Daniela Mariana Barbu

TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

5 AMBLIOPIA
FUNCŢIONALĂ

Plenk (1788) utilizează pentru prima dată termenul de ambliopie pentru a arăta o
diminuare a vederii la un nivel situat imediat deasupra pierderii complete a acuităţii
vizuale.

Definiţie. Ambliopia funcţională este o diminuare a vederii, fără leziuni organice

vizibile, sau cu leziuni organice rare nu explică în mod suficient scăderea vederii şi
care este total sau parţial recuperabilă printr-un tratament corespunzător.

Francois (1971) defineşte ambliopia ca un stadiu funcţional al ochiului cu diminuarea

vederii situată între stadiul funcţional normal şi cecitate completă.

Ambliopia organică trebuie diferenţiată de ambliopia funcţională, care după

Bangerter trebuie considerată ambliopie pură. Reducerea funcţională este o adaptare
senzorială determinată de procese de inhibiţie. Dacă însă există în acelaşi timp şi
modificări organice, dar care nu explică total gradul ambliopiei, ambliopia este
relativă.

Se cunosc şi ambliopii laterale, de obicei congenitale, ca în albinism, monocromazie,

asociate de obicei cu nistagmus. Tot ce se va expune se referă însă la ambliopia
funcţională.

5.1. Clasificare
Există mai multe criterii de clasificare.

După acuitatea vizuală. Bangerter deosebeşte :

• ambliopie mare cu acuitate vizuală sub 1/10 ;
• ambliopie medie cu acuitate vizuală situată între 1/10—3/10;

81
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

• ambliopie uşoară cu acuitate vizuală situată între 4/10—8/10.

Examenul a 224 strabici cu ambliopie ne-a arătat că în 65% din cazuri ambliopia a fost
mare cu acuitate vizuală scăzută sub 1/10 (tabel 1).

Gravitatea ambliopiei depinde de tipul de fixaţie. Cu cât fixaţia se depărtează de

maculă, cu atât vederea este mai scăzută fără a fi o proporţionalitate directă între
gradul ambliopiei şi tipul de fixaţie.
FRECVENTA AMBLIOPIEI IN FUNCŢIE DE ACUITATEA VIZUALA
Acuitatea Inainte de tratament După tratament
vizuală Nr. cazuri % Nr. cazuri %
PL – 0,02 65 23,5 9 2
0,04 – 0,06 34 17 9 2
0,08 – 0,1 31 15,5 31 15,5
0,2 – 0,3 35 17,5 46 20,5
0,4 – 0,5 19 9,5 40 18
0,6 – 0,8 40 20 23 12
0,9 - 1 - - 56 25
Tabelul 1.
După etiologie, ambliopia poate fi:
• strabică;
• ex-anopsia sau prin lipsă de utilizare;
• prin anizometropie;
• prin ametropie;
• congenitală organică;
• fără cauză evidentă.

Ambliopia strabică este reducerea acuităţii vizuale a unui ochi la subiecţii cu strabism
fără leziuni ale fundului de ochi. Este etiologia cea mai frecvent întâlnită şi jumătate
din subiecţii cu strabism prezintă ambliopie. Este cu atât mai frecvent întâlnită cu cât
strabismul apare mai precoce. De aceea în toate strabismele cu apariţie precoce
trebuie cercetată ambliopia.

Ambliopia ex-anopsia sau prin lipsă de utilizare survine atunci când există un obstacol
în calea vederii. Astfel, o ptoză palpebrală sau o cataractă congenitală operată tardiv
poate duce la o ambliopie ireversibilă.

Ambliopia prin anizometropie. O diferenţă de refracţie între cei doi ochi face ca
imaginea mai puţin bună să fie abandonată. Miopiile forte unilaterale determină

82
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

ambliopie cu atât mai frecvent cu cât corecţia optică a fost aplicată mai târziu.
Hipermetropia cu o diferenţă mai mare de 2 dioptrii între un ochi şi altul face ca
ochiul mai hipermetrop să devină ambliop. La subiecţii ortoforici există un raport
direct între anizometropie şi ambliopie. La strabici acest raport nu este susţinut, fapt
care arată că intervin şi alţi factori în producerea strabismului şi în primul rând tipul
de fixaţie.

Ambliopia prin ametropii. O ametropie importantă, necorijată mult timp, duce la

ambliopie care nu mai este reversibilă prin corecţie optică. O hipermetropie mare
bilaterală, de peste 6 dioptrii, scade acuitatea vizuală. De asemenea, un astigmatism
mai mare de 3 dioptrii nu poate da prin corecţie o acuitate vizuala de 10/10, ci cel
mult 6/10.

În miopiile forte bilaterale cu scăderea acuităţii vizuale este mai greu de apreciat cât
anume aparţine ambliopiei funcţionale şi cât leziunilor organice.

Ambliopia congenitală organică. În faţa unor eşecuri terapeutice există tendinţa să se

atribuie ambliopia unor leziuni microscopice, nedecelabile clinic, cu tulburări în
dezvoltarea conurilor. De aceea în aceste cazuri există date contradictorii, unii
atribuind ambliopia unor leziuni organică, iar alţii tulburărilor funcţionale. O
hemoragie maculară după resorbţie poate să dea efect Stiles-Crawford cu excitarea
laterală a conurilor şi diminuarea funcţională a maculei.

Dar şi în faţa unor leziuni oculare majore se poate suprapune o ambliopie care
trebuie tratată; astfel, o cheratoplastie după cheratocon poate reda vederea la 1/30
pentru ca prin tratarea ambliopiei vederea să ajungă la 1/2.

Kruger (1972) consideră 3 feluri de ambliopii organice:

 ambliopie organică prin leziune situată între retină şi cortex (ambliopie
receptoare);
 ambliopie prin nistagmus latent sau manifest;
 ambliopie cu acromatopsie congenitala, unde ambliopia este bilaterală,
există nistagmus cu şi fără strabism.

Ambliopia fără cauză evidentă. În primul rând trebuie amintite aici mici vicii de
refracţie de 0,5-1 dioptrie sau strabisme latente cu unghi mic de deviaţie până la 5°.
În acest caz strabismul există dar nu poate fi pus în evidenţa cu metodele curente de

83
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

investigaţie. Există o corespondenţă retiniană anormală, armonioasă şi unghiul de

excentricitate este egal cu unghiul strabismului. Sub ecran, ochiul strabic nu se
deplasează, ci rămâne imobil. Subiectul afirmă că el continuă să fixeze obiectul.

Clasificare după felul inhibiţiei :

 ambliopie prin inhibiţie pasivă, deci prin lipsă de utilizare;
 ambliopie prin inhibiţia activă, prin impulsuri corticale inhibitorii cu punct
de plecare din ochiul director.

Clasificare în funcţie de gradul inhibiţiei:

 inhibiţie facultativă, pentru a explica scotoamele strabismelor fără

ambliopie cum sunt cele din unele strabisme alternante;

 inhibiţie obligatorie, pentru a explica scotomul central din strabismele

monoculare.

Clasificare în funcţie de data instalării:

 ambliopie prin oprire. Ambliopia se instalează precoce şi ochiul nu are o

vedere maculară normal dezvoltată, iar macula păstrează vederea la care s-a
oprit în momentul apariţiei deviaţiei strabice;

 ambliopie prin stinqere. Ambliopia s-a instalat mai târziu. Aici, macula a
ajuns la o dezvoltare normală, cu o vedere bună, dar prin apariţia
strabismului ea pierde o parte din vederea pe care o avea deja dezvoltată;

 ambliopie mixtă. Ambliopia este parţial prin oprire în dezvoltare la care se

adaugă o stingere a capacităţii vizuale deja căpătate, ca urmare a unei leziuni
a căilor optice sau a centrilor corticali.

Starkiewicz consideră ambliopia de oprire ca o ambliopie cu fixaţie excentrică

primară, iar ambliopia prin stingere ca o ambliopie cu fixaţie excentrică secundară, în
acest din urmă caz excentricitatea se instalează după o perioadă de fixaţie normală.

Din cele expuse rezultă că nici una din clasificări nu este completă, deoarece criteriile
de apreciere sunt heterogene: pe de o parte se porneşte de la momentul apariţiei
ambliopiei, iar pe de altă parte de la mecanismul de instalare a ei.

De asemenea şi noţiunea de leziune organică nu este bine definită. Pot exista leziuni
microscopice, nedecelabile clinic, după cum pot exista leziuni organice majore care se

84
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

pot vindeca.

5.2. Aspecte sociale ale ambliopiei

Pentru a ne da seama de importanţa socială a ambliopiei menţionăm afirmaţia lui
Sachsenweger (1966) că “în primii 45 de ani deviată ambliopia funcţională determină
ea singură o scădere a vederii mai mare decât toate afecţiunile oculare şi accidentele
luate la un loc”. Frecvenţa ambliopiei în populaţie este în medie de 2% (tabel 2), cu
variaţii după autori. Factorii care explică aceste variaţii sunt în primul rând în funcţie
de natura eşantionul examinat. Astfel, Irvine arată 1% frecvenţa ambliopiei la soldaţi
ai forţelor armate aeriene, deci la un personal selectat, faţă de 4% procent pe care-l
constată la consultaţiile particulare.
FRECVENŢA AMBLIOPIEI
Autorul Anul Nr. cazuri Frecvenţa Acuitate vizuală
ambliopiei (%) maximă
Downing 1945 60 000 3,2 0,4
Irvine 1948 10 000 1 -
Hugonnier 1965 - 2–4 -
Helveston 1965 9 000 1 0,4
Bangerter 1965 10 000 2,5 -
Vereeken 1967 112 964 1,5 0,2
Tabelul 2.
Frecvenţa ambliopiei diferă şi în funcţie de acuitatea vizuală de la care s-a plecat. Cu
cât acuitatea vizuală a fost mai redusă (sub 1/10), cu atât numărul ambliopiilor a fost
mai mic.

Hugonnier consideră că în Franţa există între 500 000—1 000 000 ambliopi. Mai mult
de jumătate au o acuitate vizuală aşa de redusă încât pot fi consideraţi handicapaţi
sociali, în această perioadă de industrializare activă şi circulaţie rutieră intensă,
deoarece pentru numeroase profesii este necesară o bună acuitate stereoscopică.

Ambliopia funcţională constituie 2/3 din cazurile de insuficienţă vizuală unilaterală.

Ea prezintă un risc cu mult mai APRECIEREA GRADULUI DE INVALIDITATE ÎN FUNCTIE DE
ACUITATEA VIZUALA
grav după un accident de munca,
Vederea la un Vederea la al Gradul de
deoarece lezarea ochiului bun ochi doilea ochi invaliditate (%)
1/20 1 25
transformă ambliopul într-un
1/20 1/2 35
slab-văzător. În tabelul 3 am 1/20 1/5 80
1/20 1/20 100
reprodus după Conreur (1969)
Tabelul 3.

85
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

gradul de invaliditate.

De aici dificultatea mare pe care o ridică ambliop la angajare în funcţii, într-un număr
important de cazuri această invaliditate poate fi evitată printr-un tratament
profilactic precoce. Dacă fiecare medic oftalmolog ar face o simplă ocluzie, judicios
aplicată între 2—6 ani, ar preveni şi vindeca cele mai multe cazuri de ambliopie
funcţională.

5.3. Apariţia ambliopiei

După Bangerter acuitatea vizuală la naştere este perceperea luminii; la un an: 4/10; la
2 ani 5/10; la 3 ani: 7/10; la 5 ani 9/10; la 10 ani 12,5/10; la 16 ani 15/10.

În timpul vieţii intrauterine dezvoltarea anatomică şi chiar funcţională se

desăvârşeşte în ultimele luni. În momentul naşterii, stimularea luminoasă acţionează
asupra aparatului vizual, anatomic format, pentru a-i asigura o dezvoltare normală.
Funcţia vizuală la naştere este rudimentară şi ea devine din ce în ce mai complexă, cu
o dezvoltare la început toarte rapidă, iar mai târziu într-un ritm mai lent. Din primele
zile de la naştere se pot pune în evidenţa nistagmusul optokinetic şi mişcările de
urmărire. În prima săptămână, noul-născut prezintă mişcări oculare coordonate. În
luna a 3-a s-a putut pune în evidenţă fixarea propriei mâini, fapt ce arată deja o
corelaţie ochi-mână. În luna a 4-a capacitatea de fixaţie a copilului evoluează către un
grad mai înalt de organizare. La 6 luni se dezvoltă macula şi apare senzaţia de formă.
Din acest moment prezenţa unei stimulări luminoase brute nu este suficientă pentru
a asigura dezvoltarea normală a aparatului vizual. O stimulare structurată devine
indispensabilă. La vârsta de 1 an şi jumătate începe vederea binoculară. Funcţia
vizuală devine mai complexă şi necesită din ce în ce mai mult intervenţia centrilor
nervoşi superiori. Între 1—6 ani vederea este normală şi se consolidează vederea
binoculară. O colaborare perfectă între sistemul senzorial şi cel oculo-motor asigură
mişcările sinergice ale celor doi ochi care se stabilesc şi se consolidează până la vârsta
de 15 ani.

Atunci când factorul patologic acţionează intrauterin se produce o ambliopie

organică. Toate ambliopiile ereditare sunt ambliopii organice. Ele sunt totuşi rare,
căci cele mai multe malformaţii oculare, determinate genetic, se însoţesc de obicei
de cecitate.

86
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

Când cauza perturbatorie intervine înainte sau în momentul naşterii, ambliopia este
congenitală. Aceste ambliopii pot fi date de leziuni ireversibile, ce intră în grupa
ambliopiilor organice. Dacă obstacolul este reversibil (cataractă congenitală,
cheratocon), atunci gravitatea acestei ambliopii este condiţionată de momentul post-
natal când cataracta devine un obstacol evident. Deci, natura funcţională sau
organică şi reversibilitatea sau ireversibilitatea leziunilor depind atât de natura
obstacolului, cât şi de momentul când el intervine.

Ambliopiile post-natale se produc prin două mecanisme posibile.

5.3.1. Ambliopia prin oprire

Strabismul apare precoce, la un moment când acuitatea vizuală este încă joasă, iar
ochiul ambliop păstrează vederea pe care o avea în acel moment. Vederea maculară
nu este normal dezvoltată. Ambliopia congenitală nu este decât o formă particulară
de ambliopie prin oprire.

Ambliopia prin oprire este mai greu de tratat, cu atât mai greu cu cât strabismul a
apărut mai devreme şi a fost tratat mai târziu. Recăderile sunt frecvente, chiar dacă
ochiul ambliop a recuperat prin tratament o vedere normală, iar poziţia post-
operatorie este bună. Este în general o ambliopie ireversibilă.

5.3.2. Ambliopia prin stingere

Este o ambliopie funcţională, al cărui mecanism de instalare este caracterizat prin
stingerea capacităţii vizuale deja căpătate, apare deci după terminarea dezvoltării
morfofuncţionale a ochiului. Aici intervine o inhibiţie centrală activă, care duce la o
oprire a dezvoltării morfofuncţionale a aparatului vizual, adică un început de stingere
a unei capacităţi vizuale deja căpătate, în apariţia ambliopiei intervine o tulburare de
coordonare senzorio-motorie. În ochiul strabic se formează un reflex de fixaţie în
raport cu un punct retinian excentric. Este a ambliopie reversibilă.

5.3.3. Ambliopia mixtă

Aici mecanismul este dublu. Ambliopia este parţial funcţională, ca urmare a unei
opriri în dezvoltare şi a unei stingeri a capacităţii vizuale deja căpătate, ca urmare a
unei leziuni a căilor sau a centrilor optici. Astfel, o cataractă congenitală produce o
ambliopie prin oprire, dar neoperată la timp determină şi o diminuare a capacităţii

87
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

funcţionale deja căpătate. Ambliopia aceasta este parţial reversibilă. Totul însă este
redus la ipoteze şi nu există practic o demarcaţie netă între cele două feluri de
ambliopii. Important este că ambliopia există şi că ea trebuie tratată.

5.3.4. Procesul de inhibiţie

Inhibiţia corticală activă a punctului de fixaţie foveolar este un mecanism fiziologic
bine individualizat. De fiecare dată când se schimbă punctul de fixaţie, deci de fiecare
dată când ochiul se mişcă, aria corticală oculo-motorie frontală (aria 8 Brodmann)
trimite impulsuri la cortexul occipital (aria 17 Brodmann) pentru a inhiba punctul de
fixaţie. Inhibarea punctului de fixaţie determină impulsuri la nivelul nucleilor III—IV—
VI pe cale occipito-oculo-motorie pregătind aceşti nuclei pentru un nou mesaj venit
de la aria 8 Brodmann în aşa fel ca ochiul să se poată orienta spre noul punct de
fixaţie. Atunci când mişcările se opresc acelaşi mecanism de fixaţie — inhibiţie se
repetă.

În strabism, inhibiţia foveolară nu reprezintă decât utilizarea unui mecanism fiziologic

normal. Creierul face apel la acest mecanism pentru a se adapta mai bine orientării în
urma confuziei create prin deviaţia strabică. Această adaptare fiziologică constituie
cauza ambliopiei şi acest fapt explică rezultatul nefavorabil funcţional atunci când
copilul a fost tratat prea târziu, după vârsta de 6 ani.

Dar nu numai aria 17 Brodmann este inhibată, ci şi zonele corticale vecine 18 şi 19. O
inhibiţie prelungită a acestor zone poate explica rezultatele diferite care se obţin
între acuitatea vizuală angulară şi cea morfoscopică după tratamentul ortoptic.

Muşchii oculomotori conţin fibre proprioreceptive care utilizează calea oculomotorie

în sens invers şi care ajung la rădăcina mezencefalică a trigemenului. Zolog şi colab.
(1971) constată în strabismul concomitent leziuni distrofice ce interesează fibrele
musculare la care se asociază o hiperplazie a ţesutului conjunctiv. Ele sunt
determinate de un deficit de inervaţie trofică, deci de origine neurogenă, ce apare în
strabismele vechi. Toate aceste tulburări pot fi sistematizate în două stadii:

Stadiul I retinocortical sau senzorial. Excitaţia întâlneşte obstacole la nivelul

diferitelor sinapse. La nivelul retinei apare un scotom central relativ. La nivelul
corpilor geniculaţi este o tulburare de coordonare senzorio-motorie şi automatico-
reflexă. La nivelul ariei 17 Brodmann este o tulburare de coordonare senzorio-

88
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

motorie şi un proces de inhibiţie. Apare o schimbare de localizare spaţială cu fixare

excentrică. Aceasta este însoţită de tulburări senzorio-motorii deoarece un punct
excentric al retinei capătă valoare spaţială ,,drept înainte" cu care se leagă reflexele
mâinii şi ale capului.

Stadiul II cortical sau psihologic. Tulburarea se extinde la ariile 18 şi 19 Brodmann,

deci la centrii superiori ariei striate, unde se elaborează dimensiunile, forma şi
orientarea obiectelor sub aspectul unei percepţii finale. În stadiul I subiectul citeşte
într-o frază literă cu literă (acuitate vizuală angulară elaborată în aria 17); în stadiul II
subiectul citeşte curent o frază, un rând la optotipul obişnuit (acuitate vizuală
morfoscopică elaborată în aria 18, 19). De aceea în ambliopia funcţională trebuie
cercetate ambele forme de acuitate vizuală.

5.4. Relaţia dintre ambliopie şi comportamentul fixaţiei

Fixaţia. În ochiul normal reflexul de fixare păstrează pe fovee imaginea care a atras
atenţia.

Fixarea fiziologică. Prin fixare fiziologică se înţelege capacitatea ochiului de a

proiecta pe fovee un obiect vizual, asupra căruia se îndreaptă atenţia şi a menţine
imaginea un anumit timp în această arie de fixare. Fixarea este legată de senzaţia că
obiectul vizual este privit drept. Obiectul vizual se află în direcţia vizuală principală.

Fixarea excentrică. Este o poziţie excentrică a ariei de fixare, motilitatea oculară şi

valoarea spaţiala fiind orientate spre această zonă. În cursul mişcărilor oculare este
reglat imediat punctul retinian excentric. Proiecţia în această regiune este legată de
senzaţia că obiectul vizual este privit direct prin deplasarea excentrică a direcţiilor
vizuale principale. Macula ochiului ambliop pierde proprietatea sa de fixare. Imaginea
în ochiul deviat se formează pe o arie disparată în comparaţie cu foveea ochiului
sănătos.

Dacă nu există neutralizare, imaginea este menţinută aici în aşa fel că valoarea
motrice zero şi direcţia vizuală principală persistă aici în fixarea monoculară. Fixarea
excentrică nu are constanţa care există în fixarea foveolară. De multe ori cu
vizuscopul se constată că se utilizează un punct retinian excentric, fără însă a se
putea stabili dacă fixarea este cu adevărat excentrică sau numai privirea era

89
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

excentrică, în timp ce direcţia vizuală principală mai era legată de foveolă. Privirea
excentrică este deci o proiecţie excentrică, impusă de obicei de un scotom central
fără transformarea totală a valorii spaţiale.

Determinarea fixaţiei se face cu o intensitate luminoasă slabă a reperului, deoarece

în caz contrar punctul de fixare nu poate fi recunoscut din cauza orbirii regiunii
maculare. Atunci când se presupune o fixare excentrică, poziţia reperului se
examinează succesiv la ambii ochi, deoarece în unele cazuri reperul de fixaţie nu
coincide exact cu reflexul foveolar cu toate că acuitatea vizuală este 10/10. Pe baza
tipului de fixare se pot face aprecieri aproximative cu privire la acuitatea vizuală
posibilă.

Frecvenţa fixării excentrice. În ambliopia strabică se afirmă că de obicei fixarea este

excentrică. Frecvenţele diferite m literatură ţin de metodele de examen şi de
evaluarea diferitelor rezultate. Apoi mărimea zonelor de fixare creşte cu cât se
depărtează de foveolă: cu cât fixaţia este mai aproape de foveolă cu atât spaţiul de
fixaţie este mai mic.

Dar chiar şi în fixaţia excentrică cu dispersie foarte mare mai există întotdeauna o
zona preferată central. Capacitatea de a efectua mişcări sigure ale privirii sau mişcări
de conducere exactă, devine cu atât mai incertă cu cât fixaţia este mai excentrică.

Relaţia între acuitatea vizuală şi locul fixării. Gravitatea ambliopiei ţine de locul
fixării. Cu cât punctul de fixaţie se îndepărtează de maculă, cu atât vederea este mai
scăzută.

Dar în practică nu există o repartiţie exactă deoarece în acelaşi loc de fixaţie pot fi
diferite grade de ambliopie. Chiar şi în fixarea centrală poate exista o reducere mare
a acuităţii vizuale ceea ce arată că fixarea poate avea loc şi în unele regiuni retiniene
ca regiunea maculară în care funcţia să fie redusă din cauza inhibiţiei.

În strabismul convergent, zona de fixare este deplasată nazal (şi de regulă ceva mai
sus), iar în strabismul divergent deplasarea este temporală, fără ca aceasta să
constituie o regulă absolută. Incidenţa fixării nazale în strabismul convergent diferă în
funcţie de autor. Există un procent de 30% de fixări temporale după Oppel (1957) şi
12% după Mackensen (1967) în strabismul convergent. Fixarea temporală survine în
special după tratament medical sau chirurgical şi se poate afirma că fixarea

90
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

temporală în strabismul convergent rămâne excepţională. Poziţia ariei de fixare

excentrică poate să se schimbe în funcţie de direcţia privirii. În insuficienţa de
abducţie şi exces de adducţie gradul de excentricitate creşte la abducţie şi scade în
adducţie în 1/3 din cazuri (Mackensen).

Dependenţa fixării de direcţia privirii, arată că există încă multe necunoscute şi

metodele de examen folosite pentru determinarea locului de fixare sunt imprecise.

Modificarea fixării prin tratament. Fixarea se poate schimba atât prin tratament
medical (ocluzie directă şi inversă), cât şi prin tratament chirurgical.

Schimbarea fixării prin ocluzie. După concepţia clasică, ocluzia ochiului dominant a
fost considerată ca o posibilitate de a forţa ochiul mai slab să vadă şi de a-i dezvolta
astfel capacitatea vizuală întârziată. De când se admite însă existenţa ambliopiei prin
inhibiţie centrală se consideră că eficienţa eliminării unuia din ochi de la vederea
binoculară constă în primul rând in întreruperea impulsurilor inhibante, alături de
exersarea tuturor funcţiilor legate de utilizarea acestui ochi. Teoretic, aceasta se
poate obţine atât prin ocluzia ochiului dominant, cât şi prin aceea a ochiului ambliop.
În ambele cazuri se întrerupe percepţia binoculară a imaginii care în ultimă instanţă
este cauza proceselor de inhibiţie în prezenţa unei deviaţii strabice.

Ocluzia ochiului dominant conduce la schimbarea fixaţiei excentrice cu ameliorarea

acuităţii vizuale în 40% din cazuri (Bagolini, von Noorden). Nu mai este admisă astăzi
afirmaţia că începerea tratamentului cu ocluzie directă în fixaţia excentrică ar duce la
o consolidare a fixaţiei excentrice (Banacu, 1977). Mackensen a urmărit schimbarea
fixaţiei excentrice la 50 copii cu strabism convergent efectuând peste 2 000 fotografii
şi a constatat că se produce pas cu pas apropierea treptată de fovee; mai rar a
observat schimbarea în salturi din fixaţie excentrică direct în fixaţie maculară. În
foarte puţine cazuri a constatat o revenire a fixaţiei pe cale ocolită prin regiunea
temporală.

Ocluzia ochiului ambliop determină modificări ale modului de fixare, dar nu în gradul
arătat în primele lucrări. Fără a se putea afirma că ocluzia ochiului ambliop este fără
efect din punct de vedere terapeutic, părerea că ocluzia inversă ar fi mijlocul cel mai
simplu de schimbare a fixaţiei excentrice nu s-a confirmat în timp. Ea poate totuşi
crea condiţii favorabile pentru un tratament activ.

91
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

Schimbarea fixaţiei după tratament chirurgical. Intervenţia chirurgicală determină

întotdeauna schimbarea fixaţiei excentrice dar nu constituie singurul mijloc
terapeutic.

Studiul clinic. Deosebim clinic mai multe moduri de fixaţie:

• bună, atunci când acoperind ochiul director, ochiul deviat se redresează şi
fixează obiectul;
• rea, atunci când acoperind ochiul director, ochiul deviat se redresează, dar
ezită şi nu se imobilizează decât după un timp;
• excentrică, atunci când acoperind ochiul director, ochiul deviat nu se
redresează şi nu face nici o mişcare.
În urma examinării cu vizuscopul deosebim :
• fixaţie foveolară, atunci când reperul oftalmoscopului se proiectează exact
pe maculă şi rămâne imobil fără ezitare;
• fixaţie extrafoveolară, atunci când reperul oftalmoscopului nu se
proiectează pe fovee, ci mai mult sau mai aproape de ea. Dacă fixaţia
foveolară se face într-un punct, fixaţia extrafoveolară se face într-o zonă mai
mult sau mai puţin întinsă;
• un caz particular îl constituie fixaţia ezitantă între fovee şi un alt punct
excentric, totdeauna acelaşi. Fixaţia a devenit extrafoveolară dar macula mai
prezintă încă o parte de atracţie;
• fixaţia complet pierdută, se asociază de obicei cu leziuni maculare şi
nistagmus.

După perioada de apariţie a anomaliei de fixaţie se deosebeşte ambliopia cu fixaţie

excentrică primară, prezintă de la naştere, şi ambliopia cu fixaţie excentrică
secundară, instalată după o perioadă de fixaţie normală, adică după vârsta de 3 ani
când s-a dezvoltat vederea binoculară.

Anomalia de fixaţie este datorită tulburărilor reflexului de fixaţiei legat de stimularea

unui punct retinian excentric şi aceasta este direct proporţională cu gradul
tulburărilor oculomotorii. Între excentricitatea fixaţiei şi gradul unghiului de deviaţie
nu există o proporţionalitate, deoarece pe lângă acelaşi tip de fixaţie pot exista
diferite grade de ambliopie. Acest fapt arată că există o variaţie mare a extinderii şi
intensităţii inhibiţiei.

92
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

La 98 ambliopi, Magda Barazs-Kovacs şi V. Săbădeanu (1968) arată următoarele tipuri

de fixaţie (tabel 4).

Modificarea fixaţiei în urma tratamentului este consemnată în tabelul 5.

REPARTIŢIA BOLNAVILOR DUPA TIPUL FIXAŢIEI
Nr. Felul fixaţiei
bolnavi Centrală Centrală Para- Para- Intermaculo- Para- Nesigură
nesigură foveolară maculară papilar papilară
98 15,3% 11,2% 17,1% 29,5% 6,2% 14,2% 16,3%
Tabelul 4.
MODIFICAREA FIXAŢIEI PRIN TRATAMENT
Fixaţia Ne- Para- Intermaculo- Para- Para- Centrală Centrală
sigură papilară papilară maculară foveolară nesigură
Nesigură 5
Parapapilară - 8
Intermaculopapilără - - 3
Paramaculară 1 1 - 8
Parafoveolară - - - 2 1
Centrală nesigură 1 2 1 2 1 -
Centrală 9 3 2 17 5 11 15

% 56,3 21,4 50 58,6 71,4 100 100

Tabelul 5.
În fixaţia excentrică primară funcţionează o nouă zonă foveolară care vine să se
substituie celei anatomic nesolicitată de stimuli.

Atunci când se cercetează cauzele fixaţiei excentrice primare în primul rând vor fi
luate în considerare unele modificări organice ale maculei. Dar aceste modificări sunt
în general rare. Cel mai adesea cauza acestei stări nu este o leziune organică, ea are
un caracter funcţional legat de o subdezvoltare fiziologică funcţionala a maculei
noului-născut. Prognosticul pentru recuperarea funcţională este puţin favorabil
deoarece anomalia de fixaţie este mare, iar vederea binoculară s-a dezvoltat în mod
anormal.

În fixaţia secundară, foveea centrală a funcţionat un timp, dar a fost exclusă

temporar de la actul vederii. Prin dezechilibrul motor creat este stimulat un punct
excentric al ochiului strabic. Aici, din cauza unei vederi binoculare normale care a
funcţionat, se instalează un scotom central absolut prin inhibarea maculei, care
împiedică instalarea ambliopiei.

în general ochii cu ambliopie mare şi medie au o fixare nesigură. Una din cauzele

93
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

principale pentru localizarea nesigură constă în diferenţierea spaţială redusă a retinei

la periferie. Cuppers arată şi o oscilare în jurul scotoamelor la fixaţia excentrică.
Ambliopiile cu fixaţie alternă, care pe lângă direcţia vizuală principală excentrică
păstrează şi pe aceea foveolară, oscilează între fixarea foveolară şi cea excentrică.

Această latenţă a direcţiei vizuale principale foveolare, cum o denumeşte Cuppers,

este favorabilă din punct de vedere terapeutic. Aceasta deoarece modul de localizare
normal al foveei se păstrează în mod latent mai pronunţat decât pentru periferie.
Inhibiţia şi schimbul de localizare sunt sub influenţa ochiului dominant.

Există trei teorii cu privire la patogenia fixaţiei excentrice.

1. Teoria lui Linksz-Mackensen. Fixaţia este determinată de factorii motorii. Acesta

este punctul dat prin poziţia anormală a axelor vizuale pe care atenţia l-a ales şi care
devine punctul zero motor. Localizarea spaţială se instalează în jurul lui. Chirurgia nu
ar face decât să restabilească acest echilibru motor tulburat. Dar nu întotdeauna
poziţia data prin actul operator corespunde noului punct ales pentru fixaţie.

2. Teoria lui Oppel. Foveea nemaifiind locul cu cea mai bună acuitate vizuală,
subiectul caută atunci o regiune vecină care să aibă o acuitate vizuală mai bună. El
fixează la început cu marginea scotomului, apoi dezvoltă o fixaţie excentrică. Şi
această teorie este combătută deoarece în timp ce scotomul central se întâlneşte
frecvent în strabism, fixaţia excentrică este relativ rar întâlnită. Apoi atunci când
există o leziune maculară organică nu se dezvoltă întotdeauna o fixaţie excentrică.

3. Teoria lui Cuppers. Cuppers arată că 50% din strabici prezintă o corespondenţă
retiniană anormală şi consideră fixaţia excentrică ca o expresie a corespondenţei
retiniene anormale. Dar von Noorden nu o găseşte decât în 3 din 20 de cazuri.

Oricare ar fi, clinica demonstrează că fixaţia excentrică, unghiul de deviere şi

ambliopia sunt frecvent întâlnite în strabism.

94