OFTALMO Curs 3

STRABISMUL

Muschii extrinseci ai globului ocular asigura motilitatea ochiului si sunt in numar de 6: -patru drepti: intern, extern, superior si inferior - doi oblici: oblicul superior si oblicul inferior Pozitia privirii poate fi: -primara cand axele optice sunt paralele, direct inainte - secundara axele optice paralele in sus, in jos, la dreapta sau la stanga - tertiara axele optice paralele in sus dreapta, in sus stanga, in jos dreapta, in jos stanga Actiunea muschilor e diferita, dupa cum ei se afla in pozitie primara, secundara sau tertiara, datorita inclinarii axelor musculare fata de axul vizual. Miscarile globilor oculari sunt: a.monoculare se numesc ductii -adductia = miscarea spre inauntru - abductia = miscarea spre inafara - ridicarea = sursumductia - coborarea = deorsumductia - rotirea spre inauntru si spre inafara b. binoculare -miscari conjugate, numite versii (dextroversie, levoversie, supraversie, infraversie) - miscari disjuncte, numite vergente (convergenta, divergenta, sursumvergenta, deorsumvergenta). In scopul clarificarii imaginii proiectate pe retina, ochiul acomodeaza pentru obiectele aflate intre punctum remotum si punctum proxim. Posibilitatea unui subiect de a suprapune perfect cerebral imaginile furnizate de cei 2 ochi se numeste vedere binoculara. 1

Strabismul reprezinta o afectiune vizuala in care ochii nu au capacitatea de a focaliza aceeasi imagine in acelasi timp. Cel mai adesea apare in copilarie. Uneori strabismul este numit si "ochiincrucisati", "privire crucisa". In mod normal, musculatura din jurul fiecarui ochi determina miscarea sincrona in aceeasi directie si in acelasi timp a ambilor ochi. Strabismul apare atunci cand musculatura oculara nu mai functioneaza corect pentru coordonarea miscarilor oculare. In acest caz, ochii nu mai sunt centrati corect si creierul are dificultati in suprapunerea celor doua imagini ce provin de la fiecare glob ocular.

STRABISMUL CONCOMITENT
Strabismul concomitent este atunci cand axele vizuale raman paralele si unghiul de deviere ramane constant in oricare directie a privirii. Etiologie Frecventa strabismului este citata intre 1,5 3% in populatia generala. Etiologia strabismului este de multe ori plurifactoriala, incat uneori este dificil de stabilit cauza primara si apoi conditiile favorizante care au dus la aparitia lui. Ereditatea in strabism joaca un rol cert, unele statistici afisand un procent de peste 50%. In principiu, orice factor perturbator endogen sau exogen care interfera cu dezvoltarea normala a aparatului senzoriomotor poate duce la aparitia strabismului. 1.Factori optici si senzoriali -ambliopia organica: distrofii corneene, cataracta - anizometropia: miopia forte unilaterala, hipermetropie mare, astigmatism - anomalii bilaterale ale refractiei: strabismul acomodativ al hipermetropului, strabismul divergent al miopului 2. Cauze motorii -orbitare: orbitare: deformatii morfologice ale orbitelor - anomalii musculare: hipotrofii, anomalii de insertie a muschilor 3. Cauze centrale neurogene -pareze - debilitate mintale - psihoze Varstele cele mai afectate sunt 0-4 ani, jumatate din strabisme aparand in primul an de viata si 2/3 in primii trei ani de viata. 2

Strabismele convergente sunt de departe cele mai frecvente (85%), caracteristice mai ales perioadei copilariei. La adult se dezvolta lent o usoara hipertonie a centrului divergentei, de aceea strabismul divergent este apanajul acestei varste. Forme clinice 1.Strabismul convergent acomodativ al hipermetropului (SCAH) Apare in perioada 1,5-4 ani, cand fuziunea binoculara este labila. O hipermetropie medie sau mare sau un astigmatism hipermetropic necesita o acomodatie permanenta. Efortul de acomodatie permanenta, la care se adauga lipsa de maturare a vederii binoculare duce la aparitia strabismului. Initial strabismul este intermitent, apoi deviatia devine permanenta. SCAH alternant apare atunci cand cei 2 ochi au aceeasi dezvoltare functionala, si in acest caz, fixatia este preluata alternativ de cei 2 ochi in mod aleator. Acuitatea vizuala este normala, insa vederea binoculara nu se poate forma. SCAH monocular apare atunci cand unul din ochi este dominant. La copii, deviatia permanenta a unui ochi face ca vederea binoculara sa nu se poata dezvolta. 2. Strabismul divergent al miopului (SDM) Poate apare la 6-8 ani, la miopi. Exista 2 tipuri de strabism divergent : -prin insuficienta convergentei se accentueaza la vederea de aproape - prin excesul divergentei se accentueaza la vederea la distanta Diagnostic Anamneza trebuie sa stabileasca: -antecedentele familiale ereditatea - antecedentele personale infectii intrauterine, traumatism obstetrical, hipoxie la nastere - data si modul de aparitie a strabismului progresiv, intermitent sau brusc, dupa o boala sau traumatism - aspectul strabismului monocular, alternant, intermitent sau permanent Clinic Cele mai frecvente semne vizibile sunt : - globii oculari nu privesc in aceeasi directie in acelasi timp - globii oculari nu se misca coordonat (directia care afecteaza cel mai mult miscarile oculare depinde de tipul de strabism prezent la persoana respectiva) 3

- privirea incrucisata sau inchiderea unui ochi la lumina stralucitoare - inclinarea sau intoarcerea capului pentru a privi la un obiect - impiedicarea persoanei de obiectele care-i stau in cale (strabismul limiteaza aprecierea distantei fata de diferite obiecte). Copiii cu strabism se pot plange de urmatoarele simptome: - vedere incetosata - oboseala ochilor - sensibilitate la lumina puternica - vedere dubla (aceasta apare de obicei la aparitia strabismului) Tratament Tratamentul in cazul strabismului trebuie inceput cat mai repede posibil din momentul diagnosticarii. In general, cu cat este mai tanar copilul, la inceputul tratamentului pentru strabism, cu atat mai mari sunt sansele ca aceasta afectiune sa fie corectata. Purtarea ochelarilor - in cazul in care exista doar devierea globilor oculari, acestia nefiind centrati, purtarea ochelarilor uneori poate corecta strabismul. Ocluzarea (acoperirea) ochiului - acesta este tratamentul de prima intentie pentru ambliopie (ochi lenes), care poate aparea ca urmare a strabismului sau poate fi o cauza ce determina strabismul. Ochiul mai puternic este acoperit cu un ocluzor (bandaj) cu scopul de a forta copilul sa utilizeze ochiul mai slab. Purtarea excesiva a ocluzorului poate determina aparitia ambliopiei la ochiul care initial era mai puternic. Exercitii oculare - ocazional, se folosesc exercitiile oculare ca tratament aditional la alte metode de tratament, ca de exemplu in tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical - tratamentul chirurgical este de multe ori singurul capabil sa alinieze globii oculari si sa imbunatatesca vederea ochilor cu strabism. In timpul interventiei chirurgicale, medicul va slabi sau intari musculatura din jurul globului ocular prin modificarea pozitiei sau lungimii acesteia. Prin modificarea fortei de tractiune exercitata de musculatura implicata in strabism, se pot realinia globii oculari. Uneori copilul cu strabism are nevoie de mai multe interventii chirurgicale pentru a realinia globii oculari si a imbunatatii vederea, iar dupa interventia chirurgicala s-ar putea sa aiba nevoie de ochelari sau sa fie nevoit sa continue purtarea ochelarilor recomandati inaintea operatiei.

STRABISMUL PARALITIC
Strabismul paralitic se datoreaza parezei sau paraliziei unui muschi al globului ocular si se caracterizeaza prin variatia unghiului de deviatie functie de directia privirii, fiind mai mare in directia de actiune a muschiului paralitic. 4

Etiologie cea mai frecventa este etiologia traumatica 1.Strabisme paralitice dobandite -traumatisme -sindrom de hipertensiune intracraniana din tumorile cerebrale, abcese cerebrale - afectiuni vasculare intracraniene malformatii, tromboze, ischemii - infectii ale sistemului nervos meningite, meningoencefalite - toxiinfectii alimentare botulism, tetanos, difterie - boli metabolice biabet, anemii, leucemii - intoxicatii exogene plumb, CO, anestezice, substante abortive - paralizii de origine musculara miastenia gravis, miotonia, miozita 2. Strabisme congenitale - paralizia congenitala a privirii orizontale, paralizia oculara a miscarilor de verticalitate, etc. Clinic Subiectiv diplopia binoculara, falsa proiectie (aprecierea eronata a localizarii obiectelor in spatiul inconjurator), tulburari neurovegetative (ameteli, greata, varsaturi determinate de diplopie) Obiectiv - evidentierea strabismului, limitarea miscarilor globului ocular in directia de actiune a muschiului paretic, atitudine vicioasa, compensatorie a capului si gatului (adoptata spontan de pacient pentru ca ochiul sa capete o pozitie in care muschiul paretic este relaxat) Tratament 1.Tratament etiopatogenic in strabismele de cauze cunoscute Daca sunt de cauza inflamatorie se administreaza corticosteroizi sistemic si local, vitamine din grupul B, timp de 3-4 saptamani 2. Tratamentul chirurgical Se fac operatii de intarire a muschiului paralizat sau de slabire a antagonistului direct NISTAGMUSUL Nistagmusul reprezinta o tulburare a staticii oculare, caracterizata prin miscari ritmice, involuntare ale unuia sau ambilor ochi ce se suprapun peste miscarile voluntare, perturband fixatia. 5