ATELIER ECG

 Notiuni de de baza de electrocardiografie

 ECG normal
 Hipertrofii ventriculare si atriale
Ce urmarim pe un ECG

 Corectitudinea tehnica
 Ritmul de baza
 Frecventa si regularitatea
 Calcularea axei in plan frontal
 Morfologia undei P
 Intervalul PR
 Morfologia QRS
 Morfologia segmentului ST
 Morfologia undei T
 Morfologia undei U
 Intervalul QT
Caracteristicile ritmului

 Analiza undei P

 In cazul absentei undei P prezenta altor deflexiuni care

exprima activitatea electrica atriala

 Precizarea relatiei dintre undele P si complexele QRS

 Masurarea duratei PR
 Determinarea frecventei cardiace

 Ritm regulat
 nr. de spatii delimitate de ordonatele de timp cuprinse
intr-un interval R-R se multiplica cu 4 la viteza de 25
mm/s si cu 2 la 50mm/s si se obtine durata unui ciclu
cardiac (interval R-R in sutimi de sec)
 6000: durata R-R= frecventa cardiaca /min

 Ritm neregulat
 6000: durata medie R-R (calculata pe 10 -20 intervale)
Axa cardiaca

≥40 ani
<40
 Axa QRS

 0 – 90/100 – axa normala

 - 30 - -90 - deviatie axiala stanga

 90/100 -180 – deviatie axiala dreapta

 -90 - - 180 - axa extrem deviata (nedeterminabila)

 Axa QRS

 metoda 1 – se analizeaza DI si aVF

 metoda 2 – se analizeaza derivatia in care complexul
QRS e isoelectric sau cu amplitudine minima si AQRS e
direct perpendiculara pe aceasta derivatie
 metoda 3 – derivatia in care complexul QRS are cea mai
mare amplitudine si AQRS e paralela cu aceasta
 Axa QRS

ÅQRSF = +80°.
axa frontala QRS = 0°.
Sistemul de conducere cardiac
Unde si intervale pe ECG

QTm
QRS QTc =
RR

P T
U

0,12-0,21 s Qt ≤ 0,44 s

<0,10 s
 Depolarizarea atriala

Unde se vede cel mai bine:

• DII
• V1

<0,10 s

0,12s
 Unda P

 Nodul sinusal este localizat in AD (lateral inalt de VCS) drept urmare

AD este activat primul , AS dupa 20 ms, rezultand fuziunea a doua
unde p care vor forma unda P normala

 In plan frontal unda P este pozitiva in toate derivatiile exceptand

aVR, iar in aVL poate fi bifazica si in DIII poate fi bifazica

 In plan orizontal unda P este bifazica doar in V1(pentru ca vectorul

atrial stang este directionat posterior si la stanga), cu partea primei
componente (pozitiva) mai lunga decat a doua parte (negativa). In
celelalte derivatii precordiale (V2-V6) unda P normala este pozitiva
Unda P
Unda P
Conducerea atrioventriculara

PR

0,12 – 0,20s
 Intervalul PR

 Variaza cu frecventa cardiaca

 Segm. PR poate fi subdenivelat max 0,8 mm
 Tinde sa fie
 Mai scurt la copii
 Mai alungit la batrani
 Se masoara in derivatia cu unda P si QRS cele mai mari
 Depolarizarea ventriculara (1)

 Depolarizarea ventriculara incepe in partea mijlocie a SIV

pe partea stanga si se raspandeste in tot SIV de la
stanga la dreapta

 Primul vector QRS (septal), vectorul 1, dureaza circa 15

ms, cu directie spre dreapta, anterior si usor in jos si
corespunde undei Q mici in D1 si V5- V6
Depolarizarea ventriculara (2)
Depolarizarea ventriculara (3)

Unda q
Unda q

 Variaza cu axul cardiac:

 Orizontal: in DI, aVL, V5, V6
 Vertical: in DII, DIII, aVF
 Adancime <2 patratele (0,08s)
 Latime < 1 patratica (0,04s)
 Latime <25% undaR
 Q patologic are durata >= 0,04 s
 Complexul QRS

 Portiunea apicala a VS este depolarizata, urmand

depolarizarea celei mai importante portiuni a VS si VD
 Cel de-al doilea vector QRS si cel mai mare, dureaza
circa 60ms, este directionat la stanga, inferior si usor
posterior
 Unde R inalte in D1 si V5-V6 si S adanci in V2-V3
 Acest vector inghite complet micul vector simultan 2a,
produs de depolarizarea VD
Depolarizarea ventriculara (4)

qRS

0,10s
 Caracteristici ale qRS

 Unda R:
 <20 mm in DII, DIII, aVF
 <10 mm in aVL
 La tineri uneori este mai ampla
 In precordiale: creste progresiv
 Unda S
 De obicei <9 mm (dar la tineri poate fi mai adanca)
 In precordiale: descreste progresiv
 Un complex <5 mm in toate derivatiile standard
este anormal
Deflexiunea intrinsecoida

 <0,035 s in V1
 <0,045s in V5
 Alungita in:
 Hipertrofii
 Blocuri de ramura
Segmentul ST

ST

Punct J

• Variatia fata de linia izoelectrica

• La tineri putem avea o supradenivelare de pana la 3 mm

• Linia izoelectrica
• Segmentul TP la frecventa normala
• Segmentul PQ la frecvente ridicate
 Repolarizarea ventriculara

- UndaT este pozitiva in toate derivatiile membrelor cu exceptia aVR si poatefi

bifazica +/- in DIII, aVF si aVL (niciodata in DI), sau chiar negativa in
DIII/aVF
- In precordiale este pozitiva in toate derivatiile cu exceptia V1 unde este
adesea bifazica;
- In V2 unda T negativa este patologica indicand boala de cord drept sau
imaginea in oglinda a unui infarct acut cu localizare strict posterioara
- Rar indivizii tineri (<30 ani)pot avea T negativ in V2 fara importanta.
 Unda U

 Polaritate ca unda T (cu exceptia V1-V2 unde e pozitiva mereu)

 Unda U ( se crede ca reprezinta repolarizarea fibrelor Purkinje)
normala poate fi pozitiva, aplatizata sau absenta; unda U negativa
a fost descrisa in ischemie sau in IAo severa
 Amplitudine: ≤25% din unda T
 Durata QT

QT prelungit cu mai mult de 10% din QT normal este

patologic

QTc = QTm (ms)/√R-R (ms)

QT scurt este rar, adesea indicand hipercalcemie

P “mitral”

barbat de 34 ani cu cardiomiopatie

hipertensiva; p mitral/dilatare AS; PQ de 120
ms, bifiditate in aVL, V3-V6

femeie de 56 ani cu stenoza mitrala severa;p

mitral/dilatare AS; PQ 120 ms; p bifid in
derivatiile membrelor; portiune terminala
negativa accentuata si prelungita;
 P “mitral”

 Activarea AS hipertrofiat provoaca prelungirea (>=0,110ms) si

uneori bifiditatea undei p, mai ales in DI sau D II si V6, cu distanta
dintre varfuri>40 ms; portiunea secunda si negativa a undei p in V1
(si adesea V2) este accentuata

 La varstnici o prelungire a undei p poate fi atribuita tulburarilor de

conducere intraatriale si nu e asociata neaparat cu dilatatia AS.
P “pulmonar”

barbat de 54 ani cu BPOC; p pulmonar/dilatare

AD:unda p proeminenta si ascutita in DII ( 3
mm), aVF si DIII; unde p ascutite si in V2/V3 si
atipic proeminente in V4-V6
 P “pulmonar”
 deoarece activarea AD incepe mai devreme decat cea a AS, o
crestere a vectorilor AD nu duce la prelungirea duratei undei p ci a
amplitudinii

 Unde p inalte in derivatiile DII, aVF si DIII; amplitudinea undei p este

>2,5 mm in cel putin una din derivatii.

 in aVL unda p este complet negativa; unda p poate fi mai inalta

decat normalul in V1 si V2

 P pulmonar clasic (definit ca mai sus) e rar si e descoperit la pacientii

cu boala pulmonara, in special BPOC
Dilatare biatriala ( P biatrial)

barbat de 58 ani cu boala coronariana - infarct

miocardic vechi inferior si posterior, BPOC.
P biatrial 1. unde p ascutite si inalte in
derivatiile inferioare , p>= 2,5 mm in DII
2. durata p 120 ms, negativitate
terminala unda p accentuata in V1
 Dilatare biatriala

 este foarte rara

 combina criteriile de hipertrofie/dilatatie AS si AD

 P biatrial poate fi vazut in boala combinata severa de

inima si plaman si la cei cu boli cardiace congenitale
complexe
 Alte anomalii ale undei P

 Unda P negativa in D I
- cauzata de pozitionarea gresita a electrozilor periferici
(99%) sau ritm atrial inferior (1%)
Hipertrofie ventriculara stanga (HVS)

 Circa 20% din populatia de 50 ani si un procent mai mare la

varstnici au HVS

 Reprezinta un predictor independent de deces prematur;

riscul crescut este atribuit aritmiilor ventriculare maligne si
insuficientei cardiace

 Este posibil sa prevenim sau sa reducem HVS cu medicatie

ca IECA eliminand sau diminuand consecintele fatale
 Criterii de voltaj pentru HVS

a. derivatii membre b. derivatii precordiale

• RaVL ≥11 mm (>12 mm) • SV1 + RV5 (or RV6) ≥35 mm

(Sokolow/Lyon II) (Sokolow = Sokolow/Lyon I)

• RaVF ≥20 mm • RV5 (or V6) ≥26 mm

• RI + SIII ≥25 mm
(Gubner/Ungerleider) • SV2 + SV3 ≥35 mm

• SV1 ≥24 mm
 Indice Cornell

1. Indicele Cornell 2. Produsul Cornell(mm × s)

• barbat • barbat:
RaVL + SV3 ≥28 mm (RaVL + SV3) × QRS(ms)
• femeie
• femeie:
RaVL + SV3 ≥20 mm
(RaVL + SV3 + 8 mm) x QRS(ms)

3. Produsul Cornell corectat

• barbat:
(RavL + SV3) + [0.0174 × (varsta − 49)] + [0.191 × (BMI − 26.5)]

• femeie:
(RaVL + SV3) + [0.0387 × (varsta − 50)] + [0.212 × (BMI − 24.9)]
barbat 52 ani cu HVS severa, la un 1an dupa protezare valvulara aortica pentru
insuficienta aortica

 Indici de voltaj:
1.RaVL = 15 mm (>11 mm);
2. RI + SIII = 31 mm(>25
mm).

 Indici negativi
1. Cornell 21 mm (>28 mm)
2. Sokolow (SI + RV5) =29 mm
(>35 mm).
femeie de 69 ani cu HVS, la 2 luni dupa
protezare valvulara

indici pozitivi :
Sokolow 41 mm;
Cornell 30 mm (20 mm ).

indici negativi:
RaVL= 9 mm;
RV1 + SIII= 19 mm.
Criterii ECG de HVS

Scor Romhilt-Estes:
 Unda S sau R in derivatii mb.  20 mm 3p
 SV1/V2  30 mm 3p
 RV5/V6  30 mm 3p
 Anomalii ST-T (fara trat. digitalic) 3p
 Anomalii ST-T (in prez. digitalei) 1p
 Deviere axiala stanga 1p
 Defl. intrinsecoida in V5/V6  50 msec 1p
 Comp. negativa a undei P in V1 > 4 msec 3p

HVS probabila = 4 puncte ; sigura ≥5 puncte

 Hipertrofie ventriculara dreapta (HVD)

 este detectata pe ECG doar daca peretele subtire al

VD dezvolta hipertrofie pana la un grad care mai mult
sau mai putin balanseaza masa VS; acest proces
necesita timp ( luni, ani)

 in HVD mai putin severa manifestarile ECG permit

doar suspiciune moderata pentru prezenta modificarii

 este mult mai rara decat HVS si se intalneste in forma

extensiva in boli congenitale cardiace severe .
 HVD

 3 patternuri
1. fara tulburari de conducere intraventriculare drepte
2. cu BRD incomplet
3. cu BRD complet

 Deviatia axiala frontala QRS >=90 este adesea prezenta

 Subdenivelari de ST si T inversat in V1-V2/V3 favorizeaza

diagnosticul in conditiile 1 si 2 dar nu in 3
HVD

barbat de 19 ani cu stenoza valvulara

pulmonara severa( gradient 90 mmHg)

ECG (viteza 50 mm/s):

 axa frontala QRS +120
 unda R inalta (15 mm),
 subdenivelare ST
 T negativa in V1
 R>S in V2-V4
 HVD fara tulburare de conducere
intraventriculara dreapta
 ECG o singura deflexiune unica pozitiva a QRS in V1, R pur

 aceasta conditie apare in - stenoza valvulara pulmonara severa

(formele moderate se pot asocia cu BRD incomplet)
- HVD severa in boli congenitale
cardiace cu sindrom Eisenmenger
- cu un R de amplitudine mica in V1 in
unele cazuri de stenoza mitrala si cord pulmonar sever

 in general se asociaza cu deviatia axei QRS >120

HVD

baietel de 2 ani cu Tetralogie Fallot neoperat : -

devierea axei QRS la dreapta; R>S in V1
 HVD cu BRD incomplet (durata QRS normala)

 complex rSr’ in V1 cu r’ < r ;este rar asociat cu HVD

 apare mai obisnuit la tineri sanatosi

 daca r’> r , HVD e prezent in circa 40 % din cazuri

HVD

femeie de 51 ani cu cord normal

ECG:BRD incomplet cu r’<r ca varianta a
normalului

femeie de 49 ani cu DSA tip ostium secundum,

sunt stanga – dreapta >60%; presiunea in artera
pulmonara normala
ECG: AQRS +105°
BRD incomplet cu r’>r, T negativ pana la V5
 HVD cu BRD

 aspect rSR’ in V1

 R’ > 12mm

 axa QRS +80 - +120

 T negativ V1
HVD cu BRD
 Hipertrofie biventriculara

 SV1 + RV5(or V6) >35 mm (indice Sokolov pozitiv)combinat cu deviere ax

frontal QRS la dreapta (ÅQRSF ≥+90°).

 SV6 ≥7 mm (fara BRD)

 probabil cel mai bun semn este combinatia de pattern de HVD tipic cu
dilatare de AS (durata p >=120 ms)
a. S/R ≥1 in V5/V6 +dilatare de AS
b. SV6 ≥7 mm + dilatare AS
c. ÅQRSF >+90° + dilatare de AS(in prezenta de BRD)
 Supradenivelare segment ST

 Infarctul acut de miocard reprezinta cea mai importnta

forma clinica de supradenivelare ST, adesea ≥ 3 mm

 alte conditii – angina Prinzmetal

-repolarizare precoce
- sindrom Brugada
- pericardita acuta
 ST subdenivelat

 cea mai importanta subdenivelare apare in

timpul testului de efort ( V4-V6) ca marker de
ischemie

 subdenivelarea ST in repaus este relativ rara in

ischemia pura
 Unda T patologica
~T negativ~

 O unda T negativa in DI este de obicei patologica

 in derivatiile precordiale unda T negativa apare doar in V1 in

cordul normal. Ca o exceptie unda T ocazional negativa poate
fi prezenta in V2 si V3 la barbati sanatosi pana la 25 ani si la
femei sanatoase pana la 35 ani

 in prezenta unei unde T negative in V2/V3 trebuie investigata

o anomalie a VD (DSA, embolie pulmonara, VD aritmogen)
Unda T negativa

barbat de 70 ani cu boala coronariana si

emfizem pulmonar
ECG:unde T negative simetrice V2-V6

femeie de 52 ani cu hipertensiune si

boala valvulara aortica combinata;
artere coronare normale
ECG: R inalt in V4-V6; subdenivelare
ST si T negativ asimetric in DI, DII, aVL,
aVF si V4
 Unda T negativa

 Undele T negative date de ischemie sunt numite

primare, sunt in general simetrice

 Undele T negative asociate cu HVS se numesc

secundare si sunt in general asimetrice
 Unda T patologica
~T pozitiv~

 sunt rar patologice

 undele T anormal de inalte si simetrice sunt vazute in

hiperpotasemia moderata

 aceeasi morfologie poate fi observata si in stadiile

precoce ale infarctului acut de miocard cu durata de
cateva minute