STUDIUL MOTILITĂȚII

Dr. Carmen Nicoleta Filip

 SINDROM DE N.M.P.
(al II-lea neuron în calea motilității voluntare)
1. Deficit motor LIMITAT la grupele musculare corespunzătoare
nervului afectat
2. Tonus – HIPOTONIE MUSCULARĂ a grupelor musculare
corespunzătoare nervului afectat
3. Reflexe:
– R.O.T. – diminuate / absente la nivelul nervului afectat
– R.C. abdominale – normale
– R.C.P. – normal
4. Mișcări involuntare – FASCICULAȚII
5. Troficitate – AMIOTROFII
6. Examen electric – hipoexcitabilitate / degenerescență neuronală (la
nivelul nervului periferic afectat)
 Scleroza laterala amiotrofica

• boală degenerativă a sistemului

nervos central
• cauzată de degenerarea si moartea
neuronilor motori din scoarţă şi din
măduva spinării
• Timpul mediu de supravieţuire este
de 3-4 ani
SUA - “Boala lui Lou Gehrig”
 SLA - clinic
• deficit motor progresiv
• semne de afectare atât a neuronului
motor central şi a celui periferic.
• Afectarea se amplifică în timp,
• Debutul este cel mai frecvent în
jurul vârstei de 60 ani (20-80 ani)
poate implica orice porţiune a
sistemului nervos şi poate lua forma
unei afectări a NMC sau a NMP;
• Cel mai frecvent acuzele iniţiale constau
în deficit motor;
• În 60-85% dintre cazuri debutul afectează
membrele iar în 15-40% este cu afectare
bulbară
– există posibilitatea unui debut hemiparetic
(varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt)
care poate fi confundat cu un AVC
– 2% din cazuri prezintă exclusiv afectarea NMC
• fasciculaţiile sunt foarte sugestive pentru
diagnostic;
– caracterul patologic al fasciculaţiilor este
probat de aria largă de răspândire,
intensitate, asocierea cu alte semne de
afectare a neuronului motor, modificările
EMG
• tulburările respiratorii sunt rareori simptomul iniţial; duc
la dispnee, fatigabilitate, tuse slabă, predispoziţie la
atelectazie şi pneumonie;
• semnele afectării NMC pot dispare în timp datorită
deficitului motor periferic
• pot apare şi alte semne de afectare a trunchiului cerebral:
– disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide;
– disartrie
– salivaţie excesivă (prin reducerea înghiţirii reflexe a salivei),
– laringospasmul (posibil cu stridor inspirator);
– afectarea oculomotricităţii este tardivă.
Criteriile El Escorial revăzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice

Criteriul de diagnostic Semne necesare

SLA sigură Semne ale NMC şi ale NMP în cel puţin 3 din 6 regiuni

SLA familială sigură Semne de afectare ale NMC şi NMP în o regiune (plus identificarea mutaţiei
asociate prin procedee de laborator)

SLA probabilă Semne de afectare a NMC şi NMP în 2 din 6 regiuni (unele semne de NMC fiind
rostral situate faţă de cele de NMP)

SLA probabilă, susţinută de testele de Semne de afectare ale NMC si NMP în o regiune (sau semne de laborator ale
laborator afectării NMC într-una sau mai multe regiuni plus proba EMG a denervării acute
în 2 sau mai mulţi muşchi situaţi la nivelul a două sau mai multe membre)

SLA posibilă Semne de afectare ale NMC şi NMP în o regiune

 SLA - paraclinic
• Criteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert):
– viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;
– vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand sunt
inregistrate în teritorii cu muschi relativ neafectati si nu sunt sub 70 %
din valoarea normala medie cand sunt inregistrate în teritorii cu
muschii sever afectati;
– potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in muschii
membrelor superioare si inferioare sau in muschii extremitatilor;
– potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si crescute ca
durata si amplitudine.
• Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu stabilesc
specific diagnosticul
 Metode de evaluare şi urmărire
• scale globale pentru SLA (teste clinice):
– scoruri bazate pe date subiective, teste clinice
• testarea forţei musculare:
• teste electrofiziologice: potenţiale musculare
complexe de acţiune
• evaluarea calităţii vieţii
Scala de evaluare funcţională în scleroza laterală amiotrofică (revăzută)
1. Vorbirea
4 vorbire normală
3 tulburări perceptibile de vorbire
2 inteligibil dar necesită repetarea
1 comunicare prin vorbire asociată cu mijloace nonverbale
0 pierderea capacităţii utile de exprimare
(următoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funcţiei)
2. Salivatie
3. Deglutitie
4. Scris
5a. Tăierea alimentelor şi mânuirea ustensilelor (pentru cei care se alimentează
oral)
5b. Pregătirea alimentelor pentru gastrostomie şi a ustensilelor de manipulare
(pentru pacienţii cu gastrostomie)
6. Îmbrăcarea si igiena
7. Modificarea pozitiei în pat si reasezarea pijamalei
8. Mersul
9. Urcarea scărilor
10. Dispnee
11. Ortopnee
12. Insuficienta respiratorie
Adaptat după Cederbaum JM, Stambler N, Malta E şi colab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of
respiratory function. BNDF ALS Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21
 Tratament
• Evaluare initiala – certitudinea
diagnosticului
– Medicamente experimentale
– Psihiatru
– Maximizarea confortului prelungirea
duratei active si eventual a duratei de
viata
 Tratament medicamentos
• Agenţi antiglutamatergici
– Riluzol: blocant al canalelor de calciu şi moderator al eliberării de glutamat
• Singurul medicament aproba de FDA pentru tratamenul SLA
• 2x 50 mg/zi
• Efect semnificativ de creştere a supravieţuirii faţă de placebo
• Indicat cu precădere în stadiile precoce ale bolii şi cu o bună funcţie respiratorie
• Efecte secundare: greaţă, vomă, astenie, senzaţie de slăbiciune, vertij, creşterea transaminazelor,
insuficienţă renală
– Gabapentin, aminoacizi cu lanţ ramificat, Dextromethorphan, Lamotrigina – date preclinice
promiţătoare, studiile clinice nu au arătat beneficii
– Topiramat – studiu clinic în curs
• Neurotrofice
• Antioxidanţi
– Vitamina E asociată cu Riluzol – pare să încetinească progresia fără a creşte durata de viaţă
• Blocante ale canalelor de calciu, imunosupresive, interferoni, agenţi antivirali –
studiile nu au demonstrat ameliorări semnificative
• Creatina – ameliorează funcţia mitocondrială şi a crescut forţa şi rezistenţa la efort;
studiu de fază 2 în curs.
• Tratament simptomatic
 Tratament recuperator
• Include managementul tulburarilor respiratorii
si disfagiei – pot prelungi viata pacientilor cu
SLA mai mult decat terapiile medicamentoase
• Proces fluid – statutul pacientilor se modifica
rapid
• Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta
mai inaintata – prognostic mai prost
 Deficit motor
• Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea fortei,
gimnastica aerobica
• Progresia bolii – imposibilitatea efectuarii unui
program de crestere a fortei sau aerobic
– Mentinetea independentei in mediu cat mai mult
– Dispozitive asistive – baston, premergator, carje, scaune cu
roti, scutere
– Medicatie antispastica
– Echipamente speciale la domiciliu – bare, scaun de baie,
lifturi, rampe, usi largi, adaptarea automobilului
– Dispozitive comandate prin voce
 Insuficienta respiratorie
• Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare
– In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui
toracic
– Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva
• Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea prezisa
• Precoce – tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie),
oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor al
diafragmului)
• Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului,
tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala,
contractie vizibila a muscilor accesori de la nivelul gatului
• Dispneea in timpul mesei este predictiva pentru insuficienta
respiratorie acuta
 Insuficienta respiratorie
• Evaluare frecventa
• Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii
secretiilor
– tuse asistata manual,
– ex-insuflator (disponibile comercial)
• Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata de
aspiratie
– Percutie toracica externa (tapotaj) – dispozitive electrice
• Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii rezistive
– Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3 ori/zi) –
ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori
 Insuficienta respiratorie
• Administrarea de oxigen
– Scade simptomatologia generata de hipoxie
– Scade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand accentua tulburarile -
pana la stop respirator
• Necesitatea folosirii unui ventilator
• Traheotomie
• Dispozitive cu presiune pozitiva/negativa
– Compresie/aspiratie toracica/abdominala

• Cu administrare de oxigen si medicatie corecta moartea prin

insuficienta respiratorie poate fi o moarte linistita si decenta
Plexul brahial
 Paralizii de plex brahial
• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
– Miscari din articulatia umarului
– Flexia antebratului pe brat
• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)
– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator,
care primeste fibre din C6
• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)
– Aspect de paralizie medio-cubitala
– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner
• Paralizie radiculara totala de plex brahial
– Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice
Nervul radial
Nervul radial

• Radacinile C6-C8, trunchiul secundar

posterior
• Coboara de la nivelul axilei, avand un
traseu in jurul humerusului, gutiera
bicipitala externa. La nivelul capului
radiusului se imparte in doua ramuri.
• motor: Extensie si supinatie (muschii
regiunii posteroexterne la antebrat si
tricepsul la brat)
• Senzitiv: treimea mijlocie a fetei
posterioare a antebratului, portiunea
laterala a fetei dorsale a mainii si a
primelor 3 degete
 Nervul radial

• Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita

(paralizia de sambata seara, compresiunea prin
carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau
neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)
 Nervul radial
• Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea
• extensiei cotului (triceps),
• flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie
(lungul supinator),
• supinatia antebratului,
• extensia degetelor si pumnului,
• extensia si abductia policelui in planul mainii
• Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar extensia
degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada fibroasa dintre
cele doua capete ale scurtului supinator)

• Amiotrofii
• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator,
atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si
pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)
• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea “salutului
militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea
cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),
Nervul median
Nervul median – repere anatomice
• Se formeaza din
radacinile C5 - C7, din
trunchiul lateral al
plexului brahial) si
radacinile C8 si
T1(trunchiul medial)
• Actiune motorie:
– Flexia primelor 3
degete
– Pronator al mainii
– Opozitie police
• Teste pentru evaluare
– Mana de predicator
– Testul gratajului
– Pensa mediana
• Teritorii senzitive
• Tulburari trofice
– cauzalgie
Manevre de testare a functiei nervului median
 Patologia nervului median

• Leziuni in axila – compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

anterioara a umarului
• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu cu
lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare
pectoral), garouri, fracturi (humerus)
• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a
humerusuluio, la copii – afecteaza teritoriul nervului interosos anterior;
epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare,
• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei
radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi
fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)
– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor
leziuni ale nervului median
– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)
• Neuropatia mediana la nivelul antebratului
– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei
brahiale,
– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia
chirurgicala)
 Sindromul de tunel carpian

• Cauze
– Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse
constitutiv ale tunelului carpal , activitatea manuala
(repetitie, cantitate), mai frecvent la mana
dominanta
– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal -
tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau
supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti,
dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi
gutosi, hematom)
– Susceptibilitate nervoasa la presiune –
vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune,
neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte
polineuropatii
– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent
dupa nastere), endocrine (hipotiroidism,
acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza
– Ereditare – sindrom de tunel carpian cu transmitere
dominanta (debut in a doua decada, durere la
nivelul degetelor laterale), amiloidoza,
mucopolizaharidoze, mucolipidoze
– Acute – fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat,
hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite,
artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala
excesiva\
– Ramul palmar cutanat – incizii transversale in cadrul
chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului
palmar lung
 Manifestari clinice
• Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years
• Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare
bilateral
• Durerea – intermitenta; initial mai accentuata in timpul
noptii, ulterior si in timpul zilei;
– Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea
– Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si
3, varfurile degetelor
• Deficit motor – se instaleaza dupa cel senzitiv
– Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui
• Electrodiagnostic
– timp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers
al carpului
– Afectare in primul rand senzitiva
– modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii,
denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de
actiune de amplitudine redusa

• Tratament:
– Ortezare
– Injectii locale cu corticosteroizi
– Decompresiune chirurgicala – sectionarea completa a
ligamentului transvers al carpului
• Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de
tunel carpal
• Se evita in sarcina
Nervul cubital
 Nervul cubital – repere anatomice
• Format de radacinile C8 si T1 ± C7 ->
trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul
cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar
al carpului -> canalul lui Guyon intre osul
pisiform si hamat
• Ramuri: toate dupa ce trece de cot
• Actiune:
– Flexor al mainii si al degetelor
– Usoara adductie a mainii
– Teritoriu cutanat
• Teste de evaluare
– Grifa cubitala
– Slabirea pensei mediocubitale
– Adductia policelui
– Testul evantaiului
 Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)

– Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive
(anevrism al arterei brahioradiale, schwanom)
– Clinic: afectarea musculaturii antebratului
– Lezarea simultana a medianului si cubitalului
• Cot
– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust,
diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii
epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi
moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic
– Clinic:
• Durere - maxima la nivelul cotului
• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv
• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului
• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul
interosos
• Musculatura antebratului este relativ crutata
 Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital
• Antebrat
– Traumatism
– Hematom in muschii antebratului: hemophilici
– Sunt pentru dializa: ischemie
• Pumn si mana
– 4 locatii posibile
• Canalul lui Guyon
– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muscilor
inervati de cubital
– Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom,
chist sinovial), presiune externa
• Distal de canalul lui Guyon
– Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara
afectare senzitiva
– Datorat compresiunii externe, compresiunii prin
ligamente, tumori
• Carligul osului hamat
– Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de
sensibilitate
– Compresiune externa, compresiune prin ligamente,
ganglioni
• Ramul superficial terminal
– Doar tulburari de sensibilitate
– Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala
Paralizia de cubital
Plexul lombosacrat
Plexul lombosacrat
• Plexul lombar
– Localizat in muschiul psoas
– Ramurile importante ale
plexului lobar sunt nervii
obturator si femural
• Plexul sacrat
– Pe peretele posterior al
pelvisului
– Cele cinci radacine se impart
intr0un ram anterior si un ram
posterior
• L4-S2 – SPE
• Radacinile anterioare L4-S3 – SPI
• Nervul sciatic
• Ramurile posterioare S2 S3 trec
spre plexul rusinos
Nervul femural
 Nervul femural

• Originea in radacinile anterioare L2-

L4
• Inervatie motorie: compartimentul
anterior al coapsei, cu exceptia
• Pectineului, uneori inervat de
nervul obturator
• Tensorul fasciei lata (fesier
superior)
– Actiune: Flexia coapsei, extensia
genunchiului
• Senzitiv: portiunea anteromediana a
coapsei, portiunea mediala a gambei
 Nervul femural

• lezare prin:
– fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia
soldului,
– infiltrare neoplazica,
– abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament cu
anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei)
– cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)
• Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia
psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale
musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de
sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei.
• Dificile: urcarea, saltul; mersul cu spatele este mai usor
Nervul sciatic
Plexul sacrat
– formarea n. sciatic
• Pe peretele posterior al pelvisului, pe
peretele anterior al muschiului piramidal
al bazinului
• Din anastomoza radacinilor L5-S4
• Paraseste bazinul prin marea gaura
ischiatica
– L4-S2 formeaza n. SPE
– Radacinile anterioare L4-S3 – formeaza n.
SPI
SPI
• FLEXOR PICIOR SI DEGETE
• ADDUCTIE PICIOR
• (PRIN PERONIERI
LATERALITATE DEGETE
• Nu merge pe varfuri
• Mers talonat (nu bate tactul cu
calcaiul)
• Aspect de picior plat (stergere
bolta plantara)
• Degete in ciocanele
• Hipotonia m. posteriori ai gambei
• Disparitia corzii tendonului lui
achile
• Abolire reflex achilian
• Hipoestezie plantara si a marginii
externe a piciorului
SPE
• EXTENSIE PICIOR + DEGETE
• ABDUCTIA PICIORULUI
LATERALI)
• Nu merge pe calcaie
• Mers stepat (nu bate tactul
cu varful)
• Picior echin
• Picior scobit
• Hipotonia muschilor
anteroexterni ai gambei
• Nu are modificari de
reflexe
• Hipoestezie
– Loja antero externa a
gambei
– Fata dorsala a piciorului
fara sa atinga marginile