Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca Facultatea de Educatie Fizica si Sport

Creterea mobilitii articulare

Data: 03.06.2013

Realizator: Cojocaru Marian Grupa 209

Creterea mobilitii articulare

Alturi de obiectivul de cretere a forei musculare, creterea sau meninerea amplitudinilor de micare normal a articulaiilor reprezint o preocupare de baz a kinetoterapiei. In primul rnd se urmrete obinerea unghiurilor funcionale de mobilitate (a sectoarelor utile) i abia n secundar redobndirea ntregii amplitudini de micare articular. Mobilitatea poate fi privit sub trei aspecte: - mobilitate activ prin aciunea musculaturii agoniste, care destinde musculatura antagonist; - mobilitatea pasiv, datorit aciunii unei fore externe (inerie, gravitaie, KT. aparat) - mobilitatea mixt, n care primele dou forme intervin cu ponderi diferite Trebuie deosebit termenul de flexibilitate (sau suplee) de cel de mobilitate. Flexibilitatea poate fi privit ca mobilitatea maxim ce se poate realiza prin intrarea n aciune a funciei de coordonare neuromuscular; deci ea poate fi ntlnit numai sub aspect activ sau activo-pasiv. Desigur c factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz att supleea, ct i mobilitatea, sunt pe primul plan, elasticitatea musculo-ligamentar i integritatea articular, dar supleea include n mod obligatoriu i procesele de coordonare neuromuscular (de oprire voluntar a excursiei de micare la un anumit nivel, fie contient, fie ca urmare a unui reflex protectiv). Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate: 0 anchiloz articular; 4 uoar cretere peste normal; l limitare sever; 5 cretere accentuat peste normal; 2 limitare uoar 6 instabilitate articular 3 mobilitate normal Peste o anumit limit, creterea mobilitii (dup cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativ, deoarece tensiunea articulaiilor devine permanent activ. Prin compromiterea stabilitii articulare pasive, respectiv a aparatului capsuloligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rmne doar componenta de stabilitate activ asigurat de contracia tonic a musculaturii periarticulare. In cazul oboselii sau a relaxrii acestor muchi crete riscul de luxaii sau entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor micri n afara amplitudinilor fiziologice normale, n timp, va determina o uzur prematur a cartilajelor respectivelor articulaii. Muchiul prezint o amplitudine de micare (excursie) proprie, reprezentat de diferena dintre lungimea de ntindere maxim (obinut printr-o poziionare adecvat) i lungimea la care se poate scurta activ. Aceast amplitudine este proporional cu amplitudinea articular, iar pentru muchii multiarticulari ea este mai mare dect amplitudinea fiecrei micri n parte. Deficitul de mobilitate se poate datora ori afectrii esuturilor moi (contractile i / sau necontractile) ce traverseaz o articulaie, ori afectrii propriu-zise a articulaiei prin mecanism lezional ori datorit ambelor cauze. Pierderea amplitudinii normale de micare se ntlnete n : - imobilizarea prelungit a segmentelor (aparat gipsat, posturi impuse de patologia subiectului). - restricii de mobilizare pe tot arcul normal datorit durerii, posturilor vicioase sau deformaiilor osoase - pierderea flexibilitii ce determin neutilizarea unor zone de mobilitate articular - afeciuni neurologice ce determin dezechilibre musculare (paralizii, spasticitate) - afeciuni ale esutului conjunctiv (ca n bolile reumatismale) sau existena unor afeciuni tegumentare supraiacente articulaiei (exemplu - celulit) - traume tisulo-articulare (traumatisme directe asupra structurilor articulare ca de exemplu n ruptura de menisc, inflamaie local, plci, arsuri) In aprecierea deficitului de mobilitate articular trebuie s se diferenie adevratul deficit de limitare a mobilitii active determinate de o insuficient for muscular, de o limitare a mobilitii

cauzat de durere (ce nu are coresponden n loc sau intensitate, cu leziunea articular) ori de o redoare articular (fr existena unui substrat patologic spasticitate, redoare reumatismal) deoarece redoarea, definit ca o greutate(jen) de mobilizare a articulaiei poate s apar datorit fenomenului de tixotropie. Aceasta este o proprietate a substanelor aflate n stare de gel de a curge doar dac sunt micate n prealabil. La om, cauza apariiei tixotropiei o reprezint repausul prelungit, ce determin o aranjare macromolecular de o asemenea manier nct ea mpiedic micarea. Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii dup cum tim din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium),i pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic i n mod logic limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular. Structurile conjunctive necontractile pot fi cauz a limitrii de mobilitate prin scurtri adaptative a fibrelor colagenice, prin procese cicatriciale, prin aderene ntre planurile de alunecare, etc. Contribuia aparatului capsulo-ligamentar la o limitare este de aproximativ 47 %, a fasciei musculare de 4l %, a tendonului de l0% i a pielii de 2 %. Tesutul contractil are capacitate adaptativ, att la alungirea ct i la scurtarea fibrelor musculare, dar numai n aceast ultim situaie este interesat scheletul fibros conjunctiv. Astfel, imobilizarea n poziie scurtat a muchiului determin att reducerea numrului de sarcomeri (fenomen cunoscut sub denumirea de absorbia sarcomerilor), ct i n paralel creterea cantitativ a esutului colagenic muscular. Ca urmarea acestui fapt, se modific raportul cantitativ dintre structura elastic i cea neelastic a muchiului (aceasta din urm reprezint n mod normal l5% din totalul muchiului), ceea ce face s scad compliana (uurina cu care muchiul se las destins sub traciune). Scurtarea muscular patologic poate ajunge pn la 45-55 % din lungimea de repaus, scurtare care nu se atinge niciodat prin contracie (din poziia alungit contracia scurteaz fibra muscular doar cu 30-40 %). Aceast diferen ne indic cel mai bine rolul scheletului fibros al muchiului n determinismul scurtrii adaptative a acestuia. In cazul unei limitri de mobilitate, ncercarea Kt-lui de a continua pasiv micarea (n sensul limitrii), printr-o uoar presiune, ne va conduce la aa numita senzaie de final de micare (end feel- engl.). Atunci cnd durerea nu interfereaz cu testarea manual a end-feel-ului se disting 3 tipuri de senzaie a finalului de micare: - moale, atunci cnd n urma presiunii exercitate de Kt. se simte c esuturile ar mai ceda i dac fora presiunii ar crete ele s-ar mai ntinde; - mediu (semidur) , atunci cnd se simte o oarecare duritate i blocare a micrii; - dur, atunci cnd se simte o blocare clar a micrii, ca i cea dat de dou corpuri dure n contact (contactul osos). Interpretarea corect a acestei senzaii va conduce la metodologii diferite de abordare terapeutic a limitrii de mobilitate. Astfel, dac senzaia de final de micare este de tip moale, limitarea este dat de o afectare a esutului moale iar tratamentul kinetic se va axa pe tehnici de ntindere (stretching) i pe tehnici de inhibiie activ. n senzaia de tip mediu limitarea mobilitii articulare este dat de limitarea micrilor artrokinematice (intraarticulare) consecutiv afectrilor capsulare, iar tratamentul kinetic se va baza pe tehnici de mobilizare articular (tehnici pentru refacerea jocului articular) i tehnici de manipulare articular. Senzaia de tip dur se datoreaz unor afeciuni intraarticulare (corp intraarticular, blocaj osos, spaiu articular ngustat) iar tratamentul endfeel-ului dur necesit n primul rnd o rezolvare ortopedic. Desigur c un endfeel moale poate ascunde un endfeel semidur, cum de altfel i un endfeel semidur

antreneaz o patologie a esutului moale. Cu toate acestea tratamentul kinetic va fi instituit cu precdere pentru endfeel-ul primar (cel care d limitarea n primul rnd). Durerea este un alt factor important de care trebuie s inem cont n abordarea unei articulaii cu deficit de mobilitate. Durerea ce apare, n timpul micrilor active sau pasive, ntr-o poriune a sectorului de micare articular normal (ROM-range of motion engl.) sau pe primele grade, sau pe ultimele grade, sau n interiorul ROM-ului, se numete arc dureros. Acesta traduce uneori o patologie specific (ex.-la abducia umrului, durerea de trecere, ce apare la aproximativ 70 , denot o tendinit a muchiului supraspinos). Astfel, durerea ce apare la nceputul arcului de micare articular traduce un fenomen de inflamaie acut, caz n care se contraindic stretchingul, ca de altfel orice tehnic kinetic ce produce micare articular, cu excepia tehnicilor oscilatorii de refacere a jocului articular (din cadrul tehnicilor de mobilizare articular). Durerea ce apare imediat nainte de (sau la) zona de endfeel, traduce o afeciune subacut, caz n care, nc se contraindic stretchingul i tehnicile ce provoac micarea articular pe zonele dureroase. Dac durerea apare la forarea endfeel-ului (printr-o hiperpresiune), avem de-a face cu o afeciune cronic, unde se permit toate tipurile de micri i stretching. Creterea durerii la o manevr de compresiune articular sugereaz existena unor fenomene intraarticulare, n timp ce traciunea articular poate determina att creterea durerilor (ce traduce o afectare a capsulei sau ligamentelor ce se ntind, deoarece aceste structuri au o bogat inervaie senzitiv), ct i scderea durerilor (atunci cnd cauza durerilor este contractura miostatic ce poate diminua printr-o susinut traciune n ax). Pentru recuperarea lungimii normale a muchiului, nainte de a se proceda la ntindere (stretching) se execut manevre care cresc aceast capacitate de ntindere, respectiv se execut tehnici de inhibiie activ. Acestea se adreseaz doar structurii contractile a muchiului, bazndu-se n principal pe dou explicaii: - contracia maxim a unui muchi, mrete tensiunea exercitat asupra jonciunii tendo-musculare, stimulnd eficient organele Golgi (fenomenul de inhibiie autogen) - contracia muchiului agonist faciliteaz negativ (inhib) antagonistul (fenomenul de inhibiie reciproc). Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO, IR, RR, SR au prin ele nsele valoare de tehnici de inhibiie activ. Combinarea acestor tehnici, modul concret de aplicare, precum i adugarea unor elemente FNP (rotaia articulaiei, atingeri uoare, vibraii) rmne deschis practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi n funcie de tipul articulaiei lezate, de patologie i /sau de tipul de pacient. Orientativ descriem cteva variante de aplicare a tehnicilor de inhibiie activ: a. RO agonist i -/ antagonist, executat cu o intensitate submaximal a contraciei izometrice meninere l0-l4 sec. Urmeaz stretching 20 sec; pauz 30 sec ; 4-5 repetri b. IL agonist RO antagonist, ncepndu-se din zona de alungire a muchiului agonist se face o contracie concentric a agonistului, sub rezisten maximal, pn la punctul de limitare (se faciliteaz antagonistul), urmat imediat de contracia izometric maxim a antagonistului; urmeaz stretching 20 sec, pauz 30 sec, 4-5 repetri. c. O tehnic ce se aplic muchilor regiunii posterioare a coapsei este P-ul, n DD, genunchiul n flexie la 90 , Kt-ul execut pasiv flexia coapsei pe old pn la o poziie de disconfort, n acest moment, P-ul se opune continurii flexiei oldului printr-o contracie izometric a muchilor posteriori ai coapsei timp de aproximativ l0 sec (faz de mpingere); urmeaz relaxarea musculaturii posterioare i apoi contracia cvadricepsului, n timp ce Kt-ul exercit o mpingere a coapsei pe old tot timp de l0 sec (faz de relaxare); ciclul complet mpingere-relaxare este repetat de cel puin trei ori. Dezavantajul ar fi c este o tehnic dificil de executat, cere un control muscular din partea P-ului i prezint unele pericole pentru aparatul musculo tendinos). Stretchingul reprezint tehnica (ridicat ca rangul de metod) de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale

i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Diferite modaliti de aplicare a stretchingului se ntlnesc n cadrul antrenamentului sportiv, unde s-a constatat c folosirea stretchingului n partea de pregtire a organismului pentru efort (aa numita nclzire) a redus cu peste 35 % accidentele sportive. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cree). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea este proprietatea esutului de a reveni la lungimea iniial dup ce o for l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendina unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la poziia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi ndeprtat, respectiv zona plastic poate fi mrit dac se aplic cldur pe esutul respectiv. Aceast aplicare se face n timpul, sau cu l0 min nainte de nceperea stretchingului, dup care sursa de cldur se va ndeprta la finalul stretchingului iar esutul este lsat s se rceasc n poziia alungit ctigat. Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent, deoarece atunci cnd fora de ntindere este mare i /sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Pentru a obine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul forei ce determin ruperea fibrelor). FIG. Stress-ul definete raportul dintre fora de traciune i mrirea suprafeei de seciune a esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui iniial. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia ct i naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig Kt-ul la precauie n aplicarea stretchingului. Muchiul, ca i cele mai multe esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptul c dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu un caracter elastic de un grad inferior. Pe de alt parte ns creterea rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor (dar ntinderi ce sunt meninute n zona de limit elastico-plastic a curbei stress-strein. n reducerea consecinelor neplcute ale imobilizrilor (atunci cnd nu exist contraindicaii - fractur neconsolidat, leziuni acute, etc) se utilizeaz metoda Judet. Aceasta se realizeaz avnd la dispoziie dou aparate gipsate bivalve, cu ajutorul crora segmentul afectat al P-lui este poziionat alternativ n maxim flexie i apoi n maxim extensie; aparatele (poziiile) se modific la interval de 6 ore. Pe msur ce esutul conjunctiv ctig n lungime trebuie s se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de reparaie biologic, ce remodeleaz i readapteaz noua lungime a esutului conjunctiv, la funcia sa de esut de rezisten. ntinderea esutului contractil al muchiului se realizeaz prin mai multe modaliti de stretching. Cel mai folosit n kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Studii recente au artat c dup primele patru repetri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au nregistrat modificrile cele mai avantajoase, respectiv o cretere de l0% din lungimea iniial de repaus. n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentru toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp (i personal) se aplic auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic

a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar inconvenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat. Atunci cnd P.-ul particip activ, prin contracia agonitilor la stretchingul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. n kinetoterapie rareori se folosete stretchingul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, astfel nct muchiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui stretching activ, se combin meninerea timp de l0 20 (la antrenai 30) sec a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus de Kt. sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): contracie izometric maxim (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). O alt modalitate de stretching activ, ce se aplic cu precdere la persoanele sntoase, cu o musculatur antrenat, este stretchingul balistic. Tehnicile balistice constau n contracii dinamice, repetate ale unor muchi motori (agoniti), concepute pentru obinerea unei ntinderi de scurt durat (rapide) a antagonitilor. Din aceast categorie fac parte : micri simple de impulsie, micri cu timpi de resort (arcuiri), micri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. In antrenamentul sportiv (dar i n edinele de kinetoterapie) la nceput (pentru nclzire), se recomand efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precdere formele activo-pasive i doar apoi balistice). La sfritul antrenamentului (edinei), pentru o refacere mai rapid, pe aceleai grupe musculare (solicitate), se recomand efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate, inflamate i /sau infectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut cu timpul pot s genereze leziuni). Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretchingului ar fi urmtoarele: tehnici de relaxare general, efectuate naintea stretchingului masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching poziia iniial i cea n care se va executa stretchingul propriu zis s fie stabil, relaxat i comod, s fie executate exerciiile ntre orele l4.30 i l6.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacitii de mobilitate articular nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min. stretchingul s fie precedat de micri active pe ntregul ROM (combaterea tixotropiei) i se cere P-lui s se gndeasc la muchiul ntins i s triasc ntinderea respiraia s fie uniform i linitit nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs) n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat) nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan stretchingul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare

dup edina (edinele) de tratament ce au avut n program stretchingul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular.