Tulburri de conducere

I. Blocuri sino-atriale II. Blocuri atrio-ventriculare III. Blocuri intraventriculare I. Blocurile sino-atriale: Etiologie: - Sindromul sinusului bolnav (SSS) - intoxicaii digitalice Clinic: - asimptomatic - ameeli, fatigabilitate, lipotimie/sincop (n bradicardiile din BSA de gradul II 2/1 i BSA de gradul III). BSA gradul I - conducere integral sino-atrial (toate impulsurile sinusale se transmit la atrii), dar intr-un timp mai lung dect normal. - nu se poate observa pe ECG. BSA gradul II a. tip Mobitz I (Luciani-Wenckebach) - scurtarea progresiv a intervalului PP (de la o btaie la alta), urmat de o pauz (secundar blocrii impulsului sinusal). - interval PR constant. - pauza PP mare <2PP. - ntr-o perioad pot fi 3-10 unde P (pn se produce pauza mare). b. tip II (Mobitz II) - din n impulsuri sinusale, unul sau mai multe nu se transmit la atrii (absena undei P i a QRS corespunztor). - PP constante - intervalul PP ce include blocul sino-atrial este multiplul ciclului PP al ritmului de baz (2PP sau 3PP sau 4PP, etc.) - dac sunt blocate 3 impulsuri sinusale, apare ritm de scpare joncional sau ventricular. - blocul 2:1 este cel mai frecvent ntlnit i dac e de durat e greu de difereniat de bradicardia sinusal; pot aprea i BSA de grad nalt: 3/1, 4/1, etc. BSA gradul III - blocare integral, pe o anumit perioad de timp a conducerii impulsurilor formate n NSA. - pe ECG se nregistreaz brusc dispariia undei P sinusale i a QRS corespunztoare, cu apariia btilor sau a ritmului de nlocuire (joncional sau ventricular) ce vor asigura activitatea ventricular. II. Blocurile atrio-ventriculare: Etiologia BAV BAV vagale: sportivi de performan; permanent n repaus dar dispare la efort; asimptomatic BAV acute: - IMA - infecii/inflamaie (endocardit, miocardit, RAA) - postoperator 1

- medicamente: -blocante, digital, Ca-blocante BAV cronice - congenitale (izolate sau asociate unei malformaii cardiace:DSA, DSV, etc.) - dobndite: BIC valvulopatii calcificate aortice sau mitrale cardiomiopatii (hipertrofice, dilatative) boli infiltrative i granulomatoase (amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz) colagenoze (LES, sclerodermie) tumori cardiace boli degenerative ale sistemului excito-conductor: boala Lev, boala Lengre Consecine hemodinamice ale BAV (datorate bradicardiei severe / asistolelor / instabilitii centrului de scpare / pierderii sincronismului atrio-ventricular) sunt dependente i de starea arborelui arterial (gradul aterosclerozei), funcia Vs anterior instalrii blocului, existena n antecedente a IM, AVC, afectare a funciei renale, etc. scderea debitului cardiac: - agravarea IC (staz pulmonar) - hipoperfuzia organelor / esuturilor periferice coronarian: silenioas clinic sau apare angor, agravarea BAV, IMA. cerebral: deficit intelectual, tulburri de comportament sau ale strii de contien, fenomene neurologice de focar, sindrom Adams-Stokes, moarte subit. renal: IRA prerenal sau agravarea IRC. hepatic (decompensarea unei ciroze). agravarea hipoperfuziei la niv. mb. inferioare n arteriopatia obliterant. tegumente reci, palide/cianotice (vasoconstricie periferic, centralizarea circulaiei), TA. HTA (secundar creterii debitului sistolic n bradicardie): BAV grad III. BAV de gradul I ECG: - toate undele P sunt urmate de QRS de tip descendent (cu morfologie normal sau bizar dac se asociaz bloc de ramur. - interval PR lung (0,21-0,4), dar constant (pt aceeai frecven) - PR se scurteaz n tahicardie i se alungete n bradicardie (uneori chiar peste 0,4) Clinic: - asimptomatic - scderea intensitii zgomotului I BAV de gradul II a. BAV II tip Mobitz I (Luciani-Wenckebach) ECG: - creterea progresiv a intervalului PR, pn cnd o und P este blocat - intervalul PR ce urmeaz dup pauz (care conine P blocat) este cel mai scurt - PP este constant - intervalul RR se scurteaz odat cu creterea intervalului PR - intervalul RR cel mai lung este cel care conine unda P blocat - QRS are morfologie normal sau bizar (dac se asociaz bloc de ramur) Clinic: - asimptomatic - absena intermitent, de obicei la intervale regulate, a unei bti cardiace, precedat de diminuarea progresiv a intensitii Zg.I. 2

- la efort, atropin conducerea A-V se amelioreaz, blocul putnd s dispar. b. BAV II tip Mobitz II ECG: - ritm atrial regulat (RS, TPA, Flutter atrial).. - intermitent apare pe traseul ECG o und P blocat (neurmat de QRS): bloc 3/2, 4/3, 5/4, etc. - intervalele PR ale impulsurilor conduse sunt constante, cu durat normal sau prelungit dac se asociaz i BAV I. - intervalul RR care cuprinde unda P blocat este dublul intervalului PP al ritmului de baz. - QRS ngust sau larg (de obicei larg, cu aspect de hemibloc sau bloc de ramur, deoarece sediul blocului este cel mai frecvent infrahisian: 80%). Clinic: - asimptomatic - pauze intermitente n activitatea cordului, fr modificarea intensitii Zg.I. - la efort, atropin blocul se poate agrava! c. BAV II 2/1 ECG: - ritm atrial regulat (RS, TPA, Flutter atrial). - fiecare a 2-a und P este blocat. - intervalul PR al P conduse este constant, normal sau alungit (dac se asociaz BAV I). - intervalele RR sunt egale cu 2PP. - QRS ngust sau larg (60% localizare infrahisian). Clinic: - asimptomatic / simptomatic (la efort / n repaus cnd bradicardia este sever: semne i simptome secundare scderii debitului cardiacsdr. Adams-Stokes). - bradicardie, intensitatea Zg.I diminuat sau normal (funcie de intervalul PR alungit sau normal al btilor conduse), zgomot diastolic ce corespunde undei P blocate, dedublri ale Zg. I i Zg. II dac blocul are origine infrahisian (asincronism ventricular). - efortul, atropina pot determina trecerea BAV II 2:1 n tipul iniial de bloc (Mobitz I sau Mobitz II) d. BAV II de grad nalt ECG: - ritm atrial regulat - blocarea a 2 sau mai multe impulsuri atriale consecutive, undele P blocate fiind mai numeroase dect cele conduse (3/1, 4/1, 5/1, 6/1, etc.) - ritmul de baz este RS sau ectopic atrial (cu frecven mare). - btaia condus se numete captur ventricular. - PR al btilor conduse este constant (normal sau prelungit dac se asociaz i BAV I). - intervalele RR sunt multipli ai intervalelor PP. - pot aprea bti sau ritmuri de scpare joncionale sau ventriculare la grade mari de bloc, respectiv bradicardie ventricular la grade mici de bloc, funcie i de frecvena ritmului atrial sau sinusal. - QRS ngust sau larg. Clinic: - de obicei simptomatic (ca la BAV grad III) - nu se recomand test de efort sau atropinizare: risc mare de trecere n BAV grad III. - variabilitate a ritmului cardiac (prin apariia intermitent a btilor/ritmurilor de scpare joncionale/ventriculare sau prin modificarea raportului de conducere: ex. 3:14:1) 3

BAV de gradul III (complet, total) ECG: - activitate ventricular complet independent de cea atrial (ntreruperea complet a conducerii stimulului atrial la ventriculi). - ritmul atrial poate fi sinusal/FA/Flutter atrial/TPA/ritm nodal. - ritmul ventricular este cel mai frecvent mai rar dect cel atrial (frecvena QRS 30-50/min.). - absena oricrei relaii ntre P i QRS (interval PR foarte variabil, undele P survin nainte, peste sau dup QRS). - QRS ngust (bloc deasupra bifurcaiei fasciculului Hiss) sau larg (bloc infrahissian sau deasupra bifurcaiei, dar cu bloc de ramur preexistent). Clinic: - rar asimptomatic - frecvena cardiac e de obicei fix, regulat (40-50/min. pt. ritmul idionodal, 30-35/min. pt. ritmul idioventricular), nemodificat de efort sau manevre vagolitice. - zgomote diastolice corespunznd sistolelor atriale blocate (galop de bloc): lipsesc n FA - variaia intensitii Zg. I, intermitent apare zgomot de tun (cnd se stabilete o secven A-V optim, PR de 0,1-0,12): lipsete n FA. - suflu sistolic funcional aortic (datorit volumului sistolic crescut secundar bradicardiei) - creterea TA (sistolic). III. Blocurile intraventriculare Etiologie: - congenitale (BRD, HBSA) - afeciuni organice cardiace: BIC (IMA, sechele IM) boala Lev, boala Lengre leziuni aortice calcificate sechele dup endocardit Clinic: - asimptomatice. - dedublarea ambelor zgomote cardiace, cu accentuarea dedublrii Zg. II n inspir n BRD. - Zg. I diminuat de obicei, Zg. II dedublat inversat (IIA urmeaz lui IIP) i dedublarea diminueaz n inspir n BRS. ECG: Blocul complet de ramur stng - durata QRS 0,12 n derivaiile stngi (V5, V6, avL) - deflexiunea intrinsecoid mrit (>0,06) n derivaiile stngi - absena undei q n V5, V6 - QRS larg, monofazic (litera M/W) n V5, V6, DI, avL (imagine direct) - scderea amplitudinii sau absena undei R n derivaiile precordiale drepte (V1-V3) - unda S larg, adnc, n derivaiile precordiale drepte (V1-V3) - axul QRS deviat spre stnga n 2/3 cazuri (de obicei < - 45) - modificri secundare ale fazei terminale n: V5, V6, DI, avL: subdenivelarea segmentului ST, unda T negativ i asimetric. V1, V2: supradenivelarea concav a segmentului ST; unda T pozitiv. Blocul incomplet de ramur stng - morfologie de BRS - durata QRS normal (<0,12) 4

Blocul complet de ramur dreapt - durata QRS 0,12 n derivaiile drepte (V1, V2) i extreme drepte (V3R, V4R) - raportul R/S > 1 n derivaia V1 - aspect rsR, RSR n V1, V2, extremele drepte (imagine direct) - modificri secundare ale fazei terminale (unda T negativ) n V1, V2, V3 - creterea deflexiunii intrinsecoide (>0,05) n V1, V2 - unda S larg, crestat n V5, V6, DI, avL - axul QRS normal sau deviat spre dreapta (ntre 90-120 grade) sau nedeterminabil Sindromul Brugada - BRD (punct J supradenivelat n V1) - supradenivelare persistent a ST 0,1 mV n V1-V3 - asociat cu aritmii ventriculare (TV polimorf, FV) Clinic: vezi TV stabila/ instabil hemodinamic, FV sincope repetate, opriri cardiace, moarte subita. Blocul incomplet de ramur dreapt - aspect rsR sau rsr n V1, V2 i extreme drepte (V3R, V4R) - durata QRS normal (<0,12) - unda S larg n V5, V6 - modificri secundare ale fazei terminale (unda T negativ) n V1, V2 Hemiblocul antero-superior (blocul fascicular anterior stng) - axul mediu al QRS deviat spre stnga (- 45 - 90) - aspect rS n DII, DIII, avF i qR n DI, avL - durata QRS normal - S adnc n V4 -V6 - absena altor afeciuni cardiace ce pot devia axul QRS spre stnga Hemiblocul postero-inferior (blocul fascicular posterior stng) - axul mediu al QRS deviat spre dreapta (100 180) - aspect rs n DI, avL i qR n DIII - durata QRS normal - absena altor afeciuni cardiace ce pot devia axul QRS spre dreapta Blocurile bifasciculare - BRD (complet / incomplet) asociat cu HBSA - BRD (complet / incomplet) asociat cu HBSP - bloc simultan la nivelul celor dou diviziuni ale ramurii stngi (aspect ECG de BRS) Blocurile trifasciculare - BRD (complet / incomplet) asociat cu bloc fascicular (HBSA / HBSP) i BAV de gradul I sau II.