TULBURARI DE CONDUCERE

Fiziolologia conducerii intracardiace

Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:
Nodul sinoatrial (NSA)- pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat -60-100 bpm.
Ca ile internodale- conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV.
Nodul atrioventricular (NAV)- ritmul generat -40-60 bpm.
Fasciculul His- transmite impulsurile electrice ca tre ramurile sale dreapta i stnga
Sistemul Purkinje- localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul
generat -20-40 bpm.
Tulb de conducere intraatriale
Blocul fascicular anterior
Apare prin blocarea fasciculului anterior Bachmann.
Criterii de diagnostic:
Durata undei P crete la 0,12,maxim 0,13 secunde,
Amplitudine normala ,
Aspect net bifid,
Axul undei P este deviat spre stnga.
Blocul fascicular mijlociu
Apare prin blocarea fasciculului mijlociu Wenckenbach.
Criterii de diagnostic:
Durata undei P este normala ,
Amplitudinea este normala ,
Aspectul undei P este difazic tip +/ ,
Intervalul PR este scurtat,
n V1 unda P este negativa .

Blocul fascicular posterior

Apare prin blocarea fasciculului posterior Thorel.

Criterii de diagnostic:
Amplitudine normala ,
Aspectul undei P normal,
Axul undei P normal orientat,
Interval PR mai lung,
BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Blocurile atrioventriculare -ntrzierea sau ntreruperea intermitenta sau
permanenta a conducerii de la atrii la ventriculi
Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaza la nivelul
nodului atrioventricular- ntrziere a impulsului atrial la acest nivel.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I
- alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V, dar toate activa rile
atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular.
-EKG- alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioara a normalului (0,20 sec
la adult), fiecare unda P fiind urmata de complexul QRS corespunza tor.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II
- dintr-un numa r oarecare de activa ri atriale, o parte nu se transmit miocardului
ventricular, ceea ce creeaza neregularitatea ritmului de baza
- rata de conducere- exprima raportul dintre numa rul total de activa ri atriale (P) i
cele care se transmit la ventriculi (QRS).
- rata de blocare- exprima numarul de activa ri atriale ce nu sunt conduse.
BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
- forma cea mai comuna a BAV grad II
- alungirea progresiva a conducerii AV, pana la blocarea unui stimul atrial, dupa
care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic.
- Intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pna cnd unda P nu mai este urmata
de un complex QRS (P blocat)

- Dupa o pauza , intervalul PR i reia valoarea sa iniiala i secvena se repeta .

- Undele P succesiune regulata
- Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublul intervalului R-R de baza
Criterii de diagnostic ale BAV grad II tip Mobitz I:
-

variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) naintea undei P blocate

relaia de proporionalitate inversa ntre intervalul RP i PR (cu ct intervalul

RP este mai scurt, cu att intervalul PR este mai lung)

intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaza imediat pauzei

Medicaie, ischemie artera coronariana dreapta

BAV grad II tip Mobitz II

- Blocarea izolata sau sistematizata a unui stimul atrial, neprecedata de
ncetinirea progresiva a conducerii stimulilor anteriori rezulta bradicardie, cu sca
derea DC.
-

apariia unei unde P blocate, fa ra modificarea prealabila a intervalelor PR

BAV tip II 2/1 +BRD

BAV de grad inalt sau avansat
-blocarea a doua sau mai multor impulsuri atriale consecutive.
-undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse.
-ba taia condusa la ventricul -captura ventriculara .
-raport mare al bloca rii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).
-ritmul undelor P este constant, intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai,
-intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)
-imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la miocardul ventricular
-miocardul atrial i miocardul ventricular -activai independent de ca tre nodul
sinoatrial i respectiv de ca tre un centru idioventricular.
-blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nu traverseaza nodul AV,
iar ventriculii nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic.

BAV III-criterii EKG:

-undele P se succed regulat, ritmic, cu frecventa variata
-complexele QRS se succed ritmic, regulat, cu o frecventa mai mica decat cea a
undelor P
-intre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta,
repetabila
-undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRS
Normal
TULBURA RILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARA
-exista o diviziune trifasciculara a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul
antero-superior stng i fasciculul postero-inferior stng.
-fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de
ramura dreapta (BRD), bloc de ramura stnga (BRS), hemibloc anterior stng
(HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS).
-se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare.
-blocul complet trifascicular echivaleaza cu blocul AV complet subhisian
Notiuni de fiziologie :Depolarizare septala,Depolarizare ventriculara
Noiuni fiziopatologice:Ventricul blocat se activeaza cu ntrziere, din alt punct,
Ventricul neblocat se activeaza normal,
ATS-activare trans-septala tranmiterea undei de la ventriculul neblocat la cel
blocat
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPTA -BRD
-ramura dreapta a fasciculului His este intrerupta complet
-primul care se depolarizeaza -ventriculul stng (contrar normalului)
-repolarizarea se realizeaza de asemenea, desincronizat, conform principiului ca
primul teritoriu activat este primul repolarizat
-apar modifica ri secundare de faza terminala n derivaiile V1-V2 (depresia
segmentului ST i inversarea undei T)
IMAGINI DIRECTE

V1, V2, DIII, aVR,

IMAGINI INDIRECTE

V5, V6, DI, aVL,

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC EKG N BRD

1 -durata QRS - crescuta n toate cele 12 derivatii (0,11-0,13 sec)
2 -raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 i >1 (normal) n derivaiile stngi DI,
aVL,V5-V6
criterii ATS- 0,06-0,08 s
BRD incomplet Criterii:
Durata normala , maxim 0,11 s
Imagine in V1- rSr sau rsR
R sub 7 sau sub 10 mm, daca exista si HVD
Imagine normala in V6
Defelxiune intrinsecoida de la inceputul depol. Ventric. Pana la varful ultimei unde
pozitive sub 0,05
BLOCUL MAJOR DE RAMURA STNGA - BRS
-ramura stanga a fasciculului His este blocata
-exagerarea asincronismului depolariza rii miocardului ventricular; ordinea de
depolarizare este normala
repolarizrea se realizeaza complet desincronizat, primul teritoriu miocardic
ventricular complet repolarizat fiind peretele liber drept.
1.Durata QRS -crescuta (0,13-0,18 sec) n toate cele 12 derivaii.
2.Raportul R/S -normal (>1) n toate derivaiile datorita pa stra rii succesiunii
dreapta-stanga de activare ventriculara .
3.Aspectul complexelor ventriculare:
-de tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2
-de tip RR sau rR n derivaiile DI, aVL, V5-V6.
4.Faza terminala (ST-T) -modifica ri de tip depresia segmentului ST i inversarea
undei T de partea blocajului (derivaiile stngi).
5.Axa QRS- orice valoare clasificare in cele Iv grade

6. Amplitudine sub 15 mm
7. Lipsa undei q
8. ATS 0,06

BIRS
Creterea duratei lui QRS cu 0,01 s.
Lipsa undei q,
Unda R crescuta in deriv directe,
Unda S creste in deriv indirecte,
HEMIBLOCURILE
Bloc fascicular anterior
ax -30 pana la -90
BFP

Ax intre +90 i +120

ATENTIE !!

BRD+ BFA
BRD+ BFP