UNIVERSITATEA TEFAN CEL MARE SUCEAVA NGRIJIREA I

DOMENIUL: SNTATE
MONITORIZAREA
PROGRAMUL DE STUDIU: BFKT I RECUPERARE
BOLNAVULUI N OC SAU
CARE ARE NEVOIE DE SUPORT
VENTILATOR
NOTE DE CURS
OCUL I SUPORTUL
VENTILATOR
Dr. Liviu Dubei

SPITALUL MUNICIPAL
OCUL

Definiii:

Perfuziaorganelor i oxigenarea esuturilor sunt

neadecvate

Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATERE I MANAGEMENT
REZUMAT

Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete

Identificarea cauzei este de obicei mai puin
important dect inceperea tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea
de oc
Este important a se face o reevaluare frecvent a
rspunsului la tratament
 MECANISMELE COMPENSATORII ALE
ORGANISMULUI N STARE DE OC

Creterea debitului cardiac prin tahicardie

Creterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greuri
Vaoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus

Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; pacienii

pediatrici pot prezenta timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca
starea lor s se deterioreze brusc
 TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai

Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.

Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant

Cardiogen: IMA, contuzie miocardic

Neurogen

Toxicoseptic

Anafilactic
 OCUL
PRINCIPII DE TRATAMENT

Laun pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se

trateaz mai nti ocul hemoragic
SIMPTOME GENERALE

Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent
SEMNE GENERALE

Stare de contien alterat sau confuzie

Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
 OCUL HEMORAGIC

Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau
extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)
 CELE PATRU STADII ALE OCULUI
HEMORAGIC:
Gradul I: Hemoragie de 0 15 % din volemie

Gradul II: Hemoragie de 15 30 % din volemie

Gradul III: Hemoragie de 30 40 % din volemie

Gradul IV: Hemoragie > 40 % din volemie

COMPARAIE NTRE CELE PATRU
STADII ALE OCULUI HEMORAGIC

Stadiu Volum. % din SNC TA TA FR AV DU Trat.

pierdut volemie sis dias (mL/ora)
(ml)
< 750 0 - 15 Anxietate 14 - 20 < 100 > 30 CRIST
I. usoara
N N

II. 750 15 - 30 Anxietate

moderata
N 20 30 > 100 20 30 CRIST.;even
tual singe
1500

III. 1500 30 40 Confuz,

anxios 30 40 > 120 5 15 CRIST si
singe
2000

IV. > 2000 > 40 Letargic,

inconstient > 40 > 140 Neglijabil Fluide,
singe,
intervenie
chirurgical
HEMORAGIA STADIUL I

Pierdere: < 750 ml

Pierd. % volemie: 0 - 15
Simptome SNC: uor anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: normal
Respiraii: 14 - 20 / min.
Puls: < 100
Diurez (ml/or): 30
Tratament: cristaloide (3:1) IV
 HEMORAGIA STADIUL II
Pierdere: 750 - 1500 ml
Pierd. % volemie: 15 - 30
Simptome SNC: moderat anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: crescut
Respiraii: 20 - 30 / min
Puls: > 100
Diurez: 20 - 30 ml / or
Tratament: cristaloide; eventual snge
HEMORAGIA STADIUL III
Pierdere: 1500 - 2000 ml
Pierd. % volemie: 30 - 40
Simptome SNC: anxios, confuz
TA sistolic: sczut
TA diastolic: sczut
Respiraii: 30 - 40 / min
Puls: > 120
Diurez: 5 - 15 mL / or
Tratament: cristaloide; snge
 HEMORAGIA STADIUL IV

Pierdere: > 2000 ml

Pierd. % volemie: > 40 %
Simptome SNC: letargie, com
TA sistolic: prbuit
TA diastolica: prbuit
Respiraii: > 40 / min.
Puls: > 140
Diurez: neglijabil
Tratament: lichide n jet, transfuzie,
intervenie chirurgical
VARIAII ALE MANIFESTRILOR
N CELE PATRU STADII DE OC:
Progresiunea semnelor i simptomelor prezentat n
ultimele 4 diapozitive nu este ntotdeauna
concordant cu gravitatea ocului
Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de
oc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie
Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn
aproape de stadiul preterminal IV
SECVENA DE EVALUARE A
PACIENTULUI OCAT
Cile aeriene
Respiraia
Oxigenare

Ventilaie

Circulaia
Oprirea hemoragiei externe cu presiune direct
Reumplere volemic
Evaluarea existenei unui oc obstructiv
pneumotorax sufocant - ac de toracostomie
tamponad cardiac - pericardiocentez
REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh

Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)
Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV
Perfuzia complet deschis:
Folosete o linie IV cu picurtor voluminos
Pot fi necesare manete de presiune
Se folosete n general Ringer lactat:
dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic
de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru
transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!
CI ALTERNATIVE DE ACCES
VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI
Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea
pacienilor (de evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul
IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie
toracic de control)
Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag
abdominal fluidul poate extravaza n abdomen)
Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult
Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE
RESUSCITARE N OCUL SEVER
Transfuzie de snge
1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat
2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute
3. Izogrup, izoRh
Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de
aort
Autotransfuzie
n caz de drenaj toracic pozitiv
 INDICAIA TRANSFUZIEI DE
URGEN CU SNGE O-NEGATIV

Puls nepalpabil la sosire

Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen
Deteriorarearapid a strii pacientului sau pierderea
extern, rapid a unui volum mare de snge cnd nu
este disponibil transfuzia izogrup
 INDICAII PENTRU TRANSFUZIE
IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh
Izogrup:sunt necesare ntre 5-10 min. pentru
procurarea lui de la centrul de transfuzii
- transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar
nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s
poat fi ntrziat 45 - 60 minute
FORME NEHEMORAGICE DE OC

ocul hipovolemic (nehemoragic)

- datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n
spaiul III
- se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic
- nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
- datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori
vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii
superioare i vasodilataie
- fluide intravenoase i adrenalin
FORME NEHEMORAGICE DE OC

ocul septic:
- Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
- Pacientul poate fi febril sau hipotermic;
- Se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar
cu vasopresoare
- Foarte important pentru salvarea pacientului este
descoperirea i tratarea focarului de infecie
(antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un
pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
Tratai cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE OC

ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac

- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui
accident de circulaie sau a unei cderi de la nlime)
- Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n
cazul unui traumatism toracic major)
- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare
(Dopamin)
FORME NEHEMORAGICE DE OC

ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii

controlului nervos simpatic
- Determin staz venoas i vasodilataie periferic
- Frecvent bradicardie
- Se trateaz cu fluide IV, apoi vaoconstrictoare dac ocul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic

ocul spinal
- Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
- Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii
- Se poate recupera complet
 PANTALONUL ANTIOC

Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers)

Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii
de rutin a MAST
Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale
Este periculos dac se desumfl prematur sau rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment
 PANTALONUL ANTIOC

Poate ajuta la:

- reducerea sngerrii n fracturile pelviene
- fractura cominutiv de femur
- tratamentul nefarmacologic a tahicardiei
supraventriculare
- tratamentul ocului anafilactic
CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII
MAST
Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni
ale corpului (torace) neacoperite de MAST
Edem pulmonar
 MSURAREA PVC LA PACIENII
OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o
ncrcare volemic
Linia venoas central nu este necesar la majoritatea
traumatizailor
Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu:
- disfuncie cardiac preexistent (ICC)
- pace-maker implantat
- oc neurogen
- contuzie miocardic
- suspiciune de tamponad cardiac
SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie

- fluide IV sau transfuzie
Crescut (> 15-18 mmHg)
- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficien cardiac dreapt (infarct)
- tamponad cardiac
- afeciuni pulmonare
- pneumotorace sufocant
- poziionarea greit a cateterului
- vasopresoare sau MAST
SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC
N CURSUL RESUSCITRII
PVC iniial Modificare Semnificaie Aciune

Sczut Nici una Hipovolemie Mai mult fluid

persistent IV
Sczut Crete Resuscitare Scade rata
reuit administrarii
IV
Sczut sau Scade Pierderea de Administrare
moderat fluid continu rapid IV
Crescut Nici una Hipervolemie Scade rata
sau situaiile administrrii
prezentate n IV
diapozitivul
anterior
 MONITORIZAREA PACIENTULUI
OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:
- Statusul mental i capacitatea de comunicare ale
pacientului
- Puls, T.A., frecvena respiraiilor
- Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml pe
or la adult)
- Reumplerea capilar, perfuzia periferic
- PVC
- Date de laborator (mai puin importante comparativ cu
semnele clinice)
 REZULTATE DE LABORATOR

Hematocrit
- poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
- dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de
grav
Ureea sangvin
- poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau
n cazul unor hemoragii digestive superioare
- creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever
Glucoza seric
- poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la
diabetici)
REZULTATE DE LABORATOR

Leucograma
- normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau
prognostic

Calciu seric
- poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
- de obicei nu necesit tratament
 CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
- cea mai frecvent cauz
- este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
- prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al
trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge
transfuzat
- poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge
transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL
OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor
PIERDERI OCULTE DE SNGE N
CAZUL FRACTURILOR (ml)

Fracturi nchise de membru inferior 500 -1000

Fracturi nchise de femur 500 -2500
Fracturi deschise de femur 1000 - >2500
Fracturi nchise de bra 500 -750
Fracturi nchise de coloan vertebral 500 -1500
Fracturi pelviene nchise 1000 - 3000
Fracturi pelviene deschise > 2500
 REZUMAT

ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare

Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
oculprogresiv sau rebel la tratament poate necesita
intervenie chirurgical de urgen
INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 44

Respiratia este un proces celular fundamental

Definitie
incapacitatea organismului de a mentine schimbul normal de gaze la
nivel celular si in consecinta de a mentine metabolismul aerob.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 45

Mecanismele insuficientei respiratorii:

incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb
gazos normal la nivel pulmonar (insuficienta respiratorie pulmonara);
incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o presiune de
perfuzie optima (ex. In starile de soc);
incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul transportat de
sangele arterial la nivel arterial (ex. soc septic, intoxicatie cu
cianuri)
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 46

respiratia este o functie a sistemului respirator

Definitie
incapacitatea plamanului de mentine valorile normale ale
oxigenului si a dioxidului de carbon in sangele arterial.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
47

Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaO2< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei respiratorii

Presiunea partiala a dioxidului de carbon

PaCO2> 44 mmHg

insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO2

dar modificarea PaCO2 nu este o regula
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
48

PaO2

valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ

valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este specifica
pentru fiecare pacient
depinde de:
fractia inspiratorie de O2
varsta pacientului
nivelul cronic al gazelor sangvine
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
49

PaO2

Fractia inspiratorie de oxigen:

FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg

FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg
FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg
FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

disfunctie respiratorie/insuficienta respiratorie

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI 50
RESPIRATORII
IR hipoxemica IR hipoxemica -hipercapnica
PaO2<55-60 mmHg
PaO2< 55-60 mmHg PaCO2>45-50 mmHg
PaCO2</=40 mmHg

Sinonime: Sinonime:
IR tip II
IR tip I
IR globala
IR partiala Insuficienta ventilatorie

IR nonventilatorie
CLASIFICAREA INSUFICIENTEI 51
RESPIRATORII

Clasificare in functie de durata evolutiei:

IR acuta

IR cronica
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 52

Caracteristicile IR acute:

IR apare in minute, ore sau zile;

se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-bazice (acidemie

sau alcalemie)

este o patologie amenintatoare de viata

INSUFICIENTA RESPIRATORIE 53

Caracteristicile IR cronice:
IR apare dupa luni/ani de evolutie
se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
este o patologie potential amenintatoare de viata
este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui proces
acut sau cronic
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 54

Mecanisme fiziopatologice ale IR:

scaderea FiO2
hipoventilatia alveolara
tulburari de ventilatie-perfuzie
alterarea difuziunii
sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai multor
mecanisme.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 55

Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:

altitudine
spatii inchise
incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externi
tratament - inlaturarea factorilor de mediu
INSUFICIENTA RESPIRATORIE 56

Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie
constanta, normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei
externe este de a mentine compozitia normala a gazului
alveolar.
Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii ventilatiei
externe (compozitie anormala sau volum anormal de aer la nivel
alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare

IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 57

Mecanismele HA:
restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar (amplitudine si/sau
frecventa);
obstructia cailor aeriene;
coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 58
RESTRICTIVA
Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului pulmonar cu afectarea schimburilor de
gaze
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA 59

1. Boli ce afecteaza centrul respirator

supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO,
barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.)
come endogene sau exogene;
infectii (meningite, encefalite)
tumori;
traumatisme craniene si HTIC
AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA 60

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)

leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis, relaxante neuro-
musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la

musculatura respiratorie
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA 61
3. Boli musculare
atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare
respiratorii)
casexie, inanitie
distrofii, miopatii congenitale sau dobandite
slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare
de contractie)
distrofii musculare congenitale sau dobandite
miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC
oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie
datorata cresterii travaliului respirator)
forma finala a oricarui tip de IR
deces prin IR tip II indiferent de forma
initiala de IR (tip I sau II)
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 62
RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice

traumatism toracic (volet costal)
deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)
TRAUMATISM TORACIC 63
TRAUMATISM TORACIC 64
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 65
RESTRICTIVA

5. Alterarea continutului cutiei toracice:

interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie masiva, tumori)

tumori intratoracice
ascensionarea diafragmului (ascita masiva, ocluzie intestinala,
tumori abdominale voluminoase)
PNEUMOTORAX IN TENSIUNE 66
PNEUMOTORAX DREPT 67
HEMOTORAX STANG 68
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 69
RESTRICTIVA

6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu alterarea schimbului

de gaze:

edem pulmonar acut

pneumonie
bronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot

produce IR
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 70
OBSTRUCTIVA

Cauze:
obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe, trahee)
caderea limbii (coma, anestezie, TCC)
corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)
traumatism fata/ gat
tumori laringeale sau traheale
infectii (laringita, epiglotita)
obstructie bronsica
aspirare suc gastric, inec
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 71
OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu produce hipoventilatie alveolara ci alterarea

raportului ventilatie perfuzie datorita obstructiei unui numar mare de cai aeriene
de mici dimensiuni.
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA 72

Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:

oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a suportului
ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu poate ajunge la nivel
alveolar)
eliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta ventilatorie
obstructiva
ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este utila pana la
restabilirea ventilatiei alveolare normale
ALTERAREA RAPORTULUI 73
VENTILATIE PERFUZIE

distributia inegala a aerului inspirat si/sau a circulatiei

pulmonare
zone de hipo/hiperventilatie sunt inegal asociate cu zone de
hipo/hiperperfuzie
consecinta acestei imbalante este alterarea schimburilor
gazoase
ALTERAREA RAPORTULUI 74
VENTILATIE PERFUZIE
Consecinte:
hipoxemie + normocapnie (CO2 are o difuzibilitate mai mare; ariile
cu ventilatie normala compenseaza eliminarea CO2 din zonele
hipoventilate)
hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina hiperventilatie cu
cresterea eliminarilor de CO2)
hipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a raportului ventilatie
perfuzie; se poate insoti de hipoventilatie alveolara)
ALTERAREA RAPORTULUI 75
VENTILATIE PERFUZIE
Cauze:
boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu producerea unei
distributii inegale a aerului inspirator ex. Bronsita cronica
boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica a
vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza vasculara,
distructia patului capilar pulmonar) ex. Embolie pulmonara, emfizem

In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara

EMBOLIE PULMONARA 76
ALTERAREA RAPORTULUI
77
VENTILATIE PERFUZIE
Principii de tratament:
oxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le
ameliorarea schimbului gazos in ariile hipoventilate si
corectarea partiala sau totala a hipoxemiei.
In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si poate
agrava hipoxemia si hipercapnia.
eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia fluxului
inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc)
ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de realizat;
trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara
suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II
ALTERAREA DIFUZIBILITATII 78

Mecanism:
cresterea gradientului alveolo-arterial de O2
Cauze:
alterarea structurii/grosimii membranei alveolo-capilare (edem
interstitial, EPA, fibroza pulmonara)
reducerea timpului de contact al sangelui arterial cu aerul
alveolar (pneumectomie)
ALTERAREA DIFUZIBILITATII 79

Consecinte:
hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o difuzibilitate de 20
ori mai mare fata de O2 si are o eliminare normala chiar in
conditiile unei alterari severe ale difuziunii O2)
Principii de tratament:
oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia
important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)
SUNT INTRAPULMONAR 80

In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele

arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare
(anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor alveolare

nonventilate dar perfuzate.
Fractia de sunt se masoara ca procent din debitul cardiac
sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca schimburile
gazoase sunt normale
 SUNT INTRAPULMONAR 81

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

acute lung injury (ALI)

ARDS

severitatea suntului intrapulmonar:

PaO2/ FiO2: 500 normal
< 300 ALI
< 200 ARDS
 SUNT INTRAPULMONAR 82
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Cauze pulmonare: Cauze sistemice:

aspirare continut gastric toate cauzele de soc

inhalare fum/gaze toxice transfuzie masiva TRALI
contuzie pulmonara pancreatita acuta
atelectazie politraumatism
pneumonie virala sau bacteriana circulatie extracorporeala
 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
edem pulmonar noncardiogen 83
edem de permeabilitate
Fiziopatologie:
cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare (pulmonary
capillary leak syndrome)
cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (wet lung)
scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate
dar nonventilate) - cresterea suntului intrapulmonar
scaderea volumelor pulmonare (baby lung)
scaderea compliantei pulmonare
cresterea presiunii vasculare pulmonare
hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate
compenseaza eliminarea CO2
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) 84

Diagnostic:
American European Consesus Conference on ARDS (1994):
debut acut
patologie pulmonara sau sistemica
PaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEP
infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic
PCWP<18mmHg sau absenta semnelor clinice/radiologice de crestere a
presiunii in atriul stang
Acute respiratory distress syndrome 85
(ARDS)
Tratament:

tratamentul bolii de baza

tratament suportiv
suport ventilator
PEEP (positive end expiratory pressure)
open lung strategy
terapie nonventilatorie
Acute respiratory distress syndrome
86
(ARDS)
PEEP (positive end expiratory pressure)
Avantaje Dezavantaje

previne colapsul alveolar la risc de barotrauma

sfarsitul expirului
deschide caile aeriene
distale
creste volumele pulmonare
(in special CRF)
reduce suntul intrapulmonar
permite scaderea FiO2
previne aparitia biotraumei
instabilitate hemodinamica
cresterea presiunii
intratoracice scade returul
venos - scade debitul
cardiac)
creste spatiul mort prin
distensia alveolelor normale
Acute respiratory distress syndrome 87
(ARDS)
Open lung strategy:
ventilatie in volum sau presiune
volum tidal 5-6 ml/kgc
peak airway pressure <30-35 cmH2O
frecventa respiratoire 20-22/min
hipercapnie permisiva
PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O)
FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea SpO2>90%
Acute respiratory distress syndrome 88
(ARDS)
Acute respiratory distress syndrome 89
(ARDS)
ATELECTAZIE PULMONARA 90
STANGA
PNEUMONIE - aspect fibrobronhoscopic 91
 SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA 92
RESPIRATORIE
Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind de:
rapiditatea instalarii
gradul hipoxemiei
durata hipoxemiei
asocierea modificarilor PaCO2
 SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE SI 93
HIPOXIE
Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
semne cardio-circulatorii:
raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac,
extremitati reci, transpiratii profuze
cianoza
depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac, hTA,
oprire cardiaca
semne SNC:
oboseala si alterarea capacitatii mentale
initial agitatie ulterior stupor si coma
 SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE 94

Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse
semne cardiocirculatorii:
raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
vasodilatatie periferica
vasoconstrictie pulmonara
acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
semne SNC:
alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
vasodilatatie cerebrala
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI 95
RESPIRATORII
1. Examen clinic
dificil de efectuat la pacientul critic
agitat, stupor, coma
istoric dificil in prezenta dispneei
examinare dificila datorita monitorizarii, etc
extrem de important
se poate realiza la primul contact cu pacientul
poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
Evalueaza alte organe si sisteme
permite instituirea tratamentului de urgenta
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI 96
RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in
interpretarea statusului acidobazic.
Dovedeste existenta hipoxemiei
stabileste tipul de IR
evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta
IRA/IRC
permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa
devina diagnostice
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI 97
RESPIRATORII
3. Examenul radiologic si de laborator

examenul radiologic ofera date de morfologice si nu functionale; util in

stabilirea diagnosticului etiologic dar irelevant in diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic si

pentru evaluarea interesarii organice sau functionale a altor organe
 TRATAMENTUL INSUFICIENTEI 98
RESPIRATORII

OXIGENOTERAPIE

ELIBERAREA CAILOR AERIENE

SUPORT VENTILATOR
 OXIGENOTERAPIA 99

mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2

se poate realiza in ventilatie spontana sau controlata
dispozitive:
flux mare
flux mic
OXIGENOTERAPIA 100

efecte secundare FiO2> 50%

iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare
(traheobronsita, disfunctie mucociliara)
efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de oxigen
atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima ora de
administrare O2 100%
 ELIBERARE CAI AERIENE 101

Aspirare secretii traheobronsice

bronhofibroscopie
kinesiterapie
IOT
SUPORTUL VENTILATOR 102

Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlat
asistat
asistat - controlat
SUPORTUL VENTILATOR 103

Indicatiile IOT:

eliberarea cailor aeriene superioare in caz de obstructie

prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii comatosi,
intoxicatii medicamentoase)
toaleta bronsica (secretii bronsice abundente)
facilitarea ventilatiei mecanice
 SUPORTUL VENTILATOR
104

Indicatiile ventilatiei mecanice:

IRA tip I sau II
hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei
hipercapnie severa cu acidemie
volet costal - stabilizare
anestezie generala
tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie (hipocapnia -PaCO2
30mmHg- induce vasoconstrictie cerebrala)
insuficienta circulatorie acuta (toate formele de soc)
SUPORTUL VENTILATOR 105

Ventilatia noninvaziva

IR potential reversibila in scurt timp:

BPOC decompensat

edem pulmonar acut hemodinamic

SUPORTUL VENTILATOR 106

Ventilatia noninvaziva:
pacient treaz si cooperant
capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia spontana
functii CAS intacte
stabil hemodinamic
absenta leziunilor traumatice faciale
absenta secretiilor bronsice abundente
SUPORTUL VENTILATOR 107

Ventilatia cu volum prestabilit - IPPV/CPPV, SIMV

fixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgc
mod controlat/asistat-controlat
fixare frecventa respiratorie Fr=12/min
fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)
presiune variabila (complianta toraco-pulmonara, rezistenta) - limita
de alarma
PEEP 5 cmH20
SUPORTUL VENTILATOR 108

Ventilatia cu presiune prestabilita -PCV, BIPAP, PS

fixarea presiunii de insuflare
mod controlat/asistat-controlat/asistat
fixare frecventa respiratorie Fr=12/min
fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)
volum curent variabil (complianta toraco-pulmonara, rezistenta in caile
respiratorii) - limita de alarma
PEEP 5 cmH20 (PEEP fiziologic)