CATEDRA DE OFTALMOLOGIE ȘI OPTOMETRIE USMF

“NICOLAE TESTEMIȚANU”

Depistarea şi măsurarea
heteroforiilor şi strabismului
Realizat de: Bobescu Nicolae
Definiție
• Heteroforia sau instabilitatea binoculară este
un strabism latent în care deviația oculară nu se
produce spontan și în care fuziunea se menține cu
prețul unui efor mai mult sau mai puțin
inconștient, și care uneori se însoțește de
simptome de oboseală oculară
Definiție
• Cu alte cuvinte, ochii sunt incapabili să mențină
fixația bifoveolară când impulsurile de fuziune
sunt întrerupte (în repaus).
• În momentul în care reflexul de fuziune este
abolit, are loc pierderea paralelismului axeor
vizuale.
Relația dintre heteroforie și heterotropie

• Între heteroforie, strabismul latent și heterotropia,

strabismul manifest, nu există în realitate decât o relație
cantitativă. Astfel, sunt câteva stadii clinice
intermediare, care au o mare importanță terapeutică.
• În heteroforie, reflexul de fuziune este capabil de a
menține ochii în poziție fiziologică, în timp ce fuziunea în
heterotropie nu se poate opune apariției deviației, care
devine manifestă.
Reflexul de fuziune (RF)
• RF acționează asemenea unui sistem de reglare ce
menține paralelismul axelor vizuale. Acesta depinde de
următorii factori:
- Reflex de fuziune normal consolidat;
- Factori anatomici orbitari și oculomotori;
- Reflexe posturale normale.
Frecvență
Or
to
fo
ri
e
20
%

H
et
er
of
or
ie
8
0
%
Clasificare

Statică
Cinetică
Neurogenă
Heteroforia statică
• Cauze:
- Anomalii congenitale;
- Anomalii dobândite – ale orbitei sau ale inserției
musculo-aponevrotice.
Heteroforia cinetică sau acomodativă

• Sunt determinate de cauze sensoriale, precum

tulburările de acomodație-convergență.
• Cel mai frecvent este incriminată
anizometropia.
• Diferența dintre AV celor doi ochi poate ajunge la
5 dioptrii sau 5/10.
Heteroforia neurogenă
• Pareze sau paralizii discrete oculomotorii pot determina
heteroforia.
• O pareză musculară de cele mai multe ori este
compensată prin fuziune, dar după vindecarea ei, din
cauza reflexelor anormale consolidate, heteroforia devine
vizibilă.
• Alte cauze sunt excesul de convergență sau divergență.
Astfel, la privirea obiectelor apropiate în exces de
convergență apare heteroforia și invers.
Cauze generale
• Oboseala
• Depresiunea nervoasă
• Traumatismele cranio-cerebrale
• Solicitările fizice și intelectuale
• Convalescența după boli cronice
Patogenie
1. Tulburarea fuziunii sensoriale, în anizometropie cu
anizeiconie, ametropii cu diferență de claritate sau de
mărime a imaginilor ce nu solicită în mod suficient
fuzionarea;
2.Tulburarea motorie cu tendința de ruptură a echilibrului
muscular oculomotor prin dominarea unui mușchi sau a
unui grup de mușchi.
Simptome
• Cefalee frontală, mai • Fotofobie
rar occipitală • Nevralgii de trigemen
• Senzație de arsură sau oftalmic
• Vertij • Inversarea literelor sau
• Gravă a cifrelor la cuvinte
• Vomă mici
• Afectarea AV după un
efort vizual susținut.
Pentru a pune în evidenţă şi a măsura
heteroforia, trebuie suprimată tendinţa
de
fuziune prin:
1. metoda ocluziei (acoperirii)
2. prezentarea fiecărui ochi de obiecte diferite,
cele două câmpuri vizuale fiind separate
3. decalarea celor două imagini retiniene ale
aceluiaşi obiect cu ajutorul prismelor.
• Sunt preferabile metodele care permit o oarecare
excitaţie a fuziunii de origine centrală sau
periferică, cu condiţia însă de a fi destul de
sensibile pentru a descoperi heteroforiile
necompensate şi de a nu induce ele însele noi
heteroforii. Este recomandabil să se folosească
diferite teste de heteroforie şi să se studieze
corelarea dintre teste şi rezultatele corecţiei
prismatice dedusă din măsurători.
Tehnica măsurării foriilor orizontale cu
prisme variabile
1. iluminarea camerei trebuie să fie normală;
2. subiectul trebuie să stea confortabil;
3. se aşează refractorul (ochelarii de testare) în faţa
ochilor subiectului şi se reglează distanţa
interpupilară;
4. obiectul-ţintă este o linie cu litere, aşezată în
poziţie verticală;
5. se anulează fuziunea cu o prismă de 6 ∆ cu bază
jos/sus, aşezată în faţa ochiului stâng. Subiectul
va vedea două linii de litere, în vedere binoculară;
Tehnica măsurării foriilor orizontale cu prisme
variabile
6. se măreşte treptat puterea prismei în faţa
ochiului drept, bază internă, până la circa 10-
12∆. Efectul acestei prisme este acela de a
deplasa imaginea de sus a ochiului drept înspre
dreapta. Dacă exoforia subiectului este mai
mică de 12∆, atunci el va vedea două linii de
litere – una sus şi spre dreapta, iar alta jos şi
spre stânga;
Tehnica măsurării foriilor orizontale cu prisme
variabile
7. măsurarea heteroforiei se obţine reducând puterea
prismei cu bază internă din faţa ochiului drept, până se
obţine alinierea pe verticală a celor două linii de litere.
Când subiectul raportează alinierea celor două linii, se
citeşte valoarea şi poziţia bazei prismei. Dacă subiectul
persistă să vadă o singură imagine, înseamnă că este
vedere monoculară. Dacă imaginea percepută se
deplasează de jos în sus şi de sus în jos, când se
introduce şi se scoate prisma de 6 ∆, înseamnă că
ochiul drept este neutralizat. Dacă imaginea nu se
mişcă, atunci ochiul stâng este neutralizat;
Tehnica măsurării foriilor orizontale cu prisme
variabile
8. citirea şi interpretarea rezultatelor – orice
valoare bază internă indică exoforie, iar orice
valoare bază externă indică esoforie. Dacă
alinierea ţintelor este obţinută când indicatorul
“0” arată “O”, atunci avem ortoforie pentru
distanţa respectivă.
Există mai multe tipuri de forii:
• forie obişnuită la distanţă – măsurarea este
realizată cu sau fără ochelari, după cum
subiectul poartă sau nu ochelari pentru distanţă.
Ţinta este departe. Norma aşteptată: 1/2∆
exoforie
• forie obişnuită la aproape – măsurarea se
face cu sau fără ochelari, în funcţie de subiect.
Ţinta se află la 40cm. Norma aşteptată: 6∆
exoforie. Distanţa interpupilară trebuie reglată
pentru vederea de aproape.
Există mai multe tipuri de forii:
• forie indusă la distanţă – măsurarea trebuie făcută
cu un test subiectiv, iar ţinta să se afle la distanţă.
Norma aşteptată: 1/2∆ exoforie. Testul “subiectiv” este
prin definiţie o formulă de lentile sferice şi concave, ce
reprezintă maximul de convex sau minimul de concav,
care permite acuitate vizuală 1 la distanţă.
• forie indusă la aproape – măsurarea se face cu
valoarea testului subiectiv în refractor, ţinta se află la
40cm, distanţa pupilară se reglează pentru vederea de
aproape. Norma aşteptată: 6∆ esoforie.
Există mai multe tipuri de forii:
• foria testului cu cilindri încrucişaţi la vederea
disociată – măsurarea trebuie realizată cu valoarea
brută găsită cu testul cu cilindri încrucişaţi la
vedere disociată. Ţinta este scara redusă a lui
Snellen aşezată la 40cm. Norma aşteptată: exoforie.
• foria testului cu cilindri încrucişaţi la vederea
fuzionată – măsurarea se face cu valoarea brută a
testului cu cilindri încrucişaţi la vederea fuzionată.
Ţinta este scara redusă a lui Suellen aşezată la
40cm. Norma aşteptată: exoforie.
Măsurarea foriilor verticale
• Ţinta este o linie de litere aşezată pe orizontală.
Spargerea fuziunii se realizează cu o prismă cu
bază internă, aşezată în faţa ochiului stâng.
Valoarea prismei trebuie să fie de 10-15∆. Subiectul
va vedea două linii de litere în poziţie orizontală. Se
aşează apoi o prismă de 6∆ în faţa ochiului drept,
care deplasează în sus linia orizontală văzută în
dreapta. Se reduce prisma din faţa ochiului drept
până la obţinerea alinierii. Se face măsurarea atât
pentru distanţă, cât şi pentru aproape.
Măsurarea foriilor verticale
• Ca test, se poate folosi un segment de dreaptă,
care are un punct sau o cruce în mijloc. Pentru
forii orizontale, segmentul de dreaptă este
vertical, iar pentru forii verticale, segmentul de
dreaptă este orizontal.
Crucea lui Maddox
• este formată din două bare aşezate în formă de
cruce, cu gradaţii sub un unghi aparent
corespunzător la o dioptrie prismatică. Se aşează
la distanţa de 5m, distanţa dintre gradaţii fiind
de 5cm. În centrul crucii este gradaţia „0”,
corespunzătoare fiecărei scări.
Prisma variabilă sau prisma lui Risley
• este un ansamblu de două prisme identice
alăturate. Un dispozitiv permite rotirea
ansamblului prismelor în jurul unui ax
perpendicular pe ansamblul feţelor paralele şi o
rotaţie a fiecărei prisme în jurul aceleiaşi axe, cu
acelaşi unghi dar în sensuri inverse.
Prisma dublă Maddox
• se aşează prisma în aşa fel încât baza comună să fie în
axa ochiului. Ochiul vede în acelaşi timp prin cele două
prisme testul, care apare triplu. Obiectul văzut cu
ochiul liber se aşează între cele două imagini, caz în
care există heteroforie. Această prismă permite
examenul comod al cicloforiei, când se examinează o
dreaptă paralelă cu baza prismei duble. Dacă există
cicloforie, dreapta văzută cu ochiul liber nu este
paralelă cu celelalte. Cicloforia este acea heteroforie, în
care există o deviaţie a ochiului de la axa antero-
posterioară, în absenţa unor stimuli vizuali fuzionali.
Metode de măsurare a
heteroforiilor cu imagini
diferite în cei doi ochi
Metoda cu bagheta Maddox
• această baghetă este o lentilă constituită din mai
multe lentile cilindrice paralele alăturate, razele
cilindrilor fiind de ordinul a 2mm. Imaginea pe
retină a unui izvor luminos punctiform văzută
printr-o lentilă are forma unei linii luminoase
perpendiculare pe axa cilindrului.
Metoda cu bagheta Maddox
• Iluminarea trebuie să fie minimă, pentru a mări
contrastul ţintelor şi a elimina deformarea
obiectelor văzute prin această lentilă. Se aşează
bagheta Maddox în faţa unui ochi. Pentru a
putea măsura foriile laterale, axa lentilei trebuie
să fie la 180° sau 0°. Pentru măsurarea foriilor
verticale, axa lentilei va fi la 90°. Cele două
imagini sunt percepute ca un punct luminos şi o
linie roşie. Subiectul nu poate fuziona cele două
imagini.
Metoda cu bagheta Maddox
• In acest exemplu
lumina vazuta de
ochiul stang este sub
linie, indicand o
deviatie in directia
jos-dreapta. Ceea ce
corespunde unei
disfunctii a m. oblic
superior sau paralizia
nervului trohlear.
Metoda cu bagheta Maddox
Metoda cu bagheta Maddox
• Heteroforia se poate măsura prin citirea gradaţiei pe
crucea Maddox prin care trece dreapta luminoasă. O
altă variantă de măsurare, mai exactă este aşezarea unei
prisme cu bază internă în faţa unuia dintre ochi. Apoi se
reduce puterea acestei prisme până la suprapunerea
celor două imagini.
• Cicloforia poate fi evidenţiată cu două baghete Maddox
cu cilindri verticali. Fiecare din ele furnizează imagini
liniare de culori diferite ale unui izvor luminos
punctiform. În cazul în care există cicloforie, imaginile
liniare fac un unghi între ele.
Metoda cu separarea prin polarizare
• testul se realizează cu ajutorul unei cruci negre, care
are un braţ polarizat vertical şi care este văzut de ochiul
drept, şi un braţ polarizat orizontal văzut de ochiul
stâng. Ochii au polarizori plasaţi în aşa fel încât cu unul
din ochi este observat braţul orizontal, iar cu celălalt
braţul vertical. Încrucişarea celor două braţe este albă
şi nu este polarizată, ca şi fondul. Centrul nu excită
fuziunea. În caz de esoforie, ramura verticală apare
decalată spre dreapta faţă de centru, la exoforie apare
decalată spre stânga. O hiperforie face ca ramura
orizontală să fie decalată pe înălţime
Teste polarizate Essilor (Optomatic)
• testul constă dintr-o scală gradată şi o săgeată,
polarizate pe direcţii ortogonale. Testele sunt
proiectate fără fond, pentru ca nici un fenomen
exterior să nu solicite subiectului fuziunea. Axele
de polarizare ale testelor sunt la 45° şi 135°.
Ochii au în faţă polarizori plasaţi în aşa fel încât
ochiul drept vede săgeata, iar ochiul stâng linia
gradată orizontală. Testul se roteşte şi astfel,
linia gradată poate deveni verticală.
Testul filtrului roşu
• subiectul priveşte punctul central al crucii
Maddox, având un filtru roşu în faţa ochiului
drept. Ochiul drept vede un punct roşu, iar
ochiul stâng vede un punct alb. Fuziunea este
stimulată la periferie, disocierea intervenind în
vederea centrală datorită diferenţei de culoare.
Dacă heteroforia este compensată, punctele roşu
şi alb se suprapun.
Sinoptofor
• este un stereoscop care are în componenţă două
colimatoare de construcţie specială. Fiecare ochi vede
prin lentila-obiectiv a colimatorului corespunzător
imaginea unei mire-test iluminată de o lampă
electrică. Cele două colimatoare sunt montate pe două
braţe, care se rotesc în jurul unor pivoţi, ale căror axe
trebuie să treacă prin centrele de rotaţie ale celor două
globuri oculare. Aparatul are posibilitatea de reglare a
distanţei între pivoţi şi reazemului bărbiei, în aşa fel
încât axele optice ale colimatoarelor să coincidă cu
liniile privirii.
Sinoptofor
• Mirele pot fi schimbate. Axele optice ale
obiectivelor se pot roti cu unghiuri de 30° în
plan vertical. Mirele-test se pot roti, la rândul
lor, în jurul axei optice şi se pot deplasa pe
verticală. Sinoptoforul poate fi folosit pentru
tratarea diverselor heteroforii, a slabirii
amplitudinii de convergenţă relativă şi a
diferitelor tipuri de strabism.
Sinoptofor
Testul Lancaster
• Subiectul este înzestrat cu ochelari. Pe o parte se
montează un filtru roşu şi pe cealaltă parte, un
filtru verde. Într-o sală iluminată normal,
priveşte un caroiaj roşu pe fond alb, la care
colţurile şi mijloacele laturilor unui pătrat sunt
numerotate şi înconjurate de mici cercuri roşii.
Centrul este marcat cu “0”. Ecranul are latura de
peste 1m şi este observat de la distanţa de 50cm.
• Ochiul cu filtrul roşu nu distinge nimic pe tablou.
Subiectul ţine în mână o lampă care proiectează un
spot roşu pe tablou. Ochiul cu filtru roşu vede acest
spot. Ochiul cu filtru verde vede fondul şi liniile,
cercurile şi cifrele, dar nu vede spotul.
• Operatorul indică un punct pe tablou, iar subiectul
proiectează spotul roşu pe acest punct. Dacă vederea
este normală, spotul coincide cu reperul. Dacă nu,
este vedere simultană şi heteroforie sau diplopie.
• Se poate folosi şi un ecran similar, la care în centrele
pătratelor rezultate ale caroiajului sunt puncte negre
vizibile de ambii ochi. În caz de strabism, fuziunea
este puternic solicitată.
Testul Lancaster
CATEDRA DE OFTALMOLOGIE ȘI OPTOMETRIE USMF
“NICOLAE TESTEMIȚANU”

Va multumesc
pentru atentie!