UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI
DEPARTAMENTUL DE ANATOMIE



TEZ DE DOCTORAT
STRUCTURA MORFOFUNCIONAL A REELEI
TRABECULARE GENERATOARE DE
HIPERTENSIUNE INTRAOCULAR
Rezumatul tezei




Conductor tiinific
PROF.DR. MIHALACHE GRIGORE

Doctorand
DR. PETRARU DUMITRU

IAI 2011
2

CUPRINS

INTRODUCERE
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

CAPITOLUL I - EMBRIOLOGIA GLOBULUI OCULAR I
DEZVOLTAREA OCHULUI DUP NATERE
CAPITOLUL II CLASIFICAREA GLAUCOMULUI,
STRUCTURA TRABECULULUI I DINAMICA UMORII
APOASE
CAPITOLUL III MODIFICRILE MORFOPATOLOGICE ALE
REELEI TRABECULARE N GLAUCOMUL CU UNGHI
ESCHIS I CEL CU UNGHI NCHIS, GLAUCOAME
SECUNDARE I GLAUCOMUL CONGENITAL
CAPITOLUL IV ASPECTE MICROSCOPICE ALE REELEI
TRABECULARE N VARIATE SUBTIPURI DE GLAUCOM
CONGENITAL I INFANTIL

CONTRIBUII PERSONALE
CAPITOLUL V STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PACIENILOR
ADULI TRATAI CHIRURGICAL
CAPITOLUL VI TRATAMENTUL CHIRURGICAL, OPIUNI
CHIRURGICALE
CAPITOLUL VII- TRATAMENTUL CHIRURGICAL N
GLAUCOMUL CONGENITAL
CAPITOLUL VIII GLAUCOM CONGENITAL, STUDIU
COMPARATIV NTRE DIVERSE OPIUNI TERAPEUTICE,
EFICIENA ACESTORA
CAPITOLUL IX ALTE GLAUCOAME CONGENITALE I
INFANTILE
CAPITOLUL X REZULTATE I DISCUII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE
3



INTRODUCERE

n procesul istoric de transformare a medicinei n tiin i de
cunoatere mai profund a corpului uman la diverse niveluri de
magnitudine morfic i funcional, studiile de anatomie au jucat i joac
nc un rol deosebit.
Este firesc s constatm c anatomia este cea mai veche dintre
tiinele fundamentale medicale. Ea se ocup de studiul morfologiei
macroscopice a fenotipului uman n limita manifestrilor lui normologice,
folosindu-se n acest scop de disecie i de alte mijloace moderne adecvate.
Morfologia dramatipului uman este studiat de clinic i de
anatomopatologie, ea nefcnd parte din preocuprile anatomiei.
Cu toate marile progrese i cuceriri ale microscopiei optice sau
electronice, ale tiinelor funcionale, ale biochimiei, biofizicii, geneticii
moleculare, imunologiei i ale altor tiine de grani, cunotinele despre
macroscopia corpului uman i nomenclatura anatomic, i pstreaz
neatins importana practic att n explorarea bolnavului pentru stabilirea
diagnosticului ct i pentru aplicarea actului terapeutic medicamentos,
chirurgical sau fizioterapic.
Literatura de specialitate conine numeroase studii referitoare la
structura morfo-funcional a reelei trabeculare generatoare de
hipertensiune intraocular
Alegerea acestei teme ca subiect al tezei de doctorat este justificat
pe de o parte, de faptul c poate oferi un studiu ct mai amnunit i
complet a structurii morfofuncionale a reelei trabeculare generatoare de
hipertensiune intraocular i pe de alt parte, reprezint un studiu
interdisciplinar ce cuprinde date cumulate despre anatomia, embriologia,
microscopia i clinica modificrilor n structura morfofuncional a reelei
trabeculare generatoare de hipertensiune intraocular.

CAPITOLUL I
Definiia i clasificarea glaucomului

Glaucomul este o neoropatie optic ischemic nsoit de
leziuni ale papilei nervului optic (NO) i alterri ale cmpului vizual
(CV) cauzate de o presiune intraocular (PI) peste 22 mm Hg.
4

Presiunea intraocular medie este stabilit prin metode statistice la
valori de 15,9 mm Hg cu o deviaie standard sigma de 2,89 mmHg.
Presiunea intraocular crescut a fost definit arbitrar ca fiind egal sau mai
mare cu presiunea intraocular medie plus 2 sigma, deci ea trebuie s
depeasc 23 mmHg. [5, 6, 8, 24].
Factorul de agresiune glaucomatoas (AGF) este definit:
fie diferena dintre presiunea intraocular ( determinat
tonometric) i IPT (calculat pornind de la parametrii clinici individuali)
AGF=PI-IPT:
- cnd AGF >0 =AGF (+) =accelerarea ratei pierderii fibrelor
optice.
- cnd AGF <0 =AGF (-) =rata pierderii fibrelor optice normale.
fie printr-un raport :AGF = PI IPT, n acest caz nivelul de
departajare ntre agresivitate (A + ) i non-agresivitate ( A ) este AGF =
1.
- cnd AGF >1 =AGF (+) =accelerarea ratei pierderii fibrelor
optice.
- cnd AGF <1 =AGF (-) =rata pierderii fibrelor optice normale.
Fcnd uz de terminologia clasic legat de conceptul statistic al
presiunii intraoculare "normale" constatm c un AGF (+) se poate realiza
prin:
creterea PI (glaucoame hipertensive),
scderea, localizat sau generalizat, a IPT (glaucoame
normo-sau hipotensive),
combinarea ambelor mecanisme.
Pornind de la acest considerent, glaucoamele sunt definite ca fiind
afeciuni oculare determinate de o presiune intraocular care depete
nivelul IPT i care provoac alterri papilo- perimetrice.

Clasificarea glaucomului

Se face pe baza criteriului etiologic i pe baza criteriului
gonioscopic n:
1. glaucom cu unghi deschis-primitiv (hipertensiv sau
normotensiv),
- secundar,
2. glaucom cu unghi nchis-primitiv :- cu blocaj pupilar,
- fr blocaj pupilar,
- secundar:
5

- cu blocaj pupilar,
- fr blocaj pupilar,
3. glaucom cu mecanism combinat,
4. glaucom congenital:
- primitiv,
- precoce,
- infantil,
-juvenil.

CAPITOLUL II
Structura sistemului trabecular

Reeaua trabecular este format din puni la nivelul
sulcusului scleral, care se unesc i se transform ntr-un tub denumit
canalul Schlemm. Locul n care reeaua se inser la nivelul corneei
periferice se numete linia lui Schwalbe. Canalul lui Schlemm este
conectat prin canale intrasclerale la venele episclerale. Reeaua
trabecular, canalul Schlemm i canalele intrasclerale formeaz
principala rut a fluxului umorii apoase. [2, 9, 28, 32, 36, 37].
Reeaua trabecular are trei poriuni:
a) Trabeculul uveal, care se ntinde de la inelul Schwalbe la
faa anterioar a rdcinii irisului. Suprafaa de contact cu camera
anterioar este de 30mm. Lamele care formeaz trabeculul uveal
delimiteaz spaii intertrabeculare largi de 30-70 , cu orificii
rotunde de 10-20 .Scurgerea umorii apoase la acest nivel nu este
jenant; [28, 32].
b) Trabeculul corneoscleral, care se ntinde de la inelul
Schwalbe la pintenele scleral. Este format din lamele conjunctive
suprapuse, care au o lungime de 20-30 i o lime de 6 n partea
extern i 2 n partea intern.
Lamele sunt perforate de orificii eliptice, decalate, dispuse
neregulat pe msur ce se apropie de trabeculul cribriform. Spaiile
intertrabeculare sunt din ce n ce mai reduse pe msur ce se
6

ndeprteaz de camera anterioar, dar sunt destul de largi i nu
reprezint un obstacol fizic n drenajul apos; [2, 9].
c)Trabeculul juxtacanalicular sau cribriform este format din
dou straturi de celule endoteliale alungite, dispuse neregulat ntr-un
material extracelular bogat n mucopolizaharide. [32]
Comunic pe de o parte cu canalul Schlemm, iar pe de alt
parte cu trabeculul corneoscleral. La acest nivel se situeaz rezistena
la scurgere a umorii apoase.
Canalul Schlemm este un sinus inelar pe 360 cu diametrul de
190-370 n legtur cu trabeculul cribriform prin spaii de 1-2 .
Din peretele su extern pleac 25-30 de canale colectoare, care fac
legtura ntre canalul Schlemm i plexul venos episcleral.


Fig.2.2. Structuri implicate n dinamica umorii apoase.
A. Limbul, B. Ruta principal a umorii apoase, C. Corpul ciliar,
D. Iris i cristalin [25]




7

ULTRASTRUCTURA REELEI TRABECULARE I A
CANALULUI SCHLEMM

A. Reeaua uveal i corneo - scleral. Fiecare trabecul este
compus din patru straturi dispuse concentric :
a. un miez intern de esut conjunctiv, format din fibre de
colagen tip 1 i tip 3 i elastin.
b. fibre elastice formate din colagen aranjat n spiral,
ce permit flexibilitatea trabeculilor.
c. membran transparent (glass membrane) ce se afl
ntre stratul spiralat de colagen i
d. membrana bazal a endoteliului; este considerat o
zon de grani, compus din filamente delicate, care
sunt ngropate n substan fundamental.
Stratul endotelial - acoper continuu trabeculul. Celulele
acestuia sunt mari, neregulate i au margini mai puin proeminente,
dect celulele endoteliale corneene; ele sunt unite prin legturi de tip
gap i desmozomi, care confer stabilitate, dar permit trecerea
umorii apoase, fr s opun rezisten. La nivelul endoteliului
trabecular s-au identificat dou tipuri de microfilamente, ce formeaz
citoplasma; ele sunt localizate la periferia celulei, n jurul nucleului.
Aceste microfilamente sunt filamentele de actin, care sunt implicate
n contracia celular, motilitate , n fagocitoz, pinocitoz i
adeziunea celular. [28, 32].
Filamentele de actin sunt importante n organizarea formei
i citoscheletului celulei. Filamentele intermediare sunt mai
numeroase, compuse din vimentin i desmin, avnd funcii
similare cu celulele care formeaz esutul muscular. Aceste celule,
din reeaua trabecular sintetizeaz un amestec heterogen de
glicozaminoglicani i glico-proteine, care sunt distribuite n reeaua
trabecular. Aceasta conine acid hialuronic, condroitin-sulfat,
cheratan-sulfat, dermatan-sulfat i heparan-sulfat. Alte componente
ale matricii extracelulare ale reelei trabeculare sunt fibronectina,
laminina, colagen tip III, IV i V, ce formeaz membrana bazal. S-
au identificat la nivelul reelei trabeculare celule, care exprim
glicoproteine de clasa a-II-a a complexului major de
8

histocompatibilitate, sugernd un rol foarte important n iniierea i
controlul imunitii oculare. Celulele endoteliale trabeculare au rolul
de a fagocita i degrada materialul strin. Cantitatea de pigment din
reeaua trabecular nu este corelat cu celularitatea i morfologia
esutului. [2, 9, 28, 32, 36, 37].

esutul juxtacanicular reprezint poriunea reelei
trabeculare adiacent canalului Schlemm (ce formeaz peretele intern
al acestui canal); acesta difer histologic de alte pri ale reelei
trabeculare i este format din trei straturi:
1. stratul endotelial trabecular continu endoteliul reelei
corneo-sclerale i poate fi considerat un component al acestuia.
2. un strat central de esut conjunctiv, de grosime variabil,
fr pori, format din mai multe straturi paralele de celule, aranjate n
substana conjunctiv; acest esut conine colagen tip III, dar nu
conine colagen tip I sau elastin. Peretele intern endotelial al
canalului Schlemm formeaz poriunea cea mai extern a reelei
trabeculare (acesta este ultimul esut pe care umoarea apoas l
traverseaz nainte de a intra n canalul Schlemm); acest esut
endotelial are caracteristici morfologice ce l difer de restul
endoteliului din reeaua trabecular i canalul Schlemm. Suprafaa
lui este neregulat, datorit protruziei numeroilor nuclei, vacuolelor
chistice i a unor viloziti, ce pot fi observate n lumenul canalului.
La nivelul endoteliului canalului Schlemm s-au descris filamente de
actin, ntlnite i n endoteliul trabecular uveal i corneo-scleral.
Spaiile intercelulare au o lrgime de 150-200
0
A i celulele
adiacente sunt conectate ntre ele prin jonciuni intercelulare. Acestea
se deschid pentru a permite pasajul eritrocitelor. Celulele endoteliale
sunt ancorate prin procese citoplasmatice la stratul de celule
subendoteliale i la reeaua trabecular. Deschiderile celulelor
endoteliale au fost descrise, ca fiind pori sau vacuole gigante; aceti
pori realizeaz comunicarea dintre spaiile intertrabeculare i canalul
Schlemm. Comunicarea dintre cele dou spaii a fost interpretat ca
fiind o comunicare neregulat, oblic (canalele Sondermann) la
nivelul reelei trabeculare i au un rol important n transportul umorii
apoase.
9

3. endoteliul peretelui extern al canalului Schlemm este
format dintr-un strat de celule ce se continu cu endoteliul peretelui
intern.
Suprafaa peretelui extern este mai fin dect cea a peretelui
intern i conine celule mari, mai puine la numr, fr s prezinte
pori; la acest nivel exist numeroase canalicule. Celulele musculare,
ce conin miozin au fost localizate la nivelul cii umorii apoase,
adiacente canalelor colectoare, distale, fa de peretele extern al
canalului Schlemm.
Endoteliul canalului este separat de fibrele de colagen ale
limbului printr-o membran bazal, straturi de fibrocite i fibroblati.
[15, 16, 18, 19, 31, 34].
esutul care formeaz reeaua trabecular nu confer mult
rezisten la fluxul umorii apoase, deoarece spaiile intercelulare sunt
largi.
Reeaua corneo-scleral este caracterizat de prezena
lamelelor, acoperite de celule endotelialelike, care se sprijin pe o
membran bazal. Lamelele sunt formate de glioproteine i colagen,
acid hialuronic i fibre elastice.
Organizarea cea mai nalt a reelei corneo-sclerale este n
relaie cu reeaua uveal, ca i spaiile nguste intercelulare care sunt
responsabile pentru creterea rezistenei la flux a umorii apoase.
Reeaua juxtacanicular este format de celule, care stau ntr-o
matrice extracelular dens i majoritatea rezistenei la flux se
datoreaz acestui strat, precum i spaiilor intercelulare nguste. [1, 3,
4, 7, 10, 12, 14, 17, 21, 31].
Stratul de celule endoteliale ale canalului Schlemm este ultima
barier a umorii apoase, pe care trebuie s o treac la ieirea din ochi.
Datorit densitii crescute ale porilor la nivelul suprafeei,
teoria spune c acest strat d 10% din rezistena total a cii
convenionale a efluxului umorii apoase. Pe baza studiilor electrono-
microscopice s-a propus teoria c umoarea apoas traverseaz n
principal peretele intern al endoteliului canalului Schlemm prin dou
mecanisme: o rut paracelular, prin jonciunile formate ntre
celulele endoteliale i o rut transcelular prin porii celulelor
endoteliale. [18, 19, 39].
10

Organizarea anatomic a reelei trabeculare sugereaz
proprieti reglatorii unice a acestei structuri, n relaie cu efluxul
umorii apoase; trebuie s lum n consideraie semnificaia inseriilor
ligamentoase a muchiului ciliar n regiunea cribriform a reelei
trabeculare. [28, 32].
De asemenea, trebuie s se in seama de inervaia senzitiv i
autonom a reelei trabeculare, care poate elibera neurotransmitori
diferii, care moduleaz permeabilitatea acesteia.


Fig. 2.4. Reeaua trabecular: poriunea uveal, corneoscleral
i juxtacanicular[25]


Dinamica umorii apoase
Umoarea apoas se formeaz printr-un mecanism complex, un
proces de secreie la nivelul corpului ciliar i unul de difuziune la
nivelul irisului. Mecanismele de formare a umorii apoase la aceste
dou niveluri sunt diferite, deosebirile provenind din structura lor
histologic.
11

Cea mai mare parte a umoarei apoase prsete camera
anterioar prin unghiul camerular, sistemul trabecular, canalul
Schlemm, canale colectoare intrasclerale, vene apoase, vene
episclerale i apoi sistemul venos general
Pe lng aceast cale principal, mai exist i calea uveo-
scleral, ce dreneaz pn la 50% din umoarea apoas la primatele
subumane i posibil 30% la om mai ales la tineri i mult mai puin la
vrstnici. O cantitate infirm de umoare apoas prsete camera
anterioar i pe cea posterioar prin iris, vitros sau vasele retiniene.

CAPITOLUL III
MODIFICRILE MORFOPATOLOGICE ALE
REELEI TRABECULARE N GLAUCOMUL CU UNGHI
DESCHIS I GLAUCOMUL CU UNGHI NCHIS

Glaucomul primitiv cu unghi deschis este o form tipic de
glaucom i este caracterizat de urmtorii parametri :
presiune intraocular (IOP) mai mare de 21 mmHg la
cel puin unul din ochi.
un unghi deschis al camerei anterioare, de aspect
normal, cu nici o modificare aparent, ocular sau
sistemic, care ar putea conta pentru o presiune
intraocular crescut.
cmp vizual tipic, de tip glaucomatos i/sau afectarea
capului nervului optic.
La nivelul reelei trabeculare se produc trei mari modificri,
care declaneaz glaucomul primar cu unghi deschis: permeabilitate
sczut a matricei extracelulare, celulele endoteliale anormale i
biologia molecular anormal
Glaucomul cu unghi nchis forma acut: tabloul
simptomatologic se instaleaz brusc, cu manifestri brutale : atacul
acut de glaucom. Tensiunea intraocular crete excesiv, urmat de
reducerea cmpului vizual, de dureri vii oculare i perioculare i este
nsoit de simptome generale. n atacul de glaucom se produce
edemul care afecteaz nu numai structurile bogat vascularizate (iris,
corp ciliar, coroid) dar i corneea , sclera i nervul
12

optic.Vasodilataia determin apariia unui exsudat serofibrinos sau
hemoragic i infiltraii celulare perivasculare.
Modificarea patologic esenial const n nchiderea unghiului
camerular prin realizarea contactului ntre periferia irisului
trabecular. La nceput acest contact se manifest printr-o juxtapunere
a acestor suprafee i este reversibil. Contactul prelungit duce la
formarea sinechiilor ntre iris i sistemul trabecular, care prin fibroz
evolutiv i degenerescen hialin produce un blocaj definitiv.
Canalul Schlemm este comprimat sau se oblitereaz complet. n
urma acestei stri, nc n faza precoce a bolii apar modificri
patologice evidente, ndeosebi la polul anterior al ochiului. Corneea
devine edematoas, uneori apar vezicule mari i se pot vedea
depozite exudative sau pigmentare pe membrana Descemet.

Glaucomul cu unghi nchis forma cronic este o
hipertensiune ocular primitiv determinat de o cretere a presiunii
oculare, prin aplicarea rdcinii irisului pe trabecul, care face dificil
sau imposibil orice ieire a umoarei apoase prin cile fiziologice
normale. Glaucomul primitiv cu unghi nchis- forma cronic
reprezint o entitate clinic n care creterea presiunii intraoculare
este rezultatul aciunii conjugate a unor factori anatomici
prezispozani a unor factori fiziologici (a cristalinului n raport cu
vrsta) ct i perturbri ale dinamicii pupilare, ce determin
nchiderea unghiului camerular.
Glaucomul secundar
Prin glaucom secundar nelegem un ansamblu de cazuri
particulare la care n cursul unei afeciuni determinate ocular sau
extraocular apar fenomene ireversibile de hipertensiune intraocular.
Sindromul de pseudoexfoliere este cea mai comun cauz de
producere a glaucomului cu unghi deschis ; este o boal sistemic,
care include pe lng acest tip de glaucom i cataracta, nsoit de
instabilitatea zonulei. Este asociat cu trauma ocular, inflamaii i
este idiopatic la vrstele avansate.
Mecanismul de cretere a presiunii intraoculare n sindromul de
pseudoexfoliere asociat cu glaucomul cu unghi deschis, include
producia de material de pseudoexfoliere. Leziunile aprute la
13

celulele endoteliale ale reelei trabeculare , depozitarea pasiv a
acestui material i a pigmentului cu origine n alte zone ale
segmentului anterior explic mecanismul de cretere a presiunii
intraoculare.
Glaucomul neovascular este un glaucom cu unghi deschis
cronic i se caracterizeaz printr-o presiune intraocular normal.
Acesta apare ca urmare a dezvoltrii unei membrane fibrovasculare
ce tapeteaz reeaua trabecular, membran care este asociat i
rezult din formarea neovaselor n unghiul camerular.
Glaucomul prin atrofie esenial a irisului
Atrofia irian apare n a doua - a treia decad a vieii, mai ales
la femei, mono-ocular, interesnd n primul rnd stroma irisului n
zona lui ciliar. Leziunile histologice sunt multiple. Vasele sanguine
ale irisului prezint degenerescen hialin, iar stroma irian este
atrofiat
Iridociclita se poate asocia cu glaucomul; mecanismul prin
care iridociclita produce o cretere a presiunii intraoculare se
datoreaz modificrilor de producie a umorii apoase i rezistena la
flux a acesteia.
Glaucom facolitic este o form particular de glaucom
secundar ce se manifest sub o form acut la nivelul globului ocular
(apare la un ochi cu unghiul camerular deschis, n prezena unei
cataracte hipermature morganiene). Sunt prezente ntotdeauna semne
proprii de cataract hipermatur (lichefierea cortexului, leziuni
degenerative ale capsulei i epiteliului).
Trabeculul se obstrueaz cu mici mase cristaliniene de natur
proteic i celule histiocitare. Unghiul este obstruat prin macrofagele
ce conin mase eozinofile ale proteinelor cristaliniene i granule de
pigment.
Glaucomul indus de steroizi
Un anumit procent din populaia general prezint o cretere
variabil a presiunii intraoculare dup instilaiile topice repetate de
corticosteroizi.
Acest fenomen apare la pacienii care au glaucom cu unghi
deschis cronic sau un istoric familial , care ne sugereaz prezena
acestei boli n familie
14

Creterea presiunii intraoculare se datoreaz reducerii fluxului
facil al umorii apoase. Culturi de celule umane trabeculare au fost
incubate cu dexametazon i s-a demonstrat o mare afinitate a
acestora pentru glucocorticoizi.
Glaucoame contuzive:
Glaucomul hemolitic
Glaucomul siderotic
Recesia unghiului camerular
Glaucomul congenital este o hipertensiune ocular care exist
de la natere, determinat de anomalii n dezvoltarea unghiului
camerular cu creterea tensiunii intraoculare. Anomalia unghiului
camerular este unic sau multipl
Noiunea de congenital nu implic ns i pe aceea de ereditar
Glaucomul congenital primar, precoce (Buftalmia) este
forma cea mai frecvent ntlnit. Toate hipertoniile oculare ale
copilului, oricare ar fi mecanismul de producere, sunt dominate de
distensia peretelui scleral, datorit particularitii acestuia, cu
creterea de volum a globului ocular, cunoscut sub numele de
buftalmie sau hidroftalmie.
Glaucomul congenital precoce este determinat de o oprire n
dezvoltare a unghiului camerular, acesta avnd un aspect de tip fetal,
nefuncional.
Glaucomul congenital primitiv tardiv
Hipertensiunea intraocular rezult printr-o alteraie a esutului
mezodermic al unghiului, dar care, survine dup vrsta de 8-10 ani,
n al doilea deceniu, iar uneori i la aduli i din aceast cauz nu
provoac distensia globului

CAPITOLUL IV
Glaucomul secundar infantil
n sindroamele Axenfeld, Rieger, Peter se constat o
dezvoltare anormal a irisului, unghiului camerular , corneei
periferice i a cristalinului
n cazurile depistate iniial, cea mai consecvent constatare este
o inserie anterioar anormal a irisului pe reeaua trabecular,
combinat cu un pinten scleral slab dezvoltat, ca i cum ar fi existat o
15

separare incomplet a structurilor.Unghiul este asemntor cu cel al
unui ft de apte luni (Fig.4.2.).



A. Aspectul unghiului camerular n glaucomul congenital; esutul
trabecular apare ca o mas compact; rdcina irisului nu s-a separat
de reeaua trabecular (TM) [41]


B. Unghiul camerular normal, la un ft de 7 luni. Tr- reeaua
trabecular; M.M. -muchiul meridional al corpului ciliar; S.S.-
pintenele scleral
Fig.4.2. Glaucomul infantil primar [41]
16



A1. Planul irian este la acelai nivel cu pintenele scleral, la unghiul
camerular normal al copilului


A2. Planul irian este situat n spatele pintenului scleral
Fig.4.3. Unghiul camerular normal la copil i la adult[41]

n ochiul normal al unui nou-nscut, structurile unghiului
camerular nu au ajuns nc la configuraia adult. Recesul angular nu
este format, iar irisul apare uor n urma pintenului scleral.
Reeaua uveal este nepigmentat, delicat i transparent din
punct de vedere gonioscopic, astfel nct banda ciliar corneo-
scleral de baz i pintenul scleral sunt clar vizibile.
La ochiul cu glaucom primar infantil, rdcina irisului este
ataat uor anterior fa de pintenul scleral, care este parial ascuns
de segmentul uveal fetal opalescent, din reeaua trabecular. [40].
Cauza acestor relaiide tip esut alterat este necunoscut.
17

Eecul unei separri normale a rdcinii irisului de reeaua
trabecular se datoreaz prematuritii, cci afeciunea este mai
frecvent la nou-nscuii prematuri.
Este posibil ca o anomalie determinat genetic s existe n
procesul de cretere difereniat ntre esuturile interne i externe ale
segmentului anterior, ducnd la o configuraie anormal i la o reea
uveal impermeabil, relativ compact, ce este distorsionat i mai
mult de presiunea intraocular ridicat. [20, 23, 26, 27, 29, 30, 33,
35].
Dovezile clinice sugereaz c blocajul scurgerii umorii apoase
se afl n regiunea reelei uveale fetale sau n peretele interior al
canalului lui Schlemm.
Acest fenomen se manifest gonioscopic prin prezena unei
reele uveale cu o nfiare anormal, care pare mai groas dect
normalul i ocazional pare a fi acoperit de o membran imperforat
anormal, definit - membrana lui Barkan.
Nu exist dovezi histologice care s sprijine convingerea
potrivit creia o astfel de membran exist i este foarte probabil ca
impresia clinic s fie creat de benzile uveale fetale transparente,
condensate
Absena unei membrane imperforate a fost confirmat de
Anderson, care a studiat structurile unghiului cu ajutorul
microscopiei cu electronice i a gsit orificii neobstrucionate n
stratul cel mai profund, al esutului trabecular.
O alt dovad clinic, care sugereaz c reeaua uveal este
locul obstruciei umorii apoase, este succesul goniotomiei utilizat n
tratamentul chirurgical al acestei afeciuni.
Aceast procedur d rareori rezultate n cazul glaucomului
primar cu unghi deschis la aduli, ns este adesea benefic n cazul
glaucomului primar congenital descoperit timpuriu.
Mrirea globului ocular nu este limitat la glaucomul primar
infantil, ci poate fi ntlnit la orice timp de glaucom secundar, care
se dezvolt de la natere.
18


A.Aspecte ale unghiului camerular n glaucomul infantil. esutul
trabecular profund (sgeile) are aspectul unei membrane care
acoper reeaua trabecular (vizualizate la microscopul electronic,
mrire x 300. [41]


B. Acelai specimen vzut dintr-un unghi diferit. Orificiile nchise a
stratului profund al reelei trabeculare pot fi vzute cu microscopul
electronic, dar nu i cu cel optic (x300)
Fig.4.5. Glaucomul infantil primar[41]

La ochii enucleai cu glaucom primar infantil avansat, camera
anterioar este foarte adnc, iar unghiul este de obicei larg deschis,
cu excepia cazurilor procedurilor chirurgicale de succes, complicate
de formarea sinechiilor.
19

Rdcina irisului i banda trabecular sunt extrem de
degenerate i de subiate i este posibil ca i canalul lui Schlemm s
fi disprut n ntregime. [22, 39, 40]
Corpul ciliar este de regul, extrem de atrofic i de plat, iar
schimbrile degenerative din zonul pot duce la deplasarea
cristalinului.
Retina i coroida sunt de asemenea foarte subiri i degenerate.
Gradul de formare a excavaiei capului nervului optic este
variabil.
Formarea excavaiei poate fi redus, dac intervenia
chirurgical prompt, reuete s scad presiunea intraocular. [16,
38].

PARTEA PERSONAL

CAPITOLUL V
MATERIAL I METOD
Glaucomul reprezint o boal care se caracterizeaz prin
creterea patologic a presiunii intraoculare (PIO) peste valorile
normale; se datoreaz n mod direct afectrii capului nervului optic
(papila) i n acelai timp coincide cu o pierdere caracteristic a
cmpului vizual, consecin a pierderii fibrelor ganglionare.
Pentru a realiza un diagnostic precoce, trebuie evaluai cei trei
piloni ai bolii: presiunea intraocular (PIO), starea capului
nervului optic (papila) i starea cmpului vizual (CVC).
Scopul a fost:
1. implementarea studiului histologic al trabeculului (extras n
urmatrabeculectomiei) n terapia ulterioar a glaucomului compensat
parial postoperator.
2. stabilirea unei scheme terapeutice postoperatorii pe termen
scurt, mediu i lung la pacienii glaucomatoi la care s-au constata
20

modificri histopatogenice importante (la examenul histopatologic al
trabeculului extras).
Obiectivele:
1. Selectarea pacienilor cu forme glaucomatoase severe ce nu
rspund la tratamentul de tripl asociere medicamentoas.
2. Stabilirea unui protocol clinic de dispensarizare
(monitorizare) pre i postoperator.
3. Analiza histologic a fragmentelor trabeculare n urma
interveniei de trabeculectomie.
4. Implementarea unei terapii asociate la cazurile operate ce
nregistreaz postoperator presiuni postoperatorii ridicate peste
valoarea stabilit normal acceptat de 21,5 mm Hg i monitorizarea
acestora n funcie de AV, PIO, CV.
Studiul de fa i propune s scoat n eviden principalele
faete ale structurii morfofuncionale a reelei trabeculare generatoare
de hipertensiune intraocular, prezentnd experiena Clinicii II
Oftalmologie "N.Oblu "Iai pe un numr 685 cazuri pe o
perioad de 10 ani (ianuarie2001-decembrie2010), diagnosticai
cu diverse tipuri de glaucom: glaucom primitiv cu unghi deschis,
glaucom primitiv cu unghi nchis, glaucoame secundare cu unghi
deschis sau nchis, glaucoame congenitale, glaucoame juvenile care
au necesitat intervenie chirurgical.

SELECIA PACIENILOR
Din cei 685 pacieni cu glaucom diagnosticai, 261 de
pacieni au fost compensai prin tratament medicamentos sau laser,
fiind exclui din lotul de analiz; 328 de pacieni cu glaucom primitiv
cu unghi deschis care nu au putut fi compensai tensional cu tripla
asociere sau laser i au avut AV sczut, PIO crescut peste
normal, modificri perimetrice i/sau modificri ale papilei
nervului optic cu excavaie mrit au fost supui tratamentului
chirurgical; tot de tratament chirurgical au beneficiat 96 glaucoame
congenitale sau juvenile, tiind c n etiopatogenia acestora intr
disgenezii trabeculare i camerulare.


21



Tabel nr.5.1. Repartiia cazurilor n funcie de tratament
NR.CAZURI PROCEN

Tratament medicamentos 261 38,10%
Tratament chirurgical 328 47,88%
Glaucom congenital primitiv precoce 76 11,09%
Alte forme de glaucom congenital 4 0,58%
Glaucoame de dezvoltare asociate cu

16 2,35%
Total 685 100,00%


Datorit diferenelor etiopatogenice ntre formele de glaucom
ale adultului i cele infantile am decis realizarea a dou studii
paralele, unul din ele fiind adresat glaucomului adultului, cellalt
glaucomului copilului. n primul studiu am inclus cei 328 de pacieni
tratai chirurgical cu diverse tipuri de glaucom (primitiv cu unghi
deschis, primitiv cu unghi nchis, glaucoame secundare), n al doilea
studiu fiind inclui cei 96 de pacieni pediatrici cu diverse tipuri de
glaucom congenital sau infantil (congenital primitiv precoce, infantil,
asociate cu alte malformaii oculare sau sistemice).
Obiectivul esenial al tratamentului a fost de a lupta mpotriva
creterii presiunii intraoculare, care este considerat cauza major a
evoluiei glaucomului.

STUDIUL NR. 1
REPARTIIA CAZURILOR PE SEXE
Lotul a fost format din 328 de pacieni din care 170 cazuri,
51,82% sunt de sex feminin, iar 158 cazuri, 48,18% sunt de sex
masculin.
Tabel nr.5.2.Repartiia cazurilor dup sex
SEXUL NR.CAZURI PROCENT
FEMININ 170 51,82%
MASCULIN 158 48,18%
TOTAL 328 100.00%
22


REPARTIIA CAZURILOR PE ANII DE STUDIU
Din studiul cazurilor pe ani, s-a constatat c n anul 2005
au fost cele mai multe cazuri -47-14,33%, urmat de 2010-41
cazuri-12,50%, 2007-36 cazuri-10,97%, iar cele mai puine n 2001-
23 cazuri-7,03%.

35
34
36
26
47
32
26
28
23 41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic nr.5.3. Repartiia cazurilor pe anii de studiu.

REPARTIIA CAZURILOR PE VRSTE
Privind repartiia cazurilor din lotul I de studiu, se constat o
prevalen mai mare n perioada de vrst 61-70 ani (42 cazuri sex
feminin-16,09% i 45 cazuri sex masculin 17, 24%, urmat de
perioada de vrst 71-80 ani cu 51 cazuri sex feminin-19,54% i 36
cazuri sex masculin 13,79%). Frecvena sa la populaia trecut de 40
de ani este n jur de 20%. Nedepistat i netratat, glaucomul determin
n final pierderea funcional a ochiului, fiind i astzi una dintre
principalele cauze de orbire la vrsta adult.
REPARTIIA CAZURILOR PE MEDIUL DE
PROVENIEN
Din cele 328 de cazuri studiate avem 192 cazuri -58,53%
din mediul urban, i 136 cazuri -41,47% din mediul rural.


23

Tabel nr.5.5. Repartiia cazurilor pe mediul de provenien
MEDIULDE PROVENIEN NR. CAZURI PROCENTE
Urban 192 58,53%
Rural 136 41,47%
Total 328 100,00%


Protocolul oftalmologic a fost:
a) determinarea acuitii vizuale la ambii ochi,
b) determinarea tensiunii intraoculare cu tonometru
Goldmann (1956),
c) examenul gonioscopic,
d) examenul fundului de ochi,
e) examenul cmpului vizual,
f) analiza statistic a datelor.

a) Acuitatea vizual constituie expresia angular a
elementului discriminatic perceput de ochi. Determinarea acuitii
vizuale n glaucom este considerat n general o explorare
nesemnificativ, deoarece ea singur nu permite aprecierea strii
funcionale a ochiului glaucomatos. Chiar n stadii avansate de
boal, acuitatea vizual poate s rmn normal, fapt care poate
da o fals impresie de stabilizare a bolii.
Din cei 328 de pacieni examinai n lot, 123 au fost examinai
folosind optotipul clasic, 205 au fost examinai n regim
ambulatoriu cu ajutorul proiectorului. La 157 de pacieni din cei
205 s-a efectuat msurtoarea comparativ, 95 dintre ei avnd o
acuitate vizual mai bun msurat cu ajutorul proiectorului.
24


Figura 5.4. Repartiia pacienilor n funcie de AV
b) Tensiunea ocular sau oftalmotonusul este rezultatul
strii de echilibru dintre coninutul ochiului i elasticitatea pereilor
si, deci ea asigur componentelor interne ale globului ocular
condiiile necesare unei bune funcionri.

Tensiunea ocular se msoar prin dou metode:
digital;
instrumental.
PIO a fost msurat preoperator la toi pacienii, realizndu-se
curba tonometric pentru a evidenia mai bine profilul nictemeral.
Aceast curb tonometric a coninut 7 valori, corespunztoare orelor
9, 12, 15, 18, 21, 24, 6. Dup efectuarea curbei tonometrice s-a
calculate valoarea medie a PIO care la pacienii supui interveniei
chirurgicale a fost peste 21,5 mm Hg sub tripl asociere.

Tabelul 5.7. Curba nictemeral a pacienilor operai de
glaucom
Ora 9 12 15 18 21 24 6 Media
PIO 26,12 26,03 25,91 25,15 25,00 24,48 24,08 25,25
DS 2,02 2,41 1,95 1,87 1,84 1,57 1,69 1,97

c) Gonioscopia se utilizeaz pentru examinarea ochilor
hipertensivi; ea permite examinarea unghiului irido-cornean prin
25

folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, n care este
o oglind nclinat care reflect imaginea unghiului.


Figura 5.8. Gonioscopia efectuat la pacienii studiai
d) Examenul fundului de ochi
Cele mai importante diametre msurate sunt cele ale discului
i excavaiei (diametrul vertical, orizontal); raportul dintre diametrul
excavaiei i cel al discului (C/ D) reprezint cea mai comun
evaluare cantitativ n detecia i urmrirea bolii.
Examinarea fundului de ochi s-a efectuat la 301 cazuri, ceilali
pacieni avnd cataract senil avansat care nu permitea o
examinare atent a papilei n.o.

Graficul 5.5. Repartiia pacienilor din studiu dup mrimea
excavaiei
Dintre pacienii inclui n studiul nr. I, 57 pacieni prezentau
hemoragii n flacr situate peridiscal (hemoragii la nivelul stratului
nervului optic). Aceti pacieni au fost ncadrai n funcie de
26

excavaia papilar n categoriile cu excavaie 0,4 , 0,5 i 2 n
categoria 0,7.
e) Examenul cmpului vizual - constituie cea mai important
examinare funcional n patologia presiunii intraoculare.
Leziunile caracteristice sunt:
a) mrirea petei oarbe i excluderea ei,
b) dizarmonii fotometrice,
c) scotoame izolate,
d) amputarea nazal a cmpului vizual, prag nazal Roenne,
e) stadiul penultim cu ngustarea concentric i persistena
unei insule temporale,
f) stadiul ultim de cecitate.
Tabel 5.8. Repartiia deficitelor perimetrice n lotul studiat
Deficit
perimetric
Mrirea
petei
oarbe
Dizarmonie
fotometric
Scotoame
izolate
Prag
nazal
Insul de
vedere
temporal
Cecitate
Nr. pacieni 68 45 67 105 32 14
% 36,55 24,19 36,02 56,45 17,20 7,52

Se observ o predominan a pragului nazal, acesta aprnd cel
mai frecvent n asociere cu mrirea petei oarbe la 34 de pacieni, mai
puin frecvent fiind asociat scotoamelor izolate tip Seidell, la 20 de
cazuri, precum i scotoamelor arcuate Bjerrum la 19 cazuri. Pragul
nazal Roenne este deficitul de cmp vizual cel mai frecvent
descoperit la o examinare ambulatorie a pacienilor nou diagnosticai
cu glaucom, n evoluia glaucomului pstrndu-se o perioad lung
de timp. Cel mai puin frecvent deficit s-a observat cecitatea,
pacienii diagnosticai cu glaucom avnd un tratament modern care
nu a mai evoluat spre cecitate (tratamentul modern este mai
compliabil, betablocantele instilndu-se de dou ori pe zi, eficiena
acestora fiind mare cu efecte adverse minore). Din perspectiv
temporal, gradul de cecitate datorat glaucomului a sczut, pacienii
avnd mult timp un tratament eficient anti-glaucomatos. Compliana
sczut a pacienilor este factorul determinant al evoluiei
nefavorabile spre cecitate.


27

CAPITOLUL VI
TRATAMENTUL CHIURGICAL
Pacienii examinai i inclui n acest lot, dup examinarea
oftalmologic au fost supui interveniei chirurgicale. Tratamentul
chirurgical a fost efectuat la pacienii cu tripl asociere la care a
existat o evoluie nefavorabil a cmpului vizual, o alterare papilar
sau la care PIO nu a fost bine controlat. Dup o pregtire
preoperatorie minuioas s-a efectuat trabeculectomia. Pacienii cu
blocaj pupilar au necesitat efectuarea iridectomiei. Iridectomia a fost
efectuat i la pacienii cu GPUD trabeculectomizai pentru a facilita
fluxul umorii apoase dinspre camera posterioar spre cea anterioar.
Dup necesitatea sau poziia actului chirurgical n arsenalul
terapeutic glaucoamele pot fi clasificate n:
a) glaucoame unde chirurgia este obligatorie (tratamentul
medical fiind preoperator utilizat pentru pregtirea actului
chirurgical, postoperator la nevoie ca tratament adjuvant): glaucomul
congenital precoce, glaucomul acut, glaucomul prin blocaj
pupilar sau ciliolenticular, glaucomul cu dublu mecanism (mixt),
glaucomul prin nchiderea secundar a unghiului (obstructiv la afak,
neovascular), glaucomul posttraumatic, glaucomul facolitic,
glaucomul secundar unei tumori intraoculare;
b) glaucoame unde chirurgia este frecvent necesar ca
urmare a ineficienei tratamentului medical: glaucom cu unghi
deschis (primar, pigmentar, prin fibrilopatie);
c) glaucoame unde chirurgia trebuie evitat, dac este
posibil, dar nu contraindicat: aniridie, glaucom secundar
postinflamator, glaucomul din sindromul Sturge-Weber, glaucom
secundar scleritelor sau episcleritelor;
d) glaucoame unde chirurgia este absolut contraindicat:
nanoftalmie, glaucom absolut nedureros.
Scopul interveniei chirurgicale
a) n glaucomul primar: s prezerve sau s amelioreze
funcia vizual. Aceasta se realizeaz pe dou ci: scderea PIO
(chirurgia i propune s corecteze blocajul drenajului UA=operaia
filtrant, sau s reduc producia de UA=operaii ciclodistructive);
neutralizarea mecanismelor de blocaj acut (chirurgia i propune
28

s anuleze diverse verigi patogenice: iridectomia periferic anuleaz
blocajul pupilar etc);
b) n glaucomul secundar: nlturarea durerii (creterile
tensionale marcate sunt asociate cu fenomene iritative, uneori severe;
n acest caz scderea PIO duce la dispariia lor); evitarea sau
corectarea unor complicaii chirurgicale (atalamia, hemoragia,
ineficiena filtrrii, glaucom malign, cataract etc.).
La cele 328 cazuri s-au efectuat:
a) trabeculectomii la 83 cazuri-25,32%;
b) iridectomie la 208 cazuri-63,41%;
c) alte iridectomii sau iridotomii (laser) -34 cazuri-10,36%
d) facilitarea circulaiei intraoculare: 3 cazuri-0,91%.









Grafic nr.6.1. Interveniile chirurgicale efectuate la cazurile studiate

Trabeculectomia
Trabeculectomia reprezint metoda chirurgical de elecie,
fiind recomandat atunci cnd tratamentul medicamentos i laserul
nu opresc progresia glaucomului.
Trabeculectomia este o intervenie chirurgical ce crete
facilitatea la scurgere.
Se estimeaz ca ameliorarea facilitii la scurgere se
realizeaz prin cel puin patru mecanisme:
a) drenajul prin capetele secionate ale canalului Schlemm
(prin venele apoase);
b) drenajul prin capetele secionate ale canalelor
colectoare din profunzimea voletului scleral ( venele apoase
venele episclerale);
29

c) drenajul prin zonele nesuturate ale voletului scleral
(operaie filtrant);
d) drenajul umorii apoase prin lamele voletului scleral
(operaie filtrant).

Figura nr. 6.2. Trabeculectomie patent [Colecia personal]

Exist mai multe variante ale tehnicii de trabeculectomie:
incizia conjunctivei cu baza la limb sau la fornix;
volet scleral de grosime variabil,- din grosimea sclerei;
aplicaii de cauter pe marginile laterale ale voletului;
excizia: trapezoidal, ptrat, rotund, triunghiular,
semilunar, etc.
talia zonei excizate: unii autori consider c mrimea zonei
excizate nu ar influena nivelul PIO; mai mult, ei cred c o
excizie mai mare determin un traumatism mai sever, cicatrice
mai mare, iar o a doua intervenie ar fi greu de executat.
IRIDECTOMIA CHIRURGICAL
Iridectomia reprezint un by-pass camerular care
amelioreaz drenajul umorii apoase din camera posterioar n
camera anterioar apoi prin reeaua trabecular. Este utilizat pentru
prevenirea sau eliminarea blacajului pupilar n:
a) atacul de glaucom;
b) glaucomul secundar ;
c) ca element asociat n alte intervenii antiglaucomatoase.
30

0
20
40
60
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
16
3 2
4
7
13
25 24
9
11
1
1
5
4
19
26
31
7
Feminin
Masculin

Grafic nr. 6.3. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst i sex
Iridectomie

ALTE IRIDECTOMII SAU IRIDOTOMII (LASER)
0
5
10
15
1
0
0
1
0
3
7
3

Grafic nr. 6.5. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst i sex a
diagnosticului alte iridectomii sau iridotomii (laser)

31

COMPLICAIILE CHIRURGIEI GLAUCOMULUI LA
CAZURILE STUDIATE

Grafic nr.6.9. Cazurile studiate cu complicaii chirurgicale

CAPITOLUL VII
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N GLAUCOMUL
CONGENITAL
MATERIAL I METOD N LOTUL II DE STUDIU

Glaucomul la copil cuprinde un grup heterogen de afeciuni i
reprezint 0,1% din pacienii cu glaucom, dei constituie 2-15% din
populaia infantil cu vedere sczut.
Studiul efectuat este un studiu retrospectiv efectuat pe o
perioad de 10 ani (ianuarie 2001-decembrie 2010) asupra unui lot
de 76 de cazuri, din Clinica 2 "N.Oblu" Iai diagnosticate cu :
a) 59 cazuri -77,63 %- glaucom congenital primitiv infantil
precoce;
b) 13 cazuri-17,10 %- glaucom congenital primitiv infantil
tardiv;
c) 4 cazuri-5,27 %- glaucom congenital primitiv juvenil.




32

Tabel nr. 7.2. Distribuia pacienilor pe ani i sexe
PACIENI FETE PROCENT BIEI PROCENT TOTAL
PACIENI
TOTAL
PROCENT
2001 2 3,39% 3 5,08% 5 8,47%
2002 4 6,79% 4 6,79% 8 13,58%
2003 4 6,79% 3 5,08% 7 11,87%
2004 3 5,08% 2 3,38% 5 8,46%
2005 3 5,08% 4 6,79% 7 11,87%
2006 2 3,39% 3 5,08% 5 8,47%
2007 2 3,39% 4 6,79% 6 10,18%
2008 3 5,08% 3 5,08% 6 10,16%
2009 2 3,39% 2 3,38% 4 6,77%
2010 2 3,38% 4 6,79% 6 10,17%

27
45,76%
32
54,24%
0
10
20
30
40
FETE BIEI

Graficul nr.9.4. Repartiia cazurilor pe sexe.
n funcie de vrst, au fost mprii n trei grupe (0-1an; 1-3
ani; >3ani). Predomin cazurile din grupa 0-1 an-cu 29 cazuri-
49,15%, urmat de 1-3 ani cu 21 cazuri-35,59% i grupa >3 ani cu 9
cazuri-15,26%. Manifestrile oculare variaz foarte mult dup vrsta
copilului, precocitatea i severitatea creterii presiunii intraoculare.

Tabel nr.7.5. Distribuia ochilor afectai pe grupe de vrst.
Vrst
pacieni
0-1 an 1-3 ani > 3 ani
Numr Procent Numr Procent Numr Procent
Fete 23 24,23% 12 12,63% 7 7,36%
Biei 29 30,52% 16 16,84% 8 8,42%
Total 52 54,75% 28 29,47% 15 15,78%
33


MEDIUL DE PROVENIEN AL CAZURILOR DIN
STUDIUL II

Treizeci i opt de pacieni provin din mediul urban,
reprezentnd 64,41% i douzeci i unu pacieni provin din mediul
rural, reprezentnd 35,59%, aceast proporie putnd fi datorat i
gradului mai mare de adresabilitate caracteristic mediului urban.

REZULTATE
Avndu-se n vedere faptul c literatura de specialitate
confirm intervenia factorului ereditar la pacienii cu glaucom
congenital primitiv au fost cercetate antecedentele heredo-colaterale
ale componenilor lotului analizat i s-au descoperit urmtoarele:
O fat avnd tatl cu glaucom altul dect cel congenital i un
frate cu glaucom congenital primitiv infantil precoce;
Un bieel avnd un frate cu glaucom congenital primitiv
infantil;
O fat avnd un bunic cu glaucom congenital primitiv infantil
tardiv;
O fat avnd o bunic cu glaucom la ochi, altul dect
congenital;
Un biat avnd o sor cu glaucom congenital primitiv infantil
juvenil
Un biat avnd o bunic cu glaucom la un ochi altul dect
congenital;
Un biat avnd un frate cu glaucom congenital primitiv
infantil .
S-a calculat un procent de 13,00% de pacieni cu afeciuni
glaucomatoase n familie. Dintre acestea mai mult de jumtate
(57,14%) sunt reprezentate de glaucoame congenitale (infantile i
juvenile) iar restul de 42,86% de alte tipuri de glaucoame.




34

Din antecedentele personale se constat:
9
4
,
1
2
%
3
,
3
8
%
1
,
6
9
%
1
,
6
9
%
0,0
0%
20,
00%
40,
00%
60,
00%
80,
00%
100
,00
nscui natural
hipoxie perinatal
circular de cordon
si ndrom Fanconi

Grafic nr.7.10. Antecedente personale

Majoritatea copiilor luai n eviden att fete ct i biei sunt
nscui natural (94,12%) i la termen (88,27%).
Dou fete au avut hipoxie perinatal-3,38%;
O fat a prezentat circular de cordon-1,69%;
O alt fat a fost diagnosticat cu sindrom Fanconi-1,69%.


SIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT LA CAZURILE
STUDIATE DIN STUDIUL II.

Medicul pediatru sau prinii observ atitudini neobinuite ale
copiilor sau modificri oculare:
a) epifora (scurgerea lacrimilor pe obraz fr scurgere
mucoid);
b) fotofobie (hipersensibilitate la lumin)-datorat edemului
cornean; se manifest prin:
- fotofobie moderat - retragerea copilului din faa
luminii sau cutarea unui refugiu n braele prinilor:
chiar i n camera obscur copilul i coboar capul i
ochii spre n jos (aspect de copil timid);
35

- copiii in ochii nchii cnd sunt expui la lumina
soarelui, iar reacia lor curent este s se retrag n
locuri umbrite;
- copiii in ochii nchii n ncperi luminate chiar i
cnd mnnc;
- fotofobia sever - copii in ochii nchii tot timpul, au
tendina de a-i acoperi ntreaga fa sau numai
ochiul afectat cu mna;
c) Blefarospasm (strns din pleoape) - este totodat o alt
manifestare a fotofobiei (apare la lumin), frecvent este urmat
de epifor.

Tabel nr.7.6. Semne i simptome de glaucom congenital primitiv
infantil precoce (studiul pacienilor)
Semne i
simptome
pacieni
EPIFORA FOTOFOBIE CONGESTIE
CONJUNCTIVAL
OPACIFIEREA
CORNEEI
MRIREA
GLOBULUI
OCULAR
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Fete 9 15,25% 6 10,16% 12 20,33% 11 18,64% 17 28,81%
Biei 12 20,33% 8 13,55% 17 28,81% 17 28,81% 19 32,20%
Total 21 35,59% 14 23,72% 29 49,15% 28 47,45% 36 61,01%

Examinarea globului ocular
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor de producere a
glaucomului este necesar cunoaterea dezvoltrii normale a
segmentului ocular anterior.
Globul ocular este mrit de volum, corneea destins, diametrul
crete pn la de 18-20 mm, dar uniform n toate meridianele.
O examinare complet a copilului cuprinde:
1. examen clinic;
2. refracie;
3. acuitate vizual.
4. copil mai mic de 2,5 ani- CSM test, nistagmus rotator,
atitudine la ocluzia ochiului, nistagmus optokinetic, testul
privirii prefereniale, teste electrofiziologice.
5. copil mai mare de 2,5 ani- colaborare relativ bun; teste cu
litera "E"Snellen, inele Landolt, teste cu imagini.
36

6. copil mai mare de 4,5 ani-optotip cu numere/litere.
a. cmpul vizual poate fi efectuat la copii peste 5 ani, dar
numai pentru o perioad scurt de timp. Eventual se
pot realiza folosind jucrii la proiecia luminii. La 8-
10 ani majoritatea copiilor vor avea o bun cooperare
i se poate efectua un cmp vizual complet. Pentru
examinarea n ambulator se pot folosi lentile
Richardson sau lentile Shafer pentru copii (segment
anterior, gonioscopie, examinarea nervului optic).
b. evaluarea nervului optic (poate fi efectuat pentru
copii peste 5 ani, uneori chiar sub 3 ani cu prealabil
sedare);
c. tonometrie-cu Schitz, Tono-Pen;
d. gonioscopie;
e. ultrasonografie (pentru lungimea axial a globului
ocular);
f. examinare la microscop.
n stiudul nr. 2 am examinat civa parametri:
Dup valorile diametrului cornean ochii studiai au fost
clasificai n dou categorii:
1. 13 mm;
2.> 13 mm ( limit de la care se consider c pacientul prezint
megalocornee).
Tabel nr.7.9. Distribuia valorilor diametrului cornean
Diametru cornean
Ochi afectai
13 mm Megalocornee
Nr. % Nr. %
Fete 17 28,81% 24 40,67%
Biei 22 37,28% 32 54,23%
Total 39 66,10% 56 94,91%
Tabel nr.7.10. Semne corneene de glaucom congenital primitiv
infantil precoce la lotul studiat
Semne corneene
Ochi afectai
Edem cornean Striuri Haab
Nr. % Nr. %
Fete 15 25,42% 4 6,77%
Biei 29 49,15% 4 6,77%
Total 44 74,57% 8 13,54%

37

Valorile presiunii intraoculare sunt:
9,59 2,3 mm Hg prematur
11,24 2,4 mm Hg nou nscut ;
13,95 2,49 mm Hg copii 7-8 ani i rmne constant pn
la pubertate.
Valoarea presiunii intraoculare a adultului e atins la vrsta de
5 ani a copilului.
Msurarea presiunii intraoculare se face la copilul mic sub
anestezie general. Diferitele anestezice folosite influeneaz nivelul
presiunii intraoculare dup cum urmeaz:

Ageni sedativi anestezici Cale de administrare Efect asupra
presiunii intraoculare
Cloral hidrat Per os, intrarectal
Methohexital (Brevital) Intrarectal,
intramuscular, intravenos

Midazolam Intrarectal,
intramuscular, intravenos

Ketamin Intramuscular
Halotan (+ageni similari) Inhalator -
Oxigen Inhalator
NO oxigen Inhalator
Succinilcolin Intravenos
Sond endotraheal
Tabel nr.7.11. Presiunea intraocular i agenii sedativi anestezici

Valorile presiunii intraoculare la internare au variat ntre 20 i
54 mmHg la fete i ntre 20 i 52 mmHg la biei, avnd o valoare
medie de 30,36 mmHg (31,08 mm Hg la fete i 29,8 mm Hg la
biei.)
Cazurile au fost mprite n funcie de presiunea intraocular
(PIO) n patru grupe:
-PIO 20 mmHg;
-PIO ntre (20-22) mmHg;
-PIO ntre (22-25) mmHg;
-PIO >25 mmHg.


38

Tabel nr.7.12. Distribuia valorilor PIO nainte de intervenie la ochii
studiai
PIO nainte de
intervenie
Ochi afectai

20 mmHg

20-22 mmHg

22-25 mmHg

>25 mmHg
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Fete 2 2,35% 1 1,17% 9 10,58% 19 22,35%
Biei 4 4,70% 5 5,88% 12 14,11% 33 38,83%
Total 6 7,05% 6 7,05% 21 24,70% 52 61,17%

CAPITOLUL VIII
TRATAMENTUL GLAUCOMULUI CONGENITAL
Tratamentul de elecie al glaucomului congenital primar
precoce este chirurgical. Tratamentul medicamentos se poate folosi
temporar preoperator i postoperator.
Tratamentul chirurgical s-a efectuat ct mai precoce n primele
sptmni de via n formele congenitale precoce. Intervenia
indicat n aceste forme clinice este goniotomia Barkan prin care se
urmrete secionarea esutului mezenchimal persistent. Se mai
practic interveniile fistulizante. Rezultatele postoperatorii nu sunt
foarte ncurajatoare.
Scop: eliminarea rezistenei la evacuarea umorii apoase creat
de anomalii structurale ale camerei anterioare.
Intervenii principale:
a) chirurgie incizional prin acces intern (goniotomie);
b) chirurgie incizional prin acces extern (trabeculotomie),
c) chirurgia filtrant;
d) laserul pulsatil poate deveni ntr-o zi eficient n acelai scop.
TRATAMENTUL CAZURILOR STUDIATE CU
VRSTA CUPRINS NTRE 1 LUN I 4 ANI
Toi copii au fost tratai chirurgical, practicndu-se dup
situaie una sau mai multe din interveniile de mai jos:
a) trabeculectomie (standard sau lrgit) (T) +iridectomie
periferic(IP);
b) trabeculectomie + iridectomie periferic + tenonectomie (t);
c) trabeculectomie + iridectomie periferic + 5 fluoro-uracil
(5FU);
39

d) trabeculectomie + iridectomie periferic + trabeculotomie
(tr);
e) sclerotrepanaie Elliot (SE);
f) ciclocrioterapie (C);
g) volet scleral trapezoidal i microtrabeculoprotez de
metacrilat (VM);
h) implant de valve Ahmed (IVA).
Copii tratai chirurgical sunt:
Copii cu vrsta ntre 0 i 1 an -29 pacieni-49,15%;
Copii cu vrsta ntre 1 i 3 ani -21 pacieni-35,59%;
Copii cu vrsta mai mare de 3 ani -9 pacieni-15,26%.

Operaia standard efectuat a fost trabeculectomie +
iridectomie periferic (90,16%), celelate tipuri de proceduri
intervenionale chirurgicale fiind rezervate unor procente ntre
0,82%-1,64% din operaiile efectuate, fr diferene semnificative
ntre cele dou sexe (T +IP-42,62% la ochii pacienilor de sex
feminin, 47,54% la ochii pacienilor de sex masculin).

Tabel nr.8.2. Tipuri de intervenii chirurgicale
Tipul
interveniei
Nr. pacieni
T +IP T+IP+t T+IP+

T+IP+t

SE C VM IVA
nr. % nr % n

% n

% n

% n

% n

% n

%
Fete
52 42,62 2 1,6

0 0 0 0 1 0,8

0 0 0 0 0 0
Biei
58 47,54 2 1,6

1 0,82 1 0,8

1 0,8

1 0,82 2 1,6

1 0,8

Total
110 90,16 4 3,2

1 0,82 1 0,8

2 1,6

1 0,82 2 1,6

1 0,8


Analiznd numrul de intervenii pe acelai glob ocular se
evideniaz c de cele mai multe ori a fost necesar o singur
operaie (75,28%) cu procente puin diferite ntre fete (34,11%) i
biei (41,17%).
Succesul terapeutic n funcie de nivelul presiunii intrraoculare
la ultimul control a fost clasificat n:
40

a) succes terapeutic complet - presiunea intraocular 20
mmHg fr medicaie adiional antiglaucomatoas (20 ochi
fete:biei =2:3) (21,05%);
b) succes terapeutic calificat - presiunea intraocular 20
mmHg cu medicaie adiional (65 de ochi -68,42%);
c) succes terapeutic real - presiunea intraocular 15 mmHg
(10 ochi-fete -10,52%):

CAPITOLUL IX
ALTE FORME DE GLAUCOM CONGENITAL
n cazuistica studiat am avut 4 cazuri -5,27% cu glaucom
congenital primitiv juvenil.
4
25%
7
43,75%
2
12,50%
3
18,75%
0 2 4 6 8
Axenfeld Rieger
anomalia Peters
Aniridia
Neurofibromatoza


Grafic nr.9.2. Cazurile cu glaucoame de dezvoltare asociate cu boli
oculare.
Cazurile de glaucom asociate unor afeciuni sistemice au fost:
7 cazuri cu anomalia Peters (43,75%), 4 cazuri cu sindrom Axenfeld
Rieger (25%), 3 cazuri cu neurofibromatoz (18,75%) i 2 cazuri cu
aniridie (12,50%).

DISPENSARIZAREA
Activitatea de dispensarizare a bolnavilor cu glaucom are ca
scop:
a) ntocmirea evidenei exacte a tuturor cazurilor ce fac obiectul
dispensarizrii;
41

b) stabilirea diagnosticului de certitudine n cazurile incipiente;
c) stabilirea conduitei terapeutice, urmrirea eficienei
medicaiei prescrise, modificarea ei atunci cnd este cazul;
d) stabilirea indicaiei operatorii, nainte ca boala s ajung n
stadiile finale.

Eficiena dispensarizrii va depinde de :
a) competena i contiinciozitatea colectivului de medici i
asistente ce se ocup de pacienii dispensarizai,
b) dotarea tehnic care trebuie s conin: oftalmoscop,
biomicroscop cu aplanotometru, lentil de gonioscopie,
perimetru etc.
c) organizarea spaiului necesar astfel ca s se poat lucra
concomitent n mai multe ncperi, la examinri diferite.

Succesul terapeutic n funcie de nivelul presiunii intrraoculare
la ultimul control a fost clasificat n:
d) succes terapeutic complet - presiunea intraocular 20
mmHg fr medicaie adiional antiglaucomatoas (20 ochi
fete:biei =2:3) (21,05%);
e) succes terapeutic calificat - presiunea intraocular 20
mmHg cu medicaie adiional (65 de ochi -68,42%);
f) succes terapeutic real - presiunea intraocular 15 mmHg
(10 ochi-fete -10,52%).

CAPITOLUL X
REZULTATE I DISCUII
Studiul nr. I

Pacienii operai de glaucom au fost reevaluai imediat
postoperator, apoi la o lun s-a fcut un consult oftalmologic complet
pentru a determina rezultatele dup operaia de glaucom. S-au
analizat acuitatea vizual, cmpul vizual i presiunea intraocular.
Aceti parametri au furnizat informaii asupra rezultatelor chirurgiei,
pacienii fiind clasificai n succes terapeutic sau eec terapeutic.
42

Acuitatea vizual
Postoperator, acuitatea vizual a suferit modificri minime,
majoritatea pacienilor avnd o conservare a vederii, 256 din acetia
avnd aceeai acuitate vizual ca naintea interveniei chirurgicale.
La un numr de 40 de pacieni, acuitatea vizual s-a mbuntit.
Probabil prin creterea fluxului sanguin ocular ca urmare a
hipotonizrii globului ocular. Un numr de 32 de pacieni au avut o
scdere a AV, pacienii avnd totodat o evoluie nefavorabil, cu
PIO crescut i alterri papilare.

Grafic nr.10.1. Acuitatea vizual postoperator
Modificri papilare
Postoperator, la o lun de zile am efectuat o reevaluare a
papilei nervului optic. Excavaia glaucomatoas prezent preoperator
s-a pstrat la un numr de 287 de pacieni, restul de 41 avnd
deteriorri papilare, cu creterea excavaiei. Cei 41 de pacieni cu o
excavaie mai mare au necesitat tratament medicamentos
postoperator. Una din cauzele pentru care postoperator evoluia nu
este cea scontat este faptul c nu exist o corelare direct ntre
nivelul presiunii intraoculare prezente preoperator, mrimea
trabeculectomiei i nivelul presiunii intraoculare postoperatorii.
Presiunea intraocular
Postoperator imediat, toi pacienii operai de glaucom au avut
o tensiune intraocular sczut. Pacienii au fost reevaluai la o lun
cnd s-a efectuat curba tonometric. 295 de pacieni prezentau o
tensiune intraocular mai mic de 21,5 mm Hg, dintre acetia 192
aveau tensiunea sub 14 mm Hg. Restul pacienilor prezentau o
43

tensiune intre 14 i 21,5, cu uoare alterri perimetrice, de aceea am
decis scderea PIO cu ajutorul medicaiei topice, folosind
betablocante, care cresc scurgerea umorii apoase pe cale trabecular.
Prostaglandinele, care cresc scurgerea umorii apoase pe cale uveo-
scleral, au fost evitate tiindu-se rolul lor proinflamator, fcndu-se
astfel profilaxia insuficienei filtrrii la nivelul fistulei chirurgicale.
Restul de 33 de pacieni prezentau o PIO peste 21,5. Aceti
pacieni erau n principal pacieni care se aflau la a doua
trabeculectomie i la care am decis folosirea combinaiilor fixe
pentru scderea postoperatorie a PIO.
Toi pacienii operai aveau PIO la reevaluare semnificativ
statistic mai mic dect PIO preoperatorie (p=8,2*10
-12
). Tratamentul
a fost iniiat la toi pacienii care nu au avut o PIO mai mic dect
presiunea int dorit naintea interveniei chirurgicale.

Tabelul 10.1. Curba tonometric postoperatorie
Ora 9 12 15 18 21 24 6 Media
PIO 15,84 14,25 13,89 14,21 14,07 13,96 13,98 14,31
DS 1,25 1,69 1,47 1,87 2,10 1,47 1,63 1,64
Cmpul vizual
Urmrirea evoluiei aspectului cmpului vizual s-a efectuat
pe un numr de 143 de cazuri -54.78%. Evoluia aspectului
cmpului vizual a fost monitorizat dup tratamentul
chirurgical.
Rezultatele tratamentului chirurgical
Chirurgia antiglaucomatoas a ncearcat s mbunteasc
drenajul umorii apoase sau s scad secreia umorii apoase, prin
ablaia total sau parial a filtrului de evacuare a umorii apoase:
trabeculul.



44

Tabel nr. 10.2. Rezultatele tratamentului chirurgical la
cazurile studiate
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
NUMR
CAZURI
PROCENT
Tratament cu succes 236 71,95%
Tratament ineficient 92 28,05%

Studiul nr. II

Aprecierea evoluiei postoperatorie s-a bazat pe urmrirea:
valorilor presiunii intraoculare;
aspectul polului posterior (n cazurile n care a fost
posibil);
acuitii vizuale (determinat la un numr mic de
pacieni datorit lipsei de colaborare ct i datorit
dusponibilitilor tehnice sau de alt natur pe
moment);
Valorile presiunii intraoculare la ultimul control au variat ntre
7 i 25 mmHg la biei i 5 i 32 mmHg la fete cu o medie de 17,11
mmHg (17,83 mmHg la fete, 16,39 mmHg la biei).
Meninerea presiunii intraoculare la ultimul control sub 20
mmHg am detectat-o la circa din copiii luai n eviden, ceea ce
sugereaz eficacitatea procedurii chirurgicale alese.
Aceste valori sub 20 mmHg se regsesc att la fete (35,30%
din totalul msurtorilor) ct i la biei (50,59% din totalul
msurtorilor).
Au fost semnalate cteva cazuri extreme de:
a) hipertonie (9 bolnavi , fete/biei = 2/1);
b) hipotonie (6 bolnavi, fete/biei = 1/1);
Succesul terapeutic n funcie de nivelul presiunii intrraoculare
la ultimul control a fost clasificat n:
a. succes terapeutic complet - presiunea intraocular 20
mmHg fr medicaie adiional antiglaucomatoas (20 ochi
fete:biei =2:3) (21,05%);
b. succes terapeutic calificat - presiunea intraocular 20
mmHg cu medicaie adiional (65 de ochi -68,42%);
45

c. succes terapeutic real - presiunea intraocular 15 mmHg
(10 ochi-fete -10,52%).

MORFOPATOLOGIE
n primii 3-4 ani de via fibrele colagene ale globului ocular
sunt mai elastice. Creterea presiunii intraoculare n GCPP determin
rapid lrgirea globului ocular:
a) corneea este destins, crete pn la diametrul de 18-20 mm,
dar uniform n toate meridianele.Are uneori aspect opalescent
din cauza edemului cornean i prezint adesea opaciti
superficiale i profunde determinate de rupturile membranei
Descemet;
b) camera anterioar devine mai profund;
c) sclera se destinde i ea, avnd un aspect albstrui; uneori nu
se distinge limita ntre scler i cornee;
d) irisul este normal sau atrofiat difuz, cu degenerescena
stromei; poate prezenta iridodonezis, inseria anterioar
anormal;
e) cristalinul poate fi luxat sau subluxat, opacifiat;
f) excavaia glaucomatoas a papilei nervului optic apare mai
trziu;
g) retina poate prezenta fenomene degenerative;
h) corpul ciliar este atrofic, procesele ciliare fiind aplatizate;
i) unghiul camerular poate prezenta: pe preparate histologice
limitele grupelor celulare apar mai puin distincte, celulele
trabeculare sunt dispuse mai puin regulat sau organizate n
fibre, reeaua trabecular este mai puin geometric i mai
difuz, mai omogen dect la ochii normali, cu aspect imatur
al unghiului camerei anterioare; aplazia sau hipoplazia
canalului Schlemm (extrem de rar); pintenele scleral, situat
ntre trabecul i muchiul ciliat, apare foarte redus; persistena
ligamentului pectineu, cu fibre mai numeroase dect normal;
persistena unei membrane mezodermale ce acoper sistemul
trabecular; contactul anormal ntre periferia irisului i reeaua
trabecular.

46

Fragmentele recoltat din cazuistica noastr au fost fixate n
formol 15%, incluse la parafin, fcndu-se apoi seciuni seriate
longitudinale la distan de 50 microni, seciuni cu grosime de 4
microni .

Figura nr.9.4. Lama 27300. Fragment de sclerotic. Se observ
structura ordonat a straturilor de tesut conjunctiv dens.Coloraie HE
x 20. (Colecie Personal)

Figura nr.9.6. Lama 27344. Fragment mic trabecular slab celularizat.
Se observ lamele trabeculare separate de spatii intertrabeculare,
eozinofile crescuta. Coloraie HE x 20. (Colecie Personal)

Figura nr.9.8. Lama 25604. Trabecul voluminos alctuit dintr-o
proliferare de celule fuziforme, dense. Lamele trabeculare ingrosate,
spatii intertrabeculare pensate Se observ numeroase celulele
fuziforme, cu citoplasm eozinofil i nuclei alungii situai n
centrul celulei. Densitate celular mare. Coloraie HE x 20. (Colecie
Personal)
47


Figura nr.9.11. Lama 23958. Fragment celular foarte mic, unde se
evidenaz o mic zon de necroz. Coloraie HE x 40. (Colecie
Personal)


Figura nr.9.12. Lama 23621. Fragment de trabecul alctuit din esut
conjunctiv fibros slab celularizat. Lamele trabeculare si spatii
intertrabeculare fara modificri n grosimea trabeculului, se
evideniaz o zon intern detaat. Coloraie HE x 40. (Colecie
Personal)

Figura nr.9.15. Lama 23566. Lamele trabeculare si spatii
intertrabeculare cu modificri minime. Se evideniaz o zona
necrozat ntins pe una din margini.
Coloraie HE x 40. (Colecie Personal)


48

Modificrile histologice au fost:
majoritatea pacienilor aveau o structur
ordonat a trabeculului cu eozinofilie marcat la
98 fragmente tisulare;
66 pacieni aveau o structur celular rar cu
eozinofilie crescut;
am mai detectat la examenul microscopic
trabeculi voluminoi cu structur celular dens,
formai din celule fuziforme la 70;
69 fragmente tisulare prezentau fibroz;
25 fragmente tisulare aveau arii necrozate, unele
detaate de celelalte structuri trabeculare.

Teza de fa a ncercat s elucideze mecanismele microscopice
ale alterrilor glaucomatoase a reelei trabeculare, a ncercat s
sistematizeze tratamentul chirurgical i evaluarea rezultatelor
postoperatorii att din punct de vedere clinic (AV, PIO, CV), ct mai
ales din punct de vedere morfopatologic, ncercnd de a elabora un
protocol chirurgical n funcie de afectarea glaucomatoas iniial
asupra reelei trabeculare pentru a avea un rspuns operator favorabil.
Analiza sistematic a fragmentelor tisulare a artat afectarea
prin mai multe mecanisme, att la nivelul spaiilor trabeculare, a
celulelor componente ct i la nivelul canalului Schlemm. O
cuantificare exact a tehnicii chirurgicale pentru a avea rezultatul
dorit este dificil datorit acestor mecanisme diferite, dar sper c
unele cercetri ulterioare avnd la baz aceste modificri
histopatologice ntlnite s poat elucida astfel nct rezultatele
chirurgicale s poat deveni cele scontate de fiecare dat, fr a
exista cazuri la care modificrile glaucomatoase s necesite alte
tratamente postoperatorii.
Cunoscnd mecanisme morfopatologice de afectare a reelei
trabeculare, sper s apar unele metode de a preveni modificrile
49

reelei de tipul necrozei sau a fibrozei tisulare, pentru a avea o
evoluie pre sau postoperatorie favorabil.

CONCLUZII
1. Lotul cuprinde 685 pacieni cu glaucom, 328 pacieni tratai
chirurgical (47,88%), 76 cazuri cu glaucom congenital
primitiv infantil precoce (11,09%), 4 cazuri cu alte forme de
glaucom congenital (0,58%) i 16 cazuri cu glaucoame de
dezvoltare asociate altor boli oculare (2,35%), 261 de pacieni
au fost tratai medicamentos avnd o evoluie favorabil din
punct de vedere al parametrilor analizai, acetia fiind exclui.
2. Lotul iniial a fost submprit n 2 subgrupuri, innd cont de
diferenele etiopatogenice ale formelor glaucomului la adult
i la copil. Primul studiu a analizat diveri parametri la cei
328 de pacieni aduli supui interveniei chirurgicale. Al
doilea studiu a analizat cei 96 de pacieni pediatrici.
3. n primul studiu protocolul oftalmologic urmrit la fiecare
pacient a inclus: determinarea acuitii vizuale, determinarea
presiunii intraoculare, examenul gonioscopic, examenul
oftalmoscopic i examinarea cmpului vizual.
4. n studiul al doilea, incluznd cei 328 pacieni tratai
chirurgical am observat proporia aproximativ egal ntre
sexe, 170 femei i 158 brbai, 66,66% din pacieni avnd
ntre 61 i 80 de ani, cu o uoar preponderen a mediului
urban (58,53%).
5. Determinarea acuitii vizuale n glaucom este obligatorie,
totui nu aduce informaii specifice, singur nepermind
aprecierea strii funcionale a ochiului, uneori n cazuri
avansate putnd rmne normal, fapt ce duce n eroare
asupra evoluiei bolii.
6. Determinarea presiunii intraoculare aduce informaii asupra
nivelului presional. Presiunea intraocular a fost determinat
prin aplanaie cu ajutorul tonometrului Goldmann,
realizndu-se un profil nictemeral, cu 7 valori pentru a
aprecia mai bine variaiile presionale. Preoperator lotul de
pacieni a prezentat o PIO de 25,251,97 mm Hg.
50

7. Gonioscopia este o explorare necesar pentru o mprire
corect a glaucoamelor dup mecanism, n consecin
tratamentul adecvat fiecrei forme clinice n parte,
medicamentos sau chirurgical. n studiul I au predominat
pacienii cu unghi deschis grad III (208 pacieni-63,41%),
unghi deschis grad IV la 22 pacieni-6,7%, 45 de pacieni cu
un unghi grad II-13,71%, la 35 un unghi grad I-10,67%, iar la
18 pacieni exista apoziie irido-cornean-5,48%.
8. Examenul oftalmoscopic evideniaz excavaia
glaucomatoas. Pacienii cu glaucom au fost ncadrai n
funcie de mrimea i volumul excavaiei n urmtoarele
categorii: excavaie 0,4-41 pacieni; 0,5-35 pacieni; 0,6-48
pacieni; 0,7-58 pacieni; 0,8-56 ; 0,9-40; 1-23 pacieni.
9. La examinarea cmpului vizual am detectat mrirea petei
oarbe, scotoame izolate, pragul nazal Roenne, constricia
concentric a cmpului cu persistena unei arii temporale i ca
ultim stadiu cecitatea. Cmpuri vizuale semnificative au fost
nregistrate la 186 pacieni (71,26%). S-a putut cuantifica
evoluia bolii prin compararea cmpurilor vizuale
consecutive.
10. Celor 328 de cazuri li s-au practicat urmtoarele intervenii
chirurgicale: trabeculectomie la 83 cazuri (25,32%),
iridectomie chirurgical la 208 cazuri (63,41%), alte
iridectomii sau iridotomie (laser) la 34 cazuri (10,36%) i
facilitarea circulaiei intraoculare la 3 cazuri (0,91%).
11. Al doilea studiu, efectuat pe 96 de pacieni cu glaucom
congenital a remarcat preponderena glaucomului congenital
primitiv infantil precoce (59 cazuri -77,63%), urmat de
glaucomul congenital primitiv infantil tardiv (13 cazuri-
17,10%, glaucomul juvenil fiind descoperit doar la 4 cazuri
(5,27%), 20 de cazuri cu glaucom asociat unor malformaii
oculare sau sistemice.
12. Vrsta medie a pacienilor a fost 1,4 ani cu limite ntre 1 lun
i 4 ani i 4 luni. Am urmrit evoluia glaucomului de la 7
luni la 8 ani i 9 luni, cu cel puin un control ntre 1 i 6 luni
51

de la intervenia chirurgical, urmat de un numr diferit de
controale (de la 2 la 8).
13. n ceea ce privete repartiia pe sexe, am constatat o
distribuie aproximativ egal ntre fete i biei (2732) dar cu
mai muli ochi afectai la biei (53) comparativ cu fetele
(42).
14. Semnele care au alarmat prinii i au determinat consultul
oftalmologic au fost: epifora la 21 cazuri (35,59%), edemul i
opacifierea corneei la 28 cazuri (47,45%) i mrirea globului
ocular (buftalmia) la 36 cazuri (61,01%).
15. Terapia medicamentoas n cazul glaucomului congenital este
exclusiv folosit n pregtirea preoperatorie.
16. Toate cazurile cu glaucom congenital au fost operate, operaia
standard fiind trabeculectomia cu iridectomie periferic
(90,16%), celelalte proceduri fiind rezervate cazurilor
complicate, realizndu-se trabeculectomie cu antimitotice sau
implant de valv Ahmed, la cte un caz.
17. Cnd prima intervenie chirurgical (trabeculotomia sau
trabeculectomia) a euat, am repetat acelai tip de operaie
sau se recurge la alt tip de intervenie chirurgical
(iridectomie chirurgical sau laser, implant artificial de
drenare).
18. Trabeculotomia i trabeculectomia au produs o degajare
presional aproximativ similar, cu precizarea c evoluia
presional postoperatorie dup trabeculotomie este mai puin
oscilant dect evoluia presional postoperatorie dup
trabeculectomie.
19. Succesul trabeculectomiei primare n tratamentul glaucomului
congenital primitiv infantil precoce este comparabil cu cel al
altor intervenii de prim intenie de tipul goniotomiei i
trabeculotomiei.
20. Rezultatele postoperatorii au fost: meninerea AV la lotul I
pentru 256 de pacieni, 40 de pacieni avnd o mbuntire a
acesteia, 32 avnd o evoluie nefavorabil, cu scderea AV,
PIO crescut i alterri papilare.
52

21. Papila nervului optic nu a suferit modificri la 287 pacienti
(87,5 %). 41 de pacieni au prezentat o cretere a excavaiei
dup operaie (12,5%).
22. PIO la lotul I a sczut semnificativ statistic (p=8,2*10-12),
192 de pacieni avnd PIO sub 14 mm Hg, 103 cu PIO ntre
14 i 21,5, doar 33 pacieni avnd peste 21,5 mm Hg. Media
PIO a fost de 14,311,64 mm Hg.
23. Cazurile cu PIO peste 21,5 mm Hg, precum i cele cu o
evoluie nefavorabil au necesitat instituirea unui tratament
medicamentos, am folosit betablocantele la 25 de pacieni i
combinaiile fixe la 33 pacieni, PIO scznd sub IPT.
24. Tratamentul chirurgical s-a soldat cu succes la 236 cazuri
- 71,95% deoarece a ameliorat i oprit evoluia bolii. La 92
de cazuri - 28,05% el este ineficient (insuficient) deoarece
boala a progresat.
25. Succesul terapeutic la lotul al doilea a fost n funcie de
nivelul presiunii intraoculare obinut la 20 de ochi-21,05%
(presiune sub 20 mm Hg fr medicaie), am obinut succes
terapeutic calificat la 65 de ochi-68,42% (presiune sub 20 mm
Hg cu medicaie adiional) i succes terapeutic real la 10
ochi-10,52% (presiune intraocular sub 15 mm Hg).
26. La examenul anatomopatologic am observat prezena de
colagen abundent cu sclerozarea trabeculului la 70 fragmente
tisulare, trabecul cu creterea important a celularitii ceea ce
a dus la ngroarea lamelor trabeculare i pensarea spaiilor
intertrabeculare la 98 fragmente, aspecte de necroz pe arii
mai mici sau pe arii extinse la 25 fragmente, prezente pe una
din feele trabeculului.
27. Succesul terapeutic real a depins de tratamentul precoce
instituit de terapia combinat (chirurgical i medical).
28. Diagnosticul i intervenia chirurgical precoce a fost cheia
succesului terapeutic. Glaucomul nc nu este total controlat,
rolul terapiei medicamentoase i/sau chirurgicale este de a
ncetini evoluia.
29. Pacienii au necesitat monitorizare permanent, glaucomul
fiind o afeciune cronic. n studiul de fa monitorizarea a
53

fost efectuat la toi pacienii la o lun postoperator, cu
reevaluarea clinic sistematic, evoluia fiind urmrit la
pacienii aflai n studiu ntre 7 luni i 8 ani i 9 luni.

BIBLIOGRAFIE
1. AMINO K, MIYAHARA S., TANIHARA H: Corneal
thickness in eyes following pars plana lensectomy for
congenital cataracts, J .Ophthalmol 48:169,2004.
2. ANDERSON D.R.: The development of the trabecular
meshwork and its abnormality in primary infantile glaucoma,
Trans Am. Ophthalmol Soc.79:458, 1981.
3. BRANDT J .D. : Corneal thickness in glaucoma screening
diagnosis and management, Curr Opin Ophthalmol 15:85,2004.
4. BRANDT J .D., CASUSO L.A. D.L. : Markedly increased
central corneal thickness: an unrecognized finding in
congenital aniridia, Am.J .Ophthalmol 137:348, 2004
5. CERNEA P.- Tratat de oftalmologie.Ed.Medical
,Bucureti,2001.
6. CHISLI D., BOGDNICI C., RUSU V: Ghid de
lucrri practice n oftalmologie, Editura Cermi Iai
2001,90-92.
7. COPT R.P., THOMAS R., MERMOUND A. Corneal
Thickness in ocular hypertnesion, primary open-angle
glaucoma, and normal tension glaucoma. Arch Ophthalmol
1999;117:14.
8. FODOR F., DINULESCU A-Morfologia ochiului i anexele
sale. Ed.Medical, Bucureti 1980.
9. FOETS B, VAN DER OORD J ., ENGELMANN K, ET AL. A
comparative immunohistochemical study of human
corneotrabecular tissue. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
1992;230:269.
10. FRUCH B.E., BROWN S.I. Transplantation of congenitally
opaque corneas. Br. J . Ophthalmol 1997;81:1064.
11. HANSSON H.A., J ERNDAL T. Scanning electron microscopic
studies on the development of the iridocorneal angle in human
eyes. Invest Ophthalmol 1971;10:25.
54

12. HAY E.D. Development of the vertebrate cornea. Int Rev.
Cytol 1980;63:263.
13. HERNDON I.W.WEIZER J .S., STINNETT S.S. : Central
corneal thickness as a risk factor for advanced glaucoma
damage. Arch Ophthalmol 122:17,2004.
14. HUANG S.C.M., SOONG H.K., BENZ R.M., ET AL.
Problems associated with penetrating keratoplasty for corneal
edema in congenital glaucoma. Ophthalmic Surg. 1989;20:399.
15. HUSSEIN M, ET AL: Corneal thickness in children, Am. J .
Ophthalmol 138:744,2004.
16. IMRE G., BOGI J . Corneal edema in young glaucoma patiens
Klin Monatsbl Augeheikd 1981;179:465.
17. KISKIS A.A., MARKOWITZ S.N., MORIN J .D.:Corneal
diameter and axial length in congenital glaucoma. Can
J .Ophthalmol 20-93,1985.
18. MCMENAMIN P.G. Human fetal iridocorneal angle: a light
and scanning electron microscopic study.Br.J . Ophthalmol
1989;73:871.
19. MUIR K.W, J IN J .FREEDMAN S.F.: Central corneal
thickness and its relationship to intraocular pressure in
children, Ophthalmology 111:220,2004.
20. PANICKER S.G., REDDY A.B., MANDAL A.K. ET AL.
Identification of novel mutations causing familial
primary congenital glaucoma in Indian pedigrees. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2002;43:1358.
21. PARDOS G.J . KRACHMER J .H., MANNIS M.J . Posterior
corneal vesicles. Arch Ophthalmol 1981;99:1573.
22. PERRY H.D., FONT R.L: Iris nodules in von Recklinghausens
neurofibromatosis, Arch Ophthalmol 1982;100:1635-1640.
23. PHELPS D.D., PODOS S.M. . Glaucoma. In : Goldberg M.D.,
ed. Genetic and metabolic eye disease. Boston : Little, Brown,
1974.
24. POTOP V.-Glaucomul.Tratat de Oftalmologie, vol II sub
redacia lui Prof.Dr.Marieta Dumitrache,Ed.Universitatea
Carol Davila, Bucureti 2004.
55

25. RAND R-Shields Texrbook of Glaucoma, Alligham ed
Lippincot 2005,2
26. REILLY S.R. , LEWIS R.A., NUSSBAUM R.L.: Genetic and
physical mappingof Xq24-q26 markers flanking the Lowe
oculocerebrorenal syndrome. Genomics 1990; 8 :62-70.
27. RICCARDI V.M., SUJ ANSKY E., SMITH A.C., FRANCKE
U: Chromosomal imbalance in the aniridia-Wilms tumor
association 11p interstitial deletion. Pediatrics 1978;61:604-
610.
28. SAMPAOLESI R. Corneal diameter and axial length in
congenital glaucoma. Can J . Ophthalmol 1988;23:42.
29. SARFARAZI M. Recent advances in molecular genetics of
glaucomas. Hum Mol Genet 1997;6:1667.
30. SHEFFIELD V.C. STONE E.M., ALWARD W.L., ET AL:
Genetic linkage of familial open-angle glaucoma to
chromosome 1q21-q31. Nat Genet 1993;4:47.
31. SHIH C.Y, ET AL : Clinical significance of central corneal
thickness in the mana gement of glaucoma.Arch Ophthalmol
122:1270,2004.
32. SMELSER G.K. OZANICS V. The development of the
trabecular meshwork in primate eyes. Am J . Ophthalmol
1971;71:366.
33. STOKES W.H.: Hereditary primary glaucoma. A pedigree
with five generations. Arch Ophthalmol 1940;24:855.
34. TAI T, MILLS M., BECK A,ET AL : Central corneal
thickness and corneal diameter in patients with childhood
glaucoma. J . Glaucoma 15:524-528,2006
35. TAWARA A. INOMATA H. TSUKAMOTO S: Ciliary body
band width as an indicator of goniodysgenesis,
AmJ .Ophthalmol 122:790,1996.
36. TAWARA A., INOMATA H. Developmental immaturity of the
trabecular meshwork in congenital glaucoma. Am J .
Ophthalmol 1981;92:508.
37. TRIPATHI B.J ., TRIPATHI R.C.. Neural crest origin of human
trabecular meshwork and its implications for the pathogenesis
of glaucoma.Am J . Ophthalmol 1979;107:583.
56

38. TUCKER S.M., ENZENAUER R.W., LEVIN A.V. , ET AL.
Corneal diameter axial length, and intraocular pressure in
premature infants. Ophthalmology 1992;99:1296.
39. VAN BUSKIRK E.M. Clinical implications of iridocorneal
angle development. Ophthalmol 1981;88:361.
40. WEATHERILL J .R. HART C.T. : Familial hypoplasia of the
iris stroma associated with glaucoma. Br.J . Ophthalmol
1974;58:536.
41. WILLIAM H.SPENCER- Ophtalmic Pathology An Atlas and
Textbook 4
th
ed vol 1 p 439-507.
57


















LISTA LUCRRILOR PERSONALE PUBLICATE IN
EXTENSO DIN DOMENIUL TEZEI

1. Modificri ale reelei trabeculare n glaucom D. Petraru.
Gr. Mihalache, Anca Indrei, Revista medico-chirurgical,
supliment 2, 2006, p. 171-179
2. Direct carotid-cavernous fistula and glaucoma: case
reports D. Petraru, D. Costin, Gr. Mihalache, Romanian
Neurosurgery, volume XVIII, 2011, p. 82-87

58


CURRICULUM VITAE
Nume: Petraru
Prenume: Dumitru
Data i locul naterii: 24. 10. 1951, Chetris, Bacu
Domiciliul: Iai, Str. Stejar nr. 33
Telefon: 0744 615080
Studii:
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa -
Iai, 1984-1990
Liceul nr. 3 Bacu, 1967-1971

Situaia profesional:
Medic primar Oftalmologie din iunie 1999
Medic specialist Oftalmologie 1994-1999
Medic rezident Oftalmologie 1991-1994
Medic stagiar 1990-1991


LUCRRI TIINIFICE PUBLICATE:

3. Importana screeningului acuitii vizuale D. Costin, M.
Niculescu, M. Dogaru, D. Petraru, Revista Medico-
chirurgical, nr. 1, 1993, p. 501-502
4. Criterii clinice i legale privind coroborarea factorilor
implicai n tratamentul cataractei D. Costin, M.
Niculescu, M. Dogaru, D. Petraru, Revista Medico-
chirurgical, nr. 2, 1993, p. 185-186
5. Sindromul acut de orbit D. Costin, Danisia Haba,
Camelia Costin, S. Popa, Magda Dogaru, Magda Broteanu,
D. Petraru, Revista medico-chirurgical, supliment 2, 2006,
p. 46-49
6. Modificri ale reelei trabeculare n glaucom D. Petraru.
Gr. Mihalache, Anca Indrei, Revista medico-chirurgical,
supliment 2, 2006, p. 171-179
59

7. Direct carotid-cavernous fistula and glaucoma: case
reports D. Petraru, D. Costin, Gr. Mihalache, Romanian
Neurosurgery, volume XVIII, 2011, p. 82-87

LUCRRI TIINIFICE PREZENTATE
1. Stroke-ul ocular - Legatura dintre ochi si creier (semnele
clinice retiniene) - D. Costin, Andreea D. Moraru, D.
Petraru, C. Constantin., Actualiti n Neurooftalmologie,
Iai, 2010
2. STUDIUL CLINIC PRIVIND TRATAMENTUL
NEUROPATIEI OPTICE ISCHEMICE ANTERIOARE
NON ARTERITICE - D. Costin, Oana Daraba, Magda
Dogaru, Mariana Stamate, S. Popa, D. Petraru, Laura Mares,
Al II-lea Congres Naional de Oftalmologie, Sinaia 2003


Limbi strine: engleza i franceza - nivel conversaional
Cunotine de operare PC : Windows, Microsoft Office