RECUPERAREA ARTICULAIEI GLEZNEI

POSTTRAUMATICE LA COPII PRIN MIJLOACE KINETICE

CUPRINS
Cap. 1 Introducere
1.1. Importana i actualitatea temei
1.2. Motivarea alegerii temei
1.3. Reflectarea temei n literatura de specialitate
Cap. !unda"entarea teoret#c$ a cercet$r##
2.1. Particulariti antomice i biomecanice ale piciorului i gambei
2.2. asculari!atia treimii medii si inferioare a gambei
2.3. "racturile la copil
2.3.1. #eneraliti
2.3.2. Particularitile morfo$funcionale ale aparatului locomotor la
copil
2.3.3. Particularitile fracturilor de gamb la copil
2.%. &ipurile de fracturi de gamb
2.%.1. "racturile e'tremitilor inferioare ale oaselor gambei
2.%.2. "racturile maleolare
2.%.3. "racturile calcaneului
2.(. &ratamentul fracturilor
2.(.1. Primul a)utor i transportul bolnavilor cu fracturi
2.(.2. &ratamentul general
2.(.3. &ratamentul specific
2.*. +ate generale despre e'erciiul fi!ic terapeutic
2.*.1. #eneraliti
2.*.2. Planul programului general de recuperare
Cap. % E&e"ente&e con't#tut#(e a&e cercet$r##
3. 1. Ipote!ele lucrrii
3.2. ,rgani!area cercetrii
3.2.1. -ocul. durata i condiiile de ba! material
3.2.2. /antioanele de pacieni cuprini n cercetare
3.3. Metodologia cercetrii
3.3.1. Metoda observaiei
3.3.2. Metoda anc0etei
3.3.3 Metoda e'plorrii i evalurii
3.%. 1onceperea i aplicarea programelor de 2inetoterapie
2
Cap. ) Re*u&tate&e cercet$r##
%. 1. Prelucrarea re!ultatelor obinute i interpretarea lor
%. 2. Prelucrarea grafic a re!ultatelor obinute
Conc&u*## +# propuner#
,#-&#o.ra/#e
3
CAPITOLUL 1
%
1. INTRO0UCERE
1.1. I"portan1a +# actua&#tatea te"e#
3n ultimii ani 2inetoterapia s$a de!voltat devenind o disciplin structurat
cu dimensiuni vaste. Prin efortul unor specialiti n medicin. biomecanic.
fi!iologie. nutriie. farmacologie. s$au trasat liniile programelor pentru tratarea
i prevenirea accidentelor. durerilor i afeciunilor. 4nali!a i modificarea
continu a acestor programe sunt menite s obin standarde de sntate mai
bune.
#le!na i piciorul alctuiesc un comple' anatomofuncional menit s
suporte ntreaga greutate a corpului i n acelai timp s asigure mersul pe orice
teren.
&raumatismele gle!nei sunt cele mai frecvente dintre toate locali!rile
traumatismelor aparatului locomotor. entorsele dein5nd primul loc. iar
fracturile locul II n categoriile respective. Marea lor frecven se e'plic prin
faptul c la acest nivel au loc micri multiple comandate de nevoile de
mobilitate ale piciorului. e'pus la diferii factori traumatici ce acionea! n
condiii diferite.
Redoarea posttraumatic a articulaiilor gle!nei i piciorului determin un
0andicap funcional de gravitate moderat. care se manifest mai ales n mersul
pe teren accidentat. Rec5tigarea tuturor micrilor se poate reali!a numai n
masur n care structura anatomic i raporturile articulare sunt respectate.
1.. Mot#(a1#a &ucr$r##
Medicina modern nu se mai mulumete numai cu re!ultate bune de
laborator i vindecarea clinic. ci ea trebuie s redea pacientului capacitatea de
munc i independena n viaa social
6copul recuperrii const n evitarea sau reducerea oricrei infirmiti. n
reducerea invaliditii i incapacitii de munc i. mai ales. n crearea unei noi
stri de ec0ilibru. ba!at pe capacitile fi!ice i funcionale restante prin
intermediul crora pacientul trebuie s fie nvat i antrenat s se adapte!e la
viaa activ.
1a urmare a faptului c se constat la copil tot mai multe ca!uri de
fracturi la nivelul gle!nei. determinate de traumatisme prin cderi sau loviri.
ca!uri re!olvate ortopedic sau c0irurgical. re!ult5nd dup imobili!are redori
articulare ale articulaiei tibio$tarsiene. m$am g5ndit s aborde! aceast tem la
copil.
+orina mea a fost de a scoate n eviden rolul 2inetoterapiei n
recuperarea articulaiei tibio$tarsiene at5t pe perioada imobili!rii c5t i dup
nlturarea acesteia.
(
1.%. Re/&ectarea te"e# 2n &#teratura de 'pec#a&#tate
Cop#&u& nu e'te un adu&t 2n "#n#atur$3 el i are patologia sa proprie diferit
de cea a adultului.
4feciunile piciorului. pe l5ng frecvena crescut cu care se nt5lnesc n
practic. se caracteri!ea! i de o etiologie variat ce le face e'trem de greu de cuprins
ntr$un cadru terapeutic. Indiferent de etiologie toate redorile articulare. contracturile i
retracturile musculo$ligamentare. tulburrile statice i dinamice au rsunet asupra
ntregului corp i singura posibilitate real de a le diminua sau combate este medicina
fi!ic i tratamentul ortopedico$c0irurgical.
Imobili!area unei articulaii este nsoit de perturbri n circulaie. de atrofierea
muc0ilor imobili!ai. de retracii ale capsulei articulare i de aderene.
Po!iia n care este imobili!at membrul fracturat influenea! tonusul muscular.
+ac membrul este inut imobili!at n limitele normale ale muc0ilor care particip la
micrile articulaiei. at5t agonitii c5t i antagoniii sunt n repaos. +ac este inut
imobili!at n po!iie forat. grupul muscular ntins peste lungimea lui normal i
pstrea! tonicitatea deoarece se afl n stare de contractur iar cel antagonist fiind
rela'at se atrofia!.
"ractura influenea! diferit articulaiile supra i subiacente. 3n articulaia
supraiacent imobili!area ndelungat nu determin redori mari deoarece nu sunt
tulburri circulatorii iportante. 3n regiunea articulaiei subiacente fracturii tulburrile
circulatorii sunt mari. redorile se instalea! repede i se recuperea! greu.
Prevenirea. corectarea i recuperarea unor deficiene funcionale ale piciorului
ce se pot de!volta n toate stadiile de evoluie a bolii revin n mare masur
2inetoterapiei.
*
CAPITOLUL
7

. !UN0AMENTAREA TEORETIC4 A LUCR4RII
.1 Part#cu&ar#t$1# anato"#ce +# -#o"ecan#ce a&e p#c#oru&u#
Peroneu& 'au /#-u&a. un os lung ce pare torsionat pe a'ul su. este un os
perec0e i asimetric. Pre!int un corp i dou epifi!e.
Epifiza superioar este repre!entat de capul fibulei 8caput fibulae9 care
pre!int o feioar articular 8facies articularis capitis fibulae9 pentru tibie.
1apul se prelungete superior cu un v5rf 8ape' capitis fibulae9 sau procesul
stiloidian pe care se inser muc0iul biceps femural i ligamentul colateral
fibular al articulaiei genunc0iului. 1apul este legat de corp printr$un g5t.
ncon)urat lateral de nervul peronier 8fibular9 comun
Corpul 8corpus fibulae9 este prismatic triung0iular. Pre!int trei fee i trei
margini.
"aa lateral 8facies lateralis9 este conve' superior i sub forma unui an
longitudinal n partea sa mi)locie. Pe ea se inser cei doi muc0i peronieri: lung
i scurt. 4ceast fa este mprit n partea inferioar printr$o creast oblic
postero$inferior n dou segmente: unul anterior triung0iular i subcutanat i
altul posterior. prin care alunec tendoanele peronierilor.
"aa medial 8facies medialis9 pre!int o creast longitudinal numit
creasta medial 8crista medialis9 pe care se inser membrana interosoas.
4nterior crestei se inser e'tensorul lung al degetelor i al treilea peronier
8anterior9. iar posterior crestei. faa medial pre!int un an n cele dou treimi
superioare. unde se inser muc0iul tibial posterior.
"aa posterioar 8facies posterior9 este vi!ibil numai n poriunea
superioar a corpului. deoarece n poriunea inferioar se confund cu faa
medial. n partea superioar se inser solearul. iar inferior fle'orul lung al
0alucelui. Pe aceast fa se gsete gaura nutritiv a osului.
Marginea anterioar 8margo anterior9 este mai pronunat n partea
mi)locie i se continu inferior cu marginea anterioar a maleolei.
Marginea lateral 8margo lateralis9 este mai ascuit n dou treimi
anterioare.
Marginea medial 8margo medialis9 este puternic pronunat n poriunea
mi)locie a diafi!ei.
Epifiza inferioar este format de o proeminen turtit latero$medial.
vi!ibil sub piele. numit maleola lateral 8malleolus lateralis9. care coboar
mai mult dec5t maleola medial.
Maleola lateral. sau peronier. pre!int:
$ o ba! ce se confund cu osul;
$ un v5rf care pre!int un an n care se inser fasciculul peroneo$
calcanean al ligamentului colateral lateral al articulaiei talo$crurale;
$ faa lateral a maleolei care pre!int dou segmente separate printr$o
<
creast oblic. 6egmentul anterior. conve' i neted. privete lateral i este
acoperit de piele. 6egmentul posterior este sub forma unui ant n care alunec
tendoanele peronierilor.
$faa medial pre!int o feioar articular 8facies articularis malleoli9
triung0iular. cu ba!a superior. pentru tibie i talus i o e'cavaie profund
numit fosa maleolei laterale 8fossa malleoli lateralis9 n care se inser
fasciculul posterior al ligamentului colateral al articulaiei talo$crurale.
Structur: peroneul este format dintr$o teac de esut osos compact care
ncon)oar un canal medular ngust. /'tremitile sunt spongioase i acoperite
cu esut osos compact.
Explorare manual: se palpea! capul fibulei. dispus lateral de tuberculul
lui #erd=. 6ub acest reper osos. la nivelul colului fibular trece nervul fibular
comun sau nervul peronier comun. +iafi!a fibular nu este accesibil. ea fiind
acoperit de muc0ii peronieri. n sc0imb din epifi!a distal putem palpa at5t
maleola lateral. c5t i o suprafa neted. triung0iular. subcutanat. dispus
cu v5rful pro'imal. Maleola lateral este ascuit. alungit. v5rful ei fiind
situat cu trei centimetri inferior liniei articulare talo$crurale i cu un centimetru
sub maleola tibiei.
T#-#a este un os lung. perec0e i asimetric. cu direcie vertical. situat
la partea medial a gambei. "ormea! cu femurul un ung0i desc0is lateral.
&ibia are un corp i dou epifi!e.
Epifiza superioar este o mas voluminoas. alungit n sens
transversal. fiind constituit din doi condili: condilul medial 8cond=lus
medialis9 i condilul lateral 8cond=lus lateralis9. 1ondilii pre!int o fa
superioar comun i o circumferin.
"aa superioar sau platoul tibial pre!int:
1. faa articular superioar 8facies articularis superior9 este alcatuit din dou
suprafee articulare ce corespund condililor femurali. numite cavitile glenoide
ale tibiei. 6uprafaa medial este oval i mai ad5ncit. iar suprafaa lateral
este mai lrgit i concav n sens transversal i aproape plan antero$posterior.
2. eminena intercondilar 8eminentia intercond=laris9 sau spina tibiei este un
masiv osos ce separ cele dou suprafee articulare. /a este format din doi
tuberculi: tuberculul intercondilar medial 8tuberculum intercond=lare mediale9
i tuberculul intercondilar lateral 8tuberculum intercond=lare laterale9 ntre care
se gsete o mic inci!ur. 4nterior i posterior fa de eminena intercondilar
se afl dou suprafee neregulate i rugoase numite suprafaa prespinal. sau
aria intercondilar anterioar 8area intercond=laris anterior9. pe care se inser
ligamentul ncruciat anterior. i suprafaa retrospinal. sau aria intercondilar
posterioar 8area intercond=laris posterior9. pe care se inser ligamentul
ncruciat posterior al articulaiei genunc0iului.
1ircumferina sau marginea infraglenoidal are o nlime de doi
centimetri. /ste ntrerupt posterior de aria intercondilar posterioar. Pe
poriunea postero$lateral a circumferinei se afl o feioar articular plan.
rotun)it. privind postero$infero i lateral 8facies articularis fibularis9 pentru
capul fibulei. 3n partea antero$lateral a circumferinei se afl o proeminen.
>
tuberculul lui #erd=. de la care pleac o creast osoas oblic antero$inferior
p5n la marginea lateral a tubero!itii tibiei 8tuberculul lui #erd= afl5ndu$se
la mi)locul distanei dintre tubero!itatea tibiei i faeta articular pentru capul
fibulei9. Pe tubercul i pe creasta se inser muc0ii tibial anterior i tensor al
fasciei lata. Postero$medial. pe circumferin. se afl amprenta de inserie a
tendonului direct al muc0iului semimembranos. iar anterior acesteia. se afl
un an transversal n care alunec tendonul reflectat al aceluiai muc0i. Pe
poriunea anterioar a circumferinei se gsete o suprafa triung0iular.
limitat de bifurcarea marginii anterioare a corpului; n aceast suprafa se
gsete tubero!itatea tibiei 8tubero!itas tibial9 care d inserie ligamentului
patelar.
Corpul 8corpus tibial9 are aspectul literei 6. este prismatic triung0iular si
pre!int trei fee i trei margini.
"aa medial 8facies medialis9 este plan. se poate palpa sub piele. nefiind
acoperit de muc0i. 3n partea superioar se inser o formaiune fibroas numit
lab de g5sca. format din tendoanele muc0ilor croitor. gracilis i semitendinos.
"aa lateral 8facies lateralis9 este evident numai n poriunea
superioar. unde pre!int un an longitudinal n care se inser muc0iul tibial
anterior. 3n poriunea inferioar i sc0imb orientarea. devenind anterioar.
"aa posterioar 8facies posterior9 pre!int n poriunea superioar o
linie oblic orientat infero$medial. numit linia solearului sau linia oblic a
tibiei. pe a crui interstiiu se inser muc0iul solear. Pe bu!a superioar i
superior liniei se inser muc0iul popliteu. iar pe bu!a inferioar i inferior
liniei se inser muc0ii fle'or lung al degetelor i tibial posterior. 4ici se
gsete gaura nutritiv a osului.
Marginea anterioar 8margo anterior9 este foarte ascuit si de aceea
mai poart numele de creasta tibiei. 4re forma literei 6. este proeminent sub
piele i este palpabil pe toat lungimea ei. 6uperior se bifurc i cuprinde
tubero!itatea tibiei de pe epifi!a superioar. Inferior se termin pe maleola
inferioar a osului.
Marginea medial 8margo medialis9 este tears n partea superioar. fiind
pronunat numai n poriunea inferioar.
Marginea interosoas 8margo interosea9 sau lateral. d inserie
membranei interosoase. /a se bifurc pe epifi!a inferioar. delimit5nd inci!ura
fibular.
Epifiza inferioar este mai puin de!voltat ca cea superioar. /a are
o form neregulat cuboidal i pre!int urmtoarele elemente: o fa
superioar. ce se confund cu corpul osului; o fa articular inferioar 8facies
articularis inferior9. de form patrulater. concav antero$posterior i mai larg
lateral dec5t medial. Pe aceast fa se gsete o creast antero$posterioar care
o mparte n dou feioare; at5t creasta c5t i feioarele corespund tro0leei
talusului. cu care se articulea!; o fa anterioar care continu faa lateral a
corpului i este uor conve' i neted. pe ea alunec5nd tendoanele
e'tensorilor; o fa posterioar. conve'. care pre!int o depresiune prin care
alunec tendonul muc0iului fle'orului lung al 0alucelui; o fa lateral ce
1?
pre!int scobitura fibular 8incisura fibularis9. limitat ntre cele dou ramuri de
bifurcaie ale marginii laterale a tibiei. scobitura ce se articulea! cu fibula;
o fa medial ce se prelungete cu un proces puternic numit maleola medial
8malleolus medialis9. vi!ibil sub piele.
Maleola medial sau tibial pre!int o fa articular sau lateral 8facies
articularis malleoli9 de form triung0iular. ba!a anterior pentru talus si o fa
medial subcutanat. Marginea posterioar pre!int anul maleolar 8sulcus
malleolaris9. care uneori poate fi dublu. pe unde trec tendoanele muc0ilor
fle'or lung al degetelor i tibial posterior. Marginea anterioar este groas.
rugoas i d inserie stratului superficial al ligamentului lateral medial al
articulaiei talo$crurale. 5rful maleolei este mprit de un an n doi
tuberculi. anterior mai proeminent dec5t cel posterior. Pe v5rf se inser
fasciculele superficial i profund ale ligamentului lateral medial al articulaiei
talo$crurale.
Structur: canalul medular este situat n poriunea mi)locie a diafi!ei.
&raveele esutului osos pre!int la unirea treimii mi)locii cu cea inferioar o
direcie spiralat care ntresc statica tibiei. /'tremitile sunt constituite dintr$
o mas de esut osos spongios. acoperit de o lam subire de esut compact.
-a nivelul e'tremitii superioare. traveele principale sunt. pe prile laterale.
perpendiculare pe suprafeele articulare. n timp ce n centru ele se
ncruciea! n arcade cu desc0iderea inferior.
Explorare manual: distal de interliniul articular care trece prin v5rful
patelei se palpea! condilii tibiali. &ubero!itatea anterioar a tibiei se gsete
pe linia median a gambei. la %$( cm sub v5rful patelei. iar tuberculul lui #erd=
l gsim pe epifi!a tibial pro'imal la un centimetru deasupra mi)locului unei
linii dus de la capul fibulei la tubero!itatea anterioar a tibiei. Marginea
anterioar 8creasta osoas a diafi!ei tibiale se poate palpa pe toat lungimea ei de
la tubero!itatea tibial p5n la nivelul epifi!ei distale. , parte din epifi!a distal
tibial. i anume maleola tibial. se gsete sub piele. fiind mai voluminoas
i mai rotun)it. dar mai pro'imal situat dec5t maleola fibular.
Art#cu&a1## t#-#o/#-u&are
,asele gambei sunt unite prin epifi!ele lor: cele superioare.
printr$o articulaie sinovial. cele inferioare printr$o sindesmo!. 3ntre
diafi!ele celor dou oase se gsete un spaiu ocupat de membrana
interosoas crural.
Art#cu&a1#a t#-#o/#-u&ar$
6uprafeele articulare: de partea tibiei e'ist o feioar rotund. plan
situat pe partea superioar a condilului lateral. "ibula pre!int pe epifi!a ei
pro'imal o suprafa asemntoare. 1ele dou suprafee articulare sunt
acoperite de un cartila) 0ialin form5nd o articulaie plan.
Mi)loacele de unire sunt repre!entate de o capsul i dou ligamente.
11
1apsula articular este format dintr$un strat fibros e'tern i altul intern
sinovial. /a se inser pe marginile suprafeelor articulare.
-igamentele care ntresc capsula sunt:
-igamentul anterior al capului fibulei este foarte re!istent av5nd o direcie
oproape ori!ontal. ntins de la condilul lateral al tibiei la partea anterioar a
capului fibulei.
-igamentul posterior al capului fibulei este mai puin re!istent av5nd o
direcie oblic fiind orientat spre partea posterioar a capului fibulei. /ste
acoperit de tendonul muc0iului popliteu.
6inoviala tapetea! suprafaa interioar a capsulei fiind independent.
S#nde'"o*a t#-#o/#-u&ar$
Pe tibie se gsete inci!ura fibular. o fa triung0iular. uor concav.
Pe fibul. pe faa median a maleolei laterale se afl o fa plan. uor
concav. 6uprafeele articulare sunt acoperite cu un strat fin de periost.
Mi)loacele de unire sunt: -igamentul tibiofibular anterior ce are aspectul
unei panglici fibroase orientate oblic de la marginea anterioar a tibiei la
margine a maleolei fibulare.
-igamentul tibiofibular posterior se inser pe marginea posterioar a
tibiei i pe partea posterioar a maleolei fibulare.
-igamentul interosos se continu cu membrana interosoas crural. fiind
format din fascicule scurte puternice care trec ntre feele nvecinate ale tibiei i
fibulei.
Membrana interosoas crural este o formaiune fibroas. re!istent care
nc0ide spaiul dintre tibie i fibul i desparte muc0ii anteriori ai gambei de
cei posteriori.
Tar'u& repre!int segmentul posterior al sc0eletului piciorului. /ste
omologul carpului ns cele apte oase ale tarsului sunt mai mari i mai
puternice. datorit rolului pe care l au n preluarea i distribuirea greutii
corpului. n po!iie vertical.
&arsul este alctuit din 7 oase tarsiene dispuse pe 2 rnduri:
a. rndul proximal de oase tarsiene este alctuit din 2 oase suprapuse :
@ os ta&u'5 situat superior; este osul de legatur dintre sc0eletul piciorului i
sc0eletul gambei;
@ os ca&caneu5 ae!at inferior. este cel mai mare i mai puternic os al tarsului.
b. rndul distal de oase tarsiene este format din ( oase alturate:
@ o' na(#cu&ar $ este ae!at n partea medial a tarsului;
@ o' cu-o#d $ este osul cel mai lateral din r5ndul distal al tarsului;
@ % oa'e cune#/or"e: $ os cuneiform medial;
$ os cuneiform intermediar;
$ os cuneiform lateral.
Metatar'u& repre!int segmentul mi)lociu al sc0eletului piciorului.
12
Metatarsul este format din ( oase metatarsiene. numerotate de la 1 la (
dinspre medial spre lateral.
3ntre metatarsiene e'ist spaiile interosoase n care sunt cuprini
muc0ii interososi. plantari i dorsali ai piciorului.
"iecare metatarsian pre!int:
@ baza 8e'tremitatea pro'imal9 care se articulea! cu cele 3 cuneiforme
la nivelul metatarsienelor I $ III i cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor I
i ;
@ corpul;
@ capul 8e'tremitatea distal9 care se articulea! cu prima falang a degetului
respectiv.
!a&an.e&e sunt n numr de 1%: 0alucele 8 degetul mare 9 are 2 falange.
celelalte degete au c5te 3 falange.
"alanga pro'imal este turtit n sens transversal.
"alanga mi)locie este scurt. fiind format aproape numai din ba! i
cap.
"alanga distal este mic i are form de potcoav i rspunde ung0iei.
Art#cu&a1#a .&e*ne#
rticulaia !leznei $ este o articulie tro0lean.
6uprafeele articulare sunt repre!entate pe de o parte de pensa
tibioperonier i pe de alt parte de faa superioar i prile superioare ale
feelor superioare ale astragalului.
"eele articulare ale astragalului relali!ea! un mosor. cu un an central.
dou versante i dou margini.
6uprafaa articular a tibiei este repre!entat de faa inferioar a
e'tremitii inferioare a acestui os i de faa e'tern a malelolei tibiale. care
reali!ea! prin unirea lor un ung0i diedru. 6uprafaa articular a e'tremitii
inferioare a tibiei este patrulater. concav. dinainte A napoi descriind un arc
de apro'imativ 7?
o
.
6uprafaa e'tern a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa
intern a astragalului.
&oate aceste suprafee articulare sunt acoperite de un cartila) 0ialin de
1.($2 mm grosime.
6uprafeele articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas
8sub forma unui manon9. ntrit lateral de un ligament intern i unul e'tern.
rticulaia astra!alocalcanean A este o dubl artrodie. deoarece la
alctuirea ei particip dou articulaii separate: una re!ultat din punerea n
contact a faetelor anterointerne i alta re!ultat din punerea n contact a
faetelor posteroe'terne ale feei inerioare a astragalului i ale feei superioare a
calcaneului.
6uprafeele articulare sunt meninute n contact de un puternic ligament
interosos. de un ligament e'tern i de un ligament posterior.
13
Mu+c6## .a"-e# +# p#c#oru&u#
+up aciunile lor. aceti muc0i se grupea! astfel:
muc0i fle'ori ai gambei: plantarul subire. popliteul.gemenii i
solearul;
muc0i care rotesc gamba nuntru popliteul;
muc0i fle'ori ai piciorului: e'tensorul propriu al 0alucelui. peronierul
lung. peronierul scurt i e'tensorul comun al degetelor;
muc0i e'tensori ai piciorului: gemenii. solearul. plantarul subire. lung
fle'or comun al degetelor i tibialul 8gambier9 posterior;
muc0i care rotesc piciorul nuntru 8pronaie9: tibialul 8gambier9
posterior. peronierul lung. peronierul scurt i lungul fle'or comun al degetelor;
muc0i care rotesc piciorul n afar 8supinaie9: tibialul 8gambier9
anterior i e'tensorul comun al degetelor;
muc0i fle'ori ai degetelor: lungul fle'or comun al degetelor. lungul
fle'or propriu al 0alucelui. fle'orul scurt al 0alucelui. adductorul 0alucelui.
abductorul degetului mic. fle'orul scurt al degetului mic i fle'orul scurt
plantar;
muc0i e'tensori ai degetelor: e'tensorul comun al degetelor. e'tensorul
propriu al 0alucelui. pediosul i e'tensorul scurt al 0alucelui;
muc0i abductori ai degetelor: abductorul 0alucelui i abductorul
degetului mic;
muc0i adductori ai degetelor: adductorul 0alucelui .
,#o"ecan#ca
Pentru lanul cinematic nc0is 8static. mers. alergare. cdere de la
nlime9 gamba se comport ca un punct de spri)in 8p5rg0ie de gradul I9.
pentru lanul cinematic desc0is gamba acionea! ca o p5rg0ie de gradul
III i permite mobili!area genunc0iului i a gle!nei acion5nd ca o p5rg0ie de
vite!.
Biomecanica articulaiei tibio$peroniere superioare:
$ este o artrodie;
$ se reali!ea! micri de alunecare de mic amplitudine a celor dou suprafee
articulare. una fa de cealalt.
Biomecanica articulaiei tibio$peroniere inferioare:
$ intervine n micrile de fle'ie i e'tensie a piciorului pe gamb. 15nd piciorul
se flectea! dorsal tro0leea talusului ptrunde cu partea sa mai lrgit ntre cele
dou oase gambiere pe care le ndeprtea! determin5nd ntinderea ligamentelor.
15nd piciorul se flectea! plantar oasele gambei se apropie deoarece poriunea
mai ngust a talusului ocup locul dintre tibie i fibul.
1%
0#na"#ca
Piciorul acionea! ca un resort fiind comparat cu un amorti!or de oc.
Penrtu a$si indeplini rolul piciorul trebuie s fie suplu. 3ncrcarea piciorului
determin n micile articulaii micri comple'e de alunecare i rotire n cele
trei planuri. 4nc0ilo!area este sinonim cu nceputul durerii. &endoanele i
aponevro!ele nmaga!inea! o parte din energia produs de presiune i o
restituie la finalul fa!ei de apsare. reduc5nd astfel munca muc0ilor.
1a n orice micare pe care o e'ecut corpul omenesc. primul inpuls
pornete prin apropierea centrului de greutate. &runc0iul se apleac nainte
pentru ca proiecia centrului de greutate s treac naintea ba!ei de susinere.
membrul inferior de spri)in se e'tinde i corpul este proiectat inainte i puin n
sus. cellalt membru inferior. care devine pendulant. prsete solul i este
proiectat naintea membrului inferior de spri)in i fi'at din nou pe sol.
-ucrurile se repet apoi cu membrele inversate.
Stat#ca
Piciorul suport ntreaga greutate a corpului. dar n acelai timp asigur
i mersul pe orice teren. alergare. sritur.
Bolta piciorului este comparat cu o bolt ar0itectonic. 15nd cele dou
picioare sunt apropiate. bolile lor formea! o veritabil cupol menit s
suporte i s poarte greutatea sc0imbtoare a corpului.
+in punct de vedere funcional piciorul nu trebuie privit ca un organ
static. ci ca unul prin e'celen dinamic. deci nu trebuie comparat cu o bolt
care este fi'. ci cu un sistem compus din grin!i multiple. articulate ntre ele.
Bolta piciorului se mparte n 3 boli: dou boli lungi 8intern i e'tern9 i o
bolt scurt 8bolta transversal anterioar9. +atorit acestor boli se presupune
c piciorul se spri)in pe trei puncte: calcaneul i capetele metatatarsienelor I i
. dar suprafaa de contact este mult mai mare.
#reutatea corpului se transmite numai prin tibie. &ensiunile de presiune
se transmit la astragal. prin intermediul cruia se distribuie o parte la calcaneu
i o parte la scafoid i cuboid. i prin acestea la antepicior.
3n mod normal datorit e'istenei bolilor plantare. contactul dintre
picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar. ci numai pe un anumit
teritoriu care varia! ca form i ntinderede la individ la individ. de la o
po!iie la alta. +eterminarea acestui teritoriu se face prin nregistrarea
amprentelor plantare .
TESTAREA GLEZNEI:
1(
1. Te't#n. art#cu&ar
&estingul articular nu trebuie s lmureasc doar limitarea de
amplitudine a micrii. ci i fenomenul invers al e'agerrii de amplitudine
generatoare de instabilitate articular.
4rticulaia tibio$tarsian ca i grad de libertate este limitat. valoarea ei
fiind 1C. /ste de tip tro0lear.
Valorile normale ale amplitudinilor micrilor articulaiei gleznei:
"l. Plantar : ?$(?
o
"l. +orsal : ?$1(
o
Inversie : ?$3(
o
/versie : ?$2?
o
Coeficieni funcionali pe diverse sectoare de micare
&4B/- DR. 2.1
Articulaia Micarea Sectorul de micare Coeficientul
#le!n
"le'ie dorsal ?$2?
o
2?$%?
o
2
?.(
"le'ie plantar ?$2?
o
2?$7?
o
2
?.2
Goniometrie:
6e pleac de la un ung0i de >?C sau uoar e'tensie fcut de plant i
gamb: fle'ia dorsal de 2?C$2(C put5nd fi marit prin fle'ia genunc0iului i
rela'area tricepsului sural; fle'ia plantar 8e'tensia9 %?C$%(C. Po!iia de repaos
1(C$2?C e'tensie.
&estarea se face din e!5nd la marginea mesei 8cu genunc0iul flectat9 sau
din decubit dorsal.
#oniometrul se aea! e'tern cu braul fi' plasat pe peroneu. orientat
spre maleola e'tern i cu braul mobil paralel cu metatarsul.

Goniometria normal
&4B/- DR. 2.2
"le'ie dorsal /'tensie &otal
4ctiv 2?
o
8 ? $ 2?
o
9 3(
o
8 ? $ 3(
o
9 ((
o
Pasiv 3?
o
8 ?

$ 3>
o
9 ((
o
8 ? A ((
o
9 <(
o
+iferena 1?
o
2?
o
3?
o
2.Te't#n. "u'cu&ar
1*
&estingul muscular aprecia! fora nu a unui muc0i ci a grupului muscular
care e'ecut o anumit micare.
Pentru fiecare grup muscular. testarea cere po!ionri deosebite pentu anularea
gravitaiei 8for ?$1$29 sau. din contr. pentru implicare gravitaiei 8for 3$%$(9 cu sau
fr re!istene suplimentare.
Te't#n.u& "u'cu&ar
&4B/- DR. 2.3
Grad Ca&#/#cat#( !or1$ Anduran1$
( Dormal Reali!ea! micare complet
contra grvitaiei i a unei
re!istene puternice.
6e pot e'ecuta
toate activitile
curente fr s
oboseasc
% Bun Idem.dar re!istena e moderat Idem
3 Moderat Micare complet contra gra$
vitaiei
Du poate e'ecuta
dec5t parial
activitile curente
2 6lab Micare complet dar cu gravi$
taia e'clus
6e pot e'ecuta
unele activiti
curente doar cu
asisten mecanic
1 6c0iat Du e'ist micare. dar se poate
simi contracia la nivelul
tendonului
Du se poate
performa nici o
activitate curent
? Eero Du e'ist contracie
.. 7a'cu&ar#*a1#a tre#"## "ed## +# #n/er#oare a .a"-e#
+iafi!a tibial pre!int mai ales n )umtatea distal c5teva particularitai
anatomice i de vasculari!aie.
"aa medial a corpului tibiei. n poriunea inferioar este n raport cu
tegumentele. fiind acoperit de muc0i numai in poriunea superioar.
asculari!aia este asigurat de artera nutritiv unic ce repre!int
sistemul profund prin sistemul 0aversian i medular i de arterele periostale
provenite de obicei din arterele musculare sau direct prin trunc0iul principal.
care formea! sistemul superficial periostal. anastomo!at cu sistemul profund.
65ngele venos este colectat n sinusul venos central medular i de acolo.
prin venele epifi!are periostale i satelita arterei nutritive a)unge n colectorii
venoi ai gambei.
3n treimea inferioar a gambei. artera tibial anterioar este mai aproape
de tibie pe a crei fa antero$lateral se gsete. ndeprt5ndu$se de membrana
17
interosoas i devenind astfel mai superficial. deoarece corpurile musculare se
continu la acest nivel cu tendoane. 4rtera poate fi le!at n fracturile treimii
inferioare a tibiei. datorit po!iiei sale anatomice.
Reeaua vascular subperiostal este legat de colateralele
arterelormusculare. ori lipsa de mase musculare n treimea inferioar a tibiei
privea! acest segment de artere periostale care s suplee!e artera nutritiv
compromis. 1irculaia 0aversian. depin!5nd i ea de reteaua subperiostal. va
fi i ea stopat.
/'perimental i clinico$radiologic s$a putut constata n ca!ul unei
fracturi o i!olare vascular a e'tremitii distale a tibiei. ceea ce ar putea
e'plica nt5r!ierile de consolidare. 4cest lucru a fost bnuit pentru prima oar
de ctre Fatson$Gones i fenomenul de i!olare vascular a fost demonstrat n
1>*% de ctre Baciu i Hatman.
1onclu!ia este c dac linia de fractur se gsete la nivelul sau sub
orificiul arterei nutritive. circulaia fragmentului distal este practic suprimat.
datorit lipsei colateralelor arterelor musculare care ar forma o reea
subperiostal 8la acest nivel se gsesc numai tendoane9. "ragmentul distal
rm5ne practic fr aport sangvin deoarece reaciile vegetative vasomotorii
post$traumatice i trombo!ele inerente compromit reeaua vascular epifi!o$
metafi!ar care este relativ srac n vase. Revasculari!aia fragmentului distal
se reface treptat prin reeaua vascular a calusului.
.% !ractur#&e &a cop#&
.%.1 Genera&#t$1#
0e/#n#1#e
"ractura este o ntrerupere a continuitii esutului osos. n urma unui
traumatism ce poate fi minor. produc5nd fractura pe os fragili!at de o suferin
anterioar 8distrofie osoas. osteit. etc.9 sau ma)or. duc5nd la fractura unor oase
fr le!iuni pree'istente. 6e poate vorbi astfel de fracturi:
$ pe os sntos;
$ pe os patologic.
Et#opato.en#e
3n condiiile vieii moderne. c5nd accidentele rutiere constituie
principala cau!. frecvena fracturilor este foarte mare.
Dormal. oasele sunt adaptate s absoarb forele mecanice care acionea!
asupra lor i s suporte acele fore care se ncadrea! valoric n ..!ona de
elasticitateI. +incolo de aceast limit are loc o ..deformaie plasticI cu
de!organi!area structurii interne i deci apariia unei fracturi.
1onfiguraia traiectului de fractur depinde de:
1. mrimea forei care acionea! asupra piesei sc0eletice:
1<
$ traumatism de mic energie 8loJ velocit= trauma9;
$ traumatism de mare energie 80ig0 velocit= trauma9;
2. modul de producere :
$fracturi directe care au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice.
traiectul de fractur put5nd fi transversal 8energie mic9 sau cominutiv 8energie
mare9;
$fracturi indirecte. cu traiectul situat departe de locul de impact al forei
mecanice. n aa numitul ..punct slabI al osului. /'ist patru posibiliti de
producere a fracturilor indirecte:
19 fle'iunea: c5nd forele acionea! prin compresiune n concavitate i
traciune n conve'itate;
29 torsiunea 8rsucirea9: c5nd acionea! forele de forfecare. dou fore
opuse. paralele. uor decalate i cu direcie oblic n raport cu a'ul osului;
39 traciunea: c5nd n urma unor contracii musculare violente se produc
smulgeri de fragmente osoase sau inserii ligamentare 8tubero!itatea anterioar a
tibiei9;
%9 compresiunea: n lungul a'ului osului. care duce la tasri epifi!are sau
fracturi In mnunc0i de vreascuriI la nivel diafi!ar 8cderi de la nlime9.
"racturile oaselor sntoase i bolnave se deosebesc din punct de
vedere al timpului n care se produc.
Anatomie patologic
-e!iunile osoase pot fi:
1. "racturi incomplete:
$fracturi prin tasare. n care deformarea n grosime are loc n regiunea
diafi!o$metafi!ar sub forma unui IinelI sau IbrriI. iar periostul rm5ne
intact 8fracturi subperiostice9;
$fracturi In lemn verdeI. unde este interesat corticala strict subperiostic.
periostul fiind integru;
$fracturi prin nfundare. nt5lnite la nivelul oaselor late;
$fracturi ce nu interesea! ntreaga circumferin a osului.
2. "racturi complete. care repre!int modalitatea comun de interesare
traumatic a sc0eletului.
6ediul este important pentru diagnostic. prognostic i tratament. +in acest
punct de vedere. unui os lung i se descriu: diafi!a. metafi!a i dou regiuni
epifi!are. 3ntre metafi! i epifi! la copil e'ist plcile de cretere. 6oluiile de
continuitate prin cartila)ul de cretere 8plcile epifi!are9 poart numele de
decolri epifi!are. "racturile epifi!are au uneori traiectul situat articular i n
acest ca! se numesc fracturi articulare.
&raiectul de fractur poate avea direcie variabil: transversal. oblioscurt.
lung. spiroid. cominutiv. presupun5nd e'istena a dou traiecte de fractur prin
care se separ mai mult de trei fragmente principale. longitudinal. mai rar.
Dumrul traiectelor poate fi unul. dou sau trei. duc5nd la:
1.fracturi segmentale $ traiecte multiple cu sediul la acelai eta) traumatic;
1>
2.fracturi eta)ate $ traiecte cu sediul la diferite eta)e traumatice.
/'ist situaii n care fragmentele osoase din focarul de fractur lipsesc.
ca n ca!ul fracturilor desc0ise tip III. fie s$au pierdut la locul accidentului. fie
au fost e'ci!ate n cursul prelucrrii c0irurgicale primare.
S#"pto"ato&o.#e
4. 6emne de probabilitate:
1. /c0imo!a $ poate aprea imediat c5nd osul este superficial. sau tardiv 8la
2%$%< ore9 i la distan c5nd osul este profund.
2. +eformarea regiunii $ deplasarea fragmentelor. edemul prilor moi. posibil
0ematom sau articulaie lu'at.
3. 6curtarea membrului le!at $ are valoare diagnostic dac se produce
ntre dou articulaii ; uor de constatat prin inspecie comparativ.
%. Impoten funcional $ poate fi gasit i n alte afeciuni traumatice.
contu!ii. lu'aii. entorse.
B. 6emne de certitudine:
1. Mobilitate anormal $ este pre!ent n fracturile complete. lipsete n cele
incomplete.
2. 1repitaii osoase $ percepute odat cu mobilitatea anormal.
3. 3ntreruperea continuitii osoase $ perceput prin palparea osului fracturat.
%. Detransmsibilitatea micrii $ la segmentul distal de focarul de fractur.
testat activ sau pasiv.
(. /'amen radiologic $ este mi)locul cel mai sigur de evideniere a fracturii.
7#ndecarea
,rganismul reacionea! la agresiunea tisular prin iniierea unui
ansamblu de modificri adaptative locale 8vasculare si tisulare9 care conduc
la reparaie osoas prin formare de calus.
Procesul de reparaie osoas se derulea! n trei fa!e:
1. "a!a 0emoragic i 0iperemic 8stadiul 0ematomului fracturar9
este caracteri!at prin apariia unui revrsat sangvin ntre fragmentele osoase
i prile moi vecine. cu originea n vasele mici medulare. osoase. musculare.
ce treptat coagulea!. produc5ndu$se modificri umorale i vasculare.
2. "a!a calusului fibros se caracteri!ea! prin procese de proliferare
i metapla!ie celular 8apar osteoblati si condroblati sub influena unor
factori endocrini. mecanici. vitaminici9. 1oncomitent are loc i de!voltarea
unei reele vasculare a calusului ce asigur nutriia. 6e formea! calusul fibros.
care consolidea! relativ fragmentele. proces la care particip celulele
stratului profund al periostului. celulele mduvei osoase i ale esutului
con)unctiv al muc0ilor din )urul focarelor de fractur.
3. "a!a calusului osos primitiv ncepe n a treia sptm5n de evoluie;
calusul fibros ncepe s se minerali!e!e 8<?K9. iar !onele cartilaginoase sufer
un proces de osificare. form5ndu$se un calus primitiv de!ordonat. 1alusul osos
2?
primitiv sufer un proces de remodelare i apo!iie osoas. form5ndu$se esut
osos lamelar. proces diri)at de forele mecanice care se e'ercit la acest nivel.
Co"p&#ca1## &oca&e
4. Imediate:
1. "ractura desc0is " cea mai frecvent complicaie. este fractura a crui
focar comunic cu e'teriorul printr$o plag produs fie direct. din afar
nuntru. fie indirect. dinuntru n afar de ctre unul din fragmentele osoase.
+in punct de vedere anatomo$patologic pot apare esuturi moi devitali!ate.
corpi strini ce ptrund din afar nuntru.
1ea mai acceptat clasificare este cea descris de #ustilo. Mendo!a i
Filliams 81><%9 care mparte fracturile desc0ise n trei tipuri de gravitate:
$tipul I 8*?K9 $ n care un traumatism minim a produs o fractur simpl.
iar desc0iderea se face printr$o plag mai mic de un centimetru;
$tipul II 83?K9 $ n care un traumatism mediu a produs o fractur cu
oarecare cominuie. av5nd o plag mai mare de un centimetru i n focar sunt
eventuali corpi strini;
$tipul III 81?K9 $ n care un traumatism important a produs o fractur
cominutiv i desc0iderea este l5ng fractur 8uneori cu pierdere de pri
moi. piele. muc0i9. /'ist esuturi devitali!ate i corpi strini n focar.
2. -e!iuni nervoase $ pot nsoi o fractur. de unde i obligativitatea
e'amenului neurologic 8e'emplu: sciaticul popliteu e'tern la capul peroneului9.
3. -e!iuni vasculare $ presupun un traumatism de mare energie care
determin o fractur cominutiv sau cu mare deplasare. "recvena le!iunilor
vasculare n fracturile la copil este foarte rar.
B. &ardive:
1. 1alusul vicios se nt5lnete c5nd s$a produs o deplasare sub aparatul
gipsat. fiind pre!ente decala)ul. angularea. calus ..n baionetI sau combinaii
ale deplasrilor elementare. Ridic probleme de tratament angulaiile de peste
1($2?C i decala)ele. -ocali!area lor la mernbrul inferior conduce n timp la
instalarea artro!elor n articulaiile vecine.
2. 3nt5r!ierea n consolidare apare la fracturi a cror contenie n
aparat gipsat este insuficient. c5nd vindecarea nu s$a desv5rit n intervalul
mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractur. 3n focarul de fractur
radiografia arat lipsa calusului. c0iar dac se observ un nceput al formrii
lor. materiali!at prin estomparea interliniului sau prin apariia primelor travee
osoase cu aspectul de ..fum de igarI.
3. Pseudoartro!a este o stare definitiv care apare n urma
consolidrii focarului de fractur. c5nd formarea calusului a euat n intervalul
ma'im de timp necesar vindecrii.
4natomo $ patologic se descriu trei forme:
$ fibrino$sinovial 8pseudoartro! la'9;
$ fibroas 8pseudoartro! str5ns9;
$ flotant.
21
%. ,steoporo!a posttraumatic este consecina tulburrilor vasomotorii
aprute n urma traumatismului i imobili!rii prelungite. 6e nt5lnete e'clusiv
la aduli i btr5ni.
(. ,steoamele periarticulare posttraumatice sunt formaiuni osoase care
apar n )urul articulaiei sau n muc0ii din imediata vecintate a capsulei i
sunt urmarea unui proces de osificare a 0ematomului periarticular.
.%. Part#cu&ar#t$1#&e "or/o8/unc1#ona&e a&e aparatu&u#
&oco"otor &a cop#&
1eea ce caracteri!ea! osul copilului este elementul cretere. ,sul la
v5rsta copilriei este supus unor modificri constante care se datorea! creterii
n lungime prin cartila)ul de con)ugare i n grosime prin osificarea periostal.
,sul nou$nscutului este iniial un os primitiv. repre!entat de o sc0i
cartilaginoas care devine progresiv osoas prin apariia nucleilor osoi
diafi!ari i epifi!ari ce apar la v5rste diferite n funcie de os.
,sul n cretere are anumite particulariti:
1. ,sul este elastic i fle'ibil cu at5t mai mult cu c5t este mai subire i copilul
de v5rst mai mic. deoarece cantitatea de ap coninut este cea mai mare.
2. Periostul este puin aderent la osul cortical. bine vasculari!at i cu
osteogene! activ.
3. Eona metafi!ar este foarte bine vasculari!at 8vasculari!aie de tip
terminal9. cu circulaie ncetinit i cu fagocito! activ. -a nou nscut i la
sugarul mic vasculari!aia metafi!ar comunic larg cu cea epifi!ar. ulterior
aceste dou teritorii sunt complet separate de cartila)ul de cretere.
+e!voltarea armonioas sau patologic a sistemului osteo$articular este
reglat de presiunile normale osteo$articulare sinteti!ate de legile lui Folf i
+elpec0e:
$ orice presiune pe un cartila) ds cretere ncetinete creterea osoas n !ona
de presiune; orice diminuare a presiunii pe un segment al acestui cartila). i
crete activitatea;
$ pentru de!voltarea normal a unei articulaii este necesar ca pe suprafeele
articulare s se e'ercite presiunile i micrile normale specifice fiecrei
articulaii n parte.
.%.% Part#cu&ar#t$1#&e /ractur#&or de .a"-$ &a cop#&
"racturile la copil au particulariti clinice. evolutive i terapeutice fa
de cele ale adultului datorit unor caracteristici morfologice i funcionale
specifice v5rstei.
1ea mai evident este elasticitatea i fle'ibilitatea osului. conferit de
esutul con)unctiv cu at5t mai bine repre!entat cu c5t copilul este mai mic ca
v5rst. /lasticitatea oaselor face ca numrul de fracturi sa fie mult mai mic la
copii. dei frecvena crescut a traumatismelor este apana)ul v5rstei tinere.
22
, alt particularitate este pre!ena cartila)elor de cretere care sunt dispuse
ntre diafi!e i epifi!e i care au un mare rol n amorti!area i atenuarea
traumatismelor. Pot fi deosebite dou situaii:
1.fracturile care le!ea! cartila)ul de cretere sunt totdeauna grave deoarece
pot apare probleme de morfologie a'ial. diferene de lungime i tulburri de
congruen articular;
2.fracturile care afectea! regiunile diafi!are sunt obinuit benigne i se vindec
cu at5t mai repede cu c5t copilul este mai mic.
+in aceste motive. n tratamentul fracturilor la copil e'ist o regul:
..reducerea fracturilor care le!ea! cartila)ul de cretere trebuie s fie
impecabil; reducerea fracturilor diafi!are poate fi apro'imativI.
1artila)ele articulare. foarte groase la copil. constituie i ele un factor
anatomic care elimin o bun parte din intensitatea ocului traumatic.
"recvena sc!ut a fracturilor se datorea! si greutii reduse a p5rg0iilor
osoase care sunt mai suple i mai scurte. taliei mai mici a copiilor. ceea ce face
ca impactul cu solul n urma unui accident s fie mai sc!ut ca intensitate.
Masa muscular slab repre!entat nu determin contracii violente.
contracii care la adult. combinate cu deminerali!are i elasticitate sc!ut a
osului. pot genera frecvent fracturi.
3n raport cu adultul copilul pre!int un mare avanta) legat de
consolidarea mai rapid a unei fracturi: procesele metabolice mai intense i
confer o capacitate plastic de remodelare deosebit. 1onsolidarea unui focar
de fractur este cu at5t mai scurt ca timp cu c5t copilul este mai mic ca v5rst.
-a copil. calusul este adesea mare. datorit. n primul r5nd. potenialului
deosebit de reparare osoas. uurinei cu care se de!lipete periostul.
determin5nd formarea unui 0ematom fracturar mare. care se osific repede;
cu totul e'cepional se int5lnesc int5r!ieri n consolidare sau pseudoartro!.
#radul sporit de elasticitate i remodelare a unui focar de fractur la copil
face ca. n anumite situaii. s admitem unele imperfeciuni n reducerea
ortopedic. 6e pot admite angulaii ntre 3
o
$ (
o
. deoarece osul tinde s$i reia
forma sa iniial. prin depunere de calus la nivelul concavitii. "racturile prin
nclecare cu scurtri p5n la 1 $ 1.( centimetri se pot compensa. +easemenea.
deplasrile laterale sau antero$posterioare pot fi admise c0iar dac depesc
)umtate din circumferina osului. Du sunt admise rotaiile n a' de fragmente
8decala)ele9. ntruc5t acestea nu pot fi compensate. ls5nd o dat cu creterea
grave limitri de prono$supinaie sau rotaie e'tern.
+atorit elasticitii deosebite a osului. grosimii apreciabile a periostului i
pre!enei cartila)ului de cretere. la copil se nt5lnesc des fracturi pe care adultul
nu le face:
$ fractura n ..lemn verdeI. destul de frecvent. se produce printr$o fle'iune
e'agerat la nivelul unui os lung. care se ndoaie asemeni unei ramuri ver!i.
rup5ndu$se la nivelul ma'imului de conve'itate. corticala de partea
concavittii rm5n5nd integr. /ste o fractur parial la care singura deplasare
este ung0iulaia;
23
$ fractura subperiostal este o fractur complet. n care fragmentele osoase stau
cap la cap datorit periostului gros. dar uor detaabil n timpul
traumatismului. +eplasarea obinuit este ung0iulaia care se reduce foarte
uor;
$ fractura prin tasare apare c5nd aciunea traumatismului se e'ercit n a'ul
osului. /ste tot o fractur subperiostal n care e'ist o ntreptrundere de
substan osoas observat pe radiografie prin turtirea metafi!ei;
$ fractura oblic asociat cu de!lipire epifi!ar se produce la e'tremitatea unui
os lung la care traiectul oblic de fractur se oprete net la nivelul cartila)ului de
cretere pe care l poate traversa. dar violena traumatismului de!lipete epifi!a
de metafi!;
$ fractura prin decolare este produs datorit unui traumatism violent care
face ca epifi!a s alunece pe cartila)ul de cretere n raport cu metafi!a.
"racturile de gamb la copil pre!int particulariti clinice i terapeutice.
4stfel. la copilul mic p5n la 3$% ani. mai frecvente sunt fracturile prin tasare.
subperiostice i n ..lemn verdeI. care au nevoie rareori de reducere.
imobili!area n aparat gipsat pentru 3$% sptm5ni fiind suficient. 4ceste
fracturi apar datorit elasticitii osului. p5rg0iei osoase scurte i cderii de la
nlime redus 8de la acelai nivel. din pat9. -a copiii de ( p5n la 1* ani
agentul care provoac fractura este mai violent 8cdere de la nlime.
accidente de circulaie9 i pot apare deplasri mari ale fragmentelor rareori.
atunci c5nd se fracturea! i peroneul. +e obicei. peroneul fiind elastic nu se
fracturea!; integritatea lui i grupele musculare mai slab repre!entate la
copii mpiedic apariia deplasrilor mari ale fragmentelor osoase. Pre!ena
cartila)ului de cretere face ca fracturile oblice s se opreasc la nivelul su.
determin5nd cel mult o de!lipire epifi!ar. neinteres5nd articulaia aa cum se
nt5mpl la adult. deci prognosticul este cu mult mai bun.
3n aprecierea unei fracturi la copil e'ist cinci principii fundamentale:
1. le!area total a unui cartila) de cretere duce inevitabil la scurtare. care este
evolutiv i poate deveni foarte sever;
2. le!area parial a unui cartila) de cretere poate duce c5teodat la scurtare. dar
totdeauna la de!a'are care este evolutiv;
3. fractura unei epifi!e trebuie s ridice problema incongruenei. ceea ce
nseamn pentru mai t5r!iu nu numai o dislocare articular. ci i o instabilitate
ligamentar;
%. le!area unei apofi!e poate. n msura n care are un cartila) de cretere. s
antrene!e mai t5r!iu o anomalie morfologic;
(.le!area unei diafi!e. deoarece este la distan de cartila)ele de cretere.
este totdeauna benign i se pretea! la modela).
"racturile care apar la nivelul unui os patologic se nt5lnesc mai frecvent
la copil dec5t la adult i pot apare uor. n urma unor traumatisme minime.
ceea ce face ca deplasrile fragmentelor s fie cel mai adesea foarte reduse.
#amba. segment al membrului inferior cu o mare mobilitate este
e'pus traumatismelor de diverse intensiti. n ma)oritatea ca!urilor este
2%
interesat numai tibia. dat fiind situarea ei subcutanat. pe o mare ntindere.
astfel nc5t e'punerea la traumatisme este mai mare.
1a frecven. fractura de tibie se situea! imediat dup cea de femur i de
cot. fiind mult mai frecvent la biei. care sunt mult mai e'pui la traumatisme.
Interesarea peroneului este mai rar int5lnit. datorit rolului de susinere pe care
l are tibia. comparativ cu peroneul. mai scurt i fr contact direct cu femurul.
Mecanismul fracturilor gambei este traumatismul direct sau cel indirect
prin cdere pe picioare sau rsucire a corpului c5nd piciorul este fi'at. "ractura
tibiei epui!ea! n parte violena traumatismului. astfel nc5t peroneul. mai
subire i mai elastic. la copii se rupe mai rar. sau atunci c5nd se rupe face o
fractur incomplet. n Ilemn verdeI sau subperiostal.
+up nivelul locali!rii. fracturile interesea! treimea pro'imal. treimea
medie i treimea distal a gambei.
.) T#pur#&e de /ractur# de .a"-$
.).1 !ractur#&e e9tre"#t$1#&or #n/er#oare a&e oa'e&or .a"-e#
19 "racturile supramaleolare $ sunt fracturile diafi!elor tibiei i peroneului
cele mai )os situate. ntre 2$( cm deasupra interliniului articular tibio$
astragalian.
4natomie patologic: traiectul de fractur tibial este oblic. nainte i n
)os ca n fracturile diafi!are tipice. mai rar transversal. Peroneul este fracturat
aproape la acelai nivel cu tibia sau mai sus.
6imptomele: durere vie i sen!aie de ruptur n momentul
traumatismului; durerea spontan este sporit de orice tentativ de micare:
impoten funcional a MI. edem mare i dur nsoit de flictene.
+iagnostic diferenial: fracturile bimaleolare $ se face prin constatarea
integritii articulare tibio$tarsiene i integritii maleolare. Micrile de fle'ie $
e'tensie a tibio$tarsienei se pot obine fr durere vie. dac procedm cu atenie
8presiunea pe v5rful maleolelor nu este dureroas9 .
&ratament ortopedic: reducere foarte atent i imobili!are gipsat
supraveg0eat radiologic tot timpul. pentru a recunoate la timp o eventual
dislocare sub gips
29"racturi maleolare
4rticulaia tibio$tarsian are forma unei scoabe osoase. bine modelat pe
astragal. cele dou v5rfuri laterale ale scoabei. formate de maleola intern
tibial i maleola e'tern peronier. prind bine feele laterale ale astragalului
i servesc direcia micrii $ e'tensia i fle'ia plantar.
1elelalte micri ale piciorului $ adducie i abducie. rotaie intern
8supinaie9 i rotaie e'tern 8pronaie9 se petrec e'clusiv n articulaiile
subastragalian i medio$tarsian.
4rticulaia tibio$tarsian este foarte str5ns legat cu mobilitatea unic de
fle'ie i e'tensie; este repede forat n cursul micrilor violente de adducie i
abducie ale piciorului.
2(
.). !ractur#&e "a&eo&are
6e remarc prin frecvena lor mare n practica traumatologic i prin
varietatea le!ional. Mecanismul este cel mai adesea indirect. traumatismul
iniial transform5nd astragalul n agent vulnerant i nlesnind astfel apariia
unor le!iuni osoase i ligamentare.
Restabilirea complet anatomic a pensei tibioperoniere i a structurilor
ligamentare dereglate este obligatorie pentru recuperarea integral a funciei
articulare tibioastragaliene. Pentru aceasta este necesar un diagnostic clinic i
radiografic c5t mai e'act. care s preci!e!e mecanismul de producere. sediul i
traiectele le!iunilor osoase. gradul de deplasare al fragmentelor osoase i
interesarea diferitelor formaii ligamentare. spre a putea aprecia benignitatea
sau. dimpotriv. gravitatea fracturii. tradus practic prin instabilitatea articular
asociat cu tendina la calus n po!iie vicioas de varus sau valgus i artro!
tibiotarsian.
+in punctul de vedere al mecanismului se consider c marea ma)oritate
a fracturilor maleolare se produc prin e'agerarea celor dou micri comple'e
ale piciorului. inversiune i eversiune. fracturile prin inversiune fiind mai rare
dec5t cele prin eversiune.
3n inversiunea forat a piciorului este solicitat. n primul r5nd. ligamentul
lateral e'tern. urmarea obinuit fiind entorsa e'tern. +ac el re!ist se poate
produce fractura maleolei e'terne la v5rf sau la ba!. 15nd traumatismul
continu s acione!e asupra gle!nei. astragalul eliberat de partea e'tern
mpinge maleola intern. care se fracturea! la ba! dup un plan ori!ontal sau
vertical. d5nd natere fracturii bimaleolare. nsoit de sublu'aia astragalului i
po!iia de varus a piciorului.
3n eversiunea forat. modalitatea cea mai frecvent o constituie
suprasolicitarea ligamentului lateral intern. dar de cele mai multe ori el re!ist.
n sc0imb fractur5ndu$se la v5rf sau la ba! maleola intern.
+ac traumatismul i e'ercit n continuare aciunea. astragalul.
eliberat de partea intern. basculea! i apas pe maleola peronier. reali!5nd
fractura bimaleolar prin pronaie.
15nd aceasta se petrece deasupra ligamentelor tibioperoniere. la 7$< cm
de v5rful maleolei. este vorba de fractura +upu=tren nalt 8fractur
supraligamentar9.
"ractura situat la ba!a maleolei e'terne este denumit impropriu
fractura +upu=tren )oas. deoarece n$a fost descris de acest autor. ci numit
astfel prin analogie. i corespunde fracturilor interligamentare.15nd ligamentele
articulaiei tibioperoniere inferioare sunt rupte se produce diasta!isul
tibioperonier. accentu5nd tumefacia i ngrorile n sens lateral ale gle!nei.
Pe l5ng le!iunile maleolare i ligamentare. n fracturile bimaleolare
se asocia! frecvent fracturi ale pilonului tibiei $ fracturi marginale posterioare
i anterioare 8mai rare9 $ produse printr$o micare de compresiune a rebordului
tibial de ctre astragalul deplasat ntr$o fle'iune forat dorsal sau plantar.
2*
Preci!area mecanismului de producere a fracturilor maleolare are mare
importan pentru efectuarea manevrelor de reducere. 3n ultimul timp. coala
france!. n frunte cu +estot i +anis. consider c este necesar s se aprecie!e
i sediul le!iunilor la nivelul peroneului n raport cu situaia lor fa de
ligamentele tibioperoniere. 4ceasta. deoarece peroneul este osul cel mai
solicitat n fracturile gle!nei. iar maleola peronier repre!int veritabilul
element de stabilitate al articulaiei. restabilirea sa anatomic fiind una dintre
c0eile succesului terapeutic.
Preci!area acestor elemente anatomice. prin e'amenul radiografic. permite
o ierar0i!are mai corect a atitudinii terapeutice. astfel nc5t vec0ea clasificare n
fracturi uni i bimaleolare pstrea! ast!i un interes relativ. rm5n5nd doar o
modalitate de e'presie nca folosit n practic. dar adesea necorespun!toare
realitii.
+iagnosticul clinic este evident n fracturile cu deplasare. /ste mai dificil
n fracturile unimaleolare fr deplasare. +urerea la nivelul fracturii. apariia
ec0imo!ei i ulterior a edemului sugerea! diagnosticul. 3n fracturile
bimaleolare. diagnosticul este uor n primele ore. prin perceperea prin palpare
a deplasrii fragmentelor i a deformaiei caracteristice n valgus i rotaie
e'tern pentru fracturile prin eversiune sau n varus pentru cele prin
inversiune. 4socierea unei lu'aii posteroe'terne a astragalului. frecvent n
fracturile bimaleolare. se trdea! prin e'agerarea concavitii tendonului lui
4c0ile. scurtarea dosului piciorului. cu apariia po!iiei de eLuin.
+ac accidentatul este v!ut tardiv. diagnosticul este mult mai dificil
datorit edemului voluminos i e'tinderii 0ematomului.
+iagnosticul radiografic este obligatoriu. prin efectuarea radiografiilor n
cele dou po!iii. Interpretarea lor nu este ns lipsit de greeli. 4stfel. sunt
unele fracturi oblice ale maleolei peroniere. care nu apar pe radiografia de fa.
ci numai pe cea de profil. Invers. fracturi ale maleolei tibiale. aparent fr
deplasare. pe radiografia de fa pre!int o deplasare evident. va!ut n profil.
Radiografia de profil permite diagnosticul fracturilor marginale ale
pilonului tibial. Mneori. traiectul fracturii marginale posterioare se poate
suprapune conturului maleolei peroniere. necesit5nd urmrirea atent a
continuitii suprafeei tibiale. spre a surprinde orice denivelare sau ntrerupere.
1ele mai obinuite greeli. ce se fac n interpretarea radiografiilor n
fracturile maleolare. sunt acelea de a nu sesi!a sau a minimali!a pre!ena
diasta!isului tibioperonier i a sublu'aiei astragalului. greeli cu grave
consecine terapeutice.
Trata"entu& /ractur#&or "a&eo&are
+atorit multiplelor lor aspecte. tratamentul pre!int tot at5tea dificulti
i posibiliti de greeli.
Mai mult dec5t n alte locali!ri. fracturile maleolare necesit o
reducere perfect anatomic. n care s se re!olve nu numai deplasarea
27
fragmentelor osoase. prevenind astfel apariia artro!ei. ci i le!iunile
ligamentare. care antrenea! instabilitatea articular.
Insuficienta reducere prin mi)loacele ortopedice ca i prelungirea
imobili!rii n aparat gipsat au dus la o tendin de c0irurgicali!are a fracturilor
maleolare. mai mult sau mai puin accentuat. 4stfel. Miiller consider c
toate fracturile maleolare impun re!olvarea c0irurgical n urgen. c0iar i
cele fr deplasare 8profilactic9.
4li autori preconi!ea! osteosinte!a numai n fracturile cu deplasare
84rgenson9. iar alii sunt pentru osteosinte!a eclectric 8+uLuenno=9.
Trata"entu& ortoped#c
&ratamentul oropedic trebuie aplicat n toate ca!urile n care bolnavul se
pre!int n primele ore la medic. principal valabil c0iar i n fracturile cu
reputaie de instabilitate. mai ales c5nd posibilitile de tratament c0irurgical nu
sunt cele adecvate.
/l rm5ne atitudinea de preferin pentru ma)oritatea c0irurgilor.
ndeosebi n absena unor condiii te0nice corespun!toare.
/'ecutat precoce i corect. nainte de e'tinderea 0ematomului i
apariia edemului. poate reali!a o reducere perfect anatomic c0iar n fracturile
comple'e. 3n ca! de insucces parial. permite aplicarea imediat a tratamentului
c0irurgical. mpiedic5nd formarea flictenelor i necro!elor tegumentare.
3ncercarea de reducere la locul accidentului. n primele minute. de ctre
un salvator competent. poate fi decisiv pentru evoluia ulterioar. uur5nd
sarcina c0irurgului i amelior5nd prognosticul funcional.
Pentru reuita reducerii ortopedice sunt necesare o bun aneste!ie.
ra0idian sau general. i po!iia cu gamba i piciorul flectate la >?C at5rn5nd la
marginea mesei ortopedice. spre a obine o bun rela'are muscular. -a nevoie
i aneste!ia local poate fi eficace dac nu au aparut 0ematomul i edemul.
Manevrele manuale de reducere vor cuta s corecte!e deformaia
gle!nei. n varus sau valgus. aps5nd cu podul palmei maleola fracturat i
clc5iul. iar cu cealalt fc5nd contrapresiune de partea controlateral a
gambei. e'ercit5nd o str5ngere a maleolelor. spre a reduce eventualul diasta!is
i sublu'atia. Manevrele de compresiune mecanic cu diferite dispo!itive
pre!int riscul escarelor.
4t5t n timpul manevrelor de reducere a diasta!isului. c5t i pe timpul
imobili!rii gipsate trebuie s se evite po!iia de talus. deoarece aceasta desface
scoaba tibioperonier. /ste recomandabil un uor eLuin de 1??
o
$11?
o
.
3n ca!ul c5nd se asocia! o fractur marginal posterioar se e'ecut
clasica manevr de tragere a ci!mei. imprim5nd apoi piciorului o po!iie n
talus si aps5nd cu degetele retromaleolar i naintea tendonului lui 4c0ile.
+ac fractura este marginal anterioar. piciorul este ae!at n uor eLuin.
aps5ndu$se anterior pe rebordul tibial.
+up reducere. regiunea gle!nei se fi'ea! printr$o atel gipsat. bine
mulat direct pe piele sau interpun5nd un strat subire de vat. sau o fa. i se
2<
e'ecut controlul radiografic. complet5ndu$se apoi contenia prin fei gipsate
circulare i av5nd gri) s crpm aparatnl gipsat pe linia median.
4tragem atenia asupra modului de confecionare a atelei gipsate. av5nd
gri) s nu fac cute. iar marginea atelei s nu fie tioas i s nu prese!e
tegumentele. favori!5nd flictenele i escarele tegumentare. 6pre a evita acest
lucru. confecionarea unui aparat gipsat circular i fr atel. crpat obligatoriu.
este o alternativ recomandabil.
1ontrolul radiografic al reducerii se efectuea! la ($1?$1( !ile interval.
+ac reducerea nu este complet sau nu se menine. se poate reveni asupra
ei. 3n ca! de insucces persistent. indicaia c0irurgical este net.
Imobili!area gipsat durea! circa %( de !ile n fracturile unimaleolare
fr diasta!is. gipsul fiind p5n sub genunc0i.
3n fracturile bimaleolare este necesar un aparat cruropodal. care se
menine %( de !ile i se nlocuiete apoi cu ci!ma sub genunc0i; mersul este
permis numai dup *? de !ile. suprimarea complet fc5ndu$se la 7($>? !ile.
Re!ultatele bune i foarte bune prin tratamentul ortopedic repre!int 7?K
pe c5nd cele proaste 3?K.
Re!ultatele proste ale tratamentului ortopedic se datorea!:
$ reducerii insuficiente iniiale;
$ deplasrii ulterioare sub aparatul gipsat. consecin a instabilitii prin
le!iuni ligamentare asociate;
$ le!iunilor tegumentare. flictenelor;
$ de!a'rilor i artro!elor tardive.
3n general. se aprecia! c cele mai proaste re!ultate sunt observate n
fracturile subligamentare. instabile. dificil de redus i de meninut.
1u c5t le!iunile sunt mai aproape de v5rful maleolei. cu at5t eecurile
sunt mai numeroase.
3n sc0imb. fracturile supraligamentare dau doar 2?K din procentul
re!ultatelor imperfecte. iar cele interligamentare ntre ?$(?K. n funcie de
asocierea cu le!iuni ale ligamentului intern sau cu fracturi marginale
posterioare.
&ratamentul ortopedic. conform conclu!iilor mesei rotunde de la Danc=.
este indicat n urmtoarele situaii:
$ fracturile fr deplasare;
$ fracturile v!ute sau tratate dup 2% de ore de la accident 8din cau!a
apariiei edemului i flictenelor9;
$ fracturile interligamentare i!olate;
$ fracturile supraligamentare fr diasta!is;
$ fracturile survenite pe membre inferioare patologice.
Trata"entu& c6#rur.#ca&
&ratamentul c0irurgical are posibilitatea s re!olve corect i de la
nceput toate. -ocal. tegumentele trebuie s fie integre. fr flictene sau alte
le!iuni. +e aceea. unii c0irurgi consider obligatorie intervenia n urgen.
2>
nainte de apariia flictenelor. adesea favori!ate de aparatul gipsat prost
confecionat. 6tarea general i v5rsta nu repre!int o contraindicaie formal.
intervenia av5nd avanta)ul s permit mobili!area precoce la btr5ni. iar la
unii politraumati!ai s uure!e tratamentul celorlalte le!iuni.
&emperamentul pacientului are mare importan. osteosinte!a fiind
contraindicat la fricoi. an'ioi. Bolnavii cura)oi i cu moral ridicat
colaborea! at5t preoperator. c5t i n perioada imediat. &ratamentul
c0irurgical este indicat n urmtoarele situaii:
$ fracturi ireductibile de la nceput;
$ fracturi cu fragment marginal posterior mare. depind o treime din conturul
articular al pilonului tibial sau av5nd o denivelare mai mare de 2 mm fa de
restul bolii;
$ fracturi unimaleolare cu le!iunea ligamentului lateral intern ;
$ fracturi cu diasta!is neredus ortopedic ;
$ fracturi bimaleolare interligamentare i subligamentare cu deplasare;
$ fracturi eta)ate ale peroneului;
$ fracturi reduse ortopedic imperfect. nainte de 12 ore;
$ fracturi desc0ise tip 1auc0oi' I 8 cu le!iuni minime tegumentare 9.
Gonasc0 i Baciu sunt de prere c fracturile maleolei interne. situate sub
interlinia articular a gle!nei. s nu fie operate c0iar dac fragmentul este rotit
sau pre!int interpo!iie i s fie tratate ortopedic. Mlterior. la * luni de la
scoaterea aparatului gipsat. numai dac s$a instalat o pseudartro! dureroas. se
face e'tirparea fragmentului pseudartro!ic.
+e asemenea. n fracturile cu deplasare ale maleolei peroniere situate
sub linia articular. ca i n absena unei scurtri mai mari de ( mm.
tratamentul c0irurgical este contraindicat.
1a principiu general de tratament. intervenia c0irurgical. odat
0otr5t. trebuie s re!olve toate le!iunile. Du ne putem limita la osteosinte!a
peroneului. las5nd maleola tibial neredus. ligamentul deltoidian nesuturat ori
diasta!isul tibioperonier nereparat. Proced5nd altfel. riscm s favori!m
pseudoartro!a maleolei tibiale. persistente sublu'aiei sau a diasta!isului.
factori de de!a'are i instabilitate ulterioar.
"ac e'cepie ca!urile n care fractura unei maleole are caracter cominutiv. 3n
aceast situaie ne vom limita la osteosinte!a celeilalte maleole.
3n le!iunile multiple. intervenia nu poate fi condus nt5mpltor. ci
dup un anumit plan. adesea fiind necesare dou ci de abordare.
4stfel. n fractura peronier i!olat se folosete inci!ia retromaleolar.
ocolind n )os i nainte v5rful maleolei. dac vrem s avem acces asupra
ligamentului tibioperonier anterior.
3n fractura maleolei tibiale. inci!ia are traiect retro. sub sau perimaleolar.
dup nivelul le!iunii.
3n fractura peroneului combinat cu fractura marginal posterioar a tibiei
se abordea! simultan ambele le!iuni prin calea posteroe'tern.
+ac este le!at i maleola intern. ea se abordea! separat. prin inci!ie
intern.
3?
,rdinea reparaiei osoase este diferit.
3n fracturile supraligamentare i interligamentare se recomand s se
efectue!e nt5i reducerea peroneului i a diasta!isului. pe cale e'tern.
+ac fractura interesea! i marginea posterioar a tibiei se aea! iniial
bolnavul n decubit ventral. abord5ndu$se le!iunile pe cale posteroe'tern i
ulterior. n decubit dorsal. se re!olv fractura maleolei interne.
15nd fracturile sunt subligamentare se ncepe prin reparaia maleolei
interne. care are cea mai mare instabilitate.
"ractura maleolei interne se fi'ea! cel mai bine prin uruburi de calibru
variabil. n raport cu lungimea fragmentului.
3n fragmentele mici este necesar s se foloseasc uruburi subiri i c0iar
broe. pentru a nu risca fracturarea fragmentului. 3n aceste ca!uri refacerea
ngri)it a periostului poate completa o osteosinte! precar. n care riscul de
pseudoartro!a este mare. 15nd fragmentul este prea mic pentru osteosinte!.
este preferabil e'tirparea. refc5ndu$se minuios planul periostoligamentar.
, greeal te0nic ce se observ adesea este introducerea defectuoas a
urubului. el av5nd un traiect intraarticular. 3ntruc5t nu ne putem da seama
totdeauna intraoperator de acest lucru. este indicat controlul radiografic pe
masa de operaie.
"ractura maleolei e'terne se fi'ea! prin plac i uruburi. unul dintre
uruburi. mai lung. perfor5nd ambele corticale ale pilonului tibiai. put5nd
servi pentru reducerea i contenia eventualului diasta!is tibioperonier. 6impla
osteosinte! a focarului peronier nu este suficient pentru reducerea
diasta!isului.
+ac fractura este oblic. lung i fr diasta!is. se poate folosi cercla)ul
cu s5rm. cu minimum dou fire.
+e asemenea se utili!ea! brosele Nirsc0ner sau o ti)a Nuntsc0er subire.
de radius. introduse prin v5rful maleolei.
"racturile marginale posterioare se fi'ea! printr$un urub. +ac este
vorba de fractura$tasare se interpun grefe iliace spongioase ntre fragmentul
articular i corpul pilonului tibial.
+iasta!isul tibioperonier neredus ortopedic se reduce i se menine cu
a)utorul unui urub cu pas mare. suficient de lung. pentru a a)unge p5n la
corticala intern a liniei.
"racturile comple'e cominutive bimaleolare asociate cu fractura
bimarginal i fractura cominutiv a pilonului tibial nu permit osteosinte!a
direct din cau!a imposibilitii fi'rii diferitelor fragmente. /le beneficia! fie
de o reducere prin e'tensie continu transcalcaneean timp de 3$% sptm5ni.
urmat de imobili!area gipsat < sptm5ni. fie de o osteosinte! indirect. de
aliniere. prin reconstituirea atelei peroniere cu a)utorul unei ti)e Nuntsc0er.
Imobili!area gipsat dup osteosinte! durea! la fel ca i n tratamentul
ortopedic. av5nd avanta)ul de a nu mai permite de data aceasta deplasarea
fracturii sub gips. +ei n osteosinte!ele ferme pare de prisos. ea i mentine
31
indicaia pentru a pstra ung0iul de >?C. n mod normal piciorul av5nd tendina
s se ae!e n eLuin.
Mersul spri)init nu este permis nainte de *?$>? de !ile. n funcie de
comple'itatea le!iunilor.
, bun osteosinte! ngduie ns folosirea unei atele gipsate n primele
!ile i. n raport cu re!ultatele controalelor radiologice. o mobili!are mai
precoce a genunc0iului i c0iar o suprimare mai timpurie a imobili!rii. cu
recuperare funcional n condiii superioare fa de tratamentul ortopedic.
3n consecin. tratamentul c0irurgical n fracturile maleolare are indicaii
multiple i avanta)e numeroase $ cu condiia de a$1 efectua ireproabil. neuit5nd
complicaiive posibile. dintre care cele infecioase sunt pe prim$plan.
Ca&u'ur#&e (#c#oa'e a&e .&e*ne#
6unt de cele mai multe ori re!ultatul unei reduceri irnperfecte. al
nonreducerii sau deplasrii secundare sub aparatul gipsat. -a aceasta se poate
aduga caracterul cominutiv al le!iunilor. uneori cu pulveri!area e'tremitii
osoase a tibiei i destrucia intens a suprafeelor articulare. fc5nd imposibil
orice reducere anatomic.
1onsecinele sunt de!a'area n sens lateral 8fracturile maleolare9 sau
anteroposterior 8fracturile pilonului tibial9. precum i deteriorarea articular i
respectiv apariia artro!ei.
, cau! favori!ant o repre!int greutatea pe care o suport membrul
inferior n momentul relurii mersului. +e aceea. n pre!ena calusului vicios
evoluia artro!ei dup reluarea mersului este rapid i ireversibil. pe c5nd n
le!iunile articulare ale membrului superior vicios consolidate este posibil o
ameliorare spontan n timp 8P. +ecoul' i 4. +uLuenno=9.
1alusurile vicioase n valgus sunt cele mai frecvente. 4par dup fracturi n
abducie tip +upu=tren. dei acestea sunt cele mai stabile i mai uor de
redus. /ste important de menionat c deteriorrile articulare survin rapid. c0iar
n ca!ul unei deplasri minime. fapt ce impune o reducere c5t mai perfect.
1alusurile n varus sunt mult mai rare. survin dup fracturile prin
adducie. la care se asocia! uneori i o tasare parial a poriunii interne a
pilonului tibial. care favori!ea! ascensiunea maleolei tibiale i respectiv
instabilitatea reducerii.
1alusurile vicioase cu deplasare anteroposterioar sunt consecina unor
fracturi supramaleolare. greu de redus ortopedic. sau a unor fracturi de pilon
tibial: marginale anterioare 8deplasare n talus9. posterioare 8deformare in
eLuin9 sau comple'e $ cele mai greu de redus.
1alusurile prin deplasare cu rotaie a'ial. n special e'tern. sunt
frecvente i dificile de redus. 6urvin dup fracturile bimaleolare n care fractura
peroneului are o oblicitate considerabil. 4ceste deplasri sunt rareori pure.
1el mai adesea sunt asociate. de unde necesitatea de a fi reperate corect i de
la nceput pe clieele radiografice. pentru a fi remediate n ntregime.
32
+iagnosticul clinic al calusurilor vicioase este sugerat de persistena i
agravarea durerii la mers. deformaia a'ial a gle!nei. reducerea mobilitii
articulare i apariia fenomenelor vasomotorii $ edem. tulburri trofice.
+iagnosticul radiografic semnalea! direcia a'ial i modificrile
interliniei articulare. vi!ibile mai ales pe radiografia de faa. adesea cu apariia
de osteofite periarticulare.
Trata"entu& ca&u'ur#&or (#c#o'e a&e .&e*ne#
1el mai indicat este tratamentul preventiv printr$o reducere. ortopedic
sau c0irurgical. c5t mai anatomic. o imobili!are suficient i prin spri)in
numai dup consolidare.
&ratamentul curativ ofer trei soluii: osteotomia calusului. osteotomia
supramaleolar si artrode!a. 4rtroplastia a dat re!ultate puin satisfctoare.
fiind prea puin folosit n practic.
,steotomia calusului trebuie efectuat c5t mai aproape de momentul
fracturii i este de e'ecuie delicat. necesit5nd o curare atent a esutului
fibros cicatricial interpus n articulaia tibio$peronier i o reducere c5t mai
atent a suprafeelor i dimensiunilor osoase modificate.
,steotomia snpramaleolar se e'ecut n !ona de angulaie. const5nd
din e'tirparea unor conuri osoase la nivelul tibiei i peroneului. 4bordul se face
prin dou inci!ii. e'tern i intern. necesit5nd un monta) metalic c5t mai stabil.
,steotomia supramaleolar este indicat n ca!urile n care nu a aprut nc
artro!a tibiotarsian. interlinia fiind suficient de conservat.
4rtrode!a este metoda cea mai folosit n tratamentul calusurilor
vicioase. ns nu trebuie s fie recomandat abu!iv. ci numai n funcie de
pre!ena fenomenelor artro!ice. )ena funcional fiind pe primul plan.
1ondiia principal este de a reali!a un picior perfect a'at n plan sagital.
spre a evita durerile ulterioare prin e'ces sau defect de spri)in.
+ei suprim o mare parte din mobilitatea gle!nei. rm5n5nd doar micrile
n articulaia subastragalian i mediotarsian. ofer un spri)in satisfctor. cu
mers nedureros.
3n conclu!ie. tratamentul calusurilor vicioase ale gle!nei va fi. n limita
posibilitilor. profilactic.
+intre metodele curative artrode!a rm5ne soluia cea mai sigur i cea
mai folosit. cu condiia de a nu fi facut abu!iv. ,steotomiile sunt indicate
nainte de apariia artro!ei. iar artroplastia i re!ecia atroplastic rm5n de
domeniul istoriei. prin re!ultatele mediocre obinute. tin!5nd a fi eliminate din
practica c0irurgical.
!ractur#&e a'tra.a&u&u#
+ei situat ntr$o !on supus din plin aciunii diferitelor traumatisme.
fracturile astragalului sunt mult mai rare decat ale oaselor nvecinate.
33
nedepind *K din totalitatea fracturilor. deoarece. dup e'presia lui +estot
..astragalul comite delictul i tot el scap de pedeapsI.
Po!iia astragalului. relativ ocrotit de scoaba tibioperonier si de
calcaneu. precum i lipsa oricrei inserii musculare i constituia sa
anatomic mai re!istent par s e'plice aceasta inciden redus. 3n sc0imb.
prognosticul fracturilor este mai grav. ca urmare a dificultilor de reducere
i mai ales a tulburrilor de consolidate. datorit unei vasculari!aii precare i
lipsei inseriilor musculare. -a aceasta se adaug rolul astragalului n statica
piciorului i n mecanismul mersului.
"racturile astragalului se nt5lnesc n cderile de la mare inlime. la
parautiti sau. n accidentele de circulaie. la motocicliti ndeosebi. fiind
astfel caracteristice pentru adulii de se' masculin. 3n primul ca! mecanismul
fracturii este prin sfr5mare. 4ceasta se produce prin lovirea capului astragalului
de scafoid. c5nd piciorul se afl n e'tensie sau prin comprimarea g5tului de
ctre marginea anterioar a pilonului tibial; c5nd piciorul este flectat dorsal.
eventualitatea cea mai frecvent.
+ac traumatismul este deosebit de puternic. fractura astragalului este
cominutiv. 3n aceste ca!uri. la deplasarea fragmentelor se asocia! lu'aiile
piciorului. fracturile maleolare i de calcaneu.
3n al doilea ca! $ la motocicliti $ fractura se produce printr$o fle'ie
dorsal e'agerat a piciorului. 4ceasta rupe capsula i ligamentele posterioare.
permi5nd sublu'aia napoi a astragalului i ndoirea lui pe marginea anterioar
a pilonului tibial. fractur5ndu$1. &raiectele de fractur pot fi foarte variate.
Mneori. fractura este parcelar. fr deplasare. av5nd aspectul unei
osteocondrite disecante. greu de difereniat radiologic; alteori. deplasarea
fragmentelor este mare. cu sublu'aie posterioar. datorit ruperii ligamentelor
nvecinate. astragalo$calcaneene i astragalo$maleolare.
15nd traiectele sunt ntinse i multiple. se insoesc i de fracturi ale
oaselor nvecinate. pilonul tibial i calcaneul. factor agravant pentru reducere i
prognostic.
0#a.no't#cu& /ractur#&or a'tra.a&u&u#
+iagnosticul este dificil n fracturile parcelare fr deplasare. n care
semnele clinice sunt discrete. confund5ndu$se cu o entors: uoar tumefacie i
sensibilitate pe faa dorsal a piciorului. cu impotena funcional parial.
fle'ia$e'tensia sunt limitate i dureroase. n timp ce pronosupinaia i abducia$
adducia sunt libere.
Dumai e'amenul radiologic n ambele incidente poate preci!a
diagnosticul. "racturile versantului e'tern al feei superioare a astragalului pot
fi mascate de pre!ena maleolei e'terne. +e aceea este necesar o radiografie
n rotaie intern de 3?C i uor eLuin spre a dega)a scripetele astragalian.
"ractura versantului intern pune problema diagnosticului diferenial cu
osteocondrit. pentru care pledea! lipsa traumatismului i aspectul condensat i
regulat al fragmentului.
3%
+iagnosticul fracturilor totale se efectuea! cu at5t mai uor. cu c5t
deplasarea este mai mare.
/le pot interesa fie g5tul. fie capul astragalului i se nt5lnesc sub dou
forme: fractur $ separaie. cu dou fragmente bine distincte. i fracturi
cominutive.
Prognosticul fracturilor de astragal este n general sumbru. evoluia
fiind agravat frecvent de dou complicaii: necro!a i artro!a tibioastragalian
i subastragalian.
Decro!a. cea mai frecvent i important complicaie. pune probleme
dificile de diagnostic i de tratament.
+iagnosticul de necro! nu se poate pune de la nceputul evoluiei
fracturii. ci numai n timp. pe radiografii succesive. de fa i profil. c5nd apare
o opacitate omogen. pre!ent pe ambele imagini. ,binuit. necro!a
astragalului evoluea! spre sec0estrare sau tasare. cu modificarea interliniei
tibioastragaliene. Mult mai rar se produce o revasculari!are spontan. fapt ce
are implicaii terapeutice.
4rtro!a se diagnostic0ea! mai uor. /a survine n ambele articulaii de
vecintate. cu tibia i calcaneul. fiind mai bine suportat n articulaia
tibioastragalian.
Decro!a cutanat. prin compresiunea e'ercitat de fragmentul deplasat i
edemul posttraumatic. mpreun cu infecia. datorit desc0iderii primitive sau
secundare a fracturii. nu are complicaii e'cepionale. asa cum este pseudartro!a.
3n sc0imb. calusurile vicioase. cu de!a'are. cu sublu'aii ale piciorului. cu
incongruena articular. survin frecvent n fracturile cu deplasare. defectuos
reduse. impotena funcional fiind accentuat.
Trata"entu& /ractur#&or a'tra.a&u&u#
4ceast evoluie grav. cu numeroase complicaii. impune un diagnostic
precoce. e'act i un tratament corect. adecvat tipului de fractur. instituit
c5t mai aproape de ora accidentului. pentru a obine o reducere anatomic cu
evitarea complicaiilor mai sus amintite.
&ratamentul fracturilor parcelare este n mod obinuit ortopedic. dac
deplasarea este minim sau absent. i const n imobili!are n ci!m timp de
%$ * sptm5ni.
15nd fragmentul este deplasat. se indic osteosinte!a cu urub sau broa.
dac este suficient de voluminos pentru a putea fi fi'at. sau e'tirparea dac este
prea mic.
&ratamentul fracturilor totale difer. in funcie de clasificarea
amintit: fracturi$separaie i fracturi cominutive.
15nd reducerea manual nu este eficace se poate trece o bro
transcalcaneean aplic5nd e'tensia continu pe atela Braun. timp de <$1?
sptm5ni dac este necesar.
3(
Trata"entu& co"p&#ca1##&or
1alusurile vicioase se tratea!. n funcie de importana deformaiei i
ele rsunetul asupra staticei. prin simpla re!ecie modelant sau prin artrode!.
Decro!a aseptic poate beneficia de o gref pediculat. cu muc0iul
pedios. dac fractura a fost bine redus. sau de artrode!. dac se adaug un
calus vicios.
4rtro!a este mai bine suportat la nivelul articulaiei tibiotarsiene. 3n
fa!a iniial poate fi eficace tratamentul fi!ioterapic. &ardiv. este indicat
artrode!a. ca i n artro!a subastragalian. n general prost tolerat de la
nceput.
Trata"entu& ortoped#c
&ratamentul ortopedic este greu de reali!at. reducerea c0irurgical fiind
cel mai adesea necesar. +e aceea. dac nu e'ist un risc evident de infecie.
este preferabil e'tirparea sau tripla artrode!. folosind la nevoie astragalul ca
grefon.
.).%. !ractur#&e ca&caneu&u#
6unt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului. datorit po!iiei
calcaneului. la locul de contact al piciorului cu solul. i ar0itecturii sale
deosebite 8alternan de !one re!istente cu altele slabe9. reali!5ndu$se o mare
diversitate de traiecte. aproape imposibil de clasificat.
/le se produc n cderile de la nlime 8cele mai frecvente9. n momentul
apsrii pe pedala de pornire 8la motocicliti9 sau. mult mai rar. prin oc lateral.
/ste interesant de remarcat c dei calcaneul suport ocul produs de
cderea de la nlime n mod solidar cu astragalul. acesta este mult mai puin
afectat de traumatism. de obicei nfund5ndu$se n calcaneu. fr a suferi vreo
fractur.
Ma)oritatea fracturilor prin cdere de la nlime survin ca urmare a
aciunii divergente a unor fore de forfecare 8Bonier9. Mna. produs de
re!istena solului. se e'ercit de )os n sus. la nivelul tubero!itii posterioare.
unde e'ercit ma'imum de presiune. i determin o prim dislocare n !ona
retrotalamic. 1ealalt. repre!entat de greutatea corpului. se transmite prin
intermediul astragalului la nivelul poriunii articulare talamice sau pretalamice.
produc5nd o alt dislocare. opus primei. 4ceast forfecare creea! traiecte
multiple de fractur. dificil de sistemati!at i mai ales de reperat radiografic.
Re!ultatul cel mai obinuit l repre!int prbuirea talamusului cu nfundare de
tip vertical 8mai des9 sau ori!ontal. cu producerea de fracturi cu 3$% fragmente.
de multe ori cominutive. incapabile de o refacere anatomic.
1riteriul principal de apreciere a gravitii l repre!int interesarea sau
neinteresarea suprafeei articulare de contact cu astragalul.
3*
3n funcie de acest criteriu. Fatson Gones a mprit fracturile
calcaneului n e'traarticulare i articulare. Primele. mai puin frecvente. sunt
cele mai benigne. deoarece sunt mai uor de tratat. iar re!ultatul funcional este
bun. indiferent de metoda folosit. 1ele articulare pun probleme mai dificile de
diagnostic i tratament. iar complicaiile. indiferent de procedeul terapeutic. sunt
mult mai numeroase. 1alusului vicios i se adaug complicaia cea mai
neplacut $ artro!a $ aproape nelipsit n orice fractur intraarticular. cu
incongruena suprafeelor de contact.
Prevenirea apariiei artro!ei i tratarea ei. odat aparut. formea! principalele
elemente n )urul crora gravitea! atitudinea terapeutic n fracturile articulare
ale calcaneului.

0#a.no't#cu& /ractur#&or de ca&caneu
4desea uor pe ba!a anamne!ei. a e'amenului clinic i radiografic.
diagnosticul poate oferi de multe ori dificulti n cadrul unui politraumatism.
c5nd fractura de calcaneu trece neobservat fa de alte le!iuni cu
simptomatologie mai !gomotoas. sau n pre!ena unor semne clinice reduse.
cu radiografii neconcludente. Dedepistarea la timp a fracturii de calcaneu aduce
n prima situaie negli)area tratamentului corespun!tor. iar. n a doua situaie.
mobili!area precoce cu spri)in imediat i deplasarea fragmentelor. cu prbuirea
talamusului. dac iniial fractura a fost fr deplasare.
Pentru a evita erorile de diagnostic e'amenul clinic va fi fcut n decubit
ventral sau n genunc0i pe scaun. n aceste po!iii semnele clinice fiind mai
evidente. iar e'amenul radiografic se va efectua n po!iii speciale alturi de
radiografia de profil.
+iagnosticul clinic n fracturile corpului calcaneului este sugerat de:
impotena funcional total. bolnavul neput5ndu$se spri)ini pe clc5i.
deformarea regiunii calcaneene. lit transversal. cu tergerea reliefului
maleolar i a tendonului ac0ilian. tergerea boltei plantare i uneori de
pre!ena unei ec0imo!e plantare. +eformaia n valgus. mult mai frecvent
dec5t n varus. pledea! pentru o prbuire a peretelui lateral e'tern al
calcaneului. iar micorarea distanelor de la vrful maleolar la sol. comparativ
cu piciorul controlateral. indic nfundarea talamusului.
+urerea este situat submaleolar. 3n fracturile tubero!itii posterioare
durerea obiectiv este retromaleolar. iar conturul osos. sub tendonul lui
4c0ile. este mult mai proeminent. n cele ale e'tremitii anterioare. durerea.
tumefacia i ec0imo!a sunt situate pe faa dorsal a piciorului. naintea maleolei
e'terne.
Mobilitatea n articulaia tibiotarsian 8fle'ia$e'tensia9 este conservat
aproape integral i este nedureroas. dac nu se asocia! o fractur maleolar.
3n sc0imb. mobilitatea lateral 8abducie$adducie. supinaie$pronaie9 este
dureroas i aproape complet disparut. semn patognomonic pentru e'istena
fracturilor talamice. dar absena n fracturile tubero!itii posterioare i ale marii
apofi!e.
37
+iagnosticul radiografic repre!int principalul element de preci!are a
tipului de fractur i ba!a de discuie pentru alegerea metodei terapeutice. &otui.
in5nd seama de diversitatea traiectelor de fractur. nici el nu este totdeauna
suficient de concludent. n unele fracturi articulare cu fragmente multiple i
prbuirea talamusului. aspectele intraoperatorii sunt mai grave dec5t cele
evideniate pe filmele radiografice.
Radiografiile standard se efectuea! n po!iia de profil i a'ial
8retrotibial9. /le permit evidenierea celor mai multe dintre fracturile
calcaneului. 3n anumite ca!uri radiografiile n inciden oblic sau
tomografiile sunt necesare pentru a preci!a traiectele sagitale. nfundarile
talamice pariale. gradul de deplasare a fragmentelor i fisurrile multiple.
/'amenul radiografic permite aprecierea gravitii nfundrii talamice. 3n
raport cu gravitatea nfundrii. aceste fracturi se mpart n trei grade. dup cum
urmea!:
$ #radul I $ nfundare discret. interes5nd de obicei )umtatea e'tern.
$ #radul al II$lea $ nfundarea talamusului n ntregime. dar cu predominen
e'tern i fisurarea bolii calcaneene.
$ #radul al III$lea $ ptrunderea masiv a astragalului n calcaneu. cu
spargerea corticalei inferioare calcaneene.
Mn alt criteriu de apreciere a gravitii fracturilor articulare calcaneene.
tot mai des folosit ast!i. este repre!entat de clasificarea lui G. +uparc. care
deosebete ( tipuri:
$ fractura$separare fr deplasare 8tipul I9;
$ fractura$lu'aie cu 2 fragmente 8tipul al II $ lea9;
$ fractura simpl cu 3 fragmente 8tipul al III $ lea9;
$ fractura cominutiv cu % fragmente 8tipul al I $ lea9;
$ fractura cominutiv cu pulveri!area calcaneului 8tipul al $ lea9.
4ceast clasificare st la ba!a aprecierii prognosticului i alegerii
atitudinii terapeutice. 4a cum s$a artat. fracturile articulare sunt cele mai greu
de tratat i ele sunt urmate de complicaii tardive grave i sec0ele funcionale
adesea invalidante.
Co"p&#ca1##&e tard#(e
1omplicaiile tardive care grevea! evoluia fracturilor de calcaneu:
artro!a. calusul vicios. piciorul plat posttraumatic i redoarea. 1ea mai frecvent
i neplcut prin instalarea durerii i impotenei funcionale este artro!a.
4rtro!a se datorea! incongruenei articulare prin pierderea
paralelismului ntre suprafeele articulare. datorit traumatismului iniial sau
nfundrilor secundare. consecine ale necro!elor isc0emice i mersului
prematur. Preci!m c aspectul radiologic de incongruen articular nu
nseamna o evoluie sigur spre artro!. deoarece poate interveni un proces
spontan de anc0ilo!. care face s dispar durerea. 4stfel. putem nt5lni tardiv
aspecte radiologice de incongruen articular prin calus vicios cu
ori!ontali!area ung0iului lui Bo0ler. dar compatibile cu un mers normal
3<
nedureros. datorit reali!rii acestei artrode!e spontane. dup cum se poate
int5lni artro! i dup o bun reducere anatomic. Bineneles c aceasta nu
repre!int un argument pentru a renuna la reducerea corect a unei fracturi
talamice. ci doar o e'plicaie pentru divergena dintre aspectul radiografic i
cel funcional. aa cum se nt5mpl i n alte situaii.
1alusul vicios este n general bine tolerat dac nu intervin artro!a i
valgusul.algusul apare fie precoce. datorit prabuirii e'terne a talamusului.
fie ulterior. ca efect al unei reduceri i contenii nesatisfctoare. /l este
considerat de unii autori ca sec0ela cea mai de temut. fund responsabil n mare
masur de durerea persistent 8+ecoul'9. +up Fatson Gones. valgusul
generea! at5t artro!a subastragalian. c5t i pe cea de la nivelul celorlalte
articulaii tarsiene. 4rtro!a produce la r5ndul ei spasmul muc0ilor peronieri i
consecutiv piciorul plat spastic. cate agravea! valgusul. +e aceea re!ultatele
funcionale bune sunt condiionate de absena valgusului.arusul #n sc0imb este
mult mai rar i fra importan clinic.
Piciorul plat posttraumatic este o alt complicaie important i
frecvent. cau!at de turtirea arcului intern al bolii plantare. /l se produce in
trei condiii:
$ fractura retrotalamic. interes5nd ambele corticale. superioar i inferioar;
$ fractura talamic de gradul al III$lea cu prbuire complet i spargerea
corticalei inferioare ;
$ fractura i!olat a micii apofi!e cu deplasare marcat napoi i antrenarea
consecutiv n )os a ligamentului glenoidian. a scafoidului i astragalului.
Primele dou cau!e de picior plat produc o simpl nfundare. fr
modificarea staticei. susintoarele plantare fiind suficiente pentru corectare.
Mltima. reali!5nd o basculare a astragalului. duce la valgus. fapt ce impune o
corectare operatorie imediat sau tardiv.
Redoarea subastragalian este dat de interesarea articulaiei astragalo$
calcaneene. +iscret sau absent n fracturiie e'traarticulare. este proporional
cu gradul de nfundare talamic n fracturile articulare.
Redoarea este dureroas. dac nu s$a reali!at o artrode! spontan sau
operatorie. durerea dispr5nd n momentul anc0ilo!rii articulaiei.
Redoarea tibiotarsian este mai redus i evitabil. fiind consecina
traciunilor. a actului operator i mai ales a imobili!rii gipsate.
Redoarea mediotarsian apare ca o consecin a nfundrii talamice i a
basculrii capului astragalian. put5nd fi evitat printr$o bun reducere.
3n afar de aceste sec0ele importante. pe care trebuie s le avem n
vedere n mod special la alegerea metodei de tratament. mai nt5lnim :
osteoporo!a accentuat a oaselor tarsului. tenosinovite ale peronierilor i
fle'orilor. tarsalgii. btturi prin modificarea presiunii plantare. unele mai uor.
altele mai greu de prevenit i tratat.
3>
Trata"entu& /ractur#&or de ca&caneu
"a de varietatea traiectelor anatomice i de modificrile importante ce
survin n statica piciorului. cu numeroasele suferine clinice re!iduale. putem
nelege uor de ce vindecarea complet a fracturilor de calcaneu este rar i de
ce discuiile asupra metodelor de tratament au fost i rm5n controversate.
+ac n fracturile e'traarticulare re!ultatele funcionale sunt n general
bune. indiferent de metoda folosit. c0iar n pre!ena unui calus vicios. n
fracturile articulare. re!ultatele in de refacerea integritii anatomice osoase i
mai ales a suprafeelor articulare. lucru cu at5t mai dificil. cu c5t nfundarea
talamic este mai accentuat i numrul fragmentelor osoase este mai mare.
Imposibilitatea de a reali!a prin mi)loace ortopedice o reducere anatomic
corect a dus la e'tinderea tratamentului c0irurgical. sub form reducerii simple
cu osteosinte! sau a reconstruciei $ artrode!a primitiv.
3n primul ca! re!ultatele nu au fost cele scontate. pe de o parte din cau!a
dificultii de a obine o reducere perfect anatomic ntr$un focar cu fragmente
multiple. iar pe de alt parte din cau!a deteriorrii secundare a re!ultatului
iniial. 4cest fapt a fcut s se impun tot mai mult metoda reconstruciei cu
artrode!a primitiv 86tul!9. care. bine efectuat. impiedic evoluia spre artro!
sau calus vicios. dar cu preul unei artrode!e subastragaliene. permi5nd o
reluare mai rapid a activitii. n bune condiii.
Riscul unor complicaii infecioase. c0iar n ca!urile corect re!olvate. a
determinat s se foloseasc ntr$un mare numr de ca!uri metoda absteniei
active sau tratamentul funcional.
"racturile e'traarticulare beneficia! n general de tratamentul ortopedic.
reducerea c0irurgical fiind necesar n puine ca!uri.
3n fractura tubero!itii posterioare cu deplasare n cioc de ra. sub o
bun aneste!ie n focar sau sub rac0ianeste!ie. cu genunc0iul flectat pentru
rela'area tendonului lui 4c0ile i cu piciorul n e'tensie. se apas manual
asupra fragmentului deplasat. av5nd gri) ca n ca!ul e'istenei unui 0ematom
local. s efectum n prealabil un masa). spre a difu!a s5ngele. 6e e'ecut
controlul radiologic i se imobili!ea! timp de * sptm5ni n uor eLuin.
Po!iia de talus sau n ung0i de >?C favori!ea! redeplasarea.
+ac nu s$a putut corecta deplasarea. se poate ncerca reducerea prin
metoda Fest0ues. cu a)utorul unui cui 6teinemann introdus n fragmentul
tubero!itar. paralel cu planul gambei. 6e apas n )os. p5n ce a)unge
perpendicular pe gamb. n timp ce cu cealalt m5na se flectea! plantar
piciorul. 6e imobili!ea! n aceast po!iie. inclu!5nd cuiul n aparatul gipsat.
4lt posibilitate de reducere este cea c0irurgical. care const n
ncercuirea celor dou fragmente deprtate cu un fir de s5rm. trecut prin faa
tendonului lui 4c0ile. 4ceast ncercuire se poate face i transcutan. fr
desc0iderea focarului 8"inoc0ietto9. firul fiind rsucit plantar deasupra unei
pernie de tifon. 6e aplic apoi un aparat gipsat cu o patin de lemn spre a
permite mersul.
%?
3n toate aceste intervenii trebuie s acordm o mare atenie de!infectrii
locului. deoarece infecia se poate produce uor de$a lungul materialului de
fi'are. compromi5nd re!ultatul.
"ractura prin smulgere datorit contraciei brute a tendonului
ac0ilian se re!olv eficace numai prin fi'area c0irurgical cu a)utorul unui
urub. n toate celelalte locali!ri de fracturi e'traarticulare. simpla modelare a
!onelor fracturate urmat de imobili!are gipsat este de obicei suficient.
"racturile articulare 8talamice9 pun cele mai grele probleme terapeutice.
deoarece nu se obine un re!ultat perfect anatomic. nici dup metodele
c0irurgicale corect e'ecutate. dec5t n 22K din ca!uri 84. +eburge9. +up acest
autor criteriile anatomice pentru reali!area unei reduceri corecte sunt:
$ refacerea morfologiei normale calcaneene. comparativ cu rnembrul sntos;
$ restabilirea paralelismului riguros al suprafeelor osoase n
articulaiile subastragalian i mediotarsian;
$ normali!area ung0iului lui Bo0ler;
$ absena valgusului sau varusului.
-ipsa durerii i posibilitatea mersului nelimitat pe teren neregulat. pe
v5rfuri. posibilitatea urcatului pe scri constituie elemente po!itive n
aprecierea evoluiei favorabile.
Practic. indiferent de metoda folosit. este greu s obinem toate aceste
condiii. fiind nevoii s ne mulumim cel mai adesea cu un mers nedureros.
graie constituirii unei artrode!e spontane sau c0irurgicale. c0iar dac aspectele
anatomo$clinice i radiologice sunt mai puin satisfctoare.
+e aceea. ferindu$ne de a fi tributari unei singure metode. vom cuta ca
n funcie de e'periena proprie i de datele din literatur. sa indicm o atitudine
ce ni se pare mai eficace. raportat la tipul de fractur i bineneles la
posibilitile ce stau la ndem5na c0irurgului.
3n cadrul acestor metode ortopedice amintim abstenia activ i reducerea
ortopedic urmat de imobili!area gipsat.
&ratamentul funcional sau abstenia activ se ba!ea! pe ideea ca
sec0elele n fracturile de calcaneu se datoresc mai puin de!ordinilor articulare
i calusului vicios i mai mult reaciei osteoporotice. produs de imobili!area
prelungit. tenosinovitei peronierilor i fle'orilor. edemului scleros din )urul
pac0etului nervos.
&ratamentul const n repausul la pat. cu piciorul ridicat. i n aplicarea
de pungi de g0ea. pentru a favori!a cedarea durerii i edemului.
Reeducarea ncepe a treia $ a patra !i. prin micri active ale degetelor i
articulaiei tibiotarsiene. 4 opta !i se ncep micri de pronaie i mersul
spri)init pe piciorul sntos. Pentru combaterea edemului se aplic un banda)
compresiv din primele !ile. Mersul spri)init se reia intre %( i (? de !ile.
1affiniere. Ma!as si 6eringe 81>729. aplic5nd acest tratament funcional n
clinica lui Merle dO4ubigne pe %7 de bolnavi. au obinut n proporie de *<K
re!ultate satisfctoare. /i consider c a atepta peste (? de !ile reluarea
mersului este inutil. deoarece re!ultatele nu devin mai bune.4utorii au aplicat
%1
acest tratament n fracturile cu nfundare vertical. 83< ca!uri9 i ori!ontal 8>
ca!uri9.
Reducerea ortopedic urmat de imobili!are gipsat
+ei criticat pentru re!ultatele imperfecte obinute. ea fiind nlocuit
ast!i tot mai mult prin tratamentul funcional sau cel c0irurgical. considerm
c nu trebuie complet abandonat. ci folosit cu anumite indicaii i mai ales
c5nd nu avem posibilitatea unui tratament c0irurgical corect.
3n cele ce urmea! ne vom referi la anumite particulriti ale
tratamentului ortopedic aplicat n ca!urile de fracturi talamice cu sau fr
nfundare.
"racturile talamice fr nfundare beneficia! cel mai bine de te0nica
lui Page si Mitmford.Bolnavul este culcat pe mas sub aneste!ie general. cu
genunc0iul flectat n ung0i drept i gamba at5rn5nd la marginea mesei i cu
piciorul n e'tensie.
6e efectuea! reducerea i impactarea fragmentelor prin compresiuni
laterale. model5nd bolta plantar. prin apsrea cu degetele ambelor m5ini
aplicate plantar. ca o c0ing.
6e confecionea! aparatul gipsat. menin5nd fle'ia plantar i
continu5nd modela)ul clc5iului.
+ac gipsul se lrgete. trebuie str5mtat. sco5nd o f5ie ngust
longitudinal plantar i str5ng5nd bu!ele aparatului gipsat cu o alt fa
gipsat. 4paratul gipsat se sc0imb la * sptm5ni i se menine p5n la 12
sptm5ni. av5nd gri) s$1 nlocuim ori de c5te ori se lrgete. fr a modifica
reducerea.
, metod bun de imobili!are n fracturile talamice fr deplasare. ce
permite mersul precoce. este ci!ma gipsat a lui #raffin. 4ceasta las clc5iul
liber. greutatea corpului transmi5ndu$se regiunii mediotarsiene.
"racturile talamice cu nfundare. 4u fost reduse mult timp dup metoda lui
Bo0ler. prin aplicarea unei duble traciuni transsc0eletice prin calcaneu i tibie.
deasupra articulaiei tibioastragaliene. menin5ndu$se timp. de *$< sptm5ni pe
atela Braun. dup care se instituie aparatul gipsat de mers.
6uportat dificil de bolnav i cer5nd de!infectare perfect in
introducerea i pstrarea broelor de traciune i fr a deine totdeauna
re!ultatul scontat. metoda este ast!i tot mat puin aplicat.
+up ce se obine de!angrenarea fragmentelor. se modelea! manual
relieful calcaneului i se imobili!ea! n uor varus.
"r a nega imperfeciunea mi)loacelor ortopedice de reducere. apreciem
totui c ele permit s se obin re!ultate bune dac se urmrete corectarea
valgusului i modelarea bolii plantare. mpiedic5nd apariia piciorului plat valg
posttraumatic.
Metode c0irurgicale se ba!ea! pe de!ideratul de a obine o reducere
anatomic perfect. ntruc5t. aa cum afirma 6tul!. ntr$o fractur de calcaneu
o reducere anatomic proast poate da uneori prin adaptare un re!ultat
funcional satisfctor. pe c5nd un re!ultat funcional nefavorabil este legat
totdeauna de o reducere anatomic insuficient.
%2
Reducerea$sinte! c0irurgical 8Gudet9 este o operaie e'celent dac se
poate reface complet suprafaa articular. lucru reali!abil practic destul de rar.
+e aceea +e Mourgues. "iric i Ra= o recomand numai n ca!urile de
nfundare talamic fr interesarea suprafeei articulare sau cu interesarea ei
doar prin 1$2 traiecte de fractur bine delimitate. respectiv 3$% fragmente care
pot fi reduse perfect anatomic.
Pentru a mpiedica prbuirea secundar prin necro!a isc0emic a
esutului calcanean. Palmer completea! osteosinte!a prin introducerea de
grefe spongioase sub suprafaa articular. n !onele rarefiate de fractur.
"i'area prin material metalic. dei nu este obligatorie. se face a!i din ce n
ce mai des. folosindu$se 1$2 broe Nirsc0ner. fapt ce nu mai necesit
imobili!area gipsat.
Important este calea de abord. inci!ia vertical. retromaleolar e'tern.
e'pun5nd mai puin la necro!e tegumentare dec5t inci!ia ori!ontal
submaleolar.
Rdulescu fi'ea! fragmentele reduse cu dou broe trecute n ..PI i
nglobate n aparatul gipsat pe care l menine *$< sptm5ni. 3n 12 ca!uri a avut
re!ultate bune.
Reducerea artrode! 8iniiat nc din 1>11 de an 6toc2um i reluat de
6tul!9 pare s fie ast!i procedeul c0irurgical cel mai agreat n fracturile
articulare ale calcaneului. 1onsider5nd c n toate fracturile talamice se produce
o artrode! spontan progresiv. 6tul! a preconi!at artrode!a primitiv.
complementar reconstruciei osoase. spre a evita insuccesele unei simple
osteosinte!e i necesitatea unei artrode!e secundare.
Pintilie. Ionescu. +enisc0i si Brea!u. Medrea si Iliescu. "iric manifest
preferina pentru reconstrucia$artrode!.
Indicaiile reconstruciei$artrode!e sunt : fracturile cu nfundare de gradul
al II$lea i fracturile de gradul al III$lea cu conservarea unei tubero!iti
calcaneene solide. pe care s se spri)ine reconstrucia i sinte!a.
Metoda este contraindicat n fracturile de gradul I. n fracturile de gradul
al II$lea cu nfundare ori!ontal i integritatea suprafeei talamice. precum i n
fracturile cominutive cu pulveri!area calcaneului. n care este imposibil orice
reconstrucie.
3n fracturile cominutive Diculescu i Baciu au aplicat tratamentul
funcional i ulterior. dup ca!. artrode!a secundar.
Pentru stabili!area artrode!ei se folosesc 2$3 broe Nirsc0ner divergente.
cuiul 6teinemann. cuiul 6mit0 Petersen sau ti)a Nuntsc0er de antebra.
+ubla artrode! subastragalian i mediotarsian este indicat numai n
ca! de cointeresare a articulaiei calcaneo$cuboidiene i se efectuea! de obicei
secundar.
3n fracturile bilaterale unii autori preconi!ea! obligatoriu artrode!a
precoce la piciorul cu le!iunile cele mai grave. pentru a crea posibilitatea unei
vindecri sigure i stabile. rm5n5nd de urmrit re!ultatul tratamentului
ortopedic la cellalt picior.
%3
-a politraumati!ai i la bolnavii cu contraindicaii de ordin local
8flictene. supuraii9 sau general 8psi0osomatici9 tratamentul c0irurgical este
contraindicat. indiferent de tipul fracturii. recomand5ndu$se metoda
funcional. cu reluarea mersului dup 3? de !ile i folosirea eventual a unui
aparat gipsat.
Indiferent de tratamentul folosit iniial. nu vom negli)a n tratamentul
ulterior portul de susintoare plantare sau de inclminte ortopedic. ca i
fi!ioterapia i gimnastica medical. spre a limita la minimum sec0elele
funcionale.
.: Trata"entu& /ractur#&or
.:.1 Pr#"u& a;utor +# tran'portu& -o&na(#&or cu /ractur#
/tapa I are loc la locul accidentului 8 accidentele de circulaie ocup
primul loc n etiologie 9 i este foarte important. n aceasta etap trebuie
reali!ate:
$calmarea durerii;
$dega)area corect a bolnavului;
$refacerea apro'imativ a anatomiei regiunii;
$imobili!area provi!orie improvi!at.
/tapa a II$a este apana)ul persoanelor speciali!ate. venite cu salvarea
sau la nivel de dispensar medical. 3n acest moment se vor asigura:
$ calmarea durerii;
$ pansamentul fracturilor desc0ise;
$ reducerea apro'imativ prin traciune n a';
$ imobili!area provi!orie corect;
$eventuala seroprofila'ie 4&P4 8va fi menionat pe biletul de trimitere9.
/tapa a$III$a A transportul. se va face pe targ pentru fracturile membrului
inferior.
&ratamentul propriu$!is al fracturii ncepe n spital i are la ba! dou
principii:
Principiul I: &ratamentul general primea! asupra celui local. al fracturii.
&ratamentul definitiv al fracturii se am5n p5n c5nd starea general a
pacientului permite manevrele terapeutice necesare.
Principiul al IIA lea: $ privete scopul tratamentului: n ca!ul fracturilor.
scopul este acela de a restabili n primul r5nd funcia i numai n al doilea r5nd
forma.
.:. Trata"entu& .enera&
A. Trata"enu& /ractur#&or 2nc6#'e
&ratamentul fracturilor nc0ise de gamb poate fi ortopedic sau
c0irurgical i trebuie difereniat n funcie de tipul fracturii. sediul i forma
%%
traiectului de fractur. Pentru ma)oritatea fracturilor pe care le face copilul se
adopt tratamentul ortopedic. ce are re!ultate superioare tratamentului
c0irurgical n ceea ce privete complicaiile imediate i re!ultatele n timp. cu
condiia s fie aplicat precoce i corect.
Trata"entu& ortoped#c
&ratamentul ortopedic const n dou metode:
a. metoda ortopedic pur;
b. metoda e'tensiei continue.
a. &e0nica metodei ortopedice pure a fost codificat de Border n trei
timpi:
1. Reducerea;
2. Mobili!area;
3. Reeducarea functional.
3n ca!ul fracturilor nc0ise fr deplasare se utili!ea! imobili!area n
aparat gipsat circular. care trebuie:
$ s fie cptuit;
$ s cuprind o articulaie deasupra i alta sub focarul de fractur;
$ s fie aplicat n po!iie fl!iologic i s lase e'trernitile libere.
/ste necesar controlul radiografic periodic la fracturile complete pentru a
surprind eventualele deplasri sub gips. datorate contraciilor musculare.
3n general. la copil. sunt suficiente imobili!ri de ($7 sptm5ni pentru
membrul inferior.
3n ca!ul fracturilor nc0ise cu deplasare. nclecarea. decala)ul i mai ales
angularea trebuie corectate cu toat atenia.
1. Reducerea
&impii reducerii ortopedice sunt:
a9 4neste!ia $ care nltur durerea i spasmul muscular;
b9 /'tensia $ fcut de ctre c0irurg;
c9 1ontrae'tensia $ efectuat de ctre un a)utor;
d9 Reducerea propriu$!is 8 manipularea n focar9.
Reducerea ortopedic se reali!ea! cu at5t mai uor cu c5t manevra este
mai precoce. din cau!a edemului i retraciei prilor moi care ngreunea!
reducerea. Poate fi efectuat manual sau instrumental. folosindu$se cadre
reductoare sau masa ortopedic. Re!ultatele se controlea! radiografic.Indicaia
metodei se adresea! fracturilor stabile
2. Imobili!area
Meninerea reducerii se face prin imobili!are gipsat p5n la formarea calusului.
3. Reeducarea funcional
Menine starea normal a articulaiilor. muc0ilor i a circulaiei
segmentului imobili!at. Reeducarea ncepe imediat dup aplicarea aparatului
gipsat. se continu pe perioada de imobili!are i dup scoaterea lui. c5nd
se adaug mobili!area treptat a articulaiilor anterior imobili!ate.
%(
Reeducarea se ntrerupe la recuperarea complet a mobilitii
articulare si a forei musculare.
b. Metoda e'tensiei continue este indicat n fracturile instabile 8oblice
lungi. spiroide sau cominutive9.
6e folosesc aceleai manevre de e'tensie. contrae'tensie i manipulare n
focar.
3n acest ca!. reducerea se obine n timp. prin e'tensie 8cu a)utorul unui
sistem compus din bro. potcoav. cablu. scripete i greutate9 i
contrae'tensie 8nclinaia patului9 i eventual manipulri n focar 8cu ben!i
circulare9.
-a 1%$21 !ile fractura redus se stabili!ea! datorit apariiei calusului
fibros.
/'ist dou modaliti: e'tensia clasic pe atel Braun$Bo0ler sau de tip Rienau.
Trata"entu& c6#rur.#ca&
&ratamentul c0irurgical se aplic mai rar.
Indicaiile relative sunt:
$ deplasri secundare;
$ fracturi cunoscute ca imposibil de tratat cu metode nc0ise ;
$ fracturi eta)ate. polifracturi.
Inconvenientele tratamentului c0irurgical se refer la:
$ riscul aneste!ic 8dou aneste!ii9;
$ ndeprtarea 0ematomului postfracturar cu consecine importante n formarea
calusului;
$ netolerarea materialului de osteosinte!;
$ infecii secundare actului c0irurgical 8osteite9.

A&e.erea "ater#a&u&u# de /#9are
Materialul de osteosinte! 8implantul metalic9 va fi adaptat fracturii i
procesului de consolidare. n funcie de anumite principii mecanice. re!umate de
teoria coloanelor 8toate forele care apar : fore de compresiune. fle'iune.
torsiune i forfecare trebuie preluate de implantul metalic9.
6e pot folosi : plci metalice cu uruburi 81$* uruburi9; uruburi simple;
broe sau andrele Nirsc0ner; ti)e elastice 8/nder9 sau semirigide 8Nutsc0er9;
s5rmele de cercla).
&e0nica c0irurgical se refer la dou variante:
1. ,steosinte! cu focar desc0is. ce presupune o inci!ie de abord a
focarului. eliberarea fragmentelor osoase fracturate. reducerea lor i fi'area prin
una din metode.
2. ,steosinte! cu focar nc0is. ce ncepe cu reducerea ortopedic a fracturii i
introducerea unor implante metalice 8cuie. broe. ti)e9 fr desc0iderea
focarului de fractur.
%*
+up 6piegel i Mast sunt trei te0nici c0irurgicale utili!ate n tratamentul
fracturilor la copii i adolesceni:
I . Reducerea s5nger5nd i fi'area intern 8,RI"9;
II. Reducerea ortopedic cu fi'are intern percutan 81RI"9;
III. "i'are e'tern.
1inci principii generale 86piegel. Mast9 stau la ba!a tratamentelor
c0irurgicale:
1. Reducerea ortopedic a fracturilor epifi!are este contra$indicat deoarece
poate cau!a distrugerea celulelor germinale a cartila)elor de cretere.
predispun5nd la nc0iderea prematur i mai t5r!iu la deformare. Reducerea
s5nger5nd i fi'area intern reduc riscul.
2. 4linierea anatomic c0irurglcal este necesar pentru fracturile intra$
articular i epifi!are.
3. Procedeele de fi'are intern sunt rareori folosite. dar c5nd sunt folosite
pot fi usor ndeprtate.@ 6copul nu este fi'area rigid prin imobili!area gambei.
ci fi'area suficient pentru a ine fragmentele aliniate anatomic. dei poate fi
necesar i gips suplimentar.
%. "i'atoarele e'terne. c5nd sunt folosite. trebuie ndeprtate c5t mai devreme
posibil. iar imobili!area gipsat este folosit dup ce problemele tisulare au fost
re!olvate i fractura este stabil si fr deplasare.
I. Reducerea s5nger5nd i fi'area intern8,RI"9
Indicaii:
$ fracturi epifi!are deplasate. n special tip III i I;
$ fracturi intra$articulare;
$ ma)oritatea fracturilor instabile;
$ fracturi nc0ise cu le!iuni neuro$vasculare;
$ fracturi desc0ise 8oca!ional tip I. II i adesea III9.
Metodele de fi'are intern depind de scopul tratamentului i de v5rsta
pacientului. +up 6piegel si Mast. scopul nu este fi'area intern rigid ci
reali!area i meninerea aliniamentului anatomic.
Post$operator. fracturile de gamb sunt imobili!ate de obicei n aparat
gipsat p5n se obine unirea satisfctoare. ,ca!ional sunt necesare plcue
compresive i mici ti)e intramedulare pentru fracturi diafi!are instabile. Plcuele
compresive mari i ti)ele medulare sunt folosite mai frecvent pentru e'tremiti.
"racturile la adolescent sunt tratate comparativ ca la adult. cu fi'are
intern rigid fr imobili!are e'tern. oric5nd este posibil.
3n copilrie. metodele de fi'are intern sunt ndeprtate imediat dup
unire 8consolidare9 pentru a minimali!a riscul afectrii cartila)ului i a preveni
ncorporarea materialului n osul n cretere. Implantele metalice se e'trag dup
un interval variind ntre 3$< luni. n funcie de calitatea consolidrii. apreciate
pe radiografiile de control succesive. 3n sc0imb. implantul la adolescent i la
adult este tipic inut 12$1< luni.
%7
II. Reducerea ortopedic i fi'area intern 8 1RI" $
Reducerea ortopedic cu fi'are intern percutanat sau transcutanat este
oca!ional indicat pentru:
$ fracturi epifi!are deplasate;
$ fracturi intra$articulare;
$ fracturi instabile.
/a este folosit n special pentru fracturi diafi!are tibiale.
4liniamentul anatomic trebuie s se obin prin reducerea ortopedic. altfel
este indicat pentru reducerea s5nger5nd.
Metode de fi'are intern: cuie 6teinmann. broe sau andrele Nirsc0ner.
cuie Haggar sau NnoJles. plci mici intramedulare i plci Rus0 $ sunt cele mai
folosite metode.
15nd sunt utili!ate cuie 6teinmann sau broe Nirsc0ner. trebuie s se
traverse!e fractura. sau trebuie plasat deasupra i dedesubtul fracturii i
incorporat n aparatul gipsat.
1uiele fine sau s5rmele de cercla) trebuie s fie plasate transversal prin
cartila). iar c5nd sunt folosite. trebuie urmate de mobili!area pacientului. 4ceste
metode sunt ndeprtate de obicei imediat dup consolidarea fracturii.
III. "i'area e'tern
Indicaiile includ:
1. fracturi severe grad II i III. contu!ii importante ale pielii i muc0ilor cu
0ematom foarte voluminos;
2. fracturi asociate cu arsuri;
3. fracturi ce necesit procedee reconstructive 8grefele libere vasculari!ate.
grefele de piele. etc.9;
3. fracturi nsoite de distrugeri mari. pierderi osoase;
%. fracturi pelvine instabile;
(. fracturi n copilrie asociate cu traumatisme cranio$cerebrale;
*. fracturi asociate cu in)urii nervoase sau vasculare;
7. fracturi comple'e i instabile. n special fracturi bifocale i cominutive.
4vanta)ele includ:
$ imobili!are rapid a fracturii printr$un monta) mecanic rapid. solid i
atraumatic. reali!abil prin aneste!ie;
$ observaie direct a focarului de fractur i a rnilor cutanate asociate.
tratamentul i vindecarea lor nu las o cicatrice important;
$ ofer mari posibiliti de aliniere i stabili!are n fracturile comple'e;
$ permite o reeducare funcional precoce.
Metode de fi'are e'tern: cele mai folosite fi'atoare sunt fi'atoarele
Hoffmann i Fagner. "olosirea cuielor fine este preferat pentru a minimali!a
distrugerea asociat muscular i tisular i posibilele in)urii neuro$vasculare.
3n timpul inseriei trebuie avut gri) la epifi!e i cartila)e. deoarece se pot
infecta. deci trebuie e'aminate !ilnic broele. /ste recomandat ca
fi'atorul s fie ndeprtat imediat ce se obine vindecarea tegumentar sau
c5nd fractura este stabili!at.
%<
Trata"entu& recuperator
6e va face dup imobili!area gipsat i const n 2inetoterapie. masa)e.
fi!ioterapie i balneoterapie. 6copul este redarea funcionalitii articulaiilor. a
tonicitii musculare. a staticii i dinamicii membrului le!at.
,. Trata"entu& /ractur#&or de'c6#'e
"racturile desc0ise se nt5lnesc mult mai rar la copii. ele necesit o
intervenie c0irurgical de urgen. at5t pentru oprirea unei 0emoragii. pentru
dega)area unui trunc0i nervos. c5t i pentru prevenirea infeciei. 4stfel. scopul
ntregului tratament aplicat este vindecarea fr complicaii. +e aceea fractura
desc0is trebuie transformat ntr$o fractur nc0is.
&ratamentul difer in funcie de tipul desc0iderii. orarul la pre!entare. iar
tipul de desc0idere poate fi apreciat corect numai dup prelucrarea c0irurgical
primar 8P1P9.
3n fracturile desc0ise care se pre!int n primele * ore. evoluia ulterioar
depinde de primele ngri)iri. "iecare fractur desc0is se consider a fi
contaminat.
Pentru a evita contaminarea cu germeni de spital. ntre internare i
operaie trebuie respectate reguli stricte de asepsie: prepararea tegumentelor.
splarea plgii cu soluie bactericid. pansament steril. 4ceste manevre se fac
n sala de operaie. cu mnui sterile. +up recoltarea unei antibiograme se
ncepe tratamentul cu antibiotice i seroprofila'ia antitetanic. -a fracturile
pre!entate la *$12 ore multiplicarea a nceput. iar dup 12 ore pot fi considerate
infectate.
Pentru fracturile desc0ise tip I aceste mi)loace sunt suficiente i fractura va
fi tratat ca i una inc0is.
Pentru fracturile desc0ise tip II. III vom urmri % obiective:
1. prelucrare c0irurgical primar 8eventual repetat secundar i c0iar teriar9;
2. stabili!area focarului;
3. acoperirea focarului;
%. grefarea.
1. Prelucrarea c0irurgical primar const n e'ci!ii plan cu plan. de la
suprafa n profun!ime. economice la piele i largi la muc0i. fcute p5n
n esut sntos. 4ceste e'ci!ii previn ocul septic i infecia. cci cel mai
important antiseptic este esutul viu. dup cum sublinia 4. Hemming i ..a
e'ci!a. a e'ci!a p5n in esut viu. nseamn a vindecaI arta -aurence 81>*19.
Mneori pentru a reali!a o e'ci!ie corect plaga trebuie largit. fc5ndu$se
e'ci!ia pielii. esutului cutanat. fragmentelor aponevrotice i musculare. iar
spaiile anatomice desc0ise.
4ceste debridri ale plgii permit evacuarea 0ematoamelor. materialului
strin i e'ci!ia parilor devitali!ate. +up terminarea prelucrrii se practic
%>
ntotdeauna irigaii copioase cu ser fi!iologic n )et pulsatil; facultativ. n
ultimii doi litri se poate adaug i un antibiotic. 4ceste gesturi 8e'ci!ii.
debridri. irigaii9 pot fi repetate la nevoie secundar la 2%$%< ore sau c0iar
teriar la 72 ore pentru a obine n final o plag curat. n care intregul esut 8os
i pri moi9 s fie viu i necontaminat.
2. 6tabili!area focarului este important deoarece prote)ea! esuturile
moi. a)ut cicatri!area plgilor. reduce rata infeciilor i permite tratamentul
funcional. 6tabili!area repre!int o urgen n fracturile intraarticulare i la
politraumati!ai. /a dispune de aceleai metode ca n fracturile nc0ise 8 gips.
e'tensie. implant metalic 9.
3n fracturile desc0ise tip II se folosesc ca mi)loace de osteosinte! : placa
cu compresiune i ti)a centromedular fr ale!a). Indicaia osteosinte!ei
primare n fracturile desc0ise de gamb este legat de dou elemente:
riscul tegumentelor i instabilitatea focarului de fractur.
"i'atorul e'tern rm5ne re!ervat stabili!rii fracturilor tip III.
3. 4coperirea plgii
1a regula general. plaga nu trebuie nc0is. /'cepie fac situaiile n
care se acoperp suprafeele cartilaginoase sau implantele metalice. +up
prelucrarea c0irurical primar se trec de obicei c5teva fire de ateptare i plaga
se pansea! steril. 3n ca!ul evoluiei favorabile. plaga va fi acoperit prin sutura
primar nt5r!iat. cu piele liber despicat sau cu lambouri 8fascie cutanat.
muc0i pediculai. lambouri musculare libere9. 4ceste procedee nu vor fi
folosite n urgen. ci ntre ($1? !ile de P1P 8 prelucrare c0irurgical primar9.
%. #refarea se folosete n ca!ul fracturilor desc0ise cu pierdere de
substan osoas. dup prelucrarea c0irurgical primar.
+ac acoperirea fracturii s$a putut reali!a n primele 1? !ile. grefarea
poate fi practicat la 2$3 sptm5ni n fracturile desc0ise la care acoperirea a
nt5r!iat p5n la 1% !ile; este bine ca grefarea s se faca dup * sptm5ni. 3n
ca!ul n care acoperirea plgii a euat n intervalul de 1% !ile. se consider
fractura ca infectat. iar dac antibiograma confirma acest lucru. tratamentul va
fi acela al unei osteite postfracturare. Mi)loacele c0irurgicale vor fi asociate cu
antibioterapie. seroprofila'ie antitetanic i reeducare funcional.
.:.%.Trata"entu& 'pec#/#c
1.Trata"entu& /ractur#&or d#a/#*are a&e oa'e&or .a"-e#
3n fracturile diafi!ei peroniere se aplic un aparat gipsat timp de 3$%
sptm5ni.
&ratamentul c0irurgical se aplic numai n ca!ul interpunerii de pri
moi sau c5nd este prin sciaticul popliteu e'tern.
"racturile diafi!ei tibiale
+ecoul' 81>**9 sublinia! faptul c n ca!ul fracturilor i!olate diafi!are
tibiale integritatea fibulei confer acestor fracturi o serie de particulariti:
$ dificultatea reducerii ortopedice;
(?
$ frecvena mare a deplasrilor secundare dup reducerea ortopedic; totdeauna
apare un varus i recurbatum;
$ frecvena nt5r!ierilor n consolidare.
1u toate acestea. tratamentul ortopedic este preponderent. necesit uneori
o fi'are percutan a fragmentelor reduse cu dou broe metalice 8diafi'aie9.
Trata"entu& ortoped#c
@ n fracturile fr deplasare se practic imobili!area n aparat gipsat cruro$
pedios cu genunc0iul n uoar fle'ie pentru ($* sptm5ni. +ac fractura este
incomplet. timpul de imobili!are se reduce cu 1$2 sptm5ni. +up suprimarea
aparatului gipsat. copilul este supus unui tratament de recuperare const5nd n
gimnastica medical i fi!ioterapie.
@ n fracturile deplasate stabile se folosete reducerea fracturii. urmat
de imobili!area gipsat. Reducerea ortopedic se poate face manual sau cu
a)utorul cadrului Bo0ler. mesei ortopedice. /'tensia se face n acest ca! prin
intermediul calcaneului 8broa Nirsc0ner sau pensa calcanean9. 6e urmrete
reducerea anatomic. dar sunt tolerate i unele reduceri neanatomice 8(C varus
i rotaie intern. 1?C valgus i rotaie e'tern. scurtare de 1 cm9.
+up reducere se imobili!ea! n aparat gipsat cruro$pedios circular. necptuit
i secionat n urgen. 1ontrolul radiografic prin gips este obligatoriu.
Inconvenientul const n posibila deplasare secundar 8corectabil prin
gipsotomie. ferestre n aparat gipsat9. #ipsul cruro$pedios se nlocuiete la 1?
!ile cu unul ..de mersI p5n la consolidare 8($* sptm5ni9.
@ n fracturile deplasate instabile se folosete e'tensia continu
transcalcanean urmat la 21$3? !ile de imobili!are n aparat gipsat sau
traciune bipolar sau metoda 1arlo Re. n care dup reducerea fracturii. prin
traciune bipolar sunt introduse ..broe cu dubl grosimeI care compactea!
prin traciune n sens opus un traiect oblic al unei fracturi instabile; broele
rm5n ncorporate n gips 3? !ile.
Metodele conservatoare au unele nea)unsuri: timp ndelungat de
imobili!are i vindecare cu preul unor redori articulare dup suprimarea
aparatelor gipsate. apariia calusului vicios. dar pre!int o serie de avanta)e
dac se ine cont de vasculari!aia precar a tibiei.
Trata"entu& c6#rur.#ca&
&ratamentul c0irurgical poate fi indicat ntr$o serie de situaii:
$ fracturi cu deplasare important i interpunere de pri moi;
$ fracturi nereductibile dup una sau dou tentative de reducere ortopedic;
$ fracturi cominutive;
$ fracturi iterative de tibie.
&ratamentul c0irurgical al fracturilor nc0ise deplasate comport la
r5ndul sau riscul considerabil al infeciei. nt5r!ierilor n consolidare i
(1
pseudoartro!elor prin ndeprtarea 0ematomului perifragmentar n timpul
interveniei.
+up reducerea fracturilor cu focar desc0is se face osteosinte!a sub
controlul vederii i adaptat. funcie de traiectul fracturii. 1a metode se
folosesc: plac cu uruburi 82$*9. uruburi. ti)a centromedular fle'ibil sau
semirigid. fi'are e'tern.
3n fracturile transversale. oblice scurte i n cele cu esc0ile interne se
folosete plac cu uruburi plasat pe faa e'tern a tibiei. 4e!area plcii pe
fa e'tern permite ca ntre materialul de sinte! i tegument s se interpun
mase musculare. fapt ce mpiedic infecia post$operatorie. destul de frecvent
n situaia c5nd placa este ae!at pe faa medial. iar uruburile se aplic
perpendicular pe traiectul de fractur.
6e prefer osteosinte!a cu focar nc0is. dup reducerea fracturilor. Pentru
fi'are se indic ti)a centromedular introdus prespinal. Metoda respect
vasculari!aia periostal. dar are nea)unsul c nu bloc0ea! rotaia pe ti)a i este
necesar uneori imobili!area cu aparat gipsat. av5nd limite n sensul c nu se
indic n fracturile metadiafi!are nalte i n cele cominutive. ,steosinte!a
centromedular cu ale!a) 8fle'ibil /nder9 reali!ea! o osteosinte! ferm. face
inutil imobili!area gipsat. permite mobili!area activ imediat i spri)inul
precoce.
"i'area fracturilor diafi!elor tibiale folosind ti)a centromedular fle'ibil.
de obicei prin metode ortopedice. este aplicat pentru o varietate de tipuri de
fracturi:
$ fracturi oblic scurte i spiroide n treimea mi)locie sau distal a diafi!ei tibiale ;
$ fracturi transversale .
"racturile oblice lungi i spiroide pot fi tratate cu succes folosind ti)ele
centromedulare. alteori pot avea o tendin de alunecare i deplasare dup fi'are.
mai ales dac fracturile sunt situate n treimea pro'imal i distal a diafi!ei
tibiale unde canalul medular se lrgete spre metafi!. 4lunecarea poate fi
prevenit dac ne asigurm c ti)a este suficient de lung s penetre! metafi!a
pro'imal i s nc0id plafonul tibial. 15nd este posibil. ti)a trebuie s uneasc
at5t corte'ul medial c5t i cel lateral al fragmentului distal. "racturile din
treimea mi)locie a diafi!ei rareori alunec i se deplasea! deoarece canalul
medular este str5mt n aceast arie.
"racturile oblice din treimea superioar a diafi!ei sunt uneori de!a'ate i
trebuie inut de dictonul rus .. pentru victorieI. ..I indic c ti)a este inserat
n direcia oblicitii fracturii: din fractur i direcia ti)ei se formea! un ..I.
&i)a este apoi inserat pe partea unde linia de fractura se gsete situat
cel mai sus pe corte'. 15nd se inser pe partea opus. ti)a este perpendicular.
form5nd un ..PI.
"racturile cu cominuie unicortical. n particular cu un fragment liber
mare pot fi indicate pentru ti)a centromedular. &rebuie s prevenim pe c5t
posibil. de altfel rar. angularea de partea fracturii. 4ceasta problem se poate
re!olva prin folosirea. oric5nd e posibil. a mai mult de dou ti)e.
(2
"racturile cu cominuie bicortical pot pre!enta. dup fi'are
centromedular. scurtarea fragmentelor de$a lungul ti)ei produc5ndu$se
scurtarea sau angularea. 3n acest ca! trebuie prote)at n ci!ma gipsat nalt 3$%
sptm5ni. p5n c5nd se produce o fibro! iniial n focarul fracturii. Mersul nu
trebuie reluat dec5t dup *$7 sptm5ni. 4'area fracturilor cu cominuie
bicortical poate fi dificil. ti)a tinde s treac dincolo de os n focarul de
fractura. 3n asemenea ca!. captul ti)ei trebuie s fie bine inserat.
3n ma)oritatea ca!urilor. fi'area centromedular se face cu focar nc0is.
sub control imagistic. rareori focarul de fractur este vi!uali!at printr$o mic
inci!ie pentru a facilita reducerea fragmentelor de fractur. Metoda este uor
de nvat. simpl. la fel ca i instrumentarul. 1omplicaiile cele mai frecvente
sunt 3: deplasare. malpo!iie i osteomielit posttraumatic i post$operatorie.
Instrumentarul este alctuit din: impactor. ap. ti) i e'tractor.
6elecia ti)elor : ti)ele sunt de dou tipuri: 1 8 n ma)oritatea ca!urilor 9 i 6 8 n
fracturile cominutive 9.
4 fost recent demonstrat c ti)a intramedular menine rotaia i
angularea fragmentelor de fractur. c0iar dac urmea! rotaia fragmentelor.
c5nd o for rotatorie este aplicat. "ragmentele revin la po!iia iniial c5nd
fora dispare. &i)a centromedular trebuie s fie ancorat n ambele metafi!e $
pro'imal i distal $ pentru a asigura stabilitatea. i trebuie s fie suficient de
lung. &i)e de %.? i %.( mm diametru sunt suficiente i pot fi folosite n
fracturile tibiale n ma)oritatea ca!urilor se folosesc dou ti)e de %.( mm. +aca
canalul medular este larg. poate fi folosit nc o ti). Dumai oca!ional. dac
canalul medular este ngust. se accept dou ti)e de %.( mm; n unele ca!uri. a
dou ti) este de %.? mm sau ambele ti)e au acelai diametru.
Pentru re!olvarea fracturilor comple'e cominutive ca i a fracturilor
inalte i )oase se utili!ea! osteosinte!a centromedular blocat static sau
dinamic. 15nd traiectul este oblic. lung sau spiroid se utili!ea! s5rme de
cercla) sau s5rme groase de catgut cromat care mpactea! perfect fragmentele.
"racturile desc0ise de gamb se tratea! dup principiile generale ale
tratamentului fracturilor desc0ise: prelucrare c0irurgical primar. stabili!are.
acoperre i eventual grefarea focarului de fractur.
&rebuie urmate c5teva reguli:
$ intervenie c5t mai precoce;
$ calitatea primului pansament condiionea! prognosticul 8ol2mann9;
$ tratamentul le!iunilor tegumentare este prioritar. iar al celor osoase secundar;
$ toaleta mecanic riguroas: se vor e'trage numai acele lambouri care sunt
devitali!ate;
$ se evit aplicarea local de antiseptice i antibiotice ;
$ sutura primar i osteosinte!a primar trebuie practicate numai ntr$un
serviciu speciali!at de traumatologie.
3n fracturile desc0ise stabile se poate folosi tratament ortopedic cu
imobili!are n aparat gipsat. ,steosinte!a se decide n funcie de tipul le!iunii
cutanate. tipul i nivelul traiectului de fractur. vec0imea accidentului 8nainte
sau dup * ore9.
(3
1a mi)loace de fi'are putem folosi: fi'ator e'tern. uruburi. broe
ncruciate. cui centromedular. placa nurubat. ti)a centromedular fle'ibil
8/nder9.
Placa nurubat trebuie plasat obligatoriu sub masele musculare i nu
n dreptul breelor cutanate. dac aceasta nu corespunde unei ci normale de
abord asupra osului. /a este situat e'tern i uruburile vor fi perpendiculare
pe traiectul de fractur. 1um desc0iderea cutanat are loc aproape totdeauna
pe faa antero$intern a gambei. unde pielea este deseori decolat. sub tensiune
i prost vasculari!at i nu ofer o bun acoperire. placa trebuie aplicat pe faa
antero$e'tern. n vecinatatea crestei tibiale.
"i'atorul e'tern 8unilateral sau bilateral. ntr$un plan sau dou planuri9 se
folosete n fracturile desc0ise tip III pentru stabili!are.
&i)a centromedular fr ale!a) se poate folosi n cadrul fracturilor
desc0ise tip I i II.
&i)ele fle'ibile /nder pot fi folosite n toate tipurile de fracturi
desc0ise. de la metafi!a pro'imal la cea distal. &ipurile I i II de fracturi
desc0ise pot fi a'ate imediat dup debridare i irigare. /ste uor de introdus
precoce pentru ca mai tar!iu apare fibro!a n focarul de fractur i face a'area
dificil. &ipul III de fractur pre!int cominuie e'tinsa i n timpul introducerii
ti)ei. fragmentele se pot deplasa i fac fi'area imposibil.
6upraveg0erea radiologic este obligatorie i trebuie fcut la 3$% !ile de
la coaptare apoi la 1? i la 3? !ile.
+up osteosinte!. gamba este imobili!at n aparat gipsat femuro$
gambo$podal ($* sptm5ni. Reluarea mersului cu aparat gipsat de mers este n
funcie de tipul de fractur. calitatea reducerii. starea general a bolnavului. n
general. la *?$<? !ile dup operaie se poate relua mersul. +up scoaterea
gipsului se continu cu tratament 2inetoterapic pentru reluarea funciei
musculare i mobilitii articulare.
Trata"entu& co"p&#ca1##&or tard#(e a&e /ractur#&or de .a"-$
&ratamentul calusului vicios const n osteotomii de a'are 8cuneiform
tip Milford. ndinat tip +obrosin. plano$oblic tip Radulescu9 n plin calus.
deasupra sau dedesubtul lui. urmate de osteosinte! ferm. nt5r!ierea n
consolidare poate fi tratat prin prelungirea timpului de imobili!are. 6e prefer
un aparat gipsat de mers. iar dac dup un interval de 1$3 luni fractura nu se
consolidea!. se continu acelai tratament sau se tratea! ca o
pseudoartro!.
&ratamentul n pseudoartro! se face dup ce se va evalua starea
esuturilor moi 8escare. cicatrici9. circulaia periferic i mai ales le!iunile
nervoase. &e0nicile c0irurgicale se vor adapta n funcie de starea tegumentelor
i defectelor de vasculari!aie i devin inoperante n ca!ul le!iunilor nervoase
unde de multe ori amputaia rm5ne unica soluie.
(%
6e discut n legatur cu valoarea tratamentului general prin folosirea
BMP 8bone morp0ogenic protein9 fie singur. fie asociat sub form
grefoanelor compo!ite 8BMP Q mduv cu celule stromale9.
&ratamentul propriu$!is este cel local i folosete fie mi)loacele
c0irurgicale. fie tratamentul electric.
a. &ratamentul c0irurgical difer n funcie de tipul pseudoartro!ei:
$ n pseudoartro!ele 0ipertrofice 80ipervasculare9 anularea instabilitii
mecanice conduce la vindecare. /'emplu: osteosinte!a rigid cu compactare.
osteosinte!a centromedular blocat. fi'ator e'tern sau decorticare e'tern
8operaie Gudet9 sau intern 8ale!a)9 combinat cu fi'are ferm.
$ n pseudoartro!ele atrofice 8avasculare9este nevoie de stimularea
capacitii biologice de reacie a osului 8eventual dup eliberarea. avivarea i
reducerea fragmentelor9 care se obine graie grefrii osoase cu os viu uman.
/senial este stabili!area fragmentelor printr$o osteosinte! rigid.
b.&ratamentul electric se ba!ea! pe proprietatea c5mpului electromagnetic de
a stimula osteogene!. 4ceasta se poate face prin metode inva!ive 8electro!i
plasai n focarul de pseudoartro!9 sau neinva!ive 8bobine generatoare de
c5mp electromagnetic9. n ca!ul eecului tratamentului c0irurgical. tratamentul
electric poate fi singurul care s stimule!e osteogene!a i s conduc la
vindecarea pseudoartro!ei.
. Trata"entu& /ractur#&or e9tre"#t$1## d#'ta&e a oa'e&or .a"-e#
"racturile supramaleolare pot fi tratate mai puin prin tratament
ort0opedic 8reducere manual urmat de imobili!are n aparat gipsat9.
+eplasarea incorect cori)at se va accentua sub gips. mai ales n fracturile
spiroide. 4lunecarea fragmentelor va crea o uoar incurbare care. datorit
re!istenei peroneului i membranei osoase va fi repede limitat. +in acest
moment. sub aciunile con)ugate ale musculaturii fragmentul va bascula n
angulaie. dar orice angulare sau rotaie. c0iar minim. va avea un rsunet
sever asupra rotaiei piciorului cu toate consecinele clasice ale calusului
vicios al regiunii: edem. durere. decalcificare. +e aceea este mai bine s se
aleag de la inceput ntre cele dou metode mai sigure: e'tensia continu sau
osteosinte!a.
/'tensia continu poate fi reali!at printr$o bro calcanean. +up %<
ore. radiografia de control va verifica progresele obinute i va indica unele
modificri de adus n a'ul de traciune sau po!iia piciorului. +up 3$%
sptm5ni. traciunea va putea fi suprimat i se va putea aplica o ci!m gipsat.
,steosinte!a precoce este indicat n fracturile spiroide unde e'tensia
continu i!olat nu d dec5t un re!ultat imperfect. 4bordul focarului se face
de preferat pe cale antero$e'tern. 1ontenia va fi obinut dup reducere.
printr$un urub lung sau cui ortopedic.
3n mod parado'al. fracturile cominutive cu comple'itatea traiectelor i
dimensiunile reduse ale fragmentelor e'clu!5nd orice posibilitate de
((
osteosinte!. dau re!ultate destul de bune prin simpla imobili!are gipsat fcut
fie de la nceput. fie dup e'tensie continu.
3n fracturile maleolare% oricare ar fi tipul de fractur. nainte de a
recurge la tratament c0irurgical se va ncerca reducerea ortopedic. 6e pot
enumera o serie de reguli generale:
$ fracturile g5tului piciorului trebuie reduse n urgen. c5t mai precoce posibil.
cci orice nt5r!iere e'pune la apariia edemului i flictenelor;
$ reducerea se face numai dup un e'amen radiografic corect;
$ este indispensabil o aneste!ie perfect 8 de preferat general 9;
$ po!iia membrului pentru redus trebuie s fie cu coapsa vertical. genunc0iul
fiectat n ung0i drept inut de a)utor. genunc0iul fiectat la capul mesei.
antepiciorul spri)init pe genunc0iul operatorului ae!at pe un taburet;
$se utili!ea! o ci!m gipsat n care dup 1( !ile se ncorporea! o talonet;
$controlul reducerii presupune ca astragalul s fie central n raport cu a'a tibiei.
fr translaie lateral. i pensa maleolar s fie str5ns. fr persistena celei
mai mici diasta!e.
6e poate totui tolera o uoar imperfeciune a reducerii la nivelul
fragmentului maleolar intern.
&ratamentul preoperator are unele de!avanta)e 8imposibilitatea reducerii.
reluarea manevrelor de reducere. imobili!are prelungit9 i de aceea este
indicat n fracturile nedeplasate i n cele stabile. 3n momentul apariiei fracturii
maleolei interne reducerile ortopedice sunt mai greu de meninut.
"racturile unimaleolare i bimaleolare sunt stabile i ncep s devin
instabile la partea intern sau posterioar. 6unt considerate instabile toate
fracturile tip 1. Prin manevrele de reducere se corectea! deplasrile laterale i
sagitale ale astragalului pentru a obine centra)ul acestuia n scoab i se
ncearc refacerea lungirnii i corectarea nclinrii maleolei e'terne.
Manevrele de reducere clasice poart numele de ..str5ngerea penseiI
sau ..scoaterea ci!meiI i constau n imprimarea unor micri n sens contrar
celor prin care s$a produc fractura. +ac controlul radiografic arata c reducerea
s$a produs. atunci se va imobili!a n aparat gipsat cruro$pedios 81( !ile9 cu
eliberarea genunc0iului i imobili!area ntr$o ci!m gipsat fr toc 8nc 3? !ile9
urmat de aplicarea unei ci!me cu toc de mers 8ultimele 1( !ile9.
/'amenul radiografic sptm5nal prin gips va surprinde eventualele
deplasri secundare. 3n fracturile stabile. reluarea mersului se poate face dup
3? !ile.
Indicaii pentru fracturi deplasate instabile:
$ dac dup reducerea unei fracturi prin abducie clasic persist o diasta!
c0iar minim. indicaia operatorie este net ;
$ n unele fracturi prin abducie cu fragment mare marginal poster care se
redeplasea! sub gips;
$ n fracturile ireductibile ortopedic.
/ste bine ca operaia s fie fcut c5t mai precoce dup accident 8primele
2% ore9 deoarece cu timpul reducerea este mai dificil i fi'area mai nesigur.
(*
3n afara unor situaii de e'cepie. se folosesc inci!ii separate 8e'tern i
intern9 pentru abordul focarelor maleolare. iar fractura marginal posterioar
se re!olva prin aceleai ci de bord. ,rdinea fi'rii este urmatoarea: marginal
posterioar. maleola e'tern. maleola intern.
Pentru fi'are se folosesc: uruburi cu compresiune interfragmentar.
plci premulate sau plac treime de tub la nivelul maleolei e'terne sau
nurubare de partea maleolei interne i n ca!ul fracturii marginale posterioare.
-e!iunile sindesmotice 8diasta!isul9 se re!olv odat cu fracturile maleolei
e'terne. printr$un urub de diasta!is. suprasindesmotic. trecut prin plac i
str5ns cu piciorul n talus sau n ung0i drept. -e!iunile ec0ivalente se tratea!
n acelai timp operator 8sutur. reinserii9.
Muli c0irurgi prefer s imobili!e!e gle!na pentru o perioad de timp
variabil 83?$%( !ile9 n funcie de stabilitatea monta)ului reali!at. dei ideal ar
fi ca dup operaie s se mobili!e!e articulaia.
3n fracturile pilonului tibial tratamentul poate fi ortopedic sau c0irurgical.
&ratamentul ortopedic are indicaie n fracturile fr deplasare sau n cele cu
deplasare intraarticulara nesemnificativ 8sub 2 mm9. 6e aplic un aparat gipsat
cruro$pedios *$12sptm5ni. cu nceperea reeducrii nc din timpul
imobili!rii prin secionarea bivalv a aparatului gipsat i edine !ilnice de
mobili!are articular. 3n fracturile cu uoar deplasare se poate ncerca reducerea
treptelor intraarticulare prin ligamentota'is 8traciune bipolar. fi'ator e'tern9.
+ac manevra reuete. fractura va fi imobili!at pentru * sptm5ni. +up alte
* sptm5ni de reeducare fr spri)in. se va ncepe treptat reluarea spri)inului.
&ratamentul c0irurgical: n multe dintre fracturile pilonului tibial se
prefer reducerea s5nger5nd i fi'area ferm. atitudine ce corespunde n
principiu tratamentului unei fracturi articulare. Pentru abord se folosesc de cele
mai multe ori dou inci!ii la o distan de cel putin 7 mm ntre ele 8riscul
necro!ei9. 3n fracturile pilonului cu arter peronier intact se ncepe cu
reconstrucia suprafeei articulare. iar fi'area se face n funcie de tipul fracturii:
cu uruburi n fracturile e'plo!ive. n fracturile desc0ise. ca i n fracturile
nsoite de le!iuni ligamentare sau osoase importante. reconstrucia suprafeelor
articulare ale pilonului tibial va fi uurat de folosirea fi'atorului e'tern.
10irurgia fracturilor cominutive este dificil i urmat de complicaii
tegumentare. infecie. diformiti secundare 8varus9 ca i necesitatea unor
gesturi c0irurgicale secundare. din care: artrode!a. ablaia materialelor de
osteosinte!a i uneori c0iar amputaia.
.< 0ate .enera&e de'pre e9erc#1#u& /#*#c terapeut#c
.<.1 Genera&#t$1#
/'erciiul fi!ic terapeutic este elementul de ba! al 2inetoterapiei.
/'erciiul fi!ic este micarea sistematic care urmrete obinerea unor
efecte asupra diferitelor funcii ale organismului 8cardio$vasculare.
(7
respiratorii. neuro$psi0ice $ rela'are. coordonare. ec0ilibru i socio$
educaionale9;
Structura e9erc#1#u&u# /#*#c
/'erciiul fi!ic terapeutic are urmtoarea structur :
1. po!iia de start $ adoptat dintr$o po!iie fundamental. sau derivat;
2. e'ecuia micrii $ prin contracie concentric a agonitilor. e'centric a
antagonitilor i static a fi'atorilor;
3. meninerea po!iiei obinute $ prin contracie static. i!ometric;
%. revenirea n po!iia de start $ prin inversarea agonitilor i antagonitilor.
+up cum e'tremitatea distal a segmentului mobil este liber sau
fi'at pe un punct imobil. activitatea muscular se desfaoar n lan
cinematic desc0is sau nc0is.
1. Po!iia de start este e'trem de important. deoarece asigur succesul n
actul recuperator. 4legerea ei depinde de starea funcional a pacientului i de
micrile ce urmea! a fi efectuate.
Pentra a facilita activitatea muscular o po!iie de start corect trebuie s
fie stabil:
@ suprafaa ba!ei de susinere a corpului s fie c5t mai mare;
@ perpendicular din centrul principal de greutate s se proiecte!e c5t mai n
centrul suprafeei de spri)in;
@ distana dintre centrul principal de greutate al corpului i suprafaa de susinere
s fie c5t mai mic;
@ ung0iul de stabilitate s fie c5t mai mare;
@ greutatea corpului s fie suportat de un numr c5t mai mare de articulaii.
Po!itia de start va ine cont i de tipul contraciei musculare solicitate:
@ pentru contracii i!ometrice se aleg po!iii care ncarc articulaia prin
greutatea corpului sau permit 2inetoterapeutului compresiunea n a' a
segmentelor;
@ pentru contracii i!otonice se prefer po!iii care las articulaiile libere i
permit c0iar traciuni uoare n a' ale segmentelor.
/'cepie de la respectarea condiiei stabilitii fac e'erciiile de coordonare
neuromuscular. 3n acest ca!. po!iia de start va fi aleas astfel nc5t s cree!e
dificulti n meninerea ec0ilibrului. deoarece prin de!ec0ilibrri i
reec0ilibrri succesive se va obine n final coordonarea.
2. /'ecutia micrii este influenat de:
@ numrul articulaiilor care intra n sc0ema de micare;
@ lungimea braului p5rg0iei utili!at pentru amplificarea forei. amplificare
re!ultat din raportul dintre fora de re!isten 8R9 i fora activ a muc0iului
8"9;
@ modificrile de tonus muscular. pe care le induce refle' micarea
respectiv. 4stfel. n funcie de scopul urmrit. pot fi stimulate sau in0ibate
urmtoarele refle'e: miotatic. de tendon. refle'ele statice posturale generale
sau de ec0ilibru.
(<
-a sf5ritul unei micri. corpul sau segmentele sale se afl ntr$un
ec0ilibru instabil. pe care grupele musculare ncearc s$1 restabileasc prin
intrarea n funciune a musculaturii de fi'are. care susine segmentul n po!iia
cea mai util. conferind fora micrii.
3. Meninerea po!iiei obinute este reali!at prin contracia
static. i!ometric. a grupelor musculare care acionea! mpotriva gravitaiei
sau a unei re!istene opuse micrii.
1ontracia i!ometric se e'ecut la diferite nivele de lungime ale
muc0ilor !ona scurt. medie sau lung9 dup cum urmea!:
$ pentru muc0ii tonici% posturali. antigravitaionali. care se contract lent. se
prefer n mod normal po!iionarea n !ona medie spre scurt;
$ pentru muc0ii fa!ici. fle'ori. care se contract rapid i obosesc greu. se
prefer po!iionarea n !ona lung spre medie. deoarece influenele refle'ului
miotatic la acest nivel facilitea! contracia.
15nd fora muscular este sc!ut. re!istena se aplic n !ona scurt.
deoarece refle'ul de ntindere este facilitat la acest nivel. 4plicarea re!istenei
c5nd muc0iul se gsete n !ona lung va scade i mai mult fora muscular.
refle'ul de ntindere fiind in0ibat.
%. Revenirea n po!iia de start se reali!ea! prin contracia e'centric
a agonitilor. concentric a antagonitilor i static a fi'atorilor.
1.E9erc#1##&e /#*#ce act#(e
/'erciiile fi!ice active se reali!ea! prin contracii musculare voluntare
repetate. cu sau far deplasarea segmentelor articulare.
Mobili!rile repetate cu deplasarea segmentelor articulare devin
e'erciii dinamice. iar cele fr deplasare e'erciii statice.
A.E9erc#1## /#*#ce d#na"#ce
4u la ba! contracia i!otonic. n timpul creia lungimea fibrei
musculare se modific. iar tensiunea muscular rm5ne constant.3ntr$un
e'erciiu fi!ic dinamic alternea! contraciile dinamice cu cele statice.
+in punct de vedere te0nic. micarea 8mobili!area activ9 se produce:
asistat. liber. cu re!isten.
1. Mobili!area activ asistat. numit i activo$pasiv. este cea mai
uoar contracie i!otonic reali!at de pacient cu fora proprie a segmentului
sau segmentelor afectate. a)utat de fore e'terne repre!entate de: gravitaie.
2inetoterapeut. monta)e cu scripei etc. far ca acestea s se substituie forei
musculare mobili!atoare.
/ste considerat. dup contracia i!ometric. al doilea timp al
recuperrii forei musculare dup imobili!ri n aparat gipsat. cu condiia
adoptrii unor po!iii de start stabile.
(>
Ind#ca1##5
$ c5nd fora muscular are valoarea 2$3 8mediocr spre acceptabil9. deci nc
insuficient s mobili!e!e segmentul de membru contra gravitaiei ;
$ c5nd micarea activ liber se produce pe direcii deviate. datorit rotaiei
capetelor osoase articulare sau suferinelor neurologice. care perturb
comanda sau transmiterea motorie ;
$ c5nd pacientul se teme s$i mobili!e!e segmentul. din cau!a durerii sau
in0ibiiei.
O-#ect#(e5
$ activarea musculaturii de for mica. de!iderat care poate fi atins numai cu
suspendare sau a)utor;
$ descrcarea articulaiei. c5nd este absolut necesar tratamentului 2inetic ;
$ e'ersarea numai a muc0ilor agoniti. c5nd activarea sau de!voltarea
antagonitilor este contraindicat;
$ reali!area. meninerea sau amplificarea mobili!rii. coordonrii i rela'rii.
c5nd este necesar a)utorul 2inetoterapeutului.
2. Mobili!area activ liber se mai numete activ pur. deoarece este
reali!at e'clusiv de subiect. fr intervenii e'terioare facilitatoare sau
re!istive.
3. Mobili!area activ cu re!isten se produce cu intervenia parial
re!istiv a unor fore e'terne. cu valori mai mici sau mai mari dec5t fora
mobili!atoare.
#rupele musculare agoniste care acionea! mpotriva re!istenei
e'terne depun un efort de nvingere sau cedare:
@ c5nd agonitii nving re!istena e'tern. micarea este concentric;
se e'ecut la comanda ItrageI;
@ c5nd. dei se contract. agonitii sunt nvini de re!istena e'tern.
micarea este e'centric; se e'ecut la comanda ImpingeI sau Ire!istI.
Micrile active cu re!isten sunt reali!ate n :
@ curs intern $ c5nd agonitii lucrea! ntre punctele de inserie normal;
@ curs e'tern $ c5nd agonitii lucrea! dincolo de punctele de inserie
normal. n segmentul de contracie pentru antagoniti. -imita dintre curse se
gsete la punctul !ero anatomic. n care ung0iul dintre segmente este !ero.
agonitii sunt ma'im alungii 8!ona lung9. iar antagonitii ma'im scurtai8!ona
scurt9;
@ curs medie $ c5nd agonitii au o lungime medie. situat la )umtatea
amplitudinii ma'ime. pentru o micare dat.
Micrile concentrice se e'ecut n:
@ curs intern $ c5nd micarea respectiv este iniiat din punctul !ero
anatomic sau din diverse ung0iuri articulare po!itive. se desfaoar n sens
fi!iologic 8muc0iul se scurtea!. reuind s nving re!istena9 i se oprete la
*?
amplitudini rnai mari sau la sf5ritul cursei. Pe parcursul micrii. agonitii i
apropie capetele de inserie. se scurtea! progresiv. pentru ca la sf5ritul cursei
de micare s fie ma'im scurtai;
@ curs e'tern $ c5nd micarea respectiv. iniiat din diverse ung0iuri
articulare ale micrii opuse. numite ung0iuri negative. se desfaoar n sens
fi!iologic i se oprete la ung0iuri articulare negative mai mici sau la punctul
!ero anatomic. Prin repetare. micrile concentrice produc 0ipertrofie
muscular. urmat de creterea forei. iar la nivel articular cresc stabilitatea.
Micrile e'centrice se e'ecut n:
@ curs intern $ c5nd micarea respectiv. iniiat din diverse ung0iuri po!itive
se desfaoar n sens opus celui fi!iologic 8re!istena e'tern nvinge msc0iul.
care se alungete treptat9 i se oprete la ung0iuri articulare mai mici sau la
punctul !ero anatomic. Pe parcursul micrii. agonitii i ndeprtea! capetele
de inserie. se alungesc progresiv. n punctul !ero anatomic fiind ma'im
alungii.
@ curs e'tern $ c5nd micarea respectiv. iniiat din punctul !ero anatomic
sau din diverse ung0iuri negative. se desfoar n sens opus celui fi!iologic i
se oprete la ung0iuri negative mai mari .
Prin repetare. contraciile e'centrice produc lucru muscular re!istent
sau negativ; cresc elasticitatea muscular. iar la nivel articular mobilitatea.
Re!istenele e'terne care se opun forei mobili!atoare sunt repre!entate
de:
$ gravitaie. care acionea! pe direcie vertical sensul antigravitaional fiind
de )os n sus;
$ re!istena manual opus de 2inetoterapeut. care este cea mai valoroas.
acionea! direct asupra muc0iului i se adaptea! forei acestuia.aloarea
re!istenei nu este constant. pe toat cursa de micare; de obicei scade
progresiv din punctul !ero 8?9 anatomic. c5nd muc0iul este n !ona lung i
de!volt fora ma'im. spre sf5ritul cursei de micare. c5nd muc0iul se
scurtea! si fora poate atinge valori minime.Pentru unii muc0i. valoarea
ma'im a forei este situat la nivelul lungimii solicitate n activitile
cotidiene. profesionale sau sportive;
$ monta)e de scripei n sistemul scripete$greutate. n care segmentul de
membru angrenea! greutatea ;
$ apa. care poate ngreuna micarea prin: e'ecutarea micrilor mpotriva forei
ar0imedice. respectiv de sus n )os; forele de frecare dintre suprafaa corpului
i apa 8mers. not9 ; frecarea creat c5nd se mrete suprafaa corporal sau a
segmentului imersat prin ataarea unor dispo!itive 8labe de scafandru.
flotoare. palmare.etc.9; intensificarea vite!ei de e'ecuie; creterea v5sco!itii
apei prin adaos de nmoluri; autore!istena. respectiv re!istena opus de
pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului iRsau
indirect prin contragreuti n monta)e cu scripei.
+e!avanta)e: solicit pacientului un anumit nivel de nelegere.
capacitate general de efort i se limitea! anumitor micri din c5teva
articulaii.
*1
$ obiecte portative: mingi medicinale. gantere. 0altere etc. sau greuti
ataate direct de segmentul solicitat : discuri metalice. saculei cu nisip etc;
$ arcuri sau cordoane elastice. a cror re!isten varia! direct proporional
cu gradul de alungire;
$ re!istene reglabile prin aparatura electronic 8covor rulant. bicicleta
ergometric9.
E/ecte&e e9erc#1##&or /#*#ce d#na"#ce
/fectele e'erciiilor fi!ice dinamice se rsfr5ng asupra tegumentului.
elementelor active i pasive ale micrii. aparatului circulator i sferei neuro$
psi0ice.
/fecte asupra tegumentului:
$ favori!ea! resorbtia edemelor 8datorate transudrii plasmei in prile moi9
prin creterea ntoarcerii venoase;
$ reali!ea! ntinderea tegumentului;
$ cresc aflu'ul de s5nge ctre esuturi.
/fecte asupra elementelor pasive 8oase. articulaii. tendoane. ligamente9
i active 8muc0i9 ale micrii :
$ refac suprafeele articulare de alunecare;
$ previn sau reduc aderena i fibro!a intraarticular. care se de!volt n
structurile periarticulare i n cavitatea articular; menin sau cresc astfel
mobilitatea articulara;
$ alungesc progresiv elementele periarticulare. cu at5t mai mult cu c5t acestea
se gsesc n stare de contractur A retractur;
$ conserv sau redau elasticitatea muscular. menin5nd mobilitatea articular;
$ previn distrofia muscular;
$ mbuntesc fora i durata contraciei musculare;
$ reglea! antagonitii micrii;
$ cresc fora i re!istena muscular.
/fecte asupra aparatului circulator:
$ cresc ntoarcerea venoas;
$ cresc tonusul simpatic. cu adaptarea circulaiei la solicitrile de efort;
$ cresc debitul cardiac.
/fecte asupra sferei neuro$psi0ice:
$ de!volt contienti!area sc0emei corporate i spaiale;
$ cresc motivaia;
$ mbuntesc coordonarea muscular.
,. E9erc#1## /#*#ce 'tat#ce
6e reali!ea! prin contracii i!ometrice $ se produce c5nd muc0iul
lucrea! contra unei re!istente egale cu fora sa ma'im sau c5nd se ncearc
deplasarea unei greuti mai mari dec5t fora subiectului.
*2
1ontracia i!ometric se e'ecut la diverse lungimi ale muc0iului. n
curs intern. medie sau e'tern. deci muc0iul n !ona lung. medie. scurt.
sau alungit dincolo de punctele normale de inserie.
/fecte po!itive:
@ nu solicit articulaia. de aceea se pot aplica sub aparat gipsat 8fracturi.
entorse9. articulaii dureroase. inflamaii etc;
@ nu necesit aparatur sau instalaii speciale. deci se pot e'ecuta
oriunde;
@ necesit un timp foarte scurt. cuprins ntre *$12 secunde ma'im;
@ creterea forei musculare este mai rapid i mai intens comparativ cu
e'erciiile dinamice.
. E9erc#1##&e /#*#ce pa'#(e
6e reali!ea! fr contracii musculare voluntare. segmentele
articulare fiind mobili!ate de fore e'terne. care se substituie forei musculare
mobili!atoare.
+ac pacientul este contient trebuie s se implice n actul recuperator
prin participare somato$sen!orial. n timpul desfurrii programului. i
mental n afara acestuia. ncerc5nd s rememore!e prin te0nici de evocare
mobili!area segmentelor respective.
Cond#1## .enera&e5
a9 sala de recuperare s fie amplasat departe de sursele de poluare fonic i
fi!ico$c0imic. bine iluminat. aerisit i ncl!it la temperatura de confort 1<$
22C1;
b9 pacientul s fie plasat n po!iii rela'ante. alese n funcie de articulaia
mobili!at i tipul le!iunii; de obicei se folosete decubitul dorsal;
c9 2inetoterapeutul trebuie s c5stige ncrederea pacientului. care va fi
informat asupra te0nicii i scopului manevrelor la care va fi supus;
d9 mobili!area sa fie analitic. adic s antrene!e pe r5nd c5te o articulaie.
ntr$un sens de micare; se va evita mobili!area unei articulaii prin
intermediul alteia; se vor mobili!a mai nt5i articulaiile mari. n care micarea
este ampl i apoi articulaiile mici. cu micri de amplitudine mai redus;
e9 se va respecta regula indoloritii 8manevrele se vor e'ecuta p5n la
limita apariiei durerii9;
3n consecin:
$ nu se vor fora structurile articulare i periarticulare. deoarece se pot
declana reacii inflamatorii i contracturi musculare periarticulare;
$ nu se vor mobili!a articulaiile dureroase. cu reacii inflamatorii
importante sau cu 0idartro!.
Mneori indoloritatea este un semn al ineficienei mobili!rii. +e e'emplu.
n capsulita retractil a umrului durerile aprute n timpul mobili!rii sunt
*3
reacii normale. Dormal este i persistena lor dup edina de recuperare. cu
conditia s nu depeasc o or.
f9 mobili!area se va adapta scopului propus i cau!ei generatoare a impotenei
funcionale;
g9 se va pregti regiunea respectiv prin proceduri cu aciune analge!ic i
de ncl!ire: 0idroterapie n ap cald. aplicaii de parafin. electroterapie.
masa) etc.
+in punct de vedere te0nic. mobili!area pasiv se poate reali!a:
$ pur asistat;
$ autopasiv;
$ prin mecanoterapie: cu scripei i prin traciuni;
.<. P&anu& pro.ra"u&u# .enera& de recuperare
1. E9a"en c&#n#c5 $ edem;
$ durere;
$ testing muscular;
$ testing articular.
. O-#ect#(e 5
A.Co"-aterea ede"u&u#:
Mi)loace : $ nete!ire simpl sau cu aparate;
$ posturare;
$ crioterapie;
$ gimnastica Burger.
,.Co"-aterea durer##5
Mi)loace: $ masa) 8nete!ire9 cu unguente antialgice;
$ crioterapie i comprese reci;
$ electroterapie antalgic 8cureni diadinamici. cureni cu
frecven medie. cureni cu frecven nalt. curent anatalgic. galvanic9. /ste
frecvent utili!at n aplicaii transversale. longitudinale 8gamb$plant9 sau
biplantare 8talp$talp9 av5nd urmtoarele efecte: e'cito$motorie pe
muscultura striat i neted. analge!ic. miorela'ant. stimularea formrii de
esut de granulaie i favori!ea! formarea calusului; ionogalvani!ri cu
novocain;
$ posturri;
C. 0e*(o&tarea "o-#&#t$1##
Mi)loace: $ 2inetoterapie pasiv;
$ 2inetoterapie auto$pasiv;
$ posturare;
$ 2inetoterapie activ ;
$ 0idro2inetoterapie.
*%
0. 0e*(o&tarea 'ta-#&#t$1## 8fora $ obiectiv primordial pentru membrul inferior9
Mi)loace: $ 2inetoterapie activ;
$ 2inetoterapie activ cu re!isten.
E. Reeducarea "er'u&u#
Mi)loace: $ mers n ba!ine de 0idro2inetoterapie;
$ mers lateral cu spri)in la scara fi';
$ mers cu )oc de gle!n;
$ mers cu spri)in ntre bare;
$ mers cu cadru de mers;
$ mers printre )aloane;
$ mers pe partea intern. e'tern a labei piciorului;
$ mers pe v5rfuri. pe clc5i;
$ trecere peste obstacole.
*(



CAPITOLUL %
**
%. ELEMENTE CONSTITUTI7E ALE LUCRARII
%.1. Ipote*e&e &ucr$r##
4ceasta lucrare are la ba!a urmatoarele ipote!e:
$ dac tratamentul 2inetoterapeutic poate preveni apariia
complicaiilor;
$ dac tratamentul 2inetoterapeutic aplicat pe perioada imobili!rii la
segmentele rmase libere poate reduce durata de recuperare;
$ dac mi)loacele asociate 2inetoterapiei 8parafin. masa).
electroterapie. vibromasa)ul pe prile moi. 0idro2inetoterapie9 contribuie
favorabil la recuperarea final;
$ dac contraciile i!ometrice aplicate sub gips pe perioada imobili!rii
pot micora atrofia muscular;
$ dac precocitatea programului recuperator favori!ea! scurtarea
perioadei de recuperare.
%.. Or.an#*area cercet$r##
%..1. Locu& de de'/$+urare +# cond#1##&e de -a*$ "ater#a&$

4ctivitatea de recuperare s$a desfurat la 6pitalul )udeean de
MrgenS6f. Ioan cel DouT 6uceava. secia SBalneofi!ioterapie i recuperare
medical.
6ala de 2inetoterapie n care am desfurat activitatea de recuperare avea
n dotare cu urmtoarele: scri fi'e. bnci de gimnastic. saltele de diferite
mrimi. mingi medicinale. sculei de nisip. bastoane de diferite mrimi.
biciclet ergonomic. scripete cu greuti. pedale. numrtoare. fotoliu rulant.
cadru de mers. scaune i bncue de difeite mrimi. stepper.
%... 0urata '# etape&e cercet$r##
4ctivitatea de cercetare s$a desfurat n perioada 27.?<.2??7 A
?1.?*.2??< i a cuprins urmatoarele etape :
/tapa I $ n care s$a fcut documentarea teoretic prin e'plorarea
literaturii de specialitate.
/tapa a II$ a A a cuprins reali!area unor colaborri str5nse cu pacienii. n
vederea selectrii unui eantion de subieci pentru a fi cuprini n cercetare.
/tapa a III$a A n care s$au aplicat modaliti de e'plorare si evaluare. cu
scopul de a vedea evoluia pacienilor n cadrul parametrilor investigati. pentru
a face comparaie ntre testrile iniiale i finale. n vederea verificrii
eficienei. mi)loacelor aplicate.
*7
/tapa a I$a A n care s$au aplicat programe de 2inetoterapie. care au fost
modificate la intervale de timp in funcie de evoluia pacienilor.
/tapa a $a A in care au fost prelucrate i interpretate re!ultatele obinute.
pre!entate conclu!iile si redactat lucrarea.
%..%. E+ant#oane&e de pac#en1# cupr#n+# 2n cercetare
+intr$o ca!uistic de 1? pacieni am ales 3 ca!uri pe care le voi scoate n
eviden n cele ce urmea!. +intre acestia. 7 au ieit din eviden din cau!a
impre)urrilor inadecvate tratamentului i a manifestrilor clinice si paraclinice.
6ubiectii asupra carora s$a efectuat studiul de fa su fost selectai pe
ba!a manifestrilor clinice. paraclinice i a criteriilor topografice.
-otul e'perimental este format din :
6.4 $ 1? ani. se' feminin
D.&. $ 13 ani. se' feminin
,.I. $ 1% ani. se' feminin
%.%. METO0OLOGIA CERCET4RII
Pe parcursul cercetarii s$au folosit o serie de metode atat n scopul
asigurrii fundamentului stiintifico$teoretic al temei. c5t i pentru recoltarea.
nregistrarea i prelucrarea unor date care s susin activitatea desfaurat i
re!ultatele obinute.
%.%.1. Metoda docu"ent$r## teoret#ce
In cercetare documentarea constituie o etap indispensabil care
furni!ea! at5t informaii despre fondul de ba! al disciplinei din care face
parte tema. c5t i datele noi n continu dinamic pe care le furni!ea!
monografiile i publicaiile periodice. Pentru aceasta am consultat cataloagele
i listele bibliografice ale mai multor biblioteci. select5nd titluri care pre!entau
interes 8crti. studii de sinte!. reviste stiinifice9 i n urma studierii lor. am
ntocmit fie cu informaiile necesare n legatur cu tema aleas. informaii pe
care le$am folosit fie ca support teoretic. fie fac5nd referiri la ele n lucrare.
Pe ba!a acestor informaii sistemati!ate am stabilit ntregul proces de
recuperare.
%.%.. Metoda anc6ete#
4nc0eta are un rol important in obinerea datelor care dau informaii cu
privire la:
patologia si antecedentele medicale si c0irurgicale ale pacientului. ca
i aspectele genetice legate de patologie;
*<
evoluia fenomenelor patologice p5na n pre!ent;
perspectiva evoluiei fracturilor. n timp. pentru fiecare subiect.
In metoda anc0etei s$a folosi:
convorbirea direct cu pacienii. pentru a culege informaii necesare.
n scopul aplicrii corecte a mi)loacelor terapeutice;
c0estionarul care repre!inta un sistem de ntrebri astfel concepute.
nc5t rspunsurile nregistrate s contribuie la stabilirea gradului de
afectare a vieii pacientului.
4nc0eta a avut un rol important n obinerea datelor necesare cunoaterii
pacienilor i a contribuit la reali!area anamne!ei. prin de!vluirea cau!elor ce au
determinat patologia.
%.%.%. Metoda o-'er(a1#e#
4ceast metod a stat la ba!a investigaiilor funcionale pentru a stabili ce trebuie
consemnat n fiele pacienilor.
,bservaia a a)utat i la formarea obiectivelor pentru programele de
tratament. "iind una din metodele principale de investigaie directa a realitatii. a
repre!entat punctul de plecare n obinerea materialelor faptice. concrete.
4plicare acestei metode a constat din urmrirea intentionat. atent i sistematic
a comportrii pacienilor i a efectelor le'ercitiilor fi!ice asupra lor. n condiiile
obinuite de desfurare a ntregii activiti e'perimentale. in scopul sesi!rii
aspectelor eseniale sau a celor difereniale.
,bservaia la metoda de investigaie s$a efectuat vi!ual. dar i funcional i
somatoscopic.
Po!iia !ero. adic po!iia de plecare din care se pot efectua diferite miscri
vertebrale n ortostatism coincide cu po!iia de funciune.
Inspecia si palparea .
-a palpare. durerea provocata prin percutia maleolelor sau prin presiuni ce
pot sugera suferinta articulaiei corespondente.
Metoda a stat la ba!a inregistrarii progreselor obtinute de pacienti.
%.%.). Metode de "a'urare =e9p&orare3 e(a&uare>
Msurarea este procesul prin care se atribuie valori 8de obicei numerice9
subiecilor 8oameni. obiecte. fenomene. procese9. pe ba!a anumitor reguli. aa
nc5t raporturile numerice s pre!inte relaii relevante dintre acestea.
3n vederea obiectivi!rii unor date care contribuie la stabilirea
diagnosticului funcional i. pe parcursul cercetrii. s se demonstre!e efectele
benefice ale programului de 2inetoterapie. am aplicat testri i masurtori la
nceputul. n perioada intermediar i la sf5ritul e'perimentului. alorile
obinute au fost nregistrate n fie n vederea comparrii lor i a interpretrii
ulterioare.
*>
a9 /valuarea deficitului articular
Bilantul articular al gle!nei. micrile comple'e ale acesteia. re!ultatele din
nsumarea micromicrilor n articulaiile gle!nei i piciorului. se poate efectua
clinic prin utili!area anumitor indici sau paraclinic folosind goniometria.
b9 /valuarea deficitului muscular
, condiie indispensabil pentru statica si dinamica normal a gle!nei o
constituie pe l5ng integritatea sistemului osos i a aparatului ligamentar o
aciune sinergic si armonioas a musculaturii gambei i piciorului.
+isinergismul dintre musculatura agonist si cea antagonist are ca urmare
instalarea unei tulburri de static. cu toate inconvenienele ce decurg din aceast
situaie.
In vederea unui tratament 2inetoterapeutic rational. este necesar sa fie
cunoscuta starea musculaturii si a fortei respective. 4u fost concepute diverse
metode si stari de punere in valoare a capacitatii functionale a musc0ilor.
, scara in care se poate face mai bine valorificarea capacitatii functionale
musculare este scara ?

( propusa de "undatia Internationala pentru Parali!ia

Infantila.
$ cotatia ?

marc0ea!a parali!ia completa a musc0iului. avand un

procenta) in raport cu normalul de ?K.
$ cotatia 1

se sc0itea!a contractia : musc0iul se contracta foarte putin ;

contractie vi!ibila si palpabila. dar ineficace pentru miscarea urmarita. 4re un
procenta) in raport cu normalul de 1?K.
$ cotatia 2

contractie slaba : musc0iul se contracta in toata

amplitudinea disponibila. dar nu poate efectua o miscare impotriva gravitatiei.
4re un procenta) in raport cu normalul de 2(K.
$ cotatia 3

miscare favorabila ; este vorba de o miscare ce se poate face

complet impotriva gravitatiei. 4re un procenta) in raport cu normalul de (?K.
$ cotatia %

miscare buna ; musc0iul se contracta efectuand o miscare

impotriva gravitatiei. putand sa invinga concomitent o re!istenta moderata
furni!ata de apasarea prin mana e'aminatorului. 4re un procenta) in raport cu
normalul de 7(K.
$ cotatia (

miscare normala ; un musc0i cu contractie normala. 4re un

procenta) in raport cu normalul de 1??K.
6e mai folosesc semne de 8Q9 sau 8$9 alaturi de o cifra de ba!a. ceea ce ar
duce o oarecare finete in apreciere.
4ceste cotatii de 8Q9 sau 8$9 sunt la latitudinea si aprecierea testatorului.
deci este o testare cu foarte multa do!a de subiectivism.
%.%.:. METO0A E?PERIMENTULUI
4ceast metod st la ba!a acestei lucrri. /a se refer la aplicarea unui
anumit program de recuperare prin 2inetoterapie care s ndeplineasc cerinele
e'puse n ipote!. adic obinerea unor re!ultate cuantificate ntr$un anumit timp
dat i respectarea anumitor obiective de etap.
7?
%.%.<. METO0A @NREGISTR4RII3 PRELUCR4RII AI REPREZENT4RII
GRA!ICE A 0ATELOR
Printre cele mai simple modaliti de verificare a unor informaii n scopul
stabilirii unor relaii care s reflecte raporturile dintre acestea se numr
atribuirea de valori
4stfel datele obinute n urma aplicrii testrilor s$au nregistrat n
perioadele de lucru i apoi n centrali!atoare.
3nregistrrile s$au efectuat n urma aplicrii celor trei testri iniial.
intermediar. final.
%.). Conceperea +# ap&#carea pro.ra"e&or de B#netoterap#e
. !erioada de imo"ilizare la pat
6e va avea n vedere:
pstrarea posturii antideclive. pentru evitarea edemului;
mobili!area articulaiilor rmase libere 8degete. genunc0i. old9 prin e'erciii
pasive sau active a)utate. , atenie deosebit trebuie acordat evitrii fi'rii n
grif a degetelor;
"ig nr. 3.1
masa)ul pentru asigurarea troficitii esuturilor i facilitarea rentoarcerii
venolimfatice;
diapulsie pentru grbirea formrii calusului i vindecrii procesului le!ional;
71
gimnastica general i respiratorie.
2. !erioada de mers #n aparat gipsat
se vor continua metodele de mai sus;
ncrcarea pe piciorul le!at se va face progresiv i n mod adecvat tipului de
fractur 8spri)in mediotarsian n fracturi de calcaneu sau spri)in e'clusiv
posterior n fracturile de metatarsian9;
se vor face e'erciii i!ometrice sub gips.
$. %up scoaterea gipsului
O-#ect#(e5
combaterea edemului. ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului;
rec5tigarea mobilitii articulare n toate sensurile de micare:
Mrmrim rec5tigarea micrilor fi!iologice ale piciorului: fle'ia$
e'tensia87?
o
9. inversia$eversia. abducia$adducia83(
o
$%?
o
9. circumducia.
Mi)loace:
$termoterapia 8crioterapie9 i masa)ul: $ pentru pregtirea 2inetoterapiei pasive
sau active;
"ig nr. 3.2
$ electroterapie: ultrasunet 8efect fibrolitic9. medie frecven 8pentru
decontracurare9. diadinamic 8cu scop antalgic9;
72
$ mobili!ri pasive: $ se efectuea! de ctre 2inetoterapeut; se efectuea! analitic
pentru fiecare articulaie n parte i nu trebuie s provoace durere.Pri!ele au
mare importan.
&riza: 2inetoterapeutul prinde cu m5na dreapt faa dorsal a piciorului
8fig. urm.9 astfel: policele pe marginea lateral. iar degetele II$ e'ercit
presiuni pe marginea medial a piciorului pentru a stimula e'tero$ i
proprioceptorii.

"ig. nr. 3.3
&riza: 2inetoterapeutul aplic m5na dreapt pe faa plantar.
opun5ndu$se fle'iei degetelor; cu degetele II $ e'ercita presiuni pe
marginea medial a piciorului 8fig.urm9. M5na st5ng se aplic imediat
deasupra genunc0iului i se opune fle'iei acestuia.

"ig. nr. 3.%
$ mobili!ri activo$pasive i active libere: fle'ia dorsal i plantar. inversia i
eversia. circumducia piciorului. fle'ia i e'tensia degetelor;


"ig nr. 3.(
73
b9 utili!area unor instalaii ce facilitea! micrile active ale piciorului: scaun
fi'. pedal de circumducie. pedala) la bicicleta fi'. pedala) pe pedale cu arc
sau scripete.
"ig nr.3.*
c9 mers
refacerea forei musculaturii:
a9 tricepsul sural 8gemenii i solearul9$este principalul fle'or plantar.
/'erciii pentru tonifierea tricepsului sural:
$ e!5nd. se face o fle'ie plantar.m5na 2inetoterapeutului opun5nd re!isten pe
latura e'tern plantar
$ e!5nd. se apas pe o pedal cu arc;
"ig nr. 3.7
$ ridicri pe v5rf. din unipodal.
b9gambierul anterior$este fle'or dorsal i inversor
7%
8supinator Q adductor9 al piciorului.
/'erciii pentru tonifierea gambierului anterior:
$ fle'ia dorsal a piciorului cu re!isten pe partea anterointern a piciorului
8fle'ia dorsal se cuplea! cu inversia9;
"ig nr. 3.<
$ e!5nd. se flecte! dorsal. cu inversie. piciorul;
$ mers pe clc5i. piciorul n fle'ie dorsal i supinat.
c9 e'tensorul comun al degetelor$asigur fle'ia dorsal a piciorului i
e'tensia degetelor.
/'erciii pentru tonifierea e'tensorului comun al degetelor:
$fle'ia dorsal a piciorului cu re!isten 8fle'ia dorsal se cuplea! cu eversia9;
"ig nr. 3.>
$ e!5nd. se flecte! dorsal. cu enversie. piciorul;
$ mers pe clc5i. piciorul n fle'ie dorsal i n eversie.
7(
d9 peronierii laterali 8lung i scurt9 A asigur stabilitatea lateral.
determin5nd prin contracie eversia piciorului cu fle'ie plantar.
&onifierea peronierilor se reali!ea! prin e'ecuia micrii de eversie cu uoar
fle'ie plantar contra re!istenei opuse de 2inetoterapeut pe faa postlateral a
piciorului.
/'erciii pentru tonifierea peronierilor:
$ din e!5nd cu piciorul pe o minge medicinal se reali!ea! micri de inversie
i eversie a piciorului

"ig nr. 3.1? "ig nr. 3.11
$ abducii ale piciorului fr i cu re!isten.
/'ercitii globale pentru tonifierea musculaturii gambei i piciorului e'ecutate la
stepper:
"ig nr. 3.12
refacerea refle'elor proprioceptive:
7*
/'erciiul cel mai bun pentru refacerea refle'elor proprocepive este
mersul pe diverse trasee: pe teren plat. pe pant. pe teren accidentat. Mn rol
important l are i structura terenului pe care se merge: pe teren dur. pe nisip. pe
teren alunecos.
$ mers nainte. napoi. lateral;
$ mers cu picioarele pe aceeai linie sau pe dou linii paralele;
$ mers cu pai ncruciai;
$ mers pe v5rfuri. pe clc5ie. pe marginea e'tern sau intern a piciorului;
$ pedalatul la maina de cusut.
$ pedalatul pe biciclet;
"ig nr. 3.13
refacerea staticii piciorului:
'efacerea bolii plantare (a celor ) puncte de spri*in$:
4proape toate tipurile de traumatisme sau doar imobili!area necesitat
de acestea las ca sec0el o perturbare de static. prin modificrile bolii
plantare. 4ceast perturbare necorectat la timp. se va agrava continuu.
devenind la r5ndul ei cau! i mecanism pentru microtraumatisme ale
structurilor piciorului.
77
"ig. 3.1% U 4rcul lungitudinal al piciorului:
1$ 1alcaneu. 2 $ &alus. 3 $ 6cafoid .% $ 1uneiform. ( $ Metatars .* $ "alange.
7 $ 4ponevro!a plantar.
Piciorul plat i piciorul scobit sunt cele dou modificri patologice ale
bolii plantare.care afectea! arcele fi!iologice perturb5nd statica.
'efacerea alinierii piciorului:
Mn picior funcional normal trebuie s respecte orientarea a'ial a
componentelor osoase. n special ale piciorului posterior. dar i a degetelor.
3n plan frontal. calcaneul poate fi deviat n valg sau var. iar n plan sagital
s determine piciorul eLuin i piciorul talus.
/'erciiile de reluare a mersului ncep. desigur. cu perioade de adaptare la
ortostatism. 3n momentul n care staiunea n picioare este posibil fr
tulburri de ec0ilibru. se ncepe mersul.
1. Mersul fr spri)in pe membrul inferior afectat. Pacientul este nvat
s mearg cu c5r)e astfel:
$ spri)in pe membrul sntos;
$ piciorul membrului afectat nu st n aer ci se aea! pe sol n spri)in virtual; un
carton sau un !iar pus sub picior poate fi tras de 2inetoterapeut dovad a
nencrcrii membrului afectat. 4stfel: e'tensia oldului n timpul pasului
posterior trebuie s fie complet. genunc0iul s se flecte!e ca ntr$un mers
normal. atacul solului cu piciorul afectat este relativ mimat. s se fac corect
prin talon. apoi rularea i prsirea solului prin v5rf; balansul membrului afectat
ca i n spri)inul virtual s se faca fr deviaie 8de obicei abducia i rotaia
e'tern9; rotaia ba!inului desupra capetelor femurale s fie c5t mai simetric n
timpul pasului pelvin; distana ntre pai s fie egal i constant 8de obicei
lungimea unui picior i )umtate9; pacientul va fi nvat s urce i s coboare o
scar.
2. Mersul cu ncrcarea membrului afectat se reia treptat. 4e!m
pacientul cu membrul inferior afectat pe un c5ntar. spri)inul pe membrul sntos
fc5ndu$se pe un piedestal alturat. Membrul afectat apas pe c5ntar p5n ce
acul indic greutatea corespun!toare de <$1?K din totalul greutii corpului.
/'erciiul se repet de 3$% ori pe !i p5n c5nd pacientul contienti!ea!
valoarea acestei ncrcri pe care o va utili!a n mersul cu c5r)e sau cadru de
mers nu este decat propria greutate a acestuia.
Refacerea complet a mersului cere o suit de e'erciii comple'e ca: mers liber.
mers pe pant. mers napoi. mers n lateral. mers cu picioarele ncruciate. mers
n !ig$!ag. ntoarceri.
7<
E9erc#1## &a 'a&a de B#netoterap#e5
1. +in decubit dorsal se e'ecut fle'ia$e'tensia picioarelor.83P<9
"ig nr. 3.1( "ig nr. 3.1*
2. +in decubit dorsal se e'ecut circumducii ale picioarelor.83P<9
3. +in e!5nd la marginea patului se e'ecut fle'ia piciorului cu un scule
de nisip pe faa dorsal a piciorului.83P<9
%. +in e!5nd pe o bncu se e'ecut fle'ii$e'tensii ale piciorului la pedala
cu arc. 83P1?9
"ig nr. 3.17
7>
(. +in e!5nd pe scaun se e'ecut rularea unui baston sub planta piciorului.
*. +in e!5nd pe scaun se apuc un creion cu degetele piciorului.
7. +in st5nd cu faa la scara fi'. la distan de un bra ntins. se
flectea! braele aplec5nd corpul spre scara fi'. dar clc5iele ram5n pe sol.
83P1?9
<. +in st5nd cu faa la scara fi'. membrele superioare ntinse apuc o
bar deasupra capului. se e'ecut fle'ii. e'tensii de genunc0i. Piciorul
afectat se afl pe treapta a treia a spalierului 83P1?9
"ig nr. 3.1<
>. +in st5nd cu faa la scara fi'. membrele superioare ntinse apuc o
bar la nivelul umerilor. se e'ecut ridicri pe v5rfuri.83P1?9
1?. Mrcri i cobor5ri la scara fi'.83P1?9
"ig nr. 3.1>
<?
11. Pedala) la biciclet.
12. ariante de mers: $ mers printre obstacole
"ig nr. 3.2?
$ mers pe v5rf
$ mers pe clc5ie
$ mers pe faa intern a labei piciorului
$ mers pe faa e'tern a labei piciorului
$ mers ncruciat
$ mers lateral
$ mers n !ig$!ag.
$ mers la covorul rulant
"ig
nr. 3.21 "ig nr.
3.22
<1
CAPITOLUL )
<2
). PREZENTAREA REZULTATELOR O,TINUTE SI
INTERPRETAREA LOR
Ta-e&e cu e(a&uarea -#&an1u&u# art#cu&ar
Nu"e&e +# prenu"e&e: 6 4.
0ata +# &ocu& na+etr##: 1(.?1.1>><. 1? ani. 6uceava
0#a.no't#c: fractur tibio$tarsian st5ng
0ata #ntern$r##: %.12.2??7
0ata 2nceper## B#netoterap#e#: *.12.2??7
TA,EL NR. ).1
/valuarea articulaiei tibio tarsiene
+ata evalurii
*.12.2??7
+ata evalurii
13.12.2??7
/valuarea pacientului la
sf5ritul tratamentuluiRe'ternare
21.12.2??7
Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv
"le
'ie
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensie
1(C 3(C 1%C 33C 1<C 37C 17C 3(C 22C %?C 2?C 3<C
Nu"e&e +# prenu"e&e: D &.
0ata +# &ocu& na+etr##: 1(.?3.1>>(. 13 ani. 6uceava
0#a.no't#c: fractur 1R3 inferioar tibie dreapt
0ata #ntern$r##: (.?2.2??<
0ata 2nceper## B#netoterap#e#: (.?2.2??<
TA,EL NR. ).
/valuarea articulaiei tibio tarsiene
+ata evalurii
(.?2.2??<
+ata evalurii
12.?2.2??<
/valuarea pacientului la
sf5ritul tratamentuluiRe'ternare
1>.?2.2??<
Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv
"le
'ie
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensie
1<C 3(C 1(C 33C 1>C 3*C 1<C 33C 2?C 3(C 1>C 3%C
<3
Nu"e&e +# prenu"e&e: ,. I .
0ata +# &ocu& na+etr##: ?1.?1.1>>%. 1% ani. Bosanci
0#a.no't#c: fractur bimaleolar st5ng
0ata #ntern$r##: 1>.11.2??7
0ata 2nceper## B#netoterap#e#: 1>.11.2??7
TA,EL NR. ).%
/valuarea articulaiei tibio tarsiene
+ata evalurii
1>.11.2??7
+ata evalurii
2*.11. 2??7
/valuarea pacientului la
sf5ritul tratamentuluiRe'ternare
1.12.2??7
Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv
"le
'ie
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensi
e
"le'i
e
/'tensie
1<C 3(C 1(C 33C 21C 37C 1<C 3(C 23C %2C 21C %?C
6. 4. A 1? ani
(? V
%? V
3? V
2? V
1? V
prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului
Gra/#cu& nr. ).1 E(a&uarea -#&an1u&u# art#cu&ar

<%
D. &. A 13 ani
(? V
%? V
3? V
2? V
1? V
prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului
Gra/#cu& nr. ). E(a&uarea -#&antu&u# art#cu&ar


,. I. A 1% ani
(? V
%? V
3? V
2? V
1? V
prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului
Gra/#cu& nr. ).% E(a&uarea -#&antu&u# art#cu&ar
<(
6. 4. A 1? ani
&4B/- DR. %.% E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar=te't#n. "u'cu&ar>
alori normale +ata :
*.12.2??7
+ata :
13.12.2??7
+ata :
21.12.2??7
?
1
2 '
3 '
% '
(
D. &. A 13 ani
&4B/- DR. %.( E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar=te't#n. "u'cu&ar>
alori normale +ata :
(.?2.2??<
+ata :
12.?2.2??<
+ata :
1>.?2.2??<
?
1
2 '
3 ' '
%
(
,. I. A 1% ani
&4B/- DR. %.* E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar=te't#n. "u'cu&ar>
alori normale +ata :
1>.11.2??7
+ata :
2*.11.2??7
+ata:
1.12.2??7
?
1
2
3 ' ' '
%
(
Gra/#ce = e(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar>
<*
6 4. A 1? ani
(
%
3
2
1
prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului
Gra/#cu& nr. ).) E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar
D. &. A 13 ani
(
%
3
2
1
prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului
Gra/#cu& nr. ).: E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar
<7
, I. A 1% ani
(
%
3
2
1
prima evaluare
a doua evaluare sf5ritul tratamentului
Gra/#cu& nr. ).< E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar

<<
CONCLUZII
+in re!ultatele obinute de$a lungul desfurrii cercetrii am a)uns la
urmtoarele conclu!ii:
4colo unde e'ist secii de ortopedie trebuie s e'iste i servicii de
2inetoterapie.
,rtopedul red anatomia. iar 2inetoterapeutul funcia.
4rticulaia tibio$tarsian. fiind comple' prin componentele sale
anatomice se recuperea! gradat i n timp.
1u c5t le!iunea osoas este mai aproape de articulaie cu at5t redoarea
articular este mai greu de recuperat.
&ratamentul 2inetoterapeutic previne apariia complicaiilor
&ratamentul 2inetoterapeutic aplicat pe perioada imobili!rii la
segmentele rmase libere reduce durata de recuperare.
Mi)loacele asociate 2inetoterapiei 8parafin. masa). electroterapie.
vibromasa)ul pe prile moi. 0idro2inetoterapie9 contribuie favorabil la
recuperarea final.
1ontraciile i!ometrice aplicate sub gips pe perioada imobili!rii
micorea! atrofia muscular.
Precocitatea programului recuperator scurtea! durata recuperrii.

<>
,I,LIOGRA!IE
1. Apo'to& L. A Ba!ele teoretice$metodice ale 2inetoterapiei. /ditura ,mnia.
1>>2
. ,ac#u C.. $ 4natomie funcional i biomecanica aparatului locomotor.
/ditura 6port $ &urism. Bucureti 1>77
%. ,ac#u C.. $ 6emiologia clinic a aparatului locomotor. /ditura Medical.
1>7(
). ,ac#u C3 Rado(#c# 0.3 Cr#'tea3 Co'tant#ne'cu $ Ninetoterapie pre i
postoperatorie. /ditura 6port$&urism. Bucureti 1><1
:. ,o"-art M.3 Ra&eau9 L3 M#c6aut $ ReWducation apres traumatismes du
membre inferieur. Paris 1>72
<. ,our"etan A. $ &raitment mono2inesit0WrapiLue des fractures. NirWsit0er.
1>7>
C. Ca"p-e&&D' $ ,perative ot0opedics. &0e 1.. Mosb= 1ompan= 6t.-ouis.
1>71. vol.II
E. Co'$ce'cu $ 4feciuni osoase. /ditura Medical. Bucureti 1><2
F. 0e(#'c6# A.3 Medrea O3 Poro#t G. $ "i!iopatologia sec0elelor posttraumatice
ale membrelor. /ditura Medical. Bucureti 1>72
1G. !&oare+ G6. $&raumatismele osteoarticulare. -itografia I.M.". Iai. 1>72
11. Go1ea 0.3 $ ,rtopedia neonatal. /ditura M.M.".. Iai 1>>*
1. Judet J. $ Principies et tec0niLue de la reposition des os du pied dans le
traitement des pieds bots rebelles on recidives. 4cta ,rtop0. Belgica. 1>*7
1%. Leon#da3 Cr#'tu3 Ione'cu $ -e!iuni fracturale ale oaselor diafi!are ale
membrelor la copii
1). Po"p#&#u P.3 Poenaru 0 $ Piciorul sntos i bolnav. /ditura Medical.
Bucureti 1>7(
1:. Pope'cu3 R.3 Mar#ne'cu3 L.. Ba!ele fi!ice si anatomice ale
2inetologiei.&estarea musculo$articulara./d. 4gora. 1raiova.1>>>
1<. R$du&e'cu A&.3 A&e9andra 0. $ &raumatisme osteo$articulare 8vol. 29
1C. R$du&e'cu A&.3 A&e9andra 0.3 N#cu&e'cu G6. +# ,ac#u $ +ificulti. riscuri.
atitudini n diagnosticul i tratamentul traumatismelor aparatului locomotor
1E. 7o#cu&e'cu I.C.3 Petre'cu $ 4natomia i fi!iologia omului. /diia %
1F. Z-en.6e T.3 $ Recuperarea medical a sec0elelor posttraumatice ale
membrelor. /ditura Medical. Bucureti 1><1
G. Z-en.6e T.. A Ninesiologie. /ditura Medical. Bucureti 2??2
1. Z-en.6e T.. Ninetologia profilactic. terapeutic i de recuperare. /ditura
Medical. Bucureti 1><*.
>?