Afectiuni neurocutanate

Dr. Cristina Grosu

Definiţie: - afectiuni condiţionate adesea genetic, sporadic ale
tuturor foiţelor embrionare, afectând preponderent ţesuturile
neuroectodermale (piele, sistem nervos, ochi) cu o distribuţie
sub formă de pete ale elementelor patologice (phakos - lentila,
pata).
Incadrare si nosologie:
Neurofibromatoza-NF-1 si NF-2
Scleroza tuberoasa (Boala Bourneville-Pringle)
Angiomatoza encefalotrigeminala (Sdr. Sturge-Weber)
Angiomatoza retino-cerebeloasa (Sdr. von Hippel-Lindau
Sindrom Klippel-Trenaunay (Sdr. angio-
osteohipertrofic)
Melanoze neurocutanate
Ataxie-Telangiectazie
Incontinentia pigmenti
 Neurofibromatoza
Epidemiologie -prevalenţă 1:3000 de persoane;
-se transmite AD cu penetranţă 100%, expresivitate variabilă, se manifestă
mai ales în decadele 2-3 ale vieţii.

Clasificare
1. in functie localizarea genei raspunzatoare de NF: neurofibromatoza I(NF1sau boala
Recklinghausen), localizată pe cromozomul 17; în NF-2 (cu tumori intracraniene) gena
se localizează pe cromozomul 22.
2. criterii clinice:
NF1-numeroase complicatii afectand toate sistemele organismului
NF2-tumori de nerv acustic bilateral
NF3- multiple tumori ale SNC
NF4-abs. trasaturilor tipice ale NF1 sau NF2 si/sau prezenta trasaturilor
aditionale, posibil unice
NF5- trasaturi NF1 limitate la nivelul unei zone sau segment al corpului
NF6- numai pete café-au-lait cu/fara pectus excavatum, cu/fara deficit intelectual
NF7-numai neurofibroame, debutul bolii dupa 30 de ani
NF8- alte tipuri de NF-gastro-intestinala
-schwnomatoza multipla
-tumori cerebrale familiare
 NF 1 – tablou clinic
1. pete cafe-au-lait reprezinta cea mai frecventa manifestare clinica din mica
copilarie si din punct de vedere anatomo-patologic sunt leziuni melanocitice
displazice fara potential de transformare maligna a caror celule contin un nr crescut
de macroglobule de melanina
2. neurofibroame sunt cele mai frecvente manifestari ale NF1 si sunt formate din
celule fusiforme ce provin din teaca nervilor si se pot clasifica in :
2.1 neurofibroame dermice-localizate superficial cu origine din ramurile nervoase
terminale din piele, se prezinta ca mase nodulare sau pediculate, bine circumscrise
si neincapsulate; microscopic se caracterizeaza prin proliferarea unei populatii
libere de celule fusiforme cu formarea de fibre colagene, mitozele sunt reduse;
malignizarea este rara
2.2 neurofibroame nodulare- localizate pe traiectul nervilor periferici si
trunchiurilor nervoase mari, nu infiltreaza tesuturile din jur si nu prezinta tesut
conjunctiv hipertrofiat; nu adera la tegument
2.3 neurofibroame plexiforme-sunt localizate pe radacinile nervilor rahidieni, in
lungul nervilor periferici mari, in regiunea mediastinala si retroperitoneala;poate
interesa segmente mari ale nervilor , extinzandu-se uneori si spre maduva spinarii;
macroscopic se pot prezenta fie ca tumori nodulare difuze ( asociaza hipertrofia
difuza a tesutului conjunctiv inconjurator), fie ca tumori nodulare; microscopic se
prezinta ca o tumora cu celule fusiforme cu un continut crescut de fibre de colagen
 NF I – tablou clinic
-alte tipuri de neurofibroame:
- neurofibroame melanotice
- corpusculii neurofibromatosi
-neurofibrom epiteloid.
3. Noduli Lisch (hamartoame melanocitice mici ale irisului),
proemina la nivelul irisului si variaza de la galben la brun
fiind formati din celule fusiforme pigmentate.
4. tumori: gliom optic (15%), feocromocitom (0,5-1%),
ganglioneurinom, tumoră glomică, rabdomiosarcom, t.Wilms
5. chisturi osoase, defecte ale oaselor craniene, pubertate
precoce, scolioză, siringomielie, hidrocefalie, deficit de
inteligenţă, crize epileptice.
6. pistrui in zona inghinala, axilara.
NF-2:
- 5-10% dintre cazurile de
neurofibromatoză; neurinoame bilaterale
nv VIII, meningioame, glioame, mai rar
pete cafe-au-lait şi neurofibroame
cutanate.
- simptome asociate-cefalee
- tulburari de echilibru static si dinamic
- hipoacuzie, tinnitus
Criterii de diagnostic:
NF-1 pacienţi care au 2 sau mai multe dintre caracteristicile
următoare:
- 6 sau mai multe pete cafe-au-lait cu diametrul mai mare
de 5 mm la pacienţii prepubertari, cu diametrul mai mare de
15 mm la pacienţii postpubertari;
- 2 sau mai multe neurofibroame de fiecare tip sau un
neurofibrom plexiform;
-macule hiperpigmentate în axilă sau regiunea inghinală;
- gliom de nerv optic;
- doi sau mai mulţi noduli Lisch;
- leziune osoasă: displazia sfenoidului sau subţierea
corticalei unui os lung cu sau fără pseudoartroză;
- rudă de gradul I cu NF-1 după criteriile anterioare.
Criterii de diagnostic:
NF-2 - pacienţi care au una din următoarele
caracteristici:
- tumori de nerv acustic bilaterale la
CT sau IRM sau tumoră de nerv acustic
unilateral şi o rudă de gradul I cu NF-2;
- o rudă de gradul I cu NF-2 şi două din
următoarele caracteristici:neurofibrom,
meningiom, gliom, catarcată presenilă,
schwannom.
Diagnostic:
clinic - ex.dermatologic cu identificarea leziunilor cutanate;
- ex oftalmologic: nodulii Lisch
paraclinic - traseu EEG – epilepsie - CT/
IRM craniocerebral- neurinom de acustic
- IRM coloana vertebrala avand ca indicatie identificarea
leziunilor de cai lungi
- Rx craniu, coloana vertebrala, membre
 
Tratament:
- profilactic - sfatul genetic privind informarea persoanelor afectate
- chirurgical - ptr indepartarea tumorilor simptomatice asociat cu
radio/chimioterapie
- ptr displaziile osoase: pseudoartrozei, scoliozei
- simptomatic - epilepsiei
- consiliere psihologica
SCLEROZA TUBEROASĂ (Boala Bourneville-Pringle)

transmisie dominantă, boala debutează adesea în copilărie cu

tumori cerebrale şi modificări cardiace; incidenţă de 3-4 la 100000
nou născuţi.
transmisie AD cu penetranţă variabilă,mutatii ale genelor TSC1
si TSC2 care codifica proteine implicate in cresterea tumorala
risc de îmbolnăvire pentru copiii putătorilor de gene de 50%.

Anatomopatologie: modificări fibromatoase (fibrom pendulant),

tuberozităţi cerebrale (hamartoame nodulare ale cortexului),
heterotopii (insule de substanţă cenuşie dispersate în substanţa
albă), macro şi microgirie, noduli gliali periventriculari şi
calcificări, tumori intracerebrale, hidrocefalie ocluzivă, tumori
renale, rabdomioame ale inimii
Criterii de diagnostic
sigure: tuberozităţi ale scoarţei cerebrale, noduli
subependimari, hamartoame retiniene, angiofibroame
faciale(adenoame sebacee), fibroame periunghiale (fibroame
pediculate care apar sub unghii – tumori Koenen) placarde
fibroase ale frunţii, multiple angiomiolipoame ale rinichiului.
probabile: astrocitom cu celule gigante ale SNC, hamartom
individual al retinei, pete albe ale pielii sub formă de frunză,
multiple rabdomioame ale inimii, polipi rectali,
limfoangiomiomatoze ale plămânului.
presupuse: crize epileptice, pete hipomelanotice, chisturi
renale, rabdomiom solitar al inimii, pneumotorax spontan,
chilotorax, plămân chistic, orificii ale smalţului dinţilor,
fibroame ale gingiei, adenom al glandei tiroide,
angiomiolipom (suprarenale, gonade, ficat), chisturi osoase,
hiperostoze.
Tablou clinic
tegumente: pete hipomelanotice, adenoame sebacee (angiofibroame ale
feţei care apar în 90% din cazuri la vârste mai mari de 4 ani), peau de
chagrin (fibroze subepidermale începând de la 10 ani în procent de 20-
70%), angiofibroame subunghiale (tumori Koenen), pete cafe au lait,
fibroame pediculate moi.
SNC: crize epileptice (80% apar încă de la vârsta de sugar, dezvoltare
psihomotorie întârziată (50% dintre pacienţii cu crize), autism (peste
20%), rar hipertonie, foarte rar mişcări coreoatetozice.
ochi: hamartoame ale retinei, mai rar angiofibroame ale pleoapei,
megalocornee, glaucom, iridociclită, cataractă, hemoragie a corpului
vitros.
dinţi: hiperplazie gingivală, defecte punctiforme ale smalţului dentar;
organe interne: rabdomioane (inimă 50%), angiomiolipoame ale
rinichiului (peste 10 ani), carcinoame ale rinichiului (rar), chisturi
pleurale şi osoase, chisturi şi limfoangiomatoze pulmonare
Diagnostic suplimentar:
EEG-traseu cu elemente patologice
imagistica-CT cranian( depuneri de calciu periventricular),IRM
( confirmarea leziunilor corticale)
ecografie-pentru confirmarea tumorilor cardiace si renale
ex oftalmologic-manifestari oculare ( depigmentari circumscrise ale
irisului, hamartoame coroidiene)
ex dermatologic – pentru modificarile cutanate.

Tratament
- simptomatic- anticonvulsivante
-chirugical pentru indepartarea tumorilor care determina compresiuni sau
au devenit simptomatice
-terapie cu laser ptr adenoamele sebacee
 
Prognostic - speranta de viata influentata
- cauze de deces- status epilepticus, astrocitom cu celule gigante,
insuficienta renala, carcinom renal, angiomiolipoame hemoragice,
limfoangiomatoza plamanului.
Angiomatoza encefalotrigeminala ( Sdr. Sturge-Weber)

displazie neuroectodermala cu formare de hemangioame pe fata, leptomeninge, coroida cu speranta de viata

cca 50 de ani
Patogeneza
- diferentiere deficitara a plexului vascular embrionar cu formarea de hemangioame capilare sau cavernoase
( capilare si vene cu pereti subtiri , dilatate)-vascularizatie redusa-atrofie si calcificari.
- angioame capilare si venoase in zona leptomeningelui, de aceeasi parte cu localizarea tegumentara faciala( in
special in zonele de inervatie a nv. V), si a peretilor arteriali ai globului ocular de aceeasi parte;
vascularizatie redusa a creierului in zona malformatiilor vasculare cu glioza corticala , subcorticala ,
calcificari si hemiatrofie

Tablou clinic:
tegumente-naevus flammeus(hemangiom cutanat) sau portwein-naevus pe tegumentele fetei- la nivelul
pleoapei superioare, frunte
manifestari neurologice: crize epileptice, intarzierea dezvoltarii intelectuale, adesea hemipareze si hipotrofie
a membrelor afectate, tulb de sensibilitate.
 
Diagnostic suplimentar:
rx craniana: calcificari in sina de tramvai, hemiatrofia craniului, “umbre”(calcificari) sub forma de ghirlanda
in apropierea calotei
ex oftalmologic: angiom coroidian, dezlipire de retina, glaucom
CT craniocerebral, EEG.

Tratament –simptomatic- chirugical, antiepileptic

SINDROM VON HIPPEL-LINDAU (Angiomatoza retino-
cerebeloasa)
este o afectiune rara, cu transmisie AD( gena responsabila se regaseste pe crs
3) ,cu o prevalenta de 1:39000, M=F
se caracterizeaza prin prezenta de hemangioblastoame la nivelul cerebelului,
maduva spinarii angiomatoza retiniana si modificari chistice viscerale;
boli asociate-policitemia datorita productiei de eritropetina prin angioame.
debut in decada 2-3 a vietii

Clinic- hemangioblastom al SNC(52%)- cu localizare in fosa posterioara, spinal.

-angiomatoza retiniana(47%)- pierdere acuta, dureroasa a vederii
-leziuni secundare-chisturi renale, carcinom ale celulelor renale, feocromocitom,
chisturi pancreatice/adenoame chistice, adenoame chistice ale epididimului
 
Diagnostic
- Ct/IRM craniocerebral
 CT abdominal ptr identificarea feocromocitomului/detectarea AVM
 sonografia doppler oculara
SINDROM VON HIPPEL-LINDAU (Angiomatoza
retino-cerebeloasa)

Criterii de diagnostic
existenta ambelor leziuni principale-angiomatoza retiniana

-hemangioblastom al SNC
existenta a unei singure leziuni principale si o leziune secundara
existenta a unei singure leziuni principale si anamneza familiara pozitiva

 
Tratament
- initiat precoce, evolutie progresiva a afectiunii
- coagulare laser ptr angioame retiniene
- crioterapia indicata in cazul angioamelor situate anterior
- tratament chirurgical ptr tumorile cerebrale
- radioterapia-rezultate incerte.

Complicatii - dezlipirea de retina,cataracta, glaucom,leziuni ale nervului optic,

iatrogene.
SINDROM KLIPPEL-TRENAUNAY( sdr.
angioosteohipertrofic)
malformatii hemangiomatoase , mai ales ale extremitatilor, formare de varice si gigantism partial
apare mai frecvent la sexul M, nu este sigur nici un mod de transmisie

Patologie - naevus flammeus care apare de la nastere, frecvent afectata o intreaga extremitate,
ectazii capilare ale dermului capilar cu inmultirea venulelor din derm si subcutanat, angioame
capilare si cavernoase, anastomoze arteriovenoase; rar apar angioame spinale sau intracraniene

Tablou clinic
- naevus flammeus, formarea de venectazii varicoase in copilarie, diferenta de diametru si lungime
a extremitatii neafectate, atrofia partilor moi si a oaselor extremitatii afectate, tulburari trofice ale
pielii, cangrena, tromboflebite, tromboze venoase profunde, evenimente embolice.
- neurologic- deficite neurologice focale( perfuziei reduse in cazul fistulei arterio-venoase,
hemoragii intracerebrale), epilepsie

Diagnostic suplimentar -IRM/angiografie: confirmarea malformatiilor vasculare si anastomozelor

arteriovenoase)

Tratament
- anticonvulsivant
- chirurgical-ligaturarea anastomozelor arteriovenoase, embolizare endovasculara.
 MELANOZE NEUROCUTANATE
facomatoze rare, nu se cunoaste mecanismul de transmitere, cu
nevi uriasi pigmentari si parosi, melanoze ale meningelui si
eventual tulburari asociate( siringomielie, mielomeningocel)

Tablou clinic -hidrocefalie (in anumite cazuri cu macrocefalie),

deficiente mintale si motorii, epilepsie

Complicatii-transformare maligna in cazul melanozelor

meningelui in 40-50% din cazuri

Tratament- realizarea unui sunt in caz de hidrocefalie, medicatie

anticonvulsivanta.

Prognostic- deces in decada 2-3 a vietii.

ATAXIE-TELANGIECTAZIE( Sindromul Louis–Bar)

Definitie-este o afectiune cu determinism genetic (defect pe cromosomul 11

transmitere AR) caracterizata prin ataxie cerebeloasa progresiva, telangiectazii
cutanate si oculare la care se asociaza infectii recurente pulmonare si neoplazii ale
sistemului limfatic si reticuloendotelial (imunodeficienta celulara si umorala ).

Prevalenta- 1caz la 40,000-50,000 de persoane. M=F, 2-5 ani, deces la varsta de

20-30 de ani.

Patologic - s-a constatat pierderea de celule Purkinje granulare din substanta

cenusie cerebeloasa, precum si pierdere de neuroni din nucleii cerebelosi
profunzi, din olivele inferioare bulbare si din cornul anterior al maduvei; exista si
o degenerescenta a radacinii posterioare medulare si demielinizari ale coloanelor
posterioare medulare; studiile au relevat si o scadere a neurotransmitatorilor, in
special acid glutamic si GABA concomitent cu cresterea fragilitatii cromozomiale.
- telangiectazia se manifesta prin prezenta venelor mici dilatate, sparte, care se
vad cu ochiul liber cu origine din plexurile venoase subcutanate.
 Tablou clinic
ataxie a trunchiului si a membrelor, afectand mersul si miscarile voluntare cu
evolutie progresiva cu astazo-abazie inainte de adolescenta;
dizartria,mioclonii, miscari coreoatetozice,reflexe osteo-tendinoase abolite si
deficite senzitive ale membrelor mai ales distal.
 telangiectazii la nivel ocular ( 3-7 ani) precum si pe suprafata urechilor,in
zona malara, nas; o data cu cresterea in varsta a pacientului telangiectaziile
tind sa se extinda la nivelul gatului, fata dorsala a mainilor si a antebratelor,
in zona poplitee.
vitiligo, dermatita seboreica, dermatita atopica, pete café-au-lait, eczeme
intarzierea dezvoltarii intelectuale, apraxia privirii
involutia timusului (care in mod normal involueaza dupa pubertate) care are
ca efect deficiente imune celulare si umorale, cu scaderea concentratiilor de
imunoglobuline din clasa A si G.
imbatranirea prematura
anomalii endocrine ca diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent), limfoame
Hodgkin si leucemii acute cu celule T
infectii recidivante, cu precadere bronhopulmonare sau in sfera ORL
Diagnostic:
este stabilit prin examenul clinic de obicei prin examinarea si
identificarea atat a ataxiei cat si a telangiectaziilor oculare sau de la
nivelul tegumentului;
explorari paraclinice -CT craniocerebral:atrofia cerebelului

-laborator: cresterea alpha-fetoproteinei

deficit de Ig A si Ig G
Tratament:
simptomatic si suportiv - antibioterapie in cazul infectiilor pulmonare

- gamma-globuline injectabile
- chimioterapia- controversata
Complicatii si evolutie:
infectii bronhopulmonare recurente- cauza de deces in 50% din cazuri
limfom, leucemii
ataxia progresiva conduce in timp la imobilizare in scaun cu rotile
 Incontinentia pigmenti
este o genodermatoza X-lincata, multisistemica, cu manifestari predominant
cutanate (inclusiv ale fanerelor), dentare, osteo-articulare si neuropsihice;
prevalenta este de 1:40000 de persoane, la rasa alba
leziunile cutanate sunt prezente inca de la nastere

Clinic:
- rash neonatal, hiperpigmentare liniara
- afectare retiniana
- strabism, cataracta, microftalmie
- glaucom congenital
- atrofie a nervului optic
- intarziere in dezvoltarea dintilor, alopecie
- SNC 10-40% -crize de epilepsie,microcefalie, spasticitate, retard mental, ataxie
- spina bifida, scolioza, deformari ale craniului

Tratament
- simptomatic si suportiv