1) Definitie, cause si forme de manifestare ale vederii subnormal Def: Vedere subnormal = limitare funcional a ochilor sau a sistemului

visual se poate manifesta prin: acuitate vizual sczut sensibilitate la contrast redus limitarea (pierderi ale) cmpului vizual fotofobie diplopie vedere distorsionat dificulti in percepia vizual orice combinaii ale efectelor de mai sus Aceste limitri funcionale pot aveamai multe cause dupa cum urmeaza: - congenital sau de dezvoltare; de exemplu traumatisme prenatale sau postnatale, anomalii genetice

- ereditare de exemplu retinitis pigmentosa (anomalie ereditar caracterizat prin pierderea progresiv a vederii periferice i dificultti n vederea nocturn care pot duce la pierderea vederii centrale) , boala lui Stargardt ( form de degenerescen macular juvenil) - dobndite boli sau infecii oculare, traumatisme, afeciuni asociate vrstei naintate, boli sistemice. Vederea subnormal poate cauza dizabiliti din deoarece afecteaz independena persoanei, capacitile acesteia de a efectua activitile zilnice, de a se deplasa n siguran n spaiul nconjurtor. Formele de manifestare specifice generate de vederea subnormal sunt: - pierderea capacitii de a citi caracterele normale, standardizate - limitarea capacitii / incapacitatea de a conduce maina - dificulti n desfurarea activitilor profesionale sau recreative - dificulti n recunoaterea figurilor persoanelor familiare.

2) Factorii de risc pentru vederea subnormala

Factorii de risc care pot duce la vedere subnormal sunt numeroi i se refer nu numai la boli oculare i anomalii, ci i la traumatisme i afeciuni sistemice. Cele mai rspndite cauze ale vederii slabe n rndul populaiei adulte sunt: degenerescena macular asociat vrstei naintate cataracta glaucomul retinopatia diabetic 3 ) Definitii pentru: slab-vazatori, ambliopi, deficient vizuala, disfunctia vizuala, handicapul visual, orb. Slab vazatori = - subiecii cu acuitate vizual mai mic de 0,3 la ochiul cel mai bun dup ce au fost ncercate toate tratamentele medicale i s-au adaptat lentilele compensatoare necesare. Reziduul de vedere poate fi folosit ca o cale principal spre creier, ca mijloc principal de educare sau reeducare. Acetia se numesc frecvent ambliopi. - subiecii cu deficiene vizuale necesitnd temporar metode educaionale i de tratament speciale: a) cei operai (extracie de cristalin) b) cei cu anomalii musculare (strabism) - subiecii cu distrofii maculare dar care pstreaz un cmp periferic normal; - subiecii cu pierderi importante de cmp vizual . Deficiena = orice anormalitate sau pierdere ntr-o structur anatomic sau a unei funcii fiziologice sau psihologice. Disfuncia = boal sau o condiie medical, indiferent de originea acesteia, care reprezint sau ar putea reprezenta o afectare important a persoanei. Handicapul = poziie dezavantajat a unei persoane n societate, din cauza unei deficiene i / sau dezabiliti Orb = Persoana care nu este capabila s presteze o activitate pentru care vederea este esenial.

4) DMLV (degenerescenta maculara legata de varsta): factori de risc, simptome, tipuri DMLV este o maladie degenerativ a maculei, partea central a retinei responsabil de vederea detaliilor fine. DMLV provoac o pierdere ireversibil a vederii centrale n cursul unei perioade variabile. Este principala cauza a pierderii vederii la persoanele de peste 65 ani n lumea occidental. Factori de risc pentru apariia DMLV Vrsta : este un factor esenial. Fiecare din leziunile constitutive ale DMLV este corelat cu vrsta, la fel i gradul de severitate. Sexul : Diferena de speran de via n favoarea sexului feminin explic aparenta predominan a sexului feminin. Rasa : se pare c populaia neagr este mai puin atins dect populaia alb. Populaia asiatic este atins in mod egal cu populaia caucazian. Factorii legai de zon - factorii genetici : joac un rol important, semnificativ mai important dect factorii de mediu. - expunerea la soare se pare c are i ea un rol. Factorii personali generali : rolul antecedentelor vasculare este confirmat pentru riscul de survenire n formele severe dar si rolul intoxicaiei tabacice, desi este controversat. Factorii oculari : opacitile cristaliniene sau antecedentele de cataract sunt asociate foarte semnificativ tuturor formelor de DMLV. Hipermetropia i irisul joac un rol mai puin semnificativ. Pacienii pot avea urmtoarele simptome : - ondulri ale liniilor drepte; - culorile pierd din intensitate; - pierderi ale netitii cuvintelor scrise; - puncte negre sau fulgerri luminoase ; - vedere dubl. Exist 2 tipuri de DMLV: tipul sec (atrofic) i tipul exudativ (chistoid). Aceste 2 tipuri de degenerescen, care sunt evolutive i de obicei bilaterale, sunt diferite prin manifestare, pronostic i tratament. DMLV atrofic este forma cea mai comun a maladiei, reprezentnd ntre 85% i 90% din cazuri. Este caracterizat de prezena druzelor n macul. Druzele sunt 2 depozite mici galbene care provoac o subiere i o degenerescen, sau atrofie a maculei. Totodat, la 10-20% dintre pacieni, DMLV atrofic evolueaz n DMLV exudativ, care reprezint un pericol mult mai mare pentru vedere. Forma exudativ a maladiei apare n timp ce noile vase sanguine ale coroidei se dezvolt n spaiul de sub retin. Aceste vase se umfl, exudnd lichid i snge i adugnd o alt perturbare a funciilor maculare. Pierderea vederii centrale este ireversibil i se poate produce n cteva sptmni sau luni.

5) Ambliopiile functionale n ambliopiile funcionale, identificarea vizual nu a cunoscut o dezvoltare normal din cauz c mediul nu a furnizat experienele necesare dezvoltrii ei. Perioada cea mai critic pentru pierderea binocularitii i dezvoltarea ambliopiei funcionale este n primele 18 luni de via. Deficiena de sensibilitate a ochiului poate mpiedica percepia diferitelor elemente ale spaiului vizual: lumina, micarea, formele, detaliile, culorile. Ambliopia la lumin este o ambliopie organic, ce are ca variante hemeralopia (cecitate diurn, vederea diurn scade calitativ n mod progresiv) i nictalopia (cecitate nocturn). Se poate complica cu vicii de refracie i cu scotoame periferice. Ambliopia la micare nsoete deseori ambliopia la lumin pentru c receptorii i centrii integratori sunt aceeai pentru aceste dou tipuri de identificare. Ambliopia la lumin i ambliopia la micare pot s afecteze doar o parte a cmpului vizual. Ambliopia la culoare poate prezenta dou caracteristici principale; se poate datora unor deficiene organice ereditare, pe care unii subieci reuesc s le compenseze parial se poate datora unei insuficiene de stimulri colorate n primii ani de via. Ambliopiile fa de forme, detalii, relief pot fi cauzate de deficiene organice de transparen a mediilor optice , de regularitate a dioptrilor. Alte cauze pot fi deficiene mai mici ale receptorilor retinieni, ale cilor vizuale sau ale integratorilor corticali, precum i deficiene de nvare cnd copilul este mic. Clasificarea ambliopiilor funcionale n funcie de cauze: a) ambliopie din cauza privrii de stimuli urmare a opacitii mediilor oculare, ocluziei prelungite (cataracta congenital); b) ambliopie strabic ochiul deviat nu mai trimite excitaii utile centrilor corticali; Aceste dou tipuri de ambliopie se numesc ambliopii exanopsice. c) ambliopie refractiv anizometropic dac anizometropia nu este compensat, ochiul cu ametropie mai mare va avea o imagine mai neclar. d) ambliopie refractiv izometropic din cauz c ametropia nu este corectat (hipermetropia, astigmatismul mare), imaginile pe retin sunt neclare e) ambliopie psihogenic reacie vizual de origine psihologic f) ambliopie prin nistagmus g) ambliopie educaional

6 ) Etapele evaluarii persoanelor cu vedere slaba A. Istoricul pacientului 1. Natura problemei prezentate, incluznd dificultile de vedere i plngerea major. 2. Istoricul ocular i vizual, inclusiv istoricul ocular familial. 3. Istoricul strii generale de sntate, evaluarea sistemic pertinent, istoricul familial al sntii generale. 4. Medicaia utilizat i eventualele alergii la medicamente 5. Istoricul social, date despre stilul de via. 6. Evaluarea nevoilor legate de vedere: vocaionale, educaionale, cotidiene, etc. B. Acuitatea vizual 1. Msurarea acuitii vizuale la distan si n vedere aproape. C. Refractometrie 1. Refracia obiectiv si subiectiva 2. Evaluarea mijloacelor de compensare utilizate n prezent (ochelari, dispozitive de mbuntire a vederii) D. Mobilitatea ocular i evaluarea vederii binoculare 1. Alinierea ocular 2. Testarea micrilor oculare 3. Testul cu grila Amsler, monocular i binocular 4. Sensibilitatea la contrast, msurat monocular i binocular 5. Efectele lentilelor, prismelor i ocluzrii asupra vederii E. Evaluarea cmpului vizual 1. Testul de confruntare pentru cmpul vizual 2. Perimetrie static automat 3. Testul cu ecran tangent 4. Evaluarea cu grila Amsler ( monocular i binocular) F. Examinare ocular 1. Examinare extern 2. Biomicroscopie 3. Tonometrie 4. Examinarea fundului de ochi, central i periferic G. Teste suplimentare 1. Sensibilitatea la contrast 2. Testul la strlucire si vederea culorilor, etc.

7 ) Continutul istoricului pacientului cu vedere slaba A. Istoricul pacientului cuprinde: I. Istoricul ocular descrierea i modul de apariie a simptomelor intervenii chirurgicale i tratamente n trecut, n prezent i n intenie stabilitatea vederii istoricul familial n ceea ce privete bolile oculare istoricul bolilor oculare i al problemelor de vedere ale persoanei utilizarea n trecut i n prezent a ochelarilor, a lentilelor de contact, a mijloacelor de mbuntire a vederii II. Funcia vizual capacitatea de a citi texte tiprite i alte tipuri de imprimate uzuale (convenii bancare, facturi, ziare, prospecte de medicamente) alte abiliti vizuale ce implic vederea aproape, necesare n efectuarea unor activiti casnice (scris, cusut) abiliti n vederea la distan intermediar (de exemplu utilizarea calculatorului, citirea partiturilor muzicale) abiliti n vederea la distan independena n cltorie i activiti asociate (condusul mainii, utilizarea transportului public) fotofobie, sensibilitate la strlucire, necesiti de iluminare III. Istoricul medical starea general de sntate medicaia curent deficiene de auz sau alte deficiene handicap locomotor condiii medicale speciale (diabet, ileostomie) consideraii psihologice (depresie, codependen, negare, tentative de sinucidere) IV. Istoricul social condiiile de locuit (locuiete singur, asistat, ...) mijloace de ntreinere interaciune cu familia aspecte legate de locul de munc probleme educaionale, recreaionale V. Ateptri specifice i nevoi nevoi precizate de ctre pacient nevoi determinate de istoricul pacientului nevoi identificate de ctre angajator, profesori, familie, ngrijitor ateptrile realiste ale pacientului (proces continuu n funcie de rezultatele examinrii i de opiunile de reabilitare a funciei vizuale)

8 ) Particularitatile masurarii acuitatii vizuale la persoanele cu vedere subnormala Particularitatile si scopurile msurrii acuitii vizuale a persoanelor cu vedere slab: msurarea capacitii sistemului vizual de a vedea detalii fine permite cuantificarea pierderii vederii n cazul contrastului ridicat monitorizarea stabilitii sau a progresului bolii i a abilitilor vizuale n timpul procesului de reabilitare vizual permite nvarea procedurilor alternative (de exemplu, vederea excentric) asigur datele pentru stabilirea mririi necesare pentru mijlocul de mbuntirea vederii potrivit verific recomandarea pentru efectuarea anumitor sarcini, cum ar fi condusul mainii verific ncadrarea pacientului ca orb, n vederea accesului la anumite servicii specifice msurare inexact a acuitii duce n general la subestimarea abilitilor pacientului Factorii ce trebuie luai n considerare la msurarea acuitii vizuale: contrastul tabloului de optotipuri iluminarea numrul de optotipuri pentru fiecare nivel de acuitate spaiul dintre optotipuri dificultatea optotipurilor utilizate (litere, numere, figuri) tipul intei: un singur caracter / cuvinte / text posibilitatea vederii excentrice nivelul cognitiv, trsturile de expresivitate i receptivitate

9) Tipuri de mijloace pentru compensarea ambliopiei Ochiul ambliop este ochiul care, dei compensat, are o acuitate vizual insuficient. Ambliopia poate fi ameliorat dac subiectul prezint un minim de acuitate, fixare central i pstreaz un cmp vizual periferic. Compensarea ambliopiei se poate face prin: - mrirea imaginii retiniene; - ameliorarea calitii imaginii retiniene; - lrgirea cmpului vizual. Mrirea imaginii retiniene se obine cu: lupa de citit ; sistem microscopic; sistem telescopic; sistem telecontact; proiectoare.

12) Ochelarii stenopeici si ochelarii lupa-prismatica

Ochelari stenopeici n caz de ametropii, de modificri ale transparenei, de neomogeniti ale mediilor, pata de difuzie de pe retin care reprezint imaginea unui punct obiect crete, ceea ce conduce la creterea neclaritii imaginii. Neclaritatea se poate micora cnd se micoreaz diametrul petei de difuzie prin scderea diametrului pupilei de intrare. Pe acest principiu se construiesc ochelari stenopeici care utilizeaz unul sau mai multe orificii sau o fant, practicate ntr-o lentil din plastic, opac.

Ochelari lup prismatic sunt ca ochelarii pentru vedere aproape, dar cu prisme baz intern, astfel nct liniile de privire ale ochilor n spatele ochelarilor s fie paralele. Cu o adiie sferic pozitiv corespunztoare distanei de lucru, acomodarea nu va mai fi solicitat. Valoarea prismelor adugate se calculeaz in funcie de distana interpupilar pentru departe i distana de lucru. Centrele optice ale lentilelor corectoare i obiectul la distana dorit formeaz un triunghi isoscel cu baza corespunztoare distanei ntre pupile pentru vedere departe. Efectul mritor al ochelarilor lup prismatic se datoreaz fenomenului cortical de macropsie, la baza cruia stau acomodarea i convergena : mrimea unui obiect este apreciat n funcie de deprtarea sa.

13) Refractometria in cazul persoanelor cu vedere subnormal

n cazul persoanelor cu vedere slab, trebuie efectuate testele de refractometrie pentru a asigura corecia optim care d cea mai bun acuitate vizual i pentru a determina valoarea mririi necesare pentru efectuarea anumitor activiti. O presbiopie necorectat sau o eroare de refracie semnificativ necorectat pot compromite utilizarea unui sistem ajuttor, n timp ce utilizarea unui anumit dispozitiv optic sau electronic poate impune persoanei s acomodeze sau s poarte o corecie multifocal. Evaluarea strii de refracie include proceduri att obiective ct i subiective, comparaii ntre corecia curent i o nou prescripie i analiza oportunitii dispozitivelor ajuttoare. I. Proceduri de refractometrie obiectiv autorefractometrie proceduri standard cu lentile de ncercare retinoscopie radical retinoscopie extraaxial retinoscopie aproape keratometrie sau topografie corneean pentru msurarea razelor suprafeei anterioare a corneei i pentru determinarea integritii corneei II. Refractometrie subiectiv proceduri cu ochelari de ncercare metoda diferenei sesizabile metoda cu cilindrul ncruciat Jackson distane nestandardizate fanta stenopeic lentile cu orificii multiple

14 ) Evaluarea ochelarilor curenti si a dispozitivelor pentru imbunatatirea vederii slabe

puterea echivalent, mrirea / grosismentul mijloacelor curente performane cu lentilele curente i cu sistemele optice ajuttoare Utilizarea autorefractometrului poate da un punct de plecare corect pentru refracia subiectiv, n special atunci cnd exist opaciti ale mediilor sau erori de refracie mari. Retinoscopia radical, respectiv retinoscopia efectuat la o distan mai mic dect cea obinuit faciliteaz detectarea i neutralizarea deplasrii reflexului retinian i este util atunci cnd exist opaciti ale mediilor, cnd pupilele sunt mici sau cnd reflexul este lipsit de strlucire. Refracia extraaxial poate da un reflex mai strlucitor, mai ales n cazul pacienilor cu miopie mare. Utilizarea ramei de ncercare prezint avantaje fa de foropter: permite pacientului s foloseasc postura obinuit a capului i a corpului, s recurg la fixarea excentric permite examinatorului s realizeze cu uurin modificri mari ale puterilor lentilelor introduse Metoda diferenei sesizabile permite determinarea precis a refraciei pentru orice nivel de acuitate; se pot stabili att corecii sferice ct i cilindrice. Diferena sesizabil reprezint diferena de putere a lentilei care produce o schimbare apreciabil n netitate (claritate sau nceoare); cu ct acuitatea este mai slab, cu att diferena sesizabil este mai mare. Utilizarea fantei stenopeice sau a lentilelor cu orificii multiple ajut la determinarea efectului neregularitilor corneei, sau al modificrilor cristalinului sau al astigmatismului neregulat asupra calitii imaginii pe retin. Fanta stenopeic plasat n faa ochiului poate ajuta la determinarea orientrii meridianului principal care d cea mai bun vedere.

15 ) Metode pentru evaluarea vederii binoculare si a mobilitatii ocular si a campului visual Mobilitatea ocular i vederea binocular Sistemul oculomotor trebuie evaluat pentru a detecta: prezena nistagmusului, disfuncii ale mobilitii oculare (sacade sau micri de urmrire slabe), strabism, vedere binocular necorespunztoare, diplopie. Acestea afecteaz performana vizual i opiunile de tratament. Procedurile care se efectueaz pentru determinarea potenialului de vedere binocular i necesitatea coreciei binoculare sunt: Evaluarea alinierii oculare (estimare cu ajutorul testului Hirschberg reflexul rou) Testarea senzorimotorie (a vederii stereoscopice, de exemplu cu testul Worth) Testarea cu reeaua Amsler, monocular / binocular pentru stabilirea ochiului dominant i posibila nevoie de ocluzare Sensibilitatea la contrast pentru stabilirea ochiului dominant Efectele lentilelor, prismelor sau al ocluzrii asupra funciei vizuale Pacientul cu nistagmus poate adopta o poziie neobinuit a capului pentru a contracara oscilaia, fapt care influeneaz plasarea centrelor optice ale sistemelor bifocale sau telescopice. Prismele pot contribui la reducerea amplitudinii de rotaie a capului. Evaluarea cmpului vizual Integritatea cmpului vizual poate fi la fel de important pentru abilitatea de a citi ca i acuitatea vizual i este un factor determinant pentru independena n deplasare a persoanei cu vedere slab.Msurarea cmpului vizual, central i periferic, are drept scop identificarea i localizarea zonelor cu pierdere relativ sau absolut a sensibilitii. Rezultatele trebuie corelate cu funcionarea sistemului vizual. Testele pentru evaluarea cmpului vizual sunt: Testul de confruntare Grila Amsler Perimetrie static automat Testul cu ecran tangent Perimetrul Goldman sau perimetrie cinetic echivalent Cmpul vizual se evalueaz: - la pacienii cu acuitate redus sau funcionare slab a sistemului vizual pentru identificarea scotoamelor n cmpul vizual central; dimensiunea i localizarea scotoamelor afecteaz abilitatea de a citi, n ciuda mijloacelor de mrire i de mbuntire a acuitii; - la pacienii cu pierdere de cmp vizual periferic, care prezint insule de vedere n cmpul periferic, pentru a determina msura n care li se pot adapta dispozitive pentru mrirea cmpului vizual

16 ) Testele suplimentare pentru vederea subnormal Teste suplimentare Indicaia pentru testele suplimentare poate proveni din prezena unei boli oculare, dintr-o plngere a pacientului, din necesiti generate de activitatea pacientului, n urma unor rspunsuri necorespunztoare la mijloacele de mrire recomandate.
Sensibilitatea

la contrast

Sensibilitatea la contrast determin abilitatea de a vedea detalii la un nivel sczut al contrastului. n timp ce msurarea acuitii vizuale cu ajutorul tabloului de optotipuri Snellen furnizeaz o apreciere cantitativ a funciei vizuale, testarea sensibilitii la contrast evalueaz funcia vizual din punct de vedere calitativ. Se pot detecta modificri de vedere n prezena unei patologii corneene, a cataractei, a glaucomului. Sensibilitatea la contrast permite s se determine necesitile de nivel al iluminrii pentru diferite activiti, de contrast, de grosisment. O sensibilitate la contrast redus poate afecta capacitatea de a citi, deplasarea n mediul nconjurtor, poate crete riscul de cdere.
Testul

la strlucire

Consecina prezenei unei surse strlucitoare este creterea gradului de mprtiere a luminii intraocular i, de aici, reducerea sensibilitii la contrast. Testul la strlucire are drept scop determinarea nevoii de a utiliza anumite filtre. Vederea culorilor Anomalii ale vederii culorilor pot nsoi diferite boli oculare i pot afecta semnificativ activitile curente ale pacientului (munc, educaie, activiti casnice), independena n deplasare.

Teste de electrodiagnostic se efectueaz pentru stabilirea unui diagnostic atunci cnd informaiile clinice nu sunt concludente sau n cazul pacienilor foarte tineri sau cu handicapuri multiple Poteniale vizuale evocate (prin electroencefalografie) Electroretinograma Electro-oculograma

17 ) Diplopia. Tipuri. Cauze. Tratamentul diplopiei binoculare Diplopia perceperea a dou imagini pentru un obiect. Diplopia poate fi monocular sau binocular . Cnd pacientul percepe mai mult de dou imagini ale aceluiai obiect, este vorba de poliopie monocular. n acest caz, vederea multipl este cauzat de un defect structural al sistemului de formare a imaginilor, cum ar fi cataracta sau luxaia cristalinului. Diplopia poate fi de natur fiziologic sau patologic. Cauzele diplopiei monoculare Vicii de refracie. Defect al corneei (astigmatism neregulat). Afectarea irisului. Cataract. Defecte maculare. Opacifierea mediilor. Disfuncii cortico-cerebrale (pentru diplopia monocular bilateral). Cauzele diplopiei binoculare Probleme ale orbitei (traume, tumori, infecii, oftalmopatii asociate tiroidei). Slbirea sau afectarea muchilor extraoculari(distrofie,myasthenia gravis, botulism, miopatii congenitale) Paralizii ale nervilor cranieni (ischemii, hemoragii, tumori, malformaii vasculare, anevrisme, traumatisme, meningite, scleroze) Afectarea cilor nervoase (boli neurodegenerative, traumatisme, hemoragii, scleroze, hidrocefalii)

Tratamentul diplopiei binoculare : Exist dou strategii care se pot urma pentru remedierea unui defect oculomotor ce are drept consecine disconfort sau diplopie: 1. stimularea fuzionrii celor dou imagini; 2. eliminarea uneia dintre imagini pentru ca pacientul s se obinuiasc cu o vedere monocular corespunztoare. Toate opiunile terapeutice se bazeaz pe aceste dou strategii sau pe o combinaie ntre acestea. Pentru pacienii capabili de fuziune senzorial exist cteva mijloace ergonomice simple care diminueaz considerabil efectele diplopiei: plasarea obiectului de lucru la o nlime convenabil pentru fuzionarea imaginilor, spre exemplu prin ridicarea sau coborrea ecranului, utilizarea unui suport nclinat, crearea obinuinei de a citi cu brbia mult cobort, urmrirea textului mai mult prin micarea capului dect prin micarea ochilor.