TULBURRI DE RITM

Ritmul sinusal: rezultat prin depolarizarea miocardului de ctre impulsuri generate n nodul sinusal (frecvena n repaus 60-100/min). Criterii ECG: n toate derivaiile exist und P nainte de QRS P anterograd (obligatoriu pozitiv n DI, DII, V5, V6, negativ n avR) ritmul undelor P este regulat (pot exista mici variaii respiratorii, dar cu PP max-PP min <0,12; apare creterea frecvenei P n inspir, respectiv scderea ei in expir) frecvena P este de 60-100/min intervalele PR sunt constante (au aceeai valoare): 0,12-0,21, dependent de frecvena cardiac complexele QRS au caracter descendent, anterograd (nguste, durata fiind 0,1) ST izoelectric T este concordant cu QRS (axa la 0-90); T pozitiv n V1-V6, avL, avF, DI, DII; poate fi aplatizat sau negativ n DIII; este negativ n avR.

Aritmiile Definiie:
Aritmiile sunt dereglri ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecvenei, fie al regularitii frecvenei cardiace, fie al ambelor.

Clasificarea aritmiilor: Dup criteriul anatomo-topografic:

Aritmii normotope (sinusale): - Tahicardia sinusal - Bradicardia sinusal - Aritmia sinusal respiratorie - Aritmia sinusal fazic (nerespiratorie) - Centrul migrator atrial (Wandering pacemaker) Aritmii heterotope (ectopice): - Aritmii supraventriculare (atriale, joncionale) - Aritmii ventriculare Dup criteriul clinic: - Aritmii cu ritm regulat sau neregulat - Aritmii cu frecven normal, crescut (tahiaritmii) sau sczut (bradiaritmii) Consecinele hemodinamice ale aritmiilor: scderea DC (la frecvene <40/min. sau >160/min. pe cord normal, <50/min. sau >100/min. pe cord patologic); DC este mai mare n caz de leziune valvular stenozant sau IC preexistent. - prin scurtarea diastolei (tahiaritmii) - prin scderea frecvenei, dei debitul sistolic pe fiecare btaie este crescut (bradiaritmii) - pierderea funciei mecanice a atriilor (FA: DC cu 10-15%) - pierderea sincronizrii atrio-ventriculare n disociaiile A-V ( DC cu 20-25%) Rezultatul DC este hipoperfuzia: cerebral: ameeli, lipotimie/sincop, AVC. 1

Lipotimia (presincopa): slbiciune muscular generalizat, pierderea posturii (incapacitatea de a pstra poziia ortostatic), fr pierderea strii de contien, ameeli, grea, disconfort epigastric, tulburri vizuale, confuzie. Sincopa: pierdere brusc, tranzitorie a strii de contien, produs de scderea temporar a perfuziei cerebrale. Se nsoete de pierderea tonusului muscular, relaxare sfincterian. - sindromul Adams-Stokes: pierderea brusc a strii de contien, fr semne premonitorii, secundar unei anoxii cerebrale instalat brutal, ca urmare a asistolei (ex.:SSS) / activitii ventriculare anarhice (TV, FV, flutter ventricular) / bradicardiei extreme (ex.:SSS, BAV II de grad nalt, BAV grad III). Sincopa este de scurt durat (10-15 secunde): pacient palid, plafonarea globilor oculari, relaxare muscular total, puls imperceptibil, absena zgomotelor cardiace la auscultaia cordului (asistol / FV) / bradicardie / tahicardie (TV). Sincopele prelungite peste 20 determin apariia de convulsii tonico- clonice, cianoz, apnee. TA este nedecelabil apar incontinen sfincterian, midriaz, Babinski + bilateral. periferic: fatigabilitate, hipoTA/colaps (tegumente palide/marmorate/cianotice, reci, umede, puls rapid, slab, greu perceptibil), ischemie mb. inferioare. coronarian: precipitarea IVS (mergnd pn la EPA)/ a crizelor anginoase, IMA visceral (ischemie/infarct intestinal, renal, precipitarea IRA, agravarea IRC). oprire subit cardiacmoarte subit cardiac - oprire subit cardiac: stop cardiac (neateptat) de obicei de cauz aritmic, ce survine n maxim o or de la debutul simptomelor, reversibil dac se intervine medical (defibrilare electric). Cauze: asistol (oprire sinusal, BAV total), TV, FV, disociaie electromecanic. - moarte subit cardiac: moarte natural, rapid i neateptat, care apare n prima or de la debutul simptomelor cardiace, de obicei de cauz aritmic.

I) Aritmiile normotope (sinusale)

1. Tahicardia sinusal: - creterea ritmului de formare a impulsurilor sinusale, ce determin creterea frecvenei cardiace la >100/min. - frecvena maxima este dependent de vrst (220-vrsta n ani), sex, grad de antrenament (frecven mai mare la copii, tineri fa de btrni, mai mare la femei fa de brbai, mai mic la sportivi fa de cei neantrenai). - este un rspuns fiziologic la o varietate de stimuli. Etiologie: creterea activitii simpatice (exces de CA): - exces de cafea, ceai sau alcool. - efort fizic, cldur, emoii, atacuri de panic. - febr (infecii) / hipertermie. - boli cardio-vasculare (IC, IMA, endocardit, miocardit, TEP, oc). - afeciuni pleuro-pulmonare (pneumothorax, pneumonii, crize de astm, BPOC, atelectazii). - boli endocrine (hipertiroidism, feocromocitom). - sindroame anemice. - sindroame de deshidratare. 2

- leziuni ale SN vegetativ (amiloidoz, diabet zaharat, sdr. Shy-Drager). - medicamente: teofilin, simpatomimetice (salbutamol, fenoterol, albuterol; adrenalin, noradrenalin, efedrin), etc. scderea tonusului vagal: medicamente parasimpatolitice (atropin sau derivai). Manifestri clinice: - asimptomatic de obicei - palpitaii cu ritm rapid i regulat - simptomatic la pacieni cu afeciuni cardiace preexistente (IC, sechele IM, BIC, valvulopatii). - la pacieni cu IC: apariia / accentuarea dispneei, tuse seac, raluri subcrepitante, galop protodiastolic Vs. - la pacieni cu BIC: crize de angor / precipitarea unui IMA - lipotimie/sincop (valvulopatii tip stenoz aortic, stenoz mitral) Criterii ECG: criteriile RS prezente. frecvena P i QRS corespunztoare >100/min. P devine mai ampl i mai ascuit odat cu creterea frecvenei. poate apare subdenivelare de 1-2 mm a ST, cu caracter ascendent. uneori apar subdenivelri ale PR i ST (aspect n ancor). T se poate aplatiza. scurtarea TP (scurtarea diastolei); la frecvene mari, T i P pot fuziona: aspect T+P. modificrile dispar la incetarea tahicardiei. 2. Bradicardia sinusal: - scderea frecvenei ritmului sinusal sub 60/min. Etiologie: scderea tonusului simpatic sau creterea celui vagal: - hipervagotonie constituional - sportivi (n repaus) - la btrni - n somn - reflexe vagale (vrstur, colici abdominale, manevre vagale) - hipotermie - IMA inferior - HT intracranian - mixedem - medicamente care deprim direct sau indirect automatismul nodului sinusal (blocante; unele Ca-blocante verapamil, diltiazem; digital; clonidin). - unele toxice (insecticide organofosforice: sindromul colinergic). ischemia nodului sinusal (boala de nod sinusal). Manifestri clinice: - asimptomatic - ameeli. - bradicardii severe: manifestri determinate de scderea DC: fatigabilitate marcat, lipotimii, sincope (la efort), crize de angor, manifestri de IC . 3

Criterii ECG: caracteristicile RS, dar cu frecvena undelor P (i a QRS corespunztoare) <60/min. orice stimulare prin efort/atropin/Smimetice crete frecvena cardiac. PQ(R) spre limita superioar a normalului (0,21), chiar mai mult la sportivi. 3. Aritmia sinusal respiratorie - este funcional . - apare la copii i tineri, la persoane cu tulburri vegetative. - dispare la persoanele cu afeciuni cardiace organice. - concordan ntre frecvena cardiac i fazele respiratorii (inspir, expir). Clinic: asimptomatic Criterii ECG: caracteristicile RS, dar cu intervale PP cu variaii notabile (se scurteaz n inspir, cnd frecvena cardiac crete i se alungesc n expir, cnd frecvena cardiac scade). PPmax PP min >0,12. este mai uor de observat dac ritmul este bradicardic. 4. Aritmia sinusal fazic (nerespiratorie): - apare la vrstnici, persoane cu afeciuni cardiace organice, IM, HT intracranian. Clinic: simptomele bolii de baz. Criterii ECG: caracteristicile RS, dar cu PP variabil, fr legtur cu ritmul respirator (creteri i scderi progresive ale PP pe durata a 2n revoluii cardiace sau variaii nesistematizate). PP max PPmin >0,12. 5. Extrasistolia sinusal: - btaie precoce cu originea ntr-un focar situat tot n nodul sinusal. Clinic: fr semnificaie Criterii ECG: P a extrasistolei (ES) este identic cu unda P a ritmului sinusal. intervalul PR al ES i morfologia QRS i a undei T a ES sunt identice cu cele ale RS de fond. intervalul PP ce precede ES este mai scurt dect PP al RS de fond. dac apar mai multe ES, se constat c intervalul PP preextrasistolic este constant (cuplaj fix). pauza postextrasistolic PP este decalant (egal cu PP) sau subcompensatorie (PP >PP, dar PP + PP< 2PP). 6. Tahicardia prin reintrare sino-atrial: - exist un circuit nod sinusal-atriu drept-nod sinusal, de la care impulsul se va propaga la restul masei miocardului atrial i apoi la ventriculi. 4

- este de obicei funcional, vegetativ, rar apare n cadrul unei cardiopatii. Criterii ECG: apare n accese cu debut i sfrit brusc, cu durat scurt frecvena este 120-180/min. n timpul accesului unda P are aceeai morfologie ca i unda P a RS PQ este n limite normale QRS i T sunt identice cu ale RS de fond manevrele vagale pot opri accesul 7. Centrul atrial migrator (Wandering pacemaker): - migraia gradat a pacemaker-ului sinusal n zone situate distal n esutul specific, inclusiv n partea superioar a jonciunii atrio-ventriculare, cu revenirea treptat n nodul sinusal. - apare la copii, sportivi cu tonus vagal crescut, mai rar pe cord patologic. - nu necesit tratament. ECG: modificarea formei undei P de la P sinusal la P izoelectric sau negativ. intervalele PR se scurteaz i ele fazic (< 0,12), uneori cu dispariia P (care se suprapune peste QRS). Boala nodului sinusal (Sick Sinus Syndrome): - incapacitatea nodului sinusal de a asigura funcia de pace-maker fiziologic al inimii, secundar afectrii automatismului NS sau a conducerii sinoatriale. - apare mai frecvent la femei i btrni. Etiologie: - disfuncia acut (reversibile): IMA, crizele de angin pectoral (ex. angina Printzmetal), boli infecioase (febr tifoid, bruceloz), chirurgie cardiac, dup conversia electric a FA sau flutter-ului atrial, medicamente (digital, -blocante); - disfuncia cronic: idiopatic (cel mai frecvent), ateroscleroza aa coronare (ateroscleroza a. NS), amiloidoz, hemocromatoz, boli degenerative (Lev, Lengre), sdr. QT lung congenital. Clinic: - ameeli, palpitaii, fatigabilitate, creterea inadecvat a frecvenei ventriculare la efort/febr, lipotimie, sincop, crize Adams-Stockes. - precipitarea/agravarea IC chiar pn la EPA (dispnee cu ortopnee, raluri subcrepitante, tuse cu expectoraie sero-hemoragic), angin pectoral. Criterii ECG: bradicardie sinusal (poate fi sever <40/min.), absena tahicardizrii la efort, bloc sino-atrial, oprire sinusal (pauze sinusale > 3sec.) cu sau fr ritm de nlocuire joncional sau ventricular, tahiaritmii supraventriculare (extasistolie SV, FA, flutter atrial) , sindrom bradi-tahi (apariia, pe fondul bradicardiei / blocului sinoatrial/asistolelor, a unor episoade de tahicardie supraventricular), FA permanent cu ritm lent. asocierea tulburrilor de conducere A-V caracterizeaz boala binodal. 5

Diagnostic: Clinic: nespecific Manevra Valsalva: apariia de asistole cu durata >3 sec. Testul cu atropin: lipsa creterii frecvenei cardiace la >90/min. dup administrarea a 1-2 mg atropin. EKG: monitorizare Holter/ 24 ore. Dg. de certitudine: investigaii electrofiziologice (stimulare atrial overdrive 30-60 cu sond n atriul drept i msurarea timpului de recuperare sinusal (TRS) la ncetarea brusc a stimulrii/ stimulare artificial programat: msurarea timpului de conducere sino-atrial dup o ESA indus srtificial/ electrograma fasciculului Hiss (pt. boala binodal). TRS: intervalul de la ultimul stimul pn la prima und P sinusal. Normal trebuie s fie < 150% din R-R al ritmului sinusal.

II. Aritmiile heterotope

A. Supraventriculare (Atriale i joncionale): 1. Extrasistolia atrial (ESA): - apariia sporadic pe fondul RS a unor sistole ectopice cu punct de plecare ntr-un focar ectopic de excitaie din masa atrial (n afara NS i a NAV) i care este preexcitabil. - caracteristicile de baz ale ESA: originea ectopic idioatrial, precocitatea, cuplajul fix. Etiologie: - apar frecvent la indivizii normali (oboseal, fumat, ingestie de alcool, cafea, postprandial, stress). - afeciuni cardiace: IMA, BIC, IC, valvulopatii (mai ales mitrale). - medicamente: teofilin, efedrin, isoproterenol, supradozaj digitalic. Clinic: - frecvent asimptomatice. - palpitaii, anxietate, ameeli. - la auscultaie se percepe btaia prematur, cu zgomote nededublate; dac ES sunt frecvente, nu se poate diferenia aritmia extrasistolic de FA. Criterii ECG: und P cu morfologie diferit de a P sinusal, precednd QRS. topografic: P din atriul drept negative n V1-V4; P din atriul stng negative n V5, V6, avL; P atriale inferioare negative n DII, DIII, avF. PR >0,12 (n limite normale). QRS de obicei ngust, dar poate fi i larg (conducere aberant, cnd ES survine foarte precoce), frecvent cu aspect de BRD (ramura dreapt a fasciculului His are o perioad refractar mai lung dect a celei stngi). precocitatea se exprim prin intervalul preextrasistolic (PP) mai scurt dect PP al RS de baz. pentru ESA cu origine n acelai focar (monomorfe), cuplajul este fix (durata PP este aceeai). pauza postextrasistolic poate fi: decalant (PP=PP; focarul ectopic atrial este foarte aproape de nodul sinusal pe care-l descarc imediat), subcompensatorie (PP >PP, dar 6

PP+PP <2PP), rar compensatorie (PP+PP=2PP; focarul ectopic atrial este departe de nodul sinusal i impulsul sinusal de dup ES este blocat s se transmit). cnd PP+PP=PP, ESA este interpolat (NS nu este descrcat de ES). ESA pot aprea pe un traseu ECG: - izolate - bigeminate (alternan sistol sinusal ESA) - trigeminate (S S ESA) - cvadrigeminate (S S S ESA) - ESA cuplate (ex. dublete: S ESA ESA) - monomorfe/dimorfe/polimorfe 2. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV): - includ tahicardii cu origine n etajul supraventricular (n afara NS dar deasupra diviziunii fasciculului Hiss), cu AV 150-220 (250)/min, cu debut i sfrit brusc, QRS de regul ngust, frecven regulat. - cele atriale au P anterograd ce precede QRS, cele joncionale au P retrograd, precednd, suprapunndu-se sau urmnd QRS-ului. - mecanismele de producere: focar ectopic de automatism anormal (TP atrial ectopic) reintrare (exist 2 ci de conducere, cu caracteristici electrofiziologice diferite: se realizeaz un circuit de reintrare): TP joncional reintrant (Bouveret), TP n sindroamele de preexcitaie. Etiologie: - consum de alcool, nicotin, droguri, unele medicamente: teofilin, 2 S-mimetice n astm, diselectrolitemii (hipo- sau hiperKaliemie), hipertiroidism - cardiopatii organice (miocardite, valvulopatii, IMA, BIC, IC, etc.) - sindroame de preexcitaie - afeciuni pulmonare (n timpul episoadelor de insuf. resp.: hipoxemie, acidoza): BPOC, astm, FPI, SDRA, etc Clinic: - pacienii pot fi complet asimptomatici (ex.: TPA cu BAV 2/1). - accese de palpitaii cu ritm rapid i regulat, cu debut i sfrit brusc. - poliurie dup acces (hipersecreie de hormon natriuretic atrial). - semne i simptome datorate scderii debitului cardiac - anxietate - manifestri ale afeciunii precipitante/excesului de medicamente/droguri. - la ex. obiectiv cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, tahicardice, suflurile cardiace se estompeaz, secundar scurtrii diastolei, scderii FE; puls periferic rapid, filiform uneori; toate btile ventriculare se transmit n periferie. a. TP atrial ectopic: Criterii ECG: P este diferit ca morfologie de P sinusal. P sunt de obicei vizibile, dar pot fi ascunse n undele T premergtoare. 7

 toate P sunt identice (monomorfe). cel mai scurt acces trebuie s aib minim 3 ESA identice succesive. frecvena cardiac este 150-220 (250)/min. ritmul n acces este regulat, neinfluenat de respiraie, poziie sau efort. intervalul P-R este constant i cu durat normal (n raport cu frecvena cardiac). accesul tahicardic se instaleaz brusc, de la o btaie la alta, dup un interval premergtor PP< PP i se termin brusc, de obicei cu o PP >PP. QRS este <0,12. TPA poate asocia tulburri de conducere intraventricular (BRD/BRS) induse de ritmul prea rapid. se poate asocia cu BAV (cel mai frecvent cu BAV 2/1 n intoxicaia digitalic). aspecte sugestive ECG pt. mecanismul ectopic: - nclzirea (warm up) pace-maker-ului (accelerarea progresiv a ritmului la debutul accesului) i rcirea lui la finalul accesului. - toate P sunt identice, inclusiv primul din salv. - P este de obicei anterograd. - TPA ectopic are de obicei bloc 2/1, mai rar 4/1 sau variabil. - n timpul compresiei sino-carotidiene, apar unde P n serie (fr QRS) prin bloc AV, dar aritmia nu este oprit. b. TP joncional reintrant (Bouveret): - apare cel mai frecvent la subieci fr afeciuni cardiace. - este forma cea mai frecvent de TPSV. - reintrarea se face la nivelul jonciunii AV, care are 2 ci de conducere, dispuse longitudinal: calea (slow) care conduce ncet, dar are o perioad refractar scurt i calea (fast) care conduce repede, dar are perioad refractar lung; n timpul RS, conducerea se face pe calea rapid. - reintrarea nodal AV este iniiat de o ESA care gsete calea nodal rapid n perioada refractar i e transmis la ventriculi pe calea lent; de aici impulsul se ntoarce la atrii pe calea rapid, care a ieit din perioada refractar i ciclul se reia (circuit slow-fast). - rar (10%), circuitul e invers (fast-slow), fiind iniiat de o ESV (unda P clar vizibil, dup QRS, RP>PR). Criterii ECG: ritm cardiac perfect constant pe tot parcursul accesului, fr fenomen de nclzire la nceput i de rcire la sfrit. P iniial este o ESA care iniiaz procesul de reintrare i difer ca morfologie de P urmtoare care au caracter retrograd (negative n derivaiile inferioare), fiind expresia conducerii impulsului de jos n sus (P precede / e inclus n QRS / urmeaz acestuia, negativ). Dac accesul e iniiat de o ESV, P negativ urmeaz QRS, RP>PR. P pot fi invizibile (ascunse n T sau QRS); PR < 0,12. de obicei primul PR al accesului este prelungit. nu apare bloc AV. compresia sino-carotidian sau alte manevre vagale pot opri accesul, dar nu apar unde P n serie. 3. Tahicardia atrial multifocal (haotic): - tahicardie cu origine n mai multe focare atriale ectopice, care se descarc frecvent 8

i neregulat. - apare n principal n boli pulmonare cronice cu insuficien respiratorie sever i cord pulmonar. Criterii ECG: exist cel puin 3 tipuri diferite de unde P ectopice (fr caractere sinusale sau nodale). ntre undele P exist o linie izoelectric. frecvena >100/min. intervalele PQ sunt variabile. exist frecvent unde P blocate. QRS sunt de obicei de tip descendent, dar pot aprea i aberane (dup pauze scurte). ritmul ventricular este neregulat (RR inegale). frecvena ventricular este mai mic dect cea atrial datorit undelor P blocate. 4. Fibrilaia atrial (FA): - tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activitate atrial desincronizat, foarte rapid, cu o transmitere AV parial i neregulat, ce determin o activare ventricular complet neregulat. - mecanismul de producere: FA poate fi declanat de un stimul dintr-un focar ectopic/ stimuli din focare ectopice multiple, sau prin dezorganizarea progresiv a unei tahicardii supraventriculare (inomogenitate a conductibilitii i perioadelor refractare ale fibrelor miocardice) - mecanismul de ntreinere: multiple circuite de microreintrare la nivel atrial - frecvena stimulrii atriale este de 400-600/min. - funcia mecanic a atriilor este pierdut. Clasificare: Dup timpul scurs de la debut: paroxistic: debut < 7 zile (frecvent < 24 ore): autolimitat persistent: debut > 7 zile permanent: debut > 1 an Dup numrul episoadelor: primul episod FA recurent: 2 episoade (att FA paroxistic, ct i cea persistent pot fi recurente) Dup etiologie: FA idiopatic (pe cord normal): lone AF FA secundar (afeciuni cardio-pulmonare, neurologice, tiroidiene, etc.) Etiologie i factori predispozani: Anomalii electrofiziologice: - automatism crescut - anomalii de conducere (reintrare) Droguri: - alcool (holiday heart syndrome) - cafea Postoperator (intervenii pe cord, plmn, esofag) Modificri ale tonusului vegetativ: 9

- creterea tonusului vagal: postprandial, noaptea (pe fondul bradicardiei sinusale apar ESA ce pot iniia FA) - creterea activitii simpatice: efort, emoii Creterea presiunii intraatriale: - boli valvulare mitrale sau tricuspidiene - boli miocardice primitive sau secundare, ce determin IC sistolic sau diastolic (ex.: CM dilatativ, CM hipertrofic, CM restrictiv) - leziuni ale alvelor aortice (cu HVS consecutiv) - HTA sistemic sau pulmonar (TEP) - trombi/tumori intracardiace Ischemie atrial (boli ale arterelor coronare: c.m. frecvent ateroscleroz coronarian) Afeciuni inflamatorii/infiltrative atriale: - pericardit - miocardit - amiloidoz - modificri fibrotice atriale induse de imbtrnire Neoplazii/Metastaze intra- sau adiacente peretelui atrial Boli cardiace congenitale Sindroame de preexcitaie (WPW, LGL) Afeciuni endocrinologice: - hipertiroidism - feocromocitom Boli neurologice: - hemoragie subarahnoidian - AVC Afeciuni pulmonare: BPOC, pneumonii, astm bronic (persistent) Idiopatic (lone AF) FA familial Clinic: - poate fi asimptomatic - semne i simptome secundare scderii DC (vezi TPSV). - manifestri secundare complicaiilor tromboembolice: embolii cerebrale (AVC): funcie de a. cerebral obstruat embolii pulmonare (TEP) embolii periferice (aa membrelor: ischemie acut periferic; aa viscerelor: infarcte viscerale) - manifestri ale afeciunii precipitante - agravarea manifestrilor clinice ale bolii cardiace subiacente (prin scderea fraciei de ejecie VS, accentuarea ischemiei cardiace secundar tahicardiei, scderii debitului coronarian). - la ex. obiectiv cardio-vascular: ritm complet neregulat, cu bti cardiace inechidistante i inechipotente deficit al pulsului (nu toate btile cardiace se transmit n periferie) msurarea repetat a TA arat variabilitatea TA sistolice (se va nota TAs maxim) semne ale bolii cardiace care a determinat FA: oc apexian deplasat n jos i spre stnga n HVS, freamt, galop protodiastolic VS, sufluri mitrale/aortice/tricuspidiene/pulmonare, sistolice/diastolice, etc. 10

Criterii ECG: lipsa undelor P prezena undelor f mici (exist i f ample, de obicei n cazul atriilor mari: ex. n stenoza mitral), nguste, neregulate ca form i succesiune, cu frecven de 400600/min. ritmul ventricular este complet neregulat (frecven de obicei 120-180/min.) QRS sunt de tip descendent (nguste); pot exista i TCIV complexul ST-T poate fi modificat secundar altor cauze (ischemie, HVS, blocuri, etc.) Dg. pozitiv: clinic plus ECG (inclusiv Holter), rareori necesare alte investigaii 5. Flutterul atrial: - tahiaritmie supraventricular, caracterizat printr-o activitate atrial regulat, cu frecvena de 250-350/min., cu ritm ventricular regulat sau neregulat, funcie de gradul i variabilitatea blocului AV asociat. - fiecare und de excitaie cuprinde tot atriul (fa de FA). - mecanismul de producere: formarea unui circuit de reintrare n esutul atrial dintre VCI i orificiul tricuspidian; reintrarea este indus de o ESA. Etiologie: - pe cord indemn (rar): exces de alcool/fumat/cofein; stress psihic - pe cord patologic: CIC, IMA, valvulopatii mitrale, boli congenitale cardiace, intervenii chirurgicale pe cord, supradozaj digitalic, hipertiroidism. Clinic - idem FA - la compresia sinocarotidian/compresia globilor oculari (manevre vagale): scderea ritnului ventricular n trepte fixe, corespunztor creterii gradului de bloc (ex. de la 150/min. la 75/min. Prin trecerea din BAV 2:1 n 4:1), cu reluarea frecvenei iniiale la ncetarea manevrei. - la efort: ritmul poate crete brusc sau ramne nemodificat. Criterii ECG: absena undelor P prezena undelor F, cu aspect de dini de fierstru, cu frecven de 250-350/min., regulat (aspect sinusoidal, fr intervale izoelectrice ntre undele F). transmiterea impulsurilor la ventriculi este de obicei cu BAV 2:1 (dar poate fi i 3:1, 4:1, etc.) transmiterea 1:1 este rar (efort, emoii, WPW, atropin, hipertiroidism) QRS este de obicei ngust; QRS larg indic asocierea unui bloc de ramur sau a unui WPW). ritmul ventricular este regulat cand blocul AV este fix, respectiv neregulat dac blocul este variabil. 6. Tahicardii n sindroamele de preexcitaie: - preexcitaia ventricular: activarea miocardului ventricular pe calea unor fascicule (ci) accesorii de conducere, care scurtcircuiteaz calea normal nodo-hisian. - cile accesorii: fasciculul atrio-ventricular Kent 11

 fibrele James (leag atriul de zona distal a NAV) fibrele Mahaim (hissio-ventriculare) conexiuni multiple Sindromul Wolff Parkinson White (preexcitaia ventricular prin fascicul Kent) - forma cea mai frecvent. - cel mai frecvent apare pe cord indemn. - e descoperit de obicei la o ECG de rutin. - se asociaz frecvent cu aritmii supraventriculare, care sunt prost tolerate (frecven mare cardiac), putnd aprea sincop, moarte subit (prin degenerare n FV). - n RS, ventriculii sunt activai parial pe calea fasciculului Kent (apar unde delta) i parial pe calea normal a jonciunii AV. - unele fascicule Kent sunt funcionale numai n sens retrograd: n RS aspectul ECG e normal (WPW ascuns), modificrile tipice WPW apar n acest caz n accesele tahicardice. Criterii ECG: - und P cu origine n NSA. - intervalul PR este scurt <0,12, iar complexele QRS sunt largi (>0,12), deformate (de unda delta). - unda delta este diagnostic, avnd aspect de deflexiune ascendent (sau descendent), ngroat (uneori cu aspect n trepte) i durat de 0,04-0,06. - modificri secundare ale ST, T n opoziie fa de QRS. Aritmiile asociate WPW sunt: tahicardia atrio-ventricular reintrant, FA, flutterul atrial, FV. Tahicardia AV reintrant apare la 60% din pacienii cu WPW, n majoritatea cazurilor este ortodromic (ansa aferent a circuitului de reintrare este jonciunea AV, iar cea eferent este fasciculul Kent, pe care stimulul l parcurge retrograd). n acest caz, tahicardia este cu QRS nguste, fr unde delta. Apariia QRS largi este posibil dac se asociaz un bloc de ramur funcional, sau dac tahicardia este antidromic. Deosebirea de TV e foarte dificil. Caracteristicile FA i flutterului atrial n WPW: - aritmie paroxistic. - frecven ventricular foarte rapid (>180/min)/ frecvent conducere 1:1 n flutter. - QRS largi >0,12, deformat. Preexcitaia prin fibre Mahaim: - interval PR normal - und delta prezent Sindromul PR scurt (Lown Ganong Levine; LGL): - preexcitaie prin fibre James - PR scurt - QRS normale (und delta absent) - accese de TPSV - FA i flutterul atrial sunt mai rare ca n sdr. WPW. Diagnosticul sindroamelor de preexcitaie: - aspectul ECG n afara i n timpul acceselor aritmice, studii electrofiziologice. 12

7. ES joncionale (nodale): - origine ntr-un focar ectopic din jonciunea AV Etiologie: IMA, distensie atrial (stenoz mitral, CPC, etc.), hipotermie, medicamente (digital, teofilin, catecolamine). Clasificare (dup aspectul ECG): ESJ superioare: PR< 0,12, P joncional precede QRS, care este de aspect normal. ESJ medii: unda P nu se vede (este inclus n QRS). ESJ inferioare: P joncional succede QRS, RP< 0,2 . Criterii ECG: undele P joncionale sunt (obligatoriu) negative n DII, DIII, avF, pozitive n DI, avR. undele P joncionale preced, sunt incluse n, sau succed QRS, funcie de localizarea focarului ectopic n jonciune. precocitatea: RR < RR cuplajul (PP) este fix pauza postextrasistolic PP nu este compensatorie QRS este de aspect normal. 8. Scparea joncional: - activare ventricular determinat de un stimul pornit din jonciunea AV cnd exist o deficiena a NSA sau o tulburare de conducere AV; se deosebete de ESJ prin apariia tardiv fa de ritmul sinusal de baz. 9. Ritmul joncional de scpare: - apare n: boala de nod sinusal, bloc sino-atrial, bradicardii severe, BAV grad III. - frecvena de stimulare depinde de sediul focarului joncional (30-60/min.). - creterea frecvenei >60/min indic tahicardie joncional neparoxistic (70130/min.): apare n IMA, miocardit, intervenii chirurgicale pe cord, intoxicaia digitalic.

B. Aritmiile ventriculare
Etiologie: Pe cord sntos: ESV apar frecvent i cresc ca frecven cu vrsta; TV sunt rare; FV este excepional. Pe cord patologic: Ischemie acut: IMA, angin Printzmetal, angin instabil Post IM (cicatricea de IM / anevrism ventricular) Reperfuzie n IMA (sdr. malign de reperfuzie dac apare TV sau FV) cardiomiopatii (dilatativ, hipertrofic) HVS de alte cauze (ex.: stenoz aortic) IC indiferent de cauz displazie aritmogen de VD PVM CPC miocardite 13

 sdr. QT lung Medicamente / toxice: - simpatomimetice - antiaritmice - antidepresive triciclice - teofilin - digital - alcool - cofein - nicotin Diselectrolitemii: - hipo- / hiperkaliemie Afeciuni endocrinologice: - hipertiroidism - feocromocitom Creterea tonusului simpatico-adrenergic i stressul Clasificare (dup aspectul ECG): 1. ESV 2. Tahicardie ventricular (TV): a. Nesusinut b. Susinut monomorf polimorf 3. Torsada vrfurilor 4. Flutterul ventricular 5. Fibrilaia ventricular Clinic: Stadializarea Lehmann a gravitii simptomatologiei asociate aritmiilor ventriculare: Clasa I: bolnav asimptomatic/tulburri limitate la palpitaii Clasa a II-a: ameeli, durere precordial, dispnee Clasa a III-a: sincop, suferine de organ/sistemic secundare prbuirii DC (EPA, IMA, AVC, IRA, sdr. de debit mic, etc) Clasa a IV-a: oprire cardiac (puls i respiraie absente) 1. Extrasistolele ventriculare: - depolarizri premature ce iau natere dintr-un focar ectopic situat sub bifurcaia hisian - caracteristici: originea ectopic idioventricular, precocitatea, cuplajul fix. Clasificarea Lown (funcie de gravitate): 0: fr ESV 1: <30 ESV/or 2: >30 ESV/or 3a: ESV polimorfe 3b: bigeminism 4a: dublete, triplete 4b: TV 14

5: fenomen R/T Clinic: - asimptomatic / palpitaii / senzaie de oprire a inimii - la auscultaie: bti precoce pe fondul RS de baz; dac sunt frecvente pot determina un ritm neregulat; se pot distinge ritmuri de bigeminism/trigeminism/cuadrigeminism. - dedublarea ambelor zgomote cardiace (datorit asincronismului ventricular) - ESV foarte precoce nu determin contracii ventriculare eficiente, sigmoidele Ao nu se deschid i ESV nu au expresie periferic la palparea pulsului. - exist un fenomen de potenare postextrasistolic a suflurilor sistolice din StAo, CMHO, DSV. Criterii ECG: QRS largi (>0,12), cu morfologie asemntoare BRD sau BRS, funcie de sediul focarului ectopic ventricular lipsete unda P premergtoare (corelat) complexului QRS ST T este opus lui QRS i amplu precocitatea: RR < RR cuplajul ES este fix (interval RR fix) pentru ES cu aceeai morfologie pauza post ES este cel mai frecvent compensatorie (RR + RR=2RR) dup raportul cu sistola precedent, ESV pot fi: precoce sau tardive; cele foarte precoce pot surveni peste ramura ascendent a undei T, putnd declana FV (fenomen R/T) ESV pot surveni pe ECG cu aspect de: - bigeminism (S E etc) - trigeminism (S S E etc) - cuadrigeminism (S S S E etc.) - dublete ( S E E etc.) - triplete (S E E E etc.) - ESV interpolate (RR+RR=RR): ESV survine foarte precoce, urmtoarea und P gsete jonciunea excitabil, QRS postES survenind normal. Scparea ventricular: - apare n bradicardia sinusal, bloc sino-atrial, pauze postextrasistolice lungi; apare pe ECG ca un complex QRS larg, deformat. Ritmul idioventricular: - secven de scpri ventriculare; frecven 30-50/min.; apare n BAV grad III, IMA trombolizat. Ritmul idioventricular accelerat (tahicardia ventricular neparoxistic): - secven de complexe QRS largi, deformate, cu frecven mai mare dect a ritmului idioventricular, dar mai rar dect a TV: 70-130/min. - accesele sunt de obicei scurte, recidivante; pot fi i susinute. - de obicei exist disociaie AV i complexe de fuziune. - de obicei sunt bine tolerate hemodinamic i nu degenereaz n TV/FV. - apar cel mai frecvent n IM (faza acut)/ reperfuzie, uneori n intoxicaia digitalic, BAV grad III. 15

2. Tahicardia ventricular: - este o aritmie caracterizat prin 3 sau mai multe depolarizri succesive de origine ventricular (focar ectopic sub bifurcaia hisian), cu frecven >100/min. a. TV nesusinut: - durat < 30 a aritmiei (se termin spontan) b. TV susinut: - durat > 30 a aritmiei, sau TV care necesit oprirea ei (oc electric extern) nainte de trecerea celor 30, datorit compromiterii hemodinamice. monomorf: morfologie unic a QRS polimorf: morfologie multipl a QRS Criterii ECG: QRS largi (> 0,14). frecven 100-250/min. ritmul este de obicei regulat (sau doar cu mici neregulariti). exist o disociaie atrio-ventricular prin uzurpare ventricular (nu exist nici o relaie ntre undele P i QRS, etajul atrial fiind sub comanda NS, iar cel ventricular sub cea a focarului ectopic). rareori, o activare atrial poate gsi ventriculii n afara perioadei refractare, impulsul transmindu-se la ventriculi: captur ventricular. n 20-30% cazuri poate apare o conducere ventriculo-atrial retrograd (unde P de tip nodal, negative n DII, DIII, avF, ce apar dup QRS): captur atrial. pot aprea complexe QRS de fuziune. concordan a QRS n precordiale Clinic: TV stabil hemodinamic: - asimptomatic - puin simptomatic: palpitaii, ameeli. TV instabil hemodinamic: - presincop (lipotimie): ameeli, slbiciune muscular, confuzie. - sincop: pierderea brusc a strii de contien i a tonusului postural. - oprire cardiacmoarte subit cardiac 3. Torsada vrfurilor: - TV polimorf, cu variaie semnificativ a morfologiei complexelor QRS (rsucirea vrfurilor complexelor n jurul liniei izoelectrice). - frecvena ventricular 150-250/min. - intervale RR variabile (ritm neregulat). - este nesusinut de obicei, dar poate fi i susinut, degenernd n FVmoarte subit - apar mai frecvent n: BAV grad II-III (diastole lungi), sdr. QT lung, diverse afeciuni cardiace (IMA, CIC, tulburri de ritm tratate cu antiaritmice ce lungesc QT: IA, IC), hipotermie. 16

4. Flutterul ventricular: - aritmie ventricular foarte grav, aspect sinusoidal al undelor; frecvena ventricular este >250/min, nct nu mai exist diastol electric. - degenereaz n FV. - activitatea mecanic a ventriculilor este pierdut. Clinic: - prost tolerat hemodinamic: sincop. - degenerarea n FV: moarte subit cardiac. Criterii ECG: unde ventriculare sinusoidale, cu aceeai morfologie i amplitudine, ce nlocuiesc QRS amplitudine mare a undelor (15 20 mm) nu exist linie izoelectric nu se pot distinge QRS, ST, T frecvena undelor sinusoidale 200-250/min. ritm regulat 5. Fibrilaia ventricular: - aritmie ventricular deosebit de grav. - apare cel mai frecvent n BIC (IMA/ IM sechelar: anevrism ventricular), afeciuni miocardice severe. - hemodinamic este echivalent cu oprirea cardiac. Clinic: - sincop - tegumente reci, marmorate/cianotice - respiraie stertoroasstop respirator - nu se aud zgomote cardiace la auscultaia cordului - puls absent, TA se prbuete rapid0 - oprire cardiacmoarte subit cardiac Criterii ECG: unde fibrilatorii neregulate, inegale, cu frecven 200 600/min. nu se pot distinge complexe QRS, ST, T; nu exist unde P. FV cu unde mari: are prognostic mai bun, putnd nceta spontan/ raspuns bun la conversia electric. FV cu unde mici (3-4 mm): semnificaie grav: de obicei nu rspund la ocul electric.

Diagnosticul pozitiv al aritmiilor, al factorilor cauzali/precipitani, al complicaiilor:

Anamnez i examen obiectiv pentru stabilirea: - prezenei i cauzei simptomelor asociate aritmiei - tipului clinic de aritmie (ex. FA la primul episod/paroxistic/persistent/permanent) - instalrii primului acces simptomatic sau a datei diagnosticrii aritmiei 17

- frecvenei, duratei, factorilor precipitani, modalitii de ncetare a accesului aritmic - rspunsului la medicamentele administrate / manevrelor vagale - prezenei vreunei boli cardiace subiacente, sau a unor cauze reversibile (consum de alcool, hipertiroidism, hipoxemie, diselectrolitemie) - examenul obiectiv cardiac (auscultaie): orientativ n privina tipului aritmiei: ritm regulat: rapid (>100/min.): - TS - Tahicardie supraventricular (TPA / TJ prin reintrare n nodul AV) - Flutter atrial (cu bloc AV fix 2:1 sau 1:1) - TV normal (60 100/min.): - RS - Flutter atrial cu BAV 3:1, 4:1 sau 5:1 - TJNP - ritm idioventricular accelerat - BAV grad II (ex. 3:2, 4:3) lent (< 60/min.): - bradicardie sinusal - BAV grad II (ex. 2:1, 3:1, 4:1) - BAV grad III ritm neregulat: sporadic: - ES atriale, joncionale, ventriculare - aritmie sinusal (respiratorie / fazic) total: - FA - flutter atrial cu bloc AV variabil - tahicardia atrial multifocal ECG: - pune de cele mai multe ori diagnosticul, dac este efectuat n timpul accesului aritmic! - HVS - aspecte sugestive de preexcitaie - prezena unui bloc de ramur - sechele IM ECG Holter (24 ore): surprinde episoade aritmice la pacieni cu antecedente aritmice, dar cu ECG repetat normale / needificatoare. Ecocardiografie transtoracic: - boli valvulare cardiace - dimensiunile atriilor - dimensiunile i aprecierea funciei VS - msurarea presiunii telediastolice n VD - detectarea trombilor AS (sensibilitate mic) - boli pericardice - sechele IM: zone hipo- / akinetice, anevrism ventricular Teste sangvine: uzuale, testarea funciei tiroidiene: TSH, T3, T4 Teste suplimentare: Six Minutes Walk Test 18

 Test ECG de efort (reproducerea aritmiilor induse de efort/ stabilirea conduitei terapeutice) Monitorizare Holter (certitudinea dg/ controlul frecvenei) Ecocardiografie transesofagian (identificarea trombilor n AS, auriculul stng/ghidarea cardioversiei) Studii electrofiziologice RxCP (observarea unor modificri vasculare/parenchimatoase pulmonare sugerate de ex. obiectiv: pneumonii, BPOC, etc) scintigrafie ventilaie/perfuzie angiografie pulmonar n TEP CT cerebral n AVC eco doppler vascular / angiografie (embolii periferice)

19