ECHILIBRUL ENERGETIC

Glucide Lipide

Metabolismul bazal Efort fizic TEF

Proteine

ECUAIA BILANULUI ENERGETIC

Modificrile DEPOZITELOR ENERGETICE ale organismului

=
APORTUL de energie CONSUMUL de energie

REZERVELE ENERGETICE ALE ORGANISMULUI

Depozitele energetice ale organismului: - esut adipos (depozitul energetic major); - glicogen (rezerve energetice pe termen scurt); - proteinele (rar utilizate de organism ca rezerv energetic) depozitelor energetice: - aportul > consumul de energie; - balana energetic pozitiv. /epuizarea depozitelor energetice: - perioade de post prelungit, restricii alimentare; - balana energetic negativ.

REZERVELE ENERGETICE ALE ORGANISMULUI

Compartiment
Snge Ficat Intestin Creier Muchi esut adipos Piele, plmni, splina Total G (kg) 10 1 1 1,4 30 15 4 Glucoz i glicogen g 15 100 0 2 300 20 13 450 kcal 60 400 0 8 1200 80 52 1800 Proteine mobilizabile g 100 100 60 40 4000 300 240 5000 kcal 400 400 240 160 16000 1200 960 20000 Trigliceride g 5 50 0 0 600 12000 40 12695 kcal 45 450 0 0 5400 108000 360 114255

Laville M, Riou JP, Trait de nutrition clinique de ladult, 2003

Asociaii dintre obezitatea visceral i anomaliile metabolice

LDL mic i dens Hipertrigliceridemia

Scderea fibrinolizei
Creterea Apo B Scderea HDL col.

Insulinorezisten
Hiperinsulinemie Scderea toleranei la glucoz

Aceste trsturi pot duce la diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterial i boli cardiovasculare
Despres JP. Can J Cardiol, 1994

MASA SLAB

Masa celular activ (compartiment intracelular) Masa extracelular (cu rol de transport)

Scheletul i pielea

- persoan nemulumit de greutatea sa corporal i cu dorina de a slbi

Obezul

Model estetic de referin Convingerea modificrii duratei de via

"De cnd cauzele imediate ale obezitii sunt supraalimentaia i lipsa exerciiilor fizice, remediile sunt accesibile pentru toi, ns muli pacieni au nevoie de mult ajutor pentru folosirea lor."
Davidson i Passmore

OBEZITATEA - CAUZE
Predispoziia genetic Dezechilibrul balanei energetice Factori de mediu i factori sociali

FACTORI DECLANATORI AI OBEZITII

Traumatisme psihoafective Traumatisme fizice (mai ales cele craniene) Imobilizarea prelungit Schimbarea modului de via Oprirea brusc a sportului Tabagismul Medicamente Pubertatea, sarcina, perimenopauz Context psihologic

Tulburri ale comportamentului alimentar

Tulburrile ritmului alimentar - absena micului dejun
- masa de sear predomin cu 2/3 din raia ingerat - consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi - prize alimentare rapide, incontiente

Pulsiunile alimentare - binge-eating consumul unor mari cantiti de alimente ntr-un

interval redus de timp - night-eating consumul a cel puin 50% din aportul caloric total al unei zile dup masa de sear

GRUPELE DE RISC ALE OBEZITII

GRUPA DE RISC DESCRIERE
Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (B) i < 80 cm (F) Riscul cardiovascular Estimat < 2 factori de risc Cuantificat < 10% Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia 94-101 cm la brbai i 80-87 cm la femei Riscul cardiovascular Estimat 2 factori de risc Cuantificat 10-20%
Hncu N, 1998

Risc sczut

Risc crescut

PRINCIPALELE COMORBIDITI ALE OBEZITII I RISCUL DE MORBIDITATE I MORTALITATE

Artroze Litiaz biliar Comorbiditi ce induc morbiditate ntr-o msur Disfuncie vezical mai mare dect mortalitate Probleme psihologice Nivelul sczut al activitii fizice Apneea obstructiv de somn Comorbiditi ce determin Diabetul zaharat indirect mortalitate, mai Dislipidemia ales prin boal Hipertensiunea arterial cardiovascular Boala tromboembolic Boala cardiovascular Comorbiditi ce determin Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar, direct mortalitate vezic biliar)

TRATAMENTUL OBEZITII N FUNCIE DE IMC

IMC (kg/m2) > 27 > 30 Co-morbiditi Da sau nu Nu Tratament Educaie privind schimbarea stilului de via Educaie i program modificare a obiceiurilor

de

> 30

Da

Educaie, program de modificare a obiceiurilor i medicamente Medicamente indicate; alte intervenii agresive cum ar fi dietele hipocalorice Toate cele enumerate anterior i metode chirurgicale

> 35

Da sau nu

> 40

Da

ALGORITMUL DE TRATAMENT N OBEZITATE

IMC 30 sau IMC 25-29,9 i 2 factori de risc sau circumferina taliei 88 cm la femei, 102 cm la brbai i 2 factori de risc
Nu Rezultat obinut dup tratament anterior? Da

Menine acelai tratament - diet -terapie comportamental - activitate fizic Monitorizare periodic a greutii, IMC i circumferina taliei

Dorete pacientul s scad n greutate ?

Da Nu

Avertizat asupra riscurilor Sftuit s-i menin aceast greutate, fr creteri ponderale suplimentare. Monitorizare periodic a greutii, IMC i circumferina taliei (la fiecare 2 ani)

Stabilirea mpreun cu pacientul a strategiei de tratament pentru scdere ponderal i controlul factorilor de risc. Pacientul este sftuit s piard 10% din greutate

Nu

Cercetarea motivelor de eec

Opiunea 1 IMC 25-29,9 i 2 factori de risc sau IMC 30 Schimbarea stilului de via Diet: scderea cu 500-1000 kcal/zi, cu 30% lipide Activitate fizic Terapie comportamental Opiunea 2 IMC 30 i 2 factori de risc sau IMC 35 Regimuri restrictive Farmacoterapie Schimbarea stilului de via

Opiunea 3 IMC 35 i 2 factori de risc sau IMC 40 Tratament chirurgical Schimbarea stilului de via Necesit monitorizare medical toat viaa

OBIECTIVE ALE ECHIPEI DE EDUCAIE

Lipsa activitii fizice - limitarea activitii fizice - ocupaii sedentare Medicaii - stimuleaz apetitul i/sau determin creterea aportului alimentar - scad rata metabolismului Educaie - nelegere insuficient a relaiei diet/boal - informare greit

- lipsa materialelor de informare

Factori psihologici - sentiment de izolare - deprimare - emoii negative - refuzul acceptrii statutului de bolnav Stil de via/mediu - presiuni de timp/alte prioriti - lipsa de ncurajare din partea familiei/prietenilor

- evenimente sociale

INTE FEZABILE, NU IDEALE

Meninerea unei greuti stabile mai mult timp, chiar dac greutatea corporal nu s-a normalizat. Reducerea complicaiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

Scderea ratei recderilor.

Beneficiile scaderii in greutate cu 10 kg

Parametri Diabet
Lipide

Angina Mortalitate Presiunea arteriala

Beneficiu 30-50% scaderea glicemiei 15% scaderea HbA1c 10% scadere a colesterolului total 15% scade LDL colesterolul 30% scad trigliceridele 8% creste HDL colesterolul 33% creste toleranta la exercitiu 90% scade simptomatologia 20-25% scade mortalitatea totala 30-40% scade mortalitatea legata de diabet Cu 10 mmHg scade presiunea sistolica
ATP III

BENEFICIILE POTENIALE ALE EXERCIIILOR FIZICE

mbuntesc insulinosensibilitatea Provoac scdere n greutate i menin greutatea dorit n combinaie cu restriciile calorice

Scad riscul cardiovascular

Scad necesarul de ageni farmacologici Cresc capacitatea de efort Cresc calitatea vieii

COMPONENTELE PROGRAMULUI TEME

Metodele programului TEME tratamentul propriu-zis:
- dietele hipocalorice i activitatea fizic - evitarea alcoolului i fumatului - farmacoterapia - chirurgia stomacului - acupunctura - Indicate n toate cazurile - Importan maxim - Indicat tot mai frecvent - Indicat foarte rar - Indicaie relativ

Observaii

educaia specific i terapia comportamental Sunt indispensabile pentru punerea n practic a tratamentului propriu-zis. Indicate pentru comunicarea monitorizarea permanent cu pacientul i evaluarea efectelor controlul de calitate a managementului

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

EVALUAREA INIIAL
Cerinele, motivaiile i obiectivele pacientului (ce vrea i ce
poate)

Factorii care au determinat obezitatea Rsunetul somatic, psihologic i social Contextul psihologic i afectiv al pacientului Obiectivele i modalitile terapeutice.

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Reperele istoriei ponderale i evoluiei sale:
Greutatea iniial Greutatea minim natural Greutatea minim sub regim Greutatea cea mai mic care a putut fi meninut mai mult de un an Greutatea maxim anterioar Greutatea de form

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

BILAN INIIAL
Anamneza ponderal Antecedente familiale Pierderile energetice i activitatea fizic Ancheta nutriional Evaluarea psihologic Evaluarea somatic Evaluarea complicaiilor i a comorbiditilor Cauze de obezitate secundar Explorri complementare (analize de laborator, determinri
hormonale, examene radiologice)

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

CIRCUMSTANE CU RISC PENTRU CRETERE PONDERAL
Oprirea fumatului Oprirea activitii fizice, statul la pat prelungit Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estrogeni, progestative) Sarcina, lactaia, menopauza precoce sau chirurgical Insuficiena tiroidian, tumori sau traumatisme craniene Perioade de vulnerabilitate psihologic sau social, depresie Schimbarea obiceiurilor de via Pierderi de greutate voluntar sau regim restrictiv recent Istorie familial de obezitate la prini Regimuri i fluctuaii ponderale repetate

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

OBIECTIVE
Scdere ponderal 5-10% din greutatea iniial Meninerea noii greuti pentru o perioad de cel puin 6-9 luni, urmat de o nou scdere ponderal pn la atingerea greutii propuse Scderea riscului de apariie a complicaiilor i tratamentul acestora Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderena la tratament Corectarea greelilor terapeutice anterioare Tratamentul tulburrilor de comportament alimentar

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Modaliti terapeutice n suprapondere/obezitate
Dieta hipocaloric, creterea activitii fizice i optimizarea stilului de via Dieta hipocaloric, creterea activitii fizice, optimizarea stilului de via i tratament medicamentos Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creterii activitii fizice i optimizrii stilului de via Prevenirea creterii ponderale dup atingerea greutii int

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric criterii de includere
IMC > 32 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30% Absena contraindicaiilor Asocierea concomitent la programul terapeutic a educaiei cu privire la comportamentul alimentar i stilul de via Motivaia i determinismul pacientului de a participa activ la toate etapele programului terapeutic, inclusiv n perioada de meninere a greutii

American Dietetic Association, 1990

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric contraindicaii
Infarct miocardic recent Tulburri de conducere Afeciuni cerebrovasculare Afeciuni renale Afeciuni hepatice Sarcina, alptarea Boli infecioase DZ tip 1 Boli psihice majore Boli hematologice Neoplazii Alcoolici Infectai HIV Guta (cura de G poate precipita
atacul de gut)

TIPURI DE DIETE UTILIZATE AZI

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi pe perioade scurte strict supravegheate

CONCEPTUL DE DENSITATE ENERGETIC A ALIMENTELOR

Zaharuri Lipide Ap Fibre

+
DENSITATEA

Saietatea

Risc de obezitate

Palabilitatea

DIETOTERAPIA N OBEZITATE

Glucide: 55-58% Proteine: 15-17% Lipide: 27-28% NaCl: <6 g Fibre alimentare: 20-30 g Colesterol: <300 g Lichide: >2 litri

5 mese pe zi Mic dejun: 20% Gustare: 15% Prnz: 30% Gustare: 15% Cina: 20%

Alimentaia corect i controlul greutii

(Heimburger DC 1997)
Alimente bogate n calorii, srace n fibre i uor digerabile Alimente srace n calorii, bogate n fibre i greu digerabile alimentaie corect EatRight

grsimi

carne/lactate

amidon

fructe

legume

kcal/porie

45

110

80

60

25

nr.porii/zi

max 3-4

4-5

5-6

min 4

min 4

Meninere

O dat diet, pentru totdeauna diet gradat cu 200-300 kcal/zi +intensificare efort fizic meninerea greutii chronic dieting syndrome, sindrom yo-yo Eec: - necesitilorilor energetice prin masei slabe - capacitii de oxidare a grsimilor - factori comportamentali, sociali, economici etc.

CRITERII DE SUCCES

inta s fie particularizat la grup sau individ Program bazat pe principii sigure i sntoase Evaluare continu a rezultatelor

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Ameliorarea simptomelor prin scdere ponderal
Reducere ponderal cu 5 kg Fatigabilitate Dureri osoase Simptomele DZ Angina pectoral Dispneea Insuficiena respiratorie Sforitul Transpiraia excesiv Tulburrile menstruale Stresul psihosocial Reducere ponderal cu 10 kg Sleep apneea Edemele gambiere Celulita Hirsutismul Infertilitatea

CRITERII DE SUCCES N TRATAMENTUL OBEZITII

Scdere ponderal dorit Meninerea unei greuti stabile ct mai mult timp chiar dac greutatea corporal nu s-a normalizat Reducerea complicaiilor legate de obezitate (HTA, diabet zaharat) Scderea ratei recderilor

CRITERII DE SUCCES N TRATAMENTUL OBEZITII

Succes terapeutic
Minim 10 >6
Nici o reducere

Criteriu Reducerea excesului ponderal (%) Meninere (luni) Glicemia (mmol/l) HbA1c (%) Tensiunea arterial (mmHg) Hiperlipidemie

Intermediar 50 > 24
50% din exces

Total > 80 > 60 < 7,8 < 5,9 < 140/90 col < 5,2 Tg < 1,7

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N OBEZITATE

Hill JO, 2000

BARIERE N CALEA SCDERII PONDERALE A OBEZULUI CU COMPLICAII

Lipsa activitii fizice prin limitarea voit a acesteia sau ocupaii
sedentare

Medicaii asociate care stimuleaz apetitul i/sau determin creterea aportului alimentar sau care scad rata metabolismului Educaie insuficient, nenelegerea relaiei diet-boal sau informare
greit/lipsa materialelor de informare

Factori psihologici care in de bolnav depresii, emoii negative,

refuzul acceptrii statutului de bolnav, sentimentul de izolare, neacceptarea unei scderi ponderale minime

Factori de mediu lipsa de ncurajare din partea familiei sau a

prietenilor, evenimente sociale sau alte prioriti, presiuni de timp.

Bilanul energetic i modificrile compoziiei corporale n timp

EA-energie de aport EC-energie de consum

Weitkamp E, Obesity. Epidemiology&Patophysiology. 1996

BILANUL LIPIDELOR

Rolland-Cachera MF i colab, Cah Nutr Diet 1983; 18: 310.

Pierderile energetice totale diminu dup slbire i sunt mai joase dect a persoanelor de aceeai greutate care nu au fost niciodat obeze.

Lecerf JM. Poids et obsit. 2001

CERCUL VICIOS N TERAPIA INADECVAT A OBEZITII

ACCENTUAREA OBEZITII CRETEREA DISTRIBUIEI DE TIP ABDOMINAL MODIFICAREA COMPOZIIEI CORPULUI MASA GRAS MASA SLAB

TRATAMENTE: neindividualizate neadecvate comerciale

PACIENTUL OBEZ

SLBIRE RAPID

REDUCEREA ACCENTUAT A MASEI SLABE TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

GREUTATE CICLIC

CRETEREA INGESTIEI CALORICE CRETEREA MASEI GRASE INTRA-ABDOMINALE

CRETERE PONDERAL

SCOPUL PREVENIEI OBEZITII

Stabilirea nivelului de obezitate n populaie Reducerea incidenei cazurilor noi i, eventual, Reducerea prevalenei

OMS, Raport 2000

PROFILAXIA SUPRAPONDERII I OBEZITII

Prevenirea creterii n greutate
Ideal ntreaga populaie Realist - persoane i grupuri cu risc - istorie familial pozitiv - patologie cardiovascular - patologie metabolic - unele categorii profesionale - sarcina, lactaie

Prevenirea recistigului ponderal

- foti obezi - cei cuprinsi in programul de control ponderal