Cancerul de colon

8% dintre tumorile maligne

locul trei în rândul neoplasmelor digestive

Fiziologie:
 nediferenţiate de sex
 cea mai mare frecvenţă a incidenţei în decadele 6 şi 7 de viaţă
 la tineri adenomatoza reprezentând un preambul patologic frecvent întâlnit

Repartitie pe segmente:
60% colonul stâng
40% sediul pe dreapta
25% tumori sigmoidiene si rectosigmoidiene
Tumora este de regulă unică, însă într-o proporţie de 5% cancerul poate fi multiplu, sincron sau metacron.

Cauze preexistente:
 tumorile viloase
 adenoamele
 adenomatoza familială difuză
 rectocolita ulcerohemoragică
 Factori potentiali care pot sa influenteze carcinogeneza in neoplasmul de colon
Probabili agresivi
Dieta cu grasimi in exces si saraca in fibre
Consumul de carne rosie
Posibili agresivi
Consumul in exces de bere
Diete sarace in seleniu
Factori mutageni si carcinogenici externi
Substante aminate heterociclice(afumaturi)
Probabili protectivi
Consumul zilnic de fibre
Activitatea fizica
Scaderea masei corporale
Aspirina si AINS
Calciu
Terapia de substitutie hormonala (estrogeni)
Posibili protectivi
Vegetale din familia crucifere (varza, conopida, brocoli)
Alimente bogate in caroten
Vitaminele C, E si D
Inhibitorii de ciclooxigenaza-2
 Anatomie patologică

Macroscopic
aspectul exterior al colonului normal sau uşor deformat de volumul tumorii pe care o conţine
cel mai des tumora invadează tunica musculară, ce apare îngroşată şi
deprimată, de consistenţă cartonată, hiperemică sau albicios fibroasă

Pe piesa de colectomie deschisă:

 tumora este dură sau dimpotrivă friabilă
 mai mult sau mai puţin circumferenţială

Forme
 forme ulcerovegetante
 schirul (o tumora în virolă prin dezvoltarea circumferenţială a unei tumori neoplazice, mai ales pe colonul stâng),
 linita (foarte malignă şi rară, coexistând deseori cu o tumoră gastrică de acelaşi tip).

Putem recunoşte macroscopic tumorilor colice câteva caractere comune :

 dezvoltarea într-o cavitate cu conţinut foarte septic – deci tumori infectate, însoţite de adenopatii inflamatorii şi
sclerolipomatoză pericolică, ce le conferă un volum mai mare decât cel real.
 retractarea tunicilor colice, longitudinal pe dreapta, circumferenţial pe stânga.
 caracterul stenozant ce induce riscul dezvoltării sindromului ocluziv acut.
Microscopic
- epitelioame glandulare (în majoritate ), de la forme diferenţiate până la forme nediferenţiate.
- se mai pot întâlni epitelioame mucoide
- tumori conjunctive de tipul sarcoamelor rar (10%)

Propagarea cancerelor colice

- după o etapă pur mucoasă, cancerul colic invadează progresiv toate straturile peretelui intestinal.
- pe calea limfaticelor şi a venelor submucoase el dezvoltă de asemeni o extensie longitudinală

limitele reale ale leziunii depăşesc limitele aparente cu circa 12 mm !

- excepţional, propagarea submucoasă poate atinge 9 cm., şi prin intermediul trunchiurilor limfatice paracolice,
13 cm.
- invadarea limfatică, relativ tardivă, interesează mai întâi ganglionii epi şi paracolici (38-50% din cazuri).

această barieră este eficace şi protejează timp îndelungat grupele intermediare!

- invadarea venoasă reprezintă o cale generală de însămânţare a tumorii
- invadarea prin contiguitate este responsabilă de atingerea organelor din jur prin aderenţe, mai întâi
inflamatorii, apoi neoplazice.
 Clinic

Deşi relativ uşor de recunoscut, cancerul colic este foarte rar descoperit precoce.

Tulburările funcţionale ce aduc cel mai frecvent bolnavul la medic sunt :

1. durerile
 în ¾ din cazuri
 sunt variabile , intermitente
 cu sediu greu de precizat
 deseori caracter de colică

2. tulburările de tranzit intestinal

 sunt frecvente şi apar fie izolat, fie însoţind durerea.
 constipaţia de dată recentă, cu agravare progresivă, trebuie să atragă atenţia
 diareea evocatoare pentru leziuni tumorale sigmoidiene (când apare în decadele a 5 sau a 6-
a de viaţă)

3. hemoragiile
sângerările sunt oculte (expresie clinică anemia) in 50%

4. tulburările generale (anorexie, febră, scădere ponderală), nespecifice cancerului colic, sunt prezente ca la orice
cancer digestiv.
 Examenul clinic

Palparea cadrului colic:

 un punct dureros fix
 o tumoră situată în fosă sau flancuri, boselată, neregulată şi dură, mată la percuţie,nedureroasă ori sensibilă

Examenul radiologic.
- explorarea radiologică a colonului reprezintă etapa esenţială a diagnosticului, el putând furniza certitudinea
existenţei unui cancer de colon.
- irigoscopia urmată de irigografie este examenul capital în explorarea colonului.

Imaginile radiologice obţinute sunt de 3 tipuri principale :

 Stenoză neoplazică,
- defileu neregulat, excentric, cu pliurile mucoasei dispărute
- bine localizată şi constantă pe toate clişeele,
- lacune circumferenţiale desenând adeseori în aval, o calotă sferică descrisă de cele mai multe ori sub imaginea
“pantalonului bufant de golf”.

 Lacunele
- imaginea radiologică a tumorilor noncircumferenţiale
- lacune marginale sau de faţă
- neregulate, cu tonalitate neomogenă (semiton malign), peretele colic fiind la acest nivel rigid şi inert.

 Stopul coloanei baritate

- traduce existenţa unui obstacol complet sau aproape complet
- apare când cancerul se complică ocluziv
- diminuare progresiva şi neregulata a calibrului ( “în flacără de lumânare”).
Neoplasm colon descendent
Neoplasm sincron colon descendent si sigmoid
Neoplasm jonctiune rectosigmoidiana
Neoplasm de cec
Neoplasm cec
Neoplasm cec
 Alte explorari imagistice:
 colonoscopia
 rectosigmoidoscopia
 urografia
 cistografia
 echografia si examenul tomografic

Caractere particulare ale cancerului colic în funcţie de topografie

I. Cancerul colonului drept

Se recunosc sub acestă denumire tumorile situate de la valvula ileo-cecală la 1/3 dreaptă a transversului.

Caractere anatomice:
segmentul colic larg

neoplazia evolueaza lent

ocluzie tardivă

stagnarea fecalelor suprainfectarea tumorii

Tumorile zonei cecale: burjonate, conopidiforme

Propagarea limfatică, mult timp cantonată la nivelul ganglionilor marginali şi intermediari, afectează în final
ganglionii principali, de la originea ileo-colicei şi a colicei drepte la nivelul rădăcinii mezenterului.
Aceste grupe ganglionare marchează limita obligatorie a exerezei colice drepte.
 Caractere clinice

Dintre simptomele revelatoare, durerile şi anemia hipocromă, fără cauze evidente, sunt cele mai frecvente.
Examenul clinic, în special palparea, poate pune în evidenţă tumora cu volum aparent mai mare datorită
sclerolipomatozei şi infecţiei peritumorale.
În fapt, existenţa unei tumori este o indicaţie formală pentru un examen radiologic al colonului, care poate lămuri de
cele mai multe ori diagnosticul.

Diagnostic diferential:
 apendicita pseudotumorală oferă un tablou clinic apropiat de cel al cancerului
imaginea radiologică difera compresie externă a cecului, ce lasă mucoasa normală
remanierile inflamatorii locale pot induce in eroare
doar explorarea chirurgicală poate lămuri pe deplin diagnosticul.

 tumorile inflamatorii nespecifice

- asemănătoare leziunilor neoplazice
- apar la vârste mai tinere şi starea generală se menţine bună
- intervenţia chiurgicală şi uneori doar examenul histopatologic pot tranşa diagnosticul.

 tuberculoza ileocecală
- afectează de regulă indivizi mai tineri, cu antecedente tuberculoase
- radiologic leziuni cecale sub forma unor lacune întinse
ultima ansă ileală este de obicei afectată
 Caracterele evolutive

Complicaţii acute :
A. Infecţia domină prin frecvenţă.
Ea poate să însoţească leziunea sub trei forme :
 infecţia generală severă, septicemică, cu febră înaltă şi alterarea stării generale
 infecţia locală pseudoapendiculară de debut, brutală, cu dureri vii, febră şi contractură
 abcesul perineoplazic cea mai obişnuită complicaţie infecţioasă
are ca origine fie tumora propriu-zisă, fie un grup ganglionar juxtatumoral.

Durerea, febra şi apariţia progresivă a unei tumefacţii prost delimitate sunt principalele semne ale complicaţiei.

B. Ocluzia intestinală acută este rară.

Tumorile exofitice apropiate valvulei ileocecale realizează ocluzii joase ale intestinului subţire, cu vărsături precoce,
meteorism periombilical şi deteriorare rapidă a stării generale.
Tumorile stenozante mai sus situate dau tabloul clinic al unei ocluzii colice cu distensie cecală dureroasă şi
meteorism în fosa iliacă.

C. Peritonita acută este rară.

 perforaţia tumorală
 perforaţia diastazică de cec (mai des in cancerul pe stinga)
 ruptura în marea cavitate a unui abces peritumoral.
Tumora de cec
Descoperirea a. colice dr.
Descoperirea duodenului II
Aspect final al anastomozei ileocolice
Neo cec - piesa
II. Cancerul colonului transvers

Sunt cuprinse cancerele situate pe ansa transversală a colonului, cu excepţia unghiurilor.

Caractere anatomice.
- mai puţin frecvente decât cancerele colonului drept
- aspecte macro şi microscopice asemănătoare celorlalte segmente colice
- propagarea lor limfatică particularităţi considerate de rău prognostic

extindere spre originea arterei colice drepte extindere spre artera colică stângă

artera mezenterica superioara tributară sistemului mezenteric inferior

Caractere clinice.
- simptomatologie de împrumut
- frecvent crize colice cu distensie cecală dureroasă, tulburări de tranzit şi hemoragii.
- orientează fals clinica către:
afecţiuni gastrice, biliare sau pancreatice, datorită fenomenelor de indigestie, vomelor, balonărilor epigastrice,
coroborate cu depistarea unei tumori epigastrice.
În aceste situaţii, irigografia va preciza sediul tumorii.
 Caracterele evolutive.

În evoluţia lor spontană, cancerele colonului transvers dezvoltă complicaţiile comune neoplaziilor colice :
 hemoragii
 ocluzii
 infecţii

Una dintre ele îi este însă specifică : fistula gastro-colică.

Din punct de vedere clinic complicaţia se manifestă prin:
 diaree,
 vărsături fecaloide
 alterarea gravă a stării generale.
Complicaţia este pusă în evidenţă mai uşor prin irigografie.
 fistulele colojejunale, mai rare, cu consecinţe nutriţionale grave.

III. Cancerele colonului stâng

- ocupă segmentul cuprins între treimea stângă a colonului transvers şi joncţiunea rectosigmoidiană.
- cele mai frecvente leziuni neoplazice ale colonului,
- 75% cu sediu sigmoidian.

Caractere anatomice.
Sunt de obicei stenozante(segment intestinal mai puţin larg).
Propagarea limfatică se face prin ganglionii marginali, apoi cei intermediari (colici superiori stângi şi sigmoidieni)
spre cei centrali, de la originea mezentericei inferioare ligatura la acest nivel a arterei permite o
evidare ganglionară completă în cursul tratamentului chirurgical.
Cancerele de unghi splenic dublă cale de propagare limfatică, colică stângă pe de o parte, şi în lungul
mezentericei inferioare, spre ganglionii retropancreatici.
 Caractere clinice.

- tulburările de tranzit intestinal constipaţia,

diareea
alternanţa celor două,
- durerile sub forma crizelor colice
- tumora palpabila dacă este situată pe descendent sau sigmoid
dură şi neregulată,
poate varia de la un examen la altul, sau chiar dispare pe moment (tumora “fantomă”).
- tuşeul rectal nu este relevant(eventual efectuat in ortostatism pentru tumorile sigmoidiene mobile)

Caractere evolutive.
ocluzia:
 complică evoluţia unei tumori a colonului stâng în mai mult de 1/3 din cazuri
 după o perioadă de constipaţie
 ocluzie joasă prin obstrucţie, cu durere pe traiectul colic, meteorism progresiv şi vărsături tardive
infecţia cancerelor colice stângi:
 este frecventă
 forma ei acută – abcesul perineoplazic- este însă mai puţin frecventă decât pe dreapta.
fistula colovezicală:
- poate apare ca efect al propagării vezicale a unui cancer sigmoidian.
Disuria, polakiuria, pneumaturia şi chiar fecaluria sunt principalele manifestări ale complicaţiei
 Tratamentul cancerului de colon.

- este în principal chirurgical

- radioterapia şi chimioterapia au un caracter adjuvant.

Tratamentul chirurgical are ca scop:

 exereza largă a tumorii cu segmentul colic pe care ea se dezvoltă
 evidarea ganglionară, ceea ce presupune un sacrificiu vascular şi mezocolic important.
 restabilirea continuităţii intestinale.

Mortalitatea operatorie este sub 10 %.

50 % supravietuire la 5 ani de la operaţia cu viză radicală.

Pe ansamblul cancerelor colice însă procentul de vindecaţi este sub 30%, datorită descoperirii frecvent tardivă a
bolii!
Neoplasm sigmoidian
Pregatirea pentru anastomoza T-T colo-colica
Timp operator anastomoza
Piesa de exereza
 Tumorile benigne ale colonului.

Toate celulele prezente în structura peretelui colic pot sta la baza dezvoltării unei tumori benigne.

1. Adenomul sau polipul colic

 localizat pe sigmoid în 80% din cazuri
 tumoră epitelială glandulară născută prin hiperplazia mucoasă a colonului.
 centrat de un ax conjunctivo-vascular provenit din submucoasă şi acoperit de un strat de celule epiteliale.
 poate fi sesil sau pediculat, este de cele mai multe ori de talie mică şi în 75% din cazuri izolat.

Clinic
hemoragia intestinală este semnul revelator
companiază materiile fecale
se manifestă de regulă prin rectoragii.

Diagnosticul se pune colono sau rectosigmoidoscopic, eventual cu biopsie şi prin examen radiologic.
Orice adenom colic diagnosticat trebuie operat, având în vedere evoluţia sângerândă şi anemiantă, ca şi riscul
malignizării!

Tratamentul este chirurgical, fie prin electrorezecţie colonoscopica, fie prin colotomie cu excizia formaţiunii.
Aspect irigografic al polipozei colice
Polip colic
Polipoza colica - sectiune
Polipoza colica - sectiune
2. Lipomul colonului

- tumoră rară, predominând pe colonul drept, şi de regulă la femeia vârstnică.

- localizarea lui este submucoasă.
- durerile, hemoragia sau un puseu de invaginaţie îi poate trăda prezenţa.

Radiologic se prezintă sub forma unor lacune bine delimitate.

Tratamentul este chirurgical – extirpare prin colotomie sau rezecţie segmentară asigura vindecarea