AARV - Cap5-2

Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ
5.5. Studiul funcţiilor vizuale în ochiul ambliop

Acest studiu devine dificil deoarece:
 funcţia vizuală la copil este greu de stabilit şi ea diferă de la o examinare la alta;
 studiul ochiului strabic prezintă dificultăţi topografice deoarece fixaţia nu este totdeauna
foveolară;
 este dificilă stabilirea căreia dintre regiuni exacte a

retinei îi corespunde un text văzut sub un unghi mic;
 scăderea funcţiei vizuale a ochiului strabic este mai

puţin pronunţată în vederea monoculară decât în cea
binoculară.
Studiul ochiului ambliop în vederea binoculară se face fie

izolând câmpurile de vedere ale celor doi ochi ca la
stereoscop, fie folosind suprafeţe reflectorizante şi
oferind testul astfel numai unui ochi, fie prin examenul
testului cu ambii ochi, utilizând lentile polarizate care
disociază imaginile celor doi ochi.
5.5.1. Determinarea acuităţii vizuale

Deficitul acuităţii vizuale rămâne elementul major în
ambliopia strabică şi cel mai uşor de decelat.
Valoarea acuităţii vizuale diferă în funcţie de metoda

utilizată. Foveea pierde puterea sa discriminatorie în
ambliopia strabică. Lucrările lui Oppel arată o diminuare
a sensibilităţii conurilor maculare.
Acuitatea vizuală angulară. Criteriul optic care permite

să definim acuitatea vizuală este esenţial un criteriu
angular. Acesta este unghiul sub care este văzut de ochi
elementul spaţial discriminativ şi anume diametrul unui
punct negru, lărgimea unei linii negre, distanţa care
separă două drepte negre pe fond alb, deschiderea
inelelor Landolt, dimensiunea pătratului unui joc de şah,
lărgimea caracteristică a unei litere, cifre sau semne
identificabile.
Distanţa de observaţie asociată la dimensiunea testului
81
Capitolul 5. Ambliopia funcţională
condiţionează unghiul aparent, sub care este văzută litera. Acuitatea vizuală angulară la
ambliop este, ca şi la normal, influenţată în mod negativ prin prezenţa unui contrast crescut
în jurul optotipului. Aici influenţa acestui contrast se exercită pe o suprafaţă mai mare în
ambliopia cu fixaţie excentrică.
Acuitatea vizuală determinată în afara punctului de fixaţie, atunci când fixaţia este centrală,
arată la fel un deficit a cărui importanţă se atenuează treptat în funcţie de excentricitatea
zonei studiate şi devine nulă peste 15°. Acuitatea vizuală corespunde teoretic diferitelor
regiuni ale retinei în funcţie de punctul de fixaţie (fig. 133).
Von Noorden şi Mackensen (1962), utilizând o metodă fotografică pentru a determina locul
şi dimensiunea zonei de fixaţie la 40 ambliopi, nu au putut stabili o relaţie între gradul
ambliopiei şi locul fixaţiei (tabel VIII).
COMPARARE ÎNTRE ACUITATEA VIZUALĂ ŞI LOCUL FIXAŢIEI
A.V. Fixaţia A.V. Fixaţia A.V. Fixaţia
0,7 centrală 0,1 centrală 0,1 centrală
0,5 centrală 0,1 paramaculară 0,06 periferică
0,5 parafoveolară 0,1 periferică 0,06 periferică
0,4 parafoveolară 0,1 periferică 0,05 paramaculară
0,3 centrală 0,1 periferică 0,03 paramaculară
0,3 parafoveolară 0,1 paramaculară 0,03 periferică
0,3 parafoveolară 0,1 parafoveolară 0,03 periferică
0,2 centrală 0,1 periferică 0,02 periferică
0,2 parafoveolară 0,1 parafoveolară 0,02 periferică
0,2 parafoveolară 0,1 paramaculară 0,01 periferică
0,2 periferică 0,1 parafoveolară
0,2 paramaculară 0,1 paramaculară
Gradul de excentricitate al fixaţiei are o mare importanţă asupra dimensiunilor ariei de

fixaţie şi asupra stabilităţii sale. Fixaţiile centrale sau parafoveolare sunt stabile şi au o
suprafaţă redusă de fixaţie.
Fixaţiile periferice sunt instabile şi au o suprafaţă mare de fixaţie. Se poate constata că ochiul
ambliop poate avea acuitatea vizuală 8/10 cu teste angulare izolate, 2/10 cu aceleaşi teste
grupate şi 1/10 cu teste morfoscopice. S-a incriminat o agnozie în ambliopia strabică, dar
Cuppers arată ca aceasta este determinată de o concurenţă a valorii spaţiale între fovee şi
un punct excentric retinian, sau că scotomul central întunecă litera următoare.
Mackensen explică aceste tulburări printr-o instabilitate a fixaţiei. Citirea literei E necesită
puţine mişcări, pe când citirea unui rând cu litere necesită mişcări precise şi coordonate.
Acuitatea vizuală morfoscopică. S-a constatat că în ambliopie, deşi acuitatea vizuală

angulară poate fi normală, acuitatea vizuală morfoscopică este diminuată. Cordella (1961) a
folosit pentru aceasta un optotip format pe de o parte din litere alfabetice pentru acuitatea
82
vizuală morfoscopică şi pe de altă parte litera E a lui Snellen pentru determinarea vederii
angulare, ambele scăzând în progresie aritmetică. În timp ce pentru valoarea de 10/10 au
fost recunoscute atât semnele angulare, cât şi morfoscopice, la o valoare mai mare de 15/10
au fost recunoscute 80% din semnele angulare şi numai 30% din cele morfoscopice. Deficitul
morfoscopic a fost interpretat ca fiind specific ambliopiei. El se întâlneşte într-o măsură mai
mică şi la normali. De cele mai multe ori această constatare clinică nu ţine de funcţia
maculară, ci de fenomene mai complexe de percepţie şi interpretare corticală.
Acuitatea vizuală de aproape poate fi diferită şi adesea mai bună decât acuitatea vizuală de
departe. Această constatare clinică poate avea o explicaţie acomodativă sau motrice.
Acuitatea vizuală în funcţie de luminanţă şi contrast. Ochiul ambliop necesită un contrast

mai mare decât ochiul normal. Ochiul cu ambliopie funcţională are o acuitate vizuală
mezopică superioară aceleia care este în lumina fotopică, contrar cu ceea ce se petrece
atunci când ochiul prezintă o ambliopie organică. Se poate astfel stabili posibilitatea de
recuperare între un subiect care are un scotom de inhibiţie foveolar simplu sau profund cu o
fixaţie excentrică stabilă.
Acuitatea vizuală periferică. Este mai puţin alterată în ambliopie în comparaţie cu cea
centrală. Scăderea acuităţii vizuale a ochiului ambliop se limitează la o regiune centrală de
maximum 20-30°. Prince (1961) a determinat acuitatea vizuală pe o zonă de 5° de o parte şi
de alta a punctului de fixaţie şi a constatat o serie de neregularităţi cu mai multe vârfuri şi
depresiuni ce corespund mişcărilor de fixaţie.
Ele diferă de la un subiect la altul. Dacă însă la
un emetrop se scade artificial acuitatea
vizuală nu se întâlnesc astfel de neregularităţi.
Vârful acuităţii vizuale a ochiului ambliop
poate atinge nivelul ochiului fixator la o
anumită excentricitate, dar în general
acuitatea vizuală este mai scăzută, sub cea a
ochiului fixator. Dacă ochiul ambliop prezintă
o fixaţie excentrică, ochiul sănătos poate
prezenta şi el o uşoară excentricitate până la
1° a curbei acuităţii vizuale, dar fără a pierde
din valoarea acuităţii vizuale. Dacă în cursul
anilor, sub tratament, apare o deplasare a
fixaţiei, atunci se constată şi o deplasare a
vârfului curbei acuităţii vizuale (fig. 134).
Acuitatea vizuală obiectivă. Ohm (1953)
83
arată ca există o diferenţă între acuitatea vizuală determinată subiectiv şi cea determinată
obiectiv, în ambliopia strabică, în sensul că acuitatea vizuală obiectivă este mai bună.
Metoda lui Ohm are ca scop să inhibe nistagmusul optokinetic interpunând, graţie unui joc
de oglinzi, o mică plajă luminoasă a cărei intensitate creşte treptat până ce devine
perceptibilă. S-a crezut că acuitatea vizuală mai bună, determinată obiectiv, este datorită
instabilităţii fixaţiei ochiului ambliop care facilitează apariţia nistagmusului optokinetic. În
realitate prin această metodă se determină sensibilitatea luminoasă diferenţială şi nu
minimum separabil. Se ştie că sensibilitatea luminoasă diferenţială este mai puţin alterată în
ambliopie. Venturi şi Guzzinati (1957) determină la 27 ambliopi strabici, bine corectaţi,
acuitatea vizuală subiectivă atât cu optotipi grupaţi, cât şi cu litera E separată, precum şi
acuitatea vizuală determinată obiectiv cu aparatul Bouman. Ei constată că acuitatea vizuală
obiectivă este mai buna decât cea subiectivă determinată cu optotipi grupaţi şi este egală
prin metoda subiectivă cu litera E separată. Discordanţa cea mai mare a apărut la acuităţile
vizuale între 1/10 şi 2/10.
5.5.2. Simţul luminos

Explorarea simţului luminos este bazată pe determinarea celei mai slabe luminanţe
perceptibile într-un timp dat. Diverse metode permit să se poată aprecia această valoare.
Unele sunt simple şi rapide şi constau în creşterea luminanţei unui test până ce devine
perceptibil. Alte metode, mai precise, constau în determinarea efectuată cu stimuli constanţi
pentru diferite nivele de sensibilitate retiniană, în diferite forme de strabism.
Pragul absolut. Pragul luminos absolut este măsurat prin cantitatea de energie luminoasă
suficientă pentru a declanşa o perceptie conştientă (metodă psiho-fiziologică umană), a unui
reflex condiţionat metodă psiho-fiziologică utilizată la animale), sau a unui fenomen electric
înregistrabil (potenţial evocat cules prin microelectrozi). Wald şi Burian (1944) arată o
integritate a pragului luminos absolut în ambliopia strabică chiar atunci când vederea este
scăzută sub 1/10. Pragul absolut este mai puţin interesant de cercetat în ambliopia strabică.
Pragul diferenţial sau pragul de contrast. Se poate defini ca o diferenţă minimă de

luminanţă detectabilă între două plaje vecine. Valoarea sa este determinată nu numai prin
luminanţa fondului, ci şi prin suprafaţa plajelor utilizate, timpul de prezentare, localizarea
retiniană a explorării şi lungimea de undă a stimulilor identici pentru cele două plaje
comparate. Existenţa unui maximum de sensibilitate, deci a unui minimum de fracţiune
diferenţială, este la nivelul maculei pentru toate lungimile de undă, în afară de testele cu
lungime de undă scurtă.
Cercetarea pragului diferenţial în ambliopia strabică arată o scădere a sensibilităţii retiniene

în regiunea maculară cu apariţia unor mici scotoame centrale sau mai frecvent paracentrale.
84
Ele au fost puse în evidenţă de cercetători mai vechi, înaintea determinării prin perimetria
statică (tabel IX).
DIMENSIUNILE SCOTOMULUI CENTRAL PRIN TEHNICI VECHI
Autorul Anul Întinderea scotomului
Straub 1896 5- 6°
Heine 1905 2-15°
Worth 1906 15-20°
Scrini şi Fortin 1906 3-15°
Terrien 1920 3- 5°
Evans 1929 1- 2°
Topografia pragului diferenţial a putut fi stabilită exact prin utilizarea perimetriei moderne.
Scăderea sensibilităţii retinei centrale apare în special la teste foarte mici (fig. 135a).
Lavergne şi Deprez-Binot (1964) au stabilit că pragul diferenţial este mai crescut între 0-8° cu
apariţia unui scotom. central relativ (fig. 135 b).
Fig. 135a. Profiluri perimetrice Fig. 135c. Profiluri perimetrice pe Fig. 135b. Compararea
ale unui ochi normal (OS) şi ale meridianul orizontal cu scotom profilurilor medii la nivelul
unui ochi ambliop (OD)
central inconstant (Harms, 1964) ariei centrale în perimetria
obţinute cu teste din ce în ce
mai mici. (Aulhorn, 1967) statică. Scotomul central are
o dimensiune de până la 4°.
Scotomul macular este inconstant. Mackensen (1959) arată că scotomul central nu apare
decât cu teste de 30' sau mai puţin şi are o mărime de 3-4°. Aulhorn (1961), la 17 ambliopi cu
fixaţie centrală, nu constată scotom central decât în 8 cazuri. La aceleaşi concluzii ajunge în
1964 şi Harms (fig. 135 c).
Harms arată că practic de la 20° excentricitate pragul diferenţial în ambliopie rămâne

nemodificat. Atunci când fixaţia este de tip excentric, modificările perimetrice sunt
85
asemănătoare. Aulhorn, la 53 ambliopi cu fixaţie excentrică şi o deplasare a petei oarbe între

1° şi 7°, constată în 27 cazuri o scădere a sensibilităţii centrale, cu o nivelare a traseului în 21
cazuri şi persistenţa unui profil normal cu vârf macular numai în 5 cazuri. Pierderea mare a
sensibilităţii nu s-a situat la nivelul foveei, ci într-o regiune mai excentrică, utilizată de obicei
pentru fixarea normală, fapt care l-a determinat pe Aulhorn să afirme că “ambliopul fixează
cu scotomul”.
Zanen şi Szucs (1956) au studiat pragurile foveale în ambliopia strabică cu acuitate vizuală
între 0,6 şi 0,02, utilizând teste cu diferite lungimi de undă. Scotomul a putut fi pus în
evidenţă în toate cazurile, dar mai intens cu radiaţii roşii.
Desigur, metodele utilizate sunt criticabile din cauza impreciziei fixaţiei. Atunci când ochiul
director fixează, nu se poate face o explorare a regiunii maculare a ochiului ambliop.
Metodele haploscopice, cu excitarea ochiului director, modifică sensibilitatea ochiului
ambliop. Dacă ochiul director este acoperit, atunci când se examinează ochiul ambliop, din
cauza fixaţiei imprecise, se modifică limitele scotomului. Prezenţa unui stimul luminos
pentru fixarea ochiului ambliop, determină o inhibiţie în zonele învecinate cu apariţia unui
scotom central chiar şi în ochiul sănătos.
În concluzie, se poate spune că cercetarea pragului diferenţial în ambliopia strabică arată

apariţia în mod constant a unui scotom central care variază în funcţie de gradul ambliopiei,
tipul fixaţiei, metoda utilizată şi mărimea testului. Scotomul este mai frecvent întâlnit cu cât
fixaţia este mai excentrică şi ambliopia mai profundă. El nu depăşeşte în general 8°
excentricitate, iar de la 20° excentricitate se poate spune că sensibilitatea diferenţială a
retinei este normală.
Cercetarea scotomului de neutralizare în campimetrie. Permanetizarea neutralizării are

drept consecinţă ambliopia şi apoi tentativa de realizare a
unui nou echilibru binocular care este corespondenţa
retiniană anormală. De aceea se consideră, pe drept
cuvânt, că neutralizarea, ambliopia şi corespondenţa
retiniană anormală constituie triada alterării senzoriale în
strabism. Neutralizarea patologică, sau supresia în
literatura anglosaxonă, este prima care apare în lanţul
patogenic al strabismului şi ultima care dispare în urma
tratamentulul. Dispariţia supresiei în condiţiile ortoforiei
este obiectivată prin normalizarea acuităţii vizuale
binoculare.
Cercetarea scotomului de neutralizare pe un lot de 43
86
strabici cu esotropie şi exotropie, atât monoculară, cât şi alternă determinată în campimetrie

monoculară ne-a arătat prezenţa scotomului de neutralizare în 11 cazuri (25,5%). Nouă din
cele 11 cazuri în care am evidenţiat scotomul erau însoţite de ambliopie. În câmpul vizual al
ochiului deviat fenomenele de inhibiţie se manifestă sub aspectul a două scotoame:
scotomul central care interesează regiunea maculară şi scotomul punctului zero care
interesează acea porţiune a câmpului vizual în ochiul deviat care corespunde proiecţiei
maculei ochiului director.
Dacă se examinează cu mijloace puţin disociante (sticle polarizate) sau dacă unghiul de
deviaţie este mic atunci cele două scotoame tind a se uni în unul singur alcătuind un scotom
unic. Jampolsky (1955) arată că forma scotomului în ochiul deviat este ovalară cu marele ax
dispus orizontal incluzând în el proiecţia maculei cu extinderea acestuia până la punctul zero
(fig. 136).
Sumaţia spaţială. În ochiul ambliop există o creştere a coeficientului de sumaţie spaţială faţă
de ochiul normal, în special pentru regiunea maculară. Dacă lărgimea unul test pătrat este
minimă de 4-6' pentru ochiul director el trebuie să fie de cel puţin 10' pentru ochiul ambliop.
Meur şi Dentilleux (1966) cred că o creştere a coeficientului de sumaţie la ambliopul cu
fixaţie centrală este dată de o acomodare insuficientă în ambliopie şi deci de o proastă
focalizare maculară. Dar Harada (1965) arată că şi în ambliopia cu fixaţie excentrică
coeficientul de sumaţie este crescut, deşi vederea extramaculară este mai puţin aptă să
declanşeze reflexul de acomodaţie. Coeficientul de sumaţie creşte de la centru spre periferie
în ochiul normal. De aceea determinarea lui are o mai mare valoare în ambliopiile cu fixaţie
centrală care sunt dealtfel mai puţin frecvente.
Flynn (1967) arată că de la o excentricitate de 10° valoarea coeficientului este asemănătoare

ochilor normali (tabel X).
COEFICIENTUL DE SUMATIE IN OCHIUL NORMAL ŞL AMBLIOP PE MERIDIANUL ORIZONTAL
Nazal Temporal
Excentricitate 30 20 10 5 2 0 2 5 10 20 30
Normali 0,80 0,75 0,66 0,50 0,38 0,33 0,45 0,50 0,66 0,68 0,78
Ambliopi 0,80 0,72 0,58 0,63 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 0,80
Fiziologic, o creştere a coeficientului de sumaţie spaţială este determinată de o creştere a
câmpurilor receptoare. Măsurarea coeficientului însă nu permite de a determina cu precizie
aceste suprafeţe. S-a căutat experimental să se cerceteze scăderea coeficientului de sumaţie
prin reproducerea ambliopiei cu scăderea vederii prin interpunerea de lentile convexe.
Aplicând o lentilă de +2 dioptrii înaintea unui ochi normal se creează artificial o ambliopie cu
scăderea acuităţii vizuale între 1/10—1/20. Dar aici mecanismul creşterii coeficientului de
sumaţie spaţială este diferit: optic, în caz de ametropie provocată şi nervos, în ambliopia
strabică.
87
Pentru a măsura direct valoarea câmpurilor receptoare foveolare în ambliopie, Meur şi

colab. (1968) au utilizat metoda lui Baumgartner cu grilele lui Herman. Ei găsesc astfel o
mărire spaţială a diametrului imaginii retiniene de 100 u în regiunea maculară pentru un
diametru pupilar de 4 mm. Ei au putut astfel calcula câmpurile receptoare şi au găsit că au
un diametru de 20-25' faţă de 4-6' la ochiul director. Autorii ajung la concluzia că pentru
acelaşi deficit de acuitate vizuală în caz de reducere a informaţiilor de ordin optic,
corespunde aceeaşi extensie spaţială printr-o tulburare de conductibilitate nervoasă în
ambliopie.
De menţionat că fiziologic câmpurile receptoare au o valoare relativă şi ele se modifică după

adaptare la lumină sau întuneric.
Influenţa lungimii de undă. Fenomenele de sumaţie sunt influenţate de lungimea de undă a

stimulului. Ele au o valoare mai ridicată pentru lungimile scurte de undă faţă de cele lungi,
diferenţă care creşte la ambliopi. Studiile lui Wald şi Burian (1944) arată că există o mică
diferenţă de sensibilitate cromatică a ochiului
ambliop faţă de ochiul normal (fig. 137).
Se pare deci că în ambliopie este scăzută mai

mult sensibilitatea dominatorilor decât a
modulatorilor.
Direcţia fascicolului de lumină. Stiles şi

Crawford (1933) au arătat că un fascicol de
lumină care impresionează retina prin centrul
pupilei provoacă o senzaţie mai puternică
decât unul, prezentând aceleaşi caractere
fizice, dar care trece oblic prin pupilă, mai
aproape de marginea pupilară. Aceasta nu se datoreşte unei absorbţii mai mari de către
mediile oculare, ci incidenţei în raport cu poziţia conurilor.
Lumina care pătrunde oblic produce la nivelul conurilor o modificare fotochimică mai
redusă. Astfel, 1 mm de deplasare a razei luminoase antrenează o modificare a unghiului de
incidenţă cu 2,5°. Modificarea sensibilităţii direcţionale a conurilor, datorită unei simple
înclinaţii a acestora în raport cu axa optică, este un factor care poate influenţă scăderea
acuităţii vizuale din ambliopia strabică.
Modificarea sensibilităţii luminoase în funcţie de iluminarea retiniană. Curba de adaptare

normală se compune din două segmente separate printr-un punct angular care marchează
trecerea de la adaptarea conurilor la aceea a bastonaşelor. Timpul este notat pe abscisă, iar
luminarea testului, exprimată în unităţi logaritmice, pe ordonată.
88
După Oppel şi Kranke (1958) curba de adaptare a ochiului ambliop este caracterizată printr-
un punct angular ce apare mai tardiv şi care
ar indica o scădere a sensibilităţii segmentului
fotopic (fig. 138).
Lavergne (1961) cercetează adaptarea

conurilor cu un test roşu, prezentat la 0° şi
constată o scădere a curbei la 30 ambliopi cu
fixaţie centrală. După Sucs (1957) pragurile
ochiului ambliop sunt totdeauna mai ridicate,
dar viteza de adaptare este normală.
Majoritatea lucrărilor arată perturbări ale
traseului în prima porţiune, care corespunde
conurilor; în a doua fază de adaptare, sensibilitatea luminoasă tinde să revină la normal.
Astfel de cercetări au fost efectuate la noi de către I. Oancea (1975).
Frecvenţa critică de fuziune. Constituie numărul minim de iluminări pe secundă pentru care
un stimul luminos discontinuu dă o senzaţie vizuală continuă. Măsurarea frecvenţei critice de
fuziune a dat rezultate diferite în funcţie de cercetători. Pentru cei mai mulţi valorile găsite
au fost normale sau crescute. Astfel, un studiu amănunţit, efectuat de Weekers şi Lavergne
(1958), care determină la 30 subiecţi cu ambliopie, cu acuitate vizuală între 7/10 şi 1/10,
frecvenţa critică de fuziune în 13 puncte ale câmpului vizual central, nu găseşte diferenţe
semnificativ statistice faţă de ochii normali. Cercetări mai recente, care au utilizat pupila
artificială, au arătat o scădere a frecvenţei critice de fuziune în aria centrală a câmpului
vizual. Atunci când nu se utiliza pupila artificială reducerea discretă a frecvenţei critice de
fuziune era compensată printr-o dilatare a pupilei. Această creştere a diametrului pupilar
determină o creştere a iluminatului retinei şi deci şi o creştere a valorii frecvenţei critice de
fuziune.
5.5.3. Excitabilitatea pupilo-motorie a retinei

Este proprietatea pe care o are retina de a declanşa, atunci când este stimulată printr-o
cantitate suficientă de lumină, contracţia sfincterului pupilar. Pentru Lowenstein şi colab.
(1964) este suficient ca luminanţa unui test de 1° să fie superioară unei unităţi logaritmice
faţă de cea vizibilă pentru a declanşa reflex fotomotor.
Excitabilitatea pupilomotorie a retinei a fost efectuată prin două metode:
 studiul diametrului pupilar şi a reflexului fotomotor al pupilei;
 perimetria pupilomotorie.
89
Studiul diametrului pupilar permite să apreciem valoarea funcţională aproximativă a retinei

celor doi ochi. Aceasta se face punând subiectul să privească o sursă luminoasă şi se măsoară
diametrul pupilar în timp ce celălalt ochi este exclus timp de 10 secunde; apoi se repetă
măsurătoarea cu al doilea ochi. Diametrul pupilar al ochiului ambliop este superior ochiului
normal, fie că se află în mioză sau în midriază, iar timpul de latenţă sau de dilataţie al pupilei
unui ochi ambliop este superior. Kruger (1961), pe 100 subiecţi cu ambliopie, constată că
anizocoria a fost egală sau superioară cu 1 mm în peste 50% din cazuri. Ea este însă
inferioară celei găsite în leziuni organice ale retinei sau ale căilor optice.
Reflexul fotomotor. Se determină raportul echipupilomotor prin compararea luminanţei

testelor centrale cu cele periferice în ochiul normal şi în ambliopie. Se prezintă alternativ în
faţa ochiului cercetat teste foveale şi teste periferice cu suprafeţe egale şi se stabileşte
raportul între ele.
Pentru Hess acest raport este de 1/1,75 = 0,57 pentru planşele periferice situate între 6-11°
de la punctul de fixaţle. Harms (1938) a demonstrat pe 34 ochi că sensibilitatea fotomotorie
este diminuată la nivelul foveei ochiului ambliop, iar câtul pupilomotor este superior lui 1.
De menţionat că şi în strabismul alternant câtul pupilomotor al ochiului nefixator în
momentul determinării este superior lui 1, deci anormal.
Pupilometria. Excitabilitatea pupilomotorie a retinei este proporţională cu sensibilitatea

luminoasă diferenţială. Se poate deci testa sensibilitatea retinei nu înregistrând câmpul
vizual, ci contractura pupilei ochiului examinat. Ea nu a fost utilizată în studiul ambliopiei.
5.5.4. Vederea culorilor

Verriest (1963) a studiat discriminarea cromatică la 11 ochi cu ambliopie strabică şi a
constatat că ambliopia dă tulburări cromatice numai atunci când acuitatea vizuală este
scăzută sub 1/10. În rest el constată deficite relative care pot îi reproduse şi la un subiect
normal atunci când vederea este deplasată cu câteva grade de la punctul de fixaţie.
Şcoala italiană prin Bozzoni şi Lumbroso (1962), Lasargni şi colab. (1964) a subliniat relaţia
care există între fixaţie şi perceperea culorilor în ambliopia strabică. Ei constată că există o
diferenţa sensibilă între senzaţia cromatică a ochiului ambliop cu fixaţie excentrică şi aceea a
ochiului normal, examinată la aceeaşi excentricitate. Deficitul cromatic în ochiul ambliop
apare la o excentricitate mai mică decât la ochiul normal.
Kohler (1965) arată că în ambliopia cu fixaţie centrală şi acuitate vizuală peste 1/10, nu apar
erori mai mari ca în ochiul normal. În fixaţia excentrică apar mai multe erori decât în fixaţia
centrală.
Pajor şi Medgyazay (1965) arată la anomaloscopul Nagel Ia o deplasare a ecuaţiei
90
colorometrice spre roşu în fixaţia parafoveolară.
Roth (1966) ajunge la concluzia că senzaţia cromatică a ochiului ambliop, examinată cu teste
pigmentare, este normală atunci când fixaţia este foveolară, iar acuitatea vizuală mai mare
de 1/10. Dacă acuitatea vizuală este sub 1/10, răspunsurile devin anormale. În fixaţia
extrafoveolară există un deficit în funcţie de această excentricitate. Acest deficit corespunde
discriminării cromatice periferice descrise de Vemest şi Metsala (1963). Dacă fixaţia
excentrică devine foveolară se asistă la o normalizare a vederii cromatice, independent de
acuitatea vizuală. Foveea păstrează deci o vedere normală pentru culori chiar atunci când ea
a dobândit o proiecţie spaţială excentrică.
Rezumând cele de mai sus se poate spune că în ambliopia strabică perceperea culorilor este
direct proporţională cu scăderea acuităţii vizuale şi cu gradul de excentricitate a fixaţiei
ochiului ambliop şi tulburările cromatice nu ţin de mecanismul fiziopatologic al ambliopiei
însăşi.
5.5.5. Explorări electrofiziologice

Datele electrofiziologice sunt singurele ce pot furniza noţiuni obiective asupra funcţionării
căilor vizuale în ambliopie. Deşi s-au făcut progrese însemnate, există diferenţe mari între
datele patologiei vizuale la om şl cele experimentale pe animale, deoarece acestea din urmă
sunt mult mai precise şi mai complete. Aplicarea unor tehnici foarte diferite şi adesea
nestandardizate în condiţii experimentale variabile au dus în plus la unele confuzii în
rezultatele obţinute. Cele mai multe tehnici clinice se referă la electrooculogramă,
electroretinogramă şi potenţialul evocat occipital.
Electrooculograma. Electrooculograma constă în modificări ale potenţialului corneoretinian

produs la mişcări oculare bine determinate. Faptul că se pot înregistra cele mai mici mişcări
oculare prin modificarea potenţialului retino-cornean a permis cercetarea prin
electrooculografie a tipului de fixaţie în ochiul ambliop.
Bangerter (1955) a împărţit alteraţiile fixaţiei în 3 categorii:
 ambliopie fără fixaţie;
 ambliopie cu fixaţie excentrică (periferică, paramaculară, parafoveolară);
 ambliopie cu fixaţie centrală.
Ehrich (1958) a semnalat în ceea ce priveşte tipul fixaţiei că în ochiul ambliop este posibil să
se observe mişcări aritmice, interpretate ca amplificări ale mişcărilor fiziologice de fixare şi
ale secuselor nistagmice.
Mackensen (1957) face o clasificare din punct de vedere electrooculografic a fixaţiei în trei
91
categorii:
 fixaţie stabilă;
 fixaţie instabilă cu prezenţa de mişcări necontrolate;
 fixaţie instabilă cu secuse nistagmiforme.
Prin examene electrooculografice se constată o alteraţie a fixaţiei în ochii ambliopi, iar

comportamentul ochiului ambliop este asemănător comportamentului unui ochi normal cu
alteraţia fixaţiei. Un oarecare deficit funcţional (de exemplu morfoscopic) poate fi
interpretat ca o exagerare a fenomenelor fiziologice normale, iar alteraţia fixaţiei nu este
altceva decât exagerarea mişcărilor fiziologice de fixaţie. Ele apar cu atât mai intense cu cât
capacitatea ochiului de a aduce imaginea pe receptorii cei mai sensibili este mai scăzută. În
acest fel, trebuie înţeleasă, cu o oarecare rezervă, prezenţa unei fixaţii stabile în ochiul
ambliop.
Comportamentul ochiului în timpul fixaţiei a făcut obiectul a numeroase studii pentru a se

stabili rolul mişcărilor oculare în procesul vederii.
Cercetarea motilităţii oculare în ambliopie
În timpul celei mai stabile fixaţii, ochiul este animat de mişcări imperceptibile clinic dar care
pot fi decelate prin tehnici speciale. Printre aceste mişcări se disting trei aspecte care
constituie componentele nistagmusului fiziologic:
 mişcări rapide sau secuse;
 mişcări lente de derivă;
 mişcări foarte fine, mai mult sau mai puţin regulate,

de amplitudine mai mică decât primele două (fig. 139).
Mişcări rapide cu o durată scurtă de 25 milisecunde şi

amplitudini ce variază de la 1-20 minute arc de cerc,
survin la interval regulat, în medie una pe secundă.
Mişcări de derivă sunt mişcări lente ce separă două

sacade. Amplitudinea este de 4 minute de arc pe
secundă şi sunt adesea în direcţie opusă mişcărilor
rapide.
Oscilaţii fine sunt mai mult sau mai puţin regulate, asemănătoare cu “un zgomot de fond”, cu
o amplitudine de 0,3 secunde arc de cerc şi o frecvenţă de 100 pe secundă.
92
Rolul acestor mişcări a fost diferit interpretat:
 ar traduce o instabilitate fundamentală a aparatului

oculomotor;
 ar evita ca imaginea retiniană în timpul fixaţiei să se facă

întotdeauna pe aceleaşi celule fotoreceptoare;
 ar menţine imaginea retiniană pe o zonă centrală electivă

de 6 minute arc de cerc.
În ambliopie, atunci când se fixează cu ochiul slab, nu se constată

decât excepţional o fixaţie stabilă şi se înregistrează un traseu
oculografic cu secuse nistagmiforme (fig. 140).
Ca patogenie, acest nistagmus congenital a fost atribuit unor leziuni

neurologice ce au survenit fie înainte, fie în momentul naşterii, sau
după aceea (traumatisme obstetricale, anoxie, encefalite post-natale).
Alte ipoteze atribuie nistagmusul unor leziuni pur oculare, prin
diminuarea capacităţii de fixaţie mono sau bilaterală, iar ambliopia strabică vine să
accentueze aceste deficite.
Astăzi este admisă o patogenie

complexă, senzorio-motorie.
Influxurile venite de la retină ocupă
acelaşi rol ca şi cele venite de la
aparatul vestibular şi muşchii
proprioceptivi cu rol de componentă
în organizarea complexă a echilibrului
ocular, a cărui ruptură antrenează
nistagmusul. Unele experienţe,
suprimând impulsurile care pleacă de
la retină, au permis de a declanşa un
nistagmus pendular, fapt care susţine
această ipoteză. Amplitudinea acestor mişcări anormale poate atinge 10°. Cu cât ambliopia
este mai gravă, cu atât instabilitatea fixaţiei este mai mare, dar nu există o relaţie directă
între reducerea acuităţii vizuale şi instabilitatea fixaţiei. Gradul de instabilitate poate varia
după direcţia privirii. Această instabilitate a fixaţiei este un fenomen general al tuturor
ochilor cu o vedere mai slabă. Prin tratarea ambliopiei se obţine şi o ameliorare a fixaţiei,
odată cu creşterea acuităţii vizuale (fig. 141).
Mişcarea de privire constă în deplasarea conjugată a ochilor cu scopul de a fixa un obiect
93
care apare în câmpul vizual şi atrage atenţia în afara punctului de fixaţie. El poate fi
declanşat :
 de un reflex pur de natură optică, acustică, senzitivă;
 de un reflex condiţionat, cum sunt mişcările în timpul lecturii, când ochii parcurg de la un
capăt la altul rândul respectiv, apoi trec la rândul următor;
 prin voinţă şi se efectuează cu o viteză mare în direcţia obiectului fixat.
În ambliopie, mişcările de privire devin neregulate cu aspect nistagmiform. Se constată

mişcări imprecise, întrerupte de mişcări dezordonate sau nistagmice care caută fără încetare
să fie corijate. Există o concordanţă între instabilitatea fixaţiei şi imprecizia mişcărilor de
privire. Cu cât ambliopia este mai mare, cu atât se constată perturbări mai mari ale
mişcărilor de privire. În fig. 142 mişcările orientate spre stânga sunt înlocuite prin mici
secuse nistagmiforme în ochiul ambliop.
Von Noorden şi Burian (1958) arată că obscuritatea

antrenează o normalizare a mişcărilor de privire, aşa
cum se constată prin examene oculografice. De
asemenea se constată o ameliorare a mişcărilor de
privire şi după recuperarea acuităţii vizuale. Mişcările
de lectură au un comportament mai particular,
deoarece ele pot rămâne mult timp anormale, deşi
ambliopia a fost vindecată cu recuperarea acuităţii vizuale. Chiar dacă traseul se
normalizează, mişcările de lectură rămân inferioare acelora ale subiectului normal (fig.
143).
Antrenarea voluntară la lectură

poate ameliora mişcările chiar dacă
acuitatea vizuală a ochiului ambliop
rămâne scăzută.
Mişcarea de urmărire este o mişcare

conjugată a ochilor cu scopul de a
menţine pe suprafaţa retiniană
fixarea imaginii unui obiect care se
deplasează. Precizia acestei mişcări
depinde de viteza de deplasare a obiectului. Deasupra unei anumite valori critice, mişcarea
de urmărire dispare, fiind înlocuită cu o succesiune de mişcări de privire.
94
În ambliopia strabică mişcările de urmărire sunt neregulate şi viteza critică de la care ele se
transformă în mişcare de privire este inferioară celei normale. Adaptarea la obscuritate
apropie aspectul curbei ochiului ambliop
de acela al ochiului normal. Nu există o
corelaţie direct proporţională cu acuitatea
vizuală şi cu comportarea fixaţiei (fig. 144).
Reducerea acuităţii vizuale a unui ochi

normal prin mijloace optice nu alterează
mişcările de urmărire (fig. 145).
Doden şi Adams (1957) au observat în

strabism deviaţii oculare ritmice spontane
care i-au făcut să creadă că acestea rezultă
printr-o leziune a sistemului optico-vestibular
la nivelul trunchiului cerebral. Maateucci
(1960) descrie apariţia unei incoordonări
motorii atunci când mişcările
mâinii unui subiect strabic sunt
orientate de către ochiul ambliop.
În realitate toate aceste mişcări
sunt sub dependenţa nu a unor
centri nervoşii bine determinaţi, ci
a arcurilor reflexe sensorio-
motorii. Mai multe argumente
arată că porţiunea senzorială a
arcului reflex este deficitară şi nu
cea motorie:
 mişcările de urmărire şi
mişcările conjugate, dirijate prin
ochiul bun, devin normale la un
 subiect ambliop;
 adaptarea la obscuritate
95
antrenează normalizarea mişcărilor oculare conjugate la nivelul
 ochiului ambliop;
Ameliorarea funcţiei vizuale a ochiului ambliop determină o regresie a acestor mişcări

conjugate. Se constată de asemenea la nivelul ochiului cu ambliopie strabică un deficit de
coordonare sensoriomotorie monoculară, caracterizată prin tulburări de fixaţie ce pot merge
până la o fixaţie excentrică stabilă sau fixaţie anormală (fig. 146).
Importanţa clinică constă în faptul că poate persista o oarecare instabilitate a fixaţiei atunci
când acuitatea vizuală este revenită la normal. În acest caz, recuperarea ochiului ambliop nu
a fost definitivă atât timp cât fixaţia nu a devenit centrală şi stabilă.
Se constată de asemenea, în ambliopia strabică, prezenţa de alteraţii ale coordonării

practice oculo-manuale în timpul vederii monoculare, atât la subiecţii cu vedere excentrică,
cât şi la cei cu fixaţie centrală. Este vorba în ansamblu de semne de incoordonare cu atât mai
variabile cu cât particularităţile nu sunt uşor de diferenţiat şi sunt mai mult calitative decât
cantitative.
Importanţa decisivă a stării senzoriale a ochiului care dirijează mişcările în geneza

tulburărilor motorii observate în ambliopie obliga de a se încerca să se precizeze care sunt
factorii senzoriali care le determină. Coborârea acuităţii vizuale este simptomul principal al
ambliopiei dar nu există o relaţie între scăderea acuităţii vizuale şi alterarea mişcărilor
conjugate. Din contră se observă o corelaţie între modul de fixaţie şi imprecizia mişcărilor
conjugate. Normal fixarea este asigurată prin fovee. Mişcările de corecţie ale fixaţiei şi a
mişcărilor de urmărire vin să menţină în acest punct privilegiat al retinei imaginea obiectului
fixat. Punctul de fixaţie serveşte pentru a localiza imaginile proiectate în celelalte puncte ale
retinei. Este într-un anumit fel locul iniţial al sistemului care asigură direcţia şi orientarea
mişcărilor de privire. În ambliopie acest punct director este înlocuit printr-o suprafaţă mai
mare de fixaţie, a cărei întindere variază în funcţie de deficitul senzorial. Această înlocuire a
unui punct cu o suprafaţă mai mare explică imprecizia mişcărilor conjugate.
EIectroretinograma. Este puţin utilizată, în cercetarea ambliopiei strabice deoarece

ambliopia corespunde unui teritoriu retinian circumscris. Este foarte dificil la om de a se
stimula electiv şi exclusiv o zonă retiniană atât de mic.
Determinări mai precise au fost făcute la animale prin implantarea directă a unor
microelectrozi în celula ganglionară sau axonul său (Granit, 1947). S-a constatat astfel că
celulele ganglionare nu reacţionează decât la stimuli care cad pe o suprafaţă retiniană bine
delimitată şi centraţi pe această celulă ganglionară. Au fost numite câmpuri receptoare ale
unei celule ganglionare ansamblul unui teritoriu retinian unde cea mai mică modificare de
iluminare determină o descărcare de potenţial a celulelor ganglionare. S-a constatat că în
96
regiunea maculară câmpurile receptoare sunt mici, invers proporţionale cu densitatea

celulelor ganglionare. Astfel, un câmp vizual la pisică ce corespunde la un unghi vizual de 0,5°
se găseşte într-o zonă cu 6000 celule ganglionare/mm2. Un unghi vizual receptiv, ce
corespunde la 4°, se află într-un teritoriu ce conţine 2000 celule ganglionare/mm2.
La om este imposibil să se analizeze activitatea electrică selectivă a celulelor ganglionare ca

la animalele de experienţă. Aici, singura tehnică aplicabilă este cea electroretinografică,
tehnică limitată şi de aceea puţin aplicabilă în studiul ambliopiei. Este dificil de a se stimula
electiv şi exclusiv un teritoriu retinian bine delimitat. Acest lucru s-a încercat să se remedieze
prin ameliorarea tehnicilor. Astfel au fost utilizate teste cu stimuli foarte mici de culoare
roşie pentru o suprafaţă de 2°, iar retina din jur a fost expusă la o lumină difuză albastru-
verde pentru a se înlătura difuziunea stimulării Prin această tehnică s-a putut înlătura un
răspuns fotopic global. Dar răspunsul electric într-un teritoriu retinian aşa de circumscris
este foarte slab. O zona foveală de 1° conţine 10000 de conuri, ceea ce reprezintă 0,02% din
numărul total al fotoreceptorilor. Aceasta explică de ce leziuni mici maculare nu determină
modificări electroretinografice.
În ambliopia strabică, electroretinograma a dat rezultate diferite în funcţie de condiţiile de

examinare care nu au fost totdeauna standardizate. Astfel modificări de formă ale undei b
pot varia în funcţie de intensitatea stimulilor, situaţia punctului retinian excitat, diametrul
pupilar. Francois şi Verriest (1965) nu observă nici o diferenţă între ochiul normal şi ochiul
ambliop. F. Constantin (1977) arată o integritate a
undei a cu reducerea undei b până la 3/4 din aceea a
ochiului normal în ambliopia strabică (fig. 147).
S-a susţinut că această scotopizare a undei b în ochiul

ambliop ar arăta o suferinţă a sistemului fotopic. Dar
Perdriel şi Lods (1963) afirmă că este dificil de
presupus că o leziune în teritoriul fotopic foveal se
poate extinde şi la conurile extrafoveale pentru a
justifica o alteraţie a componentei fotopice care să se
exteriorizeze electroretinografic.
Tendinţa de scotopizare a undei b în

electroretinograma ochiului ambliop arată o suferinţă
a sistemului fotopic. În strabismul alternant ochiul care fixează prezintă un răspuns mai
amplu decât acela al ochiului nefixator. În strabismul monocular atunci când ochiul ambliop
fixează, electroretinograma se menţine în continuare mai mică decât a ochiului deviat.
Vienfucs şi Muller-Limroth (1957) cred că acest fenomen este în legătură cu o acţiune
inhibitorie ce pleacă de la ochiul fixator la retina ochiului deviat.
97
Polenghi şi colab. (1969) cred că diferenţa de amplitudine a undei b ţine mai mult de fixarea
extrafoveală. Burian şi Lawill (1966) au efectuat în acest sens un control riguros dl fixaţiei
ochiului ambliop şi în aceste condiţii nu au obţinut nici o diferenţă semnificativă. Cordella şi
Prosperi (1974) repetă aceleaşi cercetări cu electrodul lui Burian şi obţin rezultate similare. F.
Constantin (1977) arată o ameliorare a traseului după vindecarea ambliopiei cu creşterea
activităţii sistemului fotopic.
Potenţial occipital evocat. Un pas înainte a fost făcut prin explorarea funcţională a căii
optice cu introducerea în studiu a potenţialului occipital evocat la stimularea luminoasă.
Activitatea electrică retiniană, exprimată prin electro-retinografie, se transmite la căile
optice sub forma unui mesaj care după diferite relee sinaptice ajunge la scoarţa occipitală. La
acest nivel el se manifestă sub forma unui potenţial occipital evocat, care reprezintă
răspunsul electrofiziologic al creierului la un stimul retinian scurt, dar suficient de intens. El
este diferit de potenţialul spontan obţinut prin electroencefalografie la nivelul regiunii
occipitale dominat de ritmul alfa de repaus. Aspectul potenţialului evocat occipital normal
este format dintr-o undă 1 electropozitivă, unda II electronegativă, unda III electropozitivă,
unda IV electronegativă mai amplă, a cărei latenţă se situează la 110—170 milisecunde. De
menţionat că polaritatea este aici inversată faţă de electroretinogramă.
În ochiul ambliop se constată că răspunsul occipital evocat diferă de acela al ochiului

controlateral printr-o mai mare latenţă a răspunsurilor şi o reducere a amplitudinii diferitelor
componente. Lumbroso şi colab. (1969) arată o reducere a amplitudinilor normale atunci
când subiectul ambliop prezintă o
scădere a acuităţii vizuale. Aceasta nu
se obţine atunci când se utilizează o
stimulare scurtă. De aici se deduce că
există o alterare a percepţiei formelor
în ochiul ambliop. Cordella şi Prosperi
(1974) constată la fel o reducere a
răspunsurilor după o perioadă de
adaptare la întuneric (fig. 148).
Franceschetti şi Burian (1971) au

studiat răspunsul occipital evocat la
subiecţi cu strabism alternant şi
constată o reducere a amplitudinii
răspunsurilor la ochiul nefixator faţă
de ochiul fixator. Kawasaki şi colab. (1970) obţin aceleaşi rezultate în studiul rivalităţii
retiniene.
98
Cristini şi colab. (1975) au studiat potenţialul occipital evocat înainte şi după 12 luni de
tratament. La ambliopi ei constată în 54% o hipovoltare a diferitelor deflexiuni şi în 46% o
neregularitate a lor. Stimularea atât binoculară, cât şi monoculară a ochiului îndemn arată
răspunsuri constante şi cu voltaje corespunzătoare câmpului respectiv.
După tratament se constată o ameliorare a traseului. Nu există un raport strâns între starea
fixaţiei, unghiul de deviaţie strabic, scăderea acuităţii vizuale şi răspunsurile bioelectrice.
Binocularitatea senzorială corespunde în 81% din cazuri şi cu o binocularitate bioelectrică.
Nu se constată un paralelism între răspunsul electroencefalografic şi răspunsul evocat în
sensul că subiecţi cu electroretinogramă patologică prezintă un răspuns evocat îndemn.
Din punct de vedere fiziopatologic se poate afirma că prin stimularea ochiului ambliop se
pune în evidenţă o tulburare m deschiderea sinaptică a unui circuit oarecum normal
structurat. Perturbarea cu întârzierea sau reducerea mesajului între ochiul ambliop şi cel
normal arată o tulburare de sincronizare sau o inhibiţie bioelectrică. Atunci când în
ambliopie există o alterare a potenţialului occipital evocat posibilităţile de recuperare
senzorială sunt mici chiar atunci când sunt aplicate tratamente pleoptice bine conduse.
Cristini şi colab. (1975) arată că lipsa unei corespondenţe directe între gravitatea ambliopiei
şi răspunsul evocat sugerează încadrarea ambliopiilor într-un nou cadru nosologic, acela cu
răspuns vizual evocat îndemn şi răspuns evocat vizual modificat. Răspunsurile bioelectrice la
diferite niveluri arată că celulele corpului geniculat apar sub o formă mai specializată decît
celulele retiniene în analiza variatiilor spaţiale a stimulilor luminoşi ce acţionează asupra
retinei. Celulele corticale răspund la stimuli mai complecşi, specifici, privind mărimea, forma,
poziţia, orientarea, sensul deplasării. Atât la nivelul corpilor geniculaţi, cât şi la nivelul
cortexului nu se poate vorbi de unităţi anatomice, ci de câmpuri funcţionale. De aici
importanţa cercetărilor care se fac în acest sens şi rezultatele superioare pe care le dă
potenţialul occipital evocat.
Sistemul nervos central
La nivelul centrilor corticali s-au cercetat timpul de reacţie, tulburările centrilor cerebrali
superiori, precum şi hipnoza în ambliopia strabică.
Timpul de reacţie. Este timpul care se scurge de la declanşarea unei excitaţii vizuale şi până
la apariţia reacţiei motorii pe care o antrenează. El este variabil de la un subiect la altul şi
chiar la acelaşi subiect atunci când se compară determinări izolate. Dar dacă se practică un
număr mare de determinări, curbele de distribuire ale rezultatelor sunt practic
superpozabile şi se constată:
 o fază senzorială care durează de la prezentarea stimulului la excitaţia cortexului

senzorial;
99
 o fază motorie care durează de la plecarea excitaţiei senzoriale corticale la răspunsul

muscular.
Singura componentă variabilă este faza senzorială. Faza motorie este constantă şi
independentă de intensitatea stimulului.
Mackensen (1957) şi Von Noorden (1961) au arătat că timpul de reacţie al fazei senzoriale
este mai lung atunci când stimulul acţionează pe ochiul ambliop decât pe ochiul congener.
Această prelungire a timpului de reacţie este mai accentuată în excitaţia strict maculară.
Tulburările centrilor cerebrali superiori. Sunt frecvent invocate pentru a explica natura
ambliopiei funcţionale în strabism. Berard şi Marcherey (1959) au cercetat nivelul intelectual
al copiilor cu ambliopie şi au constatat că el este diferit faţă de o populaţie infantilă de
aceeaşi vârstă dar cu vedere normală. Ei ajung la concluzia că strabismul cu ambliopie nu
influenţează dezvoltarea intelectuală.
SIMPTOME NEUROPSIHIATRICE ÎN AMBLIOPIE
Harrison-Covello şi colab. (1971) Simptome neuro-psihice Procent %
Dificultăţi şcolare 17
consemnează în tabelul XI simptomele
Stângăcie 34
neuropsihice la copiii cu ambliopie. Bâlbâială 9
Ticuri 9
De menţionat numărul mare al Tulburări de caracter 42
tulburărilor afective precum şi Tulburări de apetit 21
importanţa elementelor fobice şi în Tulburări de somn 29
Enurezis 18
special fobia privirii şi evitarea privirii. Onicofagie 25
Elemente fobice 29
Thomas-Decoftis (1961) a studiat căile Nevroze fobice 10
de asociaţie ce leagă ochiul ambliop de
centrul memoriei. El arată că nu există diferenţe statistic semnificative între rezultatele
furnizate prin ochiul sănătos şi cele furnizate de ochiul ambliop. Atunci când se atrage
atenţia unui ambliop asupra punctului de fixaţie normal care corespunde foveei se obţine o
ameliorare a acuităţii vizuale. Aceasta, lămureşte faptul că:
• acuitatea vizuală a ambliopului este mai bună atunci când ea se determină cu semne
izolate care permit o mai bună concentrare a atenţiei asupra funcţiei foveolare, decât cu
optotipi grupaţi care produc o dispersie a atenţiei prin mai multe semne;
• succesele obţinute prin eutiscop şi pleoptică, sunt metode care atrag atenţia subiectului
tratat asupra regiunii maculare.
În tratamentul ampliopiei nu trebuie să ne limităm numai la sindromul ocular, ci să tratăm şi

tulburările neuropsihice asociate pe care Ie prezintă bolnavul (tulburări afective, psiho-
motorii, emoţionale). În fiecare caz este indicată fie o relaxare fie o concentrare psiho-
motorie şi tratament psihoterapic în funcţie de simptomele neuro-psihice dominante.
100
Hipnoza şi ambliopia
Browning şi Crasilneck (1957) au arătat la 9 adulţi hipnotizaţi că după deşteptare acuitatea

vizuală a fost mai bună. Cercetând efectul hipnozei pe un grup de 19 copii cu ambliopie
funcţională şi cu vârsta cuprinsă între 5-15 ani au constatat o ameliorare a vederii de
aproape. Ei au verificat progresul făcut atât prin antrenarea la citirea textelor cât şi simpla
convingere şi au constatat că simpla convingere nu este suficientă. Ameliorarea a fost mai
mare prin antrenament decât prin convingere simplă. Rezultatele au fost comparabile cu
acelea ale tratării ambliopiei prin ocluzionarea ochiului bun. Acuitatea vizuală scade din nou
după tratamentul hipnotic fără a coborî însă până la stadiul iniţial. Reluarea hipnozei duce la
o ameliorare mai bună a acuităţii vizuale decît după primul tratament. Aceasta confirmă că
în ambliopie există o tulburare funcţională.
Studiul funcţiilor vizuale ale ochiului ambliop în vederea binoculară
Acuitatea vizuală a ochiului ambliop este mult ameliorată atunci când acesta scapă de sub
dominarea ochiului sănătos prin ocluzia acestuia. Bagolini (1961), diminuând intensitatea
stimulilor pentru ochiul director, arată că există o proporţionalitate perfectă între
intensitatea suprimării stimulului pentru ochiul director şi creşterea intensităţii stimulului
primit de ochiul ambliop. Exista deci o acţiune inhibitorie cu modificarea dimensiunilor şi
profunzimii scotomului de inhibiţie a ochiului ambliop în vederea binoculară.
Câmpul vizual. Deficitele care se pun în evidenţă în vederea monoculară sunt mai
accentuate în vederea binoculară. Scotoame, care în vederea monoculară nu sunt puse în
evidenţă, apar în vederea binoculară chiar în strabismele alternante fără ambliopie (fig. 149).
Harms a pus în evidenţă în ochiul deviat un scotom în regiunea corespunzătoare maculei

ochiului fixator numit de el scotom al punctului de fixaţie. Reciproc, ochiul fixator poate
prezenta un scotom situat în regiunea conjugată maculei ochiului deviat. Dimensiunile
101
acestor scotoame nu sunt redate totdeauna cu precizie din cauza marii lor variabilităţi (fig.
150).
În examenul binocular al câmpului vizual se

constată o asimetrie a celor două câmpuri
prin dominarea câmpului vizual al ochiului
fixator. Câmpul vizual al ochiului ambliop se
suprapune numai parţial pe câmpul vizual al
ochiului fixator (fig. 151).
A fost descrisă o lărgire a petei lui Mariotte

în vederea binoculară. În observaţiile
noastre, scotomul de neutralizare s-a extins
mult în examinarea binoculară (pg. 188).
102

AARV - Cap5-2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AARV - Cap5-2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daniela Mariana Barbu

TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

5.5. Studiul funcţiilor vizuale în ochiul ambliop

 funcţia vizuală la copil este greu de stabilit şi ea diferă de la o examinare la alta;

 este dificilă stabilirea căreia dintre regiuni exacte a

 scăderea funcţiei vizuale a ochiului strabic este mai

Studiul ochiului ambliop în vederea binoculară se face fie

5.5.1. Determinarea acuităţii vizuale

Valoarea acuităţii vizuale diferă în funcţie de metoda

Acuitatea vizuală angulară. Criteriul optic care permite

Distanţa de observaţie asociată la dimensiunea testului

Gradul de excentricitate al fixaţiei are o mare importanţă asupra dimensiunilor ariei de

Acuitatea vizuală morfoscopică. S-a constatat că în ambliopie, deşi acuitatea vizuală

Acuitatea vizuală în funcţie de luminanţă şi contrast. Ochiul ambliop necesită un contrast

Acuitatea vizuală obiectivă. Ohm (1953)

5.5.2. Simţul luminos

Pragul diferenţial sau pragul de contrast. Se poate defini ca o diferenţă minimă de

Cercetarea pragului diferenţial în ambliopia strabică arată o scădere a sensibilităţii retiniene

Harms arată că practic de la 20° excentricitate pragul diferenţial în ambliopie rămâne

asemănătoare. Aulhorn, la 53 ambliopi cu fixaţie excentrică şi o deplasare a petei oarbe între

În concluzie, se poate spune că cercetarea pragului diferenţial în ambliopia strabică arată

Cercetarea scotomului de neutralizare în campimetrie. Permanetizarea neutralizării are

Cercetarea scotomului de neutralizare pe un lot de 43

strabici cu esotropie şi exotropie, atât monoculară, cât şi alternă determinată în campimetrie

Flynn (1967) arată că de la o excentricitate de 10° valoarea coeficientului este asemănătoare

Pentru a măsura direct valoarea câmpurilor receptoare foveolare în ambliopie, Meur şi

De menţionat că fiziologic câmpurile receptoare au o valoare relativă şi ele se modifică după

Influenţa lungimii de undă. Fenomenele de sumaţie sunt influenţate de lungimea de undă a

Se pare deci că în ambliopie este scăzută mai

Direcţia fascicolului de lumină. Stiles şi

Modificarea sensibilităţii luminoase în funcţie de iluminarea retiniană. Curba de adaptare

Lavergne (1961) cercetează adaptarea

5.5.3. Excitabilitatea pupilo-motorie a retinei

Excitabilitatea pupilomotorie a retinei a fost efectuată prin două metode:

 studiul diametrului pupilar şi a reflexului fotomotor al pupilei;

Studiul diametrului pupilar permite să apreciem valoarea funcţională aproximativă a retinei

Reflexul fotomotor. Se determină raportul echipupilomotor prin compararea luminanţei

Pupilometria. Excitabilitatea pupilomotorie a retinei este proporţională cu sensibilitatea

5.5.4. Vederea culorilor

Pajor şi Medgyazay (1965) arată la anomaloscopul Nagel Ia o deplasare a ecuaţiei

colorometrice spre roşu în fixaţia parafoveolară.

5.5.5. Explorări electrofiziologice

Electrooculograma. Electrooculograma constă în modificări ale potenţialului corneoretinian

Bangerter (1955) a împărţit alteraţiile fixaţiei în 3 categorii:

 ambliopie fără fixaţie;

 ambliopie cu fixaţie excentrică (periferică, paramaculară, parafoveolară);

 ambliopie cu fixaţie centrală.

 fixaţie instabilă cu prezenţa de mişcări necontrolate;

 fixaţie instabilă cu secuse nistagmiforme.

Prin examene electrooculografice se constată o alteraţie a fixaţiei în ochii ambliopi, iar

Comportamentul ochiului în timpul fixaţiei a făcut obiectul a numeroase studii pentru a se

Cercetarea motilităţii oculare în ambliopie

 mişcări rapide sau secuse;

 mişcări lente de derivă;

 mişcări foarte fine, mai mult sau mai puţin regulate,

Mişcări rapide cu o durată scurtă de 25 milisecunde şi

Mişcări de derivă sunt mişcări lente ce separă două

Rolul acestor mişcări a fost diferit interpretat:

 ar traduce o instabilitate fundamentală a aparatului

 ar evita ca imaginea retiniană în timpul fixaţiei să se facă

 ar menţine imaginea retiniană pe o zonă centrală electivă

În ambliopie, atunci când se fixează cu ochiul slab, nu se constată

Ca patogenie, acest nistagmus congenital a fost atribuit unor leziuni