Sunteți pe pagina 1din 75

TUMORI BENIGNE

Argumente radiologice în favoarea benignităţii:


- opacitate nodulară regulată, geometrică sau bilobată
- contur net, bine desenat
- densitate moderată în raport cu ţesutul glandular vecin
- conţinut parţial transparent (grăsime)
- prezenţa de microcalcificări benigne (fără microcalcificări
asociate)
Argumente ecografice:
- formă geometrică rotundă sau ovalară sau bilobată
- axul mare paralel cu suprafaţa cutanată
- ecostructură omogenă, fină
- hipoecogenitate moderată
- discretă întărire posterioară
- umbre acustice laterale
- absenţa semnelor ecografice de malignitate
TUMORI BENIGNE

FIBROADENOMUL

Adenom, adenofibrom
 Este tipul de descriere al tumorii benigne.
 Interesează mai ales fetele sau femeile (înainte de 30 ani) şi
descoperirea sa este cel mai frecvent clinică (nodul ferm, regulat,
mobil). Mai târziu este vorba de o descoperire întâmplătoare cu
ocazia unei mamografii şi/sau unei ecografii pentru un alt motiv.
 Mamografic, aspectul este cel ala unei opacităţi nodulare, rotunjite,
ovalare sau polilobate, cu contur net, de densitate moderată. Pe
parcursul anilor se poate calcifica - aspect tipic de calcificări grosiere
„în bulgăre”.
 Ecografic apare ca o imagine solidă, de formă bine determinată, cu
axul mare paralel cu pielea; contururile sale sunt nete, cu umbre
acusice laterale; ecostructura sa e fină, omogenă, hipoecogenă; în
funcţie de compoziţie pot exista o întărire posterioară sau o
atenuare moderată.
 Diagnosticul diferenţial se face la femeile tinere cu chistul cu
conţinut dens, şi mai târziu cu carcinomul coloid sau medular.
eco
FIBROADENOM
TUMORI BENIGNE

Tumora phyllodes

 Fibroadenomul phyllodes, chistosarcomul phyllodes


 Este foarte apropiată de fibroadenom, având însă o
componentă conjunctivă mai importantă. Creşte foarte
repede şi interesează toate vârstele.
 Recidiva locală este frecventă (>20%).
 Are trei grade: de la I-tipic benign la III-sarcomul phyllodes
 Mamografic, are aspectul unei opacităţi nodulare regulate
sau polilobate, de densitate ridicată, cu creştere rapidă de
volum.
 Ecografic, nu există diferenţe importante faţă de
fibroadenom, în afara dimensiunii şi contururilor.
 Microbiopsia se impune în cazul acestei tumefacţii solide
care creşte în dimensiuni pentru a recunoaşte un eventual
sarcom.
TUMORI BENIGNE

Hamartomul
 Fibroadenolipom, mastom, adenolipom
 Este o pseudotumoră circumscrisă, formată din componentele normale ale
sânului în proporţii variabile, „sân în sân”.
 Este adesea voluminos şi este descoperit întâmplător pe mamografie.
 Este nepalpabil sau greu palpabil datorită consistenţei sale (moale)
 Mamografic are aspect adesea caracteristic: densitate heterogenă, bine
limitată „felie de salam”; uneori mai dens, sugerând un fibroadenom, sau
mai transparent, aproape de lipom.
 Ecografic, este bine delimitat dar heterogen, uneori cu zone absorbante
care pot induce în eroare diagnosticul.
Adenoza
 Hiperplazie epitelială lobulară
 Dezorganizarea arhitecturii glandulare cu multiplicarea numărului de lobuli
şi hiperplazia elementelor lor constitutive. Această hipertrofie este
armonioasă sau nu (adenoză simplă, adenoză sclerozantă).
 Mamografic ea poate lua aspecte nodulare, pseudotumorale. E una din
patologiile benigne care pot genera opacităţi stelate sau dezorganizări
arhitecturale descoperite în screeninguri. Aspectul ei variază în funcţie de
incidenţă; densitatea centrală e adesea puţin contrastată.
 Ecografia e adesea discordantă, nerelevând nici un nodul solid în ciuda unei
căutări orientate.
HAMARTOM
fibroadenom
TUMORI BENIGNE

Lipomul
 Este o tumoră benignă constituită din adipocite; probabil e mai
frecvent decât pare, dar trece frecvent nedecelat deoarece e moale la
palpare şi are o densitate apropiată de cea a grăsimii mamare.
 Este vorba de obicei de o descoperire întâmplătoare, fără valoare
patologică.

Citosteatonecroza (CNS)
 Liponecroza, necroza lipoidică
 Este o leziune pseudotumorală consecutivă distrucţiei de ţesut adipos
ca urmare a unui traumatism adevărat sau chirurgical. Ea evoluează în
mai multe faze (reacţie macrofagică, fibroză, constituirea unui chist
uleios, uneori calcificări) şi poate crea uneori imagini îngrijorătoare în
faza de fibroză (CNS pseudotumorală).
 Mamografic, aspectele tipice de chist uleios se recunosc uşor, mai ales
cu contextul clinic. Problemele se pun în faza de fibroză intermediară
(opacitate flu, stelată) sau în faza tardivă (debut de calcificare în
periferie); în toate cazurile trebuie căutată atent zona clară centrală
care corespunde grăsimii.
 Ecografic, este mai dificil de a ridica suspiciunea datorită fenomenelor
de absorbţie acustică generate de fibroză sau de calcificările periferice.
LIPOAME
CITOSTEATONECROZA

CHIST

ADENOM
TUMORI BENIGNE
Papilomul
 Adenom dendritic, chistadenom papilar
 Este o leziune intracanalară arborescentă cu un ax vascular şi
un înveliş epitelial, adesea descoperit printr-o scurgere unicanalară
clară sau colorată, recidivantă, la aprox. 50-60 ani. Mai rar este
vorba de o opacitate nodulară sau neregulată depistată prin
cercetare sistematică, fiind în mod excepţional o tumoră palpabilă.
 Mamografia caută opacitatea spontană a papilomului sau cea a
unei anomalii mai evidente (carcinom). Un examen citologic al
scurgerii poate evidenţia celule papilare (fără a permite confirmarea
benignităţii).
 Galactografia este realizată preoperator pentru a preciza
topografia şi întinderea leziunii. Aspectul clasic este cel de lacună
regulată, frecvent aproape de mamelom, cu ectazie asociată a
canalului galactofor.
 Ecografia poate evidenţia uneori un chist atipic, cu un aspect
de „clopoţel” intrachistic sau o îngroşare parietală localizată.
 Chirurgia este indicată datorită riscului de carcinom papilar;
este vorba cel mai frecvent de o lobectomie.
TUMORI BENIGNE
Centrul proliferativ Aschoff
Cicatrice radiară, nodul Aschoff, papilomatoză sclerozantă
 Este un centru scleroelastozic cu aspect stelat macroscopic şi mamografic: este
cealaltă etiologie importantă a mastopatiilor cu aspect stelar. Asocierea frecventă cu
un carcinom infiltrant de tip tubular (25%) face să se propună exereza chirurgicală.
 Examenul histologic extemporaneu este dificil.
 Mamografic, este o imagine stelată uneori discretă, dificil de detectat într-un
sân dens şi are un aspect variabil în funcţie incidenţă. Clasic, centrul dens este absent
şi spiculii sunt clari, dar aceste elemente sunt insuficiente pentru a afirma
benignitatea.
 Ecografia furnizează puţine informaţii în această patologie.
 Microbiopsia este insuficientă datorită eşantionajului prea limitat, riscând a nu
se recunoaşte carcinomul tubular asociat.
Diagnostice rare
- hemangiom; diagnostic uneori evocat de prezenţa fleboliţilor.
- boala lui Mondar; tromboflebită superficială, cordon indurat pseudonodular
- fasceită nodulară
- hiperplazie focală
- papilomatoză juvenilă
- mastită granulomatoasă
- fibromatoză
- boală fibroasă
- adenomatoză erozivă a mamelonului; simulează boala Paget
cc ml

Aschoff mărită
TUMORI BENIGNE
Concluzii

 Tumorile şi pseudotumorile sânului sunt patologii


frecvente, dominate mai ales de fibroadenom, care este
o patologie obişnuită la femeie tânără.
 Anumite patologii pot avea un aspect îngrijorător
(adenoza sclerozantă, CSN, CPA) care trebuie să
determine continuarea explorărilor.
 De fiecare dată când persistă o îndoială asupra unei
formaţiuni solide, ca de ex. un „fibroadenom” apărut la o
femeie în vârstă, nu trebuie să se ezite la a recurge la
tehnici intervenţionale, şi anume microbiopsii ghidate
imagistic, pentru a nu lăsa să evolueze un carcinom cu
aspect rotund.
LEZIUNILE INFRACLINICE

Imagine „anormală” (putând traduce prezenţa unui cancer),


observată mamografic sau mai rar ecografic şi fără corespondentă în
examenul clinic.
Circumstanţe de descoperire (în ordinea descrescătoare a
frecvenţei):
1. Mamografie de depistare, realizată în mod sistematic, se descoperă
una sau mai multe imagini anormale: opacitate, microcalcificări,
zonă de distorsiune (aspect stelat)
2. Mamografie şi/sau ecografie realizată pentru o anomalie clinică; în
afară de anomalia explorată se descoperă o altă imagine anormală,
cu o topografie diferită (alt cadran, în partea opusă)
3. Mamografie de supraveghere după tratamentul unui cancer la sân; se
caută semne de recidivă şi se descoperă o imagine nouă sau care se
modifică între două examene succesive.
În toate aceste cazuri se recomandă o etapizare pentru
apropierea mai uşoară de diagnostic şi pentru a evita numeroasele
capcane sau erori.
LEZIUNILE INFRACLINICE

Prima etapă: Diagnosticul pozitiv, artefacte şi capcane


 Trebuie să ne asigurăm că imaginea observată corespunde într-adevăr unei
structuri anormale, situată în interiorul sânului şi care poate deci corespunde
unei tumori benigne sau maligne.
 Falsele opacităţi pot fi construite prin superpoziţii extramamare (leziune
cutanată, interpoziţie); ele sunt în general vizibile numai pe un singur clişeu şi
pot fi uşor excluse.
 Altele corespund superpoziţiei întâmplătoare de opacităţi glandulare normale
într-una din incidenţe: nu trebuie să ezităm în a face un nou clişeu, schimbând
puţin incidenţa şi să utilizăm compresia centrată care este foarte utilă în acest
caz.
 Falsele microcalcificări sunt uneori o capcană mult mai dificil de evitat:
trebuie să ne gândim la praful de pe ecran, la produsele cosmetice care conţin
săruri metalice, la amprente digitale, la pete de developare, la reziduri de
produs de contrast pe compresor (după galactografie). Clişeele centrate
mărite trebuie să permită înlăturarea îndoielii.
 Falsele dezorganizări pot fi în raport cu o superpoziţie cutanată (nevi
verucoşi, cicatrici) sau cu efecte de sumaţie; trebuie efectuate din nou
clişeele, sub copresie centrată şi schimbate incidenţele.
 Capcanele ecografice sunt numeroase, dar examenul în timp real permite de
obicei înlăturarea lor: cartilaj costal, umbra acustică a unei „creste” Duret sau
a regiunii retromamelonare, pseudonodul lipomatos.
LEZIUNILE INFRACLINICE

A doua etapă: Excluderea diagnosticelor uşoare


 Numeroase imagini intramamare corespund unor
aspecte fiziologice sau tipic benigne, care trebuie
recunoscute rapid; acest lucru necesită cunoaşterea bună a
aspectelor lor atipice. În cazul opacităţilor, recurgerea la
ecografie este adesea utilă pentru a obţine un diagnostic
formal a naturii leziunilor.
 Se pot recunoaşte uşor chistele (după verificare
ecografică), ganglionii (incizură sau centru clar tipic chiar
dacă topografia este uneori atipică), hamartoamele
(conţinut heterogen, parţial lipomatos), fibroadenoamele
vechi, parţial calcificate (calcificări grosiere şi dense),
citosteatonecroza (centru clar, perete dens, într-o zonă
cicatricială sau traumatică; calcificări periferice), opacităţile
postterapeutice (cicatrici, plastie de reducţie, lambou
musculo-cutanat: în raport cu antecedentele pacientei),
lipomul (perfect clar, dar rar detectat într-un sân atrofiat).
LEZIUNILE INFRACLINICE

A treia etapă: Evaluarea opacităţilor şi distorsiunilor


 Obiectivul este de a separa ceea ce e tipic benign, ceea ce e tipic malign şi ceea ce rămâne
„îndoielnic” şi trebuie să facă obiectul unor explorări complementare până la obţinerea
diagnosticului. Această evaluare se bazează pe o bună analiză semiologică a mamografiei dar
trebuie să se utilizeze şi informaţii furnizate de ecografie, care este indispensabilă în acest tip de
imagine.
1. Argumente în favoarea benignităţii:
- opacitate nodulară rotunjită sau ovalară
- diametru sub 10mm
- conturul net fără lobulaţie
- densitate moderată pentru dimensiune
- macrocalcificări sau sediment calcic de profil
- aspect total lichidian ecografic
- ecostructură fină şi omogenă
- stabilitate în timp (comparare cu un examen vechi)
2. Elemente de suspiciune:
- opacitate de formă polilobată sau neregulată
- distorsiune stelată care nu corespunde unei zone cicatriciale
- dimensiune peste 10mm
- contur flu sau microlobulat
- densitate ridicată pentru dimensiune
- microcalcificări asociate, în opacitate sau în apropiere
- chist „atipic” ecografic (ecogen, perete gros)
- ecostructură solidă heterogenă
- creşterea dimensiunii
- topografie atipică (cadrane interne, şanţ submamar)
LEZIUNILE INFRACLINICE

3. Continuarea investigaţiilor:
 Dacă un diagnostic formal nu se poate pune, nu
trebuie să se ezite în a utiliza tehnicile de imagerie
intervenţională pentru a furniza argumante solide
pentru o eventuală opţiune chirurgicală sau pentru a
decide o simplă supraveghere.
 Tot ceea ce e vizibil ecografic (sau ce e vizibil doar
ecografic) poate face obiectul unei puncţii ghidate
ecografic, dacă e posibil sub forma unei microbiopsii
cu ac automatic, care furnizează un diagnostic
histologic. În anumite cazuri (chist cu conţinut
probabil dens, risc pentru peretele toracic) puncţia va
fi efectuată cu un ac fin pentru analiza citologică.
Pentru o ţintă prost vizibilă ecografic sau de
dimensiuni mici (sub 5mm) e preferabil un abord sub
stereotaxie dacă se dispune de aşa ceva, cu realizarea
de microbiopsii.
LEZIUNILE INFRACLINICE
A patra etapă: Evaluarea calcificărilor
 Dacă microcalcificările constituie un semnal important şi util pentru
detecţia unui eventual mic cancer, ele rămân o problemă dificilă în
faza de diagnostic: trebuie evaluată cât mai bine posibil
probabilitatea de malignitate pentru a decide conduita de adoptat -
trebuie operată sau supravegheată. Înafara grămezilor de
microcalcificări numeroase şi grupate care pot fi abordate prin
microbiopsii stereotaxice, micile grămezi din câteva elemente
calcice constituie ţinte proaste, cu un grad mare de risc fals
negative.
 Explorarea acestor calcificări trebuie făcută cu grijă, cu realizarea
mai ales de clişee centrate cu mărire directă (raport 1,4-1,8), pentru
a facilita studiul morfologic şi topografic, ajutându-se de clasificările
disponibile (cea a lui Legal, ACR, Lanyi).
 O probabilitate de malignitate de peste 10% trebuie să indice
efectuarea unei exereze chirurgicale, care nu se poate în bune
condiţii decât după o reperare radiologică bine efectuată.
 Ecografia nu este sistematică, dar poate fi utilă pentru
microcalcificări într-o plajă densă, permiţând uneori descoperirea
unui sindrom de masă sau unei zone de absorbţie a fasciculului
ultrasonic, putând face obiectul unei puncţii ghidate ecografic.
Pentru microcalcificările izolate într-o zonă radiotransparentă,
ecografia nu este utilă.
LEZIUNILE INFRACLINICE
A cincea etapă: Bilanţul
 Este indispensabil să se reia toate elementele semiologice
observate, să se facă o sinteză, ţinând cont de elementele clinice şi
de antecedentele personale sau familiale.
Concluzia să se însoţească de propuneri clare:
- imagnea este tipic benignă: se opresc explorările şi se reia un ritm
normal de depistare (în funcţie de vârstă şi de antecedente)
- imaginea este foarte probabil benignă şi accesibilă unei puncţii
dirijate: se propune realizarea rapidă a acestei puncţii pentru a se
înlătura suspiciunile şi pentru reveni la cazul precedent
- imaginea este foarte probabil benignă, dar nu accesibilă unei puncţii
ghidate (prea mică, topografie profundă sau axilară, câteva
microcalcificări regulate, izolate): este singurul caz unde se poate
propune un control al evoluţiei la 6 luni pentru a verifica stabilitatea
şi pentru a relua depistarea obişnuită
- imaginea este suspectă de malignitate: poate fi propusă o confirmare
histologică, prin microbiopsie ghidată pentru a decide apoi
atitudinea terapeutică (tipul de chirurgie, viza axilară, chimioterapia
primară)
LEZIUNILE INFRACLINICE
Concluzii
 Descoperirea unei anomalii infraclinice este
scopul oricărei mamografii de depistare.
 În majoritatea cazurilor, se descoperă o
anomalie benignă, care se recomandă să fie
demonstrată formal pentru a limita îngrijorarea
pacientei şi pentru a evita o intervenţie
chirurgicală inutilă.
 Cheia succesului este o mamografie de calitate,
secondată de ecografie; puncţia ghidată permite
obţinerea unui veritabil diagnostic citologic sau
mai bine histologic.
MICROCALCIFICARI IN
LEZIUNILE MAMARE
Etiopatogenie - microcalcificările identificabile histologic în leziunile mamare
corespund unei încărcări calcice a unei necroze celulare, unei secreţii
glandulare cu retenţie sau unei alterări a ţesutului conjunctiv.
Clasificare - chimie - aspect
Se descriu două tipuri de microcalcificări cu compoziţie chimică şi morfologie
microscopică diferite, astfel:
- tipul 1 (oxalat de calciu/weddelite) reprezintă 10% din totalul
microcalcificărilor; sunt calcificări pulverulente sau romboedrice, aproape
transparente, birefringente în lumină polarizată; ele corespund în 95% din
cazuri unei leziuni benigne
- tipul 2 (fosfat de calciu/hidroxiapatită) se observă în leziunile benigne şi
maligne şi corespund unor calcificări noncristaline
Leziuni asociate
- microcalcificările sunt vizibile în 20-40% din leziunile benigne, mai ales
în cazurile de distrofii şi în special în prezenţa unei adenoze sclerozante
- carcinoamele prezintă microcalcificări în 30-75% din cazuri .
Comedocarcinomul (necroza) le are în mod frecvent.
Se găsesc adesea în carcinoamele infiltrante de grad mic (SBR I), dar
practic niciodată în carcinomul lobular infiltrant.
Cancerele infraclinice au microcalcificări în jumătate din cazuri .
LEZIUNILE MALIGNE
ETIOPATOGENIE, ISTORIE NATURALA
 Cancerul la sân este cancerul feminin cel mai frecvent.
 Probabilitatea de a avea cancer la sân pe parcursul vieţii este
evaluată, utilizând incidenţa perioadei 1988-1992, la 10,1%.
 Acest cancer apare rar înainte de 30 ani, apoi incidenţa sa c reşte
rapid pentru a atinge un vârf între 60-64 ani, aprox. 300 pentru
100.000 femei de 60-64 ani, apoi diminuă treptat după 64 ani,
păstrând însă rate de peste 200 de îmbolnăviri la 100.000 femei.
 Ratele brute de mortalitate cresc constant de la 30 la 70 ani
pentru a atinge o rată de aprox. 100 pentru 100.000 femei de 70-
74 ani;
 Dacă incidenţa acestiu cancer a crescut constant şi puternic (cu
60%) între 1975 şi 1995, creşterea mortalităţii a fost mai
moderată. Aceste rezultate se corelează cu un diagnostic mai
precoce, datorat în parte campaniilor de depistare sistematică şi
unei îmbunătăţiri a eficacităţii terapeutice.
 În Europa în 1990, Romania ocupa un loc mijlociu pentru
incidenţă între ţările Europei de Nord cu risc ridicat şi cele din Sud
cu risc mai mic. Au fost studiaţi numeroşi factori de risc printre
care nuliparitetea şi vârsta, regimurile alimentare bogate în calorii
sau grăsimi, consumul de alcool şi factorii ereditari.
LEZIUNILE MALIGNE
ETIOPATOGENIE, ISTORIE NATURALA

Femeia cu risc genetic


Transmiterea ereditară a mutaţiilor BRCA
Alterările genetice BRCA sunt numite
constituţionale, deoarece se regăsesc în toate celulele
organismului, inclusiv celulele reproducătoare.
Genele BRCA sunt numite „autozomal dominante”.
Mutaţiile pot fi transmise de la o generaţie la alta de
către mamă sau tată. În 50% din cazuri, copilul cu un
părinte purtător de genă alterată poate avea ghinionul
de a o moşteni. Un subiect de sex masculin poate
transmite gena predispozantă fiicei lui. Prezenţa genei
nu implică automat apariţia cancerului, ci creşte riscul
acestuia. De aceea se vorbeşte de „predispoziţie
LEZIUNILE MALIGNE
ETIOPATOGENIE, ISTORIE NATURALA
Modul de consultare
Consultarea şi mai ales decoperirea unei predispoziţii, are un răsunet psihologic,
la nivel personal, familial şi consecinţe sociale. Uneori aceste consecinţe sunt atât de
importante încât necesită urmărirea psihologică.
Culegerea de informaţii este delicata, deoarece sunt analizate cazurile de cancer
familiale. În ceea ce priveşte consultul, medicul nu pune un diagnostic, poate anunţa
sau confirma o predispoziţie.
Monitorizarea persoanelor cu risc se efectuaează pe termen lung. Locurile de
consultare sunt locuri unde se efectuează şi investigaţii, cercetări cu consimţământul
liber şi clar al persoanelor.
Principalele recomandări ale experţilor
 Fără depistări sistematice în populaţia generală a persoanelor cu risc înalt, fără
utilizarea testelor genetice pe scară largă.
 Consultul oncogenetic şi testul genetic trebuie propuse în funcţie de istoria familială şi
de cererea celui/celei interesate.
 Obţiunile terapeutice la persoanele cu risc înalt trebuie luate de cei in teresaţi, informaţi
şi lămuriţi asupra avantajelor şi dezavantajelor diferitelor proceduri. Posibilitatea de a
salva viaţa nu poate servi de una singură ca justificare pentru toate tipurile de
intervenţie şi trebuie pusă în balanţă cu eşecurile, deficienţele şi acceptabilitatea lor.
 Pentru persoanele cu risc înalt, este preconizată o mamografie anuală începând de la 30
de ani, asociată cu un examen clinic şi o ecografie anuală pentru depistarea cancerului
la ovar începând de la 35 de ani. Ovariectomia preventivă bilaterală este preconizată în
anumite cazuri. Mastectomia bilaterală preventivă, nu se efectuează dar nu e în
totdeauna exclusă.
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Factori clinici
- vârsta, factor prognostic controversat, apoi confirmat
Riscul de recădere creşte cu 4% pe an, dar după 5 ani ajunge la valorile
celui întâlnit la femeile în vârstă (în analiza multivariată, vârsta =
factor independent)
Factori prognostici de supravieţuire: SBR, dimensiunea, RP, N, vâsta
Elemente TNM
TNM 1988
 T1 T ≤ 2cm
 T2 2 < T < 5cm
 T3 T > 5cm
 T4 extensie la peretele toracic sau piele
 a) perete; b) piele; c) ambele; d) fenomene inflamatorii
 N1 afectare axilară homolaterală/mobilă
 N2 prindere axilară fixă
 N3 afectarea ganglionilor mamari interni homolaterali
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Dimensiunea tumorală
- simplă, necostisitoare, baza TNM
- ↑ dimensiunii → ↑ riscul N+ şi ↑ riscul de recădere
- dimensiunea T predictivă a SSR şi SG
- dimensiuni mici T < 1cm cu N+ în 22% din cazuri
- dimensiunea tumorală şi potenţialul metastatic nu sunt perfect
corelate
- SEER (epidemiologie de supraveghere şi rezultate finale) furnizează
cel mai mare studiu asupra dimensiunii T şi SG la 5 ani
Dimensiunea tumorală, stadiu N şi supravieţuirea
Carter 1989
- 24740 femei în studiul SEER (din 63316)
- dimensiunea tumorală, au histologie cunoscută
- analiza a 8 ganglioni axilari cel puţin
- studiu al supravieţuirii în funcţie de dimensiunea tumorii cu invazie
axilară, numărul ganglionilor invadaţi.
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
După Carter
Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de T şi N(+) %
 Dimensiunea T (cm) Total N (-) N (+) 1 la 3 N(+) 4
 < 0,3 92,2 99,2 95,3 59,0
 0,5-0,9 94,9 98,3 94,0 54,2
 1-1,9 90,5 85,8 86,6 67,2
 2-2,9 84,3 92,3 83,4 63,4
 3-3,9 77,0 86,2 79,0 56,9
 4-4,9 70,3 84,6 69,8 52,6
 >5 62,7 82,2 73,0 45,5
Factori prognostici T1-T2N0M0 (Rosen 1993)
 767 pacienţi trataţi din 1964 în 1970 urmăriţi în medie 18 ani:
- chirurgie fără tratament
- studiul factorilor predictivi de metastaze, afectare controlaterală, alt cancer
- 25% din recăderi matestatice la 20 ani (193/767) de la descoperirea leziunii
- supravieţuire globală 51,8%
- dimensiunea tumorală şi tip histologic - factori esenţiali
- gradingul nu a fost studiat
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Tipul histologic
 Carcinomul canalar infiltrant comun (50-70%)
 Tipuri speciale: - tubulos 3-5%
- cribriform invaziv
- mucinos 2-4%
- medular
 Carcinom lobular infiltrant (5-15%)
Recăderi metastatice în funcţie de histologie (Rosen)
- fără diferenţe între carcinomul canalar comun şi cel lobular
infiltrant
- prognostic mai bun pentru tipurile histologice „speciale”
- carcinomul medular, mucinos, papilar, tubulos, adenochistic
reprezintă 11% din recidive.
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Tipuri histologice „speciale”


 Dimensiunea tumorală
Rata de recăderi M1(%)
T<1cm 4%
1,1< T< 3cm 13%
3,1< T< 5cm 31%

Rosen 1993
- rate mici de recădere pentru tumorile sub 1cm, fără
tratamente adjuvante
- anumite tipuri histologice au în mod clar un prognostic
mai bun cu rata de supravieţuire la 20 ani de 87%
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Alţi factori histopatologici
 Emboli limfatici
- cresc riscul de recădere locală, incidenţa de la
8 la 25% în funcţie de studiu
- prezenţa lor este frecvent asociată cu N(+)
- valoarea prognostică în acest context rămâne
de demonstrat
- în 10-20% din cazuri embolii sunt identificaţi
la N(-)
- par asociaţi cu un prognostic nefavorabil
Invazia prognostică la N(+) şi N(-), uneori
doar la N(-)
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Angiogeneza tumorală
- Factor histologic în curs de evaluare
- Reprezintă măsura numărului de microvase pe câmp
- Se pare că este un factor prognostic independent de N+
sau M+
- Poate permite selecţionarea stadiilor precoce la care se
justifică un tratament general
Factori de recidivă locală
- Marginea de rezecţie
- Componenta de carcinom intracanalar asociat
- Emboli limfatici peritumorali - reprezintă risc de recădere
locală şi de metastaze
- Invazia vasculară este factor independent după Neville
1992
- Vârsta tânără
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Receptori hormonali
- 1977 Knight- primul raport al utilizării RE ca factor predictiv de evoluţie
- majoritatea studiilor arată un prognostic mai bun pentru tumorile RE(+)
- diferenţele observate se datorează:
- alegerii eşantionului, variabilitatea metodologiei
- măsurării RA
- diferenţei de urmărire
- prezenţei sau absenţei tratamentelor adjuvante
Receptori hormonali
- Anumite studii (Mason 1983, Raemaekers 1985) au arătat că în timp ce
tumorile RE(+) recidivează mai puţin după 2 ani, recăderi apar când
urmărirea este prelungită
- RE este legat mai mult de viteza de proliferare decât de potenţialul
metastatic
- Alte studii arată un beneficiu în supravieţuirea doar în primii ani
Receptori hormonali
- Rolul prognostic slab dar semnificativ la N(-)
DBCCGS arată o creştere a SSR la 4 ani pentru RE(+) sau RP(+)
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Receptori hormonali
- În ciuda rezultatelor contradictorii, se poate reţine că RE arată o
mică diferenţă între SSR şi SG la 5 ani de 8-10% la N ˉ,
insuficientă pentru a justifica un tratament adjuvant
- Valoarea prognostică slabă (RR 1,5-2) care se estompează după
5 ani
- RE trebuie utilizat în combinaţie cu alţi factori ca gradul, care
creşte puterea sa predictivă
- Importanţa prognostică esenţială a RE pare a fi predicţia unui
beneficiu al tratamentului adjuvant
- Hormonoterapia îmbunătăţeşte prognosticul MP+,RE+ (mai ales
RE+ şi RP+)
- Dozajul celor doi receptori rămâne recomandat
- Rezultatele trebuie validate tehnic şi clinic pe baza dozajelor
biochimice
- Tehnica imunohistochimică este validată
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Proliferarea tumorală
- Numărul mitozelor
- Index mitotic
- Index de marcaj cu timidină tritiată (TLI)
- Citometria în flux (CMF) cu studiul conţinutului
în ADN şi a fazei S (ciclul celular)
- Clark 1989: factorul independent cel mai
important pentru predicţia recăderii la N ˉ:
diploidie
- SSR la 5 ani pentru T diploide şi fază S slabă
90% sau 70% dacă faza S este înaltă
- aneuploidia nu ajută la nimic dacă faza S este
ridicată (avansată)
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI

Ploidia şi faza S
- Studiile recente par să confirme că faza S este factorul prognostic
biologic cel mai important.
- Alte studii consideră totuşi ploidia ca factorul cel mai important.
- Lucruri neconfirmate de studiile prospective.
HER 2/neu sau Cerb B2
- omolog al genei care codează rEGF
- Salmon 1987: primul studiu
- amplificarea şi supraexpunerea HER 2/neu: 30% din cazuri, în 40%
din cazuri asociat cu dimensiunile tumorale mari, N+,RE–; corelat
cu dimensiunea SSR şi SG cu importanţă mai mare RH şi egală N+
- studii negative- supraexpresia influenţează tropismul M (piele, ficat)
- interes manifestat în cazul subgrupurilor
N(–) RE(+) T< 3cm→tratament adjuvant (recăderi)
N(+)→intensificarea tratamentului
- valoare predictivă de răspuns la CT (antraciclină)
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Proteina P53
- fosfoproteină nucleară exprimată de celulele normale
- reglează ciclul celular
- alterarea genetică→pierdere a funcţiei de supresie; anomalie comună
a mai multor cancere
- promiţătoare pentru prognosticul şi înţelegerea mecanismelor de
carcinogeneză
- nu este independentă de alţi factori
- supraexpresie regăsită în anumite CCI (comedocarcinoame) este un
prognostic de recidivă locală
- factor prognostic independent CCI grad 2 şi CLI
Proteaze
- grup de enzime capabile de liza proteinelor şi care permit traversarea
membranei bazale, invazia tumorală
- catepsina D: - enzimă lizozomală a cărei sinteză este stimulată de E2
- poate fi constitutivă tumorală, hormonoindependentă
- 4 studii retrospective
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Catepsina D
- Spyratos: corelată cu SS metastazele la N(–)
- Tandon: 397 pacienţi 199 N(–); N(+) au niveluri mai mari de
catepsină; scăderea SSR şi SG la N(–), dar nu la N(+)
- Thorpe: scăderea SSR dar nu mai mult decât SG
- DBCCG: valoare prognostică a enzimei pre sau post MP şi
N(+) sau (–)
- MacGuire: valoare prognostică la N(–), nu şi la N(+), talie
mare, ploidie, RE
- Romain: valoare prognostică la N(+)
Catepsina D:
- se remarcă drept factor prognostic important la N(–)
- studiile sunt încă contradictorii; Rosen 150 pacienţi N(–) fără
corelaţie
- este necesară confirmarea
- există discordanţe între studii, tehnici de dozare diferite
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Factori prognostici biologici
 N+N–
 RE RP
 RP RE
 Faza S-CMF Faza S-CMF
 Ki 67
 HER2/neu
 catepsina
 rEGF
 oncogene
 antioncogene
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Factori predictivi de răspuns la tratament
- Receptori hormonali: răspuns la hormonoterapie
- Indici de proliferare ridicaţi (faza S) corelaţi cu un răspuns mai bun la
chimioterapie
- Răspuns la tratamentul de inducţie, acesta are valoare prognostică
- Cerb B2│Interacţiuni cu CT, AT, Herceptin
Riscul de recădere N(–)
Grad nuclear I II-III
Histologie „tip special” altele
RE + –
Dimensiunea T ≤1cm >2-3cm
Faza S joasă ridicată
ADN ploidia diploidie aneuploidie
Catepsina D joasă ridicată
HER2 jos ridicat
r-EGF jos ridicat
pS2 ridicată joasă
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Concluzie (1)
- multipli factori au semnificaţie prognostică
- utilitatea factorilor recenţi necesită confirmare
- statutul N, gradul, dimensiunea T, tipul histologic, RH şi
vârsta rămân preponderente pentru definirea grupelor de
risc
- schema de integrare a factorilor noi rămâne de stabilit, la fel
ca şi utilitatea lor
Concluzie (2)
- N(+)→tratament adjuvant, izolarea cazurilor cu risc înalt
pentru intensificarea tratamentului
- N(–)→izolarea celor 30% cu recăderi→tratament adjuvant
- care nivel de risc justifică tratamentul adjuvant?
- optimizarea, standardizarea, controlul calităţii, evaluarea
reprezintă preocupari prioritare
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN
Microcalcificările mamare pun o problemă în practica medicală,
de numeroşi ani suscitând numeroase reuniuni ştiinţifice, zile
tematice şi lucrări de sinteză.
Importanţa microcalcificărilor în diagnosticul cancerului de sân
relevă faptul că odată cu progresele tehnologiei, perceptibilitatea
lor devine din ce în ce mai mare în mamografie şi că reprezintă cel
mai bun mod de diagnostic al celui mai mic cancer posibil.
Dezvoltarea considerabilă a diagnosticului mamografic, în
cadrul programelor de screening, a mărit considerabil numărul
focarelor de microcalcificări descoperite în practica medicală
curentă. De aici interesul de a caracteriza microcalcificările cu cea
mai mare specificitate morfologică posibilă şi o valoare predictivă
pozitivă ridicată pentru a reduce la maximum intervenţiile
chirurgicale cu scop diagnostic.
În ultimii ani, dezvoltarea citopuncţiilor şi a microbiopsiilor sub
stereotaxie, radiologia intervenţională a adus o soluţie practică la
diagnosticul preterapeutic şi la urmărirea microcalcificărilor
detectate.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN
Bazele fundamentale fiziopatologice

 Calcificările tisulare sunt foarte frecvente în organism.


 Toate calcificările patologice necesită un suport organic pe
care se fixează substanta minerală; în această calcificare
patologică se respectă legea modelului osos normal.
 1. Calcificările metastatice- survin în ţesuturi sănătoase în
cursul unei boli metabolice cu hipercalcemie şi/sau
hiperfosforemie.
 2. Calcificările distrofice- mai frecvente - apar în ţesuturi
degenerative, în absenţa oricărei anomalii a metabolismului
fosfocalcic (infecţie, inflamaţie, patologie degenerativă,
tumori benigne sau maligne).
 3. Calcificări distrofice cu metaplazie osoasă- celulele
conjunctive ale ţesutului afectat dobândesc morfologia şi
funcţia osteoblastelor (fibroze cicatriceale, organizarea
hematoamelor necroze adipoase).
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN
Mineralizarea patologiei în funcţie de topografia calcificărilor tisulare
 Calcificările pot aparea în trei compartimente diferite: mediul intern (lichide
interstiţiale şi ţesuturi); epiteliile de interfaţă (secreţie şi excreţie calcică a
glandelor salivare, pancreasului exocr in, sâni, tubi renali, căi biliare) şi
mediul extern (căi excretorii).
1. Calcificările tisulare şi ale epiteliilor de suprafaţă
 Suportul organic este ţesutul conjunctiv sau epitelial.
 Matricea conjunctivă. În stări patologice, toate constituentele ţesutului
conjunctiv pot fixa săruri calcice (colagen I, II, III şi IV). În patologia
mamară suportul organic îl constituie elastoza reacţională a mastopatiilor
benigne şi reacţiile stromale ale cancerelor.
 Matricea celulară. În stări normale, mediul extracelular este mai bogat în
ioni calcici decât citosolul. Suferinţa celulară se manifestă imediat printr-o
creştere a influxului de calciu şi edem. Apoi apare o veziculare membranară
şi formarea de cristale în mediul extracelular. Rolul fosfolipidelor
membranare în concentrarea şi fixarea calciului explică calcificările
necrozelor.
 Faza minerală. Cel mai frecvent, faza calcică este reprezentată de apatite.
Pot fi asociaţi sau nu şi alţi compuşi fosfocalcici (whitlockitele sunt formele
cel mai frecvent descrise).
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN

2. Calcificări ale mediului extern


Invers faţă de calcificările mediului
intern, suportul organic aici este puţin
variat (proteine sau lipide de secreţie,
fosfolipide din resturi celulare) şi faza
minerală foarte diversă: componentele
principale ale litiazei sunt oxalaţi
(wedellite) şi fosfaţi de calciu (amorf,
whitlockite sau apatite) pure sau
combinate.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN
Calcificările în patologia mamară
1. Calcificările metastatice - rare, în hiperparatiroidiile primitive sau secundare ,
sunt diseminate în mediul intern şi canale (fosfaţi amorfi sau apatite).
2. Calcificările distrofice - cele mai frecvente. Calcificările mediului intern: suportul
organic este foarte variat (colagen îmbătrânit, fibroze cicatriceale sau
inflamatorii, reţea elastică a vaselor şi ţesutului conjunctiv paleal de aspecte
similare cu cele din mastoze sau cancere, necroză a ţesutului adipos,
hemoragii). Faza minerală este constituită din fosfaţi amorfi, apatite sau
withlockite.
 Calcificările epiteliului galactoforic: suportul organic este constituit din celule
epiteliale degenerative (membrane, mitocondrii) sau celule necrotice care
însoţesc proliferarea tumorală benignă sau malignă. Faza minerală este
monomorfă: fosfaţi calcici amorfi sau cristalini (apatite sau withlockite).
 Calcificările intracanalare: în toate fazele (fibroză perigalactoforică strânsă,
compresii canalare tumorale) este favorizată precipitarea calcică. Există două
tipuri fizicochimice:
- fosfaţi calcici, cei mai abundenţi, amorfi sau cristalini (apatite sau nu)
- oxalaţi calcici (wedellite), frecvenţi în lumenul chist elor vechi
 Calcificările mamare au aşadar o relativă monotonie a structurilor, dar o mare
diversitate etiopatogenică care interzice asocierea lor exclusiv cu diagnosticul
de cancer.
 Depozitul calcic este cel mai bun marker precoce de diagnostic al leziunilor
neoplazice, dar constituie dovada „agresiunilor” multiple, diverse, fără
elemente subiacente de malignitate în majoritatea situaţiilor.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Mai mult decât pentru orice alt semn, percepţia şi analiza fină a
calcificărilor (morfologice, număr, grupare, caracteristici, etc),
tehnologia, tehnica şi interpretarea au un anumit grad de
dificultate.
Dificultăţi tehnologice şi tehnice
 Perceptibilitatea calcificărilor relevă limitele diferitelor tehnici care
sunt aplicate pentru vizualizarea lor. Mamografia rămâne examenul
principal in acest domeniu, cu o sensibilitate care atinge 150μm şi
care ajunge chiar până la 50μm când este aplicat un sistem digital.
 Datorită absorbţiei puternice a razelor X, calcificarea rămâne cea
mai mică imagine mamografică perceptibilă in patologia mamară.
 Calitatea imaginii depinde de un echipament performant, de
metodologia de „fabricaţie” a imaginilor şi mai ales de controlul
calităţii. Analiza precisă a acestor microcalcificări nu poate fi
realizată dacă imaginea nu este „ireproşabilă”. Lanţul de calitate în
mamografie este un element esenţial
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Limitele rezoluţiei
 Mamografie 50μ-200μ
 Ultrasunete 1-2mm
 CT 1-1,5mm
 IRM 1,5-2,5mm
Dificultăţile apar în toate aceste domenii şi trebuie reamintite
elementele esenţiale.
Controale de calitate a imaginii. Se ştie că ochiul uman, in ciuda
performanţelor sale şi eforturilor de rigoare în analiza imaginilor
bazându-ne pe criteriile de calitate şi reuşită a unei mamografii, are
limite. Acesta nu este capabil să detecteze micile variaţii de înnegrire.
Contrastul şi rezoluţia spaţială determină calitatea imaginii
mamografice. Fie unul, fie celălalt sunt impuse de mai multe din
componentele lanţului tehnnic (mamograf, film, procesoare de
imagine); când una din verigi este insuficientă, este perturbată
calitatea imaginii, făcând dificil sau imposibil de perceput şi/sau
analizat macrocalcificările, ca de altfel şi semnalele fibroase.
Ideea unui protocol de control al calităţii este utilizarea de teste
obiective care detectează toate abaterile de la calitate.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Controalele de calitate a imaginii trec printr-o fază de
optimizare a lanţului mamografic, adică a mamografului, filmelor,
casetelor, developării, controlului de stocare a filmelor, controlului
negatoscoapelor şi a luminii din sala de citire. Această fază de
optimizare realizată în colaborare cu constructorii şi fabricanţii de
suprafeţe sensibile în momentul instalării, va permite stabilirea unui
stadiu iniţial de referinţă. Acest stadiu corespunde „imaginii eficace”
(compromis între doză/contrast/rezoluţie spaţială). Imaginea de
referinţă este o alegere subiectivă ghidată de experienţă şi
eficacitatea rezultatelor. Normalizarea sa fizică este obiectivă.
Controlul de calitate a imaginii are ca scop menţinerea
aparaturii în această stare de referinţă. Fiecare din aceste verigi
trebuie controlată prin teste obiective specifice utilizând obiecte-
test precise a căror marje de eroare trebuie să fie cât mai mici
posibil. Testele sunt cotidiene pentru un control global şi
semestriale pentru controlul detaliat al fiecărei verigi a lanţului.
Acestea impun un echipament de calitate şi cunoştiinţe specifice de
fizică, chimie, optică şi informatică: este un diagnostic de specialist.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Dificultăţi anatomice
Anatomia percepute în condiţii tehnologice perfecte, efectuându-se un control
de calitate constant.
 Nu este mai puţin adevărat că volumul unui sân mediu asociat cu un
echilibru normal între sânului joacă un rol considerabil în percepţia bună a
calcificărilor.
 Volumul sânului este important mai ales în raport cu constituenţii lui.
Opacităţile sunt formate în principal de ţesutul conjunctiv ţi fibroză (care
reprezintă modul lui de degenerescenţă) şi existenţa sau nu a unei
încărcături hidrice.
Lucrări ştiinţifice recente pe un eşantion perfect omogen au
demonstrat acest fapt:
- un prim studiu pe femei între 40-70 ani pentru depistarea cancerului la sân,
efectuat de Herault, a clasat sânii în trei tipuri (clari, denşi, intermediari);
sânii asimptomatici au fost clari sau intermediari, adică uşor de citit.
- un al doilea studiu realizat în 1995 pe femei între 40-70 ani, provenite din
aceeaşi campanie confirmă că 90% din mamografii au un coeficient de
vizibilitate foarte ridicat. Acest coeficient ţine cont de vârstă, de repartiţia
procentuală a ţesutului conjunctiv şi a ţesutului gras, de definiţia matricii
conjunctive.
Aşadar aprox. 90% din structurile anatomice mamare prezintă un
echilibru suficient între clarităţi şi opacităţi fibroconjunctive pentru care
calcificările să fie bine ţesutul fibroconjunctiv şi fibrocalcic este mai delicat
de analizat decât un sân de mici dimensiuni şi total involutiv.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Dificultăţi histo-fiziologice

1.Rolul apei atât ca şi constituent al ţesutului conjunctiv


cât şi ca tulburare pe care ar putea să o aducă
perceptibilităţii structurilor fibroase caracteristice au fost
demonstrate de peste 20 ani. Această impregnare hidrică,
variabilă în cursul ciclului este bine redată mai ales de
examenul IRM. Supraîncărcarea în apă prin difuzia în spaţiile
intercelulare jenează considerabil decelarea focarelor de
microcalcificări de mici dimensiuni.
Astfel pentru toate mamografiile, pare indispensabil să
se practice explorările în perioadele de depleţie la femeia cu
ciclu regulat, adică între prima şi a patrusprezecea zi a
ciclului şi aplicarea de terapii de „depleţie hidrică” înaintea
examinărilor, fie ele standard sau clişee mărite, poate fi
interesantă.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
2. Dificultăţi histologice: nu toate cancerele au aceeaşi
expresie şi nici aceeaşi evoluţie. Acelaşi tipuri histologice nu
dau întotdeauna reacţii necrotice care să poată duce la
precipitări calcice.
 Un microcancer micrometric poate să nu determine decât o
reacţie fibroasă după ruptura membranei bazale şi să nu se
manifeste decât prin opacităţi tisulare. În alte cazuri,
cancerul, invaziv de la început, determină o puternică reacţie
fibroasă cu necroză centrală sau periferică, favorizând
precipitarea calcică şi în acest caz semnalul fibros pare a fi
asociat cu microcalcificări.
 Histopatologia cea mai caracteristică rămâne cancerul
intracanalar de tip comedocarcinom. Această leziune strict
intracanalară fără ruptură parietală se însoţeşte de o necroză
celulară cu precipitare calcică importantă.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Dificultăţi fizico-chimice
 Majoritatea autorilor au încercat să stabilească o caracterizare în funcţie de
analiza fizicochimică a diferitelor calcificări. E vorba de un studiu bazat pe
morfologia celor două tipuri principale:
1 - tipul 1- poliedric, care cuprinde: calciţi, oxalaţi de calciu, aragoniţi,
wedellite
2 - tipul 2- rotund cu: hidroxiapatite, profosfat de calciu, brushite
 S-a constatat că tipul 1 (poliedric), care reprezintă 10% din microcalcificări,
este asociat cu patologie benignă în 95% din cazuri şi că tipul 2 (rotund),
care reprezintă 90% din microcalcificări, e asociat cu o patologie benignă
sau malignă. Se poate admite că tipul 1, regăsit în principal în oxalaţii calcici,
e foarte frecvent reprezentat de calcificările secretorii intracanalare benigne.
Din contră, tipurile rotunde, cuprinzând fosfaţi calcici şi oxiapatite, relevă
necroze cu eliberare de fosfolipide, care se întâlnesc în cursul dezvoltării
cancerelor dar şi în toate procesele necrotice nonneoplazice. Această analiză
fizicochimică are deci un interes practic foarte redus.
 Pe de o parte elementele care ar fi cel mai probabil benigne, adică aspectele
poliedrice, sunt cele mai rare şi în plus formaţiunile poliedrice secretorii pot
fi foarte bine asociate cu imagini rotunde. Acestea sunt cele 5% cazuri
maligne.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN
 Pe de altă parte, tipul 2 se repartizează în proporţie de 50%
între benign şi malign şi reprezintă 90% din cazurile
întâlnite.
 La aceste caracteristici puţin utilizabile, vine să se adauge o
problemă practică de origine fizică, datorită mai multor
factori:
- „efectul Mach” pe de o parte, care poate diminua
perceperea unghiurilor poliedrelor şi să determine
considerarea microcalcificărilor poliedrice drept
microcalcificări rotunjite,
- dimensiunea, deoarece microcalcificările percepute în
majoritatea timpului, sunt în jur de 200-300μm,
- rezoluţia spaţială în mamografie, inclusiv digitalizare, nu
poate fi mai mare de 50μm.
 Aceste 3 motive fac ca imaginea poliedrică să fie percepută
de cele mai multe ori ca o imagine rotundă.
MICROCALCIFICARI
Dificultăţi de percepţie şi analiză
Studiul descriptiv al microcalcificărilor trebuie să fie
precedat de un anumit număr de definiţii.
 Plecând de la care dimensiune se vorbeşte de
microcalcificări ?
 Dacă nu există limită inferioară, definiţia fiind legată de
posibilităţile tehnice de rezoluţia aparaturii, dimensiunea
maximă poate fi considerată 1mm. Între 50μm şi 1mm se
află aşadar limitele microcalcificărilor.
 În ceea ce priveşte gruparea lor, se descriu microcalcificări
difuze sau localizate. Cele difuze se află în unul sau ambii
sâni, dispuse în toate cadranele. Cele localizate sunt sub
forma unui focar sau grupate într-o anumită zonă. Noi
numim „zonă” o suprafaţă mai mică decât un cadran şi mai
mare sau egală cu 2cm².
Cinci microcalcificări cel puţin pe 2cm sunt necesare
pentru a putea vorbi de zonă sau focar. Focarul este mic
dacă e sub 1cm², întins sau mare de la 1 la 2cm².
MICROCALCIFICARI DE TIP
BENIGN- SEMIOLOGIE

1. Grupări caracteristice pentru benignitate


Nici o imagine nu e cu adevărat patognomonică dar se poate
admite că anumite grupări sunt caracteristice leziunilor benigne.
 Calcificările arteriale sunt rare între 40 şi 50 ani, ele sunt frecvente
după 50 de ani şi cresc cu vârsta. Ele sunt caracteristice pentru
calcoza medie arterială; ele sunt imagini „în şină”.
 Calcificările liniare mulate în interiorul canalului, sunt calcificări
voluminoase intracanalare, foarte frecvent retroareolare, dezvoltate
în ectazii ale ductelor galactofore mari. Ele sunt caracteristice
pentru mastite sau galactoforite sau orice stare inflamatorie de
ectazie fibrochistică. Sunt asociate cu calcificări pericanalare mai
mult sau mai puţin necrotice. Această stare fiziopatologică este
corelată cu faptul că ectazia canalară inflamatorie şi secretantă, se
însoţeşte de calcificări necrotice.
MICROCALCIFICARI DE TIP
BENIGN - SEMIOLOGIE
 Calcificările curbilinii. Imaginile „în ceaşcă de ceai” descrise de
Lanyi se datorează unui depozit calac într-o ectazie simplă tubulară
a canalului galactofor sau într-un chist format. Mai mult late decât
înalte, cu fundul convex, ca şi cum s-ar privi prin transparenţă
nivelul unui pahar umplut cu lapte, ele sunt caracteristice (tip I Le
Gal). Aceste imagini sunt apropiate de imaginile rotunde, circulare
ale microchisturilor cu calcificări periferice,.
 Fibroadenoamele: calcificări la debut, fine, lineare, periferice
ele cresc progresiv evoluând spre plăci care dau imaginea clasică
„în hartă geografică”. Ele pun o problemă de diagnostic când sunt
la debut şi au dimensiuni foarte mici.
 Calcificări iatrogene şi posttraumatice. Calcificări tipic
necrotice a ţesutului fibroconjunctiv, ele pot fi uneori mari, de tip
rotund sau inform, corelate cu necroze postterapeutice (chirurgie,
radioterapie). Ele pot însoţii şi cicatricile de abces asociate cu
intervenţii chirurgicale cu viză estetică. Se prezintă uneori sub
formă de plăci voluminoase: dimensiunea lor şi antecedentele
permit efectuarea diagnosticului.
MICROCALCIFICARI DE TIP
BENIGN - SEMIOLOGIE

Calcificările cutanate şi subcutanate pot fi legate de


calcificările din citosteatonecroza sânului şi proceselor
necrotice ale sânului în general. Ele pot fi corelate de
asemenea cu un traumatism cutanat şi/sau subcutanat cu
sau fără hematom mamar (accident de sport, centură de
siguranţă). Aceste calcificări, dacă sunt periferice (necroză
centrală cu lichefacţie apoi calcificare periferică) sunt uşor
de recunoscut deoarece sunt rotunde sau punctiforme cu
centrul clar şi pereţi fini, rar neregulaţi. Topografia lor
periferică facilitează diagnosticul, care nu este întotdeauna
uşor de făcut când sunt mici şi în stadiu incipient. Când sunt
depistate pe un clişeu, e important ca examenul să fie
completat cu alte incidenţe care permit confirmarea
localizarii între piele şi crestele lui Duret.
Cu excepţia acestor imagini tipic benigne, dar care sunt
legate de un abord radio-clinic, adică un istoric precis al
bolii, nici o altă imagine de microcalcificare nu poate fi
considerată caracteristică
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
2. Grupări evocatoare ale malignităţii
Nu există nici un semn patognomonic formal sau un
aspect mai mult sau mai puţin evocator de malignitate:
focarul de microcalcificări trebuie să poată fi vizualizat prin
toate mijloacele tehnice şi tehnologice necesare studiului
său: clişee focalizate, mărite.
 Numărul, morfologia şi repartiţia spaţială a
microcalcificărilor sunt elemente semiologice esenţiale de
analizat. Luând în considerare datele din literatura
internaţională au fost reţinute 6 criterii calitative şi 4 criterii
cantitative:
Aspecte calitative Aspecte cantitative
 - morfologia - suprafaţa focarului în cm²
 - forma focarului - numărul total de MCA
 - dispunerea microcalcificărilor - numărul pe cm²
 - densitatea microcalcificărilor - numărul focarelor
 - variaţii de dimensiune sau densitate
 - rugozitatea contururilor
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
Studiul morfologic priveşte forma calcificărilor, dimensiunea,
contururile şi regularitatea lor. Este luată în considerare şi forma
focarului: astfel aspectul „în triunghi” cu vârf spre mamelon (descris
de Lanyi), care reproduce aspectul arborscent al reţelei
galactoforice, este considerat ca suspect.
Diferenţele de densitate a microcalcificărilor în interiorul
aceluiasi focar sunt greu de perceput cu ochiul liber; ele sunt
analizate în mod obiectiv, reproductibil şi fiabil prin digitalizare.
Acelaşi lucru este valabil şi pentru studiul dimensiunii fiecărei
microcalcificări şi al rugozităţii ei, neputând fi apreciate decât în
imagistica digitalică. Digitalizarea este deja în momentul de faţă un
sprijin important în studiul focarelor de microcalcificări. Aplicarea sa
este făcută în mamografia intervenţională şi anumite aparate de
detecţie automatică au făcut deja dovada unei sensibilităţi mai mari
decât a unui radiolog experimentat şi a unei precizii şi fiabilităţi mai
mari în analiza şi aprecierea caracterului benign sau malign al
microcalcificărilor.
Printre lucrările cele mai importante efectuate figurează cea a
lui M.Le Gal a cărui clasificare poate fi rezumata în 5 tipuri, este cea
mai frecvent utilizată în Franţa.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE

Faptul că Le Gal a asociat la parametrii morfologici


criterii cantitative explică diferenţele de rezultate care
arată o progresie similară a riscului de cancer.
 Le Gal recunoaşte limitele de percepţie pe clişeele
standard a microcalcificărilor de tip III numite
„pulverulente”, a căror supraveghere este dificilă.
 Studiile internaţionale efectuate până în prezent nu au o
valoare statistică suficientă. Eşantioanele şi criteriile de
calitate a imaginii sunt heterogene. Metodologiile de
citire sunt dificil de controlat şi comparat. Există o mare
subiectivitate şi serii nesemnificative statistic.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
Egan în 1980 a dat o definiţie mai simplă şi mai logică:
probabilitatea de malignitate creşte cu numărul, diversitatea
dimensiunii, diversitatea formei şi neregularitatea conturului
fiecărei microcalcificări.
 Lucrările recente au permis stabilirea unei clasificări care exprimă
„riscul relativ” al fiecărui aspect morfologic
- aspect vermicular (tipV Le Gal)=O.R.=2,5 „risc relativ”
- dispoziţie liniară arborescentă =O.R.=2 „risc relativ”
- neregularitatea dimensiunii =O.R.=1,6 „risc relativ”
- număr total >30 =O.R.=1,5 „risc relativ”
- număr pe cm²>20=O.R.=1,4 „risc relativ
Când se analizează mai atent rezultatele în termeni de risc
relativ sunt determinante două aspecte:
 caracterul vermicular, liniar sau arborescent al microcalcificărilor
care se mulează pe ductele galactofore şi dicotomizările lor
 neregularitatea dimensiunii şi numărul ridicat de microcalcificări
per focar
Aceste două aspecte traduc o suspiciune puternică de
malignitate, fiind bine evidenţiate prin microscopia acustică.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
„Riscurile relative” exprimate în odds-ratio plecând de la criterii
morfologice şi cantitative
(studiu efectuat la Montpellier pe 400 cazuri)
Tipul V Le Gal 5 Neregularitatea densităţii
1,82
Număr >20/cm² 3,8 Peste 2 focare
1,38
Neregularitatea
dimensiunii 3,6 Tipul IV Le Gal
1,06
Dispoziţie
arborescentă 3,4 Peste 1 focar
1,05
Dispoziţie liniară 2,5 Tipul III Le Gal
0,80
Dimensiunea 20/cm²<numărul de
0,53
focarului >2cm² 2,2 calcificări>10/cm²
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
Microcalcificări difuze
Microcalcificările difuze, fără regrupări semnificative, interesează
toate cadranele şi sunt cel mai frecvent bilaterale , sunt considerate
banale şi fără valoare patologică.
De fapt cele două tipuri de microcalcificări difuze a căror
semnificaţie este diferită trebuie diferenţate între ele. Această distincţie
se bazează pe datele morfologice şi fiziopatologice.
 Calcificările de origine chistică, din galactoforita ectaziantă, cele
secundare unei citosteatonecroze cât şi cele de origine vasculară sau
iatrogenă sunt în general de dimensiuni mari (>1mm) şi uşor de
diagnosticat. Ele nu intră în cadrul microcalcificărilor, exceptând faza de
debut. Ele traduc o patologie benignă .
 Anumite microcalcificări difuze apar ca având dimensiuni m ai mici, forme
variabile, regulate sau neregulate, rotunde, alungite sau vermiculare. Ele
nu au o repartiţie preferenţială; uneori pot să se vizualizeze schiţării ale
unor grupări fără ca să se poată vorbi de un veritabil focar.
 Coexistenţa elementelor de morfologie diferită le face să fie
considerate „mixte”. Uneori aspectul acestor microcalcificări lasă loc
supoziţiei originii lor endocanalare. Pare corect, din punct de vedere al
mecanismelor de formare a microcalcificărilor să presupună că acest tip
de semnal de tip calcic ar putea fi în anumite cazuri, consecinţă directă
sau indirectă a unei hiperactivităţi epiteliale.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
 În momentul de faţă, prelevările prin microbiopsii cu ac au
înlocuit tehnica chirurgicală. Ca rezultat al lor, a fost stabilit un
„profil histologic” precis al femeilor care prezentau factori de risc
clinici (epidemiologici), citologici şi radiologici (sâni denşi şi/sau
microcalcificări difuze de tip mixt). Nici una dintre aceste femei nu
prezentau semnal mamografic focalizat. Astfel, prezenţa
microcalcificărilor difuze corespunde unui risc relativ de 2,6
(exprimat în odds-ratio), independent de alţi factori de risc studiaţi.
 Sunt lucrări ale anumitor autori care au studiat deja valoarea
predictivă a microcalcificărilor asociate sau nu cu sâni denşi.
Înainte de a vorbi de „sâni denşi” trebuie să ne asigurăm de
calitatea tehnică şi tehnologică a imaginii. De fapt, orientările luate
după lucrările lui Wolfe, care stabilea o legătură între densitatea
sânului şi riscurile de cancer, nu mai sunt urmate în momentul de
faţă.
 Astfel pare necesar să se ia în considerare aceste
microcalcificări difuze; pe de o parte prin aspectul lor morfologic şi
caracterul lor difuz pentru a masca un focar veritabil, pe de altă
parte ele au adesea o semnificaţie patologică proprie.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
Diagnosticul şi urmărirea cito-histologică în practica medicală
curentă
 Dezvoltarea actuală a depistării şi diagnosticului precoce creşte în
mod important numărul de pacienţi pentru care se poate lua în
considerare o explorare chirurgicală. În paralel, imageria
intervenţională sub forma citopuncţiei şi microbiopsiei stereotaxice
se dezvoltă cu succes.
 Studiul lui Parker arată că sensibilitatea şi specificitatea acestor
două explorări se adaugă celei chirurgicale.
 Pentru a atinge acest nivel de fiabilitate, sunt necesare mai multe
prelevări din interiorul şi din jurul focarului. Lucrările lui Gruber a
arătat că dacă 80% din microcalcificări se situează pe o rază de
5mm în jurul leziunii tumorale, în 15% din cazuri ele se regăsesc
într-o coroană de la 5 la 10mm şi în 5% la peste 10mm de tumoră.
 Gilles, în cursul unui studiu efectuat pe 36 cancere intracanalare,
constată absenţa corelaţiei stricte între topografia
microcalcificărilor pe mamografie şi localizarea şi extensia
evidenţierii tumorale pe IRM. Aceste lucrări sunt corelate cu cele al
lui Holland care arată că îndinderea microcalcificărilor subestimează
dimensiunea reală a tumorii.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
Atitudinea de adoptat în practica medicală curentă
 În practică semiologică, în faţa microcalcificărilor în focar, în zonă sau
difuze, şcoala montpelliereană propune o strategie diagnostică adoptată la
caracteristicile microcalcificărilor, integrând contextul clinic şi datele de
anamneză. Aceste atitudini diagnostice se pot rezuma în patru situaţii
diferite:
- prima situaţie
Este vorba de un focar de microcalcificări care nu depăşesc 10/cm²,
tipul II Le Gal, clasate ca având un risc relativ mic.În absenţa factorului de
risc asociat, este suficientă o supraveghere la interval de 6 luni repetată de
două ori.
 Cu factori de risc asociaţi sau cancerofobie, se impune o microbiopsie cu
aspiratie: dacă este negativă este suficientă o supraveghere la 12 luni, dacă
este pozitivă conduce la tratament chirurgical.
- a doua situaţie
Este vorba de un focar de microcalcificări de tip III, în număr de peste
30, corespunzând unui risc relativ mediu: se impune microbiopsia. Dacă
acesta este negativă, în absenţa factorului de risc, ne putem limita la o
supraveghere la 6 luni interval repetată de două ori. Dacă este negativă dar
există unul sau mai mulţi factori de risc asociaţi, se preconizează un examen
IRM; când IRM nu arată procese tumorale este suficientă o supraveghere
riguroasă la interval de 6 luni, repetată de duoă ori; când IRM arată o
leziune se repuncţionează cu ac ghidat, plecând de la datele topografice
furnizate de IRM.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
- a treia situaţie
Este vorba de un focar de microcalcificări de tip IV sau V Le Gal
şi/sau aliniate, şi/sau arborescente, şi/sau cu număr peste 20/cm²,
cu/fără opacităţi asociate: pentru unii este o indicaţie clară de
explorare chirurgicală, alţii preferă o microbiopsie cu ac înaintea
intervenţiei chirurgicale; ea permite orientarea şi scurtarea gestului
terapeutic prin aflarea varietăţii histologice a leziunii, caracterul său
infiltrant sau nu, gradul SBR, prezenţa de receptori studiaţi
imunohistochimic, markeri de proliferare celulară, etc.
- a patra situaţie
Este vorba de microcalcificări difuze a căror morfologie le
asociază unui risc mic. Când există factor de risc asocia t, este de
dorit să se efectueze IRM: la evidenţierea unei leziuni este realizat
un tipaj histologic multifocal, orientând prelevările în funcţie de
zonele lezionale evidenţiate; când nu este evidenţiată o leziune este
suficientă o supraveghere la 1 an sau 18 luni.
Pentru toate supravegherile mamografice, clişeele trebuie să
fie strict comparative, clişee focalizate mărite, riguros marcate,
indicând întotdeauna situaţia în raport cu mamelonul, coasta,
pielea.
MICROCALCIFICARI DE TIP
MALIGN - SEMIOLOGIE
Concluzii
Microcalcificarea este un semnal major în
detecţia precoce de mici cancere. Pentru
evidenţierea ei, mamografia rămâne încă „regina
imaginii” în 2004. Totuşi, în faţa absenţei
caracterului morfologic patognomonic de
malignitate, strategiile diagnostice se sprijină pe
noţiunea „profil de risc” (histologic şi familial).
Aceste scheme decizionale vor fi probabil
modificate într-un viitor apropiat de către IRM:
studiile ce vor apare vor trebui să confirme că
doar microcalcificările asociate cu angiogeneza
necesită o confirmare histologică.