Text barem minim pentru promovare (BFKT + Kineto)

Text barem minim pentru promovare (Kineto)

SUPORT DE CURS
RECUPERAREA MEDICAL N GERIATRIE&NEURO
Curs 1. Recuperarea medical n geriatrie. Examenul clinic i
neuromotor al pacientului geriatric. Procesul de mbtrnire
Geriatria studiaz procesul de mbtrnire la nivel somatic i mental,
mpreun cu modalitile de asigurare a asistenei medicale, efectele
produse n plan funcional i social de naintarea n vrst, precum i
schimbarea raportului individ-societate n cazul persoanelor de vrsta
treia. Asistena medical acordat vrstnicilor vizeaz afeciuni acute sau
cronice, strategii de prevenie, programe de recuperare, dar i ngrijire n
faz terminal, dat fiind c btrneea duce n mod inevitabil la deces.
Recuperarea medical urmrete tratarea persoanelor cu afectiuni
dizabilitante si co-morbiditi, n vederea stimulrii performanelor
fizice i cognitive ale acestora, pentru a mbunti calitatea vieii.
Reabilitarea medical a vrstnicului urmrete meninerea capacitilor
cognitive i a mobilitii acestuia, prin exerciii fizice i un stil de via
care ncurajeaz micarea, i nu sedentarismul compensat prin
medicaie.

Examenul clinic
Anamneza pacientului vrstnic este complicat de scderea capacitilor
cognitive, surditate, infirmitate i boli asociate mbtrnirii. De aceea,
aceast categorie de pacieni necesit din partea personalului medical
capacitatea de a asculta cu atenie i mult rbdare, evitndu-se seriile
nesfrite de ntrebri ale examinatorului.
Cum btrnii prezint adesea mai multe afeciuni, ar fi bine ca discuia
s fie direcionat spre teme de interes pentru recuperarea medical, cum
ar fi cderile, existena unui mandatar sau a unui nsoitor, efectele
medicaiei multiple asupra mobilitii acestora (ex. tratamentul cu
steroizi poate provoca osteoporoz, cel cu statine mialgii, iar consumul
prelungit de aspirin poate declana atacuri de gut). E recomandabil s
se verifice dac pacientul fumeaz sau consum alcool. Permindu-i
pacientului s vorbeasc despre viaa personal i despre activitile sale
zilnice, i vom ctiga ncrederea i i vom da sperana unei evoluii
favorabile a strii sale de sntate. Pacientul va fi ncurajat s i menin
mobilitatea i prin instalarea n locuin a unor dispozitive precum liftul
de trepte sau balustradele.
Examenul fizic al pacientului n vrst trebuie s fie complet, deoarece
semnele bolilor sunt uneori discrete i atipice. Examinatorul trebuie s
priveasc, s ating, s mite (pasiv i activ) i s msoare pacientul. Se
vor efectua testri speciale i o evaluare a funcionalitii.
n timpul examinrii este bine ca pacientul s fie inut de vorb, pentru a
ctiga ncrederea acestuia. Imobilitatea i instabilitatea observate la
btrni apar adesea ca urmare a artritei i osteoporozei. n cazul n care
pacientul se prezint cu o fractur provocat de o cdere sau cu o durere
de spate, trebuie stabilit motivul acestei cderi sau algii, i nu doar
aplicat un tratament al simptomelor.
Simptomele generale cuprind fluctuaii brute ale greutii (scdere sau
cretere n greutate), modificarea apetitului, febr i letargie. La nivelul
aparatului locomotor apar simptome precum durerea, redoarea i
edemul. Prin palpare, se va identifica zona n care durerea atinge un
nivel maxim, dar fr a se pierde din vedere faptul c durerea poate
iradia din alt zon.
n cadrul examinrii este obligatorie verificarea mersului i a
echilibrului, eventual cu ajutorul testului ridic-te i mergi, prin care i
se solicit pacientului s se ridice de pe scaun, s mearg 3 metri i s se
ntoarc la scaun. La vrstnici este bine ca personalul medical s fie
pregtit n orice moment s l sprijine pe pacient.
Dup Flp T, Larbi A, Hirokawa K, et al. Immunosupportive therapies in aging. Clin Interv Aging.
2007;2(1):33-54.

Curs 2. Modalitile terapeutice utilizate n recuperarea pacienilor

geriatrici

Curs 3. Recuperarea afectiunilor neurologice la pacientii geriatrici

Boala Parkinson
Definitie: o afectiune neurodegenerativa multifocala progresiva
(sinucleinopatie), cu afectare la mai multe niveluri: sinapse (dopa si non-
dopa), SNC (inclusiv retina) si SNP vegetativ, str in afara SNC (GI,
cord, piele, SR, cel sg).
Se caracterizeaza clinic prin: akinezie, bradikinezie, rigiditate,
tremor de repaus si anomalii posturale, iar anatomopatologic prin
degenerarea circumscrisa a populatiilor de neuroni, cu precadere a celor
dopaminergici din subst neagra (pars compacta) si prin prezenta
copusculilor Lewy.
Parkinsonismul se caract clinic prin orice combinatie de tremor de
repaus (frecv de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate ms, posturi in
flexie si fenomene de blocaj motor (freezing).
Boala Parkinson este una dintre cele mai frecvente disfunctii
neurologice, 1% din populatia peste 60ani. Disabilitatea progresiva
poate fi incetinita dar nu stopata.
Clinic
- semne clinice majore:
tremor de repaus distal lent frecv de 4-7 cicli /s
- predomina la mb sup (miscare de spiter care face pilule),
poate interesa barbia, limba, exceptional capul
- se acc la emotii, dispare in somn
- este evident la mb sup in ortostatiune si mers
- EMG: model reciprocalternant la compartimentul poligrafic
- La 25% pacienti este absent
- La 40-60% - apare si tremor de postura (mai rar de actiune)
hipokinezia (reducerea amplitudinii misc)
akinezia (incetinirea initierii sau oprirei misc)
in zona capului: hipomimie, hipofonie, alterarea vorbirii
(demaraj greoi, acc catre sf propozitiei tahifemie sau palilalie),
disfagie
la extremitati: reducerea indemnarii pt misc concomitente ale
degetelor si picioarelor (tapping), diadocokinezie (tulb misc rapid
alternante), micrografie, tulb de mers (mersul cu pasi mici, uneori cu fen
de freezing (akinezie paradoxala) la aparitia unor obstacole sau kinezie
paradoxala (la emotii puternice) si caderi frecv). Pacientii sunt incapabili
sa ramana mult timp intr-o pozitie (akatisie)
axial: dificultate la realizarea ortostatiunii si la intoarcerea in pat
bradikinezia (incetinirea misc)
rigiditatea ms senzatie subiectiva de rigiditate, facultativ
senz de amorteala
Evaluare clinica
- obiectiv : fen de roata dintata , semn Noica
- testul pendulului pendularea artic mainii de amplitudine
diminuata
- test Wartenberg pt ms axiala capul pacientului culcat este
ridicat si eliberat brusc, iar acesta cade lent sau nu
reflexe de postura segmentare exagerate, globale diminuate
(tendinta la retro- si anteropulsie)
atitudini posturale: in flexie
- alte simptome:
tulb cognitive: afectarea fct lobului frontal (dementa
subcorticala) cu dificultati de schimbare a strategiilor, in elaborarea
planurilor de actiune, tulb mnezice in spec pt faptele recente
psihice depresie (20-60%), frica (40%), halucinatii,
confuzie
facultative: - disfunctie autonoma/semne vegetative hTAo,
constipatie, tulb usoare de evacuare a vezicii, minime dereglari ale
temperaturii, seboree
- frecv, absenta reflexului glabelar
- miscari sacadate ale gl oculari de urmarire, salturi ale privirii
- catabolism demential (15-20%)
- dificultati somatosenzoriale dureri, parestezii, tulb vizuale cu
diminuarea perceptiei culorilor, tulb ale mirosului
 - oboseala, scaderea in G/cresterea in G la pacientii tratati
- tipic: 60 ani, initial simptome motorii unilat, predominant la mb
sup, cu progresie lenta, cuprind si partea opusa, se amelioreaza sub L-
Dopa
Tipuri:
- tip echivalenta: akinezie, rigiditate si tremor aproximativ la fel
manifeste
- tip akinetic-rigid: tremorul lipseste sau e minimal
- tip prediminant tremorigen: akinezie si rigiditate minimale
Scale de apreciere:
Hoehn si Yahr
Northwestern University Disability Scale (NUDS)
Unified Parkinsons Disease Rating Scale
(UPDRS)
Scala Hoehn si Yahr

St I - simptomatologie unilaterala, cu disfunctie minora

St II - simptomatologie bilaterala
- disfunctie motorie minora
- pastrarea echilibrului
St III - afectarea echilibrului in tp mersului sau ortostatiunii
- disabilitate generalizata de intensitate medie
- activitate cotidiana usor restransa
St IV - simptomatologie severa
- mers posibil fara ajutor, pe distante limitate
- nu se poate deservi singur in activitatile cotidiene
St V - casexie
 - imobilizat la pat
- necesita ingrijire permanenta
Diagnosticul este CLINIC!
Criterii de confirmare
- Bradikinezie
si cel putin unul dintre:
- Rigiditate musculara Hipertonie exxtrapiramidala (mai ales pe
grupele antigravitationale cu exagerarea reflexului miotatic), are caracter
plastic, omogen(se opune la intindere si cedeaza brusc- ROATA
DINTATA)
- Tremor cu frecventa de 4-6 Hz in repaus, dispare in timpul
somnului, ulterior se poate asocia cu cel de actiune
- Instabilitate posturala (necauzata de o disfunctie primara
vizuala,
vestibulara, cerebeloasa sau proprioceptiva)

Criterii de sustinere
( cel putin 3, pentru BP definita )
- debut unilateral
- tremor de repaus
- evolutie progresiva
- asimetrie persistenta ( mai accentuat pe partea de debut )
- raspuns excelent la l-DOPA
- coree severa indusa de l-DOPA
- responsivitate le l-DOPA cel putin 5 ani
- evolutie clinica >/= 10 ani

SPECT +Ioflupane plus diagnostic imagistic precoce

EXAMEN OBIECTIV:
4 semne cardinale
Tremor repaus- mainile in poala sa numere invers de la 10. Index-
nas(tremor kinetic), postura Romberg( tremor postural). 8-12Hz
- Hipertonia rezistenta la mob articulara pasiva. S. Rotii dintate.
- Bradikinezia scaderea amplitudinii de miscare si a executarea lenta .
Micrografie. Clipitul. Expresia faciala.
- Instabilitatea posturala pierderea reflexelor de postura. Tragi
pacientul de umeri spre tine si-l sfatuiesti sa-si regaseasca echilibrul cat
de repede posibil.
- Disfunctia laringiana: voce soptita, monotona, nearticulata, ritm
alternant.Paralizia de corzi vocale = Sindromul Parkinson Plus
- Disfagia este frecventa: de la sialoree pana la aspiratie.
- Disfunctie autonoma: hTA, constipatie, tranzit incetinit(tulb. de
asimilare), retentie urinara, disfunctie erectila
- Insuficienta Pulmonara restrictiva datorita progresiei cifozei.
- Depresia
- Dementa MMS + MoCA(Montreal Cognitive Assesment)- tardiv la
cei cu Parkinson. Se poate asocia cu Alzheimer sau AVC. Dementa
rapida la 1 an dupa debutul motor = Boala corpilor Lewy.

DgDif- Alzheimer, AVC ischemic, Choree, Dementa Lewy, Tremor

esential, B.Huntington, B. Hallevorden-Spatz, Neuroacantocitoliza,
Hidrocefalie, Atrofie olivopontocerebelara, Parkinson-Plus,
Dementa vasculara, B.Wilson

Explorari pt excludere:
SPECT
IRM AVC
Ceruloplasmina- B.wilson
EMG sfincteriana- anormal la Atrofie multisistemica
Punctie lombara- hidrocefalie cu presiune normala

Tratament
Optiuni terapeutice:
1. dopaminergice:
I. cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (L-DOPA)

II. agonisti/dopaminergici
III. cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica Amantadina
(Antagonist NMDA) Viregyt 100mg

IV. blocarea recaptarii de dopamina

V. inhibitia degradarii dopaminei nondopaminergice-
2. neuroprotectoare
3. terapii medicamentoase in dezvoltare
4. interventii chirurgicale
leziuni ablative (interventii stereotaxice) pt tremor ncl
talamic ventrolat controlat, in GP posteroventrolat; pt
simptome axiale si diskinezii palidotomie posteroventrolat
stimulare cerebrala profunda Deep Brain Stimulation
pacienti tineri pt tremor in talamus si ncl subtalamic; pt
simpt axiale si diskinezii gl palid sau ncl subtalamic
 transplant de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal
porcin, cel stem sau cel din corpul carotidian cu/fara
factori trofici

Tratament RECUPERATOR:
Obiective: pacientul trebuie sa atinga nivelul de performanta functionala
la cel mai bun nivel posibil
1.Ameliorarea mobilitatii
2.Ameliorarea vitezei de miscare
3.Ameliorarea coordonarii
4.Ameliorarea respiratiei si deglutitiei
5.Ameliorarea mimicii
A.Perioada de debut si luna de miere
- controlul bun medicamentos nu face obligativitatea trtamentului fizical
kinetic
- kinetoterapia pt cresterea vitezei de executie si a
coordonarii+mentinerea fortei musculare
-metode: jocuri sportive, jocurile
- dureri locale: masaj clasi, electro antalgica, termoterapia locala
B.Perioada de stare a bolii
- tratamentul de reabilitare este strans legat de eficienta tratamentului
medicamentos si de perioadele ON/Off.
-Fatigabilitatea pacientului trebuie luata in considerare exercitiile vor
fi progresive, prudente, cu perioade lungi.
-In perioada ON- participa activ. Exercitii pentru
imbunatatirea/mentinerea mobilitatii; tehnici act-pasiv pt coloana si
membre; se va acorda atenti coloanei cervicale care prin rigiditate
afecteaza centura scapulara si segmentele inferioare. EXERCITII: FNP,
Inversare lenta, Inversare agonistica, Initiere si rotatie ritmica. Se insista
pe relaxarea muschilor cefei prin miscari de tractiune-compresiune la
acest nivel.
- exercitii pentru ameliorarea vitezei de miscare(utilizarea stimulilor
senzoriali- strigat,lumina, atingere) ce determina o mai buna recrutarea a
unitatilor motorii.
-ameliorarea coordonarii: execitii libere axo-periferice: rotirea
trunchiului+miscari de brate+pasi de mers. Ex. De mers: pasit pe linie,
mers cu pasi incrucisati, terapie ocupationala.
- instruirea pacientului cu privire la gestionarea problemelor din
perioada OFF repetarea sub forma de exercitiu activitatile elementare-
transferul/asezarea/ridicarea din pat, asezarea pe fotoliu. Vor
descompune fiecare gest complex in secventele sale.
-In perioada OFF- simptomele clinice si akinezia sunt dominante.
Bolnavul nu poate face miscare si este reticent. Handicapul motor este
extrem. Bolnavul poate ramane blocat.
- se vor efectua: tehnci de relaxare(hidrokinetoterapia). De FNP si
descompunere in secvente elementare a gesturilor si repetarea lor.
Mobilizarea coloanei cervicale si balansarea mb.superioare.
-KT respiratorie: inspirul favorizat de retropulsia umerilor si abductie
membru superior.
-instruirea familiei in scopul efectuarii exercitiilor zilnice pacientului
C.Perioada de declin a eficacitati terapeutice:
- autonomia se pierde progresiv, mai ales mersul.
- pacientul cade foarte usor cu risc de fractura
- deformari articulare importante
-vorbirea defectuasa afecteaza comunicarea
- coloana vertebrala se deformaza in plan sagital, corpul se apleaca,
unele distonii pot incliina lateral corpul.
- se indica posturarea intr-o pozitie de compromis intre pozitia antalgica
si cea corectiva + tehnci de mobilizare pasiva.
- miscari de rotatie de inclinare laterala si retropulsie a capului; tractiune
si compresiune axiala
- membrele inferioare- declinul apare mai rapid decat cel al membrelor
superioare, mersul fiind functia cea mai afectata; evolutia: fixarea
membrului in abductie si flexie; genunchilor in flexie si deformatie in
equin a picioarelor.
- este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare
mentinerii pozitiei ortostatice, exercitii in descarcare= mobilizari
pasive in extensie si abductie a soldurilor, extensa genunchilor,
mobilizarea rotulei; asuplizarea in flexie a gleznei si mobilitatii
piciorului.
- exercitii in incarcare: asociaza posturi pasive cu reactii posturale
active. Mentinerea pozitiei ortostatice pe plan inclinat; miscarile de
ridicare din pozitia ghemuit, miscari de flexie-rotatie globala din
incarcat(twist) ridicare pe varfuri.
Mersul: pasi mici sacadati bate pasul pe loc. Pentru a demara mersul,
bolnavul trebuie sa invinga objstacolul primului pas se folosesc
miscari starter. Pt exersarea lungimii corecte a pasului, aceste
obstacole se fixeaza la distante egale de cate 40cm. Pentru recuperarea
ritmului de mers, se recurge la un metronom si se cere mersul in cadenta.
Membrele superioare retractura in flexie; rotatie interna a umerilor.
Miscarile de flexie extensi sunt conservate mai mult timp decat cele de
rotatie.
Obiectiv: recuperarea activitatii motorii gestuale; prezervarea cat mai
mult timp a funciei motorii.
Sunt indispensabile:
-posturarea corecta; tehnicile de facilitare neuro-musculara
propeioceptiva pt intinderea cat mai de a muschilor are prezinta tendinta
la retractura(pectoralii, flexorii si pronatorii antebratului).
- programele de TO concepute special pentru autoservire + obiete
special adaptate pentru deficitului bolnavului(adaptari de mobilier,
obiecte de toaleta speciale).
- reeducarea vorbirii de catre ortofonist/logoped
- terapia respiratorie KT respiratorie prin favorizarea fazelor de inspir(
retropulsia si deplasarea laterala a membrelor superioare) si expir( se
exercita presiune manual pe grilajul costal), asceensiunii
diafragmului(presiune larga asupra abdomenului. Exercitiile vor fi
ritmate pe stimulatoare de respiratie , prin simpla comanda sau pasii de
mers.
D.Terminal
- schimbarea obiectivelor terapeutice
- Pe primul plan se afla: 1.reeducarea respiratiei = rigiditatea
grilajului costal si dificultatea expirului = IR mixta-cea mai frecv cauza
de deces la parkinsonian. Se adauga posturile de drenaj, vibratiile
toracice, tapotajul si educarea deglutitiei.
2. prevenirea complicatiilor infectioase = tratamentul corect al tuturor
infectiilor si prevenirea escarelor( evitarea mentinerii pozitiilor
monotone, masaj, mobilizari pasive).
3. profilaxia complicatiilor tromboembolice mobilizarea pacientului
si medicatia specifica.
E. Ergoterapia in Parkinson datorita cracterului evolutiv al bolii,
programul de recuperare trebuie inceput in primul stadiu, cand atingerea
este minima, unilaterala, cu deficit functional minim.
Ergoterapia este recomandata de cat mai multe ori pe zi, orice
intrerupere fiind in dezavantajul pacientului. Exercitiile vor fi adaptate la
nevoile pacientului, posibilitatile,varsta si vor fi variate pentru a-i metine
interesul.
Se recomanda tehnici simple care se pot efectua la domiciliu, nu se
urmareste performanta ci doar scheme gestuale utile, fiind adapta ADL.
- Imbracamintea va fi dispusa in jurul pacientului pt a putea fi luata
usor si in acelasi timp sa fie obligat sa execute miscari de rotatie,
de aplecare, de prindere. Rotatiile cervicale si ale trunchiului
favorizeaza miscarea mb.superioare.
- Pacientul ste sfatuit sa-si ia imbracacminte si incaltaminte cu isem
de inchidere simplu
- Amenajarea locuintei cu crearea de facilitati
- Mobilitate si coordonare:
Prinderea, urmarirea si asezarea unui obiect pe pat
 Ex de stimulare a folosirii tacamurilor
Urmarirea contururilor dintr-un sablon cu un creion
Reglarea unei roti in plan orizontal si inclinat progresiv
Introducerea unei bile pe o andrea
Jocuri cu mingea
IR = initiere ritmica, se aplica cand miscarea corpului nu poate fi
initiaa sau in hipertonie. Scop:relaxare, pt ca miscarea sa se faca
activ, apoi activo-pasiv.Lasati-ma pe mine sa misc bratul apoi
Miscati-l odata cu mine. Miscari lente, ritmice pt a se evita
stretch- reflex.
IL/ILO inversare lenta/cu opunere = contractii concentrice ritmice ale
tuturor agonistilor si antagonistilor intr-o schema de miscare, fara pauza,
treptat se introduce si se creste rezistenta
Neuropatiile
POLINEVRITE -Patologia sistemului nervos periferic

Sistemul nervos periferic = toate structurile neurale care se gasesc in afara

membranei piale a maduvei si trunchiului cerebral, cu exceptia nv optic si
bulbului olfactiv.

Clasificari:

1. clasificarea etiologica (Lucking):

PNP ereditare
- pure neuropatia ereditara senzitivo-motorie
- neuropatia ereditara senzitiva si autonoma
 - neuropatia sensibila la presiune
- cu semne neurologice suplimentare : ataxia Friedreich, ataxia
telangiectazica (sdr Louis Bar), porfiria acuta intermitenta,
amiloidoza, boala Krabbe, leucodistrofia metacromatica,
adrenoleucodistrofia, leucodistrofia cu celule globoide, b. Fabry,
abetalipoproteinemia, analfoteinemia (b Tangier),
coreoakantocitoza

PNP dobandite
- boli metabolice: DZ, hipoglicemie, uremie, guta, hepatopatie,
hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie
- paraneoplazii: neo bronsic, limfoame, neo ovarian, gastric
- paraproteinemii: gamapatie monoclonala benigna, mielom
multiplu, macroglobulinemie Waldenstrom
- colagenoze: LES, sclerodermie, artrita reumatoida, Sjogren,
boala mixta de tesut conjunctiv
- vasculite: granlomatoza Wegener, poliarterita nodoasa,
granulomatoza alergica Chung Strauss, crioglobulinemie,
angeite de hipersensibilizare
- malnutritie: carente de B1, PP, ac pantotenic, B12, E, intoxicatie
cu B6, sprue
- toxice: alcool, acrilamida, arsen, bariu, benzina, benzol,plumb,
mercur, DDT, medicamente
- inflamator/ infectios: borelioza, botulism , bruceloza, CMV,
difterie, meningoencefalita de vara, HIV, lepra, leptospiroza,
sifilis, rujeola, septicemie cu meningococ, mononucleoza,
oreion, paratifos, rikettsioze, dizenterie, tifos, toxoplasmoza,
infectie varicelo-zosteriana
- imunologic: Guillan Barre, poliradiculoneuropatia cronica
infectioasa demielinizanta, boala serica, neuropatia motorie
multifocala cu blocuri de conducere
- altele: sarcoidoza, policitemia vera
2. dupa criterii electrofiziologice:
neuropatie demielinizanta
- neuropatii inflamatorii: Guillan Barre, polineuropatie
demielinizanta cronica, neuropatia motorie cu bloc de
conducere, paraproteinemii, HIV
- neuropatii ereditare: Charcot Marie Tooth, Derjerine Sottas,
Refsum, leucodistrofia metacromatica, Krabbe
- neuropatii metabolice: DZ, uremie
- neuropatii toxico-medicamentoase: amiodarona
- altele: difterie, paraneoplazii
neuropatii axonale
neuropatii mixte : DZ, alcoolica
3. dupa criterii clinice:
evolutie : acuta (zile), subacuta (saptamani), cronica (luni, ani)
topografie:
- polineuropatii = afectare generalizata a nv periferici
- radiculopatii sau poliradiculopatii = afectarea mai multor
radacini spinale
- neuronopatii senzoriale sau motorii = afectarea corpului celular
neuronal
- mononeuropatie = afectarea unui singur nerv periferic
- mononevrita multiplex = cumularea mai multro mononeuropatii
- plexopatii = implicarea mai multor nervi dintr-un plex nervos
manifestare clinica: excklusic / predominant motorie,
exclusiv/predominant senzoriale, asociind manif autonome, etc

Date generale despre degenerarea si regenerarea fibrei nervoase:

Dpdv morfopatologic neuropatiile sunt:
axonale: leziunea intereseaza primar axonul sau corpul celular
al neuronului; lezarea tecii de mielina se constituie secundar
- degenerescenta Walleriana
 - axonopatia distala retrograda
demielinizante= leziunile primitive intereseaza celula Schwan si
mielina; axonul este initial prezervat
a) degenerescenta Walleriana (dying forward) apare secundar unei
lezari localizate a axonului (sectiune, compresiune, infiltrat
inflamator, ischemiere);
- distal de locul leziunii incepe degenerarea axonala : dispar
neurofilamentele si microtubulii, se fragmenteaza axonul si
dispare, se fragmenteaza mielina, celule macrofage curata resturie
de mielina
- de la capatul proximal al axonului lezat sau de la axonii
vecini porneste regenerarea sub forma de muguri axonali care
cresc cu 1mm/24 ore (proces facilitat daca persista teaca
endoneurala)- urmeaza remielinizare dat celulelor Scwann ramase
- recuperarea este de durata (luni, ani); initial teaca de
mielina este subtire, cu segmente internodale scurte- viteza mai
mica de conducere, care se normalizeaza in timp
b) axonopatia distala retrograda (dyying back)- apare in
polineuropatii generalizate (toxice, metabolice) unde exista o
injurie a intregului axon sau o alterare a corpului celular neuronal
(nu mai sintetizeaza moleculele necesare axonului)
- apare degenerarea axonului dinspre periferie spre proximal,
cu alterarea paralela a tecii de mielina
- regenerarea se produce prin colaterale de la fibre nervoase
intacte
c) neuropatii demielinizante leziunile primitive intereseaza
celulele Schwann si mielina (difterie, Guillan Barre, genetice)- dispare
teaca de mielina pe segmente ale axonului; - refacerea este
mai rapida decat in degenerarea axonala
Date clinice generale in patologia sistemului nervos periferic:

1. manifestari motorii
deficit de forta
- tipic debut la membrele inferioare, distal, simetric, afectarea mai
importanta a lojei antero-externe a gambei, cu evolutie spre
proximal; eventual implicarea mb superioare dar in mai mica
masura (axonopatie retrograda)
- variante: deficit de forta generalizat (difterie, PNP toxice, forme
Guillan Barre), afectare initial a membrelor superioare si a fetei
(neuropatii inflamatorii demielinizante acute sau cronice),
deficit brahial (sjogren, neuropatii demielinizante, paraneo),
parapareza (leziuni inflamatorii/ infectioase ale cozii de cal,
Lyme, CMV), paralizii nv cranieni (Guillan Barre, Lyme, PNP
metabolice)
atrofii musculare
- apare in sapt- luni, gradul de atrofie proportional cu numarul de
fibre motorii afectate
- pot determina scaderi de volum muscular cu 75-80% ( diferenta
de atrofia prin neutilizare- apare mai tardiv, determina scaderi
de masa musculara cu 25-30%)
- daca apare reinervarea in mai putin de un an exista sanse de
refacere a functiei si masei musculare
abolire ROT
- apare prin afectarea de fibre groase mielinizate (cale aferenta a
ROT), frecvent disproportionat fata de deficitul de forta
- coincide cu afectarea de sensibilitate profunda (acelasi tip de
fibre de conducere)
fasciculatii, crampe musculare, spasme atipice, dar apar uneori in
std de reinervare
2. tulburari de sensibilitate
subiective: parestezii distale simetrice, initial distal la membrele
inferioare, apoi ascendent si la membrele superioare; arsuri,
intepaturi, taieturi
obiective: hipoestezie distala, simetrica, evolutie ascendenta initial la
mb inf apoi la mb sup;afecteaza toate tipurile de sensibilitate, uneori
poate apare disociatie asemanatoare siringomieliei
cand este implicata sensibilitatea profunda apare ataxie cu tulburari
de mers (polineuropatii cu afectare a radacinilor posterioare ale nv
cranieni- DZ, sdr Fisher, ganglionopatii) sau tremor discret al
degetelor
3. tulburari trofice
piele uscata, scuamoasa; caderea parului; unghii friabile, striate; mal
perforant plantar
la PNP cu debut precoce picior in gheara prin atrofia precoce a
musculaturii din loja antero-externa, care nu se mai opune contractiei
musculaturii post. a gambei si atrofia muschilor mici ai piciorului in
perioada de formare determina flexia plantara a piciorului, arcuarea
boltii, flexia falangelor distale
4. tulburari vegetative
tulburari vasomotorii, hipotensiune ortostatica, tulburari de motilitate
intestinala , tulburari sfincteriene sub forma de retentie sau
incontinenta, anhidroza, hipersudoratie, hipersalivatie, tulburari
pupilare- apar in PNP cu afectarea fibrelor amielinice din nv
periferici: DZ, amiloidoza,
5. atingeri ale nervilor cranieni- rare: nevrita retrobulbara din polinevrita
etilica, saturniana, gravidica; nevrita cohleara din polinevrita din sulfura de
carbon, gravidica

Investigatii paraclinice

Ex electrofiziologic: masurarea vitezei de conducere nervoasa

 - in demielinizari: scaderea marcata a vitezei de conducere , bloc
de conducere partial sau complet, alungirea latentelor de
conducere distale
- in atingeri axonale: viteza de conducere normala sau moderat
incetinita, reducerea amplitudinii potentialelor de nerv senzitiv
sau potentialelor de actiune musculara
- EMG: potentiale de fibrilatie in repaus, fasciculatii lente de
denervare; in contractie: recrutare spatiala si temporala
anormala cu scaderea amplitudinii potentialelor de unitate
motorie
- Potentiale evocate somestezice si motorii
Ex LCR: normal de obicei; in DZ si difterie- hiperalbuminorahie;
disociatie albumino-citologica in poliradiculonevrita
Alte ex biologice: glicemie, VSH, hemoleucograma, probe hepatice si
renale, electroliti, hormoni tiroidieni, dozare B12 si ac folic, enzime
musculare + alte teste functie de etiologia suspectata
Biopsia musculara confirma caracterul neurogen; biopsia de nerv:
pentru cazurile cu etiologie neclara

I. NEUROPATII CARENTIALE

1. PNP alcoolica

neuropatie axonala cu demielinizare secundara

frecventa la barbati cu alcoolism cronic; gravitatea
proportionala cu cantitatea de etanol; se asociaza cu patologie
etanolica : heptopatie, atrofie cerebrala, cardiomiopatie
 mecanisme: toxic direct al alcoolului (afectare axonala), deficit
de tiamina si malabsorbtie cronica secundara tulburarilor
pancreatice etanol-induse (demielinizare)
clinic: debut insidios , saptamani-luni: crampe musculare
nocturne in molet, parestezii distale;
forma clasica = polinevrita senzitivo- motorie: deficit de forta
predominant in loja antero-externa a gambei, cu mers stepat,
dureri la compresiune musculara, crape musculare, tulburari de
sensibilitate cu parestezii distale, arsuri, hipoestezie in soseta
pana la anestezie dureroasa, mers ataxic; tulburari trofice pana
la mal plantar
forme mai rare:
- forma frusta: tulburari senzitive, abolire refl achiliene,
deficit de forta haluce
- forme subacute: paralizii intinse, rapid instalate, implica
membrele proximal si distal (dg difer- miopatii)
- forme cu tulburari neuro-psihice : tulburari mnezice,
confabulatie (sd Korsakoff), confuzie, paralizii oculomotorii, sd
cerebelos (encefalopatie Gayet Wernike)
- sdr Strachan PNP senzitiva, tulburari vizuale, tulb cohleo-
vestibulare, hipoestezie fata si trunchi

diagnostic: semne de intoxicatie etilica (eritroza faciala,

tremuraturi extremitati, markeri biologici: macrocitoza, GGT)
tratament: stop etanol, vitamine de grup B, fizioterapie pentru
prevenirea retractiilor tendinoase

2. PNP din avitaminoza B12

etiologie:
 - epuizarea rezervelor: graviditate, casexie
- tulburari de absorbtie: Ac anti factor intrinsec, gastrectomie,
insuficienta pancreatica, rezectie de ileon
- medicamente: biguanide, nitrofurantoin, primidon, PAN, PAS,
fenilbutazona, fenobarbital, citostatice
clinic:
- polineuropatie senzitivo-motorie : deficit motor simetric sau
asimetric frust, parestezii si crampe ale membrelor, tulburari de
sensibilitate profunda cu ataxie si tulburari de mers; tulburari de
sensibilitate superificiala, areflexie mb inferioare, simptome
autonome: tulburari de tranzit intestinal, tulburari sfincteriene,
tulburari de potenta si libidou
- simptome gastro-intestinale: glosita Hunter, dureri gastrice,
diaree, deficit ponderal
- simpt psihice: psihoza, halucinatii
paraclinic:
- anemie megalocitara, eventual leuco sau trombopenie
- B12 nivel scazut in ser (normal 180-800pg/ml)- simptome la
<100 pg/ml
- Test Schilling face diferenta intre lipsa de factor intrinsec si
alte etiologii
- Electrofiziologie: PES nv sural patologic (leziune cordoane
posterioare); stimulare magnetica transcraniana: latente crescute
prin afectarea cailor motorii; latente prelungite nv periferici
(sural)
Tratament: 1mg/zi im o luna -> 2X1mg /saptamana un an ->
1mg /luna timp indelungat; urmarire HLG criza
reticulocitara
Evolutie la initierea tratam la < 3 luni se poate obtine
recuperare completa

3. Beriberi
 Etiologie: carenta de B1: regim alimentar restrictiv, patologie
digestiva cu tulburari de absorbtie, carenta de folati, orientali
consumatori de orez
Morfopat : degenerare axonala, demielinizare segmentara,
cromatiliza ggl spinali si neuronilor din coarnele anterioare
Clinic: PNP senzitivo-motorie progresiva , cu diestezii si
dureri distale; asociaza patologie cardio-vasculara: tahicardie,
dispnee, insuficienta cardiaca, edeme
Paraclinic: electrofiziologic: PNP axonala; lab : nivel scazut
de tiamina (normal 6-12 microgr/dl)
Tratament: tiamina fiola (50mg) 7 zile iv, apoi 10 mg /zi
po
Evolutie- ameliorare lenta

4. Pelagra
- deficit de vitamina PP
- PNP predominant senzitiva, semne SNC (hipertonie, sd
piramidal, nistagmus), tulburari psihice (confuzie, deteriorare
intelectuala), semne cutanate (eritem, eruptii buloase)

II NEUROPATII METABOLICE

1. PNP diabetica

neuropatie axonala si demielinizanta

patogeneza neclarificata; ipoteze:
 - vasculara: ischemierea nervilor prin modificari ale vasa
nervorum (biopsie- roliferari endoteliale si modificari
capilare ale vasa nervorum)
- metabolica: ameliorarea simptomatologiei sau sistarea
progresiei cu corectarea tulb metabolice; persistenta
hiperglicemiei scade nivelul de mioinositol intraneuronal,
cu impact pe metabolismul fosfolipidelor mielinei
- imunologica: infiltrate inflamatorii in ggl autonomi
forme clinice- manifestari acute sau cronice, simetrice sau
asimetrice, care uneori se suprapun la un pacient:
- polineuropatia senzitiva (cea mai frecventa)- forma
cronica si simetrica: debut insidios cu pierderea
sensibilitatii proprioceptive constiente si abolirea refl
achiliene, parestezii, arsuri si dureri cu caracter fulgurant
la membrele inferioare distal; obiectiv hipoestezie distala
in soseta predominant pentru sensibilitatea termo-
algezica; tardiv- parestezii si hipoestezie trunchi si
membre superioare; tulburari trofice
- polineuropatia senzitiva ataxica (pseudotabetica): apare in
tulb de sensibilitate profunda
- polinevrita senzitivo-motorie: forma distala si simetrica,
apare in asociere cu alte patologii (ex etilism)
- poliradiculonevrita diabetica rara, dificil de diferentiat
de GB
- neuropatia vegetativa (izolata sau asociata altei forme
clinice): tulburari vaso-motorii cu hipotensiune ortostatica
si sincope posturale, tulburari de sudatie- anhidroza a
picioarelor cu hiperhidroza in alte teritorii, incontinenta
urinara, impotenta sexuala, tulburari de tranzit intestinal
cu diaree nocturna, greata, balonari sau constipatie severa,
tulburari pupilare cu abolire de reflex fotomotor; tulburari
trofice mai ales la membrele inferioare: piele uscata,
unghii casante, alterarea parului, mal perforant plantar
(asociat cu alterarea de sensibilitate); osteoartropatii in
 special la art metatarso-falangiene sau interfalangiene,
nedureroase, cu osteoliza care poate duce la amputatie
- mononevrite diabetice: frecvent acute, afecteaza la
membre nv femural, sciatic, peroneal, cubital; poate apare
sd de canal carpian; nv cranieni: oftalmoplegia diabetica -
cel mai frecvent afectat III dar cu crutarea pupilei, sau VI;
poate apare pareza faciala periferica, recidivanta sau
alternanta; hipoestezie in ramul I al trigemenului; evolutie
in general regresiva
- multinevrite diabetice: apar frecvent in perioade de
tranzitie ale diabetului(ex hiperglicemii marcate, initierea
sau ajustarea tratamentului cu insulina, etc); apar nevralgii
mai ales ale centurii pelvine; poate apare radiculopatie
toraco-abdominala cu dureri la nivelul unor segmente
toracice sau abdominale.
- sdr Garland= amiotrofie diabetica proximala (forma de
multinevrita proximala a membrelor inferioare): deficit
motor amiotrofic care afecteaza in special cvadricepsi,
adductori coapsa, psoas, simetric sau asimetric; abolire de
ROT, fasciculatii musculare;
paraclinic:
- laborator: profil glicemic, hemoglobina glicozilata, LCR:
albuminorahie si glicorahie crescute,
- ex electric: EMG si viteze de conducere nervoasa:
scaderea vitezelor de conducere mai ales in formele distale
simetrice, cu demielinizare; forme asimetrice- afectare
axonala
tratament:
- controlul diabetului
- tratament antalgic simptomatic: Carbamazepina, Amitriptilina,
antidepresive (Sertralina, Fluoxetina); in cazuri grave blocaj
nervos si injectii epidurale]
- studii: administrare de factor de crestere endotelial, factor de
crestere neruronal
2. PNP uremica
- apare la pana la 50% din pacientii dializati
- neuropatie axonala cu demielinizare secundara
- cauza necunoscuta; teorie: in forma finala a IRC se acumuleaza
molecule neurotoxice (mioinozitol, metilguanidina) care nu sunt
eliminate prin HD dar sunt filtrate de rinchiul transplantat (post
transplant- ameliorare neta a neuropatiei)
- clinic: debut subacut sau cronic; neuropatie distala senzitivo-
motorie simetrica cu parestezii, cauzalgii, crampe nocturne ale
gambelor, arsuri, furnicaturi se amelioreaza cu miscarea; sdr
picioarelor nelinistite
- tratament: HD, transplant renal

3. PNP din amiloidoza

amiloid= material proteic care se depoziteaza sub forma de

filamente in tesuturi; deriva din surse proteice diverse (proteine
monoclonale din paraproteinemii, proteine alterate prin defecte
genetice )
amiloidozele 3 forme:
- forma familiala (mutatii genetice determina sinteza de proteine
anormale care se depun in tesuturi sub forma de amiloid)
- forma sporadica (asociata cu gamapatii monoclonale)
- forma asociata cu afectiuni inflamatorii cronice rara, nu da
neuropatie
caracteristici pentru toate formele de amiloidoza:
- afectarea neuropata intereseaza in special fibre
amielinice si fibre mielinice cu diametru mic (conduc
sensibilitatea termica si dureroasa si rol in sist autonom)
 -> polineuropatie senzitivo motorie in care predomina
durerea si manifestarile disautonome
- infiltrarea amiloida afecteaza multiple organe

a) forma sporadica = amiloidoza sistemica primara

- se asociaza cu gamapatii monoclonale (proteinele
monoclonale sunt clivate enzimatic, rezulta lanturi usoare
care agrega si formeaza depozite de amiloid)
- - clinic: neuropatie distala senzitivo-motorie ( parestezii si
dureri importante distale mb inferioare, deficit de forta
moderat distal) si interesarea sistemului autonom ( tulburari
de motilitate gastro-intestinala, hipotensiune ortostatica,
tulburari vezicale, impotenta);
Poate apare sdr de tunel carpian prin infiltrare amiloida a
ligamentului inelar al carpului
- se asociaza depozite amiloide in organe (rinichi, cord, tract
gastro-intestinal)
- evolutie rapida; supravietuire medie 12-24 luni
- paraclinic: evidentierea paraproteinei anormale in ser si
urina; biopsii gingivale, mucoasa rectala, organe
parenchimatoase; LCR: normal sau proteinorahie crescuta
moderat
- dg diferential: forma familiala, neuropatii toxice si
carentiale, paraneoplazii, neuropatie senzoriala a fibrelor
mici idiopatica
 - tratament: imunomodulatoare, imunosupresoare, plasma
exchange- eficienta limitata; supresie medulara cu melfalan si
autotransplant de celule stem- creste durata de supravietuire
b) forma familiala transmitere autosomal dominanta, afectare a
ambelor sexe;
- depozite de amiloid in peretii vaselor de sange si
endonerv, in ggl spinali si vegetativi
- patogeneza: ischemie nervoasa (depozite de amiloid
in peretii arteriolelor si capilarelor care nutresc nervii);
compresia fibrelor nervoase prin depozitele de amiloid
din endonerv; efect neurotoxic direct al amiloidului
- tipuri:
tipul portughez
amiloidoza familiala cu sd de tunel carpian
forma Iowa
forma cu distrofie corneala

4. PNP porfirica
- porfiriile= afectiuni rare cu transmitere ereditara tulburare a
sintezei hemului cu acumularea in tesuturi de substante
intermediare in aceasta sinteza (porfirine)
- 2 tipuri: hepatice si eritropoietice ; numai cele hepatice dau
neuropatie
- forme de porfirii hepatice (afectiuni cu transmitere AD): porfiria
acuta intermitenta, porfiria variegata, coproporfirie ereditara,
porfirie cutanea tarda
III NEUROPATII TOXICE SI MEDICAMENTOASE
1. intoxicatia cu plumb
2. intoxicatie cu arsenic
3. talium
4. organofosforate
5. sulfura de carbon (insecticid, solvent organic), derivati clorurati (DDT,
llindan)
6. mercur
7. medicamente:
- diferite mecanisme de neurotoxicitate: metabolic (carente
vitaminice- HIN), alergic (saruri de aur, sulfamide), toxic-
axonal sau mielinic
- toxicitatea depinde de doza, recuperarea de intreruperea
toxicului
- dg paraclinic: examen electric , emg
forme demielinizante: neuropatie predominant proximala, afectare
de nervi cranieni, scaderea acuitatii vizuale cu edem papilar;
scaderea marcata a vitezei de conducere nervoasa
- amiodarona: PNPsenzitivo-motorie la aprox 5% din
pacienti
- clorochina: PNP motorie predominant motorie cu keratita
si retinopatie
forme axonale :
- neuronopatii (afectarea corpului neuronal) rare
- cliochinol (antiparazitar): neuropatie mixta si nevrita
optica
- thalidemida (lepra, eritem nodos, ulceratii din Bechet
si HIV)
- izoniazida
- nitrofurantoin, streptomicina, gentamicina:
 - vincristina
NEUROPATII DE CAUZA INFECTIOASA

1. lepra
- diagnostic: bioptic
- tratament: sulfone (dapsona), rifampicina, clofazimin; pentru leziunile
cutanate: thaliomida

2. difteria
- infectie acuta (Corynebacterium diphteriae) initial se produce
exudat faringo-traheal; bacteria produce exotoxina cardio si
neurotoxica (afecteaza cel Schwann)
- LCR: disociatie albumino-citologica (proteinorahie mare,
celularitate 0)
- tratament: antitoxina difterica in primele 48 de ore de la infectie;
tratament simptomatic
- evolutie: spre deces prin insuficienta respiratorie sau recuperare
3. botulism
- infectie data de Clostridium botulinicum (toxinfectie
alimentara); produce exotoxina care impiedica eliberarea de
acetilcolina in fanta sinaptica
- clinic: debut la 12-36 ore de la ingestie: anorexie, greata, voma;
- simpt neurologice: paralizii de oculomotori cu ptoza si strabism,
midriaza fixa areactiva, afectarea nv bulbari: disfagie, dizartrie,
voce nazonata, deficit al muschilor cefei; in ziua 2-4: pareza
flasca a membrelor, dinspre proximal spre distal, cuprinde
muschii respiratori; ROT abolite, fara modificari de
 sensibilitate; tulburari de tranzit (constipatie) prin pareza
musculaturii netede a intestinului;
- electrofiziologie: EMG increment
- tratament: antitoxina botulinica, Guanidina, sustinerea functiei
respiratorii
- recuperare in luni la supravietuitori
4. boala Lyme (neuroborelioza)
- produsa de Borelia burgdoferi, transmisa prin intepatura de
capusa
- local- eritem la locul intepaturii
- manifestari neurologice
- acute (1-3 saptamani dupa intepatura): afectarea nv
cranieni- cel mai frecvent pareza bilaterala de facial, apoi
aspect de poliradiculonevrita , eventual
meningoradiculonevrita aseptica- pleiocitoza in LCR
- la luni dupa infectare pot apare mai multe tipuri de
afectare neurologica: mononeuropatii multiple, plexopatie
lombara sau brahiala, polineuropatie senzitiva
predominant mb inferioare, polineuropatie cu
encefalopatie, poliradiculonevrita
- diagnostic: eritemul initial, manifestari neurologice, manif
articulare, identificare anticorpi antiborelia in sange sau LCR
- tratement: ampicilina, cefalosporine de generatia III
5. HIV
- afecteaza toate structurile SNC si SNP
- mai multe forme clinice de afectare nervoasa:
1) in stadiul precoce:
- neuropatii axonale senzitive- infraclinice, depistate prin ex
electric
- mononeuropatii: in special afecteaza nervii cranieni, cel
mai frecvent facialul (dipareza faciala); pot regresa
spontan sau evolua catre multinevrite sau polineuropatie
- forme mulifocale subacute: parestezii distale asimetrice
ale mb inferioare, evolueaza catre mb superioare cu
 tulburari de sensibilitate si deficit motor; ROT abolite sau
exagerate, sd piramidal, limfocitoza in LCR
- poliradiculonevrita: poate fi prima manifestare ; dif de
GB: LCR cu hiperproteinorahie si limfocitoza
2) in stadiul tardiv:
- polineuropatie axonala distala: predominent
senzitiva, mai ales la mb inferioare, predominant
afecteaza simtul termo-algezic, cu dureri importante;
evolutia este lent progresiva si asociaza deficit motor;
rar manifestari vegetative
- tratament: al HIV (zidovudine, azidotimidina)

NEUROPATII IN BOLI AUTOIMUNE

- in general apar sub forma de polineuropatii asimetrice

multifocale (mononevrita multiplex)

1. periarterita nodoasa si alte vasculite necrozante (Chung Strauss,

Wegener)
- mecanismul afectarii nervoase= ischemic, prin leziuni ale vasa
nervorum
- cel mai tipic: mononevrita multiplex: debut acut cu durere in
teritoriul unui nerv, apoi deficit de forta si sensibilitate in acelasi
teritoriu; ulterior implicare aleatorie a altor nervi; cel mai
frecvent afectati- nervii membrelor, dar si nv cranieni sau
spinali; posibil aspect polineuropatic prin cumularea infarctelor
mai multor nervi mici
- LCR: normal, biopsie nerv: arterite necrozante ale vasa
nervorum (necroza fibrinoida a peretelui vascular, infiltrat
 eozinofil, oculzie vasculara); biopsie musculara: infiltrat
inflamator perivascular si necroza
- Alte manifestari: glomerulonefrita rapid progresiva, hemoragii
pulmonare
- Tratament: corticoizi, ciclofosfamida (alternative: azatioprina,
metotrexat) durata de ani
- Evolutie uneori remisie spontana (rar); ameliorare sub
tratament, dar afectarea neuropata poate persista dupa controlul
bolii
2. LES
- afectare neuronala la 10% din pacienti, mai frecvent in stadii
avansate, rar ca initial
- forme: polineuropatie simetrica senzitiva si motorie progresiva ,
cu debut distal mb inferioare, afectand predominant
sensibilitatea vibratorie si proprioceptiva; forme remitente
asemanatoare polineuropatiei inflamatorii demielinizante
cronice; mononeuropatii multiple; neuropatie autonoma
- biopsie: ingrosare endoteliala, infiltrat mononuclear intra si
perivascular
3. Sjogren
- polineuropatie predominant senzoriala, simetrica (parestezii
distale, de obicei moderate, eventual hipoestezie membre si
trunchi, cu alterarea sensib proprioceptive si ataxie a membrelor
si mersului, ROT abolite)- forma cea mai comuna; pot apare:
mononeuropatii(cel mai frecvent de trigemen), neuropatii
autonome, PNP senzitivo-motorie, poliradiculita

VI NEUROPATII ASOCIATE NEOPLAZIILOR

- cel mai frecvent asociate cu neoplasmul pulmonar (determina
75% din PNP paraneoplazice senzoriale si 50% din PNP
senzitivo-motorii)
- frecvent preced dg neoplaziei cu cteva luni, pn la un an
- 2 forme clinice:
 PNP senzitiva tip Denny Brown
- distructia neuronilor din ggl spinali prin leziuni inflamatorii;
clinic: pierderea progresiva a tuturor tipurilor de sensibilitate, cu
debut distal la mb inferioare si evolutie ascendenta spre mb
superioare si trunchi; fara deficit de forta; determina ataxie ,
tulburari de coordonare, dureri ; ROT abolite;
- LCR: hiperalbuminemie, cu celularitate moderata, anticorpi anti
Hu (dozabili si in ser) dirijati impotriva nucleilor neuronali;
- Potentiale de actiune senzitiva amplitudine diminuata
PNP senzitivo-motorie Wyburn Masson: axonopatie distala , cu
aparitie mai tardiva; mai frecventa ca forma senzoriala
Alte forme posibile: polineuropatie cronica demielinizanta,
polineuropatie motorie subacuta, plexopatie lombara sau
brahiala, poliradiculopatie
Tratament: PNP se poate ameliora cu tratamentul neoplaziei
cauzante; tentativa: plasma exchange, imunosupresie,
gamaglobuline- rezultate minime

IX NEUROPATII IMUNOLOGICE

1. Sdr Guillan Barre

definitie: tetraplegie senzitivo-motorie rezultata din inflamatia

extinsa, sistematizata si concomitenta a radacinilor rahidiene ale
nervilor periderici si uneori a nervilor cranieni
etiologie
- poliradiculonevrite secundare: apar dupa un episod infectios
care precede cu 1-3 saptamani patologia neurologica (respirator,
gastro-intestinal, etc de cauza bacteriana sau virala),
vaccinoterapie (antirabica , antitifica) sau seroterapie
(antitetanica, antidifterica), interventii chirurgicale, transfuzii
sangvine- afectiunea initiala este vindecata cand apare polirad.
 - poliradiculonevrite aparent primitive: nu se cunoaste un context
patologic premonitor
morfopatologie (leziuni dispersate difuz si neregulat in sistemul
nervos periferic: radacini, plexuri, trunchiuri nervoas ale
membrelor si trunchiului, nv cranieni, ggl spinali, ggl simpatici):
- leziuni inflamatorii= infiltrat limfocitar interstitial dispus
perivascular in jurul vaselor mici ale endonervului si
perinervului
- leziuni de demielinizare locala si segmentala , in regiunile cu
infiltrat inflamator
- leziuni ale vaselor din sistemul cerebral si leziuni inflamatorii
meningeene
- degenerare walleriana moderata
clinic:
- debut (frecvent la 1-3 saptamani dupa episod infectios):
parestezii si dureri importante distal la membrele inferioare
- deficit de forta cu debut la mb inferioare distal si evolutie
ascendenta simetrica, cu implicarea musculaturii distale si
proximale in mod egal; cuprinde trunchi, mb superioare,
eventual nv cranieni (cel mai frecvent apare diplegie faciala
50%; pot apare atingeri ale nv oculomotori, trigemen, bulbari:
disfagie, dizartrie); in 5% din cazuri se ajunge la tetraplegie
flasca cu insuficienta respiratorie= forma ascendenta Landry
- ROT abolite
- tulburari de sensibilitate:
- dureri si disconfort in muschii membrelor inferioare, cu
evolutie ascendenta catre musculatura spatelui, accentuate
la compresiunea maselor musculare, cu manevre de
elongatie pozitive
- sensibilitatea profunda mai alterata decat cea superficiala,
topografie radiculonevritica
- tulburari autonome: tulburari sfincteriene cu retentie de urina,
tulburari de ritm cardiac (tahi sau bradicardie), tensiune
fluctuanta, scaderea sudoratiei, tulburari trofice
forme dpdv evolutiv:
 - forma cea mai frecventa: simptomele evolueaza ascendent
de la mb inferioare distal la trunchi, mb superioare si nv cranieni, ating
un maxim in 4-6 saptamani, platou 2-4 saptamani apoi refacere in ordine
inversa afectarii initiale
- forme abortive-evolutie rapida spre vindecare si simptome
fruste, LCR cu disociatie albumino-citologica
- forme cu evolutie prelungita :1-2 ani,
- forma ascendenta Landry- frecvent sfarsit letal

paraclinic:
- Ex electric- viteze de conducere nervoasa scazute, amplitudine
scazuta a potentialelor de actiune motorii, blocuri de conducere
in nervii motori;
- biochimie: teste hepatice (infectie cu CMV, Ebstein Barr),
ionograma (frecventa hiponatremie prin sd de secretie
inadecvata de ACTH), teste inflamatie, serologie pentru virusi:
CMV, Ebstein Barr, herpex simplex, HIV
- Ac anti GQib (Miller Fisher), GM1 (prognostic mai prost)
- Coproculturi pentru C jejuni
- IRM cu gadolinium : hiperfixare radacini nv prin alterarea
barierei HE (frecvent imagine hiperintensa a cozii de cal)
- Biopsie musculara- pentru dg diferential cu miopatii
- ECG: blocuri AV, anomalii unda T, subdenivelare ST, tulburari
de ritm
- Masuratori ale capacitatii vitale pentru apacierea necesitatii
asistarii respiratiei
Diagnostic diferential
patologie medulara acuta (mielite, traumatisme, procese
expansive medulare) - nivel de sensibilitate si limita deficitului
motor, fara afectare de nv cranieni, mod de evolutie, etc
polineuropatii fara disociatie in LCR, manevre de elongatie
negative
 poliomelita febra , pleiocitoza LCR, paralizie areflexiva
predominant motorie asimetrica distala, cu amiotrofii si
fasciculatii, fara tulburari de sensibilitate
meningita carcinomatoasa- deficit distribuit neuniform, cu debut
unilateral si evolutie asimetrica functie de modul de infiltrare
neoplazica a radacinilor nervoase
tromboza de artera bazilara (dg difer cu Miller Fisher)- ROT vii,
sd piramidal, fara modif. EMG
miastenia gravis- fara tulburari de sensibilitate, ROT normale
botulism- afectare oculara precoce, bradicardie
Lyme (poate apare pareza faciala bilaterala) modif cutanate,
cardiace, LCR
intoxicatii (metale grele, organofosforate, neurotoxine din pesti
si fructe de mare)
miopatii acute EMG, LCR
sd de coada de cal
encefalita: febra, sdr inflamator, LCR
SM, colagenoze: clinic, imagistic
Tratament
masuri generale:
- respiratie asistata, eventual ventilatie mecanica; indicatii:
capacitate vitala sub 15-20ml/kg, presiune inspiratorie
maxima <30cm H2O, presiune expiratorie maxima <
40cm H2O
- corectia anomaliilor autonome: hipotensiune (hidratare iv,
tratament vasopresor), hipertensiune (hipotensoare cu
durata scurta de actiune Labetalol iv, nitroprusiat),
blocuri de conducere (pacing temporar) bradicardie
(atropina), simptomatic- tulburari de tranzit
- corectia dezechilibrelor hidroelectrolitice
- preventia complicatiilor de decubit prelungit masuri de
nursing, heparina cu greutate moleculara mica
imunoglobuline IV
- indicatii: tablou clinic grav, progresiv; deficit motor
important cu distanta de mers < 5m, reducere importanta a
 capacitatii vitale, simptome de afectare orofaringiana
severa, durata bolii< 14 zile
- dozaj: 0.4 g/kg/zi 5 zile
- complicatii: insuficienta renala, proteinurie, meningita
aseptica manifestata prin cefalee severa
- ghid: studii- pacienti cu anticorpi antigangliozide (GM1,
GM1b) tratati cu IGIV au recuperare mai buna decat la
plasmafereza
plasma exchange
Corticoterapie
- ineficienta ca monoterapie;
imunabsorbtie: in studiu

2. Polinevrita cronica inflamatorie demielinizanta

3. Neuropatia motorie multifocala

Recuperarea in POLINEVRITE
I. STADIUL DE PARALIZIE
- bilant motor complet (testing muscular) + bilant senzitiv,
respirator, cardiac, cutanat, psihologic
- sunt pacienti cu fatigabilitate accentuata, cu risc crescut de
inadaptare cardio-vasculara si respiratorie la efort program in
reprize scurate cu pauze lungi
1. Mentinerea aliniamentului
= pozitionare corecta in pat a fiecarui segment (mb inf vor fi
sustinute in extensie, pt a contracara tendinta de rotatie externa, cu
ajutorul unei atele posterioare care mentine piciorul in unghi drept pe
gamba; mb sup- e necesara ortezarea care mentine umarul in abductie
si rotatie interna, cotul in flexie lejera, antebratul in usoara supinatie,
pumnul in extensie de 20-30)
= pozitii antideclive (pt evitarea edemului)
= se folosesc perne, atele, orteze
2. Preventia si tratamentul eventualelor escare (schimbarea periodica
a pozitiei in pat)
3. Preventia complicatiilor tromboembolice (imobilizare > 3 zile- trat
cu heparine cu greutate moleculara mica)
4. Mentinerea supletei articulare (mobilizari pasive ale tuturor
articulatiilor)
5. Combaterea durerilor:
= termoterapie
= AINS, carbamazepina
= crt antalgice
6. Masaj:
= rol trofic muscular
 = decontracturant + antalgic
= circulator (profilaxia complicatiilor tromboembolice)
7. Terapie respiratorie:
= intretinerea musculaturii respiratorii
= preventia encombrarii bronsice (posturi, drenaj)
= prevenirea tulburarilor de deglutitie (ortofonist): risc de
pneumonii de aspiratie

II. STADIUL DE REGRESIE

- Obiectiv principal : reeducarea va incepe la primele semne de
remisiune
1. Recastigarea amplitudinii articulare si a fortei musculare
= initial exercitii pasivo-active, apoi active, apoi active cu
rezistenta progresiva, apoi exercitii analitice si globale (Kabat).
Exercitiile pasive se folosesc pana la FM=2; cand FM>3 se adauga
exercitii de facilitare NP
= mecanoterapie: suspensii, scripetoterapie
= hidrokinetoterapie (apa- faciliteaza miscarea, relaxarea
musculara, descaracarea)
2. Redobandirea pozitiei in sezut, apoi a statiunii bipede, apoi incepe
reeducarea mersului (intre bare paralele, apoi cadru, apoi carje,
apoi baston)
- exercitii de coordonare si echilibru
3. Gimnastica respiratorie: exercitii pt tonifierea abdominalilor,
diafragmului, intercostalilor
4. Reeducare functionala:
= reeducare proprioceptiva (mai ales in formele ataxice)
 = recuperarea prehensiunii si a gesturilor fine
= reinvatarea ADL si a activitatilor profesionale
= exercitii de coordonare (ergoterapia)
Recuperarea unui bolnav cu sdr. Guillain-Barre e un proces de durata,
cu progrese extrem de lente si necesita suport psihologic.
Exista forme severe, cu evolutie prelungita, care se recupereaza cu
sechele (retractii musculare si tendinoase):
= folosirea de orteze (anti-equin, de repaus pt maini, orteze
dinamice)
= adaptari ale mediului inconjurator pt favorizarea ADL
= folosirea scaunului rulant
= hidrokinetoterapia: pt a facilita miscarea, permitand
mentinerea unei forte musculare restante.

POLINEUROPATII -TRATAMENT RECUPERATOR

Obiective:
- prevenirea si corectarea eventualelor deformari
- reeducarea musculaturii paralizate
- lupta impotriva tulb senzitive si trofice
I. Faza de instalare si de stabilizare:
- masaj trofic si circulator
- combaterea durerilor si disesteziilor
- preventia si trat escarelor
- asezarea corecta in pat: de evitat = piciorul equin
= mana in grifa
 = flexum-ul de genunchi si de
sold
- utilizarea atelelor captusite/ortezelor pt mana si picior (! Tulb de
sensibilitate)
- mobilizari pasive regulate, blande a tuturor artic afectate,
precedate eventual de caldura profunda locala (IR)
- exercitii respiratorii
- reeducarea musculara:
= electroterapie: curenti excito-motori de joasa frecventa
= exercitii analitice- in afectiunile partiale: pasiv-activ,
activ simplu, activ cu rezistenta (se va ajunge cat mai rapid la
rezistenta maxima). Se folosesc atat izometria (e preferata daca exista
durere articulara) cat si izotonia.
= exercitii globale: afectare generalizata, difuza (Kabat)
- reeducarea functionala:
= reeducarea pozitiei in sezut (exercitii de echilibru)
= verticalizare precoce (initial pe plan inclinat, apoi in
sezut)
= dupa mentinerea pozitiei in sezut se trece la obtinerea
statiunii bipede
= dupa ce se obtine un echilibru static stabil se trece la
reeducarea mersului (bare paralele, aoi cadru, apoi baston, apoi mers
fara ajutor)
- terapie ocupationala:
= viza functionala (ADL)
= viza de mobilizare activa a segmentelor afectate
= viza ocupationala: activitati profesionale
- hidroterapia + kinetoterapia: permit mobilizari active mai ample
datorita anularii efectului gravitatiei
- exercitii de echilibrare : pe planuri mobile (planseta mobila)
- tratamentul tulburarilor senzitive:
1. electroterapie antalgica
2. mb inf: = masajul boltii plantare
= eventual atele pt a suplini insuficienta senzitiva in
timpul mersului (ataxie prin afectarea sensibilitatii profunde)
3. mb sup: = exercitii de coordonare, de reeducare a
prehensiunii de finete
= crearea de automatisme (repetarea frecventa a unor
exercitii din ce in ce mai complexe initial in fata oglinzii, apoi
liber) pentru a suplea pierderea sensibilitatii
4. reeducare stereognozica
- reantrenament la efort

II. Faza sechelara:

- cele mai frecvente deformari sunt:
= piciorul equin
= flexum de genunchi si de sold
= mana in grifa
- aplicatie de caldura locala (profunda-IR, microunde): tulb de
sensibilitate
- mobilizare pasiva cu intindere
- reeducarea musculara: izometrie, izotonie, ex. pasiv-active simple
(scripetoterapia- rezultate foarte bune), active cu rezistenta
- posturare progresiva: orteze/atele seriate pentru a conserva noile
amplitudini articulare (! Tulb de sensibilitate si trofice- risc crescut
de escare)
 - in caz de esec: corectie chirurgicala

SCLEROZA MULTIPLA
Def: Boala autoimuna ce detrmina demielinizarea axonilor de la nivelul
SNC(em.cerebrale+maduva), focal sau difuz si au ca rezultat tulburari
ale motricitatii, sensibilitatii, vazului, sfincterelor, tulburari psihice,
practic disabilitate semnificativa in decursul a 20-25 ani.
! Distrugerea tecilor de mielina, dar pastrarea axonala duce la dificultati
de conducere repetitiva a impulsurilor si la aparitia rapida a durerii.
Semne si simptome:
Clasice:
- Parestezii(precoce)
- Spasticitatea(af cord medulare motor)
- Disfunctie vezicala, intestinala si sexuala
- Triada Charcot: disartrie+ataxie+tremor
- Nevrita optica
- Nevralgie trigeminala
- Miokimie faciala
- Diplopie
- Intoleranta la caldura
- Deficit de atentie, concentrare, memorie, judecata, depresie,
euforie, dementa, tulb.bipolara,
- Asociere+/- mielita transversa
Diagnostic: Clinic+Teste
IRM: confirma diagnosticul si monitorizeaza progresia bolii. Placi
ovalare, albe pe T2 in substanta alba , periventriculara, trunchi, cerebel,
jonctiunea cortico-subcorticala si CORPUS CALLOSUM(specific).
Potentialele evocate: identifica modificarile subclinice( rezultate
nespecifice)
Punctie lombara: bandelete oligoclonale si productie intratecala de IgG.
Criteriile de diagnostic McDonald 2005 pusee clinice/ leziuni
obiectivate/ IRM,LCR,pot evocate

Clasificare clinica:
1. Recidivanta- remisiva (RRMS) 85%
2. Progresiva Secundara(SPMS)
3. Progresiva primara(PSMS)
4. Progresiva-recidivanta(PRMS)
+ 2 subgrupuri:
Sindrom clinic izolat (CIS)- un singur episod de af. neurologica
Scleroza multipla benigna cu remisii aproximativ complete dupa
episoadele recidivante cu deficienta minima.

Clasificare funtionala:
Stadiul I: simptomatologie minora, pacient independent total pt viata
socio-profesionala
Stadiul II: simptome neurologice oparalizii, cresterea tonusului
muscular, alterarea echilibrului, tulburari de coordonare, pacient semi-
independent.
Satdiul III: deficit motor, tulb.cerebelo-vestibulare, mersul imposibil,
pacient in fotoliul rulant
Stadiul IV: deteriorare psiho-fiziologica grava, pacient imobilizat la pat,
complet dependent. Deces prin complicatii infectioase, renale,
pulmonare.
Dg.dif: neo spinale(astrocitoame), encefalita acuta diseminata,
b.Schilder (demielinizare masiva la copil), scleroza concentrica Balo,
sarciodoza, mielita transversa, mielita post-radiatie, fistula arterio-
venoasa, leucoencefalita multifocala progresiva, deficienta de B12 cu
degenerare secundara de maduva spinarii,
Tratamentul de reabilitare:
- Va fi efectuat numai intre pusee
- Se instituie precoce si continua pe toata durata bolii
- Se va evita aparitia oboselii
- Programul va fi adaptat la fiecare bolnav in parte
Obiective:
1.Intretinerea mobilitatii articulare prin tratarea retractiilor musculo-
tendinoase, a spasticitatii si a redorilor
2.Ameliorarea coordonarii
3.Prevenirea atrofiilor musculare si conservarea supletei muschilor si
troficitatii tesuturilor moi.
4.Conservarea cat mai mult timp posibil a capacitatii de deplasare(
mersul in mod particular)
5.Ameliorarea tulburarilor cerebeloase
6.Inhibarea schemelor motorii nedorite
7.Asigurarea functiilor vitale(in special stadiul IV)
RECUPERAREA DUPA PUSEU:
-primele zile este important sa ne ocupam de pacient 20minX2/zi pt a
nu-l lasa in pat inactiv
-nu se vor efectua nici un fel de manevre care ar putea creste
spasticitatea(masaj profund, miscari active contra rezistentei, strtching)
- se vor aplica exercitii fara rezistenta, in pozitii de inhibitie a tonusului
-crioterapia aplicata sub forma de bai reci(5-10*C) amelioreaza
temporar performanele
-se poate folosi masajul bland, superficial; electro antalgica; US-
nontermic pentru tratamentul durerilor localizate
-se va sfatui pacientul ca dupa puseu sa duca o viata cat mai normala

RECUPERAREA STADIULUI I&II

- Masaj stimulant al musculaturii deficitare si masaj circulator
- Lupta importiva slabiciunii musculare ce predomina la nivelul
membr.inferioare si este resimtita ca o senzatie de greutate
- KT- mentinerea troficitatii musculare, flexibilitatii si fortei de
contractie. Ex.de intensitate moderata( 30-50% din forta max);
adaptarea gesturilor si modificarea mediului(pt minimalizarea
 consumului energetic); se poate recomanda portul unui
baston(mentine autonomia mai mult timp)
- Contraspasticitatii(fizic,farmacologic sau chirurgical)
Control privin stimulii nociceptivi: inlaturarea infectiei urinare,
escarei, TVP, tulb de tranzit.
Crioterapie aplicatie locala cu gheata, masajul cu gheata sau
imersia in apa rece 25-30*C poate reduce spasticitatea pentru 3-4h,
in care se pot efectua exercitii pentru cresterea mobilitatii
articulare
Posturare ce inhiba reflexele spinale sau supraspinale nedorite/
ex.flexia cervicala scade spasmul exensor mb. Inferioare)
Exercitii de intindere pasiva- terapeut sau mb al familie sau prin
tehnici ajutatoare(orteze,benzi)
Stimularea vibratorie a tendoanelor m.antagonisti
Stimulare electrica functionala(FES)
Ameliorarea tulb.cerebeloase : ataxiei, dismetriei, tremuraturilor,
mersul ataxic:
- Folosirea controlului vizual ca mijloc de supleere miscarea se va
face in oglinda- feed-back vizual
- Feed-back-proprioceptiv plasarea la extremitatea mb. O greutate)
- Exercitiile Frenkel eficiente pentru evitarea schemelor de
substitutie si si facilitare proprioceptiva
Tremorul intentional
Pastrarea mainilor aproape de corp
Actiune in 2 timpi
Aplicarea unei greutati la niv membrelor si a obiectelor
Ex fizice care sa vizeze stabilitatea trunchiului si a centurilor
Folosirea unor arele de imobilizare a artic. Sever afectate
Oboseala/fatigabilitatea: 80 dintre pacientii cu SM
- Evitarea caldurii si ex fizice intense pe perioade lungi
- Balneoterapie, hidroKT
Problemele intestinale: Constipatia regim bogat in fibre +ex fizice
Disfunctia vezicala/sfincteriana educare mictiunii prin golirea
voluntara a vezicii la 3-4h interval; sondaje urinare in stadiile terminale
-Sedinte de relaxare si terapie ocupationala completeaza tratamentul
Recuperarea STADIILE III si IV:
- Evitarea tulb circulatorii si a osteoporozei de imobilizare
Verticalizarea pacientilor pe durate suficient de mari de timp
Mobilizarea pasiva a membr.inferior
Masaj de activare circulatorie
Ciorapi elastici
Posturare
Evitarea problemelor trofice
- Inspectie regulata a pielii
- Masajul zonelor de presiune
- Igiena tegumentelor
- Schimbarea pozitiei la interval de 3 ore
- Saltea anti-escara
Evitarea problemelor respiratorii:
-schimbarea pozitiei+tapotare+ventilatie mecanica
Medicatia cu :
- Acut: Metil-prednisolon(solu-medrol)-Nu-plasmafereza
 - Dexametazona pt mielita transversa sau encefalita acuta diseminata
DMAMS (disease modif agents for MS) sunt folosite doar in formele
recdivante: IFN beta-1a (Rebif,Avonex) IFN beta 1b (Betaseron),
Glatiramer acetat (Copaxone), Natalizumab, Mitoxantrone, Fligolimod,
Teriflunomid (Aubagio), Dimetil fumarat (Tefidera)
F.agresive: Ciclofosfamida si Mitixantrone
Fatigabilitatea: amantadina, Fluoxetine
Depresia: inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina (SSRI)
Spasticitatea: Baclofen
Durerea: ADT prima linie de tratament
Disfunctia sexuala: fosfodiesteraza 5 orala( Sildenafil, Tadalafil)
Nevrita optica Metilprednisolon intravenos
Studii actuale au demonstrat eficienta patch-urillor cu amestec de
peptide mielinice(3 la numar) in reducerea recaderilor si a leziunilor
vizibile IRM-Gd.
Follow-up la fiecare 3-4 luni
Avertizare: interzicerea vaccinarilor cu virusuri atenuate la pacientii
SM in tratament.
Scale de evaluare: Kurtzke Expanded Dissability Status
Scale(EDSS) evlueaza disfunctia celor 8 sisteme neurologice:
piramidal, cerebelar, trunchi cerebral, senzitiv, vezica+intestin,
vedere, cerebral, altele. Gradele sunt de la 0- examinare neurologica
normala pana la 10 moarte datorata SM.; MSFC SM functional
composite ce utilizeaza Ambulation index si testul de aentie PASAT.
AVC
Obiective i etape n kinetoterapia i recuperarea medical a
pacientilor neurologici

Tehnici i metode n kinetoterapie

Kinesis in limba greac nseamn micare; kinetologia este tiina

ce se ocup cu studiul micrii umane; kinetoterapia definete aplicarea
tiniintific a terapiei prin micare programat pentru creterea
mobilitii, forei, anduranei, coordonrii, abilitii la persoanele
limitate funcional. Kinetoterapia face parte din reeducarea musculo-
scheletal, neurologic, cardiac, respiratorie, psihosocial.
Kinetoterapia este oportun dac promoveaz micarea dup modele
izvorte de activitile de fiecare zi.

n accepiunea clasic tehnicile i metodele folosite n

kinetoterapie sunt clasificate n:

A. Tehnici de baz

- akinetice: - imobilizarea;

- posturarea;

- kinetice: - dinamice - mobilizarea activ;

 - mobilizarea pasiv;

- statice - contracia izometric;

- relaxarea muscular;

B. Tehnici speciale

Stretchingul

Tehnici de transfer

Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP)

Tehnici FNP generale

Tehnici FNP speciale

Tehnici pentru promovarea mobilitii

Tehnici pentru promovarea stabilitii

Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate

Tehnici pentru promovarea abilitii

C. Metode n kinetoterapie

Metode de reeducare postural

Metoda Klapp

Metoda von Niederhoeffer

 Metoda Schroth

Metode de recuperare a afeciunilor lombare

Metoda Williams

Metoda McKenzie

Metode de relaxare

Metoda Jacobson

Metoda Schultz

Metode de educare/reeducare neuromotorie

Metoda Bobath

Metoda Brnngstrom

Metoda Vojta

Metoda Castillo Morales

Metoda Frenkel

Metode de facilitare neuro-proprioceptiv

Metoda Margaret Rood

Metoda Kabat
Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP)

FNP este un concept n cadrul terapiei de reabilitare care:

- promoveaz rspunsul neuro- muscular la stimularea

propioreceptorilor;
- are la baz principii de anatomie funcional i neurofiziologie;
- implic participarea integrat a semnalelor proprioceptive,
cutanate i auditive n producerea micrilor coordonate;
- se constituie n tehnici eseniale de recuperare funcional indicate
n creterea forei musculare, n ameliorarea ROM i a controlului
neuromuscular.
Abilitatea de a promova si performa miscarea si/sau a controlului
motor, acolo unde influxul cortical insufficient poate fi ajutata de
interventia mecanismelor reflexe periferice: propioceptive ( fus, aparat
capsular , aparat Golgi , receptori ), exteroceptive ,cat si a
mecanismelor reflexe cap-gat corp si a reactiilor de echilibru
vestibular

Reflexul de intindere ( elemental comun al tehnicilor)rapid faciliteaza si

amplifica miscarea, prelungit are efect inhibitor pentru agonisti,
inhibitia fiind element facilitator pentru scaderea tonusului (
spasticitatea).
 Facilitarea neuromuscular proprioceptiv este modalitatea prin
care se obine un rspuns motor voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii la care se adaug i
facilitatarea prin stimularea extero- i telereceptorilor.

Tehnicile de facilitare neuromuscular propioceptiv au fost create

n urm cu aproape 60 de ani pentru pacienii cu paralizii periferice din
cel de al II- lea rzboi mondial i epidemia de poliomielit din 1950, cu
scopul iniierii contraciei n musculatura deficitar, creterii forei
musculare i flexibilitii esuturilor contractile i necontractile,
mbuntirea controlului motor i a ROM. Kabat bazndu-se pe
principiul inervaiei reciproce Sherrington a imaginat aceste modele de
lucru avnd ca scop obinerea unui rspuns neuro- muscular n
structurile deficitare folosind pattern-uri normale de micare. Activitatea
a fost continuat i promovat de M Knott i D Voss.

Baze neurofiziologice ale FNP

Realitile neurofiziologice identificate de Sherrington ce stau la baza

dezvoltrii tehnicilor:

- fenomenul de after discharge care face ca stimulul s-i continuie

activitatea i dup oprire;
- sumaia temporal: un stimul subliminal repetat ntr-o unitate mic
de timp reuete s induc excitaia;
- sumaia spaial: un stimul slab aplicat concomitent pe diferite zone
 a corpului prin acelai fenomen de sumaie induce excitaia;
- iradierea din zonele puternice ctre cele slabe;
- inducia succesiv: o cretere a excitaiei muchiului agonist
urmeaz stimularii antagonistului;
- inervaia reciproc/ inhibiia reciproc: contracia unui muchi este
acompaniat de inhibiia simultan a antagonistului.

Procesul fiziologic de inhibiie reciproc presupune urmtoarele:

muchiul agonist primete impulsuri excitatorii pe cile aferente;
concomitent antagonistul primete tot prin cile aferente impulsuri
inhibitorii, de relaxare; relaxarea ns condiioneaz contracie n
agonist, n muchiul ntins, unde s-a declanat stretch reflexul. Aadar,
stimulii utilizeaz cile aferente ce pornesc de la receptorii periferici i
pe cele eferente din tractul corticospinal.

FNP are la baz mecanismele neurofiziologice implicate n

realizarea stretch reflex-ului, reflex care se sprijina pe 2 tipuri de
receptori, fusul muscular sensibil la modificrile de lungime ale
muchiului i organul Golgi situat la nivelul tendonului care are
capacitatea s dectecteze modificrile de tensiune de la acest nivel.

Intinderea (stretcing-ul) unui muchi conduce la creterea

frecvenei impulsurilor transmise de la fusul muscular ctre mduv i
totodat a frecvenei impulsurilor ce se ntorc la muchiul ntins.
Creterea activitii aparatului Golgi este transmis mduvei de unde
pornete un efect inhibitor pentru impulsul motor ce se ntoarce la
muchi. Se realizeaz astfel un proces de inhibiie autogen, fibrele
aferente de la muchiul ntins acioneaz asupra motoneuronului alfa i
induc relaxare.

Al doilea mecanism cu rol n inhibiia reciproc este relaia

agonist antagonist. Atunci cnd motoneuronul muchiului agonist
primete un impuls excitator motoneuronul antagonist este inhibat de
impulsul aferent. Aadar, neuronul motor din mduv primete
totdeauna o combinaie de impulsuri inhibitorii i excitatorii din nervul
aferent.

Aplicarea tehnicilor FNP n cazul musculaturii hipotone se sprijin pe

urmtoarele argumente de neurofiziologie:

- muchii hipotoni (agonitii) ce se ntind progresiv n timpul

contraciei antagonistului, la sfritul micrii, cnd ating parametrii
maximi, sunt facilitai prin impulsuri plecate de la nivelul fusului
muscular (receptorul Ruffini).

- legea induciei succesive (Sherrington): care precizeaz c o

micare este facilitat de contracia anterioar a antagonistului ;

- n timpul contraciei de tip izoton cu rezisten maxim i

izometric sistemul gama este facilitat i n consecin se pot recruta mai
muli motoneuroni alfa i gama;

- ntinderile rapide i repetate declaneaz reflexul miotatic;

- fenomenul iradierii apare n timpul contraciei izometrice a

musculaturii normale i se propag de la nivelul motoneuronilor
normali, activai, la motoneuronii musculaturii slabe;

- fenomenul de co-activare, adic facilitarea concomitent a

motoneuronilor alfa i gama, apare atunci cnd contracia izometric se
execut n faza scurt a muchiului;

- contracia excentric induce att ntinderea extrafusal ct i pe cea

intrafusal, ceea ce crete aferenele fusale;

Aplicarea tehnicilor FNP n cazul musculaturii hipertone angajeaz

mecanisme neurofiziologice precum:

- izometria musculaturii agoniste induce un efect de inhibiie

reciproc pe antagonist (muchiul hiperton, care limiteaz micarea);

- rezistena la micare, prin inhibarea reflexului Golgi, faciliteaz

agonistul;

- n timpul contraciei muchiului hiperton, descrcrile din celulele

Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa;
 - receptorii articulari stimulai n cursul micrilor de rotaie, au rol
inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia este nsoit de relaxare pe
muchii periarticulari);

- izometria antagonistului duce la oboseal unitilor plcii motorii i

ca urmare tensiunea muscular scade.

Scopul terapiei prin FNP

- creterea abiltii de micare a pacientului;

- creterea coordonrii;
- creterea rezistentei la oboseala pacientului.

Elemente kineziologice de baz pentru practica tehnicilor FNP:

- poziia terapeutului i pacientului sunt foarte importante;

- pacientul este edificat asupra pattern-ului micrii secveniale;
- pacientul folosete stimulul vizual pentru controlul poziiei i
direciei micrii;
- rezistena opus ajut contracia muscular i controlul motor;
- iradierea energiei de la grupele puternice la cele slabe;
- contactul manual ferm i modulat prin presiune;
- comanda verbal este esenial;
- urmrirea micrii care se desfasoara lent, dependenta de
capacitatea pacientului;
- utilizarea stretching-ului care faciliteaza rspunsul muscular;
Tehnici FNP fundamentale

- priza minilor kinetoterapeut- pacient;

- comanda verbal;
- stretching- ul;
- traciunea i compresia;
- rezistena;
- secvenialitatea micrilor;
- repetiia (ntrirea).

Tehnici FNP generale

Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO)

IL - contracii concentrice ritmice ale agoniilor i antagonitilor dintr-o

schem de micare; aceasta se desfoar pe toat amplitudinea, fr
pauz ntre alternane iar rezistena ce se aplic are valoare cea mai mare
care permite totui execuia exerciiului.

Prima alternan se realizeaz pe sensul de activitate al musculaturii

puternice (contracie concentric a antagonitilor).

ILO - deriv din IL; se realizeaz i o contracie izometric care se

produce la sfritul fiecrui sens de micare (agonist i antagonist).
 Contraciile repetate (CR) - se folosesc atunci cnd:

- muchiul este de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n aa fel

nct se elimin gravitaia; se instaleaz poziia alungit i se fac
ntinderi rapide, scurte ale agonistului; la ultima ntindere se pronun o
comand verbal n urma creia muchiul se contract; micrii
voluntare aprute i se opune o rezisten maximal;

- muchiul este de fora 2 sau 3: se realizeaz o contracie izotonic

cu rezisten pe toat amplitudinea de micare asociat cu ntinderi
rapide, scurte, ce se efectueaz din cnd n cnd;

- muchiul are for 4 sau 5 dar inegal produs de toate

componentele: se efectueaz o contracie izotonic pn la nivelul
golului de for unde se declanaz izometria, urmat de relaxare; se
iniiaz apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia
contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona
golului de for.

nainte de edina de CR este bine s se promoveze contracii izotonice

pe musculatura antagonist normal, pentru a facilita musculatura
agonist, slab, prin inducie succesiv.

Secvenialitatea pentru ntrire (SI). Se aplic atunci cnd un

component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie
izometric maxim ntr-un punct optim al musculaturii puternice;
aceast musculatur se alege din grupul care intr n lanul kinetic ce
efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul suferind; obinuit se
alege un grup muscular mare situat proximal, sau acelai muchi din
partea controlateral; odat ce contracie izometric atinge o intensitate
mare, se menine contracia i se adug o contracia izotonic
(mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (de tratat).
Punctul optim pentru determinarea superimpulsului pentru muchii
flexori este n zona medie, iar pentru cei extensori n zona scurt.

Inversarea agonistic (IA). Se efectueaz mai nti contracii

concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv se introduc contracii
excentrice.

Tehnici FNP speciale

Tehnici pentru promovarea mobilitii

- Iniierea ritmic (IR) se aplic n scopul ameliorrii strilor

hipertone sau hipotone. Tehnica angajaz mai nti micri lente,
ritmice, pasive, apoi treptat pasivo-active i active, pe ntreaga
amplitudine a unei scheme de micare. n prima situaie patologic
aplicaia induce relaxare iar n a doua IR menine memoria kinestezic.

- Rotaia ritmic (RR) este utilizat n stri hipertone. Practic, tehnica

se realizeaz prin efectuarea pasiv, de rotaii ritmice lateral- medial, sau
pasiv-activ n articulaiile care permit micarea (scapulohumeral i
coxofemural), lent, timp de 10 sec.

- Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazul

hipotoniei unui muchi sau grup muscular ce nu poate efectua micarea
pe o direcie. Metodologia este urmtoarea: pe musculatura slab, n
zona medie spre scurt se execut o contracie izometric; cnd aceasta
contracie atinge o intensitate mare se solicit pacientului o relaxare
brusc dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona
alungit a musculaturii aplicnd n plus cteva ntinderi rapide. Urmeaz
o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil.

- Relaxare - opunere (RO) sau tehnica ine-relaxeaz (Hold -

relax). Se utilizeaz n cazul micrilor care sunt limitate de hipertonia
muscular sau de durere.

Tehnica este cunoscut sub dou variante:

- RO antagonist - n care izometria se execut pe muchiul hiperton;

- RO agonist - n care izometria se efectueaz pe muchiul agonist,

care limiteaz micarea.

n ambele situaii izometria se execut n punctul n care micarea este

limitat timp de 5-8 sec. Dup relaxare muchiului contracia izometria
se poate repeta de cteva ori, sau pacientul, n mod activ, va ncerca s
treac de punctul de limitare a micrii (contracie izotonic a
agonistului, fr rezistena opus de kinetoterapeut).
Pentru a crete intensitatea izometriei se cere pacientului prin comanda
ine s continuie pentru cteva momente activitatea, adic acesta va
face fa kinetoperapeutulului care mpinge segmentul (spre contracia
excentric, fr a o induce).

- Relaxare - contracie (RC) se indic n cazul hipertoniei musculare.

Se lucreaz numai antagonistul, adic cel care limiteaz micarea; nu se
recomand a se realiza n caz de durere. Metodologia impune executarea
unei contracii izometrice pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie
executat lent pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia
respectiv (iniial rotaia se face pasiv, apoi pasiv-activ, activ i ulterior
cu rezisten); n cazul articulaiilor care nu prezint fiziologic micarea
de rotaie tehnica RC se va efectua doar inducnd pasiv micarea de
rotaie.

- Stabilizare ritmic (SR) este indicat in situaiile n care mobilitate

este limitat prin contractura muscular, durere sau redoare
postimobilizare. Metodologia impune efectuarea de contracii izometrice
pe agonist i antagonist, n punctul de limitare al micrii; ntre
contracia agonistului i cea a antagonistului nu se accept relaxarea
Tehnica are dou variante ce se execut sub comanda verbal (valabil
mai ales pentru tehnica alternativ) ine, nu m lsa s-i mic...!astfel:
prima este varianta simultan i apoi cea alternativ.

Dm urmatorul exemplu: extensia cotului este limitat de contractura

flexorilor cotului;

Tehnica simultan

Avem n atenie i lucrm muchii care trec peste articulaia

proximal sau distal celei afectate.

Metodologia este urmtoarea: prin contracia izometric a

musculaturii cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) putem induce
tensionarea prii articulare opuse, prin izometria muhilor biarticulari
(ncercm s mobilizm articulaia supraiacent, respectiv umrul n
cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, sau pe cea
subiacent, pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor
pumnului).

Varianta alternativ

Pacientul menine cotul n flexie la nivelul de limitare, iar

kinetoterapeutul mpinge antebraul pacientului spre micarea de flexie
dar i de extensie, alternnd rapid ntre cele dou direcii.

Tehnici de promovare a stabilitii

- Contracia izometric n zona scurtat (CIS). Metodologia

presupune efectuarea de contracii izometrice repetate, cu pauz ntre
repetri, la nivelul scurt al muchiului. Se execut pe rnd, pentru
musculatura tuturor direciilor de micare. Pentru obinerea co-
contraciei n poziia nencrcat, n situaia n care pacientul nu are
resurse pentru a executa direct tehnica CIS se indic succesiunea: IL -
ILO CIS.

- Izometrie alternant (IzA) admite executarea de contracii izometrice

scurte, alternative, pe agonist i antagonist, fr a se modifica poziia
segmentului i fr a se intercala pauze ntre contracii.

Se efectueaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate

gradele de libertate ale articulaiei.

n cazul n care pacientul nu are resurse pentru a efectua direct trecerea

de la CIS la IzA se va face ILO cu scderea amplitudinii de micare,
astfel nct izometria de la finalul ILO s nu se mai produc la captul
cursei, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru
efectuarea IzA.

- Stabilizarea ritmic (SR) este indicat i pentru obinerea stabilitii.

Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate gradele
fiziologice de libertate ale articulaiei. Tehnica a fost prezentat deja la
mobilitatea articular.

Obinerea co-contraciei din postura nencrcat permite trecerea la

poziia de ncrcare (de sprijin pe articulaia respectiv); de exemplu: din
poziia patrupedic favorabil ncrcrii articulaiei oldului, umrului,
cotului, pumnului) se aplic succesiunea CIS-SR.
 Tehnici de promovarea a mobilitii controlate

Acest cadru este definit de urmtoarele obiective:

- tonifierea musculaturii pe arcul de micare disponibil;

- orientarea pacientului spre amplitudinea de micare util,

funcionala;

- tranning-ul pacientului pentru a-i iniia i menine posturile,

micrile, etc.

Tehnicile FNP indicate pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR,
SI, IA.

Tehnici de promovarea a abilitii

Pentru realizarea acestui scop se utilizeaz tehnicile FNP prezentate

anterior la care se adaug tehnici specifice:

- Progresia cu rezisten (PR) se obine prin opoziia pe care

kinetoterapeut o aplic micrilor de locomoie (mers obinuit, trre,
mers n patrupedie, pe palme i tlpi); activitatea de deplasare dintr-o
anumit postur reprezint trecerea de la stadiul de mobilitate controlat
(poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul de abilitate
prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea unui
membru) i micare n lan kinetic deschis; de exemplu: pacientul este n
ortostatism iar kinetoterapeutul cu ambele mini efectueaz priza la
nivelul prii anterioare a bazinului, la nivelul umerilor, sau pe un umr
i hemibazinul controlateral

contrnd micrile de avansare cu rezisten maxim.

- Secvenialitatea normal (SN): tehnica urmrete coordonarea

componentelor unei

scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar cu

secvenialitate incorect (ncoordonare este generat de ordinea alterat
a intrrii muchilor n activitate sau de gradele de contracie muscular
inadecvate raportului agonist-antagonist); de exemplu: subiectul face
micarea de a apuca un obiect de pe mas din poziia aezat, cu mna
spijinit pe coaps; kinetoterapeutul aplic prize consecutiv, ce se
deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial priza se
plaseaz pe faa dorsal a degetelor (rezisten maximal la extensia
degetelor i pumnului), pe partea latero-dorsal a treimii distale a
antebraului (rezisten maximal la flexia cotului); n continuare se
realizeaz opoziia pe micarea de flexie a umrului i anteducie a
membrului superior.
 n concluzie, tehnicile de facilitare neuropropioceptiv au un
spectru holistic, integreaz aspecte motorii, sensitive i psihologice ale
recuperrii medicale prin ncorporarea de activiti reflexe medulare
(reflexive activities of spinal cord), inhibitorii i facilitatorii.

C. Metode n kinetoterapie

Strategia de readaptare funcional si de recuperare se bazeaz i

pe aplicarea de metode; prin metod n context kinetologic se nelege un
grup de exerciii care au un obiectiv final unic.

Dintre formele clasice, indispensabile actului kinetic de reabilitare

fac parte metodele de relaxare, de educare/ reeducare neuromotorie,
facilitare neuro-propioceptiv, de recuperare a coloanei vertebrale.

Metode de relaxare

Iniial, metodele de relaxare au fost utilizate n mediile psihiatrice

i doar din secolul al XX lea metodologia face parte i din arsenalul
terapeutic de refacere neuro- artro- kinetic, pentru c s-a constatat c
acestea induc detent fizic i psihic; n prezent sunt cunoscute mai
multe posibiliti de relaxare de tip general i analitic, ce deriv de fapt
din cele dou metode fundamentale elaborate aproape simultan,
training-ul autogen Schultz i metoda Jacobson. Ambele au la baz
relaxarea intrinsec prin care subiectul i induce singur, n mod activ,
detenta.

a. Relaxarea progresiv Jacobson

Metoda a fost propus de Eduard Jacobson i se bazeaz pe

contientizarea strii de tonus muscular n contrast cu starea de relaxare.
Este considerat o metod periferic ce se realizeaza printr-un
antrenament analitic de relaxare succesiv a diferitelor grupe musculare.
Reducerea voluntar a tonusului muscular induce totodata i relaxarea
cortical.

Metoda consum trei etape, de relaxare general (muscular), de

relaxare difereniat i de relaxare psihic. Metoda se aplic pe o durat
de 30-60 min. pentru o relaxare limitat, local/zonal i de 1-4 ore
pentru o relaxare general/ global.

Obinuit, se programeaz o edin pe zi, dar procedeul se poate

relua i de 4-6 ori pe zi.

Specialistul abordeaza iniial i instruiete bolnavul n direcia

cunoaterii sistemului muscular i a biomecanicii respiratorii normale.
Ulterior bolnavul nva s-i relaxeze mental i fizic diversele grupe
musculare. Antrenamentul se ntinde pe lungi perioade de timp, luni de
zile chiar, deprinderea relaxrii progresive fiind un proces dificil.
Metoda se poate aplica global la un ntreg membru sau analitic, pe
segmente sau articulaii, ordinea fiind de la distal spre proximal; se
abordeaz mai nti un grup restrns de muchi ca apoi controlul s se
adreseze unor grupuri mai mari, musculatura unui membru, trunchiului,
gtului i n final a ntregului corp.

Pentru realizarea tehnic, pacientul se afla n decubit dorsal, cu

capul sprijinit pe o pern mic, genunchii uor flectai susinui de un
suport, umerii n abducie de 30 grade, membrele superioare extinse cu
palmele pe planul patului.

Condiiile de microclimat termic i fonic trebuie s fie

confortabile.

Programul de relaxare progresiv ncepe mai nti mental

(bolnavul trebuie s se desprind, s se deprteze de problemele
cotidiene), continu cu manevra de nchidere treptat a ochilor, timp de
2-3 min i apoi cu reducerea contient a tonusului muchilor mimicii;
adaptarea la formulele autosugestive sau sugestive impuse de comenzile
specialistului se face uor fr efort si concentrare.Vocea terapeutului
trebuie s rsune uniform, blnd, iar intensitatea s scad progresiv.

Metoda cuprinde trei pri:

- prologul respirator dureaz 2-4 min i const n respiraii ample,

complete n val, linitite (inspir pe nas, expir pe gur);

- antrenamentul propriu-zis pacientul inspir i ridic membrul

superior de pe planul patului, care se desprinde cu o senzaie de greutate
i lent cu un uf..ce greu este..! (doar civa centimetri deasupra
planului patului), poziia se menine 15-30 sec timp n care pacientul se
afl n apnee, apoi brusc i las membrul s cad pe planul patului pe
durata expirului cu un uufff prelungit; activitatea este urmat de o
perioad de 1 min de linite kinetic;

- revenirea din relaxare const n rentoarcerea la tonusul muscular

normal, prin realizarea de contracii izometrice intense a muchilor feei
i minilor, la comanda strnge faa i pumnii!, de cteva ori pe durata
apneei.

Dup un antrenament prelungit se poate ajunge la gestionarea i

ameliorarea tensiunilor musculare, generate de ncordrile emoionale i
somatice.

ntr- o etap avansat bolnavul poate s- i controleze difereniat

relaxarea unor grupe musculare i n condiiile obinuite ale locului de
munc prin controlul tesiunilor musculare i emoionale.

b. Metoda Schultz

Metoda are la baz conceptul unitii somato- psihice si face parte

din gama terapiilor comportamentale urmrind obinerea relaxrii prin
activiti de tip central, ca ulterior prin autocontrol mental s se obina i
relaxare periferic. Metoda are la baz ideea potrivit creia funciile
organismului sunt dirijate i controlate de elementul suprem, creierul, iar
deprinderile sunt nvate pe parcursul vieii.

Cunoscut i sub denumirea de relaxare autogen sau antrenament

autogen metoda este o autopsihanaliza (Schultz) prin care se realizeaz
controlul funciilor unor aparate i sisteme i secundar relaxarea
general. Eficiena deconectrii indus de starea hipnoid se
concretizeaz prin doua elemente, greutate corporal i prin senzaia de
cldur.

Primul pas spre relaxare este obinerea decuplrii sistemului nervos

central de periferie, de impulsurile neuromusculare posturale. Acest fapt
este posibil numai n condiiile unei poziii corecte, comode, relaxante a
ntregului organism; n acest sens se adopt o atitudine comoda de
vizitiu n birj sau de cadavru, pe un pat sau n fotoliu.

Metoda este promovat individual sau n grup, specialistul

conducnd 2 cicluri. Ciclu inferior cuprinde 8 exerciii ce au ca scop
instaurarea relaxrii generale i musculare, perceperea senzaiei de
greutate ntr-un segment sau n unul din membre, concomitent cu
senzaiei de cldur, de rrire a btilor cardiace i de contientizarea a
controlul ritmului cardiac; se urmrete i dobndirea senzaiei de calm
respirator i posibilitatea de a regla etapele respiratorii; important este
i senzaia de obinere a calmului digestiv i mai ales de cldur la
nivelul plexului solar i de frunte proaspt rcorit. Aceste deprinderi
sunt dobndite n 3- 6-12 luni de antrenament regulat.

Ciclul superior se desfoar n continuare, numai dup buna

nsuire a celui inferior; acest al doilea ciclu aspir la obinerea, dup un
antrenament extensiv i intensiv, eliberrii de propria personalitate prin
realizarea senzaiilor amintite i a controlului instituit; etapa se
desfoar prin aplicarea unor tehnici de hipnoz sub ndrumarea unui
psihanalist.

Metoda Schultz se aplic cu foarte bune rezultate n antrenamentul

sportivilor, artitilor i la cei ce au nevoie de relaxare avnd patologii
precum: hipertensiunea arterial, angina pectoral, infarctul miocardic,
insomnii, nevroze, astm bronsic, ulcer gastrointestinal, frigiditate,
impoten sexual, alcoolism.

Metode de educare/reeducare neuromotorie

Metodele de reeducare neuromotorie/ de reprogamare

neuromuscular se deosebesc fundamental de cele practicate n
activitatea gimnic prestat n scopul reducerii deficienelor
musculoscheletale, deoarece ele adreseaz deficitului de motricitate
consecutiv celui de analiz i comand, de origine central. Reflexele,
automatismele, fora i precizia, posturile susceptibile de a influena
activitatea neuro-motorie sunt mijloacele obinuite prin care se
promoveaz aceast activitate reeducaional.

Metoda Bobath/ neurodevelopmental treatment (NDT)

n neuroreabilitare pentru suferinele cerebrale i medulare foarte

utilizat n prezent este metoda Bobath. Berta (fizioterapeut) i Karel
(medic neurolog) Bobath au iniiat n 1971 metoda ce le poart numele
pe care au aplicat-o copilului encefalopat; ulterior metoda a fost
implementat n tratamentul bolnavilor cu leziuni cerebrale, n
programul hemiplegicului, deoarece reeducarea acestuia nseamn s
renvee senzaia micrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt
foarte grave) fr control vizual (Bobath).

Conceptual s- a pornit de la ideea c ntrirea cilor senzitivo-

motorii prin antrenament repetat permite obinerea unui control motor
eficient. n acest sens, informaiile senzitive i senzoriale sunt promovate
de ctre kinetoterapeut n hemicorpul paralizat. Stimulii externi angajai
(ce iniiaz activitatea motric) trebuie s fie ct mai apropiai calitativ
de cei din actul senzorio-motor normal. De asemenea, Bobath mai
susinea c baza tratamentului este inhibiia micrilor exagerate i
facilitarea celor fiziologice voluntare. Inhibiia spasticitii este
elementul de baz al metodei.

Bobath nu a elaborat doar o metod fix, rigid ci un concept ce se

dezvolt nc. Conceptul Bobath este susinut de o serie de elemente de
neurofiziologie, care de fapt contribuie la definirea capacitii creierului
de a se reorganiza dup o insult neurologic (fenomenul de neuro-
plasticitate) (0):

a. Scoara cerebral are rol n preluarea informaiilor (ce provin din

mediul intern sau extern), n procesarea lor i elaborarea de rspunsuri
adecvate menite s menin echilibrul intern i integrarea n mediul
extern. Acest segment acioneaz n fiecare moment sub influena
calitilor psiho-intelectuale, emoionale i educaionale ale subiectului.

b. Creierul este formaiunea superioar ce conlucreaz cu segmentele

subiacente aliniate ierarhic prin subordonare; etajele superioare
(aprute mai trziu pe scar ontogenetic) inhib activitatea celor
inferioare, deci inhibia este un proces activ extrem de valoros.

c. Creierul este caracterizat de fenomenul plasticitate ceea ce perminte

o adapatare continu prin reorganizarea funcilor senzitivo-motorii
alterate. Permanent el are posibilitatea de a forma noi sinapse ntre
neuronii nefolosii.

d. n conceptul Bobath micarea (rspunsul motor la un stimul

senzitiv) nu este numai o contracie izolat a unui grup muscular, ci
declanarea unei engrame umane (de exemplu mersul, prehensiunea,
ridicarea, aruncarea, etc).

e. Orice micare a corpului omenesc pentru ca s se desfoare are ca

suport o atitudine. Atitudinea este rezultanta raportului dintre fora
muscular/ fora gravitaional. De la nceputurile sale i apoi toat viaa
omul trebuie s-i menin permanent diverse atitudini i acestea sunt
realizate prin integrarea reaciilor de ridicare, redresare i echilibru, n
secvena unor micri de rspuns spontan, controlat, ntr-o postur
reflex-inhibitorie.

f. Postura i tonusul muscular sunt elementele fundamentale pentru

executarea unei micri fiziologice ce se deruleaz cu maxim economie
de energie. Micarea unui segment al corpului este influenat i de
postura i tonusul muchilor din segmentele adiacente. Micarea
corpului n spaiu depinde de poziia iniial a acestuia.

g. Un organism sntos se adapteaz oricrui stimul trimis din

periferie.

h. Efectul graviei asupra controlului postural este de mare importan

la organismele bipede.

i. Controlul postural funcioneaz datorit reflexelor spinale, reflexelor

tonice, labirintice, reaciilor de redresare i de echilibru.

j. Aadar, pentru un rspuns motor adecvat pe lng o cale motorie

fiziologic beneficiaz i de o cale senzitiv.

k. Motricul i senzitivul se condiioneaz reciproc nct n general cele

dou capaciti conlucreaz eficient; se vorbete n acest caz despre
componena senzitivo- motric.

l. Sistemul telereceptiv (vizual, olfactiv, auditiv, gustativ) acioneaz

concomitent cu propriocepia ocupnd un rol fundamental n
recunoaterea propriului corp, orientarea n spaiu, etc.

m. Inhibiia sau suprimarea inhibiiei reflexe, este generatoare de

hipertonie (Davis). Promovarea micrilor sau posturilor reflex-
inhibitorii suprim sau reduc reaciile posturale anormale i faciliteaz n
acelai timp micrile active contiente, voluntare i automate (Davis).

n. Modificarea pattern-urilor engramelor motorii anormale este

obligatorie n reeducarea hemiplegicului, deoarece este imposibil s
reprogramezi o schem de micare normal peste una anormal.

o. Redresarea. Ontogenetic, reaciile de redresare apar primele. Copilul

dup natere nu are nicio atitudine format, adic el nc nu are mijloace
de a se opune gravitaiei. Treptat apar reaciile de redresare, susinere a
capului, rostogolire etc.

p. Reaciile de echilibru apar dup ce s-a obinut o postur i s-a realizat

i meninerea acesteia. n acest context acioneaz reflexele de echilibru.
La copilul cu informaie non-verbal au rol proprioceptorii i
exteroceptorii. La cel encefalopat aceste mecanisme sunt deficitare i
trebuiesc animate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, ce
utilizeaz exerciii de formare, obinere i meninere a echilibrului
(oradea).

Metoda Bobath este foarte popular n reeducarea motric ce se

aplic suferinelor neuronului motor central avnd potenial de refacere
dar i de compensaie; se practic cu respectarea unor reguli ( oradea ):

- activitile motorii ntreprinse trebuie s aib un scop bine

determinat;

- scopul final al tratamentului recuperator al hemiplegicului este

refacerea simetriei corporale;

- comenzile folosite sunt verbale, non- verbale, gestuale i combinate;

- comanda verbal trebuie s fie simpl i concret i s cuprind

informaii clare, puine i exacte;

- informaia non- verbal face apel la proprioceptorii i exteroceptorii

din aria suferind;

- rspunsul motor voluntar la orice stimul este ntrziat deoarece el se

elaboreaz dificil.
 Obiectivul principal n reeducarea hemiplegicului este facilitarea
activitii motrice controlate i inhibiia reaciilor specifice, spasticitatea,
micarea n mas, reaciile asociate. Din nefericire, aplicarea metodei nu
conduce la obinrea unei inhibiii totale a schemelor patologice de
micare deoarece ele sunt expresia leziunilor de la nivel superior,
cerebral i sunt imposibil de ters n totalitate.

Elementele principale promovate n cadrul metodei sunt:

- alinierea;
- handling (maniera )- inhibiie- facilitate- puncte cheie;
- placing (amplasare)- postura de start, reflex inhibitor.
Inhibiia pornete din puncte cheie.

Punctele cheie sunt diferite regiuni ale corpului (gt, umr, old, pumn,
glezn degetele de la picioare i mini) a cror poziionare i mobilizare
permite reducerea spasticitii i facilitarea reaciilor posturale i cinetice
la distan.Poziii fundamentale reflex inhibitorii au n vedere urmatorele
puncte cheie in ordine capul gatul trunchil si in final membrele.

Inhibiia se obine i prin:

- ntindere lent i meninut a unor lanuri musculare;

- ntinderea lanurilor musculare spastice ncepe cu rdcina i se

termin cu extremitile;

- mobilizarea centurilor i trunchiului, n timp ce extremitile sunt

ncrcate;

- autoinhibiia prin autondindere este o sursa util, bolnavul

contribuind la reducerea spasticitii.

In faza flasc se folosesc ca tehnici de facilitare posture i manipulri ale

capului si corpului pentru a obtine cresteri de tonus muscular pe anumite
grupe muscular.In fza spastic, sprijinul pe membrele afecatet prin
greutatea propriului corp, folsin anumite posture si manipulari relaxeaya
grupele muscular spastic.

Exerciiile pentru combarea spasticitii flexorilor trunchiului i braului

se realizeaz prin extnsia gtului, coloanei vertebrale, rotaia extern a
braului cu extensia cotului.

Metode de ameliorare a echilibrului i reflexelor posturale:

- reaciile de echilibru se obin prin declanarea mai nti lent i apoi

rapid;

- reacii automate de protecie;

- tehnici de facilitare a motricitii voluntare.

Metoda Bobath este implementata n micarea n pat a bolnavului, n

transfer, n mers, n promovarea ADL i IADL.
Metoda Brnngstrom

Kinetoterapeutul suedez Brnngstrom n anul 1940 a iniiat pentru

bolnavul neurologic n scopul ameliorrii deficitului funcional metoda
ce-i poart numele i care are la baz solicitarea pattern-urilor motorii
restante ale pacientului. Suportul metodei sunt reflexele arhaice
achiziionate n cursul copilriei, sincineziile i micrile anormale ce
caracterizeaz leziunile de neuron motor central.

Obiectivul principal al management-ului de reabilitare dup

Brnngstrom trebuie s fie facilitarea activitaii motrice controlate i
inhibarea elementelor patologice precum: spasticitatea i reaciile
asociate.

Autorul pornete de la ideea c sincineziile (ce sunt ntlnite i la

persoanele normale, dar sunt controlate, modificate sau stopate voluntar)
pot fi utilizate n procesul de recuperare funcional. Brnngstrom
admite chiar c sincineziile constituie o etapa intermediar i absolut
necesar n recuperarea neurologic. n acest sens programul de
reeducare este adaptat cronologiei n care a apar diferitele activiti
reflexe i este ordonat dup principii care respectat regulile dezvoltarii
ontogenetice, adic se pornete de la proximal la distal, de la flexie la
extensie, de la micrile grosiere la cele selective, de la controlul
postural al trunchiului i capului la cel al membrelor (Oradea). O mare
parte din program este ocupat de exerciiile ce intereseaz posturile
axiale: reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice lombare,
tonice simetrice ale gtului. Cnd postura este stabilizat n poziie
aezat membrele superioare sunt antrenate pornind de la sincinezii, n
particular de coordonare i imitaie. Pacientul este antrenat spre a ctiga
controlul sinergiilor membrelor iar stimulii afereni (din reflexele tonice
ale gtului, reflexele tonice labirintice, reflexele miotatice, reflexele
cutanate, etc) transformai ntr-o modalitate de refacere a controlului
motor. Comanda verbal trebuie s fie simpl, clar, concret coninnd
informaii puine, precise i absolut necesare.

Aadar, n stadiile iniiale ale recuperarii (1 3) pacientul este

ajutat s ctige controlul sincineziilor membrelor iar stimulii afereni
(din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii
cutanai, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj n
iniierea i ctigarea controlului micrii.

Odat cu executarea voluntar a sincineziilor ele sunt modificate i se

trece la micri combinate, de la simplu la complex (stadiile 4 si 5) cu
deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie i extensie.

Executarea micrilor sinergice, reflexe sau voluntare, este

influenat de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul
execut sincinezia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate
determin cea mai vizibi micare putnd chiar nlocui micarea n
pattern-ul respective (Oradea).

Conceptul Vojta

Metoda iniiat de medicul neurolog Vaclav Vojta (1960) are la baz

principiul micrii i locomoiei reflexe. La nceput conceptul s-a adresat
copiilor cu tulburri neurologice centrale, urmrindu-se modificarea
activitii reflexe i orientarea dezvoltrii locomotorii pe ci
fiziologice; ulterior indicaia s-a extins la tulburrile de static
vertebral, urmridu-se corectarea posturilor, micarea i deplasarea, iar
n prezent metoda intr n programele de neuroreabilitare i a altor
condiii neurologice (post stroke, etc).

Orice modalitate de micare sau postur este puternic imprimat pe

scoara cerebral. O atitudine deficitar poate fi considerat o greal
de programare i poate conduce la greeli de postur i micare.
Motricitatea normal, cu toate micrile de finee i reaciile de echilibru
pot fi restabilite (Oradea).

Locomoia reflex, dup Vojta, poate fi activat i folosit n reeducarea

neuromotorie.

Metoda ncearc programarea modelelor ideale de micare ale nou-

nscutului i sugarului cu afeciuni cerebrale prin introducerea unei
coordonri automate a poziiei corpului, cu unghiuri ale membrelor
superioare i inferioare bine definite, raportate la trunchi i invers,
precum i a diferitelor segmente ale corpului ntre ele, ntr-un mod
regulat, alternativ pe ambele pri ale corpului, stnga/ dreapta, cu
schimbarea poziiei centrului de greutate, aa cum se ntmpl n mod
normal (Oradea).

Vojta propune 3 pri pentru antrenamentul propus:

- evaluarea reactivitii posturale automate;

- analiza cineziologic a funciei motorii spontane;
- reflexologia (provocarea de rspunsuri motorii).
Exerciiile activ-reflexe dup Vojta, atreneaz n primul rnd
musculatura profund paravertebral, care nu poate fi controlat
voliional. Rspunsul motor reflex ce se declanaz n consecina
stimulrii proprioceptive zonale (periost / muschi) este un lan de
contracii musculare ce are un pattern arhaic. Acest model de micare
este considerat perfect, att din punct de vedere al echilibrului muscular
ct i din punct de vedere al aliniamentului coloanei vertebrale i
membrelor.

Eficiena tratamentului depinde de corectitudinea poziiilor iniiale i

abilitatea kinetoterapeutului n a controla antrenamentul, restul este doar
o manifestare refex care regleaz de la sine contracia i aliniamentul.

Se cunosc aproximativ 20 de poziii iniiale;

 - din decubit ventral se va declana trrea reflex;
- din decubit lateral se va iniia faza a II-a i a IV-a rostogolirii
reflexe;

- din decubit dorsal se va porni faza I - a a rostogolirii reflexe.

Se utilizeaz poziiile orizontale sau aproape orizontale, deoarece se
diminu tulburrile posturale existente.

Modelele de micare global nnscute sunt activate prin stimuli bine

definii, aplicai pe trunchi sau pe extremiti (zonele Vojta). Poziia de
start, direcia, fora i durata presiunii vor fi adaptate fiecrui pacient
(Oradea). Sunt alese pentru stimulare zonele care nu se adapteaz sau se
adapteaz puin la stimuli i care nu obosesc n transmiterea activrii.
Stimularea unei singure zone obine un rspuns insuficient, dar asocierea
cu altele, conduce la un rspuns amplu care mbin trei elemente:
coordonarea automat a poziiei corpului, mecanismele de verticalizare
i micrile fazice (Oradea).

n acest fel modelul ontogenezei psihomotorii ideale promovate de Vojta

ofer posibilitatea modificrii motricitii prin nmagazinare i codificare
n cortex, prin repetiie zilnic (Oradea).

Cu ct terapia este aplicat mai repede cu att se poate aciona eficient

mpotriva tulburrilor de static i dinamic.
Conceptul Castillo Morales

Acest metod se adreseaz copiilor nscui prematur, cu ntrziere n

dezvoltarea psihomotorie, cu sindroame hipotone-hipokinetice, cu
sindrom Langdon-Down, copiilor cu disabiliti multiple cu i fr
paralizie cerebral, acelora cu paralizii periferice, cu mielomeningocel,
etc.

Conceptul triunghiurilor dup C. Morales

Autorul a analizat dezvoltarea senzitivo-motorie a copiluluii sntos n

paralel cu cea a copilului hipoton, elebornd schema/ teoria
triunghiurilor .

Corpul copilului este simbolic reprezentat de dou triunghiuri, superior

cu baza la vrful extremitior superioare i cel inferior cu baza la vrful
extremitilor inferioare, vrfurile triunghiurilor ntlnindu-se n zona
dorso-lombar, n condiiile n care copilul execut o flexie ampl a
trunchiului.

Pe msura dezvoltrii cele dou baze se ndeprteaz i totodat se

produce o deplasare a centrului de greutate i a sprijinului. n aceast
situaie controlul postural i reaciile de echilibru devin mai eficiente,
poziiile iniiale de sprijin ale membrelor se modific, pn cnd copilul
nva s mearg. n acest nou model, baza triunghiului, care unete
ntotdeauna punctele de sprijin cele mai ndeprtate ale extremitilor
(ale minilor si picioarelor), devine mai mare pentru a face posibil
mobilizarea n spaiu. In teoria enunat zona dorso-lombar i
ombilical reprezint zona de informaie cea mai important pentru
asumarea i meninerea unei posturi antigravitaionle, fiind de altfel zona
de coordonare i stabilizare a ambelor triunghiuri.

La copilul cu probleme neuromotorii, dat fiind tonusul muscular sczut,

bazele celor dou triunghiuri se situeaza la distan iar asumarea posturii
ppuii, ncrcarea greutii i sprijinul sunt nesigure i obinute cu
efort.

n concepia autorului modelul terapeutic iniiat tinde s apropie bazele

triunghiurilor, s aduc articulaiile ntr-o poziie ct mai normal,
pentru a oferi condiiile cele mai bune n repartizarea greutii corpului
i sprijin.

Pentru edificarea practic a metodei este nevoie i de stimularea, care

are loc pe anumite regiuni ale corpului numite zone de stimulare, care
au fost denumite i puncte motrice. Aceste zone sunt stimulate prin
aplicarea de vibraii i presiuni uoare ntr-o anumit direcie pentru a
facilita reaciile de micare ntr-o poziie iniial.

Reacia de micare a copilului are loc ntotdeauna ntr-o secven

complet, corespunztor etapei de dezvoltare senzitivo-motorie. Actul
motric depinde de durata stimulului i de zona stimulat.
Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup Castillo Morales)

Zona de informaie cea mai important este zona dorso-lombar care

la copii hipotoni este deficitar. Copilul hipoton mic membrele
inferioare, adic triunghiul inferior cu mai mare for dect triunghiul
superior. El mai ales ridic membrele inferioare de pe suprafaa de
sprijin, dect s se sprijine pe acestea, fapt ce determin ntrzierea
funciilor de sprijin i susinere a greutii (Oradea).

Astfel copii in membrele superioare n poziie scurtat i din aceast

cauz lor le este dificil s obin sprijinul lateral, ntrziind totodat i
micrile de rsucire a trunchiului. Acestea ns pot fi facilitate prin
aezarea unei perne n form de potcoav n jurul trunchiului la nivelul
nlimii minilor care d copilului posibilitatea de sprijin lateral i
capacitatea de a iniia micrile de torsiune, dreapta-
stnga.Verticalizarea precoce, cu ncrcarea total sau parial a greutii
pe membrele inferioare este de asemenea o condiie favorabil.

Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmresc i stimularea

sistemelor senzoriale, prin activarea receptorilor tegumentari; contactul
manual, vibraiile, traciunele, presiunile, stimuleaz exteroreceptori cu
rol n creterea tonusului muscular, ceea ce stabilizeaz postura.

Obiectivele tratamentului (Oradea)

- implementarea micrilor funcionale independente, pentru autoservire;

- realizarea micrilor fr ca acestea s necesite o stimulare anterioar;

- posibilitatea de a executa independent secvene de micare ct mai

aproape de normal;

Metodologia de tratament reine cteva aspecte (Oradea):

- identificarea poziiei celei mai favorabile, n funcie de nivelul

senzitivo-motor de dezvoltare al copilului;

- utilizarea traciunii si a vibraiei n vederea pregtirii musculaturii

(creterea activitii motorii n lan muscular);

- stimularea prin presiune i vibraii;

- ateptarea i observarea reaciilor motorii;

- mbuntirea reaciei de micare.

Metoda Frenkel

Aceast metod se adreseaz pacienilor ataxici. Frenkel a pornit de la

ideea c propriocepia poate fi parial substituit prin input-ul i feed-
back visual (or). Aadar, metoda are la baz tehnici i exerciii cu
control vizual, puse sub semnul legii progresului i a preciziei. n acest
cadru pacientul execut mai nti micarea ampl i rapid i apoi trece
la amplitudini din ce n ce mai mici i la precizie; toate sunt efectuate
lent. Treptat se urmrete creterea complexitii i dificultilor de
execuie.

Exerciiile se desfoar astfel:

- din decubit dorsal bolnavul (care este obligat sa-i urmreasca

activitatea fiind cu capul ridicat) efectueaz micri ale membrului
inferior i superior;

- din poziia aezat se execut aceleai micri: cu membrele

superioare sprijinite cu minile, dup aceea, fr sprijin i n final,
execuie cu ochii nchii.

- din ortostatism, se abordeaz reeducarea mersului care se realizeaz

pe urmtorii parametri: lime pas de 22 cm, lungime de 68 cm. Fiecare
pas este apoi mprit n jumti i sferturi fiind desenai pe planeul
camerei.

Reeducarea ncepe totdeauna cu mersul lateral considerat mai facil

(ontogenetic apare primul), iar pentru executare pacientul este ajutat de
balansul corpului. Demersul ncepe cu jumtate de pas, apoi se aduce
cellalt picior lng primul. Se continu cu sfertul de pas i dup aceea
cu pasul ntreg. Aceeai schem se folosete pentru reeducarea mersului
nainte i napoi.

ntr-o etap ulterioar pacientul este educat s urce i s coboare scrile,

s efectueze ntoarceri pe care le execut dup o schema desenat pe
planeu. Pacientul se deplaseaz mutnd picior lng picior cte un
sfert din rotaia ntreag, pn la realizarea ntoarcerii complete, de 180
din doi pai.

Metode de facilitare neuro-propioceptiv

Metoda Margaret Rood

Metoda este i ea inspirat din dezvoltarea motric a copilului. Are la

baz o metodologie de activare-stimulare i totodat de inhibiie a unui
muchi.

Autoarea implementeaza n metoda i funcii vitale i senzoriale.

Elementele fundamentale ale metodei sunt (or):

- normalizarea tonusului muscular;

- obinerea unui rspuns muscular prin aplicarea de stimuli senzitivi
adecvai;
- stabilirea unui scop fiecarei micari executate;
- repetiia, condiia esenial pentru renvarea actelor motorii.
Metoda are ca suport dezvoltarea etapizat, n patru faze a funciei
motorii, care sunt de fapt etapele controlului motor:

a. mobilitatea se obine prin aplicarea de tehnici ce amintesc de

 etapele de dezvoltare copilului de la 0 la 3 ani, i cuprinde:
- modelul suptului, care pune sub control central reflexele tonice
cervicale i labirintice, permind eliberarea micrilor bilaterale ale
extremitilor superioare;

- modelul extensiei totale, postura ppuii nalte;

- modelul primei forme de deplasare n jurul axului organismului,

rostogolirea lateral;

b. stabilitatea se ctig prin meninerea poziiei corpului, sau a

segmentelor sale n posturi stabile (patrupedia, n genunchi, n
ortostatism);

c. mobilitatea controlat micrile i activitile sunt programte n

spaiu din poziii stabile, urmrindu-se echilibrul, coordonarea i
dezvoltarea simurilor de orientare;

c.abilitatea/ ndemnarea este etapa micrilor performante,

stimularea reaciilor de echilibru, trecerea facil de la o postur sau de
la o micare la alta.

Stimularea senzitivo-senzoriale ocup un loc important n derularea

metoodologic:

- stimularea sensibilitii superficiale se realizeaz cu o pensul (periaj

rapid 5 sec) pe dermatomul corespunztor muchiului afectat, sau cu
cuburi de ghea, sau cu diferite surse de cldur sau simplu, prin
mngiere uoar (3 minute pe regiunea cefei); stimularea sensibilitii
profunde se realizeaz prin presiuni profunde sau prin manevre
articulare (compresia oldului n axul femural), sau percuia elementelor
osoase.

Mijloace ce se utilizeaz suplimentar pentru integrarea micrilor sunt:

- vibraia se aplic n cazul hipotoniilor musculare;

- presarea tegumentelor i a musculaturii subiacente cu ajutorul unor

materiale elastice (mingii, inele de cauciuc, etc.) pentru creterea
tonusului muscular;

- prehensiunea este facilitat cu ajutorul mingiilor mici, pistoale cu

ap, rulouri.

Metoda Kabat

Herman Kabat a dezvoltat n 1950 o metod apreciata ca revoluionar

pentru aceea etap, de reeducare a activitii motrice care permitea o
abordare extensiv, cu numeroase intrri senzitive i senzoriale, a
deficitelor motorii. Metoda se numete de facilitare
neuroproprioceptiv" sau de reprogramare senzoriomotric a micrii
i comportamentului motor.

Metoda are ca suport urmtoarele elemente de neurofiziologie (or):

- excitaia subliminal necesar executrii unei micri poate fi

ntrit cu stimuli din alte surse;
- facilitarea se obine prin exerciii repetate, efectuate cu maximum
de efort i cu rezisten;
- majoritatea micrilor corpului uman se realizeaz n diagonal i
spiral, inseriile muchilor i ligamentelor fiind n aa fel dispuse
nct se favorizeaz plan compozit i nu pur; (conform legii lui Mac
Connal- nici un muchi nu se ataeaz pe axul osului ci totdeauna
lateral)
Metoda folosete scheme de micare global, care au la baz urmtorul
adevr: creierul ignor aciunea proprie fiecrui muchi, el recunoate
numai micarea. Valoarea metodei se sprijin si pe utilizarea judicioas
a stimulilor: poziia articular extrem (pune n tesiune aparatul capsulo-
ligamentar), priza mini (pentru simplu ghidaj i nu n braar), reflexul
de intindere, rexistena maximal, ordinul verbal (mereu acelasi,
sincronizat cu intinderea), stimulul vizual (bolnavul se concentreaz).

Principiile metodei Kabat sunt (or):

- dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal i

proximo-distal;

- dezvoltarea motrica a copilului apare treptat ca rspuns reflex la

stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului
precede abducia, rotaia intern pe cea extern, apucarea obiectului
anticipeaz abandonarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc);

- dezvoltarea comportamentului motor este n concordan cu

dezvoltarea receptorilor senzitivi, auditivi vizuali, etc;

- comportamentul motor al copilului este caracterizat de micri

ritmice, executate pe amplitudini complete de flexie i extensie;

- dezvoltarea motorie implic micarea combinat a membrelor,

bilateral i simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc,
diagonal reciproc;

- dezvoltarea motorie implic i inversarea rapid ntre funciile

antagoniste, cu predominana flexei sau extensiei;

- dezvoltarea motorie nregistreaz i direcia micrii: vertical,

orizontal, diagonal.

La adult, se obin n contextul celor menionate performanele motorii,

postura i micrile complexe devin automate prin repetiie.

Kabat a fost primul care a descifrat i a notat urmtoarele consideraii

despre micarea voluntar:

- se desfoar pe scheme cinematice n spiral i diagonal;

- micarea activ se deruleaz de la distal spre proximal iar

stabilitatea articular accept sensul invers;

- o rezistena cu valoare maxim aplicat unui grup muscular

produce iradierea energiei ctre grupele aceleai scheme de micare sau
ctre grupele heterolaterale;

- utilizarea stimulilor extero sau propioceptivi (contact manual,

ntindere muscular, presiune articular, rezisten la micare etc)
faciliteaz micarea i postura.

Metoda Kabat se dezvolt n practic prin angajarea unor elemente

precum: rezistena maxim, stimuli facilitatori, schemele cinetice
funcionale, pe care le ruleaz innd cont de urmtoarele:

- rezistena aplicat este manual; mna kinetoterapeutului ce se

opune micrii este plasat pe direcia de micare, contracarnd
precis execuia; priza minii ce ghideaz micarea trebuie s fie
nedureroas; prizele genereaz stimulare extero i propioceptiv;
cnd exist spasticitate priza nu se realizeaz pe tegumentul
supraiacent muchiului spastic; rezistena aplicat trebuie s fie
maximal corespunztor resurselor musculare; micarea se va
executa pe toat amplitudinea, cu vitez obinuit;
- stimulii facilitatori utilizai sunt: de intindere (din poziia de plecare
se realizeaz o ntindere scurt puin intens apt s declaneze o
contracie reflex), vizuali, verbali; ordinele sunt scurte i clare,
 precise, precum trage, rezist, impinge;
- schemele de micare- toat activitatea motric se desfoar dup o
traiectorie n diagonal-rotaie sau diagonal spiral, n sens
proximo- distal i disto- proximal; exerciiul se deruleaz n jurul
unei articulaii numit pivot; schemele globale de micare sunt mai
eficace n ceea ce privete fenomenul deiradiere;
tehnici ce fac apel la activitatea agonist- antagonist (reversal of
antagonist), ce se

bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie,

excitabilitatea reflexului

de extensie este crescut sunt utilizate cu succes; ele contribuie la

stabilitatea articular i la relaxarea muscular; exerciiile prin care se
obine activitate altern antagonitilor sunt: inversarea lent (IL),
inversarea lent cu contracie static (ILO), inversare agonistic (IA),
stabilizarea ritmic (SR), inversare lent- relaxare (contracie-
relaxare-contracie), inversare lent cu contracie static i relaxare
(ILO +

relaxare), combinarea stabilizrii ritmice (SR) cu inversarea lent-

relaxare.

Kabat propune desfurarea antrenamentului dup 4 scheme de micare

2 diagonale pentru membrul superior, 2 pentru membrul inferior; fiecare
schem are trei componente: flexie- extensie, abductie- adductie, rotatie
extern- rotatie intern. Ele se pun n practic pasivo- activ, activo- pasiv
i activ cu rezisten, pe amplitudine total sau parial fiind codificate pe
diagonale care reprezint poziia final a micrii.

Tabelul Diagonala I membrul superior

Articulaia
Schema A Schema B
Scapula Add Abd

Art glenohumerala Flexie Extensie

Rotaie ext Rotaie int

Abd Add

Cot Rectitudine Rectitudine

Ante bra Supinaie Pronaie

Pumn Extensie, inclinaie Flexie, inclinaie

radial ulnar

Degete Extensie Flexie

Tabelul Muchii participani

Diagonala A Diagonala B
dinat ant, romboizi, mare pect inf, Romboizi, trapez mif i inf,
detoid ant, mare rot, mare dorsal, deltoid ant, mic rotund,
subscapular, coracobrahial, infraspinos, triceps, LERC, CERC
biceps, rotund pron, FUC, FRC,
brahioradial, ED, E2, IOD,
lung palmar, FSD, FPD, IOP
lombrical, lg abd

Tabelul : Diagonala II membrul superior

Articulaii C D

Scapula Abd Add

Art gleno humeral Flexie Extesie

Rotaie ext Rotaie int

Add Abd

Cot Rectitudine Rectitudine

Ante brat Supinaie Pronaie

Pumn Flexie i inclin radial Extensie i inclin
ulnar

Degete Flexie Extensie

Tabelul : Muchii participani

C/D
D/C
Romboid, trapez mijl, deltoid Romboizi, deltoid ant,
post, coracobrahial, mare pect, mic
rotund, infraspinos, biceps,
Mare rotund, mare dorsal,
brachial, supinator, FRC, FUC, Lg
subscapular, triceps,Coraco
palmar, FPD, FSD, scurt F5,
brachial, ptrat pronator, EUC,
Opp5, IOP, lombricali
CERC E5, Abd5, ED, IOD,
lombricali, LG E1, CtAbd

Tabelul Diagonala 1, membrul inferior

Articulatie
A B
old Flexie Extensie

Abd Add

Rotaie int Rotaie ext

Genunchi Rectitunine Rectitudine

Glezn, picior Flexie dorsal Felexie plantar, add,

supinaie
Abd picior

Pronaie

Degete Flexie dorsal Flexie plantar

Tabelul: Muchii participani

AYB BYA

Mare fesier, IJ, pectineu, pelvi- Psoas iliac, DF, TFL, mijlociu
trohanterieni, tibial post, triceps, fesier, Sartorius, mic fesier,
 solear, LFO, CF1, LF1Grand cvadriceps, tibial ant, E degete,
E1, ABD5, IOD, lombricali

Tabelul Diagonala 2 membrul inferior

Articulaii C D

old Flexie Extensie

Add Abd

Rotaie ext Rotaie int

Genunchi Rectitudine Rectitudine

Glezna Flexie dorsal Flexie plantar

Picior Add Abd

Degete Flexie dorsal Flexie plantar

Tabelul Muchii participani

C/D D/C

Mare fesie, MF, PF, IJ lateral, Psoas iliac, cvadriceps, Add,

triceps, Lg Fl degete, scurt flex pelvi-trohanterieni, tibial ant,
plant, IOD, lombricali LEO, LE1, IOD, lombricali

n concluzie, metodele FNP sunt complexe; ele:

integreaz elementele motorii, cu cele senzitive i psihologice

n recuperarea neuromuscular;
ncorporeaz activiti reflexe medulare (inhibitorii sau
facilitatorii):
- folosind pattern-ul rotaional i diagonalele similare cu
micrile

din activitatea zilnic;

- au fora contraciei musculare proporional cu

recrutarea de uniti

motorii;

n practic pacientul trebuie nvat s adopte pattern-ul micrilor

secveniale prin instruciuni scurte, demonstrate/ demonstrative,
utiliznd comanda verbal i contactul manual adecvat.
Metode de reeducare postural

Metoda Klapp

Metoda utilizat astzi destul de frecvent pentru antrenamentul coloanei

vertebrale i n gimnastica respiratorie poart numele iniiatorului care a
fost Rudolf Klapp. Ea folosete patrupedia pentru activarea musculaturii
paravertebrale n condiii de nencrcare (or).

Metoda este definit de o serie de elemente, care trebuiesc respectate n

practic:

- poziia de baz este n sprijin pe genunchi / patrupedie; este o

poziie de descarcre care ofer relaxarea segmentului axial;

- obiectivele metodei: ntindere axial, asuplizarea- mobilizare

vertebral, realiniere;

- stretch-reflex- ul este un element central al activitiii;

- membrele superioare sunt mobilizate naintea genunchiului;

- capul este totdeauna n extensie axial, iar coloana cervical

pstreaza poziia de brbie dubl;

- vrful piciorului nu pierde contactul cu solul niciodata;

- se verific permanent echilibrul ntre traciunea exercitat asupra

coloanei de greutatea capului i contratraciunea pelvi-podal ceea ce
asigur o ntindere axial maxim;

- centurile totdeauna revin la poziia orizontal;

- toate exerciiile se execut n linie dreapt, pentru a se favoriza

deplasarea corect a segmentelor axiale.

Practic, metoda se desfor prin abordarea de poziii i micri (flexii

laterale)

Poziiile lordozante, n funcie de poziia trunchiului, faciliteaz

mobilizarea unei anumite zone vertebrale.

3 pozitii redresate, peste linia orizontal

1 corespunde segmentului L4-L5

2 corespunde segmentului L1-L2

3 corespunde segmentului D11-D12

1 poziie orizontal

4 corespunde segmentului D8-D10

2 poziii coborte, sub linia orizontal

5 corespunde segmentului D7-D6

6 corespunde segmentului D5-D3.

Poziiile cifozante, n care trunchiul este meninut n cifoz dorso-

lombar sunt n numr de 5; n aceast condiie flexibilitatea coloanei
dorsale este obinut n poziiile peste linia orizontal, iar a regiunii
lombare n poziiile de sub orizontal.

Fig. nr Metoda Klapp

Metoda von Niederhoeffer

Aceast metod se adreseaz pacienilor cu scolioz i folosete

contracia izometric a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu
scopul tonifiierii acesteia.

Metoda are o faz activ care angajaz o contracie izometric maxim

care se dezvolt progresiv n trei trepte, cu durata egal ntre ele de
aproximativ 3-4 sec; efortul maximal se rept de cteva ori, cu
meninerea unui platou. Contracia stimuleaz musculatura din
concavitate pe care o lucreaz la poziia alungit a muchiului; faza a
doua de platou este urmat de cea de relaxare.
Antrenamentul se realizeaz iniial din poziiile decubit ventral, decubit
lateral i asezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea concav
spre scara fix). Corecia vertebral este susinuta i de poziionarea
membrelor superioare, inferioare i a capului.

Metoda este sprijinit i de urmtoarele recomandari:

- masaje i ntinderi tegumentare astfel nct s se realizeze o

dezlipire a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial);

- educaie postural n ortostatism, poziie seznd, pat, etc;

- exerciii de respiraie corect;

Extrapolarea metodei n tratamentul unei coloane artrozice dureroas se

face tinnd cont de:

- antrenamentul se promoveaza de parte fara contractura sau cu

contractur redus;

- muchii opui, antagonici micrii, se vor relaxa i vor elibera

articulaiile posterioare, ceea ce va crete mobilitatea.

Metode de educare/ reeducare a coloanei lombare

Metoda Williams

Din metodologia de self treatment program a bolnavului discopat face

parte i antrenamentul n flexie.

Paul Williams a publicat in 1937 un program gimnic ce se adresa

pacienilor cu low back pain (LBP) de cauz degenerativ disco-
vertebral. n concepia lui Williams programul avea n atenie
persoanele de sex feminin i masculin, de 40-50 ani cu patologie
lombar.

Scopul exerciiilor era de ameliorare a simptomatologiei dureroase i a

asigura stabilitatea trunchiului inferior prin activarea muchilor
abdominali, mare fesier i ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasiv
a flexorilor oldului i a musculaturii sacrospinale. Programul a fost
considerat un element de referin n managementul low back pain.

Pornind de la ideea c "omul, fornd corpul su s stea n poziie erect,

i deformeaz coloana redistribuind greutatea corpului pe regiunea
posterioara a discurilor intervertebrale, att n zona lombar, ct si n cea
cervical" Williams a imaginat programul cu scopul eliberarii zonei i
reducerii conflictului disco- radicular; a stabilit pentru etapa acut a
suferinei poziii de flexie lombar iar, n cea subacut exerciii ce
antreneaz colana din postura de flexie lombar(or).

Metoda se exprim n practica prin mai multe faze:

- faza I a programului cuprinde exerciii ce urmresc asuplizarea

trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale i ntinderea
structurilor posterioare ale coapsei i coloanei lombosacrate; din cele 6
exerciii stabilite 5 sunt angajate din decubit dorsal, iar ultimul din
poziia aezat, fiecare executndu- se de 3-5 ori, n edinte de 2-3 ori pe
zi;

- faza II se programeaz dup aproximativ 2 sptmni, n forma

subacut a simptomatologiei; antrenamentul cuprinde exerciii din
poziii libere, din atrnat la scara fix, de ridicare, ridicare i rsucire, de
pendulare a membrelor inferioare;

- faza a III a programului Williams se aplic n etapa cronic i pune

accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor oldului i
tonifierea musculaturii trunchiului, a musculaturii abdominale, fesiere si
extensoare lombare cu scopul mentinerii pozitii neutre a pelvisului i de
crearea unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia eficient
ncrcarea la care sunt supuse discurile intervertebrale.

Exemple din programul de exerciii in flexie Williams

Balans pelvin. Bolnav n decubit dorsal, genunchi semiflectai,

plantele pe sol; bolnavul i ridic bazinul pendulndu-l contra
 solului, 5- 10 sec; exerciiul se repet;
Genunchi la torace. Bolnav n decubit dorsal duce cte un
genunchi, alternativ ctre umrul homolateral, 5-10 sec, exerciiul
se repet;
Genunchi la piept. Bolnav n decubit dorsal, genunchi
semiflectai; dup ce se execut cteva balansuri pelvine, bolnavul
trage la piept ambii genunchi, 5-10 sec; exerciiul se repet;
Ridicare parial. Bolnav poziionat ca n exerciiul de balans
ridic pentru 5-10 sec ambii umeri i capul; repet exerciiul;
Strech ischiogambieri. Bolnav n poziie de echer, genunchi
extini, se apleac lent nainte atinge cu degetele minilor vrful
degetelor picioarelor, 5-10 sec; exerciiul se repet;
Strech flexori old. Bolnav cu membrul inferior drept n sprijin
pe sol, flectat din genunchi, membrele superioare n sprijin
simetric pe sol, extinde membrul inferior stng; exerciiul se
repet i cu membrul inferior drept;
Squat. Bolnavul din poziie de genuflexiune se ridic n
ortostatism prin extensia genunchilor; exerciiul se repet.

Metoda McKenzie

Din programul de self management al discopatului mai face parte i

metoda de antrenament n extensie.n elaborarea programului su Robin
A. McKenzie a fost susinut de urmtoarele argumente:

- n poziia aezat (poziie ndelung adoptat de fiecare persoan, mai

ales cu activitate static) coloana este n flexie;

- micrile de flexie lombar (ce cresc presiunea pe elementele

posterioare discale) sunt cele mai frecvente;.

- n consecin lipsa extensiei lombare conduce la apariia lombalgiei.

Aadar, McKenzie consider c activitatea unui subiect implicat n viaa

de toate zilele predispune la apariia unui sindrom postural, caracterizat
de deformarea mecanic a esuturilor moi i fixarea adaptativ a
acestora. Structurile afectate sunt de fapt elemente ale segmentului
mobil (muchilor, ligamentelor, fasciei, AIP i discului intervertebral);
aadar, ca rezultat al stresului postural prelungit se declaneaz durerea
i disfuncia segmentar.

Programul McKenzie este un complex de exerciii ce se pot aplica att n

faza acut ct i n cea cronic a lombalgiei.

n prima etap toate exerciiile promoveaz extensia pasiv i sunt

adaptate fiecrui pacient, obiectivul final fiind ameliorarea simptomelor.
inta antrenamentului o reprezint reducerea presiunilor posterioare,
reducerea protruziei discale i tonifierea structurilor posterioare cu
scopul prevenirii recidivelor.

n etapa a doua, dup stabilizarea fenomenelor patologice obiectivul

antrenamentului este refacerea mobilitii lombare prin exerciii pasive
i active ce sunt angajate pe toate direciile de micare. Pentru acest scop
McKenzie propune folosirea unor rulouri (suluri) lombare i scaune
speciale ce vor menine lordoza n timpul poziiei aezat, dar i instruirea
pacientului pe coordonatele comportamentului coloanei din timpul
activitilor zilnice.

Profilul clinic al pacientului ce are nevoie de reeducare n extensie este

urmtorul: persoana de peste 30 de ani ce dezvolt durere cu caracter
cronic, pierderea mobilitii coloanei, redoare vertebral ce se
accentueaz, extensia din decubit netolerat; adesea, durerea are
caracter episodic, ce dispare dup o perioad de repauz. Examenul
obiectiv remarc un segment lombar cu o atitudine patologic, cu o
funcionalitate asimetric, cu pierderea extensiei i reducerea lordozei;
se poate nregistra o diminuare a micrii de flexie n timp ce coloana
lombar rmne n uoar lordoz; durerea apare la sfritul amplitudinii
de micare.

Curs 4. Recuperarea afectiunilor cardio-vasculare la pacientii geriatrici

1. Cardiomiopatiile sunt un grup de boli care afecteaz n principal
miocardul i nu sunt consecina unor anomalii congenitale sau anomalii
dobndite valvulare, hipertensive, coronariene sau pericardice.
Din punct de vedere clinic, cardiomiopatiile sunt clasificate n:
dilatative, restrictive i hipertrofice:
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este caracterizat prin
dilatarea VS i/ sau VD cu afectarea funciei sistolice a VS ce
apare n lipsa factorilor anormali de suprancrcare presional sau
de volum (HTA, valvulopatii) sau a bolii coronariene.
Epidemiologie: CMD poate aprea la orice vrst indiferent de
sexul sau originea etnic a pacientului. Prevalena CMD este de 1
caz la 2500 persoane iar incidena de 7 /100.000/ an.
Fig.1(http://www.heartregistry.org.au/patients-
families/genetic-heart-diseases/familial-dilated-
cardiomyopathy/ )
 Cardiomiopatia restrictiv (CMR) este o cardiomiopatie
caracterizat prin afectarea funciei ventriculare diastolice datorat
rigidizrii miocardului care nu permite umplerea ventricular.
Forme ale CMR: amiloidoz, sarcoidoz, hemocromatoz, boala
Fabry, endocardita Loffler i fibroza endomiocardic.

Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) afeciune miocardic

caracterizat prin hipertrofia VS n lipsa afeciunilor asociate care
ar putea determina hipertrofia, respectiv: HTA, stenoz aortic.
Epidemiologie: CMH este una dintre cele mai frecvente afeciuni
cardiovasculare cu transmitere genetic. Are o prevalen de 0,2% n
populaia general, cele mai multe cazuri fiind nregistrate n Canada,
SUA, Europa de Vest, Israel, China i Japonia.
2. Miocardita este o afeciune inflamatorie a miocardului secundar unui
proces infecios complicat de un proces autoimun.

Epidemiologie: incidena miocarditei n populaia general este

aproximat la 8-10 cazuri la 100.000 .
Boala afecteaz mai ales adulii i tinerii, vrsta medie fiind de 42 de
ani, sexul masculin avnd o preponderen a bolii uor mai crescut fa
de sexul feminin.
3.Valvulopatiile
 Stenoza aortic valvular (SA) reprezint ngustarea orificiului
valvular aortic cu obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng. Epidemiologie: scleroza aortic valvular (principala cauz
de SA) este o patologie frecvent a vrstnicului cu o prevalen de
26% la populaia de peste 65 de ani, fiind principala valvuopatie cu
indicaie pentru intervenie chirurgical.
Regurgitarea aortic (RA) reprezint o valvulopatie n care
valvele aortice nu se nchid complet permind refluxul unei
cantiti de snge din aort in VS n timpul diastolei.
Epidemiologie: conform studiului Framingham dintr-un lot de
3.000 de subieci, forme uoare de RA au fost decelate la 13%
dintre brbai i 8,5 % dintre.Indicena maxim a RA este atins n
decadele de 4-6 de vrst.
Stenoza mitral (SM) reprezint afectarea valvei mitrale cu
ngustarea orificiului mitral mpiedicnd trecerea sngelui din AS
n VS n diastol.
Epidemiologie: SM este cea mai rar valvulopatie izolat a cordului
stng.
Regurgitarea mitral (RM) reprezint afectarea aparatului
valvular mitral care permite refularea a unui volum de snge din
VS n AS n timpul sistolei ventriculare.
Epidemiologie: RM este prezent la 31% dintre pacienii cu leziuni
valvulare mitrale fiind a doua valvulopatie cu frecven n Europa.
Stenoza tricuspidian (ST) este o valvulopatie caracterizat prin
apariia unui gradient de presiune la trecerea sngelui din AD n
VD n timpul diastolei.
Regurgitarea tricuspidian (RT): valvulopatie carceterizat prin
refularea anormal a unei cantiti de snge din VD n AD n
timpul sistolei ventriculare.
Stenoza pulmonar valvular reprezint ngustarea orificiului
valvelor arterei pulmonare care mpiedic golirea VS n timpul
sistolei.
Regurgitarea pulmonar este o valvulopatie n care valvele
pulmonare nu se nchid complet, permind refularea unei cantiti
de snge din artera pulmonar n VD n timpul diastolei.

4. Insuficiena cardiac (IC)

Insuficiena cardiac poate fi clasificat dup sediu (stng, dreapt,
global), dup debut (acut sau cronic) i dup la tolerana la efort
(clasele I-IV NYHA ).
Insuficiena cardiac cronic (ICC) reprezint sindromul clinic
cauzat de incapacitatea cordului de a asigura debitul sangvin
corespunztor necesitilor metabolice ale organismului.
Insuficiena cardiac acut (ICA) reprezint apariia brusc a
semnelor de insuficien cardiac la o persoan aparent sntoas.
Clasificarea insuficienei cardiace dup criteriile NYHA :
 Clasa I NYHA: pacientul nu prezint simptome de insuficien
cardiac la activitatea obinuit;
Clasa II NYHA: pacientul poate prezenta simptome cnd
desfoar activiti obinuite, ns acestea nu sunt prezente n
repaus;
Clasa III NYHA: pacientul prezint simptome cnd desfoar
activiti la intensitate mai redus de ct cele obinuite, ns n
repaus simptomele nu sunt prezente;
Clasa IV NYHA : pacientul este incapabil s desfoare orice tip
de activitate fr apariia simptomelor, acestea fiind prezente i n
repaus.
Epidemiologie: insuficiena cardiac are o preponderen crescut la
nivel mondial, afectnd peste 20 milioane persoane n Europa afectnd
ntre 0,4 -2% din populaia general .
Insuficiena cardiac este mai frecvent ntlnit la persoanele
vrstnice afectnd ntre 6-10% dintre persoanele de peste 65 ani.
5. Angina pectoral. Infarctul miocardic acut.

Angina pectorala (AP) : form clinic a cardiomiopatiei

ischemice caracterizat prin crize dureroase paroxistice cu sediul
retrosternal, care apare la efort sau la emoii, dureaz cteva
minute i dispare la ncetarea cauzei sau la administrare de
compui nitrici (nitroglicerin, nitrit de amil).

Forme de angin pectoral:

1. Angina Prinzmetal (vasospastic) este o form de angin
pectoral cauzat de un spasm coronarian localizat.
2. Angina instabil reprezint angina care apare la eforturi din ce n
ce mai mici sau n timpul repausului, are durat mai mare de 10
minute i cedeaz mai greu la administrarea de compui nitrici.
Epidemiologie: numrul cazurilor de angin pectoral crete odat cu
naintarea n vrst , afectnd femeile n procente variabile de la 0,1 -1%
( 45-54 ani), pn la 10-15% (65-74 ani), iar bbaii de la 2,5 % ( 45-54
ani) pn la 10-20% (65-74 ani).

3. Infarctul miocardic acut (IMA) este o zon de necroz

miocardic care apare datorit obliterrii unei artere coroniene
mari.
Epidemiologie: IMA reprezint unul dintre cele mai frecvente
diagnostice la pacienii internai n rile industrializate. n SUA sunt
diagnosticate anual 650.000 cazuri noi i 450.000 de IMA recurent cu o
rat a mortalitii de 30% dup episodul de IMA.

(URL: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/angina)
Obiectivele programului de RCV (vezi Teleki, Nicolae. Munteanu,
Laviniu, Bibicioiu, Sorin. Romnia Balneara. Ghid pentru medici de
familie i pentru medici specialiti. Bucureti, 2004)
Obiectivele curelor balneo-climatice profilactice in RCV

- Reducerea rolului factorilor de risc, eventual eliminarea lor i

nsuirea de ctre pacieni a unor programe destinate s reduc influena
lor patologic (regim de activitate i repaus, scderea n greutate, diete
adecvate pentru sindromul dislipidemie, un regim de adaptare gradat la
efort etc.).

- Realizarea unui echilibru neurovegetativ i neuropsihic la pacienii

ce lucreaz n condiii de stress.
- Reducerea oscilaiilor tensionale prin aplicarea unor metode cu
efecte vasodilatatoare periferice.
- Realizarea unei adaptri hemodinamice mai economicoase la efort,
prin aciune asupra mecanismelor de reglare de tip simpatic i
catecolaminic umoral.
- Reducerea insuficienei venoase n stadiile precoce, prin creterea
activitii pompei musculare n membrele inferioare (prin gimnastic
postural, mers, hidrokinetoterapie n bi minerale sau bazine), a
pompei toraco-diafragmatice (prin gimnastic respiratorie) i prin
reechilibrare neurovegetativ i endocrin.
Corectarea unor tulburri circulatorii funcionale la nivelul extremitilor
(acrocianoz, sindrom Raynaud, eritromelalgie etc. ) prin aplicaii de
factori termici contrastani, bi carbogazoase sau mofete.

Obiectivele curelor balneo-climatice terapeutice indicate la bolnavi cu

cardiopatie ischemic cronic dureroas sau nedureroas, cu HTA n
stadiul II, cu valvulopatii operate, cu sechele dup tromboflebite sau cu
varice operate:
- Eliminarea simptomatologiei bolii respective, concomitent cu
terapia medicamentoas adecvat, ce trebuie meninut n continuare.
 - Facilitarea refacerii esuturilor ischemice dup procese trombotice,
reducerea disfunciilor de origine arterial periferic prin cure de repaus,
climat de cruare, vasodilataie local prin proceduri fizical-balneare,
medicamentoase.
- Stimularea miocardului la efort progresiv, prin proceduri de
hidroterapie, bi carbogazoase, mofete, kinetoterapie cu scop de
compensare circulatorie sistemic mai bun.
Unele aspecte ale terapiei nu pot fi net distincte de cele recuperatorii.

Obiectivele curelor de recuperare n mediu balnear indicate n

afeciunile ischemice majore, respectiv IM n stadiile II tardiv i III
(numai n spitalul de recuperare cardio-vascular Covasna) i afeciunile
periferice de tip arteriopatie aterosclerotic, trombangeitic sau mixt:
- Stimularea miocardului prin eforturi progresive, crescnd capacitatea
de efort a organismului, prin kinetoterapie i bi carbogazoase.
- Adaptarea circulaiei arteriale prin dezvoltarea circulaiei colaterale
prin kinetoterapie, cur carbogazoas (bi sau mofete) sau cu bi
sulfuroase.
- Refacerea echilibrului neurovegetativ i neuropsihic, adaptarea la
factori termici alternani, readaptarea la activiti uzuale prin terapia
ocupaional.
Trebuie precizat c n terapia i recuperarea afeciunilor
cardiovasculare metodologia de baz este cea fizical kinetic i
medicamentoas, iar metodologia cu factorii balneari i climatici este
adjuvant.

Factorii terapeutici naturali utilizai n curele balneo-climatice la

bolnavii cardiovasculari:
- Apele carbo-gazoase de diferite concentraii (cele mai favorabile 0,
5-1 g/l) sub form de bi la temperaturi rcoroase de 28-34C, cel mai
frecvent 30-32C, care acioneaz prin factori fizici - presiunea
hidrostatic i factorul termic rcoros i chimici - C02 care se degaj din
ap, formeaz un strat de bule de gaz la suprafaa pielii, ptrunde prin
tegument (30-35 ml/min/mp) i produce o vasodilataie periferic prin
aciune direct asupra musculaturii pereilor vasculari i indirect, prin
mecanism reflex, prin excitarea receptorilor cutanai de ctre bulele de
gaz.
Al doilea efect este produs de factorul termic. Vasodilataia produs
chimic de CO2 n circulaia periferic, cu aport crescut de snge din
zona central expune tegumentul nclzit n contact cu apa din baie la o
temperatur rcoroas, care nu este semnalat centrilor de termoreglare
de receptorii termici din tegumentul nclzi artificial. In aceste condiii
se produc pierderi de cldur n baia rcoroas, cu uoare efecte
hipotermizante, cu scderea temperaturii centrale cu 0,4-0,7C, uneori
pn la 1C, care se poate menine 30-60 minute dup baie. Efectele
cumulate asupra circulaiei sistemice sunt: vasodilataie cu reducerea
rezistenei periferice, crete debitul sistolic i debitul pe minut, scade
timpul de preejecie i crete timpul de ejecie, toate aceste efecte n
condiii avantajoase pentru miocard, care lucreaz n condiii de
temperatur uor sczute (hipotermie central). Aceste modificri
hemodinamice reprezint un antrenament moderat i economic al
miocardului. n acelai timp bile carbo-gazoase reprezint o adaptare a
sistemului de reglare neurovegetativ i endocrin la o solicitare adecvat
a miocardului. Creterea ntoarcerii venoase, aportul crescut de snge n
circulaia coronarian, concomitent cu reducerea frecvenei cordului
datorit hipotermiei produse reprezint efecte favorabile suplimentare.

- Mofetele - bile n C02 gaz uscat, au efecte vasodilatatoare asupra

tegumentului n zona cufundat n gaz (de obicei jumtatea inferioar a
corpului), cu creterea fluxului circulator periferic, la care se adaug i
creterea circulaiei musculare (prin C02 dizolvat n plasm dup
inhalarea de C02) determinnd o scdere a rezistenei periferice, a
tensiunii arteriale minime, care influeneaz hemodinamica cordului:
scade perioada de preejecie, crete perioada de ejecie, scznd raportul
ntre perioadele de preejecie i ejecie. n plus, prin inhalarea de C02 din
atmosfera mofetei, s-au evideniat creteri semnificative de flux
cerebral.
- Apele termale sulfuroase (Bile Herculane, Mangalia) sub forma
bilor au efecte vasodilatatoare periferice cutanate, ca i n circulaia
muscular prin mecanism reflex (efecte mai puin accentuate dect n
bile carbogazoase), pentru care sunt indicate n profilaxia
aterosclerozei, a bolilor cardio-vasculare ischemice coronariene i
periferice etc.
- Apele srate de concentraii medii sunt indicate pentru
hidrokinetoterapie n afeciunile venoase.
- Factorii climatici sunt deosebit de importani pentru bolnavii cardio-
vasculari, fiind preferate staiunile balneo-climatice cu climat sedativ, de
cruare, relaxant din zona colinar i cmpia de vest.
O serie de studii au evideniat unele efecte favorabile ale climatului de
litoral asupra unor factori de risc ai aterosclerozei prin mecanisme
antiaterogene, cu Perspective de indicare a unor cure profilactice
primare cu acest obiectiv.
Dintre metodele fizical-kinetice, cele mai importante n cadrul curelor
balneo- climatice profilactice i terapeutic-recuperatorii ale bolilor
cardio-vasculare sunt: kinetoterapia, hidrokinetoterapia, curele de teren,
kinetoprofilaxia, masajul,e lectroterapia analgetic, vasculotrofic i
sedativ.
 Antrenamentul in RCV ( Sbenghe T., pag.541-544)
Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort

a) Programele se alctuiesc pe baza testrii capacitii de efort i se

adapteaz pe msura mbuntirii acestor teste.
b) Executarea programelor se face sub supraveghere i monitorizare
(puls, tensiune arterial, ECG, semne clinice), strict n faza I, apoi
treptat doar sub supraveghere i autocontrolul pacientului instruit.
c) Exerciiile aerobice vor fi alctuite din cele izotone-dinamice,
submaximale, cele statice se pot introduce mai trziu i cu metodologie
mai deosebit.
Muli apreciaz i exerciiile anaerobice de scurt durat i ncepute
din faza a 3-a ca avnd o bun eficien n antrenarea cordului, dar tot
att de muli le contraindic.
d) n alctuirea tipurilor de exerciii se va ine seama de efectele deo-
sebite realizate prin exerciiile executate cu membrele superioare i cele
cu membrele inferioare cci:
Consumul de 02 miocardic (ritm cardiac, presiune sanguin) este
mai mare la exerciiile cu membrele superioare;
Semnele clinice negative apar mai repede la antrenamentul cu
membrele superioare (cam cu 1/3 de timp) dect cu cele inferioare;
V02 max este mai mare pentru un travaliu de aceeai mrime dac
acesta se execut cu membrele superioare;
 Raportul cost/eficien este mai bun dac efortul se execut cu
membrele inferioare.
g) Pentru a avea real eficien, programele trebuie s respecte
parametrii de eficien aerobic (intensitate/durat/frecven) dar
n corelare permanent cu capacitatea de efort testat.
h) Programele de exerciii aerobice trebuie s treac treptat spre pro-
grame aerobice de activiti fizice mai mult sau mai puin uzuale (ale
vieii obinuite i chiar sporturi).
i) Pentru a pretinde rezultate pe timp ndelungat este necesar s se
ctige compliana pacientului pentru aceste programe.
Dei n subcapitolele asupra rspunsului fiziologic adaptativ la efort
au fost expuse adaptrile cardiovasculare i cu aceast ocazie s-au fcut
referiri i la bolnavul cardiac, totui, pentru importana problemei vom
rezuma aici cteva din modificrile adaptative obinute la cardiaci n
urma antrenamentului aerobic de cretere a nivelului de fitness:
crete capacitatea de munc aerobic a cordului;
crete volumul btaie cu scderea ritmului cardiac (repaus i efort)
crete diastola;
scade cererea de 02 miocardic;
crete diferena arteriovenoas de 02;
se amelioreaz mult starea psihologic a bolnavului coronarian;
crete semnificativ tolerana la efort;
 Teama de efort nu numai a pacienilor cardiaci, dar i a unor medici
(care induc nepermis o decondiionare iatrogen cu urmrile vzute) nu
este justificata.
 (vezi Love, Susan M., Lindsey, Karen. Totul despre sn, Bucureti,
Editura Semne, 2012)

METODOLOGIA RECUPERRII (vezi Zdrenghea, Dumitru.

Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Cluj Napoca, Clusium, 1995).
Recuperarea cardiovasculara se realizeaz n trei faze.
Faza I sau faza intraspitaliceasc se aplic la bolnavii post IMA sau
postchirurgie cardiac.
La aceast categorie de bolnavi se poate include o faz intermediar care
dureaz de la externare pn la includerea n programele de recuperare,
cu o durat de 1-3 sptmni (4-6 sptmni post chirurgie cardiac).
Faza a II-a sau recuperarea propriu-zis, n care bolnavul obine
capacitatea maxim de efort n raport cu afectiunea pe care o prezint.
Se poate desfasura:
a. Cu spitalizare initial (2-3 sptmni)
- n sectii sau compartimente de recuperare
- bolnavii cu complicatii:
- tulburri de ritm
- insuficien ventricular stng
- anevrism ventricular
- capacitate de efort sub 5 METS (optional)
- n scop de cercetare
- optional si pentru alte categorii
b. Ambulatoriu institutionalizat
- servicii de recuperare
- toate cazurile necomplicate
c. Ambulatoriu neinstitutionalizat
- cazurile necomplicate cnd (b) nu este disponibil
- cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare
- fr control periodic n serviciile de recuperare (control sptmnal la
medicul cardiolog curant)
Faza a III-a, de mentinere, cu durat indefinit. Bolnavii si mentin
capacitatea de efort pe care au cstigat-o n faza II pe care eventual si-o
amelioreaz.
Se desfsoar ambulator neinstitutionalizat. n cazul n care exist
posibilitti se poate desfsura ambulator instituionalizat (cu grupe de
coronarieni) sau intraspitalicesc n spitale de recuperare de faza III (ex.
Covasna) unde bolnavul poate efectua cure periodice (anuale).
Faza I
- IMA; postoperator
- n mediu spitalicesc
- scop: asigurarea capacitatii de autongrijire si independenei de
deplasare
- cost energetic 2-4 METS
Etapa 1
- ziua 1-4
- ncepe la 24 ore de la evenimentul acut dac bolnavul este
asimptomatic (fr durere)
- miscri libere n pat
- exercitii de respiratie; miscri pasive si active ale membrelor (asistat)
- bolnavul sade n pat si se hrneste singur (din ziua a 2-a)
- st n poziia ezut n pat, cu picioarele atrnnd la marginea patului 1-
2 h/zi (din ziua a 2-a)
- foloseste o comod asezat lng pat (din ziua 2-3)
- toalet parial n pat (asistat) din ziua 2-3
Etapa 2
- ziua 5-8
- sade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lng pat)
- se deplaseaz liber n salon (iniial asistat) i la baie (lng salon)
- toalet parial la baie
- n ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat)
Etapa 3
- ziua 9-12 (14)
- mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi
- coborrea si urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat)
- n preziua externrii TE limitat de simptome
- 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecvent cardiac maxim)
Mobilizarea este asistat de (n functie de posibilitti):
- profesor CFM
- asistent medical
- medic
- FC de repaus nu trebuie s depseasc 90/min, iar n cursul mobilizrii
nu trebuie s depeasc 10-20 bti/minut fat de FC de repaus
- TAs de repaus > 90 mmHg
- FC va fi nregistrat iniial de persoana care asist mobilizarea; ulterior
bolnavul va fi instruit pentru a-si calcula singur FC de repaus si pe
parcursul mobilizrii neasistate.
n IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau n cazul n care complicaiile
apar pe parcurs, mobilizarea se ntrerupe; dup rezolvarea complicaiilor
mobilizarea se reia ncepnd cu etapa n care a fost ntrerupt.
Faza intermediar
- durat:1-2 sptmni
- locaie: la domiciliu
- obiective: mentinerea rezultatelor obinute n faza I
- cresterea capacitii de efort cu 1-2 METS (opional)
- se continu activitile fizice din faza 1
- se asociaz mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi
- activitti casnice usoare.
Faza II
- urmrete s redea bolnavului capacitatea fizic maxim, compatibil
cu starea funcional a cordului
- cresterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS n IC)
- reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
- ameliorarea circulaiei colaterale (discutabil)
- ameliorarea performantei cardiace (discutabil)
- terminat, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome.
Este precedat obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la
bolnavii cu IMA, dac acesta nu s-a efectuat preexternare si de un
examen clinic eco si ecg, eventual Holter care ncadreaz bolnavii ntr-o
clas de risc evolutiv (vezi anexa).
Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei n circuit si a pragului
anaerob (lactat) rmne optional .
Faza a II-a are o durat de 3-6 sptmni, chiar i de 6-12 sptmni sau
mai mult n anumite cazuri, cum ar fi insuficiena cardiac. Numrul de
sedinte de antrenament va fi de 20-40.
Metodologia fazei a II-a sedina de antrenament (A)
durata 30-60 min
structura:
- nclzire 10 min
- antrenament propriu-zis 30-40 min
- revenire 10 min
- jocuri agrement (tranziia spre faza III) 10-30 min
- Antrenament: - continuu
- cu intervale
tipuri de efort:
- exercitii fizice (inclusiv izometrice - nu n IC)
- cicloergometru
- efort n ap (inclusiv not)
- mers rapid (jogging)
- n IC exerciii fizice, mers rapid cicloergometru
Supravegherea antrenamentului
l
FC (determinat de ctre bolnavi n cazul recuperrii ambulatorii neinsti-
tuionalizate)
rata de autopercepere a efortului (scara Borg)
TA
monitorizare ecg
- IC congestiv sau FE < 30%
- ST > 2 mm la TE
- angor < 5 METS
- disritmii cardiace maligne n antecedente (FiV resuscitat, TV, EV > 3
Lown sau TV nesustinut)
- TAs nu creste sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare
intensitatea efortului
a) efort intens:
- nu n IC
- 60% din VO2Mx
- FC: 70-75% din FCMxr
- Fcr + 75% FCMx-FCr
- 10 bti/min sub pragul anginos
- 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante)
scala Borg
- 12-14 optim
- sub 12 ineficient
- peste 16 periculos
b) efort moderat:
- singurul indicat n IC si n cazul recuperrii ambulatorii
neinstitutionalizate
- 50% din VO2Mx
- FC 60% din FCMxt
- fr risc aritmogen sau de scdere a performantei VS
l
Frecventa antrenamentului
- 3-5 sedinte/sptmn (3 minimum obligatoriu)
- zilnic (obligatoriu n IC)
Msurile de prevenie secundar si recuperarea psihologic vor fi
aplicate pe parcursul ntregii faze, ca de altfel si n faza III.
La sfrsitul fazei II se va face evaluarea capacittii de efort
postantrenament printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome,
testul fiind obligatoriu la bolnavii la care trebuie s li se fac
expertizarea capacittii de munc si care doresc s-si reia activitatea. La
restul bolnavilor acest test este opional.
Expertizarea capacitii de munc se va face n colaborare cu medicul de
expertiz a capacitii de munc, avnd n vedere c un bolnav poate
presta o activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40%
din VO2Mx realizat la testul de efort si o activitate de 4 ore cu un
consum de oxigen de maximum 60% din VO2Mx realizat la TE.
Faza III
locaie:
- ambulatoriu neinstitutionalizat
- cluburile coronarienilor
- servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III
scop:
- mentinerea capacittii fizice realizate n faza II
- eventual cresterea capacittii fizice
- cost energetic > 7 METS (n IC 3-5 METS)
durata: toat viata
metodologie:
- ca n faza II + jocuri recreative
- practicarea unor sporturi
- cele indicate
- 1-2 cure anuale a 18 zile n servicii de recuperare de faza III (Spitalul
de Recuperare a BCV Covasna, etc).
CONTRAINDICAII N RECUPERAREA CARDIOVASCULAR
Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru majoritatea
afectiunilor supuse recuperrii. Contraindicatiile se refer strict la
masurile de recuperare fizic, msurile de recuperare psihologica si de
preventie secundar fiind necesar a fi aplicate. Aceste contraindicaii
sunt:
- insuficienta cardiac cu semne de decompensare (sindrom congestiv
prezent)
- angorul instabil
- aritmiile ventriculare severe
- hipertensiunea arterial pulmonara (TAPs >60 mmHg)
- hipertensiunea arteriala sever
- tromboza intracavitar
- revarsat pericardic moderat sau mare
- antecedente recente de embolie pulmonar sau tromboflebit
- cardiomiopatiile obstructive (obstructie moderat - sever)
- stenoza aortic sever sau simptomatic
- stenoza mitral strns
- afectiunile inflamatorii sau infectioase evolutive
- handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului
fizic.
Curs 5. Recuperarea afectiunilor reumatologice la pacientii geriatrici

ARTRITA REUMATOID. NOIUNI GENERALE.

ETIOPATOGENIE. DIAGNOSTIC. TRATAMENT

1. NOIUNI GENERALE

Artrita reumatoid (AR) este o afeciune inflamatorie sistemic

cronic a articulaiilor care afecteaz sinovia, caracterizat printr-un
anumit tip de distrugere a oaselor i a articulaiilor, care o difereniaz de
celelalte forme de poliartrit inflamatoare cronic, cum ar fi artrita
psoriatic, artrita postinfecioas, artrit juvenil sau spondilita
anchilozant. Toate aceste boli difer prin modul n care este lezat
articulaia: uzur i degenerarea esutului articular (osteoartrita),
depunerea de cristale de acid uric n articulaii (guta), inflamaia i
distrugerea esutului articular de ctre un microorganism (artrita
infecioas). n artrita reumatoid este vorba despre un proces autoimun
care afecteaz articulaia prin angajarea unei inflamaii cronice.

2. ETIOPATOGENIA ARTRITEI REUMATOIDE

Dei s-a afirmat deja c etiologia artritei reumatoide este

necunoscut, se presupune totui c o serie de factori genetici, de mediu
sau care in de stilul de via ar juca un anumit rol n producerea acestei
boli, despre care se tie cu certitudine c este o boal multifactorial.
Vom analiza pe rnd fiecare dintre aceti factori.
 1. 1. Factorii genetici

AR nu este transmis genetic n mod direct, ci sub efectul unor

factori predispozani, cum ar fi infeciile, substanele chimice din
alimentaie sau din medicaie, suprasolicitarea psihic. De aceea, se
vorbete de fapt despre o susceptibilitate genetic. Se pare c variaiile
fenotipice ale bolii au n proporie de 60% o baz genetic, iar dac
riscul de AR n populaia general este de 1%, la gemenii monozigoi ai
pacienilor cu AR riscul este de 15%, iar la fraii bolnavilor de AR este
de aproximativ 5% (5).
Cercetrile genetice au debutat n cazul AR prin observarea
asocierii dintre aceast boal i genele din clasa II HLA (Human
Leukocyte Antigen) (1), fr a se putea nc preciza dac aceste gene
determin susceptibilitatea la AR sau doar evoluia n forme mai grave a
acestei boli, i nici modul de transmitere, prin gene recesive sau
dominante.
- AR se asociaz cu variantele alelice din gena HLA-DRB1
- STAT4 reprezint un important factor de transcripie n
diferenierea celulelor naive T n celule helper Th-1 i ar putea
interveni i n diferenierea celulelor Th-17.
- TRAF1-C5 este vorba despre genele TRAF1 i C5, cu
efect asupra AR.
- Locusul de susceptibilitate de pe cromozomul 6q23
confer riscul de mbolnvire de AR prin cel puin dou alele
distincte i posibil prin gena TNFAIP3 (factor de necroz tumoral,
proteina alfa indus 3), cunoscut i sub denumirea A20, este un
puternic inhibitor al semnalizrii NfkappaB i este necesar pentru
terminarea semnalelor induse de factorul de necroz tumoral. La
oarecii fr TNFAIP3 apare inflamaia cronic, ntruct aceast
gen joac un anumit rol n autoimunitate.
- gena CD40, un membru al superfamiliei de receptori
pentru factorii de necroz tumoral, care reprezint o protein
 costimulatoare de pe celulele prezentatoare de antigen (APC), n
special de pe celulele B.
- Gena PADI4 codific o enzim care transform
arginina n citrulin i ar putea juca un rol important n generarea
autoanticorpilor antiprotein citrulinat din AR.
- serie de factori precum agregarea familial a cazurilor,
concordana cu valori de 30% la gemenii monozigoi fa de numai
9% la gemenii dizigoi, predispoziia pentru grupele de
histocompatibilitate HLA-CW3 i DW4, proteina asociat celulei
T (PTPN22), toate acestea susin existena unei predispoziii
genetice. Ipoteza infecioas se bazeaz pe faptul c declanarea
afeciunii poate fi provocat de ctre virusuri latente (Mycoplasma,
Erysipelothrix, parvovirus B19), care ar putea iniia o boal cu
autontreinere.
n concluzie, principalii factori genetici de risc pentru AR cu
anticorpi antiprotein citrulinat (ACPA) i reprezint alelele genei
HLA-DRB1, alelele genei PTPN22 i genele TRAF1/C5. n AR fr
anticorpi antiprotein citrulinat intervin ali factori genetici, n
special IRF-5.

2. Factorii de mediu sau care in de stilul de via

Ca n orice boal multifactorial, factorii de mediu care aduc un

risc de AR, mpreun cu factori aleatorii, antreneaz factorii genetici
enunai anterior. Ponderea acestora n AR pare s fie de 50% pentru
factorul genetic i de 50% pentru factorii de mediu i aleatorii.
Prin termenul generic factori de mediu se nelege expunerea
fizic la diveri ageni de mediu, la diverse stiluri de via i evenimente,
precum i condiiile socioeconomice. Aici sunt incluse i consumul de
medicamente sau hormonii.
Fumatul
 Fumatul reprezint cel mai important factor de mediu cu risc
pentru AR. Fumatul crete riscul pentru anumite forme de AR: AR cu
factor reumatoid i la AR cu anticorpi antiprotein citrulinat. De
asemenea, efectul fumatului este pe termen lung, ntruct prin renunarea
la fumat abia dup 10-20 de ani dispare riscul major de AR. De aceea,
fumatul exercit o predispoziie pentru AR cu FR sau pentru AR cu
ACPA chiar i cu civa ani nainte de instalarea bolii.
Fumatul interacioneaz cu majoritatea genelor care predispun la
AR cu ACPA, i anume cu alelele genei HLA DRB1 care conin un
motiv asociat cu SE (shared epitope), riscul fiind de la de 10 ori pn
la de 40 de ori mai mari la indivizii la care aceste alele se asociaz cu
fumatul. Fumtorii care nu sunt purttori ai alelelor genei HLA DRB1
SE cunosc un risc mult mai mic.
Rezultatele studiilor privitoare la efectele fumatului pe parcursul,
i nu doar asupra instalrii bolii, sunt contradictorii, mai ales c este greu
de stabilit n ce msur fumatul exercit un efect advers continuu asupra
cursului bolii.
Expunerea la pulberea de siliciu
Este ntlnit mai ales la mineri i predispune n mod deosebit la
AR, silicoza asociindu-se adesea cu AR. Forma provocat de expunerea
la siliciu este AR cu anticorpi antiprotein citrulinat.
Uleiurile minerale i unii adjuvani
Asemenea substane activeaz direct sistemul imunitar intern prin
molecule de tip pattern recognition i indirect sistemul imunitar
adaptativ prin prezentare crescut a antigenului.
n general, persoanele care lucreaz n medii toxice, n minerit sau
n agricultur au un risc mai crescut de AR. La cei din agricultur nu
este vorba de contactul cu pesticide, ci de activitile de sudur necesare
ntreinerii utilajelor.
Infeciile
Procesele infeciose joac un rol mai puin important n AR, dei
mult vreme s-a crezut c AR ar fi provocat de ageni infecioi,
deoarece exist multe bacterii i virui care au demonstrat, att la
animal, ct i la om, o aciune artritogenic. Infeciile despre care se
crede totui c ar juca un anumit rol n declanarea AR ar trebui s
genereze un rspuns autoimun. Este vorba n special despre infecii
folosite ca adjuvani n tratarea anumitor boli, de genul adjuvanilor
utilizai n managementul tumorilor (micobacterii) sau al vaccinurilor. n
cazul infeciei cu Borrelia este vorba totui despre o afeciune studiat
distinct, artrita Lyme. Cea mai cunoscut infecie cu implicaii n AR o
reprezint cea cu virusul Epstein Barr (VEB). La pacienii cu AR s-au
identificat niveluri mari ale anticorpilor anti-VEB, virusul EB este
prezent n limfocitele din sngele periferic, iar virusul este uneori
prezent n esutul sinovial. Citrulinarea secvenelor de VEB este
recunoscut de anticorpii anti peptide citrulinate ciclic, sugernd faptul
c infecia cu VEB ar putea juca un rol n inducerea acestor anticorpi
care apar n serul pacienilor cu AR.
De asemenea, se pare c la pacienii cu AR parvovirusul B19 este
mai frecvent, dar nu toate studiile au confirmat acest lucru. S-au
semnalat i cazuri de pacieni infectai cu virusul hepatitei C i cu HIV
care au dezvoltat AR. De asemenea, s-au semnalat cazuri n care
infeciile cu Mycoplasma pneumoniae, Proteus, Bartonella i Chlamydia
s-au asociat cu AR.
Factorii legai de alimentaie
Dieta cu risc de AR ar putea presupune consumul de carne roie,
risc posibil de combtut printr-o diet bogat n fructe, legume i ulei de
pete sau ceea ce se numete dieta mediteranean. Antioxidanii din
unele fructe i legume (cum ar fi criptoxantina sau zeaxantina), seleniul,
alfatocofenolul i carotenoidele n general (betacriptoxantina, beta-
carotenul), vitamina C i vitamina E ar putea scdea riscul de AR.
Datele privind efectele nutrienilor sunt ns contradictorii.
Factorii socioeconomici
Statutul socioeconomic a fost semnalat ca factor de risc n AR doar
cteva studii. Astfel, n Suedia i n Danemarca s-a artat c nivelul de
educaie mai sczut crete riscul de AR, acete persoane avnd mai
frecvent meserii manuale sau n medii toxice. n Marea Britanie sau n
Norvegia nu s-a constatat ns vreo influen a factorilor socioeconomici
asupra riscului de AR.
Interveniile medicale
Investigate n privina riscului de AR sunt interveniile chirurgicale
(ndeprtarea amigdalelor sau a apendicelui), al cror risc nu s-a
confirmat ns prin studii. Despre contraceptivele orale se crede c ar
avea un rol protector.
Factorii constituionali i hormonali
Acetia vizeaz n general femeile, mai ales c AR este mult mai
rspndit la femei. S-a observat c uneori AR a debutat abia dup
naterea unui copil. Sarcina pare s aib un rol protector, de aceea
femeile nulipare ar prezenta un risc mai mare de AR. Femeile care au
avut una sau mai multe pierderi de sarcin cunosc mai frecvent o
afectare a articulaiei i n general terminarea sarcinii crete riscul de a
face AR. Exist ns i studii care arat c singurul factor reproductiv
asociat cu AR este sindromul de ovar polichistic, motivaia biologic
fiind nivelul crescut de hormoni androgeni. i endometrioza, cauzat tot
de niveluri ridicate ale androgenilor, pare s reprezinte un risc de AR.
Factorii hormonali influeneaz instalarea AR la femei i prin
ciclurile menstruale foarte neregulate. Menarha la vrste foarte mici
crete riscul de AR seropozitiv. La femeile n vrst, se pare c
instalarea acesteia la vrste mai trzii ar avea un efect protector
mpotriva AR.
Studiile pe femei n vrst au demonstrat ns c sistemul
reproductiv al acestora nu a reprezentat un risc suplimentar n AR. De
aceea, se pare c acest risc poate aprea mai ales la femeile tinere.
3.. DIAGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE

3.1. Generaliti

Eroziunile, care duc la distrugerea ulterioar a articulaiei, apar

devreme n evoluia bolii i progreseaz rapid. De aceea este necesar
definirea corect a artritei reumatoide timpurii (early), pentru ca
tratamentul s nceap nainte de instalarea eroziunilor.
AR dovedete un profil de boala autoimun pe baza mai multor
aspecte, dup cum urmeaz:
prezena factorului reumatoid (FR);
anticorpii anti-CCP (a cror prezen poate precede manifestrile
clinice cu ani);
anticorpii anti-nucleari (AAN) aparinnd grupului IgM (spre
deosebire de LES, unde AAN apar n grupului IgG);
anticorpii anti-perinucleari;
anticorpii anti-mitocondriali;
anticorpii anti-tisulari (anti-musculari, anti-tiroidieni);
proliferarea limfo-plasmocitar la nivelul membranei sinoviale;
-globulinele crescute n snge i n lichidul sinovial;
scderea complementului n lichidul sinovial;
asocierea frecvent cu alte boli autoimune (LES, tiroidita
Hashimoto, sindrom Sjogren, hemocitopenii autoimune);
eficiena terapeutic a corticoizilor.

3.2. Criteriile de diagnostic

Pn n 2010 au fost folosite Criteriile ACR de diagnostic n PR ,

revizuite n 1987:
 Redoare matinal cu durata de minim 1 or (cel puin 6 sptmni)
Artrita simultan la minim 3 arii articulare (obiectivat de medic)
Artrita articulaiilor minii (MCF sau IFP)
Artrita simetric (cel puin 6 sptmni)
Prezena nodulilor reumatoizi (obiectivat de medic)
Prezena factorului reumatoid (n condiiile unei reacii pozitive la
<5 % dintre normali)
Modificri radiologice tipice (eroziuni sau decalcifieri
juxtaarticulare la oasele minii)
n 2010, ACR i EULAR (Criteria An American College of
Rheumatology/ European League Against Rheumatism Collaborative
Initiative) propun un nou set de criterii de diagnostic al artritei
reumatoide (21). Fiecare criteriu are un punctaj, scorul final avnd o
valoare ntre 0-10, pentru un rezultat 6 diagnosticul fiind pozitiv.
Aceste noi criterii pun accent pe caracteristicile din stadiile incipiente
ale bolii. Sinovita clinic reprezint reperul central al criteriilor din
2010, care cuprind i numrul articulaiilor afectate, anomaliile
serologice, fazele acute i durata simptomelor (21). Astfel, se iau n
discuie urmtoarele aspecte, ilustrate n tabelul nr. 1:
numrul de articulaii afectate (0-5p)
parametrii serologici-factorul reumatoid i anti-CCP (0-3p)
reactanii de faza acut: VSH i CRP(0-1p)
durata artritei (0-1p)
 Criteriile ACR/EULAR 2010 (21)

Pacieni cu o articulaie cu sinovit manifest clinic i fr o Punctaj

alt cauz plauzibil de inflamaie sinovial
Algoritm: se adun scorul obinut la rubricile A-D. Scorul 6
diagnostic pozitiv
A Afectarea articular:
1 articulaie mare (umr,cot,old,genunchi,glezna) 0
2-10-articulaii mari 1
1-3 -articulaii mici (fr articulaii mari) 2
4-10-articulaii mici (fr articulaii mari) 3
>10 articulaii (cel puin o articulaie mic) 5
B Serologia: factorul reumatoid i anticorpii anti-CCP
FR i Ac anti-CCP negativi 0
FR sau Ac anti-CCP pozitivitate redus (low-positive) 2
FR sau Ac anti-CCP intens pozitivi (high-positive) 3
C Reactanii de faz acut: Proteina C Reactiv i Viteza de
sedimentare a hematiilor 0
CRP i VSH normal
CRP sau VSH crescute 1
D Durata simptomatologiei
<6 sptmni 0
6 sptmni 1
3.3. Diagnosticul clinic

Debutul este insidios, progresiv, caracterizat de urmtoarele simptome:

o stare prodromal: astenie, iritabilitate, insomnie, subfebrilitate,
reducerea apetitului, scdere ponderal, poliartralgii fugace,
fenomene Raynaud;
o factori declanatori eventuali: stres, traumatisme, suprasolicitri
fizice
o oligoartrita distal predominnd la mini i afectnd n special
articulaiile melacarpofalangiene (MCF) i interfalangiene
proximale (IFF): degetele fusiforme, calde, dureroase, tumefiate;
durerea se exacerbeaz noaptea i spre diminea, fiind fix,
persistent, simetric, cu redoare matinal (22).
Perioada de stare, instalat dup luni i chiar ani, poate fi descris
prin urmtoarele elemente:
- Semne articulare (cu predilecie la articulaiile mici): tumefacii i
deformri, cu limitare dureroas a mobilitii active i pasive (durerile
prezint exacerbri n puseele evolutive, n care se amplific i
fenomenele generale); muchii din vecintate se atrofiaz (prin miozit
i lipsa de exerciiu), rmnnd contractai n flexie - poziie vicioas
care se fixeaz prin anchiloz; se contureaz aspecte caracteristice:
o mna reumatoid: mna n "spate de cmil" (privit din profil),
prin tumefierea articulaiilor MCF II-III, aplatizarea dosului minii
prin atrofia muchilor interosoi i tumefierea articulaiilor radio-
carpiene; deviaia cubital a degetelor (fixat ulterior prin
subluxaie) realizeaz aspectul de "lab de crti" deformarea cu
dezaxare a degetelor (n "gt de lebd", n "Z" sau n "ciocan")
prin hiperextensia IFP i flexia IFD (degete n "ciocan");
deformarea policelui n "Z";
o piciorul reumatoid: picior plat (aplatizarea arcului bolii plantare);
halus valgus i devierea extern a celorlalte degete (n "ghear" sau
n "ciocan");
o cotul fixat n semiflexie, cu limitarea extensiei i a pronaiei;
 o umrul fixat n adducie i rotaie intern;
o genunchiul tumefiat (cu hidrartroza) i fixat n semiflexie.
- Semnele extraarticulare care indic gravitatea acestei afeciuni i scad
considerabil sperana de via a pacientului sunt urmtoarele:
cardiopatie reumatoid granulomatoas:5-10%
pericardit (40%);
miocardit interstiial (20%);
coronarit sau chiar infarct miocardic acut (IMA);
fenomen Raynaud;
pulmon reumatoid;
rinichi amiloid;
neuropatii periferice predominant senzitive;
keratoconjunctivit, irit, iridociclit;
polimiozit nodular.

3.4. Diagnosticul paraclinic

Studiile actuale sunt axate n mod special pe identificarea unei
metode de diagnostic paraclinic ct mai relevante. Dintre metodele
utilizate n prezent amintim examenul hematologic, examenul lichidului
sinovial, biopsia sinovialei i examenul radiologic.
La examenul hematologic se evideniaz :
anemie normocrom normocitar, tipic pentru bolile cronice,
apare n 80% dintre cazuri; hemoglobina este de obicei >10g/dl, rar
ajunge la 8g/dl;
neutropenia apare n 1-2% din cazuri, de obicei asociat cu
splenomegalie (sindrom Felty);
trombocitoz
hipergamaglobulinemia policlonal
 VSH-ul este crescut n 90% dintre cazuri
Proteina C-Reactiv
factorul reumatoid (FR) de tip IgM, decelat prin teste de aglutinare
(valoarea minim diagnostic a titrului de diluie este de 1: 160)
Ac anti-CCP ( anti-citrullinated protein antibodies) pozitivi n 67%
cazuri, cu specificitate de 95%.
Examenul lichidului sinovial presupune puncia aseptic, prin care se
face recoltarea pe anticoagulant, urmat de centrifugare i examinarea
supernatantului (fizic, chimic i imunologic) i a sedimentului (citologic)
(22).
Lichidului sinovial are urmtoarele caracteristici fizice : este serocitrin,
cu mici flocoane de fibrin, vscos (la frecarea ntre degete).

Caractere chimice: coninut proteic peste 3,5 g/dl, cu raport A/G

inversat.
Aspect citologic: globule albe (GA) > 10.000/mm3 i ragocite
(macrofage cu incluziuni i semne de degenerescen) prezente n 20-
60% din cazuri (nepatognomonice, dar cu semnificaie cert de
inflamaie).
Caractere imunologice:
-factor reumatoid prezent (coincident cu cel din ser);
-complementul total hemolitic, fraciunile C3 i C4 sczute.
Biopsia sinovialei permite confirmarea diagnosticului, criteriile ARA
fiind urmtoarele:
a) multiplicare i hipertrofie viloas a franjurilor sinoviale;
b) multiplicare i aezare n palisad a celulelor bordante ale sinovialei;
c) infiltrare intens limfo-plasmocitar cu noduli limfoizi;
d) depozite compacte de fibrin la suprafa i n interstiiu i necroza
celular fibrinoid;
e) multiplicarea capilarelor cu turgescena celulelor endoteliale (22).
Diagnosticul imagistic
- Examenul radiologic
Aspecte precoce ale AR n imagistic:
o transparena epifizar crescut (osteoporoza n
"band"sau"tigrat") este semnul cel mai precoce, survenind iniial
la nivelul MCF, MTF, IFP;
o pierderea delimitrii nete a conturului osos (eroziuni) i geode cu
contur flu la nivel epifizar;
o ngustarea interliniului articular.
Aspecte tardive:
zone clare epifizare, pseudochistice;
dispariia interliniului articular;
aspect crenelat (prin nmulirea geodelor i evoluia acestora spre
zona subencondral);
deformri i subluxaii caracteristice.
Aspecte radiologice n artrita reumatoid la pacienii din Clinica
de Reumatologie, Spitalul de Recuperare, Iai
Fig.3 Aspecte radiologice n artrita reumatoid la pacienii din Clinica de
Reumatologie, Spitalul de Recuperare, Iai
Rezonana magnetic nuclear (RMN) n AR
- prin precizia imaginilor obinute, contribuie la depistarea din timp,
n faze incipiente, a modificrilor care preced eroziunea i a
eroziunilor i permite diferenierea dintre acestea;
- se poate evalua calitativ i cantitativ sinovita;
- se verific eficiena tratamentului, prin estimarea rspunsului
imediat sau pe termen lung la terapie ;
- sunt investigate i esuturile netede adiacente, inclusiv ligamentele
i tendoanele, care pot ajuta la observarea comorbiditilor;
Sinovita i tenosinovita sunt semnalate n zona omogen deschis
la culoare din panusul sinovial i din tecile tendonului flexor i extensor,
iar n capul celui de al treilea metacarpian se observ eroziunea
articular

3.5. Diagnosticul stadial

AR cunoate patru stadii, desemnate n funcie de semnele

radiologice, atrofia muscular, numrul nodulilor subcutanai, de gradul
de deformare i de anchiloz, stadiile III i IV fiind caracterizate prin
afectri ireversibile. Stadiul I este caracterizat prin semne
nonpatognomonice i apare riscul ca acestea s evolueze ulterior ca un
alt tip de artrit dect cea reumatoid.
Tabel II. Stadiile AR (dup Steinbrocker)

STA SEMNE ATROFIE NODULI DEFOR ANCHIL

DIU RADIOLOGI MUSCUL SUBCUTA MRI OZ
CE AR NAI
I- Fr leziuni De
preco distructive, vecintate
ce Eventual
osteoporoz
II- Osteoporoz,
mode eventual
rat uoare leziuni
distructive
osoase/cartilag
inoase
III- Osteoporoz+ Extensiv Posibili Subluxa
sever leziuni ie
distructive
osoase/cartilag
inoase
IV- Osteoporoz+ Anchilo
termi leziuni za
nal distructive fibroas
osoase/cartilag sau
inoase+ semne osoas
de anchiloz
osoas
3.6. Diagnosticul funcional

Prin gradul crescut de disabilitare, AR afecteaz n mod dramatic

calitatea vieii pacienilor, ntruct acetia i pierd aproape complet
mobilitatea, prezint hiperalgezii i multiple comorbiditi. De aceea,
pacientul cu AR poate s ajung complet dependent de familie, incapabil
de autongrijire i cu att mai puin de o via profesional. Toate acestea
fac ca AR s fie o boal cu costuri socioeconomice foarte ridicate, nu
att prin valorile legate de tratament, ct prin cele legate de asistena
personal a acestuia.

Tabel III. Capacitatea funcional - Clasificare Steinbrocker

CLASA CAPACITATEA FUNCIONAL

STEINBROCKER
1 CF complet, cu posibilitatea de a exercita
profesiunea n mod normal
2 CF normal, cu excepia handicapului durerii i
redorii articulare (una sau mai multe articulaii)
3 CF limitat, permind doar o mic parte din
activitile uzuale i propria ngrijire
4 Infirmitate (imobilizat la pat sau fotoliu), propria
ngrijire este realizat cu dificultate

1.3.7. Diagnosticul de form clinic

Pe baza prezenei factorului reumatoid n serul pacienilor, AR se
clasific n :
- AR seropozitiv are o frecven foarte mare, dar nu este generalizat,
astfel nct factorul reumatoid nu s-a putut constitui ntr-un marker cu
specificitate 100%, mai ales c poate fi ntlnit i la pacienii cu alte
afeciuni, precum hepatita cronic, ciroza biliar primar, infecii virale
cronice, endocardita bacterian, leucemie, dermatomiozita,
mononucleoza infecioas, scleroza multipl sau n lupusul eritematos
sistemic.
- AR seronegativ apare n 20% din cazuri i prezint urmtoarele
particulariti: evoluie subacut, tendina de a afecta de la nceput
articulaiile mari, asimetric; lungi perioade de remisiune spontan.
n funcie de evoluie, AR poate cunoate forme agresive. AR
agresiv afecteaz n scurt timp mai multe articulaii i se caracterizeaz
prin dureri lanciante, violente n cursul repausului nocturn (de tip
inflamator), pusee de acutizare frecvente (peste 2/an) i prelungite (peste
2 sptmni), cu stare general alterat i febr, panus excesiv i
hidartroz accentuat, tendina la leziuni cutanate purpurice i ulcero-
necrotice, precum i visceralizare precoce, plurisistemic. De asemenea,
n AR agresiv s-au observat : seropozitivitate cu FR la titruri mari;
VSH mult accelerat; anemie; tulburri imune frecvent asociate; alterri
radiologice osoase precoce.
Sindromul Felty reprezint asocierea n triada a AR (forma
adultului) cu leuco-trombocitopenie i splenomegalie cu adenopatii,
hiperpigmentare a zonelor fotoexpuse i scdere accentuat n greutate.
AR n form juvenil debuteaz brusc cu febr i se caracterizeaz
prin adenopatii generalizate, splenomegalie, poliserozit, poliartrit cu
afectare coxo-femural bilateral erupii cutanate eritemato-maculo-
papulomatoase, irido-ciclit.
Pentru a aprecia agresivitatea AR se folosete o valoare numit
Scorul de activitate al bolii (DAS Disease Activity Score), ilustrat n
tabelul de mai jos, elaborat de EULAR.
Tabel IV. Scorul de activitate al bolii (Disease Activity Score of 28
joints -DAS28)
DAS 28 DAS 28 DIFERENA FA DE
actual VALOAREA INIIAL
>1,2 >0,6 dar 0,6
1,2

3,2 Inactiv Ameliorare Ameliorare Fr

moderat ameliorare
>3,2 dar Moderat Ameliorare Ameliorare Fr
5,1 moderat moderat ameliorare
>5,1 Foarte Fr Fr Fr
activ ameliorare ameliorare ameliorare

1.3.8. Diagnosticul diferenial

Afeciunile care intr n diagnosticul diferenial sunt urmtoarele:
- n perioada de debut:
reumatismul articular acut (RAA);
sindromul Reiter;
lupusul eritematos sistemic (LES);
bolile infecioase cu debut poliarticular (hepatita viral, parotidita
epidemic, gonoree);
guta;
hemopatiile maligne.
- n fazele avansate:
lupusul eritematos sistemic (LES)
spondilita ankilozant;
poliartroza.
4. TRATAMENTUL ARTRITEI REUMATOIDE

4.1. Date generale

ntruct AR evolueaz cu distrucii articulare, ce conduce la cu

disabilitare major, obiectivele terapeutice se refer la:
Combaterea durerii
Reducerea inflamaiei
Prevenirea efectelor secundare iatrogene
Prezervarea funciei articulare i musculare
Reinseria socio-profesional

4.2. Strategii terapeutice

Arsenalul terapeutic farmacologic cuprinde medicaia
antiinflamatoare, analgezic i medicaie patogenic (Disease-modifying
anti-rheumatic drugs DMARDs). Aceste medicamente modific
valorile biologice ale VSH, CRP, Hb i ale autoanticorpilor. n mod
obinuit, temenul este folosit pentru medicamente ce reduc distrucia
osoas i cartilaginoas.
Terapia cu DMARDs se mparte n dou mari grupe:
- terapia non-biologic ;
- terapia biologic.
Terapia non-biologic se recomand tuturor pacienilor ct mai
aproape de debutul bolii. Sunt peste 170 de posibiliti de monoterapie,
terapie dual sau tripl-asociere ntre cele 5 medicamente DMARDs
non-biologice (Metotrexat, Hidroxiclorochin, Leflunomid,
Sulfasalazin i Minociclin).
Monoterapia:
 Metotrexat sau Leflunomid - se recomand la iniierea
monoterapiei pentru pacienii diagnosticai, neinndu-se cont de
gradul de severitate sau de durata bolii.
Hidroxiclorochina se recomand pacienilor fr elemente de
prognostic negativ, cu activitate sczut a bolii i durata sub 24 de
luni.
Minociclina este recomandat pacienilor cu AR fr un prognostic
de boal nefavorabil, cu activitate i durat sczut.
Monoterapia cu Sulfasalazin este recomandat n toate grupele de
durat i de activitate a bolii, fr elemente de prognostic
nefavorabil.
Terapia dual:
Metotrexat + Hidroxiclorochin - se recomand la cei cu o valoare
a scorului DAS28 ncadrat n grupa de activitate a bolii
moderat sau foarte activ, indiferent de durat sau prognostic
sau la cei cu durata bolii peste 24 luni, activitate sczut,
independent de prognosticul de boal.
Metotrexat + Leflunomid - este recomandat la pacieni cu durata
peste 6 luni, neinndu-se cont de prognostic, atta timp ct nivelul
de activitate este: foarte activ
Metotrexat + Sulfasalazina - pacieni cu prognostic negativ, boala
activ, nu se ine cont de perioada de boal.
Hidroxiclorochina + Sulfasalazina la pacienii fr prognostic
negativ i boala activ Tripla asociere: Hidroxiclorochina +
Sulfasalazina + Metotrexat este recomandat la toi pacienii cu
prognostic de boal nefavorabil i boal cu activitate
moderat/activ.
Tabel V. Terapia non-biologic (DMARDs) dup Ministerul
Sntii (conform www.ministerulsanatatii.ro)

Medicament Doza uzual Latena Toxicitate Obs.

pn la
instalare
a
Methotrexat 7,5 - 25 mg/. 4-6 Intoleran standar
efectulu
sptmn, sptm digestiv, dul de
i
oral, im,sc ni stomatit, aur i
hepato- prima
toxicitate, optiune
alopecie, n
urticarie, terapia
rash, remisiv
mielosupresie
(leucopenie
cu creterea
riscului de
infecii,
trombocitope
Leflunomid 10-20 mg/zi, 4-6 hepato-
nie, anemie Persist
oral, sptm toxicitate,
megaloblastic n
ni ),
toxicitate organis
medular
pneumopatiecu m o
creterea
fibrozant perioad
(potenial la
riscului lung
infecii,
fatal), rash, de timp
intoleran
teratogen, (pn la
digestiv:
cefalee, 2 ani)
diaree,vrstu
depresie
ri, grea,
teratogen,
hipertensiune
arterial, rash
, alopecie
Sulfasalazin 2000-3000 4-6 rash,
mg/zi sptm intoleran
ni digestiv,
mielosupresie
(rar),
Medicament Doza uzual Latena Toxicitate
heatocitoliz, Obs.
pn la oligospermie
instalare
a
Hidroxicloro 200-400 2-4 luni rash, diaree,
efectulu
chin mg/zi toxicitate
i
retinian,
neuropatie,
crize de
hemoliz la
Sruri aur 50 mg/ 3-6 luni cei
rashcu deficit, Utilizar
(i.m.) sptmn de
stomatit, e
glucozo6fosf
proteinurie, exterm
atdehidrogen
Sruri aur 3-6 mg/zi 4-6 luni mielosupresie
diaree
az
de rar
Practic
(oral) ,(frecvent) + nu se
trombocitope
cele de la mai
Azathioprina 50-150 mg/zi 2-3 luni nie sruri aur foloses
mielosupresie
,(i.m.) c
hepatotoxicit
ate,
D- 250-750 3-6 luni intoleran
rash, Nu se
penicilamin mg/zi digestiv,
stomatit, mai
limfom, rash
disgeuzie, foloset
proteinurie, e
mielosu-
presie, boli
autoimune
 Ciclosporina 2,5-5 1-2 luni hipertensiune
A mg/kg/zi arterial,
nefrotoxicitat
e,
hepatocitoliz
, rash ,
hirsutism,
ginecomastie,
Medicament Doza uzual Latena Toxicitate crize Obs.
pn la epileptiforme
instalare
a
efectulu
Ciclofosfami 1,5-2,5 1-2 luni mielosupresie
i
d mg/kg/zi , cistit
(p.o.) hemoragic,
intoleran
10-15 digestiv,
mg/kg/zi infecii
(PEV la 4- oportunistice,
6saptamani) infertilitate,
creterea
riscului de
neoplazii
genitourinare,
Terapia biologic este recomandat n funcie
alopecie,de durata bolii: sub 6
luni i peste 6 luni, n funcie de activitatea secreie
bolii, inactiv sau moderat-
activ, cu durata sub 6 luni; boala activ i durata sub 3 luni
inadecvat de sau ntre 3-6
luni. ADH
Agenii Anti-TNF (Etanercept, Infliximab i Adalimumab)
mpreun cu Metotrexat se recomand la pacienii cu artrit reumatoid,
care au urmat tratament cu cel puin 2 DMARDs, cu boal activ, pe o
durat de 6 luni. Pacienii cu boala inactiv sau moderat-activ nu sunt
candidai la terapie biologic. Aadar, se recomand la pacienii cu
rspuns inadecvat la DMARDs i prognostic nefavorabil sau la cei cu
boala activ, indiferent de prognostic.
 Rituximabul (anticorp monoclonal anti-CD20) este recomandat la
pacienii fr rspuns adecvat la asocierea metotrexat cu ageni antiTNF
i boala activ cu prognostic nefavorabil.
Abataceptul (anticorp monoclonal anti-CTLA4) este recomandat la
pacienii fr rspuns adecvat la asocierea metotrexat cu DMARDs i
activitate moderat cu prognostic nefavorabil.
Terapia biologic este contraindicat n infeciile bacteriene,
infeciile virale hepatice (mai ales cu virusul B), statusul oncologic i
sarcina reprezint contraindicaii pentru terapia non-biologic i
biologic. (Tabel VI)

Tabel VI. Contraindicaiile terapiei biologice i non-biologice (ACR

2008)
Contraindicaie de utilizare
PATOLOGIE Infecie sever ABA,aTNF,LEF,MTX,RIT
INFECIOAS bacterian sub
antibioterapie
Infecie respiratorie ABA,aTNF,RIT
virala cu febr
Ulceraie ABA,TNF,RIT
tegumentar
Infecie TB ABA,TNF,LEF,MTX,RIT
Infecie sever cu ABA,TNF,LEF,MTX,RIT
fungi
Herpes zoster ABA,TNF,LEF,MTX,RIT
Pneumonie MTX
interstiial
PATOLOGIE GA<3000/mm3 MTX,LEF
HEMATOLO Trombocite<50000 MTX,LEF
GIC I /mm3
ONCOLOGIC Mielodisplazie MTX,LEF

Boal aTNF,LEF,MTX
limfoproliferativ
tratat<5ani
PATOLOGIE Insuficiena aTNF
CARDIAC cardiac NYHA
III/IV,Fej<50%
PATOLOGIE Nivelul LEF,MTX,SSZ
HEPATIC transaminazelor cu
val. de 2Xnormal
Hepatit B sau C ABA,aTNF,LEF,MTX,MIN,RIT,
SSZ
Hepatit Cronic B LEF,MTX
Child-PughA
Hepatit Cronic B ABA,aTNF,LEF,MTX,MIN,RIT,
Child-Pugh B/C SSZ
Hepatit Cronic C LEF,MTX,MIN
Child-PughA
Hepatit Cronic C ABA,aTNF,HCQ,LEF,MTX,MI
Child-PughB/C N,RIT,SSZ
PATOLOGIE Clearence de MTX
RENAL creatinina<30ml/m
in
PATOLOGIE Scleroz multipla aTNF
NEUROLOGI sau alte afeciuni
C demielinizante
SARCINA I Sarcina LEF,MTX,MIN
ALPTAREA Alptarea LEF,MTX,MIN
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) inhib prin blocarea
ciclooxigenazei, producerea de prostaglandine de ctre PMN, inhib
producia de bradikibine, reduc migrarea PMN i a monocitelor, deprim
fagocitoza i stabilizeaz membrana lizozomal. Efectele adverse sunt
urmtoarele: aplazia medular, hepatocitoliza i, prin inhibiia de
prostaglandine, favorizarea insuficienei renale acute funcionale i a
ulceraiilor mucoasei gastrice (pn la hemoragie i perforaie).
Corticoterapia s-a dovedit eficient, ameliornd sindromul clinico-
biologic, dar efectele adverse redutabile au impus utilizarea acestei
terapii la doza minim eficace i administrarea tranzitorie.
Tratamentul reeducaional i ortopedic este indicat n atitudinile
vicioase (genunchii n flexum, abducia pumnului, deviaia ulnar a
degetelor). Acestea pot fi prevenite i tratate prin ortezare ortopedic,
sinovectomie, reeducare funcional. Terapia ocupaional este extrem
de important pentru obinerea unui grad ct mai nalt de mobilitate, cu
efecte psihice benefice.

ARTROPATIE PSORIAZICA =artropatie inflamatorie asociata

psoriazisului
4. -de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi.
5. -5% din cei cu Ps fac afect articulara
6. -prevalenta Ps 2-3% APs 1%
7. -distributie egala pe sexe cu particularitati in fct de forma clinica:

forma axiala barbat

forma poliarticulara femei
8. -debut 20-40 ani (rar 9-12 ani)
9. -rasa alba
Tabloul Clinic
-debut insidios (exceptie HIV+)
-raportul temporal intre afectarea cutanata si cea articulara are 3 modele:
succesiune 75%
coincidenta 15%
inversiune 10%
-debut mono-/oligo-/poliarticular
durere, redosre matinala, tumefiere articulara

-afectarea articulara - 5 modele ce se pot combina intre ele sau pot

evolua din unul in altul:
1. oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mari MI +
dactilita + lez cutanate minime
2. poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip
raza (toate artic unui deget, in timp ce alte degete sunt
normale)
3. forma cu afectarea IFD : + onicopatie psoriazica
4. artrita mutilanta
5. forma axiala

-alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

- alte manifestari
leziunea cutanata psoriaziforma
onicopatia psoriazica
uveita anterioara/conjunctivita
insuficienta aortica
amiloidoza
PARACLINIC
RFA- titru crescut
Bilant hematologic: anemie cronica simpla/ pancitopenie
secundara/leucocitoza
Teste fct hepatice normale
Teste fct renala normale/ hiperuricemie
Sdr imunologic:
FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara)
ANA absenti
Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN,
Radiografie maini/antepicior
lipsa osteoporozei juxtaarticulare
eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor osoase (
creion in cupa)
telescoparea oaselor
largirea spatiului articular
periostita
anchiloza
Radiografie talon
Entezita
Radiografie bazin (pt SI) /jonctiune D-L
sacroiliita asimetrica
sindesmofit atipic, nonmarginal

CRITERII DE DIAGNOSTIC CASPAR PENTRU

ARTROPATIA PSORIAZICA 2006
CASPAR= The Classification Criteria for Psoriatic
Arthritis

afectare musculo- scheletala inflamatorie prezenta (coloana,

articulatii, enteze)

plus
un scor de cel putin 3 puncte din urmatoarele (toate au scor =1,
exc. psoriazisul curent)

1. psoriasis: unul/ mai multe din punctele a, b, c:

a. psorizis curent (scor = 2)
b. antecedente personale de psoriasis
c. antecedente familiale de psoriasis (rude de grad I/ II)
2. modificari ungveale psoriazice: distrofie ungveala
psoriatica tipica incluzand onicoliza, intepaturi sau
hiperkeratoza obs la examinarea curenta
3. factor reumatoid negativ: de preferat prin ELISA/
nefelometrie
4. dactilita: unul/ ambele din punctele a,b
a. dactilita curenta
b. dactilita in antecedente
5. radiologic: formare de os juxtaarticular: 3 osificari langa
marginile articulare (excluzand formarea de osteofite) pe
rgf ant- post de maini/ antepicior
 ACTIVITATII BOLII
Forma periferica: crt ACR (NAD=78, NAT=76)
Forma axiala: BASDAI
Dactilita
Entezita: MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis
Enthesitis Score)
RASPUNSULUI LA TRATAMENT:
PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria)
Crt ACR20, 50, 70
LEZIUNII CUTANATE: (psoriazis vulgar/in placi)
PASI (Psoriasis Area Severity Index)

eritem, induratie, descuamare

aria implicata >3% suprafata corporala
Target Lesion Score

aria implicata <3% suprafata corporala

FUNCTIONALA: BASFI (afectare axiala), HAQ, WOMAC (>
30=boala severa)

TRATAMENT

OBIECTIVE
1. combaterea inflamatiei
2. combaterea durerii
3. mentinerea mobilitatii
4. evitarea deformarilor
TIPURI DE TRATAMENT

1. tratament farmacologic (medicamentos)

2. tratament nefarmacologic
3. tratament ortopedico-chirurgical

SIMPTOMATIC PATOGENIC (REMISIV)

AINS- manifestari leziunea cutanata si

articulare usoare articulara: MTX, CSP, SSZ,
LEF, terapia biologica
corticosteroizi
intraarticular
topic
po (foarte rar)

Forma sever, activ, non-responsiv la tratamentul remisiv clasic

corect administrat
nonresponsiv: persistena semnelor i simptomelor de APs
activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un preparat
remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20
mg/sptmn MTX; 20 mg/zi LEF; 2000 mg/zi SSZ; 3-5
mg/kgc/zi CSP - timp de cel puin 12 sptmni fiecare;
 forma activ de APs se definete ca prezena a cel puin 5 NAD i
NAT , n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un
interval de cel puin o lun, mpreun cu cel puin 2 criterii din
urmtoarele 4:
a. VSH > 28 mm/1h;
b. protein C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ)
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii, cu un scor ntre
6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii, cu un scor ntre 6
i 10.

ARTRITA REACTIVA
artrita care apare in medie dupa 1-4 sapt ca raspuns la o infectie
cu un microorganism specific, cu poarta de intrare enterala sau
genito-urinara, in special la indivizi HLAB27 pozitivi
Incidenta: 30-40/100 000
Debut: 20-40ani, fara particularitati de sex sau rasa
MANIFESTARI CLINICE
INFECTIE ENTERALA-diaree sau INFECTIE UROGENITALA-
uretrita,prostatita,
epididimita,cervicita, vaginita urmat dupa 1-4 sapt de:

MANIFESTARI SISTEMICE- febra, fatigabilitate, anorexie

MANIFESTARI ARTICULARE
MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE
MANIFESTARI ARTICULARE
ARTRITA PERIFERICA
mono-/oligoarticulara asimetrica
caracter acut, migrator sau cronic, aditiv

AFECTARE AXIALA
sacroiliita si spondilita

ENTEZITA
talalgii, durere costosternala/creste iliace

DACTILITA

MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
Keratoderma blenoragicum
Balanita circinata
Ulceratii nedureroase
Uretrita sterila
Eritem nodos
Conjunctivita-precoce, bilat, recurenta, zile
Uveita ant-acuta, unilat, sapt-luni, risc de cronicizare
GNF mezangiala Ig A
amiloidoza
IAo
Tulb de cond. AV
Mielita
Neuropatie periferica

EXPLORARI PARACLINICE
SDR INFLAMATOR prezent

HLG-leucocitoza, anemie cronica simpla, trombocitoza

L. SINOVIAL:
exudat cu leucocite PMN (forma acuta) si cel Reiter (cel
mononucleare ce au fagocitat un PMN) (forma cronica);
glucoza scazuta,
coloratie Gram si culturi negative

EKG
ecocardiografie
FR, ANA absenti
HLA B27 + in 60-80%; evol cronica, spondilita, uveita, aortita
EXAMENE MICROBIOLOGICE: rar culturi + (urina, sange,
scaun)
TESTE SEROLOGICE :Ac specifici crescuti

EXAMEN RADIOLOGIC
forma acuta:
osteoporoza juxtaartic,
tumefiere parti moi
forma cronica:
 periostita,
entezita,
SI asimetrica,
sindesmofite atipice, nonmarginale

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artrite infectioase-gonococica

SASN-APs

Artrite microcristaline

TRATAMENT
ARTRITA ACUTA
AINS
CS-intraarticular, perilezional, pulsterapie-pusee/manif
extraarticulare

ARTRITA CRONICA
AINS
SSZ 2-3g/zi
MTX 7,5-20mg/sapt
AZA 1-2mg/kgc/zi

ANTIBIOTICE-daca inf este prezenta:

Inf enterala: Ciprofloxacin 1g/zi, 7-10zile
Inf genitala: Doxiciclina 200mg/zi, 7zile

EVOLUTIE
f acute:autolimitata sau atacuri intermitente cu restitutio ad
integrum intre atacuri
f cronice: evol ondulanta / severa
SCOR PROGNOSTIC
4 pct - coxita
3 pct - VSH 30mm/1h, limitarea mobilit col lombare, raspuns slab la
AINS
2 pct - dactilita
1pct Oligoartrita, debut sub16 ani
SCOR 7 = EVOLUTIE SEVERA

ARTRITE ENTEROPATICE
reprezinta afectarea articulara periferica si/sau axiala din BII-
boala Crohn sau colita ulcerativa
MANIFESTARI CLINICE
DEBUT: manif sistemice (febra, stare generala alterata, scadere
ponderala) si digestive (durere abd, diaree sangvinolenta)

MANIF ARTICULARE
ARTRITA PERIFERICA -fara asociere cu HLA B27
TIP I -mono-/oligoartic acuta, asimetrica, nedeformanta, migratorie; +
eritem nodos, uveita
TIP II -poliarticulara cronica, simetrica, aditiva, deformanta; +uveita

AFECTAREA AXIALA
Sacroiliita asimetrica;spondilita

MANIF EXTRAARTICULARE
OCULARE
Uveita anterioara-acuta, unilat, tranzitorie, recurenta
CUTANEOMUCOASE
Eritem nodos, ulceratii bucale
AMILOIDOZA

EXPLORARI PARACLINICE
SDR INFLAMATOR
HLG-anemie cronica simpla, anemie feripriva, leucocitoza,
trombocitoza
FR, ANA absenti
RADIOGRAFIE
Sacroiliita
Spondilita
Entezita

TRATAMENT
 AINS daca simpt digestive nu apar sau nu se agraveaza

SSZ 2-3g/zi
MTX 10-25mg/sapt
AZA 1,5-2g/kgc/zi
TERAPIA BIOLOGICA anti TNF alfa - etanercept, infliximab
Boala Crohn

44 ALTE COLAGENOZE

LES = Colagenoza majora, de etiologie necunoscuta, cu patogenie

autoimuna, caracterizata prin afectare cutanata si afectare sistemica
grava, ce poate sa conduca la deces.
Boala multisitemica, autoimuna

Factori genetici- agregare familiala

Factori hormonali- incidenta crescuta la femei, ( estrogeni, ,
prolactina, testosteron, CO cresc riscul de boala)
Factori de mediu- radiatii UV
Infectii EB, CMV, polyoma virus
Medicamente: hidralazina, procainamide, hin, clorpromazin,
penicilamina, anticorpi anti TNF, alpha metildopa
Nutritive- grasimi saturate
Defecte de apoptoza
Anomalii immune in LES:

Ly B in numar mare, hipereactive, raspunsexagerat

Ly T HelperCD4/CD8
Complexe immune circulante, consum de complement
 Auto Ac- cea mai mare heterogenitate
Criteriu de diagnostic 4 din 11 criterii- pot fi obtinute in dinamica
1. Rash malar eritem facial fix
2. Rash discoid placi eritematoase cu cruste
3. Fotosensibilitate
4. Ulceratii orale
5. Artita- neereoziva, afectand 2 sau mai multe articulatii periferice
6. Serozita pleurita, pericardita
7. Afectare renala- proteinurie peste 0.5g/zi sau>3+ sau cilindri
hematici, granulosi sau mixti
8. Afectare neurologica convulsii/psihoza
9. Tulburari hematologice anemie hemolitica cu
reticulocitoza/leucopenie/limfopenie/trombopenie
10. Tulburari imunologice Ac Aadn DC sau Ac a Sm Sau Ac a
fosfolipide- cardiolipina, anticoagulantul lupic, test fals pozitv pt
lues
11. Anticorpi antinucleari

2.1. Simptome si semne clinice esentiale

Oboseala, febra, scadere ponderala,
Alopecie
Vasculite
Artrita- articulatii mici, simetrica, migrtorie, cronica si neeroziva,
lichid sinovial cu ANA+, Varianta artropatia Jaccoud,s
noneroziva, deformnata, deviatie ulnara degete si subluxatii
reversibile la inceput, cu tendita spre anchiloze
Artralgii,
Mialgii cu scadere F musc
2.2. Explorari diagnostice
2.2.1. Minimale
- teste de inflamatie VSH, proteina C reactiva, proteinograma
- teste imunologice: AAN, AA-ADN, anticorpi anti Sm,
antifosfolipidici, anti Ro, anti La, crioglobuline, crioaglutinine, C3, C4,
celule lupice
- bilant coagulare
- teste hematologice hemoglobina, hematocrit, leucocite,
trombocite
- examen complet de urina, proteinurie cantitativa, Addis
- examinari biochimice uree, creatinina
- examen nefrologic
- examen cardiologic
- examen neurologic
- examen radiologic pulmonar
- ex. histopatologic
2.2.2. Optionale
- imunofluorescenta directa

Atitudine terapeutica
Principii generale
- evitarea expunerii la ultraviolete artificiale si la soare
- utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA si UVB, cu
factor de protectie peste 15 - 30
- evitarea factorilor de agravare (medicamente)
- repaus
Tratament medicamentos

SISTEMIC
- corticoizi sistemici - doza de atac de 1 mg/kgc/zi
- se scade doza progresiv, in functie de raspunsul clinic si paraclinic
- imunosupresoare - se utilizeaza:
ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi
methotrexat 25 mg/saptamana
ciclosporina A 3 mg/kgc/zi
Micofenolatul mofetil 2-3 g/zi pt afectarea renala
- antimalarice de sinteza- utile in perioada de scadere a dozei de
corticoizi sistemici
- Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi in 2 prize
Plasmafereza
TOPIC
- fotoprotectoare
- corticoizi topici (clasa I, clasa III)
SCLERODERMIA
Sclerodermia= este o boal de esut conjunctiv caracterizat prin fibroz
si leziuni degenerative ale pielii si organelor interne. Fibroza extensiv
este precedat de anomalii complexe vasculare funcionale si structurale
si inflamaie perivascular.
Manifestrile variate ale bolii- AFECTARE SISTEMICA sunt legate de
afectarea organelor interne ca pulmon, inim, rinichi, tract
gastrointestinal, uneori cu evolutie sever.
30-50 ANI, f:b 3:1
Etiologie
Genetic- HLA DR1pt f limitate, HLA DR5 SI DR2 pt formele difuze
Mediu siliciu, silicon, plastic, solventi
Vasoconstrictoare- amfetamine cocaina,
Anomalii ale imunitatii umorale si celulare: LyT helper CD4+ si
CD8, Il2 si receptorii de Il 2 sunt crescuti, anomalii similare ca in sdr de
grefa contra gazda, , Il2 converteste NK in LAK cu injurie endoteliala, ,
Ac fata de Ag centromerice specifici in sclerodermie, , Ac a
topoizomeraza+ anomalii imune nespecifice ( FR, crioglobulinemie,
hipergama glob)
Patogenie Alterare vasculara, activare imuna, inflamatie, producere
crescuta de colagen distructie organica--------SISTEMIC
Clinic

Fenomen Raynaud alb-albastru-rosu

 Modificari tegumentare- initial edem- induratie-atrofie/////
telangiectasii calcificari subcutanate/////distructii vasculare cu
necroze si amputatii
Articular- artralgii/artrite
Stomac/duoden- HDS, plenitudine gastrica
Esofag- sdr esofagian esofagita BRGE cu metaplazie sec Barrett,
Esofag in tub de sticla (imobil fara peristaltica- fibroza)
Intestin subtire- sdr de malabsorbtie
Hepatic- icter colestatic
Pulmonar- principala cauza de mortalitate- fibroza progresiva
bilaterala evaluata prin CT High sensitive, factor de transfer
alveolo-capilar-DLGO< 55%, CLINIC DISPNEE. Se combina cu
HTP- - evaluata prin cateterism VD
Renale- criza renala sclerodermica HTA MALIGNA cu IRA si
hemoliza microangiopatica
Cardiac- fibroza cu tulburari de ritm si angor accentuat de cortico
Forme de boala
Sclerodermia localizata- 2 forme- liniara ( in benzi) si sclerodermia in
placi (morfea)
Sclerodermia sistemica

afectare cutanat difuza f c mai severa

afectare cutanat limitata sdr CREST ( Clacinoza, Raynaud,
Disfunctie Esofagiana, Scelodactileie, Telangiectazii)
Diagnostic- 1 M si 2 m
Major- SCLEREDEM PROXIMAL PE MTF SAU MCP
Minore
 1. Sclerodactilie
2. Cicatrici stelate
3. Fibroza pulmonara bibazala
Paraclinic- anomalii de factor8 si de enzima de conversie a
angiotensinogenului,
Capilaroscopia cu scaderea anselor capilare,
Arteriografia
Hipergama glob, IgG, crioglobuline FR, ANA
Aca centromer f limitata
Ac A TROPOIZOMERAZA 1 SCL70 f difuza, AFECTARE
PULMONARA
Ac a ARN polimeraza III, Ac a U3 RNP

Tratament
Vasodilatator-
Blocanti Verapamil/diltiazem/ cronic nifedipin
Prostaciclina- iloprost
Inhibitori de 5 fosfodiesteraza- Sildenafil
Inhibitori de receptor de endotelina- Bosentan
Corticoterapia- pt pulmon sau miozita////!!!! Precipita criza renala
Antifibrotic- D penicilamina, Colchicina, IFN, MTX
Criza renala IECA
Complicatii- malabsorbtia, esofagita
---------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
AIJ
=Artrit juvenil idiopatic, forma sistemic: boal inflamatorie cronic
multisistemic, caracterizat prin semne clinice i paraclinice de
inflamaie articular de cauza necunoscuta, cu o durat de cel puin 6
sptmni, debut de pn la 16 ani

Cauza este necunoscuta, posibili trigger infectios la pacient susceptibil (

virul urlian, arbovirusi, rujeola), mimetism molecular.
Leziuneaprincipala- inflamatie cronic nespecifica a sinovialei ( edem,
proliferare sinoviala, hipervascularizatie), tesut de granulatie synovial-
panus articular cu afectarea osului subcondral, eroziuni,, modificari de
capsula, tendoane, muschi.

Clasificare

1. Artrita sistemica + febra asociata cu una din : rash, limfadenopatie,

hepatosplenomegalia, serozita
2. Artrita poliarticulara > 5 articulatii in primele 6 luni cu 2 subforme
: FR POZITIV/NEGATIV
3. Artrita oligoarticulara < 4 articulatii cu 2 subforme- persistenta- se
mentin doar 4 articulatii si extensive cu afectarea progresivaspre
forme poli peste 6 luni
4. Artrita asociata entezitei sau artita asociata la una din urmatoarele
-redoare SI
-durere lombara inflamatorie
-HLAB27 +
-Uveita anterioara
-Sex masculine > 8 ani la debutul bolii
5. Artrita asociata psoriazisului sau cu
 - Dactilita
- Psoriasis unghieal

Clinic
1. Forma cu debut sistemi- boala Still
-Marca diagnostica este febra cu rash rheumatoid- macule eritematoase
pe trunchi , extremitati proximale
-Afectare viscerala-limfadenopatie/ pericardita/afectare renala,
pulmonara si SNC
-Manifestarile sistemice persista sapt sau luni, recurente
-Retard de crestere, pubertate intarziata
-Deformari de crestere- brahidactilia
-Osteopenia cu risc de fracture
-Uveita cronica nongranulomatoasa
2. Forma poliarticulara
-peste 5 articulatii de obicei mari, simetric, tumefactie mai mare decat
durerea
-sistemic- subfebrilitate rara
-forma care prinde articulatiile mici mimeaza PR dar prinde si IFD si
carpul deviaza mai frecvent radial
3. Forma oligoarticulara
-Articulatii mari- genunchi, glezne.CF nu sunt afectate la debut.
Prognostic prost daca apare uveita
4. Foma cu entezita- mimeaza SA axial si periferic

PARACLINIC
Tablou nespecific- sdr inflamator, anemie, trombocitoza, leucocitoza cu
neutrofilie
ANA + IN 40% , FR poate fi pozitiv,
Lichid synovial inflamator
Rx- ca PR

DG dif DIAGNOSTIC DE EXCLUDERE-

RAA, LES, b Lyme, Artrite septice, SA juvenila, Sarcoidoza, Artrita
psoriazica , leucemii,
Tratament
-AINS, AIS
-MTX 5-7.5 MG/SAPT, ssz 40-60mg/zi
-TNF-Etanercept, ciclosporina

RECUPERARE

LES

Pt afectarea articulara- similar PR

Pt afectarea ososa- ONASEPTICE-

SCLERODERMIE
Kinetoterapia- are ca sop mentinerea supletii tesuturilor, pastrarea sau
cresterea mobilitatii articulare, prevenirea fatigabilitatii si atrofiilor
musculare
- Se evita exercitiile active cu rezistenta
- Sedinte scurte de 10-15 mi cu repetare de 3-4 ori/zi
- Pregatire sedinta- masaj cu unguent sau termoterapie
- Principalulobiectiv prevenirea instalarii mainii rigide in flexie.
Daca aceasta a araut- mobilizari passive/autopasive precedate de
unguent si termoterap
- Mobilizarile active analitice urmate de cuplate , schemele Kabat pt
police si degete, holdrelax stabiliyare ritmica pt pumn si degete
- Reantrenare pense degete- se incepe cu prizele de forta
- Posturari si ortezari
Electroterapia
- Ionoforeza pt maini si picioare, laserterapia pt retracturi si
tendinite,Curenti antalgici, US, diapulse pt profunzime
Balneoterapia bai cu CO2 si sulfhidrice pt locomotor
Terapia ocupationala- inot, jocuri de apa, activitati care solicita o
articulatie ( masina cusut, crosetata, magneti sah)

AIJ
Obiective
1. Reducerea inflamatiei
2. Conservarea/ redobandirea ROM
3. Control muscular
4. Stimularea programelor de coordonare si control motor
5. Educarea copilului si familiei

Primele grupe musculare afectate sunt extensorii ulterior flexorii

exerecitii pt tonifierea acestora

- Kinetoterapie gradata dupa toleranta pacientului

- Terapia fizicala a dureri- TENS, surenti de joasa frecventa,
termoterapie in afara puseului, masaj clasicefleurage, drenaj
- Prevenirea atitudinilor vicioase repauz in pozitie functionala
genunchi inrectitudine, solduri la 20 gr rachis in curbura
fiziologica, umeri in abd la 90, RC la 35, moderata flexie MCF IFP
- ORTEZE DE REPAUZ IN FAZA ACUTA
- Splinturi pt coate si genunchi aplicate noaptea talonete pt diferenta
de lungime member
- Aplicare graduate a ortezelor permite corectia

- Pt conservarea ROM- ACUT mobilizare spontana in limitele

durerii
- CRONIC mobilizare pasiva, active asistata cu usoara intindere
- Restabilirea controlului muscular in faza acuta- contractii
izometrice cu stabiliyare ritmica, in subacut jocuri acvatice,
ergoterapie, in cronic exercitii izotonice concentrice apoi
excentrice intital fara rezistenta apoi cu rezistenta
- Incadrarea in activitati sportive natatie, bicicleta, mers
Afectiunile unitatii motorii miopatii,distrofiile, polio, SLA,AMS
Clasificare:
1.Afectiuni ale neuronlui motor periferic: SLA, Atrofia musculara
spinala, sdr.postpolio
2.Scleroza multipla
3.Miopatii

Distrofice: Duchenne, Becker, Centurilor membrelor, miotonica,

fascio-scapulo-humerala
Toxice: alcoolica si medicamentoasa
Endocrine: hiper/hipotiroidiana si postcorticoterapie
Inflamatorii: polimiozita si dermatomiozita
Metabolice
4.Afectiuni ale joctiunii neuro-musculare: Miastenia gravis+Sdr.Eaton-
Lambert
5.Sdr.Guillan-Barre

Distrofiile musculare = boli degenerative,non-inflamatorii, ale

musculaturii striate caracterizate prin:
- Ereditare
- Simptomul dominant este slabiciunea(fatigabilitatea)musculara,
fara semne de denervare sau tulburari de sensibilitate
- Evolutia progresiva
- Histologic: degenerare si regenerare musculara, fara alte modificari
DISROFIA DUCHENNE
- Forma de distrofi musculara X-linkata( la fel ca si Becker si Emey-
Dreifuss) astefl rezultand anomalii structurale ale distrofinei(
 proteina cu rol in stabilitatea structurala a fibrei musculare). Deci,
afecteaza aproape exclusiv sexul masculin( femei cu Turner).
- Apare la varsta de de 2-7 ani, cu dezvoltarea lordozei, mersului
leganat si semnului Gowers. Pseudohipertrofia la niv. gambei
apare dupa 1-2 ani, astfel ajungand in scaunul cu rotile pana la
varsta de 12 ani.
- Stadii clinice:
1=presimptomatic, CK-crescuta + AHC semnificative
2= Ambulatoriu precoce- mers leganat la copii intre 2-6ani;
slabiciune la niv m.stabilizatori ai soldului; slbiciune inexorabila
progresiva la musculatura proximala, initial la niv.mb.inferioare,
ulterior la niv.flexorilor gatului, umerilor, bratelor; Semnul Gower
+; Mers pe vf posibil; poate urca scarile
3=Ambulatoriu tardiv= mers dificil; in jurul varstei de 8 ani
descrie diicultate la urcatul scarilor si declinul lent progresiv al
muschilor resratori; odata cu imposibilitatea mersului scade si
capacitatea vitala, rezultand semne ale hipoxemiei nocturne:
cefalee matinala.
4= non-ambulatoriu precoce poate mentine postura+poate
dezvolta scolioza
5= non-ambulatoriu tardiv scolioza progresiva la pacientii in
scaun cu rotile; asimilare nutritiva deficitara; pacientii dezvolta
insuficienta respiratorie si cardiaca si decedeaza pana la varsta de
20ani.
Nota: baiat tanar cu tulburari de vorbire, TGO/TGP crescute trebuie sa
se eval GGT si CK, inainte de biopsia hepatica.
Clinic:
flexorii gatului, extensorii pumnului, quadriceps,tibial anterior,
biceps,triceps sunt cei mai afectati.
ROT: diminua apoi dispar
Pseudohipertrofia gambei(posibil in limba si antebrate) secundara
infiltratiei adipoase si fibrotice a muschilor degenerati, asociata cu
mersul pe varfuri.
La 10 ani,70% dintre pacienti sunt disabilitati de contracturile iliotibiale,
ale flexorilor soldului, tendoanele calcaielor. Sunt in scaunul cu rotile
cerc vicios de imobilitate cu formarea de noi contracturi
Imposibilitatea de a tusi corect episoade repetate de pneumonie
DgDif: DM congenitale,miopatii
congenitale,dermatomiozita,polimiozita, miopatii endocrine,
Sdr.miastenic Lambert-eaton, Boala Kennedy, Atrofia musculara spnala,
tulburari metabolice ale carbohidratilor
Sustinerea diagnosticului:
Laborator: CPK crescuta de 50-100X val de referinta, in std 5 nu
mai exista suficienta masa musculara pentru a creste CPK
RX: scolioza; pulmonara dispnee; DXA - osteopenie
osteoporoza cu risc de fractura a oaselor lungi
EMG exclude atrofia musculara spinala. Proximal aspect
sugestiv; MUAP durata prelungita; potential de fibrilatie in boala
activa, secundar enclavarii placii motorii de catre necroza.
Diagnostic genetic PCR pt distrofina
EKG aritmii sinusale, Q adancite si R precordiale ridicate
IRM cardiac gandolinium caracterizeza mai bine modificarile
distrofice ale m cardiac in vederea trat profilactic
Detectia purtatorilor
Biopsie musculara
Tratament:
Suportiv corticoterapie prednison 0,75mg/kgc/zi(10-10)
stim.expresia utrofinei omolog a distrofinei; OXANDROLON ef sec
mai putine; efecte favorabile in prezervarea functiei cardiace
Inhibitori de enzima e conversie limiteaza fibrozarea miocardului
Osteoporoza alendronat saptamanal+ calciu/vitD.
Nutritia aport necesar de vit D, Ca si ajustarea aportului caloric in
functie de BMI
Respirator: monitorizarea FVC( progresia slabiciunii m resp)eficientei
tusei(infeicienta- antibioterapie profilactica), profilaxia infectiilor
pulmonare, tratamentul hipoventilatiei nocturne( ventilatie noninvaziva)
Cardiac: monitorizare Eco si EKG; profilaxie cu inhibitori-ACE;
anticoagulare la pacientii cu insuficienta. Monitorizare holter periodica.
Rehab: Ortezare std ambulatoriu, in momentul pierderii dorsiflexiei
plantare. Non-ambulatoriu : Corset doar in cazul contracturilor algice.
Mersul sprijinit in cadru temporizeaza aparitia contracturilor. In cazul
deformarilor spinale cu unghi Cobb>25-30* se recom fuziunea
chirurgicala a corpurilor vertebrale. Psihosocial: suport psihologic
familial.
- Program: reevaluare neurologica, respiratorie,cardiologica intr-o
unitate de recuperare specializata
- Baietii cu voala la debut trebuie sa fie examinati de 2 ori pe an, in
scopul de a planifica interventii pentru optimizarea abilitatilor
intelectuale si psihosociale ale copilului. Practic scopul este
profilactic.
- Scopul major al terapeutului si al specialistului de TO: incurjarea
activitatii si facilitarea functionala prin intarzierea complicatiilor
deteriorarii musculare, instruirea si sugerarea de modificari pentru
 ca pacientul sa poata duce o viata cat mai normala in familie si
cercuri sociale.
- Exercitiile cu rezistenta trebuie evitate, deoarece accelereaza
progresia leziunii tisulare si nu aduc un beneficiu substantial. Sunt
r recomandat ex.moderat-active in cadrul hidroterapiei. Copii sub
corticoterapie pot deprinde mersul pe bicicleta, cu impact psiho-
social major.
- Scaunul cu rotile: trebuie furnizate pacientului pentru a imbunatati
mbilitatea si independenta. Atentie la postura/contracturi.
- Cav.orala: masuri profilactice pentru pastrarea unei igiene orale
bune. Dispozitivele adaptate individuale pentru igiena orala au un
rol important, deoarece pacientul va pierde progresiv puterea in
maini si gat.

Distrofia musculara Becker

- Boala ereditara, predomaniant la sex masculin, cu tablou clinc
similar cu cel a DMD, dar cu deosebirile:
1. Afectare/slabiciune musculara moderata <DMD
2. Status ambulatoriu dupa varsta de 15-20ani
- Fiziopat: distrofinopatie X-linkata. Cardiomiopatie dilatativa+IC
cong apare la barbati 20-40 si la femeile purtatoare, dar mult mai
tarziu. Varsta medie de deces este 42ani.
- Sex: X-linkata.
- Varsta: debut-11ani(2-21ani)
- Prezentare: dificultati de mers,alergat,urcat scari; cazaturi frecvete;
mers pe varfuri; slabiciune musculara proximala; cazurile
asimptomatice sunt diagnosticate cu cardiomiopatie dilatativa;
contractura cot
- Ex.fizic: Semn Gower poate lipsi; slabiciune a unor grupe
musculare precise(vezi DMD), slabiciune musculara simetrica,
 progresiva si atrofie cu gambe pseudohipertrofice. Deficit de forta
a quadriceps femoris poate fi singurul simptom. NU
FASCiCULATII/mod senziive. Pastrarea fortei la niv flexorilor
gatului o difer de DMD
- Dg.diferential: DMCongen; Miopatii congenitale, Emery-Dreifuss,
D Fascioscapulohumerala, Atrofia musculara spinala Kugelber
Welander
- EXPLORARI:
Laborator: CPK de 5-100x val de referinta; deletia genei distrofinei;
biopsia musculara-impreganre cu Ac anti-distrofina; testare genetica;
TGO,TGP
Imagistica: Rx spinala: progresia scoliozei
EMG= conducere nervoasa normala cu potentiale evocate motorii
scazute; cresterea activit insertionale; face dg diferential; identifica
grupa musculara optima pentru biopsie
EKG/ECO= aritmie/cardiomiopatie dilatativa dupa 20 ani
Spirometrie scade FCV, posibila insuf restrictiva dat scoliozei
Tratament:
Recuperare
- KT- interventia prompta in scopul de a intinde muschii
contracturati; dispozitive ajustate individuale pentru mentinerea
mobilitatii si independentei ADL; tehnici de conservare a energiei,
protejare a articulatiilor si preventia fatigabilitatii.
- Terapia ocupationala: Antrenarea abilitatilor de indeplinire a ADL;
adaptari speciale in functie de deficienta- bare de sustinere,
 imbracaminte cu fermoar, toalete suprainaltate. Dispozitive de
asistare a mobilitatii scooter/scaun cu rotile electric.
- Logopedie: Evaluarea disfagiei si a riscului consecutiv de
pneumonie de aspiratie. Pozitionari speciale in timpul
amlimentatiei, consistenta semi-solida.
- Terapia recreationala
Chirurgical plastie de tendon achilian, transfer muscular, fuziune
chirurgicala a corpurilor vertebrale pt a evita progresia scoliozei
Evaluare: ATI, Cardio, Pneumo, Ortoped, Genetician
Medicatia: complicatiilor- disabilitate progresiva, CMD, Iresp,
Contracturi, Scolioza, disfagie, Constipatie functionala.

DISTROFIA MUSCLARA A CENTURILOR

- Capacitatile intelectuale nu sunt afectate;
- Debuteaza la adolescenta
- Afectarea centurilor apoi a mmbrelor
- Complicatii: Insuficienta respiratorie si cardiaca

DISTROFIA MIOTOICA
- Cea mai comuna forma de distrofie musculara la adulti
- Debutul in adolescenta
- Clinic: miotonie(contractii musculare prelungite cu incap de
decontractare)
- Afecteaza m.faciali si ai gatului
- Asociata cu caracta,calvitia, retard mental

DISTROFIA FASCIO-SCAPULO-HUMERALA
- Forma foarte comuna
- Progresie regionala
- Autozomal dominanta
Fiziopatologie: mutatie a D4Z4
Mortalitate: nu afecteaza supravietuirea
Sex: barbati/ f.asimptomatice la femei
Varsta: in primele 3 decade de viata
Clinic: sunt afectati m.fetei(incepe cu
orb.oculi,orb.oris,zigomatic)asimetric,m.extraoculari si faringiali
nu sunt afectati
- Slabiciune la niv.umarului-PP SIMPT semn SCAPULA
ALATAE, deltoid ok;
- Muschii abdominali inferiori sunt mai slabiti decat cei
superiori(s.Beevor- miscarea craniala a ombilicului la flexia
gatului)
- Deficit de forta pt dorsiflexia piciorului
Subtipuri: Deficit brahial asimetric/Mioptie
distala/FHSD+oftalmoplegie progresiva
Manif.extramusculare: Hipoacuzie , aritmii atriale, telangiectazi
retiniene, retard mental, crize epileptice, apnee nocturna.
Dg.dif: SLA, Dermatmiozita, CongMD, Neurop Diabetica,
Poliradiculopatia inflamatorie demieliniznta cronica
Laborator: CPK crescuta
Imagistica: proces distructiv la nivelul compartimentului musc ant
al piciorului. Hipertrofie psoas
Electrodiagnostic: potentiale miopatice. Plexopatii pot rezulta
datorit tractiunii.
Biopsie musculara
Tratament medical:
- Orteza glezna-picior(AFO) sau genunchi-glezna-picior(KAFO)
- Corticosteroizi
 - Exercitiu aerobic amelioreaza toleranta la efort fara semne de
leziune musculara suplimentara
Chirurgical- artrodeza scapulotoracica
Medicatie: beta2-adren: Albuterol creste forta musculara prin propr
anabolice nespecifice
Complicatii: sdr.Coats(retinopatie vasculara); Hipoacuzie; Retard mental
si epilepsie; HTA oscilnta; stop cardiac,fibr, CardMiopDilat.

2.MIOPATIILE
- boli musculare fara tulburari de inervatie sau de jonctiune
neuromusculara
- simptom comun: slabiciune musculara, deficienta pt ADL, rar mialgii.
- Mioglobinurie
Fiziopat: congenitale dar si inflamatorii, metabolice, endocrine si toxice
Mortalitate: prin deficit muscular sever- insuficienta respiratori
Rasa paralizia periodica hipokalemica tirotoxica este mai frecv la
asiatici
Prezentare:
ISTORIC
- istoric de boala autoimuna, endocrinopatie, insuficienta renala,
alcoolism, AHC de distrofie musculara sau paralizie intermitenta
- episoade cu slabiciune severa, dupa exercitiu fizic, frig, mese bogate in
carbohidrati
- tratament cu steriozi, hipolipemianti, retrovirale, alcool, colchicina,
heroina
Simptome:
- Deficit de frta simetric proximal
- Indispozitie
- Fatigabilitate
- Urina inchisa la culoare+/-febra
- Fara tulb senzitive
- Tardiv: atrofie si hiporeflexie(daca precoce atunci neuropatie)
- Deficit progresiv in ORE=toxic
ZILE=dermatomiozita/rabdomioliza
SAPTAMANI=polimiozita,miopatie corticostro., miopatie
hiper/hipotiroidiana
Ex.fizic:
- Deficit obiectivat, simetric, pe grupe musculare
- Mialgii(rar)
- Febra(polimiozita)
- Masa musculara-normala. Atrofia-tardiv
- Constienta pastrata
- ROT+sensib-Normala
- Cutanat: papule Gottron( lez solzoase roz-violet pe f dors pumn,
coate si genunchi-dermatomiozita)
Cauze
Idiopatica- mediata imunologic= sarcoidoza, polimiozita,
dermatomiozita, LES, AR, poliarterita nodoasa
- ALCOOLUL mialgie+deficit la membre+mioglobinurie dupa
consum de alcool = Miopatie alcoolica acuta- mioglobinuria
 poate precipita la nivel renal si cauza necroza tubulara acuta-
necesita hidratatre agresiva,manitol s furosemid. Impreuna cu
sindromul de necroza musculara acua cauzeaza o miopatie
cronica , progresiva, ce afecteaza m.stabilizatori ai soldului si
centrura scapulara.
- INFECTIA-Trichinella, Taenia solium, Toxoplasma, HIV,
Coxsackie A/B, Influenza, Borellia, Staphylococcus
aureus(piomiozita).
- ENDOCRINE: Addison, Cushing, Hipotiroidism(CK-crescut
mod)Hipertiroidism(CK-normal), Hiperparatiroidism
- IATROGENE Cortocosteroizi(25mg/zi); Statine; Cocaina;
Colchicina; Amiodarona
Paralizia periodica acuta poate fi:
- Normokalemica cele mai severe/lungi atacuri
- Hipokalemica - primara(familiala- dureaza 36h) sau secundara
(pierderi excesive renale sau GI)- membrana devine
inexcitbila,astfel nu se poate contracta. Atacurile apar dimineata
sau precipitate de ingestia cantitatii mari de carbohidrati,
glucoza/insulina IV
- Hiperkalemica
Paralizia periodica tireotoxica si sdr.Conn mecanism K scazut
DgDif- Sdr.Guillain-Barre, Sdr.Miastenic Lambert-Eaton, Miastenia
Gravis,
Explorari:
Laborator: CK, electroliti, calciu, mioglobina serica, creatinina serica,
hemoleucograma, VSH, eval ft tiroidiana, AST, Urina: mioglobinurie si
RBC;
EKG: hipokalemie mod nespecifice ST-T; PR prelungit; unde U; QRS
largi.
NU SE DA CS pana nu : ANA, IRM, EMG, biopsie musculara, testare
genetica.
Consult interclinic: Neuro-Reumato-Infectionis
Complicatii: aritmii cardiace, HTA,disfagie, dilatare gastrica acuta,
insuficienta respiratorie, endocrinopatii, cataracta, hipoacuzie, epilepsie,
moarte subita.

Afectiunile de neuron motor periferic=caracterizate prin degenerarea si

pierderea neuronilor motori.
- SLA
- Paralizia bulbara progresiva afectara bulbara
- Atrofia musculara progresiva afectare doar a NM inferior
- Sleroza laterala primara - afectare doar a NM superior
- Atrofia musculara spinala a adultului
Scleroza laterala amiotrofica(SLA)
- Este ceam mai comuna forma de afectiune a neuronului motor
la adult
- Afecteaza neuronii motori superiori si inferiori, este un proces
degenerativ progresiv al celulelor cornului anterior si al
neuronilor aferenti, cu rezultat: deficiul de forta, atrofie si
fasciculatiile.
- Moartea survine datorita complicatiilor
respiratorii(incapacitatea de a folosi muschii respiratori).
Pneumonia de asiratie compromite deasemenea fct respiratorie;
necesitatea de a masura spirometric CV(in decubit dorsal).
 Tulburarile de somn sunt primele simptome ale hipoventilatiei
necesar vntilatia intermitenta noninvaziva cu presiune pozitiva.
Programul de recuperare:
TERAPIA FIZICA
- Stretching si ROM zilnic
- AFO usoare pot fi prescrise pentru a compensa foot drop si
preveni caderile
- Instruirea pacientului cu privire la tehnicile de conservare a
energiei si transferului efecient
- Exercitul fizic de tonifiere trebuie efectuat la un nivel
submaximal doar pe grupele cu deficit usor si la pacientii cu
forme lent progresive
- Recomandarea scaunului cu rotile se face inca din perioada cand
pacientul poate merge, pentru conservarea energiei.
TERAPIA OCUPATIONALA
- Instruirea pacientului pentru deprinderea tehnicilor de
conservare a energiei. Dispozitive adaptative trebuie introduse
precoce.
- Ortezarea extremitatii superioare se recomanda in momentul
cand este afectata biomecanica articulara: corsete, orteze,
bandaje elastice
LOGOPEDIE
- La pacientii cu afectare bulbara pot fi invatati sa vorbeasca rar si
sa exagereze articularea cuvintelor pt o mai buna comunicare cu
personalul. Exercitii submaximale pentru limba si diafragm
pentru fonatie corecta.
- Computer assistive technology
- Disfagia
TERAPIA RESPIRATORIE:
- SLA+af.bulbara traheostomie permanenta
- Evaluarea tusei
- Masurarea capacitatii vitale in sezut si decubit dorsal
- SaO2 scazuta indicatie pt VINPP pe parcursul noptii
- Exercitii de tonifiere a m.respiratori si educarea respiratiei
glosofaringiene

Ventilatia intermitenta neinvaziva cu presiune

pozitiva(VINPP)
- Ventilatie mecanica fara a necesita IOT
- Pacientii fara implicare bulbara
Ventilatia intermitenta abdominala
- Dispozitiv adjuvant pentru expiratie
Administrarea de oxigen deprima centrul respirator. Poate
agrava hipercapnia- hipoxia. Doar la pacientii car nu OK prin
ventilatie mecanica.
Fluxul de tuse maximal- monitorizeaza functia bulbara. Sub
160l/min tusea este ineficienta si creste riscul infectiilor. Se
recomanda traheostomie permanenta
SCADEREA IN GREUTATE
- Datorita fatigabilitati generalizate, pierderii apeitului si
depresiei. Daca a pirdut 5-10% din G nutritie parenterala(
nasogastrica sau orogastrica)
SPASTICITATEA
- Pierderea inhibitiei neuronului motor superior
- Baclofenul actioneaza ca un agonist GABA si astfel este
medicamentul de electie
- Medicatia alfa-adrenergca(clonidina) pot agrava hipotensiunea
- Dantrolene interfera cu excitatia-contractia.Hepatotoxic
- Benzodiazepinele
 Toate medicamentele deprima fct respiratorie ATENTIE!!!
DUREREA
- Este de origine musculo-scheletala:spasme musculare,
contracturi, biomecanica articulara afectata
- Prima linie: AINS sau acetaminofen
- Durere neuropatica: ADT.
- Durere rezistenta: Narcotice
FASCICULATIILE
- Evita cofeina, nicotina,
- Benzodiazepine
SIALOREEA
- La pacientii cu disfunctie bulbara
- Inhibitori colinergici - Spiriva
- ADT cu ef anticolinergice sec
- Mentinerea pozitiei in sezut si aspirarea mecanica a secretiilor
SIMPTOELE PSIHICE:
- Anxietatea si depresia
- SSRIs
- ADT
- Benzodiazepine
- Consult de specialitate,consiliere, tehnici de relaxare,.
- Rata de suicid este scazuta

Atrofia musculara spinala

- Boala autosomala recesiva ereditara caracterizata de hipotonie
progresiva si fatigabilitate musculara, secundara degenerarii
neuronului motor alfa din cornul medular anterior.
- Deficit proximal>distal
- Nervii craniei V-XII
- Sensibilitatea(cornul posterior) nu este afectata la fel si
inteligenta
- Diafragmul, m.involuntara a tract GI, inima si sfinctere nu sunt
afctate
Epidemiologie: cea mai comuna boala degenerativa a SN la
copil, a doua ca autosomal recesiva dupa fibroza chistica
Mortalitate secundara insuficientei respiratorii. Prognosticul
este rezervat la varste f.tinere
Sex: masculin/feminin 2:1
Varsta: 3 tipuri:
- Tip 1- Werding-Hoffmann AMS acuta, varsta <6 luni:
inactivitate fetala in luna mare; nu se poate rostogoli sau sta in
sezut; deces pana la 2 ani
- Tip 2 AMS cronica 6-12 luni dezv normala primele 4
luni.Nu pot merge. Pot trai pana la 50 ani.
- Tip 3 Kugelberg-Welander AMS 2-15ani- nu pot urca
treptele sau sa se ridice de pe podea(dat deficit extensori ai
soldului)
Clinic:
Tip 1- Nou-nascut moale si inactiv. Areflexi
Tip 2 stau in sezut. Deficit inferior>superior. BC,TC +.
Fasciculatii ale limbii, tremor al mb superioare. SCOLIOZA.
Luxatie de sold uni/bilaterala <10ani
Tip 3 merg. Foot-drop,.40 ani scaun cu rotile.
*cifoscolioza
*Pseudohipertrofie gamba
*Fasciculatiile limbii PATOGNOMONICE!!!
 Diagnostic diferential: distrofia musculara
Explorari:
- Laborator: aldolaza si CK serice sunt NORMALE
- Imagistica: bazin AP si profil: luxatie sold tip II.
Scolioza(II si III)
- EMG potentiale de fibrilatie, denervare si amplitudine
crescuta. VCN normala
- Biopsie incizionala
Tratament
-TIP I nu necesita tratament
TIP II profilaxia contracturilor ce limiteaza ambulatia.
Stabilizare pelvis
Chirurgical fuziune spinala posterioara
Dieta: este stabilita dupa masuratori antropometrice. Disfagia
poate fi tratata pozitional sau gastrostomie endoscopica.
Activitatea mobilizari pasive pentru a preveni contracturile
musculare; KT pentru cresterea fortei si rezistentei la efort.
TO: dezvoltarea educationala,psihosociala si vocationala.

POLIOMIELITA
Eradicata in 1988
 Etiologie: Picornavirus. Cale fecal-orala sau aerosoli. Distruge
celulele cornului anterior medular.
Clinic: acut- secretii orale- saptamani; fecale- luni.
Boala minora: simpt.GI(greturi,varsaturi,diaree,crampe) precede
paralizia cu 1-3 zile. 2sapt-2luni. Mialgii
Boala majora: simptomatologie a SNC meningita aseptica,
polioencefalia si poliomielita paralitica
Clinic:
- Febra, redoare ceafa, pleiocitoza in LCR
- Deficit muscular asimetric
- Poate fi mielita transversa cu parapareza, retentie urinara,
simptome senzitive, hiper/hipohidroza
Tratament: acut tratamentul pirexiei si inf resp secundare
Membrul paralizat este imobilizat in atela gipsata sau cu saculeti de nisip
pentru a pastra ACF in flexie la 5* si rotatie neutra. Genunchiul flexie
%*, piciorul sustinut la 90* - previne deformarea
Convalescenta: 2 aniDupa 2 ani: STADIUL DE PARALZIE
REZIDUALA apar deformari sec. Atrofiei si scurtarilor musculare.
Sdr.postpolio: 30-40ani dupa episodul acut.
Crt.diagnostic:
1.episod polio in antecedente
2. recuperare neurologica urmata de 15 zile de stabilitate functionla
3. fatigabilitate musculara graduala sau abrupta
4.excluderea altor patologii ortopedice
- prognosticul este destul de bun, sub un program continuu fizical
kinetic .
Complicatii: - artralgii, sdr.de compresiune nervoasa, tulb.respiratorii,
disfagie, tulb.psihice
Obiective generale:

Protectia capitalului muscular deficitul motor si invaliditatea si

fatigabilitatea sunt invalidante; in bolile lent progresive , program
de 12 saptamani de exercitii moderate( 30% din forta izometrica
maximala) determina cresterea FM cu 4-20%; ex.aerobice
submaximale(inot,ciclism,mers) amelioreaza simptomele de
oboseala si cresc performanta cardio-vasculara, mentin greutatea,
tonusul psihic si rezistenta la durere. NU EX.EXCESIV!- scade
FM prin suprasolicitare. Stretching recomandat dupa
ex.contractile. Tehnici folosite: Vojta, Kabat, Bobath, HidroKT
baile calde relax.contracturile, intretin troficitatea musculara;
TERMOTER. Contraindic in miastenii. Masaj decontracturant.
Electroterapie electrostimulare.
Limitara deformarii fizice posturare dupa termoterapie si masaj;
ziua posturare corecta/posturi alternante; noaptea- atele
nocturne+ dormit in decubit ventral. ORTEZAREA are un rol
cheie. Se ralizeaza pe toata durata recuperarii pt a preveni
contracturile sau deposturarile. Deformari: mb sup- caderea
umarului; mana in grifa/supinatie; mb.inf- genu valg, genu
recurvatum, flexum de sold, picior equin; scolioza; ORTEZE
SPINALE SI DE ASISTARE A SEGM.
Diminuarea aparitiei comorbiditatilor anexe- ev.resp; KT
respiratorie ment.mob.costale; corectia scoliozei; centura
abdomino-diafragmatica; educarea tusei si expectortiei; drenaj
bronsic +posturi de facilitare; inhaloterapie; dieta semilichida;
 complicatiile cardiace; DUERERA AINS, masaj sedativ, eletro
antialgic, termoterapie.
Mentinerea calitatii vietii bolnavului -
Maximalizarea functilor fizice si psihosociale
Mentinerea/reintegrarea pacientului in societate
..................................................................................... suport
familial,social,religios,psihologic(+/- med.antidepresiva)
ergoterapia, ameliorarea QOL: saltele antescara, fotolii rulante,
dispozitive ajutatoare de mers si asistiv-recuperatorii( tacamuri,
periute de dinti modif.pt restantul functional).

TRATAMENTUL RECUPERATOR

Monitorizarea n dinamic a nivelului creatinfosfokinazei i forei

musculare (testing obligatoriu pentru quadriceps, flexorii coapsei ,
deltoid i flexorii gtului), a complicaiilor extra-musculare i toxicitii
la CS este absolut necesar. Recurena fenomenelor inflamatorii
musculare ridic probleme de diagnostic legate de activitatea bolii
versus toxicitate CS sau eroare de diagnostic.
Musculatura afectata : grupe proximale pe mbr inferioare si superioare si
musculatura respiratorie musculatura gatului, umeri spate, brate,
sold, coapse . Pacientii au risc crescut de a dezvolta contracturi
musculare.
Afectarea articulara este legata de boala- apare la 30% din pacienti sau
secundara deconditionarii- artralgii pana la flexum articular .
Deficitul rezultat secundar afectarii musculare determina: Imposibilitate
de a realiza mers, urcatul scarilor, ridicarea si purtarea greutatilor, ADL
limitate, tulburari de echilibru si mentinere a ortostatismului, oboseala
severa, risc crescut de cadere.

Programul de recuperare se va concentra pe:

 Slabiciunea musculara
Oboseala
Tulburarile respiratorii
Prevenirea complicatiilor- afectarea articulara, deconditionarea
fitnesului CV,
Redobandirea ADL-urilor

Faza acuta
Relaxare musculara- masaj usor, sedative. Se efectueaza stretching
f usor, miscare fara rezistenta. Scoala veche pp limitarea severa a
exercitiului. Evidente noi arata ca se permite exercitiu usor, fara
rezistenta. Se incurajeaza mobilizarea usoara si efectuarea
activitatilor zilnice usoare.
Posturare corecta, eventual ortezare in pozitii de repauz articular
mai ales pt articulatiiie in redoare- umar genunchi
Mentinerea ROM articular prin mobilizare pasiva sau pasivo-
activa
Exercitii respiratorii de preventive a encombrarii bronsice
Obligator intai medicatie si apor xercitiu
Faza cronica
Faza de miozita cronica, stabile necesita supraveghere pt recaderi
Focus pe cresterea fortei musculare
Pt musculature respiratory- combinatie de training aerob cu
exercitii de rezistenta- cicloergometru alternat cu mers
Pacientul este incurajat sa efectueze 5-6 zile de training pe
saptamana
Cresterea fortei musculare - Exercitii isometrice cu perioade de
relaxare intre contractiiurmate de exercitii izotonice concentrice cu
 incarcare progresiva redusa. Se evita contractile excentrice. Se
lucreaza musculature afectata cu scopul de a preveni atrofiile si de
a creste ADL. Se prefer conservarea energiei- se evita incarcarea
cu rezistenta
Cresterea ROM articular- pentru prevenirea redorilor si recastigare
amplitudine- mobilizari active initial pe toata amplitudinea fara
rezistenta, apoi cu rezistenta usoara, stretching ( evitata in formele
cu calcinoza)
Hidroterapia /hidrokinetoterapia utila pt facilitarea miscarii pe
musculature slabita, faciliteaza returul venos si implicit debitul
cardiac, creste vascularizatia la nivel muscular prrin fortele de
frecare cu pielea ( wirlpool)
Reeducarea mersului la pacientii cu afectare severa- slabiciunea
musculara a cvadricepsului poate indica portul unei orteze scurte
(KLEZNAC), POZITIONATA IN 5 GR DE FLEXIE
PLANTARAPT A DETERMINA UN MOMENT DE
HIPEREXTENSIE A GENUNCHIULUI. Afectarea distala a
piciorului- picior cazut ortezare glezna la 90 cu 10 grade de
dorsiflexie asistata
Combaterea altor situatii- ortofonist pt afectarea ms faringe si
laringe, efecte secundare ale terapiei- osteoporoza cortizonica,
durerea cronica
Educarea pacientului- promovarea activitaitlor pacientul tinde
datorita oboselii la adoptarea unui stil de viata sedentar care
promoveaza si mai mult deficitul muscular
Curs 6. Recuperarea afectiunilor articulare degenerative la pacientii
geriatrici
ARTROZA- TRATAMENT NEFARMACOLOGIC

Ghidul ACR pt managementul artroza cu localizare la nivelul soldului si

genunchiului indica 12 puncte cheie ale abordarii nefarmacologice in
tratamentul artrozei:
1. Educarea pacientului si anturajului acestuia
2. Self- management
3. Suport social: - contact telefonic
- asociatii de sprijin
4. Scadere ponderala
5. Exercitiu aerob
6. Exercitii pentru cresterea ROM (cresterea flexibilitatii)
7. Exercitii pentru tonifiere musculara
8. Dispozitive ajutatoare pentru mers
9. Mobilizari patelare
10. Adaptari ale incaltarilor
11. Inaltatoare plantare laterale pentru genum varum
12. Terapie ocupationala

1. Educarea pacientului si anturajului acestuia

- explicarea rolului si importantei scaderii ponderale
- explicarea rolului si importantei exercitiului fizic
- folosirea medicatiei

2. Scadere ponderala
- Asocierea obezitate- artroza este mai evidenta la femei si este legata
de localizarea de la nivelul genunchiului (afectare bilaterala) si mai
putin de cea de la sold si de la maini.
- IMC>25 este un predictor mai puternic pentru modificarile
radiologice de gonartroza decat traumatismul in antecedente, prezenta
nodulilor Heberden sau durerea de genunchi la luarea in evidenta.
- Obezitatea se coreleaza cu risc crescut de gonartroza femuro-
patelara si tibio-femurala (in asociere), precum si cu gonartroza
bilaterala.
- Asocierea cu coxartroza este mai slaba.
Mecanisme:
- cresterea incarcarii mecanice a articulatiei (de 2-4 ori in timpul
mersului si al urcatului scarilor) determina o degradare accelerata a
cartilajului articular, dar obezitatea creste riscul de artroza si pe
articulatiile neportante, deci mai exista si alte mecanisme (factori
metabolici)
- obezitatea determina o scadere a fortei cvadricepsului, ceea ce face
ca la atacul cu talonul, absorbtia sa fie scazuta, determinand astfel
suprasolicitarea genunchilor.
Studii recente au aratat ca scaderea fortei cvadricepsului precede
instalarea clinica si radiologica a gonartrozei, ceea ce inseamna ca
slabiciunea cvadricepsului e un factor de risc primar pentru durere,
disabilitate si progresia radiologica a distructiei cartilaginoase la
persoanele cu gonartroza.
- obezitatea modifica aliniamentul genunchilor (favorizeaza deviatia
in var), ceea ce duce la cresterea stres-ului mecanic asupra
articulatiei, favorizand degenerescenta
- scaderea ponderala se asociaza cu incetinirea progresiei
gonartrozei, dar s-a dovedit utila si in prevenirea aparitiei
gonartrozei (o scadere a greutatii cu 5 kg scade riscul de aparitie a
gonartrozei simptomatice cu 50%)
Probabil are efect favorabil si pt prevenirea si incetinirea progresiei
artrozei de sold.
- modificarile de dieta (hipocalorica, saraca in lipide) + efortul fizic
(mai ales ex aerob) + (eventual) interventie farmacologica
(medicamente anorexigene) + interventie chirurgicala, asociate cu
educatia pacientului, vor avea efect favorabil si asupra altor
aspecte legate de sanatate (cresterea tonusului general, efect
normolipemiant, antidepresiv, cresterea HDL-col, scaderea TA,
protectie cardio-vasculara)

3. Terapia fizica
- obiective:
= a. combaterea durerii
= b. mentinerea/refacerea aliniamentului
= c. cresterea ROM (flexibilitatii)
= d. tonifiere musculara (cresterea fortei musculare)
= e. imbunatatirea coordonarii si echilibrului
= f. protectia articulatiilor
= g. reeducare proprioceptiva
a. Combaterea durerii cu mijloace fizicale
- TENS, Trabert, CDD (DF+PL), curent interferential (mai ales pt
coxartroza); nu exista dovezi care sa sustina eficienta aplicatiilor
de US sau ionizari pentru tratamentul artrozei.
- Caldura locala: se foloseste mai ales inaintea exercitiilor de
stretching; se aplica doar daca nu exista semne de inflamatie locala
- Crioterapie: daca exista semne de inflamatie locala
- Ortezare

b. Mentinerea/refacerea aliniamentului
- orteza de descarcare a genunchiului: realizeaza o ortezare in valg
a genunchiului care descarca compartimentul intern (in timpul
mersului normal exista un moment in care genunchiul este orientat
in varus, ceea ce creste solicitarea mecanica la nivelul
compartimentului intern). Este realizata pe principiul celor 3
forte, atfel incat forta rezultanta sa actioneze pentru valgizarea
genunchiului in mers.
Ortezarea are si rolul de a scadea durerea prin:
= imobilizarea pe care o realizeaza
= scaderea fortei contractiei musculare necesara
pentru stabilizarea genunchiului in mers
= scade frecarea suprafetelor articulare prin
modificarea pozitiei de incarcare

- inaltatoarele plantare bilaterale:

= s-au dovedit eficiente pt trat pacientilor
cu afectiune de intensitate medie a compartimentului intern
= creeaza o inclinatie pe care pacientul cu
gonartroza trebuie sa o compenseze prin adaptarea posturii si a
activitatii musculare, avand drept rezultat final o modificare a
mecanicii mersului
= reduc solicitarea mecanica in
compartimentul intern in timpul momentului de varus al mersului

- insertii vascoelastice in pantofi: folosite ca absorbante artificiale

ale socurilor
Absorbantele naturale a le socurilor sunt:
= structurile piciorului
= meniscul genunchiului
= discul intervertebral
= corpul vertebral
Aceste absorbante naturale absorb socurile mecanice in timpul
atacului cu talonul. Cu timpul apare o degradare a acestor structuri,
socurile nu vor mai fi absorbite la fel de eficient, se creeaza
suprasolicitare mecanica, care duce la degenerarea cartilajului si, in
final, la artroza.
- ortezarea in artroza patelo-femurala (al 2-lea sediu de electie pt
gonartroza dupa afectarea compartimentului intern al
genunchiului)
= principalul factor biomecanic il reprezinta
malpozitia patelei (patela aluneca in lateral, ceea ce duce la cresterea
fortei de contact a compartimentului lateral patelar)
= scopul ortezarii este de a mentine patela intr-o
pozitie optima, impiedicand-o sa alunece lateral
= se foloseste o genunchiera cu intarituri infrapatelare
c. cresterea ROM (flexibilitatii)
Cu ani in urma se considera ca pacientul cu artroza trebuie sa-si
limiteze activitatea pt a nu grabi degradarea cartilajului articular.
Astazi, exista dovezi certe ca exercitiul fizic sub forma exercitiilor pt
cresterea ROM, tonifierea musculara, conditionarea aeroba,
gimnastica acvatica, reeducarea proprioceptiva sunt mijloace
terapeutice eficiente in tratamentul artrozei. Totodata, sunt o
componenta importanta pt:
= preventia primara (preventia aparitiei artrozei)
= preventiei secundare (inainte ca artroza sa determine
simptome clinice semnificative)
= preventiei tertiare (dupa stabilirea diagnosticului)
De asemenea, are rol in reducerea greutatii si in adoptarea unui mod
de viata sanatos.

Artroza de sold afecteaza in prima etapa miscarea de rotatie (RI), iar

mai tarziu abductia si flexia.
Artroza de genunchi afecteaza extensia, dar poate afecta si flexia
(afectarea majora este stabilitatea).
Scaderea amplitudinii artriculare in artroza este multifactoriala:
= modificari la nivelul articulatiei: intepenirea
articulatiei
 = scurtarea structurilor miotendinoase periarticulare;
scurtarea musculaturii duce la un dezavantaj biomecanic (muschii
care lucreaza din pozitie scurtata vor genera mai putina forta)

Scaderea ROM:
= afecteaza mersul si ortostatismul in artroza de mb inf
(sunt necesare diferite grade de flexie a genunchiului in activitate)
= afecteaza prehensiunea de forta in artroza mb sup
(impact major asupra ADL)

Programul KT pentru cresterea ROM:

= initial se executa miscari active pe amplitudinea
pacientului (pt conservarea amplitudinii)
= apoi, se aplica intinderi pt a recupera din deficitul de
mobilitate (inainte: masaj si caldura profunda, apoi stretching, apoi
mentinerea mb in orteze )
= stretching-ul, pentru a fi eficient, trebuie sa dureze 20-40
sec sau chiar mai mult, trebuie sa fie lent progresiv; intinderile bruste,
fortate sunt contraindicate (favorizeaza progresia artrozei)
Pentru gonartroza si coxartroza: stretching pe cvadriceps si pe
ischiogambieri.

d. Tonifierea musculara:
= slabiciunea musculara a cvadricepsului e un predictor pt
disabilitate mai bun decat durerea si modificarilor radiologice
 = s-a demonstrat ca slabiciunea cvadricepsului precede
instalarea gonartrozei, parand a fi un factor cauzal al acesteia si nu o
consecinta
= rolul decisiv al cvadricepsului in protectia articulatiei
genunchiului: prin faptul ca intervine in faza de deceleratie inaintea
atacului cu talonul, scazand in acest fel impulsul de incarcare al
genunchiului inaintea atacului cu talonul. Aceasta functie a
cvadricepsului este realizata in primul rand de vastul intern.

Stabilitatea activa (inlacatarea genunchiului): rolul cvadricepsului:

= inzavorarea (inlacatarea) genunchiului pe ultimile 15-20 de
extensie in momentul atingerii solului cu calcaiul in mers- asigurata
de cvadriceps, in primul rand de vastul intern (dreptul anterior nu este
capabil sa faca extensie completa)
= ultimile grade de extensie se fac concomitent cu o blocare pe
centrul articulatiei rotulei (ca un zavor)- realizata tot de vastul intern
(de fibrele lui oblice) care tractioneaza rotula cu o forta dubla fata de
ceilalti muschi care au tendinta de tractiune externa si superioara
(dreptul anterior, vastul extern, cruralul). Rotula centralizeaza fortele
divergente ale celor 4 portiuni ale cvadricepsului si le transmite
tendonului rotulian.
= inzavorarea genunchiului include si rotatia externa a tibiei
cu 2-5 in jurul propriei axe (realizata de tensorul fasciei lata, in
special + bicepsul crural): astfel condilul median se blocheaza prin
intinderea ligamentului colateral lateral si ligamentului incrucisat
antero-extern
Aceasta rotatie externa pe ultimile 20 de extensie se numeste
insurubarea genunchiului.
= in momentul atingerii solului cu calcaiul in mers (ultimile
15-20 ale extensiei), concomitent cu contractia puternica a
cvadricepsului, se contracta si ischiogambierii (care trag genunchiul
inapoi, contribuind la blocarea acestuia)

Exercitiile de tonifiere:
= izometrice: sunt recomandate in perioadele de acutizare, cand
exista inflamatie si durere la nivelul genunchiului (exercitiile tonifica
fara sa solicite articulatia)
= izotonice (forta de rezistenta constanta)
concentrice: solicita articulatia mai putin decat
cele excentrice
excentrice: cele mai bune pt tonifiere, dar solicita
mai mult articulatia
= izokinetice (rezistenta variabila): folosite rar
cu lant cinetic inchis: capatul distal al membrului
se sprijina pe o suprafata; genereaza forte de forfecare mici; sunt cele
mai recomandate
cu lant cinetic deschis: capatul distal este liber;
permit o tonifiere mai specifica, pe o anumita directie de miscare (ex.
doar extensia genunchiului), dar solicita mai mult articulatia (cresc
fortele de forfecare la nivel articular); pot exacerba artroza
Concluzie: se folosesc exercitiile izotonice excentrice in lant kinetic
inchis ori de cate ori e posibil. Daca genunchiul este dureros:
izometrie pt inceput.

e. Reeducarea proprioceptiva si imbunatatirea coordonarii si

echilibrului:
Degradarea cartilajului articular precum si hipotrofia si scaderea
fortei musculare duc la alterarea proprioceptiva, de aceea forta de
impact transmisa genunchiului si soldului in timpul activitatilor care
cer incarcarea mb inf va creste, si astfel va promova degradarea
cartilajului articular.
Exercitiile pt tonifiere musculara si, mai ales, programele de mers
aerob ajuta la o buna stimulare a proprioceptorilor articulari si
musculari.
Terapia ocupationala are un rol important.

f. Protectia articulara: este unul din obiectivele principale ale

programului recuperator in artroza.
Exercitiile pt cresterea ROM, exercitiile pt cresterea fortei musculare
si rezistentei musculare, precum si exercitiile pt reeducare
proprioceptiva au ca scop scaderea stres-ului mecanic articular prin
obtinerea unui aliniament optim si prin scaderea fortei de impact
asupra articulatiei.
Tehnicile de conservare a energiei vor invata pacientul sa elimine
miscarile inutile astfel incat sa poata obtine maximul de independenta
functionala cu abilitatile pe care le are.
Complianta pacientului: pentru a fi eficiente, exercitiile fizice trebuie
sa fie executate cel putin de 3 ori/sapt, in sedinte de minim 35
min.Fiecare sedinta este precedata de o perioada de incalzire ce
consta din exercitii de miscare activa si forta, urmate de stretching.
Rar exista pacienti care sa faca asa ceva, dar o complianta buna in
primele 3-4 luni e un predictor bun al compliantei pe termen lung.
4. Terapia ocupationala
Pentru membrul superior:
= prescrierea unor mijloace adaptative care sa ajute in
desfasurarea (ADL)
= invatarea pacientului sa isi dozeze efortul astfel incat sa
existe un echilibru intre evitarea miscarilor cu scop antalgic si
miscare
Pentru membrul inferior:
= recomandarea dispozitivelor ajutatoare de mers\
= pedalat (bicicleta, roata olarului)
= inot
= dispozitive ajutatoare (scaun de toaleta inalt, bara de sprijin
in baie, pantofi cu scai/elastic ca sa nu se mai chinuie cu sireturile)
La terapia ocupationala se adauga tehnici de conservare a energiei
(maxim functional cu minimum de efort).

5. Conditionarea la efort (conditionarea aeroba)

Foarte eficienta in acest scop este terapia acvatica; daca acest lucru nu
este posibil, se va apela la programul de plimbare zilnica (are
 avantajul ca, pe langa efectul aerob, sa creeze si o incarcare articulara,
favorizand in acest fel nutritia cartilajului). Studiile au aratat ca
plimbarea zilnica incetineste progresia artrozei de genunchi. Pentru
sold este indicata bicicleta si nu mersul (
Mersul este cel mai prost exercitiu pentru un coxopat.
PERIARTRITELE/Reumatismul abarticular

Def = orice afectiune provocata de o inflamatie a tesuturilor din

vecinatatea articulatiilor. Pot fi afectate bursele serose periarticulare,
capsula articulara, ligament, tendoane, teci de tendon, musculature
periarticulara.
PSH
Cea mai frecventa
Clinic : redoare, durere, impotenta functionala
Etiologie :
1. Process degenerative abarticular primar sau secundar
traumatismelor, suprasolicitarii, expunerii la firg etc
2. Proces inflamator periarticular- tendinite, bursite
3. PSH din angina pectoral, IMA, TBC pulmonary apical, interventii
chirurgicale pe pulmon,
4. PSH secundar afectiuni nervoase- periferice- NCB, nevralgie
zosteriana, sau central- AVC, TCC, B Parkinson

Fiziopatologie/ rapel anatomic

Umar- 3 articulatii reale ( glenohumerala, acromio claviculara,
sternoclaviculara) si 2 planuri de articulare- spatial subacromio-
deltoidian, suprafata scapula-toracica
Coiful rotatorilor ( stabilizator al articulatiei) supraspinos, subspinos,
mic rotund si subscapular- fixeaza capul humeral in glena, pivot pt
flexie, abductee rotatie
Patologic PSH are ca substrat degenerare tendoane biceps si
supraspinos ( leziuni cornice si mute clinic multa vreme)
Inflamare cronica a capsule articulare umar blocat
Leziuni trofice de tendoane rotatori umar paralitic

Clasificare
Scoala franceza

Umar dureros simplu

Umar hiperalgic
Umar mixt
Umar blocat
Umar pseudoparalitic
Scoala anglosaxona

Sdr de impingement
Sdr supraspinosului tenjdinita degenerative
Tendinita bicipitala
Tendinita calcifianta si bursita
Capsulita adeziva
Umar pseudoparalitic
 Evaluarea clinica :
Bilant articular extins
Bilant muscular pe grupe de ms
Trigger points
Sensibilitate si exacerbare durere in zonele de insertie pt
supraspinos si lung tendon biceps
Paraclinic
Laborator
Rx umar si coloana
Ecografie/MRI
Artrografie/artroscopie

1. UMAR DUREROS SIMPLU ( TENDINITE/BURSITE

/TENOSINOVITE- implica un tendon sau mai multe din cufa
rotatorilor si lung tendon biceps inflamatia la nivelul pasajului
subacromial)
Clinica in fct de tendonul afectat
-TENDINITA DE SUPRASPINOS

Durere in v deltoidian
Abd dureroasa la nivel de 60-90
Manevra de provocare- flexia bratului cu contrarezistenta
Palpare tendon in retropulsie ADD si RI
-TENDINITA DE INFRASPINOS SI MIC ROTUND

Manevra de provocare- Testul Ptte- RE contrarezistenta

Tendoane palpabile- brat la 90 cu RE de 20 gr
-TENIDITA DE SUBSCAPULAR
 Tendonul se palpeaza in interiorul culisei bicipitale cu bratul in
RE si cot flectat
Provocare- Testul Gerber- RI cu contrarezistenta
-TENDINITA LUNGII POTIUNI A BICEPSULUI

Durere pe fata ant a umarului si la presiune pe culisa bicipitala

Tendonul se evidentiaza prin RI 20 cu brat atarnand
Provocare Testul Gilcreest- flexia antebrat pe brat cu antebrat
in supinatie

Tratamentul AINS/ infiltratie cortico

Acut Repauz in ABD cu 35-45 grade cu perna sau esarfa mica in axila
Izometrie cu rezistenta opusa de KT pe miscarile deficitare
Hold relax, stabilizare ritmica
Pendulare pasiva, Codman
Cronic/subacut
Incalzire blanda prin cataplasme umede/diatermie cu unde scurte,
interferentiali , ultrasonoforeza cu cortizon
Exercitii de relaxare Jacobson, diagonal Kabat D1F si D2F
Terminal
Premise toate miscarile active cu rezistenta
Refacerea fortei stabilitatii miscarii Hidrokineto/ innot

2. UMAR HIPERALGIC- tendinita calcifiata cu sau fara bursita

o Clinic 3 faze- formative poate fi nedureroasa, calcifiata dureaza
luni/ani, resorbtiva dureroasa
o Durere imprecise localizata, mobilitate afectata pe toate axele de
miscare. C m frecvent implicat tendonul supraspinosului cu bursita
subacromiala
o Obiectiv umarul poate fi cu semen de inflamatie si tumefiat
o Tratamentul
o Imobilizare absoluta a bratului in ABD la 70 si usoara flexie
o Terapie antalgica care sa permita KT CA LA UMARUL SIMPLU
o Crioterapie, AINS, Cortico general in cura scurta, sedative,
decontracturante

3. UMAR MIXT- tendinita cu sau fara bursita cu contracture

antalgica a rotatorilor flexorilor si abductorilor
Clinic- durere la efort si nocturn , limitare ROM
Tratamentul
o Redoarea are ca substrat nu doar durerea ci si contracture
musculara
o Kt se adreseaza structurilor necontractile capsule ligament,
tendoane- tehnici de alunecare in articulatiaa gleno-humerala,
tractiune, mobilizari analitice
o Curenti antalgici, masaj Cyriax, termo local blanda
diatermie cu unde scurte, cataplasme, ultrasonoforeza cu
hidrocortizon, lidocaina
o KT pt structure contractile- mobilizarer active cu
contrarezistenta progresiva, KABAT D1F, D2Fhold relax,
stabilizare ritmica
o Hidrok in apa calda
 4. UMAR PSEUDOPARALITIC RUPTURA IN DIVERSE
GRADE A CUFEI ROTATORILOR posttraumatic la tineri si
degenerative la varsnic
o Clinic- durere violenta la effort in regiunea deltoidiana, crepitatii,
defect palpabil
o Hipotrofie musculara imposibil de realizat miscari active dar
posibil miscare pasiva
o Testul drop arm- incapacitatea de a mentine active umarul ridicat
la 90= rupture complete
o Rx- capul humeral migreaza superior, ingustarea spatiului
acromio-humeral
o Tratamentul
o Chirurgical- consult obligator
o Conservator- prevenirea trecerii catre capsulit contractile,
recuperarea FM, dobandirea miscarilor compensatorii
o imobilizare cu atela pt rupturile complete in pozitie inalta ABD70,
antepulsie 40-50, 3 sapt. Dupa 3-4 sapt- mobilizare pasiva din atela
la zenith usoara , ulterior exercitii fara atela dar cu bratul sustinut,
pendulare, tratament fizical de durere
o Imobilizare fara atela pt ruptui incomplete care pastreaza ceva din
miscarea activs 3 sapt
Miscare pasiva, scripetoterapia, pasivo- active, recastigarea
compensatory a ROM, hidrokineto.Relaxare Jacobson, US, ELECTRO
5. UMAR INGHETAT-CAPSULITA RETRACTILA
o PRIMAR SAU SECUNDAR LA TENDINITELE CALCIFIATE ,
TBC, TUMORI PULM, DZ etc
o Clinic umar indolor sau moderat dureros
o Mobilitatea active si pasiva sever limitata chiar abolita
o Amiotrofii la evolutie cronica
 o Testul cu xilina- redoarea se mentine dupa administrare- nu este
cauzata de durere sau contractura
o Tratamentul
o Evolutie lunga a tratamentului- se alcatuieste program de executat
la domiciliu
o Tratament ca la umar mixt dar dozarea fortei estemult mai lenta
o Asociere de termoterapie perna electrica, diatermie, parafina,
cataplasme etc
o Imobilizarea prelungita daca determinat atrofii- se concentreaza
asupra crescterii FM si tonus muscular- rezistenta progresiva si
izometrie
o Terapie ocupationala- vaslit, roata, instalatii cu scripete
o Refacerea gestualitatii- coordonare, control

PERIARTRITA SOLDULUI
Rara, tendinita mijlociului fesier, examne fizic sarac, acuze algice
inghinale si peritrohanteriene, bursita de iliiopsoas, bursita
trohanterian
PERIARTIRTA COTULUI
Epicondilita( tenis/golf elbow ), epitrohleita, bursita retroolecraniana

Curs 7. Recuperarea afectiunilor gastro-enterologice,oncologice la

pacientii geriatrici.

TUMORI CRANIENE
PRIMITIVE/SECUNDARE( MTS)
Termenul de tumori primare ale sistemului nervos central (SNC) se
refer la un grup heterogen
de neoplazii caracterizate printr-o larg varietate de comportamente
clinice i modaliti
evolutive, de la cele rapid letale (ex.glioblastom) la cele cu evoluie lent
sau potenial curabile
(ex.Astrocitom pilocitictumori germinale, meduloblastom) [1].
HISTOLOGIE
Spectrul tumorilor primare SNC include o mare varietate de tumori
derivate din neuroectodermul
primar, din elementele de suport i nveliurile cerebrale.
Sistemul de clasificare elaborat de ctre OMS n 1993 (i actualizat n
anul 2000) este bazat
pe histologie i gradul de malignitate, utiliznd patru asemenea grade
Tumori gliale: astrocitoame low grade, astrocitoame anaplazice,
glioblastoame
Oligodendroglioame
Ependimoame (<2%)
Meduloblastoame (la copil)
Tumori primitive neuroectodermale (PNET)
Tumori extra-axiale: meningioame
n subgrupul glioamelor maligne sunt incluse:
glioblastomul multiform (grad OMS IV)
astrocitomul Anaplazic (OMS, grad III)
oligoastrocitomul mixt anaplazic (grad OMS III)
oligodendrogliomul anaplazic (grad OMS III)
Clinica tumorilor primitive
Manifestri nespecifice: cefalee, alterarea statusului mental,ataxie,
grea, vom,
slbiciune. Tulburri de mers
Simptome focale: convulsii, tulburri vizuale n punct fix, tulburri de
vorbire, semne
senyoriale de focar
Cefaleea are ca i caracteristici: apare ca un simptom tardiv,
nespecific, apstoare, yona
definete aria de creier aflat n suferin i nu zona tumorii, este
specific la tumorile de
fos posterioar,
Raportat la localizare i dimensiune, tumorile cerebrale se pot prezenta
cu deficit neurologic
focal sau general. Tumorile de fos anterioar au cea mai srac
clinic.Obiectiv se poate
identifica : edem papilar, diplopie, hemianopsie, anopsie, deficit de nervi
cranieni, semen
piramidale, deficit motor i sensorial
TUMORI METASTATICE
Metastazele cerebrale sunt cele mai frecvente tumori solide intracraniene
identificate la adult:
apar ca rezultat al diseminrii hematogene,la 10-30% dinTre pacienii cu
cancern cursul vieii,i
sunt descoperite n 25-40% din cazuri la necropsie.
Metastazele cerebrale sunt mai puin frecvente la vrstele pediatrice,
afectnd
circa 3% dintre copiii cu tumori solide aparent localizate i 7% dintre cei
cu boal metastatic
cunoscut.
Cancerele de sn i cele bronho-pulmonare sunt neoplasmele care
metastazeaz cel mai frecvent
la nivelul SNC(aproximativ 10% din pacienii cu cancer pulmonar cu
celule mici prezint
metastaze cerebrale la diagnostic, 20-25% din ei dezvoltnd metastaze n
timpul evoluiei
bolii).Metastazele de melanom, carcinom testicular i renal sunt rare (n
ciuda tendinei mari de
diseminare la nivel nervos a acestor neoplazii)ca urmare a incidenei
sczute a tumorilor primare.
Pacienii cu metastaze cerebrale provenite de la tumori primare non-
pulmonare au o inciden de
70% a metastazelor pulmonare.
Examen clinic
Semnele i simptomele clinice depind de localizarea formaiuniii sunt
asemntoare cu cele
ntlnite n alte leziuni cerebrale nlocuitoare de spaiu. Exist ns
cteva simptome specifice
care permit diagnosticul.
Crizele comiiale focale /generalizatereprezint primul simptom acuzat
n momentul
diagnosticului la 15-20% din pacieni. Metastazele de melanom prezint
o inciden a
comiialitii de 50%, probabil datorit naturii lor hemoragice.
Semnele de lateralizare, prezente la mai mult de jumtate dinTre
pacieni, includ hemipareza,
afazia sau deficitele de cmp vizual.
Cefaleea este prezent la circa 50% dintre pacieni;este n general
refractar la tratament i
asociat altor simptome.
Aproape 75% din pacieni prezint tulburri ale strii decontien sau
funciilor cognitive.
Unii pacieni cu metastaze cerebrale multiple prezint tulburri
senzoriale, ca singur
manifestare a bolii metastatice, i sunt uneori diagnosticai greit ca
avnd o encefalopatie de
natur metabolic.
Investigaii paraclinice
Bilan laborator ( HLG, bilan renal, hepatic, coagulare, electrolii) i
imagistic
Gold standard- ex IRM, dar acceptat i CT.
Studii de neurofiziologie, FO, EVALUAREA STATUSULUI
MENTAL, Bilant neurologic
complet
Biopsie cerebral
Principii de Tratament general al tumorilor cerebrale
 Operator- rezecie tumoral ( gama knife, chirurgie stereotaxic)-
volet pentru cazuri
inoperabile, sunt ventricular, implant radioactive
Chimioterapie- mono sau asociat.
Radioterapie n funcie de tipul tumoral
Tratament symptomatic- combatere edem cerebral ( corticoterapie1 0
mg IV, apoi 4 mg
IM la6 ore pn la ameliorarea simptomelor, apoi reducere doze i
discontinuitate din2 in
4 zile / ageni hiperosmolari -manitol 1.5-2 g/kg IV infused over 30-60
minutes),
tratament anticonvulsivant , antidepresiv
Recuperarea n faza postoperatorie
Evaluare global a deficitului examen neurologic complet,
musculoscheletal , psihiatric.
Scale de independen ( FIM)
Particularizarea programului recuperator i a obiectivelor acestuia se va
face n funcie de
deficitul pacientului.
Munc de echip i de durat. Preia obiectivele si metodele de la TCC.
Deficitul poate cuprinde :
Afectare cognitive n diferite grade
Tulburri mnezice
Slabiciune
Tulburri de vedere/ diplopie
Tulburri sensitive
Tulburri motorii
Disfunii vezicale
Pareze de nervi craniei
Dizartrie
Disfagie
Afazie
Ataxie
Literatura citeaz c la 75% din pacieni sunt prezente cel puin 3
deficite i la 39 % peste
5 deficite
Complicaiile la distan pot fi generate de actul operator sau de
tratamentul
radioterapeutic
Se citeaz:
Encefalopatia subacut postiradiere apare la 6-15 spt post cura
terapeutic- risc vital.
Debutul este cutulburarea strii de contien, lentoare, somnolen
Disfuncii congnitive post iradiere n grade variate pn lka
incapacitate complet
AVC ischemic i imediat postoperator hemoragic