Stenoza canalului vertebral lombar

G. Iacob*
Stenoza canalului vertebral lombar (SCVL), sinonim "canalul lombar ingust", este o
entitate clinica distincta, consecinta a diminuarii diametrelor canalului spinal, a
recesurilor laterale si a foramenelor radiculare, congenitala sau dobandita, care
genereaza o simptomatologie pluriradiculara, prin compresiunea neurala directa (de
regula, pe un segment mai intins), precum si prin afectarea vascularizatiei conului
medular si a cozii de cal.
Etiologie
Stenoza canalului vertebral lombar poate fi congenitala sau dobandita, dar exista si
forme mixte.
- SCVL congenitala a fost descrisa de Sarpyener la copii, si de Verbiest la adulti, in
unele afectiuni genotipice (achondroplazia, respectiv osteochondrodistrofia sau boala
Morquio), dar si in unele condrodisplazii rare, situatie in care stenoza intereseaza
canalul spinal pe toata lungimea lui.
In SCVL congenitala, pediculii sunt scurti, grosi; lamele vertebrale sunt orientate
vertical, fiind scurte si groase; articularele au suprafetele orientate aproape in plan
sagital; uneori, partea mediala a articularelor vine in contact cu procesul spinos;
spatiile interspinoase si interlamare sunt reduse, diametrul antero-posterior avand
15 mm, iar diametrul interpedicular fiind cu dimensiuni cvasinormale sau - SCVL
dobandita. Stenoza degenerativa (mai frecvent la varstnici) prezinta: hipertrofia,
frecvent asimetrica, a proceselor articulare (proemina in interiorul canalului), protruzii
discale (cu frecvente calcificari), osteofite compresive, varice epidurale lombare
compresive, hipertrofia, uneori calcificarea sau chiar osificarea, ligamentului galben,
sacralizarea vertebrei L5 si lombalizarea vertebrei S1, spondilolistezis. Modificarile

anatomice sunt cel mai des asociate unei anomalii de dezvoltare a arcului posterior
cu pediculi scurti, lame vertebrale lombare ingrosate, dispuse vertical - stenoza
idiopatica de crestere Verbiest, pe care se suprapun modificari artrozice.
Stenoze

dobandite

nonartrozice

se

intalnesc

in:

boala

Paget,

spondilita

ankilopoietica, tumori vertebrale (hemangiom, chist anevrismal osos, osteom,

osteoblastom),

postraumatic,

secundar

unor

afectiuni

(artropatia

tabetica,

acromegalia, hipoparatiroidism, osteodistrofie renala, lipomatoza epidurala din boala

Cushing), secundar grefoanelor osose folosite pentru osteosinteza pozitionate
incorect.
Consideraii fiziopatologice
SCVL intereseaza mai frecvent segmentele: L4-L5, si L3-L4, putand fi: centrala pura
(sub 10% din cazuri), la-terala (afectand electiv recesul si canalul foraminal, 45%),
mixta sau globala (45%)(fig. 1).

Fig. 1 - SCVL: A - aspect normal; B - reducerea diametrului antero-posterior prin

pediculi scurti; C - stenoza centrala, suprafetele apofizelor articulare sunt dispuse in
plan sagital; D - aspect in trifoi secundar artrozei interapofizare.
Valorile normale ale canalului spinal lombar sunt: 15-25 mm diametrul anteroposterior, iar recesul lateral 3-5 mm. In SCVL, diametrul antero-posterior este sub 15
mm, iar recesul lateral sub 3 mm. Aria de sectiune a canalului vertebral lombar la
adult este cea de la varsta de 4 ani.

Desi mecanismul exact, care genereaza simptomatologia in SCVL, nu este cunoscut,

se pare ca prin compresiunea mecanica a radacinilor nervoase sunt implicati atat
factorul vascular arterial, cat si cel venos. Experimental, s-a demonstrat ca presiunea
exercitata pe coada de cal, similar celei intalnite in SCVL, reduce fluxul sanguin,
genereaza staza venoasa, compromitand transmiterea influxului nervos in radacinile
comprimate,

prin

demielinizare

locala

si

degenerescenta

axonala.

Consideraii clinice
Manifestarile clinice apar cel mai frecvent intre 30 si 60 ani, fiind declansate de
eforturi fizice, de traumatismele lombare. Stenoza centrala pura apare mai des la
barbat in decada 4; stenozele laterale apar la femei in decadele 5-6.
La debut (1)(3)(5), spre deosebire de tabloul clinic al herniei de disc lombare, apar
insiduos, cel mai des fara un factor declansator sau dupa un traumatism minor:
parestezii, scaderea de forta crural, care domina tabloul clinic, fata de lombalgii,
sciatalgii, rar cruralgii. Manifestarile dureroase au caracter pluriradicular, cu traiect
imprecis, frecvent bilateral, asimetric, cu intensitate moderata, intermitente,
accentuate de ortostatism, mai ales in hiperextensie, si de mers, care cedeaza la
repaus. Durerile pot deveni permanente, cu exacerbari nocturne. Uneori, tabloul
clinic evidentiaza (10% din cazuri) un sindrom de coada de cal, cu tulburari de
sensibilitate in sa, tulburari genitourinare (disurie, polakiurie, mictiuni imperioase sau
incontinenta, erectii declansate de mers, impotenta).
Claudicatia radiculara (lat. claudico = a schiopata) neurogena caracterizeaza mai
ales stenozele centrale, prin: sciatalgii, parestezii (lombare, perineale, crurale), unisau bilaterale, deficite motorii - cel mai des instabilitate, initiate sau agravate de
mers, cedand partial la repaus - in pozitie verticala si in anteflexie, nu in pozitie
sezand, impunand bolnavului sa se opreasca la o distanta variabila, care se reduce
in functie de evolutia bolii (distanta care declanseaza simptomatologia si timpul de

repaus sunt constante). Fenomenele de claudicatie apar ca expresie a ischemiei

intermitente a radacinilor lombosacrate, secundar compresiunii induse de structurile
adiacente. Spre deosebire de claudicatia neurogena radiculara din SCVL, in
claudicatia vasculara, pulsul in extremitatea distala a membrului inferior este redus
sau abolit, lombalgiile sunt absente, distanta care declanseaza simptomatologia si
timpul

de

repaus

sunt

variabile,

iar

durerile

cedeaza

la

repaus.

Examenul clinic este normal in 1/3 din cazuri, contrastand cu amploarea

manifestarilor functionale - argument important in sustinerea diagnosticului. Se
evidentiaza modificari statice: o atitudine caracteristica cu trunchiul flectat anterior
apare in formele evoluate (anteflexia amelioreaza radiculalgiile, fata de hiperextensie
care le exacerbeaza), stergerea lordozei lombare, nu se constata redoare
segmentara sau atitudine antalgica, manevra Lassgue apare rar bilateral sau
controlateral, tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt variabile ca teritoriu si
intensitate. Tardiv in evolutia bolii se pot constata: amiotrofie localizata, deficit motor
distal, diminuarea sau abolirea reflexelor, tulburari neurologice tranzitorii induse de
"proba mersului". Ocazional, se poate constata deficit motor al psoasului si al
muschiului obturator, ceea ce poate genera scaderea fortei la flexia coapsei pe bazin
si adductia coapsei.
In stenoza recesului lateral, bolnavul prezinta sciatalgii, parestezii instalate insidios si
exacerbate progresiv, uni- sau bilaterale, mai ales in timpul mersului sau in
ortostatism, care cedeaza in pozitie sezanda, in pozitie de "suprarepaus". Manevra
Valsalva, de regula, nu accentueaza manifestarile dureroase, manevra Lassgue
este negativa.
SCVL poate fi asimptomatica in 4-28% din cazuri.
Investiga|ii paraclinice

Examenul radiologic conventional al coloanei vertebrale lombare permite un studiu

precis in incidentele:
- profil: micsorarea diametrului antero-posterior, pediculii vertebrali scurti, hipertrofia
articularelor, ingustarea gaurilor de conjugare, prezenta spondilolistezisului (fig. 2);

Fig. 2 - Rx coloana lombara in incidenta de profil: se remarca pediculii scurti si

hipertrofia articularelor.

- fata: se urmareste interlinia articularelor, martor al unei orientari mai sagitale a

articularelor, ceea ce reduce diametrul antero-posterior; distanta interpediculara
poate fi uneori normala.
-

oblica:

sugestiva

in

identificarea

modificarilor

osoase.

Pentru a aprecia dimensiunile canalului vertebral lombar, se recomanda dispunerea

bolnavului la 1 m de tubul radiologic; valorile sub 15 mm ale diametrului anteroposterior indica stenoza canalului spinal (congenitala sau dobandita), sub 11 mm
stenoza lombara este severa, iar o distanta interpediculara sub 25 mm este
sugestiva pentru stenoza.

Examenul radiologic conventional poate evidentia o tumora vertebrala, o boala

Paget, modificari degenerative sau posttraumatice etc.
Examenul CT lombar (10) precizeaza dimensiunea antero-posterioara a canalului
vertebral, precum si amploarea diferitelor componente care genereaza stenoza:
degenerative (hipertrofia ligamentelor galbene si a articularelor, chisturi articulare
posterioare, protruzii si hernii discale), constitutionale (pediculi scurti, lame scurte si
verticalizate).
Aspecte frecvent in stenoza SCVL:
- ingustare concentrica, prin ingrosarea ligamentelor galbene si protruzie discala;
- aspect "in trifoi" (fig.3), prin stenoza recesurilor la-terale.

Fig. 3 - Examen CT lombar in SCVL indicand pe sectiunile in plan axial: A - aspectul

"in trifoi" , B - hipertrofia ligamentelor galbene, C - stenoza recesului lateral prin
hipertrofia asimetrica a articularei drepte.
Examenul CT lombar este util in studiul masuratorilor. In SCVL, valorile patologice
sunt: diametrul sagital al canalului lombar sub 15 mm, distanta interpediculara sub 25
mm, suprafata pe sectiune sub 1,45 cm2, grosimea li-gamentului galben peste 4-5

mm, inaltimea recesului la-teral sub 3 mm (indica interesarea foraminala, care poate
genera

stenoza

laterala,

prin

protruzie

discala

si

artroza

posterioara).

Dezavantajele examenului CT lombar: se efecteaza in decubit dorsal, nu permite

evaluarea dinamica a stenozei, de obicei examinarea se face pe 3-4 etaje, fiind dificil
a

face

evaluare

in

extenso

intregului

canal

lombar.

Sacoradiculografia (3)(6) permite o explorare dina-mica in flexie, extensie, bolnavul

fiind in ortostatism; de asemenea, permite si o evaluare a extensiei longitudinale a
bolii. Sacoradiculografia poate uneori sa aduca argumente in favoarea etiologiei:
cand elementele constitutionale predomina, ingustarea coloanei opace este mai
regulata; daca SCVL este degenerativa, stenoza are un aspect neregulat, moniliform,
indicand pe incidenta de profil defecte de umplere in partea posterioara coloanei de
substanta opaca prin ingrosarea ligamentelor galbene si a lamelor (fig. 4).

Fig. 4 - Aspecte saculoradiculografice in SCVL indicand: A si B - in ortostatism,

defecte de umplere in partea posterioara a coloanei de substanta opaca, in extensie,
respectiv in flexie; C - in extensie, diametrul sagital la nivelul discului L3-L4 este de

12 mm, la nivelul discului L4-L5 este de 10 mm si la nivelul discului L5-S1 este de 9

mm; D - in flexie, diametrele sagitale la toate nivelurile depasesc 15 mm; E - prin
hipertrofia articularelor radacinile (sageti albe): L5 sunt aplatizate si la S1 deviate; F
si G - protruzii discale si stenoza recesurilor la L4-L5 si la L5-S1; H - in extensie, la
acelasi caz, se remarca bloc total la L4-L5 si stenoza marcata la L5-S1; I - in flexie,
diametrul sagital al canalului spinal ajunge la valori normale cu exceptia nivelului L5S1; J si K - se remarca aspectul arcuat si curb al radacinilor spinale, generat de
hipertrofia articularelor; L si M - in cazul coexistentei herniei de disc lombare cu
SCVL, se remarca in flexie, reducerea diametrului sagital al canalului spinal in
dreptul herniei de disc la L3-L4; in extensie, se evidentiaza marcata stenoza
supraiacenta la L2-L3, diametrul sagital fiind sub 10 mm.
In cazurile avansate, se poate constata blocajul total al spatiului subarahnoidian,
elongarea si aplatizarea radacinilor nervoase.
In SCVL severe, sacoradiculografia este uneori dificil de efectuat. In stenoza
recesului lateral, radacina interesata poate sa apara etalata, in dreptul articularei
hipertrofiate.
Mieloscanerul este o investigatie utila in analiza diversilor constituenti ai SCVL,
precum si in efectuarea masuratorilor suprafetei de sectiune a conului dural opacifiat.
Astfel, o suprafata de sectiune a conului dural, opacifiata de substanta de contrast
sub 80 mm2, corespunde unei reduceri sub 50% a suprafetei normale, in raport cu
sectiunile normale supra- si subiacente (fig. 5).

Fig. 5 - Mieloscanner in SCVL: A - protruzia discului - sageti negre, hipertrofia si

modificari de artroza ale articulatiilor interapofizare; B - stenoza recesurilor laterale
prin: artroza interapofizara posterioara, pediculi scurti, hipertrofia ligamentelor
galbene.
Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) permite pe sectiunile sagitale evaluarea
extensiei

pe

inaltime

bolii,

compresiunea

duro-radiculara;

pe

sectiunile

parasagitale, prin gaurile de conjugare, permite aprecierea stenozelor laterale si

evidentierea disparitiei hipersemnalului adipos periradicular in T1. Hipertrofia osoasa
se exprima prin semnal hipointens in T1 si T2, iar ligamentul galben hipertrofiat are
semnal intermediar. Folosirea substantei de contrast paramagnetice (Gadolinium) are
avantajul de a demonstra priza de contrast intratecala la nivelul stenozei, expresie a
stazei venoase, prin compresiunea lombara de lunga durata (fig. 6)

Fig. 6 - IRM a canalului vertebral lombar: A - in incidenta sagitala, indica stenoza

foramenelor L3-L4 si L4-L5, cu diminuarea semnalului grasos prin hipertrofia
articularei posterioare (sageti albe mici) si protruzie discala (sageti albe mari),
foramenul L2-L3 este liber, se vizualizeaza semnalul grasos (sageata neagra); B sectiune sagitala in T2, evidentiind la L3-L4 compresiunea sacului dural atat prin disc
anterior, cat si prin hipertrofia articularelor posterior, C - sectiunea sagitala, efectuata
la 5 mm lateral, indica stenoza marcata a recesului lateral.
Dezavantaje: este costisitoare, nu permite evaluari dinamice, este deficitara in
vizualizarea structurilor osoase, care contribuie semnificativ la manifestarile cli-nice.
Examenul electromiografic (EMG), viteza de conducere nervoasa, potentialele
evocate somato-senzoriale demonstreaza suferinta multiradiculara, uni- sau
bilaterala.
Studiile

vasculare

(Doppler)

pot

demonstra

insuficienta

vasculara.

Diagnosticul diferenial
- Arteriopatia obliteranta: manifestarile dureroase sunt in teritoriul vascular afectat,
cedeaza in repaus, distanta care genereaza claudicatia este constanta in 88% din
cazuri, tegumente palide sau cianotice, reci, diminuarea sau absenta pulsului
periferic.
- Hernia de disc: debut brusc al simptomatologiei, ge-nerata de eforturi fizice,
lombosciatalgiile au caracter radi-cular, manevra Valsalva este pozitiva, examenul
neurologic evidentiaza marcat sindrom vertebral, manevra Lassgue este pozitiva,
deficitele

neurologice

(motorii,

de

sensibilitate

si

tulburarile

trofice)

sunt

corespunzatoare teritoriului radicular afectat, investigatiile paraclinice evidentiaza

hernia discului intervertebral.
- Coxartroza: durerea in sold este declansata de ortostatismul prelungit, mers, urcatul
scarilor; spre deosebire de SCVL, durerea se accentueaza la presiunea mecanica si
rotatia externa a soldului afectat. Radiografia articulatiei coxofemurale precizeaza

diagnosticul.
- Alte afectiuni: chistul articular, arahnoidita spinala, tumora intraspinala, nevrita
diabetica, ca si cauze functionale.
Tratamentul
Tratamentul este atat medical, cat si chirurgical, desi aparent doar gestul
decompresiv ar fi salutar; trebuie precizat ca exista si SCVL asimptomatice.
Tratamentul medical este util in 50-65% din cazuri cu radiculalgii, in absenta
deficitelor majore, diminuand durerile, ameliorand perimetrul de mers, fiind o
alternativa terapeutica la bolnavii inoperabili din cauza altor tare. Se recomanda
repaus absolut la pat, timp de 2-3 saptamani, in pozitie de suprarepaus, sau repausul
partial, cu folosirea unui lombostat. Se asociaza antalgice, antiinflamatoare
nesteroidiene , infiltratii epidurale sau intratecale cu corticosteroizi, vazodilatatoare
periferice.
Tratamentul chirurgical are indicatie in SCVL simptomatica, in caz de esec a
tratamentului medical, avand ca scop ameliorarea manifestarilor algice dependente
de schimbarea pozitiei si de mers, oprirea evolutiei simptomatologiei, posibila
remisiune a deficitelor neurologice existente. Majoritatea autorilor recomanda gestul
chirurgical in caz de esec al tratamentului conservator dupa minimum 3 luni de
tratament,

la

bolnavi

cu

durata

simptomatologiei

de

peste

an.

Scopul este realizarea unei decompresiuni suficiente, fara a genera instabilitate

spinala. Interventia trebuie sa fie individualizata fiecarui caz in parte, in functie de:
varsta bolnavului, vechimea si analiza temeinica a simptomelor, gradul de
invaliditate, de modificarile morfologice identificate la examenul CT lombar, de tipul
de stenoza, de ca-racterul localizat sau etajat al stenozei, uni- sau bilateral, de
tehnica de decompresiune agreata de chirurg.
Schematic, technicile chirurgicale in SCVL se adapteaza fiecarui caz (2-5)(8-9)(1112).

Stenoza severa:
- stenoza centrala necesita laminectomie pe cel putin 2 etaje, cu rezectia ligamentului
galben si efectuarea foramino-tomiilor corespunzatoare nivelului interesat (fig. 7);
- stenoza laterala izolata necesita o artrectomie partiala, interesand articularele
superioare si inferioare;
- stenozele mixte beneficiaza de o laminectomie si o artrectomie partiala.
o Stenoza recesului lateral cu diametru antero-posterior normal, in care
compresiunea radiculara apare la interfata lama vertebrala-apofize articulare-disc
intervertebral, decompresiunea intersegmentara impune indepartarea partii inferioare
a lamei vertebrale, a portiunii superioare a lamei subiacente, a jumatatii interne a
apofizelor articulare, a marginilor adiacente proceselor spinoase, precum si excizia
completa a ligamentului galben. Se pot efectua astfel: laminotomii multietajate,
fenestratii subarticulare multietajate, laminoplastii.
Tehnicile de osteosinteza, recomandate de unii autori de rutina, pentru a evita
instabilitatea spinala cu listezis postoperator, trebuie destinate numai bolnavilor cu
spondilolistezis degenerativ, altfel materialul de osteosinteza poate genera stenoza la
mai multe niveluri, cicatrice epidurala lombara compresiva. De altfel, se considera ca
stabilitatea vertebrala este conservata, daca peste 50-66% din articulare sunt
pastrate, fara lezarea spatiului discal.
Rezultate. In absenta unor studii randomizate compa-rative, pentru aprecierea
rezultatelor tratamentului conservator si medical, se constata utilitatea gestului
chirurgical

imediat

postoperator

in

diminuarea

manifestarilor

dureroase

si

ameliorarea tolerantei la mers. Cu toata ameliorarea imediata (rezultate bune in 64%

din cazuri), in timp este posibil sa apara deteriorare neurologica (dupa 5 ani, la 27%
din cazuri, se constata reaparitia manifestarilor prin: 30% restenozare la nivelul
operat, 30% stenoza la alt nivel).
Concluzie
SCVL este o afectiune caracterizata prin sciatica progresiva cu evolutie trenanta,

bilaterala, asimetria traiectului radicular, parestezii distale, cludicatie radiculara sau

sindrom al cozii de cal; investigatiile paraclinice permit stabilirea indicatiei de
tratament, in particular, in cazul interventiilor chirurgicale, calitatea rezultatelor
postoperatorii este data de evaluarea corecta a elementelor compresive, pe care
chirurgul isi propune sa le elibereze.
______________
BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C, Simionescu M - Patologia vertebro-medulara neurochirurgicala, Ed. Medicala 1968, 267-268.
2. Aryanpur J, Ducker T - Multilevel Lumbar Laminotomies: An Alternative to Laminectomy in the Treatment of
Lumbar Stenosis, Neurosurg. 1990, 26: 429-433.
3. Deshayes P, Louvel JP - Le canal lombaire troit, La Rev Pract (Paris) nr.5, 1992, 569-572.
4. Ganz JC - Lumbar Spinal Stenosis: Postoperative Results in Terms of Preoperative Posture -Related Pain, J
Neurosurg 1990, 72: 71-74.
5. Greenberg MS - Handbook Neurosurgery, vol 1, Greenberg Graphics, 1997, 207-213.
6. Skalpe IO, Sortland O - Myelography, Tano, 1989, 57-61.
7. Weinstein PR - Lumbar Stenosis, in Hardy R.W. Jr. - Lumbar Disc Disease, Raven Press1993, sec. ed. cap 22,
241-254.
8. Westmark RM, Weinstein PR - Surgical Management of Lumbar Spinal Stenosis in Schmidek H.H. - Operative
Neurosurgical Techniques, WB Saunders Co. 1995, 1957-1964.
9. Silvers HR, Lewis PJ - Decompressive Lumbar Laminectomy for Spinal Stenosis, J Neurosurg, 1993, 78: 695701
10. Taveras JM - Neuroradiology, Third Ed. 1996, 823-825.
11. Tuite GF, Stern JD, Doran SE - Outcome after Laminectomy for Lumbar Spinal Stenosis. Part 1: Clinical
Correlations, J Neurosurg. 1994, 81: 699-706.
12.Young S, Veeraoen R, O'Laoire SA - Relief of Lumbar Canal Stenosis Using Multilevel Subarticular
Fenestrations as an Alternativwe to Wide Laminectomy: Preliminary Report, Neurosurg 1988, 23: 628-633.

EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20021208152314000