ALTERRILE STATUSULUI MENTAL -COMELE TOXICE EXOGENEConf. dr.

LAURENIU ORODOC

DEFINIII

Statusul mental este percepia MEA (persoan observatoare: medic, etc) asupra strii de vigilen i a funciilor cognitive ale unui individ observat. Starea de contien este percepia TA (persoan observat: pacient) asupra propriului eu i a mediului nconjurtor, demonstrat prin diverse tipuri de comunicare.

Starea de contien, sau statusul mental normal are dou dimensiuni definitorii:

starea de veghe 2. vigilena

1.

Veghea

funcie autonom-vegetativ a creierului dependent de stimuli ascendeni cu origine pontin, mezencefalic, hipotalamic (partea posterioar) i talamic, ce activeaz starea de trezire ochi deschii (engl. arousal, wakefulness, alertness).

Vigilena

funcie cortical ce reflect percepia asupra propriului eu i a mediului nconjurtor, relaonarea la timp i la spaiu, cu alte cuvinte, suma funciilor cognitive i afective ale unui subiect coninutul gndirii (engl. content, awarness), capabil s interacioneze voluntar cu mediul, de exemplu s rspund adecvat la diferite tipuri de stimulare.

Vigilena implic n mod necesar starea de trezire, n timp ce starea de veghe (trezire) poate fi prezent fr vigilen.

Pacientului incontient i lipsete starea de vigilen (total sau parial). Coma se caracterizeaz prin abolirea att a strii de veghe ct i a vigilenei (ochi nchii, pacient neresponsiv la stimuli (,,incontien cu ochi nchii). Starea vegetativ pstreaz starea de veghe (ochi deschii spontan, mobili, cicluri de somn) dar nu i pe cea de vigilen (nu rspunde la comenzi verbale, nu vorbete, nu rspunde edecvat la stimuli dureroi),

TERMINOLOGIE

Letargia: alterare uoar a strii de veghe, ce poate fi meninut chiar spontan sau la stimuli luminoi repetai. La ntreruperea stimulilor, pacientul recade progresiv n starea de somn. Obnubilarea: alterare moderat a strii de veghe, cu lentoare de rspuns la stimuli tactili i verbali; readoarme la ntreruperea stimului. Stupor: stare precomatoas caracterizat prin lipsa strii de veghe (ochi nchii) dar responsiv la aplicarea unor stimuli dureroi viguroi, cu localizarea precs a stimulului algic. La ntreruperea stimulrii reapare starea de incontien. Termenul corespunde n general stadiului de com vigil din clasificarea Mollaret a comelor.

DEFINIIE

KOMA (limba greac)- somn profund

stare patologic sever de abolire a statusului mental (veghe i vigilen) cu dispariia sau reducerea la forme elementare minime a reaciilor la stimuli exteroceptivi (durere, etc), cu sau fr tulburri ale funciilor vegetative

(unarousable unresponsiveness, eyes closed).

PRACTIC:
Com superficial: pacient incontient dar cu rspunsuri motorii primitive i dezorganizate la stimularea dreroas.

Com profund: lipsa rspunsului motor la orice stimul dureros.

Evaluarea pacientului comatos

1. Stabilirea prezenei strii comatoase i diferenierea de alte situaii de alterare a statusului mental (diag. diferenial). 2. Aprecierea profunzimii comei 3. Precizarea diagnosticului etiologic

2. Aprecierea profunzimii comei:

Clasificarea lui Mollaret i Goulon n patru grade, bazat pe amploarea manifestrilor clinice SCALA GLASGOW

Mollaret i Goulon

Coma gradul I (vigil) pierderea incomplet a funciilor de relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimuli nociceptivi, fr tulburri vegetative.
Coma gradul II (propriu-zis) pierderea complet a funciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative. Coma gradul III (carrus) abolirea funciilor de relaie, nsoit de tulburri vegetative. Coma gradul IV (depit) abolirea functiilor de relaie i a celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusiv prin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cu ntreruperea mijloacelor de protezare.

SCALA GLASGOW
FUNCIA NEUROLOGIC

E = Deschiderea ochilor (eye)

1.Spontan 2.La ordin verbal 3.La stimuli dureroi 4.Absena rspunsului 1.Normal orientat 2.Conversaie confuz, dezorientat 3.Cuvinte fr legtur (inapreciabil) 4.Sunete neinteligibile (de neneles) 5.Nu emite cuvinte

4 3 2 1 5 4 3 2 1

V = Rspunsul verbal

M = Rspunsul motor (la

stimuli dureroi)

1.Rspunde la comand verbal 2.Reacie de aprare localizat la durere 3.Micri n mas (simplu rspuns de retracie, de evitare =flexie) 4.Sinergii de flexie (DECORTICARE) 5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE) 6.Nici un rspuns motor

6 5 4 3 2 1

Suma d scorul comei: Scorul Glasgow =E+V+M Scorul 8 sau mai mic = COM Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabil Scor Glasgow > 11 - prognostic bun

3. Precizarea diagnosticului etiologic:

a) Obinerea datelor de anamnez

care sunt circumstanele n care s-a instalat coma? (,,ce s-a ntmplat ?,,) cum a fost debutul (brutal sau insidios)? la ce or a fost gsit pacientul n com ? unde a fost gsit ? a existat o simptomatologie premergtoare instalrii comei? au existat antecedente patologice? (ex.: diabet, HTA, etc) ce tratamente urma pacientul? au existat tentative autolitice n antecedente? consuma pacientul droguri? s-au gsit la domiciliul pacientului ambalaje sau recipiente de la toxice?

b) Efectuarea unui examen clinic

rapid (,,time is brain,,), complet i repetat la intervale scurte de timp pentru a surprinde ct mai precoce eventualele modificri n evoluia comei. Concomitent facei pregtirile necesare pentru efectuarea a unui examen computertomografic cerebral care s-ar putea dovedi necesar n condiii de dubiu diagnostic. Recoltai probe biologice pentru examenele biochimice i toxicologice.

c) Identificarea unor elemente specifice unei anumite etiologii a comei.

Intoxicaii acute
1.Intoxicie medicamentoas 2.Intoxicaie cu opiacee 3.Intoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO) 4.Intoxicaie alcoolic

Cauze metabolice

1.Comele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic) 2.Coma uremic 3.Coma hepatic 4.Coma hipercapnic 5.Coma hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac sczut, oc, postresuscitare cardiorespiratorie.
1.Neurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii subarahnoidiene, malformaii vasculare cerebrale. 2.Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiialitate. 3.Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism. 4.Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, craniofaciale 1.Coma mixedematoas 2.Coma tireotoxic 3.Coma addisonian (insuficien corticosuprarenalian Ccut) 4.Coma hipofizar (insuficien secretorie) 1.Coma electrolitic 2.Hipotermie, hipertermie malign. 3.Carene grave vitaminice: B1,B6,B12, folai

Cauze neurologice

Cauze endocrinologice Cauze rare

Pragmatic -- 2 mari categorii de come

Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau compresiuni ale SRAA (herniere cingular, central, uncal, tonsiar, sau accident vascular de trunchi cerebral)
Come ,,metabolice/toxice - produse prin injurii difuze, bilaterale ale cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele date diagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic: 1. 2. 3. De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir. Tulburrile respiratorii apar precoce Reflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n fazele iniiale ale strii comatoase. Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente (n fazele iniiale) Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz com metabolic/toxic.

4.
5.

Pt localizare i difereniere: 5 etape:

I. Semnele de focalizare:

Treaz i alert (iniial) cu semne de focalizare patologie structural Stupor sau com fr semne de focalizare patologie metabolic, toxic sau infecioas. Stupor sau com cu semne de focalizare de obicei patologie structural Stupor sau com cu redoarea cefei de obicei patologie infecioas sau herniere cerebelar.

II. Dimensiunile i reactivitatea pupilelor

Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugereaz cauz metabolic. Reflex pupilar simetric, dar lene nu ofer indicii etiologice. Modificri pupilare n come toxice exogene:

Rspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale (primul semn de herniere)
Asimetric herniere cerebral, neuropatie de nerv II sau III Pupile punctiforme, reactive leziune pontin Pupile largi nereactive leziune tectal, moarte cerebral Pupile intermediare nereactive leziune mezencefalic

Pupile dilatate i fixe: atropin, scopolamin, barbiturice LSD, dar i n encefalopatiile anoxice. Pupile punctiforme nereactive: organofosforai Pupile mici, uneori punctiforme i reactive: opioizi (posibil confuzie cu stadiile iniiale ale compresiunilor rostro-caudale de trunchi cerebral punte). n caz de patologie toxic se constat rspuns la administrarea de narcan

III. Micrile oculare i rspunsurile reflexe.

Rspuns oculomotor anormal (reflex oculo-cefalic, reflex vestibulo-ocular) sugereaz mai probabil leziune structural.
Micri conjugate de lateralizare leziuni structurale

IV. Examinarea motorie (paralizii, postur anormal):

Paralizie controlateral a feei i braului mai exprimat dect a membrului inferior leziune cortical. Paralizie controlateral egal a feei braului i a membrului inferior leziune subcortical (pn la limita punii). Paralizie ipsilateral a feei i controlateral a braului i a membrului inferior leziune pontin. Paralizie ipsilateral a braului i a membrului inferior leziune bulbar joas. Postur n flexie a braului decorticare (leziune bilateral deasupra trunchiului) Postur n extensie a braului decerebrare (leziune bilateral a trunchiului)

V. Alterrile respiratorii

Respiraie Cheyne-Stokes- leziune deasupra trunchiului, com metabolic, hipoxemie. Respiraie central neurogenic (rapid, profund, susinut) leziune mezencefalic pn n treimea medie pontin, pneumonie de aspiraie, edem pulmonar. Respiraie apneustic (inspir scurt i pauz expiratorie de 2-3s) leziune pontin (2/3 inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia trunchiului bazilar, coma hipoglicemic, anoxic, meningit. Respiraie ataxic (complet neregulat) leziune bulbar (dorsomedial, cu afectarea centrului respirator), herniere tonsilar, leziuni expansive de fos posterioar. Risc imediat de stop respirator !

Coma neurologic-criterii:
1.
2.

3. 4.

pacient cunoscut epileptic prezena unor infecii severe sau intervenii chirurgicale n antecedentele imediate (mai ales la un tarat) - suspiciune de meningoencefalit, abces cerebral antecedentele hipertensive - suspiciune de hemoragie sau infarct intracerebral semne clinice de sindrom meningean, semne de focalizare neurologic sau de hipertensiune intracranian

a) Coma traumatic

instalarea strii comatoase n contextul unui traumatism craniocerebral prezena semnelor de marc traumatic (escoriaii la nivelul extremitilor cefalice, echimoze n ochelari, echimoze mastoidiene sau retroauriculare, hematoame sau plgi epicraniene) prezena semnelor de focalizare neurologic (a sindromului de lateralizare): parez de facial tip central, hemiplegie rigiditatea de decerebrare sau decorticare devierea capului i a globilor oculari n sens opus hemiplegiei semnul Babinski unilateral midriaz unilateral tulburri de termoreglare, tulburri hemodinamice. Examene paraclinice eseniale n stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial

b) Coma vascular

prezena antecedentelor personale patologice (HTA, hepatice, renale, DZ, ATS) debut brusc prezena semnelor de focalizare prezena sindromului meningean: tulburri respiratorii, tulburri de termoreglare, tulburri hemodinamice puncia lombar este obligatorie

c) Coma hipoglicemic

pacient cunoscut diabetic, etilic cronic, rezecat gastric sau care nu se alimenteaz suspiciune de tentativ autolitic prin ingestie de sulfamide antidiabetice sau injectare de insulin la o persoan nediabetic tonus simpatic crescut (tegument umed i rece, greuri, nelinite, tremurturi, palpitaii) semne de suferin cerebral:

glicemie < 50 mg%

convulsii, agitaie, halucinaii semnul Babinski bilateral midriaz simetric hipertonie muscular, hiperreflexie pierdere rapid a contienei

d) Coma diabetic cetoacidozic

pacient cunoscut diabetic

semne de deshidratare (tegumente i mucoase uscate, sete, pliu cutanat persistent) hipotonie muscular, hiporeflexie poliurie, polidipsie pseudoperitonit diabetic, greuri, vrsturi respiraie acidotic Kussmaul halen acetonic tahicardie hipotensiune Paraclinic: hiperglicemie 4001000 mg% osmolaritate plasmatic > 310 mOsm/l (>360 n coma hiperosmolar)

e) Coma hepatic

pacient cu antecedente de boal hepatic modificri tegumentare i mucoase (icter, stelue vasculare, peteii, eritem palmar, edeme, circulaie colateral periombilical) splenomegalie cu ascit hipotensiune arterial respiraie Kssmaul halen de ficat crud (foetor hepatic) semne neurologice: hipertonie muscular tip extrapiramidal, flapping tremor, agitaie Paraclinic: creteri ale -GT, TGO, TGP, bilirubinei,globulinelor si a amoniemiei, cu scderea albuminelor serice i a indicelui Quick.

f) Coma uremic

antecedente patologice renale i factori precipitani ai uremiei greuri, vrsturi, diaree, sughi modificri tegumentare i mucoase (culoare caf au laituscat, brun-cenuiu, fenomene hemoragice, edeme, leziuni cutanate) halen de amoniac (foetor uremic) semne de deshidratare (la poliurici) semne de hiperhidratare (n oligoanurie)-pericol de edem cerebral sau pulmonar respiraie tip Kssmaul semne neurologice: convulsii, mioclonii, hipertonie muscular, hiperreflectivitate. Paraclinic: creterea marcat a kaliemiei, ureei i creatininei serice

g) Coma mixedematoas

bolnav cunoscut cu mixedem, n prezena unor factori precipitani: ntreruperea tratamentului, expunerea la frig, infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale reflexe ntrziate sau abolite hipotermie<300 bradicardie, hTA, bradipnee cu hipoventilaie. constipaie anemie (paloare) tegumente groase, reci, aspre, descuamate, edem ferm elastic fr godeu, pr uscat, rar, friabil, unghii friabile, macroglosie. convulsii rar

h) Coma tireotoxic

bolnav cunoscut cu hipertiroidie, n prezena factorilor precipitani: ntreruperea brusc a tratamentului, traumatisme, intervenii chirurgicale, infecii intercurente; stress exoftalmie tegumente calde, umede semne de deshidratare, greuri, vrsturi, diaree. tremurturi fine semne cardiovasculare: tahicardie 140-200/min, tulburri ritm, hipertensiune cu diferenial mare hipertermie pn la 400 hipertonie muscular cu hiperreflexie, mioclonii, halucinaii, agitaie psihomotorie

i) Coma addisonian

apariie la persoanele sntoase - posttraumatic, postpartum, posttromboz, supradozaj de anticoagulante, sau la bolnavi cunosci cu boal Addison la care sunt prezeni factori precipitani (ntreruperea tratamentului, stres psihic, chirurgical, infecios) modificri tegumentare i mucoase coloraie specific brun, pete pigmentare bucale, pigmentarea pliurilor palmare, deshidratare masiv. hipotensiune arterial, tahicardie, zgomote cardiace slabe, oligurie hipotermie com precedat de greuri i crize dureroase abdominale (pseudoapendicit) semne neurologice convulsii (prin hipoglicemie), sindrom meningean, Babinski bilateral

Coma toxic

1. Particularitile clinice ale comelor toxice

Date de anamnez sugestive:

1. tentative autolitice n antecedente 2. depistarea de ambalaje de medicamente la domiciliu 3. date ce suspicioneaz consumul de droguri de mare risc 4. expunere accidental sau profesional la toxice nemedicamentoase

A.Come linitite

Toxice: barbiturice, benzodiazepine, antiepileptice, substane

hipoglicemice, oxid de carbon, solveni organici, morfin, clonidin, alcool etilic, etc. Semne clinice: tegumente i mucoase:

halen:

hiperemia feei, a conjunctivelor coma alcoolic, coma barbituric, coma oxicarbonic bromide (leziuni buloase cutanate la nivelul punctelor de susinere) coma barbituric, cu benzodiazepine, cu oxid de carbon transpiraii coma oxicarbonic, coma hipoglicemic de alcool n coma alcoolic de solvent n coma prin solveni organici

A.Come linitite

semne respiratorii:

semne cardiovasculare:

bradipnee, apnee coma barbituric, cu benzodiazepine respiraie de tip Kssmaul coma alcoolic respiraie tip Cheyne-Stokes coma barbituric, coma oxicarbonic tahicardie coma alcoolic, coma oxicarbonic bradicardie coma morfinic, cu clonidin hipotensiune arterial coma barbituric, cu benzodiazepine, cu opiacee, coma alcoolic

semne neurologice:

pupilele:

mioz coma morfinic, coma barbituric, coma alcoolic, clonidin midriaz coma hipoglicemic anizocorie coma oxicarbonic tulburri ale tonusului muscular:

tulburri de termoreglare

hipotonie muscular coma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma alcoolic, coma oxicarbonic hipertonie muscular coma hipoglicemic, coma oxicarbonic

hipotermie coma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma cu opiacee, coma alcoolic, coma oxicarbonic, coma hipoglicemic

B. Come agitate

Toxice: alcool etilic, alcool metilic, atropin, fenotiazine,

salicilai, alcaloizi, etc. Semne clinice: tegumente i mucoase:

halen de alcool coma alcoolic semne respiratorii:

hiperemia feei coma cu alcaloizi, coma alcoolic, coma cu salicilai, coma atropinic transpiraii coma cu salicilai tegumente uscate coma atropinic

bradipnee coma alcoolic, coma cu fenotiazine tahipnee coma atropinic, coma cu salicilai, alcool metilic respiraie tip Kssmaul coma cu alcool metilic

B. Come agitate

semne cardiovasculare:

semne neurologice:

tahicardie coma alcoolic, coma atropinic, coma cu fenotiazine, alcool metilic hipotensiune arterial alcool metilic pupilele: mioz coma cu fenotiazine, coma alcoolic midriaz coma atropinic, coma cu alcool metilic, coma cu alcaloizi, salicilai tulburri ale tonusului muscular: hipertonie muscular coma cu fenotiazine, salicilai, alcool metilic, atropin tulburri de termoreglare:

hipotermie coma cu fenotiazine, coma alcoolic hipertermie coma cu salicilai, coma atropinic

C. Come convulsivante
Toxice: cianuri, insecticide organoclorate, hidrazida acidului
izonicotinic (HIN), antidepresive triciclice (ADT), cocain, amfetamine. tegumente i mucoase: cianoz intoxicaii cu cianuri halen: semne respiratorii:
de insecticid intoxicaii cu insecticide organoclorate de migdale amare intoxicaii cu cianuri bradipnee, apnee intoxicaii cu cianuri tahipnee intoxicaii cu cocain respiraie tip Kssmaul intoxicaii cu HIN

Semne clinice:

C. Come convulsivante

semne cardiovasculare:

semne neurologice:

tahicardie intoxicaii cu cocain, amfetamine, HIN, ADT, insecticide organoclorate hipotensiune intoxicaii cu ADT hipertensiune intoxicaii cu cocain, amfetamine pupilele: midriaz intoxicaii cu HIN, cocain, ADT, insecticide organoclorate tulburri ale tonusului muscular:

tulburri de termoreglare:

hipertonie muscular intoxicaii cu HIN, cocain, insecticide organoclorate convulsii intoxicaii cu HIN, cocain, insecticide, ADT hipertermie intoxicaii cu cocain, amfetamine, ADT, HIN

Evaluarea paraclinic a comelor

1.

probe biologice: glicemie, uree, creatinin,

electrolii, transaminaze, amoniemie, rezerva alcalin

2.

calcularea gurii anionice i a gurii osmolale-

importan deosebit n diagnosticul etiologic al unor stri comatoase (metabolice, toxice- salicilai, metanol, toluen, etilenglicol, etc.)

3. 4.
5.
6. 7.

determinri i dozri toxicologice dozri hormonale: TSH, f T3, f T4

fund de ochi puncie lombar computertomografie cerebral

Complicaiile strii comatoase

1.

2.
3. 4.

Pulmonare: pneumonie de decubit, bronhopneumonie, sindrom Mendelson, abces pulmonar. Urinare: infecii urinare de sond, pielonefrite acute. Trombotice: flebite de cateter, tromboflebite, embolie pulmonar. De imobilizare: escare.