SCLEROZA MULTIPLA

BITERE OANA ROXANA

SCLEROZA MULTIPLA

Constituie in cadrul bolilor neurologice una din marile probleme inca insuficient elucidate sub aspect etiopatogenic si terapeutic, fiind o afectiune autoimuna inflamatorie, demielinizanta, multifocala a sistemului nervos central.

EPIDEMIOLOGIE (1)

Scleroza multipla este o boala a adultului tanar, varsta generala a inceputului manifestarilor fiind 29 33 de ani, dar aceasta plaja este mult mai larga, de la 10 la 59 de ani.

EPIDEMIOLOGIE (2)

EPIDEMIOLOGIE (3)

Din harta raspandirii sclerozei multiple se deduce faptul ca aceasta este o boala a climatului temperat (incidenta sclerozei multiple creste pe masura indepartarii de Ecuator);
Migrarea la anumite varste poate afecta riscul aparitiei bolii. Migrarea unui adolescent sau a unei persoane mature pastreaza riscul zonei din care acesta

este originar.

ETIOPATOGENIE (1)
Cauza precisa a sclerozei multiple nu este
cunoscuta deplin, dar majoritatea cercetarilor stiintifice indica o serie de factori implicati in etiologia bolii, care actioneaza concomitent, respectiv factorii: - virali; - genetici; - imunologici.

ETIOPATOGENIE (2)

Moleculele proteice implicate ca Ag inductor al cascadei autoimune sunt: - proteina bazica mielinica (MBP); - proteina proteolipidica (PLP); - glucoproteina mielinica oligodendrocitara; - proteina specifica oligodendrocitara. Aceste antigene sunt preluate de celulele de prezentare a antigenului (APC) care exprima pe suprafata parti imunogene de Ag in stransa relatie cu CMH. Complexul AgCMH este recunoscut de un receptor al celulelor T de raspuns .

ETIOPATOGENIE (3)

ETIOPATOGENIE (4)
Dupa prezetarea Ag catre celula T apare un raspuns caracterizat de : - expansiune clonala ; - diferentiere in celulele efectorii. Un subtip de celule T (T helper) se diferentiaza in 2 subseturi de celule efectorii: - Th 1 - produc citokine (IL 2, IL 12, TNF) si activarea macrofagelor; - Th 2 produc IL 4, IL 5 si activarea celulelor B. Atacul concentrat al celulelor limfocitare T, B , citokinelor produc atat zone intinse de demielinizare cat si leziuni oligodendrogliale.

FIZIOPATOLOGIE (1)

FIZIOPATOLOGIE (2)

Teaca de mielina consta dintr-o spirala compacta de membrane gliale functionand ca un izolator electric in jurul axonului. Intreruperile periodice ( nodulii Ranvier) se gasesc pe teaca de mielina la distante cuprinse intre 100 m (fibre cu diametre mici) pana la putin peste 1 mm (fibre cu diametre mari). Regiunile dintre noduri sunt denumite internoduri.In contrast cu fibrele amielinice, care conduc impulsurile ntr-o maniera continua, fibrele mielinice transmit potentialele de actiune intr-o maniera discontinua sau saltatorie. In fibrele amielinice viteza de conducere este proportionala cu radacina patrata a diametrului, in timp ce n fibrele mielinice viteza de conducere este aproximativ proportionala cu diametrul fibrelor ( fibrele mielinice vor conduce impulsurile mai rapid decat fibrele amielinice cu acelasi diametru).

MORFOPATOLOGIE
Elementul morfopatologic definitoriu este placa de demielinizare relevata prin RMN cu urmatoarele aspecte :
- placi confluente, punctiforme sau pseudotumorale - placi cu distributie predominant in substanta alba (periventriculara, subcorticala), dar si in substanta cenusie - placi tinere dimensiuni mari, largi, contururi imprecise - placi vechi - mici, contururi nete, nu se asociaza cu fenomene inflamatorii si edem

TABLOU CLINIC (1)

Simptomatologia de debut:
- monosimptomatic - nevrita optica - parestezii - deficit motor - tulburari sfincteriene urinare, diplopie, paralizie de facial, nevralgie de trigemen - deficit motor - parestezii - nevrita optica

- polisimptomatic

TABLOU CLINIC (2)

Perioada de stare:
- sindrom piramidal - tulburari vestibulare - tulburari cerebeloase - neuropatia optica retrobulbara - tulburari senzitive - tulburari ale nervilor cranieni - tulburari genito-sfincteriene - tulburari psihiatrice

EVOLUTIE (1)

Evolutia sclerozei multiple este capricioasa: - iregularitatea puseelor - variabilitatea duratei - variabilitatea simptomatologiei - intensitatea deteriorarii neurologice

EVOLUTIE (2)

forma clasica remitent - remisiva (85 %) - pusee bine individualizate cu recuperare completa sau cu deficite reziduale dupa remisiuni repetate; puseele apar la intervale neregulate. forma secundar progresiva (80%) - apare in conditiile in care evolueaza gradual prin acumularea unor semne ireversibile, cu sau fara pusee ocazionale si remisiuni minore. forma primar progresiva (10%) - simptome care au debutat lent si s-au agravat progresiv fara pusee sau remisiuni distincte, desi uneori se observa perioade in platou sau imbunatatiri minore temporare.

TRATAMENT (1)
Grupe de tratament
Tratament imunomodulator - IFN -1b (Betaferon) - IFN -1a (Avonex, Rebif) - Copolimerul 1 (Copaxone) Tratament imunosupresor - Azathioprina - Mitoxantrone - Metotrexat - Ciclofosfamida - Ciclosporina

TRATAMENT (2)

Medierea IFN a semnalelor intracelulare.

Transpunerea efectelor biologice ale interferonului se produce prin actiunea la nivelul unor receptori celulari specifici de unde semnalul este tradus prin membrana celulara prin molecule accesorii urmand fosforilarea unei proteine de semnalizare intracelulara care interactioneaza cu elemente de control a transcriptei la nivelul nucleului celular modificand expresia genelor ce codifica sinteza unor proteine de raspuns (in cazul de fata enzime, citokine, factori de crestere, etc).

TRATAMENT (3)

TRATAMENT (2)

Exista doua tipuri de receptori pentru interferoni: receptori tip I care leaga interferonii i i receptorii tip II care leaga interferonul Receptorii de tip I contin subtipurile IFN R1 i IFN R2 care contin n structura lor tirozin-kinaze din familia Janus (JAK) care sunt in numar de 4: JAK1, JAK2, JAK3 i TyK2,IFN i activand kinazele membranare JAK1 i TyK2. STAT1 i STAT2 activate formeaza homo- sau heterodimeri care ajung in nucleul celular unde se leaga de genele promotoare pe care le induc sau le supreseaza in sinteza proteinelor de raspuns.

TRATAMENT (4)
Terapia puseelor:
- corticoterapia:
- nu exista o schema unica recomandata - se foloseste pentru termen scurt al puseelor - reduce durata atacurilor - efectele privind reducerea sechelelor dupa un atac, a invaliditatii pe termen lung sau a prevenirii de noi atacuri fiind putin probabile si inca neconvingator dovedite - metilpredisolon 0,5-1 g iv -3 zile urmat de medrol p.o. cu reducere a dozelor in trepte

- plasmafereza: - realizeaza o filtrare neselectiva a unor componente plasmatice potential patogene : anticorpi antimielina si factori blocanti care pot influenta conducerea influxului nervos - indicatii: cazuri cu pusee ce nu raspund la tratament, pusee accentuate din timpul sarcinii.

TRATAMENT (5)
Strategii de viitor privind terapia SM:

terapii de blocare a activitatii celulelor T in complexul trimolecular; terapii antireceptor de celule T;

neutralizarea factorilor de activare a celulelor T; inducerea pe cale orala a tolerantei la autoantigeni; inhibarea adeziunii si migrarii celulelor implicate in procesul imun inflamator, prin bariera hematoencefalica; strategii de remielinizare si protectie a oligodendrocitelor; agenti de prevenire a pierderilor axonale.