Biomarkeri pentru Boala Alzheimer

Boala Alzheimer (Morbus Alzheimer) este o afeciune degenerativ progresiv a creierului care apare mai ales la persoane de vrst naintat, producnd o deteriorare din ce n ce mai accentuat a funciilor de cunoatere ale creierului, cu pierderea capacitilor intelectuale ale individului i a valorii sociale a personalitii sale, asociat cu tulburri de comportament, ceea ce realizeaz starea cunoscut sub numele de demen (din latin: demens). Boala i modificrile organice din creier care o nsoesc au fost descrise pentru prima dat de Alois Alzheimer, psihiatru i neuropatolog german. Denumirea de boal Alzheimer a fost utilizat pentru prima dat de psihiatrul german Emil Kraepelin n manualul su de psihiatrie Aceast boal reprezint forma cea mai comun de declin mintal la persoanele n vrst i a devenit tot mai frecvent o dat cu creterea longevitii.

Boala Alzheimer este o suferinta complexa si progresiva in care sunt implicate mai multe cascade patologice intricate secvential, care pot fi sintetizate in principal in mai multe ipoteze: Ipoteza colinergic. Din punct de vedere biochimic s-a constatat o tulburare a sistemului cerebral de neurotransmitere colinergic, i anume o diminuare a sintezei neurotransmitorului acetilcolin, datorit reducerii enzimei colin-acetilaz, indispensabil acestui proces de sintez. Acest deficit este constatat tocmai n formaiile cerebrale interesate n funciunile cognitive, cum ar fi nucleul bazal al lui Meynert. Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei (enzim care scindeaz acetilcolina) pentru a se menine astfel o activitate crescut a neurotransmiterii colinergice inter-neuronale n regiunile deficitare. Ipoteza alterrii i acumulrii de protein "tau". Ghemurile neurofibrilare patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de protein "tau", datorit unui proces de hiperfosforilare. Nu este ns clar dac acest proces are un rol cauzal n apariia bolii sau este de natur secundar. Ipoteza acumulrii de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptid ce rezult dintr-o protein precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserat pe membrana celular. Beta-amiloidul, n form oligomeric insolubil, este citotoxic i altereaz homeostazia ionilor de calciu, inducnd astfel procesul de apoptoz (moarte celular programat). Este de notat c ApoE4, factorul genetic de risc major pentru apariia bolii Alzheimer familiale, favorizeaz producia n exces de beta-amiloid, nainte de apariia primelor simptome de boal. Blocarea produciei de beta-amiloid constituie un obiectiv al cercetrilor privind o terapie patogenic a bolii.

Obiecia principal adus ipotezei depozitrii fibrilelor proteice de -amiloid (A) rezult din faptul c nu s-a putut constata o corelaie ntre amploarea ncrcrii cu "plci" de amiloid i gravitatea demenei. Observaii recente au artat o alterare progresiv a unor sinapse n regiunile afectate primordial de boal. Rezultatele unor cercetri actuale sugereaz c mecanismul apoptoic ar avea la baz pierderea legturii dintre depozitarea de A i fenomenul de proteoliz a substanei "tau", proces pus n eviden nc din stadiile precoce ale bolii.

Rezulta pierderea integritatii functionale a sinapselor si neurodegenerare progresiva, evenimente care se traduc prin afectarea functionalitatii sinapselor urmata de pierdere din masa de neuroni. Desi s-au facut eforturi serioase in ultimii 30-40 de ani pentru identificarea unor molecule eficiente in tratarea si prevenirea acestei boli, rezultatele sunt nesatifacatoare. Recent, s-a facut publica o baza de date cu 4 000 de cazuri studiate de diferitele firme care sau ocupat de producerea moleculelor active in acest caz particular. Unul dintre factorii care au dus la rezultatele mentionate, este lipsa unor biomarkeri bine definiti care sa permita doua lucruri : identificarea precoce a bolii si urmarirea evolutiei ei. Un articol amplu publicat in penultimul numar din Drug Discovery se ocupa tocmai cu enumerarea si descrierea biomarkerilor disponibili in prezent. Ei au fost clasificati dupa doua criterii: scopul pentru care sunt folositi si modalitatea de realizare.

Clasificare in functie de scop: - pentru diagnostic - pentru controlul sigurantei terapiei - pentru depistarea precoce a bolii

Clasificare in functie de modalitatea de realizare: - imagistica : structala, functionala, neurometabolica - analiza genetica - biomarkeri identificati in produsele biologice: LCR, plasma, celule

Biomarkeri pentru Boala Alzheimer, Imagistica

A. Imagistica

Presupune patru tipuri de abordari: RMN structural RMN functional MRS = magnetic resonance spectroscopy PET = positron emission tomografy

Primele patru tehnici folosesc principiul campului magnetic care aliniaza spinii nucleilor atomilor si evaluarea energiilor necesare petnru aceasta, iar a treiea (PET) foloseste informatia furnizata de administrarea unui trasor radioactiv.

1. RMN-ul structural (structural MRI) Evidentiaza reducerea substantei cenusii din hipocamp si parahipocamp, amigdala, cortexul anterior de asociere, nucleii subcorticali incluzand creieul bazal colinergic. Variante: -a.visual rating of hipocampus

Identifica bine pacientul cu Boala Alzheimer dar este prost indicator pentru evolutie.
-b.volumetria manuala a hipocampului Identifica eficient Boala Alzheimer. Face o predictie buna a probabilitatii de aparitie a bolii la paceintul oligosimptomatic sau asimptomatic (70-80%). A evidentiat o reducere cu 3-7% pe an a volumului fata de 0,9% la lotul de control. c.volumetrie automata de hipocamp Cea mai buna indicatie este pentru studii lomgitudinale.S-a identificat o rata anuala de atrofie de 2,5% fata de 0,4-0,9% la lotul de control. d.masurarea automata a tipurilor de atrofie cerebrala Evalueaza zonele corticale si subcorticale si identifica raspandirea leziunilor in tot cereirul. Utilitatea clinica este, pentru moment, limitata. Este, insa, foarte utila in cercetare. Masuratorile volumetrice sunt folosite pentru supravegherea evolutiei bolii.

2. RMN functional sau fMRI

Este o tehnica care evidentiaza consumul de oxigen atunci cand creierul este functional. Se determina semnalul BOLD (the blood oxiygen dependent level) pentru diferitele regiuni cerebrale. Datele obtinute dau informatii despre comportamenul la nivel microscopic al creierului.Studii asupra memoriei cu fMRI au identificat modificari specifice de activitate cerebrala in lobii temporali mediani si lobii parietali. Capacitatea de a identifica Boala Alzheimer este comparabila cu RMN-ul structural. Reliability adica reproductibilitatea datelor este foarte mare. Atat la nivel de subiect cat si intre subiecti. Este o tehnica care se adreseaza efectelor specifice ale tratamentului colinergic in activarea regiunilor cerebrale in Bolii Alzheimer. Exista studii multicentrice internationale care arata un beneficiu net al acestei terapii, desi modest. Este o tenhica de viitor.

3. MRS = magnetic resonance spectrometry Este tot o tehnica derivata din RMN (MRI) care poate identifica structura chimica si, implicit, modificarea acesteia unui tesut viu. Cea mai folosita molecula pentru Boala Alzheimer este NAA (aminoacidul N-acetil aspartat). Aceste aminoacid da informatii asupra functiei mitocondriei neuronale. Reducerea importanta a NAA la pacienti care nu manifesta Boala Alzheimer este un semn precoce de boala cu predictie foarte buna de evolutie rapida catre dementa. Exista studii care au pus in evidenta refacerea statusului NAA indusa de o terapie adecvat. Alti compusi care pot fi dentificati sunt: compusi colinergici creatina fosfocreatina glutamat glutamina myoinositol

Utilitatea acestora in Boala Alzheimer este discutabila.

4. PET = positron emission tomography

a. FDG-PET Foloseste ca trasor radioactiv H 1 introdus in fluorodeoxiglucoza prin intermediul careia da informatii despre metabolismul local al glucozei. Nu necesita activarea functiei cognitive asa cum necesita tehnica anterioara. Prin intremediul aceste tehnici s-au pus in evidenta la Boala Alzheimer urmatoarele: - alterarea functionarii neuronale - reducerea utilizarii glucozei in cortexul precuneus si cortexul cingulat - fenomenele sunt legate strans de tulburarile cognitive

Masuratorile se pot face cu acurtete cu variatii mici de la o masurtoare la alta. Variabilitatea testului este mai mica decat cea a testelor neuropsihice. Metoda a fost folosita pentru evaluarea efectului unora dintre tratamente.

b. Amiloid-PET Foloseste ca trasor carbonul 11 introdus intr-un analog de tioflavina (11C-PIB = Pittsburg compaund B) care se leaga activ de amiloidul beta dispus in placi si-l face vizibil. In acest mod au fost identificate placi de amiloid beta care sunt localizate in alte regiuni cerebrale decit cele ale modificarilor structurale specifice Bolii Alzheimer. De asemenea, au fost identificate placi de amiloid beta si in vase, deci independent de suferinta neuronala. Pentru moment, tehnica nu are impact clinic. Este in testare si un alt trasor cu flor.

c. Neurotransmiterea colinergica si studiile PET Caile colinergice sunt afectate in Boala Alzheimer la nivelul proiectiilor nucelior bazali anteriori spre cortex. Activitatea colinergica centrala este redusa cu 30-40%. Terapia cu inhibitori de colinesteraza s-a dovedit a avea o eficacitate modesta, dar certa. Studiile PET au folosit liganzi ai colinesterazei, receptorilor celinergici si transportorilor.

Viitorul imagisticii ca biomarker in Boala Alzheimer

a. Este nevoie sa se standardizeze tehnicile si protocoalele neuroimagistice indicate in Boala Alzheimer. b. Este nevoie sa se aduca documente valide autoritatilor legiuitoare ca ele reprezinta un instrument adecvat scopului propus: - diagnostic - urmarire a bolii - urmarire a eficientei terapeutice Situatie particulara : vaccinul pt Boala Alzheimer si studiul de faza III cu ALZHMED au pus in evidenta agravarea atrofiei hipocampului la pacientii tratati fata de lotul placebo desi nu s-a pus in evidneta agravarea functiei cognitive la lotul de studiu.

Biomarkeri pentru boala Alzheimer, Analiza genetica

Analiza genetica 1. Biomarkeri identificati direct din analiza genetica: - Amiloidul beta 43 - cascada complementului cu locii pentru : - CLU = clusterin = apolipoproteina E= APOE - CRI = complement receptor I - PICAML = phosphaditil inositol binding clathrin assamblly proteine

2. Purtatorii de gene identificate care au mare risc de a dezvolta bola la o varsta relativ tinara APP = amiloid precursor proteine PSEN= presenilina trisomia 21 APOE epsilon4 homozigoti

3. Variabilitatea normala a biomarkerilor de alta natura are cel putin si o componenta genetica. Din punctul de vedere al Bolii Alzheimer se aplica la nivelul markerilor biologici din LCR cum este: proteina tau, dar si pentru MAPT (microtubule asociated proteine ) din creier. 4. Studiile genetice pot elucida si caile metabolice ale unor anumite medicamente.

Testele genetice screening disponibile in acest moment sunt: - PSEN 1 - PSEN2 - APP -APOEepsilon4 Ele sunt indicate la familiile cu Boala Alzheimer cu debut la varsta tanara.

Pentru APOEespsilon 4 au fost descrise trei grupe de risc: Grupul 1. - homozigot APOEepsilon4 - risc mare care este, insa, modulat si de alte gene si de polimorfismul pentru promotorul APOE

Grupul 2. 3), - heterzigot APOEepsilon4 - risc moderat -riscul este modulat de alte alele APOE (epsilon 2 este mai putin riscant decit epsilon de polimorfismul pentru promotorul APOE dar si de alte gene.

Grupul 3. - fara APOEepsilon4 - risc redus de boala

Biomarkeri pentru boala Alzheimer. Markeri biochimici si altii decit cei anteriori
Se pot descrie dou clase dup fenomenele reflectate: - Markeri care reflect fenomenele patologice din Boala Alzheimer: - alterarea metabolismului APP - alterarea metabolismului amiloidului beta -Markeri care reflect fenomene secundare primelor - degenerarea axonal

Dup origine sau locul identificrii , de asemenea dou clase: - Markeri din LCR - Markeri din snge Exist 18 candidai.

Biomarkeri certificai din LCR 1. Amiloidul beta 40 2.Amiloidul beta 42 3 Tau total 4. Tau 59 fosforilat

Primele trei molecule investigheaz procesul fiziopatologic prin nivelul amiloidului cerebral i suferina cortical neurofibrilar. Nivelul de tau total este marker specific pentru leziunea axonal care reflect evoluia procesului neurodegenerativ. Aceti markeri au fost investigai mpreun cu imagistica n trei studii mari, multicentrice: ADNI, DESCRIPTA, Swedish Brain Power Project.

Biomarkeri poteniali din LCR 1. Care reflect procesul fiziopatologic: -oligomeri ai amiloidului beta - BACE 1= beta-site amyloid precursor protein-cleavage enzyme care poate fi msurat ca activitate dar si ca concentraie - isoforme secretate de APP (amyloid precursor proteine) - produi de degenerare ai amiloidului beta

2. Care reflect manifestri ale: - stress-ului - inflamaiei - gliozei

Aceast clas de markeri d informaii despre evoluia bolii iar unii dintre ei (BACE1) pot fi folosii ca inte terapeutice.

Markeri folosii pentru supravecherea efectului terapeutic al drogurilor noi a. Dac se folosete evoluia clinic, care este lent, este nevoie de loturi extrem de numeroase de pacieni supravegheate pe perioade lungi de timp (mai muli ani) pentru identificarea unui anumit efect. b. Tratamentul cu inhibitori de acetilcolinesteraz este urmat de creterea activitii acestei enzime. Macanismul este necunoscut, dar s-a pus n evidena implicarea creterii activittii genice i eliberarii enzimei n LCR. Procesul se crede ca este mediat de o bucla de feed-back care implica receptorul muscarinic al acetilcolinei. Proteinele tau si amiloidul beta 43 au coeficient de variabilitate foarte redus (4-6% in 6 luni si 7-9% in 24 de luni). Modificarea lor semnificativ poate fi indus de o terapie intit in aceast direcie. n acest sens au fost certificate eficiente urmatoarele molecule: LY450 139 inhibitorul de BACE1 BPT2 phenserina

Dac tratamentul este eficient se sugereaz ca proteinele tau totale din LCR trebuie s se normalizeze n paralel cu tau181 fosforilat.

n concluzie, Dei exist inca o multitudine de necunoscute se consider c biomarkerii din LCR pot fi instrumente utile pentru supravegherea i evaluarea efectelor biochimice ale diferitelor alternative terapeutice si evolutiei Bolii Alzheimer.

BA Biomarkeri recomandati in cercetare clinica si dezvoltare

Moelcula Criterii de includere Genotiaparea APOE Amiloidul beta 40 si 42 plasmatic Amiloidul beta 40 si 42 din LCR Tau din LCR BACE 1 din LCR RMN, volumetrie RMN functional RMN spectroscopie FDG-PET Amyloid-PET Stratificare Monitorizare efect

+ + + +/-/+ ++

+/++ ++ -/+ + -/+ -/+ ++

++ ++ + ++ -/+ ++ ++

Bibliografie
K. Blennow, M. Leon & H. Zetterberg: Alzheimer's disease. The Lancet 2006, 368, pp. 387-403. Anthony Hopkins: Clinical Neurology. Oxford-New York-Tokyo, Oxford University Press 2002. R. J. Wurtzmann i colab. (eds): Alzheimer's disease. New York, Raven Press - 1990. Gerd Huber: Psychiatrie. Stuttgart, Schattauer - 1994.

G. D. Miner i colab. (eds): Caring for Alzheimer's patients: a guide for family and health care providers. New York, Plenum Press - 1989. Thomas Arendt et al.: Hyperploidy contributes to cell death in Alzheimer's disease. Amer. Journal of Pathology, 2010, 177:15-20