Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Refractia statica
Ochiul normal din punct de vedere al refractiei se numeste ochi emetrop :
- suprafetele sale dioptrice sunt foarte apropiate de forma unor calote sferice si sunt
corect centrate ;
- in situatia privirii la infinit exista un echilibru perfect intre puterea dioptrica totala
a sistemului optic si lungimea axului antero-posterior.
Refractia dinamica. Acomodatia
Interventia acomodatiei modifica refractia oculara in sens dinamic.
Acomodatia este proprietatea ochiului de a vedea clar un obiect la orice distanta
intre infinit si ochi si se datoreaza capacitatii cristalinului da a-si modifica raza de
curbura, devenind mai refringent.
Cristalinul este legat prin zonula Zinn de partea posterioara a corpului ciliar. In
stare normala, cand ochiul priveste la distanta, acomodatia este in repaus, zonula este
intinsa si cristalinul turtit.
Cand obiectul fixat se apropie de ochi cristalinul se bombeaza prin relaxarea
zonulei, relaxare care se produce prin contractia muschiului ciliar.
Muschiul ciliar este format dintr-o portiune longitudinala (muschiul lui Brucke)
cu un capat fix la limb si un capat mobil la partea anterioara a coroidei si dintr-o
portiune circulara (muschiul lui Rouget-Muller) ca un inel, asezat in vecinatatea
proceselor ciliare, intre acestea si portiunea longitudinala.
Contractia portiunii circulare a muschiului ciliar produce apropierea proceselor
ciliare de cristalin si relaxarea zonulei care se insera pe cristalin.
Cand se contracta portiunea longitudinala a muschiului ciliar, partea anterioara a
coroidei este trasa inainte, iar fibrele zonulare se relaxeaza si permit bombarea
1
cristalinului. Rezultatul contractiei muschiului ciliar este relaxarea zonulei ce permite
bombarea cristalinului, rolul principal revenind portiunii ciliare circulare, portiunea
longitudinala avand mai mult un rol de sustinere a contractiei fibrelor circulare.
In timpul acomodatiei fata anterioara a cristalinului se bombeaza mai mult decat
fata posterioara, diametrul sau antero-posterior marindu-se iar profunzimea camerei
anterioare micsorandu-se. Odata cu bombarea cristalinului are loc si o micsorare a
pupilei.
Acomodatia este un act reflex, involuntar, are loc in acelasi timp si in acelasi grad
pentru ambii ochi, punctul de plecare fiind constituit de neclaritatea imaginilor pe retina.
Acomodatia, mioza si convergenta sunt legate de vederea de aproape.
Efortul de a vedea clar aproape se masoara in dioptrii ; pentru a vedea clar la 100
cm trebuie sa punem in fata unui ochi o lentila de 1D, pentru distanta de 50 cm o lentila
de 2D, iar pentru distanta de 25 cm o lentila de 4D.
Punctul remotum -PR- este punctul cel mai indepartat a carui imagine se
formeaza clar pe retina, este punctul in care acomodatia este zero, punctul R ramane fix
toata viata.
Punctul proxim -PP- este punctul cel mai apropiat pe care ochiul il vede clar,
folosind maxim de acomodatie ; punctul P variaza cu varsta, indepartandu-se cu cat
inaintam in varsta prin scaderea amplitudinii acomodatiei.
Punctul R caracterizeaza refractia statica :
- la ochiul emetrop PR se gaseste la infinit (practic la 5m)
- la miop PR este intre infinit si ochi
- la hipermetrop PR este in spatele ochiului, deci virtual
Distanta dintre PR si PP este parcursul acomodatiei si se masoara in metri.
Amplitudunea acomodatiei variaza cu refractia : miopii nu au nevoie de
acomodatie, iar hipermetropii acomodeaza foarte mult. Amplitudinea acomodatiei mai
depinde si de varsta, scazand cu cresterea ei din cauza pierderii claritatii cristalinului
prin scleroza lui progresiva. Aceasta pierdere a elasticitatii cristalinului este fiziologica,
progresiva in raport cu varsta, fiind conform tabloului de amplitudine acomodativa a lui
Donders :
Varsta in ani 10 20 30 40 45 50 60 70
Amplitudine acomodativa in dioptrii 14 10 7,5 4,5 3,5 2,5 1 0
Paralizia acomodatiei
3
Se caracterizeaza printr-o scadere partiala sau totala a amplitudinii acomodative.
Ea se datoreaza parezei sau paraliziei complete a muschiului ciliar care nu se mai
contracta si face imposibila bombarea cristalinului.
Cauzele unei paralizii a acomodatiei pot fi : instilatii cu atropina, tropicamida,
fenilefrina, intoxicatii (botulism, ciuperci), difterie, sifilis cerebral, tabes, meningita
TBC, poliomielita anterioara acuta, tumori cerebrale, paralizia perechii a III-a de nervi
cranieni (oculomotor comun).
Simptomele unei paralizii a acomodatiei variaza dupa starea de refractie a
ochiului astfel :
- Un emetrop va fi stanjenit doar la lucru la aproape, unde trebuie sa foloseasca
acomodatia.
- Un hipermetrop nu va vedea clar nici aproape, nici la distanta.
- Un miop va fi mai putin stanjenit, mai ales in miopiile peste 3-4D.
- Persoanele varstnice, care au o acomodatie redusa din cauza presbitiei, vor fi mai
putin deranjate.
Tratamentul paraliziei acomodative este in primul rand etiologic. Paleativ se pot face
instilatii cu Pilocarpina 1-2%, se pot administra vitamine din grupul B sau se pot
prescrie ochelari cu lentile convergente de +4D pentru aproape.
4
Totala – care reprezinta suma dintre hipermetropia manifesta si latenta, si care se
obtine prin paralizia acomodatiei.
Exista un paralelism fiziologic intre acomodatie si convergenta. Hipermetropul,
folosind in exces acomodatia, foloseste in exces convergenta; la hipermetrop se poate
produce strabism convergent insotit sau nu de ambliopie functionala. Strabismul si
ambliopia trebuie tratate la varsta de 3-7 ani.
Tratamentul hipermetropiei
Corectia hipermetropiei se face cu lentile sferice, convexe, convergente (+),
pentru aproape si pentru distanta, prescriindu-se lentila cea mai puternica cu care
pacientul vede bine, pentru a relaxa acomodatia. Aceasta corectie este foarte
importanta in primii 4 ani de viata pentru a preveni tulburarile echilibrului oculomotor si
consecintele lor.
Exista mai multe posibilitati de corectie a hipermetropiei in functie de numarul de
dioptrii, de varsta pacientului, putandu-se face corectie optica cu lentile aeriene, cu
lentile de contact, sau corectie chirurgicala.
La copilul mic trebuie determinata hipermetropia totala dupa cicloplegie.
Miopia
Este starea de refractie oculara in care razele ce vin de la infinit isi formeaza
focarul inaintea retinei, formand pe retina o imagine neclara.
Miopia, prezenta doar in mod exceptional de la nastere, poate avea caracter
progresiv si se poate insoti de complicatii grave, cu alterarea membranelor oculare.
Miopia este:
Miopie axiala – axul ocular antero-posterior este mai lung decat normal.
Miopia de indice refractiv – indicele de refringenta al mediilor oculare este
crescut; apare in cataracta nucleara sau la debutul cataractelor subcapsulare
anterioara sau posterioara.
Miopia de curbura – prin marirea curburii suprafetelor refringente in cheratocon.
Tratamentul miopiei
Corectia optica a miopiei se face cu lentile sferice divergente, concave (-),
prescriindu-se cea mai mica valoare dioptrica cu care pacientul vede, pentru a
nu transforma ochiul miop intr-unul hipermetrop.
Corectia miopiei simple poate fi optica, cu lentile aeriene sau cu lentile de
contact, si corectie chirurgicala.
La copii si la tineri se prescriu aceleasi lentile pentru aproape si pentru distanta,
optand pentru lentila cea mai slaba care da o vedere normala.
La adultii cu miopii mari se prefera corectia partiala: pentru distanta se prescrie
corectie totala, iar pentru aproape, se prescrie o lentila mai slaba, lasand 3 dioptrii
necorectate.
Copiilor miopi li se va impune o tinuta corecta in banci, iluminare corecta, si
pe cat posibil, limitarea eforturilor oculare.
Corectia miopiei cu lentile de contact elimina micsorarea imaginilor, a efectului
prismatic si a aberatiilor de sfericitate.
Tratamentul medicamentos se adreseaza patologiei corioretiniene induse de miopia
degenerativa. Este necesar tratamentul afectiunilor oculare asociate – decolare de retina,
glaucom. Tratamentul cu miotice in glaucom este contraindicat din cauza scaderii
acuitatii vizuale si a riscului de a induce rupturi retiniene periferice si dezlipire de retina.
Astigmatismul
6
Este o ametropie de curbura, in care exista o diferenta de refringenta intre
meridianele principale ale corneei.
Exista un astigmatism fiziologic (simplu, miopic, regulat) de pana la 1d (0,5-1d),
determinat de compresia pe care pleoapele, prin contractia orbicularului, o exercita pe
cornee, si care este compensat prin acomodatie.
Astigmatismul poate fi :
Conform regulei, in care meridianul vertical are o curbura mai mare decat cel
orizontal.
Invers regulei, in care meridianul orizontal are o curbura mai mare decat cel
vertical.
Astigmatismul este:
Regulat – are aceeasi refringenta pe toate punctele unuoi meridian, insa
meridiane diferite au refringenta diferita.
Neregulat – refringenta variaza in puncte diferite ale aceluiasi meridian. Este
mai rar si este datorat leziunilor corneene cicatriciale sau cristaliniene
(cataracta incipienta).
Acuitatea vizuala este mult scazuta si nu poate fi ameliorata prin corectie optica.
In functie de refractia meridianelor principale (vertical/orizontal sau oblice,
perpendiculare intre ele), astigmatismul este:
Astigmatism simplu – este acela in care un meridian principal este emetrop, iar al
doilea meridian principal, perpendicular pe primul, este miop sau hipermetrop.
Corectia optica a acestui tip de astigmatism se face cu ajutorul unei lentile
cilindrice care, in corectia optica, se asaza perpendicular pe meridianul astigmat.
Lentila cilindrica este convergenta sau divergenta in functie de tipul de
astigmatism simplu, hipermetropic sau miopic.
- 2D + 2D
- 2D cyl ax 0 +2D cyl ax 0
E E
7
- 2D
- 2D cyl ax 90° -1D cyl ax 0°
- 1D sf -1D cyl ax 0°
-1D
+ 1D
+1D cyl ax 0° +3D cyl ax 90°
+1D sf +2D cyl ax 90°
+3D
Astigmatism mixt – in care unul din meridiane este miop, iar celalalt este
hipermetrop.
- 1D
-1D cyl ax 0° +2D cyl ax 90°
-1D sf +3D cyl ax 90°
+2D +2D sf -3D cyl ax 90°
Un astigmat nu vede bine nici aproape, nici la distanta, vede deformat si are
astenopie acomodativa. Astigmatismul nu este progresiv, iar ochiul astigmat nu prezinta
leziuni organice.
Tratamentul astigmatismului
Tratamentul astigmatismului este reprezentat de corectia optica sau chirurgicala.
Corectia optica se face cu lentile cilindrice sau sferocilindrice aeriene sau cu lentile de
contact torice:
La copii se face corectia totala a astigmatismului.
La adulti se incearca corectia totala a astigmatismului. Daca pacientul nu o
suporta, se scade puterea cilindrului (trebuie crescut insa echivalentul sferic) sau
se roteste axul cilindrului spre 90º sau 180º.
8
3. chirurgia refractiva cu laserul Excimer.La nivelul corneei se produce fotoablatie.
Se indica in miopiile pana la 10-12 D, hipermetropie pana la 5 D, astigmatism
pana la 3 D, anizometropie.
Tehnicile sunt :
- PRK – se indeparteaza cu laserul epiteliul cornean
- Keratomileusis in situ – LASIK- se creeaza un volet cornean suspendat in balama si
se face o ablatie a stromei corneene lu laserul Excimer.
Anizometropia
In cea mai mare parte a cazurilor refractia celor doi ochi este egala sau aproape
egala. Vorbim de anizometropie cand intre cei 2 ochi exista o diferenta de refractie mai
mare de 2dioptrii (fie un ochi este emetrop si celalat miop, hipermetrop sau astigmat fie
ambii ochi sunt ametropi).
9
Cauza anizometropiei este dezvoltarea unui viciu de refractie unilateral sau
transmiterea ereditara a inor componente optice diferite la cei doi ochi. Poate fi insotita
sau nu de ambliopie.
Tratamentul anizometropiei este o problema clinica deosebita si depinde de varsta
pacientului.
La copil se tinde spre corectie maxima pentru a preveni ambliopia. La adult
corectia se face in functie de acuitatea vizuala si de faptul de a fi purtat sau nu anterior
ochelari.
In ceea ce priveste corectia cu lentile aeriene se poate tolera o diferenta intre ochi
de 2,5 – 3D la adulti si de 5 -6D la copii.
Anizometropia produce o inegalitate a imaginii retiniene care persista chiar cu
corectie optica si are repercursiuni asupra vederii binoculare (exemplu tipic este afakul
unilateral corectat cu lentile aeriene). Corectia cea mai buna in acest caz o reprezinta
lentilele de contact.
10
Pierderea vizuala permanenta, brusc instalata – implica un accident vascular
retinian.
Obstructia de artera centrala a retinei – Pacientii prezinta scaderea brusca a
cauitatii vizuale, uneori absoluta. La examenul obiectiv se observa midriaza, edem
retinian intins cu macula rosie si constrictie arteriolara.
Tratamentul antispastic si vasodilatator trebuie instituit cat mai repede.
Prognosticul este nefavorabil si multi dintre pacienti vor avea acuitatea vizuala
foarte scazuta.
Obstructia de vena centrala a retinei – pacientii prezinta scaderea moderata a
acuitatii vizuale. Examenul FO arata hemoragii ‘’in flacara’’, venodilatatii si ocazional
edem papilar.
Doar unii dintre pacienti pot prezenta semne de boala sistemica de tipul HTA,
diabetul zaharat sau sau policitemia vera.
Prognosticul vizual este nefavorabil, desi unii pacienti pot avea acuitate vizuala
rezonabila. Aproximativ 30% vor dezvolta glaucom secundar neovascular si DR
tractionala.
Obstructia venoasa pe un ram produce un tablou similar dar mai redus.
Hemoragia vitreana – gradul de scadere a acuitatii vizuale este dependent de
cantitatea si pozitionarea sangelui in cavitatea vitreana. Pot fi pacienti diabetici sau cu
accidente vasculare retiniene, cu DR sau cu rupturi retiniene.
La examenul obiectiv se constata : reactie pupilara normala, dar examenul
fundului de ochieste imposibil datorita hemoragiei.
Prognosticul depinde de boala de fond, iar hemoragia vitreana se poate rezolva
spontan daca examenul ecografic nu arata o patologie retiniana care poate necesita
vitrectomie imediata.
D.R.(decolarea de retina) – gradul de scadere a acuitatii vizuale este dependent
de detasarile care implica zona maculara.
Examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie indirecta arata detasarea retinei
localizata sau generalizata, iar examenul biomicroscopic descopera tulburari vitreene la
nivelul vitrosului.
Pacientii sunt tratati chirurgical. Prognosticul depinde de : cauza D.R., extensia,
vechimea D.R. si reatasarea anatomica pe cale chirurgicala.
Afectiuni ale nervului optic
Nevrita optica juxtabulbara se caracterizeaza prin scaderea brusca a vederii la un
ochi (rar la ambii ochi).
Examenul FO arata papila edematiata cu margini sterse cu hemoragii fine striatesi
exudate pe marginea papilei.
Trebuie diagnosticata cauza, tratamentul fiind antiinflamator steroidian,
nesteroidian, antibiotic, vasodilatator cat mai rapid pentru a preveni atrofia optica.
Staza papilara este edemul mecanic al papilei optice si este prezenta in tumori de
fosa cerebrala posterioara care produc hipertensiune intracraniana. Este necesar
diagnosticul diferential al edemului papilar intre papilita si staza papilara. In staza
11
edemul papilar este bilateral (rar unilateral), iar vederea este nemodificata in fazele de
inceput. Sunt prezente semnele de HIC :cefalee intensa, varsaturi in jet.
Edemul papilar bilateral este intens cu hemoragii si exudate numeroase cu aspect
de ‘’floare de crizantema’’ in faza florida.
Este o urgenta neurochirurgicala pentru ca daca nu se intervine in timp util, se
instaleaza atrofia optica.
Nevrita optica retrobulbara in care nu apar modificari oftalmoscopice ale papilei
optice pentru ca leziunea inflamatorie intereseaza nervul optic la aproximativ 12mm in
spatele globului ocular.
Pacientul acuza scaderea mare de vedere cu aspect oftalmoscopic normal, dar cu
scotom central mare si la culoare rosu, verde la examinarea campimetrica cu
discromatopsie pe axa rosu-verde.
Formele cele mai grave sunt in afectiunile demielinizante.
Tratamentul este etiologic si necesita corticoterapie.
Neuropatia optica ischemica anterioara apare la persoane dupa 60 ani cu
afectiuni cardiovasculare, cu scaderea acuitatii vizuale si edem alb ischemic la nivelul
papilei optice cu hemoragii striate perivesculare si exudate. Examenul campului vizual
arata deficite de tip fascicular sau altitudinal in raport cu vasele interesate.
Accidente vasculare lanivelul lobului occipital – pacientii prezinta instalarea
brusca a hemianopsiei homonime uni/bilateral, dar pot avea vedere centrala buna.
Frecvent au semne neurologice de caompaniament iar reactia pupilara este normala.
Prognosticul vizual este relativ nefavorabil.
Pierderea vizuala instalata insidios – in cateva zile, luni, ani. Scaderea acuitatii
vizuale nu se asociaza cu durere.
Acesti pacienti nu sunt o urgenta absoluta, dar examenul lor clinic trebuie efectuat
periodic si cu atentie.
Cataracta – apare la pacientii in varsta cu acuitate vizuala scazuta. Bolnavii pot
prezenta inaintea instalarii acuitatii vizuale scazute o perioada de imbunatatire a vederii
de aproape.
Examenul obiectiv prezinta : functie vizuala variabila, care ocazional se poate
imbunatati cu corectie miopica, neexistand modificari ale reflexului pupilar sau defecte
ale simtului cromatic. Examenul biomicroscopic descopera opacitati cristaliniene.
Tratamentul este chirurgical, prognosticul este favorabil depinzand de functia
nervului optic si a retinei.
Degenerescenta maculara senila – apare la pacientii cu varste de peste 55-60 ani
si este reprezentata de scaderea acuitatii vizuale, cu scotom central la unul sau ambii
ochi. Uneori scaderea acuitatii vizuale brusca se poate suprapune ca rezultat al unei
hemoragii la nivelul ariei de degenerare maculara care se extinde catre cavitatea
vitrosului. La acesti pacienti pot exista metamorfopsii.
Pacientii prezinta reflex pupilar normal, vedere colorata normala si scaderea
acuitatii vizuale variabila. Ochiul poate fi normal cu exceptia modificarilor maculare de
tip drusen, retele neo-vasculare subretiniene sau ‘’fibroza retiniana’’.
12
Tratamentul este destinat sa previna dezvoltarea retelelor neovasculare prin
examinari frecvente ale fundului de ochi si daca sunt distantate suficient de fovee pot fi
fotocoagulate cu laser.
Glaucomul – in cazul glaucomului cu unghi deschis, scaderea acuitatii vizuale nu
prezinta un simptom comun in primele faze. Se constata scaderea acuitatii vizuale dupa
distructia semnificativa a nervului optic si dupa ce apar modificari ale campului vizual
cu camp vizual rezidual redus la 5°-10°. In acest stadiu pacientii prezinta scaderea
acuitatii vizuale rapid datorita extensiei scotomului in zona vizuala centrala. Exista o
crestere a PIO severa, pierderi ale fibrelor nervului optic si aparitia excavatiei
glaucomatoase.
Tratamentul se face pentru a scadea pe cat posibil PIO utilizand medicatia sau
tratamentul laser si chirurgical, iar prognosticul este variabil.
Retinita pigmentara – poate prezenta scaderea acuitatii vizuale nocturne si
defecte ale campului vizual.
Pacientii simulanti sau isterici pot prezenta scaderea acuitatii vizuale brusc
instalata, dar mai frecvent acuza pierderea vizuala progresiva. Diagnosticul diferential
depinde foarte mult de intelegerea motivelor principale ale pacientului si a bolii sale
psihice. Este important sa se excluda patologia organica.
Prin testari adecvate simulatiei pot fi demascati. Pe de alta parte pacientii isterici
sunt dificil de tratat si necesita asistenta psihiatrului.
Diplopia – pacientii ce prezinta instalarea brusca sau insidioasa a diplopiei
trebuie examinati ca urgenta oftalmologic si neurologic pentru a stabili existenta unei
paralizii de nerv III, IV sau VI.
Fotopsii – pacientii ce acuza instalarea rapida a unor episoade cu flasuri
luminoase in campul vizual trebuie tratati ca urgenta si se verifica posibilitatea
existentei rupturilor retiniene sau hemoragiilor vitreene datorate patologiei dezlipirii de
retina.
13