Refractia dinamica

Refractia oculara dinamica (acomodatia): ochiul uman are capacitatea de a vedea clar la diferite distante prin
modificarea puterii sale de convergenta.
Acomodatia reprezinta ansamblul modificarilor constituentilor globului ocular (mai ales a cristalinului) care
permit obtinerea unei imagini retiniene cat mai clare in functie de distanta de observatie.
- Este un act rapid ce permite globului ocular sa-si modifice puterea dioptrica pentru a vedea clar la toate distantele
- Cresterea refringentei globului ocular este suportata de cristalin in proportie de 70%, iar restul de 30 % este
determinata de cresterea indicelui de refractie al cristalinului
- Viteza de acomodare (rapiditatea de a trece de la o vedere clara la departare la o vedere clara la aproape) este de
aprox. 0,5 sec. aceasta viteza de acomodare creste cu varsta putand ajunge la 2-6 sec in anumite stari patologice.
- In cursul acomodatiei cristalinul sufera 3 tipuri de modificari:
1. Modificari ale dioptrilor: raza de curbura a fetei anterioare diminua cu 4 mm si a celei posterioare cu 0,5
mm; aceasta modificare de curbura a fetei anterioare intereseaza in special regiunea centrala deformarea
fiind conoida
2. Modificarea indicelui de refractie
3. Cristaloida se relaxeaza devenind usor ondulata in vederea de aproape
Acomodatia este definita prin urmatorii parametrii:
1. Punctum remotum = cel mai indepartat punct clar vazut de ochi fiind situat la infinit pentru ochiul emetrop
(practic infinitul oftalmologic este situat la distanta de 5 m)
2. Punctum proximum = cel mai apropiat punct vazut clar de ochi in conditiile utilizarii capacitatii maxime de
acomodare (15-20 cm fata de ochi)
3. Parcursul acomodatiei = distanta intre punctul remotum si punctum proximum
4. Amplitudinea acomodatiei este diferenta dintre refractia ochiului in repaus si refractia aceluiasi ochi cand face
maxim de efort acomodativ (capacitatea maxima de acomodare de care este capabil cristalinul). Amplitudinea
acomodatiei diminua in ambianta scotopica datorita faptului ca acomodatia este un reflex cu punct de plecare macular
iar in vederea scotopica fixatia este paramaculara. Amplitudinea acomodatiei variaza cu varsta datorita pierderii
progresive a elasiticitatii progresive a cristalinului. Conform curbei lui Donders in jurul varstei de 10 ani
amplitudinea acomodativa este de aprox 14D; la 20 ani 10D; la 30 ani 7D, la 35 ani 5,5D, la 45 ani 3,5D iar la 70 ani
ochiul nu mai acomodeaza.
 In concomitent cu acomodatia pentru ca vederea de aproape sa fie clara intervin si reflexele sincinetice:
Convergenta reprezinta posibilitatea de a modifica pozitia axelor vizuale datorita actiunii muschilor oculomotori,
astfel incat imaginea unui obiect situat intre subiect si infinit sa se formeze pe retina.
- Reflexul de convergenta permite fuziunea imaginilor retiniene. Acomodatia si convergenta sunt intim legate, un
subiect normal utilizand pentru vederea de aproape aceeasi cantitate de acomodatie si convergenta (pentru a citi al
25 cm utilizeaza 4D acomodative si 4 unghiuri matrice de convergenta). Perturbarea acestei sincinezii acomodatie-
convergenta poate avea consecinte asupra vederii binoculare de care trebuie sa se tina cont in momentul prescrierii
retetei optice.
Mioza; claritatea imaginii este amelioarata prin reducerea aberatilor de sfericitate si respectiv cromatice concomitent
cu ingustarea fascicului de lumina si marimea adancimii focarului sistemului optic.
Arcul reflex acomodativ are mai multe parti componente:
1. suprafata reflexogena = retina maculara, pe retina imaginea obiectului este sub forma cercurilor de difuziune
neclara, aceasta imagine neclara declanseaza reflexul de acomodatie castigat prin autoinvatare. Un argument in
favoarea acestei afirmatii este faptul ca acomodatia apare dupa varsta de 6 luni timp necesar dezvoltarii functiei
maculare.
2. calea aferenta este calea optica prin care informatia vizuala ajunge la aria de proiectie corticala a fasciclui
macular.
3. calea eferenta este dubla, pentru acomodatia proximala este parasimpatica si pentru acomodatia distala este
simpatica.
Organul efector activ al reflexului de acomodatie este muschiul ciliar, iar organele efectorii pasive sunt
ligamentul zonular si cristalinul.
Tulburari patologice ale acomodatiei
1. Astenopia acomodativa
2. Paralizia acomodativa
3. Spasmul acomodatiei

Astenopia acomodativa sau oboseala oculara este un sindrom complex, amplitudinea acomodativa este
normala, pacientul incepe lectura fara dificultate dar efortul nu poate fi sustinut.
Simptomatologia clinica: - incetosarea pasagera a vederii dupa un anumit interval de timp de lectura,
- disconfort vizual, lipsa de randament,
- dificultati in a se concentra asupra lecturii, somnolenta, cefalee.
Obiectiv: poate aparea discreta congestie conjunctivala.
Acomodatia avand un suport muscular (muschiul ciliar) in astenopie este de fapt o oboseala musculara cu
diverse cauze:
- Tulburari ale echilibrului muscular in special insuficienta de convergenta
- Viciu de refractie necorectat
- Tulburari ale echilibrului neurovegetativ
- O slabiciune generala a organismului
Tratamentul consta in corectarea tulburarii de refractie pe care pacientul o prezinta si de asemenea corectarea
reducerii amplitudinii acomodative cu lentile cu + care sa asigure confortul necesar lecturii.
Paralizia acomodativa = pierderea puterii acomodative prin paralizia muschiului ciliar. Se poate evidentia concomitent cu ale
manifestari ale paraliziei perechii a III-a de nervi cranieni (oculomotor), sau izolat ca simptom predominant.
Simptome: tulburari ale vederii de aproape cu pastrarea normal a vederii la departare, asociata uneori cu micropsie (obiectele sunt
percepute mai mici decat in realitate) mai ales daca debutul a fost brusc. In acest caz punctul proximum devine egal cu punctul
remotum.
Examenul obiectiv: trebuie verificata integritatea globului ocular si eventuala prezenta a semnelor asociate:
- semne pupilare – midriaza- oftalmoplegie interna
- oculomotorii – paralizia perechii III de nervi cranieni
- semne neurologice.
Etiologie:
- Paralizii congenitale foarte rare ce se asociaza cu aniridia. Pot fi intalnite si in cazuri cu iris si reflexe pupilare normale si se
poate presupune o agenezie a muschiului ciliar.
- Paralizii traumatice ce pot aparea dupa contuzii forte ale globului ocular concomitent cu midriaza paralitica si persita un timp
putand reveni ulterior la normal.
- Paralizii medicamentoase in urma instilarii de coliruri cicloplegice (atropina – paralizia poate ajunge la 8-10 zile) sau
medicatie generala antispasmodica ce contine atropina sau antihistaminic de sinteza, antiparkinsoniene sau neuroleptice.
- Paralizii toxi-infectioase: paralizia difterica- apare in a 3 saptamana de boala cu prognostic favorabil, poate dispare dupa 2-6
saptamani; paralizia botulinica dupa ingestia toxinei- asociate cu tulburari pupilare, se mai poate intalni in formele cefalice ale
tetanosului, intoxicatii cu ciuperci, plumb, sulfura de carbon. Paralizii de origine infectioasa: encefalita epidemica, encefalite
din febre eruptive, sifilisul cerebral, meningita tuberculoasa, poliomilita
- Diabetul zaharat prin microangiopatia vaselor nutritive poate afecta perechea a III-a de nervi cranieni.
- Tumorile cerebrale, anevrismele intracraniene.
Tratament: este etiologic. Paleativ se pot instila parasimpaticomimetice pilocarpina 1-2%. Se pot administra vitamine din grupul
B. Se pot prescrie ochelari cu lentile convergente de +4D pentru aproape.
Spasmul acomodatiei este o stare de contractura permanenta muschiului ciliar prin fenomene iritative ale
parasimpaticului antrenand o crestere a puterii de refractie. Este frecvent la tineri mai ales cei ce lucreaza mult la
aproape lucruri de finete si cei ce lucreaza la microscop.
Manifestari: tulburarea vederii la distanta si pastrarea ei aproape normala la aproape.
Subiectiv: cefalee cu caracter migrenos si mioza.
Etiologie:
- Tulburari de refractie necorectate sau incorect corectate
- Tulburari ale vederii binoculare: heteroforii (tulburari functionale ale vederii binoculare), insuficienta de
convergenta
- Administrarea locala de miotice
- Intoxicatii medicamentoase: morfina, sulfamida
- Unele afectiuni inflamatorii ale sistemului nervos.
Tratament este in primul rand profilactic si anume corectarea viciilor de refractie si respectarea conditiilor de igiena
a muncii de aproape.
Tratamentul etiologic vizeaza cauza spasmului.
Tratament paleativ de ultima intentie consta in instilarea de midriatice si eventual prescriere de lentile divergente
pentru ameliorarea vederii la distanta.
Prescrierea de ochelari

Datele necesare unei retete:

1. Datele personale ale pacientului nume, prenume, varsta
2. Puterea lentilelor separat pentru ochiul drept si stang, Pentru lentilele cilindrice se marcheaza pe o schema TABO
axul.
3. Distanta interpupilara
4. Distanta lentila ochi in ametropiile mai mari de 6 D
5. Se specifica daca sunt pentru aproape sau distanta, daca sunt permanenti, daca sunt lentile bifocale, progresive sau
filtrante.