Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ″Nicolae Testemițanu‶

Catedra de urologie şi nefrologie chirurgicală

RAPORT
Vezica urinară neurogenă. Clasificarea vezicii neurogene, vezica urinară hiperactivă. Metodele de
investigaţie morfofuncţionale ale vezicii urinare; Diagnosticul diferenţiat; Tratamentul conservator
şi chirurgical al vezicii neurogene.

Alexei Modval, M1830. Chișinău 2022

 Vezica neurologică este o entitate foarte complexă, cuprinzând
totalitatea tulburărilor vezico-sfincteriene datorate alterării comenzii şi/sau
transmisiei nervoase.
Dacă etiologia ei este foarte diversă, mergând de la patologii ale
encefalului până la cele ale nervilor periferici, manifestările ei sunt la fel de
diverse (retenţie completă sau incompletă, incontinenţă, imperiozităţi sau
combinaţii între ele).
Vezica neurologică se explorează prin bilanţul urodinamic şi prin
explorările electrofiziologice. Niciuna din aceste explorări nu se poate
substitui examenului clinic.
 Cele două funcţii ale aparatului vezicosfincterian, continenţa şi
micţiunea, sunt coordonate vegetativ şi somatic. Corespunzător, căile şi
centrii nervoşi sunt simpatici, parasimpatici şi somatici.
I. nervii pelvini (parasimpatici) provin din măduva sacrată. Semnalul
transmis de ei contractă
vezica şi relaxează uretra
II. ramurile lanţului lombar simpatic inhibă contractilitatea
detrusoriană, modulează
transmisia în ganglionii parasimpatici şi relaxează colul vezical şi uretra
III. nervii ruşinoşi conţin fibre somatice (senzitive şi motorii) şi
stimulează sfincterul uretral.
Centrele implicate în coordonarea şi comanda (modularea) reflexelor
1. Un prim centru se găseşte la nivelul măduvei sacrale, mai precis în interneuronii din
lamina I. Aferenţele lor provin de la piele, viscere (anus, vagin, rect, uter, penis) şi
bineînţeles de la vezică. Convergenţa tuturor acestor informaţii face posibilă inhibarea
hiperactivității detrusoriene de către stimuli veniți din alte viscere sau chiar somatici . Pe
acest principiu se bazează stimularea terapeutică a rădăcinii sacrate, capabilă a inhiba o
vezică hiperactivă, metodă numită neuromodulară.
2. Un alt centru se găsește la nivel pontin în „regiunea L”. Acest centru este implicat în
inhibiţia micţiunii, din moment ce lezarea lui experimentală bilaterală produce hiperflexia
detrusoriană (deci hipercontractilitatea involuntară) şi, implicit, incontinență.
3. Alt centru îl constituie neuronii rafeului median. Aceştia sunt serotoninergici.
Stimularea lor chimică sau electrică, sau administrarea de droguri serotoninergice poate
astfel inhiba activitatea detrusoriană reflexă.
 4. Zonele noradrenergice pontne sunt reprezentate de porţiunea ventrală a locus
coeuruleus și subcoeruleus precum şi de neuroni din nucleul Kollicke-Fuse. Stimularea
acestui centru activează micțiunea.
5. Sistemul hipotalamic influenţează funcţia vezico-sfincteriană prin conexiunile sale
directe cu lanțul simpatic, cu centrul sacral al micțiunii, cu lamina I din măduva sacrală
(Lissauer). Este posibil ca transmiţătorii nervoşi menţionaţi mai sus să provină, de altfel,
din nucleii paraventriculari. Acest fapt este sugerat de creşterea fluxului sanguin în aceşti
nuclei în timpul micţiunii.
6. Ultimul centru implicat în coordonarea funcţiei vezicosfincteriene ar fi cortexul.
Acesta inhibă tonusul vezical din moment ce deconectarea experimentală a cortexului
produce scăderea complianţei vezicale. Efectul acesta poate fi contracarat prin
administrare de antagonişti ai receptorilor glutamatergici. Pe plan practic, pacienţii care
au un accident vascular cerebral la nivelul talamusului sau al ganglionilor bazali pot
contracta sfincterul striat şi împiedica incontinenţa în caz de hiperreflexie detrusoriană.
 Diagnosticul vezicii neurologice
Termenul de „vezică neurologică” cuprinde totalitatea tulburărilor vezicosfincteriene
datorate perturbării transmisiei şi/sau comenzii nervoase. Diagnosticul este cu atât mai
delicat cu cât o boală neurologică poate decompensa o boală urologică pre-existentă.
Alteori, boala neurologică poate coexista cu afecţiuni urologice, dintre care unele sunt
chiar ineluctabile sau fiziologice, de exemplu hiperplazia prostatică, modificările
hormonale ale femeii menopauzate sau modificările tisulare vezico-sfincteriene de tip
geriatric.
Dacă în cele mai multe cazuri explorarea urodinamică reuşeşte să explice mecanismul
fiziopatologic al tulburării micţionale, diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit
întotdeauna.
 Simptome
1. Incontinența urinară a vezicii neurologice poate îmbrăca toate aspectele clinice posibile:
incontinenţă la efort, prin imperiozităţi sau prin „prea-plin”. Când episoadele de incontinenţă sunt
precedate de senzaţia clinică de hiperactivitate vezicală, simptomul este, cel mai frecvent, datorat unei
contracţii involuntare, dezinhibate a detrusorului, spre deosebire de incontinenţa prin hiperactivitate
vezicală a pacientului non-neurologic care nu prezintă neapărat contracţii detrusoriene involuntare.
Vezica este numită „reflexă”, prin analogie cu modul de funcţionare la nou-născut a cărui vezică
funcţionează pe calea unui reflex simplu metameric. Termenul de vezică reflexă a fost recent înlocuit în
terminologia internaţională prin cel de „hiperactivitate detrusoriană de origine neurologică”. Invers
însă, nu orice hiperactivitate detrusoriană se manifestă prin incontinență. Aceşti pacienţi pot avea un
sistem sfincterian suficient de puternic pentru a face faţă creşterii de presiune intravezicală. Ei se pot
plânge doar clinic de hiperactivitate vezicală. Hiperactivitatea vezicală se asociază incompetenţei
sfincteriene, incontinenţa devenind providenţială, căci împiedică repercutarea creşterii presiunii
intravezicale asupra aparatului urinar superior.
Incontinenţa poate masca o retenţie cronică incompletă cu distensie vezicală, situaţie care este
definită ca pierdere involuntară de urină prin „prea-plin”. O formă particulară de incontinență o
reprezintă cea datorată alterării temporare (criza epileptică) sau defnitive (psihopatiile senile, anumite
sechele post-accident vascular cerebral) a controlului cortical al diferitelor centre care modulează
micţiunea.
 2. Tulburările micțiunii cuprind pe de o parte disuria, pe de altă parte micțiunea
necoordonată. Micţiunea normală este caracterizată printr-un mecanism de funcţionare
sinergic asociind contracţia vezicală şi relaxarea sfincterului uretral. Disuria pacientului
neurologic este cel mai frecvent datorată alterării acestui mecanism, ceea ce face ca
sfincterul uretral să nu se relaxeze în timpul micţiunii, fenomen numit dissinergie vezico-
sfncteriană. Diagnosticul diferenţial devine mai dificil când dissinergiei i se asociază şi un
obstacol organic, de exemplu hiperplazia prostatei.
3. Micțiunea necoordonată este o formă particulară de incontinență. În această formă
de incontinenţă, pierderea involuntară de urină antrenează golirea completă a vezicii, fiind
deci o „micţiune normală”, dar aparând la un pacient incapabil de a ințelege necesitatea
controlului urinar, necesitatea de a nu se uda. Micţiunea scapă controlului voluntar şi, cel
mai adesea, comunicarea în general cu pacientul este imposibilă. Diagnosticul ei este
uneori dificil tocmai din cauza imposibilităţii comunicării cu pacientul.
 4. Tulburările sexuale sunt complexe şi asociază lipsa ejaculării, anorgasmia,
tulburările de libidou, impotenţa sexuală.
5. Tulburările funcției anorectale constau în constipație de tip terminal (cu necesitate,
câteodată de exonerare digitală), lipsa perceperii nevoii de a defeca sau tenesmele rectale.
 Pentru urolog, efectuarea examenului neurologic al perineului este indispensabil.
Sensibilitatea trebuie evaluată la nivelul întregului perineu: scrot, penis, vulvă, vagin (S2-
S3), fese (S3), faţa posterioară a coapselor (S2), conturul marginii anale (S5).O tulburare a
sensibilităţii este cu atât mai sugestivă de boală neurologică, cu cât distribuţia este
metamerică.
 Tonusul sfncterului anal este apreciat prin tuşeul rectal. Hipotonia exagerată
(mergând până la beanţă anală) poate apărea în cursul unor boli neurologice periferice.
Invers, hipertonia anală în momentul retragerii degetului explorator rectal poate să existe
în cadrul anumitor afecţiuni neurologice centrale spastice. Această situaţie se poate întâlni
şi la subiecţi normali, incomplet relaxaţi în timpul explorării.
Comanda musculară (testng-ul perineal) este apreciată prin tuşeu pelvin (vaginal,
anal). Se apreciază astfel, pe o scară de la 0 la 5, forţa contracţiei voluntare a ridicătorilor
anali, respectiv a sfincterului anal. Abolirea chiar completă a acestei contractilităţi nu este
specifică vreunei leziuni neurologice, întrucât ea se poate observa cu o oarecare frecvenţă
şi în tulburări mecanice.
 Clasificarea vezicilor neurologice
Leziunile supraspinale.
Cele mai frecvente sunt accidentele vasculare cerebrale, demenţa, tumorile, boala
Parkinson, arterioscleroza vaselor cerebrale. Pe plan urologic, şi mai precis urodinamic,
leziunile sunt caracterizate prin hiperactivitate detrusoriană asociată unei coordonări
vezicouretrale normale. Acest compor-tament vezicosfincterian este datorat absenţei
controlului cerebral asupra centrului pontin al micţiunii. Simptomele: polachiuria diurnă
şi nocturnă, hiperactivitatea vezicală şi, uneori, incontinenţa urinară. Pacienţii aceştia nu
simt senzația de plenitudine vezicală, iar incontinenţa în aceste situaţii frecvent asociate,
într-o primă etapă, unei perioade de şoc spinal cu retenţie urinară. Însă, în general, vezica
îşi redobândeşte funcţia normală mai repede decât leziunile spinale.
 Leziunile suprasacrale
Pacienţii având leziuni deasupra centrului sacrat al micţiunii trec mai întâi printr-o
perioadă de șoc spinal, în care este pierdută activitatea neurologică sub nivelul lezional. În
această primă etapă există o areflexie detrusoriană (imposibilitatea declanşării reflexului
micţional). Tonusul sfincterului uretral este cât de cât păstrat, ceea ce conduce la retenție
vezicală completă, necesitând fe cateterism vezical intermitent, fe sondă permanentă.
Această primă etapă durează de obicei 2-3 luni, în rare situaţii ajungând la 2 ani. După
această primă fază intervine cea a revenirii treptate a reflexului micțional.
Dissinergia vezicosfncteriană apare la 70-100% dintre pacienți.
 Leziunile infrasacrale
Lezarea conului medular şi a rădăcinilor sacrate se manifestă prin areflexie
detrusoriană, col vezical denervat, beant, sfincter uretral striat paralizat. Paralizia
mușchilor perineali duce la incontinență, mai ales la femeie. Însă tabloul cel mai frecvent
este caracterizat de imposibilitatea micțiunii, deci de retenție. Majoritatea acestor pacienţi
sunt sub sondaj intermitent.
Leziunile subsacrate incomplete pot oferi un tablou mixt, caracterizat prin absența
contractilității detrusoriene, scăderea complianței vezicale și activitate reflexă a mușchilor
perineali.
 Tratament
Nu există un tratament specific vreunei afectiuni neurologice anume. Mijloacele
terapeutice se adresează constatărilor vezicosfincteriene si au următoarele scopuri:
- păstrarea sau ameliorarea integritătii aparatului urinar superior
- evitarea infectiei urinare
- stocarea urinelor în vezică, păstrând o presiune joasă
- evacuarea urinelor fără a creste presiunea intravezicală în mod exagerat
- evitarea pe cât posibil a stomiilor sau a cateterelor defnitive
- acceptabilitatea socială.
 Terapia comportamentală
În cazurile în care micţiunea este conservată si defcitul este hiposensibilitatea sau
anestezia vezicală, se poate propune micţiunea programată - mictiunea la ore sau intervale
precise, înaintea aparitiei senzatiei de a urina. Scopul este de a împiedica acumularea
exagerată de urină în vezică. Mictiunile vor fi programate în asa fel încât volumul urinat să
nu depăsească 350-400 ml. Training-ul vezical poate succeda mictiunii programate. El
constă în a creşte progresiv intervalele între micţiuni până la atingerea unui volum urinat
şi implicit a unui nivel de comfort mictional acceptabil. Şedintele de biofeedback au ca
scop întărirea musculaturii perineale şi sincronizarea contracţiei perineale în efortul de
retinere pentru a împiedica pierderea urinelor.
 Tratament farmaceutic
1. Drogurile anticolinergice
2. Relaxantele musculotrope
3. Antagonisti de Calciu
4. Deschizătorii canalelor de potasiu

5. Droguri beta-stimulante sau alfa-blocante

6. Antidepresivele triciclice

7. Inhibitorii polisinaptici de tip Baclofen (Lioresal)

8. Substantele vaniloide
 Tratament chirurgical
Întreruperea arcului reflex in treruperea radiculară (rizotomia sacrală sau rizotomia
sacrală selectvă) constă în sectionarea rădăcinilor anterioare si posterioare ale nervilor
sacrali. Sectionarea întregii rădăcini are ca efect, în majoritatea cazurilor, transformarea
vezicii hiperreflexe în vezică flască, atonă. Neajunsul metodei este că rădăcinile astfel
sectionate vor afecta si inervatia rectului. Astfel, s-a ajuns la ideea sectionării exclusive a
rădăcinii motorii, responsabilă de activitatea reflexă exagerată. S-a constatat astfel că
ramura cea mai activă în acţiunea motorie este rădăcina anterioară S3.
Neuromodularea. Termenul de neuromodulare grupează o serie de tehnici având ca
punct comun stimularea electrică a unui nerv, stimulare care se repercutează asupra
reflexului mictional. Tehnica cea mai frecvent utilizată este cea a stimulării directe a
rădăcinii sacrate S3. Principiul, incomplet elucidat, ar fi acela de a actiona asupra
aferentelor pentru a obtine un răspuns asupra eferentelor vezicale.
 Cistoplastia de mărire, se îndepărtează o parte din peretele vezical (cistectomie
partiială a domului sau supratrigonală), si sectionarea sagitală a vezicii de la nivelul
marginii anterioare a colului vezical până aproape de nivelul trigonului posterior si
aplicarea pe transa de cistotomie a unui patch intestinal pediculat (asa zisa „clam-
cystioplasty” sau „cistoplastia în scoică”).
Creşterea rezistenţei subvezicale, tehnica chirurgicală cea mai frecvent utilizată
pentru corectarea incompetentei sfincteriene este cea a prastei suburetrale („sling”). Cele
mai cunoscute sunt tehnicile propuse de Ulmsten, numită TVT (Tension-free Vaginal
Tape) si cea propusă de Delorme, numită TOT (Tensio-ree rans-Oburaor Tape).
 Măsuri alternative
1. Sonda vezicală permanentă . Principala indicaţie a sondei permanente sau « à
demeure » este retenţia vezicală completă din faza iniţială a traumatismului spinal. Ea mai
poate fi indicată si în faza acută a retenţiei vezicale din accidentul vascular cerebral.
2. Derivaţiile urinare. Nefrostomia, si, cel mai frecvent, ureterostomia directă sau
indirectă, trans-intestinală, sunt practicate în stadii avansate ale maladiilor neurologice.
3. Cateterismul intermitent. În mod empiric, cateterismul intermitent este utilizat
de foarte multă vreme la pacientii cu retentie cronică fără obstacol subvezical.