TULBURRILE

ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

DR. LIVIU DUBEI

CHIRURG
SPITALUL MUNICIPAL RADAUTI
acidemia concentraia H+ peste 44nmol/l (pH < 7.36)
alcalemia - concentraia H+ sub 36nmol/l (pH > 7.44)
acidoza starea patologic care determin acidemie
sau ar determina acidemie n absena compensrii;
alcaloza - starea patologic care determin alcalemie
sau ar determina alcalemie n absena compensrii

Acidoza i alcaloza pot coexista, dar pH-ul rezultant este unic.

Deci, acidemia i alcalemia sunt stri mutual exclusive.
Acidoza respiratorie creterea primar
(necompensatorie) a PaCO2
Toate celelalte procese patologice ce tind s
determine acidoz sunt metabolice (nerespiratorii).
Alcaloza respiratorie scderea primar
(necompensatorie) a PaCO2
Toate celelalte procese patologice ce tind s
determine alcaloz sunt metabolice (nerespiratorii).
 ACIDOZA RESPIRATORIE
Tulburarea primar:
creterea PaCO2 > 45mmHg (hipercapnie)

Tulburarea modificarea compensatorie:

creterea HCO3 > 27mmol/l

acidoza respiratorie acut

forme
acidoza respiratorie cronic
 ACIDOZA RESPIRATORIE
CAUZE afeciuni hipoventilaie alveolar
Afeciuni ale SNC neomogeniti ventilaie/perfuzie
Afeciuni organice (tumori, abcese, AVC, traumatisme,...), intoxicaii (opioide, barbiturice,
benzodiazepine, anestezice,...), come, ...
Afeciuni neuro-musculare
Neuropatii, miopatii, miastenia gravis, relaxante musculare,...
Afeciuni toracice
Traumatisme toracice cu volet, deformri toracice, ...
Afeciuni pleurale
Pneumotorax, pleurezii,...
Afeciuni pulmonare
Obstrucia cilor aeriene, BPOC, forme severe de pneumonie, edem pulmonar, astm, ...
Alte cauze
Stopul cardio-respirator, ventilaia mecanic inadecvat, hipoventilaia alveolar primitiv,...
 ACIDOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
Creterea PaCO2
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
acidemie
Compensare sisteme tampon intra/extracelulare
renal
reabsorbia renal de bicarbonat
eliminarea urinar de H+
eliminarea urinar de Cl- hipocloremie
Amploarea compensrii
Acidoza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 1 mmol/l
Acidoza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 4 mmol/l
 ACIDOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Depresie respiratorie ( frecvenei/amplitudinii micrilor resp.)
Polipnee superficial
Modificri ale pattern-ului respirator
SNC:
Cefalee, tulburri de vedere
Anxietate, dezorientare
Somnolen, com
Vasodilataie cerebral HTIC
Ap. cardio-vascular:
Vasodilatie (facies vultuos, conjunctive hiperemice, edem papilar)
Stimulare SNV simpatic tahicardie, transpiraii, HTA
Efect inotrop negativ
hTA, tulburri de ritm
ACIDOZA RESPIRATORIE

TRATAMENT
Tratamentul hipoventilaiei alveolare (hipercapniei)
Tratament cauzal
Stimularea centrului respirator
Suport ventilator (ventilaie mecanic)
Tratamentul hipoxemiei
Creterea FiO2 pe masc sau canul
Suport ventilator (ventilaie mecanic)
Tratamentul acidozei
Ajustarea ventilaiei mecanice
n acidoza respiratorie acut hiperventilaie
n acidoza respiratorie cronic:
risc de alcaloz metabolic posthipercapnic
 ALCALOZA RESPIRATORIE
Tulburarea primar:
scderea PaCO2 < 35mmHg (hipocapnie)

Modificarea compensatorie:
scderea HCO3 < 24mmol/l
ALCALOZA RESPIRATORIE
CAUZE
Hipoxemie
Boli pulmonare: ARDS, pneumonie, edem pulm., embolie pulm.,
fibroz
FiO2 altitudine, spaii nchise
Boli cardiace congenitale
Anemie, hipotensiune arterial
Stimularea centrului respirator
Hiperventilaia psihogen (fric, efort)
Leziuni SNC: traumatisme, tumori, HTIC, leziuni de trunchi cerebral
Boli pulmonare: pneumonie, astm, embolie pulmonar
Alte cauze
Intoxicaia cu salicilai
SIRS, sepsis
Insuficiena hepatic
Sarcina
Hipertiroidism
Hiperventilaia prin ventilaie mecanic
 ALCALOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
PaCO2
Compensator HCO3
Sisteme tampon
Mecanism renal: reabsorbia renal de HCO3
generarea renal de HCO3

urin alcalin
Compartimentul intracelular ies H+
intr K+

hipopotasemie
legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie
Amploarea compensrii
Alcaloza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 2 mmol/l
Alcaloza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 5 mmol/l
 ALCALOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Hiperventilaie ( frecvena/amplitudinea micrilor respiratorii)
SNC:
Vasoconstricie cerebral
Ameeli, confuzie
Pierderea strii de contien
Sist. neuro-muscular:
fracia ionizat a Ca hiperexcitabilitate
Parestezii ale buzelor, limbii i extremitilor
Spasm carpopedal, tresriri musculare
Semn Chvostek, semn Trousseau
Spasm laringian, aritmii
convulsii
 ALCALOZA RESPIRATORIE

TRATAMENT
Tratament cauzal (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.)
Mti cu reinhalare - n hiperventilaia psihogen
(reinhalarea duce la normalizarea CO2 )
Setarea corect a parametrilor ventilaiei mecanice
 ACIDOZA METABOLIC

= creterea concentraiei H+ datorit

acumulrii de produi acizi sau datorit
pierderii de baze (deficit de baze BE > -
2mEq/l)

Tulburarea primar:
scdere primar a HCO3 < 24mmol/l
Modificarea compensatorie:
scdere secundar a PaCO2< 35mmHg
 ACIDOZA METABOLIC

Suma cationilor = suma anionilor

Na + K + Cationi nemsurai = Cl +HCO3 + Anioni nemsurai
Na + ....... = Cl +HCO3 + Anioni nemsurai
Hiatusul anionic = Anioni nemsurai
Hiatusul anionic = Na (Cl + HCO3 )

Valoare normal = 3-11mEq/l

 ACIDOZA METABOLIC

CLASIFICARE
Cu hiatus anionic crescut
(acumulare de acizi)
Cu hiatus anionic normal
(pierdere de baze)
 ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic cu hiatus anionic crescut
CAUZE
Acumulare de acid lactic
Tip A: toate tipurile de oc, oprire cardio-respiratorie, hipoxie,
efort
Tip B: insuficien hepatic, leucemii, acidoza lactic ereditar,
droguri, toxine (biguanide, alcool)
Acumulare de cetoacizi
Diabet zaharat, inaniie, ingestia de alcool
Acumulare de fosfai, sulfai
Insuficiena renal
Acumulare de ali produi activi (intoxicaii)
Metanol, salicilai, etilenglicol
 ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic cu hiatus anionic normal
CAUZE
Cu hipopotasemie
Pierdere digestiv de HCO3
diaree
fistule pancreatice, biliare, drenaje
ureterosigmoidostomia
Pierdere renal de HCO3
Acidoza tubular renal tip 1 i tip 2
Inhibitorii de anhidraz carbonic - acetazolamida
Cu normo/hiperpotasemie
Ageni acidifiani - HCl, alimentaie parenteral
Hipoaldosteronism
Acidoza tubular renal tip 4
 ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE

Acidoza metabolic cu hiatus anionic crescut

Acumulare de acizi exces de H+
H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

consum de HCO3- HCO3-

Acidemie stimularea centrului respirator
eliminare CO2 PaCO2
 ACIDOZA METABOLIC

FIZIOPATOLOGIE

Acidoza metabolic cu hiatus anionic normal

Pierdere digestiv/urinar de baze exces de H+

HCO3- Cl- (acidoz metabolic

hipercloremic)
 ACIDOZA METABOLIC

FIZIOPATOLOGIE

Compensare:
PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8
PCO2 = ultimele 2 cifre ale pH
Acidoz exces extracelular de H+
compartimentul intracelular accept H+
cedeaz K+

hiperpotasemie
 ACIDOZA METABOLIC

TABLOU CLINIC
Acidoza disfuncii celulare generalizate
Ap. respirator: SNC:
Respiraia Kssmaul Somnolen, com
Ap. cardio-vascular: Ap. digestiv:
Vasodilataie Grea
Stimulare SNV simpatic Vrsturi
Efect inotrop negativ Diaree
aritmii

Efecte fiziologice:
Hiperpotasemie
Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta
fracia ionizat a Ca plasmatic
 ACIDOZA METABOLIC
TRATAMENT
Principii de tratament:
Tratament cauzal
Tratamentul acidemiei
Nu se administreaz bicarbonat dect la pH <7,15-7,10
Obiectivul terapiei este corecia pH la 7,20 i nu normalizarea pH
Estimarea necesarului de bicarbonat:
mEq = 0,5 x kg x (14 HCO3)
mEq = 0,5 x kg x (10 BE)
Efectele secundare ale trat. cu bicarbonat de Na: ncrcare salin,
hiperosmilaritate, alcaloz metabolic de supracompensare, accentuarea
acidozei intracelulare i a acidozei lcr, hipopotasemie
Monitorizarea tratamentului: pH, K
Administrare concomitent de K n cursul corectrii acidozei la pacientul
cu depleie de potasiu
 ALCALOZA METABOLIC
= acumularea de baze n organism
(exces de baze BE > + 2,5 mEq/l)

Tulburarea primar:
cretere primar a HCO3 > 27mmol/l

Modificarea compensatorie:
cretere secundar a PaCO2> 45mmHg
 ALCALOZA METABOLIC
CAUZE
Ingestia/administrarea excesiv de substane alcaline
Sindromul lapte alcaline
Transfuzia masiv de snge
Administrarea de bicarbonat (supracompensarea acidozei
metabolice)
Depleia de volum i clor
Pierderi gastrice (vrsturi, fistule, aspiraii, stenoza piloric)
Pierderi renele (diuretice, sdr. Bartter, alcoloza metabolic
posthipercapnic)
Excesul de mineralocorticoizi
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Administrarea exogen de corticoizi
 ALCALOZA METABOLIC
CLASIFICARE
Alcaloza metabolic cu rspuns la administrarea de Cl
(Cl- responsive)
Cl urinar < 10mEq/l
Pierderi gastrice sau diaree
Diuretice
Alcaloza metabolic fr rspuns la administrarea de Cl
(Cl unresponsive)
Cl urinar > 20mEq/l
Hiperaldosteronism primar
Administrare exogen de corticoizi
Ingestie/administrare excesiv de alcaline
 ALCALOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O
(minute)

PaCO2
ventilaiei externe PaCO2
(ore)

limitat de reglarea prin PaO2

compensare limitat
Compartimentul intracelular ies H+
intr K+
hipopotasemie
legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie
 ALCALOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
forma cea mai frecvent tulburare acido-bazic
Alcaloza metabolic hipocloremic de contracie

Hipovolemie sistem RAA reabsorbia Na i

ap, bicarbonat
Amploarea compensrii:
PaCO2= (0,7 x HCO3) + 21
 ALCALOZA METABOLIC
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Hipoventilaie alveolar
Hipoxemie
Ap. cardio-vascular:
Hipovolemie/HTA
Aritmii
SNC:
Letargie, com
Convulsii
Metabolic:
Hipopotasemie
Hipocalcemie
 ALCALOZA METABOLIC

DIAGNOSTIC

Evaluarea volumului intravascular

Prezena/absena HTA
Evaluarea potasemiei
Evaluarea Cl urinar
 ALCALOZA METABOLIC
TRATAMENT
forma moderat (BE <12, HCO3 <40)
n alcaloza de contracie:
Repleie volemic cu soluii izotone sau coloide cu coninut de Cl
Administrare de potasiu (20mEq pe 500ml)
Tratament cauzal
n excesul de mineralocorticoizi:
Tratament cauzal
Spironolacton pentru corectarea potasemiei
n excesul exogen de alcaline:
ntreruperea administrrii
forma sever (BE >12, HCO3 >40)
Tratament acidifiant pentru ameliorarea alcalozei

HCl disponibil imediat pentru neutralizarea pH; soluie 0,1N (100mEq/l);

Clorura de amoniu necesit metabolizare pentru a elibera H+; soluie
2,4% (400mEq/l)
se ncepe cu 50% din BE; se monitorizeaz pH