EVALUAREA STENOZELOR DE ARTERE

RENALE

ROXANA OANA DARABONT

Clinica Medicina Interna III si Cardiologie –
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
 OBIECTIVELE SESIUNII

IMPORTANTA DIAGNOSTICARII STENOZELOR DE ARTERE RENALE:

ETIOLOGIE, PREVALENTA, EFECTE PATOGENICE,
IMPLICATII TERAPEUTICE

DIAGNOSTICUL ULTRASONOGRAFIC AL STENOZELOR DE ARTERE

RENALE: METODOLOGIE, SEMNIFICATIA PARAMETRILOR
DE FLUX EXTRA – SI INTRARENALI
 IMPORTANTA DIAGNOSTICARII STENOZELOR
DE ARTERE RENALE:
ETIOLOGIE, PREVALENTA, EFECTE PATOGENICE,
IMPLICATII TERAPEUTICE
 ETIOLOGIA STENOZELOR DE ARTERE RENALE

DISPLAZIA FIBROMUSCULARA BOALA ATEROSCLEROTICA

10 - 20% 80 - 90%

Capers Q. IV si colab. – Approach to and Management of Renovascular Disease. In:

Manual of Vascular Diseases, Rajagopalan S. si colab. (Ed.), 2 nd Ed., Lippincott,
Williams & Wilkins, 2012; Figura din: Pickering Th.G. – Renal Vascular Disease. In:
Atlas of Heart Diseases, Braunwald E. (ed.), vol. VII, Mosby, 1996: 4.6 si 4.7
 PREVALENTA STENOZELOR DE ARTERE RENALE

In studii populationale prevalenta SAR semnificative hemodinamic dupa

criterii ultrasonografice a fost de ~ 7%. La pacientii cu HTA necontrolata
sau maligna rata de depistare a SAR poate ajunge la o treime.

Hansen K.J. şi colab., J.Vasc.Surg., 2002; 36: 443-451; Edwarts M.S. şi colab., Vasc.Endovascular Surg., 2004; 38: 25-
35 ; Capers Q. IV si colab. – Approach to and Management of Renovascular Disease. In: Manual of Vascular Diseases,
Rajagopalan S. si colab. (Ed.), 2nd Ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2012; de Mast Q., Beutler J.J., J Hypertens 2009;
27:1333-1346
 EFECTELE PATOGENICE ALE STENOZELOR
DE ARTERE RENALE

SAR
- potential semnificativa hemodinamic (>50 - 60%)

SAR ASIMPTOMATICA
SINDROM RENO-VASCULAR
~ 50%

HTA NEFROPATIE HTA RENOVASCULARA

RENOVASCULARA ISCHEMICA SI
NEFROPATIE ISCHEMICA

Hamovici H., Zincola N., J.Cardiovasc.Surg., 1962; 3: 259-262;

May G.A. şi colab., Surgery, 1963; 54: 250-259
Dustan H.P., Med Clin North Am. 1997; 81:1199-212
PREVALENTA SINDROAMELOR CLINICE ASOCIATE
CU STENOZELE DE ARTERE RENALE

HTA reno-vasculara ar fi
responsabila de 1-5% din
totalul cazurilor de
hipertensiune arteriala, o
parte dintre ele fiind
curabile.

Capers Q. IV si colab. – Approach to and Management of Renovascular Disease. In: Manual of Vascular
Diseases, Rajagopalan S. si colab. (Ed.), 2nd Ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2012
Figura din: Pickering Th.G. – Renal Vascular Disease. In: Atlas of Heart Diseases, Braunwald E. (ed.), vol.
VII, Mosby, 1996
 EFECTELE PATOGENICE ALE STENOZELOR
DE ARTERE RENALE

MODELUL LUI GOLDBLATT 2 RINICHI – 1 CLIP PENTRU STENOZELE

UNILATERALE DE ARTERE RENALE

Pohl M.A. – Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. In: Schrier R.W. (Ed),
Atlas of Diseases of Kidney, vol. three; Current Medicine,Inc, 1999: fig. 3.6 si 3.7
 EFECTELE PATOGENICE ALE STENOZELOR
DE ARTERE RENALE

MODELUL LUI GOLDBLATT 1 RINICHI – 1 CLIP PENTRU STENOZELE

UNILATERALE DE ARTERE RENALE

Pohl M.A. – Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. In: Schrier R.W. (Ed),
Atlas of Diseases of Kidney, vol. three; Current Medicine,Inc,1999
 DIAGNOSTICUL STENOZELOR DE ARTERE RENALE

FACTORII CLINICI SUGESTIVI DE SAR

 Femei tinere sau de varsta medie cu HTA severa si fara istoric

familial.
 HTA rezistenta la tratament
 Agravarea controlului TA la pacient compliant, cu evolutie stabila
anterior
 Insuficienta renala acuta sau cresterea creatininei sub IECA sau
ARA
 Insuficienta renala cronica cu proteinurie usoara si sediment
urinar normal
 Edem pulmonar acut de tip “flash” recurent
 Asimetrie renala > 1,5 cm
 Suflu in epigastru
 HTA cu boala arteriala periferica asociata
 Retinopatie hipertensiva severa

Safian D.R., Textor S.C., N.Engl.J.Med., 2001; 344: 431-443

 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL SAR
METODA DE DIAGNOSTIC VALOAREA DIAGNOSTICA LIMITE

Angiografia cu substanta de Standardul de aur - Metoda ivaziva

contrast - Efectele substantei de
contrast si ale
ateroembolismului asupra
functiei renale

Ultrasonografia in sistem Sensibilitate: 71-98% - Obezitatea si meteorismul

duplex Specificitate: 62-98% pentru - Sensibiltatea foarte
SAR ≥ 50-60% scazuta in decelarea
arterelor accesorii

Angio-CT Sensibilitate si specificitate - Iradierea

intermediara intre - Efectele substantei de
ultrasonografie si angio- contrast
RMN
Angio-RMN Sensibilitate si specificitate - Prezenta unor device-uri
aproape egala cu metalice in organism
angiografia cu substractie
digitala

Capers Q. IV si colab. – Approach to and Management of Renovascular Disease. In: Manual of Vascular
Diseases, Rajagopalan S. si colab. (Ed.), 2nd Ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2012
 PROGRESIA STENOZELOR DE ARTERE RENALE

 Pot sa progreseze ipsilateral sau sa apara leziuni

contralateral:
- 30% cazuri intr-un interval de 3 ani
- 50% din cazuri la 5 ani

Caps M.T. si colab., Circulation, 1998; 98: 2866-2872; Tollefson D.F., Ernst C.B.,
J. Vasc. Surg.,1991; 14: 327-331

 Ocluzie intre 4-11% in media acestor intervale de

timp

Zierler R.E., J.Vasc.Surg., 1994; 19: 250-258; Caps M.T. şi colab., Kidney Int.,
1998; 53: 735-742
 PROGRESIA STENOZELOR DE ARTERE RENALE

Stenozele critice (>75%) progreseaza in proportie de

40% la 1 an!

Schreiber M.F. si colab. Urol.Clin.North Am., 1984; 11: 383-392;

A.C. Novick. Patient selection for intervention to preserve renal function in
ischemic renal disease. In: Renal vascular disease, A.C. Novick, J. Scoble, G.
Hamilton Eds., W.B. Sounders Co., London, 1996: 323-337
 PROGRESIA STENOZELOR DE ARTERE RENALE

Induc reducerea dimensiunilor renale in 37% din cazuri

Dean R.H., Arch Surg., 1981; 116:1408-15

In 27% din cazurile cu stenoza > 60% se asociaza cu

insuficienta renala cronica la 6 ani

Wollenweber J. si colab., Am. J. Cardiol., 1968; 21: 60-71;

 IMPLICATII TERAPEUTICE

Simon J.F. - Stenting atherosclerotic renal arteries: time to be less aggresive, Cleveland Clinic
Journal of Medicine, 2010; vol 77: No. 3
 SITUATII IN CARE REVASCULARIZAREA
SAR ATEROSCLEROTICE ESTE RECOMANDATA

 Pacienti cu episoade recurente de insuficienta cardiaca

congestiva fara o cauza cardiaca evidenta, cu SAR
bilaterala/pe rinichi unic functional
 Pacienti cu deteriorare rapida a functiei renale in ultimile 3-
6 luni, cu SAR bilaterala/pe rinichi unic functional, fara alta
cauza evidenta
 Pacienti la care este imposibil sa se controleze HTA cu
tratament medical intensiv (cel putin 3 antihipertensive in
doze maxime, dintre care unul este un diuretic)

NU SE RECOMANDA REVASCULARIZAREA LA PACIENTI LA

CARE FUNCTIA RENALA RAMANE STABILA 6-12 LUNI SI LA
CARE HTA POATE FI CONTROLATA
Simon J.F. - Stenting atherosclerotic renal arteries: time to be less aggresive, Cleveland Clinic
Journal of Medicine, 2010; vol 77: No. 3
DIAGNOSTICUL ULTRASONOGRAFIC AL STENOZELOR
DE ARTERE RENALE: METODOLOGIE, SEMNIFICATIA
PARAMETRILOR DE FLUX EXTRA – SI INTRARENALI
 METODOLOGIE

 Examenul ultrasonografic al arterelor renale se

realizeaza cu sonda convexa de 3.5-5MHz

 Pacientul trebuie sa fie pregatit in vederea reducerii

meteorismului abdominal (à jeune, dieta ± medicatie in
ultimile 24h)

 Examenul se efectueaza cu pacientul:

- in decubit dorsal - incidentele frontale ale fluxului
extrarenal
- decubit lateral/ventral – incidentele intermediare
sau distale ale fluxului extrarenal si pentru fluxul
intrarenal
Pellerito J.S si Zwiebel W.J. – Ultrasound Assessment of Native Renal Vessels and Renal Allografts. In:
Introduction to Vascular Ultrasonography, Zwiebel & Pellerito (Ed.), 5th Ed., Lippincott, Elsevier Sounders
2005; Deane C. – Vascular ultrasound of abdominal aortic branches. In: Vascular Ultrasound. How, Why and
When. Thrush A., Hartshorne T. (Ed.), 3rd Ed., Churchill Livingstone Elsevier, 2010
 METODOLOGIE

 Reperarea anatomica a ariei de interogare in 2D

peste care se aplica modul Doppler color cu reglarea
de PRF, gain si filtru (cat mai scazut) – informatii
calitative

 Aplicarea modului Doppler spectral – cu esantion de

volum cat mai mic, cu reglarea scalei de viteze si cu
unghi Doppler de maxim 600 – informatii cantitative

Pellerito J.S si Zwiebel W.J. – Ultrasound Assessment of Native Renal Vessels and Renal Allografts. In:
Introduction to Vascular Ultrasonography, Zwiebel & Pellerito (Ed.), 5th Ed., Lippincott, Elsevier Sounders
2005; Deane C. – Vascular ultrasound of abdominal aortic branches. In: Vascular Ultrasound. How, Why and
When. Thrush A., Hartshorne T. (Ed.), 3rd Ed., Churchill Livingstone Elsevier, 2010
 ULTRASONOGRAFIA IN SISTEM DUPLEX DE
ARTERE RENALE – INFORMATII, AVANTAJE SI LIMITE

INFORMATII

 Informaţii anatomice – rezoluţie mediocră pe vas,

rezoluţie bună ptr. morfologia renală
 Informaţii funcţionale – evaluarea fluxului extra- si
intrarenal
 ULTRASONOGRAFIA IN SISTEM DUPLEX DE
ARTERE RENALE – INFORMATII, AVANTAJE SI LIMITE

AVANTAJE

 Accesibilitate crescuta si cost scazut in raport cu

celelalte metode imagistice
 Se poate repeta usor pentru urmarirea in evolutie
 Se poate efectua si la pacientii cu insuficienta renala
 ULTRASONOGRAFIA IN SISTEM DUPLEX DE
ARTERE RENALE – INFORMATII, AVANTAJE SI LIMITE

LIMITE

 Pozitia anatomica si
dimensiunile arterelor renale
 Prezenta arterelor renale
accesorii ~ 10-20%

 Obezitatea, meteorismul si
miscarile respiratorii afecteaza
acuratetea examenului

GARETH W. L. şi colab., World Journal of Surgery, 2000; 24: 232-240

 ULTRASONOGRAFIA IN SISTEM DUPLEX DE
ARTERE RENALE – INFORMATII, AVANTAJE SI LIMITE

LIMITE

 Metoda tehnician dependenta –

cu noile aparate acuratetea este
acceptabila
 Examenul poate fi ratat intr-o
proportie de 5-24% din cazuri

Sevestre M.A. şi colab., Journal des Maladies Vasculaires, 1996; 21: 72-77
House M. şi colab., AJR, 1999; 173: 761-765
 PARAMETRII DE FLUX EXTRARENAL

ARTERA RENALA DREAPTA IN ARTERA RENALA STANGA IN

INCIDENTA FRONTALA INCIDENTA FRONTALA
PROXIMALA PROXIMALA
 PARAMETRII DE FLUX EXTRARENAL

ARTERA RENALA DREAPTA IN ARTERA RENALA STANGA IN

INCIDENTA LATERALA - INCIDENTA LATERALA -
RETROCAVA PARAAORTICA
 PARAMETRII DE FLUX EXTRARENAL –
CRITERIILE DE STENOZA SEMNIFICATIVA HEMODINAMIC

 Viteza sistolica maxima (PSV) si raportul de viteze sistolice

maxime dintre artera renala (la nivelul stenozei) si aorta (in
dreptul emergentei arterelor renale) - RAR - sunt cei mai
studiati parametrii directi ai fluxului renal

 Pentru o PSV ≥ 180 cm/sec si/sau un RAR > 3-3.5 s-au

raportat:
- Sensibilitate - 71-98%
- Specificitate - 62-98%

Rittgers S.E. si colab., Ultrasound Med. Biol., 1985; 2: 523-531; Kohler T.R. si colab., J. Vasc. Surg., 1986; 4:450-
6 ; Taylor D.C. si colab., J Vasc Surg., 1988; 7:363-9; Hoffman U si colab., Kidney Int., 1991; 39:1232-9
Olin J.W. si colab.,  Ann. Intern. Med., 1995; 22:833-8 ; Conkbayir I. si colab., Clin. Imaging, 2003; 27:256-60
Soares G.M. si colab., J. Ultrasound Med.,; 2006; 25:293-8; Zeller T. si colab., Catheter Cardiovasc. Interv., 2008;
71:995–999; Darabont R., IJAR, 2013; vol. 5, No. 3
 PARAMETRII DE FLUX EXTRARENAL –
CRITERIILE DE STENOZA SEMNIFICATIVA HEMODINAMIC

Pentru stenoze ≥ 50% criteriul

PSV ≥ 180 cm/sec a avut in
evaluarile noastre :
-Sensibilitate – 92%
-Specificitate – 83%

Pentru stenoze ≥ 80% criteriul

PSV ≥ 300 cm/sec a avut in
evaluarile noastre :
-Sensibilitate – 33%
-Specificitate – 94%

Darabont R., IJAR, 2013; vol. 5, No. 3

 PARAMETRII DE FLUX INTRARENAL

CEI MAI IMPORTANTI

PARAMETRII:

Vsist.max.
Timpul de acceleratie
Indicele de acceleratie

Strandness D.E. jr. – Duplex scanning in vascular disorders,Third Ed., Lippincott Williams& Wilkins, 2002
 PARAMETRII DE FLUX INTRARENAL

ASPECTUL NORMAL AL FLUXULUI

INTRARENAL:

-Artere interlobare (in zona

medulara) - Vsist. max. ~ 30-40
cm/sec
-Artere interlobulare (la jonctiunea
medulo-corticala) – Vsist. max.~ 20-
30 cm/sec
-Timpul de acceleratie < 70 msec
-Indicele de acceleratie > 3m/sec 2
 PARAMETRII DE FLUX INTRARENAL –
CRITERIILE DE STENOZA SEMNIFICATIVA HEMODINAMIC

FLUXUL PARVUS ET TARDUS

-TA ≥ 70 msec
- IA < 3m/sec2
 PARAMETRII DE FLUX INTRARENAL –
CRITERIILE DE STENOZA SEMNIFICATIVA HEMODINAMIC

Pentru stenoze ≥ 50% criteriul Pentru stenoze ≥ 80% criteriul

parvus et tardus a avut in parvus et tardus a avut in
evaluarile noastre : evaluarile noastre :
-Sensibilitate – 50% -Sensibilitate – 84%
-Specificitate – 97% -Specificitate – 98%

Darabont R., IJAR, 2013; vol. 5, No. 3

 PARAMETRII DE FLUX INTRARENAL –
CRITERIILE DE STENOZA SEMNIFICATIVA HEMODINAMIC

De ce se modifica fluxul intrarenal de abia in stadiile foarte

avansate ale SAR?

30%

50%

80%

90%

Schoenberg S.O. si colab., J.Am.Soc. Nephrol, 2000; 11: 2196

 CONCLUZII

PARAMETRII DIRECTI DE FLUX – Vsist.max si RAR

Deceleaza SAR ≥ 50-60%, dar nu discrimineaza intre SAR medii si

cele critice (>70%)

PARAMETRII INDIRECTI DE FLUX – Flux parvus et tardus

Sensibilitate foarte scazuta pentru SAR ≥ 50-60%, dar inalta

pentru cele critice (>70%)

Baxter G.M. si colab., Br. J. Radiol.,1996; 69: 810-815 ; Patriquin H.B. si colab., Radiology, 1992; 184: 479-485 ;
Kliewer M.A. si colab., Radiology, 1993; 189: 779-787; Hélénon O. si colab., Radiographics, 1995; 15:833-54 ;
Darabont R., IJAR, 2013; vol. 5, No. 3