Catedra de Oftalmologie şi Optometrie

Anomaliile vederii
binoculare, cauzele,
simptomele

Eectuat de prof.univ. Cuşnir V.

Obiective :
În acest capitol vor fi expuse condiţiile
ce favorizează apariţia strabismului şi
factorii declanşatori ce accelerează
deviaţia strabică în prezenţa unor condiţii
favorizante.
Factori favorizanţi:
 Vârsta.
• Vîrsta maximă de apariţie a strabismului este pînă la 3 ani.
• Se admite în general că ½ dinn cazurile de strabism apar în cursul
primului an de viaţă şi 2/3 în primii doi ani.
• Strabismul convergent reprezintă 83,5 % din cazuri faţă de 16,5 %
de strabism divergent.
• Copii au o predispoziţie mai mare pentru strabism convergent din
cauza unei acomodări excesive, legate de prezenţa unei
hipermetropii şi datorită faptului că la aceasta vârstă se instalează
vederea binoculară ce solicită mai ales convergenţa.
 Frecvenţă.
• Se admite că frecvenţa strabismului este de 2 % din
populaţia unei ţări.
• În ceea ce priveşte heteroforiile, marea majoritate a
subiecţilor normali nu sunt perfecţi ortoforici, dar numai
un mic număr dintre ei se decompensează şi prezintă
tulburări.
 Sexul.
• Se admite că sexul feminin are o frecvenţă mai mare de 55
% faţă de sexul masculin.
• Putem spune că strabismul interesează practic, în mod egal
ambele sexe.
 Strabismul la gemeni.
• În 1954 Waardenburg publică cea mai importantă lucrare asupra
strabismului la gemeni şi arată că există două feluri de gemeni:
 Gemeni care prezintă strabism latent sau manifest (gemeni
concordanţi)
 Unul din gemeni este ortoforic, iar celălalt cu strabism latent sau
manifest (gemeni discordanţi).
Factori declanşatori:
 Vederea binoculară poate fi considerată în ansamblu un reflex condiţionat.
 Pentru ca acest reflex să fie normal este necesar ca:
• Imaginile formate pe cele două retine să fie egale ca mărime şi să ajungă normal la creierul
occipital, fapt care implică posibilitatea unor cauze optice şi senzoriale
• Creierul sa aibă posibilitatea de a transforma aceste senzaţii într-o percepţie unică, fapt
care implică existenţa unor cauze centrale neurologice
• Aparatul motor să fie integru, astfel incât obiectul fixat să impresioneze în mod constant
punctele corespondente retiniene. De aici, apare posibilitatea unor cauze motorii.
Facori optici şi senzoriali:
 Aceşti factori favorizează formarea a două imagini diferite
ce nu pot fi fuzionate cortical. Dacă ei acţionează la un
copil mic, rezultă aproape întotdeauna strabism.
• Cei mai importanţi factori sunt:
• 1.) Ambliopia
• 2.) Anizometropia
• 3.) Disinergia acomodaţie-convergenţă
Definiţie.
 Ambliopia funcţională
• Reprezintă o diminuare a vederii, fără leziuni organice vizibile, sau cu leziuni
organice care nu explică în mod suficient scăderea vederii şi care este total sau
parţial recuperabilă printr-un tratament corespunzător.
• Francois (1971) defineşte ambliopia ca un stadiu funcţional al ochiului cu
diminuarea vederii situată între stadiul funcţional normal şi cecitate completă.
• Ambliopia organică trebuie diferenţiată de ambliopia funcţională, care dupa
Bangerter trebuie considerată ambliopie pură.
• Reducerea funcţională este o adaptare senzorială determinată de procese de
inhibiţie.
• Dacă există în acelaţi timp şi modificări organice, dar care nu explică total gradul
ambliopiei, ambliopia este relativă.
Există mai multe criterii de clasificare:

 După acuitatea vizuală:

 Ambliopie mare cu AV sub 1/10
 Ambliopie medie cu AV între 1/10 – 3/10
 Ambliopie uşoară cu AV între 4/10 – 8/10
 Gravitatea ambliopiei depinde de tipul de fixaţie. Cu cât fixaţia se depărtează de
maculă, cu atât vederea este mai scăzută fără a fi o proporţionalitate directă între
gradul ambliopiei şi tipul de fixaţie.
 După etiologie:
 Strabică
 Ex-anopsia sau prin lipsă de utilizare
 Prin anizometropie
 Prin ametropie.
Definiţie:

 Ambliopia strabică
Reprezintă reducerea AV a unui ochi la subiecţii cu strabism fără
leziuni ale fundului de ochi.
Este cu atât mai frecvent întâlnită cu cât strabismul apare mai precoce.
De aceea în toate strabismele cu apariţie precoce trebuie cercetată
amblioia.
Definiţie:

 Ambliopia ex-anopsia sau prin lipsă de utilizare:

Survine atunci când există un obstacol în calea vederii.
Astfel, o ptoză palpebrală au o cataractă congenitală operată
tardiv poate duce la o amblioopie ireversibilă.
Definiţie:
 Ambliopia prin anizometropie:
O diferenţă de refracţie între cei doi ochi face ca imaginea mai puţin
bună să fie abandonată.
Miopiile forte unilaterale determină ambliopie cu atât mai frecvent,
cu cât corecţia optică a fost aplicată mai târziu.
Hipermetropia cu o diferenţă mai mare de 2 dioptrii între un ochi şi
altul face ca ochiul mai hipermetrop să devină ambliop.
La subiecţii ortoforici există un raport direct între anizometropie şi
ambliopie. La strabici acest raport nu este susţinut, fapt care arată că
intervin şi alţi factori în producerea strabismului şi în primul rânt tipul
de fixaţie.
 Definiţie:
 Ambliopia prin ametropii:
O ametropie importantă, necorijată mult timp duce la ambliopie, care
nu mai este reversibilă prin corecţie optică.
O hipermetropie mare bilaterală, de peste 6 dioptrii, scade acuitatea
vizuală. De asemena, un astigmatism mai mare de 3 dioptrii nu poate
da prin corecţie o AV de 10/10, ci cel mult 6/10.
În miopiile forte bilaterale cu scăderea AV este mai greu de apreciat
cât anume aparţine ambliopiei funcţionale şi cât leziunilor organice.
Definiţie:
 Ambliopia congenitală organică:
În faţa unor eşecuri terapeutice există tendinţa să se atribuie
ambliopia unor leziuni microscopice, nedetectabile clinic, cu tulburări
în dezvoltarea conurilor.
De aceea, în aceste cazuri există date contradictorii , unii atribuind
ambliopia unor leziuni organice, iar alţii tulburărilor funcţionale.
O hemoragie maculară după resorbţie poate să dea efect Stiles-
Crawford cu excitarea laterală a conurilor şi diminuarea funcţională a
maculei.
 Kruger (1972) considera că există 3 tipuri de ambliopii
organice (AO):
1.) AO prin leziune situată între retină şi cortex (ambliopie
receptoare)
2.) Ambliopie prin nistagmus latent sau manifest
3.) Ambliopie prin acromatopsie congenitală, unde ambliopia
este bilaterală, există nistagmus cu şi fără strabism.
Clasificare după felul inhibiţiei:

1.) Ambliopie prin inhibiţie pasivă, adică prin lipsă

de utilizare
2.) Ambliopie prin inhibiţie activă, prin impulsuri
corticale inhibitorii cu punctul de plecare din ochiul
director.
Clasificare în funcţie de gradul inhibiţiei:

1.) Inhibiţie facultativă, pentru a explica scotoamele

strabismelor fără ambliopie cum sunt cele din unele
strabisme alternante
2.) Inhibiţie obligatorie, pentru a explica scotomul central
din strabismele monoculare.
Clasificare în funcţie de data instalării:
 1.) Ambliopie prin oprire. Astfel de ambliopie se instalează precoce
şi ochiul nu are o vedere monoculară normal dezvoltată, iar macula
păstreaza vederea la care s-a oprit în momentul apariţiei deviaţiei
strabice.
 2.) Ambliopie prin stingere. Astfel de ambliopie se instalează mai
târziu. Aici, macula ajunge la o dezvoltare normală, cu o vedere
bună, dar prin apariţia strabismului ea pierde o parte din vederea pe
care o avea deja dezvoltată.
 3.) Ambliopie mixtă. Ambliopia este parţial prin oprire în dezvoltare
la care se adaugă o stingere a capacităţii vizulae deja căpătate, ca
urmare a unei leziuni a căilor optice sau a centrilor corticali.
Definiţie:
 Anizometropia:
Mărimile reprezentărilor obiectului fixat pe cele două retine diferă în
anizometropie.
Deosebirea de mărime a imaginilor retiniene se numeşte anizeiconie.
Ea poate duce la o tulburare a vederii binoculare şi constituie una din
cauzele strabismului. Sunt cazuri însă când subiecţii cu anizometropie
nu prezintă strabism.
Deşi, ochiul cel mai ametrop este ambliop, astfel apare aşa – numita
formă de ambliopie fără strabism.
 Anizeiconia poate fi diferită în toate direcţiile sau numai într-un
meridian cum este vertical sau orizontal. Dacă reflexul de fixare este
constituit , vederea binoculară nu mai este afectată chiar de o
anizeiconie mai mare. Aceasta s-a demosntart experimental prin
schimbarea mărimii imaginilor retiniene.
Dimensiunea exactă a imaginilor retiniene poate fi dedusă luând în
considerare gradul ametropiei, şi anume după gradul de curbură a
corneei şi lungimea axului antero-posterior al globului ocular.
În toate cazurile când diferenţa de imagine retiniană a celor doi ochi
este mai mare de 5 % nu se mai poate face fuziunea , pe când în
cazurile când anizeiconia este mai mică de 5 % fuziunea poate fi
stabilităa în ¼ din cazuri.
Definiţie
 Disinergia acomodaţie-convergenţă:
Strabismele create prin astfel de mecanisme se numesc strabisme
acomodative, cel mai frcvent fiind acel al hipermetropilor. El poate să
dispară prin aplicarea unei corecţii optice totale.
O corescpondenţă perfectă între acomodaţie-convergenţă există în
emetropie. În ametropii, capacitatea de contopire a imaginilor este
afectată, mişcările de convergenţă-divergenţă se eliberează de sub
influenţa de control a reflexului de fuziune şi apare strabismul
convergent sau divergent la început periodic, apoi definitiv.
 În hipermetropie apropierea
obiectului de ochi necesită o
acomodare mai puternică.
 Între acomodaţie şi convergenţă există o relaţie liniară. Pentru
fiecare dioptrie de acomodare revine o anumită mărime de
convergenţă. Această mărime este denumtă relaţia convergenţă
acomodativă faţă de acomodare (AC/A).
 Relaţia AC/A este în medie de 3-5 D. Aceasta înseamnă că numai
prin stimulul de acomodare nu se realizează o convergenţă până la
punctul de fixaţie. Pentru aceasta se cere participarea şi a unui
stimul de fuziune. În hipermetropie acestă relaţie este scăzută, iar în
miopie este crescută.
 Parks în 1958 a cercetat relaţia AC/A în strabism prin metoda
distanţelor variate ( 6-33 cm ), şi a considerat indice normal când nu
depăşeşte 3,5 D.
 Hipermetropul acomodează chiar pentru vederea de departe şi
provoacă o oarecare convergenţă. Cu cât obiectul se apropie de ochi
cu atiât acomodaţia creşte şi cu ea creşte şi convergenţa.
Există două alternative:
 sau acomodează suficient pentru a vedea bine şi atunci face o
convergenţă exagerată cu o imagine clară, focalizată, dar dublă ;
 sau convergenţa este adecvată, dar atunci acomodează insuficient şi
imaginea este neclară.
 Aceasta este marea dilemă al hipermetropului. Răspunsul organismului diferă după
gradul hipermetropiei:
 hipermetropia mică până la 2 dioptrii necesită o acomodare slabă. Convergenţa
este mică în aceste cazuri, iar strabismul acomodativ rămîne latent. Este numai o
esoforie care de cele mai multe ori rămîne ignorată de bolnavi sau devine
manifestă prin decompensare.
 hipermetropia medie de +2, +6 dioptrii. Subiectul acomodează puternic pentru a
vedea clar şi face convergenţă. Apare strabismul convergent al hipermetropului
 hipermetropia mare este peste 6 dioptrii. Efortul necesar pentru acomodare este
obositor să fie menţinut în mod constant şi acomodaţia este abandonată cu preţul
unei vederi slabe. Convergenţa nu se mai face, şi adesea poate să apară un
strabism divergent.
 Strabismul acomodativ apare după vârsta de 2 ani cînd muşchiuj
ciliar este suficient de dezvoltat şi copilul necesită o activitate
pentru vederea de aproape şi fixare binoculară.
 Dacă fixarea binoculară este destul de solidă disinergia acomodaţie-
convergenţă nu duce la strabism în miopia căpatată subiectul
acomodează puţin şi deci şi convergenţa este slabă. Apare o
insuficienţă de convergenţă cu o exotropie mai mult sau mai puţin
intermitentă. Se instalează astfel strabismul divergent al miopului.
El este mai rar întilnit, cu atât mai rar cu cât miopii poartă corecţii
optice, deoarece nu văd bine de departe.
 În miopia congenitală convergenţa se efectuează în mod normal.
Cum vederea devine foarte aproape, apare un efort de convergenţă
continuu.
 Din contra, relaxarea convergenţei nu se face, fiind inutilă, şi aici
se instalează un strabism convergent concomitent.
 În anizometropie dacă ochiul dominant este hipermetrop,
convergenţa se face indiferent de refracţia celuilalt ochi. Dacă este
miop, celălalt ochi tinde spre divergenţă. Dacă un ochi vede mai
bine de departe si unul mai bine de aproape, convergenţa este inutilă
şi se instalează un strabism divergent.
Cauze centrale neurogene:
 Mackensie afirma: ,,cauza strabismului nu trebuie căutată numai la nivelul ochiului, ci și
la nivelul creierului şi a nervilor care dirijează motilitatea binoculară". In perioada
dezvoltării intrauterine şi în prima etapă a ontogenezei postnatale, o cauză a strabismului
poate proveni din unele modificări structurale şi neurodinamice minime ale zonelor
corticale şi subcorticale de activitatea cărora depinde ortoforia. Cel mai frecvent sînt
parezele nucleare, radiculare sau trunculare oculo-motorii. Paralizii sau pareze oculo-
motorii trecătoare, care apar în cadrul acestor procese morbide din perioada de dezvoltare a
mecanismer senzorio-motorii, înseamnă pentru funcția binoculară, insuficient dezvoltată, o
tulburare gravă, care nu se restabileşte nici după cedarea paraliziei oculo-motorii. Acest
fenomen poate fi produs de eliminarea inhibiției corticale cu creşterea tonusului de
convergență. De asemenea, tulburări de mielinizare pot explica unele cazuri de strabism
asociat cu nistagmus. Pareza oculo-motorie este însoțită de o creştere relativă a tonusului
muşchiului antagonist, ceea ce determină devierea ochiului de partea acestui muşchi.
Diferența dintre strabismul de cauză neurogenă și restul
formelor de strabism:

 - starbismul apare după naștere sau se dezvoltă imediat după naștere

 - acuitatea vizuală este bună pentru fiecare ochi, iar ambliopia este rară
 - refracția este acceași ca și la copiii fără strabism de aceeași vârstă
 - corecția viciilor de refracție nu influențiază deviația
 - fixația este în general alternantă
 - deviația este mare, peste 15 grade
 - unghiul de deviere este mai constatnt, decât în strabismul de tip acomodativ
 - corespondența retiniană este anormală cu neutralizare
 - prezența de tulburări motorii asociate ca nistagmus în privirea extremp, alte paralizii
musculare, deficite mintale.
 Factorul psihic în declanșarea strabismului:

 Strabismul psihogen este strabismul generat de tulburări

psihotice sau nevrotice a căror apariție și evoluție
constituie factori favorizanți sau predispozanți. Ei sunt
factori declanșatori la un subiect la care există și alți
factori favorizanți, ca vicii de refracție sau o poziție de
repaus anormală cu heteroforie marcată. Un șoc psihic
poate duce la o decompensare motorie, rupând un
echilibru instabil și dând naștere strabismului.
Strabismul ,,de fugă’’:
 Centrii superiori pot acționa crescând gradul unui strabism mic,
determinat de alte cauze. O hipermetropie mică determină o esoforie
de 8-10 grade; imaginea se face paramacular în ochiul deviat dar nu
prea departe de maculă, într-o zonă cu o valoare funcțională destul
de importantă. Diplopia este dificil de eliminat și atunci centrii
corticali cresc deliberat deviația pentru a duce imaginea într-o zonă
retiniană mai îndepărtată, cu o valoare funcțională mai slabă și deci
cu o neutralizare mai ușoară.
 Swan arată că de multe ori imaginea este adusă pe papilă creând
,,sindromul petei oarbe,,.
Strabismul paralitic
 Strabismul paralitic are un unghi de deviație incomitent. Dacă un muşchi ocular este
paralizat, apare dificultate în mişcarea ochiului respectiv în direcția de acțiune a muşchiului
paralizat. Unghiul de deviație strabică variază în funcție de direcția privirii şi este cu atât
mai mare cu cât privirea este fixată în câmpul de acțiune al muşchiului paralizat.
 Paralizia unui muşchi ocular nu constituie o tulburare simplă. Chiar dacă un singur muşchi
este paralizat, alți muşchi oculari intervin în mod secundar datorită legilor fiziologice ale
motilității oculare şi acționează fie sinergic, fie antagonist, deficitar sau spastic, fapt care
face să se modifice foarte mult tabloul clinic al unei paralizii oculare.
 Legea inervației reciproce a lui Sherrington arată că atunci cînd muşchiul se contractă,
antagonistul se relaxează şi invers. Aceasta explică de ce paralizia primară a unui muşchi
determină hiperactțunea antagonistului său homolateral. Dacă paralizia durează mai multe
luni, hiperacțiunea se transformă în contractură cu modificări histologice în muşchiul
contractat.
 Hering a aratat că orice influență centrală, care acționează asupra mişcărilor oculare,
excitatorie sau inhibitorie, interesează ambii ochi în mod egal, producînd contracția sau
relaxarea grupelor musculare asociate.
 Astfel, o paralizie a muşchiului drept extern la ochiul drept antrenează în ordine cronologică:
 Insuficiență de acțiune a mușchiului paralizat (drept extern la ochiul drept)
 Hiperacțiunea muşchiului sinergic opus (drept intern stâng)
 Hiperacțiune compensatorie a muşchilor sinergici homolaterali, care caută să limiteze
paralizia (oblicul mare şi oblicul mic de la ochiul drept)
 Hiperacțiune, apoi contractură a antagonistului direct (drept intern drept)
 mai târziu apare o inhibiție a antagonistului heterolateral (drept extern stâng). Această din
urmă acțiune se manifestă numai când hiperacțiunea sinergicului heterolateral (drept intern la
ochiul stâng) se transformă în contractură.
Ochiul paralizat poate prezenta o acuitate mai bună şi poate fi ochi dominant, fapt care îl face
fixator chiar dacă este paralizat. Există şi posibilitatea ca ochiul paralizat să fie fixator chiar
dacă are o acuitate vizuală mai scăzută. Aceasta se poate explica prin faptul că fixarea de
către ochiul paralizat creşte deviația şi deplasează imaginea dublă în periferia câmpului
vizual, fapt care face ca ea să fie mai puțin supărătorie și să faciliteze chiar neutralizarea.
În tabelul de mai jos sunt prezentate acțiunile sinergice și antagoniste ale mușchilor oculari.
Simptome obiective:
 Deviația oculară
Dacă se încearcă să se miște ochiul în direcția mușchiului
paralizat, ochiul afectat rămâne nemișcat sau face o mișcare mai
redusă decât ochiul sănătos.
Deviația poate fi:
- înauntru
- înafară
- în sus
- în jos
- oblic
 Atunci când ochiul fixator este cel sănătos, ochiul afectat deviază. Aceasta se numește
deviație primară.
Dacă se așează un ecran în fața ochiului sănătos, în timp ce ochiul afectat caută să fixeze
un obiect situat de partea mușchiului lezat, ochiul sănătos deviază în direcția acțiunii
mușchiului paralizat.
Deviația secundară este mai mare decât deviația primară a ochiului paralizat. Această
contractare este importantă pentru că ea diferențiază un strabism paralitic sau spastic de un
strabism concomitent, unde deviația primară este egală cu deviația secundară.
Incomitența în strabismul paralizat este consecința a doi factori:
 Incapacitatea mușchiului paralizat de a mișca ochiul în câmpul său de acțiune
 Hiperactivitatea mușchiului sinergic atunci când ochiul paralizat este acela care fixează.
Limitarea mișcării ochiului în direcția acțiunii normale a
mușchiului afectat:

 Globul ocular poate să nu se deplaseze deloc în această direcție. El poate să se redreseze

dacă a fost deviat fără a depăși însă în excursiile efectuate linia mediană. În aceste mișcări
extreme el poate prezenta semne de epuizare cu apariția unor mișcări nistagmiforme.
 Limitarea excursiei globului ocular se poate măsura prin cercetarea câmpului de privire
la perimetru în vederea monoculară.
 Excursia normală a globului ocular este de 44 grade superior, 50 inferior, 46 extern, 44
intern.
 Dacă ochiul paralizat este acela care fixează, ochiul sănătos va efectua o mișcare excesivă
atunci când privirea este solicitată în direcția muțchiului paralizat.
 Dacă ochiul sănătos este acela care fixează, se constată cum ochiul paralizat urmează cu
întârziere mișcările în direcția paralizată, atunci când celelalte direcții există o bună
coordonare a motilității celor doi ochi.
Simptome subiective
 Vertijul
Este consecința diplopiei și a falsei proiecții. Dispare la
acoperirea sau închiderea unui ochi. Nu sunt vertije adevărate cu
impresia rotării obiectelor, ci simple senzații de rău pe care bolnavul
le menționează la deplasarea ochiului. Se poat însoți de greață și
vărsături, în funcție de starea neurovegetativă a subiectului. Apare la
instalarea paraliziei și este mai avansată în diplopia verticală.
Vertijul trebuie cunoscut, deoarece el poate masca o diplopie.
Falsa proiecție
 Constă în aprecierea eronată a situației obiectelor în spațiu. În stare
normală, dacă se cere unui subiect cu un ochi închis să localizeze cu
degetul un obiect prezentat în fața sa, el atinge obiectul fără erori și
aproximativ în același fel oricare ar fi ochiul închis.
 În caz de paralizie oculomotorie, localizarea obiectului aflat în
câmpul de acțiune al mușchiului paralizat , va fi mult deviată în
sensul de acțiune al mușchiului paralizat.
 În paraliziile oculomotorii, falsa proiecție este localizată de partea
mișcărilor deficitare.
Diplopia
 Paralizia unui mușchi , sau un dezechilibru între acțiunea mușchilor oculari ai ambilor ochi
de orice cauză, face ca imaginea să nu cadă în puncte corespondente retiniene și rezultă
diplopia, adică vederea dublă. Imaginea văzută de ochiul sănătos este denumită imaginea
adevărată,iar imaginea văzută de ochiul deviat este denumită imagine falsă. Imaginea falsă
se găsește lateral de cea adevărată , deasupra sau dedesubtul ei , în funcție de mușchiul
afectat.
 Diplopia constituie un semn de mare importanșă și de aceea trebuie cercetată , deoarece nu
întotdeauna este menționată de bolnav.
 Uneori ea poate fi menționată ca vedere tulbure, atunci când cele două imagini sunt
apropiate și nu sunt net separate.