EKG-ul normal

Dr. Mihai Lazar

1
 1) NSA – postero-
superior în AD cu o
frecvenţă de 60-
90/minut

 2) NAV – în
planşeul atrio-
ventricular lângă
septul interatrial cu
formă de „9” cu
capul spre atriu

2
NSA este conectat cu NAV
prin căi de transmitere
specializate:

a) fasciculul anterior
(Bachman) se termină la
nivelul treimii superioare NAV

b) fasciculul mijlociu – se
termină la nivelul treimii
medii a NAV – Wenckebach

c) fasciculul posterior - al
treilea se termină la nivelul
treimii inferioare a NAV –
Thorel

3
 există un asincronism fiziologic de depolarizare
atrială de maxim 0,02 s.

 primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind

urmat de atriul stâng.

 unda de depolarizare este transmisă din aproape

în aproape, fără a beneficia de căi de
transmitere preferenţiale.

 viteza de propagare a stimulului electric în atriu

este de aproximativ 1000 mm/s.
4
 In paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul
electric este transmis către NAV (fasciculul
Bachman reprezintă calea preferenţială de
conducere între NSA şi NAV), unde acesta suferă
o întârziere fiziologică datorită celulelor
joncţionale blocante.

 Apare defazajul dintre sistola atrială şi cea

ventriculară.

 Când este scos din funcţiune NSA, NAV preia

funcţia stimulatoare cu o frecvenţă de 40-50/min.
5
 după depăşirea blocării din NAV, impulsul merge
prin fasciculul Hiss cu o viteză de aproximativ
3000-4000 mm/s şi ajunge în zona
subendocardică prin reţeaua Purkinje

 stimulul electric va produce depolarizări pe

suprafeţe foarte mici şi direcţii aleatorii

 fibrele Purkinje se distribuie pentru jumătatea

internă a miocardului ventricular, din acest motiv
această regiune se va depolariza instantaneu,
modificările pe EKG fiind foarte greu de
evidenţiat, această zonă fiind aşa numita zonă
mută miocardică
6
 La nivel ventricular prima porţiune depolarizată
este reprezentată de septul interventricular
(treimea medie a feţei stângi a SIV).
 Ulterior frontul de undă se deplasează spre baza
inimii.
 Datorită faptului ca VS este mai gros decât VD,
depolarizarea durează mai mult la nivelul acestuia,
astfel încât în momentul depolarizării complete a
VD, zonele postero-inferioare ale VS nu sunt încă
depolarizate.
 Ultima porţiune din cord care se depolarizează
este zona inelelor fibroase.
7
 Tipuri de electrozi şi derivaţii
 Derivaţia reprezintă un circuit electric constituit
din 2 electrozi care recoltează potenţiale de
depolarizare, care sunt conectaţi la aparatul de
EKG.

 Derivaţiile pot fi :
 bipolare -când se folosesc doi electrozi activi
(cele 3 derivaţii standard ale membrelor)
 unipolare sau monopolare -când un electrod
este activ (explorator) şi al doilea este
indiferent (plasat la un potenţial constant).

8
 În plan frontal
 derivaţii standard bipolare – 2 electrozi exploratori

 derivaţii standard unipolare – 1 electrod explorator

şi 1 electrod neutru

Se utilizează 4 electrozi:
-2 pe membrele superioare (roşu – mână dreaptă şi
galben – mână stângă)
-2 pe membrele inferioare (verde – picior stâng şi
negru – picior drept)

9
 În plan frontal -6 derivatii

 DI (electrod negativ la
nivelul mâinii drepte şi
electrod pozitiv la nivelul
mâinii stângi)

 DII (electrod pozitiv la

piciorul stâng, negativ la
mâna dreaptă)

 DIII (electrod pozitiv la

piciorul stâng şi negativ
la mâna stângă)

10
 În plan frontal -6 derivatii
 aVF (electrod pozitiv la
piciorul stâng, cel negativ
-un punct din centrul
cordului)
 aVL (electrod pozitiv la
braţul stâng, cel negativ
-un punct din centrul
cordului)
 aVR (electrod pozitiv la
braţul drept, cel negativ -
un punct din centrul
cordului)
 (a = augmentat; V =voltaj;
R, L, F = right, left, foot)

11
12
 În plan orizontal

 V1 – sp 4 IC parasternal drept
 V2 – sp 4 IC parasternal stâng
 V3 – jumătatea distanţei între
V2 şi V4
 V4 – sp 5 IC pe linia
medioclaviculară
 V5 intersecţia planului orizontal
care trece prin V4 cu linia
axilară anterioară
 V6 intersecţia planului orizontal
care trece prin V4 cu linia
axilară medie

13
14
 Regiune anatomica
(Septul)

V1
Lateral Endocavitar Septal Anterior
+VD

V2
Inferior Lateral Septal Lateral
+VD

Inferior Inferior Anterior Lateral

Regiune anatomică
(Perete anterior)
Regiune anatomică
(Perete lateral)
Regiune anatomică
(Perete inferior)
Grupare anatomică
(Ansamblu)
Etapele de interpretare a
EKG-ului

20
 Hârtia ECG- repere de timp si
amplitudine
 Pe orizontală
 Un pătrat mic - 0.04 s
 Un pătrat mare - 0.20 s
 Pe verticală
 Un pătrat mare - 0.5 mV
CALIBRARE CORECTĂ

CALIBRAREA STANDARD
Viteza= 25mm/s
Amplitudinea= 0.1mV/mm
EFECTUL SUPRACALIBRĂRII
 Condițiile de înregistrare a ECG

1. Pacientul așezat în decubit

dorsal sau semi-Fowler. Dacă nu
poate tolera decubitul dorsal se
poate face și pacientului în
poziție sezând.
2. Instruiți pacientul să fie relaxat,
cu mâinile pe lângă corp
3. Îndepărtați orice dispozitiv
electric de lângă pacient
deoarece acestea pot interfera
cu electrocardiograful.
4. Cauzele apariției artefactelor: Decubit dorsal
pacient care se mișcă, pacient
nerelaxat, electrozi plasați
necorespunzător sau care nu
sunt atașați corespunzător,
împământare
necorespunzătoare etc.
5. Inregistrați cel puțin 3-4 ECG cu artefacte.
complexe pe fiecare derivație
Fasciculatiilor musculare scheletale

Unde generate de contractiile musculaturii scheletice care in derivatiile frontale

mascheaza aproape complet activitatea electrica a cordului
 Relaxare musculara insuficienta

Linia izoelectrica prezinta numeroare mici inflexiuni speculate, mai ales in derivatiile
frontale
 Interferențe electrice

Neregularitati ale liniei izoelectrice cu frecventa mare, care dau un aspect ingrosat
acesteia
 Etapele interpretarii
traseului
1. Aprecierea ritmului:
-regulat/neregulat

-sinusal/nesinusal

2. Calculul frecventei cardiace

3. Axul electric cardiac
4. Analiza morfologica pe unde si segmente

5. Corelarea modificarilor ECG cu traseele ECG

precedente ale pacientului sau cu datele clinice si
biologice

28
 Aprecierea ritmului
- Ritm regulat/neregulat -
 Se face prin urmărirea undelor R, astfel:

 neregulat – distanţa între 2 unde R succesive

variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi
derivaţie

 regulat – distanţa între 2 unde R succesive nu

variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi
derivaţie

29
 Aprecierea ritmului
-Ritm sinusal-
Criterii de ritm sinusal:
 criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi
negativă în aVR
 criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie
constantă în complexele din aceeaşi derivaţie
 criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să fie
constantă
 criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie
frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex QRS să
fie prezentă o undă P
30
 Calcularea frecvenţei cardiace

-viteza de derulare a hârtiei milimetrice este de 25

mm/s (de obicei)

-se aplica formula:

1500/nr. milimetri dintre 2 unde R
succesive (1500=25X60 sec)

-1mm corespunde la 0,04s (la o viteză de

25mm/s).
31
 Calcularea frecvenţei cardiace

 Din 5 în 5 mm hârtia milimetrica are linii uşor

mai groase – se caută o undă R situată în
dreptul unei astfel de linii şi se notează
unde apare următoarea undă R ce
corespunde acestei linii.

 La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima linie

groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a 2-a este
de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
32
33
 Calcularea axului QRS

Cadran I = intre 0 si 90
Cadran II = intre 90 si 180
Cadran III= intre 180 si -90
Cadran IV= intre -90 si 0

Normal

34
35
 Calcularea axului QRS
Derivaţiile în care se înregistrează unde sau
complexe de amplitudine maximă indică faptul
că vectorul (axa) acelei unde e paralel cu
direcţia derivaţiei respective. Dacă aceasta undă
maximă e pozitivă atunci sensul vectorului este
în sensul axei acelei derivaţii. Dacă este
negativă, are sens opus.

Derivaţiile în care se înregistrează unde sau

complexe de amplitudine minimă indică faptul că
vectorul e perpendicular pe direcţia derivaţiei
respective. 36
 Calcularea axului QRS
 Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin
faptul că secvenţa QRS are atât deflexiune
pozitivă cât şi negativă, acestea fiind egale.

 Există un astfel de complex

 axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă –
element care ne furnizează direcţia
 apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a obţine
sensul

37
Nu există un complex echidifazic:

Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie

de unul echidifazic
Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex
– element care ne furnizează direcţia
Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a
obţine sensul
Adaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei
în funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă
a complexului considerat iniţial ca echidifazic
39
Metoda clasică de calcul a axei QRS
 Calcularea axei electrice medii se face prin
proiectarea vectorilor pe două din cele 3 derivaţii
standard (DI, DII, DIII).

 Se calculează suma vectorială a deflexiunilor

complexului QRS în milimetri pentru fiecare din
cele două derivaţii alese.

41
 Metoda clasică de calcul a axei QRS
 Etapa 1 – În DI, unda R are
+16mm şi unda q are
-2,5mm, suma rezultantă
fiind de +13,5. Trasăm apoi
o perpendiculară pe DI în
partea pozitivă a acesteia
(rezultanta e pozitivă)

42
Metoda clasică de calcul a axei QRS
 Etapa 2 – Se face
acelaşi lucru pentru
DIII

43
Metoda clasică de calcul a axei QRS
 Etapa 3 – Punctul de
intersecţie al celor două
perpendiculare se uneşte
cu centrul şi se trasează
raza corespunzătoare,
măsurându-se ulterior
unghiul obţinut, care dă
înclinaţia axei electrice a
cordului.

44
Analiza morfologică

45
 Unda P – reprezintă depolarizarea
atriilor
 Durata -0,08-0,11s

 Amplitudinea -2,5 mm – 3mm

= 0,25 mV - 0,3 mV

 Orientarea vectorială - P este

pozitivă în DII, aVF şi negativă
în aVR; axa undei P este de
aproximativ între +30° şi +60°

 Forma -rotunjită cel mai des în

cupolă

47
 Segmentul PQ

-reprezintă întârzierea stimulului

electric la nivelul joncţiunii
atrio-ventriculare

-durată normală între 0,02 şi 0,12

s (0,07 s în medie)

-poziţia -izoelectrică

48
 Intervalul PR
Reprezintă timpul necesar
conducerii impulsului electric
de la NSA la ventriculi

Durata -0,12 – 0,21 s – variază în

funcţie de :

-vârstă (mai scăzută la tineri,

crescută la vârstnici)
-frecvenţa cardiacă (crescută în
bradicardie, scăzută în
tahicardie).

49
 Complexul QRS -reprezintă
depolarizarea ventriculară
 Durata -0,08 – 0,10 s
 Amplitudinea:-normal 0,5 – 1,6
mV (16 mm)
 Orientarea vectorială- între +30
şi +60 grade
Se admit şi variaţii fiziologice între
0 şi 90 grade
 0° la obezi – cord

orizontalizat
 90° - cord verticalizat la cei

slabi şi înalţi
!! prin convenţie – R pozitiv
iar Q şi S negative

50
 Forma complexului QRS
 Complexul QRS -format din mai multe
unde pozitive sau negative
 Se folosesc litere mari pentru undele
peste 3mm şi litere mici pentru cele
sub această dimensiune
 Prima undă pozitivă -R, următoarele
-R’, R”
 Dacă între 2 unde R nu este depăşită
linia izoelectrică- R bifid
 Unda negativă care precede unda R
se notează q, iar cele ce urmează
undei R se notează s
 Dacă nu există nici o undă R,
complexul se notează QS
 În derivaţiile precordiale aspectul
este de rS în V1,V2,V3, cu o creştere
progresivă a r şi scădere progresivă a
S, de tip RS în V3,V4 şi de tip Rs în V5 51
şi V6.
Criterii de normalitate pentru
unda Q
 Unda Q -să existe numai în
derivaţiile stângi -D1, aVL,
V5, V6 -prezenţa undei Q
în celelalte derivaţii este
patologică !

 Durata -maxim 0,04 s (un

pătrăţel)

 Amplitudinea celui mai

amplu Q să fie de cel mult
¼ din unda R de însoţire

52
Timpul de apariţie a deflexiunii
intrinsecoide (TADI)
-Reprezintă intervalul de timp între începutul
depolarizării ventriculare şi momentul în care
unda de excitaţie ajunge la epicard cel mai
aproape de electrodul explorator = intervalul
de timp între începutul complexului QRS şi
momentul înregistrării vârfului ultimei
deflexiuni (unde) pozitive din QRS

-TADI se calculează numai pe V1, V2, V5, V6

53
 Segmentul ST
 Reprezintă repolarizarea lentă
ventriculară

 Durata – nu are semnificaţie

practică

 Poziţia este în mod normal

izoelectrică, fiind considerate
normale deviaţii de până la 2
mm

54
 Unda T
 Reprezintă faza de repolarizare
rapidă ventriculară
 Durata -0,12-0,30 sec, fără
importanţă practică
 Amplitudinea -cel mult 1/3 din
amplitudinea celui mai mare R
 Orientarea vectorială este
orientată la fel cu axa QRS
 Forma : rotunjită, uşor
asimetrică, cu panta ascendentă
mai abruptă decât cea
descendentă; poate fi bifidă, o
primă parte izoelectrică şi alta
pozitivă
55
 Intervalul QT
 Reprezintă sistola electrică
ventriculară, care corespunde
intervalului de la începutul undei
q până la sfârşitul undei T.

 Durata normală depinde de

frecvenţa cardiacă, fiind
considerată normală dacă nu
depăşeşte jumătate din durata
R-R

 Patologic –în diselectrolitemii –

crescut în hipocalcemii,
hiperpotasemii şi scăzut în
hipopotasemii

56
 Unda u
 Reprezintă o mică deflexiune care
urmează undei T, care apare datorită unor
postpotenţiale din anumite regiuni ale
miocardului ventricular
 Durata -0,15 şi 0,25 s
 Amplitudinea -sub 2mm
 Forma -rotunjita
 Orientarea vectorială -aceeaşi cu unda
T din derivaţia respectivă
 Patologic – poate creşte în amplitudine în
hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii;
poate deveni negativă în leziunile
coronariene ischemice

57
58
59
60
61