LIVIU DUBEI

SPITALUL MUNICIPAL MD, PhD

SF. DOCTORI COSMA SI DAMIAN CHIRURG
RDUI
 Despre ce vom vorbi ?

Sursele de energie
Recuperarea nutritionala
Progresele dietetice
Micronutrientii necesari pentru vindecarea plagii operatorii
Nutritia enterala versus cea parenterala
Studiu de caz
 Sursele de energie
Carbohidratii

Organismul are o capacitate limitata de stocare, necesara pentru functionarea normala a SNC
Prin arderea a 1gr de glucide se elibereaza 4.3kcal
Capcana: prea mult = lipogenezei i creterea produciei de CO2

Grasimile

Sursa majora de energie endogena la adultii sanatosi

Prin arderea a 1gr de lipide se elibereaza 9.3kcal
Capcana: prea puin acid gras esential (acid linoleic deficit - dermatit i risc crescut de infecii

Proteine

Organismul uman are nevoie de proteine pentru a mentine statusul anabolic

Prin arderea a 1gr de proteina se elibereaza 4.3kcal
Capcana: trebuie s se adapteze n pacient cu insuficien renal i hepatic (creatinina, uree, amoniacul
crescute)
 Necesitati nutritionale de baza
Adultul sanatos
Calorii: 25-35 kcal/kg
Proteine: 0.8 -1 g/kg
Fluide: 30 ml/kg
Cerina de schimbare pentru pacient chirurgical este determinata de cateva
consideratii speciale
Stres
Injuria determinata de boala
Gestul chirurgical

Nutriria inainte de spitalizare si cea dinaintea gestului chirurgical poate

modifica nutritia imediat postoperaorie
 Nutriia
Pacientului chirurgical trebuie sa tina cont de:
Factorii extraordinary de stress (hypovolemia, hypervolemia, bacteremia, medicatia)
Insanatosirea plagii operatorii are nevoie de:
Un status anabolic
Aport echilibrat de vitamin (A, C, Zn)
Aport corect de Kcal/proteine.

Nutritie incorecta = rezultate slabe

Pentru fiecare gram de deficit al albuminemie care ramane netratata se inregistreaza o crestere
cu 30% a mortalitii
 Cerine de nutriie post-
operatorie
Calorii:
Este necesara o crestere la 30 - 40 kcal/kg
In mod obisnuit un pacient are nevoie de 20 - 25 kcal/kg
Proteinele:
Se creste aportul la 1-1.8 gr./kg
Fluidele se administreaza individualizat in functie de stare de
hidratare
 Progresele dietetice

Metodele traditionale:
Inceperea administrarii de lichide clare imediat dupa reaparitia undelor
peristaltice si eventual a tranzitului intestinal.

Raionament: aportul de lichide clare asigura necesarul de lichide si electroliti

intr-o forma care necesita o digestive minima i puina stimulare secretorie a
tractului gastro-intestinale.

Aportul de lichide clare are drept scop scurtarea timpului de inactivitate

postoperatorie
 Progresele dietetice

Dovezile recente:
Sugereaz c dietele lichide i progresia lent a dieta nu este
justificata !!

Privind alimentatia postoperatorie precoce, folosind alimentele

obisnuite (regulate) in progresie rapida versus metodele
tradiionale cu dieta cu lichide clare pn cand functia intestinala
este reluata cu progresia lenta a dietei nu s-a gasit nici o diferenta in
ce priveste complicatiile post-operatorii. (vrsturi, distensie,
reintroducerea tubului nasogastric)
 Pastrati in minte

Cand utilizati diete lichide, pacientii trebuie sa aiba adecvata

functia de deglutitie.

Chiar i pacienii cu disfagie uoar necesita de multe ori

lichide ngroate.

Prin urmare, se specific n scris ordinea de dieta cu lichide

pentru pacienii cu disfagie
 Micronutrientii necesari in
vindecarea plagilor
Suplimentarea aportului de vitamine pentru a promova vindecarea este oarecum
disputat si contestat.

Unele studii arata nici un efect semnificativ, dac nu exist un deficit de

vitamina clinic

Nivelurile de vitamina serice nu sunt ntotdeauna corecte; prin urmare, trebuie

s se utilizeze informatii istorice legate de dieta care sunt subiective si judecate
in context clinic pentru a determina deficitul.
 Elementele nutritive cheie in
vindecarea plagilor
Vitamina A:
Diferentierea celulara, proliferarea, epitelizarea, sinteza colagenica, Cellular
differentiation, proliferation, epithelialization, collagen synthesis, contracareaza efectul
catabolic al steroizilor
RDA = 3333 uniti internaionale
dozele recomandate = 25000 UI pe zi x 10 zile atunci pacientii urmeaza un tratament cu
steroizi in doze mari sau exista un deficit important de vitamina A.
trebuie evitata suplimentarea pe termen lung din cauza riscului ridicat de toxicitate cu
vitamine liposolubile
Nu se recomanda vitamina A la pacientii cu insuficienta renala din cauza ca poate
depasi capacitatea de legare de retinol binding protein ceea ce va conduce la niveluri
ridicate circulante care va conduce la cresyerea toxicitatii
 Elementele nutritive cheie in vindecarea
plagilor
Vitamina C:
Sinteza de colagen

RDA=50-90 mg/zi

Populatia cu cu mare risc au niveluri scazute (varstnici, fumatori, pacientii cu cancer sau boli
hepatice)

Dozele uzuale: 500 mg x 10 zile/luna

Nu se recomanda Vitamina C la pacientii cu Insuficienta renala din cauza riscului de formare a

calculilor de oxalat la nivel renal.
 Elementele nutritive cheie n vindecarea
Zinc:
plgilor
Sinteza proteinelor, replicarea celulara, formarea colagenului; plgile mari,
drenajele toracice i cele la nivelul plgilor contribuie in mod evident la
pierderea de zinc
Doza apropiat : 220 mg pe zi de sulfat de zinc sau 50 mg de zinc elementar
timp de 10 zile
Suplimentarea prelungit de zinc intrefer cu absorbia de cupru i poate
determina deficit de cupru care ntrzie vindecarea plgilor, prin afectarea
sintezei colagenului.
MVI (multivitamin infusion) cu mineralele:
1 tablet zilnic pentru a compensa orice pierdere general de micronutrieni.
 Ce este sprijinul de nutriie ?

Un mijloc alternativ de furnizare a nutrienilor pentru oamenii care nu pot mnca orice sau
suficiente alimente.

Cnd este nevoie de el ?

Boala duce la incapacitatea de a lua substane nutritive adecvate prin aport oral.
Boala sau interveniile chirurgicale care duc la disfuncionalitatea temporar a tractului
gastro-intestinal.
Dou tipuri :
Nutriie enteral
Nutriie parental
 Indicatii pentru nutriia enteral
Pacient subnutriti in cazul carora se asteapta ca alimentatia s fie n
imposibilitatea de a reluata n mod corespunztor pentru mai mult
de 5-7 zile

n mod adecvat pacientul nu va fi hrnit (de ateptat) oral pentru o

perioada mai lunga de 7-9 zile

Faza adaptive a sindromului de intestin scurt

Dup traumatisme severe sau arsuri
 Contraindicaii pentru suportul
nutriional enteral
Pacientul subnutrit este ateptat s mnnce n termen de 5-7 zile
Pancreatita acuta severa
Fistula enterica cu debit mare.
Imposibilitatea de a avea acces
Vrsturi incoercibile sau intractabile
Terapia agresiva nu se justific
Pacientul nu va hranit in 5 7 zile normal dar pana in 9 zile va fi hranit
normal
 Dispozitive enterale de acces

Nasogastric
Nasoenteric
Gastrostomie
PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy)
Surgical or open gastrostomy
Jejunostomy
PEJ (percutaneous endoscopic jejunostomy)
Surgical or open jejunostomy
Transgastric Jejunostomy
PEG-J (percutaneous endoscopic gastro-jejunostomy)
Surgical or open gastro-jejunostomy
 Selectarea Tubului de Alimentaie

Poate pacientul s fie hrnit n stomac sau este necesar accesul pe

intestinul subire ?

Ct timp va avea nevoie pacientul de tubul de alimentaie ?

 Acces gastric vs. Acces pe intestinul subire
If the stomach empties, use it.
"n cazul n care stomacul se golete utilizeaz-l"

Indicatii s ia n considerare accesul mici intestinului:

Gastroparez/ileus gastric
Chirurgie gastric recent
Sepsis
Reflux gastroesofagian semnificativ
Pancreatit acut
Sindrom de aspiraie
Ileus
Fistul enteric proximal sau obstrucie
 Accesul alimentaiei pe tub pe termen scurt vs.
Accesul pe termen lung

Nu exist un standard de ingrijire n ce privete durata de timp sau un

termen de comparaie ntre termen scurt i accesul pe termen lung

Cu toate acestea, n cazul n care este de ateptat un pacient care

necesita un un sprijin nutriional mai mare de 6-8 sptmni, ar trebui
s fie luate n considerare accesul pe termen lung
 Formulele adecvate de ales
Categorii de formule enterale:
Polymeric (Jevity)
surs total de azot proteic, pentru utilizarea la pacientii cu funcie gastrointestinal
normala sau aproape normala
Monomeric or elemental (Perative, Optimental)
Nutrieni predigerai care trebuie s aib un coninut sczut de grsime sau ulei cu procent
ridicat de MCT (trigliceride cu caten medie); pentru utilizarea la pacienii cu o grav
afectare a funciei GI

Boli specifice (Nepro, Nutrahep, Glucerna)

Formule concepute pentru alimentarea pacienilor cu stri de boal specifice
Astfel de formule sunt disponibile pentru boli respiratorii, diabet, insuficien renal,
insuficien hepatic, i deficite imunitare

studii clinice bine concepute nu sunt disponibile

 Nutriia Enteral recomandri de ghid

Alimentaie prin bolus:Nutriie gastric

Alimentaie continu:
Start cu un debit de 30 mL/h
Creterea n trepte cu 20 mL la 8h pn la atingerea scopului
Verificarea rezidurilor gastrice la 4 h
Start cu 100-120 mL bolus
Creterea cu 60 mL n bolus pn la atingerea volumului int
Frecvena tipic a bolusului: la fiecare 3-8 h
Nutriie prin intestinul subire
Numai alimentaie continu; de sindromului dumping
Start cu o rat 20 mL/h
Creterea n trepte cu 20 mL la 8h pn la atingerea scopului
Nu trebuie verificat cantitatea de reziduri gastrice
 Precauii pentru prevenirea aspiraiei

Pentru a preveni aspiraia datorit tubului de nutriie, este necesar

meninerea capului de pat (HOB = head-of-bed ) nclinat la 30 tot
timpul

Nu utilizai testul cu albastru de metilen pentru aspiraie

Obinuit metod eficient de detectare a aspiraiei este un colorant

alimentar albastru dar nu este o metod dovedit de detectare a
aspiraiei
 Complicaii ale suportului
nutriional enteral
Greurile si vrsturile/evacuarea gastric ntrziat

Malabsorbia
Manifestrile comune includ pierderea n greutate inexplicabil,
steatoreea, diareea
Cauzele poteniale includ: entropatia glutenic, boala Crohn,
enterita radic, enteropatia indusa de HIV/AIDS, insuficiena
pancreatic, sindromul de intestin scurt
 Nutriia enteral studiu de caz

Femeie de 78 de ani internat cu AVC caz nou

S-a constatat aspiraie semnificativ la evaluarea deglutiiei n poziie

clinostatic care a fost confirmat de modificrile care au survenit la
explorarea radiologic cu bariu;

n urma discuiilor cu clinicianul s-a recomandat NPO (nimic per os) strict
alimentaia fiind nlocuit cu metode alternative de alimentaie:
PEG plasat pe cale endoscopic pe termen lung
Planul de ngrijire este de a stabiliza pacientul i ulterior de se
transfera la o unitate de ngrijire pe termen lung pentru reabilitare
 Nutriia enteral studiu de caz

T = 164 cm
Weight: 59kg
BMI: 22
Nevoi estimate:
1475-1770 kcal (25-30 kcal/kg)
59-71g protein (1-1.2 g/kg)
1770 mL fluid (30 mL/kg)
 Paii de urmat pentru prescrierea
nutriiei enterale

1. Estimarea necesarului caloric, a celui proteic si necesarul de lichide

2. Alegerea celei mai bune formule enterale

3. Alegerea alimentaiei contiune sau n bolus

4. Determinarea ritmului de administrare pentru a atinge inta i

pentru a satisface nevoile estimate

5. Prescrierea recomandrilor de alimentaie enteral

 Prescrierea nutriiei enterale
Tub de alimentare introdus pe cale endoscopic (PEG)

Jevity 1.2
Iniierea alimentaiei cu 30 mL/h, apoi creterea cu 20 mL la 8 h pn la atingerea
intei

inta = 55 mL/h infuzie contiun

Astfel se va asigura 1584 kcal, 73g protein, 1069 mL free H2O

Se mai administreaza liber H2O 175 mL (quater in die) pentru necesarul de

hidratare

Verificarea coninutului rezidual la 4 h; pstrarea unuei cantiti reziduale > 200 mL

Pastrarea HOB > 30 n permanen

 Ce este nutriia parenteral

Nutriia parenteral
Altfel denumit nutriia total parenteral", "TPN," sau "hiperalimentaie"

Este vorba de o amestec lichidian special care se administreaza pa cale

venoas printr-un cateter

Amestecul conine toate proteinele, carbohidrai, grasimi, vitamine,

minerale i ali nutrieni necesari
 Indicaii pentru suportul nutriional parenteral

Pacient subnutriti sunt de ateptat s fie n imposibilitatea de a mnca > 5-7 zile iar nutriia
enteral este contraindicate

Pacient la care nu s-a reuit trecerea la un proces de nutriie enteral prin plasarea unui tub
adecvat (post-piloric)

Nutriia enteral este contraindicat sau tulburrile gastrointestinale sunt prezente

Ileus paralitic, ischemie mezenteric, obstrucie intestin subire, fistul intestinal distal de
accesul tubului enteral
 PPN vs. TPN

TPN (total parenteral nutrition)

Concentraie mare de glucoz (15%-25% concetraia final a dextrozei)
Ofer o formulare hiperosmolar (1300-1800 mOsm/L)
Trebuie s fie administrat ntr-o ven de diametru mare prin linia central.

PPN (peripheral parenteral nutrition)

Conine o compoziie similar n ce privesc nutrienii ca i TPN, dar la o
concentraie mai joas (5%-10% concetraia final a dextrozei)
Osmolaritatea < 900 mOsm/L (maximum tolerat de venele periferice)
Pot fi administrate ntr-o ven periferic
Din cauza concentraie mici, sunt necesare volume mari de fluid pentru a
furniza un coninut caloric comparabil i doza de proteine ca TPN
 Dispozitive de acces parenteral

Accesul venos periferic

Catheter plasat percutan intr-o vena periferic

Cateter venos central (catheter n VCS)

n vena jugular percutanat, n vena femural, sau n vena subclavicular
Porturi implantate (plasate chirurgical)
PICC (cateter central montat pe cale periferic)
 Prescrierea TPN

- Determinarea volumului total al formulei - Determinarea coninutului n lipide

recomandate bazate pe nevoile lichidiene
~20-30% din caloriile non-proteice
individuale ale pacienilor

- Determinarea nevoilor de electrolii

- Determinrea coninutului n aminoacizi
(proteine)
Adecvat pentru a satisface nevoile estimate - Determinarea statusului acido-bazic
ale pacientului
- Determinarea coninutului de dextroz
- Verificai pentru a fi sigur ca formula dorita se
(carbohidrai)
incadreaz n volumul lichidian necesar
~70-80% din caloriile non-proteice
 Monitorizarea nutriiei parenterale

Verificai zilnic electroliii i ajustai TPN/PPN adugnd electrolii n consecin

Verificai glicemia cu Accu-Check la 6 h (insulina regular poate fi adugat la pachetul TPN/PPN

necesar pentru controlul glicemiei
Non-diabetici sau DZ tip II: start cu din dozele de insulin din ziua precedent TPN/PPN i
creterea treptat pn dozele int
DZ tip I: start cu 0.1 uniti insulin regular pe gram de dextrose TPN/PPN, apoi creterea
dozelor pn la atingerea dozelor int

Verificarea nivelului TG la 24 h de la startul TPN/PPN

dac TG >250-400 mg/dL, infuzia lipidic trebuie semnificativ redus sau administrat
discontinu
Luai n considerare adugarea carnitina 1 gram pe zi, la TPN/PPN pentru a mbunti
metabolismul lipidic
~100 grame grsime/sptmn este necesar pentru a preveni deficitul de AG eseniali
 Monitorizarea nutriiei parenterale
Verificai sptmnal testele hepatice
Dac LFT snt semnificativ crescute ca rezultat al TPN, aceasta se minimizeaz prin
reducerea lipidelor < 1 g/kg/zi iar ciclul TPN/PPN se repeta peste 12h to rest the
liver
Dac Bilirubina > 5-10 mg/dL i determin disfuncie hepatic, se ntrerupe
administrarea oligoelementelor care pot provoca toxicitate prin prezena manganului
i a cuprului
Verificai pre-albumina sptmnal
Se ajusteaz coninutul n aminoacizi al TPN/PPN mbogindu-se aportul n pre-
albumin pn la un normal de 18-35 mg/dL
Aportul adecvat de aminoacizi este atunci cnd se crete pre-albumina la ~1
mg/dL/zi
 Monitorizarea nutriiei parenterale

Echilibrul acido-bazic
Ajustarea TPN/PPN cu meninerea concentraiei n anioni la un nivel
care menin echilibrul acidobazic

Creterea/descreterea coninutului n clor este astfel

necesarIncrease/decrease chloride content as needed

Deoarece bicarbonat este instabil n preparate TPN / PPN,este utilizat

sub form acetat; astfel c aceast concentraie n acetat trebuie
ajustat permanent
 Complicaiile nutriiei parenterale

Steatoza hepatic
Pot s apar n 1-2 sptmni dup nceperea PN

Poate fi asociat cu infiltrarea ficat gras

De obicei este benign, tranzitorie i reversibil la pacienii cu PN pe

termen scurt i de obicei dispare n 10-15 de zile

Limitarea coninutului de grsime din PN i ciclul PN peste 12 or este

necesar pentru controlul steatozei la pacienii cu PN pe termen lung
 Complicaiile nutriiei parenterale
Cholestaza
Poate apare la 2-6 sptmni de la nceperea PN
Se manifest prin creterea progresiv a Bilirubinei totale cu
fraciunea celei directe i creterea FA serice
Se produce deoarece nu exist substane nutritive intestinale pentru
a stimula fluxul de biliar hepatic
Alimentare enteral menine troficitatea mucoasei i a stimulez
vezicula biliar astfel se produce reducerea/prevenirea colestazei

Atrofia Gastrointestinal
Lipsa de stimulare enteral este asociat cu hipoplazie vilozitilor,
atrofia mucoasei colonului, scderea funciei gastrice, tulburari de
imunitate GI, suprainfecie bacterian i translocarea bacterian

Troficitatea asigurat de nutriia enteral minimizez/previne atrofia

GI
 Nutriia parenteral = studiu de caz

Brbat 55ani

Internat pentru ocluzie intestin subire

Istoric: colecistectomie complicat n urm cu 1 lun. De atunci pacientul

are lipsa poftei de mncare i pierderea n greutate de 20 de kg

Pacientul a fost NPO timp de 3 zile de la admitere

a fost plasat un cateter n vena subclavie dreapt i s-a instituit un plan de

nceperea a TPN care este de ateptat s fie NPO timp de cel puin 1-2
sptmni
 Nutriia parenteral = studiu de caz

Height: 178
Weight: 70kg
BMI: 21
Estimated needs:
2100-2450 kcal (30-35 kcal/kg)
84-98g proteine (1.2-1.4 g/kg)
2100-2450 mL fluid (30-35 mL/kg)
 Prescrierea nutriiei parenterale

TPN via SC dreapt

2200 mL volum total/24h
Aminoacizi: 45 g/L= 45g x 2.2 L= 99 grame x 4 kcal/gram =369
kcal
Dextrozae 175 g/L = 175g x 2.2 L= 385 gram x 3.4 kcal/gram=
1309 kcal
Lipide 20% = 285 mL/ 24 hours
285 ml x 2= 570 kcal
Cele de mai sus vor oferi 2275 kcal, 99g protein
DIR = (385 g dex/70 kg /1440 minute/zi)*1000 = 3.8mg/kg/min
LIR= (285 ml lipid * 20%)/ 70 kg=0.8 g/kg/zi
 Prescrierea nutriiei parenterale
Termeni importani care trebuie luai n considerare:
Rata de infuzie a dextrozei trebuie s fie < 4 mg/kg/min (maxim tolerat de ficat) pentru a
preveni steatoza hepatic

Rata de infuzie a lipidelor trebuie s fie sub 1 g/kg/zi pentru a minimiza/preveni -inducerea
disfunciei hepatice TPN dependente

Este nevoie de a ajusta/elimina lipidele dac pacientul primete propofol (1 ml propofol =

1.1 kcal)
Ex. Propofol:10 ml/h ar oferi 264 kcals
(10 ml/h x 1.1 kcal/ml x 24 h)

Initierea TPN la ~ din inta dorit i creterea gradual pn la atingerea nivelului dorit
n cel puin 2 3 zile cu un control corect al glicemiei
 Beneficiile Nutriie enterale?
Comparativ cu nutriia parenteral
Cost
Costul tubului de alimentaie ~ $10-20/zi
Total Parenteral Nutrition (TPN) = $1000/zi!
Menine integritatea intestinului
Tubul de alimentaie pstreaz funcia intestinal; este cea mai fiziologic
TPN se poate asocia cu atrofie intestinal
Scderea infeciilor
alimentaia enteral risc foarte mic de infecie i poate preveni translocaia
bacterian ncruciat prin peretele intestinal
TPN risc ridicat/inciden mare de infecie sau sepsis
 Sindromul realimentrii (Refeeding )
consecinele metabolice i fiziologice ale depleiei, repleiei, schimburilor
compartimentale, precum i interrelaiile fosforului, potasiului, magneziului i
...

Scdere drastic a nivelului seric al electroliilor ce rezult din micarea

electroliilor intracelular cnd energia este furnizat dup o perioad de
nfometare (de obicei> 7-10 zile)

Sechelele fiziologice i metabolice pot include:

Modificri EKG, hipotensiune, aritmii, oprire cardiac
Slabiciune, paralizie
Depresie respiratorie
Cetoacidoz/acidoz metabolic
 Sindromul realimentrii (Refeeding )

Prevenire i terapie
Corectarea anormalitilor electroliilor nainte de a ncepe
suportul nutiional

Continua monitorizare a electroliilor serici dup ce ncepe

suportul nutriional

Iniierea suportului nutriional la vitez/concentraie mic

(sub 50% din nevoile estimate) pentru ca ulterior s creasc
ncet pn la nivelul de suportabilitate la bolnavii cu risc
 Consecinele supra-alimentrii
Riscuri asociate cu excesul de hrana:
Hiperglicemie
Disfuncie hepatic prin incrcare cu grasimi
Acidoz respiratorie prin creterea produciei de CO2
Dificultate n suprimarea asistrii respiratorii

Riscurile asociate cu sub-alimentare:

Deprimarea funciei ventilatorii
Scderea funciei muchilor respiratori
Afectarea funciei imune
Creterea ratei de infecii
ntrebri

Reference:
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. The Science and Practice of Nutrition
Support. 2001.
Han-Geurts, I.J, Jeekel,J.,Tilanus H.W, Brouwer,K.J., Randomized clinical trial of patient-
controlled versus fixed regimen feeding after elective abdominal surgery. British Journal of
Surgery. 2001, Dec;88(12):1578-82
Jeffery K.M., Harkins B., Cresci, G.A., Marindale, R.G., The clear liquid diet is no longer a
necessity in the routine postoperative management of surgical patients. American Journal of
Surgery.1996 Mar; 62(3):167-70
Reissman.P., Teoh, T.A., Cohen S.M., Weiss, E.G., Nogueras, J.J., Wexner, S.D. Is early oral
feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Annals of
Surgery. 1995 July;222(1):73-7.
Ross, R. Micronutrient recommendations for wound healing. Support Line. 2004(4): 4.