Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MORFOPATOLOGIE
•Macroscopic:
- Rădăcinile anterioare sunt subţiri, măduva are volum scăzut în ½ ei anterioară,
există o atrofie corticală moderată în regiunea circumvoluţiei frontale ascendente.
•Microscopic:
- Principala caracteristică este pierderea celulelor nervoase în coarnele anterioare
medulare şi nucleii motori bulbari. Celulele pierdute sunt înlocuite de astrocite fibroase.
Neuronii lungi sunt afectaţi înaintea celor scurţi. Mulţi dintre neuronii supravieţuitori sunt
mici, încărcaţi cu lipofuscină. Ocazional se observă incluziuni citoplasmatice.
- În muşchii se decelează atrofie de denervare de diferite vârste.
- În regiunile medulare cu pierdere de neuroni motori s-a decelat o depleţie de
receptori muscarinici, colinergici, glicenergici şi benzodiazepinici.
- Degenerarea căilor corticospinale este mai evidentă în regiunile inferioare ale
măduvei, dar poate fi urmărită de la trunchiul cerebral la piciorul posterior al capsulei
interne şi corona radiata prin coloraţia pt grăsimi, ce arată macrofagele acumulate ca
răspuns la degenerarea mielinei.
1
- Există o pierdere a celulelor Betz în cortexul motor, atrofia lobului frontal fiind
evidentă pe IRM în scleroza laterală primară (însă nu este predominantă în majoritatea
cazurilor de SLA)
- În cazurile cu SLA şi demenţă, pe lângă afectarea neuronilor motori s-au decelat
pierdere neuronală extensivă, glioză şi vacuolizare ce implică aria premotorie, în
particular girusurile frontale superioare şi cortexul inferolateral al lobilor temporali. Nu s-
au găsit modificările din boala Alzheimer sau Pick, iar degenerarea neurofibrilară a fost
inconstantă, în comparaţie cu cea observată în cazurile cu Parkinson-demenţă-SLA.
PATOGENEZĂ
• Patogeneza cazurilor sporadice de BNM nu este cunoscută
• În câteva cazuri familiale de SLA a fost descoperită o genă mutantă ce codează
enzima Cu-Zn superoxid dismutază (SOD) , precum şi o anomalie a genei pt o proteină
neurofilamentară în alte cazuri (forme AR şi AD). S-a demonstrat o reducere cu 20-50%
a activitaţii enzimei SOD şi s-a speculat că excesul radicalilor liberi de oxigen datorat
deficienţei enzimatice duce la distrucţie neuronală. S-a propus ca explicaţie alternativă
creşterea activităţii excitotoxice glutamatergice datorată defectului SOD (origine
genetică).
• Traumatismul a fost raportat în antecedente la unii pacienţi cu SLA, dar nu a fost
demonstrată o relaţie cauzală.
• A fost raportată o incidenţă crescută a paraproteinemiei şi/sau a Ac anti GM la
pacienţii cu BNM, precum şi a altor disfuncţii imune, dar nu s-a ajuns la concluzia că
SLA este o boală autoimună (origine disimunitară).Terapia imunosupresivă nu modifică
evoluţia bolii.
• Intoxicaţia cu metale grele (plumb, mercur, aluminiu) nu determină BNM. Însă,
asocierea consumului de cycas din insula Guam cu SLA-Parkinson-Demenţă, provocarea
unei boli a sistemului motor la maimuţe cu ajutorul unui aminoacid din seminţele de
cycas, au sugerat implicarea unui factor toxic în patogeneza bolii (origine toxică).
• Rare cazuri de SLA şi AMP au avut în antecedente poliomielită, aceasta fiind
probabil o asociere întâmplătoare. Sunt puţine dovezi că aceste cazuri reprezintă o
reactivare virală sau sunt datorate altor agenţi infecţioşi. Originea virală este susţinută de
prezenţa, în unele cazuri a unor incluziuni citoplasmatice (corpi Bunina, Hirano,
incluziuni eozinofilice, bazofile, hialine)
Epidemiologie:
- Incidenţa = 0,1-1,76/100000, creste cu fiecare decada de varsta, prevalenţa = 4-
6/100000
- mai frecvent la bărbaţi
2
- debutul cel mai frecvent după 50 de ani (47-52 de ani in cazurile familiale, 58-63
in cele sporadice)
- SLA este adesea asociată cu parkinsonism şi demenţă în Japonia şi Guam
- >90% sporadic;in 5-10% - familială (transmitere AD şi penetranţă legată de
vârstă: cca 2% prin mutatia Cu-Zn-Superoxid-Dismutase (SOD 1) pe crs 21;
prezintă o vârstă mai tânără la debut, distribuţie egală la bărbaţi şi femei, o
supravieţuire mai scurtă şi o tendinţă mai mare la deficit motor al membrelor
inferioare).
Patologie:
- pierderea si degenerarea motoneuronilor periferici (spinali si nv cranieni inferiori)
cu tumefieri axonale (modificari sferoide) si corpusculi inclusi hialini (Hirano,
Bunina), precum si a motoneuronilor centrali (celule piramidale Betz) din cortexul
motor
- uneori sunt implicati ggl spinali si coloana Clarke
ETIOPATOGENIE
- desi indata dupa descrierea ei a fost considerata o afectiune amiotrofica degenerativa,
mecanismul responsabil de producerea leziunilor degenerative neuronale ramane si astazi
necunoscut;
- sunt discutate urmatoarele ipoteze:
- origine virala incriminat fiind un „virus lent”; prezenta in unele cazuri a unor
incluziuni citoplasmatice (incluziuni eozinofilice sau corpi BUNINA, bazofile,
hialina sau corpi HINANO) sustin aceasta ipoteza;
- originea toxica prin interventia unui toxic inconjurator a fost evocata datorita
frecventei crescute a unei forme de SLA (complexul SLA-Parkinson-dementa –
SLA/P/D) la populatia Chamoro din insula Guam din Pacificul de vest; sursa de
hrana traditionala a acestei populatii era o faina preparata din semintele arborelui
cycas; se presupune ca efectul nociv al acesteia se manifesta doar dupa o perioada
de latenta de mai multe decenii; initial numarul mare de imbolnaviri ale populatiei
din aceasta insula cu forme clinice care includeau dementa si fenomene
extrapiramidale a condus la ideea unei origini genetice a bolii; dar aparitia bolii si
la populatia nechamoro, scaderea incidentei anuale treptat dupa interzicerea
consumului de cycas, precum si posibilitatea provocarii unei boli a sistemului
motor la maimutele cynomolgus carora li s-a introdus in hrana un aminoacid (b-
N-metilamino-L-alanina) prezent in semintele de cycas, pledeaza pentru
responsabilitatea, cel putin in formele SLA/P/D, a acestui toxic;
- originea disimunitara a fost sugerata de frecventa crescuta a unei paraproteine
monoclionale si/sau a anticorpilor anti GM; asocierea cu alte maladii cu
determinism imun nu este insa mai mare decat la populatia normala, iar terapia
imunosupresiva nu modifica evolutia bolii;
- in forma ereditara (5% din formele de SLA) o gena responsabila de producerea
bolii ar fi situata pe bratul lung al cromosomului 21-(21q22);
- cea mai recenta ipoteza insa este implicarea aminoacizilor neuroexcitatori (de ex
glutamatul) in geneza bolii;
- boala poate apare la orice varsta, dar este mai frecventa in decadele 4-5 ale vietii, fiind
mai frecventa la barbati (2/1);
3
MORFOPATOLOGIE
Macroscopic – reducere de volum a maduvei in jumatatea anterioara, mici zone de
mielomalacie in cordoanele laterale si moderata atrofie corticala in regiunea
circumvolutiei frontale ascendente;
Microscopic – neuronii motori, mai ales in regiunea umflaturii cervicale, mai putin a
celei lombare sunt redusi numeric si prezinta accentuata degenerare lipopigmentara, cu
omogenizarea nucleului si disparitia neurofibrileleor;
- aceleasi leziuni se intalnesc si in nucleii nervilor cranieni bulbari, in ordine fiind
interesati nucleul hipoglosului, nucleul dorsal al vagului, nucleul ambiguu, nucleul motor
al trigemenului si spinalului;
- calea piramidala atat directa cat si incrucisata apare degenerata;
- degenerarea incepe la nivelul circumvolutiei frontale ascendente (celulele Bertz din
stratul V si mai putin celulele stratului III al ariei giganto-piramidale);
- histologic, aspectul este de degenerare transneuronala, leziunea unuia din neuroni se
poate transmite transsinaptic sistemelor cu care are conexiuni, indiferent de sensul
polarizarii functionale;
- unul din elementele esentiale ale bolii este selectivitatea mortii neuronale; sistemul
senzorial, sistemele de reglare a miscarilor, structurile responsabile de functiile
intelectuale sunt prezervate;
- exista de asemenea o anumita selectivitate in atingerea sistemului motor; neuronii
motori implicati in motricitatea oculara raman indemni, ca si neuronii parasimpatici ai
maduvei sacrate (nucleul Onufrowicz) care inerveaza sfincterele urinare si rectale;
4
- caracteristic SLA este ca amiotrofiile se insotesc de fasciculatii musculare; acestea sunt
nedureroare, neregulate, asincrone, nu deplaseaza segmentul, persista in somn, si traduc o
descarcare anormala a unei unitati motorii;
- in general diminuarea fortei este proportionala cu gradul atrofiei musculare;
- Afectarea bulbară - iniţial disfagie sau dizartrie, reflexele velopalatine şi faringian
se abolesc, limba atrofiată, prezentând fasciculaţii, in final apar tulburări
respiratorii.
- se prezinta ca o paralizie labio-gloso-laringiana si apare de obicei dupa instalarea
sindromului amiotrofic distal si a sindromului piramidal, dar poate constitui si sindromul
de debut;
- limba este prima interesata, atrofia ei (insotita de fasciculatii) dand un aspect plicaturat
al mucoasei linguale;
- urmeaza valul palatin, laringele, faringele, muschii peribucali si masticatori;
- primele manifestari constau in tulburari de fonatie, vorbirea devine dizartrica, apoi
nazonata si in cele din urma se instaleaza afonia;
- din cauza paraliziei velului palatin lichidele reflueaza pe nas;
- pareza muschilor constrictori ai faringelui face dificila si deglutitia alimentelor solide;
- reflexele velopalatin si faringian sunt abolite;
- atrofia si pareza orbicularului buzelor face ca gura sa ramana intredeschisa, saliva
scurgandu-se din ea;
- atrofia si pareza muschilor buccinatori si maseteri da fetei aspect scobit, masticatia se
face dificil alimentele adunandu-se intre arcada dentara si obraz;
- limba nemaiputand controla miscarile de formare si proiectare a bolului alimentar in
fundul gatului, bolnavul este nevoit sa-si impinga alimentele cu degetele;
- santurile nazo-geniene se adancesc, buza inferioara este cazuta si fata capata aspect
plangaret;
- evolutia sindromului bulbar duce la instalarea afoniei, afagiei, valul palatin este hipoton,
lueta atarna in faringe;
- apar tulburari respiratorii care se datoresc atat lezarii nucleului pneumogastric si
paraliziilor dilatatorilor glotei cat si deficientei diafragnului si muschilor intercostali;
- dispneea se poate asocia uneori cu tahicardie si tendinta la sincopa;
5
Spinal Semne de NMP Semne de NMC
Cervical Atrofii la niv mb superioare Semn Hoffmann
Fasciculatii la niv mb sup,
gatului, diafragmului
Toracic Fasciculatii la nivelul Absenta reflexelor cutanate
abdomenului si regiunii abdominale
dorsale
Lombo-sacrat Atrofii la nivelul mb Semn Babinski
inferioare Reflexul incrucisat al
Fasciculatii la nivelul mb adductorilor
inf si al portiunii inf a
regiunii dorsale
Trunchi cerebral Semne de NMP Semne de NMC
Dizartrie flasca Dizartrie spastica
Atrofia limbii Limba de aspect normal
Fasciculatii ale limbii Reflexe faringiene
Reflexe normale sau exagerate (hyperactive gag)
diminuate Reflex maseterin exagerat
Laringospasm
Plans si ras pseudobulbar
6
- Criterii de diagnostic
Diagnosticul SLA necesită prezenţa (criterii pozitive)
Semnelor de NMP ( inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate)
Semnelor de NMC
Progresia simptomelor şi semnelor
Diagnosticul SLA necesită absenţa: (diagnostic prin excludere)
Semnelor senzitive
Tulburărilor sfincteriene
Tulburărilor vizuale
Disfuncţiei autonome
Disfuncţiei ganglionilor bazali
Demenţei de tip Alzheimer
Sindroamelor ce ‘mimeaza’ SLA
Diagnosticul SLA este sprijinit de:
Fasciculaţii într-una sau mai multe regiuni
Modificări neurogene la EMG
Viteze de conducere nervoasă senzitive şi motorii normale
Absenţa blocului de conducere
Paraclinic:
7
Proteina C reactivă (PCR) IV X
ASAT,ALAT,LDH IV X
TSH, FT3, FT4 IV X
Vitamina B12 şi folat IV X
Electroforeză proteinelor serice IV X
Imunelecroforeză serică IV X
Creatin-kinaza (CK) IV X
Creatinină IV X
Electroliţi (Na, K, Cl,Ca,PO4) IV X
Glicemie IV X
Angiotensin convertaza IV X
Lactat IV X
Hexoaminidaza A si B IV X
Anticorpi anti-gangliozid GM-1 IV X
Anticorpi anti-Hu, anti-MAG IV X
FR, ANA, anti-ADN IV X
Anti-AChR, anti-MUSK IV X
Serologie (Borrelia, virusi inclusiv HIV IV X
Analiza ADN (pentru detalii vezi fig. IV
1) X
LCR Celularitate IV X
Citologie IV X
Proteinorahie IV X
Glicorahie, lactat IV X
Electroforeza proteinelor inclusiv Index IgG IV
Serologie (Borellia, virusi) IV X
Anticorpi gangliozidici IV X
Urina Cadmiu IV X
Plumb (secretie pe 24 ore) IV X
Mercur IV X
Mangan IV X
Imunelectroforeză urinară IV X
Neurofiziologie EMG III X X
Viteze de conducere nervoasă III X
Potenţiale evocate motorii IV X
Radiologie RMN,CT (cerebral, cervical, toracic, lombar) IV X
Radiografie cord-pulmon IV X
Mamografie IV X
Biopsie Musculară III X
De nerv IV X
Maduva osoasă IV X
Ganglioni limfatici IV X
Pt precizarea dg:
•EMG cu ace
– fasciculaţii şi potenţiale de fibrilaţie (dovada denervării active şi reinervării). În
practică este utilă demonstrarea denervării în cel puţin 3 mb. Un bun indicator al
bolii este dovedirea denervării întinse în muşchii paraspinali şi genioglos sau
faciali, însă necesită experienţă
– potentiale de fasciculatie = amplitudine si durata crescute, caracter posibil
polifazic (singure nu sunt suficiente pt sdr de NMP, sunt necesare si cele de
fibrilatie)
– potentiale de fibrilatie = axonii functionali genereaza colaterale ce reinerveaza
fibrele ms
– PUM anormale sau recrutarea PUM redusa pot fi cele mai precoce tulb EMG in
SLA
– criterii EMG precoce pt dg SLA („criterii Lambert”)
– VCS normala
8
– VCM – in ms relativ neafectati normala; in ms sever afectati ≥70% din
valoarea normala medie
– Potentiale de fibrilatie si fasciculatie
– PUM scazute numeric, crescute ca durata si amplitudine
•Potenţialele evocate senzitiv – anormale la o serie de pacienţi, însă explicaţiile sunt
neclare. Dacă amplitudinea potenţialelor de acţiune a nervilor senzitivi este scăzută, de
obicei este o neuropatie ascunsă.
•Potenţialele evocate motor – prelungite la cei cu semne piramidale predominante.
•SMT: confirmarea timpilor de conducere centrali prelungiti
•ecografie musculara: confirmarea fasciculatiilor
Pt dg de excludere:
•neurografie: excluderea blocului (multifocal) de conducere
Viteza de conducere a nervilor motori – o uşoară scădere, velocitate normală,
amplitudinea diminuă progresiv cu evoluţia bolii. Poate fi normală la debut
Potenţialele de acţiune a nervilor senzitivi – normale
•LCR
– proteinele sunt de obicei normale sau crescute
– excluderea unei radiculopatii cronice prin Borrelia, lues, fungi
•IRM
– poate decela atrofie uşoară a cortexului motor şi degenerare walleriană a căilor
motorii (creşterea intensităţii semnalului T2 în braţul posterior al capsulei interne,
trunchiul cerebral şi măduva spinării, aspecte simetrice)
– excluderea unei mielopatii cervicale, mai ales pt fasciculatii aflate numai intr-o
regiune a corpului
•Biopsia musculară – argumente în favoarea denervării
•Examene serologice şi biochimice uzuale
– normale
– CK serică – uşor sau moderat crescută în cazurile cu atrofie rapid progresivă, dar
adesea este normală
– pt excluderea unei macroglobulinemii (imunoelectroforeza prot), lues, HTLV1,
hiper/hipotiroidie
•Examene necesare pt excluderea unui sdr paraneoplazic:
- BNM + encefalomielopatie cercetarea Ac anti-Hu: reactii fals pozitive Ca
bronhial cu celule mici
- proteina M in electroforeza prin imunofixatie (suspiciune de sdr
limfoproliferativ sau debut SLA <40 ani) biopsia maduvei osoase
- mamografie – la femei cu sdr de NMC
2. leziuni structurale
tumori parasagitale sau de gaura rupta posterioara
cervicartroza
malformatia Arnold-Chiari
9
siringomielie-- prin sindromul Aran-Duchenne si cel piramidal poate
sugera o SLA, dar care se diferentiaza prin tulburarile de sensibilitate cu
disociatia termoalgezica;
MAV medulara
tulb de sens uneori cu nivel, dureri radiculare, lez de NMP limitate la 1-2 segmente
medulare, disociatie albuminocitologica in LCR, IRM/CT cerebral si medular,
mielografie
3. infectii
bacteriene: tetanos (hipertonie, trismus, opistotonus), lues (meningo-mielita
amiotrofica luetica- evolutia este mai rapida, in pusee, cu dureri, parezele preced
atrofiile, se asociaza tulburari de sensibilitate si semnul Argyll-Robertson), Borrelia
(encefalita, mielita, polineuropatii)
virale: poliomielita, zona, HTLV 1
fungi (radiculopatie cronica)
LCR, Ac
5. mecanisme imunologice
tulburari de crasa sangvina hemograma, VSH
poliradiculoneuropatia autoimuna imunoelectroforeza prot, AAN,
crioglobuline, biopsie medulara
6. paraneoplazie
paracarcinomatoza
paralimfomatoza: B Hodgkin
7. metabolice
hipoglicemie glicemie a jeun
hiperparatiroidie Ca, Mg, fosfat
hipertiroidie functie tiroidiana
carenta de vit B12 (dementa, encefalopatie, neuropatie senzitiva,
mielopatie, afectare vizuala) si vit E (degenerare spinocerebeloasa,
afectare nervoasa periferica) dozare
malabsorbtie cercetare steatoree, caroten, TP
10
deficit de alfa-glucozidaza (B Pompe) dozare
hiperlipidemie electroforeza lipide
hiperglicinurie acizi aminati serici si urinari
metilcratonilglicinurie acizi aminati in LCR
9. boli musculare
distrofia ms de centura (deficit ms predominant proximal, absenta tulb
senzitive) istoric familial, lipsa semnelor piramidale, fasciculatiilor,
enzime ms crescute, EMG
polimiozita (deficit motor frecvent proximal, fasciculatii, crampe ms, tulb
de deglutitie, fonatie, ROT vii) ms indurati si durerosi, enzime ms
crescute, EMG, biopsia
11. neuropatii
mononevrita multiplex EMG, neurografie
polineuropatia motorie cronica cu/fara bloc de conducere multifocal
(deficit motor, crampe, fasciculatii) ROT scazute/abolite, bloc de
conducere, afectare senzitiva, paraproteinemie, raspuns bun la Ig iv
neuropatii ereditare senzitive si motorii (HMSN) (atrofii ms distale, tulb
senz putin exprimate) EMG, neurografie
Terapie:
1. Tratament etiologic nu există.
11
-indicat in stadiile precoce ale bolii, cu o buna functie respiratorie, are efect redus
in stadiile avansate ale SLA
-EA: astenie, greaţă, voma, discomfort abdominal, hepatotoxicitate (reversibilă la
întrerupere), insuficienta renala,
4. Tratament simptomatic
sialoreea
1. Tratamentul sialoreei în SLA se va face cu hioscina (scopolamina) oral sau
transdermic (1,5mg/3 zile), picături de atropină sublingual (0,26-0,75mg x 3/zi),
gycopyrrolat (forma nebulizata sau i.v.) sau amitriptilină (25-50mg x 2-3/zi).
2. Pacienţilor li se va asigura un dispozitiv mecanic portabil de sucţiune.
3. Injectarea toxinei botulinice la nivelul glandei parotide poate fi încercată, însă nu
există date suficiente pentru siguranţa şi eficacitatea acesteia pe termen lung şi este încă
considerată o manevra experimentală.
4. Iradierea glandelor salivare poate fi încercată atunci când eşuează tratamentul
farmacologic.
5. Intervenţiile chirurgicale nu sunt recomandate.
secretiile bronsice
12
1. Învătaţi pacientul şi pe cei care îl îngrijesc tehnica asistării mişcărilor expiratorii
folosind un manual de asistenţă a actului de tuse (poate fi făcut şi de un terapeut).
2. Asiguraţi-i pacientului un dispozitiv portabil de sucţiune a secreţiilor precum şi un
umidificator de cameră.
3. Luaţi în considerare folosirea unui agent mucolitic precum N-acetilcisteina 200-
400mg x 2/zi.
4. Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente, încercaţi cu un nebulizator cu soluţie salină si
antagonist de beta receptor (proprpanolol 10-40mg x 3/zi) şi/sau cu bronhodilatator
anti-colinergic (ipatropium, teofilina) şi/sau mucolitic (ACC, guaifenesin 300mg/4
ore) şi/sau furosemid in combinatie.
5. Folosirea unui insulator/exuflator mecanic poate fi folositor mai ales în cazul în care
există o infecţie acută de căi aeriene .
6. Miotomia cricofaringiană poate fi de ajutor în cazuri rare în care există episoade
frecvente de spasme cricofaringiene şi secreţii bronşice severe.
spasticitatea
1. Terapia fizică trebuie să fie disponibilă în mod regulat în cazurile în care există
spasticitate semnificativă.
2. Hidroterapia cu exerciţii în bazine încălzite cu apă caldă până la 32-34 grade şi
crioterapia trebuie luate în considerare.
3. Se poate încerca medicaţie antispastică precum baclofenul (oral pana la 80mg/zi,
intratecal)şi tiazinidina (6-24mg/zi).
afectarea pseudobulbară
1. Informaţi pacientul şi rudele acestuia despre faptul că labilitatea emoţională nu este un
semn al tulburării dispoziţiei ci este datorată unei leziuni organice la nivelul creierului
(Poeck,1996).
2. Va fi tratată numai labilitatea emoţională supărătoare. Dacă tratamentul este
considerat necesar este suficientă administrarea unui antidepresiv precum amitriptilina
(10-25 mg -100mg seara), fluvoxamina (Fevarin 50-300mg/zi seara) sau citalopram.
3.O combinaţie de dextrometorphan şi chinidina s-a aratat a fi eficientă într-un studiu
de clasa IA, dar trebuie acumulată experienţă asupra efectelor pe termen lung şi
tolerabilitate.
crampele
1. Crampele din SLA vor fi tratate cu fizioterapie, exerciţiu fizic şi/sau hidroterapie
2. Dacă este necesar crampele din SLA vor fi tratate cu chinina sulfat.
3. Mg2+, carbamazepina, fenitoinul, verapamilul, gabapentinul reprezintă o
alternativă.
13
3. Tratamentul anxietaţii se va face cu bupropion (100-150mg x 2/zi) sau
benzodiazepine cum ar fi diazepamul tablete (2,5-10mg x 2/zi) sau supozitoare,
temesta tablete de 0,5 mg x 2-3/zi sau lorazepam sublingual.
durerea
Tratati durerea din SLA conform ghidurilor acceptate.
– terapie fizică, antispastice, antidepresive, AINS (ibuprofen 200-800mg/zi),
opioizi (morfina sulfat 20mg/ml, doza de 0,5-20mg pt durere severa)
tromboza venoasa
Pot fi folosite fizioterapia, ridicarea membrelor, şosetele compresive. Nu este
recomandat tratamentul profilactic cu anticoagulante
14
Fig. 2 Diferite tipuri de transmitere genetică în SLA. Este important de ştiut că în multe familii cu SLA există o transmitere cu
penetranţă scăzută a bolii. Unele cazuri diagnosticate ca SLAS sunt defapt forme de SLAF cu penetranţă foarte scazută, transmitere
recesivă sau transmitere oligogenică prin modalităţi complexe care nu sunt pe deplin înţelese.CuZn-SOD=cupru-zinc-
superoxiddismutaza.
15
8. VT neplanificată (de urgenţă) trebuie evitată până la discutarea în prealabil a
problemelor ce ţin de ultima fază a bolii şi de îngrijirea paliativă.
9. Oxigenoterapia trebuie evitată deoarece poate exacerba retenţia de CO2 şi
uscăciunea gurii.
10. Tratamentul medicamentos al dispneei intermitente:
-în cazul episoadelor scurte: calmarea anxietăţii, tratament cu lorazepam 0,5-2,5 mg
sublingual
-în cazul episoadelor lungi de dispnee (>30 minute): se va administra morfina.
11. Tratamentul medical al dispneei cronice: se începe cu morfina 2,5 mg administrată
oral de 4-6 ori pe zi. În cazul dispneei severe se va administra morfina subcutan sau
intravenos. Se începe cu 0,5 mg/h şi se titrează.
Tabelul 9 Criteriile propuse pentru VNIPP (modificate după Leigh et al., 2003)
1. Simptome legate de epuizarea musculaturii respiratorii, cel puţin unul dintre următoarele:
A Dispnee
B Ortopnee
C Tulburări de somn ce nu apar din cauza durerii
D Cefalee în cursul dimineţii
E Scăderea capacităţii de concentrare
F Pierderea apetitului
G Somnolenţa diurnă excesivă (ESS>9)
2. Semne şi simptome de epuizare a musculaturii respiratorii (CV fortata<80% sau SNP<40 cm H2O)
3. Existenţa a uneia dintre urmatoarele:
A Desaturare nocturnă semnificativă evidenţiată prin oximetrie nocturnă, sau
B Gazele sanguine în cursul dimineţii pCO2>6,5 Kpa
16
Creşte posibilitatea de aspiraţie
Risc crescut de infecţii
Fistula traheoesofagiană
Stenoza traheală şi traheomalacie
Costurile
Asistenta medicală pe 24 ore
comunicarea
1.Este recomandată evaluarea periodică (la fiecare 3-6 luni) a comunicării de către un
logoped.
2.Folosirea unor sisteme de comunicare potrivite (începând de la tabele cu cifre şi
cuvinte, până la sintetizatorii computerizaţi) trebuie să fie asigurată
17
3. Discutaţi opţiunile în ceea ce priveşte suportul respirator şi problemele ce apar în
stadiul terminal al bolii, în cazul în care pacientul a prezentat dispnee, alte simptome de
hipoventilaţie ( Tabelul 8) sau CV forţată <50%.
4. Informaţi pacientul asupra situaţiei legale şi a deciziilor ce trebuie luate precum şi
despre numirea unui împuternicit.
5. Rediscutaţi cu pacientul despre modalităţile de menţinere în viaţă la fiecare 6 luni.
6. Indrumarea precoce a pacientului către unităţi specializate în îngrijirea pacientului
sau către echipe specializate în îngrijiri la domiciliu, înainte de stadiul terminal al SLA.
7. Luaţi în considerare importanţa problemelor spirituale în ceea ce priveşte calitatea
vieţii şi opţiunile de tratament.
8. Pentru tratamentul simptomatic al dispneei şi/sau durerii rezistente folosiţi opioizi
sau combinaţii ale acestora cu benzodiazepine dacă pacientul prezintă şi anxietate.
Titrarea dozelor în pofida simptomatologiei clinice, nu va avea aproape niciodată ca
rezultat depresie respiratorie ameninţătoare de viaţă (Sykes and Thorns, 2003,
recomandare de clasa IA).
9. Pentru tratarea oboselii şi confuziei datorate hipercapniei din stadiile terminale, pot fi
folosite neuroleptice (clorpromazina 12,5 mg / 4-12 ore po, iv, ir).
10. Se va folosi oxigenoterapie doar dacă este prezenta hipoxia.
Evolutie:
- 50% mortalitate in interval de 3 ani, 90% mortalitate in 6 ani
18
o forma parkinsonism cu dementa;
- dat fiind caracterul endemic al acestei forme de SLA se discuta in etiologie factori
genetici, infectiosi (virali) sau toxici (toxic cicasinic – din planta cicasid, consumata de
populatia indigena sau interactiunea mangan-calciu-magneziu);
19
FORME DE AMS
20
ATROFIA MUSCULARĂ SPINALĂ INFANTILĂ (BOALA WERDNIG-
HOFFMANN) (AMS I)
-reprezintă forma clasică de AMS ereditară
-transmitere AR, s-au decelat mai multe mutaţii ale cromozomului 5q11.2-13.3
-după fibroza chistică este cea mai frecventă cauză de deces în cadrul bolilor cu
transmitere AR
-incidenţa = 1/20000 naşteri vii
Clinic:
- debut la nastere sau in primele 6 luni
- uneori, mişcările fetale sunt tardive şi rare
- aspect de “copil moale”, în cazurile severe fiind notată artrogripoză a gleznelor şi
pumnilor sau luxaţie de şold la naştere. Slăbiciunea musculară este generalizată de la
început, decesul survenind în timpul primului an prin insuficienţă respiratorie
- alţi copii par să se dezvolte normal pt câteva luni, înainte de a apare slăbiciunea. La
aceştia, musculatura trunchiului, pelvisului şi umerilor este afectată disproporţionat la
debut, în timp ce musculatura distală şi cranială îşi păstrează mobilitatea.
- hipotonie cu extindere progresivă, cuprinzând toţi muşchii scheletali, cu excepţia celor
oculari
- ROT sunt abolite de regulă
- volumul muscular este greu de apreciat datorită ţesutului adipos
- fasciculaţiile sunt rareori vizibile, uneori fiind vizibile la limbă
-percepţia tactilă şi dureroasă nu sunt afectate.
- daca debutul bolii este mai tardiv, evoluţia este mai puţin precipitată, cu supravieţuire
de câţiva ani, chiar până la adolescenţă sau adultul tânăr
Paraclinic:
-enzimele musculare serice - normale, rar crescute
-EMG – la debut normala, fibrilaţie în stadiile tardive (denervare), PUM sunt scăzute ce
număr şi, în cazurile mai puţin agresive, mai largi decât normal (gigante sau polifazice
reflectând reinervarea), amplitudinea potentialelor de 5 ori mai mare decat valorile
normale; potentiale de fasciculatie rare sau absente
-Vitezele de conducere motorie – normale sau diminuate in formele grave la nivel
cubital si tibial posterior (sunt mai scăzute la copii decât la adulţi)
-VCS – normale
Anatomopatologie:
- atrofie de denervare ( bps se efectuează după 1 lună)- in microscopia optica – fibre
atrofice, adesea rotunjite cu diametrul de 5-8 microni, fibrele de tip I mai atrofice decat
cele de tip II
- leziunile predomină în cornul anterior medular şi nucleii motori din bulb – reducerea
numărului de neuroni, mulţi dintre cei restanţi având leziuni de degenerare, unii conţin
incluziuni citoplasmatice. Sunt prezente neuronofagia, glioza de înlocuire
- alte sisteme neuronale sunt intacte, inclusiv căile corticospinale şi corticobulbare
21
Dg dif:
1.Miopatii congenitale, glicogenoze, anomalii ale metabolismului acizilor graşi
- ROT sunt prezervate, lipsa progresiei deficitului motor, biopsia ms
2.Distrofia musculară, în special distrofia miotonică
- de 2 ori mai frecventă ca ASM I
- deficitul motor nu este la fel de extins şi sever
3.Polineuropatii - testarea senzitivă nu este posibilă,
-LCR – proteinele sunt deseori crescute, vitezele de conducere nervoasă – scăzute,
biopsia ms
4. Polimiozite – enzime ms, EMG, viteze de conducere, biopsia ms
5.Retardul mental cu deficit motor flasc
6.Polioencefalopatii şi leukodistrofii – semne de afectare cerebrală
7.Sdr Down, cretinism, acondrodisplazia
8.Boala celiacă, fibroza chistică sau alte boli cronice însoţite de hipotonie – ROT prez
9.Amiotonia congenitală (Oppenheim) = hipotonia congenitală benignă – membrele
sunt flasce, mersul tardiv, cu ameliorarea completă sau parţială; boala disgenetica in care
leziunea NMP este constituita de la nastere, fara amiotrofii, sunt prezente fasciculatiile
musculare, dar cu caracter stationar; in formele usoare pot ajunge la varsta adulta, iar in
unele cazuri boala se amelioreaza treptat pana la adolescenta.
22
Paraclinic:
- enzime ms normale
- EMG – activitate spontana de tip fibrilatie, fasciculatie si descarcari de tip
pseudomiotonic; potentiale de mare amplitudine sunt intricate cu cele polifazice,
uneori fiind desincronizate
- VCM si VCS - normale
Anatomopatologie:
- degenerare a neuronilor din cornul anterior medular
- in microscopia optica – amestec de fibre normale cu fibre de calibru mic, rotunjite,
formand grupaje cu predominanta fibrelor T2; degenerescenta si fagocitoza predomina in
fibrele hipertrofiate; degenerescenta granulara si fragmentarea fibrelor mici cu
proliferare intensa de tesut conjunctiv
Dg dif:
- distrofia musculară - modificări caracteristice ale EMG, biopsiei ms, prezenţa
fasciculaţiilor
Evoluţia - lentă, unii pacienţi ajung la bătrâneţe fără dizabilităţi severe. Cu cât debutul
este mai precoce, cu atât este mai nefavorabil prognosticul.
Chiar în cazurile severe păstrează abilitatea de a merge cel puţin 10 ani de la debut
23
o Forme sporadice
Tip Aran-Duchenne – debut la 30-40 de ani, cu atrofii ms distale la
nivelul mainilor si picioarelor, cu fasciculatii; evolutie lent progresiva pe
mai multe decenii
AMS tip scapulo-humeral – debut in jur de 45 de ani, evolutie lent
progresiva
Atrofie segmentala juvenila a partii inferioare a bratului – debut intre
18-22 de ani, predomina la barbati; atrofia ms antebratului si mainii pot fi
si unilaterale; EMG cu semne de lezare neurogena la mb superior opus si
la mb inf ajuta la dg pozitiv
Terapie:
- nu exista terapie etiologica eficace
- trat simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine grup B, vit E
- trat recuperator de intretinere a tonusului ms si a motilitatii active pe o perioada
cat mai indelungata; la persoanele imobilizata, trat de intretinere a mobilitatii
articulare pt conservarea cat mai indelungata a unei activitati minime
24
4. SCLEROZA LATERALĂ PRIMARĂ
Definitie:
reprezinta o degenerare izolată a motoneuronului central, cu o frecventa extrem de rara;
degenerarea primara izolata priveste celulele piramidale mari din stratul 5 al cortexului
motor, cu antrenarea secundara a degenerarii cailor piramidale; fara antecedente familiale
evocatoare
Clinic:
- debutul este tipic în decada a cincea sau a şasea, prin sdr piramidal cu deficit motor lent
progresiv, mai frecvent de tip paraparetic, cu spasticitate elastica
- mersul este posibil mulţi ani, având caracteristicile unei parapareze spastice severe
- dacă evoluţia este lungă, spasticitatea afectează mb sup si apare afectare bulbara sau
pseudobulbara, cu dizatrie si incontinenta afectiva.
- pot apare tulburari sfincteriene
- nu apar simptome şi semne senzitive.
Anatomopatologie:
- reducerea numărului de celule Betz din cortexul motor frontal şi prefrontal, degenerarea
căilor corticospinale, prezervarea neuronilor motori din măduva spinării şi trunchiul
cerebral, leziunile fiind identice cu cele din SLA
Paraclinic:
- EMG –frecvent normala, poate arata semne discrete de denervare: fasciculaţii şi
potenţiale de fibrilaţie (dovada denervării active şi reinervării). În practică este
utilă demonstrarea denervării în cel puţin 3 mb. Un bun indicator al bolii este
dovedirea denervării întinse în muşchii paraspinali şi genioglos sau faciali, însă
necesită experienţă.
- SMT: raspunsuri absente sau intarziate
- Viteza de conducere a nervilor motori – o uşoară scădere, velocitate normală,
amplitudinea diminuă progresiv cu evoluţia bolii. Poate fi normală la debut
- Potenţialele de acţiune a nervilor senzitivi – normale
- LCR – proteinele sunt de obicei normale sau crescute= neconcludent
- CK serică – uşor sau moderat crescută în cazurile cu atrofie rapid progresivă, dar
adesea este normală
- Potenţialele evocate senzitiv – anormale la o serie de pacienţi, însă explicaţiile
sunt neclare. Dacă amplitudinea potenţialelor de acţiune a nervilor senzitivi este
scăzută, de obicei este o neuropatie ascunsă.
- Potenţialele evocate motor – prelungite la cei cu semne piramidale
predominante.
- IRM – poate decela atrofie uşoară a cortexului motor şi degenerare walleriană a
căilor motorii (creşterea intensităţii semnalului T2 în braţul posterior al capsulei
interne, trunchiul cerebral şi măduva spinării, aspecte simetrice)
- PET: utilizare redusa a glucozei in ariile centrale
- Biopsia musculară – argumente în favoarea denervării
- Examene serologice şi biochimice uzuale – normale
25
Dg:
- clinic + anatomopatologic
- un criteriu de dg important este progresia timp de 3 ani fără afectarea NMP, in cazul
unei anamneze familiale negative
Dg dif:
- Paralizie spinala familiala spastica – AHC, pot apare tulb de sensibilitate,
sfincteriene
- Deficit de vitamina B12 (dementa, encefalopatie, neuropatie senzitiva,
mielopatie, afectare vizuala) - dozare
- Borrelioza (radiculopatii, PNP axonale, afectare nv cranieni, meningite, vasculite
cerebrale, encefalite, mielite) – LCR, Ac
- SM - evolutia in pusee, lipsa atrofiilor si fasciculatiilor, PEV, IRM
- Compresiune spinala - tulb de sens uneori cu nivel, dureri radiculare, lez de
NMP limitate la 1-2 segmente medulare, disociatie albuminocitologica in LCR,
IRM/CT cerebral si medular, mielografie
- Mielita (lues, HTLV1) – LCR, Ac
- Adrenoleucomielodistrofiile (det de o disfunctie a peroxizomilor ca urmare a
unei mutatii; demielinizare masiva adesea asimetrica cerebrala, medulara, in nv
optic comportament aberant, tulb de vedere si mers + insuficienta suprarenala)
– concentratie crescuta a acizilor grasi cu catene lungi in sg si cultura de
fibroblaste
Terapie: nu se cunoaste terapie cauzala eficace; trat simptomatic cu baclofen
Evolutie: lent progresiva
26