TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Prof. Dr. Marcel Pereanu

Definitie

TCC sunt responsabile de o treime din accidentele letale la copii TCC genereaza forte fizice care actioneaza asupra creierului prin acceleratie/deceleratie si deformare (mecanismul de lovitura si contralovitura)

Mecanismul de lovitura si contralovitura

Fiziopatologie
1. Efecte directe ale traumatismului a. comoia b. contuzia c. dilacerarea 2. Efectele indirecte ale traumatismului - leziunile ischemice - hemoragia intracranian - hematomul extradural - hematomul subdural - hemoragia subarahnoidian

a. Comoia cerebral

Este un sindrom pur funcional, total reversibil, n care leziunile patologice lipsesc Clinic pierdere brusc a contienei, nsoit adesea de amnezie retrograd Uneori se adaug i fenomene vegetative (paloare, transpiraie) Fiziopatologic depolarizare cu blocarea conductibilitii nervoase. Depolarizarea reversibil are loc la nivelul SRAA din trunchiul cerebral

Comotie cerebrala

b.Contuzia cerebral

Se produce prin distorsiune, cnd creierul se deplaseaz difereniat fa de cutia cranian Leziunile pot fi ireversibile i implic ndeosebi substana alb subcortical Neurologic cefalee, greuri, vrsturi, deviaia conjugat a globilor oculari, pupile areactive, hipo- sau hipertonie generalizat

c. Dilacerarea

Leziune traumatic primar cerebral caracterizat printr-o ruptur a parenchimului cu cointeresarea substanei albe i a scoarei Se produce prin traumatisme penetrante cu proiectile sau eschile osoase dintr-un focar de fractur cominutiv Creierul prezint hemoragii peteiale sau masive, cu distrugerea celulelor i fibrelor nervoase, nconjurate de edem Persist sechele funcionale grave

Dilacerari si hemoragii cerebrale

Efectele indirecte (1)

Leziunile ischemice se produc prin trombozarea vaselor cerebrale, diminuarea presiunii de perfuzie, HIC sau vasospasm Hemoragia intracranian este localizat n substana alb din centrul semioval. La CT cranian apar mici peteii hemoragice (hiperdensiti) Hematomul extradural rezult din ruperea venelor durale sau a arterei meningee mijlocie. Este localizat ntre craniu i dura-mater

TCC cu microhemoragii frontale

Efectele indirecte (2)

Hematomul subdural consecina ruperii venelor care strbat spaiul subdural pentru a se drena n sinusurile venoase. n 80% din cazuri sunt bilaterale Hemoragia subarahnoidian se asociaz adesea cu hematomul subdural. Poate produce fibroz meningeal sau hidrocefalie posttraumatic

Tablou clinic
1. TCC banal 2. TCC uor 3. TCC sever

1. TCC banal

Constituie marea majoritate a cazurilor Este consecina unei cderi urmat de lovirea extremitii cefalice n afar de plns, eventual cefalee i vom, nu apar alte simptome iniiale Nu apar tulburri de cunotin Necesit urmrire n continuare pentru o perioad de timp

2. TCC uor

Pierdere de cunotin imediat i de scurt durat, urmat de amnezie posttraumatic care poate dura de la minute la cteva ore Adesa pot fi somnoleni cteve ore 33% prezint fracturi ale calotei craniene (se indic Rx cranian !) Vrsturile sunt constante Pot apare semne neurologice: epilepsie, cecitate posttraumatic, hemiparez

3. TCC sever

Pierderea de cunotin este mai profund i are o durat mai mare Un scor mai mic de 8 pe scala Glasgow corespunde unei come i definete o leziune cerebral sever Este important examinarea micrilor globilor oculari, forma i diametrul pupilelor, reflexul fotomotor, micrile reflexe i voluntare

Examinri paraclinice

EEG un traseu lent, monoton, este asociat cu un prognostic mai ru Rx cranian poate evidenia fracturi cu sau fr infundare CT cranian evalueaz leziunile calotei i a celor intracraniene, localizeaz corpii stini radioopaci i peteiile hemoragice RM cranian nu este indicat n cazurile de TCC acut, este mai puin sensibil dect CT n perioada posttraumatic imediat (pn la 3 zile) i dac exist un corp strin metalic, leziunea poate fi agravat

EVOLUIE

Unii i recapt cunotina i recupereaz complet, alii rmn afectai sever, cu tulburri prelungite de contien n cele mai severe cazuri coma sau sindromul apalic pot persista luni sau ani

PROGNOSTICUL

Este rezervat n coma care dureaz mai mult de 2 ani Vrsta copilului n momentul producerii TCC constituie un important factor prognostic (peste 6 ani evoluia este mai favorabil) Deteriorarea secundar este frecvent, apare dup un interval de minute sau ore dup TCC i se datoreaz edemului cerebral

TRATAMENT

Tratamentul adecvat al edemului cerebral acut difuz duce la o evoluie favorabil n 80% din cazuri Const n monitorizarea presiunii intracraniene, tratament depletiv cu manitol, diuretice n cazuri severe ventilaia artificial Terapia intensiv reduce mortalitatea general, dar crete proporia copiilor cu dizabiliti severe

Manifestri posttraumatice imediate

1. Manifestri hemoragice - hematomul epidural (extradural) - hematomul subdural - hemoragia intraparenchimatoas - hemoragia subarahnoidian 2. AVC ischemic 3. Mutismul

Hematomul epidural (extradural)

Colecie localizat de snge din a. meningee mijlocie situat ntre craniu i dura mater Tablou clinic: dup un interval liber de cteva zile apare o pierdere de cunotin i semne neurologice (vrsturi, paralizia de III cu midriaz fix homolateral edem papilar, hemiparez, hemoragii retiniene) CT cranian arie convex cu densitatea crescut localizat imediat sub tblia osoas intern Tratamentul evacuarea neurochirurgical a coleciei

Hematom epidural

Hematom epidural

Hematom epidural temporal drept

Hematom epidural

Hematomul subdural

Localizat ntre dura mater i arahnoid Hematomul acut izolat apare fr pierdere de cunotin ca urmare a unui traumatism minor, cel mai adesea la copii sub 1 an. Clinic convulsii generalizate i hemoragii retiniene Hematomul subdural cu contuzie cerebral: semne de HIC, crize convulsive i semne neurologice de focar CT cranian colecie hiperdens uni- sau bilateral Tratament evacuarea neurochirurgical

Hematom subdural

HSA post TCC

2. AVC ischemic

Apare dup un interval liber de 6-12 ore Se constituie frecvent la nivelul nucleilor bazali

3. Mutismul

Copiii cu TCC pot s rmn mui pentru o perioad variabil de timp n ciuda recuperrii cunotinei i a comunicrii non-verbale

Manifestri posttraumatice secundare

Apar dup un interval de sptmni post TCC i cuprind: 1. Hematomul subdural cronic 2. Hidrocefalia posttraumatic 3. Ataxia posttraumatic

1. Hematomul subdural cronic

Frecvena sa este mai mare la copii n vrst de 2-9 luni Localizarea este bilateral n 85% din cazuri Sngerarea provine din venele care traverseaz spaiul subdural Colecia sanguin este nconjurat de o membran i este situat ntre dura mater i arahnoid

Tablou clinic

Convulsii, vrsturi, letargie, iritabilitate, febr Cutia cranian este mrit n volum Fontanela anterioar este bombat Privirea este n apus de soare Rareori hemipareze

Examinri paraclinice

Rx cranian simpl mrirea de volum a cutiei craniene LCR sanguinolent, albuminorahie crescut Examenul FO hemoragii retiniene CT cranian lrgirea spaiilor pericerebrale. Densitatea coleciei este asemntoare cu cea a sngelui (n stadiul tardiv cu cea a LCR). Necesit administrarea de substan de contrast

Tratament

Neurochirurgical, const n evacuarea coleciei subdurale

2. Hidrocefalia posttraumatic

Intervalul dintre TCC i debutul simptomelor este de cteva sptmni sau luni Se datoreaz obliterrii spaiului subarahnoidian prin fibroz Tratament unt ventriculoperitoneal

3. Ataxia posttraumatic

Ameelile apar n 50% din cazuri Vertijul este de obicei de origine periferic, vestibular De obicei se amelioreaz n cteva zile

Complicatii tardive si sechele

1. 2. 3. 4. 5. Sechele cognitive Deficite neurologice Epilepsia posttraumatica Cefaleea posttraumatica Hidrocefalia

1. Sechelele cognitive

Apar dupa un TCC acut moderat sau sever, in special cind acesta se asociaza cu coma Exista o corelatie clara intre durata comei si prezenta acestor sechele Afectarea memoriei poate persista dupa o coma care dureaza mai mult de 24 de ore

2. Deficitele neurologice

Apar ca rezultat al afectarii vasculare sau al afectarii cerebrale directe localizate Se manifesta prin hemipareze, afazie, hemihipoestezie, hemianopsie Pot aparea deficite senzoriale (atrofie optica) ca rezultat al hidrocefaliei

3. Epilepsia posttraumatica

Apare la 5% din copii cu TCC mediu sau sever Crizele pot fi generalizate sau focale Aparitia crizelor timpurii se asociaza cu un risc crescut de epilepsie tardiva In TCC grave poate fi prezent statusul epileptic