http://www.free-powerpoint-templates-design.

com

LogoType

Disparitatea fixatiei,deviația disociată și late

rală.Prismele și principiile de adaptare,anali
za grafică.
 Disparitatea de fixatie

Corespondența retiniana anormală cu unghi mic.Sub numele de disparitatea fixației sau

,,alunecarea cîmpurilor vizuale” se descrie o organizare particulară a vederii binoculare
frecvent întîlnită.Normal un obiect este fixat prin cele doua fovee.Dar în unele cazuri
vederea binoculară se poate stabili între foveea unui ochi și un punct ușor excentric în retina
celuilalt ochi.Este vorba de o lărgire a ariei fuzionale Panum.
Deviația disociată laterală este definită ca o modificare a alinierii oculare
orizontale, fără legătură cu adăpostirea, care este provocată numai de o
schimbare a echilibrului de intrare vizuală de la cei doi ochi. De obicei se
manifestă ca o exodare unilaterală spontană sau o exodarea magnitudinii
într-un singur ochi prin intermediul prismei și încercarea de acoperire
alternativă (Fig. 1) .
Spre deosebire de alte forme de exotropie intermitentă, exodarea observată
este lentă, variabilă și asimetrică în cei doi ochi.2-8 În unele cazuri,
fixarea cu un ochi evocă o esodeviere a celuilalt ochi în timpul testului
prismei și al testelor de acoperire alternativă (Figura 2).
Fig.1 reprezintă analiza grafica a prismelor unde fiecare patratel este
egal cu o dioptrie prismatica.
Fig.1
Abaterea orizontală disociată cu o exodare
mai mare în ochiul stâng decât ochiul drept.
FIGURA 2
Abaterea orizontală disociată. În partea superioară, o exotropie stângă mare este prezentă atunci când pacientul se fixează cu ochiul
drept preferat. În partea inferioară, atunci când fixarea este comutată la ochiul stâng care nu este preferată, exodarea stângă mare se
transformă într-o esoterică dreaptă cu deviație verticală disociată .
Multe rapoarte au descris deviația orizontală disociată la pacienții care au fost tratați cu
chirurgie de strabism pentru esotropia infantilă. Acești pacienți prezintă în mod
caracteristic semne de disociație, cum ar fi nistagmusul latent și divergența verticală
disociată, precum și mișcările torsionale ale ochilor, supresia senzorială și un fenomen
pozitiv Bielschowsky în planul orizontal.3-8 Aceste semne au dus la concluzia clinică
că această unilaterală sau exodarea asimetrică trebuie să constituie o componentă
variabilă de răpire a divergenței verticale disociate.
Obiectivele acestei investigații:
Determinarea prevalenței deviației orizontale disociate la pacienții
1 cu exotropie consecutivă.

Examinarea naturii inervației disociate care produce exodarea

2 unilaterală sau asimetrică.

Determinarea expresiei clinice a deviației orizontale disociate si

3 2 influențarea de preferința de fixare.

Elucidarea rolului testului de fixare inversă în diagnosticarea

4 deviației orizontale disociate.

3 Definirea mecanismele evolutive ale motorului ocular care dau

5 naștere unei abateri orizontale disociate.

Luam în considerare rolul potențial al deviației orizontale disociate

6 4 în patogeneza strabismului infantil.

Reevaluarea recomandărilor actuale de tratament.

7
 Scurt istoric:
În termeni istorici, conceptul de abatere orizontală disociată este relativ nou față de oftalmologia pediatrică. În 1976,
Raab17 a descris răpirea unilaterală lentă a ochiului deviator ca o variantă orizontală a divergenței verticale disociate.
În 1990, Spielmann18 a acordat diagnosticul de abatere orizontală disociată la pacienții cu strabism infantil care
manifestă o esovitare intermitentă a unui ochi (Figura 3). Acest fenomen poate fi vizualizat prin utilizarea ocluzorului
Spielmann care difuzează intrarea vizuală la ochiul acoperit, oferind în același timp o vizualizare destul de clară a
poziției ochiului către examinator.19 Observarea lui Spielmann a sugerat că fixarea monoculară poate crește esotonus
la unii pacienți cu strabism infantil. Cu termenul aplicat la două condiții aparent disparate clinice, a apărut o confuzie
ulterioară atunci când Zubcov și colegii20 au aplicat termenul deviație orizontală disociată la o a treia situație, în care
probabil se utilizează grade mai mari de convergență pentru a bloca nistagmusul latent atunci când ochiul sărac este
utilizat pentru fixare . În discuția despre acest articol, Raab21 a formulat obiecții față de această aplicare a termenului
deviație orizontală disociată la acest mecanism, pe care el îl considera a fi diferit de componenta orizontală a divergen
-
tei verticale disociate.
FIGURA 3
Disparitate orizontală disociată,
manifestată ca o esoală mare intermitentă
unilaterală ( Michael Gräf).
 Section Break
Insert the title of your subtitle Here

FIGURA 4
Abaterea orizontală disociată. Același pacient ca și în Figura1
care prezintă exodarea bilaterală în timpul perioadei de
neatenție vizuală (Michael Gräf).
 TABELUL 1
SEMNELE CLINICE DEZVOLTAREA DEVIAȚIEI ORIZONTALE DISSOCIATE DIN
ALTE FORME DE EXOTROPIE INTERMITENTĂ.

DEVIAȚIA ORIZONTALĂ DISSOCIATĂ EXOTROPIA INTERMITTENTĂ NONDISSOCIATĂ

1. Amplitudinea exodării depinde de ochiul fixant
(adică, asimetric)
2. Viteza lentă a exodării spontane.
3. Amplitudinea variabilă a exodării spontane
4. Fenomen pozitiv Bielschowsky
5. Nistagmus latent asociat și rotații oculare torsionale, torsionale, puțin dacă există divergențe verticale disociate.
divergențe verticale disociate proeminente
6. Test pozitiv de fixare inversă
1.Amplitudinea exodării este independentă de ochiul fixant
(adică, simetric).
2. Viteza rapidă a exodării spontane
3. Amplitudinea constantă a exodării spontane
4. Fenomenul negativ Bielschowsky
5. Nu există nistagmus latent asociat sau rotații oculare
6. Test negativ de fixare inversă.
Tabelul 2
Diagnosticul diferențial al deviației disociate
și laterale
*Anisometropia necorectată
*Esotropia esotropică cu exotropia de bază
*Pareza acomodativă monoculară
*Înlocuirea convergenței
*Slăbiciune sau restricție musculară extraoculară
*Nistagmus infantile cu blocaje de convergență
*Strabismul dischinetic
*Strabismul antipodean.
*Paralizia nervului al treilea cu spasm ciclic
ROLUL TESTELOR DE FIXAȚIE ÎN DIAGNOSTICUL
DEVIȚIEI ORIZONTALE DISSOCIATE
Testul de fixare inversă a fost conceput de Mattheus și colegii 35-37 ca
o tehnică clinică pentru a vizualiza componenta disociată la pacienții cu
divergență verticală disociată. Testul de fixare inversă trebuie să fie
precedat de testul de prisma și de acoperire alternativă, care este utilizat
pentru a neutraliza hipertermia observată a unuia dintre ochi. Testul de
fixare inversă este apoi efectuat prin instruirea pacientului de a continua
fixarea prin prisma cu ochiul hiperhidratat, apoi deplasarea occluderului
pentru a acoperi din nou ochiul prismatic neutralizat. Ochiul fără prisma
este apoi observat pentru o mișcare de refixare descendentă, despre care
se spune că este o indicație a divergenței verticale disociate. Deoarece o
hiperintenție disociată va crește încet în câteva secunde, occluderul
trebuie ținut în fața fiecărui ochi timp de cel puțin 5 secunde înainte de
a se deplasa la ochiul opus. Un mușchi extraocular paretic sau restricțio-
nat nu va produce un test pozitiv de fixare inversă (definit ca prezența
oricărei mișcări verticale), deoarece abaterea verticală a fost deja
neutralizată pentru acea poziție a privitului. În strabismul infantil, testul
de fixare inversă este deosebit de util pentru a distinge divergența
verticală disociată de divergența verticală nedissociată cauzată de
supraacțiunea primară a mușchilor oblici.
În anul 2001, Gräf32,33 a promulgat testul de fixare inversă ca test decisiv de diagnostic
pentru abaterea orizontală disociată. Acest test permite examenului să vizzualizeze o
componentă disociată fără a induce nici o schimbare pozițională a ochiului de fixare.
Când se observă o mișcare orizontală de refixare, se stabilește diagnosticul abaterii
orizontale disociate1,38 (figurile 5 și 6) .6). Testul de fixare inversă oferă două avantaje
pentru testarea prismei de rutină și pentru testul de acoperire alternativă pentru
diagnosti-carea abaterii orizontale disociate. În primul rând, se asigură că o abatere
orizontală
incoerentă nu va fi corectată ca fiind disociată. În al doilea rând, permite examinatorului
să identifice deviația orizontală disociată în prezența unei exodări aparent constante.
FIGURA 5
Test de fixare inversat pentru esodeviere. Cei doi ochi
sunt reprezentați fără deviație de bază, privită din
partea de sus a capului. Panoul din stânga: Sus,
Eliminarea stânga neutralizată în timpul fixării ochiului
drept. Orientul Mijlociu, o esodeviere a ochiului drept
când ochiul stâng se fixează în poziția sa neutralizată
prismatic. Bottom, Testul de fixare inversă, care
provoacă o mișcare de refixare a răpirii ochiului
preferat. Panoul din dreapta: aceeași secvență care
arată modul în care testul de fixare inversă generează o
mișcare de refixare a aducerii ochiului neperforat.
Figura 5 prezintă un test pozitiv de fixare inversă la un pacient esotropic care manifestă esotropia stânga 30Δ în
privirea primară și esotropia dreaptă 40Δ în privirea primară. Pentru acest exemplu, vom presupune că nu există
o exoziție de bază și că pacientul are o preferință de fixare pentru ochiul drept. Cei doi ochi sunt reprezentați
vizualizați deasupra pacientului. Figura de sus din stânga ilustrează fixarea corectă a ochiului drept în poziția
primară cu 30Δ de esotropie în ochiul stâng. Figura din stânga din mijloc prezintă poziția prismatic neutralizată
a ochiului stâng în 30Δ de aducție. Figura inferioară din stânga ilustrează etapa finală a testului de fixare
inversă, în care capacul este din nou deplasat spre ochiul stâng, determinând ochiul drept preferat pentru a
efectua o saccadă de refacere a refuzului 10Δ. Figura de sus dreapta descrie fixarea ochiului stânga neimprimat
în poziția
primară cu esotropia 40Δ în ochiul drept. Figura de dreapta din dreapta prezintă poziția prismatic neutralizată
a ochiului drept în aducția 40Δ. În această poziție, ochiul drept exercită 10Δ de esoton, conducând ochiul stâng
în 10Δ de exodare sub capac. Figura inferioară din dreapta ilustrează testul de fixare inversă, în care capacul
este deplasat spre ochiul drept, determinând ochiul stâng oprit pentru a realiza o saccadă de refacere a aducerii
10Δ. Acest exemplu dezvăluie cele două caracteristici fundamentale ale testului de fixare inversă: mai întâi că
mișcarea de refixare în etapa finală a testului de fixare inversă reprezintă diferența în cantitatea de esotonus
care este generată prin fixarea monoculară cu fiecare ochi; și în al doilea rând, că direcția de mișcare este egală
și opusă în cele două ochi.
FIGURA 6
Testul de fixare inversat pentru exodare. Cei
doi ochi sunt reprezentați cu o deviație de
bază mare, privită din partea de sus a capului.
Panoul stâng: Sus, Exodarea stânga
neutralizată în timpul fixării ochiului drept.
Orientul
Mijlociu, o esodeviere a ochiului drept când
ochiul stâng se fixează în poziția sa
neutralizată prismatic. Bottom, Testul de
fixare inversă,
care provoacă o mișcare de refixare a răpirii
ochiului preferat. Panoul din dreapta: aceeași
secvență care arată modul în care testul de
fixare inversă generează o mișcare de refixare
a aducerii ochiului neperforat.
Figura 6 prezintă un test pozitiv de fixare inversă la un pacient exotrop care se conformează
pacienților incluși în studiul prezent. Pentru acest exemplu, vom presupune că pacientul are o
exotropie consecutivă care măsoară 50Δ atunci când ochiul drept se fixează în poziția primară
și 40Δ atunci când ochiul stâng se fixează în poziția primară. Vom presupune, de asemenea, că
pacientul are o preferință de fixare pentru ochiul drept și că pacientul prezintă o exoziție de
bază a lui 80Δ sub anestezie generală paralizantă nondepolarizantă. Figura din stânga sus arată
că atunci când se fixează în poziția primară cu ochiul drept, ochiul stâng arată 50Δ de
exotropie (cauzată de o reducere a exodenței de bază a 80Δ de esotonusul 30Δ exercitat în
timpul fixării cu ochiul drept). Figura din stânga din mijloc arată că, atunci când ochiul stâng
este neutralizat în poziția sa exotropă de 50Δ, ochiul drept arată o esodeviere 10Δ sub capac.
Această esodeviere apare deoarece prin fixarea ochiului stâng în poziția sa exotropă de 50Δ,
exodarea liniei de bază a 80Δ creează o exotropie 30Δ a ochiului drept, care este mai mult
decât compensată de esotonusul 40Δ exercitat în timpul fixării cu ochiul stâng). Figura de mai
jos din stânga ilustrează testul de fixare inversă, în care o deplasare a capacului spre ochiul
stâng produce o mișcare de răpire a ochiului drept.
 REZULTATE:
Sa constatat că paisprezece dintre 28 de pacienți (50%) cu exotropie consecutivă au avut o
deviație orizontală disociată, așa cum sa demonstrat printr-un test pozitiv de fixare
inversată orizontală (Tabelul 3). La acești pacienți, amplitudinea măsurată a mișcării finale
de refixare a fost cuprinsă între 2 și 10Δ. La 10 din cei 14 pacienți, etapa finală a testului
de fixare inversă a arătat o saccadă de răpire a ochiului preferat (Tabelul 4). La 3 din 14
pacienți, etapa finală a testului de fixare inversă a arătat o saccadă de aducție a ochiului
preferat. La pacientul rămas, mișcarea ochiului preferat nu a fost examinată în etapa finală
a testului de fixare inversă. La toți cei 8 pacienți la care a fost testat, testul de fixare
inversă a arătat o saccadă de aducție a ochiului neimplicat. În testul de fixare inversă, un
număr semnificativ mai mare de pacienți au arătat sacrificii reclamate față de saccadele
aducătoare ale ochiului preferat (P = .02, testul exact al lui Fisher).
 Concluzii:
Folosind testul de fixare inversă, am constatat că deviația orizontală disociată este îngropată într-o exotropie
consecutivă la 50% dintre pacienții care au antecedente de esotropie infantilă. Prin furnizarea unui instrument
clinic nou pentru a distinge deviația orizontală disociată de efectele secundare ale slăbiciunii musculare rectus
asimetrice postoperatorii medial rectus.În plus, se extinde spectrul clinic al deviației orizontale disociate pentru a
include pacienții cu exotropie consecutivă care nu prezintă nici o diferență în exoziția măsurată atunci când fiecare
ochi este utilizat pentru fixarea în poziția primară.
Constatările noastre susțin concluzia că fixarea monoculară generează esoton disociat la pacienții cu deviație
orizontală disociată.Câteva linii de dovezi indică această concluzie. În primul rând, în cazul anesteziei genera-le
paralizante nondepolarizante, ochii pacienților cu deviație orizontală disociată prezintă o exodare excesivă de
bază, care depășește cu mult exoziția măsurată (figura 7). Având în vedere că suspensia de inervare tonică are ca
rezultat o exotropie cu unghi larg, rezultă că orice component inovator trebuie să mărească esotonusul pentru a
produce o exodare (sau esodeviere) intermitentă mai mică în stare trează. În al doilea rând, pacienții cu deviație
orizontală disociată au tendința de a prezenta un unghi mai mare de exotropie atunci când sunt incompetenți din
punct de vedere vizual. Deoarece gradul de exodare este evident cu neatenție vizuală (de exemplu, când pacientul
este rugat să își amintească un eveniment acum 24 ore sau să rezolve sarcina matematică) este adesea vizibil mai
mare decât cea măsurată atunci când se utilizează oricare dintre ochi pentru a fixa, rezultă că fixarea monoculară
trebuie să mărească esotonul.Astfel de perioade de "nefixare" pot doar să descopere parțial exodarea de bază care
ar fi prezentă în cazul anesteziei generale paralizante nedepolarizante .
FIGURA 7
Abaterea orizontală disociată. Sus, pacientul prezintă o
exodare mai mare atunci când ochiul drept preferat este
utilizat pentru fixare. Orientul Mijlociu, o mică esopelare a
ochiului drept după exodarea stângă a fost neutralizată
prismatic.
Dreptul mijlociu, O mică exodare a ochiului stâng după
exodarea corectă a fost neutralizată prismatic. Mișcarea de
refixare în etapa finală a testului de fixare inversă va consta,
prin urmare, dintr-o mică saccadă de răpire în ochiul drept
preferat și dintr-o mică saccadă de aducție în ochiul stâng
nepreditat. În partea inferioară, pacientul cu anestezie
paralizantă nondepolarizantă care prezintă exodare bilaterală
de bază (Susana Gamio).
 În cele din urmă, abaterea orizontală disociată nu se manifestă doar ca o exodare intermitentă. Raportul lui
Spielmann privind abaterea orizontală disociată într-o cohorta de pacienți cu esotericie intermitentă a unuia dintre
ochi demonstrează modul în care această esopezie disociată poate fi suprapusă peste orice poziție orizontală
inițială.18 Utilizarea de occluderi translucidați bilaterale de către Spielmann pentru a egaliza intrarea vizuală și
fixarea blocurilor a relevat o ortopedie de bază în absența disocierii senzoriale. Faptul că abaterea orizontală
disociată se poate manifesta ca o esodeviere disociată (atunci când poziția de bază a ochilor este dreaptă) sau
o exodare disociată (atunci când poziția de bază a ochilor este una de exodare) arată din nou că inervația fixativă
trebuie să mărească esotonusul.
De asemenea, am constatat că fixarea cu ochiul neimprimat exercită de obicei un esoton mai
mare decât fixarea cu ochiul preferat. La 10 din 14 pacienți cu deviație orizontală disociată,
ochiul preferat a prezentat o saccadă de răpire în etapa finală a testului de fixare inversă
(Tabelul 4). Anterior, descrierile clinice și studiile electro-oculografice dintre pacienții cu
deviație orizontală disociată au evidențiat, de asemenea, o trecere de la exotropie la esotropie
așa cum apare atunci când fixarea este trecută la ochiul nepreferit. Așa cum am discutat mai jos,
aceste rezultate nu pot fi atribuite efectelor aducerii asimetrice, demonstrând că esotonusul
disociat coexistă ca o condiție distinctă. Acest mecanism patogen explică modul în care un
pacient cu deviație orizontală disociată poate afișa o exodare a ochiului neperforat și o
esodeviere "antinomică" a ochiului preferat.Abaterea orizontală disociată produce echivalentul
unei deviații primare în timpul fixării cu ochiul preferat și o abatere secundară în timpul fixării
cu ochiul neprevăzut. Deoarece abaterea orizontală disociată poate fi evocată în absența
oricărei mișcări a ochiului de fixare, cu toate acestea, conceptul legii lui Hering nu poate fi
extrapolat la acest fenomen disociat.
Acest studiu a demonstrat anumite caracteristici intrinseci ale testului de fixare inversată
orizontală, care au implicații profunde pentru înțelegerea abaterii orizontale disociate.
Modelul anterior al testului de fixare inversă a presupus că mișcarea observată a reflectat
întreaga cantitate de esoton monocular exercitată de ochiul din spatele prismei. Deoarece
mărimea mișcării finale de refixare este în general mică, acest model ar prezice că esotonul
disociat produce o schimbare relativ mică în alinierea orizontală. Prin modelarea matematică
a testului de fixare inversă cu fiecare fixare a ochiului (Figurile 5 și 6), am constatat că
mișcarea de refixare observată a fiecărui ochi aproximează diferența în esotonus exercitată
prin fixarea monoculară cu fiecare ochi. Studiul prezent a modelat efectele esotonului
bilateral non-imutanat asupra testului de fixare inversă. Atunci când se compară poziția
ochiului în cadrul anesteziei generale de paralizie nondepolarizantă cu măsurătorile clinice
(Figura 7), devine clar că această diferență mică se produce între amplitudinile enorme de
esotonus care sunt generate în timpul fixării fiecărui ochi. Așa cum am mai discutat ,
această concluzie are implicații interesante pentru rolul potențial al esotonului disociat în
patogeneza esotropiei infantile.
 IMPLICAȚII TERAPEUTICE

Recomandările inițiale de tratament au reflectat conceptualizarea clinică a deviației

orizontale disociate ca formă unilaterală a exotropiei intermitente. Rapoartele timpurii au
susținut limitarea chirurgiei la mușchiul rectus lateral în ochiul exodificator (recesiune cu
sau fără o sutură de fixare posterioară) pentru pacienții care manifestă o predominant
exotropia intermitentă unilaterală, rezervându-se recesiunea bilaterală bilaterală a
mușchiului rectus pentru cazurile de așa-numită abatere orizontală disociată bilaterală
sau abaterea orizontală disociată unilaterală combinată cu exotropia. Astfel, dacă o
exotropie intermitentă de 25Δ este în mod normal tratată cu mușchi lateral bilateral
rectus recesiuni de 6 mm OU, o deviație orizontală disociată care produce exotropie
intermitentă numai în ochiul stâng ar fi tratată cu o recesiune a mușchilor laterali rectus
la stânga de 6 mm.
 REZUMAT
1.Abaterea orizontală disociată este prezentă la 50% dintre pacienții care dezvoltă exotropie
consecutivă după corecția chirurgicală a esotropiei infantile.

2.Prezentarea clinică comună a deviației orizontale disociate ca o exodare intermitentă a unuia dintre
ochi rezultă din suprapunerea unui esoton disociat la o exodare de bază.
Acest mecanism explică modul în care aceeași mișcare disociată se poate manifesta ca o esotropie
unilaterală, o exotropie unilaterală sau o abatere antinomică.
3.În abaterea orizontală disociată, fixarea cu ochiul neimprimat exercită de obicei un grad mai mare
de esoton decât fixarea cu ochiul preferat.
4.La pacienții cu exotropie consecutivă, abaterea orizontală disociată nu trebuie să fie însoțită de
exodări inegale în poziția primară. Prin urmare, un test pozitiv de fixare inversă este atât necesar, cât
și suficient pentru a confirma diagnosticul abaterii orizontale disociate.
5.Abaterea orizontală disociată poate produce o discrepanță vizibilă între o exodare de la nivelul
liniei de bază în perioadele de neatenție vizuală și exodarea măsurată mai mică în perioadele de
fixare monoculară.
6.Desemnarea clinică a exotropiei intermitente / esotonului disociat pentru cazurile primare și exotropia
consecutivă / esotonusul disociat pentru cazurile care urmează tratamentului chirurgical al esotropiei
infantile oferă o descriere mecanică exactă a acestor afecțiuni.
7.Testul de fixare inversă demonstrează că modificările în esoton disociat pot rezulta direct dintr-o
schimbare de fixare de la un ochi la altul. Această observație pune la îndoială ideea că convergența
asimetrică-
blocaj al nistagmei latente stă la baza deviației orizontale disociate și arată cum amortizarea inegală a
nistagmusului
8.Abaterile latent poate
orizontale fi unsunt
disociate epifenomen al esotonuluiatunci
rareori problematice disociat.
când fuziunea periferică stabilă este
operativă. Astfel, orice procedură chirurgicală care restabilește în mod eficient alinierea orizontală
binoculară la pacientul care este treaz și alertat (împreună cu tratamentul neoperator al ambliopiei
asociate) ar trebui să suprime în mod eficient expresia sa clinică.
9.Deviatia disociată orizontală întruchipează în mod unic coexistența forțelor mecanice de exodare care
dau naștere unei exotropii intermitente și esotonului disociat care poate determina o esotropie infantilă.

10.Esotonul disociat poate oferi o legătură mecanică cu patogeneza esotropiei infantile.

 Thank you
Insert the title of your subtitle Here