Anizocoria la copil-capcane diagnostice in

urgentele pediatrice
Autori: Eva-Maria Cojocaru, Laura Carmen Cristescu-Budala, Elena
Ariela Banu
Ce este anizocoria?
Este definita ca o inegalitate pupilara
Examinarea nervilor oculomotori cuprinde
1. Aspectul fantei palpebrale
2. Poziţia globilor oculari
3. Motilitatea activă extrinsecă a globilor oculari
4. Convergenţa oculară
5. Pupila şi reflexele pupilare
Paralizia de nerv III
-ptoză palpebrală
- diplopie
- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru
- strabism divergent
- midriază cu abolirea reflexelor pupilare
- paralizia de nerv IV:
- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)
- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru
- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi înclinaţia de
partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)
- paralizia de nerv VI:
-diplopie homonimă orizontală
-strabism convergent
- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO
- înclinarea capului spre partea afectată
Modificari statice ale pupilei
Examenul static al pupilei se face la lumina zilei sau la o
lumina artificiala moderata care sa o stimuleze din acelasi
unghi si in aceeasi proportie ambii ochi
2mm la lumina normala (pentru obiecte apropiate) 4 mm
(obiecte indepartate) (C Arseni)
Anizocoria congenitala
Este peste 1 mm este prezenta de la nastere
Nu are semnificatie patologica
Este importanta in schimb cand copilul ajunge intr-un
serviciu de urgenta iar parintii trebuie intrebati daca a
existat dinainte inegalitate pupilara
http://www.slideshare.net/ggraneros/anisocoria-2011-Dr. Graciela Graneros
Octobre 2011
Controlul pupilar
Reflexul pupilar este cel care controleaza dimensiunea
deschiderii pupilare e controlat de sistemul nervos autonom
cu sistemul parasimpatic care produce constrictie pupilara sau
mioza si sistemul enrvos simpatic care produce dilatatie
pupilara sau midriaza. Sfincterul pupilar care produce
constrictie pupilara este enervat de neuroni parasimpatici
postganglionari din ganglionaul ciliar si alte celule imprastiate
ganglionare intre straturile sclerale si coroide O parte din
nucleul nervului oculomotor este denunuit nucleul Edinger
Westphal din mezencefal care asigura inervarea preganglionara
parasimaptica
Reflexul pupilar este controlat de o regiune din mezencefal
denumita pretectum(Pathophsiology-concepts of altered
Health States 7 th edition-Carol Matthson Porth pDF
1300-1302)
Nelinistea pupilara
Exista o neliniste fiziologica, jocul dintre simpatic si
parasimpatic, oscilatii foarte mici, scapa unui examen
obisnuit
Nelinistea pupilara se accentueaza patologic in stadiile
timpurii ale unei midiraza paralitice
Hippusul pupilar= oscilatii ritmice, neregulate si cu
excursii considerabile, independente fata de lumina si
convergenta si sunt bilaterale (produs de o activitate
simpatica centrala, descris in coree acuta sau cronica,
miastenia gravis, paralizie generala progresiva, scleroza
multipla) L. Poppviciu, I pascu, Patologia nervilor
cranieni, Tratat de neurologie sub red C. Arseni vol III
parte II p. 1204-1234
Probe cu coliruri
Parasimpaticomimetice:
Physiostigmina(ezerina) 0,25% la ochi N contractia
maximala a pupilei
Pilocarpina 1% actioneaza similar dar de intensitate mai
scauzta ca ezerina
Metacolina 2,5% in solutie proaspata nu produce nici o
modificare la o pupila normala. Cand inervatia
parasimpatica este cronic intrerupta muschii constrictori
devin mai sensibili si astfel metacolina produce constrictie
pupilara
Proba cu coliruri
Parasimpaticolitica
Homatropina hidrobromica> La 40-50 minute pupila
normala este dilatata la maxim. Daca inervatia simpatica
este intrerupta sau absenta dilatatia este minima
Cocaina 4% 4 picaturi cocaina in sacul conjuncgtival
produc la ochi normal dilatare pupilara.Daca inervatia
simpatica e intrerupta in afara SNC acest fenomen nu apare
Probe cu coliruri
Cocaina topica este folosita pentru a diagnostica denervarea
simpatica oculara sau sindromul Horner. Cocania blocheaza
recaptarea norepinefrinei din terminatiile nervoase simpatice
in muschii dilatatori crescand concentratia ei tranzitorie in
fanta sinaptica.Norepinefrina activeaza receptorii alfa 1.
Apraclonidina este un agent alternativ cocainei este un
hipotensor ocular. Dilatatorul pupilar va raspunde la
apraclonidina la ochiul bolnav ceea ce nu se intmpla la ochiul
sanatos. (Topical apraclonidine in the diagnosis of suspected
Horner syndrome. Freedman KA, Brown SM.J
Neuroophthalmol. 2005 Jun;25(2):83-5.Department of
Ophthalmology and Visual Sciences, Texas Tech University
Health Sciences Center, Lubbock, TX, USA.)
Blocajul ganglionului stelat
Se face cu 5 ml de procaina hidroclorica 1% In conditii
normale pupila devine miotica din cauza actiunii
parasimpaticului.
Cauze mai rare de anizocorie
O pacienta de 42 de ani a primit salbutamol si Ipratropriu
pe o masca faciala a avut midriaza tranzitorie care s-a
remis dupa retragerea medicamentuli
administratNebulizer-Associated Anisocoria(Neil
Iosson,N Engl J Med 2006; 354:e8March 2, 2006)
Reflexul pupilar
Functia normala a reflexului pupilar este testata cu
ajutorul unei lumini proiectate in ochi. Pentru ca
dimensiunea pupilei sa nu fie influentata si de acomodarea
la distanta persoana este rugata sa priveasca in departare
(Pathophsiology-concepts of altered Health States 7 th
edition-Carol Matthson Porth pDF 1300-1302)
Fiziologic

Anizocoria in timpul dilatarii pupilei=lez

simpatic
In timpul contractiei =leziune parasimpaticului
Stari patologice
Leziunea cailor optice:

- Midriaza amaurotica-pupila ochiului orb>pupila ochiului

sanatos, acelasi fenomen si la ochiul ambliop

-Midriaza paralitica, inainte de ganglionul ciliar(centru

pupilar mezencefal si cai parasimpatice) midriaza partiala,
iar la leziunea est ein ganglionul cilicar si nervii ciliari
Stari patologice
Acompaniind oftalmoplegia acuta sau cronica produse de
infectii ale SNC, paralizia pupilara (midriaza) poate apare
in:
Encefalita letargica, poliomielita anterioara, encefalita
vaccinala, varicela, cu arterite postinfectioase
zona zoster, sifilis meningovascular, stadii terminale ale
meningitelor
Mioza iritativa meningita acuta
Midriaza paralitica in enceflopatii carentiala
poliencefalopatia hemoragica Gayet Wernicke,
Stari patologice
Midriaza bilaterla: Intoxicatii cu atropina ,antidepresive, anticolinergice
ciuperci, si alte boli infectioase ca botulism, tetanos, , hipertiroidism,
etilism
Midriaza unilaterala-Procese inlocuitoare de spatiu de ex craniofaringiom
studiat 1960 Lascu si Arseni
-anevrisme de artera carotida interna
produc paralizie izolata de nerv III, extrem de rare la copil, dar mare
urgenta
-fistulele arteriovenoase cavernoase-paralizie pupilara
completa
-criza de glaucom
Midriaza paralitica tranzitorie-migrena oftalmoplegica sau poate sa
acompanieze o infectie a celulor etmoidale posterioare
De notat sunt traumatismele craniene cand se poduce hernierea uncusului
determinand anizocorie, tulburari ale nivelului constientei (Carol Mattson
Porth-Pathophysiology, 2005)
Stari patologice
Mioza- unilaterală : în sindrom Claude Bernard Horner,
intoxicatii cu fenobarbital
- bilaterală : tabes, intoxicaţii
exogene (opiacee,morfina, fosfati, parathion,
fenobarbital) sau endogene (uremie), nivel pontin al
comei (Cobzariu 2006, C Arseni)
Sindroame importante
Sindromul Purfour de Petit=leziuni iritative ale
simpaticului cervical
-dilatarea pupilara
-largirea fantei palpebrale
-usoara exoftalmie
Uneori se asociaza cu vasoconstrictie, scaderea
temperaturii si hiperhidroza hemifetei ispilaterale. Midriaza
nu este mare, reflezul la lumina si la convergenta sunt
pastrate, usor modificate (Arseni)
Sindrom Claude Barnard Horner
Mioza
Enoftalmie
Ptoza
Se produce ingustarea fantei palpebrale , e insotit si de
reducerea transpiratiei de partea afectata si gatului de
partea afectata, cresterea transzitorie a temperaturii
faciale, lacrimarea crescuta sau scazuta, depigmentarea
irisului la copii,
Este un sindrom autosomal dominant daca apare
congenital
Sindromul von Passow este de fapt asocierea dintre
sindromul Horner si heterocromie
Pupila Argyll Robertson=Rigiditatea reflexului pupilar
RFM absent, acomodare prezent, convergenta, prezent+mioza
unilaterala
Nu trebuie sa uitam insa ca in neurolues putem avea si pupile
fixe si dilatate (Mumenthaler, 2006)
In neurolues, encefalita, diabet zaharat, boala Charcot Marie
Tooth (Garcia Graneros)
Contractie buna cu fiziostigmina, si dilatatie moderata cu
atropina
Argyll Robertson inversat RFM prezent, reflexul de acomodare
la distanţă şi convergenţă absent (în come, encefalite,
meningite, intoxicaţii)sat
- falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriază ( în tumori
epifizare)
- rigiditatea pupilară: RFM absent, reflex de acomodare la
distanţă absent (în neurolues)
Sindrom Adie-pupila tonica Holmes Addie
Denumit si pupillotonia
Pupila este usor marita de partea afectata si se contracta foarte
incet ca raspuns la lumina, dar prompt si complet la
convergenta. Revenirea la dimensiunile initiale este iarasi
foarte lenta (tonic) Femeile sunt mai des afectate decat barbatii
(Mummenthaler, 2006)
Anizocorie
Mioza
RFM absent sau lent o explicatie ar fi regenerarea neuronala
difuza in calea parasimpatica descendenta catre pupila afectata
Cauze infectii infectii virale ale gg ciliar, herpes zoster, CMV,
EBV
Raspuns normal la agenti midriatici
Ganglionita ciliara acuta
Are loc dupa o infectie sau dupa un traumatism
Pupila este neresponsiva la lumina sau la convergenta

Nervul oculomotor III poate fi prins in mai multe procese

patologice:
-Afectarea la nivelul pars petrosa osis temporalis in infectia
extradurala sau otita medie
-Afectarea sinusului cavernos, fisura orbitala superioara
(anevrism de carotida interna), fistula cariotido-cavernoasa,
tromboza de sinus cavernos, tumora paraselara sau tumora
pituitara cu extensie paraselara, sinuszita sfenoidala, sindrom
Tolosa- Hunt, herpes zoster
-Apexul orbitar-cauze aceleasi cauze ca mai sus (Mumenthaler
2006)
Fenomenul Marcus Gunn
Nu exista sau este partial afectat reflexul pupilar direct
Cauze :
Nreuropatii de nerv optic
Nevrita retrobulbara (mumenthaler, 2006)
Desprindere de retina
Patologie degenerativa (DMAE)
Glaucom unilateral
Fiziologia =lez primului neuron din circuit parasimpatic
Nu are anizocorie nici la intuneric nici la lumina
(Graciela Graneros, 2005)
Bibliografie selectiva
[1]David Cafrmona Gonzales-CEU San
Pablohttp://www.slideshare.net/davcargon/pupilasppt-8547353
[2]Dr. Cobzariu Iosif Florin - 2006 URGENŢE NEUROLOGICE
[3]Freedman KA, Brown SM.,Topical apraclonidine in the diagnosis of suspected Horner
syndrome., J Neuroophthalmol. 2005 Jun;25(2):83-5.
[4]Anisocira Diagnostic Rational in 7 pasi,Dr. Graciela Graneros, Octobre
2011,http://www.slideshare.net/ggraneros/anisocoria-2011
[5]Neil Iosson, M.R.C.P., M.B., B.Chir.,Nebulizer-Associated Anisocoria,,Engl J Med 2006;
354:e8March 2, 2006DOI: 10.1056/NEJMicm050851
[6]Carol Matthson Porth , Pathophsiology-Concepts of Altered Health States 7 ,2005,p
1300-1302
[7]Mark Mumenthaler,Heinrich Mattle-Fundamentals of Neurology-Thieme Stuttart 2006
[8]http://www.healthline.com/health/anisocoria
[9]L. Popoviciiu , I Pascu, Patologia nervilor cranieni –Tratat de Neruologie, Editura
Medicala Bucuresti 1981, C. Arseni volII, Parte II, Cap VII p.1204-1218
Multidisciplinaritate- o arta…
Va multumim

www.ronos.ro