OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ

VEDERE SLABĂ ŞI
ANTRENAMENT VIZUAL

Dana RIZESCU

2018
 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

Cap. 1 Definiţii şi grade ale vederii slabe: disfuncţie, dizabilitate,

handicap. Cauze ale vederii slabe. Clasificarea şi cauzele ambliopiilor.
Aspecte psihologice ale vederii slabe.

1.1 Vederea slabă

Vedere slabă – limitare funcţională a ochilor sau a sistemului vizual , care se poate manifesta prin:
o acuitate vizuală scăzută
o sensibilitate la contrast redusă
o limitarea (pierderi ale) câmpului vizual
o fotofobie
o diplopie
o vedere distorsionată
o dificultăţi in percepţia vizuală
o orice combinaţii ale efectelor de mai sus
Aceste limitări funcţionale pot avea cauze;
- congenitale – de exemplu traumatisme prenatale sau postnatale, anomalii genetice sau de
dezvoltare
- ereditare – de exemplu retinitis pigmentosa (anomalie ereditară caracterizată prin pierderea
progresivă a vederii periferice şi dificultăti în vederea nocturnă care pot duce la pierderea vederii
centrale) , boala lui Stargardt ( formă de degenerescenţă maculară juvenilă)
- dobândite – boli sau infecţii oculare, traumatisme, afecţiuni asociate vârstei înaintate, boli
sistemice.
Vederea slabă poate cauza dizabilităţi din cauză că afectează independenţa persoanei, capacităţile
acesteia de a efectua activităţile zilnice, de a se deplasa în siguranţă în spaţiul înconjurător.
Problemele specifice generate de vederea slabă sunt:
 pierderea capacităţii de a citi caracterele normale, standardizate
 limitarea capacităţii / incapacitatea de a conduce maşina
 dificultăţi în desfăşurarea activităţilor profesionale sau recreative
 dificultăţi în recunoaşterea figurilor persoanelor familiare.
Atunci când aceste dizabilităţi limitează independenţa personală sau socio-economică, există un
handicap vizual.
■ O anomalie gravă a sistemului vizual prezentă la naştere sau dezvoltată la scurt timp după naştere
poate afecta sever dezvoltarea nou-născutului.
■ Copiii cu vedere slabă au adesea întârzieri în dezvoltare, în sfera abilităţilor motorii (mişcări
grosiere şi de fineţe) şi în cea a percepţiei.
În cazul elevilor şi al studenţilor, dificultatea / incapacitatea de a citi caracterele cu dimensiuni
standardizate, de a vedea la tablă sau pe ecranul de proiecţie, de a discrimina culorile poate avea un
impact negativ important asupra educaţiei lor.
Părinţii, educatorii trebuie să aibă informaţii despre abilităţile vizuale ale elevului / studentului, să
ştie să determine utilizarea la maximum a capacităţii vizuale rămase, să aibă la dispoziţie strategii

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 1

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

de modificare a spaţiului înconjurător sau a sarcinilor în scopul minimizării efectului disfuncţiei

vizuale asupra performanţei.
■ Adulţii cu vedere slabă sunt preocupaţi de asigurarea şi menţinerea unui loc de muncă, de
productivitate, de asigurarea independenţei personale, de păstrarea cadrului familial şi de
îndeplinirea obligaţiilor sociale.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a realizat o clasificare internaţională a disfuncţiilor, deficienţelor,

dizabilităţilor şi handicapurilor. Astfel, s-au impus următoarele definiţii:
» Disfuncţia este o boală sau o condiţie medicală, indiferent de originea acesteia, care
reprezintă sau ar putea reprezenta o afectare importantă a persoanei.
» Deficienţa este orice anormalitate sau pierdere într-o structură anatomică sau a unei funcţii
fiziologice sau psihologice.
» Dizabilitatea este orice restricţie sau lipsă (rezultată dintr-o deficienţă) a capacităţii de a
efectua o activitate în limitele considerate normale pentru o persoană.
» Handicapul indică o poziţie dezavantajată a unei persoane în societate, din cauza unei
deficienţe şi / sau dizabilităţi.
Termenul de „vedere slabă” (deficienţă de vedere, vedere subnormală) se referă la o limitare
funcţională a ochilor sau a sistemului vizual cauzată de o disfuncţie sau o boală care poate avea
drept consecinţe o dizabilitate vizuală sau un handicap vizual (Exemple în tabel)

Disfuncţie Cataracta
Degenerescenţa maculară legată de vârstă
Glaucom
Deficienţa Reducerea acuităţii vizuale
Reducerea sensibilităţii la contrast
Limitarea câmpului vizual
Dizabilitate Incapacitatea de a citi
Incapacitatea de a recunoaşte figurile
Incapacitatea de a conduce autovehiculul
Handicap Incapacitatea de a munci
Limitarea interacţiunii sociale
Renunţarea la hobby-uri

Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică nivelurile deficienţelor vizuale în funcţie de valorile

acuităţii vizuale şi/sau de pierderile de câmp vizual.
» Orb
Este considerat orb un subiect care nu este capabil să presteze o activitate pentru care vederea este
esenţială.
Caracteristici normate ale vederii orbului sunt:
 acuitatea ochiului cel mai bun este sub 0,05 (20/400);
 acuitatea în vederea binoculară este între 0,05 şi 0,10 dar este însoţită şi de o restrângere
considerabilă a câmpului vizual;
 nu există câmp vizual periferic.

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 2

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

Absenţa totală de sensibilitate la lumină este în general patologică şi se explică prin structuri
retiniene, căi optice distruse.
Orbirea psihică (isterică) este reversibilă şi nu se traduce prin modificări structurale notabile.

» Vederea slabă
Se consideră slab văzători:
 subiecţii cu acuitate vizuală mai mică de 0,3 la ochiul cel mai bun după ce au fost încercate toate
tratamentele medicale şi s-au adaptat lentilele compensatoare necesare. Reziduul de vedere poate fi
folosit ca o cale principală spre creier, ca mijloc principal de educare sau reeducare. Aceştia se
numesc frecvent ambliopi.
 subiecţii cu deficienţe vizuale necesitând temporar metode educaţionale şi de tratament speciale:
 cei operaţi (extracţie de cristalin) necesitând readaptare vizuală, socială, psihologică;
 cei cu anomalii musculare (strabism) necesitând reeducarea ochiului deviant şi în acelaşi timp
readaptare psihologică, socială.
 subiecţii cu distrofii maculare dar care păstrează un câmp periferic normal;
 subiecţii cu pierderi importante de câmp vizual (hemianopsii).
» Deficienţi vizuali – sunt cei mai numeroşi. Aceşti subiecţi au acuitatea vizuală binoculară de
peste 0,3 după tratament sau compensare, dar funcţionarea sistemului vizual este considerată
ineficace pentru activităţi de fineţe. Copiii din această categorie urmează învăţământul regulat şi un
program de reeducare vizuală. Ei pot avea un orar particular. Problemele vizuale sau oculare ale
pacienţilor deficienţi vizuali pot fi corectate prin tratament medical, cu ajutorul mijloacelor optice şi
prin antrenament vizual.

 Prevalenţa şi incidenţa vederii slabe

Estimarea numărului de persoane cu vedere slabă la nivel global depinde de criteriile utilizate:
dacă sunt cazuri autoraportate sau confirmate prin examinări sau screening, dacă erorile de refracţie
necorectate sunt incluse în cauzele de vedere slabă, categoriile de vârstă incluse în estimare.
Din datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii publicate în 2010 rezultă că la nivel global, 285
milioane de persoane aveau deficienţe de vedere, dintre care 246 milioane aveau vedere slabă şi 39
milioane erau considerate oarbe, în această raportare 80% dintre cazuri având cauze ce pot fi
prevenite. De asemenea, tot la nivel global, la fiecare persoană oarbă, există în medie 3,4 persoane
cu deficienţe de vedere (între 2,4 şi 5,5 persoane în funcţie de ţări şi regiuni).
Cazurile de deficienţe de vedere sunt distribuite inegal pe categoriile de vârste, mai mult de 82%
dintre cazuri fiind în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 ani. Totuşi, cazurile de orbire în rândul
copiilor (1,4 milioane copii orbi cu vârsta sub 15 ani) constituie o problemă importantă din cauza
numărului mare de ani pe care aceştia îi vor trăi cu această deficienţă gravă.
În privinţa distribuţiei pe sexe, studiile arată că în toate regiunile globului şi pentru toate vârstele,
femeile au un risc semnificativ mai mare decât al bărbaţilor de a fi afectate de deficienţe de vedere.

 Factorii de risc care pot duce la vedere slabă sunt numeroşi şi se referă nu numai la boli
oculare şi anomalii, ci şi la traumatisme şi afecţiuni sistemice. Cele mai răspândite cauze ale vederii
slabe în rândul populaţiei adulte sunt:
 degenerescenţa maculară asociată vârstei înaintate
CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 3
 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

 cataracta
 glaucomul
 retinopatia diabetică

 Cauzele vederii slabe:

 acromatopsie  glaucom: cu unghi deschis, cu unghi închis, juvenil

 albinism  boala lui Harada
 degenerescenţa maculară legată de vârstă : atrofică,  histoplasmoza
exudativă  keratocon
 ambliopie  amauroza congenitala Leber
 striuri angioide retiniene  gaura maculară
 aniridie  miopie maligna
 sindrom traumatic de pol anterior  microftalmie
 cataracta  nistagmus congenital
 ocluzia arterei retiniene centrale  atrofie optica
 ocluzia venei retiniene centrale  hipoplazie nerv optic
 accident vascular cerebral  vitros primitiv hiperplastic
 coroideremie  dezlipire de retină
 colobom  retinita pigmentară
 distrofie / degenerare a conurilor/bastonaselor  retinoblastom
 cataractă congenitală  retinopatie de prematuritate
 distrofii corneene  distrofie maculara Stargardt
 deficienţă vizuală corticală  toxoplasmoza
 retinită cu citomegalovirus  leziune cerebrală traumatică
 retinopatie diabetică

 Recuperarea funcţiei vizuale reprezintă un proces de tratament şi reeducare care ajută

persoanele cu dizabilitate vizuală să obţină un nivel maxim posibil al acestei funcţii, un nivel pe
care să îl considere satisfăcător pentru independenţa personală, pentru confortul personal, un nivel
optim al calitătii vieţii. Procesul de recuperare constă în evaluare, diagnostic şi tratament, inclusiv
prescrierea de mijloace optice, electronice sau alte tratamente.

1.2 Ambliopia
Ambliopia este o scădere unilaterală, mai rar bilaterală a funcţiei vizuale, acuitatea vizuală cu cea
mai bună corecţie fiind mai mică decât normal, în absenţa oricărei anomalii structurale aparente sau
a unei boli oculare. Este rezultatul unei stimulări inadecvate sau anormale a sistemului vizual în
perioada critică a dezvoltării vizuale.
Ambliopia este un sindrom de deficite vizuale şi nu o simplă reducere a acuităţii, respectiv:
- sensibilitate crescută la efectele interacţiunii contururilor
- distorsiuni anormale ale spaţiului
- fixare monoculară instabilă şi imprecisă
- capacitate scăzută de urmărire cu privirea
- sensibilitate la contrast scăzută
- răspuns acomodativ imprecis

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 4

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

 Clasificarea ambliopiilor
» Ambliopia funcţională – se produce înainte de vârsta de 6-8 ani şi este cauzată de deprivare
vizuală, strabism, ametropii sau anizometropie.
De asemenea, alte forme de pierdere a vederii sunt clasificate ca ambliopii:
Ambliopia organică – scăderea vederii cauzată de o boală oculară sau de o anomalie anatomică a
căilor vizuale

» Ambliopia psihogenică sau isterică - ambliopia este un simptom de conversie (tulburare

caracterizată printr-unul sau mai multe simptome pseudoneurologice asociate cu un conflict sau o
nevoie psihologică şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau legată de substanţe).
» Ambliopia idiopatică

 Cauzele ambliopiei funcţionale

1. Deprivare vizuală – prin stimulare insuficientă sau obturarea axei vizuale
Cataractă congenitală sau traumatică
Blefaroptoză timpurie completă
Opacitate corneeană
Hifema
Hemoragia vitrosului
Tratament prin ocluzie condus greşit
Tratament prin penalizare optică condus greşit
2. Strabism constant unilateral
3. Erori de refracţie necorectate – factori ambliogenici
Anizometropie sferică sau astigmatică
Izoametropie
4. Combinaţie anizometropie - strabism
 Cauze psihogenice
Isterie de conversie
Simulare
 Cauze structurale / patologice
o acromatopsie
o colobom
o fibre retiniene mielinice
o retinopatie de prematuritate
o miopie degenerativă
o nerv optic hipoplastic
o keratocon
o opacităţi ale mediilor
o cicatrice maculare, perimaculare, corioretiniene
o patologie maculară (boala Stargardt)
o atrofie optică
o nevrita retrobulbară

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 5

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

o nistagmus (congenital, latent, latent manifest)

o craniofaringiom

Ambliopii funcţionale:
 ambliopia de deprivare
 ambliopia refractivă
 ambliopia strabică
 Ambliopia de deprivare
Este rezultatul prezentei unui factor fizic de obstrucţie pe axa vizuală care duce la lipsa stimulării
foveale şi împiedică formarea pe retină a unei imagini clare cu contrast ridicat.
Deprivarea are loc până la vârsta de 6 – 8 ani, la un ochi sau la ambii ochi, cauza cea mai frecventă
fiind cataracta congenitală.
Reducerea acuităţii vizuale este deseori severă.
 Ambliopia refractivă
Imaginea retiniană a unui ochi este întotdeauna neclară. Apare o interactiune binoculară incorectă
şi blocarea semnalului vizual de la ochiul ametrop în regiunea corticală a analizatorului vizual.
Ambliopia refractivă poate fi:
» meridională - cauzată de erori astigmatice necorectate mari la fiecare ochi
» izoametropica – rezultă din erori de refracţie necorectate mari, egale la cei doi ochi
» anizometropica – rezultă din erori de refracţie mari, diferite la cei doi ochi
Ambliopia meridională se evidenţiază la vârste mai mari decât celelalte tipuri de ambliopie. Este
deseori bilaterală, poate fi pusă în evidenţă la testarea monoculară, însă poate rămâne nedetectată la
testarea obişnuită pentru acuitatea vizuală.
În cazul ambliopiei izoametropice, erorile de refracţie mari, necorectate, egale la cei doi ochi,
reprezintă o formă subtilă de deprivare care duce la întârzierea dezvoltării normale neurofiziologice
a căilor vizuale şi a cortexului vizual.
Scăderea acuităţii vizuale se încadrează într-un domeniu larg, de la aprox. 1 (20/20, 6/6) până la 0,1
(20/200, 6/60), deşi majoritatea pacienţilor au acuiotate vizuală iniţială cu cea mai bună corecţie în
jur de 0,4 (20/50, 6/15).
În cazul ambliopiei anizometropice, acuitatea vizuală cu cea mai bună corecţie este în jur de 0,32
(20/60, 6/19), iar când există o combinatie între anizometropie şi strabism, acuitatea vizuală este în
jur de 0,22 (20/94, 6/28).
 Pacientul cu anizometropie miopică utilizează ochiul mai miop pentru vedere aproape şi ochiul
mai puţin miop pentru vedere la distanţă până când anizometropia depăşeşte 3 dpt, menţinând
fixarea foveală şi o acuitate bună cu corecţie la fiecare ochi.
 Pacientul anizometropie hiperopică utilizează ochiul mai puţin hipermetrop pentru fixare la orice
distanţă, în timp ce ochiul mai ametrop nu formează niciodată o imagine retiniană clară, astfel că, in
timp devine ambliop.

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 6

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

Erori de refracţie cu potenţial ambliogen – Tabel 1.1

Izoametropie
Astigmatism > 2,5 dpt
Hipermetropie > 5 dpt
Miopie > 8 dpt
Anizoametropie
Astigmatism > 1,5 dpt
Hipermetropie > 1 dpt
Miopie > 3 dpt

 Ambliopia strabică
Este asociată cu strabismul constant unilateral care se manifestă până la vârsta de 6 – 8 ani.
Sistemul vizual inhibă sau suprimă imaginea de la ochiul deviant. Pacientul utilizează deseori un
punct extrafoveal pentru fixarea monoculară.
Acuitatea vizuală medie cu cea mai bună corecţie este 0,27 (20/74, 6/22).
Când în etiologia ambliopiei există strabism combinat cu anizometropie, acuitatea vizuală medie
este de aprox. 0,22 (20/94, 6/28).
Domeniul acuităţii vizuale în ambliopie (după Borish’s Clinical Refraction) -Tabel 1.2
Tipul ambliopiei Acuitatea vizuală Domeniul acuităţii Acuitatea stereoscopică
medie aşteptată vizuale aşteptată
Meridională 20/30 la fiecare ochi 20/20  20/70 20 – 40 ” (sec. de arc)
Izoametropică 20/40 la fiecare ochi 20/20  20/100 20 – 50 ”
Anizometropică 20/67 20/25  20/200 30 – 100 ”
hiperopică
Anizometropică 20/200 20/60  20/400 > 100 ”
miopică
Strabică 20/94 20/25  20/400 > 60 ”
Combinaţie 20/109 20/60  20/400 > 100 ”
anizometropie +
strabism

 Ambliopia organică
Este asociată cu anomalii structurale cum sunt hipoplazia nervului optic sau colobom macular.
Pacienţii pot avea componente ale ambliopiei ce se pot îmbunătăti printr-o formă de tratament.
 Ambliopia idiopatică
Pacientul este aparent ambliop, fară ca istoricul acestuia să înregistreze strabism, anizometropie,
deprivare de stimuli.
Se face ipoteza că, la începutul vieţii, au existat factori ambliogeni care nu se mai manifestă la
momentul prezentării cazului.

 Factori de risc pentru ambliopie

 strabism
 erori de refracţie mari
 deprivare vizuală

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 7

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

 prematuritate
 greutate scăzută la naştere
 retinopatie de prematuritate
 paralizie cerebrală
 retard mental
 istoric familial în care sunt prezente: anizometropie, iziametropie, strabism, cataractă
congenitală
 fumatul, consumul de droguri şi alcool în timpul sarcinii
 intervenţie chirurgicală asupra muşchiului extraocular pentru esotropia instalată timpuriu

1.3 Implicaţii psihologice ale vederii slabe.

Informaţia vizuală la nivel scăzut al contrastului este importantă în:
 comunicare – expresii faciale
 orientare şi mobilitate – scări, umbre, trafic, vedere la amurg, pe ploaie, ceaţă, ninsoare, pe
timp de noapte
 activităţi cotidiene: persoanele cu sensibilitate la contrast redusă nu pot distinge petele de pe
haine sau de pe veselă, nu pot vedea dacă focul este aprins la aragaz.
 sarcini care necesită vedere aproape: citit.
Pierderea parţială sau totală a vederii reprezintă, în mod inevitabil, o experienţă traumatizantă dpdv.
emoţional. Pacientul poate trece printr-o succesiune de stări emoţionale care implică: şocul iniţial,
depresie, anxietate, neîncredere, supărare, negare, furie. În timp, însă, starea emoţională a
pacientului se stabilizează.
Predispoziţia la depresie este în funcţie de următorii factori:
 vârstă
 sex
 starea ochilor
 probleme de sănătate pre-existente
 abilităţi funcţionale
 resurse personale, sprijin social, relaţii personale
 cultura
Riscul de depresie creşte atunci când pierderea vederii se produce simultan cu evoluţia altor boli.
Cei mai des întâlniţi factori declanşatori ai depresiei asociate slăbirii / pierderii vederii sunt:
» persoana crede că nu va mai putea îndeplini chiar şi cele mai simple sarcini zilnice  în unele
cazuri, din cauza depresiei, persoana refuză folosirea unor mijloace pentru imbunătaţirea vederii sau
antrenamentul vizual
» sentimentul pierderii autonomiei, independenţei şi a respectului de sine
» persoana devine stânjenită atunci când încearcă să citească în public; persoanele cu vedere slabă
au deseori dificultăţi în a citi, meniuri, etichete ale produselor, alte materiale tipărite.
» persoanele cu vedere slabă îşi pierd capacitatea de a conduce autovehiculul  creşte stresul
provocat de folosirea mijloacelor de transport în comun, de incapacitatea de a desfăşura unele
activităţi zilnice.

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 8

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

Optometristul trebuie să înţeleagă schimbările emoţionale prin care trece pacientul, să îl încurajeze
să îşi exprime temerile.
Pacienţii care au suferit o scădere a vederii sunt deseori influenţaţi de prejudecăţi. Ei cred că
anumite acţiuni de care au abuzat în trecut, pot reprezenta cauza scăderii vederii: cititul excesiv,
lucrul la detalii fine, iluminarea slabă, portul ochelarilor nepotriviţi, privitul la televizor de la
distanţă prea mică sau la televizor color, utilizarea lămpilor fluorescente. Optometristul trebuie să
comunice cu atenţie cu aceşti pacienţi, să îi sfătuiască, să le explice că activităţile la care au renunţat
nu sunt o ameninţare pentru vederea rămasă, ci pot constitui un mod util şi plăcut de îndeplinire a
sarcinilor zilnice şi de relaxare.

Cap. 2 Evaluarea vederii persoanelor cu vedere slabă. Istoricul pacientului.

Acuitatea vizuală. Refractometrie. Mobilitatea oculară şi evaluarea vederii
binoculare. Evaluarea câmpului vizual. Examinarea oculară. Teste suplimentare.

Evaluarea vederii persoanelor cu vedere slabă

I. Istoricul pacientului
Natura problemei prezentate, incluzând dificultăţile de vedere şi plângerea majoră.
Istoricul ocular şi vizual, inclusiv istoricul ocular familial.
Istoricul stării generale de sănătate, evaluarea sistemică pertinentă, istoricul familial al sănătăţii
generale.
Medicaţia utilizată şi eventualele alergii la medicamente
Istoricul social, date despre stilul de viaţă.
Evaluarea nevoilor legate de vedere: vocaţionale, educaţionale, cotidiene.

II. Acuitatea vizuală

Măsurarea acuităţii vizuale la distanţă.
Măsurarea acuităţii vizuale în vedere aproape.

III. Refractometrie
Refracţia obiectivă
Refracţia subiectivă
Evaluarea mijloacelor de compensare utilizate în prezent (ochelari, dispozitive de îmbunătăţire a
vederii)

IV. Mobilitatea oculară şi evaluarea vederii binoculare

Alinierea oculară
Testarea mişcărilor oculare
Testul cu grila Amsler, monocular şi binocular
Sensibilitatea la contrast, măsurată monocular şi binocular
Efectele lentilelor, prismelor şi ocluzării asupra vederii

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 9

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

V. Evaluarea câmpului vizual

Testul de confruntare pentru câmpul vizual
Perimetrie statică automată
Testul cu ecran tangent
Evaluarea cu grila Amsler ( monocular şi binocular)
Perimetrie Goldman sau testare dinamică echivalentă

VI. Examinare oculară

Examinare externă
Biomicroscopie
Tonometrie
Examinarea fundului de ochi, central şi periferic

VII. Teste suplimentare

Sensibilitatea la contrast
Testul la strălucire
Vederea culorilor
Potenţiale vizuale evocate (prin electroencefalografie)
Electroretinograma
Electro-oculograma (metoda de înregistrare a modificărilor potenţialului corneo-retinal determinate
de mişcările globilor oculari)

2.1 Istoricul pacientului

A. Istoricul ocular
 descrierea şi modul de apariţie a simptomelor
 intervenţii chirurgicale şi tratamente în trecut, în prezent şi în intenţie
 stabilitatea vederii
 istoricul familial în ceea ce priveşte bolile oculare
 istoricul bolilor oculare şi al problemelor de vedere ale persoanei
 utilizarea în trecut şi în prezent a ochelarilor, a lentilelor de contact, a mijloacelor de
îmbunătăţire a vederii
B. Funcţia vizuală
 capacitatea de a citi texte tipărite şi alte tipuri de imprimate uzuale (convenţii bancare,
facturi, ziare, prospecte de medicamente)
 alte abilităţi vizuale ce implică vederea aproape, necesare în efectuarea unor activităţi
casnice (scris, cusut)
 abilităţi în vederea la distanţă intermediară (de exemplu utilizarea calculatorului, citirea
partiturilor muzicale)
 abilităţi în vederea la distanţă
 independenţa în călătorie şi activităţi asociate (condusul maşinii, utilizarea transportului
public)
 fotofobie, sensibilitate la strălucire, necesităţi de iluminare

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 10

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

C. Istoricul medical
 starea generală de sănătate
 medicaţia curentă
 deficienţe de auz sau alte deficienţe
 handicap locomotor
 condiţii medicale speciale (diabet, ileostomie)
 consideraţii psihologice (depresie, codependenţă, negare, tentative de sinucidere)
D. Istoricul social
 condiţiile de locuit (locuieşte singur, asistat, ...)
 mijloace de întreţinere
 interacţiune cu familia
 aspecte legate de locul de muncă
 probleme educaţionale, recreaţionale

E. Aşteptări specifice şi nevoi

 nevoi precizate de către pacient
 nevoi determinate de istoricul pacientului
 nevoi identificate de către angajator, profesori, familie, îngrijitor
 aşteptările realiste ale pacientului (proces continuu în funcţie de rezultatele examinării şi de
opţiunile de reabilitare a funcţiei vizuale)

2.2 Acuitatea vizuală

Acuitatea reprezintă capacitatea pacientului de a localiza, detecta, discrimina şi / sau recunoaşte
stimulii prezentaţi.
Scopurile măsurării acuităţii vizuale a persoanelor cu vedere slabă:
 măsurarea capacităţii sistemului vizual de a vedea detalii fine
 permite cuantificarea pierderii vederii în cazul contrastului ridicat
 monitorizarea stabilităţii sau a progresului bolii şi a abilităţilor vizuale în timpul procesului de
reabilitare vizuală
 permite învăţarea procedurilor alternative (de exemplu, vederea excentrică)
 asigură datele pentru stabilirea măririi necesare pentru mijlocul de îmbunătăţirea vederii potrivit
 verifică recomandarea pentru efectuarea anumitor sarcini, cum ar fi condusul maşinii
 verifică încadrarea pacientului ca „orb”, în vederea accesului la anumite servicii specifice
 măsurarea inexactă a acuităţii duce în general la subestimarea abilităţilor pacientului
Factorii ce trebuie luaţi în considerare la măsurarea acuităţii vizuale:
 contrastul tabloului de optotipuri
 iluminarea
 numărul de optotipuri pentru fiecare nivel de acuitate
 spaţiul dintre optotipuri
 dificultatea optotipurilor utilizate (litere, numere, figuri)
 tipul ţintei: un singur caracter / cuvinte / text
 posibilitatea vederii excentrice

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 11

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

 nivelul cognitiv, trăsăturile de expresivitate şi receptivitate

Recomandări pentru măsurarea acuităţii vizuale la distanţă:
- utilizarea tablourilor de optotipuri corespunzătoare (Feinbloom, Bailey – Lovie, ETDRS);
- testare la distanţe potrivite, chiar nespecifice (10’ (3m), 5’ (1,5 m), 2 m);
- investigarea vederii excentrice;
- aprecierea influenţei iluminării;
- înregistrarea măsurătorilor în cazul vederii foarte slabe sub forma: mişcarea mâinii, poate
număra degetele, lumină proiectată, percepţia luminii, nu percepe lumina;
- se notează acuitatea vizuală la distanţă ca raportul dintre distanţa efectivă a testului (m) şi
dimensiunea optotipului recunoscut; se preferă utilizarea sistemului M pentru înregistrarea
valorilor acuităţii.
- utilizarea de proceduri speciale atunci când este cazul (privire preferenţială, potenţiale vizuale
evocate, ţinte din mediul înconjurător, ocluzare).

Recomandări pentru măsurarea acuităţii vizuale în vedere aproape:

- utilizarea optotipurilor corespunzătoare (Lighthouse, ETDRS pentru aproape);
- determinarea acuităţii vizuale pentru un singur optotip;
- evaluarea capacităţii de a recunoaşte cuvinte;
- măsurarea acuităţii vizuale în cazul unui text;
- selectarea distanţelor de testare potrivite
- investigarea influenţei iluminării

Notarea acuităţii vizuale

Acuitatea vizuală se notează în sistemul M (metric) sub forma:
V = distanta de testare(m) / dimensiunea M a optotipului
Dimensiunea M a optotipului reprezintă distanţa în metri de la care optotipul este văzut sub un
unghi de 5’ şi este înscrisă pe tabloul de optotipuri în dreptul rândului respectiv. De asemea, pe o
altă coloană în partea opusă, este trecut echivalentul Snellen al acuităţii.
În sistemul M (metric), optotipurile au dimensiuni 1M, 2M, 0,63M, 3,8M, ....
Exemple:
 la distanţa de 2 m, pacientul citeşte linia de optotipuri cu dimensiunea 32M  acuitatea este
V = 2/32, iar echivalentul Snellen este 20/320.
 acuitatea de 4M la 40 cm este V = 0,4m/4 = 0,1 (echivalentul acuităţii 20/200)
Tablouri de optotipuri
Structura tabloului de optotipuri influenţează rezultatul măsurării acuităţii, mai ales în cazul
existenţei unei disfuncţii maculare.
 numărul de optotipuri pe un rând
 distanţa relativă dintre litere
 distanţa relativă dintre rânduri
 distanţa de măsurare

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 12

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

 Scara de reprezentare
Tablourile de optotipuri construite pentru distanţa de măsurare de 20’ (6m), au dimensiunile
optotipurilor în următoarea regresie: 200, 100, 80, 60, 50, 40, 30, 25, 20, 15.
La distanţa de 20’, acuitatea 20/200 indică faptul că pacientul a citit optotipul cu dimensiunea 200 şi
nu a citit optotipul cu dimensiunea 100.
Dacă distanţa de măsurare se schimbă la 10’ (3m), optometristul notează acuitatea ca 10/100,
deoarece este în concordanţă cu rezultatul 20/200. Însă, compatibilitatea cu acuitatea 20/200 impune
ca acuitatea să fie cel puţin 10/100, dar mai mică de 10/50. Astfel, valoarea acuităţii măsurate ar
putea fi 10/100, 10/80 sau 10/60, aceste valori fiind toate compatibile cu acuitatea 20/200.
Problema scării de reprezentare este evitată prin folosirea tablourilor de optotipuri cu dimensiuni în
progresie logaritmică.
 Distanţa de măsurare
Prin micşorarea distanţei de măsurare, numărul de litere pe rând poate creşte şi se modifică distanţa
dintre optotipuri.
În cazul unei disfuncţii maculare, efectul de aglomerare şi interacţiunea contururilor devin foarte
importante  acuitatea vizuală scade.
Un pacient care recunoaşte cu uşurinţă un optotip corespunzător acuităţii 20/200, poate să nu
reuşească să citească nicio literă din cele trei mai apropiate, cu dimensiunea 100, atunci când
distanţa de măsurare se reduce la 10’.
Acuitatea vizuală este măsurată mai corect şi nu este influenţată de schimbarea distanţei dacă
structura tabloului de optotipuri respectă condiţia ca, indiferent de dimensiune, cerinţele pentru
recunoaştere să rămână aceleaşi:
 litere la fel de lizibile
 acelaşi număr de optotipuri pe un rând
 distanţele relative între rânduri şi între optotipuri să fie proporţionale cu dimensiunea
optotipului
 dimensiunile să varieze în progresie logaritmică

Tablouri de optotipuri
Tablourile de optotipuri care respectă aceste principii sunt:
 Tabloul Feinbloom
 Tabloul ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)
 Tabloul de optotipuri Lighthouse
 Tablourile de optotipuri pentru vedere aproape Lighthouse “Game” and “Number”
 Tabloul MN Read

 Tabloul de optotipuri Feinbloom

- conţine numere cu contrast mare
- dimensiunile optotipurilor şi gradul de dificultate sunt în progresie neregulată, cu pas relativ mic
- domeniul acuităţii vizuale este larg, există optotipuri cu dimensiunea 700

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 13

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

- modul de prezentare, tip pagină de carte este util dpdv. psihologic, deoarece
încurajează pacienţii cu vedere slabă care reuşesc să citească o secvenţă cu
câteva caractere

 Tabloul de optotipuri ETDRS

- există două tablouri, câte unul pentru fiecare ochi

- conţine litere cu contrast mare
- dimensiunile optotipurilor variază în progresie logaritmică – fiecare linie are dimensiunea 1,26 x
dimensiunea liniei inferioare (100,1 = 1,26)
- distanţele între caractere şi între rânduri variază proporţional cu dimensiunea, astfel că cerintele
rămân aceleaşi la diferite distanţe de măsurare
- poate fi folosit la distanţe de 1m, 2m, 4m
 Tabloul de optotipuri Lighthouse pentru vedere aproape utilizează optotipuri Sloan cu
dimensiuni în sistemul M de la 8M la 0,3M.
 Tablourile de optotipuri pentru vedere aproape Lighthouse “Game” and “Number”
conţin cuvinte, respectiv numere din trei cifre i permit evaluarea influenţei aglomerării caracterelor
şi a influenţelor cognitive asupra capacităţii de a citi.

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 14

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

 Tabloul MN Read conţine propoziţii, iar tabloul Sloan conţine texte mai lungi şi permite o
mai bună apreciere a capacităţii de a citi decât tablourile cu caractere singulare sau izolate.

Condiţiile de iluminare
În cazul pacienţilor cu vedere slabă, chiar şi o mică variaţie a iluminării poate modifica semnificativ
acuitatea vizuală.
- se recomandă ca prima măsurare să se realizeze la nivelul standard al iluminării şi al luminanţei
testului
- apoi, prezentând pacientului cele mai mici caractere pe care le poate citi, se determină influenţa
creşterii / descreşterii iluminării şi luminanţei.
În cazul pacientului cu scotom central sau paracentral, modul în care acesta citeşte literele din
tabloul de optotipuri oferă informaţii asupra disfuncţiei vizuale.
 pacientul citeşte mai bine literele de la un capăt sau de la celălalt al rândului şi citeşte
cu dificultate literele din centrul rândului
 pacientul ezită să citescă literele în succesiune
Aceste comportamente indică, de obicei, existenţa unor probleme asociate cu scotomul central şi
limitează potenţialul pacientului pentru citit eficient  Specialistul stabileşte o strategie pentru a
facilita cititul ce include fixarea excentrică, îndrumând pacientul să privească deasupra, dedesubt, la
stânga sau la dreapta rândului pe care l-a citit cu dificultate.
Dimensiunea scotomului şi efectul acestuia asupra abilităţii la citit pot varia semnificativ, la
modificări relativ mici ale luminanţei testului.

Tabloul de optotipuri Lighthouse pentru vedere aproape

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 15

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

Tabloul Lighthouse Game Tabloul Lighthouse Number

Tabloul MN Read

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 16

 VEDERE SLABĂ ŞI ANTRENAMENT VIZUAL

Tabloul Sloan cu texte

Bibliografie
[1] American Optometric Association, Care of the Patient with Visual Impairment, Optometric
Clinical Practice Guideline, 2007
[2] Van Cleave, W., Performing a Low Vision Evaluation, American Board of Opticianry, 2008
[3] http://www.lowvision.org
[4] Mitchell, Scheiman, Low Vision Rehabilitation: A Practical Guide for Occupational Therapists,
Slack Incorporated, 2004
[5] Mitchell, Scheiman, Vision Deficits, Slack Incorporated, 2002
[6] Benjamin, W., Borish’s Clinical Refraction, Ed. Elsevier, 2006
[7] O’Connor, Patricia, Keeffe, Jill, Focus on Low Vision, Centre for eye Research, Australia, 2007
[8] Markowitz , Samuel, Principles of modern low vision rehabilitation, Canadian Journal of
Ophthalmology, 2006;41:289–312

CURS POSTUNIVERSITAR OPTOMETRIE – OPTICĂ MEDICALĂ 17