Sunteți pe pagina 1din 58

Patologia extrapiramidala

Boala Parkinson
Boala Parkinson
• •Entitate heterogena etiopatogenic, caracterizata de un deficit
dopaminergic in circuitele extrapiramidale striatale, ce se manifesta
mai ales prin rigiditate, tremor si hipobradikinezie. Varsta uzuala de
debut dupa 50 ani, dar exista si forme juvenile.
• •Descrisa initial ca “shaking palsy” in 1817 de catre James
Parkinson
• •Prevalenta 1-2 ‰in general si 1% la peste 65 ani. Afecteaza
ambele sexe. F <M; Incidența cazurilor noi crește până la vârsta de
90 de ani; vârsta medie de instalare 55 ani; Boala înainte de vârsta
de 40 de ani este mai probabil pe un fond genetic
• In România, estimările indică faptul că peste 73.000 de persoane
suferă de Parkinson, iar la nivel mondial, peste 6,4 milioane de
persoane au această afecţiune.

• •Etiopatogenie –genetica si factori de mediu.


Etiopatogenie
• -efect toxic al sinucleinelor si neurofibrilelor rezultate
din polimerizarea acestora, cu formarea de corpi
Lewi, debutul bolii in intestin (simptom
precoce: constipație ) sau în bulbul olfactiv (simptom
precoce: tulburări olfactive)
• intr-o succesiune stadiala descrisa de Braak ca
incepand in nucleii dorsal motor al vagului si tractului
olfactiv,-acumularea de α-synuclein în sistemul
nervos enteric si transportul retrograd in CNS
transsinaptic (Ncl dorsalis n Vagi.)- apoi locus
coeruleus, bulb, punte si ulterior in substanta nigra,
nucleul dorsal al rapheului, hipotalamus. Ultimul
stadiu este al implicarii corticale.
• -oricum primii neuroni care degenereaza prin stress
oxidativ si disfunctie mitocondriala sunt cei din pars
compacta a substantei nigra cu deficit de sinteza
de dopamina, care, la nivelul de depletie neuronala
50-70% , respectiv dopamina 80% duce la aparitia
simptomelor de boala.
Etiopatogenie
• factorii genetici, vezi mai jos; la 5-15%
din pacienții cu Parkinson Un istoric familial pozitiv și
debutul precoce al bolii pot indica o formă genetică
• Neurotoxine: după expunerea la pesticide creste riscul de
boli (exemplu, paraquat sau lindan sau solvenți (cum ar fi
tricloretilena leziuni traumatice ale creierului , plus
expunerea la Paraqat tripleaza riscul
• Utilizarea tutunului: se așteaptă ca fumatul pe termen
lung să reducă riscul bolii Parkinson ; reducerea preclinică a
receptorilor de acetilcolină nicotinici → efect de stimulare
mai mic al sistemului de recompensă → Pacienții adesea nu
fumează sau se abțin de la fumat mai ușor
• Traumatisme craniene severe,repetate: risc crescut
pentru boala Parkinson cu dezvoltarea encefalopatiei
cronice traumatice CTE; în cazul traumelor ușoare,
moderate sau chiar repetate, nici o legătură
Patologie

• Pierderea și degenerarea neuronilor dopaminergici, în


special în porțiunea ventrolaterala substanta nigra pars compacta
și a neuronilor din locus coeruleus (noradrenergic) în nucleul
rafeului (serotoninergici), în Nucl. basalis Meynert (colinergici), în
nc dorsal dorsal al vagului, în bulbul olfactiv; ulterioar, de
asemenea, în cortexul cerebral și în ganglionii simpatici
periferici; în neuronii degenerati –corpi Lewy (incluziuni hialine
eozinofilice ), pigment extracelular, activarea microgliilor si
astrogliilor
Patologie

• corpi Lewy dezvoltare care incepe in sistemul olfactiv și nc dorsal Vagus cu


progresie kaudorostral; diferite etape pot fi diferențiate (etapele Braak 1-3 =
subclinice, stadiile Braak 4-6 = sindromul Parkinson manifestat );
• agregate de a-synuclein fosforilata în nervii dermici, boala Parkinson
adesea asociată cu neuropatie cu fibre mici
• depozite α-synuclein în mucoasa intestinului ca un marker controversat în
simpatic, dar nu in fibrele nervoase senzoriale ale pielii ca un biomarker
Circuitele dopaminergice directe si indirecte striatale
Aspecte clinice (1)

• •Preclinice
• -afectare olfactiva –tulburari senzitive atipice,
dureri atipice dorsolombare
• -tulburari de somn (agitatie, automatisme
motorii, vocalizari , trairi motorii ale viselor)
• -constipatie, seboree.
Aspecte clinice (2)–manifestari
nonmotorii
• •manifestari nonmotorii in perioada premotorie (semne cu
risc crescut de a dezvolta b Parkinson)
• -hiposmia idiopatica cu debut tardiv
• -modificari de comportament in perioada de somn REM (ex
trairi motorii ale viselor, vocalizari, agitatie)
• -constipatie
• -depresie
• -somnolenta diurna
• -fatigabilitate nejustificata
• -dureri bizare la nivelul membrelor, adesea unilaterale, de
partea unde va debuta boala
• -disfunctie erectila
Clinică: simptome motorii

• Simptome principale: akinezie cu bradikinezia


(lentoarea mișcării), hipokinezie (scăderea
amplitudinii mișcării), rigiditate, tremor de repaus și /
sau tremor postural, instabilitate posturală (pierderea
reflexelor posturale); inițial pe jumătate agravare
treptata și aparitie si pe partea opusă; răspuns bun la
L-dopa
• Akinezia-cap hipomimie; disartrie cu disprosodie,
tachiphasie ( inhibarea și balbismul la inceputul
discursului , omisiune de foneme, accelerare la
sfârșit) și palilalia (repetarea involuntară de sunete
sau cuvinte cu creșterea vitezei) ; Disfagia cu sialorea
secundara
• Extremități: mișcări asociate reduse, reducerea
miscarilor repetitive sau alternative ale degetelor ,
eroare de alternare rapida a mișcărilor
(Bradydiadochokinese) Micrografie;
• axial: dificultate la ridicare și întoarcerea în pat
Clinică: simptome motorii
• Tremor de repaus cu frecvență de 4-6 Hz;obișnuit
tremurul de repaus al mâinilor (“rotire pilula"), activat
prin tensiune emoțională sau mentală (calcul);se
evidentiaza in ortostatism și mers -mb superior; în
rare cazuri, tremurul de repaus, de asemenea, ls
extremitățile inferioare, mandibula și buze
• Tremorul parkinsonian încetează brusc la trecerea
repaus -postura (tremor re-emergent), spre deosebire
de tremorul esențial
• nici un tremor la aproximativ 25% dintre pacienți
• Rigiditatea: senzație subiectivă de rigiditate,
senzații de tracțiune , dureri de spate ; fenomenul
rotii dintate;test swing;testul Wartenberg pentru
musculatura axiala: capul pacientului este ridicat și
brusc lasat:rigiditate în mușchii gâtului capul cade
foarte lent sau nu.
• Instabilitate posturala"pull" test, sau "push-and-
release" test) excluderea tulburarilor vestibulare,
cerebeloase sau proprioceptive
• Tulburare de postură: flexia coloanei vertebrale cervicale / coloanei vertebrale
toracice; Aducțiune brațelor la articulația umărului, flexia cotului -, șold și genunchi
• Căderea: la 40-70% in BP; instabilitate posturală, rigiditate axială, cresc cu vârsta,
severitatea bolii, depresie și demență ;dificultatea pacienților de a rezolva mai multe
sarcini în același timp; risc semnificativ de rănire (fracturi), limitarea mobilității zilnice,
pierderea independenței Încetinirea mersului se corelează cu degenerarea
colinergică ; alte tulburări de mers sunt mai degrabă cauzate de boala cerebrală a
vaselor mici
• Freezing of gait: FOG, caracterizat prin pasi mici, accelerari (festinatie, pro- și
retropulsiuni cu tendința de a cădea, imobilitatea completă; după tratamentul prelungit
cu L-dopa, predominant în faze off-phase; blocarea parțială sau completă a mersului,
mai ales la pornire, întoarcere, în apropierea țintei, în spațiu închis, în spațiu deschis
sau în situații stresante; cerere de rotație cu 360 °
• Diskinezia urmare a denervării dopaminergice presinaptice
• Distonia focala mâna striatală flexia în baza articulațiilor degetelor, extensia articulațiilor
interfalangiene) Piciorul striatal
• Kamptokormia cauze Distonie axială cu contracție palpabilă a mușchilor trunchiului
anterior sau
• miopatia axială Varianta: Sindromul capului descendent: flexia capului izolată

• Sindromul Pisa:Cauza: distonie axială, tulburare vestibulară unilaterală


• lipsa de habituare a glabella și reflexul clipirii
• tulburări de oculomotricitate) : sacade limitarea privirii verticale non-specifice =PSP
Manifestari non motorii in boala Parkinson
• • tulburari cognitive ( bradifrenia, tulburare atentie,vizuospatial, afectare
functii executive(planificarea acțiunii și a memoriei de lucru , scadere
memorie , dificultate in gasirea cuvintelor, in final dementa 25-35% dintre
pacienții; 6-10 ani de la debutul bolii)
• • tulburari psihice: apatie, depresie, anxietate, halucinatii, fatigabilitate,
anhedonia ,psihoze, gelozie delirantă „Sindromul Othello,
Alexithymia: incapacitatea de a-ți percepe și exprima sentimentele
• • hipofonie,
• • tulburari de somn (somnolenta diurna, insomnii sau agitatie nocturna,
accentuata si de nicturie, REM sleep behaviour disorder=RBD)
• • afectare sistem vegetativ (constipatie,gastropareza,
inapetenta,transpiratii, sialoree, seboree, disfunctie vezicala cu nicturie,
disfunctii sexuale, hipotensiune ortostatica 20%
dintre pacienții cu Parkinson (față de aproximativ 80% dintre pacienții cu
MSA ).
• • dureri atipice (lombare, umeri)
• • akathisie
Diagnostic paraclinic
• Laborator: Excluderea bolii lui Wilson la pacienții tineri, rigizi-akinetici
• testul olfactiv
• Analiza tremorului; Posturografia
• sonography Brain parenchim hiperechogenicitatea substantei nigra , creșterea
conținutului de fier, Parkinson ,Lewy si degenerarea corticobazală,mai puțin
frecvent în MSA și PSP; contribuie la diagnosticul
diferențial al sindroamelor Parkinson de tremor esențial
• CT: dg diferențial –hidrocefalia cu presiune normală sau cu microangiopatia
cerebrala
• MRT:leucoararaioza;
• diagnosticul diferențial al sindromului Parkinson atipic cu semne caracteristice
RMN (MSA, PSP)
• creșterea apei libere a substanței nigra posterior în difuzie
• Hiperintensitatea substanței nigra dorsolaterale în SWI;
• Raportul N-acetil aspartat / creatină în spectroscopia MR a substanței nigra
prezintă asimetrie și scăderi în cursul bolii Parkinson
• Neuromelanina în substantia nigra laterală scăzuta în RMN sensibil la
neuromelanină
• PET și SPECT Neuro Nuclear Medicine densitatea presinaptica a
transportorului de dopamină ([ 123 I] FPCIT SPECT);
densitatea receptorilor de dopamină D2 ([ 123 I] IBZM-SPECT
• Polisomnografia pentru diferențierea unei tulburări de somn , în
special a tulburării comportamentului somnului REM
• să ia în considerare testarea genetică
• investigațiile farmacologice nu mai este recomandat:L-Dopa-
Test; BP de novo 100-200 mg L-Dopa (Madopar ) ca doză unică
pe stomac gol după tratamentul anterior
cu domperidonă (Motilium 3 x 2 Tbl. ® timp de cel puțin 24
de ore; notați intervalul de timp QT →UPDRS înainte și 30 de
minute după medicație ; test pozitiv cu ameliorare> 30%, lipsa
îmbunătățirii tremorului nu exclude sindromul Parkinson idiopatic;
Testul pentru apomorfină cu doze crescânde (1, 2, 3, 5, 7, 10 mg)
de apomorfină sc la interval de peste 3 ore până la un maxim de
10 mg sau până la apariția reacțiilor adverse
Imagerie functionala in Parkinson

• Reducea metabolismului striatal la 18F-deoxyglucose PET


• Scaderea captarii si decarboxilarii DOPA la 18F-dopa PET
• Alterarea legarii de receptorii dopaminergici cu 11C-raclopride PET
• Reducea captarii ligandului transportorului de dopamina la 123I β-CIT SPECT
• Hiperechogenitate a substantei nigra la echografia transcraniana
• Denervare cardiaca la scintigrafia cardiaca cu 123I meta-iodobenzilguanidina
(MIBG) .
Modificarea PET/ SPECT NU este
specifica doar bolii Parkinson!
Noile criterii MDS 2015 de diagnostic ale bolii Parkinson
• In BP nu apare instabilitate posturală timpurie
• demența frontotemporale sau a afaziei progresive primare în primii 5 ani
de boală Parkinson
• grafestezie, stereognosie intacte, ; apraxia ideomotoare a extremităților
sau afazia progresivă
• o îmbunătățire definitivă sau dramatică a terapiei dopaminergice
• a)> 30% în scorul motorului UPDRS sau răspuns bun pacient / pacient
subiectiv; sau
• b) fluctuații semnificative de pornire / oprire cu cel puțin o fază previzibilă de
întrerupere a dozării’; Documentarea unei alte afecțiuni care poate provoca
sindromul Parkinson sau un expert în domeniu este de părere că o altă condiție
este mai probabilă
• Red disfonie sau severă dysarthria (vorbire nu inteligibil) sau
severă disfagie (alimente moi, hrănire tub, gastrostomie ) în decurs de 5 ani
de la debutul bolii; ortostatică hipotensiune (reducere sistolice permanente> 30
mmHg sau diastolică> 15 mmHg) în absența deshidratare , medicamente sau
alte tulburări; incontinenta urinara sau retentie
urinara (excluzând incontinenta la femei si a bolilor de prostată la
bărbați, retenție urinară la bărbați cu disfuncție erectilă în combinație);
Sindromul Parkinson simetric bilateral (anamnestic și clinic)
demența probabila Parkinson :
• ambele simptome de bază ( boala
Parkinson în conformitate cu criteriile
menționate mai sus, sindromul de
demență progresivă lentă care duce la
limitări în viața de zi cu zi)
• plus depreciere în 2 din următoarele
domenii (atenție, funcții executive,
funcții vizual-spațiale, memorie,
vorbire)
• plus absența caracteristicilor
atipice pentru boala
Parkinson ( depresie majoră
acută , demență vasculară probabilă )
• Trăsături comportamentale care susțin
diagnosticul: apatie; Schimbări de
personalitate; halucinații; iluzii; a
crescut oboseala in timpul zilei
• demență posibila
Parkinson : ambele simptome de
bază (vezi mai sus) sunt
prezente plus doar unul dintre cele
menționate mai sus. Domeniile sunt
afectate și lipsa caracteristicilor atipice
ale bolii Parkinson ; Funcțiile
comportamentale susțin diagnosticul
• Distincția demenței cu corpi
Lewy numai prin relația temporală
dintre simptomele motorii și
apariția demenței (regula de 1 an)
• Diferențe față de Alzheimer : fluctuații,
halucinații vizuale și
auditive, depresie , anxietate și
tulburări de somn
• MoCA
SCALA HOEHN SI YAHR
.. Modified Hoehn and
Stage Hoehn and Yahr Scale
Yahr Scale
Unilateral involvement
Unilateral involvement
1 only usually with minimal
only
or no functional disability
Unilateral and axial
1.5 -
involvement
Bilateral or midline Bilateral involvement
2 involvement without without impairment of
impairment of balance balance
Mild bilateral disease with
2.5 -
recovery on pull test
Bilateral disease: mild to
Mild to moderate bilateral
moderate disability with
disease; some postural
3 impaired postural
instability; physically
reflexes; physically
independent
independent
Severely disabling disease; Severe disability; still able
4 still able to walk or stand to walk or stand
unassisted unassisted
Confinement to bed or Wheelchair bound or
5
wheelchair unless aided bedridden unless aided
Aspecte clinice (3)
Fluctuatii motorii asociate terapiei
L-DOPA
• •Wearing-off predictibil: reaparitia (prematura) a semnelor majore motorii
la sfarsitul perioadei de efect al L Dopa. Initial apare matinal, pana la prima
doza L-Dopa.
• •Wearing-off impredictibil: episoade acute de akinezie nelegate de
momentul administrarii LDopa
• •no on, delayed on, partial on = absenta aparitiei efectului terapeutic,
efect întârziat sau partial comparat cu momentul și doza de administrare a
terapiei, cât și față de eficiența similară din trecut
• •agravarea de început de doza-usoara agravare a tremorului la inceputul
efectului ultimei doze de L Dopa.
• •rebound al manifestarilor motorii la sfarșit de doza, care sunt mai
severe față de aceleași manifestări din vremea când boala nu era tratată
• •Fluctuațiile ”on-off” –variații rapide predictibile și impredictibile pe
parcursul zilei între mobilitate bună dar asociată cu dikinezii și perioada off
cu rigiditate și mobilitate redusă.
• Movement Disorders, Vol. 30, No. 1, 2015
Fluctuatii non-motorii in boala
Parkinson
• •Predominant in faza de on: euforie, agitatie,
neliniste,elemente iluzional-paranoide, crestere de atentie si
ameliorare a disfunctiei executive, hipersalivatie, unele dureri,
Predominant in faza off:
• -anxietate, depresie, atacuri de panica
• -apatie, fatigabilitate,
• -scadere de fluenta verbala, a atentiei si productivitatii
executive,
• -disfunctii autonomice (transpiratie, flushing, hipertermie,
disfunctie urinara, balonare, dispnee)
• -tulburari senzitive: dureri, parestezii, disestezii, neliniste,
akatisie
• Movement Disorders, Vol. 30, No. 1, 2015
Diskinezii induse de L DOPA
Diagnostic diferential
• •Parkinsonismul medicamentos –neuroleptice, antiemetice antagoniști ai receptorilor de dopamină D2 (de
exemplu neuroleptice ); blocante ale canalelor de calciu (discutabile precum flunarizine , cinarizina ;
valproat, litiu , rezerpina , tetrabenazine , α-metil-dopa.
• •Parkinsonism tumoral, vascular –rare, unilaterale. sinonim "arteriosclerotic Parkinsonism", "vascular pseudo-
Parkinsonism", "corp inferior parkinsonism") : 3-6% din Parkinson sindroame; etiologic encefalopatia
arteriosclerotică subcorticalImagistica: leziuni difuze ale materiei albe și / sau infarcturi subcortice strategice la
RMN; Activitatea în DAT-SPECT și IBZM-SPECT normală sau ușor redusă
• L-dopa poate fi eficient, dar de obicei nu persistă

• •Parkinsonismul postencefalitic (crize oculocefalice,distonice, narcolepsie, etc) Inflamatia: dupa letargică


encefalita (probabil prin autoanticorpi împotriva celulelor ganglionilor bazali după streptococci -Infekt / Gripa -
infectie / enterovirus), alte encefalite (ex . SIDA -Enzephalopathie, FSME)

• •Tremorul esential!!(adesea familial, pot fi identificate alte rude cu acest tip de tremor, pacientul nu are alte semne
–hipobradikinezie sau rigiditate, nu are progresivitate, poate avea un discret aspect intentional pe langa aspectul
postural, se amelioreaza la propranolol (doze mari-pana la 320mg) si primidona, dar si la alcool –evident
nerecomandat ca terapie, dar utilca element diagnostic anamnestic).
• tremor de repaus monosimptomatic, care nu are simptome suplimentare nici după ani; distonic tremor

• •Atrofiile multisistemice –ex olivo-ponto-cerebeloasa -asociaza uzual si semne cerebeloase, tulburari vegetative
majore, IRM cerebral evidentiaza: atrofia de cerebel si pedunculi cerebelosi, largirea de ventricul IV, uneori
puntea prezinta benzi hipersemnal in cruce-semnul “crucii cozonacului” –puteti vedea la
https://images.radiopaedia.org/images/21582/371f783f7ba9680112d4b7d1c974a5_big_gallery.jpg
• •Maladia Wilson
• Altele: depresia endogenă , sindromul umar brat
Diagnostic diferential

• •Parkinsonism toxic (intoxicatie CO –la 2-3 saptamani dupa revenirea de la intoxicatie


severa cu coma pacientul dezvolta rapid rigiditate parkinsoniana bilaterala,
neresponsiva la L-DOPA prin necroza palidala bilaterala , mangan) MPTP (în droguri
sintetice), disulfură de carbon (CS 2 ), metanol, cianură, mercur
• •Hidrocefalia interna (parapareza, parkinsonism, tulburari sfincteriene si psihice
prefrontale, apraxie a mersului)
• •dementa cu corpi Lewi-dementa rapid progresiva, din primul an de diagnostic al
parkinsonismului, cu tulburare de atentie, scadere functii executive, ulterioramemoriei,
-halucinatii vizuale precoce cu marcata variabilitate in decursul unei zile sau zile diferite,
-sensibilitate extrema la neuroleptice; boala Alzheimer , boala Creutzfeldt-Jakob ,
forma familiala de frontotemporal dementa (FTD ) cu boala Parkinson ("FTD-P
17"); boala cerebrovasculara (multi-infarct în ganglionii bazali, subcortical
arteriosclerotic encefalopatie, SAE)
• •degenerescenta corticobazala-include asociere parkinsonism asimetric fara raspuns la
L DOPA, cu distonie a mainii si eventual mioclonii cat si apraxie,tulburari comportament,
afazie, alien hand, tulburari sensibilitate de tip cortical,
• •paralizia supranucleara progresiva –paralizia privirii de verticalitate, sacade lente de
urmarire laterala apoi paralizie de privire laterala, caderi precoce, frecvente din primul
an de boala, dementa subcorticala in 2-3 ani, postura tip retrocollis, invalidarerapida in
3-4 ani etc). hemiatrophy hemi- Parkinson sindrom, atrofie spinocerebellar (SCA1, -2, -
3, -17
• •Sindroamele parkinsoniene de mai sus NU raspund la terapia cu L –Dopa !!!
Tulburari compulsiv-impulsive asociate terapiei dopaminergice-
Tulburări de comportament:
TRATAMENT

• •Medicamentos (patogenic
antiparkinsonian, dar si simptomatic)
• •Terapie fizica recuperatorie
• •Chirurgical
Clase medicamentoase
Clase medicamentoase
• •anticolinergicele (trihexifenidil, biperiden)
• -utile doar la cazurile cu tremor necontrolabil, au efecte adverse majore, mai ales cognitive
(halucinatii, confuzie), dar si contraindicatii legate de glaucom, aritmii, adenom prostata,
ileus etc. Trihexifenidil cp 2 mg , uzual 3cp/zi. Biperiden 1-2mgx2/zi.
• •amantadina
• -ar actiona pe receptorii NMDA, fiind utila in distoniile si diskineziile din faze mai tardive de
boala, dar amelioreaza si tremorul in faze incipiente de boala. 100-300mg/zi.
• -Combinatii=STALEVO(L-DOPA , inhib decarboxilaza, entacapone)

• MEDICATIA SIMPTOMATICA
• -Antidepresive, Nortriptilina sau (ISRS)-sertralina, paroxetina, citalopram.
• -neuroleptice atipice in halucinatiile si psihozele majore, neremediate de eliminarea
anticolinergicelor, selegilinei, amantadinei sau agonistilordopaminergici. Se administreaza
medicamente de tip Quetiapine sau Clozapine (risc hematotoxic, nefrotoxic).
• -dementa se poate ameliora partial cu produse de tip Rivastigmina (Exelon) –indicatie IA ,
sau Donepezil (Indicatie IB) ; Memantine (inca neaprobat).
• -agitatia nocturna si tulburarile de somn –clonazepam
• -hipotensiunea ortostatica = fludrocortizon, agonisti alfa adrenergici (midodrin)
Scheme uzuale de tratament–1-
Scheme uzuale de tratament–2-
Terapie manifestari nonmotorii in b Parkinson manifesta
• •Tulburarile de somn
• –somnolenta diurna; terapie = exercitii in timpul zilei, evitarea stimulantelor vesperal cu insomnie, respectarea
nr ore de somn, eventual modafinil
• -insomnia –igiena somnului, benzodiazepine cu durata scurta actiune, hipnotice de tip zopiclone, antidepresive
triciclice tip amitriptilina(dacanu are tulbcognitive), eventual patch Rotigotine la culcare daca prezinta rigiditate
nocturna excesiva sau ”restless legs” noctun,
• -tulburari comportament in somnul REM (RBD) –ex agitatie nocturna cu traire motorie a viselor, se recomanda
evitarea unor obiecte periculoase la indemana pacientului, clonazepam(prima linie), melatonina, uneori
asociere clonazepam cu pramipexol
• •Tulburari afective –mai ales depresie; terapie cu pramipexol, mai ales daca apare ca exacerbare a perioadei
off, SSRI (paroxetina, citalopram), venlafaxina, antidepresive triciclice (nortriptilina, desipramina)
• •Fatigabilitatea-terapie cu methylphenidate, eventual modafinil
• •Durerea–daca este asociata cu distonii de perioada off se trateaza acestea, altfel analgezice uzuale, rar
tramadol,
• •Tulburarile cognitive

• -dementa –25-50% din pacienti dezvolta MCI si dementa, terapie cu rivastigmina de prima intentie, a doua
alegere donepezil.
• -psihozele halucinatorii. Se trateaza cu clozapine–de prima intentie, cu precautii legate de risc agranulocitoza;
quetiapina a doua alegere. Se cauta / corecteaza eventuali factori precipitanti (anticolinergice, agonistiL Dopa,
selegilina, febra, infectii, deshidratare).
• •Disautonomia

• -hipotensiunea ortostatica –crestere aport de sare si hidratare corecta, fludrocortizon 0,1-0,2mg/zi,


midodrine2,5-10mgx2-3/zi, rar piridostigmina,
• -salivatie excesiva-injectii toxina botulinica A sau B in glandele submandibulare/ sublinguale, glicopironiu
solutie(picaturi orale Sialanar), spray ipratropina po,aucontraindicatiile cunoscute ale medicatiei anticolinergice.
• -constipatia –regim bogat in fibre, clisme, macrogol, lactuloza, senna, evita opioide si anticolinergice
• -disfunctia urinara (mictiuni frecvente, imperioase, nicturia) –anticolinergice mai selective (oxibutinina sau
tolterodine) dar precautie in caz de halucinatii, regres cognitiv, constipatie; spray vesperal desmopresina in caz
de nicturie severa
• -disfunctie erectila -sildenafil, tadalafil
• Todorova A, et al. Pract Neurol 2014;14:310–322
Terapia chirurgicala

• •DBS= stimulare profunda la nivelul palid


medial, VIM talamic, subtalamus
• Indicatii: diskinezii incontrolabile, tremor
masiv, necontrolat medicamentos, fluctuatii
motorii majore necontrolabile, in general la
persoane in general mai tinere, fara dementa,
fara alte contraindicatii
• •implant de celule embrionare producatoare
de L-DOPA, fara succes
• •factori neurotrofici locali
• combinarea alternativă a L-dopa cu safinamida (inhibitorul MAO-B, inhibă eliberarea
glutamatului) posibil, se discută efectul antidskinetic
• probabil noi substanțe eficace în curs de investigare în studiile de fază III:
• Nebicapona (noul inhibitor COMT) este eficient
• IPX054 sau IPX066 ( preparate noi cu eliberare întârziată L-Dopa) cu efect bun
• Antagoniști ai receptorilor adenozin- 2A : tozadenant reduce timpul de oprire ; Istradefilina (deja
aprobată în Japonia)
• Agoniștii pe metabotropic receptorilor glutamat-5 (antidyskinetisch): Mavoglurant (AFQ056), rezultate
contradictorii Dipraglurant (ADX48621) în studiu de fază II eficace împotriva peak doză- diskinezii
• Cofeina este ușor simptomatică și eficientă antidiskinetic ; efectul neuroprotector nu a fost încă dovedit
• Fipamezolul (antagonist al receptorului alfa-2) discutabil eficient antidiskinetic
• Pardoprunox (SLV308, agonist parțial de dopamină și agonist 5HT-1A): eficace simptomatic
• Eltoprazina (agonist 5-HT1A - / - B) este activă împotriva dischineziei induse de L-dopa
• Methylphenidatul îmbunătățește înghețarea și hipokineza mersului
• Studiul cu canabidiol nu este eficient în funcția motorie, însă calitatea vieții se îmbunătățește
• substanțe noi, probabil ineficiente:
• Adenozina receptorului adenozin- 2A : Preladenant în studiul de fază IIIinoperantpentru reducerea
timpuluiliber
• Perampanel (antagonist al receptorului AMPA) nu este eficient
• Neurturina (terapia genică prin vectorul adenovirus) în striatum și substantia nigra nefolositoare
• Pioglitazona nu este eficace neuroprotectiv
• Creatinină monohidrat nu eficace neuroprotector
• Terapie non-medicamentoasă și non-chirurgicală
• Fizioterapie:
• Îmbunătățirea vitezei de deplasare, a lungimii traseului , a UPDRS și a echilibrului
• Combinație de terapie fizică, drumeții, mers nordic și puterea de formare în
intervențiile de formare pe termen scurt și mediu (1-6 luni): efecte pozitive
asupra mersului, postura, echilibrul, forta musculara si in unele studii o
îmbunătățire a altor Parkinson -Symptoms și calitatea vieții
• Tai Chi îmbunătățește echilibrul cu o reducere a căderilor
• LSVT-BIG ® -(efectua conștient mișcări mari)
• Dansul îmbunătățește rigoarea, abilitățile motorii fine și expresiile faciale
Tango îmbunătățește viteza de mers, reducerea UPDRS totală
• Terapia ocupațională : dovezi insuficientepentru a susține sau
respingeindicația pentru terapia ocupațională la pacienții cu
Parkinson
• Logopedie: Lee Silverman Tratament voce (LSVT-LOUD): formare
de voce și vorbire intensă , în principal , prin creșterea volumului
de vorbire / volum de voce ( „cred cu voce tare, cred că striga“)
este eficientă efect chiar și după doi ani detectabil modificări
corticale sub LSVT din punct de vedere al plasticității neuronale ,
îmbunătățind efectul antrenamentelor sporit (LSVT-x): 2 x pe
săptămână timp de 8 săptămâni 1 oră plus acasă exerciții
• Tratamentul disfagiei importante stadiu tardiv:, diagnosticare opțional
anterior speciale SIP (. Z B. Evaluarea endoscopica flexibila a inghitire sau
videofluoroscopie
• Muzica, teatrul, dansul sau terapia artistică pot fi luate în
considerare individual.
• Manevre pentru a depăși frezing of gait (
„cueing“): stimuli vizuali
( piciorul persoanei însoțitoare, podea anti-
îngheț, benzi de podea, indicator laser,
ochelari), stimuli auditivi (marș muzica,
metronom), comenzi personalizate (începe
comanda, numărare tare, "pas lung“
• Speranța de viață în comparație cu pacienții non- Parkinsonieni a scăzut chiar
și în funcție de comorbidități: mortalitatea de 35,7 vs. 23,2% într-o perioadă de
observație de 6 ani ; reducerea speranței de viață mai ales după 10 ani de
boală; la vârsta de 70 de ani fără demență speranța medie de viață de 8
ani, demența așteptată în ultimii 3 ani
• Pacienții cu demență mor cu aproximativ 3 ani mai devreme decât alții.
• nici o interdicție generală de conducere
• Capacitatea in functie de conducere de gradul de deteriorare prin:
decelerării motorului cu timpi lungi reflexe, tulburări neuropsihice (demența
lobului în special frontal cu restricție de atenție, concentrare și alte funcții
centrale-executive), distinctă și debutul bruscă a fluctuațiilor ( „on-off“
fenomene, congelare ), somnolenta in timpul zilei si instalarea bruscă a
somnului (primare sau ca urmare a medicației, în special
cu dopamină agoniști), modificări organice psihotice
• Distorsiunile funcțiilor vizuale (acuitatea vizuală și a contrastului, viziunea
spațială, memoria vizuală, atenția) pot, de asemenea, limita capacitatea de a
conduce
• Medicația și stimularea creierului profund per se nu exclude aptitudinea de a
conduce vehicule
• Dacă este necesar, testul de conducere sau testarea în simulatorul de
conducere cu repetiție regulată la fiecare 1-2 ani