FIZIOLOGIA SOMNULUI

- curs 1 -

Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru

Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol Davila" Bucuresti – Facultatea de Medicina

Departamentul de Neurostiinte Clinice
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti – Clinica de Neurologie
• CONSTIENTA ( “consciousness” )
D ( operationala ): Perceptia sinelui si a mediului inconjurator si capacitatea de a
raspunde la stimuli externi si nevoi interne in concordanta cu aceste perceptii
– mai mult decat STAREA DE VEGHE ( starea VIGILA )
– orientat in mediu si fata de sine (“awareness” )
– perceptii normale ale stimulilor externi si interni
– reactivitate adecvata ( oculara, verbala, motorie: comportament )
• Scala de evaluare a constientei GLASGOW ( GCS ): O – V – M

INTERACTIVITATE CONTROLATA ( CONSTIENTA ) CU MEDIUL

• CONSTIINTA (“conscience” )
– participare emotionala si mintala
– continut cognitiv
– raportare la sisteme de referinta valorice ( moral, etic, social, profesional, ideologic,
etc. )
* Oxford English Dictionary: 12 definitii pentru “conscious” si 8 pentru “consciuousness”

• CUNOSTINTA ( “knowledge”, “cognition” )

• SOMN = stare fiziologica de scadere,
reversibila a nivelului starii de constienta
( a starii de veghe ) in care perceptivitatea si
responsivitatea creierului la stimuli externi
este semnificativ scazuta
Nivelul starii de constienta
• SOMN VEGHE
• Diferente:
– SOMNUL ANESTEZIC

– ALTERARILE PATOLOGICE ale STARII DE CONSTIENTA

• nespecifice etiologic ( confuzie, delirium, stupor, coma; mutism
akinetic, locked-in, stare vegetativa, starea de minima constienta )
• unele forme de epilepsie

• SOMNUL NORMAL:
– cicluri de somn caracteristice: NREM ( N1, N2, N3)/ REM
– comportament de somn:
• normal: miscari reduse, posturi stereotipe
• patologic: parasomnii ( de NREM, de REM )
– constienta pastrata: a adormirii, la trezirea din somn
• SOMNUL = componenta esentiala a integritatii si functionarii normale a
creierului si intregului organism al fiintelor umane si animale

• SOMNUL = stare activa a creierului, cu propriile sisteme de retele neuronale

functionale si mecanisme de control a homeostaziei specifice extrem de
complexe

• SOMNUL = componenta inseparabila a ciclurilor somn-veghe

D Somnul = o stare fiziologica de intrerupere a activitatii de veghe constiente,

cand creierul este relativ mai reactiv la stimuli interni decat la stimuli externi
- alternanta somn-veghe are o ciclicitate predictibila
( diferenta majora fata de starile patologice de pierdere a constientei )
- creierul isi scade gradual responsivitatea la stimuli vizuali, auditivi si alti
stimuli din mediu – tranzitia catre somn ( → stadiul I de somn NREM )
• 1931: Constantin von Economo → “encefalita letargica”
– trezirea este mediata de structuri din hipotalamusul posterior
si capatul rostral al trunchiului cerebral

• 1949: Moruzzi & Magoun → SRAA

- proiectiile talamice ale ncc. SRAA din reg. mediana a capatului
rostral al trunchiului cerebral )
• Proiectiile eferente ale FR trunchiului cerebral

1. rostral – spre creierul bazal anterior ( “forebrain”)

2. caudal – spre maduva spinarii

3. spre sistemele motorii & de reglare interna

 CREIERUL BAZAL ANTERIOR

o Banda diagonala a lui Broca

o Nucleus basalis al lui Meynert

o Substanta innominata

o Nucleul medial septal

o Nucleul magnocellular preoptic

o Pallidum ventral

o Nucleus accumbens

http://web.bvu.edu/faculty/ferguson/Course_Material/2011_Courses/Bio_2011/Ch4.pdf
1. Reactia de trezire corticala si a creierului bazal anterior “forebrain” (asociat ) –
mediata de mai multe cai excitatorii ascendente ( localizate in trunchiul cerebral
la jonctiunea punte/ mezencefal ):
• contin nn.
» colinergici (Ach) ( nc. PPT/ LDT )
» noradrenergici (NA) ( l. coeruleus )
» serotoninergici (5-HT-NH2) ( ncc. rafeului – dorsal & median )
» dopaminergici (DA) ( s. cenusie periapeductala ventrala )
» histaminergici (Hys-NH2) (nc. tubero-mamilar – TMN )

→1 cale Ach - se proiecteaza intr-o serie de ncc. talamici:

– ncc. de releu & nc. reticular
activa maximal - in starea de veghe & somnul REM
→1 cale monoaminergica - se proiecteaza in:
» hipotalamusul lateral
» creierul bazal anterior
» cortexul cerebral
activa maximal in veghe
in descrestere in somnul NREM
mica in somnul REM
2. Reactia de trezire corticala – mediata de alte cai cerebro-corticale:
- neuroni peptidergici – din hipotalamusul lateral
* contin - hormon de concentrare a melaninei (act. max. in REM)
- orexina / hipocretina ( act. maxima in veghe )
- neuroni Ach & GABA – din creierul bazal anterior

Sistemul de activare corticala: inhibitie reciproca periodica ( ciclicitate

de 24h) de GABA & Galanina ( din aria preoptica ventral laterala = VLPO ) =>
=> cicluri “somn-veghe” ( stabile )

- sistem “on-off”
 OREXINELE ( HIPOCRETINELE )
• Orexinele (hipocretinele) →produse de un grup mic de neuroni din hipotalamusul
lateral
→ 2 tipuri de receptori:
 OX1R ( in locus coeruleus )
 OX2R ( in TMN )
- OX1R + OX2R ( in ncc. median al rafeului & FR mezopontina )

• Neuronii orexinergici → proiectii extensive intr-un numar de ncc. din trunchiul

cerebral, cortex si regiunile limbice

• Rol major in mecanisme complexe:

– reactia de trezire corticala & mentinerea starii de veghe → reglare
stimulatoare de cai monoaminergice
( nu influenteaza semnificativ activitatea VLPO )
– comportamentul starii de veghe
• ingestia alimentara si de lichide
• unele activitati neurocognitive ( modalitati de invatare )
 Reglarea ritmului veghe - somn
• Interactiune coordonata intre circuitele neuronale de control ale:
A. reglarii starii de veghe (stimuleaza activarea corticala & trezirea
comportamentala )
• nn. Ach-ergici din: TRUNCHI CEREBRAL si CREIERUL ANTERO-
BAZAL
• nn. monoaminergici (NA, Hys-NH2, 5-HT2 ) din: TRUNCHIUL
CEREBRAL si HIPOTALAMUSUL POSTERIOR
• nn. orexigenici ( hipocretina ) din HIPOTALAMUSUL LATERAL
( distrugerea neuronilor orexinici → narcolepsia ! )
B. reglarii somnului
• inhibitia /disfacilitarea sistemelor de trezire monoaminergice prin:
– cell. ARIA PREOPTICA VENTRAL-LATERALA ( VLPO )
» galanina, GABA
– nc. PREOPTIC MEDIAN ( MnPN )
» GABA
Neuronii preoptici se activeaza in timpul somnului si se proiecteaza in
hipotalamusul posterior si trunchiul cerebral rostral ( → INHIBITIE )
( pattern de descarcare reciproc celui din sistemele de veghe )
 Reglarea ritmului veghe - somn
Atat factori homeostatici (factor S) cat si factori circadieni (factor C)
interactioneaza pentru a determina momentul si duratele de timp precum si
calitatea somnului

Tendinta imperioasa (propensiunea) de a adormi variaza de-a lungul unei zile si

depinde atat de timpul scurs de la ultima perioada de somn (procesul S) cat si de
factorii circadieni (procesul C):
- cu cat este mai lung timpul de la ultima perioada de somn, cu atat mai
mare va fi presiunea (propensiunea) procesului S
- aceasta propensiune va fi modulata de procesul C

Presiunea circadiana de somn:

- este maxima la ~ ora 2am cu un varf
secundar la ~ ora 2 pm.
- este minima la ~ora 6 am si ~ora 6
pm.

Borbely: A two-process model of sleep-regulation; Human Neurobiol 1982

• Procesul S: deriva din acumularea unor substante care impun
“nevoia de somn” in timpul perioadei de veghe prelungita, si care
dispar in timpul somnului
- ADENOZINA = unul dintre acesti mediatori
* nucleotid care rezulta din catabolismul glicogenului in
timpul starii de veghe
* actioneaza pe receptorii adenozinici – A1
* se acumuleaza in creierul bazal anterior → inhibitia
sistemului de trezire
* stimuleaza VLPO
- ALTI MEDIATORI ai procesului S – in curs de identificare !

• Procesul C: implica influenta ritmului circadian

- pace-maker: NC. SUPRACHIASMATIC
• Somnul urmeaza un ritm circadian - cu periodicitate
reglata genetic independent de un “ceas biologic
intrinsec” ( in relatie cu factori-trigger externi: lumina,
intuneric, orele zilei, modalitatile de activitate, orele
meselor, etc.)

• Cand fiinta umana este privata de acesti factori-cheie

si supusa unui nivel constant de iluminare, ciclul
somn-veghe se alungeste la cca. 24,5 ore
 CEASUL BIOLOGIC CIRCADIAN ( la om )
• “Ceasul biologic principal” la mamifere – nc. suprachiasmatic
( SCN ) din hipotalamusul rostral ( sincronizeaza activitatile
diurne )
• Leziuni din SCN → pierderea organizarii circadiene

• Proiectii directe din retina

( tractul retino-hipotalamic )
– la om, cel mai puternic agent de
sincronizare: LUMINA
– alternanta lumina / intuneric:
organizeaza ritmul biologic
• nevoia de adormire
• momentul trezirii
• Informatii aferente multiple de la caile
celorlalti stimuli externi reglatori
www.sleepfoundation.org
 STRUCTURA GENERALA A SOMNULUI
• 2 componente fundamentale ale somnului:
– non-REM ( NREM )
• Clasic: 4 stadii de profunzime: I, II ( somn superficial ), III, IV ( SWS )
• Clasificarea actuala AASM: N1, N2, N3
– REM
Diferente majore NREM / REM:
- circuite neuronale activate - diferite
- relatia creier / mediul exterior si intern (controlul homeostaziei sistemice,
activitatii motorii si receptivitatii informatiilor din afara SNC )
- tipul de activitate biochimica in metabolismul si
comunicarea interneuronala
* NREM: activitate mintala minima / absenta
* REM: activitate corticala intensa
- activitatea electrica a creierului →EEG
 STRUCTURA SOMNULUI
• Somnul este divizat in structura unui ciclu de 90 min, in:
somn NREM si somn REM

• Aceste cicluri se repeta de 3-6 ori in timpul unui somn de noapte normal

• De regula somnul de noapte debuteaza in NREM (N1) si progreseaza catre

stadiile mai profunde NREM (stadiile II, III, IV conform definitiilor clasice / ori
stadiile N2 si N3 conform definitiilor actualizate) inainte sa apara primul
episod REM care debuteaza aproximativ cu 80 - 100 minute mai tarziu

• Pe masura ce somnul progreseaza in cursul noptii, in ciclurile din partea a

doua a somnului, cantitativ stadiile profunde ocupa mai putin timp [stadiile
N3 ( S3-S4) NREM] in timp ce cantitatea de somn REM creste ( mai mult
somn REM catre dimineata, ceea ce explica de ce de regula, in general
dimineata trezirea se realizeaza dintr-o perioada de vis )
STRUCTURA & ARHITECTURA SOMNULUI
• Stadiul I (N1) de somn NREM este un stadiu de somn foarte
superficial cu un prag de trezire scazut.
In general dureaza mai putin de 10 minute, la debutul somnului.
In timpul acestui stadiu, pe EEG se obseva activitate de tip alpha

• In timpul stadiului II NREM (N2), care reprezinta cca. 50% din

timpul total de somn de noapte, EEG arata activitate de voltaj
scazut
* frecventele sunt mixte, dar lente
* EEG arata in mod characteristic “fusuri de somn“ =
= activitate electrica manifestata prin descarcari de
frecvente inalte (12-16 Hz) (substantele hipnotice in
general determina cresterea densitatii fusurilor de somn)
 STRUCTURA & ARHITECTURA SOMNULUI (cont.)
• Trecerea spre stadiul II NREM (N2) incepe cand apar complexele K si fusurile
de somn ( care ele insele dureaza >/= 0.5 secunde ) si se stabilesc pe un fundal
de unde theta. Complexele K reprezinta trasatura cea mai caracteristica a
stadiului II NREM (N2) si pot fi provocate de un stimul auditiv.
• Tonusul muscular persista in timpul stadiului N2
• Miscarile oculare in timpul stadiului N2 sunt in general lente sau absente,
desi ele pot sa reapara pentru intervale scurte de timp
STRUCTURA & ARHITECTURA SOMNULUI (cont.)

• Inductia somnului NREM cu unde lente (N3/ SWS III) se

asociaza cu eliberarea de acid γ-aminobutyric (GABA)
din neuroni ai creierului bazal anterior

( benzodiazepinele si barbituricele, care actioneaza prin

stimularea receptorilor GABA din SNC, induc somn
natural sau somn anestezic )
 STRUCTURA & ARHITECTURA SOMNULUI (cont.)
• Stadiul III NREM (N3) – debuteaza cand apare un pattern EEG in care 20%-50%
din traseu este ocupat de unde delta de amplitudine mare si frecventa mica
(2 Hz). Inca mai pot fi prezente pe alocuri fusuri de somn si complexe K

• Progresia spre stadiul IV SWS (apartine in nomenclatura actuala tot stadiului N3)
este definita de un pattern EEG cu mai mult de 50% din unde, de amplitudine
mare si frecventa joasa

• Tonusul muscular si miscarile globilor ocular sunt foarte mult diminuate sau
absente in stadiile SWS III & IV ( N3 )

Stadiul IV
 STRUCTURA & ARHITECTURA SOMNULUI
• Terminologia American Academy of Sleep Medicine (AASM) foloseste
termenul N pentru stadiile NREM de somn, si pe cel de R pentru stadiile
de somn REM :
– N1 si N2 sunt folositi in loc de stadiul I si stadiul II
– N3 se foloseste pentru suma stadiilor III si IV SWS (slow-wave sleep)

• In N1: undele alfa cu frecvente de 8-13 Hz se reduc in favoarea undelor

theta cu frecvente de 4-7 Hz
• In N2: marcat de aparitia fusurilor de somn (cu frecventa de 11-16 Hz) si
complexe K
• In N3 (somn profund): pattern EEG cu unde delta in proportie de 20%-
50%, cu amplitudine mare (>75 μV) si frecventa joasa (2 Hz)
Activitatea EEG in diferite stadii de somn

Schupp M, Hanning CD - British Journal of Anaesthesia | CEPD Reviews | 2003; 3(3): 69 - 74

• In starea de veghe: Ach, Hys-NH2, NA ( din trunchiul cerebral &
hipotalamus ) au efect activator asupra neuronilor talamo-corticali, blocand
hiperpolarizarea prin canalele de K+

• In stad.N2 NREM: inhibitia sincrona produsa de GABA: abundenta de fusuri

de somn

• In somnul NREM N3 ( SWS III & IV ):

– scaderea Ach (→ dezinhibitia nc. reticular talamic ), prin reducerea
depolarizarii neuronilor din sistemul reticulat activator ascendant SRAA
( in somnul precoce ) permite un raspuns de tip “burst-mode”
dependent de un prag scazut al canalelor lente de Ca++ ( descarcari de
serii repetitive pe fond de hiperpolarizare )
STRUCTURA & ARHITECTURA SOMNULUI
- somnul REM -
• Natura somnului REM sleep pare sa fie dictata de un subset de
neuroni specifici cholinergici din formatiunea reticulata pontina:
acesti neuroni cholinergici, in acelasi timp suprima activitatea
neuronilor aminergici

• Somnul REM este definit prin:

– activare EEG
– atonie musculara
– episoade de descarcari bruste de miscari rapide ale globilor
oculari
 ARHITECTURA SOMNULUI - somnul REM
• Somnul REM in practica uzuala clinica nu este divizat in stadii
• In scop de cercetare, insa se propun 2 stadii:
– stadiul tonic al somnului REM (dominat de S.N. parasimpatic) (fara
miscari oculare)
– stadiul fazic al somnului REM (dominat de S.N. simpatic) (cu miscari
rapide ale globilor ocular care tind sa apara in salve)

• Markerul cel mai caracteristic folosit pentru identificarea somnului REM la

fiintele umane este stadiul fazic recunoscut prin descarcarile salvelor de
miscari ocular rapide (REM = rapid eye movements)

• Descarcarile fazice REM sunt adesea acompaniate de mici tresariri musculare

si neregularitati cardiorespiratorii, in timpul acestui stadiu dominat de
sistemul vegetativ simpatic
 ARHITECTURA SOMNULUI - somnul REM

• Activitatea mintala a somnului REM la fiinta umana se asociaza cu VISELE, bazata

pe evocarea foarte dinamica a unor informatii care pot fi redate constient in cca.
80% din cazuri, daca trezirea se face din acest stadiu de somn

• Inhibitia neuronilor motori spinali prin mecanisme produse de structuri neurale

din trunchiul cerebral care mediaza supresia tonusului motor postural
( se produce inhibitia postsinaptica a neuronilor motori prin hiperpolarizare
membranara; la subiectii cu leziuni pontine, poate sa apara somn REM fara
atonie – acesti pacienti au un comportament motor in vis concordant cu
evenimentele ce se petrec in visul lor → v. cursul cu “parasomniile de somn REM”)

• O definitie scurta si sintetica a somnului REM poate fi:

“UN CREIER ACTIV INTR-UN CORP PARALIZAT”
 Somnul REM
• Caracteristicile EEG clasice ale somnului REM includ unde cu frecvente inalte, neregulate
si absenta complexelor K, a fusurilor de somn si a undelor cu frecvente joase

• Undele cele mai caracteristice care se observa in somnul REM sunt neregulate cu o
aparenta de “dinti de fierastrau” care apar sub forma de descarcari cu
durata de pana la 5 seconds

• Din punct de vedere al traseului EEG → somnul REM este asemanator (dar nu identic)
cu starea de veghe

• Alte caracteristici fiziologice ale somnului REM:

– diminuarea sau absenta reflexelor osteotendinoase
– respiratie neregulata atat pentru frecventa, cat si pentru volumul respirator
– poikilothermia (neuronii din nc. preoptic din hipotalamusul anterior, care controleaza
termoreglarea, isi inceteaza descarcarile)
– erectie peniana
– variabilitate foarte mare a ritmului cardiac
– debitul sanguin cerebral (DSC) este crescut
 Activitatea principalilor neurotransmitatori
la nivel cerebral (esentializat)

Starea de veghe:
monoaminergica - crescuta
cholinergica - crescuta
orexine ( hipocretine ) - crescute
NREM
monoaminergica - scazuta
cholinergica - scazuta
REM
monaminergica - scazuta
cholinergic – foarte crescuta (maximal)

Monoaminergica: dopamina, serotonina, norepinefrina, histamina