DETERMINAREA ACUITĂȚII VIZUALE

 Determinarea acuității vizuale 0.1<AV<1

 Determinarea AV >1
 Determinarea AV <0.1
 Determinarea AV sub 1/50
 Proba punctului stenopeic
 Evaluarea luminii pupilare (rosul pupilar)

AV = capacitatea sistemului vizual de a aprecia forma, conturul și mărimea obiectelor din spațiu.
Dezvoltarea AV depinde de dezvoltarea anatomica a sistemului vizual în perioada embrionar și de
stimularea sistemului vizual în primii ani de viata. La naștere funcția vizuală este rudimentara.
Absenta sau încetarea stimulării vizuale în perioada critica duce la oprirea dezvoltării funcționale cu
instalarea ambliopiei.
AV fotopica (iluminare bună) are ca substrat celulele cu con din regiunea maculară. Ochiul are aprox
10 la 6 celule cu con, situate majoritar la nivelul foveei și care sunt responsabile de vederea centrala și
de discriminarea detaliilor fine. Fiecare celula cu con face sinapsa cu o celula bipolara, care la rândul ei
face sinapsa cu o celula ganglionara, aspect care asigură o rezoluție maxima a imaginii.
AV scotopica (iluminare slabă) are ca substrat celulele cu băștinaș (10 la 9) care asigură vederea
periferica. La nivelul foveolei nu exista celule cu băștinaș. Ele au o sensibilitate bună și sunt
responsabile de vederea nocturna. Mai multe celule cu bastonașe fac sinapsa cu o celula bipolara, a i
ele nu asigura o rezoluție maxima a imaginii.

Factorii de variație a AV:

Independenți de receptor Dependenti de receptor Dependenti de individ

Forma geometrica a testului Erorile refractive Varsta
Dimensiunea angulară a Acomodatia Viteza de perceptie
testului
Aglomerarea testelor pe Diametrul pupilar Oboseala
optotip
Contrastul și luminanta Transparenta mediilor oculare Abilități cognitive
Culoarea testelor Topografia retiniana
Timpul de prezentare Mișcările oculare
Distanta de prezentare Binocularitatea
Direcția fasciculul ui incident

Clasificarea AV :
Criteriu Categorie
ochi examinat - AV monoculară
- AV binoculară
distanță de examinare - AV la distanță
- AV la aproape
regiune retiniană testată - AV centrală
- AV periferică
mod de prezentare a testelor - AV statică
o AV angulară
o AV morfoscopică
- AV dinamică
metodă de examinare - AV subiectivă → optotipi
- AV obiectivă
o metoda NOK

1
 o testul privirii preferențiale
o testul CSM
o PEV

Determinarea AV
I. Metode subiective
- utilizează optotipi= dispozitiv prin care se prezintă pe fond alb, luminat, teste (cifre, litere, E-urile Snellen,
C-urile Landolt) dispuse ordonat sub formă de rânduri
- Evaluarea AV se face în condiții fotopice/mezopice
- 3 tipuri de optotipi: imprimati(desenați), trans/retroiluminati, (video)proiectati
1. la distanță
- La 5 m = infinitul oftalmologic pentru care ochiul emetrop asigura un repaus acomodat iv cvasitotal
- examinare monoculară, inițial fără corecție, apoi cu corecție (dacă este cazul); la final se testează AV
binoculară
- pacient la 5 m de optotip, optotipul sa fie plasat la nivelul ochilor
- se începe cu ochiul cu vedere mai slabă
- ochiul neexaminat se acoperă cu un ocluzor cau cu mâna
- se citesc testele optotipului de la testele cele mai mari la cele mai mici
- Valoarea AV este ultimul rând la care au fost citite cel puțin 75% din testele prezentate pe acel rând
- AV = d/D
o d = distanța până la optotip
o D = distanța la care ochiul emetrop vede clar optotipul (50 m)
o ex. AV = 5/50 = 1/10 = 0,1
o O AV de 1 este considerata limita dintre AV normala și AV subnormala
o O AV medie de 1.3 este considerata normala

- citește liniile de AV până la 1 → AV = 1 fcnc - AV < nd la 10 cm → percepe mișcările mâinii

- când 0,1 ≤ AV < 1 → AV cu corecție sau ps (pmm)
- când AV < 0,1 → se apropie pacientul din m în m de - AV < pmm → percepe lumina (pl), cu proiecție
optotip, până la 1 m → ex. AV = 4/50, 3/50…1/50 certă/incertă a luminii
- AV < 1/50 → numără degetele (nd) de la 50 cm, 40 - AV = fără percepție luminoasă (fpl) = zero
cm…până la 10 cm → ex. AV = nd la 30 cm

Când 0.1 <AV <1: se va efectua proba punctului stenopeic

Cand AV < 1:
- se apropie pacientul de optotip din m în m pana la 1m pana se percep testele prezentate
- AV se calculează după raportul d/D
Când AV este mai mica de 1/50:
- se prezinta pacientului degetele mâinii de la 50 de cm pana la 10 cm pana le distinge
AV = ND la 30 cm
-dacă pacientul nu poate nr degetele de la 10 cm, examinatorul va mișcă mana în fata ochiului examinat
-dacă pacientul percepe mișcările mâinii AV = PMM
- dacă pacientul nu percepe mișcările mâinii, se prezinta o sursa luminoasa în fata ochiului pacientului
-dacă percepe lumina AV = PL
-ulterior se efectuează și proiecția luminii în cele 4 cadrane și se va preciza dacă proiecția luminii este certa sau
incerta
-dacă pacientul nu percepe lumina AV = FPL sau 0 (cecitate absoluta)

2. la aproape

2
- se folosesc optotipi pentru aproape (30-40 cm) – distanta pentru citit sau distanta legata de profesia
pacientului
- Condiții bune de iluminare
- Testarea se face monoculară, fără corecția și apoi cu corecție
- La sfârșitul examinării evaluarea se va face binocular

Cauze ale scăderii AV

1. erori refractive dg.dif. → 1. proba punctului stenopeic
2. opacifierea mediilor transparente ocular 2. examinarea roșului pupilar
3. leziuni neuro-retiniene

o proba punctului stenopeic – pozitivă → erori refractive

– negativă
o roșu pupilar – prezent →lez. neuroretiniene
– absent → opacifierea mediilor

II. Metode obiective

- sunt indicate la copii preverbali sau în situații în care nu se poate evalua AV în mod subiectiv: retard mintal,
dislexie, leziuni organice

1. Nistagumusul optokinetic – reprezinta mișcările oculare oscilatorii provocate cu ajutorul unui tambur ce
prezintă alternativ benzi verticale albe și negre și care se rotește cu viteza Constanța în fata ochiului
examinat
- NOK prezintă o asimetrie la copii mai mici de 3 luni și la cei predispuși a dezvolta strabism înainte de 1 an
- Asimetria NOK consta în predilecta mișcărilor oculare dinspre temporal spre nazal cu răspuns diminuat sau
absent în sens invers
- Când fuziunea și stereopismul se dezvolta normal, asimetria NOK dispare
2. Examinarea nistagmusului rotator – se efectuează rotind copilul rapid într o parte și în cealalta
- Se urmăresc mișcările globului ocular atunci când rotația inceteaza
- Fiziologic: apar una sau doua secuse nistagmiforme și apoi o fixație stabila
- Nistagmusul postrotator prelungit indica o AV slaba
3. Testul CSM – pentru copii < 2,5 ani (preverbali) – proiectarea unui fascicul luminos, succesiv, pentru
fiecare ochi în parte,
- se urmărește
o poziția centrală a reflexului cornean = C
o stabilitatea reflexului cornean = S
o menținerea fixației după clipit = M
- rezultate:
o O diferență de menținere a fixație între cei 2 ochi semnifică o AV inegala
o Fixație centrala și stabila – AV buna
o Fixație excentrica și stabila – AV slava
o Fixație excentrica și instabila – AV foarte slaba

4. Testul privirii preferențiale – testarea AV la sugari, pacienți cu retard mental → cartoanele Teller
- Constau în planse cu find gri omogen pe care sunt atasate în laterale doua arii pătrate sau rotunde: una
formata din benzi verticale albe și negre alternativ și una gri, neutra
- O banda alba și una neagra formează un ciclu
- Fiecare carton se caracterizează prin frecventa ciclurilor pe cm
- Fiecare carton corespunde unei AV
- Principiul testului este de a dirija preferențial privirea către o forma structurata
- Examinarea consta în prezentarea cartoanelor succesiv de la o rețea cu benzi mai groase la una cu benzi
alternative din ce în ce mai subtiri

3
- Se observa de fiecare data privirea copilului care se dirijează preferențial spre cartonul cu benzi verticale și
nu spre aria neutra
- Testul se efectuează pana când privirea copilului nu mai este atrasa preferențial spre aria cu benzi verticale
deoarece nu o mai vede
5. Potentiale evocate vizuale:
- Sunt răspunsurile cortexului occipital la stimuli vizuali scurți, dar suficient de intensi
- PEV pot fi înregistrate de la nastere
- Morfologia traseului difera în funcție de vârstă pana la un an când morfologia traseului este similara cu cea a
adultului

Determinarea AV la copii
1. preverbali (<2,5 ani) 2. verbali
- testul CSM - > 2,5 ani
- nistagmusul rotator o AV angulară (E, C-urile Landolt)
- nistagmusul optokinetic o AV morfoscopică (testele Allen)
- testul privirii preferențiale - > 4-5 ani
- reflexul pupilar fotomotor o optotipi cu litere, cifre
- testare electrofiziologică

4
1. Ambliopia
Clasificare:
- după valoarea AV → ambliopie
o relativă AV > 0,8
o ușoară AV 0,4 – 0,8
o medie AV 0,3 – 0,1
o severă < 0,1
- etiologică
o strabică
o refractivă: ametropică/anizometropică
- ex-anopsia/deprivare senzorială (cataractă, nistagmus, ptoză palpebrală – congenitale)
- tipuri de fixație (centrală sau excentrică)

2. Cecitatea
- absolută = fără percepție luminoasă (fpl)
- legală = AV ≤ 0,1 și/sau îngustarea CV ≤ 20° la ochiul cel mai bun, cu cea mai bună corecție

PROBA PUNCTULUI STENOPEIC :

- Punctul stenopeic este o apertura de aproximativ 1.5-2 mm diametru situata pe o suprafață opaca
- Rolul este de a reduce aberațiile de sfericitate și aberațiile cromatice fiind o modalitate simpla de
a focaliza fasciculele luminoase și de a îndepărta temporar efectele unui viciu de refracție
- Evaluarea se face monocular :în fata ochiului examinat este plasat punctul stenopeic, iar ochiul
congener este acoperit cu un ocluzor
- Se solicita pacientului sa citească testele optotipului privind prin apertura punctului stenopeic
- Indicatii : identificarea unui viciu de refracție, evaluarea AV la pacientul cu pupila în midriaza
- Rezultate :
o Ameliorarea AV (pacientul citește mai multe linii de AV prin PS) –
viciu de refracție
o AV nu se ameliorează sau scade – afecțiuni maculară, opacitâtile
cristaliniene centrale, afecțiuni ale n optic
o AV este staționarea – ampliopie

EVALUAREA ROSULUI PUPILAR:

- Se efectuează atunci când AV nu se ameliorează prin PS și s au exclus viciile de refracție

ca și cauza a scăderii vederii
- Cu ajutorul oftalmo scopului direct se evaluează rosul pupilar și caracteristicile acestuia
Rezultate:
- Roșu pupilar absent – opacitâtile ale mediilor transparente (cataracta, hemoragie vitrega a
densa)
- Roșu pupilar prezent, dar asimetric comparativ cu cel al ochiului congener:

5
 o Opacitati situate la nivelul corneei (leucon cornean) – opacitatea se
deplasează în același sens cu mișcările globului ocular
o Opacitate situata la nivelul cristalinului (cataracta în evoluție) –
opacitate care nu se deplasează cu mișcările GO fiind situata în
punctul nodal al ochiului
o Opacitate situata în segmentul posterior (hemoragie vitreana) – se
deplasează în sens opus mișcărilor GO

Scop: evaluarea transparentei mediilor intraoculare;

Echipament: oftalmoscop direct / indirect bine incarcat;

Tehnica: iluminarea pupilei dilatate, bilateral, de la o distanta de 30-50cm, intr-un mediu cu

iluminare ambianta redusa;

Aspect normal :

- Roșu pupilar este consecința reflexiei luminii de circulația coroidiana in condițiile

transparentei mediilor ;
- Exprimare recomandata: « roșu pupilar prezent bilateral »

Aspecte anormale :

- Absenta rosului pupilar total / parțial (mișcarea de lateralitate face diferența intre
opacitățile segmentului anterior si cele posterioare intrucat cele anterioare nu isi
modifica poziția din câmpul pupilar)
- Leucocorie ;
- Modificări de intensitate / tonalitate a culorii;

Avantaje :

- Metoda rapida de evaluare a transparentei mediilor :

- !!! Obligatorie la toți n.nascutii in primele 2 luni  (dg activa a retinoblastomului /
cataractei congenitale / displaziilor retiniene / vitreene) si in primele 2 saptamani la
grupa de risc (prematuri) ;

Limite :

- Pupila nedilatata / iluminare insuficienta ;

- Intensitate si tonalitate individuala in funcție de pigmentarea ochiului ;
- Percepția doar a leziunilor posterioare de mari dimensiuni ;

6
 - Nu substituie evaluarea biomicroscopica / oftalmoscopia / ecografia

Determinarea refracției

 Refracția subiectivă pentru AV <1

 Refracția subiectivă pentru AV =1
Refracția oculară= fenomen optic ce definește devierea unui fascicol de lumină la trecerea printr-o
suprafață ce separă două medii cu indice de refractive diferiți. Este determinată de corelația dintre 4
parametri: lungimea axială, puterea dioptrică a corneei, cristalinului și adâncimea camerei anterioare.

Metodele de determinare:

Subiective : țin cont de răspunsurile pacientului

Obiective: cu ajutorul aparatelor (automată)

I. Metode subiective- metoda Donders.

Realizează corecția viciului de refracție fără un instrument special.

Este nevoie de: o camera cu lungimea de 5 m, optotip, rama de proba și trusa de lentile

Tehnica: Se plasează pacientul la 6m de optotip. Se determină monocular initial și în final binocular.

Situații :

1. Pacient tînăr care citește toate testele (AV=1), acesta poate fi emetrop /hipermetrop mic (HM),
diferența se face plasând o lentilă de +0.5/+1D în fața ochiului

- dacă vede mai rău este emetrop (RS=0)

- dacă vede mai bine este HM, se crețte astfel convergența până la (încețoșarea) vederii, se dă lentila cea
mai mare cu care vede bine

2. Pac >45 ani care citețte toate testele= Emetrop (RS=0) – Refracția subiectivă

3. Pacientul nu citește toate testele (AV<1). Se plasează punctul stenopeic și se constată:

- dacă nu corectează poate fi : tulburare de transparență a cristalinului/ leziune neuro-retiniană.

- Dacă corectează cu punctul stenopeic (proba +) pacientul prezintă viciu de refracție (miopie,
hipermetropie, astigmatism). Se plasează lentile sferice alternative +0.5/-0.5 și pacientul alege lentila cu
care vede mai bine . Se plaseaza lentile cu putere mai mare până la obținerea maximum de AV.

- Daca AV nu se imbunătățeste cu lentile sferice, este vorba de astigmatism. Se va folosi fanta stenopeica
pentru determinarea axului cilindrului. Pe axul determinat se vor plasa lentile cilindrice convergente sau
divergente (+0.5/-0.5). La final se testează AV binocular.

7
Corecția de aproape. Daca pacientul are peste 40 de ani, la valoarea dioptriei pentru distanță se adaugă
corecția conform vârstei ( 1D adăugată pentru fiecare 5 ani vârstă peste 40). Ex un HM de 50 de ani cu
+2D la distanță, va avea nevoie la aproape de +4D (2D distanță+2D corecția pentru vârstă).

Recunoașterea lentilelor

1. Lentile convergente (semn+): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se deplasează în sens

opus mișcării, imaginea se mărește

2. Lentile divergente (semn-): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se deplasează în același

sens, imaginea se micșorează

3. Lentile cilindrice (semn+/-): se verifică deplasarea liniei pe meridianul orizontal/vertical, pe un

meridian linia nu se deplasează/pe celalalt meridian linia se deplasează în unul din sensuri
(sus/jos); se rotește lentila daca linia se inclină, imagine deformată- lentila cilindrică.

Determinarea valorii lentilei= metoda neutralizării- lentile de semn contrar cu valoare dioprică
crescândă pe care le vom suprapune peste lentila de examinat și se verifică mișcarea de verticalitate sau
orizontalitate. Valoarea lentilei de examinat este egală cu cea a lentilei de neutralizare, dar de semn opus.

Tipuri de ochelari de corecție utilizați: - sferici/asferici (miopie, HM/ astigmatism)

 Monofocali (distanță/aproape),

 bifocali (partea superioară pentru distanță și cea inferioară pentru aproape),

 trifocali (adaugă un al treilea element, în partea mediană, pentru vederea intermediară-

calculator, bordul mașinii) și

 multifocali (lentilă cu adiție progresivă)

EXAMENUL CAMPULUI VIZUAL (CV)

 Determinarea CV prin metoda comparativa
 Metode de explorare a CV
 Deficitele de CV

Definitie: CV reprezinta totalitatea punctelor din spatiu care-si proiecteaza imaginea pe retina
unui ochi (CV monocular) sau a ambilor ochi (CV binocular) atunci cand ochii se afla in pozitie
primara (directia privirii inainte).

Explorarea CV este urila în stabilirea diagnosticului pozitiv dar și în urmărirea evoluției

diferitelor afecțiuni vizuale și neurologice. Permite astfel:

8
 - Aprecierea sensibilității retiniene
- Localizarea topografica a leziunilor pe calea optica
- Aprecierea sediului și întinderea leziunilor cerebrale

CV – monocular – ingustari fiziologice – limite: superior 45-500, nazal 50 - 600, inferior 60-800
si temporal 80-900;
-binocular – zona centrala - 1200 vedere binoculara si doua zone periferice (a cate 300 de
vedere monoculara) – se obține prin suprapunerea celor 2 câmpuri vizuale monoculare prin
partea lor mazala

Caracteristicile CV:
-sensibilitatea retiniana ( masurata in decibeli – dB) scade treptat intre centrul CV(punct de
fixatie) si periferie – datorita reducerii densitatii celulelor receptoare retiniene
-CV reprezinta imaginea in oglinda a retinei - obiectele situate în CV superior vor fi proiectate
pe retina inferioara, cele din CV temporal vor fi proiectate pe retina nazala
-particularitatile de distributie a celulelor receptoare retiniene sunt baza anatomica a –
scotoamelor fiziologice:
*pata oarba – determinate de lipsa celulelor receptoare la nivelul papilei nervului optic –
se gaseste in CV temporal intre 10- 120- fata de fixatie;
*scotomul central fiziologic la intuneric – dat de lipsa celulelor cu bastonas in fovee.
Astfel, fibrele care vin din retina centrala au un traiect orizontal spre nervul optic (fascicul
papilo-macular), fibrele din retina temporala periferica urmează un traiect arcuat în jurul ma ulei
urmând fibrele arcuat care intra în nervul optic polar superior și inferior, iar fibrele din retina
nazala au un traiect radar și intra nazal în nervul optic.

Factorii care influențează CV:

- Stimul: luminata fondului, suprafață și culoarea testului, viteza de
deplasare a testului
- Pacient: Refracția pacientului, diametrul pupilar, cooperarea
pacientului

Metode de examinare a CV
1. METODE CINETICE (stimulul este in miscare)
- stimulul se deplaseaza dinspre periferie spre centru – pacientul raporteaza cand incepe sa
vada stimulul. Sunt optime pentru determinarea limitelor CV, nu sunt sensibile la depresii
mici de sensibilitate.

Perimetria Goldmann – standard – permite inregistrarea unei diagrame cu izoptere (izopter =

curba care uneste puncte cu aceeasi sensibilitate retiniana). Cu cat stimulul este mai mic (ca
intensitate sau marime) cu atat izopterul este mai aproape de fixatie; obligatoriu trebuie trasata
pata oarba.

Metoda prin comparatie –ofera informatii grosiere despre CV. Tehnica: pacientul si
examinatorul la 60-100 cm fata in fata (fara ochelari), acopera ochiul de aceeasi parte cu mana,
pacientul fixeaza cu privirea ochiul examinatorului; examinatorul deplaseaza treptat un obiect
(pix) dinspre periferie spre centru (la mijlocul distantei dintre ei) in cele 4 cadrane, intreband

9
daca pacientul vede obiectul. Se apreciaza simultaneitatea perceperii de catre examinator si
pacient a obiectului pe fiecare meridian.
Raspuns:
-CV la fel comparativ cu examinatorul
-CV ingustat fata de examinator (percepe mai tarziu obiectul) si in ce cadran
-CV mai larg fata de examinator (percepe inaintea examinatorului obiectul)

2. METODE STATICE
- prezentarea in acelasi punct al CV a unui stimul cu intensitate crescatoare (de la unul foarte
slab la primul pe care pacientul semanlizeaza ca l-a perceput – si care defineste pragul
sensibilitatii retiniene in acel punct, masurat in dB);
-este o metoda cantitativa de explorare a CV
-permite detectia unor deficite mici de CV – sensibilitate mai mare decat perimetria cinetica

Perimetrul Humphrey/ Octopus – standardul; inregistrarea este o diagrama cu numere ce

reprezinta sensibilitatea retiniana;
-permite evaluarea in timp (comparative intre inregistrari) a progresiei deficitelor;
-metoda computerizata;
-permite perimetria cromatica (“albastru pe galben” – tehnica SWAP– in glaucom si afectiunile
nervului optic).

DEFICITELE CV
1. Deficite izopterice – intereseaza limitele CV
Stramtorari concentrice
- Date de : vicii de refracție necorectate corespunzător, diametrul
pupilar prea mic, opacitățile ale mediilor, degenerescenta retiniene
ereditare (retinopatie pigmentarea), afecțiuni ale nervului optic,
pacienți simulanti
Amputari izopterice
- nesistematizate – fara legatura intre cei doi ochi – afectiuni retiniene, în dezlipirea de
retina, tromboze vasculare, miopia degenerativa, retinopatie diabetica
-sistematizate – leziuni pe caile optice – hemianopsii/ cvadranopsii:
o heteronime - in leziuni chiasmatice (pierderea a unei jumatati/ cadran simetrice la
cei doi ochi – bitemporala in compresii pe mijlocul chiasmei - tumora hipofizara si
binazala in leziuni pe marginea chiasmei)
o omonime – in leziuni retrochiasmatice - perderea a cite unei jumatati de aceeasi
parte a CV (hemianopsie omonima laterala dreapta in leziune pe bandeleta optica
stanga)

2. Scotoame – insule cu vedere scazuta sau absenta inconjurata de CV normal – nu atinge

limitele CV.
Clasificare:
- Absolut (sensibilitate retiniana zero – ex.- pata oarba)/ relativ
- Pozitiv (pacientul este constient de deficit – cind este mare/ central)/ negativ (se
evidentiaza doar pe inregistrarea perimetrice – ex. pata oarba)
- Dupa pozitia pe CV

10
 o Central – în aria de 10 grade fata de fixație – în leziuni maculară, centro-
cecale (între pata oarba și punctul de fixație), în neuropatiile optice inflamatorii
o Paracentral – între 10-30 grade – în glaucom
o Periferice – dincolo de 30 grade
o Pericecale – în jurul petei oarbe – în edemul papilar

Presiunea intraoculară (PIO)

 Determinarea PIO
Definiție: Este rezultatul echilibrului între formarea umorii apoase (UA) la nivelul epiteliului
nepigmentar al corpului ciliar și scurgerea UA prin rețeaua trabeculară, canalul Schlemm, canale
colectoare și venele episclerale.

PIO medie=15,5+/-2,5mmHg

<10mmHg= hipotonie oculară; >21mmHg = hipertonie oculară (HTIO= hipertensiune

intraoculară)

Factori care influențează valoarea PIO:

- Varsta
- Sexul
- Variația diurna
- Respiratia
- Acțiunea musculară extraoculara
- Exercitarea presiunii directe asupra globului ocular
- Somnul
- Medicamente

Se masoară cu tonometrul:

Tonometrul prin contact:

 Aplanație (aplanotometrul Goldmann, Perkins): cu ajutorul unui presor pe centrul

corneei ce aplatizează – masurătoarea este influențată de grosimea central a corneei
(măsurată cu pahimetrul)

 Indentație (tonometrul Schiotz): cu ajutorul unui presor pe centrul corneei se realizează

o ancoșă (indentație)

11
Tonometrul non contact:- air puff- jet de aer (măsoară timpul necesar aerului de a aplatiza
cornea)

ORA (ocular response analyzer)= evaluarea proprietăților biomecanice ale corneei, nu este
influențată de grosimea corneei.

 Metoda digitala: Pe ochiul închis se palpează globul ocular cu indexul ambelor mâini.
Rugăm pacientul să privească în jos, cu ochii semiînchiși sau cu ochii închiși (ca si când
ar dormi) și se palpează GO facând o ușoară compresiune de sus în jos, palpăm pe rând
fiecare ochi în parte.

 Oferă informații atunci când GO este foarte dur sau foarte moale

 Se realizează comparativ un ochi față de celălalt (pacient) si față de PIO a

examinatorului !!!

 Utilizată de practician în camera de gardă- suspiciune de atac acut de glaucom

(PIO>50mmHG)

 Contraindicată: suspiciune de ruptura a globului ocular

Rezultate: - normoton

- Hiperton (Ex: glaucoma, uveită hipertensivă etc.)

- Hipoton (Ex: dezlipire de retina, glob atrofic etc.)

 APLANOTONOMETRUL GOLDMAN:
- Măsoară forță necesara pentru a aplatizat o zonă a corneei cu diametrul de 3,06
mm cu scopul de a măsură presiunea oculara
- Valorile obținute sunt valide în cazul în care corneea are o grosime aproximativ
medie
- Când corneea este mai groasa – valorile IPIO sunt mai mari
- Când corneea este mai subțire – valorile presionale sunt mici
- Alternativa pt evitarea erorilor – tonometrul Pascal – independent de grosimea
corneei.
- După fiecare utilizare, vârful tonometrul este scos din suport și dezinfectat cu
hipoclorit de sodiu 10% / alcool izopropilic timp de 10 minute, apoi va fi clătit cu
apa sterila și uscat cu tifon steril
- Corneea trebuie sa fie integra
- Pacientul este poziționat astfel încât cantusul lateral sa fie aliniat cu marcajul de pe
tetiera, bărbia așezată în mentoniera și fruntea lipita de tetiera

12
 - Se instileaza câte o picătură de soluție anestezia/ fluorescenta în fiecare ochi
- Sonda este introdus în tonometrul și apoi este aliniata la linia alba cu linia 0/180
grade de la nivelul sondei
- Examinarea se face pt fiecare ochi, Sonda Goldman fiind poziționată în fața lămpii
cu fantă
- Scala tonometrul este setata la o valoare medie de 16 mmHg
- Sistemul de iluminare va fi poziționat la 45-60 grade în partea temporala iar
fasciculul luminos este cel mai larg
- Este utilizat filtrul albastru de cobalt
- Sonda va veni în contact cu centrul corneei pacientului – contactul este marcat de
vizualizarea în oculare a doua semicercuri verzi
- Când cele 2 semicercuri sunt subțiri înseamnă că fluorescenta este insuficienta
- Dacă sunt groase – S a format un menisc de lacrimi esterior sondei – exces
indepartat
- Când semicercuri sunt vizibile dar nu sunt poziționate corect, Sonda va fi deplasata
pana când cele 2 semicercuri au dimensiuni egale
- Când cele 2 semicercuri nu sunt vizibile, va fi repoziționarea Sonda la nivelul
vârfului corneei pana când vor fi din nou vizibile
- Scala tonometrul este reglata pana când marginile interioare ale semicercurilor
verzi se ating
- După marcarea presiunii, Sonda este îndepărtată de cornee.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL OCHIULUI ROȘU

 Diagnosticul diferential al ochiului roșu – conjunctivita

 Diagnosticul diferential al ochiului roșu – keratita
 Diagnosticul diferential al ochiului roșu roșu – uveita anterioara acuta
 Diagnosticul diferential al ochiului roșu – atacul acut de glaucom
 Diagnosticul diferential al ochiului roșu – traumatismele oculare

OCHI ROȘU DUREROS : keratita, uveita, glaucom, traumatisme

OCHI ROȘU IRITAT : conjunctivita

Diagnos Definiti Istoric Simpt Semne Pupila Acuit Presiun Proba Tratamen
tic e ome atea ea la t
vizual intraoc fluores

13
 ă ulară ceină
(AV) (PIO)

Conjunc inflam Contact senz. secretie Normal Norm Nu se Negati Antibiotic

tivita aţia cu de mucoasă ă ală măsoar vă e topic ±
acută conjun persoa corp sau ă (risc corticoste
ctivei ne străin, purulentă de roizi topic
bolnav de -congestie contami
e, arsură conjuctivală nare)
maini , predominat
murdar prurit în fornixuri
e, NU
piscina durer
e
Keratita Inflam -Portul - K.superficia mioză ↓ Nu se pozitiv Etiologic
atia lentilel Durer la măsoar ă (topic)
cornee or de e ulcer±hipop ă în K. -antibiotic
i contact - ion superf -antiviral
- Scade (bacterian, -
Traume rea fungic) antifungic
minore AV -ulcer +midriatic
- dendritic e
Fotofo (herpetic) NU
bie Adesea negativ steroizi
K. profundă ↑ în K. ă
(disciforma) Profund antivirale
– edem ă +
stromal corticoste
central roizi
Uveita Inflam -30% Durer Congestie mioză ↓ De negativ Patogenic
anterio aţia au e perikeratică regulă ă :
ară irisului spondili - dacă se normal corticoste
acută şi te Scade Sindrom dilată ă sau ↓ roizi topic
porţiun anchilo rea exudativ al farmaco (există sau
ii zante AV camerei logic, se şi injectii
anterio - anterioare remarcă uveite subconjun
are a Fotofo -Tyndall sinechii hiperte ctivale
corpul bie -precipitate posterio nsive)
ui ciliar keratice are +midriatic
±membrane e
fibrinoide
±hipopion
Închide Creşter uneori - -Edem midriaz ↓↓ ↑↑ negativ Manitol
rea ea episoad Durer cornean ă medie (0,1 (frecven ă p.i.v.
acută a acută a e de e areflexă → t peste Acetazola
unghiul PIO durere - -Reducerea pmm 40 mida p.o.
ui datorat oculară Scăde profunzimii ) mmHg) apoi

14
camerul ă remise rea camerei Pilocarpin
ar blocaju sponta AV anterioare a
lui n -
pupilar Halou trat
ri în definitiv:
jurul iridotomi
sursel a laser
or de
lumin
ă
±varsa
turi

Trauma Trauma durer echimoza/ adesea ↓ adesea negativ steroizi

tisme fără tism cu e hematom midriaz ↑ ă p.o.
- pierder obiect scăder palpebral ă precoce repaus la
contuzii ea bont ea AV -hemoragie persiste sau pat si
contin conjunctival ntă după repaus
utăţii ă săpt- ocular
peretel ±hipema ↓↓ luni -atentie la
ui Trauma durer test PIO
tism cu e se pupila Seidel
-plăgi cu obiect scăder vizualizează deform NU se util în
pierder ascuţit ea AV plaga ată, măsoar plăgi -pans
ea (±corp hemo corneana tracţion ă mici steril
contin străin ragie sau sclerala ată spre coapta -
uităţii intraoc cu plagă te antibiotic
peretel ular?) hernierea sponta e i.v.
ui irisului sau n -profilaxia
ocular coroidei- tetanosul
ui
-
interventi
e
chirurgica
lă de
urgentă

Simțul cromatic
 Tulburările de simț cromatic
 Testul cu fluoresceina

15
 Simțiul cromatic este capacitatea retinei de a discrimina lumina în culori în funcție de
lungimea de undă. Spectrul vizibil al lungimilor de undă este în intervalul 375-760 μm.
Radiațiile luminoase sunt integrate ca informație cromatică prin intermediul a 3 tipuri de
conuri, fiecare cu un pigment specific uneia dintre cele 3 culori principale roșu (protan), verde
(deutran), albastru (tritan). Semnalele primite de la conuri sunt codificate de celulele
ganglionare. La nivel cortical are loc integrarea finală a senzației cromatice, fiecare culoare fiind
caracterizată prin tonalitate (lungimea de undă), saturație (cantitatea de radiații cu aceeași
lungime de undă) și luminozitate (stralucire, nivelul energetic al radiațiilor).

Metode de examinare
-de denumire - testul cu lanterna colorată – pe un ecran se proiectează diferite culori pe care
pacientul trebuie să le recunoască și să le denumească;

-de asortare și clasificare prin care se solicită pacientului să recunoască și să clasifice în ordinea
tonalității anumite eșantioane colorate:
*testul lânurilor – mai multe fire de lână colorate cu tonalități diferite trebuie arajate în grupuri
cu aceeași tonalitate;
*testul Munsell 100 – 4 penare cu 84 de pastile colorate, pacientul trebuie să aranjeze în fiecare
penar pastilele în ordinea progresiei tonalității. La final examinatorul notează numerele de pe
spatele pastilelor aranjate de către pacient și trasează o diagramă care indică tipul de modificare a
simțului cromatic;

-de discriminare - planșele Ishihara – investighează tulburările de simț cromatic pe axa roșu-
verde. Conțin simboluri (numere, litere, desene geometrice) contituite din cercuri mici colorate
de dimensiuni diferite cu aceeași tonalitate, dar care diferă prin saturație și luminozitate; fondul
este alcătuit tot din cercuri colorate ce diferă prin tonalitate, însă au aceeași saturație și
luminozitate. Se plasează planșa la 75 cm, iar pacientul ce poartă corecție optică adecvată pentru
aproape (dacă este cazul) este rugat să citească simbolurile sau să urmăreasca cu vârful degetului
conturul desenelor geometrice. Examinatorul notează răspunsul pentru fiecare planșă, iar dacă o
parte din planșe sunt citite incorect se caută tipul de anomalie cromatică, urmărind ghidul de la
finalul atlasului cu planșe. Prima planșă poate fi citită atât de pacienții sănătoși, cât și de
discromați, are rol demonstrativ. Planșele 2-17 sunt citite doar de pacienții normali, iar plașele
18-21 doar de discromați. În următoarele planșe 22-25 deuteranopii citesc doar prima cifră a
numerelor afișate, iar protanopii văd a doua cifră. Ultimele planșe conțin forme geometrice.

Tulburări de percepție ale culorilor

-CONGENITALE sunt bilaterale, neevolutive și nu sunt conștientizate de către pacient; pot fi
clasificate astfel:
 tricomazia - anomalii (protanomalie, deutranomalie sau tritanolamie) - atunci când
una dintre cele 3 culori principale este percepută doar dacă are o saturație mare
 dicromazia – absența percepției unei culori (protanopie, deutranopie, tritanopie)
 acromatopsia – absența percepției tuturor colorilor, se asociză cu ambilopie, fotofobie și
nistagmus

16
-DOBÂNDITE pot fi uni sau bilaterale, au caracter evolutiv și sunt percepute de către pacient:
 disctomatopsii propiu-zise: cauzate de afecțiuni degenerative, inflamatorii sau toxice ale
ale retinei sau nervului optic; tulburări cromatice pe axa roșu-verde sunt caracteristice
pentru afectarea nervului optic, iar pe axa albastru-galben pentru leziuni retiniene
 cromatopsii - percepția unei suprafețe albe ca fiind colorată, de exemplu: vederea
colorată în roșu=eritranopsie (în caz de hemoragie vitreană sau preretiniană), albastru
(în afakie), galben=xantopsie (după ingerare de santonină).

ECHILIBRUL OCULOMOTOR. EXAMENUL CLINIC IN STRABISM

 Metode de examinare a deviatiei strabice
 Explorarea vederii binoculare

Definitia strabismului: tulburare de statica oculara ce apare in momentul in care cele 2 axe
vizuale nu se intersecteaza la privirea catre acelasi obiect;

Axul vizual: linia ce uneste centrul foveei cu punctul de fixatie (obiectul fixat). In conditii
normale axele vizuale ale celor doi ochi se intersecteaza la punctul de fixatie
Axul optic: linia care trece prin centrul corneei pana la nivel retinian (partea nazala a foveei)
Unghiul kappa: unghiul dintre axul vizual si axul optic

Clasificarea strabismului
1. Pseudostrabism (unghi kappa prea mare sau prea mic, epicantus etc)
2. Strabism adevarat
latent (forie)- deviatia nu apare decat in momentul in care se intrerupe vederea binoculara
(ex.acoperirea unui ochi)
manifest (tropie)-deviatia apare tot timpul si nu este controlata cu ajutorul vederii
binoculare
*ortoforie/ ortotropie – aliniament normal al ochilor; nu exista o tendinta de deviatie a globilor
oculari cand fuziunea este suspendata

 Strabism comitant – deviatia este egala in toate directiile (ex. strabismul congenital)
 Strabism incomitant – deviatie nu este egala in toate directiile (ex. in strabismul
paralitic, deviatia este maxima in directia de actiune a muschiului paralitic→deviatia
primara/ secundara)
Deviatia primara – deviatia masurata cand ochiul normal fixeaza, iar ochiul paretic fixeaza
Deviatia secundara – deviatia masurata cand ochiul paretic fixeaza

Examenul clinic in strabism:

1. Determinarea AV
- fixeaza si urmareste (comparatie intre cei doi ochi in momentul fixatiei unui obiect si
capacitatea de urmarire a unei tinte in toate cele 9 pozitii)

17
- teste calitative: reflexul fotomotor direct și indirect, evaluarea fixație – testul CSM ( după
vârsta de 8 săptămâni. În strabism, fixata preponderenta a unui ochi sugerează ambliopiei la
ochiul deviat, iar fixata alternanță indica AV egală), reflexul de urmărire, nistagmusul
optokinetic, testul capului de păpușă
TESTE CANTITATIVE:
- sub 1 an: teste de privire preferențial – testul Teller
- 1-2 ani: testul Cardiff, desenele Kay, Testul Allen
- >2 ani: testul Lea, testul “E” Snellen, testul “C” Landolt

2. Refractie oculara (manifesta/ cicloplegica)

- Se realizează cu autorefractometrul fix, autorefractometrul mobil sau retinoscopia
- Măsurarea corecta a refracție se face după instilatie cu ciclopentolat 0,5-1% x3 la
interval de 5 minute și masurarea după 45-60 minute
- Recomandata la copii cu corecție optica totala, care mai au estropie restanta
3. Examenul segmentului anterior si posterior
4. Teste pentru vederea binoculara (sinoptofor, Lang, Frisby, Butterfly etc)
5. Examenul staticii oculare:
- pozitia capului
- deviatia oculara (directie, frecventa, magnitudine, comitanta, lateralitate, raport AC/A)
- examenul propriu-zis
a) examenul in lumina difuza – triunghiurile de sclera (nazal/ temporal) sunt egale.
b) testul Hirschberg – la proiectarea unei surse de lumina punstiforma pe cornee, reflexul
cornean trebuie sa fie central pe ambii ochi; descentrarea reflexului cornean inseamna strabism;
testul permite aprecierea cantitativa, aproximativa a deviatiei strabive (1mm descentrare =7grade
sau 15DP)
c) cover test – arata tropia sau foria in functie de comportamentul ochiului acoperit si al
congenerului; varianta alterna – este superioara in depistarea strabismului; se va efectua testul si
la aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
d) cover test prismatic (cuantifica deviatia manifesta cu ajutorul prismelor); se va efectua
testul si la aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
e) testul Krinsky – pentru copii foarte mici sau pentru pacientii cu strabism care nu fixeaza;
nu se poate face decat la aproape; consta in centrarea reflexului cornean (similar testului
Hirschberg) cu ajutorul prismelor

6. Examenul motilitatii oculare:

Legile Sherrington (inervatie reciproca a muschilor antagonisti) si Hering (inervatie egala a
muschilor agonisti)

-versii – miscari ale ambilor ochi, in aceeasi directie, respectand cele 8 pozitii ale privirii
(dextroversie, levoversie, elevație, depresie, dextroversie/ levodepresie, extroelevare/levoelevare,
dextroversie/levocicloversie
-ductii – miscari ale unui singur ochi (celalalt se acopera) in toate cele 8 directii ale privirii
(abductie, adductie, elevație, depresie, rotație – incicloductie, excicloductie - sursumductie etc)
-vergente – miscari ale ambilor in directii opuse (convergenta/ divergenta)

7. Testarea vederii binoculare

18
Vederea binoculară reprezinta capacitatea de a percepe ca pe o singura imagine, imaginile
recepționate de fiecare ochi în parte
- Nu este I născută, ea se formează în primele luni de viata și se dezvolta cel mai
fcv pana la vârsta de 5 ani
- Are 3 grade: percepție simultana (fiecare ochi separat percepe o imagine separata),
fuziunea (suprapunerea celor 2 imagini la nivel cerebral) și vederea în spațiu
(stereopsis-ul)
- Prezenta celor 3 grade – capacitatea aparatului vizual de a percepe în relief
obiectele tridimensionale, permițând aprecierea distantei și a adancimii
- Prezenta vederii binoculare e condiționată de: Acuitatea vizuală bună la ambii
ochi, mișcări oculare normale, absenta deviatiilor strabice - > Corespondente
Retiniene Normale = imaginea este proiectata pe foveea unui ochi sa coincidă cilu
imaginea celuilalt ochi proiectata pe foveea corespunzătoare, la privirea într-o
anumita directie
- CRAnormala apare când o zonă extra-foveala de la un ochi corespunde foveii de la
celălalt ochi, în tentativa de a se menține vederea binoculara
- Perceperea a doua imagini separate ale aceluiași obiect da naștere la diplopie sau
confuzie (adult)
- Pt un sistem vizual imatur – perceperea a doua imagini separate se soldează cu
neutralizare – creierul scoate din circuit ochiul la care imaginea nu este proiectata
în fovee
- Se poate testa prin evaluarea integrității senzoriale:
A. Testul Worth- la aproape și la distanță. Testează fuziunea și depistează o
serie de Anomalii ale vederii binoculare. Pacientul poarta o pereche de
ochelari cu lentile colorate (roșu – OD și verde – OS) și privește către un
panou pe care sunt proiectate 4 lumini colorate în rosu, verde și alb. Situatii:
- 4 lumini (2 verzi, 1 roșie și una alba) – corespondenta retiniană normala, fuziune
prezenta, pacient normal
- 4 lumini prezente, dar exista o deviație evidenta a ochilor – CRA
- 2 lumini roșii prezente – supresie OS
- 3 lumini verzi prezente – supresie OD
- 2 lumini roșii și 3 verzi- diplopie
- Lumini verzi vizibile alternativ cu cele roșii – supresie alterna
B. Testul cu lentile striate Bagolini – lentila Bagolini este o lama plana cu
striații foarte fine pe una dintre fațete, rectilinii și paralele. O sursa de lumina
punctiforme văzută prin aleasa lentila apare ca o banda luminoasa care face
unghi de 90 grade cu direcția striurilor. Ochiul pacientului poate fi observat
prin lentila. Pentru testare, lumina ambientala trebuie sa fie atenuata și sa nu
existe alte surse de lumina. Lentila B din fata ochiului drept are striatiile
orientate la 45 grade fata de axa, iar lentila din fata OS la 135 grade.
Subiectului I se cere sa spună care sunt orientările liniilor pe care le vede.
- O intersecție perfecta în X – CRN
- O întrerupere la una dintre linii – reprimarea vederii conștiente și PP reprimare
periferica.

19
 - Se acoperă una dintre lentile pt a putea diferenția CRN de CRA. Dacă nu exista
deplasare și fixarea e centrala – CRN prezenta. Dacă ochiul neacoperit se
deplasează – exista CRA.
C. Stereoacuitatea- rep o măsură cantitativă a stadiului 3 de vedere binoculară și
reprezinta cea mai mica distanta la care 2 imagini pot fi percepute separate, pe
orizontala. Se măsoare în secunde de arc în care 1 grad = 60 de minute de arc
și 1 minut =60 secunde de arc.
-stereoacuitatea N <60 secunde de arc la distanță și la aproape
- Cu cât valoarea măsurată este mai mica cu atât stereopsis-ul este mai bun, iar
capacitatea de discriminare este mai mare
- testul Lang – de aproape (40 cm), fără ochelari, discriminarea stereoscopica
pe care o cuantifica este în limitele de 600 ar sec pana la 1200 arcsec
-testarea la sinoptofor – un instrument cu care se poate dgn o anomalie de
poziție oculara sau cu care se pot realiza tratamente ortoptice. Compensează
prin deplasarea bratelor unghiul de deviație în cazul unui strabism astfel încât
fiecare ochi sa primească simultan cu celalalt stimul vizual. Pacientul se
așează cu bărbia pe mentoniera aparatului și privește prin cele 2 oculare
-testul cu musca (Fly Test) – util la copii, testare grosiera, pacientul poarta
ochelari polarizat pt efectuarea testului
-testul cu animale - 3 rânduri cu câte 5 animale dintre care unul în relief.
Stereopsis prezent – identificarea imaginii în relief. Ochelari polarizati!
-testul TNO - ochelari cu filtru roșu-verde. Fără ochelari e vizibila doar
crucea centrala, cu ochelari- devin vizibile 4 imagini ascunse

Examenul segmentului anterior

1.Luminatul lateral – tehnica simpla de examinare a segmentului anterior ce consta in

proiectarea unui fascicul de lumina pe suprafata oculara. Exista 2 variante tehnice:

a. Luminatul lateral simplu – se plaseaza o sursa de lumina de aceeasi parte cu ochiul examinat,
sub un unghi de 450, iar intre sursa de lumina si globul ocular se interpune o lentila
convergenta.

b. Luminatul lateral combinat – metoda similara, se foloseste o lupa (monoculara sau

binoculara).

Tehnica luminatului lateral se adreseaza medicului neoftalmolog; permite evidentierea

modificarilor grosiere din segmentul anterior al globului ocular.

20
2. Examenul biomicroscopic – permite evidentierea tuturor detaliilor structurilor din segmentul
anterior (conjunctiva, sclera, cornee, camera anterioara, iris, cristalin, vitrosul anterior). Metoda
este utilizata de medicul oftalmolog.

3. Determinarea presiunii intraoculare – exista 2 metode de masurare a presiunii intraoculare:

a. Aplanotonometria – masoara forta necesara pentru a aplatiza o suprafata standardizata.

Aplanotonometria Goldmann este considerata metoda “gold-standard” de determinare a
presiunii intraoculare.

b. Tonometria prin indentatie (tonometrul Schiotz) estimeaza presiunea intraoculara prin

masurarea deformarii corneei indusa de aplicarea unei greutati cunoscute pe suprafata
corneana.

Valoarea normala a presiunii intraoculare este cuprinsa intre 10-21 mmHg.

Aprecierea presiunii intraoculare prin metoda comparativa – presupune exercitarea unei

presiuni cu indexul de la ambele maini pe globii oculari ai pacientului, acesta avand ochii inchisi
si privind in jos. Metoda este una aproximativa si grosiera; permite evidentierea unor valori
presionale extreme (foarte crescute sau foarte scazute).

4. Gonioscopia – reprezinta examinarea unghiului camerular, zona esentiala in drenajul umorii

apoase. Gradul de deschidere a unghiului camerular este apreciat in functie de masura in care
structurile unghiului camerular sunt vizibile in cursul examinarii. In functie de tehnica folosita
exista o metoda directa si una indirecta.

5. Ecografia oculara

a. ecografia conventionala – utilizata in special in evaluarea patologiei de pol posterior, atunci

cand tulburarile de transparenta nu permit examenul fundului de ochi.

b. ecografia biomicroscopica – metoda ecografica ce utilizeaza frecvente inalte si permite

evaluarea exacta a segmentului anterior, in special a structurilor din unghiul camerular (gradul
de deschidere, relatia cu radacina irisului).

EXAMENUL SEGMENTULUI POSTERIOR

Include oftalmoscopia si biomicroscopia fundului de ochi:

21
Scop: vizualizarea reperelor anatomice ale segmentului posterior - vitros, retina (centrala si
periferica, vase retiniene, papila nervului optic);

Echipament: oftalmoscop direct / indirect / lentile de contact sau noncontact la biomicroscop) ;

Tehnica : diferă in funcție de echipamentul utilizat dar toate necesita o pupila dilatata pentru
vizualizarea periferiei retinei ;

Avantaje: vizualizarea directa a reperelor anatomice si elementelor patologice; Oftalmoscopul

direct este cel mai accesibil dar câmpul de examinare este redus iar imaginea este monoculara;
oftalmoscopul indirect permite o vizualizare stereoscopica de ansamblu, inclusiv prin aer/gaz iar
biomicroscopia permite analiza de finețe a tuturor detaliilor inclusiv periferia retinei ;

Limite: legate de transparenta corneei si mediilor intraoculare, gradul de dilatare a pupilei si

echipamentul utilizat ;

De discutat reperele anatomice normale si semiologia ;

22