M1516 Pîrău Maria , Hematologie

Caz Clinic

Numele, prenumele: Pașchevici Mirela, 10 ani, Suruceni, or. Ialoveni.

Data internării: 12.02.21
Acuze la spitalizare: dureri abdominale, ganglion limfatic mărit în regiunea inghinală pe stînga,
nedureros, durere în timpul mersului în membrele inferioare .
Acuze la moment: nu prezintă acuze la moment, starea satisfăcătoare.
Istoria bolii: Nu cunoaște cînd a debutat boala, dar știe că are deja cîțiva ani decind se
internează în spital o dată la 2 săptămîni pentru tratament. În trecut, a fost spitalizată pentru o
perioadă în reanimare pentru copii, dar nu cunoaște data exactă cînd s-a întîmplat aceasta. Boala
a debutat cu dureri abdominale moderate și apariția unei formațiuni rotunde la nivelul regiunii
inghinale pe stînga, care o deranja. S-a adresat la medic la examenul obiectiv, palparea
abdomenului și în urma investigațiilor paraclinice s-a depistat ficatul și splina mărită în
dimensiuni.
Istoricul vieții: Mirela este singurul copil în familie. Frecventează școala. Îi place să deseneze,
să se joace cu prietenii. Are o odaie a ei aparte. Se alimentează bine, însă nu respectă dieta
indicată de medic. Pe parcursul vieții nu a fost spitalizată cu alte patologii.
Dezvoltarea psihică : Dezvoltarea psihică corespunde vîrstei. Nu se observă deficiențe de
vorbire, memorie la copil. Reușita școlară este bună.
Dezvoltarea fizică: Talia la moment- 138 cm. Perimetrul cranian 53cm. Nu cunoaște care este
greutatea ei. Dar, obiectiv se observă că este supraponderală.
Constituția: hiperstenică.
Tegumente: Palide, fără excoriații, peteșii echimoze.
Turgorul pielii: în normă
Elasticitatea pielii: elasticitate normal.
Tesutul adipos: repartizat uniform în exces.
Musculatura: Dezvoltată normal. La examinare, a prezentat forță in membrele superioare.
Sistemul osteoarticular: Nu sunt prezente articulații patologice. Miscări active se produc în
fiecare articulație. Uneori dureri în membrele inferioare după efort. Crepitații la nivelul
articulației genunchiului.
Ganglionii limfatici: La palparea tuturor grupelor de ganglioni ( occipitali, auriculari posteriori,
auriculari anteriori, submentonieri, submandibulari, anteriori ai gîtului, posteriori ai gîtului,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu s-a depistat ganglioni
limfatici măriți în dimensiuni.
Sistemul respirator: La percuție- sunet clar pulmonar. La ascultație- murmur vezicular.
Sistemul cardiovascular: Pulsul- 78 b/min. TA- 120/80 mm/Hg. La asculație –sufluri
patologice nu se percep. Matitatea relativă a cordului în limitele normei. Șocul apexian de
intensitate moderată, proiectat în regiunea spațiului intercostal 5 pe linia medioclaviculară.
Sistemul digestiv: La palparea superficială a abdomenului nu se atestă regiuni dureroase.
Semnul Bloomberg negativ. La palparea ficatului după Kurlov- ficatul depășește rebordul costal
cu 0.5 cm. Splina situată sub rebordul costal.
Sistemul reno-urinar. Proba de tapotament- negative. Micțiuni libere, nedureroase. În trecut
constipații.
Diagnostic prezumtiv: Leucemie cronică? Hepatită cronică? Patologie autoimună? Anemie
hemolitică congenitală?
Investigații paraclinice:
 Analiza generală sînge
 Analiza biochimică sînge
 Analiza generală urină
 USG abdominal
 Punctat sternal
 Consultația geneticianului.
Diagnostic clinic final: Boala Gaucher, tip 1, forma heterozigotă. Evoluție cronică.
Hepatopatie reactive.
Descrierea bolii:
Boala Gaucher este o boala monogenica, descrisa pentru prima data de medicul francez Philippe
Gaucher, in 1882. Se transmite autozomal recesiv si este cauzata de mutatii la nivelul unei gene
situate pe brațul lung al cromozomului 1, ce codifica enzima glucocerebrozidaza (β–glucozidaza
acida, glicozilceramidaza). Enzima localizata la nivelul lizozomilor are rolul de a descompune
glicozilceramidele in glucoza si ceramide. Deficitul enzimatic conduce la acumularea
substratului metabolic nedegradat in lizozomii celulelor sistemului reticulo-endotelial
(macrofage). Aceste celule de dimensiuni mari, cu nucleu excentric, care prezinta in citoplasma
depozite de glicozilceramida, au fost denumite celule Gaucher si sunt markerul bolii. Deoarece
celulele sistemului monocito-macrofagic sunt raspandite in tot organismul, deficitul de β–
glucozidaza acida va avea consecinte multiple, dand bolii un caracter multiorganic (celulele
Küpfer din ficat si macrofagele splenice determina hepatosplenomegalie, osteoclastele cauzeaza
osteoporoza, osteoliza si necroza avasculara, macrofagele din maduva hematopoietica duc la
aparitia pancitopeniei, macrofagele alveolare induc afectare pulmonara. Deci boala Gaucher este
o afectiune lizozomala ce se caracterizeaza prin acumulare de glicozilceramide (substante de
natura lipidica) in special in ficat, splina si maduva osoasa, dar depozitele pot fi gasite de
asemenea in sistemul limfatic, piele, plamani, ochi, rinichi, inima si in sistemul nervos central.
Aceasta afectiune face parte din categoria tezaurismozelor sau bolilor de “depozitare”, fiind cea
mai frecventa dintre acestea.
Epidemiologie:
BG are caracter panetnic, statisticile existente mentionand o prevelenta de 1/50000 – 1/200000
locuitori, exceptie facand evreii Ashkenazi, la care BG are o incidenta raportata de 1/500 –
1/1000 nou-nascuti, fiind considerata cea mai frecventa boala genetica. Incidenta bolii in
Romania este de 1/100000 in populatia generala.
Boala se exprima in stare de homozigot sau heterozigot compus, ceea ce inseamna ca un pacient
are pe cei 2 cromozomi ai perechii 1 aceeasi mutatie in primul caz (de exemplu, N370S/N370S),
sau doua mutatii diferite in cel de al doilea caz (de exemplu, N370S/L444P)2.
Simptomatologie:
Boala Gaucher cuprinde o simptomatologie bogata pornind de la forme asimptomatice si
ajungand pana la tulburari perinatale cu posibila evolutie letala. Severitatea variaza in limite
largi, unii pacienti putand prezenta aproape toate complicatii bolii in copilarie, in timp ce altii
raman asimptomatici pana in al optulea deceniu al vietii1.
Tabloul clinic permite diferentierea bolii Gaucher in 3 fenotipuri (tipuri) majore (1, 2 si 3) si 2
subtipuri (perinatal letal si cardiovascular):
–tipul 1 (descris in 1882 de catre Gaucher) – cronic nonneuronopatic – cel mai comun (92%),
caracterizat prin prezenta semnelor clinice sau radiologice de boala osoasa (osteopenie, focare
litice sau leziuni sclerotice si osteonecroza), hepatosplenomegalie, anemie si trombocitopenie,
afectare pulmonara si absenta simptomatologiei de la nivelul sistemului nervos central;

Boala Gaucher – tipul 1

Poate debuta la orice varsta, dar are o prevalenta mai mare la persoanele adulte, cu o medie in
jurul varstei de 20 ani la momentul diagnosticului. Este cea mai frecventa forma de boala si se
caracterizeaza prin: hepatosplenomegalie, leziuni osoase si pulmonare, afectare hematologica.
Boala se poate prezenta uneori si ca forma asimptomatica, elementele care atrag atentia fiind
astenia, un retard de crestere sau o intarziere in aparitia pubertatii.
Leziunile osoase, dovedite atat clinic cat si radiologic, sunt prezente la 70-100% din persoanele
afectate de boala Gaucher – tipul 1. Afectiunea osoasa variaza de la osteopenie asimptomatica
pana la focare litice sau leziuni sclerotice si osteonecroza. Boala osoasa, ce poate conduce la
dureri osoase acute sau cronice, fracturi patologice si artrita degenerativa secundara, este de cel
mai multe ori aspectul cel mai debilitant al acestei forme de BG.
Crizele acute de durere osoasa sau episoadele de durere osoasa profunda sunt de obicei limitate
la o articulatie si sunt adesea insotite de febra si leucocitoza, dar hemoculturile sunt sterile.
Boala osoasa nu se coreleaza cu gravitatea afectarii hematologice sau viscerale.
Desi persoanele cu BG tipul 1 nu prezinta manifestari neurologice primare, anumite complicatii
(sindrom de compresie a radacilor nervilor) pot aparea secundar afectarii osoase (osteopenie
severa cu compresie vertebrala; embolia determinata de fracturi ale oaselor lungi) sau
coagulopatie (hematomielia).
Splenomegalia este impresionanta, volumul acestui organ putand creste de la 15-200 cm3 in
conditii normale pana la 1500-3000 cm3. Se asociaza cu hipersplenism cu aparitia pancitopeniei
(anemie, leucopenie si trombocitopenie). Ficatul poate creste de asemenea in dimensiuni
(hepatomegalie) putand depasi uneori de 8 ori volumul sau normal. Marirea in dimensiuni a
splinei si ficatului determina cresterea volumului abdominal, compresia organelor din abdomen
si din torace (prin ascensiunea diafragmei) si durere in etajul abdominal superior. Durerea poate
fi cronica/recidivanta sau acuta, in acest ultim caz datorandu-se infarctelor splenice sau hepatice.
Se mai pot asocia satietate precoce si gust amar. Afectarea hepatica poate evolua in timp spre
ciroza metabolica, dar acest lucru se intampla doar in 10% din cazuri. 
Citopenia este o prezenta nelipsita din BG netratata, modul de aparitie depinzand de gradul de
afectare a splinei. Anemia, trombocitopenia, leucopenia pot fi prezente simultan sau
independent.
Trombocitopenia, cea mai frecventa modificare hematologica (la 75% din pacienti), cauzata de
hipersplenism, infiltrarea sau infarctul maduvei, determina aparitia hemoragiilor cutanate si
mucoase. Pacientii pot prezenta petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii spontane sau la periaj,
menometroragii si hemoragii posttraumatice sau aparute in cursul interventiilor chirurgicale
prelungite sau a sarcinii. Acestea se opresc doar la administrarea de masa trombocitara. Riscul
hemoragiilor poate fi crescut in prezenta anomaliilor de coagulare.
Anemia poate fi determinata de hipersplenism, hemodilutie, deficit de fier sau vitamina B12, iar
in stadiile avansate ale bolii apare ca urmare a scaderii eritropoiezei, cauzata de infiltrarea
maduvei osoase cu celule Gaucher sau infarct medular. De obicei este moderata si se manifesta
la aproximativ 50% pacienti cu paloare, oboseala la efort, tahicardie si polipnee.
Leucopenia, prezenta la aproximativ 1/3 dintre pacienti, este rareori severa incat sa necesite
interventie; poate creste riscul pentru infectii recidivante.
Urmatoarele tipuri de afectare pulmonara pot fi observate:
-boala pulmonara interstitiala;
-consolidare alveolara sau lobara;
-hipertensiune pulmonara, bine documentata la persoanele cu afectiuni hepatice, este probabil
rezultatul incapacitatii ficatului de a detoxifia factori derivati din intestin care afecteaza in mod
direct endoteliul pulmonar cu aparitia hipertensiunii pulmonare. Cu toate acestea au fost descrise
cazuri de prezenta a hipertensiunii la persoane cu BG cu functie hepatica normala.
Cu exceptia femeilor cu hipertensiune pulmonara semnificativa, sarcina nu este contraindicata in
BG. Sarcina poate afecta cursul evolutiei BG atat prin exacerbarea simptomelor preexistente cat
si prin declansarea unor simptome noi, cum ar fi durerea osoasa. Femeile cu trombocitopenie
severa si/sau anomalii de coagulare pot avea un risc crescut de sangerare inainte de nastere.
La unele femei diagnosticul de BG este stabilit pentru prima data in timpul sarcinii ca urmare a
exacerbarii manifestarilor hematologice.
Litiaza biliara apare intr-un procent semnificativ la adultii cu BG (21/66 cazuri).
Complicatiile  cardiace si renale sunt rare.
Unele studiile epidemiologice au sugerat existenta unui risc crescut pentru bolnavii cu BG de
aparitie a unor tumori maligne, cum ar fi: mielomul multiplu, carcinomul hepatocelular,
limfoamele non-Hodgkin, melanomul malign si cancerul pancreatic. Alte studii insa nu au reusit
sa gaseasca asociatii semnificative statistic intre BG si aceste forme de cancer.
BG este asociata cu un nivel seric scazut de adiponectina si insulina.
La unele persoane cu BG se pot intalni anumite anomalii ale concentratiei diversilor markerilor
ososi atat in ser (osteocalcina, fosfataza alcalina osoasa, proteina-1 alfa si beta inhibitoare a
macrofagelor) cat si in urina (hidroxiprolina urinara, deoxipiridinolina libera, calciu); cu toate
acestea, utilitatea acestor constatari in practica clinica este necunosuta

–tipul 2 (descris in 1921 de catre Kraus si Rusca) – acut neuronopatic (1%) si

–tipul 3 (descris in 1959 de catre Hillboig) – subacut neuronopatic (7%), caracterizate prin
prezenta simptomatologiei neurologice primare. In trecut diferenta dintre aceste 2 tipuri se facea
dupa varsta de debut si rata progresiei bolii, dar aceste modalitati de diferentiere nu sunt
absolute. Tipul 2 este considerat a fi afectiunea care debuteaza inaintea varstei de 2 ani, cu
limitarea dezvoltarii psihomotorii si progres rapid soldat cu moartea copilului pana la varsta de
2-4 ani, in timp ce indivizii cu manifestari caracteristice tipului 3 au debutul bolii inaintea varstei
de 2 ani si prezinta o rata de progresie mai lenta cu supravietuire pana in decadele a 2-a sau chiar
a 4-a de viata.
–foma perinatala letala este asociata cu ichtioza, colodionul tegumentar sau cu hidropsul fetal
nonimun;
–forma cardiovasculara este caracterizata prin calcificari ale valvelor aortica si mitrala,
splenomegalie usoara, opacifiere corneeana si oftalmoplegie supranucleara.
Complicatiile cardiopulmonare au fost descrise in cadrul tuturor formelor clinice desi variaza ca
frecventa si severitate1

Diagnosticul:
Diagnosticul bolii Gaucher se bazeaza initial pe simptomatologie dar necesita confirmare prin
teste microscopice, enzimatice si moleculare. Testele microscopice evidentiaza celulele Gaucher
in maduva osoasa; testele enzimatice arata deficitul glucocerebrozidazei. Analiza moleculara a
ADN-ului va arata defectele structurale genice. Diagnosticul poate fi efectuat si prenatal prin
amniocenteza.
Tratament:
Tratamentul – terapie de substituție enzimatică, se face cu medicamentul Imiglucerasum
(Cerezyme), care se administreaza in perfuzie intravenoasa la fiecare doua saptamani (doua
administrari pe luna), in doza de 60 U/kg corp pentru tipul 1 de boala Gaucher si 100 U/kg corp
pentru tipul 3 de boala Gaucher. Pentru tipul 1 de boala Gaucher, in cazul in care boala are o
evolutie mai putin grava sau in cazul in care a survenit o ameliorare notabila sub tratament cu 60
U/kg corp, doza se poate reduce la 30 U/kg corp.
Imigluceraza reprezintă o copie a enzimei cerebrozidaza formată prin inginerie genetică.