BOALA PARKINSON

Boala Parkinson este a doua boal neurodegenerativ ca frecven dup boala Alzheimer; vrsta
de debut a bolii este ntre 40 i 70 de ani, cu un vrf n decada a 6-a de vrst, avnd o prevalen de
cca 1% la vrsta de 65 ani i de 3,5% la 85 ani. Exist peste 1 milion de bolnavi n ntreaga lume
(aproximatv 1 milion numai n SUA). Pn n 2040 se ateapt ca prevalena bolii Parkinson s creasc
de 4 ori, efect datorat mbtrnirii populaiei. Sindromul parkinsonian se poate ntilni n boala Parkinson
i o serie de sindroame Parkinson-plus (sindroame parkinsoniene atipice).
Parkinsonismul se caracterizeaz clinic prin orice combinaie ntre tremor de repaus (cu frecvena
de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate muscular, posturi n flexie i fenomene de blocaj motor
( freezing)
Convenional, categoriile de boli n care apare parkinsonismul se pot clasifica n:
Boala Parkinson primar
Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)
1. paralizia supranuclear progresiv
2. - atrofia multisistemic
3. sindromul Shy-Drager
4. degenerescea striatonigric
5. atrofia olivopontocerebeloas
6. boala difuz cu corpi Lewy
7. degenerescena corticobazal
Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (n care acest sindom nu este trasatura
clinic primar)
1. demena frontotemporal cu parkinsonism
2. sindromul ,,overlap Alzheimer-Parkinson
3. sindromul Parkinson-SLA-demen Guam
4. boala Huntington-varianta rigid
5. boala Hallervorden-Spatz
Parkinsonism secundar (consecina unei leziuni cerebrale dobndite)
Toxic:
-MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina)
-Mangan
-Monoxid de carbon
Indus medicametos
-Neuroleptic
-Metoclopramid, Proclorperazina
-Rezerpina
-Valproat
-Blocani ai canalelor de calciu
Vascular
-Lacune multiple n ganglionii bazali
-Boala Biswanger
-Hidrocefalii
-Traumatisme cranio-cerebrale
-Tumori
-Degenerescena cronic hepatocerebral
-Boala Wilson
Boli infecioase
-Parkinsonismul postencefalitic
-Boala Creutzfeldt-Jakob
-Infecie HIV/SIDA

Parkinsonism -> primar (degenerare neuronal)

- boala Parkinson-> idiopatica
-> mostenita: recesiv
dominant
 -Parkinsonism atipic-> nediagnosticat
-> diagnosticat: PSP, AMS, DCB, B. corpi Lewy
-> secundar (toxic, postencefalita)

1. BOALA PARKINSON PRIMAR

Etiopatogenie: consecina unui proces degenerativ neuronal difuz a sistemului nervos central, n
care primele leziuni apar n trunchiul cerebral inferior i care progresnd determin la un moment dat o
degenerescen a celulelor dopaminergice din substana neagr mezencefalic (pars compacta),
suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul de control al activitii motorii de la nivelul ganglionilor
bazali. Este afectat att calea direct ct mai ales calea indirect, circuitul cortico-strio-palidal cu
dezinhibarea nucleului subtalamic a lui Luys, avand drept consecin exacerbarea fenomenelor inhibitorii
n circuitul palidotalamocortical. Pentru transmisia autosomal dominant s-a localizat o gen pe
cromozomul 4q21-q23 (produsul genei alfa-sinuclein) i prezena acesteia la unele familii cu instalarea
bolii precoce; o gen susceptibil aflat pe cromozomul 2p13 a fost identificat la unele familii cu debut
tardiv.
Fiziopatologie: Boala Parkinson este asociat cu pierderea neuronilor dopaminergici din
substana neagr i deficitul de dopamin din striat. De aici rezult creterea anormal a activitii
nucleului subtalamic i a prii interne a globului palid, care determin manifestrile motorii ale bolii. n
boala Parkinson i neuronii non-dopaminergici sunt afectai, rezultnd afectarea altor neurotransmitori,
incluznd serotonina i norepinefrina. mpreun cu scderea de dopamin, depleia acestor mediatori
determin simptome psihologice i comportamentale, incluznd depresia, astenia, dificultile de
concentrare i memorare, tulburrile de somn.
Pierderea i degenerarea neuronilor dopaminergici cu precdere n poriunea
ventrolateral din substana neagr (pars compacta) precum i a neuronilor din locus ceruleus
(noradrenergici), a nucleilor rafeului (serotoninergici), a nucleilor bazali Meynert (colinergici), a nucleului
vagului i a ganglionilor simpatici periferici; neuronii pigementari degenerai conin incluziuni eozinofile
(corpi Lewy) i proliferare neuroglial. Datorit degenerrii neuronale amintite=> pierdere de
dopamina=> incapacitate de control a activitatii motorii+ efecte asupra altor sisteme.
Biochimie:- scderea dopaminei din nucleul caudat i putamen se coreleaz cu pierderi celulare
masive; exist o corelaie strns ntre nivelul pierderilor celulare din substana neagr, nivelul depleiei
de dopamin din striat i severitatea akineziei; simptomele clinice ale bolii Parkinson nu apar dect dup
o pierdere mai mare de 50-60% din neuronii nigrali i dup o scdere cu 80-85% a concentraiei de
dopamin din striat; exist o lung perioad de depleie asimptomatic a dopaminei striatale, pn cnd
este atins nivelul critic pentru apariia semnelor clinice; n aceast perioad asimptomatic exist mai
multe mecanisme de compensare a tulburrilor la nivelul cii dopaminergice -1. scade degradarea
dopaminei (fapt demonstrat prin scderea concentraiei acidului homovanilic, care este metabolit al
dopaminei) i 2. modificarea sensibilitii receptorilor postsinaptici pentru dopamin n striat.
- studiul activitii colinergice din preparate cerebrale post-mortem sugereaz c
neuronii colinergici din striat sunt relativ respectai;
Tablou clinic:
-imagine tipic: pacient n a 6-a decad a vieii la care se instaleaz simptome motorii unilaterale
predominant la membrele superioare, care progreseaz lent, care cuprind partea opus i care se
amelioreaz simitor sub tratament cu L-Dopa; apariia bolii nainte de 40 de ani sugereaz varianta
juvenil sau recesiv a sindromului parkinsonian cu transmitere autosomal dominant.
-simptomatologie:
Tremorul -de repaus cu o frecven de 4-7 cicli/sec; tremor de repaus lent tipic cu
precdere la extremitatea membrului superior (micare de spier care face pilule), cu
accentuare emoional (calcul mental), evident la extremitaile balante i n mers; EMG-de
regul model reciproc alternant la compartimentul poligrafic; la cca 25% dintre pacieni
tremorul este absent; la cca 40-60% dintre pacieni, pe lng tremor de repaus i tremor
de postur (mai rar tremor de aciune).
Hipokinezia - definit ca o dificulatate n iniierea actelor motorii, mai evident atunci cnd
este necesar trecerea de la un anumit tip de micare la altul (care adesea nu se poate
face dect dup o perioada de blocaj motor) i care determin un aspect global de
srcire a complexitii comportamentului motor, forma extrem a hipokineziei fiind
 akinezia; (akinezia- srcirea micrilor pn la imobilizare, ncetinirea iniierii sau opririi
micrii; bradikinezie- ncetinirea micrii; hipokinezia- reducerea amplitudinii micrilor)
- manifestri ale akineziei n zona capului: hipomomie, hipofonie, alterarea vorbirii
( blocaj iterativ pe unele silabe, demaraj greoi al vorbirii, accelerarea ctre sfritul
propoziiei), disfagie;
- manifestri ale akineziei la extremiti: reducerea ndemnrii pentru micri
concomitente ale degetelor i picioarelor (tapping), tulburri ale micrilor rapide
alternante (diadocochinezie), micrografie, tulburri de mers
- axial: dificultate la realizarea ortostaiunii i la ntoarcerea n pat
Bradikinezia, definit ca o scdere a vitezei de realizare a micrilor (lentoare); deoarece
diferenirea clinic a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele
reprezentnd caracteristici ale actului motor, care se nterptrund n mare msur.
Rigiditatea muscular - caracteristic parkinonismului se caracterizeaz prin fenomenul
de roat dinat; testul pendulului-pendularea articulaiei minii (la scuturarea antebraului
de ctre examinator, respectiv a braului la scuturarea umerilor) de amplitudine diminuat;
test Wartenberg pentru musculatura axial-capul pacientului culcat este ridicat de pe
planul de suport i este elibert brusc, n caz de rigiditate capul cade lent sau i menine
poziia.
- manifestarea rigiditii: senzaie subiectiv de rigiditate,
facultativ senzaii de amoreal; obiectiv la micri pasive o rezisten uniform,eventual cu fenomenul
roii dinate;
Instabilitate postural- postura n flexie i mersul cu paii mici, cu vitez variabil, uneori
cu fenomene de freezing i cderi frecvente; reducerea reflexelor de postur-tendina de
retro- i anteropropulsie, cu precadere dup dirijarea spre nafar (test de
mpingere/tragere), gsirea pailor (propulsie n mers).
Simptome neuropsihice-afectarea funciei lobului frontal (demen subcortical) cu
dificulti de schimbare a strategiilor de rezolvare a problemelor, nclinaie spre
perseveren i dificultate n elaborarea planurilor de aciune.
Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie,
hipofonie, voalarea vocii, diminuarea micrilor automate, postura caracteristic a minii,
etc) sunt sugestive pentru diagnostic, n particular n formele clinice de debut, dar numai
dac se asociaza unor semne majore.
-disfuncie autonom/semne vegetative: hipotensiune ortostatic, constipaie, uoare tulburari de
evacuare a vezicii, minime dereglari ale temperaturii, fatigabilitate, dureriseboree
-obinuit absena reflexului glabelar
-micri ale ochilor: micri sacadate ale globilor oculari de urmrire, salturi ale privirii
-simptome psihice: depresie (la 20-60%), anxietate (la 40%), demen, confuzie i halucinaii
-catabolism demenial (15-20%)
-dificulti somatosenzoriale: dureri, parestezii, tulburri vizuale cu diminuarea percepiei contrastelor i
discrimatorie a culorilor, tulburri ale mirosului.
Un aspect extrem de important este acela c debutul clinic este de regul unilateral, iar n
timp semnele clinice se extind i se agraveaz i controlateral (astfel nct un debut de sindrom
parkinsonian simetric, fie un parkinson care rmne unilateral, ridic serios problema unei alte etiologii).

Tipuri
Tip echivalen: akinezie, rigiditate i tremor aproximativ la fel manifeste
Tip akinetic-rigid: tremorul lipsete sau este minimal
Tip tremorigen: akinezie i rigiditate minimale

Scale de apreciere
Hoehn i Yahr
Stadiul I: afectare unilateral
Stadiul II: afectare bilateral fr tulburri posturale
Stadiul III: afectare bilateral cu un mic dezechilibru postural; pacientul poate duce o via
independent
Stadiul IV: afectare bilateral cu instabilitate postural; sprijin necesar pentru activiti cotidiene
 Stadiul V: evoluie sever a bolii, pacientul este dependent de pat sau fotoliu
Northwestern University Disability Scale (NUDS)
Webster Scale
Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS)

Diagnostic suplimentar
CT sau IRM: neconcludent, relevant numai pentru diagnosticul diferenial (indicaie pentru
hidrocefalia cu presiune normal, microangiopatia cerebral, eventual pentru alte boli
neurodegenerative, de ex atrofia multisistemic)
PET sau SPECT: pentru cuantificarea aferenelor striatale dopaminergice (cu 18-FluorDOPA), a
consumului de glucoz cerebral (cu Fluorodezoxiglucoza) i a receptorilor striatali de dopamina (cu
IBZM-SPECT: Racloprid-PET pentru receptorii D2, SCH 23390 pentru receptorii D1); are
semnificaie pentru renunarea la terapia cu L-DOPA n cercetarea tiinific
Laborator: neconcludent, excluderea bolii Wilson la pacienii tineri, akinetici-rigizi
Examene farmacologice:
- test L-DOPA: 125-250mg L-DOPA (MADOPAR) n doza unic pe stomacul gol dup pretratare cu
Domperidon (3x2tbl Motilium pentru minim 48 de ore)
- test la Apomorfin: pregtire cu Domperidon (Motilium) 3x20mg (3x2tbl sau 3x60pic) timp
- de 3 zile; execuie-n cursul tratamentului cu L-DOPA posibil nainte de urmtoarea administare
sau n timpul fazei OFF-administrare de doze progresive (1, 2, 3, 5, 7, 10mg) apomorfina s.c. la
interval de peste 3 ore pn la 10mg maxim sau pn la apariia de efecte secundare; evaluare:
mbuntirea UPDRS deficit motor cu cca 20%, test motor (tapping, diadocokinezie, mers)
nainte de injecie i 20, 40 i 60 de minute dup injecie; apariia efectului favorabil dup 5-15
minute, durata efectului cca 1 ora.

Diagnostic
-diagnosticul se stabilete cu precdere pe baza examenului clinic, la care se asociaz investigaiile
paraclinice, diagnosticul de certitudine se bazeaz pe aspectul anatomopatologic postmortem (80%
dintre diagnosticele clinice stabilite sunt corecte postmortem)
-pentru boala Parkinson pledeaz: tremorul de repaus izolat (numai n 25% la sindroamele akinetice-
rigide de alt etiologie), debutul unilateral, evoluia progresiv, raspuns bun la tratament cu L-DOPA
peste 5 ani
-mpotriva diagnosticului de boala Parkinson pledeaz: tulburri de mers i numeroase cderi la
debut, evoluia rapid a bolii, progres rapid al bolii, absena rspunsului sau rspuns rapid depit la L-
DOPA, remisiuni spontane, clinic-semne cerebeloase sau ale cilor piramidale, pareza supranuclear a
privirii, afectarea precoce a sistemului nervos autonom, demen precoce sau grav, mioclonii, tulburri
precoce i grave ale vorbirii i ale deglutiiei, la examinri suplimentare-CT sau IRM patologic

Diagnostic diferential

- sindrom akinetic-rigid: efect nedorit al medicamentelor, antagoniti ai receptorilor dopaminegici

D2 (de ex neuroleptice), blocani ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin), blocani ai
receptorilor dopaminenergici; infecii-stare postencefalit letargic ntre alte boli virale; intoxicaii-
MPTP (n droguri sintetice), mangan, CO, disulfur de carbon, metanol, cianid, mercur;
traumatisme multiple (encefalopatia pugilistic)
- sindrom akinetic-rigid cu alte deficite neurologice sau neuropsihice: alte boli
neurodegenerative ca paralizia supranuclear progresiv, atrofia multisistemic cu subformele
respective, degenerescena cortico-bazal, calcifiere familial a ganglionilor bazali, sindrom
hemiatrofie-hemiparkinsonian; la pacienii tineri avem boala Wilson, boala Hallevorden-Spatz,
forma juvenil a bolii Huntington (varianta Westphal), degenerescena palidal, distonii Dopa-
senzitive
- sindrom akinetic-rigid cu demen predominant: boala corpusculilor Lewy cortical sau
difuz, boala Alzheimer, boala Creutzfeldt-Jakob, complexul GUAM (P-SLA-demen), boli
cerebrovasculare (infarcte cerebrale multiple n zona ganglionilor bazali)
 - sindrom akinetic-rigid cu tulburari de mers predominant: tulburri frontale de mers n
leziunile lobilor frontali din hidrocefalia cu presiune normal, encefalopatia vascular subcortical
(boala Biswanger)
- altele: depresii endogene, sindrom umr-mn, tremor senil

TRATAMENTUL

I. Opiunile terapeutice pot fi clasificate astfel:

A. dopaminergice-forme de terapie care cresc transmisia dopaminergic prin
-creterea concentraiei dopaminei sinaptice (levodopa)
-utilizarea de agoniti dopaminegici (ergolinici sau nonergolinici, avnd selectivitate diferit pentru
subtipurile de receptori de dopamin)
-creterea eliberrii de dopamin n fanta sinaptic
-blocarea recaptrii dopaminei
-inhibiia degradrii dopaminei
B. nondopaminergice, prin anticolinergice i medicamente care modific activitatea sinaptic a altor
neurotransmitori (serotonin, glutamat, noradrenalin, GABA)
C. neuroprotectoare-unele din medicamentele de mai sus pot avea, cel puin teoretic i efecte
neuroprotectoare
D. terapii medicamentoase n dezvoltare
E. intervenii chirurgicale
-ablative care au tendina de a fi din ce n ce mai puin utilizate
-stimulare cerebral profund (din ce n ce mai mult folosit, cu rezultate promitoare)
-de transplant celular (doar n studiile de cercetare experimental i clinic)
II. n cursul domnului profesor vom gsi urmtoarea clasificare a medicaiei antiparkinsoniene:
A. Se ncearc accentuarea transmisiei dopaminergice prin creterea sintezei de dopamin
-stimularea tirozin hidroxilazei
-administrarea de precursori de dopamina (tirozin)
-modificarea farmacocineticii L-DOPA (prin reducerea aminocizilor aminai din alimentaie, blocarea
decarboxilazei periferice, eliberarea lent de L-DOPA n preparate ca Sinemet, Madopar HBS,
mbuntirea administrrii medicamentelor prin infuzii iv, intraduodenal sau chiar intraventricular,
implantri subcutanate sau chiar intracerebrale de L-DOPA n matrice de polimer)
B. intensificarea eliberrii de dopamina: Metifenidat, Dextroamfetamina, Pemonina, Amantadina,
Nicotina, Terapia electroconvulsivant
C. blocarea reabsorbiei de dopamin: triciclice, Mazinol, Benztropina
D. inhibarea catabolismului dopaminergic: Comptan, Entacapone, inhibitori de MAO-B (Deprenil,
Rasagilina, Lasabenid)
E. ulitilzarea cilor de by-pass a dopaminei-toi agonitii receptorilor, de exemplu Apomorfina; utilizarea
neurotransmitorilor nondopaminergici, de exemplu acetilcolinergici-Romparkin, Benztropina,
Amitriptilina, Nortriptilina, nonadrenergici-Albuterol, preparate gabaergice-Zolpidem, antagoniti
glutamaergici-Remacemid, NBQX, blocani ai eliberrii glutamatului-Lamotrigina, preparate
neuroprotectoare-inhibitori de MAO-B ca Rasagilina, Deprenil, preparate antiglutamaergice, utilizarea de
factori de cretere (BDNF-brain derivate neurotrophic phactor, GDNF-glial cell line derivated
neurotrophyc factor, ILGF-insuline like growth factor, FGF-fibroblast growth factor), thiogama (acid
lipoic), tocoferol, imunomodulatoare, preparate antiinflamatorii, Talidomida (blocant TNF).
F. tratamentul chirurgical: talamotomia, palidotomia (partea ventral a globului palid inferior), stimulare
cerebral profund (nucleul subtalamic, globul palid partea intern), implantare n talamus de
medulosuprarenal autolog, substana uman/porcin, microsfere biodegradabile cu L-DOPA, celule
dopaminergice ncapsulate n polimeri, vector genetic modificat care produc dopamina (fibroblati,
astrocite)

Terapia iniiala cnd? nceputul farmacoterapiei la suferine subiective i obiective: pentru exercitarea
unui efect neuroprotectiv se practic parial un tratament timpuriu (Hoehn i Yahr stadiul 1= simptome
fr leziune) cu moderator MAO-B i antagoniti NMDA; tratament prelungit cu L-DOPA-durata i doza
tratamentului L-DOPA se coreleaz cu gravitatea/probabilitatea complicaiilor pe termen lung (diskinezii,
fenomene on/off), dar nu este clar dac acest fapt reflect numai pierderea capacitii de acumulare a
dopaminei n striat prin piederea avansat de neuroni sau dozele mari de L-DOPA accelereaz scderea
neuronilor dopaminergici
cu ce? Nu exist un consens n domeniul studiilor controlate; n principiu influeneaz
vrsta pacientului, semnificaia unui control optim al simptomelor pentru pacient (pierderea locului de
munc, etc), simptome ale pacientului i prerea terapeutului cu privire la posibilele efecte nefavorabile
ale terapiei cu L-DOPA pe termen lung; pacient sub 60 de ani la tipul akinetic-rigid sau echivalent-
amantadina, selegilina, agoniti dopaminergici ca monoterapie sau n combinaie, la tipul cu dominarea
tremorului-anticolinergice, iar n cazul unui control insuficient al simptomatologiei se combin terapia cu
L-DOPA cu agoniti dopaminergici; administrarea iniial de L-DOPA ca preparat retard este
controversat, respectiv complicaiile pe termen lung dar evident nu este nici o deosebire fa de
preparatul standard; pacient peste 60 de ani mai degrab terapia cu L-DOPA n doze mici (pn la
400mg/zi), apoi n combinaie cu agoniti dopaminergici i/sau selegilin; se vor evita anticolinergicele

Bazele neurochimice ale terapiei n boala Parkinson au n vedere deficitul sistemului DA-ergic
nigrostriat i predominana secundar a sistemului Ach-ergic din striat
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
1. Tratamentul anticolinergic
alcaloizii solanaceelor
Atropina sulfuric, soluie 0,5%, 3x1pic pn la 3x20pic/zi, sub controlul permanent al efectelor
atropinice
Scopolamina bromhidric, soluie 0,25%, 3x1pic/zi pn la 3x6pic/zi
Foladon, Bergonal, Fobenal 2-4 drajeuri/zi
Scobutil, Scobutil compus 2-4 sup/zi
Dozele eficiente sunt apropiate de cele toxice, dar se pot folosi n doze mai mici n asociere cu
alte antiparinsoniene.
antiparkinsoniene de sintez
Romparkin (Artane), n doze progresive pn la 6-12mg/zi
Akineton, doze progresive pn la 6-8mg/zi
Kemadrin, doze progresive pn la 10-15mg/zi
Congenitol, doze progresive pn la 6mg/zi
Disipal, doze progresive pn la 200mg/zi
Fenomene secundare importante, de aceea se folosesc numai ca adjuvante.

Agenii anticolinergici exercit efect mai ales asupra tremorului, din acest motiv pot fi utilizai la
pacienii cu Boala Parkinson, n general sub 60 de ani, la care aspectul clinic este dominat de tremor, iar
funciile cognitive sunt intacte. Medicamentele anticolinergice influeneaz mai puin rigiditatea, akinezia,
tulburrile de mers sau modificarea reflexelor de postur i foarte rar creterea dozelor acestora este
benefic. Efectele adverse cele mai importante sunt: tulburrile de memorie, confuzia, halucinaiile,
sedarea, disforia de aceea sunt de evitat la persoanele vrstnice sau cele cu disfuncii cognitive.
Efectele adverse periferice sunt: uscciunea gurii, tulburri de vedere, constipaie, greuri, retenie
urinar, tulburri de deglutiie, tahicardie, urticarie i rash-uri alergice, reacii de fotosensibilitate,
cauznd arsuri i roeaa la expuneri minime la soare. Agenii anticolinergici sunt contraindicai la
pacientii cu glaucom cu unghi nchis, iar cei cu glaucom cu unghi deschis trebuie examinai oftalmologic
periodic. La pacienii cu hipertrofie de prostat acetia pot determina retenie de urin, la cei cu astm
bronic sau cu bronhopneumopatie cronic obstructiv pot crete vscozitatea secreiilor bronice,
agravnd dificultile respiratorii; la pacienii cu tahicardie, disritmii cardiace, hipotensiune, hipertensiune,
hipertiroidism, boala coronarian, sau insuficien cardiac congestiv acestea trebuie utilizate cu
pruden. De asemenea acetia trebuie utilizai cu pruden la pacienii cu ulcer gastric, reflux esofagian
sau hernie hiatal asociata cu esofagita de reflux, deoarece aceste medicamente pot prelungi timpul de
evacuare gastric, diminu motilitatea gastric i reduce presiunea sfincterului esofagian inferior.
Folosirea de ageni anicolinergici trebuie facut cu precauie i la pacienii care prezint scaune diareice,
deoarece acestea pot prezenta un semn de obstrucie intestinal incomplet i de asemenea trebuie s
fim ateni la pacienii cu colit ulcerativ moderat.
n momentul deciziei de retragere a medicaiei anticolinergice aceasta trebuie fcut treptat, n felul
acesta evitndu-se efectele de sevraj i de exacerbare a semnelor parkinsoniene, chiar i la pacienii
care nu par s reacioneze clinic.
 n concluzie, datorit numeroaselor efecte adverse asociate medicaiei anticolinegice aceasta este
din ce n ce mai puin utilizat.

2. Tratamentul de substituie dopaminergic

Dopamina nu ptrunde n creier prin bariera hematoencefalic
tratamentul cu L-DOPA, (forma levogir a DOPA)
Caracteristicile clinice ale levodopa

standartul de aur n tratamentul simptomatic al bolii

substituent indirect al dopaminei(bariera hematoencefalic)
de obicei este introdus la 1-3 ani de la diagnosticarea bolii Parkinson
unele simptome rspund mai greu la tratament det altele: blocajul, instabilitatea postural,
tulburrile vegetative, afective, cognitive
este cel mai eficient medicament simptomatic n BP
crete caloitatea vieii i prelungete supravieuirea
ncetinete, dar nu stopeaz evoluia bolii!

FENILALANINA.......fenilalaninhidroxilaza.......TIROZINA......tirozinhidroxilaza.....3,4IHIDROXIFENILALA
MINA(DOPA).....DOPAdecarboxilaza......3,4DIHIDROXIFENILETILAMINA(DA).......DAhidroxilaza.......NO
RADRENALINA....feniletanolamin-N-metil-transferaza.....ADRENALINA.
catabolismul dopaminei

a. DA................catecol-O
-metiltransferaza...............3METOXITIRAMINA.....monoaminooxidaza......ACID HOMOVANILIC
b. DA.............monoaminooxidaza...........ACID3,4DIHIDROXIFENILACETIC...........catecol-O-
metiltransferaza...........ACID HOMOVANILIC

Efectele terapeutice ale L-DOPA

la cca 80-88% din bolnavii cu Boala Parkinson
eficacitatea este de 3x mai mare ca a oricrui preparat antiparkinsonian clasic
akinezia i rigiditatea rspund cel mai bine i cel mai rapid
tremorul se reduce mai puin i mai tardiv
efectul apare dup dou sptmni
doze progresive: se ncepe cu 500mg/zi, se crete cu 500mg la 2 zile pn la un rspuns optim, fr a
se depi 8g/zi
doza zilnic medie este de 3g
ntreruperea tratamentului duce la reapariia simptomelor dup 3 zile
variabilitatea rspunsului rezult din doza inadecvat, reducerea marcat a neuronilor dopaminergici,
transformarea extracerebral a L-DOPA n DA

Indicaii
toate formele de PK
formele vechi sau atipice rspund mai slab
formele uoare sau medii rspund cel mai bine
fenomenele PK din tabloul clinic al altor afeciuni clinice rspund mult mai slab
Precauii i contraindicaii
precauii n cardiopatii cu angin pectoral, infarct miocardic, aritmii cardiace, hipertensiunea tratat cu
hipotensoare, tulburri psihice, tulburri de comportament, epilepsie
contraindicaii n boli hematologice (leuco, trombocitopenie), boli hepatice cu insuficien hepatic, boli
renale cu insuficien renal, boli pulmonare cu insuficien pulmonar, boli oculare (glaucom), sarcin,
lactaie.
incompatibiliti medicale: inhibitorii de monoaminooxidaze poteneaz efectele L-DOPA, nu se
asociaz cu neuroleptice care blocheaz receptorii de DA (antipsihoticele clasice fenotiazine, butifenone
scad eficacitatea levodopei, deoarece sunt antagoniti ai receptorilor dopaminergici, n general
neselectivi sau cu o oarecare selectivitate chiar asupra receptorilor de tip D2; dinre antipsihoticele
atipice, numai CLOZAPINA i QUETIAPINA i-au demonstrat utilitatea la pacienii cu Boala Parkinson,
deoarece au efecte antipsihotice importante fr s agraveze simptomatologia parkinsonian, iar altele
precum OLANZAPINA i RISPERIDONA pot agrava simptomatologia aa cum dovedesc studiile
efectuate n prezent), nu se asociaz cu vitamina B6 care este precursor al DOPA-decarboxilazei, L-
DOPA va fi oprit cu 24 de ore inaintea interveniilor chirurgicale; rspunsul terapeutic poate s fie
influenat i de modul cum pacientul i administreaz mesele, acesta fiind sftuit s reduc ingestia de
proteine la mesele din timpul zilei i s le concentreze seara, de asemenea levodopa trebie administrat
cu o ora nainte sau dup mas.
eficiena terapeutic: dup o ameliorare net, cu o durata de 1-3 ani, se instaleaza o scdere treptat a
beneficiului terapeutic iniial, datorit evoluiei inexorabile a bolii, cu reducerea treptat a neuronilor de la
locus niger; cu toate c L-DOPA nu vindec boala Parkinson i nu prelungete viaa bolnavilor, totui
schimb radical calitatea vieii acestora
efecte secundare: reaciile adverse produse de L-DOPA sunt doz-dependente i reversibile, cele mai
frecvente fiind cele gastrointestinale (greaa, vrsturi i anorexie). Levodopa poate produce de
asemenea hipotensiune ortostatic, precum i reactii adverse cardiovasculare mai puin frecvente ca
palpitaii, tahicardie, disritmii i creeri ale valorilor tensiunii arteriale. Din punct de vedere biochimic se
pot nregistra efecte hematologice, de regul moderate: leucopenie, granulocitopenie, trombocitopenie,
anemie hemolitic, scderea hemoglobinei i hematocritului, creteri tranzitorii ale transaminazelor,
fosfatazei alcaline, ureei i creatininei. Greaa ca efect secundar al levodopei, frecvent ntilnit la neputul
terapiei cu L-DOPA (sau un alt agent dopaminergic precursor), uneori urmat de vrsturi, poate fi
evitat prin administrarea de Domperidone, un antagonist dopaminergic periferic (care nu trece bariera
hematoencefalic fiind astfel lipsit de efecte centrale), n doz de 10-20mg, cu 30 de minute naintea
ingerrii preparatului.Levodopa necesit o urmrire atent la pacienii cu hiperfuncie tiroidian, glaucom
cu unghi nchis netratat, disritmii post-infarct miocardic, istoric de ulcer gastric, osteomalacie, psihoz,
astm bronic i emfizem pulmonar, boli severe cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice i
endocrine. Cele mai serioase interaciuni ale levodopei apar n combinaie cu inhibitorii MAO (cu
excepia inhibitorilor MAO-B), existnd riscul crizelor hipertensive. Levodopa poate potena efectele
simpatomimeticelor, motiv pentru care administrarea concomitent impune pe lng o supraveghere
atent i reducerea dozelor agentului simpaticomimetic.
Cele mai importante probleme pe care le ridica tratamentul cu levodopa n timp sunt reprezentate
de fluctuaiile motorii (i non-motorii) i diskineziile induse de aceasta substan.

Complicaiile tratamentului cu levodopa

1. DA periferic
- gastro-intestinale
-cardio-vasculare: tahicardie, hTA ortostatic
2. DA central
- fluctuaii motorii i non-motorii: wearing-off, on-off, delayed-on, no-on
- diskinezii: de vrf de doz, difazice, distonia off
- tulburri psihiatrice: tulburri de somn (ritm circadian, comaruri), halucinaii, atacuri de panic,
demen.
Dezvoltarea complicaiilor motorii apare datorit urmtoarelor fenomene:
1. degenerarea neuronilor dopaminergici
/
2. reducerea capacitii striatului de a stoca dopamina
/
3. fluctuaiile nivelului plasmatic al dopaminei, datorit timpului scurt de njumtire al medicamentului
/
wearing off i fluctuaii on-off
Complicaiile motorii n boala Parkinson se pot clasifica dup cum urmeaz:
n relaie cu tratamentul
Fenomenul de ,,wearing-off-epuizare
- pierderea efectului terapeutic al L Dopa cu revenirea disfuncionalitii, n special al imobilitii
nainte de doza urmtoare
- se micoreaz perioada de beneficiu simptomatic obinut n urma tratamentului cu levodopa
- instalarea fenomenului este previzibil
- este consecina degenerrii terminaiilor presinaptice (necesare pt. transformarea L dopa n
dopamin)
 Fenomenul de ,,on-off
- trecerea rapid de la o stare la alta: off de scurt durat pe fond on
- instalarea fenomenului este imprevizibil
- acompaniat de diskinezii
- de obicei diskineziile induse de L Dopa se agraveaz fie n momentul de concentraie maxim a L
Dopei, fie bifazic nainte i la sfritul aciunii fiecrei doze; n plus aceste treceri de la mobilitate
excesiv cu dischinezii la imobilitate cu accentuarea tremorului i rigiditii, devin din ce n ce mai
abrupte, de unde i decrierea acestor tulburri ca fenomene de on-off )
Fenomenul ,,delayed-on
Fenomenul ,,no-on- esec de doza
Diskinezii
De vrf de doz: off-on- disk-on-off
- micri coreice/stereotipe ale capului, membrelor, trunchiului
- atetoza, balism, mioclonus, acatisie
- dependena de doza de Ldopa- corelat cu doza mare de Ldopa plasmatic
Difazice: off-disk-on-disk-off
- caracter distonic, dureros
- generat de scderea nivelului DA n vecintatea off
Distonia perioadei ,,off
n relaie cu boala
Tulburri de mers i de echilibru
Postura n flexie a gtului i trunchiului
Hipofonia
De asemenea exist o serie de alte efecte secundare dopaminergice motorii care nu se ncadreaz
n categoria diskineziilor i fluctuaiilor motorii-innd seama de mecanismul lor de producere-dar care
clinic se pot suprapune peste acestea (micri coreice, stereotipii motrii, mioclonii, distonie, akatisie);
diferenierea nu este numai teoretic, fiind important i din punctul de vedere a soluiilor medicale de
corectare a lor. Rezult de aici c trebuie difereniate complicaiile bolii induse de tratamentul
dopaminergic de cele datorate extensiei leziunilor degenerative i la alte structuri neuronale din trunchiul
cerebrale, n procesul evolutiv natural al bolii. Experii n domeniu sunt de acord astzi c i alte
complicaii non-motorii care aparin la pacientii tratai cu L-DOPA sunt echivalente din punct de vedere
patogenic cu fluctuaiile motorii; este vorba de fluctuaii senzoriale i comportamentale n relaie cu
levodopa (sensory and behavioural offs): akatisia, durerea, depresia, anxietatea, panica, disfonia.
Factori de risc pentru apariia complicaiilor motorii i non-motorii:
durata bolii: cu ct este mai ndelungat, cu att riscul de apariie a fluctuaiilor i diskineziilor este mai
mare
doze zilnice de levodopa mai mari de 300-600mg
severitatea bolii: cu ct este mai mare la debut, cu att riscul este mai mare
debutul precoce al bolii Parkinson (40-47de ani)
Fiziopatologia fluctuaiilor wearing-off i on-off este determinat de procesul de degenerescen continu
a terminaiilor dopaminergice nigrostriate care n timp scad din ce n ce mai mult capacitatea de stocare
a levodopei i transformarea acesteia n dopamina, asfel c la un moment dat durata efectului clinic al
unei doze de levodopa se apropie din ce n ce mai mult de particularitile farmacologice ale acesteia,
respectiv de timpul de njumatire n circulaie care este de 2,5 ore. n schimb fluctuaiile delayed-on i
no-on sunt determinate de tulburarile de motilitate digestiv, manifestate prin prelungirea timpului de
evacuare gastric, ceea ce antreneaz o ntrziere i o scdere important a absorbiei medicamentului
administrat oral. n schimb diskineziile induse de levodopa recunosc o cu totul alt fiziopatologie, ele fiind
consecina unor alterri metabolice neuronale i de transmisie sinaptic extrem de complexe, care
afecteaz i alte sisteme de neurotransmitori (n particular cele glutamaergice i enkefalin-ergice) i
modific sistemele de semnalizare normal nivelul circuitelor, direct ct mai ales indirect, de la nivelul
conexiunilor strio-palido-talamo-corticale. Toate aceste modificari structurale i funcionale responsabile
de apariia fluctuaiilor i diskineziilor recunosc drept cauz major stimularea discontinu, pulsatil,
produs de agenii dopaminergici cu timp scurt de via plasmatic, precum levodopa standard.
Tratamentul fluctuaiilor motorii
1. Creterea absorbiei i transportului L-Dopa
- scderea aportului proteic sub 1g/kg/zi
- infuzie duodenal de L-Dopa
2. Stabilizarea nivelurilor plasmatice L- Dopa
- creterea frecvenei dozelor
- formule cu eliberare prelungit
- asocierea inhibitorilor de COMT
3. Creterea concentraiei striatale de Dopamin
- asocierea inhibitorilor de MAO
- asocierea inhibitorilor centrali COMT (experimetal)
4. Asocierea agonitilor dopaminergici
- bromocriptina, pergolid
- mirapexin, ropirinol
-.>Tratamentul cu L-DOPA plus inhibitori de DOPAdecarboxilaz

Cea mai mare parte a levodopei se decarboxileaz nafara creierului, iar dopamina rezulatat nu
ptrunde prin bariera hematoencefalic; obinerea de substane care nu ptrund prin bariera
hematoencefalic, ns inhib DOPAdecarboxilaza extracerebral precum CARBIDOPA i
BENSERAZIDA; administrarea de levodopa i inhibitori de dopadecarboxilaz faciliteaz ptrunderea n
creier a unei cantiti eficiente de levodopa.

Astfel asocierea dintre benserazida+levodopa n proporie de se gsete n preparatul

MADOPAR; acesta este disponibil n doze de12,5/50, 25/100 i 50/200mg (prima cifr reprezentnd
doza de levodopa). Exist i o form dispersabil de Madopar (25mg benserazid/100mg levodopa) i o
form cu eliberare controlat: Madopar HBS (Hydrodynamically Balanced Sistem-50mg
benserazid/200mg levodopa). Se administraz doze progresive de la 100-200mg/zi, se crete la
interval de 2-3 zile cu cte 100-200mg/zi, pn la doze optime de 800-1200mg; trecerea de la un
tratament numai cu levodopa la unul asociat cu inhibitori de dopadecarboxilaz se va face sub
supraveghere medical, oprind tratamentul cu levodopa timp de 8 ore, dup care se vor administra doze
de Sinemet sau Madopar egale cu 25% din doza de levodopa utilizat anterior.
Asocierea levodopa+carbidopa se gsete n posologii de 25/100 si 25/250 (prima doza
reprezentnd doza de carbidopa i a doua cea de levodopa) SINEMET (NAKOM). Exist SINEMET-CR
(Controlled-Release)=250mg L-DOPA+25mg carbidopa, cu eliberare lent. Se administreaz doze
progresive de la 100-125mg/zi i se crete cu cte 100-125mg la intervale de 2-3 zile pn la doze
optime de 750-1500mg.
Avantajele terapiei cu L-DOPA+inhibitori de DOPA-decarboxilaz:
dozele de L-DOPA pot fi reduse de 4-5 ori
atingerea rapid a concentraiei eficiente n creier
eficacitatea terapeutic n 7 zile
reducerea evident a efectelor secundare
obinerea de rezultate bune i la cazurile care au reacionat la terapia cu L-DOPA singular.
Alt mod de administrare pe care l vom gsi n ghid este: administrarea lor se poate iniia cu doze
de 50mg levodopa p.o. de 3 ori pe zi, dup mese. Doza se crete treptat la 100mg de 3 ori/zi dup 1-2
sptmni, n funcie de rspuns. Trebuie acordat o atenie deosebit ajustarii dozelor, creterea
brusc a lor putnd duce la complicaii neuropsihiatrice, n timp ce scderea brusc poate s duc la un
sindrom akinetic rigid acut, cu probleme ngrijortoare de tipul imobilitii i riscul precipitrii sindromului
neuroleptic malign-like. De obicei nu exist diferene ntre preparatele de levodopa

->Terapia cu inhibitori de catecol-O-metiltransferaz (COMT)

Inhibiia COMT mpiedic degradarea levodopei dup absorbia intestinal ameliornd penetrarea
acesteia prin bariera hematoencefalic. Totodat crete timpul de njumtire a levodopa i prelungete
efectul sau clinic. Nivelurile de levodopa sunt meninute la valori medii, reducndu-se astfel vrfurile
nivelurilor maxime; n felul acesta , curba nivelurilor plasmatice devine mai neted, mai plan, iar
disponibilitatea levodopa este mrit i continu, comparativ cu levodopa n monoterapie. S-a constatat
clinic i experimental c obinerea unei asfel de concentraii plasmatice care s se aproprie de o
stimulare dopaminergic ct mai continu se poate realiza prin administrarea a cel puin 4 prize de
levodopa asociat cu ENTACAPONE.
Entacapone reprezint inhibitorul COMT de elecie; se administreaz n doze de 200mg cu fiecare
doz de levodopa, fr a depai o doz zilnic de 1600mg. Efectele asociate sunt n primul rnd
dopaminergice (diskinezii, diaree, vrsturi, hipotensiune arterial i probleme neuropsihiatrice). Ele
reflect creterea disponibilitii de levodopa la nivel cerebral i tind s apar n primele zile ale
tratamentului cu I-COMT, putnd fi n general controlate prin scderea dozei de levodopa cu 15-30%.
Recent a aprut un nou preparat de levodopa care asociaz n acelai comprimat levodopa + carbidopa
+entacapone (denumire comercial STALEVO) pentru care s-a demonstrat aceeai eficien clinic ca i
n cazul asocierii ntre un preparat de levodopa (+inhibitor de decarboxilaz) i entacapone.
n caz de agravare a diskineziilor dup introducerea inhibitorului COMT se poate recurge la:
Reducerea uneia sau a tuturor dozelor zilnice de levodopa
Scderea numrului de doze zilnice de levodopa (creterea intervalului dintre doze, dar nu mai
mult de 6 ore)
Ambele metode de mai sus
Un efect secundar care apare n terapia cu inhibitori COMT este colorarea urinei, prin acumularea
unui metabolit, motiv pantru care pacienii trebuie informai n prealabil
Argumente n favoarea asocierii inhibitorilor de COMT la tratametul L-dopa
1. Inhibiia COMT
- mpiedic degradarea L- dopei
- crete concentraia de l-dopa dintre doze
- curba nivelurilor plasmatice devenind mai neted se evit astfel apariia diskineziilor de vrf de
doz
2. Stabilizarea nivelurilor plasmatice de L-dopa evit variaiile mari ale concentraiei plasmatice,
putnd determina reducerea sau ntrzierea apariiei complicaiilor motorii
3. Pentru a menine un nivel plasmatic relativ constant care s mpiedice apariia fluctuaiilor motorii,
este necesar administrarea frecvent a preparatelor de L-Dopa i entacapone (3-3,5 ore interval)
STALEVO=L-Dopa+inhibitor de DDC+inhibitor COMT; acest preparat optimizeaz levodopa la nivel
cerebral, amplific beneficiile funcionale pe termen scurt i lung, permite reducerea dozei de levodopa i
meninerea acesteia la un nivel sczut, sporete confortul i calitatea vieii pacientului; modul de
prezentare a acestui preparat este astfel levodopa/carbidopa/entacapone-50/12,5/200mg, 100/25/200mg
i 150/37,5/200mg per comprimat; Stalevo este indicat pentru tratamentul pacienilor cu boala Parkinson
cu fluctuaii motorii la sfrit de doz (fenomenul ,,wearing-off); se contraindic folosirea acestui
preparat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la substanele active sau la oricare din excipieni,
insuficiena hepatic sever, glaucom cu unghi nchis, feocromocitom, utilizarea concomitent de
Stalevo cu inhibitori neselectivi de monoaminooxidaza A i B, de exemplu Fenelzina, Tranilcipramina,
utilizarea concomitent a unui inhibitor selectiv de MAO-A i a unui inhibitor selectiv de MAO-B,
antecedente de sindrom neuroleptic malign (SNM) i/sau rabdomioliz fr etiologie traumatic.; nu este
recomandat pentru tratamentul reaciilor extrapiramidale induse de medicamente, trebuie administrat cu
atenie la pacientii cu boli cardio-vasculare sau pulmonare severe, astm bronsic, boala renal, hepatic
sau endocrin sau istoric de ulcer gastro-duodenal sau convulsii; la pacienii cu antecedente de infarct
miocardic care au aritmie rezidual atrial, nodal sau ventricular, funcia cardiac trebuie monitorizat
cu atenie pe perioada terapiei de ajustare a dozei; toi pacienii tratai cu Stalevo trebuie monitorizai n
ceea ce privete apariia de modificri mentale, depresie cu tendine la suicid i alt comportament
antisocial sever; pacienii cu psihoz n antecedente sau n prezent trebuie tratai cu atenie; evaluarea
periodic a funciei hepatice, hematopoietice, cardiovasculare, renale; printre reaciile adverse nafara de
cele raporate de levodopa/carbidopa sau mai raportat cazuri izolate de somnolen diurn excesiv i
episoade de instalare brusc a somnului.

3.Tratamentul cu preparate agoniste DA-ergice (stimulente ale receptorilor dopaminergici)

25% din pacienii cu boala Parkinson nu rspund satisfacator la tratamentul cu L-DOPA,
eficacitatea acesteia scznd dup civa ani de administrare continu. Efectele neuropsihice sunt
deosebit de importante de aici necesitatea unor preparate sinergice, fr neajunsurile levodopei.
Studiile clinice cu agoniti dopaminergici, n special non-ergolinici, arat c iniierea tratamentului
cu agoniti dopaminergici, n special non-ergolinici (Pramipexol, Ropinirol) pe lng efectul potenial
neuroprotector, nedemonstrat clinic, ci numai experimental i presupus datorit modificrilor
neuroimagistice n unele studii clinice permite cu luni/ani introducerea de levodopa. Pe parcursul
evoluiei bolii, asocierea agonitilor dopaminergici cu preparatele de levodopa amelioreaz funcia
motorie i permite reducerea dozelor de levodpa. Pentru pacienii cu boala parkinson stadiile 1 i 2
Hoehn i Yahr, monoterapia cu un agonist dopaminergic cu via plasmatic ndeungat poate determina
efecte
antiparkinsoniene motorii comparabile cu cele obinute prin administrarea de levodopa cu o durata de 3-
5 ani (pentru unii chiar mai mult timp) i mai ales reduce semnificativ riscul apariiilor complicaiilor
motorii determinate de stimularea dpaminergic pulsatil, discontinu, produs de medicamentele cu
timp de njumatire scurt, precum levodopa. Din acest motiv agonitii dopaminergici au n principal rolul
de a contracara efectele pe termen lung ale terapiei cu levodopa. Ei nu necesit pentru activitate
conversia n terminaiile presinaptice, scurtcircuitnd astfel neuronii degenerai, acionnd direct asupra
receptorilor dopaminergici. Astfel, agonitii dopaminergici pot continua sa fie eficieni i n boala
Parkinson avansat, atunci cnd complemetul normal de neuroni nigrostriatali dopaminergici este
substanial distrus. Muli dintre agonitii dopaminergici au o durat de aciune mult mai lung i clinic
relevant dect rspunsul de scurt durat obinut n terapia cu levodopa, fiind posibil intirea, cu
medicamente selective a subpopulaiilor certe de receptori dopaminergici. Acestea contrasteaz cu
stimularea generalizat, pulsatil, a receptorilor dopaminegici realizat de adiministrarea de levodopa.
De menionat faptul c agonitii dopaminergici nu sunt metabolizai pe ci oxidative, din acest motiv ei
nu genereaz metabolii radicali liberi oxidativi cu potenial toxic, n contrast cu levodopa. n concluzie,
argumente pentru iniierea terapiei antiparkinsoniene cu agoniti dopaminergici sunt urmatoarele: n
stadiile precoce ale bolii Parkinson, agonitii dopaminergici au un efect antiparkinsonian comparabil cu
levodopa, dar reduc riscul de complicaii motorii comparativ cu acesta; pacienii pot fi capabili s menin
monotarapia cu agonist dopaminergic civa ani; pe parcursul bolii suplimentarea cu levodopa furnizeaz
beneficii comparabile cu monoterapia cu levodopa, dar cu reducerea riscului de complicaii motorii;
efecte potenial neuroprotectoare. Introducerea n tratament a unui agonist dopaminergic este n strns
corelaie cu vechimea bolii, forma de manifestare, evoluia anterioar. Decizia privind alegerea
tratamentului medicametos este individual i trebuie s in seama da vrsta i de costul tratamentului.
Vrsta indicat este sub 65-70 de ani, att pentru utilizarea agonitilor dopaminergici ca terapie de prim
intenie ct i utilizarea lor ca terapie adjuvant. Aceasta rezult din faptul c la vrstnici agonitii
dopaminergici pot avea efecte nedorite asupra SNC (ndeosebi fenomene halucinatorii i somnolena
diurn). Iniial dozele de agonist dopaminergic trebuie s fie mici, creterea lor urmnd s se fac
progresiv. Dac dozajul iniial al agonistului dopaminegic este extrem de agresiv, se pot declana efecte
adverse consecutive, intolerabile. n consecin pacientul poate renuna la terapie, argumentnd
intolerana la acest produs. Totodat dozajul inadecvat al agonistului dopaminergic nu va putea contola
simptomatologia putnd crea flasa impresie a lipsei de eficien a agentului introdus. Cele mai frevente
efecte secundare ale agonitilor dopaminergici sunt: greaa, vrsturile, hipotensiunea ortostatic, vise
strlucitoare, colorate, pshihoz (cu halucinaii i iluzii), tendina la adormire brusc n timpul zilei.
Diskineziile pot s apar i la tratamentul cu agoniti dopaminergici, dar majoritatea au un potenial
redus de a induce micri coreice i distonice, n comparaie cu levodopa. Nu exist dovezi evidente c
efectele adverse legate de stimularea dopaminergic difer ntre diferiii agoniti dopaminergici cnd
sunt utilizai n doze echipotente. Clasa de tip ergolinic (derivai de secar cornut), care include
Bromocriptina i Carbegolina, este asociat cu un spectru de sindroame inflamatorii i fibrotice
(pulmonare, retroperitoneale, etc). Complicaia pleuro-pulmonar n cadrul terapiei pe termen lung cu un
agonist dopaminergic de tip ergolinic are o inciden estimatat la 2-6%. n urma nreruperii medicaiei, n
majoritatea cazurilor, se poate produce o rezoluie a simptomatologiei. La pacienii la care regresia
simptomelor este incomplet, simptomele definitive pot creea deficiene respiratorii. Eficiena agonitilor
dopaminergici scade n timp. n medie, dup 1-2 ani de monoterapie, e posibil ca simptomele
parkinsoniene s nu mai poat fi controlate corespunztor, devenind necesar introducerea levodopei.
nainte de a intoduce tratmentul cu levodopa e preferabil s se maximizeze efectul obinut cu agonistul
dopaminergic instituit. Se sugereaz c e bine ca tratamentul cu levodopa s fie ntrziat ct mai mult
posibil la pacienii tineri, dac necesitile funcionale impuse de activitatea socio-profesional o permite,
iar atunci cnd devine necesar intoducerea levodopei aceasta s se fac gradat i cu doze mici.
Terapia combinat permite obinerea unor efecte antiparkinsoniene adecvate cu doze minime de
levodopa. n acest fel, doza cumulativ de levodopa i riscul dezvoltrii complicaiilor motorii sunt
reduse, fr a se compromite nivelul contolului parkinsonian. Dac intoducerea agonistului dopaminergic
se face dup iniierea terapiei cu levodopa, doza de levodopa poate fi redus n timp. Anticipnd efectele
adverse ale levodopa, dac se reduce doza de levodopa de la nceputul administrrii terapiei combinate
i tratamentul cu agonist dopaminergic se iniiaz cu doze mici, efectele aniparkinsoniene pot fi minime.
Din acest motiv, atitudinea cea mai benefic este de a amna reducerea dozei de levodopa, pn la
apariia efectelor adverse, care n majoritatea cazurilor sunt reprezentate de accentuarea diskineziilor.
 AGONITI D1 D2 D3 D4 D5
RECEPTORI
DERIVAI BROMOCRPTINA ++ + + +
ERGOT PERGOLID + +++ +++ +++ +
DERIVAI PRAMIPEXOL +++ ++++ ++
NON- ROPINIROL +++ ++
ERGOT

Alte preparate pe care le vom gsi enumerate n cursul d-nului profesor sunt :
APOMORFINA-structur chimic asemntoare dopaminei, efectele terapeutice sunt limitate de
aciunea sa emetica i sedativ, se administreaz n doze progresive pn la 160mg/zi n raport de
toleran i se poate adiminstra n asociere cu levodopa.
PIRIBEDIL (TRIVASTAL) are aciune vasodilatatoare, efecte favorabile n boala Parkinson; efectele
secundare (somnolen, confuzie); doze progresive de la 2x20mg/zi, se crete doza cu 40mg la 2-3 zile
pn la maxim 200mg/zi.
BROMOCRIPTINA (PARLODEL, PRAVIDEL) derivat de ergotin, ce are efecte antiparkinsoniene; se
ncepe cu doze de la 3x10mg la 3x20mg, progresiv; se poate asocia levodopa, sau se poate folosi
singular la bolnavii cu fenomene secundare la levodopa; efecte favorabile asupra tremorului, efecte
secundare importante (vertij, oboseal, grea, vrsturi, hipotensiune arterial)
LERGOTRIL-n faza de experiment clinic, derivat egotinic, cu efecte antiparkinsoniene, cu efecte
secundare mai mici ca ale Bromocriptinei; se administreaz n doze progresive de la 0,5-2mg pn la
50mg/zi; se poate asocia levodopa
PERGOLID-n faza de experiment clinic, derivat de ergotin, se poate asocia cu levodopa; se
administraz n doze progresive de la 0,3mg/zi la 7,2mg/zi.
VitaminaE, C-efecte antioxidante; se poate administra n asociere cu levodopa

Avantaje i dezavantaje ale agonitilor dopaminergci:

A.Avantaje
stimularea direct a receptorilor dopaminergici
activarea selectiv a receptorilor dopaminergici D2 i D3
ocolirea cii nigrostriate n continu degenerare
inutilibilitatea enzimelor de conversie a levodopei
utilizarea unor preparate fr ntrzieri majore n transportul lor la nivel intestinal i al barierei
hematoencefalice
neproducerea de radicali liberi i de produi toxici
scderea turnover-ului presinaptic al dopaminei
nlturarea efectelor stimulrii nepermanente a receptorilor dopaminergici
B. Dezavantaje
efectele antiparkinsoniene mai mici dect ale levodopei
multiple efecte secundare
costuri ridicate

4. Terapia cu inhibitor selectiv de MAO-B (SELEGILINA)

Selegilina are efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare levodopei i
agonitilor dopaminergici; efectele sale neuroprotectoare, presupuse teoretic, nu au fost validate n
studiile clinice pe termen lung. Selelgilina este administrat n doz de 10mg/zi (5mg de 2 ori/zi) i este
n general bine tolerat n monoterapie. Fa de aceast doz optim nu se recomand creterea dozei,
deoarece cantiti mari de selegilin au efecte inhibitorii i asupra MAO-A, influennd i metabolizarea
unor monoamine cerebrale, ceea ce nu este de dorit. Metaboliii amfetaminici ai selegilinei pot induce
insomnie, motiv pentru care de obicei medicamentul nu este indicat a fi administrat seara. Pe parcursul
evoluiei bolii cnd selegilina este combinat cu levodopa, mai ales la vrstnici poate s dezvolte efecte
secundare dopaminergice (diskinezie i tulburri psihice). Pentru a le evita se indica utilizarea de doze
reduse. O meniune aparte trebuie facut cu privire la interaciunile medicamentoase cu risc de reacii
adverse severe n cazul asocierii selegilinei cu Meperidina i inhibitorii selectivi de recaptare ai
serotoninei (antidepresive care n afara acestei asocieri pot fi folosite la parkinsonieni).
 Rasagilina (Azilect), comprimate de 1mg, este un inhibitor puternic, ireversibil, selectiv de MAO-
B, care poate produce o cretere a concentraiei extracelulare de dopamin la nivelul striatului.
Concentraia crescut de dopamin i creterea ulterioar a activitii dopaminergice pare a media
efectele benefice ale rasagilinei remarcate n modelele disfunciilor motoare dopaminergice. 1-
Aminoindan este un metabolit major i acesta nu este inhibitor de MAO-B. Nu se administraz dac
pacientul este sensibil la vreunul dintre excipieni sau primete concomitent inhibitori de MAO-B sau
Petidina. Este necesar o pauza de cel puin 14 zile ntre ntreruperea administrrii de Rasagilina i
iniierea tratamentului cu inhibitori de MAO sau Petidina. Rasagilina este contraindicat la pacienii cu
insuficien hepatic sever i trebuie administrat cu pruden la cei cu insuficien hepatica moderat.
Trebuie evitat administrarea concomitent de Rasagilina i Fluoxetin sau Fluvoxamin. Este necesar
o perioada de 5 sptmni ntre oprirea tratamentului cu Fluoxetin i iniierea tratamentului cu
Rasagilina. ntre ntreruparea adiminstrrii Rasagilinei i iniierea tratamentului cu Fluoxetin sau
Fluvoxamin este necesar o pauz de 14 zile. Nu este recomandat administrarea concomitent de
Rasagilin i dextrometorfan sau simpatomimetice cum sunt cele prezente n decongestionantele nazale
i orale sau medicaia din tratamentul rcelilor i strilor gripale care conine efedrin i pseudoefedrin.
n cazul studiilor clinice din perioada de dezvoltare a produsului apariia unor cazuri de melanom a impus
luarea n considerare ca a unei posibile asocieri a acestuia cu administrarea rasagilinei. Datele colectate
sugereaz c boala Parkinson i nu un anumit medicament se asociaza n special cu riscul de cancer
tegumentar (nu n exclusivitate melanomul). Orice suspiciune de leziune tegumentar trebuie evaluat
de specialist. Rasagilina nu trebuie administrat cu ali inhibitori de MAO neselectivi deoarece poate
exista riscul de a se produce crize hipertensive. Utilizarea concomitent de Rasagilin i Petidin este
contraindicat. S-au raportat reacii grave n cazul administrrii cu inhibitori ai recaptrii serotoninei
(SSRI), antidepresive triciclice i tetraciclice, inhibitori de MAO ca i ali inhibitori selectivi de MAO-B.
Administrarea de rasagilin i entacapone crete cu 28% clearence-ul rasagilinei administrate pe cale
orala. Reaciile adverse mai importante i mai frecvente ale acestui medicament sunt: cefalee, sindrom
asemntor celui gripal, stare de slbiciune marcat, dureri de gt, reacii alergice, febra, angina
pecoral, dispepsie, anorexie, leucopenie, artralgii, artrite, depresie, vertij, rinite, conjuctivite, dermatite
de contact, rash veziculo-bulos, carcinom tegumentar, urgene urinare, mai puin frecvente accidente
cerebrovasculare, infarct miocardic. n caz de supradozaj s-au raportat ca reacii nedorite hipertensiunea
arteriala i hipotensiunea postural.
5. Terapia cu Amantadin
Amantadina este eficace n special n ceea ce privete reducerea rigiditii i bradikineziei, fiind
utilizat n tratamentul pacienilor cu boal parkinson la debut, pentru a amna tratamentul cu levodopa
i n ideea unei posibiliti de a furniza efecte neuroprotectoare. n plus este demonstrat astzi c
amantadina este un medicament foarte util n prevenia i tratamentul diskineziilor induse de levodopa.
Mecanismele de aciune ale amantadinei, mult vreme incomplet cunoscute, constau n creterea
eliberrii de dopamin din terminaiile presinaptice, efecte anticolinergice (dei doar evideniate n
studiile n vitro la doze mult mai mari decat cele terapeutice) i mai ales antagonizarea receptorilor
pentru glutamat de tip NMDA. n comparaie cu anticolinergicele amantadina s-a dovedit mai eficient n
ceea ce privete reducerea rigiditii i a akineziei, dar mai puin eficient asupra tremorului. Tratamentul
se iniiaz cu doze de 100mg zilnic timp de o sptmn, urmat de creterea dozei. Doza medie la adult
este de 100mg de 2 ori pe zi. Dozele mai mari nu par s aduc beneficii suplimentare i cresc
posibilitatea efectelor adverse, mai ales riscul disfunciilor cognitive. ntreruperea tratamentului cu
amantadin se face treptat, pentru a evita agravarea simptomelor parkinsoniene. Cele mai frecvente
efecte adverse sunt: grea, anorexie, nervozitate, fatigabilitate, depresie, confuzie, iritabilitate,
insomnie, psihoze, anxietate, tulburri de memorie, halucinaii. Confuzia, halucinaiile, insomnia i
comarurile pot determina ntreruperea tratamentului cu amantadin. Ele se manifest mai frecvent la
pacienii vrstnici, dar pot aprea la orice vrst. Efectele adverse periferice includ livedo reticularis i
edeme la nivelul gleznei. Ele sunt rar suficient de severe pentru a determina ntreruperea tratamentului.
Alte reacii adverse, mai puin frecvente, includ crize epileptice, insuficiena cardiac congestiv,
hipotensiune ortostatic, edeme, leucopenie, dermatit, fotosensibilitate, gura uscat, rash, retenie
urinar, constipaie i vom. Se pare c uscaciunea gurii, tulburrile de vedere i retenia urinar sunt
legate de efectele periferice anticolinergice ale amantadinei. Toxicitatea SNC apare mai probabil cnd
amantadina este utilizata n asociere cu alte medicamente antiparkinsoniene. Unii pacieni pot prezenta
o agravare dramatic a simptomatologiei parkinsoniene la ntreruperea tratamentului cu amantadina.
Aceasta poate aparea chiar daca nu s-a evideniat nici un beneficiu clinic. Din aceste motive tratamentul
cu amantadina trebuie ntrerupt treptat. n timpul tratamentului cu amantadina trebuie urmrit apariia
oricarei reacii adverse n special din partea SNC (confuzia, tulburri de memorie, halucinaii, ameeli,
depresie) i orice afectare renal. Folosirea amantadinei necesit precauie la pacienii vrstnici i la cei
cu istoric de insuficien cardiac congestiv, afeciuni renale, boli hepatice, tulburri psihice, dermatit
eczematoid recurent, crize epileptice. n asociere cu anticolinergice, poate determina augmentarea
efectelor adverse anticolinergice.

TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON LA DEBUT

Dup stabilirea diagnosticului pozitiv de boal parkinson, se impune ca medicul neurolog s

explice detailat pacientului evoluia bolii, care sunt posibilitile terapeutice existente (insistnd asupra
faptului c o astfel de boala neurodegenerativ nu poate fi vindecat, dar exist un tratament patogenic
i simptomatic care poate ameliora semnificativ, din punct de vedere special motor, performanele
pacientului i calitatea vieii sale pe timp ndelungat), care sunt posibilele complicaii ale medicamentelor
utilizate (riscul de complicaii motorii i non-motorii) i faptul c, sub tratament boala va continua s
evolueze, dar c aceast evoluie are o vitez diferit de la individ i c prin prisma rezultatelor clinice,
unele medicamente pot ncetini, dar nu pot opri acest evoluie i n acelai timp pot scdea riscul de
apariie a complicaiilor motorii (fr ca aceste medicamente s aib eficacitatea simptomatic a
levodopei, sub aspect motor). n cazul depistrii unei forme juvenile de boala Parkinson trebuie insistat
asupra decelrii i a unor alte semne neurologice, n special fenomene distonice. De asemenea
diagnosticul de form juvenil de boal Parkinson trebuie s ne determine s insistm n anamnez
asupra existenei eventuale i a unor alte cazuri de boal n aceeai familie, ansa de a ne afla n faa
unei forme genetice cunoscute, mai rare de boala Parkinson, fiind mai mare. ntr-o asfel de situaie se
poate recurge la teste genetice de laborator (inexistente n prezent n ara noastr). O dat diagnosticul
de boal parkinson realizat, trebuie ca medicul s insiste ca pacientul s neleag c scopul major al
terapiei antiparkinsoniene actuale este acela de ameliorare semnificativ a invaliditii motorii i a calitii
vieii zilnice (chiar dac nu dispar toate semnele clinice ale bolii, care oricum n timp se vor accentua mai
mult sau mai puin lent) i de ntrziere a complicaiilor motorii i non-motorii (legate de nsui
tratamentul dopaminergic i/sau evoluia natural a bolii). n aceste condiii, n situaia pacientului tnr
recent diagnosticat cu boal Parkinson, innd seama de riscul su crescut ca n timp s dezvolte
complicaii motorii i non-motorii medicamentoase, dac simptomatologia nu interfer deocamdat cu
funcionalitatea vieii zilnice, se poate recurge la selegilin sau amantadin (i mai puin recomandabil
anticolinergicele) n terapia monodrog atta timp ct simptomatologia poate fi ameliorat, amnnd asfel
terapia dopaminergic propriu-zis (care va deveni necesar mai devreme sau mai trziu). n prezent
recomandarea principal n acest stadiu de boal, la pacienii sub 65 de ani, se adreseaz
agonitilor dopaminergici, n special cei selectivi i non-ergolinici (pramipexol sau ropinirol dintre cei
nregistrai n ara noastr) n terapie monodrog, deoarece pot ameliora simptomatologia parkinsonian
asemntor levodopei timp de mai muli ani i mai ales previn semnificativ apariia complicaiilor motorii.
Dac ns, datorit necesitilor funcionale impuse de activitatea socio-profesional i familial a
pacientului, este necesar o ameliorare motorie rapid i susinut, se va institui de la bun nceput
tratament cu levodopa, dar n dozele minime necesare unei ameliorri semnificative i nu neaparat unei
dispariii complete a simpomatologiei (de asemenea pentru a scdea riscul complicaiilor
medicamentoase n timp); terapia cu levodopa se poate insitui precoce i dac cellalte alternative
terapeutice menionate mai sus nu sunt suficient de eficiente (dar numai dac schemele de titrare au fost
corect respectate pn la atingerea dozelor recunoscute ca avnd eficacitate clinic) sau dac induc
reacii secundare greu de tolerat. n particular pentru tremorul parkinsonian, studiile clinice au
demonstrat o eficacitate semnificativ a dozelor chiar mai mici dect cele necesare ameliorarii celorlalte
simptome parkinsoniene, pentru pramipexol i ropinirol; de asemenea pentru tremor poate fi util
propranololul n doze de 40-120mg/zi (evident doar dac nu sunt alte contraindicaii de asociere a unui
betablocant, determinate de cormobiditate).

TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON AVANSAT

Pe msur ce boala progreseaz n timp, tulburrile motorii n special, dar i cellalte simptome
parkinsoniene se agraveaz i vor afecta calitatea vieii zilnice i independena pacientului pentru
efectuarea activitilor curente. O a doua mare problema care se ridic la majoritatea acestor pacieni
este apariia complicaiilor medicamentoase induse de medicaia dopaminergic, i n mod particular
levodopa. De aceea, pe de o parte se impune introducerea la un moment dat a tratamentului cu
levodopa (dac nu a fost introdus chiar de la nceput), deoarece acest medicament este n prezent cel
mai eficace din punct de vedere a controlului simpomaologiei motorii, dar pe de alt parte crete riscul
diskineziilor introduse de levodopa. Practic, pentru pacienii tratai iniial cu selegiline, anticolinergice sau
amantadina, cnd tulburrile motorii se agaveaz, se va introduce fie un agonist dopaminergic cu
aciune de durat intermediar sau lung, fie levodopa. De cele mai multe ori obinerea unui rspuns
terapeutic optim n acest fel permite renunarea la primul tip de medicaie.
Dac pacientul era deja sub tratament cu un agonist dopaminergic, diminuarea rspunsului
terapeutic impune creterea progresiv a dozelor acelui medicament pn la restabilirea controlului
simptomatologiei (dac nu apar reacii adverse secundare semnificative), dar fr a depi dozele
maxime recomandate; dac agonistul respeciv nu mai este destul de eficient din punct de vedere a
simptomatologiei invalidante i este bine tolerat, se impune introducerea levodopei n dozele minim
necesare pentru restabilirea controlului terapeutic, pacientul rmnnd pe tratament combinat. n situaia
n care terapia cu levodopa s-a introdus de la debutul clinic al bolii, i dup un timp simtomatologia se
agraveaz, fie se poate ncerca o cretere progresiv a dozelor (dar se recomand a nu se depi
600mg/zi, fr ca aceast recomandare s fie o interdicie absolut), dar este de preferat s se asocieze
un inhibitor de COMT (respectiv entacapone) la fiecare priz de levodopa, cu recomandarea de a avea
cel puin 4 prize/zi, pentru a obine o stimulare dopaminergic quasi-continu. Dac introducerea
inhibitorului de COMT antreneaz apariia de reacii secundare dopaminergice, se recomand
diminuarea treptat a dozelor de levodopa pn la dispariia acestora, dar cu meninerea unui control
terapeutic adecvat. Dac se obine n acest fel un control terapeutic stabil, aceast asociere de
medicamente se poate administra i sub forma preparatelor de tripl asociere (Stalevo), care are
avantajul numai asupra numrului de comprimate pe care pacientul trebuie s i le administreze zilnic. O
alt posibilitate este aceea a introducerii n asociere cu levodopa (asociat sau nu cu inhibitor de COMT)
a unui agonist dopaminergic, respectnd ntotdeauna schema de titrare ntr-un ritm adecvat pn la
atingerea dozei terapeutice optime, ceea ce are cel mai adesea i avantajul c permite ca n timpul
urmtor s se reduc (de obicei nu se se poate i renuna) doza zilnic de levodopa, crescnd astfel
ansele de a preveni sau a ntrzia apariia fluctuaiilor i/sau diskineziilor.
De asemenea asocierea amantadinei la oricare dintre schemele terapeutice de mai sus, este
bine tolerat de pacient i are un efect favorabil n prevenia diskineziilor. n situaia n care pacientul are
asociate tulburri de somn specifice bolii Parkinson, se recomand fie introducerea carbegolinei (care la
nevoie, se poate asocia chiar cu un alt agonist deja existent n tratamentul pacientului respectiv)
asociat oricrei dintre schemele terapeutice menionate mai sus, fie utilizarea de preparate standard i
sau asocierea de inhibitor de COMT. Uneori se pot observa situaii n care, dei pacientul are o schem
terapeutic complex i complet, corect utilizat, poate s apar o agravare semnificativ a
simptomatologiei parkinsoniene ca expresie a instalrii unei rezistene terapeutice. n acest situaie se
recomand fie nlocuirea preparatului de levodopa utilizat cu o form oral dispersabil de levodopa, fie
cel mai bine administrarea parenteral a unui agonist dopaminergic (apomorfina-nenregistrat n ara
noastr deocamdat) pentru un interval de timp limitat, dup care se observ adesea reapariia
rspunsului terapeutic adecvat la reinstituirea tratamentului anterior. Din pcate, mai ales la pacienii cu
boal Parkinson care evolueaz de mai muli ani, chiar sub un regim medicamentos corect condus de-a
lungul anilor, vor aprea ntr-o proporie important complicaii motorii i non-motorii, att cele induse de
medicaie ct i cele datorate existenei leziunilor degenerative la nivelul SNC, n special n trunchiul
cerebral. Trebuie menionat faptul c unele complicaii motorii (n special tulburrile de iniiere a
mersului, de blocaj motor, tulburrile de echlibru i cderile frecvente) nu sunt ameliorate semnificativ de
nici o form de tratament medicamentos sau chirurgical.

1. TRATAMENTUL FLUCTUAIILOR DIN BOALA PARKINSON

pentru fenomenul de deterioare de sfrit de doz (,,wearing-off)
creterea frecvenei dozelor de levodopa
utilizarea de preparate de levodopa cu eliberare controlat
utilizarea agonitilor dopaminergici
asocierea inhibitorilor de MAO-B (selegiline)
asocierea inhibitorilor de COMT
utilizarea apomorfinei
tratament chirurgical
pentru rspunsul de tip ,,delayed-on/no-on
 administrarea medicaiei nainte de mas
reducerea cantitii de proteine din alimentaie
utilizarea de antiacide
folosirea formelor lichide, dispersabile de levodopa
utilizarea apomorfinei
pentru fenomenele ,,off (motorii i non-motorii)
creterea dozelor i a frecvenei administrrii de levodopa
administrarea nainte de mese
folosirea formelor lichide, dispesabile de levodopa
utilizarea apomorfinei
pentru fenomenele de ,,on-off
folosirea agonitilor dopaminergici
folosirea medicaiei dopaminergice parenterale (apomorfina) sau a formelor de infuzie
continu cu levodopa (inexistente deocamdat n Romnia)
pentru fenomenul de ,,freezing (care nu ntotdeauna este determinat de terapia cu levodopa); not-
freezing este tulburare de mers aparut dintr-o dat i de scurt durat cu incapacitatea de micare
(picioarele rmn lipite de podea) independent de nivelul de levodopa din plasma, posibil simptom al
unui deficit noradrenergic; poate fi compensat prin stimuli vizuali (mers peste o treapt, sprijin pe
baston), n cazuri individuale poate fi ameliorat prin Orfenadrin (Norflex) sau L-Threo-DOPS.
creterea dozelor de levodopa
folosirea agonitilor dopaminergici
folosirea inhibitorilor de MAO-B
reeducarea funcional a mersului
tratament chirurgical
2. TRATAMENTUL DISKINEZIILOR N BOALA PARKINSON
pentru diskinezia de vrf de doz
reducerea fiecrei doze de levodopa
utilizarea agonitilor dopaminegici
utilizarea amantadinei
utilizarea Clozapinei
utilizarea antagonitilor de glutamat (n studii clinice)
utilizarea Yohimbinei (nenregistrate n Romnia)
utilizarea toxinei botulinice
tratament chirurgical
pentru diskineziile difazice
creterea fiecrei doze de levodopa
utilizarea agonitilor dopaminergici
utilizarea toxinei botulinice
tratament chirurgical
3. TRATAMENTUL EFECTELOR SECUNDARE PROPRII INDUSE DE LEVODOPA
periferice
Grea, vrsturi, anorexie
1. Domperidone
2. Hidoxizin, Ciclyzine
3. Odansetron
4. Suplimentarea dozelor de Carbidopa (inexistant n prezent n Romnia ca medicament separat)
Hipotensiunea ortostatic
1. Midodrine
2. suplimentarea clorurii de sodiu din alimentaie
3. suplimentarea dozelor de carbidopa (inexistent n prezent n Romnia ca medicament separat
de preparatele de levodopa)
4. utilizarea ciorapilor elastici
-centrale
Coree, Stereotipii
1. reducerea dozelor de levodopa
 2. reducerea sau excluderea eventualelor anticolinergice
3. introducerea Amanatadinei
4. asocierea Yohimbinei
5. asocierea de antagoniti de glutamat
6. tratament chirurgical
Distonie (nu ntotdeauna determinat de Levodopa, uneori face parte din tabloul bolii nsei)
1. reducerea dozelor de levodopa
2. preparate de levodopa cu eliberare controlat
3. utilizarea de anticolinergice
4. utilizarea de antidepresive triciclice
5. utilizarea Baclofenului, Tinazidinei sau Mexiletinei
6. utilizarea de agoniti dopaminergici
7. litiu (sub controlul litemiei)
8. utilizarea toxinei botulinice
9. tratament chirurgical
Mioclonusul (nu ntotdeauna este determinat de levodopa)
1. reducerea dozelor de levodopa
2. utilizarea Clonazepamului
3. utilizarea Valproatului
Acatisia (nu ntotdeauna este determinat de levodopa)
1. utilizarea anxioliticelor
2. utilizarea Propranololului
Halucinaiile (determinate de levodopa sau alte medicamente sau stri comorbide)
1. reducerea dozelor de levodopa
2. utilizarea Clozapinei
3. utilizarea Odansetronei

Un aspect mai puin abordat n descrierile clasice ale bolii parkinson, dar din ce n ce mai mult
aflat n atenia experilor n domeniu n prezent, deoarece altereaz semnificativ calitatea vieii
pacienilor, dar i a anturajului, i ridic probleme terapeutice uneori foarte dificile, l constituie tulburrile
statusului mental. Tulburrile psihotice sunt n general tranzitorii i reversibile, cel mai adesea sunt
induse de nsi medicaia dopaminergic sau anticolinergic. Medicamentul de elecie pentru controlul
acestor manifestri, dac nu dispar la ajustarea dozelor de medicamente antiparkinsoniene, este
Clozapina n doze mici (12,5-75mg/zi), deoarece s-a demonstrat prin studii clinice controlate c pe lng
o ameliorare semnificativ a tulburrilor psihotice, nu agraveaz simptomatologia parkinsonian (mai
mult adesea amelioreaz tremorul). Marele dezavantaj al acestui medicament l constituie riscul crescut
de a induce leucopenie i agranulocitoz, motiv pentru care utilizarea Clozapinei presupune o riguroas
monitorizare a hemoleucogramei i oprirea imediat a administrrii cnd se observ o scdere a
numrului total de leucocite i/sau granulocite. Dintre cellalte antipsihotice atipice care ns nu necesit
monitorizare, singurul care se aproprie de beneficiile Clozapinei, fr agravare a parkinsonismului,
conform studiilor clinice controlate, este Quetiapina n doze de 25-150mg/zi. Demena este o complicaie
a progresiei naturale a bolii Parkinson primare, care apare la un procent semnificativ dintre aceti
pacieni (20-30%), dup un numr de ani de evoluie. Prezena tabloului demenial impune diagnosticul
diferenial cu boala difuz cu corpi Lewy. Studiile clinice recente au evideniat unele rezultate benefice
att asupra tulburrilor comportamentale ct i asupra tulburrilor cognitive (semnificative dei mai
modeste) ale inhibitorilor de colinesteraza (donepezil, galantamina, rivastigmina). Pe baza acestor
rezultate, n cazuri individuale, se poate susine utilizarea unuia dintre aceste medicamente, fr s fie
ns nregistrate n prezent. Tulburrile afective, n special depresia, reprezint manifestri frecvente la
pacienii cu boala Parkinson. Ele pot fi ameliorate de nsui tratamentul dopaminergic specific precum
Pramipexolul i Ropinirolul, dar i de utilizarea antidepresivelor triciclice (utilizare limitatat n timp n
special datorit efectelor adverse cardiovasculare; Amitriptylin sau Saroten 25-150mg pe noapte,
Nortitylin sau Nortrilen 20-100mg/zi, Sertralin sau Zoloft 20-40mg/zi) i a inhibitorlior selectivi de
recaptare ai serotoninei (atenie la recomandarea de a nu se asocia cu inhibiori de MAO). Nu sunt n
prezent date rezultate din studii clinice privitor la eficacitatea altor clase de antidepresive n boala
Parkinson. Tulburrile de somn din boala Parkinson, de o deosebit complexitate, pot fi parial prevenite
prin utilizarea medicamentelor antiparkinsoniene specifice. O problem particular o pune semnalarea
somnolenei diurne la aceti pacieni determinat pe de o parte de modificari patogenice, probabil
diencefalice, legate de nsui procesul neurodegenerativ, iar pe de alt parte de unele medicamente
antiparkinsoniene (n particular agonitii dopaminergici), sedative i antidepresive. n aceast situaie se
pot recomanda substane stimulente precum suplimentarea de cofein, sau medicamente vigilizante ca
Metilphenidat (Ritalin 5-10mg/zi) sau Modafinil (Modiodal, Progivil 100-200mg/zi)-acestea din urm
nefiind nregistrate n Romnia. S-a mai nregistrat la pacienii cu boala Parkinson o disomnie
manifestat prin tulburri ale comportamentului somnului REM care poate fi ameliorat prin
administrarea nainte de culcare a 0,5-1mg de clonazepam. Alte tulburri de somn sunt sindrom restless
legs sau sindromul picioarelor nelinitite n somn (periodic leg movement in sleep-PLMS) ca un simptom
al unei subdozri de levodopa nocturne. Se recomand tratament cu levodopa retard sau agoniti
dopaminergici cu timp de njumtire prelungit, nainte de culcare.
Crize akinetice-agravarea acut a simptomatologiei akinetice cu imobilitate, disfagie i disfuncie
vegetativ (tahicardie, creterea presiunii arteriale, transpiraie). Msurile generale n acest caz care
trebuiesc luate sunt ntreruperea eventualelor medicamente declanatoare (neuroleptice, antagoniti de
Ca, vezi lista DD), tratamentul celei de-a doua afeciuni (deshidratare, infecii gastrointestinale,
pulmonare), aport suficient de calorii i lichide, profilaxia pneumoniilor (gimnastic respiratorie, eventual
antibiotice), profilaxia trombozelor; terapia specific const n Amantadin i.v. (PK Merz: 200mg n 500ml),
doza 2-3x500ml/zi, L-DOPA solubil n ap (Madopar LT 125mg) prin sonda stomacal 4-6x125mg/zi,
cnd nu este disponibil se administreaz tablete sau capsule dizolvate n doz analog de vitamina C
(2g/l) ca antioxidant sau L-Dopa n perfuzie 1-2mg/kg i ora timp de 12-24 de ore (fiole direct de la
Hoffman La Roche 125mg L-Dopa n 125ml soluie de glucoz 5%), plus Lisurid 6x0,025-0,05mg/zi iv,
mpreun cu Domperidon 3-4x30mg.
Sindrom malign de privare de levodopa-simptome la cca 48 de ore de la ntreruperea sau
reducerea drastic a medicaiei cu levodopa pot aparea hipetermie, akinezie, rigiditate, tulburri de
contien, scderea presiunii sangvine, tahicardie, transpiraii; diagnostic suplimentar-creterea CK,
creterea transaminazelor, leucocitoza; terapie-agoniti dopaminergici, Dantrolene iniial 4x100mg/zi.
Tratament perioperator (dup posibiliti anestezie regional, narcoz general)-preoperator se
administreaz levodopa i agoniti dopaminergici pe ct posibil pn n dimineaa zilei operaiei;
narcoza-inducere de dihzdrobenzperidol+fentanyl (sau barbiturice), narcoza cu NO (gaz ilariant) sau
opiacee; enfluran are dintre narcoticele de inhalaie halogenizante, cea mai redus aciune de
sensibilizare a miocardului pentru catecolamine; postoperator-probleme respiratorii prin rigiditate
toracal (eventual respiraie controlat), tratamentul oral se reia ct mai repede posibil, perfuzii cu
Amantadin 200mg n 500ml NaCl de 2-3x/zi

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentele chirurgicale prezente i posibile n boala Parkinson constau n:

-leziuni ablative i/sau stimulare cerebral profund la nivelul talamusului, globus pallidus intern, nucleu
subtalamic
-transplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte surse (celule stem sau celule din
corpul carotidian), cu sau fr ali factori trofici
Tratamentul chirurgical trebuie rezervat pacienilor tineri, cu complicaii motorii severe, care nu au
rspuns la metodele farmacologice cunoscute, i care nu prezint afectare cognitiv i psihologic. De
asemenea el trebuie efectuat numai n clinici specializate unde exist echipe medicale complexe
(neurolog, neurochirurg, neurofiziolog, neuroimagist, neuropsiholog, etc) cu mult experien atestat n
acest tip de terapie i n care rata de succes este mare i coplicaiile sunt reduse. Chirurgia stereotaxica
s-a mbuntit datorit noilor tehnici neuroimagistice care permit vizualizarea diferitelor pri ale
ganglionilor bazali. Ghidajul stereotaxic bazat pe RMN i monitorizarea electrofiziologic n timpul
interveniei contribuie la o poziionare mai precis n zonele profunde ale creierului. Stimularea cerebral
profund, ca o alternativ la chirurgia distructiv, poate fi aplicat unilateral sau bilateral, n loc de
ablaie, cu avantajul ajustrii efectelor la necesitile pacienilor prin controlul efectelor adverse i
optimizarea beneficiului. Prin stimulare profund este necesar i existent facilitilor de urmrire i
reglare repetat a parametrilor de stimulare n funcie de evoluia bolii. Locul cel mai bun de stimulare
este subtalamusul. Efectul antiparkinsonian poate fi deosebit, unii pacieni putnd renuna complet la
tratamentul cu levodopa, la alii fiind posibil reducerea semnificativ a dozei de levodopa. Efecte asupra
semnelor axiale ca vorbirea, instabilitatea postural i freezengul este mai puin frecvent. O alt analiz
recent a eficacitii i raportului risc/beneficiu realizat de Movement Disorders Society cu privire la
diferitele procedee chirurgicale utilizate n boala Parkinson a artat c n prezent exist tendina de a se
face din ce n ce mai rar intervenii lezionale (fie i foarte selectiv) deoarece efectele lor benefice iniiale
dispar n timp i mult mai mult, favorizeaz apariia diskineziilor (extrem de greu de controlat terapeutic),
c procedeele de transplant celular rmn deocamadat doar rezervate studiilor clinice (se impun n
prezent o serie de clarificri n principal de ordin biologic n acest domeniu), n timp ce interveniile de
stimulare cerebral profund bilateral (cu respectarea extrem de riguroas a indicaiilor i
contraindicaiilor), mai ales asupra nucleului subtalamic, rmn deocamdat singurele a cror indicaie
pare s se menin i s fie din ce n ce mai mult folosite (dei au i ele o serie de neajunsuri, n special
de ordin tehnic, dar i lezional, pentru care se caut soluii de rezolvare).
Probleme terapeutice speciale: vezi Neurologie Integrala pg.169
freezing
psihoze farmacogene
tulburari de somn
depresie
tremor refractar la terapie
crize akinetice
sdr. malign de privare de L-Dopa
tratament preoperator
Evoluie sub terapie cu levodopa sperana de via a pacienilor cu Boal Parkinson se apropie
de cea a persoanelor normale, n medie 20 de ani pn la imobilizare, dup cca 7 ani sub terapie cu
levodopa, gradul de handicap prin boala Parkinson corespunde celui de la nceputul terapiei; tipul
dominant de tremor este cel mai adesea progresiv i de asemenea rspunde cel mai puin bine la
terapia dopaminergic.

2. PARKINSONISM ATIPIC- SDR. PARKINSON-PLUS

Sdr. parkinsoniene atipice, sau sdr. parkinson plus, sunt boli neurodegenerative cronice,
progresive, caracterizate prin rapida evoluie a parkinsonismului n asociere cu alte semne de disfuncie
neurologic, nafara spectrului bolii Parkinson idiopatice. Acestea includ inmstabilitate postural precoce,
paralizie supranuclear, disfuncie autonom, precum i semne piramidale, cerebelare i corticale. Cele
mai ntlnite sunt degenerescena cortico-bazal, paralizia supranuclear progresiv, atrofia multisistem.
Spre deosebire de boala Parkinson, ele au un rspuns slab i tranzitor la dopamin i sunt asociate cu
un prognostic rezervat.
Din punct de vedere etiopatogenic unele dintre aceste afeciuni sunt thau-patii (DCB, PSP), sau
synucleinopatii (b. Parkinson sau AMS). Sunt clasificate astfel datorit acumulrii de proteine anormale
tau i alfa-synuclein n diferite pri ale creierului n neuroni i celule gliale.

Caracteristici clinice sugestive pentru sdr. Prakinson plus

1. lipsa sau rspuns slab la L-Dopa sau agoniti dopaminergici n stadii incipiente de boal
2. instalare rapid a demenei
3. instalare rapid a instabilitii posturale
4. instalare rapid a halucinaiilor sau psihozelor la doze mici de L-Dopa sau agoniti
5. semne oculare, cum ar fi paralizia micrii de verticalitate, nistagmus, blefarospasm, apraxia
pleopei la inchidere i deschidere, clipitul n sacade, square-wave jerks ?
6. semne piramidale neexplicabile prin stroke anterior sau leziuni spinale
7. simptome autonome n stadii timpurii
8. apraxie motorie
9. fenomenul de membru-fantom-alien limb
10. simetria semnelor n stadii timpurii
11. semne truncale mai evidente dect cele ale extremitilor

2.1. Paralizia supranuclear progresiv (boala Steele-Richardson-Olszewsky)

Definiie: este o thau-patie neurodegenerativ subcortical sporadic, definit clinico-patologic prin
sindrom akinetic-rigid cu afectarea micrilor conjugate voluntare ale ochilor ( cu precdere n jos),
rigiditate axial i simptome pseudobulbare, determinate de pierderi neuronale n nucleii mezencefalici i
diencefalici cu degenerescen neurofibrilar intracelular
Epidemiologie: M:F- 3:2, vrsta 45-73 ani( vrsta medie 55 de ani)
Patologie:
- degenerarea neuronilor n nucleul subtalamic, globul palid, substana neagr (compact i
reticulat), substana cenuie periapeductal, coliculul superior, nucleul dinat cu
includere de corpusculi neurofibrilari (semn caracteristic care apare n microscopia optic)
cu imunoreactivitate anti-proteina tau, asemntoare cu cea din boala Alzheimer, dar care
se distinge n microscopia electronic fiinc nu este compus dect dintr-un singur
filament helicoidal i nu dintr-o pereche;
- simptomatologia ocular se manifest prin disfuncii precoce mezencefalice (form.
reticulat i nucleii motori ai muchilor oculari)

Tablou clinic:
imagine tipic: pacient n jurul vrstei de 60 de ani, adesea cu sdr. simetric akinetic rigid, cu
tulburare de mers n prim-plan (precoce), cderi frecvente i rigiditate accentuat axial (parial
cu extensia gtului), care dobndete o parez supranuclear (mai ales la privirea n jos),
precum i tulburri de deglutiie (paralizia pseudobulbar); boala debuteaz cel mai frecvent prin
tulburri de echilibru i tulburri vizuale, acestea din urm constau n dificulti la citit sau la
coborrea scrilor, ambele situaii necesitnd privirea voluntar n jos, iar boala afecteaz n mod
caracteristic micrile de verticalitate ale globilor oculari; pacientul nu poate privi voluntar n sus
sau n jos, nici s urmreasc micarea n plan vertical a unui obiect; se pot realiza ns micri
oculare verticale complete n mod reflex prin modificarea rapid a posturii capului (manevra
ochilor de ppu); i privirea orizontal poate fi afectat n mod similar, ns de obicei mai
trziu dect cea orizontal.
simptome principale: akinezie, nesiguran n ortostauine i la mers, dezechilibru cu tendina la
cdere posterioar, rigiditate axial, parez supranuclear vertical a privirii, afectare
neuropsihologic tip demen subcortical, paralizie pseudobulbar (tulb. de deglutiie i fonaie)
simptome oculare:
- oftalmoplegia este considerat semnul cardinal al bolii
-debut cu perturbarea sacadelor verticale (cu precdere excentrice, ncetinit, hipometric) i revenirea
ochilor prin componentele rapide ale nistagmusului (pierderea componentei rapide a nistagmusului
optokinetic)
-n evoluia ulterioar: tulburare n meninere a lateralitii privirii, tulburarea ntoarcerii orizontale a
privirii i convergen, cu conservarea reflexelor oculovestibulare; apar i alte deviaii; tergerea
fenomenului Bell
- fenomen de cap de ppu (RVO)
simptome facultative
- aspect de privire mirat, cu pleoapa superioar retras; incapacitate deschiderii ochilor
prin blefarospasmde tip inhibiia ridictorului ( apraxia dechiderii pleoapei )
- labilitate emoional
- semne ale cilor piramidale, tremor de repaus, coree, distonie la membre, diskinezii
respiratorii, mioclonii, deficite periferice
- funciile mentale sunt afectate; pacientul poate s dea impresia unei demene cu dificulti
de memorie i scderea capacitilor intelectuale, ns o examinare atent va descoperi
c memoria i intelectul sunt bune, cu condiia s i se lase pacientului suficient timp
pentru a rspunde(aceast tulburare mental constnd n ncetineal i ineficien
adresate investigrii disfunciilor lobilor frontali a fost denumit demen subcortical)
Simptomele se agraveaz n cteva luni/ani, pn cnd bolnavul devine complet dizartric, cu o pierdere
complet a motricitii oculare voluntare i o rigiditate sever a musculaturii gtului i trunchiului; deces
n 5-7 ani.
Diagnostic suplimentar:
IRM: modificri difuze ale substanei albe; atrofia mezencefalului; fr semnale patologice n
putamen
PET : diminuarea metabolismului cerebral; n stadii avansate reducerea semnalului Opiod
Receptor cu 11C-Diprenorphin n caudat i putamen, precum i reducerea nesigur a activitii
receptorilor dopaminergici D2
SPECT: hipometabolism bifrontal
 ENG

Criterii diagnostice:
- debut dup 40 de ani, evoluie progresiv a unui sindrom akinetic cu parez supranuclear a privirii n
jos i 3 din urmtoarele 5 situaii:
Cderi frecvente sau dificulti la mers precoce n evoluia bolii
Dizartrie sau disfagie
Rigiditate mai mult axial a membrelor
Extensia capului sau gtului(pacienii stau n postura tipic de hiperexensie, spre deosebire de
pacien parkinsonieni care au o poziie n flexie)
Lipsa tremorului de repaus
- pledeaz mpotriva diagnosticului: tulburrile cerebeloase manifestate precoce, polineuropatie, afazie
sau agnozie, deficite senzoriale
Diagnostic diferenial:
Oftalmoplegii progresive determinate de leziuni vasculare(ganglioni bazali, capsul intern,
mezencefal): CT, IRM
Degenerescena cortico-bazal
B. Parkinson
Alte boli neurodegenerative cu pareze supranucleare ale privirii: b. Niemann-Pick tip C (frecvent
sub 40 de ani), b. Machado-Joseph (atrofie spino-cerebeloas tip 3-ASC), atrofie dento-rubro-
palido-luysian (ADRPL)
B. Whipple: asociaz pierdere n greutate, diaree, artrit, adenopatie limfatic i febr, indicnd
diagnosticul dac exisr: oscilaii ale privirii cu contracii concomitente ale musculaturii
masticatorii (mioritmii oromasticatorii)
Tratament
- este ineficace
- antiparkinsonienele, dei au efect minim trebuie totui ncercate: L Dopa i agonitii
dopaminergici iniial eficace parial (doze mari pn la 1500mg/zi L-Dopa i 6mg/zi
Pergolid)

2. Degenerescena cortico-bazal
3.
Definiie: Sdr. hipokinetic-rigid manifestat asimetric cu rspuns prost la L-Dopa i semnele ale disfunciei
corticale circumscrise
Patologie:
macroscopic: atrofie cortical fronto-parietal, asimetric circumscris n jurul lui sulcus
centralis (aria prerolandic), cu reducerea pe aceiai partea a pedunculilor cerebrali i apariia
palorii n substana alb;
microscopic: pierdere de neuroni i glioz n regiunile cu neuroni tumefiai, balonizai, care i-au
pierdut capacitatea de colorare ( acromatici), ca urmare a depunerii intracelulare de
neurofilamente proteice; mai pot fi afectai neuronii circuitului striato-palido-talamic, precum i
nucleii cerebeloi;

Tablou clinic:
- debutul este dup vrsta de 60 ani, insidios i evoluia este progresiv;
- asociaz sdr. parkinsonian manifestri de tip cortical: apraxie, tulburri senzitive corticale, micri
involuntare secundare tulburrilor de percepie cortical a schemei corporale
- simptome de debut pot fi inabilitatea unui membru, de obicei superior, datorat unui amestec de
akinezie, rigiditate, apraxie; membrul afectat poate prezenta micri involuntare, mioclonii spontane i
reflexe, distonie, tremor i tulburri senzitive; deficitul motor se extinde apoi i la celelalte membre,
echilibrul i mersul sunt alterate, vorbirea devine dizartric; fenomenele de eliberare frontal i semnele
piramidale sunt frecvente
 - simptome sugestive: sdr. hipokinetic-rigid manifestat asimetric, cu rspuns prost la L-Dopa, apraxie
unilateral prin deficit cortical-senzorial (alien limb- senzaia de membru strin i micri involuntare ale
unei mini), semne ale cilor piramidale, mai trziu distonie de fixare a braului, mioclonii reflexe la
stimuli senzitivi, paralizie supranuclear a privirii, disfazie;
- iniial: inabilitate motorie la un membru superior (mai rar inferior) sau dificultate la mers, rar iniial
tulburri de sensibilitate integrativ, dizartrie sau bizarerii comportamentale
- mai trziu:
simptomatologie akinetic, rigid asimetric, progresiv cu pareze centrale sau plegie izolat a
membrelor
mioclonii reflexe i de aciune
tulburri de tip parkinsonian la mers, abia rspunznd la L-Dopa
de la caz la caz distonei focal, parez a privirii, tremor de aciune, semne ale cilor piramidale,
dizartrie
- psihic- demen frontal/subcortical medie, dificultate de percepie vizual-spaial
Diagnostic suplimentar:
EEG: leziuni de focar controlateral fa de partea mai puternic afectat clinic
PES: nici un potenial gigant, cu toate c exist mioclonii la stimuli senzitivi
IRM/CT: frecvent neconcludent, n evoluie seriat (la 12 luni) atrofie cortical fronto-parietal
pericentral asimetric, controlateral cu membrele afectate; facultativ semnale nespecifice n
substana alb subcortical
Laborator: neconcludent; doar pentru excluderea altor boli
Diagnostic: diagnostic clinic presupus, confirmare neuropatologic post-mortem
Diagnostic diferenial:
Boala Parkinson: rspuns la L-Dopa; lipsesc apraxia, tulburrile de sensibilitate, miocloniile,
semnele de alien limb
Boala Pick: bizarerii comportamentale evidente, demen mai accentuat
PSP: rigiditate axial, fr semne corticale, n stadiul avansat rezultate IRM tipice
Degenerescena striatonigral: fr semne corticale, fr demen
Tratament :
- nu exist terapie cauzal eficace
- terapia miocloniilor cu clonazepam (Rivotril)
- toxina botulinic pentru distonie
Evoluie: spre imobilizare rigid n decurs de 5-7 ani; deces prin pneumonie de aspiraie

2. Boala difuz cu corpi Lewy ( Demena cu corpi Lewy /DLB)

Definiie: - boal neurodegenerativ caracterizat prin prezena sdr. parkinsonian i perturbri

neuropsihiatrice, n mod comun acompaniate de demen( demen n prezena numeroilor corpusculi
Lewy ai neocortexului); demena progresiv este primul i cel mai predominant simptom
- este o entitate care face parte din spectrul de afeciuni nrudite cu B. Parkinson, care asociaz
tabloului parkinsonian tulburri cognitive cu evoluii spre demen cu aparie precoce (spre deosebire de
B. P. primar n care demena poate s apar dup mai muli ani de evoluie clinic), tulburri
comportamentale, frecvent halucinaii vizuale, tulburri semnificative de somn
Etiologie: nu exist predispoziia familial
Boli asociate: - boala Parkinson
- boala Alzheimer, dat. prezenei caracteristicilor histologice (plcile), dar probabil nu exist
nici o nrudire nosologic

Neuropatologie:
- numeroi corpi Lewy (incluziuni intracitoplasmatice, de form sferic i cu impregnare
eozinofilic, care conin ubiquitin ca i component principal), care apar n neuronii din
substana neagr, neocorticali i limbici; punctul comun ntre b. Parkinson i DLB o
reprezint prezena acestor corpi Lewy; n b. Parkinson acetia sunt observai mai ales n
substana neagr, n contrast n DLB acetia sunt dispui n cortexul cerebral, dar i n
substana neagr i alte zone subcorticale;
 - ! puini corpusculi Lewy corticali se gsesc aproape ntotdeauna n BP (lobul insulei,
girusul cingular i parahipocampic), plcile senile difuze sunt frecvente i la vrste
normale
- degenerare nevritic n ariile 2 i 3 ale hipocampului
- frecvent numeroase plci senile n cortex, dar totui fr plci nevritice, fascicule de
filamente sau pierderi de celule nervoase
- spre deosebire de b Alzheimer, n DLB atrofia cortical nu este predominant
Tablou clinic:
simptome importante:
- manifestrile clinice ale DLB includ: declinul cognitiv, modificrile comportamentale i disfuncia
motorie
1. o caracteristic important a DLB este statusul mental fluctuant, care poate fi dramatic, variind
de la relativ lucid la confuzie sever; durata episodului i frecvena variaz mult putnd tine minute,
zile, sau sptmni;
2. afectarea cognitiv n DLB poate fi similar cu cea din demena Alzheimer, dei exist unele
diferene: pierderea memoriei n DLB tinde s fie mai puin sever dect n AD, astfel pacienii cu
DLB au o mai mare problem n a gsi informaia nvat anterior; parkinsonismul apare
deasemenea n boala Alzheimer avansat i n demena fronto-temporal; dac parkinsonismul
apare n primii 1-2 ani de demen, nainte sau dup instalarea declinului cognitiv, dg. diferenial cu
DLB trebuie luat n calcul; ------ deficitele neuropsihologice includ afazia, apraxia, discalculia
- status psihotic este observat la 20% din pacieni
depresia, halucinaiile vizuale i auditive, ideile paranoide pot aprea
- aceti pacieni sunt mult mai vulnerabili la L-Dopa dect bolnavii parkinsonieni, dezvoltnd efecte
adverse cognitive
3. disfuncia motorie include toate caracteristicile principale ale bolii Parkinson; oricum n DLB
bradikinezia i rigiditatea sunt mult mai caracteristice, n timp ce tremorul este mai rar; semnele tind
s se distribuie mult mai simetric i mai axial dect n BP; cderile inexplicabile apar mai devreme i
mai frecvent la pacienii cu DLB
- combinaia de demen cortical, cu simptomatologie parkinsonian cu rspuns la L-Dopa,
frecvent doar bradikinezie i tremor de repaus puin manifest; parial simptomatologie psihotic, de
ex. confuzie fluctuant, paranoia, halucinaii vizuale (spontane, sau la doze mici de L-Dopa)
cazuri precoce: simptomatologia este predominent parkinsonian, plcile senile lipsesc ns aici
cazuri individuale: se prezint ca paralizie spinal spastic, sdr Meige, scleroz lateral
amiotrofic
Diagnostic:
-sunt semnificative- rigiditatea, fenomenul roii dinate, bradikinezia,
- hipersensibilitatea la neuroleptice
- halucinaiile vizuale
- fluctuaii spontane ale strii psihice i strii de veghe
- testele neuropsihologice pot fi folositoare pt. a diferenia AD de DLB, sau de alte demene
- nu exist teste din snge specifice, iar CT/IRM nu evideniaz anomalii specifice
Diagnostic diferenial
boala Parkinson- cu demen pe baza altor patologii; demena singular precoce sau tulburarea
memoriei pledeaz mpotriva, tremorul de repaus pentru BP
boala Alzheimer- simptome de BP absente sau puine; evoluia rapid i vrsta sczut
pledeaz pentru boala cu corpusculi Lewy, atrofia cerebral pentru b. Alzheimer; numai n cazul
bolii cu c. Lewy prin PET coexist i hipometabolismul occipital
PSP: demen subcortical, pareza privirii, reacie redus la L-Dopa
Degenerare cortico-bazal: deficite asimetrice, acentuate motor i senzorial, mioclonii, reacie
slab la L-Dopa, prezentare n mod excepional de deficit cognitiv, n evoluie demen
subcortical moderat
Boala Pick cu simptome parkinsoniene: tip frontal de demen, adesea atrofie accentuat focal
Terapie
- studiile au artat c DLB se asociaz cu un deficit colinergic mai mare dect n b Alzheimer; n teorie
inhibitorii de colinesteraz- donezepil, rivastigmin i galantamina- sunt eficieni, iar mici studii clinice
controlate au demonstrat eficiena acestora n DLB; inhibitorii de colinesteraz ofer un beneficiu
simptomatic, fr a influena procesul degenerativ;
- rspunsul la medicaie dopaminergic este limitat sau absent n DLB, dei poate exacerba halucinaiile
- atenie la medicaia antipsihotic cu neuroleptice, care trebuie evitat pe ct posibil; cnd
simptomatologia psihotic este sever pot fi folosite neurolepticele atipice, bazndu-ne pe eficacitatea
acestora dovedit n BP cu fenomene psihotice; eficacitatea acestor medicamente nu a fost dovedit n
studii clinice; neurolepticele atipice produc mai puine efecte extrapiramidale dect neurolepticele tipice

2. ATROFIA MULTISISTEM

Definiie: boal neurodegenerativ aprut sporadic, clasificat ca i synucleinopatie, cu implicare

motorie central, cortico-cerebeloas, ponto-medular i a componentei autonome preganglionare a
sistemului nervos vegetativ, cu diferite manifestri clinice.
Etiologie: necunoscut
Subforme: degenerescena striato-nigral(SND), atrofie olivo-ponto-cerebeloas (AOPC), sdr. Shy-
Drager (SSD), forme mixte
1. AOPC: - degenerescen extensiv cu predilecie pentru cortexul cerebelos, olivele inferioare i nucleii
pontini;
- spre deosebire de ataxia cerebeloas familial asociat cu degenerescen olivo-ponto-
cerebeloas, n aceste cazuri sporadice se poate asocia un sdr. rigido-akinetic parkinsonian, prin
extinderea degenerescenei la striat i substan neagr, unei insuficiene vegetative.
2. Degenerescena striato-nigral (SND):
pacieni de vrst medie cu tablou clinic identic cu cel al bolii Prakinson, dar asociind pierderi
celulare severe i glioz la nivelul striatului (mai ales n putamen) i al substanei negre; dintre
acetia muli au modificri de tip AOPC i dezvolt insufucien vegetativ

3. Sdr. Shy-Drager (SSD):

- caracterizat prin insuficien vegetativ cu hTA sever i adesea cu akinezie i rigiditate
- anatomopatologic apare o pierdere masiv a celulelor din nucleii intermedio-laterali ai
coarnelor laterale medulare (aceste celule sunt neuronii simpatici preganglionari); n plus se evideniaz
adesea pierdere celular sever i glioz n regiunea OPC i striato-nigral:
Aceste 3 sdr. clinice, ataxia din AOPC, parkinsonismul din SND, i insuficiena sistemului
autonom se pot ntreptrunde realiznd atrofia multisistem

Anatomo-patologie:
Incluzii/ corpusculi citoplasmatici argirofili, formai din filamente micrptubulare de 20-40mm
diametrun oligodendrocite, n substana alb i cenuie, pierderi de neuroni
Glioz n striat, substana neagr pars compacta, punte, olivele inferioare, cerebel, coloana
intermedio-lateral a mduvei toracale i nucleul onuf n mduva sacrat
AOP: -reducerea important de volum a punii i pedunculilor cerebeloi mijlocii;
-exist pierderi neuronale i glioz n multe arii subcorticale cum ar fi substana neagr, locus
coeruleus, putamen, glob palid, n olivele inferioare, n nucleii autonomi din trunchiul cerebral
i coloanele intermedio-laterale din mduva spinrii; cortexul cerebelos este srcit n celule
Purkinje, dar nucleii cerebeloi profunzi sunt respectai
-exist incluzii citoplasmatice gliale care sunt acumulri de protein alfa-synuclein n
oligodendrocite
SND: - exist glioz i o pierdere marcat a neuronilor n caudat (mai ales putamen) i substana
neagr
SSD: -pierderi neuronale n nucleul caudat, substana neagr, locus coeruleus, olivele inferioare,
celule Purkinje, nucleul dorsal al vagului, coloane intermediolaterale ale mduvei toracice.
Biochimie: - scderea marcat a dopaminei din caudat, putamen, nucleu acumbens i substana neagr
(5-10% din normal)
- scderea marcat a noradrenalinei (10-27% din valoarea normal)
- scderea decarboxilazei acidului glutamic
- scderea acetilcolintransferazei
Tablou clinic:
- AMS afecteaz varste sensibil mai tinere dect boala Parkinson, cu vrful de debut n a-6-a decad de
via; vrsta medie de mbolnvire 53ani (33-76 ani)
- Sdr. clinice corespunztoare sunt parkinsonismul, sdr. cerebelar i disfuncia autonom, oricare din
acestea putnd fi predominante;
- semne precoce: frecvent simptome simetrice extrapiramidale-motorii sau insuficien autonom (la
brbai impoten, la femei incontinen vezical)
- apariie concomitent, respectiv n intervalul de 4-6 ani de asocieri succesive de simptome ale
sistemului nervos piramidal, extrapiramidal, cerebelar i autonom, eventual deficite ale nervilor cranieni
- nici o evoluie demenial evident
Sistem Prim simptom Asociere n evoluie
1. extrapiramidal 46% 91%
2. piramidal - 61%
3. cerebelos 5% 52%
4. autonom 41% 97%
5. .> 1sistem 7% 97%
AOPC: ataxie cerebeloas progresiv a mersului i a membrelor superioare nsoite de dizartrie i
adesea nistagmus; n plus mai pot aprea semne piramidale, akinezie i rigiditate
SND: sdr. parkinsonian clinic inseparabil de cel al bolii Parkinson, dar atrofia cerebeloas evident pe
CT/IRM; totui parkinsonismul din SND tinde s fie mult mai simetric, tremorul de repaus e mai puin
comun, iar instabilitatea postural se dezvolt mult mai devreme dect n boala Parkinson; oricum
stadiile incipiente de AMS pot fi identice cu boala Parkinson idiopatic, cu acelai rspuns la L-Dopa,
incluznd fluctuaiile sau diskineziile; ne atrag atenia asupradiagnosticului de AMS: hTA, retenia sau
incontinena urinar, ataxia, cderile, antecolisul, miocloniile, vorbire tears, stridorul, semnele
piramidale.
SSD: hTA ortostatic, incontinen urinar, pierderea sudoraiei, impoten sexual, akinezie, rigiditate,
uneori tremor i dizartrie sever; se pot asocia deasemenea stridorul respirator sever i apneea n somn.
AMS este o boal cronic progresiv, caracterizat prin instalarea gradual a simptomelor; pacienii
care se prezint iniial cu sdr. extrapiramidal, frecvent progreseaz spre disfuncie autonom, cerebelar,
sau ambele; sau pacienii care au prima dat semne cerebelare, mai trziu pot dezvolta sdr.
extrapiramidal sau autonom, sau ambele.
Diagnostic suplimentar:
- examinare neurovegetativ: hTA ortostatic................
- examinare urologic (urin rezidual, cistometrie): tulburri ale vezicii, cel mai adesea
vezic aton
- electronistagmogram
- stimulare magnetic transcranian: confirmarea unei participri subclinice a primului
neuron motor
- electromiograma: confirmarea semnelor de denervare n m. sfincter anal extern
- poteniale evocate somato-senzitive: excluderea unei tulburri centrale de aferen (foarte
atipic pentru atrofia multisistem)
- IRM: ->nu este specific i frecvent este normal;
->distrugerea prii compacte a substanei negre, hipointensitate a putamenului n T2
-> hiperintensitate T2 in punte, peduncul cerebelos mijlociu, cerebel, chenar
hiperintens la limita ntre putamen i capsula extern,
-> atrofie cerebel, putamen, nucleu caudat
-> atrofie cerebral i pontin n stadiul avansat la AOPC
-> corelnd imaginea IRM cu descoperirile histopatologice s-a ajuns la concluzia c
depunerile de fier, microglioza, astrocitoza i pierderea neuronal sever contribuie la hiperintensitatea
anormal
- SPECT: densitate redus a receptorilor de dopamin D2 n striat
- PET: reducere selectiv a metabolismului n putamen i cerebel
Criterii de diagnostic
Sindroame clinice Caracteristici Criterii de diagnostic
1. Disfuncia autonom i hTA ortostatic
urinar scderea cu 20-35mmHg a
sistolicei, cu 10-15mmHg a hTA i/sau incontinena
diastolicei urinar i disfuncia erectil
incontinen urinar la brbai

2. Sdr. Parkinsonian bradikinezia

rigiditatea
instabilitatea
postural, care nu
este determinat de Bradikinezia + nc 1
tulburri de vedere, caracteristic parkinsonian
disfuncii
cerebelare,
vestibulare sau
proprioceptive
tremor
3. Disfuncia cerebelar ataxia mersului, cu
baz larg de
susinere i pai
inegali cu direcie Ataxia mersului + nc 1
greit caracteristic cerebelar
dizartrie ataxic
ataxia membrelor
nistagmus
4. Sdr. piramidal semn Babinski Nu este criteriu pt.
diagnosticul AMS
n funcie de indeplinirea criteriilor de mai sus AMS se mparte n posibil, probabil sau definit.
1. Posibil: 1 criteriu+2 caracteristici din alt domeniu separat
2. Probabil: Criteriu pt. disfuncia autonom+ sdr. parkinsonian slab responsiv la L-Dopa sau disfuncie
cerebelar
3. Definit: confirmare histopatologic a creterii densitii de incluzii citoplasmatice argirofile, asociate
cu modificri degenerative nigro-striate sau OPC.
Criterii de excludere:
Anamneza:
- debut sub 30 de ani
- istoric familial de boli asemntoare
- boli sistemice sau alte cauze identificabile ale simptomelor
- halucinaii care nu au legtur cu medicaia
Examen fizic:
- ncetinirea privirii verticale sau paralizia privirii verticale
- disfuncii corticale focale: afazie, membru fantom-alien limb, disfuncie parietal
- demen (dup ultimele criterii de dg.)
Laborator: - descoperirea unor cauze metabolice, genetice, moleculare sau imagistice care s
explice simptomele
Diagnostic diferenial:
1. Boala Parkinson: simptomatologie extrapiramidal n stadiul incipient aproape ntotdeauna
asimetric, tremor mult mai rar n cazul atrofiei multisistemice, participare autonom predominant
postganglionar, fr implicarea cilor piramidale, fr semne cerebeloase; Deosebirea ntre
AMS i BP este o probocare; unele caracteristici cum ar fi disfuncia autonom, rspunsul slab la
L-Dopa, cu fluctuaii clinice precoce i diskinezii ne ajut s difereniem AMS de BP timpurie;
demena i semnele psihiatrice sunt mai comune BP dect AMS; disfuncia autonom este
comun AMS i rar n BP precoce
Caracteristica Atrofia multisistem Boala Parkinson
1. Rspunsul la tratmentul Slab sau nesusinut datorit Bun
cu L-Dopa pierderii de receptori
postsinaptici pt. dopamin
2. Efectele transmiterii Afectare pre- i Presinaptic
nigro-striatale postsinaptic, att datorit
scderii neuronilor
dopaminergici din striat, ct
i a receptorilor
dopaminergici postsinaptici
3. Progresia simptomelor Rapid Lent
4. Instabilitate postural i Devreme Tardiv
cderi
5. Progresia disabilitilor Relativ rapid; 40% din Relativ nceat
pacieni ajung imobilizai n
5 ani
6. Corpi Lewy Nu Primar n subst. neagr
7.Incluzii Incluzii gliale; incluzii Absente
citoplasmatice(reacie argirofile n oligodendrocite
imunocitochimic cu Ac anti
alfa synuclein)
8. Termoreglare Mini reci i scderea Normal
renclzirii minii dup
stimuli reci

9. Indexul captrii de Scade n putamen i caudat Scade n putamen

dopamin n caudat i striat

2. ataxia cerebeloas autosomal dominant (ACAD): anamnez familial la un tip de transmisie

dominant autosomal
3. sdr Steel-Richardson-Olszewsky: suplimentar parez a privirii supranuclear vertical, rigiditate
axial i limitri cognitive
4. paralizie pseudobulbar,
5. degenerare cortico-bazal

Tratament:
- fr terapie cunoscut
- simptome parkinsoniene: cel puin 13% rspund bine la L-Dopa iniial i pe termen lung
- tulburri autonome..........
- terapie de ntreinere cu gimnastic medical, ergoterapie, logopedie i utilizarea unor
dipozitive ajuttoare
- cateter vezical permanent sau cateterism la nevoie
- gastrostomie percutan endoscopic pentru alimentaie n stadiile avansate ale bolii
Evoluie:
- agravare rapid n decurs de 1-4 ani
- dup 5 ani peste 40% sunt semnificativ handicapai sau dependeni de scaunul cu rotile
- durata medie de supravieuire 9,5 ani(2-20ani), independent de forma clinic
Prognostic:
Factori de prognostic nefavorabil sunt:
- rspuns slab la L-Dopa,
- deficite neurologice importante la debut,
- debut la vrst mai naintat