ECTROPION

 Ectropionul reprezintă eversia anormală a pleoapei

 Malpoziţie întâlnită mai frecvent la pleoapa inferioară

Clinic
 Manifestări nespecifice
- iritaţie în grade variabile
- epifora
- infecţii recurente
- eversia pleoapei inferioare
- iritaţie conjunctivală +/- keratinizare

 Manifestări specifice
- laxitate orizontală
- laxitatea tendoanelor cantale
- laxitatea retractorilor

Anatomie
 Pleoapa inferioară -lamela anterioară
-piele
-muşchiul orbicular
-lamela posterioară
-tars
-retractorii pleoapei inferioare
- aponevroza tarsala inferioară
- muşchiul tarsal inferior
-conjunctiva

Clasificare
 Congenital

-insuficienţa tegumentelor palpebrale sau hipodimensionarea lamelei anterioare

(sdr Down, sdr de blefarofimoză, idiopatic,traumatism n.VII la naştere è unilateral)

Sdr. de blefarofimoză = blefarofimoză, epicantus invers, ptoză, ectropion

TRATAMENT secvential
- epicantus
- ptoză
- ectropion

 Dobandit
I. Involuţional II. Cicatricial
III. Mecanic IV. Paralitic
 Ectropionul involuţional

 Cel mai frecvent si sedatoreaza unei laxitati generală a structurilor palpebrale datorată vârstei . Se
caracterizeaza prin
- scaderea tonicităţii orbicularului pretarsal
- hiperlaxitatea ţesuturilor palpebrale(ligamente,fascii,tars)
- dehiscenţa retractorilor

Prezinta un debut gradat, cu primele semne apărând de regulă medial ducand la eversia punctului lacrimal si
aparitia epiforei
 progresia ectropionului duce la modificări inflamatorii ale suprafeţei oculare + îngroşarea tarsului - stadii
avansate, depărtarea pleoapei de globul ocular cu 1 cm

 Element supraadaugat - enoftalmia prin topirea grăsimii orbitare

 Ectropion marcat - lagoftalmie - ulcer corneean

 Patologie supraadaugată - ptoză palpebrală, dermatochalazis, ptoză sprâncenară

Ectropionul cicatricial

 Prin tracţiuni exercitate de cicatrici palpebrale sau din regiuni adiacente (frontale, temporale, zigomatice,
infraorbitare)
 Scurtarea verticală a lamelei anterioare prin cicatrici sau contractură
 Etiologie – arsuri ce duc la deteriorări întinse de tegument palpebral, iar cicatricile se dezvoltă lent în
timp ducand la ectropion important
- traumatisme cu lacerări palpebrale
- infecţii palpebrale
- boli dermatologice (ichitioză, dermatită atopică, dermatită buloasă, infecţii fungice)
- supracorectarea entropionului, blefaroplastie recentă, utilizarea inadecvată a laserului in
chirurgia perioculară
 Debut gradat sau acut (traumatism, chirurgie, reacţii alergice cutanate acute)

Ectropionul paralitic

 Paralizia n. facial duce la pierderea tonusului muscular si hipofuncţia orbicularului

 Clinic - asimetrie facială (uşoară - severă)
- ptoză sprâncenară
- lagoftalmie
- clipit incomplet
- ectropion
- +/- keratopatie de expunere
- +/- epifora
- ştergerea şanţului nazolabial
- căderea buzei
La pacienţii tineri cu elasticitate şi tonus palpebral mai bun, pierderea funcţiei orbicularului duce la ectropion uşor
La vârstnici + laxitate palpebrală preexistentă - ectropion sever mai ales in regiunea tendonului cantal intern(locul
de inserţie al ms. orbicular)
Ectropionul mecanic

 Leziuni de masă care tractează marginea liberă a pleoapei de pe glob:

- tumori palpebrale , oculare, orbitare
- cicatrici
- chisturi conjunctivale
- edem
- acumulări de lichid
- grăsime orbitară herniată
 Tratament
 Nechirurgical
- lubrifianti oculari
- c. cicatrizant
- toxină botulinică
- cauterizare
- laser
- diverse dispozitive
 Chirurgical

Evaluare preoperatorie
 Istoric
- paralizie facială
- traumatism palpebral
- chirurgie anterioară

 Examen oftalmologic complet care sa cuprinda si :

1. Laxitate orizontală
2. Scurtarea verticală a pielii
3. Laxitatea tendonului cantal
4. Malpoziţia punctelor lacrimale
5. Tonusul muşchiului orbicular
6. Laxitate retractorilor pleoapei inferioare
7. Teste adiţionale
1. Laxitate orizontală
 Laxitatea orizontală - este adesea consecinţa laxităţii tendoanelor cantale şi nu numai a elongării
platoului tarsal
 TEST u - se tracţionează pleoapa inferioară de pe glob (testul distracţiei) > 10 mm între marginea
liberă şi glob ne indica olaxitate orizontală
- adiţional se poate tracţiona pleoapa în jos(snap-back test) si se urmăreşte viteza de revenire
pe glob in fct de care exista 4 grade : Gr. 0 – pleoapa normala revine imediat (I in 2-3sec, II 4-5s, III >5s
Gr. IV – pleoapa nu revine la pozitia normala
 Se notează zona de laxitate maximă:
- medial
- lateral
- generalizat

2. Scurtarea verticală a pielii

 cicatrici cutanate în ectropionul cicatricial determină scurtarea verticală a lamelei anterioare determinand
eversia marginii libere
 Localizare şi evidenţiere exista mai multe teste
- împingând uşor pleoapa spre poziţia sa normalăÆ
- imposibilă dacă defectul cutanat este sever
- în cazurile mai uşoare se observă linii de tensiune verticală pe pielea întinsă forţat
- ridicarea manuală a pielii geniene corectează poziţia vicioasă a pleoapei inferioare
prin reducerea tensiunii în pleoapă
- se cere pacientului să privească în sus şi să deschidă gura larg pentru a creşte
tensiunea la nivelul pielii şi pentru a accentua ectropionul

3. Laxitatea tendonului cantal

- Intern (TCI) - pleoapa se tracţionează lateral şi se măsoară excursia punctului lacrimal inferior
Normal – în repaus se află imediat lateral de carunculă şi se poate deplasa lateral 1-2 mm
Anormal – punctul lacrimal poate ajunge până la limb sau chiar în dreptul pupilei
 Grad 0-IV (0 = normal, IV = severe laxity)
 Grad I - deplasare de aproximativ 2 mm
 Grad II - deplasare 3 mm
 Grad III - >3 mm
 Grad IV – nu mai revine in poziţia normală
 Extern TCE - se tracţionează pleoapa din unghiul intern şi se observă deplasarea cantusului
extern Normal - 1-2 mm
Anormal - > 1-2 mm

 Grad 0-IV (0 = normal, IV = laxitate severă)

 Grad I - 2-4 mm
 Grad II - 4-6 mm
 Grad III - >6 mm
 Grad IV - III + cantusul nu revine la poziţia iniţială nici dupa clipit

4. Malpoziţia punctelor lacrimale

- Punctul lacrimal inferior se afla extern de carunculă şi în dreptul punctului lacrimal superior. In mod
normal nu se observă având o poziţie posterioară spre glob (înfundat în lacul lacrimal)
- Eversarea punctului lacrimal inferior =semn precoce de ectropion medial
În ectropionul vechi poate apare stenoza sau ocluzia completă

5. Tonusul muşchiului orbicular

Este scazut in E.paralitic
- paralizia n. facial duce la hipofuncţia orbicularului
- se evaluează încursul închiderii forţate a pleoapelor - lagoftalmie sau scăderea forţei de contracţie
datorită hipofuncţiei orbicularului
- se vor căuta celelalte semne ale afectării n. facial
(ptoza sprâncenară,etc.)

6. Laxitate retractorilor pleoapei inferioare

Laxitatea retractorilor pleoapei inferioare =laxitate verticală
Se asociază frecvent cu laxitatea orizontală cu un uşor grad de laxitate a retractorilor
Determină ectropion tarsal sau marginal ducand la eversie completă a pleoapei inferioare cu inversarea
tarsului upside-down
Reducerea deplasării pleoapei inferioare la privirea în jos
Fornixul inferior este mai profund decât în mod normal(10-11mm) ducand la laxitatea sau dezinserţia
retractorilor

7. Teste adiţionale
 Test Schirmer - pentru diagnosticul diferenţial ale epiforei
 Testul cu fluoresceină – evidenţiază afectarea corneană
 Verificarea permeabilităţii sistemului lacrimal
 Examinare la biomicroscop
 Prezenţa ori absenţa fenomenului Bell

Principii generale

Laxitate orizontala - scurtarea pleoapei fie tarsal fie de la nivelul tendoanelor cantale
Laxitate verticala -scurtarea sau reatasarea ms retractori
E cicatriceal - excizia cicatricii + plastie
 Tratamentul chirurgical

 Anestezia
Locală
- Infiltraţii locale cu anestezic: - subcutanat
- subconjunctival
- n. supraorbitar / n. infraorbitar
Generală
- pentru copii sau când se utilizează grefe cutanate retroauriculare
 Instrumentar
1. Bisturie
2. Foarfece
3. Pense
4. Depărtătoare cutanate
5. Fire de sutură
6. Pense hemostatice
7. Electrocauter
Tehnici:

1. Plicaturarea braţului anterior al tendonului cantal intern(TCI)

 Indicaţii: -E.involuţional+paralitic - laxitate uşoară a TCI – fără deplasarea unghiului cantal in poziţie de
repaus
De obicei practicată împreună cu scurtarea laterală orizontală a pleoapei
 Principiu - scurtarea braţului anterior al TCI prin suturarea capătului intern al platoului tarsal inferior la
partea profundă a TCI printr-o sutura ingropată neresorbabilă
-cateterizarea canaliculului inferior

2. Stabilizarea TCI

 Indicaţii - laxitate medială moderată

 Principiu: - reataşează TCI la creasta lacrimală posterioară

3. Excizia tarsoconjunctivală (Diamond)

 Indicaţii – E. involuţional uşor sau cicatricial cu modificări minime
- când există eversie punctală dar fără laxitate orizontală semnificativă si TCI normal
- corectarea ectropionului localizat medial
 Principiu: - inversarea PLI prin scurtarea verticală a lamelei posterioare şi scurtarea retractorilor pleoapei

4. Layz-T
Indicaţii – de elecţie pentru ectropionul medial cu eversie punctală+laxitate orizontală medială (dar TCI
normal)
 Principiu - scurtarea medială a pleoapei pt a corecta excesul de laxitate orizontală +- excizie în diamant
tarso-conjunctivală pt a inversa PLI

5. Medial wedge excision

Indicaţii - laxitate severă a TCI (de ex. in paralizia veche de n. VII, dar şi în E.involuţional)
Principiu - fixarea TCI la creasta lacimală posterioară si scurtarea orizontală a pleoapei
- canaliculul inferior este secţionat şi marsupializat în sacul conjunctival al fornixului
inferior

6. Scurtarea orizontală a pleoapei – Excizie pentagonală

Indicaţii – laxitate orizontală excesivă cu ectropion generalizat (TCI aproximativ normal ;TCE contur şi
poziţie normală)
Principiu - rezecţia unui pentagon interesând toată grosimea pleoapei ce se poate practica oriunde dar este
de preferat în 1/3 laterală

7. Scurtarea orizontală a pleoapei şi blefaroplastie (Kuhnt-Szymanowsky)

Indicaţii –in E. Involutional cu laxitate orizontală generalizată + exces cutanat (dar cu TCI şi TCE
normale)
Principiu – rezecţia unui pentagon interesând toată grosimea pleoapei în partea laterală + excizia
excesului cutanat

8. Z-Plastia
Indicaţii – E. cicatricial determinat de scurtarea pleoapei printr-o cicatrice liniară focală localizata
Principiu – transpoziţia a două flapuri cutanate pentru a creşte lungimea pielii pe linia de contracţie a
cicatricii

9. Transpoziţia de flap pediculat

Indicaţii – în cicatrici palpebrale minore
- necesită un exces cutanat moderat al pleoapei superioare
Principiu - transpoziţie de pedicul cutanat de la pleoapa superioară la pleoapa inferioară folosind TCI sau
TCE ca bază a flapului . Oferă surplus cutanat şi suport pentru pleoapa inferioară

9. 10.
10. Grefa cutanata libera
Indicaţii – E.cicatricial prin scurtarea generalizată a pielii (orizontal+vertical)
 Grefa : - retroauricular , fosa supraclaviculară, faţa internă a braţului
Principiu – rezecţia ţesutului cicatricial si grefarea cu o grefă de piele în toată grosimea

11. Cantoplastia medială

Indicaţii – E.paralitic şi involuţional uşor, medial, cu eversia punctului lacrimal inferior

Principiu – pleoapele sunt suturate împreună medial de punctele lacrimale pentru a reduce deschiderea exagerată a
fantei palpebrale în unghiul intern şi pentru a readuce punctele lacrimale în contact cu filmul lacrimal
 11 12

12. Lateral canthal sling(TENZEL 1969)

Indicaţii –laxitatea TCE dar şi laxitatea orizontală generalizată a pleoapei

Principiu – refacerea stabilităţii TCE şi scurtarea pleoapei pentru a asigura apoziţia pleoapei inferioare la globul
ocular

13. Tarsorafia laterală

Indicaţii - lagoftalmie prin:paralizie de n.VII

- ectropion ce determină keratopatie lagoftalmică

- exoftalmie (B. Graves)

- sdr. de ochi uscat sever

Principiu – reducerea fantei palpebrale prin fixarea marginii libere pe o distanţă variabilă

- poate fi :

- temporară

- permanentă (când cauzele E. nu pot fi îndepartate)

 COMPLICAŢII

1. Subcorecţia – prin contracţia grefelor, lipsa de suport pt cantusuri, scurtare inadecvată a pleoapei sau
pierderea firelor de fixaţie

2. Supracorecţia – strângerea agresivă a suturilor de inversare, scurtarea exagerată a pleoapei

3. Recurenţe

4. Distopia cantusului lateral

5. Trichiazis

6. Leziuni canaliculare

7. Abrazie corneeană

8. Alinierea deficitară a marginilor palpebrale

 Principii generale
 E.involuţional - laxitate de TC ( I sau E)

- scurtarea orizontală a pleoapei

- Kunht Szymanowski

- excizie Diamond +/- Lazy-T

E.mecanic - excizia cauzei +/- plastie

- +/- scurtarea orizontală

E.cicatricial - plastia în Z

- grefe cutanate libere/pediculate

E.paralitic - expectativă (3-6 luni)

- cantoplastie medială

- cantoplastie medială + lateral canthal sling +/- fascia lata sling

E.congenital - minor – expectativă

 hipodimensionarea lamelei anterioare – g

APROBAT
SEF CLINICA
PROFESOR DR.D.CHISELITA