CURSUL NR.

4 TULBURRILE DE RITM Bradicardia sinusal Tahicardia sinusal (TS) Extrasistolele atriale Fibrilaia atrial Flutterul atrial (FlA) Tahicardia paroxistic atriala ARITMII VENTRICULAR Extrasistolele ventriculare Tahicardia ventricular Flutter ventricular Fibrilaia ventricular TULBURRI DE CONDUCERE Blocurile atrioventriculare gr.I, II, III Blocurile intraventriculare BRS, BRD

TULBURRILE DE RITM Definesc modificrile frecvenei cardiace, nsoite sau nu de modificri aprute n succesiunea contraciilor atriale sau ventriculare. Din punct de vedere al abaterilor de la frecvena cardiac: - rapid (tahiaritmii) - lent (bradiaritmii) Din punct de vedere al mecanismului de producere: - anomalii ale formrii impulsului - anomalii ale conducerii impulsului - tulb asociate de generare i cond. ale impulsului Dup nivelul la care au loc aceste anomalii: - aritmii sinusale - aritmii atriale - aritmii joncionale - aritmii ventriculare ARITMIILE SINUSALE Tahicardia sinusal (TS) este o tulb. de ritm caracter. prin frecv. sinusale > 100 bti/min apare n 3 circumstane: fiziologic: la efort, emoii, stress, sarcin boli extracardiace: stri febrile, anemii, oc, hipovolemie, hipertiroidie, hipoxie, intoxicaie cu cafea, alcool, tutun boli cardiace cu afectare miocardic: miocardit, IC, crize anginoase, valvulopatii; Tablou clinic: Simptomele sunt funcie de cauza subiacent:

 unii bolnavi asimptomatici alteori b. acuz: - cefalee, ameeli, palpitaii - anxietate - crize anginoase la cei cu afectare coronarian Semne - ritm cardiac regulat - frecvena >100 (140-150/min); frecvena este influenat de temperatur, efort, stare emoional (valoare pentru diferenierea de alte tahicardii); - zgomote cardiace bine btute caracteristic - nceputul i sfritul TS sunt treptate EKG - complexe QRS de aspect normal precedate de unde P sinusale - intervalul PQ (PR) este normal - unde P de conformaie normal Prognosticul depinde de boala de fond care a generat-o la cardiaci - repercusiuni hemodinamicepeste o anumit frecven debitul cardiac scade Bradicardia sinusal tulb. de ritm caracter. prin frecvenei sinusale < 60 -50 bti/min Apare : fiziologic: la tineri, sportivi supraantrenai boli extracardiace: HT intracranian, icter, hipotiroidie, hipotermie, boala Addison, stri de denutriie boli cardiovasculare: - unele forme de HTA, IM inferior - boala de nod sinusal (SSS) - medic. cu efect bradicardizant (digital, betablocante, morfin, clonidin) Tablou clinic Simptomatologia asimptomatic sau semne de debit periferic sczut: - lipotimie - sincope - angor - crize anginoase - agravarea IC Simptomat. poate s apar doar la efort sau este accentuat de acesta Semne AV 60 bti/min

 ortostatismul crete frecvena bradicardia persistent care nu rspunde la testul cu atropin (1-2mg iv), prin AV cu 20% este sugestiv pentru SSS EKG frecvena cardiac sub 60 bti/min ritm sinusal regulat complexele QRS cu durat i morfologie normal intervalul P-Q este constant Prognosticul este variabil n functie de boala de baz ARITMIILE ATRIALE 1. Extrasistolele atriale contracii cardiace premature, care survin intermitent, declanate de un pacemaker ectopic (altul dect NS) b. le poate percepe ca bti n plus, goluri sau opriri n ritmicit. btilor normale Cauzele pot fi: iatrogene supradozaj digitalic, antidepresive cardiace CI, valvulopatii, IC extracardiace - hipertiroidism, stress, ingestie de alcool, cafea, mese abundente, fumat Tablou clinic Simptome frecvent asimptomatice sau palpitatii, ameeli, cefalee senzaia de oprire a btilor cordului

Semne se descriu EsA blocate care nu sunt urmate de contracie ventricular i la auscultaie sunt urmate de o pauz la examenul pulsului se percepe fie o contractie prematur fie absena unei bti EKG complex QRS prematur, cu und P deformat ca morfologie fa de undele P ale ritmului de baz intervalul P-R diferit fa de ritmul de baz complexul QRS de aspect normal Fibrilaia atrial aritmie complet, haotic i extrem de des ntlnit n patologia cardiac se caracterizeaz prin contracii atriale foarte frecvente 400-600/min, dar ineficiente i inegale, care sunt transmise parial i neregulat la ventriculi, unde pot realiza o AV de 60-150-200/min. Poate fi ntlnit n: valvulopatii mitrale CI, HTA CPC hipertiroidie

Forme clinice: FiA paroxistic debut brusc, durat de minute, ore, zile FiA cr. considerat astfel la peste 3 sptmni de la debut Clinic: Forme cronice cu AV medie sub 100/min - asimptomatic FiA paroxistic sau FiA cu AV foarte rapid - palpitaii, dispnee, sincope, anxietate i dureri precordiale Examenul fizic bti cardiace neregulate ZI variabil ca intensitate TA variabil deficit de puls diferen semnificativ ntre btile cordului (AV) i puls. EKG absena undelor P care sunt nlocuite cu unde f de fibrilaie cu frecvena 400-600/min aceste unde sunt vizibile n DII, V1, V2 complexul QRS de aspect normal sau modificat intervalele R-R inegale undele f sunt: - foarte mici n FiA aprut n CI - ample la bolnavii cu valvulopatii Atentie- Fia cu ritm foarte lent cu AV regulata apare in BAV gr. III Flutterul atrial (FlA) aritmie caracterizat printr-un ritm atrial regulat i fix (250-350/min) iar rspunsul ventricular este dat n maj. cazurilor de un BAV de protecie. peste 80 % din cazuri, n FlA frecvena este de 300/minut, iar gradul de BAV este de 2/1, frecvena ventricular fiind de 150/min. n blocul 3/1 frecvena ventricular va fi n jur de 100/min iar n cel 4/1, 75/min. FlA o aritmie mai puin frecvent dect FiA Formele paroxistice pot aprea extrem de rar la bolnavi fr boal cardiac subiacent, n anumite condiii metabolice sau toxice: - alcoolism - tireotoxicoz - pneumonii Formele cronice sunt asociate cu afeciuni cardiace diverse: - boal coronarian - cardit reumatismal - dilatarea atriului stng (stenoz mitral) - cardiopatie hipertensiv - cauze iatrogene: intoxicaia digitalic. Tabloul clinic este dependent de : boala subiacent frecvena ventricular

Cele mai frecvente simptome sunt: palpitaii, ameeli, fatigabilitate lipotimii i sincope Manevrele vagale, mai precis compresia de sinus carotidian, nu opresc aritmia, ci doar o rresc, prin creterea gradului de BAV, cu revenirea la frecvena iniial n scurt timp de la oprirea compresiei. EKG - unde F cu aspect de dini de fierstru cu frecvena 250-350/min - undele sunt negative n DI, DII, a VF i pozitive n V1 - complexele QRS sunt de tip supraventricular cu durat sub 0,12 secunde; ele pot fi prelungite dac exist blocuri de ramur asociate - conducerea AV este caracterizat printr-un grad de bloc, de obicei 2/1, cu frecven ventricular regulat, fie cu blocaj neregulat, realiznd o frecven ventricular neregulat Tahicardia paroxistica atrial Se caracterizeaz printr-un ritm rapid (150-220/ min), regulat i fix, neinfluenat de efort, cu debut i oprire brusc. Cauze cardiace: boal ischemic coronarian, cardiopatie reumatismal, valvulopatii mitrale i aortice, cardiomiopatii alte cauze organice: CPC, tromboembolism pulmonar cauze iatrogene: intoxicaia digitalic Clinic palpitaii cu alur rapid dispnee crize de angor ischemie cerebral pn la sincop hipotensiune arterial pulsul rapid i regulat manevrele vagale reduc frevena ventricular, prin apariia de BAV EKG frecvena 150-220/min undele P sunt diferite de undele P sinusale si sunt dependente de locul de origine al tahicardiei complexele QRS sunt de aspect normal apar tulburri secundare de repolarizare ARITMII VENTRICULARE 1. Extrasistolele ventriculare sunt contracii premature cardiace determinate de prezena unuia sau mai multor centri ectopici ventriculari sau bti precoce ce rezult dintr-un focar electric anormal de la nivelul ventriculilor Cauze: *cardiace CI, cardiomiopatiile, PVM, IC *extracardiace hipertiroidia, hipoxia sever, adm. unor med. digital, chinidin

Tablou clinic pot fi complet asimptomatice pot fi percepute de bolnavi ca bti puternice, cu senzaia de oprire a inimii puls neregulat proba de efort n funcie de absena sau prezena leziunilor miocardice determin dispariia i respectiv accentuarea extrasistolelor EKG complexe QRS deformate i lrgite absena undei P sunt urmate de o pauz compensatorie (intervalul care ncadreaz extrasistola este egal cu dublul distanei R-R al ritmului de baz) R R`R = 2RR - prezena tulburrilor secundare de repolarizare (subdenivelarea segmentului ST i unda T de sens opus complexului QRS) Tipuri de Ex V: izolate; cuplate (survin cte dou) n salve (trei sau mai multe EsVTV) bigeminate (btaie normal urmat de o EsV) trigeminate (de 2 bti normale urmate de o EsV) interpolate

cvadrigeminate (succesiune de 3 bti normale urmate de o EsV) EsV cu fenomen R/T(R-ul EsV cade pe T-ul complexului QRS anterior extrasistole ventriculare pot fi: monofocale (pleac din acelai focar interval de cuplaj fix) polifocale (interval de cuplaj variabil) monomorfe polimorfe

2.Tahicardia ventricular reprezint o succesiune de cel putin 3 EsV cu o frecven de peste 120/min complexele ventriculare sunt determinate de depolarizri care iau natere distal fa de bifurcaia fascicolului His, la nivelul esutului excitoconductor sau a miocardului ventricular

Durata crizei foarte important: *TV cu durat < 30 sec. TV nesusinut cu evoluie favorabil * TV cu durat > 30 sec. TV susinut care evolueaz frecvent spre fibrilaie ventricular sau moarte subit Este o tulb. de ritm grav, care are ntotdeauna semnificaie patologic. Apare pe miocard lezat: accidente coronariene majore miocardite cardiomiopatiile insuf. cardiac cauze iatrogene: intoxicaia digitalic medicaia antiaritmic

Tablou clinic Accesele de TV nesusinut pot fi f. frecvent asimptomatice TV susinut poate determina: palpitaii cu ritm rapid, anxietate, agitaie, spaim dureri precordiale poate precipita instal. unui IMA (la b. cu CI) dispnee paroxistic pn la EPA TAs extremiti reci cianotice oligurie cel mai grav tablou clinic este cel al ocului cardiogen TV susinut se asociaz frecvent cu tulburri severe hemodinamice i/sau apariia ischemiei miocardice.

Majoritatea episoadelor de fibrilaie ventricular ncep cu TV Examenul obiectiv

EKG

frecvena cardiac 150-200/min tahicardie regulat

Manevrele vagale sunt ineficiente utile pt dg. dif. clinic cu TPSV

succesiune de cel putin trei complexe premature, consecutive, de form bizar complexe QRS largi > 0,13 complexe QRS unitare, uniforme, monomorfe sau complexe QRS variate, polimorfe

frecvena ventricular 150-200/min ritm regulat sau uor neregulat (variaie 0,01-0,03) debut brusc n TV paroxistic i iniiat de o EsV

Prognosticul TV depinde de boala cardiac de fond TV susinut n primele 6 sptmni de la debutul unui IMA are un prog. severmortalitatea la 1 an fiind de 75% TV nesusinut aprut dup un IM au un risc de deces de 3ori mai mare fat de un grup comparabil de pacieni fr aceast aritmie 3. Flutter ventricular

aritmie ventricular f. rapid >250/min, monomorf, regulat degenereaz rapid n fibrilaie ventricular este o tulburare de ritm tranzitorie precede de obicei fibrilaia ventricular sau oprirea cordului are aceeai semnificaie patologic, gravitate i manifestare clinic ca i tahicardia paroxistic ventricular este mai des nsoit de: - lipotimie sincop - EPA - oc cardiogen - moarte subit

EKG unde electrocardiografice ample (sinusoidale), frecvente (180-250/min), relativ regulate, monomorfe fr linie izoelectric ntre ele nu se mai disting elementele morfologice caract. complex. QRS i ale undelor T

4. Fibrilaia ventricular (FV) este o activitate ventricular haotic cu o frecven rapid, n jur de 300/min, neregulat contraciile ventriculare:

 incapabile s asigure pulsul periferic. FV este ntotdeauna patologic, grav, deoarece dup 40-50 de secunde de ritm fibrilator intervine moartea subit

sunt superficiale i ineficiente incapabile s asigure fluxul normal sistemic (creier, coronare, rinichi)

n perioada post IM se deosebesc : FV primar

apare nafara ocului sau IC cordul dispune de resurse suficiente de activitate mecanic contractil

FV secundar consecina unei alterri severe a miocardului ventricular survine la pacientii cu oc sau IC are anse minime de resuscitare EKG traseu ondulatoriu unde de dimensiuni diferite unde de form i amplitudine total neregulate frecven 250-400/min Se disting dou forme de FV: FV cu unde mari FV cu unde mici cu amplitudine sub 5mm TULBURRI DE CONDUCERE

Orice dificultate aprut n procesul de transmitere a unei excitaii de la nodul sinoatrial pn la miocardul ventricular poart denumirea de bloc. Dup localizare se disting urmtoarele tipuri de blocuri : blocuri sinoatriale blocuri atrioventriculare blocuri intraventriculare (de ramur) Semnificaia clinic a blocurilor este totdeauna patologic Cauze cardiopatie ischemica valvulopatii

 miocardite cardiomiopatii

Ele por fi induse medicamentos sau pot fi congenitale.

1. Blocurile sinoatriale

cuprind tulburri ale transmiterii undei de excitaie de la nodul sinoatrial la miocardul atrial Apar n: - stri de vagotonie - hiperexcitabilitate sinocarotidian - intoxicaie cu digital sau chinidin EKG - se vd doar blocurile sinoatriale de gradul III

2. Blocurile atrioventriculare Se caracterizeaz printr-o ntrziere sau o oprire la nivelul nodului atrio-ventricular a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi. Se descriu mai multe grade de bloc atrio-ventricular. Bloc AV gr. I comport o ntrziere a conducerii, fr suprimarea transmiterii nu are expresie clinic apare alungirea intervalului PQ (PR) > 0,20 Bloc AV gr.II exist o ntrerupere a conducerii influxului spre ventriculi dup un numr de contracii atriale Se poate prezenta sub 2 forme Mobitz I

cretere progresiv a intervalului PQ cu blocarea la un moment dat a transmiterii stimulului sinusal, dup care ciclul se reia.

Clinic

aceste perioade sunt numite perioade Luciani-Wenckebach

survine periodic o pauz n succesiunea aparent regulat a btilor cardiace

Mobitz II se distinge prin blocarea sistematizat a unui stimul atrial, neprecedat, de cretere progresiv a intervalului PQ EKG unde P blocate n mod intermitent intervalul PR (PQ) constant Bloc AV gr. III (complet) - ntrerupere total a conducerii, ritmul atrial fiind comandat de obicei de nodul sinusal iar cel ventricular de un pacemaker situat sub nivelul blocului Morfologia complexului QRS este diferit n funcie de originea pacemakerului: dac localizarea este hisian forma lui este de tip descendent, deci ngust, cu frecvena regulat de aproximativ 40-50/min dac localizarea este sub bifurcaia fasciculului His sau n miocardul ventricular este lrgit, cu ngroare i neregulariti i cu opoziia ST-T. Clinic sincop Adam-Stockes (respiraie stertoroas, cianoz, convulsii generalizate) la ascultaia cordului - zgomot de tun - care rezult din cuplarea unei sistole atriale cu una ventricular EKG succesiune de unde P sinusale (cu frecven cuprins ntre 60-80-min) fr nici o legtur cu succesiunea regulat, dar rar a complexelor QRS, cu frecvena de 40-30/min Blocurile intraventriculare Blocul de ramur stng (BRS) au totdeauna semnificaie de suferin cardiac este asimptomatic nu are simptomatologie proprie, ci doar pe cea a bolii n cadrul creia evolueaz

(CICD, HTA)

EKG QRS largi > 0,12 cu unda R mare ,croetat n DI, a VL, V5-V6 unda S mare, larg, adnc V1-V2 faza terminal (ST-T) opus complexului QRS absena undei Q n D1, V5, V6 Blocul de ramur dreapt (BRD) nu semnific totdeauna o suferin cardiac, el fiind ntlnit n mod fiziologic la copii i tineri normali sau la logilini patologic apare n: SM, CPC (DSA) EKG QRS lrgit > 0,12 cu R mare cu aspect RR n V1, V2 faza terminal (ST-T) opus complexului QRS