ŞCOALA POSTLICEALA SANITARA „CAROL DAVILA”

FILIALA TG-JIU

LUCRARE DE DIPLOMĂ
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
FRACTURĂ A DIAFIZEI FEMURALE

COORDONATOR:
CIUNGU VALENTIN
ÎNDRUMĂTOR:
ASIST. PRINCIPAL SPINEANU ELISABETA

ABSOLVENT:
NOVĂCEANU GEORGE OCTAVIAN

TÂRGU-JIU
2010
 CUPRINS

pag.
Capitolul I:
NOŢIUNI DE ANATOMIE..................................................................... 3
Capitolul II:
BIOMECANICA ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI ŞI
GENUNCHIULUI.................................................................................... 27
Capitolul III:
ETIOPATOGENIA FRACTURILOR DIAFIZEI FEMURALE .......... 33
Capitolul IV:
EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC...................................................... 37
Capitolul V:
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII................................................................ 41
Capitolul VI:
CONDUITA TERAPEUTICĂ.................................................................. 44
Capitolul VII:
STUDIU CLINIC...................................................................................... 68
Capitolul VIII:
CONCLUZII............................................................................................. 97
BIBLIOGRAFIE...................................................................................... 98

2
 Capitolul I
NOŢIUNI DE ANATOMIE

Stratigrafie, coapsa este structurată astfel (fig. 1):

1. Pielea, mobilă pe planurile subiacente, acoperită de păr;
2. Ţesutul celular subcutanat, bogat reprezentat la persoanele obeze şi
care conţine vase şi nervi destinaţi pielii;
3. Fascia coapsei - înveleşte masa voluminoasă a muşchilor coapsei;
4. Muşchii coapsei - grupaţi în jurul femurului astfel încât acesta este
complet învelit de mase musculare, rămânând accesibil pentru palpare abia
trohanterul mare şi cei 2 condili (fig. 2).
După aşezare şi acţiune, muşchii coapsei se împart în 3 grupe:
a. grupul anterior cu muşchii extensori:
1. croitorul;
2. cvadricepsul;
b. grupul medial cu adductorii;
c. grupul posterior cu muşchii flexori (după acţiunea lor asupra
genunchiului) sau muşchii ischiocrurali:
1. muşchiul bicepsfemural;
2. muşchiul semitendinos;
3. muşchiul semimembranos;
Cu excepţia celor 3 vasti ai cvadricepsului şi a porţiunii scurte a
bicepsului femural, toţi ceilalţi iau naştere pe bazin, din această cauză,
porţiunile lor de origine se suprapun şi se întrepătrund în partea superioară a
coapsei cu porţiunile terminale ale pelvisului.
După inserţia lor terminală, se comportă diferit:

3
  adductorii se opresc mai repede şi se fixează pe femur (cu excepţia
gracilisului);
 muşchii posteriori se întind până în partea superioară a gambei;
sunt deci biarticulari, acţionând ca extensori asupra articulaţiei
coxofemurale şi ca flexori asupra genunchiului;
 muşchii anteriori se fixează pe tibie; croitorul trece înapoia axului
transvers al genunchiului şi este deci flexor al gambei; dreptul
femural şi croitorul sunt biarticulari, acţionând ca flexori şi asupra
coxofemuralei.

MUŞCHII REGIUNII ANTERIORE

Muşchii grupului anterior sunt croitorul şi cvadricepsul femural.

1. MUŞCHIUL CROITOR. Este cel mai lung muşchi al corpului
(aprox. 50 cm). El se întinde de la pelvis la gambă, străbate în diagonală
regiunea anterioară a coapsei şi trece peste 2 articulaţii.
Inserţii: Are originea pe spina iliacă antesuperioară. Fascicolele sunt
aşezate paralel, merg în jos şi medial apoi ocolesc vastul medial al
femurului.
Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe faţa medială
a tibiei, sub condilul ei medial, alcătuind aici planul superficial al "piciorului
gâştei".
Raporturi: Muşchiul este cuprins într-o dedublare a fasciei lată. Prin
intermediul tecii, faţa lui superficială vine în raport cu pielea şi cu
elementele superficiale, iar faţa profundă cu dreptul femural, vastul medial şi
cu adductorii.

4
 Fig. 1. SECŢIUNE TRANSVERSALĂ PRIN TREIMEA MIJLOCIE A
COAPSEI
1. M. drept femural; 1'. M. vast medial cu nervul lui; 1". M. vast
lateral; 1'". M. vast intermediar; 2. Porţiunea scurtă a bicepsului; 2'.
Porţiunea lungă a bicepsului; 3. N. ischiadic; 4. Septul intermuscular
lateral; 5. M. semitendinos; 6.M. semimembranos; 7. M. adductor mare; 8.
M. gracilis; 9. M. adductorul lung; 10. V. safenă; 11. A. femurală şi N.
accesor safen intern; 12. N. safen intern; 13. Canalul adductorilor (Hunter).

5
 Fig. 2. MUŞCHII COAPSEI
1. Ligamentul inghinal; 2. M. iliopsoas; 3. M. pectineu; 4: M. adductor
lung; 5. M. adductor mare; 6. M. gracilis; 7. M. croitor; 8. Ligamentul
patelar; 9. Laba gâştii; 10. M. biceps; 11. M. vast lateral; 12. M. drept
femural; 13. Tractul iliotibial; 13'. Inserţia lui principală pe tibie; 14. M.
tensor al fasciei lată; 15. M. gluteu mijlociu; 16. Spina iliacă.

6
 Porţiunea inferioară este în raport cu pielea şi cu elementele
superficiale, iar faţa profundă cu dreptul femural, vastul medial şi cu
adductorii. Porţiunea inferioară este în raport cu articulaţia genunchiului.
Mai sus, marginea lui internă delimitează împreună cu adductorul lung
triunghiul femural Scarp.
Acţiune: Este un muşchi biarticular. Acţiunea lui principală este
flexiunea coapsei pe bazin ajutând dreptul femural şi iliopsoasul. Este şi
flexor al gambei pe coapsă, deşi porţiunea lui principală este aşezată în
regiunea anterioară a coapsei. Mai este şi un slab rotator în afară şi slab
abductor al coapsei; roteşte gamba înăuntru.
Inervaţie: O ramură din nervul femural.
2. MUŞCHIUL CVADRICEPS FEMURAL (fig. 3). Poartă numele
după cele 4 capete de origine, dintre care 3 sunt uniarticulare (vastul medial,
vastul lateral şi vastul intermediar); al 4-lea, dreptul femural, depăşeşte în
sus articulaţia coxofemurală fixându-se pe coxal. În jos, cele 4 porţiuni se
unesc într-un singur tendon care înglobează patela şi se fixează prin
intermediul ligamentului patelar şi tuberozitatea tibiei. Cei 3 vasti înconjoară
complet corpul femurului, lăsând liber numai interstiţiul liniei aspre, pentru
inserţia adductorilor şi a scurtei porţiuni a bicepsului femural. Cvadricepsul
este cel mai puternic şi voluminos muşchi al corpului (greutatea medie de 3
kg).
a. DREPTUL FEMURAL. Tendonul se origine are 2 capete situate
pe coxal: unul vertical se prinde se spina iliacă anteroinferioară şi altul
orizontal se prinde deasupra şi înapoia sprâncenei acetabulare. Este un
muşchi bipenat cu constituţie complexă datorită căreia se măreşte
secţiunea fiziologică şi deci forţa musculară. Fascicolele musculare

7
 merg în jos şi se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în
constituţia tendonului terminal.
b. VASTUL LATERAL. Este cel mai voluminos dintre vasti şi cu
aşezarea cea mai înaltă. În sus urcă până la trohanterul mare şi pe buza
laterală a liniei aspre. Corpul muscular se termină pe tendonul comun
al vastilor şi pe tendonul dreptului femural.
c. VASTUL MEDIAL. Se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Cu
porţiunea lui inferioară, care este mai voluminoasă, el coboară până la
marginea medială a patelei.
d. VASTUL INTERMEDIAR. Este porţiunea profundă a
cvadricepsului, fiind situat direct pe corpul femurului unde se insera
în cele 2 treimi superioare ale feţei laterale şi anterioare. Faţa
superficială a vastului intermediar, împreună cu ceilalţi 2 vasti,
formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.
Tendoanele terminale ale celor 4 porţiuni ale cvadricepsului se alipesc
şi formează un tendon unic, care se îndreaptă spre bază şi marginile patelei.
Aici, o parte se fixează, o altă parte se continuă prin fascicole tendinoase
verticale aşezate pe laturile patelei, iar altele încrucişate, trec peste faţa
anterioară a ei, după ce acestea au înglobat patela, o depăşesc şi jos şi
formează ligamentul patelar care se insera pe tuberozitatea tibiei.
Ligamentul patelar este deci considerat tendon de inserţie a întregului
cvadriceps, iar patela un os sesamoid foarte mare.
Raporturi: Dreptul femural în partea inferioară este subcutanat, iar în
partea superioară este acoperit de tensorul fasciei lată şi de croitor; faţa
posterioară repauzează în jgheabul format de cei 3 vasti. Vastul medial şi
dreptul femural formează împreună cu adductorii un şanţ oblic în care se
aşează croitorul şi pe unde trec oasele femurale.

8
 Acţiune: Cvadricepsul acţionează asupra articulaţiei genunchiului;
dreptul femural singur, fiind biarticular, are acţiune şi asupra articulaţiei
coxofemurale.
• în articulaţia genunchiului acţionează cu forţa tuturor
componentelor, ca extensor al gambei pe coapsă, fiind practic unic şi
de neînlocuit de nici un alt muşchi. Efectul contracţiei diferă, după
cum ia punct fix pe gambă sau pe coapsă. Acţiunea lui cu punctul fix
pe gamba membrului se sprijin stă pe primul plan în toate formele de
staţiune şi de locomoţie. Prin contracţie statică, stabilizează
genunchiul în poziţie de extensiune şi transformă astfel membrul
inferior într-o coloană rigidă necesară sprijinului în timpul mersului şi
în anumite forme de staţiune verticală. In acţiune dreapta comodă,
cvadricepsul, nu este contractat, deoarece genunchiul este stabilizat
pasiv prin mecanismul ligamentar al articulaţiei. La nivelul
membrului oscilant, cvadricepsul acţionează prin contracţie dinamică
cu punct fix pe coapsă. Astfel, în mers, în faţa pasului anterior,
contracţia cvadricepsului contribuie la lungirea pasului prin
extensiunea bruscă a genunchiului;
• asupra articulaţiei coxofemurale acţionează numai dreptul femural.
În această articulaţie el are mai multe acţiuni, pe primul plan fiind cea
de flexiune. Dreptul femural este cel mai puternic flexor al coapsei,
depăşind în forţă şi iliopsoasul. Mai este şi abductor destul de
puternic, rotaţia în afară fiind cu totul neînsemnată.
Când la punctul fix pe pelvis intervine în timpul mersului prin
mişcarea de flexiune a coapsei pe bazin, la nivelul membrului oscilant, unde
coapsa este dusă înapoi înainte din faza paza pasului posterior în cea a

9
pasului anterior. În această a doua fază urmează apoi extinderea bruscă a
gambei.
La nivelul membrului mobil, cvadricepsul acţionează succesiv
asupra coapsei (ca flexor) şi apoi asupra gambei (ca extensor).
Luând punct fix pe gambă, dreptul femural acţionează asupra
bazinului participând la balansarea acestuia în plan sagital.

Fig. 3. MUŞCHIUL CVADRICEPS

1. M. drept femural; 2. M. vast lateral.

10
 MUŞCHII REGIUNII MEDIALE (fig. 4)

Grupul cuprinde 5 muşchi, cei 3 adductori şi gracilisul, cărora li s-ar

mai putea adăuga după aşezare, dar nu după acţiune şi muşchiul abturator
extern. Topografic, acest grup formează regiunea medială a coapsei.
Funcţional ei aparţin articulaţiei coxofemurale, ca şi muşchii pelvisului,
deoarece (cu excepţia gracilisului) sunt muşchi uniarticulari, relativ scurţi, ce
se întind de la partea inferioară a pelvisului la femur. Aşezarea lor pe planuri
se face în felul următor:
 planul superficial: pectingul, adductorul lung şi gracilisul;
 planul mijlociu: adductorul scurt, aşezat doar în partea
superioară;
 planul profund: adductorul mare care cu cele 3 porţiuni acoperă
singur toată aria triunghiului.
1. MUŞCHIUL PECTINEU. Este aşezat mai sus şi mai superficial
decât toţi ceilalţi adductori; se întinde ca o panglică patrulateră, oblic de la
ramura superioară a pubelui la extremitatea superioară a femurului.
Inserţii. Are origine pe creasta pectineală, merge în jos, lateral şi puţin
posterior şi se insera printr-un tendon terminal pe linia pectineală a
femurului (linia de trifurcare mijlocie a liniei aspre).
Raporturi. Formează prin faţa lui anterioară porţiunea medială a ariei
triunghiului femural şi, în cadrul acesteia, peretele postero-medial al
canalului femural având raporturi cu conţinutul acestuia: vasele femurale şi
nodurile limfatice profunde.
Acţiunea: Originea muşchiului fiind situată pe plan anterior, faţă de
cea a celorlalţi adductori el este, în primul rând, flexor al coapsei; are însă o

11
acţiune neînsemnată de adducţie şi de rotaţie în afară; împreună cu
adductorul lung şi cu cel scurt el aşează coasa în poziţia croitorului, datorită
acţiunii de adducţie şi rotaţie în afară.

12
Fig. 4. MUŞCHII COAPSEI: GRUPUL ADDUCTORILOR (vedere
anterioară)
1. M. pectineu; 2. M. adductor lung; 3. M. adductor mare; 4. Hiatul
tendinos; 3'. Porţiunea inferioară a M. adductor mare cu inserţie pe
tuberculul adductorului. 5. M. adductor mic.

13
 2. MUŞCHIUL ADDUCTOR LUNG
Inserţie. Ia naştere prin intermediul unui tendon lung şi puternic pe
suprafaţa unghiulară a pubelui sub tuberculul pubian; merge în jos şi lateral
lăţindu-se treptat şi se insera printr-o lamă aponevrotică pe interstiţiul liniei
aspre în treimea mijlocie.
Raporturi. Faţa anterioară în partea superioară, este superioară şi
acoperită de piele şi fascie; în porţiunea inferioară, muşchiul devine profund
fiind încrucişat de croitor; între ei trec vasele femurale. Mai jos, participă la
formarea peretelui posterior al canalului adductorilor. Faţa posterioară
acoperă adductorul scurt şi pe cel mare. Marginea laterală formează latura
infero-medială a triunghiului femural, iar cea medială răspunde gracilisului.
Acţiune: Ea se aseamănă cu cea a pectineului dar este mai puternică:
adducţiune, flexiune şi rotaţie în afară; este cel mai puternic antagonist al
gluteului mijlociu şi mic.
3. MUŞCHIUL ADDUCTOR SCURT. Ia naştere pe suprafaţa
unghiulară şi pe ramura inferioară a pubeului; trece oblic în jos şi lateral,
lăţindu-se treptat şi se insera în treimea superioară a interstiţiului liniei aspre.
Raporturi: Reprezintă singur planul al doilea al grupului adductorilor;
este acoperit de pectineu şi de adductorul lung, repauzând pe adductorul
mare; este cuprins în "furca" formată de cele două ramuri ale nervului
obturator.
Acţiune: Este adductor şi rotator în afară, mai are şi acţiune de flexor.
4. MUŞCHIUL ADDUCTOR MARE. Este cel mai mare şi mai
posterior din toţi muşchii regiunii. Formează singur al treilea plan al
grupului adductorilor.
Inserţii: Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiodică şi pe ramura
ischiopubiană. Fascicolele radiază lateral şi în jos; cele mediale sunt cele

14
mai lungi şi cele mai verticale. Se termină pe femur pe toată lungimea
interstiţiului liniei aspre şi pe epicondilul medial al femurului.
Raporturi: Faşă anterioară este acoperită de ceilalţi adductori şi
croitori. Faţa posterioară este în raport cu muşchii ischiocrurali prin
intermediul fasciei posterioare a adductorului mare. Marginea medială
răspunde gracilisului; în sus este groasă şi devine subcutanată. Marginea
superioară răspunde pătratului femural.
Acţiune: Este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorită originii
pe tuberozitatea ischiodică acţionează dinapoia axului transversal al
articulaţiei coxofemurale fiind singurul extensor din tot grupul şi după forţă,
al doilea dintre toţi extensorii.
5. MUŞCHIUL GRACILIS. Este o panglică aşezată pe partea
medială a coapsei. Este cel mai medial şi cel mai lung din grupul
adductorilor şi singurul ce depăşeşte articulaţia genunchiului.
Inserţii: Ia originea cu un tendon lat şi foarte subţire pe ramura
inferioară a pubeului; merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în
treimea ei inferioară se continuă cu un tendon subţire şi lung, ce se termină
pe partea superioară a feţei mediale a tibiei. Aici formează împreună cu
expansiuni fibroase ale tendoanelor croitorului şi semitendinosul, complexul
fibros numit "piciorul gâştei".
Raporturi: Muşchiul este în întregime superficial. Poate fi palpat sub
piele şi formează, când este contractat, un relief apreciabil mai ales la
indivizii slabi. în partea inferioară este încrucişat de croitor; faţa profundă
răspunde adductorilor şi articulaţiei genunchiului.
Acţiune: Este un muşchi biarticular. Când genunchiul se află în
extensiune, gracilisul este adductor al coapsei. Când membrul inferior este

15
flexat, muşchiul acţionează asupra gambei, completând flexiunea şi rotind
gamba înăuntru.
Inervaţie: Din ramura anterioară a nervului obturator.
TRIUNGHIUL FEMURAL SCARPA (fig. 5).
Este conceput diferit atât după delimitare (întindere în suprafaţă) cât şi
după întindere în profunzime. Conţinutul diferă în funcţie de aceste
delimitări.
Propriu-zis, triunghiul femural este un câmp triunghiular aşezat în
partea antero-superioară a coapsei în planul muscular subfascial.
În sens mai restrâns, cele 3 margini sunt reprezentate de ligamentul
inghinal care formează marginea superioară sau baza: marginea medială a
croitorului ce formează marginea lui laterală; marginea laterală a
adductorului lung care îi formează marginea medială.
Aria triunghiului este formată de muşchiul ilioproas în partea laterală
şi de pectineu în partea mediană care sunt înclinaţi unul către celălalt; astfel
aria devine un jgheab şi triunghiul lui Scarpa câştigă în profunzime devenind
un spaţiu cu forma de piramidă triunghiulară cu baza aşezată la nivelul
ligamentului inghinal şi reprezentată de lacuna vasculară. Triunghiul lui
Scarpa este închis de către foiţa superficială a fasciei lată ce se întinde între
cele 3 margini. Foiţa profundă a fasciei lată se aplică pe faţa iliopsoasului şi
a pectineului care tapetează aria triunghiului.
Conţinutul triunghiului femural este format de elementele anatomice
cuprinse între cele 2 foiţe ale fasciei lată: prima porţiune a vaselor femurale
cu ramurile respectiv afluenţii lor mai importanţi; vase şi noduri limfatice
profunde; ramura femurală a nervului genito-femural. Tot în triunghiul lui
Scarpa se află şi "canalul crural” şi "infundibilul”.

16
 Importanţa practică mare a triunghiului femural rezultă din prezenţa
vaselor şi a nervilor care pătrund în coapsă prin cele 2 lacune, dând aici
principalele lor ramuri: tot aici se produc herniile femurale.

Fig. 5. TRIUNGHIUL FEMURAL SCARPA

1. Ligamentul inghinal; 2. A. femurală; 3. M. adductor lung; 4. M. croitor;
5. M. gracilis; 6. Intrarea în canalul adductorilor; 7. Membrana vasto-
aductorie; a. Triunghiul femural în sens mai restrâns; b. Triunghiul femural
în sens mai larg.

17
 MUŞCHII REGIUNII POSTERIOARE
Regiunea posterioară a coapsei cuprinde 3 muşchi lungi, biarticulară,
cu origine pe tuberozitatea ischiodică. În jos ei se separă în 2 grupe:
semitendinosul şi semimembranosul. îşi păstrează aşezarea mediană şi
coboară spre tibie; bicepsul merge lateral şi se insera pe fibulă. Prin acest
traiect divergent muşchii contribuie la delimitarea fosei poplitee. După
inserţiile lor, muşchii posteriori se mai numesc şi ischiocrurali.
1. MUŞCHIUL BICEPS FEMURAL. Este situat în partea postero-
laterală a coapsei. Este format din 2 porţiuni: una lungă cu origine pelviană
şi alta scurtă cu origine femurală.
Inserţii: Porţiunea lungă ia naştere pe tuberozitatea ischiodică
împreună cu semitendinosul. Porţiunea scurtă are originea pe interstiţiul
liniei aspre (în jumătatea inferioară). Cele 2 porţiuni merg în jos şi lateral şi
se termină printr-un tendon foarte puternic ce se palpează cu uşurinţă pe
capul fibulei; mai trimite 2 expansiuni fibroase: una de la condilul lateral al
tibiei şi altul pe fascia crurală.
Raporturi: Bicepsul este acoperit în partea superioară de gluteul mare,
iese imediat de sub marginea lui inferioară şi devine superficial. El acoperă
adductorul mare de care este separat prin nervul ischiodic. Medial vine în
raport cu semimembranosul şi semitendinosul, de care se desparte în treimea
inferioară, limitând împreună triunghiul superior al fosei poplitee. Înainte,
este separat prin septul intermuscular lateral de muşchiul vast lateral,
formându-se la acest nivel şanţul lateral al coapsei. Tendonul terminal este
în raport cu ligamentul colateral lateral al genunchiului de care este separat
printr-o bursă sinovială. Nervul peronier comun coboară din fosa poplitee
alipit de tendonul bicepsului. Anterior inserţiei tendonul bicepsului se
fixează tractul iliotibial.

18
 Acţiune: Prin porţiunea lungă, bicepsul este extensor al coapsei de
pelvis, dar cu rol principal în fixarea acestuia din urmă şi în bascularea lui
înapoi.
Ambele porţiuni ale bicepsului acţionează împreună ca flexori ai
genunchiului. Când gamba este flexată, muşchiul mai are şi o componentă
de rotaţie în afară.
Inervaţie: Cele 2 capete au inervaţie diferită. Porţiunea lungă din
nervul ischiodic şi cea scurtă din nervul peronier comun.
2. MUŞCHIUL SEMITENDINOS. Este situat superficial în partea
post gromedială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiodică şi
tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal după
care muşchiul îşi trage de altfel numele.
Inserţii: Ia origine pe tuberozitatea ischiodică printr-un tendon comun
cu cel al bicepsului, corpul lui muscular este turtit şi subîmpărţit de o
intersecţie tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu
lungul său tendon terminal, care se inseră pe faţa medială a tibiei, intrând în
constituţia "piciorului gâştei".
Raporturi: În sus este acoperit de gluteul mare, apoi devine
superficial; acoperă adductorul mare şi semimembranosul de care este alipit
şi aşezat chiar într-un şanţ format de corpul acestuia. Lateral, răspunde
bicepsului. Mai jos, tendonul lui limitează cu muşchiul semimembranos fosa
poplitee (marginea superomedială).
Acţiune: Ca şi bicepsul dar cu putere mai mare este extensor al
coapsei şi flexor al genunchiului. Mai este şi adductor al coapsei şi slab
rotator înăuntru al gambei.

19
 Inervaţie: Prin 2 ramuri subţiri şi lungi din nervul tibial (componenta
tibială a ischiodicului). Ele trec separat la fiecare din cele 2 porţiuni ale
corpului muscular.
PICIORUL GÂŞTEI. Este un complex fibros format din
expansiunile terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului şi
semitendinosului, adică a câte unui muşchi din fiecare grupă a coapsei.
3. MUŞCHIUL SEMIMEMBRANOS. Este situat pe un plan mai
profund decât precedentul; se întinde ca şi acesta între ischion şi tibie; îşi ia
numele de la tendonul de origine care este turtit ca o membrană şi reprezintă
aproape jumătate din lungimea muşchiului.
Inserţii: Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiodică şi se continuă cu
un corp muscular rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal
se împarte în 3 ramuri: una (tendonul direct) trece în jos şi se inseră pe faţa
posterioară a condilului medial al tibiei; alta (tendonul recurent) merge în
sus şi lateral, formând ligamentul popliteu oblic al articulaţiei genunchiului;
a treia ramură (tendonul orizontal) trece orizontal din înapoi în înainte şi se
termină pe partea anterioară a condilului medial al tibiei.
Raportul şi acţiunea: Ca şi semitendinosul, fiind însă cel mai puternic
din grupul posterior.
Inervaţii: Din nervul tibial.

SCHELETUL COAPSEI

FEMURUL. Este un os lung (cel mai lung os al corpului) şi o pereche

care formează singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic îndreptat de sus
în jos şi lateromedial. Când călcâiele sunt alipite cele două femure se ating
prin epifizele lor inferioare (fig. 6). Această oblicitate este mai accentuată la

20
femei, deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbaţi. Femurul prezintă de
studiat corpul (diafiza) şi două epifize.
1. DIAFIZA (corpul). Prezintă o uşoară curbură cu concavitatea
posterioară. Corpul este prismatic triunghiular şi deci vom avea de descris 3
feţe şi 3 margini.
Faţa anterioară, convexă şi netedă, este acoperită de muşchiul vast
intermediar.

21
22
 Faţa laterală, dă inserţia muşchiului vast intermediar.
Faţa medială, nu are nici o particularitate.
Marginile medială şi laterală, sunt puţin pronunţate.
Marginea posterioară, este rugoasă, proeminentă şi se numeşte linia
aspră. Ea străbate de sus în jos corpul femurului şi ne-a servit la orientarea
lui. Linia aspră prezintă o buză laterală şi o buză medială. Cele două buze şi
interstiţiul dintre ele dau inserţie unei serii de muşchii: vastul lateral, vastul
medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt şi bicepsul
femural.
În porţiunea superioară linia aspră se trifurcă dând:
a. o ramură laterală, numită tuberozitatea gluteală pentru muşchiul
gluteu mare; ramura se termină la nivelul epifizei superioare a osului,
lângă trohanterul mare transformându-se la acest nivel uneori într-un
adevărat tubercul, numit trohanterul al treilea;
b. o ramură medială, ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe
epifiza superioară; pe ea se insera muşchiul vast medial;
c. o ramură mijlocie pe care se insera muşchiul pectineu;
În porţiunea inferioară linia aspră se bifurcă delimitând o suprafaţă
triunghiulară numită faţa poplitee.
2. EPIFIZA SUPERIOARĂ. Prezintă capul, colul şi două
tuberozităţi numite marele şi micul trohanter. Epifiza superioară este legată
de corp printr-un col chirurgical.
a). CAPUL. Este articular şi reprezintă două treimi dintr-o sferă.
Prezintă foseta capului pentru inserţia ligamentului capului femural.
b). COLUL. Este o coloană osoasă, puternică, turtită anteroposterior,
care uneşte corpul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos şi

23
mediolateral şi formează cu diafiza unghiul de înclinaţie care măsoară 125-
130 grade.
Axul colului formează cu osul transversal al extremităţii inferioare un
alt unghi, numit unghiul de declinaţie. Axul transversal ce trece prin condilii
femurali răspunde planului frontal al corpului pe când al colului este oblic
înainte şi medial. Aceste două axe determină unghiul de înclinaţie care
măsoară în medie 12 grade.
Modificările unghiului de înclinaţie şi declinaţie se repercutează
asupra atitudinii membrului inferior. Mărimea unghiului de înclinaţie are ca
rezultat ducerea membrului inferior abducţie. Invers, micşorarea lui imprimă
adducţia membrului inferior. Mărirea unghiului de declinaţie pune membrul
inferior în rotaţie medială. Micşorarea sau reducerea lui la zero duce
membrul inferior în rotaţie laterală.
Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior
liber prin colul femurului. Direcţia forţelor ce se transmit solicită din partea
colului o mare rezistenţă ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit
de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolţi. După vârsta de 50 de ani
sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă
în epifiza superioară.
Greutatea corpului şi resorbţia osoasă favorizează fracturile colului.
Formarea colusului fiind mai dificilă, aceste fracturi au caracter foarte grav.
Colul prezintă două feţe: anterioară şi posterioară. Faţa anterioară este
limitată lateral prin linia intertrohanterică, iar cea posterioară prin creasta
intertrohanterică.
c). TROHANTERUL MARE. Este o proeminenţă patrulateră ce
continuă în sus corpul femurului. Pe faţa medială se găseşte fosa trohanterică
în care se insera muşchiul obturator extern. Trohanterul mare dă inserţie

24
unor muşchi care unesc pelvisul cu femurul numiţi muşchi pelvitrohanterici
(gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform etc.).
Trohanterul mare se poate palpa cu uşurinţă pe faţa laterală a coapsei.
d). TROHANTERUL MIC. Este o proeminenţă mamelonată situată
pe partea posteroinferioară a colului. Pe el se insera muşchiul ilioproas.
3. EPIFIZA INFERIOARĂ. Este un masiv voluminos, mai întins în
sens transversal decât în sens anteroposterior. Este formată din două
proeminenţe articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili
converg spre o suprafaţă articulară numită faşă patelară în timp ce posterior
condilii sunt separaţi de o fosă adâncă numită fosa intercondiliană.
FAŢA PATELARĂ are forma unei trohei cu un şanţ anteroposterior.
CONDILII sunt în număr de doi, dintre care unul medial şi celălalt
lateral.
Condilul medial este mai îngust ca cel lateral şi se deschide mai jos ca
acesta, astfel coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170-175 grade,
deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbaţi.
Fiecare condil prezintă trei feţe: articulară, intercondiliară şi cutanată.
a). FEŢELE ARTICULARE continuă înapoi cele două povârnişuri
ale feţei patelare şi descris o curbă anteroposterioară cu raza crescândă de 43
mm.
b). FEŢELE INTERCONDILIARE se privesc între ele şi delimitează
fosa intercondiliară. Pe feţele intercondiliare se inseră ligamentele
încrucişate ale articulaţiei genunchiului.
c). FEŢELE CUTANATE sunt accidentale. Prezintă câte o
proeminenţă numită epicondil medial, respectiv epicondil lateral pe care se
insera ligamente colaterale ale articulaţiei genunchiului.

25
 Deasupra şi înapoia epicondilului medial se găseşte o altă
proeminenţă, tuberculul adductorului pe care se insera muşchiul adductor
mare. Lângă acest tubercul se insera capul medial al muşchiului gastro-
gnemian.
Faţa cutanată a condilului lateral dă inserţie capului lateral al
muşchiului gastrognemian şi muşchiul popliteu.
Condilii şi epicondilii femurali se pot palpa cu uşurinţă de o parte şi
de alta a patelei. De asemenea, se poate palpa tuberculul adductorului
imediat deasupra şi înapoia epicondilului median.

26
 Capitolul II
BIOMECANICA ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI ŞI
GENUNCHIULUI

1. BIOMECANICA ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI

Articulaţia şoldului (coxofemurală) se prezintă ca o articulaţie
sferoidă tipică, cu trei axe de mişcare. La nivelul ei se produc următoarele
mişcări:
 flexiune - extensiune;
 abducţie - adducţie;
 circumducţiune,
 rotaţie.
Datorită lungimii colului femural şi unghiului de înclinaţie, mişcările
de flexiune-extensiune şi cele de abducţie-adducţie se asociază cu mişcări de
rotaţie (fig. 7 şi fig. 8).
FLEXIUNEA ŞI EXTENSIUNEA.
Se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful
trohanterului mare. Prin mişcarea de flexiune, coapsa se apropie de peretele
anterior al abdomenului; iar în extensiune ea se îndepărtează. În flexiune,
partea anterioară a capsulei şi ligamentului iliofemural se relaxează.
Limitarea acestei mişcări se face de către muşchii posteriori ai coapsei.
Amplitudinea totală a mişcărilor de flexiune-extensiune depinde de poziţia
în care se găseşte genunchiul: astfel, dacă aceste este extins, flexiunea
coapsei va fi limitată la aproximativ 90 de grade.

27
28
 Când genunchiul este flectat, flexiunea coapsei atinge 130 grade. În
poziţia "pe vine" coapsa se alipeşte de peretele abdominal anterior.
La extensiune, partea inferioară a capsulei şi ligamentului iliofemural
se întind, limitând mişcarea. Este posibilă şi executarea unei extensiuni
forţate, hiperextensiune. În asemenea cazuri, extensiunea şoldului se obţine
printr-o mişcare de flexiune executată de articulaţia şoldului de partea opusă
având drept urmare o aplecare a trunchiului înainte.
MIŞCAREA DE ABDUCŢIE-ADDUCŢIE.
Se execută în jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului.
Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă a abducţiei este de 60
grade, iar când se găsesc în flexiune, abducţia atinge 70 grade.
Muşchii abductori sunt: piriformul, tensorul fasciei lată şi gluteul
mijlociu. Mişcarea de abducţie este limitată de întinderea ligamentului
iliopretrohanterian şi a celui pubofemural.
Adducţia este efectuată de cei trei muşchi adductori cărora li se
adaugă acţiunea muşchilor iliopsoas, gracilis şi pectineu, în mod secundar,
amplitudinea adducţiei este de 30 de grade.
Amplitudinea adducţiei cât şi cea a abducţiei poate fi mărită prin
mişcările complementare ale bazinului şi coloanei lombare. Mişcarea de
adducţie este limitată de întâlnirea coapselor, iar când acestea se
încrucişează, de ligamentul capului femural.
CIRCUMDUCŢIA.
Este mişcarea ce rezultă din alternarea celor 4 mişcări precedente. în
realizarea acesteia intervin toate grupele musculare ale şoldului.
În timpul executării circumducţiei, capul femural se învârteşte în
acetabul; epifiza inferioară a femurului descrie un cerc iar diafiza acesteia,
un con.

29
 MIŞCAREA DE ROTAŢIE ÎN AFARĂ ŞI ÎNĂUNTRU.
Această mişcare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin
capul femural. Amplitudinea maximă a rotaţiei în afară este de 15 grade, iar
cea a rotaţiei înăuntru de 35 grade. în cazurile în care coapsa se află în
poziţie de flexiune şi abducţie, amplitudinea totală a rotaţiei este de 100
grade. Rotaţia în afară (supinaţia femurală) este limitată de fasciculul
iliopretrohanterian; rotaţia înăuntru (pronaţia femurală) este limitată de
ligamentul ischiofemural şi iliopretrohanterian.

2. BIOMECANICA ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI

Articulaţia femuropatelofibială, fiind o articulaţie cu un singur ax, va

prezenta 2 mişcări principale: flexiunea şi extensiunea. Pe lângă acestea sunt
încă posibile mişcări secundare: de rotaţie medială şi laterală şi mişcări de
înclinare marginală medială şi laterală.
FLEXIUNEA.
Este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a
coapsei. Ea se execută în jurul multor axe. În mişcarea de flexiune a
genunchiului trebuie luate în consideraţie 3 eventualităţi:
• a deplasării tibiei de femur;
• a deplasării femurului de tibie;
• a deplasării simultane a ambelor oase unul de altul.
Flexiunea gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130 grade. în
mod pasiv, gamba poate fi flectată mai mult, până ce ajunge în contact cu
coapsa.
Mişcarea de flexiune se produce în articulaţia femuromeniscală.

30
 Articulaţia femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de
gradul III, atât în mişcarea de flexiune cât şi în cea de extensiune.
Principalii muşchi care produc flexiunea în articulaţia genunchiului
sunt: bicepsul femural, semimembranosul şi semitendinosul. În mod
secundar mai intervin: gemenii, gracilisul şi croitorul.
Limitarea mişcării de flexiune este realizată de întâlnirea feţei
posterioare a gambei cu cea similară a coapsei. In acest moment muşchiul
cvadriceps femural se află întins la maximum şi el poate fi considerat ca un
factor frânător activ al mişcării de flexiune. în această mişcare, ligamentul
colateral fibular se relaxează total iar cel colateral, tibial, foarte puţin;
ligamentul încrucişat posterior este întins.
MIŞCAREA DE EXTENSIUNE.
Este opusă flexiunii, adică se îndepărtare a fesei posterioare a gambei
de faţa corespunzătoare a coapsei. Ea se execută în jurul aceluiaşi ax
transversal ca şi flexiunea. În efectuarea acesteia se deosebesc, de asemenea,
aceleaşi momente: unul iniţial, de învârtire, urmat de altul de alunecare care
are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în prelungirea
axului longitudinal al coapsei. Mişcării de extensiune i se asociază şi o
mişcare de rotaţie externă.
Mişcarea de extensiune este produsă în primul rând de muşchiul
cvadriceps ajutat de tensorul fasciei lată. In limitarea extensiunii intervin:
ligamentele posterioare ale genunchiului şi ligamentul încrucişat anterior.
Extensiunea maximă poate ajunge la 180 grade.
ROTAŢIA.
Este mişcarea de răsucire a gambei de coapsă sau a coapsei de gambă.
Ea este executată în jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminenţei
intercondiliene tibiale.

31
 Sensul rotaţiei poate fi înăuntru sau în afară. în rotaţia înăuntru, vârful
piciorului se apropie de linia mediană (adducţie).
Executarea mişcării de rotaţie poate avea loc numai când gamba este
flectată şi când ligamentele colaterale se relaxează.
Muşchii care produc mişcarea în afară sunt: bicepsul femural şi capul
lateral al gastrocnemianului.
În producerea rotaţiei înăuntru intervin muşchiul semimembranos,
semitendinosul, croitorul şi în mod secundar popliteul şi gracilisul.
În mişcarea de rotaţie în afară (aprox. 40 de grade), ligamentele
încrucişate se relaxează iar cele laterale se întind.
În rotaţia înăuntru (5-10 grade), ligamentele încrucişate se întind iar
cele laterale se relaxează.
ÎNCLINAREA LATERALĂ ŞI MEDIALĂ.
Este o mişcare pasivă care se execută în felul următor: se fixează
coapsa iar gamba este dusă în semiflexiune. Din această poziţie se imprimă
gambei mişcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral cât şi în sens medial.
Aceste mişcări sunt de amplitudine foarte redusă (2-2,5 cm). Ele sunt
limitate de ligamentele colaterale şi de cele încrucişate.

32
 Capitolul III
ETIOPATOGENIE

Numim fractură, întreruperea continuităţii unui os. Se produce printr-

o lovitură directă (osul rupându-se la nivelul aplicării traumatismului) sau
printr-un mecanism indirect (osul rupându-se la distanţă).
ETIOLOGIA. În marea majoritate a cazurilor intensitatea agentului
traumatic trebuie să fie foarte violentă pentru a produce o fractură. La
persoanele în vârstă, la care există un proces de rarefiere şi deci o slăbire a
structurii osoase - osteoporoză - rezistenţa osului scade foarte mult, astfel
încât poate lua naştere o fractură după traumatisme mici.
Un bătrân poate face o fractură printr-o mică căzătură, în timp ce o
persoană tânără nu poate face fracturi chiar dacă a căzut de la câţiva metri
înălţime. Copiii fac rar fracturi datorită elasticităţii oaselor lor.
Oasele "patologice", care au în ele abcese sau formaţiuni tumorale se
fracturează cu uşurinţă la nivelul leziunii, pentru că acolo structura osoasă
normală - rezistentă, nu mai există şi este înlocuită de abces sau de masa
tumorală lipsită complet de rezistenţă.
Fracturile de diafiză femurală sunt numeroase datorită frecventelor
accidente de circulaţie, a celor de muncă şi a celor consecutive practicării
sportului. Sunt mai numeroase la bărbaţi pentru faptul că, prin natura muncii
lor, în general aceştia sunt mai expuşi accidentărilor. în aceleaşi condiţii de
acţiune a agentului traumatic însă, procentul de apariţie a fracturilor este
egal, la bărbaţi şi la femei.

33
 ASPECTE ANTOMOPATOLOGICE

Există nenumărate aspecte anatomopatologice ale oaselor fracturate.

Fracturile pot fi închise şi deschise.
FRACTURA ÎNCHISĂ. Este orice fractură în care oasele sunt
acoperite integral de piele.
FRACTURA DESCHISĂ. Este orice fractură în care pielea a fost
lezată (de agentul vulnerant sau de un segment al osului fracturat) şi osul
ajunge în contact cu exteriorul.
Deosebirea dintre aceste două tipuri de fracturi este deosebit de
important, deoarece în cazul fracturilor deschise, osul se poate infecta, poate
apărea un proces septic de osteită sau osteomielită, care întârzie vindecarea
sau poate da naştere unor complicaţii: distrugeri osoase, colus vicios,
pseudoartroza, etc.
Sediul fracturilor. La nivelul diafizei femurale pot fi la nivelul treimii
medii, în treimea superioară a diafizei (diafizara înaltă), în treimea inferioară
a diafizei (diafizara joasă).
Tipul fracturii. Deosebim:
 fracturi incomplete: în care linia de fractură nu interesează
toată circumferinţa osului. Se mai numesc şi fracturi "m lemn
verde". Acest tip de fractură apare la copii, la care oasele sunt
foarte elastice. O formă mai simplă a acestui tip de fractură este
fisura care este o simplă plesnitură, foarte limitată, a osului;
 fracturi complete: sunt fracturi grave, pentru că de cele mai
multe ori segmentele oaselor sunt mai mult sau mai puţin
îndepărtate între ele. Pentru ca segmentele lor să fie repuse şi

34
 menţinute în poziţie normală, trebuie să se aplice o terapeutică
foarte activă. Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete,
cu diferenţieri de gravitate între ele: fracturi transversale,
oblice, în vârf de clarinet, spiroide, longitudinale, în formă de
fluture etc. Fracturile complete au cel mai frecvent două
segmente, dar pot avea mai multe fragmente, rezultate dintr-o
zdrobire masivă a osului. O astfel de fractură, cu mai multe
fragmente, care are, pe lângă fragmente mari şi fragmente mici
se numeşte fractură cominutivă. Este o formă gravă de fractură
pe de o parte pentru că de obicei axul şi forma osului sunt foarte
deranjate, iar pe de altă parte, pentru ca aceste numeroase
fragmente mici osoase nu sunt capabile totdeauna de a se
integra în procesul de vindecare şi ele se elimină rând pe
rând ca nişte formaţiuni inutile, neviabile (reclustre
osoase), întârziind mult vindecarea;
FRACTURI CU ŞI FĂRĂ DEPLASARE. Deplasarea oaselor se
face nu atât prin acţiunea agentului traumatic cât prin forţa musculară care
deplasează fragmentele osoase în direcţii diferite, conform acţiunii specifice
a muşchilor.
Atunci când fragmentele osoase sunt încă bine angrenate între ele şi
nu s-a produs deplasarea lor, spunem că avem de a face cu fracturi fără
deplasare, posibilitatea de vindecare şi de refacere funcţională fiind mult mai
mare.
Când fragmentele osoase sunt deplasate între ele avem de-a face cu o
fractură cu deplasare, cu posibilitatea de vindecare mai mică, fiind necesar
un tratament ortopedic sau chirurgical foarte corect, care are scopul de a
reduce deplasarea şi de a repune fragmentele osoase într-o poziţie corectă

35
aşa numita „fiziologică", care permite mişcări normale, fiziologice în
segmentul respectiv al corpului.
LEZIUNILE PĂRŢILOR MOI. Adeseori, în timpul sau după
fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părţilor moi fie prin agentul
cauzal, fie prin fragmentele ascuţite ale oaselor fracturate.
Pot fi lezaţi muşchii, tendoanele, oasele, nervii, pielea care pot duce
la: tulburări de mişcare; prin lezarea oaselor se pot produce hematoame;
uneori pot lua naştere chiar necroze şi gangrene.
Leziunile nervoase pot provoca apariţia unor paralizii sau tulburări
senzoriale în zona respectivă.

36
 Capitolul IV
EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

EXAMEN CLINIC

Fractura împreună cu leziunile ce se produc în părţile moi, constituie

focarul de fractură. Acest focar se fractură este centrul de unde pleacă toate
tulburările care dau tabloul clinic al fracturii.
Deosebim în acest tablou clinic: semne generale şi semne locale.
1. SEMNE GENERALE. Pacientul traumatizat cu fractură are o
stare generală mai mult sau mai puţin alterată, o indispoziţie generală,
frisoane, temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39°C). Aceste
fenomene dispar în scurt timp, fără să fie nevoie de un tratament special.
Tulburarea stării generale este urmarea resorbţiilor din focarul de fractură.
2. SEMNE LOCALE:
DUREREA. Este un semn constant şi valoros fără să fie şi
patognomic, poate să apară şi după un traumatism care nu a produs fractură.
Se datorează excitării poprioceptorilor existenţi în focarul de fractură. La
examenul pacientului durerea poate localiza destul de exact locul fracturii.
Durerea poate fi elementul socogen important care să declanşeze şocul
traumatic.
ECHIMOZA. Apare la scurt timp după ce s-a produs fractura, în
cazul fracturilor de femur apare mai târziu datorită faptului că focarul este
acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sângelui spre suprafaţă se
face mai greu).

37
 HEMATOMUL. Este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare.
Poate fi însă extrem de voluminos, declanşând un şoc hemoragie.
DEFORMAREA REGIUNII. Arată lipsa de continuitate normală a
celor două fragmente osoase. Deformările iau uneori aspecte tipice pe baza
cărora se pune diagnosticul de fractură.
SCURTAREA REGIUNII. Este de cele mai multe ori insesizabilă. în
cazul femurului mai ales dacă se produce o fractură oblică, scurtarea poate fi
evidentă. Există scurtare şi în cazul unei luxaţii, ceea ce impune un examen
atent pentru a face distincţia între luxaţie şi fractură.
IMPOTENŢA FUNCŢIONALĂ. Se datoreşte lipsei de continuitate a
pârghiei osoase. Uneori impotenţa funcţională este determinată numai de
durere, după cum, în cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, ea este
puţin evidentă. Trebuie cunoscut bine acest aspect, pentru ca un accidentat
cu fractura angrenată să nu fie lăsat să facă mişcări care port dezangrena
fragmentele osoase şi, în consecinţă, să înrăutăţească starea fracturii,
micşorând şansele de vindecare.
MOBILITATEA ANORMALĂ. Executând manevre asupra femurului
şi constatând o mobilitate anormală, avem certitudinea de fractură.
Manevrele pentru depistarea fracturii pe această cale trebuie să fie extrem de
blânde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de
dureroasă. În cazul fracturilor de diafiză femurală este foarte greu de pus în
evidenţă (este învelit în mase mari musculare) şi de cele mai multe ori
neindicat.
FRECĂTURA UŞOARĂ. Mişcarea fragmentelor produce un zgomot
caracteristic - o frecătură - crepitaţie care dacă se poate percepe poate fi un
indiciu important de fractură.

38
 FLICTEMELE. Provin din decolorarea epidermei de către plasmă
sau sânge care provin din focarul de fractură. Constituie un semn aproape
constant, dar tardiv.
TEMPERATURA LOCALĂ CRESCUTĂ. Tegumentele din jurul
focarului de fractură au o temperatură mai ridicată, semn al vasodilataţiei
locale.
EDEMUL LOCAL. Se explică tot printr-o vasodilataţie locală, ca şi
prin tulburări circulatorii locale care apar fie reflex, fie determinate de
modificări patologice locale: compresiuni pe vasele de întoarcere.
FRACTURA DIAFIZEI FEMURALE, soluţie de continuitate a
femurului (cuprinsă între o linie ce trece sub micul trohanter şi o linie ce
trece la 10 cm deasupra interliniei articulare a genunchiului), frecvent
însoţită de stare de şoc.
Se produce printr-un traumatism direct (lovire cu un corp dur, strivire,
armă de foc, etc.) sau indirect (cădere de la înălţime - exagerarea curburii
normale a femurului, accident de ski - torsiune).
Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic, spiroid sau cominutiv,
situat în treimea superioară, medie sau inferioară, fără deplasare, sau cu
deplasare mare (deplasarea se produce sub acţiunea maselor musculare
mari).
Pacientul accidentat acuză dureri vii, spontane şi provocate de mişcări
la nivelul coapsei, unde se constată: deformare în "crosă", scurtarea regiunii,
mobilitate anormală, crepitaţii osoase. Uneori, datorită traumatismului
violent sau distrucţiilor tisulare locale mari, pacientul este în stare de şoc. Se
cercetează şi se notează obligatoriu eventualele tulburări neurovasculare
periferice.

39
 EXAMEN PARACLINIC

EXAMENUL RADLOLOGLC. În orice suspiciune de fractură este

obligatoriu să se execute examen radiologie de faţă şi profil. Acest examen
precizează diagnosticul şi arată cu exactitate sediul fracturii, aspectul său,
dacă există sau nu deplasare a fragmentelor osoase. Dacă fractura este
cominutivă şi dacă există leziuni articulare concomitente (şold, genunchi).
Pe baza radiografie se poate face prognosticul fracturii şi mai ales se
poate stabili atitudinea terapeutică. Este deci un examen prin care se
confirmă sau se infirmă existenta unei fracturi.
TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ. Este un mijloc de
investigare care vizualizează a treia dimensiune: planul orizontal. Se pun în
evidenţă detalii anatomice imposibil de vizualizat prin alte metode. Permite
vizualizarea tridimensională a leziunilor făcând posibilă stabilirea mai
exactă a bilanţului leziunii. Obiectează un aspect mai precis al structurii
osteoarticulare. Evidenţiază zonele de osteoliză şi redă foarte bine
sechestrele osoase, zonele de osteonecroză şi localizările tumorale.
ARTERIOGRAFIA. Precizează tipul de vascularizaţie la nivelul
zonei patologice. Ca tehnică impune descoperirea arterei femurale şi
injectarea unei substanţe iodate, imediat făcându-se expunerea. Ne dă
posibilitatea să interpretăm corect întinderea leziunilor în părţile moi şi
raporturile unui eventual proces tumoral cu trunchiurile mari vasculare.

40
 Capitolul V
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

Evoluţia normală a unei fracturi este către formarea unui ţesut de

reparaţie de tip osos care se numeşte calus şi care va suda între ele
fragmentele osoase, realizând refacerea continuităţii osului, deci vindecarea
biologică şi funcţională.
Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza de calus conjunctiv
(calus fibros sau calus moale) şi faza de calus osos.
Constituirea căluşului osos şi consolidarea definitivă se face între 30
şi 90 de zile. El se modelează cu timpul şi ia aspectul osului normal, astfel
încât nu se pune în evidenţă prin palpare sau radiografie locul unde a existat
fractura.
Constituirea căluşului osos şi consolidarea definită depinde de:
• vârsta pacientului - cu cât pacientul cu fractură este mai tânăr, cu
atât procesul de vindecare este mai rapid;
• dimensiunile osului - durata de consolidare a oaselor groase fiind
mai lungă decât cea a oaselor subţiri;
• modul de aşezare a fragmentelor osoase - fragmentele osoase care
se găsesc în contact intim formează calus osos mult mai repede decât
cele care sunt distanţate cu atât mai mult dacă între ele se găseşte un
fragment de muşchi;
• numărul total al fracturilor concomitente - accidentaţii cu mai
multe fracturi concomitente se vindecă mai târziu decât cei cu o
singură fractură:

41
• starea biologică generală - accidentaţii cu stare generală bună, în
perfecte condiţii biologice se vindecă mai uşor decât cei cu boli
cronice, în convalescenţă, diabetici, cei care au tulburări hormonale
etc.;
• calitatea tratamentului care se efectuează.

COMPLICAŢII

Dintre complicaţiile cele mai frecvente şi mai importante avem:

■ şocul traumatic şi şocul hemoragie - apare datorită durerilor
mari şi a hemoragiilor provocate de traumatismul puternic primit;
■ flebita - este o complicaţie frecventă şi foarte gravă care apare
datorită tulburărilor circulatorii şi de coagolabilitate cu punct de
plecare din focarul de fractură;
■ embolia - se datoreşte plecării unui embol din focarul de fractură
care ajunge la plămân, dând o embolie pulmonară sau depăşeşte
plămânul şi dă o embolie cerebrală sau o embolie pe vasele coronare
cardiace;
■ congestia pulmonară - accident frecvent la bătrâni;
■ retenţia de urină - apare fie reflex, fie la cei predispuşi la aceasta
(bolnavi prostatici);
■ diabetul şi uremia - dacă existau, latente sau fără mare importanţă
înainte, pot să apară sau să se accentueze după fracturi;
■ hemartroza - poate apare în cazul fracturilor din vecinătatea
articulaţiilor; incorect tratată poate duce la artroză;
■ interpunerea de părţi moi între fragmentele osoase - poate
duce la întârzierea (sau neefectuarea) formării căluşului;

42
■ compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor,
cu urmări foarte grave;
■ fractura deschisă - fragmentele osoase pot leza ţesuturile şi pielea
luând contact cu exteriorul;
■ căluşul întârziat - uneori consolidarea poate dura mult mai mult
decât normal;
■ căluşul vicios - apare dacă fractura nu a fost redusă corect sau dacă
în focarul de fractură s-a produs o supuraţie;
■ pseudoartroză - apare atunci când între fragmentele osoase
fracturate nu se formează un calus osos, dur care să creeze o soliditate
normală osului, ci se formează un ţesut fibros care permite celor două
fragmente osoase să aibă mişcări între ele. Mişcările pe care le face
pacientul în regiunea cu pseudoartroză îi provoacă dureri uneori foarte
vii.

43
 Capitolul VI
CONDUITA TERAPEUTICA
În tratarea fracturilor trebuie să se ţină seama de următoarele reguli:
 în cazul în care o fractură nu are o dezaxare (este fără deplasare) se
vor lua toate măsurile ca în cursul transportului accidentatului până
la spital, în timpul examenelor clinice şi radiologice, capetele
osoase să nu se deplaseze;
 fractura trebuie redusă cât mai curtând şi cât mai corect posibil;
 în timpul manevrelor de transport a accidentatului şi de reducere a
fracturii trebuie luate toate măsurile de prevenire a şocului. Se iau
măsuri şi pentru ca fragmentele osoase să nu rănească muşchi, vase
şi nervi;
 după reducere, fractura trebuie imobilizată corect, imobilizarea
durând până la vindecarea completă a fracturii;
 în timpul perioadei de imobilizare se vor face mişcări active ale
tuturor articulaţiilor corpului care nu sunt cuprinse în imobilizare,
pentru a evita apariţia atrofiei musculare, redoarea articulară şi
distrucţiile osoase. Fracturile necesită un tratament de urgenţă
(prim-ajutor) şi altul pentru stabilirea funcţiei şi formei femurului
(tratament medical).
1. PRIMUL AJUTOR. Manevra ce se acordă la locul accidentului.
Scoaterea rănitului de sub influenţa agentului traumatizant, trebuie efectuată
cu manevre blânde. Fără agitaţie inutilă şi fără panică. Se interzice orice
încercare de mers sau mobilizare, când se bănuieşte o fractură de femur.
Bolnavul se aşează pe un plan orizontal şi se examinează starea generală. Se
realizează:

44
 • resuscitarea cardio-respiratorie şi hemostaza primară;
• imobilizarea provizorie a femurului, dacă este posibil se face sub
anestezie locală prin infiltraţie cu Novocaină în focarul de fractură;
• toaleta primară mecanică şi chimică a plăgilor, cu îndepărtarea
corpilor străini;
Se verifică obligatoriu constantele biologice ale organismului: pulsul,
tensiunea arterială, starea de conştientă, respiraţia.
Transportul obligatoriu la Io unitate specializată se face sub
supraveghere.
Tratamentul medical propriu-zis poate fi conservator sau chirurgical şi
se efectuează în secţie de ortopedie şi traumatologie.
Tratamentul ortopedic. Reducerea fragmentelor de fractură trebuie
făcută cât mai precis, se realizează sub anestezie locală, rahidiană sau
generală, şi constă în axarea fragmentelor de fractură prin manevre eterne
manuale sau cu dispozitive mecanice (masa ortopedică, cadre reductoare
etc.).
Realinierea fragmentelor osoase nu se realizează întotdeauna dintr-o
dată şi este nevoie uneori de o tracţiune continuă (extensie continuă) cu
anumite dispozitive aşezate la patul pacientului.
După reducerea fragmentelor osoase, menţinerea se realizează cu
ajutorul aparatelor gipsate, imobilizând şi articulaţiile vecine. Se execută
apoi examen radiografie de control pentru a verifica dacă fragmentele osoase
sunt reduse corect.
Aparatele gipsate se confecţionează din gips, materiale de suport şi
apă. Materialul de suport îl reprezintă feşile de tifon late de 10 cm care se
acoperă cu un strat de gips. Cu puţin timp înainte de utilizare, feşile cu gips
se introduc în apă încălzită la temperatura corpului şi după ce se storc se

45
aplică pe regiunea de imobilizat, tegumentul fiind uns cu o substanţă grasă.
Gipsul se usucă complet în 24 ore.
Vindecarea unei fracturi se obţine prin formarea căluşului, proces ce
se desfăşoară în două etape: la început caluş moale, fibros, şi apoi căluşul
osos.
În decursul menţinerii aparatului gipsat (90-120 zile) se
supraveghează extremitatea membrului imobilizat: pacientul îşi va mobiliza
degetele şi articulaţiile libere pentru evitarea anchilozelor, a poziţiilor
vicioase. Aparatul gipsat se scote prin tăiere cu un cuţit special. Despicarea
se face în lungul lui pe faţa anterioară.
Tratamentul chirurgical. Se efectuează ori de câte ori nu a reuşit
reducerea unei fracturi pe cale ortopedică. Tratamentul chirurgical implică
reducerea sângerândă a fracturii şi fixarea fragmentelor osoase cu mijloace
metalice de osteosinteză: placă adaptată, cui-placă, şurub-placă, tija
Kuntscher, cerclaje metalice, şuruburi în planuri diferite sau fixatori externi
(confecţionate din oţel inoxidabil special care nu produce intoleranţă din
partea organismului).
După reducerea pe cale sângerândă peste fragmentul fracturat se
aplică un aparat gipsat.
Odată fractura consolidată este necesară o recuperare a funcţiei cât
mai precoce. Contracţiile musculare, diferitele mişcări, pot fi efectuate din
primele zile după reducere sau intervenţie chirurgicală. După suprimarea
aparatelor gipsate, recuperarea va fi mai susţinută, fiind îndrumată de
cadrele medico-sanitare din serviciile de recuperare şi balneofizioterapie.

46
 ÎNGRIJIRILE PREOPERATORII

Se acordă pacientului pentru asigurarea condiţiilor necesare suportării

intervenţiei chirurgicale şi prevenirii accidentelor care pot surveni în cursul
acesteia sau în perioada postoperatorie imediată.
1. PREGĂTIREA PSIHICĂ A PACIENTULUI PENTRU
OPERAŢIE.
Orice intervenţie chirurgicală presupune, pe lângă leziunea locală şi o
influenţă generală asupra organismului prin intermediul sistemului nervos. Îi
voi explica pacientului necesitatea intervenţiei chirurgicale, îl voi asigura că
totul se va desfăşura în condiţii perfecte, că echipa operatorie va face totul
pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare bine. Voi da câteva detalii
generale asupra modului în care pacientul va fi transportat în sala de operaţii,
despre echipa de acolo, care va prelua pacientul. Pacientul va fi înconjurat
cu atenţie şi solicitudine, va fi pus în contact cu convalescenţii care au o
evoluţie postoperatorie optimă. Punerea în temă a pacientului cu toate aceste
acţiuni care se desfăşoară asupra lui este de o mare importanţă pentru a se
îndepărta teama de necunoscut şi surprizele neplăcute, dureroase, adeseori
factori de stress extrem de importanţi care pot determina şi accidente grave.
2. ALTE PREGĂTIRI PREOPERATORII.
EXAMENE PARACLINICE. Asistenta medicală va recolta toate
probele de laborator indicate de medic şi se va îngriji să-i facă pacientului
toate investigaţiile preoperatorii şi să introducă în foaia de observaţie a
acestuia documentele în legătură cu examenele efectuate. Actul chirurgical
şi cel anestezic produc modificări organismului celui operat, modificări ale
căror particularităţi speciale le putem sesiza în mare măsură datorită
examenelor efectuate.

47
 Inima, plămânii, creierul, aparatul urinar sunt cele care suferă cel mai
mult în timpul intervenţiei chirurgicale. Pentru a stabili starea lor funcţională
şi modul cum vor răspunde intervenţiei chirurgicale vom efectua câteva
examene obligatorii:
• o radiografie a plămânilor, pentru a depista o eventuală boală
pulmonară, care necunoscută şi netratată în prealabil, poate complica
intervenţia operatorie;
• însoţesc pacientul la E.K.G.; măsor T.A., P.;
• se va executa o electrocardiogramă, se va măsura tensiunea arterială,
se va număra frecvenţa pulsului şi se va cerceta calitatea acestuia. În
caz de tulburări se va face tratamentul adecvat. Nu se vor face
intervenţii operatorii decât în momentul când există indicii că
funcţionarea inimii s-a ameliorat şi că pacientul poate suporta
intervenţia chirurgicală;
• analiza simplă de urnă va da informaţii asupra stării funcţionale a
rinichilor. În prezenţa unor date patologice se va aprofunda
examinarea aparatului urinar;
• examinarea sângelui ne poate da relaţii multiple.
Asistenta medicală trebuie să cunoască valorile normale ale
examenelor de laborator efectuate pentru a sesiza medicul dacă unele din
rezultate nu sunt normale. Recoltez sânge pentru ureea sangvină, glicemia,
probele hepatice, timp de sângerare şi coagulare, hemoleucograma, viteza de
sedimentare a hematiilor.
Voi testa toleranţa pacientului la anumite medicamente; dacă
pacientul are o alergie la unele medicamente, pentru ca acestea să nu fie
întrebuinţate.

48
 Pacientul trebuie să fie într-o bună stare de nutriţie înaintea operaţiei.
Un pacient deshidratat şi denutrit poate face importante complicaţii
postoperatorii.
Voi discuta cu femeile în legătură cu data la care trebuie să apară
ciclul menstrual, pentru că nu este recomandat a se face o intervenţie
chirurgicală în timpul menstrei. Adeseori din cauza emoţiei din timpul
internării, fluxul menstrual poate să apară mai devreme decât normal.
3. ÎNGRIJIRILE DIN PREZIUA OPERAŢIEI.
În preziua operaţiei pacientul va fi invitat să facă un duş, unghiile vor
fi tăiate scurt şi nu vor fi lăcuite pentru ca să se poată observa capilarele
extremităţii degetelor.
Pacientul va lua masa de prânz şi cina în mod normal, dar nu în
cantitate prea abundentă. Seara i se va efectua o clismă. Pentru asigurarea
unui somn şi înlăturarea stării de anxietate, pacientul va primi seara, înainte
de culcare un sedativ.
4. ÎNGRIJIRILE DIN ZIUA OPERAŢIEI
Este bine ca pacientul să nu fie trezit prea devreme în această zi, mai
ales dacă este sub influenţa somniferului administrat cu o seară înainte.
Totuşi, în funcţie de ora la care este programată operaţia, el trebuie să fie
trezit pentru ultimele pregătiri preoperatorii:
• voi efectua pacientului clismă;
• femeile îşi vor scoate eventualele ace de păr care pot răni pielea
capului în timpul manevrelor de anestezie; îşi vor lega strâns părul
într-o basma;
• pacienţii nu vor avea obiecte de podoabă;

49
 • observ dacă pacientul are dinţi falşi sau proteze şi-l voi invita să le
lase în noptieră pentru ca acestea să nu se deplaseze în timpul
anesteziei şi să astupe căile respiratorii;
• invit pacientul să urineze, iar cei care, din diferite motive nu pot
urina, îi voi sonda;
• cu 30 minute înainte ca pacientul să fie introdus în sala de operaţie,
îi administrez, intramuscular, o fiolă de Mialgin şi o fiolă de Atropină,
medicaţia aşa-numită preanestezică.

ÎNGRIJIRILE PACIENTULUI POSTOPERATORII

La fel ca şi pregătirea preoperatorie, îngrijirile postoperatorii au o

importanţă deosebită. Evoluţia postoperatorie este asigurată în primul rând
de o bună pregătire preoperatorie. Odată pacientul adus în salon, îmi revine
sarcina să-i acord o atenţie deosebită.
Astfel, nu trebuie să uit că pacientul reacţionează la actul operator în
funcţie de actul său reactiv şi nu numai în funcţie de tipul operaţiei efectuate.
Eu trebuie să înţeleg şi să cred această reactivitate, uneori neconcordantă cu
tipul operaţiei şi să caut să-l liniştesc pe pacient, să-l asigur că totul se va
desfăşura şi în continuare în mod normal.
Pacientul şi patul în care va fi pus necesită, de asemenea, o pregătire
prealabilă. Saloanele mici cu puţini pacienţi, izolate şi ferite de zgomot sunt
cele mai indicate. Voi schimba patul cu cearceafuri curate ce vor fi încălzite
în prealabil. Imediat după aducerea de la sala de operaţie, voi culca pacientul
în decubit, fără pernă. Aceasta este poziţia indicată mai ales pentru cei care
au fost operaţi cu rahianestezie.

50
 Voi verifica imediat pacientului tensiunea arterială, pulsul, respiraţia,
notând calitatea lor în foaia de observaţie şi voi atrage atenţia medicului
dacă acestea nu au valori sau aspecte normale.
Voi supraveghea pacientul permanent deoarece se pot produce unele
accidente: limba poate să-i cadă în fundul faringelui, să obtureze glota şi
pacientul să moară asfixiat; căderea din pat.
Durerea postoperatorie este suportată în mod diferit de fiecare pacient,
în funcţie de tonusul şi echilibrul său nervos. Pentru combaterea durerii, voi
administra analgezice, care blochează transmiterea excitaţiei dureroase de la
nivelul plăgii către centrii nervoşi.
De la sala de operaţii, pacientul vine cu plaga acoperită de un
pansament steril. Voi verifica acest pansament. Dacă este îmbibat cu sânge,
voi schimba pansamentul imediat.
Mobilizarea în pat şi scularea precoce după operaţie reprezintă metode
de bază în combaterea unor complicaţii cum sunt cele pulmonare sau cele
vasculare (tromboza).
Voi scula pacientul din pat, cu precauţie, deoarece, scularea bruscă se
poate solda cu apariţia unui deficit de irigaţie momentană a creierului urmată
de pierderea cunoştinţei.
Voi utiliza toate mijloacele de fizioterapie şi mecanoterapie pentru
reducerea funcţională.
După scoaterea firelor, coi continua masajul, mişcările şi contracţiile
uşoare.

51
 ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR IMOBILIZAŢI LA PAT

Pacienţii imobilizaţi la pat se simt handicapaţi şi îşi pun întreaga

nădejde în asistenta medicală care are sarcina de a-i îngriji.
De aceea aceşti pacienţi necesită o preocupare deosebită.
îngrijirea pacienţilor imobilizaţi la pat necesită realizarea mai multor
obiective:
a. crearea condiţiilor optime de confort se realizează prin următoarele
măsuri:
 voi asigura un pat special corespunzător afecţiunii. Cele mai
corespunzătoare sunt paturile universale pentru tratament
osteoarticular, care pot fi adaptate poziţiilor cerute de afecţiune,
prevăzute cu un utilaj accesoriu: masă reglabilă pentru alimentaţie,
citit, scris etc.; sertar care înlocuieşte noptiera. În lipsa acestor
paturi se vor asigura aparate accesorii necesare: masa peste pat,
rezemătoare etc.;
 nu va fi aşezat sub fereastră sau prea aproape de uşă întrucât ar fi
foarte dificilă protejarea pacientului contra curenţilor de aer;
 saltea de material plastic cu structură de burete sau saltea
"alternantă" (pneumatică compartimentată), pentru a evita
presiunea şi macerarea zonei de contact;
 este bine ca aceşti bolnavi să fie amplasaţi în camere mici, liniştite,
să aibă totul la îndemână: declanşatorul aparatelor de semnalizare
(sonerie), lampa de pat etc.;

52
 în caz de polachiurie sau perturbarea funcţiilor sfincteriene este
recomandabil ca urinarul să fie aşezat cât mai aproape, cu care să-l
servesc pe pacient cât mai repede;
 în funcţie de diagnostic şi cauza imobilizării se vor asigura utilaje
auxiliare (agăţătoare din metal sau confecţionate din pânză de care
pacientul să se poată prinde cu mâinile şi care să-i permită să
execute anumite mişcări singur);
 mă voi îngriji de lectura corespunzătoare pentru pacient pe care o
voi procura de la biblioteca secţiei sau a spitalului;
b. igiena generală şi corporală se realizează prin următoarele măsuri:
 voi aerisi salonul;
 voi schimba aşternuturile, ori de câte ori pacientul s-a murdărit. La
nevoie putem folosi cămăşi desfăcute la spate şi mâneci;
 voi efectua zilnic toaleta parţială la pat şi voi avea grijă în special
în cazul pacienţilor cu aparate gipsate (acestea să nu se îmbibe cu
apă în timpul toaletei);
 igiena gurii (este necesară o grijă deosebită pentru pacienţii care au
proteze); voi curaţi acestea după fiecare masă, de asemenea, voi
urmări igiena mâinilor la fiecare masă; igiena părului - săptămânal
sau la 2 săptămâni;
 voi efectua zilnic toaleta perineală (mica toaletă), respectându-se
pudoarea pacientului;
c. alimentaţia pacienţilor:
 alimentaţia trebuie făcută la pat, activ sau pasiv în funcţie de starea
pacientului, asigurându-i-se o poziţie cât mai comodă;

53
  voi respecta cu stricteţe orarul meselor, voi servi alimentele calde
şi prezenţa acestora cât mai estetic;
d. supravegherea stării generale, executarea examinărilor şi
tratamentelor:
 voi urmări şi nota zilnic funcţiile vitale şi vegetative (puls,
respiraţie, T.A., temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoasa),
în cazul aparatelor gipsate voi urmări şi semnala apariţia edemelor
la extremităţile libere ale membrelor;
 voi ajuta pacientul la examinările paraclinice, voi efectua
tratamentele la pat sau dacă este posibil, pacientul va fi transportat
cu patul la serviciul respectiv;
e. prevenirea escarelor. Una din complicaţiile de temut ale pacienţilor
imobilizaţi timp îndelungat la pat o constituie escarele de decubit.
 voi verifica sistematic zonele expuse la escare, cunoscând
rapiditatea lor de apariţie;
 voi acorda mare importanţă schimbării de poziţie, asigurându-se în
acelaşi timp, poziţia care să nu jeneze cu nimic pacientul.
Manevrele se execută de una sau două persoane cu multă blândeţe;
 voi aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor; voi asigura
zilnic masaj, cu o durată de cel puţin 10 min. şi voi folosi orice
ocazie (tratament, aşezarea ploştilor, bazinetelor, schimbarea
lenjeriei) pentru a realiza activarea circulaţiei prin masaj, fricţiuni
cu alcool urmate de pudraje cu talc;
 voi servi la timp urinarul şi plosca, pentru a nu murdări lenjeria;
voi asigura utilizarea lor cu promptitudine şi discreţie;
f. prevenirea altor complicaţii:

54
  pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea pacientului în
poziţie şezând şi gimnastica respiratorie de mai multe ori pe zi;
 trombozele care apar datorită încetinirii circuitului sangvin se
previn prin masajul uşor al membrelor şi mobilizarea pasivă şi
activă a degetelor de la picioare şi mâini, eventual a gambelor şi a
antebraţelor;
 atrofierea muşchilor şi scăderea tonusului organismului, în general
vor fi prevenite prin fricţiuni şi prin masaj (se stimulează funcţiile
pielii şi ale circulaţiei cutanate, tonifierea vaselor şi se mobilizează
sistemul reticulo-endotelial din ţesutul celular subcutanat);
 constipaţia poate apare datorită lipsei de mişcare. Se previne prin
stimularea tranzitului intestinal prin mijloace naturale pentru a nu-
1 obişnui pe bolnav cu purgative sau clismă. Administrez un regim
bogat în celuloză şi lichide, dacă afecţiunea de bază nu constituie o
contraindicaţie;
 deformările articulare, poziţiile vicioase ale membrelor şi ale
coloanei vertebrale pot fi prevenite prin asigurarea poziţiei corecte
în pat;
 anchilozele se vor preveni prin mobilizarea pasivă încă din primele
zile, de mai multe ori pe zi. Recuperarea motorie se va continua
îndată ce pacientul este conştient, va trebui să obţin cooperarea
activă şi să solicit interesul şi dorinţa de recuperare.
Comportarea personalului faţă de pacienţii imobilizaţi trebuie să fie
cât se poate de atentă, deoarece aceştia sunt irascibili, mai nervoşi,
capricioşi. Trebuie să ţin seama de starea sistemului nervos, să am un

55
comportament plin de blândeţe, atitudine calmă, să mă preocup de
programul lor zilnic, să-i scot la aer (terase, balcon), eventual cu patul.
Atenţia cu care este înconjurat pacientul contribuie la întărirea
încrederii lui: pacientul va suporta mai uşor starea de imobilizare la pat.

PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE ÎNGRIJIRII PACIENTULUI

Îngrijirile de bază (fundamentale) realizate de asistenta medicală sunt

aceleaşi, indiferent că pacientul este considerat suferind pe plan somatic sau
mental. În fapt, cele două aspecte nu pot fi separate pentru că emoţiile
influenţează somaticul iar maladiile somatice afectează starea mentală.
Principul ce stă la bază rezidă din nevoile fiinţei umane şi poate servi
ca ghid atât în scopul promovării sănătăţii cât şi pentru îngrijirea pacienţilor.
Deci, vorbim despre îngrijiri infirmiere (nursing) în scop preventiv şi
curativ.
Nevoile umane reprezintă originea îngrijirii infirmiere în toate
serviciile de sănătate. Analiza îngrijirilor pe care cu competenţă le realizează
asistenta medicală, trebuie să se bazeze pe definirea rolului /funcţiei)
acesteia, definiţie acceptată de toţi cei interesaţi.
Asistenţa medicală a fost denumită "mama profesională". Ea este o
mamă ce acţionează conform nevoilor copilului şi trebuie adeseori să
îndeplinească sarcini cât mai diverse, uneori insolite. Medicul este
recunoscut pentru stabilirea diagnosticului, a prognosticului, instituirea
tratamentului; acestea sunt prerogativele sale. Care sunt deci prerogativele
asistentei medicale? Are ea un rol esenţial? Dacă da, care este acesta?
Bineînţeles, această contribuţie adusă de asistenta medicală sănătăţii publice
este acceptată de toţi şi totodată se recunoaşte că asistenta medicală face

56
parte din "echipa sanitară", dar indiferent de armonia existentă în cadrul
acesteia, de numărul persoanelor din echipă şi de numărul funcţiilor
îndeplinite în comun de membrii săi, fiecare se prevalează de un rol specific
anume şi pe care îl îndeplineşte mai bine decât oricare membru al echipei.
"Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana
bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau recâştige sănătatea (sau să-l asiste
în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit
singur, dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală
trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige
independenţa cât mai repede posibil. Ea ajută pacientul să respecte
prescripţiile terapeutice ale medicului.
Probabil fiecare recunoaşte că îngrijirile de bază (nursingul) îşi trag
rădăcinile din nevoile fundamentale ale omului.
Asistenta medicală nu trebuie să piardă din vedere că orice fiinţă
umană sănătoasă sau bolnavă, este animată de dorinţa vitală de a mânca, de a
avea adăpost, de ase îmbrăca, de nevoia de afecţiune şi aprobare, de
sentimentul de utilitate, de înţelegerea mutuală în relaţiile sociale.
Nevoile de bază pe care asistenta medicală le întâlneşte, există
indiferent de diagnosticul stabilit, chiar dacă sunt influenţate de acesta.
În particular, îngrijirile infirmiere, necesitate de individ, sunt
influenţate de vârstă, de fondul cultural şi mediul social, balanţa emoţională
şi capacitatea sa fizică şi intelectuală.
În evaluarea nevoilor pacientului şi acordarea ajutorului său, asistenta
medicală trebuie să ţină cont de toţi aceşti factori.

57
 COMPONENTELE ÎNGRIJIRILOR DE BAZĂ

RESPIRAŢIA, AJUTAREA PACIENTULUI SĂ RESPIRE

Este unanim ştiut că viaţa depinde de schimbul de gaze, însă sunt
puţini cei care realizează în ce măsură caracterul respiraţiei influenţează
calitatea sănătăţii. Se ştie că pacienţii plasaţi în camera de oxigen pot
prezenta euforie şi o anume exaltare; lipsa de aer este adeseori cauza
depresiei. Observarea directă şi exactă a respiraţiei pacientului de către
asistenta medicală este foarte importantă.
În picioare, aşezat sau culcat, sunt posturi care favorizează
expansionarea maximă a toracelui şi folosirea liberă a tuturor muşchilor
respiraţiei; aceste poziţii trebuie demonstrate pacienţilor, iar efectele lor vor
fi explicate.
Schimb gazos inadecvat este prezent în stressul emoţional şi într-o
serie de alte situaţii, nu numai în cazul unor posturi neadecvate. Asistentele
medicale trebuie să sesizeze rapid orice semn de obstrucţie a pătrunderii
aerului în căile respiratorii şi să fie pregătite ca în anumite circumstanţe să
intervină rapid să introducă canule, să folosească aparatele de respiraţie sau
drenajul postural (traheostomii de urgenţă efectuate de neprofesionişti au
salvat vieţi).
Ideal este ca fiecare asistentă medicală care a terminat cursurile, să
cunoască şi să poată utiliza echipamentul din uz curent şi să verifice
efectivitatea tratamentului prin analizarea unei mostre a substanţei gazoase
inspirată de pacient.

58
 Fiecare asistentă medicală trebuie să ştie să acorde respiraţie
artificială, să manipuleze respiratoarele şi să facă resuscitarea funcţiei
cardiacă pentru salvarea vieţii.

ALIMENTAŢIE, AJUTAREA PACIENTULUI SĂ MĂNÂNCE ŞI

SĂ BEA.
În timp ce medicul prescrie dieta pacientului spitalizat, asistenta
medicală influenţează zilnic, în şcoli, fabrici sau acasă, persoane care au
nevoie de sfaturi în privinţa nutriţiei dar care nu au acces la medic. Chiar şi
în spitale, în care medici şi dieteticieni sunt disponibili, este tot asistenţa
medicală cea care se ocupă de pacient 24 de ore pe zi şi care îl poate încuraja
cel mai bine să mănânce sau să bea. Ea este cea care are cele mai multe
ocazii să noteze ce şi ce nu îi place pacientului să mănânce sau să bea, ea
este cea care observă şi raportează o alimentaţie inadecvată.
Asistentele medicale trebuie să fie capabile să dea sfaturi privind
normele stabilite în ceea ce priveşte greutatea unui individ în funcţie de
înălţime; sau cerinţe în privinţa nevoilor alimentare şi al alegerii şi pregătirii
mâncării. Un astfel de ajutor este necesar în special mamelor, iar acest
domeniu în serviciul public de sănătate care se ocupă de problemele de
alimentaţie ale copiilor este cel mai mult apreciat. Asistenta medicală trebuie
să cunoască obiceiurile alimentare ale familiei, gusturi, tabuuri.
Metodele perfecţionate de hrănire pe cale intravenoasă, sau cu ajutorul
sondei endonazale, a salvat mii de vieţi, dar amândouă metodele sunt până la
un anumit punct dureroase şi periculoase, în timp ce mâncatul este nu numai
lipsit de pericol, dar în mod normal este o plăcere. Majoritatea asistentelor
competente pot asigura pacienţilor alimente bine pregătite şi trebuie să se
ocupe şi de reducerea în cea mai mare măsură a alimentaţiei administrate pe

59
altă cale decât cea normală, orală, modalităţi care sunt curent prescrise în
spitale, este responsabilitatea asistentei medicale să transmită blocului
alimentar prescripţiile dietetice stabilite de medic şi să ajute la prepararea
sau chiar să pregătească mesele pacientului.
Persoanele foarte bolnave sau handicapate sunt adesea inapte de a se
hrăni singure. În aceste cazuri asistentele îi hrănesc sau aranjează cu familia,
prietenii sau lucrători voluntari să facă acest lucru. Dacă nu este o plăcere,
dacă pacientul nu simte că persoana care îl hrăneşte nu face acest lucru cu
plăcere, este în stare să înghită mâncarea ca să termine cât mai repede, sau
mănâncă mai puţin decât doreşte sau are nevoie. Atât persoana care hrăneşte
cât şi cea hrănită trebuie să se simtă confortabil.
Dacă o persoană este capabilă să se deplaseze la sala de mese, sau să
meargă în cârje, în scaunul rulant, sau chiar pe o targa, este bine ca pacientul
să o facă. Astfel de "libertăţi" ajută la eliberarea sentimentului de a fi
"încarcerat" ori separat de cei sănătoşi.
Indiferent pe ce cale este venit pacientul, asistenta medicală este cea
căreia îi revine responsabilitatea de a ţine cont de apetitul său şi de ceea ce îi
asigură alimentaţia pentru nevoile sale. Prescripţiile medicale necesare
pentru modificarea dietei, pentru alimentare pe o altă cale decât cea orală sau
pentru renunţarea la acest tip de alimentare, se bazează pe observaţiile şi
informaţiile date de asistenta medicală.
În anumite situaţii, pacientul solicită să fie alimentat pe altă cale decât
cea orală şi în aceste cazuri, asistenta medicală trebuie să fie capabilă să
introducă în acest scop o sondă gastric pe cale nazală sau bucală. Ea trebuie
să cunoască să pregătească lichide nutritive care trebuie să satisfacă nevoile
pacientului de orice vârstă şi să ştie unde să găsească aceste alimente.

60
 Îngrijirile (nursingul) de bază includea, altădată, alimentaţia pe cale
rectală, însă absorbţia alimentelor la nivelul colonului este atât de discutată,
încât foarte rar este solicitată asistenta medicală pentru a efectua această
tehnică. Ea trebuie în orice caz să cunoască şi să înţeleagă principiile în
cauză şi să fie capabilă să modifice tehnica clismei (pe care a învăţat-o)
printr-o clismă cu rol nutritiv, dacă este prescrisă de medic.

ELIMINARE. AJUTAREA PACIENTULUI SĂ ELIMINE.

Asistenta medicală trebuie să cunoască toate căile de eliminare,
variaţiile considerate "normale" în ceea ce priveşte frecvenţa şi cantitatea
eliminării pe cale renală sau pe cale digestivă, ea trebuie să ştie ce este
"normal" în ceea ce priveşte transpiraţia şi sudaţia prin eliminarea pe cale
pulmonară, cât şi menstruaţia normală.
Asistenta medicală trebuie să fie capabilă să judece după miros şi
aspect produsele de excreţie dacă sunt "normale", pentru ca în caz contrar
trebuie înştiinţat medicul. Anumite aspecte considerate anormale, cum sunt
scaune cu sânge în cantitate considerabilă, prezenţa sângelui în vărsături,
trebuiesc aduse imediat la cunoştinţa medicului şi necesită luarea măsurilor
de urgenţă. îngrijirile (nursingul) de bază cuprind, de asemenea, recoltarea şi
pregătirea eşantioanelor de dejecţii dacă este prescris de medic un examen
de laborator.
Eliminarea este influenţată de emoţii. Nevoia de a urina frecvent sau
uneori diareea şi constipaţia pot fi asociate tensiunii nervoase. Pacienţii
discută cu dificultate despre aceste aspecte cu personalul sanitar de sex opus.
De aceea, asistentele medicale vor încuraja femeile să le spună lor ceea ce
nu pot povesti unor medici (bărbaţi) şi viceversa pentru asistenţii medicali
bărbaţi.

61
 Intimitatea şi confortul fizic în timpul defecării şi micţionării trebuie
asigurate conform vârstei şi tradiţiei. Vom încuraja pacientul cu cât mai mult
posibil să aibă o poziţie fiziologică bună pentru a favoriza o eliminare
normală. Căpătâiul patului poate fi ridicat pentru majoritatea pacienţilor în
timpul folosirii bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite în poziţie flectată.
Scaunele rulante transformate pot fi folosite în locul utilizării bazinetului în
pat, bineînţeles dacă pacientul are voie să şadă şi să părăsească patul. Este şi
mai bine să-1 duci la toaletă într-un fotoliu rulant, există fotolii rulante
speciale care pot fi aduse deasupra toaletei.
În îngrijirea sugarilor, copiilor sau a adulţilor cu incontinenţă, trebuie
protejată pielea pacientului pentru a nu fi iritată, iar îmbrăcămintea şi
lenjeria sa de pat trebuie protejată de asemenea.
Scutecele speciale cu o singură utilizare pentru adult şi copil, alezele
de acelaşi fel, sunt folosite din ce în ce mai mult. Antrenarea copilului pentru
a avea deprinderi de curăţenie şi eficacitatea reeducării adultului în materie
de eliminări, pot servi drept criterii în evaluarea calităţii îngrijirilor de bază
(nursingului).
La pacientul care transpiră abundent, trebuie avută în vedere îngrijirea
tegumentelor pentru a li se asigura confortul, preveni mirosul neplăcut şi
pericolul de frison. În cazul de uscăciune excesivă a pielii asistenta medicală
acordă îngrijirile necesare, cu sau fără prescripţia medicului.
În cazul în care persoana nu are posibilitatea de a se izola în timpul
defecării sau de a le înlătura imediat, poate să se simtă prost, dar în aceeaşi
măsură poate constitui o situaţie neplăcută pentru anturaj. Asistenta
medicală trebuie să se forţeze să reducă la minimum aceste inconveniente;
dacă nu le poate înlătura, deoarece aceasta reprezintă una din funcţiile sale.
Asistenta medicală îndeplineşte funcţia de a ajuta pacientul să protejeze pe

62
cei din anturaj să intre în contact cu dejecţiile sale şi să asigure în acest scop
dotarea şi facilităţile necesare. înlăturarea promptă a dejecţiilor şi curăţirea
recipientelor ce le-au conţinut sunt de o importanţă majoră.
Aerul condiţionat, dezinfectantele şi deodorantele pot fi uneori
necesare.

FUNCŢIA SISTEMULUI LOCOMOTOR. AJUTAREA

PACIENTULUI ÎN A-ŞI PĂSTRA O POSTURĂ DEZIRABILA ÎN
MERS, ŞEZUT, CULCAT ŞI SĂ-ŞI MODIFICE POZIŢIA.
Asistenta medicală specializată, ortopedul, fizioterapeutul au
accentuat importanţa protejării poziţiei prin utilizarea metodelor propice de
lucru pentru schimbarea sau ridicarea pacientului ca şi prevenirea
deformărilor la pacient şi proasta funcţionare a organelor în timpul bolii.
Pentru ca pacientul să găsească în îngrijirile (nursingul) de bază un
îndemn pentru păstrarea unei posturi corecte, are nevoie de un pat, de o
saltea, un fotoliu care să le favorizeze.
Asistenta medicală trebuie să cunoască cum trebuie aşezat corpul
omenesc pentru a asigura o repartiţie corectă a greutăţii şi o aliniere corectă,
indiferent de poziţia utilizată: culcat pe o parte, pe spate, pe burtă sau în
poziţie şezând. Ea trebuie să fie capabilă să asigure sprijinul persoanei care
stă într-un fotoliu şi să-l ajute să-şi modifice poziţia în funcţie de nevoi,
pentru că acum o parte din medici prescriu odihna pacientului într-un
fotoliu, aceeaşi pacienţi care în trecut ar fi fost imobilizaţi la pat.
O asistentă trebuie să fie capabilă să înveţe şi pe alţii, cum să o ajute
pentru a schimba poziţia pacienţilor şi în final, ea trebuie să fie capabilă să
ajute pacientul să-şi continue independenţa neuromotorie atunci când aceasta
este posibil.

63
 Este responsabilitatea asistentei medicale dacă un pacient nu rămâne
prea mult timp în aceeaşi poziţie. O persoană sănătoasă se mişcă des când
doarme şi rareori rămâne inactivă timp de câteva minute, când se trezeşte.
De cel ce nu se poate mişca, cel inconştient, sau aflat sub influenţa
medicamentelor se ocupă personalul care îi modifică poziţia după un anumit
orar (din oră în oră).
Prevenirea escarelor la pacienţii imobilizaţi, prin modificarea
frecventă a poziţiei şi curăţenie, reprezintă un criteriu obişnuit pentru
calitatea atenţiei acordată pacienţilor.

ODIHNA ŞI SOMNUL. AJUTAREA PACIENTULUI SĂ SE

ODIHNEASCĂ ŞI SĂ DOARMĂ.
Asistenta medicală care cunoaşte biomecanica, aşa cum am arătat, are
competenţa să ajute pacientul să se odihnească şi să doarmă.
Imposibilitatea de odihnă şi somn este una din cauzele care, în acelaşi
timp, însoţesc şi boala.
Asistenta medicală poate folosi metode cunoscute pentru a induce
odihna şi somnul, înainte de a recurge la medicamente. Utilizarea
hipnoticelor şi narcoticelor în timpul îmbolnăvirilor, poate reprezenta cauza
creării obişnuinţelor la medicamente. Pentru că este uşor şi repede să scapi
de durere şi nesomn recurgând la medicamente, pacienţii şi asistentele
medicale sunt uneori tentaţi să uzeze de medicamente excesiv, fără judecată.
Asistenta medicală poate din propria sa iniţiativă, ajuta pacientul să-şi
reducă nevoile de hipnotice şi narcotice. Tot ceea ce ea poate face, este de a-
i face pacientului ziua cât mai plăcută, de a-i creşte senzaţia de bine, de a-1
ajuta să gândească că ziua a decurs în condiţii bune. Toate acestea
favorizează somnul.

64
 Masajul, sunete plăcute ritmate, repausul într-un balansoar predispun
la somn.

ÎMBRĂCĂMINTE. AJUTAREA PACIENTULUI ÎN ALEGEREA

HAINELOR LA ÎMBRĂCARE, DEZBRĂCARE.
Asistenta medicală are rareori responsabilitatea alegerii hainelor
pentru pacient deşi în cadrul unor servicii administrative, poate fi pusă în
situaţia de a alege îmbrăcămintea pentru pacienţii din instituţie.
Îngrijirile de bază include ajutorul dat pacientului pentru a-şi alege
îmbrăcămintea care i se oferă şi să îl ajute să o folosească cât mai bine.
Să înveţe o persoană să-şi recâştige independenţa, în această activitate
cotidiană, de a se îmbrăca şi dezbrăca, reprezintă o secvenţă din programul
de recuperare.

TEMPERATURA CORPULUI. AJUTAREA PACIENTULUI ÎN

PĂSTRAREA TEMPERATURII ÎNTRE LIMITE NORMALE.
Temperatura corpului omenesc este menţinută între limite normale
prin climatizarea aerului ambiant, în sensul cel mai îngust, şi prin portul
îmbrăcăminţii adecvate.
Îngrijirile (nursingul) de bază trebuie să includă, când este posibil,
păstrarea unei temperaturi normale, conform termometrului, în camera
pacientului. În orice caz, trebuie să ne preocupăm ca atmosfera să fie
confortabilă.

65
 IGIENA CORPORALĂ. AJUTAREA PACIENTULUI ÎN
PĂSTRAREA IGIENEI CORPORALE ŞI SĂ-ŞI PROTEJEZE
TEGUMENTELE.
Curăţenia, ca şi îmbrăcămintea, poate fi discutată din două puncte de
vedere: un punct de vedere al valorilor psihologice şi al valorilor fiziologice.
Când imobilizarea la pat este prescrisă după operaţie, sau ca tratament
în majoritatea bolilor acute, toaleta (baia) în pat este punctul cheie pentru
îngrijirile (nursingul) de bază (şi încă este considerat astfel de numeroşi
pacienţi şi asistente medicale).
Unele persoane contau pe această toaletă la pat, nu numai pentru
confortul fizic ce îl asigură, ci şi pentru atenţia de care se bucurau din partea
asistentei medicale. Aceasta era o ocazie de conversaţie în care pacientul
putea spune asistentei medicale ce îl supără, ceea ce era psihologic
confortant, iar simpatia exprimată prin mâinile ei crea, de asemenea, o
anumită satisfacţie. Acordând îmbăiere, spălat pe dinţi, periat părul,
curăţenia unghiilor şi terminând toaleta unui pacient, asistenta medicală, în
aceeaşi măsură ca şi pacientul, era satisfăcută de aparenţa modificată în bine
a pacientului cât şi de reducerea unor disconforturi minore.
Fiecare pacient trebuie să beneficieze atât de condiţiile şi articolele
necesare, cât şi de asistenţa necesară îngrijirii părului, unghiilor, nasului,
gurii şi a dinţilor. Concepţia de curăţenie este înţeleasă diferit şi variază de la
individ la individ, dar pacientul nu trebuie să fie privat de astfel de îngrijiri
la nivelul pe care îl consideră normal; din contra va trebui ca nivelul
îngrijirilor să fie conform aşteptărilor sale.
Frecvenţa toaletei generale este stabilită în funcţie de nevoile somatice
şi de dorinţele pacientului. Toaleta generală trebuie efectuată atât de frecvent

66
încât să-i asigure pacientului o înfăţişare curată, să se prevină orice mirosuri
dezagreabile sau orice formă de iritare a pielii.
Este de datoria asistentei medicale de a păstra pacientul într-o stare de
curăţenie, indiferent de ralia sa, poziţie, starea sa fizică sau afectivă.
Patul trebuie periat bine cel puţin o dată pe zi şi aranjat conform
gustului bolnavului. Trebuie însă ca pacientul să fie suficient de des spălat
pe cap, pentru a preveni mirosurile dezagreabile şi a menţine curăţenia
părului şi capului. O asistentă medicală pricepută, poate spăla pe cap
pacientul fără a-1 obosi peste măsură, indiferent de poziţia sa în pat.
Spălarea pe cap a pacienţilor mobili prezintă mai puţine dificultăţi.
Bărbaţii doresc în general, bărbieritul zilnic şi preferă să o facă singuri
dacă sunt capabili. În caz contrar, se poate apela la ajutorul unui bărbier, iar
dacă acesta nu este disponibil, asistenta medicală este cea care trebuie să fie
capabilă să acorde bărbieritul pacientului. Ea va ajuta în aceeaşi măsură
pacienţii să-şi păstreze unghiile în bune condiţii.
În perioada de boală, periuţa de dinţi este înlocuită cu tamponul de
vată fixat pe port tampon. Aceasta nu poate realiza o fricţiune suficientă iar
glicerina nu reprezintă o pastă de dinţi. Uscăciunea buzelor este stăpânită cel
mai bine prin aplicarea unor creme emoliante, care trebuie să fie lipsite de
gust sau să aibă un gust plăcut pacientului.

67
 Capitolul VII
STUDIU CLINIC

Pacientul P.E. (F.O. nr. 823) în vârstă de 16 ani, de sex masculin, de

naţionalitate română, religia ortodoxă, din mediu rural, necăsătorit,
absolvent de liceu.
Este victima unui accident de circulaţie soldat cu fractura cominutivă
cu deplasare 1/3 medie femur drept.
Se internează în secţia ortopedie Tg-Jiu la data de 15.05.2010.
Încă de la internare am primit pacientul acordându-i primul ajutor
medical care a constat în sedarea pacientului, examinarea clinică şi
radiologică a acestuia, axarea fragmentelor de fractură şi imobilizarea pe
atelă gipsată pelvi-pedioasă. Am monitorizat, de asemenea, pacientul
urmărindu-i clinic funcţiile vitale (puls, tensiune arterială, respiraţie,
temperatura, diureza) având în vedere posibilitatea apariţiei unui şoc
posttraumatic.
Am investigat paraclinic pacientul la indicaţia medicului specialist şi
anestezist, pregătindu-l fizic pentru intervenţie chirurgicală.
• Hemoleucograma:
♦ Hb = 11,72g%;
♦ Ht = 45%;
♦ L = 7600/mmc;
• Tymol: = 4 UML; ;

• Uree sangvină: = 24 mg%;

• Glicemie: = 87 mg%;
• TQ: = 14 sec;
• TH: = 120 sec;

68
 Încă de la internare am pregătit psihic pacientul căutând să-i inspir
încredere în restabilirea stării lui de sănătate, încredere în actul operator, în
medicul curant şi anestezist căutând de asemenea, să-i spulber teama care
există în orice pacient traumatizat şi care urmează să fie supus unei
intervenţii chirurgicale. Astfel pregătit psihic, pacientul a fost supus
intervenţiei chirurgicale practicându-se osteosinteza cu tija Kuntscher
centromedulară. Am participat alături de cadrele medicale şi medii de la
blocul operator, de la anestezie la pregătirea, anestezierea şi supravegherea
pacientului pe toată durata intervenţiei chirurgicale. Postoperator, imediat
am urmărit îndeaproape pacientul pentru a evita complicaţiile postoperatorii
imediate ce puteau apare. În acest fel monitorizarea clinică a pacientului a
continuat. De asemenea, împreună cu medicul am urmărit evoluţia plăgii
operatorii pentru a depista la timp eventualele colecţii sangvine care ar fi
favorizat chiar şi apariţia unei infecţii chirurgicale.
Dat fiind zdrobirea musculară mare şi cominuţia mică în focar, la
indicaţia medicului am efectuat tratament cu antibiotice: Penicilina
1.000.000 / 6 ore şi antitrombotice: Aspirina, Dipiridamol (vezi anexa 1).
Tot în scopul prevenirii complicaţiilor postoperatorii (tromboflebite,
congestie pulmonară, escare de decubit, infecţii urinare etc.) am căutat să
mobilizez precoce pacientul şi să-i institui un program de gimnastică
respiratorie şi reeducare musculară şi a locomoţiei.
Am aplicat, de asemenea, toate principiile fundamentale ale îngrijirii
pacientului preconizate de Virginia Henderson şi pe care le-am expus într-un
capitol anterior. Procedând astfel, mi-am adus o contribuţie deosebită la
rezolvarea foarte bună a acestui caz deosebit de complicat.
Am întocmit planul de îngrijire al pacientului pe o perioadă de 3 zile
după intervenţia operatorie:

69
 PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA I

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

NURSING
1
2 3 4

70
Frică din cauza lipsei integrităţii Pacientul să-şi exprime diminuarea - pregătesc fizic şi psihic pacientul înaintea intervenţiei Înainte de intervenţie,
fizice manifestată prin agitaţie, fricii în următoarele 2 h chirurgicale; pacientul este mai liniştit şi
teamă de necunoscut, de riscurile preoperatorii. explic pacientului că problemele sale sunt cunoscute încrezător în reuşita
intervenţiei chirurgicale. de întreaga echipă de îngrijire; intervenţiei chirurgicale.
- recoltez probe biologice necesare intervenţiei
chirurgicale;
- monitorizez funcţiile vitale: P., T.A., R.D.
- pregătesc regiunea ce urmează a fi supusă intervenţiei
chirurgicale prin raderea pilozităţilor şi dezinfecţie tip I-II
şi o acopăr cu câmp steril;
- introduc pacientul la blocul operator şi îl încurajez în
prognosticul bun al intervenţiei chirurgicale;
- îi explic că întreaga familie este alături de el şi îl înţelege;
- administrez la indicaţia medicului un sedativ 1 f/zi;

1 2 3 4

71
Durerea acută consecinţă a Să-şi exprime diminuarea şi - învăţ şi asigur pacientului poziţia adecvată care să nu-i La 24 ore, pacientul
unui traumatism chirurgical absenţa semnelor durerii în intensifice durerea; prezintă o diminuare în
manifestată prin nelinişte, următoarele 24 h. - amplasez pacientul în salon în funcţie de afecţiune; intensitate a durerii.
agitaţie, irascibilitate. - urmăresc şi apreciez potenţialul infecţios al
pacientului şi iau măsuri de izolare a surselor de infecţie;
- stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a
stării de sănătate;
- monitorizeze funcţiile vitale: P., T.A., R., D.
- administrez la indicaţia medicului tratamentul
prescris: Penicilină 4.000.000 /zi - 1.000.000/6 ore;
Algocalmin 3 f/zi la nevoie Dipiridamol 3/zi înaintea
meselor şi Aspirină 3/zi câte una după fiecare masă.

Dificultăţi în a se alimenta şi Pacientul să se alimenteze şi ajut pacientul să aibă poziţie şezând sau semişezând; După 24 h pacientul este
hidrata din cauza imobilizării la să se hidrateze în termen de - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza; echilibrat
pat manifestată prin refuzul 24 h. - în prima zi ofer pacientului lichide în cantităţi mici şi hidroelectrolitic.
alimentării de frica apariţiei dese oferite atrăgător; nu insist să consume mai mult decât
constipaţiei. poate;

1 2 3 4

72
 explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale Pacientul a înţeles
pacientului; explicaţiile necesare,
fac bilanţul ingestiei, excreţiei completând la nevoie cooperează.
hidratarea pacientului cu soluţii de glucoza 5%
conform indicaţiilor.
Dificultate în a se mişca şi a-şi Obţinerea unei bune posturi - planific împreună cu pacientul un program de exerciţii Pacientul cooperează cu
păstra o bună postură din cauza care să-i permită să se în funcţie de capacitatea sa; asistenta, este încrezător în
aparatului gipsat manifestată prin deplaseze cu ajutorul cârjelor. schimb poziţia la fiecare 2 h; rezultatele pe care le va
greutate în deplasare. masez regiunile predispuse escarelor şi le pudrez cu obţine.
talc;
- învăţ pacientul postura adecvată şi cum să efectueze
exerciţii musculare active;
- pregătesc psihic pacientul în vederea tehnicilor de
îngrijire;
- redau încrederea pacientului că imobilizarea este o
stare trecătoare şi că îşi va putea relua mersul; suplinesc
orice alte nevoi ale pacientului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA II

73
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1 2 3 4
Dificultăţi în a se alimenta şi Pacientul să se alimenteze şi ajut pacientul să aibă poziţie semişezând sau şezând; După 24 h pacientul este
hidrata din cauza imobilizării la să se hidrateze în termen de - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza; echilibrat hidroelectrolitic.
pat manifestată prin refuzul 24 h. - în prima zi ofer pacientului lichide în cantităţi mici şi Pacientul a înţeles
alimentării de frica apariţiei dese, oferite atrăgător; explicaţiile necesare,
constipaţiei. - nu insist să consume mai mult decât poate; explorez cooperează.
gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
fac bilanţul ingestiei, excreţiei completând la nevoie
hidratarea pacientului cu soluţii de glucoza 5%
conform indicaţiilor.
Diminuarea peristablismului Să elimine un scaun de - verific prezenţa globului vezical; După 24 h pacientul

intestinal şi a căilor urinare din consistenţă normală în 24 h. - încerc stimularea evacuării urinare astfel: prezintă eliminare urinară
cauza imobilizării, manifestată prin Să urineze în bazinet în 24 - introduc bazinetul cald sub pacient; şi intestinală în bazinet.
absenţa tranzitului intestinal şi ore. - las robinetul deschis să curgă apa pentru a fi auzită de
a eliminării urinare adecvate. Să-şi golească complet pacient;
vezica la fiecare micţiune. - recomand şi ofer alimente bogate în reziduuri;

1 2 3 4

74
 - încerc împreună cu pacientul un orar de eliminare regulat;
- învăţ pacientul să facă exerciţii de contracţie a
sfincterelor;
- urmăresc şi notez în F.O. eliminarea urinară şi
frecvenţa şi consistenţa scaunelor;
- efectuez la nevoie sondaj vezical şi clismă
evacuatoare la indicaţia medicului.
Alterarea somnului din cauza Obţinerea unui somn - favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor La 24 ore, pacientul
trezirilor repetate legate de liniştitor şi odihnitor. - care îi determină disconfortul şi iritabilitatea; afirmă că a avut un somn
efectuarea tratamentului, - aerisesc camera înainte de culcare; mai liniştit.
manifestată prin insomnie şi - învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii
irascibilitate. respiratorii 10-15 minute înainte de culcare;
- ofer pacientului o cană de lapte cald, ceaiuri călduţe
înainte de culcare;
- observ şi notez calitatea somnului;
- sfătuiesc pacientul ce ar trebui să citească timp de
câteva minute până somnul revine;
- administrez la nevoie un sedativ uşor, înainte de
culcare o tabletă Diazepam sau Fenobarbital.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA III

75
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1 2 3 4
Dificultăţi în a-şi proteja Asigurarea şi menţinerea - voi efectua zilnic toaleta pacientului, începând cu Pacientul cooperează şi se
tegumentele şi a le menţine tegumentelor intacte şi cavitatea bucală, torace şi abdomen; organe genitale şi simte bine.
curate din cauza imobilizării. integre, curate. membre;
- voi efectua fricţionări şi pudraj cu talc pentru
prevenirea escarelor;
- schimb lenjeria de corp şi pat după fiecare
transpiraţie;
- voi schimba pansamentul ori de câte ori este nevoie.
Dificultăţi în a se îmbrăca şi Asigurarea pacientului cu - voi ajuta pacientul la schimbarea lenjeriei de corp, prin Pacientul cooperează.
dezbrăca din cauza îmbrăcăminte adecvată. folosirea unei bluze cu închidere unică; administrez
imobilităţii fizice. medicaţia antialgică prescrisă.
Dificultăţi în a se adapta la noua Să-şi exprime capacitatea de a - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu şi la noua Postoperator la 24 h
modificare corporală face faţă dificultăţilor în imagine corporală; pacientul este mai liniştit.
manifestată prin incapacitate de termen de 24 h. - creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată
a face faţă realităţii exprima emoţiile, temerile, nevoile;
tratamentului.
1 2 3 4

76
Să exprime sentimente
pozitive legate de imaginea
de sine în termen de 3 zile.
Să-şi atingă partea mutilată
a corpului fără repulsie, în
termen de 2 zile.
- dau explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor Este încrezător în
postoperatorii; întreaga echipă de îngrijire,
- monitorizez zilnic pacientul (T.A., P., R. D.); cooperează pe toate
- recoltez probe biologice privind factori de coagulare; planurile în obţinerea cât
- urmăresc şi schimb zilnic sau de 2-3 ori pe zi mai rapidă a unei stări de
pansamentul; independenţă.
- încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a-i
înlătura starea de anxietate;
- suplinesc orice alte manifestări de dependenţă pe care
le prezintă pacientul.
77
 Pacientul B.C. (F.O. nr. 535) în vârstă de 61 ani, de sex masculin, de
naţionalitate română, religia ortodoxă, domiciliat în localitatea Plopşoru, jud.
Gorj, pensionar.
Este victima unui accident de circulaţie soldat cu fractură la unirea 1/3
medii cu 1/3 superioară femur stâng cu traiect orizontal cu deplasare
completă şi încălecarea fragmentelor osoase.
Se internează în secţia ortopedie Tg-Jiu la data de 22.04.2010.
Încă de la internare am primit pacientul acordându-i primul ajutor
medical care a constat în sedarea pacientului, examinarea clinică şi
radiologică a acestuia, axarea fragmentelor de fracturi şi imobilizarea pe
atelă gipsată pelvi-pedioasă. Am monitorizat, de asemenea, pacientul
urmărindu-i clinic funcţiile vitale (puls, tensiune arterială, respiraţie,
temperatura, diureza) având în vedere posibilitatea apariţiei unui şoc
posttraumatic.
Am investigat paraclinic pacientul la indicaţia medicului specialist şi
anestezist, pregătindu-l fizic pentru intervenţie chirurgicală.
• Hemoleucograma:
♦ Hb = 14,30 g%;
♦ Ht = 45%;
♦ L = 6200/mmc;
• Tymol: = 4 UML;
• Uree sangvină: = 24 mg%;
• Glicemie: = 89 mg%;
• TQ: = 14 sec;
• TH: =120 sec;
Încă de la internare am pregătit psihic pacientul căutând să-i inspir
încredere în restabilirea stării lui de sănătate, încredere în actul operator, în

78
medicul curant şi anestezist căutând de asemenea, să-i spulber teama care
există în orice pacient traumatizat şi care urmează să fie supus unei
intervenţii chirurgicale. Astfel pregătit psihic, pacientul a fost supus
intervenţiei chirurgicale practicându-se osteosinteza cu tija Kuntscher
centromedulară. Am participat alături de cadrele medicale şi medii de la
blocul operator, de la anestezie la pregătirea, anestezierea şi supravegherea
pacientului pe toată durata intervenţiei chirurgicale.
Postoperator, imediat am urmărit îndeaproape pacientul pentru a evita
complicaţiile postoperatorii imediate ce puteau apare. În acest fel
monitorizarea clinică a pacientului a continuat.
De asemenea, împreună cu medicul am efectuat pansamentul plăgii
operatorii şi am urmărit evoluţia acesteia pentru a depista la timp eventualele
colecţii sangvine care ar fi favorizat chiar şi apariţia unei infecţii
chirurgicale. Dat fiind zdrobirea musculară mare şi cominuţia mică în focar,
la indicaţia medicului am efectuat tratament cu antibiotice: Penicilina
1.000.000 / 6 ore + Kanamicină 172 gr/6 ore şi antitrombotice: Aspirina,
Dipiridamol.
Tot în scopul prevenirii complicaţiilor postoperatorii (tromboflebite,
congestie pulmonară, escare de decubit, infecţii urinare, etc.) am căutat să
mobilizez precoce pacientul şi să-i institui un program de gimnastică
respiratorie şi reeducare musculară şi a locomoţiei.
Am aplicat, de asemenea, toate principiile fundamentale ale îngrijirii
pacientului preconizate de Virginia Henderson şi pe care le-am expus într-un
capitol anterior. Procedând astfel, mi-am adus o contribuţie deosebită la
rezolvarea foarte bună a acestui caz deosebit de complicat.
Am întocmit planul de îngrijire al pacientului pe o perioadă de 3 zile
după intervenţia operatorie:

79
 PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA I

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1 2 3 4
Frică din cauza lipsei Pacientul să-şi exprime diminuarea - pregătesc fizic şi psihic pacientul înaintea intervenţiei Înainte de intervenţie,
integrităţii fizice manifestată fricii în următoarele 2 h chirurgicale; pacientul este mai liniştit şi
prin agitaţie, teamă de preoperatorii. - explic pacientului că problemele sale sunt cunoscute încrezător în reuşita
necunoscut, de riscurile de întreaga echipă de îngrijire; intervenţiei chirurgicale.
intervenţiei chirurgicale. - recoltez probe biologice necesare intervenţiei
chirurgicale;
- monitorizez funcţiile vitale: P., T.A., R.D.
- pregătesc regiunea ce urmează a fi supusă intervenţiei
chirurgicale prin raderea pilozităţilor şi dezinfecţie tip I-II
şi o acopăr cu câmp steril;
introduc pacientul la blocul operator şi îl încurajez în
prognosticul bun al intervenţiei chirurgicale;
- îi explic că întreaga familie este alături de el şi îl înţelege;
- administrez la indicaţia medicului un sedativ 1 f/zi;

80
 1 2 3 4
Durerea acută consecinţă a Să-şi exprime diminuarea şi - învăţ şi asigur pacientului poziţia adecvată care să nu-i La 24 ore, pacientul
unui traumatism chirurgical absenţa semnelor durerii în intensifice durerea; prezintă o diminuare în
manifestată prin nelinişte, următoarele 24 h. - amplasez pacientul în salon în funcţie de afecţiune; - intensitate a durerii.
agitaţie, irascibilitate. urmăresc şi apreciez potenţialul infecţios al
pacientului şi iau măsuri de izolare a surselor de infecţie;
- stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a
stării de sănătate;
- monitorizeze funcţiile vitale: P., T.A., R., D. administrez
la indicaţia medicului tratamentul prescris: Penicilină
4.000.000 /zi - 1.000.000/6 ore; Algocalmin 3 f/zi la nevoie
Dipiridamol 3/zi înaintea meselor şi Aspirină 3/zi câte una
după fiecare masă.
Dificultăţi în a se alimenta şi Pacientul să se alimenteze şi - ajut pacientul să aibă poziţie şezând sau semişezând; După 24 h pacientul este
hidrata din cauza imobilizării la să se hidrateze în termen de - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza; echilibrat
pat manifestată prin refuzul 24 h. - în prima zi ofer pacientului lichide în cantităţi mici şi hidroelectrolitic.
alimentării de frica apariţiei dese oferite atrăgător; nu insist să consume mai mult decât
constipaţiei. poate;

81
 1 2
Dificultate în a se mişca şi a-şi
păstra o bună postură din cauza
aparatului gipsat manifestată
prin greutate în deplasare.
Obţinerea unei bune posturi
care să-i permită să se
deplaseze cu ajutorul cârjelor. - schimb poziţia la fiecare 2 h;
3 4
- explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale Pacientul a înţeles
pacientului; explicaţiile necesare,
- fac bilanţul ingestiei, excreţiei completând la nevoie cooperează.
hidratarea pacientului cu soluţii de glucoza 5%
conform indicaţiilor.
- planific împreună cu pacientul un program de exerciţii în Pacientul cooperează cu
funcţie de capacitatea sa; asistenta, este încrezător în
rezultatele pe care le va
- masez regiunile predispuse escarelor şi le pudrez cu obţine.
talc;
- învăţ pacientul postura adecvată şi cum să efectueze
exerciţii musculare active;
- pregătesc psihic pacientul în vederea tehnicilor de
îngrijire;
- redau încrederea pacientului că imobilizarea este o stare
trecătoare şi că îşi va putea relua mersul; suplinesc orice
alte nevoi ale pacientului.
82
 PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA II
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARK

1 2 3 4
Dificultăţi în a se alimenta şi Pacientul să se alimenteze şi - ajut pacientul să aibă poziţie semişezând sau şezând; După 24 h pacientul este
hidrata din cauza imobilizării la să se hidrateze în termen de - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza; echilibrat hidroelectrolitic.
pat manifestată prin refuzul 24 h. în prima zi ofer pacientului lichide în cantităţi mici şi dese, pacientul a înţeles explicaţiile
alimentării de frica apariţiei oferite atrăgător; necesare, cooperează.
constipaţiei. - nu insist să consume mai mult decât poate; explorez
gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
fac bilanţul ingestiei, excreţiei completând la nevoie
hidratarea pacientului cu soluţii de glucoza 5%
conform indicaţiilor.
Diminuarea peristablismului Să elimine un scaun de - verific prezenţa globului vezical; După 24 h pacientul
intestinal şi a căilor urinare din consistenţă normală în 24 h. încerc stimularea evacuării urinare astfel: prezintă eliminare
cauza imobilizării, Să urineze în bazinet în 24 - introduc bazinetul cald sub pacient; urinară şi intestinală în
manifestată prin absenţa ore. - las robinetul deschis să curgă apa pentru a fi auzită de bazinet.
tranzitului intestinal şi a Să-şi golească complet pacient;
eliminării urinare adecvate. vezica la fiecare micţiune. - recomand şi ofer alimente bogate în reziduuri;
76

83
 1 2
Alterarea somnului din cauza
trezirilor repetate legate de
efectuarea tratamentului,
manifestată prin insomnie şi
irascibilitate.
3 4
încerc împreună cu pacientul un orar de eliminare regulat;
- învăţ pacientul să facă exerciţii de contracţie a
sfincterelor;
urmăresc şi notez în F.O. eliminarea urinară şi
frecvenţa şi consistenţa scaunelor;
- efectuez la nevoie sondaj vezical şi clismă
evacuatoare la indicaţia medicului.
Obţinerea unui somn - favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care La 24 ore, pacientul afirmă
liniştitor şi odihnitor. îi determină disconfortul şi iritabilitatea; aerisesc camera că a avut un somn mai
înainte de culcare; liniştit.
- învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii 10-15 minute înainte de culcare;
- ofer pacientului o cană de lapte cald, ceaiuri călduţe
înainte de culcare;
- observ şi notez calitatea somnului;
- sfătuiesc pacientul ce ar trebui să citească timp de
câteva minute până somnul revine;
- administrez la nevoie un sedativ uşor, înainte de
culcare o tabletă Diazepam sau Fenobarbital.
84
 PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA III
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1 2 3 4
Dificultăţi în a-şi proteja Asigurarea şi menţinerea - voi efectua zilnic toaleta pacientului, începând cu Pacientul cooperează li se
tegumentele şi a le menţine tegumentelor intacte şi cavitatea bucală, torace şi abdomen; organe genitale şi simte bine.
curate din cauza imobilizării. integre, curate. membre;
- voi efectua fricţionări şi pudraj cu talc pentru
prevenirea escarelor;
- schimb lenjeria de corp şi pat după fiecare
transpiraţie; voi schimba pansamentul ori de câte ori este
nevoie.
Dificultăţi în a se îmbrăca şi Asigurarea pacientului cu - voi ajuta pacientul la schimbarea lenjeriei de corp, prin Pacientul cooperează.
dezbrăca din cauza îmbrăcăminte adecvată. folosirea unei bluze cu închidere unică;
imobilităţii fizice. - administrez medicaţia antialgică prescrisă.
Dificultăţi în a se adapta la noua Să-şi exprime capacitatea de a - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu şi la noua Postoperator la 24 h
modificare corporală face faţă dificultăţilor în imagine corporală; pacientul este mai liniştit.
manifestată prin incapacitate de termen de 24 h. -creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată
a face faţă realităţii exprima emoţiile, temerile, nevoile;
tratamentului.

85
 3 4
Să exprime sentimente dau explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor Este încrezător în
pozitive legate de imaginea postoperatorii; întreaga echipă de
de sine în termen de 3 zile. - monitorizez zilnic pacientul (T.A., P., R. D.); îngrijire, cooperează pe
Să-şi atingă partea mutilată - recoltez probe biologice privind factori de coagulare; toate planurile în
a corpului fără repulsie, în - urmăresc şi schimb zilnic sau de 2-3 ori pe zi obţinerea cât mai rapidă
termen de 2 zile. pansamentul; a unei stări de
- încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a-i independenţă.
înlătura starea de anxietate; suplinesc orice alte manifestări
de dependenţă pe care le prezintă pacientul.

86
 Pacientul CC. (F.O. nr. 747) în vârstă de 29 ani, de sex masculin, de
naţionalitate română, religia ortodoxă, din mediu rural, căsătorit, de profesie
muncitor.
Este victima unui accident de muncă, soldat cu fractură 1/3 medie, 1/3
distală femur stâng cu mare deplasare.
Se internează în secţia ortopedie Tg-Jiu la data de 17.03.2010.
Încă de la internare am primit pacientul acordându-i primul ajutor
medical care a constat în sedarea pacientului, examinarea clinică şi
radiologică a acestuia, axarea fragmentelor de fracturi şi imobilizarea pe
atelă gipsată pelvi-pedioasă. Am monitorizat, de asemenea, pacientul
urmărindu-i clinic funcţiile vitale (puls, tensiune arterială, respiraţie,
temperatura, diureza) având în vedere posibilitatea apariţiei unui şoc
posttraumatic.
Am investigat paraclinic pacientul la indicaţia medicului specialist şi
anestezist, pregătindu-1 fizic pentru intervenţie chirurgicală.
• Hemoleucograma:
♦ Hb = 14,17 g%;
♦ Ht = 47%;
♦ L = 5600/mmc;
• Tymol: = 2UML;
• Uree sangvină: = 20 mg%;
• Glicemie: = 98 mg%;
• TQ: = 13 sec;
• TH: = 120 sec;
Încă de la internare am pregătit psihic pacientul căutând să-i inspir
încredere în restabilirea stării lui de sănătate, încredere în actul operator, în
medicul curant şi anestezist căutând de asemenea, să-i spulber teama care

87
există în orice pacient traumatizat şi care urmează să fie supus unei
intervenţii chirurgicale.
Astfel pregătit psihic, pacientul a fost supus intervenţiei chirurgicale
practicându-se osteosinteza cu tija Kuntscher centromedulară. Am participat
alături de cadrele medicale şi medii de la blocul operator, de la anestezie la
pregătirea, anestezierea şi supravegherea pacientului pe toată durata
intervenţiei chirurgicale.
Postoperator, imediat am urmărit îndeaproape pacientul pentru a evita
complicaţiile postoperatorii imediate ce puteau apare. In acest fel
monitorizarea clinică a pacientului a continuat.
De asemenea, împreună cu medicul am urmărit evoluţia plăgii
operatorii pentru a depista la timp eventualele colecţii sangvine care ar fi
favorizat chiar şi apariţia unei infecţii chirurgicale.
Dat fiind zdrobirea musculară mare şi cominuţia mică în focar, la
indicaţia medicului am efectuat tratament cu antibiotice: Penicilina
1.000.000 / 6 ore şi antitrombotice: Aspirina, Dipiridamol.
Tot în scopul prevenirii complicaţiilor postoperatorii (tromboflebite,
congestie pulmonară, escare de decubit, infecţii urinare, etc.) am căutat să
mobilizez precoce pacientul şi să-i institui un program de gimnastică
respiratorie şi reeducare musculară şi a locomoţiei.
Am aplicat, de asemenea, toate principiile fundamentale ale îngrijirii
pacientului preconizate de Virginia Henderson şi pe care le-am expus într-un
capitol anterior. Procedând astfel, mi-am adus o contribuţie deosebită la
rezolvarea foarte bună a acestui caz deosebit de complicat.
Am întocmit planul de îngrijire al pacientului pe o perioadă de 3 zile
după intervenţia operatorie:

88
 PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA I

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1 2 3 4

89
Frică din cauza lipsei Pacientul să-şi exprime - pregătesc fizic şi psihic pacientul înaintea intervenţiei Înainte de intervenţie,
integrităţii fizice manifestată diminuarea fricii în chirurgicale; pacientul este mai liniştit şi
prin agitaţie, teamă de următoarele 2 h preoperatorii. - explic pacientului că problemele sale sunt cunoscute de încrezător în reuşita
necunoscut, de riscurile întreaga echipă de îngrijire; intervenţiei chirurgicale.
intervenţiei chirurgicale. - recoltez probe biologice necesare intervenţiei
chirurgicale;
- monitorizez funcţiile vitale: P., T.A., R.D.;
- pregătesc regiunea ce urmează a fi supusă intervenţiei
chirurgicale prin raderea pilozităţilor şi dezinfecţie tip I-II
şi o acopăr cu câmp steril;
- introduc pacientul la blocul operator şi îl încurajez în
prognosticul bun al intervenţiei chirurgicale; îi explic că
întreaga familie este alături de el şi îl înţelege;
- administrez la indicaţia medicului un sedativ 1 f/zi;

1 2 3 4

90
Durerea acută consecinţă a
unui traumatism chirurgical
manifestată prin nelinişte,
agitaţie, irascibilitate.
Dificultăţi în a se alimenta şi
hidrata din cauza imobilizării la să se hidrateze în termen de
pat manifestată prin refuzul
alimentării de frica apariţiei
constipaţiei.
1 2
Să-şi exprime diminuarea şi - învăţ şi asigur pacientului poziţia adecvată care să nu-i La 24 ore, pacientul
absenţa semnelor durerii în intensifice durerea; prezintă o diminuare în
următoarele 24 h. - amplasez pacientul în salon în funcţie de afecţiune; intensitate a durerii.
- urmăresc şi apreciez potenţialul infecţios al
pacientului şi iau măsuri de izolare a surselor de
infecţie;
- stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a
stării de sănătate;
- monitorizeze funcţiile vitale: P., T.A., R., D.
administrez la indicaţia medicului tratamentul
prescris: Penicilină 4.000.000 /zi - 1.000.000/6 ore;
Algocalmin 3 f/zi la nevoie Dipiridamol 3/zi înaintea
meselor şi Aspirină 3/zi câte una după fiecare masă.
Pacientul să se alimenteze şi - ajut pacientul să aibă poziţie şezând sau semişezând; După 24 h pacientul este
- protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza; Echilibrat hidroelectrolitic.
24 h. - în prima zi ofer pacientului lichide în cantităţi mici şi dese
oferite atrăgător; nu insist să consume mai mult decât
poate;
3 4
91
 - explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale Pacientul a înţeles
pacientului; explicaţiile necesare,
- fac bilanţul ingestiei, excreţiei completând la nevoie cooperează.
hidratarea pacientului cu soluţii de glucoza 5%
conform indicaţiilor.
Dificultate în a se mişca şi a-şi Obţinerea unei bune posturi - planific împreună cu pacientul un program de exerciţii în Pacientul cooperează cu
păstra o bună postură din cauza care să-i permită să se funcţie de capacitatea sa; asistenta, este încrezător în
aparatului gipsat manifestată deplaseze cu ajutorul cârjelor. - schimb poziţia la fiecare 2 h; rezultatele pe care le va
prin greutate în deplasare. - masez regiunile predispuse escarelor şi le pudrez cu talc; obţine.
- învăţ pacientul postura adecvată şi cum să efectueze
exerciţii musculare active;
- pregătesc psihic pacientul în vederea tehnicilor de
îngrijire;
- redau încrederea pacientului că imobilizarea este o stare
trecătoare şi că îşi va putea relua mersul; suplinesc orice
alte nevoi ale pacientului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA II

92
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1 2 3 4
Dificultăţi în a se alimenta şi Pacientul să se alimenteze şi - ajut pacientul să aibă poziţie semişezând sau şezând; După 24 h pacientul este
hidrata din cauza imobilizării la să se hidrateze în termen de - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza; echilibrat hidroelectrolitic.
pat manifestată prin refuzul 24 h. - în prima zi ofer pacientului lichide în cantităţi mici şi Pacientul a înţeles
alimentării de frica apariţiei dese, oferite atrăgător; explicaţiile necesare,
constipaţiei. - nu insist să consume mai mult decât poate; cooperează.
explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale
pacientului;
- fac bilanţul ingestiei, excreţiei completând la nevoie
hidratarea pacientului cu soluţii de glucoza 5%
conform indicaţiilor.
Diminuarea peristablismului Să elimine un scaun de - verific prezenţa globului vezical; După 24 h pacientul
intestinal şi a căilor urinare din consistenţă normală în 24 h. - încerc stimularea evacuării urinare astfel: prezintă eliminare
cauza imobilizării, Să urineze în bazinet în 24 - introduc bazinetul cald sub pacient; urinară şi intestinală în
manifestată prin absenţa ore. - las robinetul deschis să curgă apa pentru a fi auzită de bazinet.
tranzitului intestinal şi a Să-şi golească complet pacient;
eliminării urinare adecvate. vezica la fiecare micţiune. - recomand şi ofer alimente bogate în reziduuri;
1 2 3 4

93
 - încerc împreună cu pacientul un orar de eliminare regulat;
- învăţ pacientul să facă exerciţii de contracţie a
sfincterelor;
- urmăresc şi notez în F.O. eliminarea urinară şi
frecvenţa şi consistenţa scaunelor; efectuez la nevoie
sondaj vezical şi clismă evacuatoare la indicaţia
medicului.
Alterarea somnului din cauza Obţinerea unui somn - favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care La 24 ore, pacientul afirmă
trezirilor repetate legate de liniştitor şi odihnitor. îi determină disconfortul şi iritabilitatea; că a avut un somn mai
efectuarea tratamentului, - aerisesc camera înainte de culcare; liniştit.
manifestată prin insomnie şi - învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii 10-15
irascibilitate. minute înainte de culcare;
- ofer pacientului o cană de lapte cald, ceaiuri călduţe
înainte de culcare; observ şi notez calitatea somnului;
- sfătuiesc pacientul ce ar trebui să citească timp de câteva
minute până somnul revine; administrez la nevoie un
sedativ uşor, înainte de culcare o tabletă Diazepam sau
Fenobarbital.
86
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA III
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

94
 5
1 2 3 4
Dificultăţi în a-şi proteja Asigurarea şi menţinerea - voi efectua zilnic toaleta pacientului. începând cu Pacientul cooperează şi se
tegumentele şi a le menţine tegumentelor intacte şi cavitatea bucală, torace şi abdomen; organe genitale şi simte bine.
curate din cauza imobilizării. integre, curate. membre;
- voi efectua fricţionări şi pudraj cu talc pentru
prevenirea escarelor;
- schimb lenjeria de corp şi pat după fiecare
transpiraţie;
- voi schimba pansamentul ori de câte ori este nevoie.
Dificultăţi în a se îmbrăca şi Asigurarea pacientului cu - voi ajuta pacientul la schimbarea lenjeriei de corp, prin Pacientul cooperează.
dezbrăca din cauza îmbrăcăminte adecvată. folosirea unei bluze cu închidere unică;
imobilităţii fizice. - administrez medicaţia antialgică prescrisă.
Dificultăţi în a se adapta la noua Să-şi exprime capacitatea de a - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu şi la noua Postoperator la 24 h
modificare corporală face faţă dificultăţilor în imagine corporală; pacientul este mai liniştit.
manifestată prin incapacitate de termen de 24 h. - creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată
a face faţă realităţii exprima emoţiile, temerile, nevoile;
tratamentului.

1 2 3 4

95
Să exprime sentimente - dau explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor Este încrezător în
pozitive legate de imaginea postoperatorii; întreaga echipă de
de sine în termen de 3 zile. - monitorizez zilnic pacientul (T.A., P., R. D.); îngrijire, cooperează pe
Să-şi atingă partea mutilată - recoltez probe biologice privind factori de coagulare; toate planurile în
a corpului fără repulsie, în - urmăresc şi schimb zilnic sau de 2-3 ori pe zi obţinerea cât mai rapidă
termen de 2 zile. pansamentul; a unei stări de
- încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a-i independenţă.
înlătura starea de anxietate; suplinesc orice alte manifestări
de dependenţă pe care le prezintă pacientul.

96
 Capitolul VIII
CONCLUZII

1. Fracturile diafizei femurale sunt relativ frecvente în contextul

frecvenţei mari a accidentelor (de circulaţie, sport, muncă, casnice);
2. Tratamentul fracturilor diafizei femurale este în general chirurgical:
osteosinteză metalică cu tijă, cu placă, cu fixator extern, cu cerclaje metalice,
tije elastice;
3. Intervenţia chirurgicală poate să fie precedată mai ales la pacienţii
care necesită pregătire mai îndelungată, de o extensie continuă;
4. Pregătirea preoperatorie şi urmărirea intraoperatorie şi
postoperatorie constituie o preocupare foarte serioasă a cadrelor medii
sanitare;
5. Prevenirea complicaţiilor postoperatorii şi recuperarea precoce a
pacientului trebuie făcută imediat, iar cadrele medii au această sarcină;
6. O categorie aparte de fracturi ale diafizei femurale o constituie
fracturile pe os bolnav în care se practică osteosinteză de confort iar cadrele
medii sanitare trebuie să desfăşoare o intensivă muncă de pregătire psihică,
fizică şi de îngrijiri fundamentale, fracturile pe tumori maligne constituind o
formă clinică deosebită care implică cel mai mult noţiunile expuse mai sus.

97
 BIBLIOGRAFIE

1. Baltă Georgeta Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988.
2. Baltă Georgeta Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988.
3. Gorun N., Ortopedia şi traumatologia — mică enciclopedie,
Şişiroi C, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti,
1987.
4. Henderson Virginia Principii fundamentale ale îngrijirii
bolnavului.
5. Mihăilescu M. Chirurgia pentru cadre medii.
6. Şişiroi C, Probleme de patologie a genunchiului,
Voinea A. Editura Academiei Române, Bucureşti, 1990.
7. Papillian V. Anatomia omului, Editura All, Bucureşti, 1993.
8. Vasile A., Chirurgie şi specialităţi înrudite - manual
Grigoriu M. pentru şcoli postliceale, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1993.

98