Sunteți pe pagina 1din 62

EKG-ul normal

1) NSA posterosuperior n AD cu o frecven de 6090/minut 2) NAV n planeul atrioventricular lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre atriu
2

NSA este conectat cu NAV prin ci de transmitere specializate: a) fasciculul anterior (Bachman) se termin la nivelul treimii superioare NAV b) fasciculul mijlociu se termin la nivelul treimii medii a NAV Wenckebach c) fasciculul posterior - al treilea se termin la nivelul treimii inferioare a NAV Thorel
3

exist un asincronism fiziologic de depolarizare atrial de maxim 0,02 s.


primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de atriul stng. unda de depolarizare este transmis din aproape n aproape, fr a beneficia de ci de transmitere preferenial.

viteza de propagare a stimulului electric n atriu este de aproximativ 1000 mm/s.


4

In paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este transmis ctre NAV (fasciculul Bachman reprezint calea preferenial de conducere ntre NSA i NAV), unde acesta sufer o ntrziere fiziologic datorit celulelor joncionale blocante. Apare defazajul dintre sistola atrial i cea ventricular.
Cnd este scos din funciune NSA, NAV preia funcia stimulatoare cu o frecven de 40-50/min.
5

dup depirea blocrii din NAV, impulsul merge prin fasciculul Hiss cu o vitez de aproximativ 3000-4000 mm/s i ajunge n zona subendocardic prin reeaua Purkinje stimulul electric va produce depolarizri pe suprafee foarte mici i direcii aleatorii fibrele Purkinje se distribuie pentru jumtatea intern a miocardului ventricular, din acest motiv aceast regiune se va depolariza instantaneu, modificrile pe EKG fiind foarte greu de evideniat, aceast zon fiind aa numita zon mut miocardic
6

La nivel ventricular prima poriune depolarizat este reprezentat de septul interventricular (treimea medie a feei stngi a SIV). Ulterior frontul de und se deplaseaz spre baza inimii.

Datorit faptului ca VS este mai gros dect VD, depolarizarea dureaz mai mult la nivelul acestuia, astfel nct n momentul depolarizrii complete a VD, zonele postero-inferioare ale VS nu sunt nc depolarizate.
Ultima poriune din cord care se depolarizeaz este zona inelelor fibroase.
7

Tipuri de electrozi i derivaii

Derivaia reprezint un circuit electric constituit din 2 electrozi care recolteaz poteniale de depolarizare, care sunt conectai la aparatul de EKG. Derivaiile pot fi : bipolare -cnd se folosesc doi electrozi activi (cele 3 derivaii standard ale membrelor) unipolare sau monopolare -cnd un electrod este activ (explorator) i al doilea este indiferent (plasat la un potenial constant).
8

n plan frontal

derivaii standard exploratori

bipolare

electrozi

derivaii standard unipolare explorator i 1 electrod neutru

electrod

Se utilizeaz 4 electrozi: -2 pe membrele superioare (rou mn dreapt i galben mn stng) -2 pe membrele inferioare (verde picior stng i negru picior drept)
9

n plan frontal -6 derivatii

DI (electrod negativ la nivelul minii drepte i electrod pozitiv la nivelul minii stngi) DII (electrod pozitiv la piciorul stng, negativ la mna dreapt) DIII (electrod pozitiv la piciorul stng i negativ la mna stng)

10

n plan frontal -6 derivatii

aVF (electrod pozitiv la piciorul stng, cel negativ -un punct din centrul cordului) aVL (electrod pozitiv la braul stng, cel negativ un punct din centrul cordului) aVR (electrod pozitiv la braul drept, cel negativ un punct din centrul cordului) (a = augmentat; V =voltaj; R, L, F = right, left, foot)

11

12

n plan orizontal

V1 sp 4 IC parasternal drept V2 sp 4 IC parasternal stng V3 jumtatea distanei ntre V2 i V4 V4 sp 5 IC pe linia medioclavicular V5 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar anterioar V6 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar medie
13

14

Etapele de interpretare a EKG-ului

15

Aprecierea ritmului

Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel:


neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie regulat distana ntre 2 unde R succesive nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie
16

Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:

criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n complexele din aceeai derivaie criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P
17

Calcularea frecvenei cardiace


-viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s (de obicei)

-se aplica formula: 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive (1500=25X60 sec)
-1mm corespunde la 0,04s (la o vitez de 25mm/s).
18

Calcularea frecvenei cardiace

Din 5 n 5 mm hrtia milimetrica are linii uor mai groase se caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz unde apare urmtoarea und R ce corespunde acestei linii.
La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
19

20

Calcularea axului QRS

21

22

Calcularea axului QRS


Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine maxim indic faptul c vectorul (axa) acelei unde e paralel cu direcia derivaiei respective. Dac aceasta und maxim e pozitiv atunci direcia vectorului este n sensul axei acelei derivaii. Dac este negativ, are sens opus. Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine minim indic faptul c vectorul e perpendicular pe direcia derivaiei 23 respective.

Calcularea axului QRS

Cutm un complex echidifazic caracterizat prin faptul c secvena QRS are att deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea fiind egale.
Exist un astfel de complex

axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv element care ne furnizeaz direcia apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul

24

Nu exist un complex echidifazic: Alegem un complex ct mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic

Cutm derivaia perpendicular pe acest complex element care ne furnizeaz direcia


Apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia axei n funcie de preponderena negativ sau pozitiv a complexului considerat iniial ca 25 echidifazic

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Calcularea axei electrice medii se face prin proiectarea vectorilor pe dou din cele 3 derivaii standard (DI, DII, DIII).

Se calculeaz suma vectorial a deflexiunilor complexului QRS n milimetri pentru fiecare din cele dou derivaii alese.
26

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 1 n DI, unda R are +16mm i unda q are -2,5mm, suma rezultant fiind de +13,5. Trasm apoi o perpendicular pe DI n partea pozitiv a acesteia (rezultanta e pozitiv)
27

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 2 Se face acelai lucru pentru DIII

28

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 3 Punctul de intersecie al celor dou perpendiculare se unete cu centrul i se traseaz raza corespunztoare, msurndu-se ulterior unghiul obinut, care d nclinaia axei electrice a cordului.
29

Analiza morfologic

30

Unda P reprezint depolarizarea atriilor

Durata -0,08-0,11s Amplitudinea -2,5 mm 3mm


= 0,25 mV - 0,3 mV

Orientarea vectorial - P este

pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR; axa undei P este de aproximativ ntre +30 i +60

Forma -rotunjit cel mai des n


cupol

31

Segmentul PQ
-reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrio-ventriculare

-durat normal ntre 0,02 i 0,12 s (0,07 s n medie)

-poziia -izoelectric

32

Intervalul PR
Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NSA la ventriculi

Durata -0,12 0,21 s variaz n


funcie de :

-vrst (mai sczut la tineri, crescut la vrstnici) -frecvena cardiac (crescut n bradicardie, sczut n tahicardie).
33

Complexul QRS -reprezint depolarizarea ventricular


Durata -0,08 0,10 s Amplitudinea:-normal 0,5


1,6 mV (16 mm)

+30 i +60 grade Se admit i variaii fiziologice ntre 0 i 90 grade 0 la obezi cord orizontalizat 90 - cord verticalizat la cei slabi i nali !! prin convenie R pozitiv iar Q i S negative
34

Orientarea vectorial- ntre

Forma complexului QRS


Complexul QRS -format din mai multe unde pozitive sau negative Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub aceast dimensiune Prima und pozitiv -R, urmtoarele R, R Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric- R bifid Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz s Dac nu exist nici o und R, complexul se noteaz QS n derivaiile precordiale aspectul este de rS n V1,V2,V3, cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6.

35

Criterii de normalitate pentru unda Q

Unda Q -s existe numai n derivaiile stngi -D1, aVL, V5, V6 -prezena undei Q n celelalte derivaii este patologic !

Durata -maxim 0,04 s (un ptrel)


Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din unda R de nsoire
36

Timpul de apariie a deflexiunii intrinsecoide (TADI)


-Reprezint intervalul de timp ntre nceputul depolarizrii ventriculare i momentul n care unda de excitaie ajunge la epicard cel mai aproape de electrodul explorator = intervalul de timp ntre nceputul complexului QRS i momentul nregistrrii vrfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive din QRS
-TADI se calculeaz numai pe V1, V2, V5, V6
37

Segmentul ST

Reprezint repolarizarea ventricular

lent

Durata nu are semnificaie


practic

Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 2 mm

38

Unda T

Reprezint faza de repolarizare rapid ventricular

Durata -0,12-0,30 sec, fr


importan practic

Amplitudinea -cel mult 1/3 din


amplitudinea celui mai mare R

Orientarea Forma

orientat la fel cu axa QRS

vectorial

este

: rotunjit, uor asimetric, cu panta ascendent mai abrupt dect cea descendent; poate fi bifid, o prim parte izoelectric i alta pozitiv

39

Intervalul QT

Reprezint sistola electric ventricular, care corespunde intervalului de la nceputul undei q pn la sfritul undei T.
Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind considerat normal dac nu depete jumtate din durata R-R

Patologic n diselectrolitemii
crescut n hiperpotasemii hipopotasemii hipercalcemii, i sczut n

40

Unda u

Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care apare datorit unor postpoteniale din anumite regiuni ale miocardului ventricular

Durata -0,15 i 0,25 s Amplitudinea -sub 2mm Forma -rotunjita Orientarea vectorial -aceeai cu
unda T din derivaia respectiv

Patologic

poate crete n amplitudine n hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativ n leziunile coronariene ischemice

41

42

43

Hipertrofiile atriale
- depolarizarea miocitelor atriale ncepe la nivelul atriului drept. - activarea atriului stng ncepe nainte de terminarea depolarizrii atriale drepte.

- Atriul drept este situat anterior i la drepta ventriculilor, iar cel stng posterior de acetia.
-

vectorul de depolarizare al atriului drept va nregistra poteniale de depolarizare pozitive n V1 i DII.

- cel stng se departeaza de V1 - deflexiune negativ la acest nivel.


44

HAS
-

depolarizarea atrial va necesita mai mult timp (datorita ingrosarii peretelui AS)

- consecine: - creterea duratei undei P peste 0,12 sec - amplitudine normal n DII (1mm) cu aspect bifid (dromader) - amplitudinea deflexiunii negative n V1, corespunztoare componentei atriale stngi a undei P - peste 1mm.
45

HAS
modificarea axei undei P - hiperdeviere la stnga

46

HAS

47

HAS
HAS poate aprea n:
-valvulopatii mitrale

-valvulopatii aortice
-insuficien ventricular stng

-hipertensiuni arteriale severe decompensate


-suprancrcri volemice cu creterea presarcinii VS
48

HAD
- datorit ngrorii peretelui atrial drept, unda P va avea amplitudine crescut - n deriv V1-V2, DII, DIII, aVF - und P hipervoltat (peste 2,5 mm), simetric i ascuit (aspect n cort) = P pulmonar - Deflexiune pozitiv peste 1,5 mm n V1
-

datorit faptului ca AS are grosime normal, timpul necesitat pentru depolarizare va fi normal

49

HAD +75 pna la +90 Axa undei P - tendin la verticalizare

50

HAD

51

Hipertrofia ventricular stng (HVS)

- crete masa ventriculului stng - nu este modificat sensul vectorului de depolarizare al VS se vor modifica doar durata i amplitudinea vectorului corespunzator ventricului stang

- axa QRS se va modifica ca urmare a creterii componentei ventriculare stngi a depolarizarii ventriculare, componenta ventricular dreapt rmnnd de obicei nemodificat. - creterea duratei QRS este moderat : 0,11-0,12 sec
52

HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG (HVS)

n HVS se produc i tulburri ale repolarizrii ventriculare

repolarizarea VS este mult ntrziat, datorit creterii importante a masei acestuia


n derivaiile stngi DI, aVL, V5-V6, ntrega faz terminal (ST-T) se va nscrie sub linia izoelectric n derivatiile V1-V2 faza terminal se va nscrie deasupra liniei izoelectrice

53

HVS-criterii de diagnostic:

Criterii de amplitudine:

n derivaii frontale:

R n DI + S n DIII peste 25mm R n derivaiile inferioare (DIII, DII, aVF) peste 20mm

R n aVL peste 13mm


S n aVR peste 14mm
54

HVS-criterii de diagnostic:
Criterii de amplitudine:
n derivaiile orizontale:

Indice Sokolov Lyon: S n V1+ R n V5 sau V6 > 35 mm S maxim n derivaiile drepte peste 26mm R maxim n derivaiile stngi peste 26mm

55

HVS-criterii de diagnostic:

Criterii de durat: durata QRS ntre 0,8 i


0,12 secunde

-Opoziie de faz n derivaiile stngi (V5,6, DI, aVL) T negativ, asimetric, rotunjit -Subdenivelri descendente discrete de ST n derivaiile stngi i supradenivelri ascendente n cele drepte

Criterii de faz terminal:

Axul cardiac se calculeaz numai n derivaiile frontale Situat n cadranul normal, dar deviat spre 0 10, n cazul n care hipertrofia este sever , axa poate ajunge pn la -30

Criterii de ax:

56

HVS

57

Hipertrofia ventricular dreapt (HVD)

n HVD depolarizarea VD crete ca durat i se suprapune peste timpul de depolarizare al ventriculului stng. Vectorii electrici au sensuri diferite n cei doi ventriculi, dar potenialele ample ale VD hipertrofiat sunt anulate de cele stngi ( n loc de hipervoltaj > microvoltaj).

Repolarizarea se face de la endocard spre epicard, invers dect normal, din acest motiv unda T va avea un aspect de deflexiune negativ, asimetric.
58

Criterii de HVD

Criterii morfologice i de amplitudine :


Modificarea modelului epicardic n derivaiile drepte cu aspect rR, rSr cu r > r , fr lrgirea QRS in HV dilat. Creterea nlimii undei r n V1 i adncirea undei s n V6 Apariia de unde q n derivaiile drepte (modelul qRs este normal numai pentru derivaiile stngi) aspect de qR fr lrgirea QRS in HV concentrice Raport r/S < 1 n derivaiile stngi Unda R > 7 mm n V1 R n V1 + s n V5/6 > 10,5 mm

59

Criterii de HVD
Criterii de durat:
- durata QRS peste 0,8 i sub 0,12 secunde

Criterii de faz terminal:

ST subdenivelat drepte

derivaiile

und T negativ, asimetric n derivaiile drepte (aspectul simetric al undei T sugereaz posibilitatea asocierii i a unui alt tip de patologie).
60

Criterii de HVD
Criterii de ax:

Axul electric al cordului este deviat la dreapta diagnosticul diferenial cu cordul verticalizat anatomic sau o hipertrofie biventricular. Axa la 120 - 180 : HVD clasice La asocierea cu un infarct miocardic, axa se deplaseaz n direcia opus zonei de infarctizare: HVD + infarct pe VS axa depete 150

61

HVD

62