INTESTINUL

NEUROGEN:
-DISFUNCȚIE ȘI
REABILITARE

Pazușchina Vita
Medic rezident an I, Reabilitare și Medicina fizica
ACTUALITATEA TEMEI
 Functile principale ale intestinului ( subțire și
gros) sunt: digestie, secretorie, motorie, de
absorbție,  de depozitare şi eliminare a
materiilor fecale.

 Disfuncţia intestinală neurogenă prezinta

aspect dizabilitant şi debilitant care poate
limita în mod particular viaţa, dacă nu este
evaluată detaliat şi tratată.
 Randall L. Braddom Medicina fizică și de reabilitare. P.661
FIZIOLOGIA INTESTINULUI
Intestinul neurogen este o disfunție
gastrointestinală, rezultatul denervării
somatice şi autonome, care include mai
multe simptome:
 greaţă

 saţietate precoce

arsuri şi stare de acumulare de gaze.

Constipaţie

 diaree
incontinenţă fecală (IF).
EPIDEMIOLOGIE
Dificultăţile intestinului neurogen apar la pacienţii
cu :
- TVM - constipație 95%, IC- 75%
- AVC - constipatie in 25% IF-15%
- scleroză multiplă- 70%
- diabet zaharat - 37%
- distrofie musculară

Neurogenic Bowel Dysfunction

Author: Juan L Poggio, MD, MS, FACS, FASCRS; Chief Editor: Elizabeth A Moberg-Wolff, MD  

 
 Predominanţa IF şi a fecalomului variază
între 0,3% şi 5% în populaţia generală.
Predominanţa DLE variază între10% şi 50%
în rândul vârstnicilor spitalizaţi sau
instituţionalizați.
 IMPACTUL

Greaţă, vărsături, balonare, durere abdominală,

constipaţie, diaree sau IF afectează profund
calitatea vieţii.

 IF scade procentele de întoarcere la domiciliu

pentru pacienţii cu accident vascular cerebral

Persoanele cu TVM Ia 5 ani după traumatism,

mentioneaza dezvoltarea Megacolon ului in
în33%.
 La persoane cu disfuncţie intestinală
neurogenă, când restaurarea
defecaţiei normale nu este posibilă,
continenţa socială devine scopul de
atins.
 Continenţa socială - este definită ca
defecaţii anticipabile,programate,
adecvate, fără incontinenţă în alte
momente.
NEUROANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA
TRACTUIUI GASTROINTESTINAL

Fiziologia de bază a tractului

gastrointestinal interacţioneaza cu:
o creierul şi măduva spinării

o sistemul nervos autonom şi enteric

o sistemul somatomotor ( muşchii

faringieni şi deglutiţia, muşchii

planşeului pelvin şi defecaţia,
continenţa şi durerea pelvină).
 INERVATIA INTESTINULUI SUBTIRE.
  Inervatia extriseaca a intestinului subtire este asigurata 
de fibrele vegetative
simpatice desprinse din plexurile prevertebrale (celiac si
 mesenteric superior) si de fibrele
parasimpatice provenite din nervul vag(X).
 In inervatia  intrinseca sunt  implicate plexurile
Meissner si Auerbach, Centrii de automatism (in numar
de 5-6) genereaza spontan unde electrice   lente si, in
final, potentiate de actiune care determina contractia
automata a musculaturii intestinale.
INERVATIA INTESTINULUI GROS

 Cec, colonul ascendant si jumatatea stanga a celui transvers

este inervata de fibre nervoase vegetative simpatice
desprinse din plexul meznteric superior, si de fibre
parasimpatice, provenite din nervul vag.

Jumatatea dreapta a colonului transvers, colonul descendent,

sigmoidul  si rectul – sunt  inervate simpatic de fibre
nervoase desprinse din plexul mezenteric  inferior si
parasimpatic, de nervii pelvici.
Sfincterul anal intern  este inervat de fibre nervoase
simpatice desprinse de plexul mezenteric inferior
si de fibre parasimpatice, reprezentate de nervii
pelvici.

Sfincterul anal extern  prezinta

o inervatie somatica, asigurata de fibrele
somatomotorii ale nervilor rusinosi.
INERVATIA RECTULUI
NIVELURI NEUROLOGICE ŞI CĂI PENTRU INERVAȚIA SISTEMULUI
NERVOS SIMPATIC, PARASIMPATIC ŞI SOMATIC AL COLONULUI ŞI
ANORECTAL
SISTEMUL NERVOS ENTERIC -
Este alcatuit din trei tipuri de neuroni :
1.Neuroni senzitivi
2. Interneuroni
3. Neuroni motori.
Această coleeţie de neuroni este situată în două
straturi principale:
- plexul submucos (Meissner)
- plexul mienteric intramuscular (Auerbach).
1. Neuronii senzitivi percep stimuli
termici, chimici sau mecanici şi
transformă aceste senzaţii în potenţiale
de acţiune care sunt conduse către
sistemul nervos
2. Interneuronii - canale între neuronii
senzitivi şi cei motori. Numeroasele
sinapse dintre interneuroni procesează
informaţiile senzitive de la intestin şi alte
părţi ale sistemului nervos ce integrează
şi generează răspunsuri reflexe la aceşti
stimuli.
3. Neuronii motori - calea finală comună.
Ei percep şi traduc acele semnale către
intestin (mucoasă, muşchi,
vascularizaţie) care afectează funcţiile
digestive, interdigestive şi emetice pe
baza transmiţătorilor.
RELAȚIA SISTEMULUI NERVOS ENTERIC
CU MĂDUVA SPINĂRII ŞI CREIERUL

Informaţia senzitivă de la aferenţele vagale din

SNE este transmisă ganglionului nodos
(ganglionul caudal al vagului) şi , consecutiv,
nucleului tractului solitar (NTS) şi ariei
postrema din aria medulară a trunchiului
cerebral. NTS şi aria postrema trimit semnale
către centrii rostrali din creier
Pe lângă faptul că asigură conexiunile cu
NTS şi cu aria postrema din trunchiul
cerebral, aferenţele vagale fac sinapsă cu
nucleul motor dorsal al vagului şi cu
nucleul ambiguu, formând complexul
vagal dorsal
Coordonarea şi influenţele creierului
(conştiente şi inconştiente) sunt transmise
complexului vagal dorsal, unde nucleul
motor dorsal al vagului şi nucleul
ambiguu reprezintă braţul eferent al căii
reflexe.
Aferenţele spinale (splanhnică şi pelviană) trimit
impulsuri senzitive către ganglionii rădăcinii
dorsale (sau ganglioni simpatici paravertebrali),
care sunt apoi conduse la cornul dorsal (laminele
I, II, V şi X) al măduvei spinării şi la nucleii
coloanei dorsale.
Datele de la nivelul creierului şi al căilor
vagale descendente sunt conduse la
măduva spinării şi apoi la neuronii
preganglionici din aria toracolombară
(modulează răspunsul simpatic) şi
din aria sacrată (modulează răspunsul
parasimpatic).
1111
SISTEMUL GASTROINTESTINAL
NEUROMOTOR

Muşchii tractului gastrointestinal

răspund la influenţele
eferenţelor vagale şi la microcircuitul
SNE pe baza
inervaţiei excitatorii sau inhibitorii a
neuronilor motori.
Activitatea parasimpatică stimulează
motilitatea colonică, iar pierderea
acesteia este adesea asociată cu DLE,
incluzând fecaloame şi obstrucţii
funcţionale, cum este sindromul
pseudo-obstructiv Ogilvie
 MOTILITATEA INTESTINALĂ
Trunchiul cerebral
eferenţele vagale
motilitate peristaltică, ce este
propagată simultan prin segmente
scurte ale intestinului.
FIZIOLOGIA
DEFECAŢIEI NORMALE
 Defecaţia normală începe cu
reflexe declanşate de
distensia rectosigmoidiană
produsă de aproximativ 200
de ml de fecale
 Defecaţia este împiedicată de
tonusul crescut static al
sfincterului anal intern (SAi) şi de
puborectali. efectele mecanice ale
unghiului ascuţit anorectal
 Răspunsurile dinamice ale
sfincterului anal extern (SAE) şi
ale puborectalilor la reflexele de
distensie rectală sau la presiunile
intraabdominale crescute
împiedică defecaţia.
 Pentru a iniţia defecaţia,
muşchii puborectali şi SAE se
relaxează, în timp ce presiunea
intraabdominală creşte prin
manevra Valsalva.
 Ridicătorii anali ajută la
reducerea unghiului ascuţit
anorectal pentru a deschide
canalul anal distal pentru
primirea bolusului fecal.
 Reflexele intrarectale
duc la relaxarea în
continuare a SAi si la
cont ractii rectale
propulsive. care
facilitează expulzia
bolusului prin canalul
deschis.
FIZIOPATOLOGIA DISFUNCŢIEI
GASTROINTESTINALE
 O gamă întreagă de boli neurologice afecteaza
inervatia centrală, periferică şi enterică intrinsecă.
Aceastea produc afecţiuni in diverse segmente ale
intestinului cu urmatoarele simptome:
 Greaţa
 vărsătura
 balonarea
 Durerea abdominala si discomfortul
 Diarea
 Incontinenta fecaloida
 Constipatii
 Greaţa, vărsătura, balonarea - apar in
urma afectiunii Neuronii motori
inhibitori ce pot fi afectaţi de
neuropatia autonomă, disfuncţia
neuronilor din plexul mienteric sau
degenerarea muşchiului neted.
DUREREA ABDOMINALĂ ŞI DISCONFORTUL

 lritanţii mecanici şi chimici stimulează

mecanoreceptorii din SNE şi transmit
semnale către creier şi măduva spinării
de la întinderea musculară şi contracţii
 DIAREEA

Se produce atunci când există o suprastirnulare a

neuronilor secretomotori de către histamina sau
o suprastimulare indusă de peptida intestinală
vasoactivă şi serotonina.
DISFUNCŢIA DE DEFECAŢIE
CONSTIPAŢIA

 Golirea incompletă, a intestinului se

datorează secreţiei scăzute de apă şi
electroliţi în lumenul intestinal, datorita
excitaţiei reduse a neuronilor
secretomotori din SNE
 O lipsă a senzaţiei rectale şi un impuls scăzut
de defecaţie pot fi asociate cu constipaţia în
diverse afecţiuni,ca:leziunile cerebrale, ale
măduvei spinării, nervilor sacraţi şi ale
nervilor hipogastrici şi pudendali.
INCONTINENŢA FECALĂ

IF - o pierdere inconştientă de scaun, survine

în afecţiuni neurologice cu leziuni măduvei
lombare, coada de cal, nervii S2-S4,
nervul pudendal şi nervii planşeului pelvin.
Denervarea duce la senzaţie perineală şi
rectoanală deteriorată, pierderea tonusului
şi slăbirea muşchilor planşeului pelvin şi a
SAE.
Pacientii cu TVM deasupra L2 prezinta in
valori de 58% constipaţie
30% dintre pacienţii cu paraplegie sub T1O
- L2 au fost predispuşi la constipaţie.
! INTESTINUL NEUROGEN DE NEURON MOTOR
CENTRAL
Orice proces distructiv la nivelul SNC. deasupra
conului,de la TVM la demenţă, poate conduce la
un pattern intestinal de neuron motor central
(TNMC) al disfuncţiei.
INTESTINUL NEUROGEN DE NEURON MOTOR
PERIFERIC
Polineuropatia, leziunile conului medular sau ale
cozii de cal, chirurgia pelvină, naşterea
vaginală sau chiar efortul cronic în timpul
defecaţiei pot afecta inervaţia somatică a
mecanismului sfincterian anal.
Pacienţii cu intestin neurogen de neuron motor
periferic(INMP) au tonusul anal scăzut din
cauza musculaturii netede care formează SAi
Disfuncţia
gastrointestinală
în
bolile neurologice
AFECŢIUNILE CEREBRALE
 Accidentele vasculare (ischemice sau
hemoragice), traumatismele cerebrale,
formaţiunile, infecţiile şi alte leziuni produc o
întreagă gamă de afecţiuni şi complicaţii
neurologice în multe arii ale creierului
 În jur de 23% dintre pacienţii
cu AVC au prezentat IF şi
constipaţie.
 În funcţie de severitatea
implicării cerebrale sau a
trunchiului cerebral, disfagia
şi ileusul se ameliorează
progresiv.
BOALA PARKINSON ŞI BOLILE PARKINSON PLUS

Boala Parkinson şi bolile Parkinson Plus (atrofia

multiplă de sistem, paralizia supranucleară
progresivă, degenerarea corticobazală) sunt boli
neurodegenerative care afectează diferite părţi ale
sistemului nervos:
cortexul cerebral, ganglionii bazali, trunchiul
cerebral, cerebelul şi măduva spinării.
Până la 50% dintre persoanele cu boală
Parkinson au fost găsite a avea
disfagie şi probleme cu defecaţia
52, l % - disfagie,
28, 7% - constipaţie
şi 65% - probleme de defecaţie.
 SCLEROZA MULTIPLĂ
Se consideră că problemele intestinului şi vezicii din
scleroza multiplă sunt produse de leziuni supraspinale
sau spinale asociate cu deteriorarea sistemului
autonom simpatic şi parasimpatic.
Pacientii prezinta IF, diaree sau constipaţie în procent
urmator
68% - gastrointestinale
43% - având constipaţie
53% - având TF.
.
AFECŢIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII

Tractul digestiv superior este mai afectat la

persoanele cu tetraplegie caracterizat de
gastropareză, evacuare gastrică incompletă şi
timpi gastrointestinali
întârziaţi.
Indiferent de nivelul leziunii, există o pierdere a
controlului voluntar asupra defecaţiei, cu un
scenariu de constipaţie sau de IF.
Pentru leziunile deasupra
conului medular
(deasupra T12), reflexele
rectoanale sunt
prezervate, în timp ce
sfincterele sunt spastice
NEUROPATIA PERIFERICĂ
Duce la perturbarea tranzitului gastrointestinal
Problemele de motilitate ar putea avea ca
rezultat diareea ( din dezvoltarea bacteriană
exagerată) sau constipaţia. Complicaţiile
binecunoscute al diabetului includ
gastropareza şi mtilitatea intestinală redusă,
în principal ca rezultat al disfunției autonome.
Medicamentele ce afecteaza motilitatea
gastrointestinală
 Necesita o atenţie speciala
 opioidele,

 anticolinergicele,

 triciclicele,

 antihistaminicele,
 blocantele canalelor de calciu şi
 DIAGNOSTICUL
 Examinarea fizică include:

Inspectia pentru distensie, hernii şi alte

anomalii.
 evaluarea prezenţei sau absenţei zgomotelor

intestinale.
 Percuţia şi auscultația
 Palparea pentru detectarea formaţiunilor şi a

sensibilităţii .
Gastropareza şi pseudo-obstrucţia
intestinală se prezintă cu un abdomen
destins meteorizat, cu zgomote intestinale
hipoactive şi cu sensibilitate abdominală
generalizată ( care poate fi acompaniată
de disreflexie autonomă la persoanele cu
TVM).
TEHNICI PENTRU ASIGURAREA STIMULĂRII SENZITIVE A
TRACTULUI GASTROINTESTINAL
Categorie de stimuli -- - T ehnica experimentală
Mecanici (presiune sau volum} Distensia balonului sau a sacului intraluminal cu aer
perfuzia intraluminală de gaz ( de exemplu, azot/
dioxid de carbon/ oxigen cu marker non-absorbabil)
lncărcare cu fluid (de exemplu. test la băut apă sau
nutrienii)

Chimici* Furnizare orală. intraluminală şi intravenoasă de

macronutrien\i. componente dietetice specifice şi aşa
mai departe

Farmacologici* Furnizare orală, intraluminală, intravenoasă.

inhalată şi transcutanată de medicamente.
peptide şi aşa mai departe

Electrici Stimulare electrică transmucoasă

Termici Saci întraluminali cu apă caldă sau rece
recirculată
 TEHNICI INVAZIVE PENTRU MĂSURAREA MOTILITĂŢII
TRACTULUI GASTROINTESTINAL

Categorie de tehnică Măsurare fiziologică

Manometrie* Activitate contractilă

Apă perfuzată (presiune intraluminală))

Stare solidă

Barostat* Tonus sau complianμi

Tensostat Tensiunea peretelui

Electromiografie Activitate mioelectrică

lntraluminal sau ac

Perfuzie de gaz intralumina Tranzit de gaze

Impedanţa intraluminală Tranzitul bolusului

TEHNICI NEINVAZIVE PENTRU MĂSURAREA MOTILITĂŢII
TRACTULUI GASTROINTESTINAL
 Imagistică
 Scintigrafie*
 Marker-i cu bariu radio-opac şi radio grafie*
 Videofluoroscopie*
 Ultrasonografie
 RMN
 SPECT
 Alte tehnici cu marker-i
 Teste de respiraţie cu substrat C
 Acetaminofen (plasma)
 Test de respiraţie cu lactuloză
 Sulfasalazină (plasma)
 Electromiografie
 Suprafaţă
PROTOCOLUL PENTRU ETAPELE PROGRAMULUI DE
DEPRINDERE INTESTINALĂ

 1. Realizarea curăţirii intestinului dacă scaunul

este prezent în ampula rectală sau palpabil
proximal fața de colonul descendent, prin clisme
multiple sau laxative orale.
 2. Dozarea dietei, a agenţilor de volum
(fibre) şi a celor de înmuiere a scaunului
( docusat) pentru o consistenţă moale a
scaunului
 3. Declanşarea defecaţiei cu un supozitor cu
glicerină ( 2100 mg) sau prin stimulare
digitală la 20-30 de minute după masă; 1O
minute mai târziu, pacientul trebuie să
încerce defecaţia pe toaletă, limitată la mai
puţin de 40 min.
 4. Dacă defecaţia nu este iniţiată, este
iniţiată o probă cu supozitor cu bisacodil (
5mg) intrarectal
 5. Stimularea
digitală. Începe la
20 de minute
după plasarea
supozitorului şi se
repetă la fiecare 5
minute.
 6. Medicaţii orale sincronizate. Administrare
de tablete de casantranol,docusat de sodiu
(50-150 mg/zi (Peri-Colace), senna
(Senokot) sau bisacodil (Dulcolax), calculate
astfel încât defecaţia s-ar produce altfel la 30
minute până la 1 oră după timpul intestinal
anticipat.
 7. Dacă defecaţia se produce la mai puţin de
10 minute după introducerea supozitomlui,
se trece doar la tehnica de stimulare digitală.
Odată ce pacientul este bine deprins, numai
încordarea poate declanşa rar defecaţii la
momentul dorit.
OPŢIUNI CHIRURGICALE
 Stimularea electrică gastrică
 A fost implntat dispozitiv la pacienti cu pareza
intestiala care transmite impulsuri electrice cu
energie înaltă la o frecvenţă mai mare decât
impulsurile normale cu unde lente. Rezultatele au
arătat ameliorarea evacuării gastrice şi încetarea
alimentării enterostomale.
 Din nefericire, dispozitivul era prea mare ca să fie implantat pe scară largă şi nu a fost
practic pe termen lung.
GASTROSTOMII ŞI ENTEROSTOMII
 Optimizarea nutriţiei prin gastrostomii şi
enterostomii a fost găsită a fi benefică la pacienţii
cu gastropareză sau pseudo -obstrucţie intestinală
sau colonică. Nu doar previne malnutriţia, ci şi
ameliorează disconfortul datorat greţei, vărsăturii
şi distensiei abdominale.
CHIRURGIA PENTRU PSEUDO-
OBSTRUCŢIA INTESTINALĂ SAU
COLONICĂ CRONICĂ
 În timpul episoadelor suboduzive acute,
decompresia colonoscopică are succes în 75%
până la 90%
 Pentru cazurile în care tratamentul conservator nu
are succes, colectomia subtotală cu
ileorectostomie a fost găsită a fi cel mai eficient
tratament pentru pseudo-obstrucţia colonică
cronică.
MIOTOMIA SFINCTERULUI ANAL INTERN ŞI
PARŢIALĂ A SFINCTERULUI ANAL EXTERN
 Relaxarea incompletă a SAE în timpul defecaţiei
( dissinergia) are ca rezultat obstrucţia
funcţională a evacuării şi DLE. Se produce un
timp de tranzit descendent prelungit al colonului,
care se ameliorează la miotomia SAT şi parţială a
SAE.
 Această procedură reduce constipaţia la 62%
dintre pacienţi, dar produce IF la 16%.
ELECTROPROTEZA
 A fost realizată stimularea rădăcinilor sacrate
anterioare S2, S3 şi S4 prin stimulare electrică
transrectală sau printr-un stimulator implantat
chirurgical pentru micţiune.
 Stimularea S2 tinde să promoveze activitatea motorie
colorectală neperistaltică, cu presiune joasă .
 StimulareaS3 produce ocazional unde peristaltice cu
presiune înaltă, în special la stimularea repetitivă
 Stimularea S4 creşte atât tonusul rectal, cât şi pe cel
anal.
ELECTROPROTEZA
REZUMAT