Sunteți pe pagina 1din 52

1

INTRODUCERE

Artroplastia total de old reprezint nlocuirea articulaiei coxofemurale
cu o protez metalic, n cazurile n care tratamentul medicamentos i fizioterapia
au fost fr efecte pozitive. Aceast procedur este cel mai larg folosit n
tratamentul coxartrozei n stadii foarte avansate, aceast afeciune reprezentnd
aproximativ 90% din cauzele de protezare a oldului, cu scopul de a ameliora
durerea, a reda mobilitatea n articulaia mai sus menionat i a crete
semnificativ calitatea vieii pacienilor.
Intervenia poate fi total sau parial, respectiv cimentat sau necimentat,
n funcie de indicaiile pacientului, de tip vrst, sex, patologii asociate, nivel de
activitate, etc. Afectarea articulaiei oldului rezult n urma unor serii de
afeciuni, cronice, congenitale sau acute i dureroare, care determin n timp
afectarea articulaiei coxofemurale cu alterarea mobilitii membrului inferior sau
chiar imposibilitatea deplasrii.
n cele ce urmeaz voi descrie pe scurt cele mai importante afeciuni care
duc n evoluie la distrugere componentei articulare a oldului, fiind ulterior
necesar procedura de artroplastie, i anume: fractura cu sau fr pseudartroz de
col femural, necroza aseptic de cap femural, i cea mai important, coxartroza
primar sau secundar unor patologii cronice asociate, precum sechelele de
osteocondroz juvenil, poliartrita reumatoid, etc.
Artroplastia este aleas ca i metod de tratament n momentul n care
tratamentul medicamentos, procedurile de fizioterapie i kinetoterapie i-au
epuizat metodele de terapie, iar evoluia bolii continu, ngustndu-se astfel
spaiul intraarticular, cu o larg serie de consecine.
Postoperator este necesar un tratament balneofiziokinetoterapeutic extrem
de bine structurat, dup cteva luni de efectuare corespunztoare a edinelor de
kinetoterapie, pacientul putndu-i relua activitile uzuale n proporie de 100%,
dar cu uoare restricii.
Lucrarea de fa va sublinia rolul extrem de important al unui
kinetoterapeut bine instruit pentru recuperarea pacientului ce a suferit procedura
de artroplastie.


2

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC

I.1. Componentele osoase

Oasele centurii pelviene formeaz pereii osoi care protejeaz cavitatea
pelvian. Centura pelvian reprezint totodat o platform de sprijin a greutii
corpului, datorit conexiunii acesteia cu osul sacru i transmite aceast greutate
membrelor inferioare.

I.1.1. Osul coxal

Osul coxal este alctuit din trei oase distincte unite prin cartilaje hialine.
Aceste oase sunt ilionul, ischionul i pubele, fiecare avnd propriul centru primar
de osificare. Pn la pubertate, osificarea a atins punctul n care cele trei oase sunt
separate printr-o arie cartilaginoas n form de Y, situat n acetabul (fosa n care
ptrunde capul femurului). Cunoaterea acestui lucru este important n
examinarea radiografiilor unui copil. Centrele secundare apar n cartilajul n form
de Y, iar fuzionarea complet are loc dup pubertate. Centrele secundare
suplimentare apar n cartilaj aproximativ n acelai timp i sunt destinate crestei
iliace, simfizei pubiene, tuberozitii ischiadice i spinei iliace antero-inferioare.
Ilionul formeaz partea superioar a coxalului i este format dintr-un corp,
care contribuie la formarea acetabulului i o arip. Osul prezint dou fee i trei
margini.
- faa extern ofer inserie celor trei muchi fesieri/glutei (mare, mijlociu
i mic) pe liniile fesiere anterioar, posterioar i inferioar i pe suprafeele dintre
ele;
- faa intern prezint fosa iliac cu originea muchiului omonim, care este
delimitat inferior de linia arcuat sau nenumit. Dedesubtul liniei arcuate se
situeaz faa sacropelvin, care se articuleaz cu sacrul prin faa auricular i
tuberozitatea iliac;
3

- marginea superioar sau creasta iliac are forma literei S culcate i
prezint o buz extern, una intermediar i una intern, pe care se inser muchi
ai trunchiului;
- marginea anterioar prezint spina iliac antero-superioar, pe care se
inser muchii tensor al fasciei lata i croitorul, precum i ligamentul inghinal.
Spina iliac antero-inferioar se gsete sub precedenta, fiind separate printr-o
mic scobitur; pe aceast spin se inser muchiul drept femural;
- marginea posterioar ncepe cu spina iliac postero-superioar, care ofer
punct de inserie muchilor i ligamentelor articulaiei sacroiliace. O mic
scobitur separ aceast spin de spina iliac postero-inferioar.
Ischionul se gsete postero-inferior i este format dintr-un corp, care intr
n constituia acetabulului i o ramur anterioar, care se unete cu ramura
inferioar a pubelui.
Marginea posterioar contribuie la formarea marii incizuri ischiadice,
situat ntre spina iliac postero-inferioar i spina ischiadic; pe aceasta se inser
muchiul geamn superior. Sub spin se afl mica incizur ischiadic, delimitat
inferior de tuberozitatea ischiadic, a crei suprafa ofer inserie muchilor
extensori ai oldului i flexori ai genunchiului i pe care repauzeaz omul n stare
eznd.
Pubele formeaz partea antero-inferioar a coxalului, fiind alctuit din
dou ramuri i un corp care intr n alctuirea acetabulului:
- ramura superioar se articuleaz prin extremitatea sa superioar cu
ilionul, la nivelul eminenei iliopubiene. Sub aceasta se gsete creasta pectineal,
care continu linia arcuat a ilionului. Medial, ramura superioar se termin cu o
feioar articular, care mpreun cu omoloaga cotralateral formeaz simfiza
pubian;
- ramura inferioar coboar spre posterior pentru a se uni cu ramura
ischionului, formnd astfel ramura ischio-pubian, pe care se inser o parte a
muchilor adductori ai coapsei i corpii cavernoi.
La locul de unire al celor dou ramuri se formeaz unghiul pubelui, care
prezint extern tuberculul sau spina pubelui, cu inseria inferioar a ligamentului
inghinal.

4

I.1.2. Acetabulul

Acetabulul sau cavitatea cotiloidian este situat la locul de fuzionare a
feelor laterale a celor trei oase componente. Este o cavitate de forma unei cupe,
orientat lateral i uor n jos i anterior; ea servete la articularea cu capul
femurului. Circumferina sa ascuit este ntrerupt inferior n dreptul incizurii
acetabulare. O ntrerupere similar se observ i la nivelul suprafeei netede sau
semilunare, care contureaz interiorul fosei. Profunzimea acetabulului - fosa
acetabular, nu este articular.
Gaura obturat se situeaz inferior acetabulului i este acoperit la omul
viu de membrana obturatorie. Sub ramura superioar a pubelui, circumferina
gurii este ntrerupt prin anul obturator, orientat oblic, anterior i medial.
Membrana obturatorie transform acest an ntr-un canal obturator.

I.1.3. Femurul

Femurul este un os lung (cel mai lung os al scheletului), pereche i
alctuiete scheletul coapsei. Este orientat de sus n jos i latero-medial.
Oblicitatea osului este mai evident la sexul feminin, unde pelvisul este mai larg.
Femurul prezint un corp numit diafiz i dou extremiti numite epifize.
Diafiza femural este prismatic triunghiular, cu trei fee i trei margini.
Feele anterioar i lateral servesc la inseria muchiului vast intermediar, n timp
ce faa medial nu prezint particulariti. Marginile lateral i medial sunt puin
pronunate. Pe marginea posterioar exist o linie vertical proeminent, numit
linia aspr. Linia aspr prezint dou buze, lateral i medial, pe care se inser
muchii vast lateral, vast medial, adductorii (mare, lung i scurt) i bicepsul
femural. Superior, linia se ramific, nspre lateral, ajunge n apropierea
trohanterului mare unde formeaz tuberozitatea gluteal (se prinde muchiul
gluteu mare), iar medial se continu cu linia intertrohanteric (aici se inser
muchiul vast medial).
ntre cele dou ramuri extreme se situeaz o ramificaie intermediar
pentru inseria muchiului pectineu. Inferior, linia aspr se bifurc, delimitnd faa
poplitee, suprafa triunghiular cu baza n jos. Epifiza superioar sau proximal
prezint capul femural i dou tuberoziti, marele i micul trohanter.
5

Capul reprezint 2/3 dintr-o sfer, este articular i ptrunde n acetabulul
coxalului. Distal de cap se afl colul, ndreptat lateral i uor napoi. Acesta
formeaz mpreun cu diafiza femural un unghi de aproximativ 125. Faa
anterioar a colului este limitat lateral de linia intertrohanteric, iar faa
posterioar de creasta intertrohanteric, pe care se gsete tuberculul patrat
(servete la inseria muchiului ptrat femural).
Trohanterul mare, situat lateral, prezint o scobitur pe faa medial a sa,
numit fosa trohanteric - locul de prindere al muchiului obturator. La nivelul
trohanterului mare se inser muchii pelvitrohanterieni, care unesc bazinul cu
femurul. Trohanterul mic, proeminen mamelonat, este situat medial, postero-
inferior de col; la nivelul su se inser muchiul iliopsoas.
Epifiza inferioar sau distal este masiv, orientat transversal. Este
format din dou proeminene articulare condili, care converg anterior spre faa
patelar (se articuleaz cu patela), iar posterior delimiteaz fosa intercondilar.
Condilul medial descinde mai jos dect cel lateral, astfel nct coapsa formeaz cu
gamba un unghi de aproximativ 170 deschis lateral. Lateral, condilii prezint
feele cutanate, cu cte o proeminen numit epicondil, pe care se inser
ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului. Feele care delimiteaz fosa
intercondilar servesc la prinderea ligamentelor ncruciate ale articulaiei
genunchiului. Condilii femurali se articuleaz inferior cu platoul tibial. Deasupra
i napoia epicondilului medial se gsete tuberculul adductorului, pe care se
inser muchiul adductor mare.
Centrul primar de osificare pentru corp i col apare n timpul celei de a 8-a
sptmni de via intrauterin. La natere poate fi prezent un centru secundar
pentru extremitatea inferioar. Centrul de osificare pentru cap apare la un an, cel
pentru trohanterul mare la 3 ani i cel pentru trohanterul mic la 10 ani, apoi se
unesc cu corpul individual.

I.2. Articulaia coxofemural

Articulaia oldului sau coxofemural este o enartroz cotilic, care
combin un spectru larg de micri. Suprafeele articulare, acoperite de cartilaj
hialin sunt capul femurului i suprafaa semilunar a acetabulului.
6

Suprafaa articular a acetabulului este completat de ligamentul transvers
al acetabulului, care trece peste incizura acetabular, n timp ce labrul acetabular
adncete cavitatea acestuia. Capsula articular are forma unui manon care se
prinde la nivelul coxalului de marginea extern a acetabulului. La nivelul
femurului, capsula cuprinde anterior n ntregime capul i colul, inserndu-se pe
linia intertrohanterian, n timp ce posterior se inser medial de creasta
intertrohanteric, astfel nct treimea lateral a feei posterioare a colului rmne
extracapsular.
Capsula este format din fibre longitudinale, superficiale i fibre circulare,
profunde. Acestea din urm realizeaz n jurul colului femural zona orbicular,
care menine capul femurului n acetabul. Capsula articular este ntrit de trei
ligamente puternice care se ntind de la osul coxal la femur. Acestea sunt
ligamentul pubofemural, ligamentul ischiofemural i ligamentul iliofemural.
Dintre acestea, cel mai puternic este ligamentul iliofemural, ntins ntre spina
iliac antero-inferioar i linia intertrohanteric. Ligamentul pubofemural unete
creasta pectineal cu micul trohanter, n timp ce ligamentul ischiofemural, situat
posterior, pornete de la ischion la marele trohanter i fosa trohanteric.
Intraarticular se gsete ligamentul rotund (al capului femural), ntre ligamentul
transvers al acetabulului i foseta capului femural. Acest ligament transport o
ramur mic a arterei obturatoare spre capul femurului.
Micrile articulaiei sunt efectuate n jurul celor trei axe ale spaiului.
Flexiunea i extensiunea se efectueaz n jurul axei transversale care trece prin
colul femurului. Abducia i adducia se execut n jurul axei anteroposterioare,
care traverseaz capul femurului. Micrile de rotaie extern i intern se
efectueaz n jurul axei verticale care unete capul femural cu condilul medial al
acestuia. Din succesiunea micrilor precedente rezult circumducia, diafiza
femural realiznd un con cu baza distal.
Muchii care intervin n aceste micri sunt:
- flexia: muchiul iliopsoas;
- extensia: muchiul fesier mare i cvadricepsul femural;
- abducia: muchii fesieri mijlociu i mic;
- adducia: muchii adductori;
- rotirea intern: muchiul tensor al fasciei lata i fibrele anterioare ale
fesierului mijlociu i mic;
7

- rotirea extern: ambii muchi obturatori, muchiul piriform i muchiul
ptrat femural.
Inervaia articulaiei este asigurat de ramurile nervilor femural i
obturator i de ramurile plexului sacrat. Aportul sanguin al articulaiei este
asigurat de ramuri ale arterelor circumflex femural medial, fesier superioar,
fesier inferioar i obturatoare.

I.3. Biomecanica oldului

Articulaia oldului este articulaia sferodial format ntre capul femural
i acetabul (de unde vechea denumire de articulatie coxofemural ) reprezentnd
ca varietate o enatroz cu conducere ligamentar. Ea realizeaz pe de o parte
legtura dintre soclul rigid al bazinului i femur ca element mbil al membrului
inferior liber, asigurnd statica i locomoia. Pe de alt parte constituie veriga
superioar a lanului triplei extensii,jucnd un rol important n postura
antigravitational a corpului uman.
Datorit formei sferoidale, articulaia posed o stabilitate intrinsec ( prin
construcie ), care nu modific mobilitatea remarcabil a articulaiei oldului. La
nivelul articulatiei iau natere fore mari produse de muchii periarticulari
puternici, care echilibreaz greutatea corpului amplificat de prghiile osoase.
Orice imperfeciune a mecanismului articular modific distribuia forelor
intraarticulare, producnd modificri degenerative.

I.3.1. Kinematica oldului

Kinematica oldului analizeaz geometria micrilor fcnd abstracie de
calitaile forei care le genereaz. n funcie de dispoziia muchilor periarticulari,
micrile articulaiei se realizeaz n cele trei planuri ale spaiului i cu toat
complexitatea lor, ele se pot reduce la trei cupluri de micri fundamentale ale
articulaiei. Acestea se intersecteaz n centrul de rotaie al articulaiei, care
corespunde centrului capului femural. Aceste axe permit:
I. Micari ale extremitaii libere fa de bazinul considerat ca punct fix;
II. Micari ale bazinului fa de extremitatea liber fixat la sol.
8

III. Considernd punctul fix la nivelul bazinului se pot deosebi urmatoarele
posibilitai de micare ale extremitaii libere a membrului inferior pornind de la
poziia neutru-zero ( poziia anatomic a corpului uman).

I.3.2. Micarea de flexie-extensie

Aceast micare se realizeaz fa de un ax transvers dispus n plan
frontal. Micarea nainte a membrului inferior fa de acest ax realizeaz flexia
(anteversia), iar micarea npoi extensie (retroversie). Flexia este produs de
mucii situai anterior de ax, iar cei situai posterior realizeaz extensia.
Flexia i extensia sunt considerate cele mai importante micri pentru
articulaia oldului.
Cu genunchiul flectat , micareade flexie se face pe o amplitudine de la 0
la 140 . Cu genunchiul n extensie micarea de flexie este limitat de efectul
frenator al muchilor ischiogambieri. Amplitudinea flexiei este dependent de
poziia articulaiei n plan frontal (abdducie i aducie): de exemplu flexia
maxim se obine n poziie de uoar abducie i rotaie neutr. Pasiv micarea se
realizeaz cu amplitudinea cea mai mare i este limitat de contactul dintre prile
moi.
Membrul inferior poate fi dus ntr-o pozitie de extensie de 15 dac
genunchiul este extins.
Aceast micare poate fi amplificat pn la 45 dac se realzeaz ntr-o
poziie de cu flexia datorat aciunii restrictive a ligamentului iliofemural. Aceasta
reprezint o form de control asupra stabilitaii n plan sagital a bazinului.
Aparent, n timpul mersului se poate realiza o micare de extensie amplificat prin
flexia membrului inferior de sprijin asociat cu o lordoza exagerat a coloanei
lombare.

I.3.3. Micarea de abducie-adducie

Axa micarilor de adducie-abducie este orientat sagital. Muchii situai
medial de ax realizeaz adducia, iar cei situai lateral realizeaz abducia
membrului inferior. n poziia de extensie a oldului este posibil o abducie de 0-
9

50 i o adducie mai mic ntre 0-30. n poziia de fexie la 90 a oldului,
articulaia poate ajunge la o poziie de abducie de pn a 80.
Pentru acesta testaea abduciei la nou nscut (semnul Ortolani-Barlow n
displazia de old) se realizeaz cu articulaia oldului flectat.Dei este posibila
abducia unui singur old, n practic se observ i un grad de abducie automat
n oldul contralateral. Aceasta este mai evident dupa o abductie de 30.
Micarea de abducie este limitat de muchii adductori, ligamentele iliofemural
i iliopubian i de impactul colului femural cu sprnceana acetabular. Micarea
de adducie pur nu exist practic.
Ambele membre inferioare sunt n contact. Exist micarea de adducie
relativ prin deplasarea medial a membrelor iferioare din orice poziie de
abducie.
Frecvent adducia se combin cu rotaia extern sau cu flexia sau adducia
unui old se combin cu abducia oldului opus. Deobicei, aceste micri
combinate se asociaz cu bascularea pelvisului i nclinarea coloanei vertebrale.
n poziia picior peste picior adducia este asociat cu flexia i rotaia extern,
realiznd poziia de maxim instalilitate pentru erticulaia oldului.

I.3.4. Micarea de rotaie

Axa pentru micarile de rotaie medial i lateral corespunde axului
mecanic al femurului. El trece vertical prin centrul capului femural cobornd prin
fosa intercondilian. Muchii care sunt situai anterior de axa vertical realizeaz
conform pozitiei neutru-0 o micare de rotaie medial. Rotatorii laterali
acioneaz posterior de axul de rotaie. n poziia de extensie a oldului (decubit
ventral) cu genunchiul n flexie de 90 se realizeaz valori 30-40 pentru rotaia
medial i de circa 60 pentru rotaia lateral. n poziia de flexie la 90 a oldului
(decubit dorsal sau eznd) rotaia lateral poate ajunge pn la 90, iar cea
medial la 70 deoarece flexia oldului relaxeaz structurile capsuloligamentare.
Considernd punctul fix al micarilor articulare la nivelul extremitaii
libere, atunci bazinul poate fi nclinat n sprijin bipodal, mai mult anterior i mult
mai puin posterior (anteversia-retroversia bazinului). nclinarea anterioar a
bazinului este nsoit de relaxarea capsulei articulare, iar nclinarea posterioar
este asociat cu accentuarea lordozei coloanei lombare. n sprijinul unipodal
10

exist nclinaii laterale ale bazinului (lateroversie) spre interior sau exterior,
combinate cu uoare micri de rotaie spre nainte i napoi.
n timpul micarilor obinuite ale articulaiei oldului se realizeaz rareori
micri pure, dup o singur ax cum au fost descrise teoretic. De cele mai multe
ori ele se fac sub forma combinaiilor celor trei tipuri de micariprincipale
descrise.
Prin circumducie se definete micarea circular a membrului inferior
prin care sunt folosite toate tipurile de micri posibile n articulaie. Globalitatea
micrii de circumducie const n posibilitatea ei de a descrie o elips (cu
diametrul maxim orientat pe vertical) pe care se pot trasa meridiane de latitudine
i longitudine (ca i harta pmantului) prin care se stabilesc amplitudinile de
micare.
Mersul normal este format din patru faze succesive: pendulare,contact
calcanean,sprijin,ridicarea degetelor. Flexia maxim din mers este ntlnit nainte
de contactul calcanean, cu o valoare de 37. Odat cu micarea corpului nainte i
nceputul fazei de sprijin, articulaia oldului ncepe s se extind. Extensia
maxim se obine la ridicarea calcaneului,cu o valoare de aproximativ 15. n plan
frontal micarea de abducie maxim a oldului apare n timpul fazei de
pendulare, nainte de ridicarea degetelor, avnd o valoare de aproximativ 7. La
contactul calcanean,abducia se transform ntr-o adducie de 5. n plan orizontal
bazinul se roteaz alternativ n articulaia oldului n timpul mersului. n faza de
pendulare se roteaz lateral 9, iar nainte de contactul calcanean se roteaz intern
4.
mpreun cu ntreg membrul inferior, articulaia oldului este implicat n
toate micrile ce constituie activitatea cotidian a unui individ.
Astfel, urcatul scrilor presupune o flexie de 67, i numai 36 la
cobortul scrilor. Micarea maxim de flexie a oldului este necesar pentru
legarea ireturilor la ncalminte sau pentru ridicarea unui obiect de pe podea
(medie 120).
Solicitarea maxim n plan frontal i orizontal apare la nchiderea
ncltamintei cu piciorul pus peste coapsa opus. Valorile medii calculate pentru
micarile cotidiene indic o implicare a oldului de minim 120 n flexie, de 20
n abducie i de 20 n rotaie extern.

11

CAPITOLUL II
NOIUNI DE PATOLOGIE

Aa cum am menionat i anterior, artroplastia total de old este necesar
ntr-o serie de afeciuni, fie ele localizate strict la nivelul articulaiei, fie sistemice,
cuprinznd mai multe componente osteoarticulare sau de alt natur.
Una din patologiile care evolueaz cu o artroz masiv i limitarea total a
mobilitii articulaiei oldului este coxartroza, afeciune articular din ce n ce
mai des ntlnit pe plan mondial, i cu inciden crescut a unor factori de risc.
Datorit creterii semnificative a importanei coxartrozei i bolnavilor artrozici pe
plan internaional n ultimele decenii, consider a fi pertinent o dezvoltare mai
detaliat a acesteia.
Cea de-a doua patologie pe care voi pune accent este necroza aseptic de
cap femural, patologie care duce la mcinarea complet a capului femural i chiar
a componentei acetabulare, situaie n care trebuie obligatoriu efectuat o
artroplastie de old ca i principal msur terapeutic.
Afeciunile asociate pot avea impact major asupra oaselor i articulaiilor,
modificndu-le structura i arhitectura, cauznd astfel, la o distribuie neobinuit
a forelor la nivelul articulaiei i osului, o fractura pe os patologic. Acest tip de
fractur este ntlnit n special la persoanele n vrst

II.1. Coxartroza

II.1.1. Istoricul i evoluia coxartrozei

Primele descripii tiinifice ale acestei afeiuni ne-au rmas de la Hunter
(1743) care o denumete "artrita uscata a oldului", apoi Cruveilhier (1821-1829)
i Adams (1839-1857), alturi de care Bell (1824), Smith (1834) a descris-o sub
numele de "morbus coxae senilis".
Colles (1839) i Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului
anatomic-clinic. Levi n 1914 o denumete "coxartrie". n 1930 lucrrile lui Coste,
Forestier i Lacapere stabilesc distincia net de artrit i artroz.

12

II.1.2. Etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic i factori de risc

Artrozele coxofemurale domin patologia oldului att prin frecvena lor
mare (reprezentnd peste 90% din artropatiile coxofemurale). ct i prin
potenialul lor invalidant.
Coxartroza reprezint o entitate patologic cu incidena crescut ce
afecteaz 2-4% din populaia adult ntre 40-70 ani, ajungnd la 10% peste vrsta
de 70 ani. n 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani, ntre
expresia clinic de o parte i, de alta. Este caracterizat de dou aspecte
fundamentale: creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcarea
excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite), i alterarea esutului
cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificrile secundare ale cartilajului
sunt de cauz metabolic, infecioas sau inflamatorie. Artroza de old afecteaz
ambele sexe (cu o uoar predominan feminin), frecvena crescnd cu vrsta.
ntre 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de
artrozede old primitive, al cror debut se situeaz intre vrsta de 40 i 60 ani.
Dinte factorii predispozani sunt de menionat: obezitatea, menopauza i
senescena.
n circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de old secundare (unor
malformaii, distrofii de cretere, traumatisme, artrite diverse), debutnd naintea
vrstei de 40 de ani.
Formele clinice ale artrozei de old sunt: primitiv i secundar. O artroz
de old este considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor
etiologic cunoscut (att n ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de
vedere al suprancrcrii articulare). n circa 60-65% din cazuri este vorba de
artrozele de old secundare (coxartroz post coxit infecioas, dup boala Paget,
malformaii congenitale ale oldului, distrofii dobndite, coxartroze secundare
accidentale precum fractura de cotil,distrofii de cretere, traumatisme, artrite
diverse), debutnd naintea vrstei de 40 de ani.

II.1.3. Tablou clinic

Durerea este primul simptom al bolii, n general de intensitate moderat i
de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers,
13

la coborrea scrilor t dispare n decubit). Ca localizare, durerile predomin n
regiunea inghinal sau triunghiul lui Scarpa cu iradiaii n regiunea fesier i
retrotrohanterian, sau pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi (uneori sub
form de gonalgii izolate preseaz la confuzii diagnostice). n fazele de acutizare a
bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o eschiv a pasului (de partea
coxartrozei) cu chioptare i mers "salutnd", cu o instabilitate a oldului i
bazinului la mersul pe distane mari, impunnd sprijinul n baston.
Limitarea mobilitii n articulaia coxofemural este moderat i
progresiv n comparaie cu articulaia coxofemural de partea opus se constat
limitarea micrilor de rotaie, apoi de abductie i adducie, iar n formele
avansate se limiteaz i flexia cu accentuarea deficitului de mers, de urcat cobort,
i de aezare "pe vine". Treptat se instaleaz o aptitudine vicioas a coxofemuralei
afectate(n flexum, rotaie extern i adducie).
Hipotonia urmat de atrofia grupelor musculare fesiere i cvadricipiale
apar relativ precoce: "Semnul pantofului'este pozitiv (bolnavul nu poate efectua
flexia-rotaia necesar sprijinirii piciorului pe coapsa opus ,pentru a ncla
pantoful). Bolnavul nu poate de asemenea adopta poziia picior peste picior (de
partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este pozitiv: din decubit dorsal, cu
bazinul fixat, cu coapsa n abductie, genunchiul flectat i clciul sprijinit pe
genunchiul opus se msoar distana dintre genunchi i planul mesei care norml
este sub 20 cm, iar n coxartroz peste 20-3Ocm.
Studiul mecanismului chioptrii arat c "dublul sprijin
posterior'este deficitar n coxopatii, prin limitarea extensiei atrofia
cvadricepsului.Perioada oscilant este deficitar, n special n coxartrozele mai
avansate. n dublul sprijin anterior cnd piciorul reia contactul cu solul,deficitul
poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal deficitul
ine de gradul de instabilitate caracteristic coxopatiilor evolutive. La fiecare pas,
trunchiul se ncli anterior, (mers salutnd).
Multiple lucrri au fost publicate, numeroase congrese au reunit
personaliti eminente care, prin cercetrile i experiena lor, caut soluionarea
tiinific a acestei afeciuni infirmizante.


14

II.1.4. Factori de risc

Procesele artrozice sunt determinate n linii generale de factori diferii,
care uneori acioneaz simultan sau cumulativ. Se ntlnete uzura i mbtrnirea
articulaiilor care pot grbi transformarea degenerativ a articulaiilor. Artroza
este determinat de uzura articulaiilor dar acest proces nu este inevitabil deoarece
n mare msur poate fi diminuat. mbtrnirea articulaiilor este n schimb un
proces inevitabil i care ncepe foarte timpuriu, chiar n timpul pubertii, adic
nainte ca dezvoltarea oaselor i creterea n nlime s se fi terminat.Diferitele
profesiuni, care se bazeaz pe anumite micri nsoite de ocuri resimite de
articulaii, determin uzura articular. Cele mai multe artroze sunt cauzate de
poziii vicioase, denumite tulburri statice, care n timp duc la dureri i la artroze.
Majoritatea acestor tulburri statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o
anumit vrst.
Obezitatea este un factor important de suprancrcare articular. Aceasta
grbete uzura i formarea artrozelor. ncetinirea circulaiei locale n articulaie ca
urmare a proceselor de ateroscleroz, stagnarea anormal a sngelui venos la cei
cu varice, colesterolul crescut n snge, creterea coagulabilitii sngelui se
repercuteaz n procesul de nutriie a esuturilor articulare i vor duce la uzura mai
rapid a articulaiilor.
Rolul factorilor endocrini a fost pus n discuie, totui, n msur ce
obezitatea este determinat endocrin poate fi luat n consideraie i starea
glandelor endocrine.

II.1.5. Examenul funcional al pacientului cu artroz de old

La inspecie se efectueaz mai nti un examen morfofuncional de
ansamblu. Se cere bolnavului dezbrcat s fac civa pai notnd: eventualele
atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei n flexie sau a piciorului n
rotaie extern), tulburri statice vertebrale (scolioze, hiperlordoz lombar),
dezaxrile genunchilor (valgus, varum), care pot influena statica i dinamica. Se
noteaz, de asemenea, tulburrile mersului i tipul de chioptare.
La inspecia din fa (n ortostatism) se urmrete dac orizontalitatea liniei
care unete spinele iliace anterosuperioare este ptrat.
15

La inspecia din profil se studiaz linia care unete spina iliac antero
superioara cu spina iliac posterosuperioar. Se noteaz o eventual basculare
anterioar a bazinului (nsoit de hiperlordoza lombar) sau o basculare
posterioar (nsoit de tergerea lordozei lombare).
La inspecia din spate, n ortostatism, se urmrete meninerea
orizontalitii normale a liniei care unete spinele iliace posterosuperioare. Cnd
se constat o nclinare lateral a bazinului se aeaz subiectul pe un taburet: dac
bascula dispare, cauza este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, iar
dac bascula se menine i n poziia aezat, cauza probabil a lateroversiei
bazinului este o deformaie vertebral sau o scolioz. Pe de alt parte se
analizeaz capacitatea funcional de meninere a orizontalitii bazinului n
timpul mersului i mai ales n staiunea unipodal (normal, bazinul i menine
orizontalitatea datorit contraciei fesierului mijlociu). Dac n aceast poziie
bazinul coboar de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie nsoit de
deficitul muchilor pelvitrohanterieni.
La palpare, efectuat pe subiectul culcat se precizeaz topografia durerilor
i eventualele modificri ale grupelor musculare periarticulare (contracturi,
atrofii). Se noteaz zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiaiile pe
faa extern a coapsei sau ctre genunchi. Se msoar comparativ perimetrul
coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).
Examenul mobilitii ofer date importante asupra limitrii elective sau
globale a micrilor fundamentale, instabilitate i tulburrile mersului:
Flexia activ, cu genunchul ntins este de 90 iar cu genunchiul flectat este
de 120 .n caz de redoare a coxofemuralei n "flexum" se msoar unghiul dintre
planul mesei i axul coapsei. Testarea muscular se face global(psoas iliacul,
tensorul fasciei late, croitorul, pectineul, dreptul anterior). Contrarezistena se
aplic pe faa anterioar a coapsei. Flexia se limiteaz rapid n artrite, n timp ce n
artrozele de old se menine mult timp normal.
Extensia activ din decubit ventral este normal de 20, cu genunchiul
ntins i de 10 cu genunchiul flectat(extensia pasiv atinge 30). Bilanul
muscular al extensorilor(marele fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat
global. Contrarezistena se aplic pe faa posterioar a coapsei. Extensia este
limitat n coxite i n puseele acute de coxartroz.
16

Abducia activ din decubit lateral n deprtarea membrului inferior de la
linea 0 este de 45-60, cu genunchiul extins. Testarea muscular a abductorilor se
efectueaz global, se aplic contrarezistena pefaa extern a genunchiului.
Adducia activ din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat n
abducie sau uor ridicat n flexie), gonimetria indic o amplitudine de 30.
Bilanul muscular se efectueaz global, se aplic contrarezisten pe faa intern a
genunchiului.
Rotaia extern i intern, din decubit ventral, cu genunchiul flectat i
gamba ridicat vertical la 90. Se deplaseaz gamba n afar , msurnd cu
gonimetrul rotaia intern (30n raport cu verticala ridicat din genunchi), apoi se
deplaseaz gamba nuntru i se msoar rotaia extern a coapsei (60). n
bilanul muscular al rotatorilor interni (micul i mijlociul fesier prin fibrele
anterioare, tensorul fasciei lata i fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplic
contrarezisten pefaa extern a gambei.
Studiul mersului este reprezentat de analiza anomaliilor participrii
articulaiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului). Dublul sprijin
posterior" este deficitar n coxopatii prin limitarea extensiei i prin atrofia
muchiului cvadriceps. Perioada oscilant" (deplasarea membrului superior
desupra solului dinapoi-nainte) poate fi limitat printr-un flexum" al
coxofemuralei afectate. n al treilea timp al mersului (dublul sprijin anterior"),
cnd piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active n coxofemural
limitaez desfaurarea acestui timp. n sfrit, n al patrulea timp al mersului
(sprijin unipodal") care presupune o bun stabilitate pe un singur picior,
modificrile morfofuncionale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la
sprijinul unipodal, oblignd trunchiul s se aplece anterior.
Ultima etap a examenului funcional este coxometria, indispensabil
pentru depistarea dismorfiilor coxofemurale mai discrete.

II.1.6. Explorri paraclinice

Examenul radiografic ofer date importante pentru diagnosticul artrozelor
de old.
a) Radiografia bazinului din fa cu coxofemurale (din ortostatism)
permite studiul de ansamblu al bazinului i coxofemuralelor i o serie de
17

msurtori coxometrice (pentru depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru
msurtori preoperatorii). Se studiaz urmtorii parametri:
- unghiul de oblicitate al acoperiului cotiloidian: se unete pe radiografie
punctul T cu punctul cel mai extern al sprncenei cotitoidiene (E) i se msoar
unghiul format de dreapta T-E cu orizontala de referin, trasat din punctul T
(normal, sub 10, deci acoperiul cotiloidian normal este aproape orizontal);
- unghiul de acoperire extern a capului femural de ctre cotii: din centrul
geometric al capului femural (C) se traseaz o linie vertical, care, impreun cu
linia C-E, delimiteaz "unghiul de acoperire";
- arcul cervicoobturator: n mod normal, conturul inferior al colului este n
prelungirea marginii superioare a gurii obturatoare. n displazia coxofemurala i
sub luxaii, arcul este ntrerupt;
- unghiul de nclinaie cervicodiafizar: normal 130;
- unghiul de declinaie al colului femural. n mod normal, diafiza 16
femural se situeaz napoia planului frontal vertical, care trece prin centrul
capului femural i axa condililor femurali. Axa colului femural formeaz cu
planul frontal-vertical un unghi "de declinaie" de la 10-30.
b) Radiografia coxofemural de "fals-profil" (pentru bazin, profilul este
fals, dar pentru coxofemural profilul este real). Se urmresc pe radiografie
eventualele ngustri anteroextern ale interliniei articulare, anteversia cotului i
cotilului, reducerea unghiului de acoperire.
Dac se depisteaz o hiperanteversie efectum o radiografie suplimentar,
dup tehnica Dunlop.

II.1.7. Evoluia coxartrozei

Evoluia spontan a artrozelor de old este adesea spre o agravare
progresiv, cu creterea durerilor i instabilitii n coxofemurala, reducerea
perimetrului de mers, apariia de atitudini vicioase. n forma clinic particular,
denumit "coxartroz rapid distructiv" redoarea n coxofemurala se agraveaz n
cteva luni cu invaliditate grav. De regula este dificil de a aprecia debutul,
frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de
acalmie de cteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezint cu semne radio
logice avansate, dar odat instalat, coxartroz evolueaz lent, n ani spre
18

agravare progresiv. Distanele de mers devin din ce n ce mai mici, micrile
articulare se limiteaz, atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin
insuportabile.
Dac leziunile sunt de o singur parte, mersul este posibil, iar dac este
bilateral bolnavul nu se mai poate deplasa. Au fost raportate ns i cazuri de
ameliorri eunice i radiologice evidente, chiar cu reapariia spaiului i interliniei
articulare. Aceste ameliorri sunt explicate prin reaciile morfopatologice ce ar
avea semnificaia unor ncercri de vindecare anatomic i care printr-o
remodelare poate duce la formarea unei suprafee articulare i la refacerea
spaiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparaie a
cartilajului incluznd pot conserva articulaia.

II.2. Necroza aseptic de cap femural

Necroza aseptic a capului femural (NACF) reprezint o cauz din ce n ce
mai comun a dizabilitii de tip musculoscheletal, care de multe ori ridic
probleme de ordin diagnostic i terapeutic. Dei iniial, pacienii sunt
asimptomatici, progresia necrozei avasculare a capului femural este spre
distrugerea articulaiei, pacientul necesitnd, de obicei, protez total de old
(artroplastie) naintea celei de-a 5-a decade de via.
Termenul de necroz aseptic este folosit pentru a diferenia acest proces
patologic de necroza osoas infecioas. Termenii de necroz avascular, necroz
ischemic sau infarct osos, sugereaz etiologia vascular i mecanismul
apatogenic. Necroza avascular se refer la cazurile de afectare epifizar iar
termenul de infarct osos la cazurile cu afectare diafizar. NACF atraumatic este
de regul bilateral i se ntlnete n special la persoanele tinere.

II.2.1. Inciden i epidemiologie

Afeciunea se ntlnete cu o frecven de 1/1000-3000, cu o predominan
net la sexul masculin (85%), cu un raport B/F:4/1 i este mult mai rar la rasa
neagr (o osteocondrit aparut la un negru ne oblig la cercetarea unei
hemoglobinopatii). Varsta de apariie are incidena maxim ntre 4 i 10 ani, dar
poate s apar i n afara acestor limite, aproximativ media vrstei fiind de 7 ani.
19

Formele unilaterale se ntlnesc n aproximativ 90% din cazuri, fr
predominana de localizare.
II.2.2. Fiziopatologia afeciunii

Cu privire la patogenia necrozei aseptice de cap femural nu exist pn n
prezent o teorie unicist pe deplin satisfacatoare.
Teoriile existente explic parial mecanismul de producere al
osteocondritei i n principiu exist mai multe contraargumente pentru fiecare
teorie n parte, dect argumente.
1) O prim teorie se bazeaz pe cauze statice i incrimineaz anteversia
femural. Coxa valga, subliniat de Sundt este inconstant. Unele forme bine
localizate i centrale survin pe o coxa valga preexistent.
2) Teoria traumatic afirm ca microtraumatismele epifizare pot favoriza
i chiar declana maladia. n sprijinul acestei teorii vine starea de agitaie a
bieilor la aceast vrst, care predispune la mai frecvente traumatisme.
3) Teoria inflamatorie susine c sinovita acut tranzitorie poate perturba
vascularizaia epifizar fie prin fenomene de tamponad, fie printr-un edem al
cartilajului articular la nivelul jonciunii epifizometafizare, cu compresiune
consecutiv a vaselor nutritive.
4) Teoria vascular. Dac o origine venoas este uneori incriminat,
perturbarea circulaiei arteriale este, de obicei, considerat drept cauz a maladiei.

II.2.3. Examinri radio-imagistice

a) Aspectul radiologic este de multe ori singurul examen folosit n
diagnostic, pacienii prezentndu-se de obicei n stadii constituite, cu modificri
evidente de structur osoas cefalic subcondral, de la demineralizare incipient
la modificri mixte, cu detaare de sechestru osos, apoi tasare cu denivelarea
suprafeei articulare i lrgirea spaiului articular, urmat de artroza coxo-
femural, cu participare tardiv a acetabulului.
Radiografia standard poate evidenia aceleai aspecte cu cele ale
osteonecrozei avasculare, dar cu prezena cartilajelor de conjugare specifice
vrstei copilriei.
Semnele precoce pe filmul radiografic sunt:
20

- mrime asimetric a epifizei proximale femurale, epifiza de partea
afectat mai mic o cretere aparent a densitii (osteocondensare) a epifizei
femurale proximale;
- lrgirea spaiului articular intern;
- neregulariti de contur al suprafeei metafizare;
- lrgirea zonei cartilajului de cretere metafizar proximal femural.
b) Tomografia computerizat nu a fost iniial o metod foarte solicitat n
diagnosticul osteonecrozelor, n principal datorit achiziiilor axiale cu
reconstrucii multiplanare aproximate, incomplete, a duratei mari de achiziie i a
iradierii ionizante. Astzi, tomografia computerizat helicoidal/spiral
multidetector (MDCT sau uzual CT) este o metod complementar radiografiei,
util n evalurile osteometrice ale membrelor inferioare i n reconstruciile
multiplanare i 3D.
c) Scintigrafia osoas are de asemenea sensibilitate nalt (~ 85%),
comparabil cu cea a examenului RMN i superioar examenului radiologic
standard i CT.
Captarea Tc-99m difosfonat este crescut n metafizele oaselor lungi i n
echivalentele oaselor late. Captarea fiziologic descrete treptat cu vrsta, dar
poate persista chiar dup ce zonele de cretere sau nchis radiologic.
d) Examenul prin RMN vizualizeaz lezini la nivelul capului femural n
concordan cu stadiul afeciunii. Examenul RMN are cea mai mare acuratee n
diagnosticul NACF n stadiul precoce, cu sensibilitate de 71 - 100% i
specificitate de 94 - 100%. Deoarece exist o rat crescut de interesare bilateral,
ambele articulaii coxo-femurale trebuie s fie incluse n protocolul de examinare.
e) Ultrasonografia (US) reprezint una dintre cele mai bune tehnici
imagistice n diagnosticul patologiei musculo-scheletale, deoarece are cost redus,
ofer o rezoluie spaial optim, mai mare dect cea a tehnicilor RMN i CT; n
plus metoda are o mare disponibilitate i este bine tolerat de pacieni, neavnd
practic contraindicaii, deoarece se bazeaz pe folosirea undelor ultrasonice care
nu sunt ionizante, aa cum sunt radiaiile X n radiologia convenional i CT.
Ecografia reprezint o tehnic ideal att pentru diagnostic, ct i pentru
examenele de control al evoluiei n patologia musculo-scheletal, n particular n
maladia LPC care afecteaz pacienii-copii.
21

II.2.4. Stadializarea clinic-radiologic

Ficat i Arlet au introdus n 1972, o clasificare n cinci stadii evolutive,
bazat pe aspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural.
Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF
poate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime
(uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros. Radiografia convenional
este n continuare negativ sau neconcludent. n schimb, tomodensitometria
relev o zon de necroz sub forma unei imagini dense centrale care i-a pierdut
aspectul stelat (semnul Dihlmann). Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei
zone de hiperfixaie, corespunztoare reaciei de reparaie celular a osului din
jurul conului necrotic, cu activitate mai slab. Flebografia intraosoas arat o staz
ce dureaz mai multe ore, cu reflux diafizar. Testele hemodinamice atest
creterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II apar primele manifestri radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza subcondral) alternnd cu zone porotice sau geode,
astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, ptat. Osteonecroza se
evideniaz sub forma unei zone lenticulare n regiune anterolateral a capului
femural, pe radiografii de fa i fals profil, prin clasica imagine n coaj de ou.
Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de
nfundare a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil
sechestru. Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic pentru
NACF stadiul III. Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este
adesea prezent, capul este deformat, ns spaiul articular este pstrat.
Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modificri artrozice
avansate. Pensarea spaiului articular i modificrile osoase radiologice, sunt
caracteristice unei coxartroze secundare evoluat.

II.2.5. Evoluia bolii

Interpretat ca o necroz ischemic a epifizei femurale superioare, necroza
aseptic de cap femural reprezint, la copil, echivalentul necrozei idopatice a
capului femural de la adult.
22

Evoluia acestei afeciuni este variabil, de la cazuri la care remodelajul
capului femural se poate apropia de perfeciune pana la cazuri la care leziunile
sunt ireversibile, cu sechele arhitecturale grave (coxa plana). n aceste cazuri,
singurul tratament descoperit pn n zilele noastre este o artroplastie total de
old, cu o recuperare balneofiziokinetoterapeutic corect.
Patologia nu se rezum numai la evoluia radiologic n trei faze
(condensare, fragmentare, reparaie) ci se nscrie ntr-o perioad evolutiv mult
mai lung.

II.3. Fractura de col femural

Fractura de col femural este una dintre afeciunile specifice vrstei a treia,
important prin consecinele ei att imediate ct i pe termen lung. Ea apare mai
frecvent la femei dect la barbai, fiind n relaie direct cu osteoporoza, care
fragilizeaz oasele, predispunndu-le la fracturi.
Cauza cea mai frecvent a fracturii de col femural este deteriorarea calitii
osului n cadrul procesului normal de imbtrnire. Pentru a mpiedica acest lucru,
se recomand n primul rnd, un mod de via activ, cu practicarea a minim 30
minute de micare uoar zilnic, o alimentaie bogat n proteine, lactate, fructe i
legume, precum i evitarea consumului excesiv de alcool i tutun.

II.3.1. Epidemiologie i etiopatogenie

Fracturile colului femural se ntlnesc frecvent n practic; dup unele
statistici, frecvena lor este de 10% din totalul fracturilor dup Radulescu, 6%
dup Bruns i 5,2% dup Kaplan.
Aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai
putin active si mai expuse la osteoporoza. Toate statisticile mentioneaza faptul ca
frecventa fracturilor colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa
60 de ani.
Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural
sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii
superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se
exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au
23

aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele
dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.
Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta
osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.
Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului
porneste pe fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre
corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.
Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa
densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din
lamele dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.
Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune
care tind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural
si se indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural.
Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere
incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea
mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.
Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua
sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct
solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului
femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui
Nystrom.
In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la
corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.
Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel
ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural
exista o zona zona ward in care densitatea tesutului osos este mai mica.
Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45
de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor
pertrohanteriene.
Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.
Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani
apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern
al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele
pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.
24

Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui
Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi.
Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in
cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural
fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura
musculara.
Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului
femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate
cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a
fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).
Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se
produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.
Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se
produce fractura spiroida cu cioc proximal.
Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la
inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.

II.3.2. Anatomie patologic

Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El
poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are
toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai
extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului,
ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai
spre afara (fractura mediocervicala).
Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali,
iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.
O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta
unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta
acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul
reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta
acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza,
atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului
femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.
25

Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide
alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii.
In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu
aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.
Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a
colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural. Acest tip de fractura este
de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la reducere prin
manevre externe.
Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie
cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea
lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de angrenat
este relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus
este determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar
ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este
datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza iluzia
unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul
fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in
rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand
mansonul sinovial care imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele
prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele sunt total independente si
libere unul de celelalt.
In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe
de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza
in cursul osteosintezei.

II.3.3. Clasificarea fracturilor de col femural

Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului
femural in fracturi:
- subcapitale
- transcervicale
- vicotrohanteriene
- baricervicale

26

Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile
prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea
corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.
Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este
favoralbil.
Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea
fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.
Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere
mecanic, le-a impartit in trei tipuri dupa gradul de oblicitate al traiectului de
fractura:
- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de
30
o
.
- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza
intre 30
o
si 50
o
.
- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70
o
.Pauxelus a aratat ca
atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara
favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune
in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil
consolidarii.
Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura
delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar
aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si
fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic
este mult mai intunecat.
O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului
femural in patru grupe:
- grupa I : fractura incompleta acest tip de fractura corespunde fracturii
prin abductie.
- grupa II : fractura completa fara deplasare in acest tip corticala
inferioara a colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului
cefalic.
- grupa III : fractura completa cu deplasare partiala in aceasta grupa
fragmentele raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul
27

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la
marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter.
Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie si rotatie
interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor la nivelul
capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin orizontale,
in vreme ce travulele cervicale apar verticale.
- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si
repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin
independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele
capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.
Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes
terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este
posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se
obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.
Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea
sinovialei si la bascularea capului in valgus.
Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca
reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la
acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o
grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

II.3.4. Simptomatologie clinic, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial

Simptomatologie clinic
Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna,
usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura
dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.
Durerea este spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala
sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.
Impotena funcional poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica
calcaiul de pe planul patului sau, relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia
coapsei si a gambei, calcaiul se taraste pe planul patului. Cand fractura este
angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa
duca la dezangrenarea fragmentelor.
28

Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul
de fractura. In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata, membrul este in
adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala
a piciorului pe planul patului. Rotatia externa poate sa fie corectata, dar se
reproduce imediat. Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .
Scurtarea membrului este evidenta cand fractura este dezangrenata.
Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene, care in
mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului.
De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa.
Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina
iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului,
in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea
trohanterului este mai mare.
Deformarea triunghiului Scarpa. Datorita unei tumefactii dure, semnul
Laugur este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este
orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.
La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o
relaxare a faasciei lata semnul Aliss de altfel greu de apreciat. In fracturile
incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau
abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala
este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa,
insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie.
Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai
accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii
femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie
situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei
femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

Diagnosticul pozitiv
Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si
din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte
asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a
29

colului femural cominutia posterioara.
Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa
clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea
tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt
prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului, scurtare

Diagnosticul diferenial
Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei
functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.
Luxaia oldului, mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura
deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar
capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie
externa, ca in fractura, dar in abductie.
Fractura cotilului cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin
durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului
fracturat.
Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

II.3.5. Evoluie i prognostic

Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii,
chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului
femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in masura
covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.
Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia
fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.
Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele
se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi
prin adductie.
Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu
sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).
Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul
unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.
30

CAPITOLUL II
RECUPERAREA MOBILITII I FOREI MUSCULARE
LA PACIENTUL CU ARTROPLASTIE DE OLD

II.1. Hidroterapia

Hidroterapia este considerat cea mai veche metod terapeutic, fiind
utilizat ca remediu pentru diferite afeciuni comune, nc din antichitate, n
cultura greac, japonez, hindus, roman. Numeroasele studii i cercetri au
evideniat rolul pe care l are hidroterapia n relaxarea musculaturii, n tratarea
afeciunilor musculo-scheletale i neurologice, durerilor de gt, de spate, artritei,
traumatism cranian, spasticitate, acident vascular etc.
Hidroterapia (gr. hydor, hydatos = ap, therapia= cur, tratament) este o
metod terapeutic ce utilizeaz apa, la diferite temperaturi i n diverse stri de
agregare (lichid, solid sau gazoas) pentru tratarea unor afeciuni. Apa utilizat
poate fi dulce, mineral sau marin, pur sau n amestec cu alte substante sau
plante aromate si medicinale: infuzii sau decocturi (de muetel, nalb, frunz de
nuc etc.) sau diverse amestecuri de plante medicinale, de asemenea: sare, iod, sulf,
namol, gaze etc.
Sub denumirea de hidroterapie sunt reunite toate formele de terapie care
utilizeaz apa cald sau rece, pentru tratarea diferitelor afeciuni. Hidroterapia este
considerat i o ramur a medicinei naturiste bazate pe utilizarea apei n scop
terapeutic.
n mod interesant, cutarea cuvntului hidroterapie pe internet duce la
peste 3 milioane i jumate de rezultate, ceea ce arat importana acestui termen.
Hidroterapia poate fi uor adaptat nevoilor specifice ale pacienilor, prezintnd o
serie de avantaje: mbuntete funciile sistemului cardio-vascular i respirator,
influeneaz starea general a organsimului, ca i metabolismul, reduce excitarea,
durerea i rigiditatea, caracteristici eseniale n recuperarea pacienilor cu
artroplastie de old.
Pricipiul acestei metode terapeutice are la baz proprietile fluidelor:
mecanice (termoconductibilitatea apei este de 30 de ori mai mare dect a aerului i
termocapacitatea, de 8 ori mai mare dect a aerului), termice i chimice. Presiunea
31

exerciat de fora gravitationala asupra structurilor osoase n ap, poate fi redus
cu 90%. Aciunea fiziologic a factorului hidric se exercit prin intermediul
tegumentului, pielea fiind primul organ cu care ia contact; prin structura sa
caracteristic cu vast reea vascular i de receptori nervoi, se pot obine
multiple i variate raspunsuri, reacii locale i generale.

II.1.1. Aciunea hidroterapiei

Aciunea se manifest local i general, la nivelul metabolismului i
sistemelor: muscular, cardio-vascular, nervos, respirator etc.
1) Actiunea asupra sistemului cardiovascular: circulatie periferic i
cord. Reacia bogatei reele vasculare tegumentare la exciatantul rece sau cald
poate fi de vasoconstricie sau vasodilataie. Vasoconstrictia este faza iniial, care
este mai lung sub aciunea recelui" i de foarte scurt durat, uneori aproape
nesesizat macroscopic, sub aciunea excitantului cald. Prin contracia muchilor
erectori ai perilor, este mpiedict pierderea de cldura, prin micorarea
suprafeelor de radiaie a pielii.
Vasodilataia activ este faza n care se produce o nroire (hiperemie) a
tegumentului (roz-roiatic), sub aciunea excitantului, cald sau rece. Este de durat
mai lung i este cea mai important dintre faze. Vasodilataia pasiv sau
paralitic urmeaz de obicei celei precedente, dac aciunea factorului excitant se
prelungete sau dac este prea brutal. Tegumentele capt o culoare roie-violacee
sau marmorat. Este reacia pe care nu o dorim i trebuie s-o evitam n
hidroterapie, constituind indicaia c trebuie ntrerupt procedura.
Aciunea asupra cordului: recele" calmeaz i uureaz munca inimii
(accelereaz frecvena cardiac etc), iar procedurile fierbini obosesc cordul.
Aciunea procedurilor asupra sngelui: compozitia sngelui este deviat
spre acidoz prin procedurile reci i spre alcaloz prin procedurile calde (datorit
hiperventilaiei ce scade CO
2
). Coagularea sngelui creste n procedurile calde i
invers n cele reci.
2) Aciunea asupra respiraiei: recele, dup o inspiraie profund i o
pauz scurt, mrete frecvena respiratorie. Procedurile calde declaneaz, de la
nceput, o respiraie frecvent i superficial. Zona care influenteaz cel mai mult
respiraia este ceafa, probabil prin apropierea sa de bulb.
32

3) Aciunea asupra sistemului nervos: aplicaia de rece scade
sensibilitatea nervoas i are un efect anestezic. Recele a fost unul dintre primele
mijloace anestezice folosite n chirurgie. Cldura are un efect excitant n procesele
acute i este analgezic n procesele inflamatorii cronice.
4) Aciunea asupra metabolismului: procedurile reci determin o
cretere a metabolismului, printr-un consum mai mare de oxigen. Procedurile
calde produc creteri metabolice mai uoare, prin consum de glucide i lipide.
Procedurile indiferente nu modific metabolismul. n funcie de temperatura apei,
au fost diversificate modalitile de utilizare a acestui factor terapeutic.
Procedurile utilizate n hidroterapie sunt mprite n generale, cele mai
solicitante, care se prescriu deobicei dimineaa i locale sau pariale. Cele mai
frecvent folosite sunt urmatoarele:
- comprese- calde sau reci i alternante;
- mpachetari - inferioare/superioare/pe 3 sferturi/integral a trunchiului;
- friciuni- pariale sau complete

II.1.2. Procedurile posibile n recuperarea pacientului dup artroplastie
de old

a) Bile de abur
Se folosete caldura umed sub form de vapori, ele aduc un aport mare de
caldur ridicnd ntr-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca bile de
abur s fie mai uor suportate se pleac de la o temperatur iniial de 38-42
0
C i
se urc treptat la 50-55C.
Durata lor variaz n raport cu boala i rezistena organismului de la 5-30
min, iar dac dorim s mrim transpiraia dm bolnavului 250-500 ml ceai sau
ap.
n timpul procedurii se pune o compres la cap, ceaf, inima. Baia de abur
se termin cu o procedur de rcire, baie sau du rece.
Bile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai
mult de 2-3 ori pe sptmn. Sunt intens hipertermice i intens diaforetice, dar
transpiraia nu se poate evapora.


33

b) Baia de jumtate sau halbbad
Aceast baie se efectueaz ntr-o cad mai mare dect cele obinuite, cu
ap la temperatura de 32 grade C.
Se umple cada pn la nalimea de 28-30 cm, ce trebuie s acopere
jumtatea inferioar a bolnavului pn la ombilic. Bolnavul se aeaz n aa fel
nct n baie n spatele lui s rmn un spaiu suficient pentru manipulaiile
tehnicianului. Pentru patologia curent, bolnavul este fricionat uor pe membrele
inferioare
Tehnicianul se aeaz la stnga i puin n spatele bolnavului ia n mna
dreapt un vas special cu capacitate de 1,5 l i face 10-15 turnrii rapide asupra
spatelui, oldurilor i memreblor inferioare ale bolnavului, realizate prin lovirea i
proiectarea n acelai timp a apei din cad asupra corpului pacientului. Ulterior
execut friciuni rapide cu ap pe bazin i feele anterioare i posterioare ale
coapselor, n direcie vertical de sus n jos i invers. Tehnicianul se mut apoi i
execut aceleai turnrii i friciuni i pe faa anterioar a corpului.
Halbbadul poate fi completat cu o turnare energic executat de la 1-1,5 m
asupra toracelui i abdomenului n scopul stimulrii respiraiei, circulaiei i
creterii tonicitii muschilor din regiunea interesat. Durata bii este de 3-5
minute.
Aceast manevr acioneaz prin componenta sa termic i mecanic, fiind
astfel excitant, tonifiant, sedativ i antitermic.
c) Baia cald simpl.
Se execut ntr-o baie obinuit cu ap la temperatura de 36-37
0
C i cu
durat total de 15-30 sau 60 de minute. Acioneaz prin factorul termic i
presiunea hidrostatic a apei.
Efectul final este antispastic i sedativ general, efecte extrem de dorite n
cazul pacienilor cu artroplastie de old.
d) Baia kinetoterapeutic
Este o baie cald la care se asociaz micri n toate articulaiile
bolnavului. Micarea n ap reprezint un important mijloc de recuperare care se
bazeaz pe principiul legi lui Arhimede Asupra unui corp scufundat ntr-un
lichid acioneaz o for de jos n sus egal cu greutatea volumului deslocuit.
Baia kinetoterapeutic se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple
3/4 cu ap la temperatura de 36-38
0
C. Bolnavul este invitat s se aseze n cad i
34

timp de 5 min. este lsat linitit s se obinuiasc cu ambiana. Dup aceea
tehnicianul execut sub ap la toate articulaiile membrului inferior al crui old
este afectat, n mod pasiv, toate micrile posibile n timp de 5 minute. Dup
aceasta, pacientul este lsat puin n repaus dup care este invitat s repete singur
micrile artate de tehnician.
Durata bii este de 20-30 minute, dup care bolnavul este ters i lsat s
se odihneasc.
Modul ei de aciune este factorul termic i mecanic. Mobilizarea n ap
este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculare care se produce sub
influena apei calde i pierderi greutii corpului, conform legii lui Arhimede.
Importana micrii pasive este esenial n recuperarea mai ales n stresul
psihic generat de intervenia chirurgicala de artroplastie pentru c pacientul
nelege c articulaia este funcional i recuperarea este posibil.
e) Bile cu bule din diferite gaze
Acestea se practic n czi obinuite care au adaptat un sistem de legtur
la tuburi de gaze i alt legtur la generatorul de bule plasat pe fundul czi. Bile
se prescriu la 30-35
0
C cu o durat de 5-20 min. Ele se aseamn cu bile
carbogazoase naturale.
Efectul mecanic (senzaia de neptur i cldur) este datorat bulelor care
fac micromasaj tegumentar, stimulnd receptorii din piele. Prin masajul fin
tegumentar produs prin spargerea bulelor excit terminaiile nervoase periferice i
cu rol calmant n activitatea sistemului nervos central.
Efectul chimic se realizeaz prin rezorbia gazelor prin tegument i
hiperemia activ. Prin vasodilataia periferic scade tensiunea arterial.
f) Duurile sul
Datorit formei i presiunii coloanei de ap au aciunea mecanic cea mai
puternic. Duurile sul se aplic reci, calde sau alternante, fiind numite i duuri
scoiene.
Duul scoian se practic cu ajutorul a dou tuburi de cauciuc mobile i
orizontale prevzute cu capete metalice de ngustare a coloanei de ap.
Temperatura apei este de 18-20
0
C i 38-40C. Temperatura trebuie adaptat i n
funcie de tolerana pacientului.
Bolnavul este aezat n faa duului la o distan de 2-4 m n raport cu
presiunea coloanei de ap, care este de 1,5-2 atmosfere. Se aplic pe regiunile
35

anterioare i posterioare ale oldului protezat respectiv coapsei homolaterale, la
nceput o coloan de ap cald cu o durat de 10-15 secunde, apoi coloana de ap
rece 5-10 secunde, alternativ de 2-4 ori.
Duul scoian are o aciune excitant asupra sistemului nervos, tonific
sistemul neuromuscular, ceea ce este necesar n atrofiile musculare generate de
afectarea oldului i retraciile tendinoase cauzate de patologia curent, i
activeaz foarte intens circulaia.
g) Duul masaj
Reprezint aplicarea mai multor duuri rozet cu ap la temperatura de 38-
40
0
C asociat cu masaj. Mai frecvent se aplic parial, mai rar general. Durata
masajului este de 8-15 min.
Duul masaj produce o hiperemie important cu un nsemnat efect
resorbtiv i de tonifiere prin aciunea combinat a masajului i a factorului termic.
h) Duul subacval
Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune, 3-6
atmosfere, cu temperaturi diferite dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o
cad cu ap la 35-38
0
C, cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare.
Duul cu temperatura cu 1-2
0
C mai mare dect apa din cad se introduce
n ap pe segmentul dorit sub controlul uneia dintre minile terapeutului pn la
5-10 cm de regiunea ce l necesit. Durata proceduri este de 5-10 min.
Aciunea intens a duului subacval se datoreaz temperaturii diferite bii
plus du precum i masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic
esuturile.
Efectul este asemntor duului masaj dar este mai bine tolerat de ctre
pacieni datorit bii calde.

II.2. Termoterapia

Termoterapia reprezint acel segment al fizioterapiei care folosete n scop
terapeutic modificrile fiziologice induse prin provocarea unor schimburi calorice
ntre organismul ca ntreg sau anumite segmente ale lui i mediul nconjurtor.
Vorbim n general despre termoterapie care folosete aplicaiile de cldur
(transferurile de energie termic dinspre un element al mediului nconjurtor spre
organismul pacientului) i despre crioterapie care folosete aplicaiile de frig
36

(transferurile de energie termic dinspre organism nspre un element al mediului
nconjurtor). Unii autori includ n termoterapie i proceduri cu aplicaiile de frig
pn la temperaturi scznd pn la +10 grade Celsius.
n zona de confort termic fiziologic n aer 20-21 grade (mbrcat) i 26-
28 grade C (dezbrcat), n apa de 34-36 grade C, sub parafin de 38 grade C,
gradientul termic extern este de 5-6 grade C, iar cel intern de 3-5 grade C.
Hipertermia nseamn cretrea temperaturii centrale peste 40 grade C
cldura provine din mediul extern. n cazul febrei comandate de creier, care poate
depi 40 grade C, se accelereaz procesele metabolice i pulsul. Febra se
prelungete ore sau zile pentru eliminarea virusilor sau bacteriilor i va fi urmat
de epuizarea organismului i afectarea sistemului nervos central.
Hipotermia nseamn scderea temperaturii centrale sub 30 grade C, cu
epuizarea mecanismelor termoreglrii, datorit fie termolizei nelimitate, fie
reducerii termogenezei fr tremurturi. Aceasta se instaleaz la expunere la aer
rece sub 15 grade sau la imersiune n apa la limita suportabilitii 22-24 grade,
dac se atinge temperatura critic cutanat inferioar de 28-30 grade C.

II.1.1. Procedurile termice aplicate n recuperarea artroplastiei de old

mpachetarea uscat complet
mpachetrile uscate constau n nvelirea unei pri intinse sau a corpului
n ntregime ntr-o ptur de ln, aplicat direct pe corp. Ele pot fi pariale sau
complete .Cele mai folosite sunt cele complete.
Materiale necesare: o canapea, o ptur de ln de 220/250 cm sau 2
pturi obinuite, hidrofoare, sticle cu ap cald, un cearceaf, o compres pentru
extremitatea cefalic.
Tehnica de aplicare: mpachetrile uscate se efectueaz numai cu ptura
care se aplic direct pe corp, fr cearceaf, n acelai mod ca i la mpachetarea
umed .
Durata procedurii este de aproximativ o or i jumtate. Deoarece este o
procedur de sudaie, putem s mrim retenia de cldura determinat prin
mpachetare, prin adugarea pe prile laterale ale corpului, peste ptura, de
termofoare sau sticle cu ap cald. Dac vrem s stimulam i mai mult procesul de
sudaie, dm bolnavului n timpul mpachetrii un pahar de ap rece. mpachetarea
37

se termin todeauna cu o procedur de rcire (splare, du sau baie rece de scurt
durat).
mpachetarea uscat este o procedur energic i de aceea bolnavul trebuie
s fie supravegheat n permanen. n caz de apariie a fenomenelor de ameeal,
cefalee, palpitaii, nelinite, despachetm repede bolnavul i i administrm o
procedur de rcire precum splarea, friciunea, compresa precordial.
Mod de aciune: mpachetrile uscate sunt proceduri cu aciune general.
Efectul lor terapeutic se datoreaz elementului termic important realizat prin
aciunea mecanic a pturii aplicat direct pe tegument, ca i prin retenia de
cldur realizat de aceasta. Aceste proceduri de sudaie cresc metabolismul,
mresc arderile; sub influena lor, pulsul i respiraia se accelereaz.
n cazul recuperrii post artroplastie de old, mpachetrile uscate
stimuleaz metabolismul muscular, facilitnd i pregtind terenul pentru aplicarea
programului de kinetoterapie.
Contraindicaii: toate bolile casectizate acute sau cronice, tuberculoz,
sindroame miocardice.

mpachetarea cu parafin
Consta n aplicarea, conform unei anumite tehnici pe o regiune limitat de
corp, n cazul nostrul oldul protezat i membrul inferio homolateral, a parafinei
topite.
Materilale necesare: canapea sau scaun, parafin alba de parchet, un vas
pentru topit, tvi de tabl, pensule late de 8 cm, bucai de flanel, o ptur,
manoane pentru articulaiile mari, baie de ap, reou, o gleat cu ap la
temperatura camerei i un prosop .
Tehnica de aplicare: mpachetarea cu parafin se aplic conform mai
multor tehnici. Preferarea uneia sau alteia este determinat de forma regiunii
asupra creia trebuie s acionam, n cazul nostru regiunea gluteal i femural
anterioar i posterioar. Se ia o cantitate potrivit de parafin (aproximativ 150-
200 g) i se topete ntr-un vas la temperatura de 65-70 grade n aa fel nct s
mai rmn cteva buci netopite, n scopul evitrii supranclzirii.
Dac regiunea pe care dorim s aplicam parafina este proas , se rade sau
se unge cu ulei. Cu ajutorul unei pensule late (8 cm) se pensuleaz regiunea
interesat. Pentru a avea o temperatur constant, vasul cu parafin se introduce
38

ntr-un vas mai mare cu ap fierbinte. Ca s evitm senzaia neplacut dat de
primul strat de parafin care este puin cam fierbinte, se sufl asupra regiunii,
grbindu-se astfel solidificarea. Ulterior se poate continua pensularea, fr ca
bolnavul s mai acuze vreo senzaie neplacut. Grosimea stratului este de 0,5-1
cm. Peste stratul de parafin se aplic buci de vat sau flanel i apoi se acoper
regiunea cu ptura.
Durata mpachetrii este de 20-60 minute. nlturarea parafinei se face cu
uurin din cauza transpiraiei care are loc sub stratul de parafin. Procedura se
termin cu o splare la 20-22 grade.
Parafina se poate folosi de mai multe ori cu condiia s se sterilizeze n
prealabil la 110-120 grade timp de 10 min.
nainte de sterilizare, parafina trebuie splat bine i uscat, evitndu-se
urmele de ap din parafin, care ar provoca arsuri n timpul aplicrii pe tegument.
Deoarece parafina i pierde din plasticitate dup ce a fost ncalzit de 2-3
ori, trebuie s adugm cam 20-25% parafin proaspat la cea ntrebuinat.
Mod de aciune: mpachetarea cu parafin are o aciune local, care se
datoreaz pe de o parte factorului termic, pe de o alt parte compresiunii vaselor
superficiale. Ea provoac o nclzire profund sau uniform a esuturilor. n
timpul procedurii, suprafaa pielii se nclzete pn la 38-40 grade. La locul de
aplicare se produce o hiperemie puternic i transpiraie abundent.
Contraindicaii: Piodermite, eczeme, tuberculoz, neoformaii maligne,
tendine la hemoragii.

mpachetarea cu nmol
mpachetarea cu nmol const n aplicarea pe o regiunile implicate sau pe
ntreg corpul a nmolului, nclzit la o anumit temperatur.
Materiale necesare: un pat sau o canapea, o ptur, o pnz impermeabil,
un cerceaf, o compres, un du, un termometru i un ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare: Se aeaz ptura pe pat, peste aceast pnz
impermeabil, iar apoi deasupra cearceaful. Nmolul pregtit la temperatura
prescris se pune pe cerceaf ntr-un strat de 2-3 cm. Bolnavul este invitat s se
aeze cu regiunea pe care vrem s o mpachetm peste acest strat. Se aplic repede
nmolul i pe faa anterioar i pe prile laterale ale regiunii. Se nvelete cu
cearceaful, apoi cu materialul impermeabil i la urma cu ptura. Se aplic o
39

compres rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. Temperatura la care se
poate aplica nmolul oscileaz intre 38 i 44 de grade.
Durata mpachetrii este ntre 20 i 40 de minute. Dup terminarea
procedurii, bonavului i se aplic un du cald.
Mod de aciune a mpachetrilor cu nmol. Potrivit prerii lui
Aleksandrov, mecanismul de aciune a nmolurilor se datoresre mai multor factori
i anume: excitarii nervilor cutanai de ctre factorul termic, reaciilor reflectorii,
formrii n piele de substane de tip H (histamin), creterii permeabilitii
cutanate i aciuni specifice a substanelor resorbite n organism.
Contraindicaii: n afar de contraindicaiile generale mai sunt
contraindicate patologiile reumatismale cu evoluie febril, hipertensiunea i
hipotensiunea arterial, astmul bronic, afeciunile renale.

Ungerile cu nmol
Aceste proceduri sunt mult practicate pe litoralul nostru, pe lng lacurile
srate din Transilvania i Cmpia Dunrii.
Tehnica de aplicare: Bolnavul complet dezbrcat st cteva minute la
soare pn i se nclzete pielea, apoi se unge cu nmol proaspt complet sau
parial. Se expune din nou la soare timp de 20-60 de minute, pn cnd nmolul
ncepe s se usuce. n acest interval de timp va purta o compres rece pe frunte iar
capul i va fi aprat de soare cu o plrie sau umbrel.
Modul de aciune: Ungerile cu nmol i bazeaz aciunea pe elementul
termic alternant, rece la nceput, apoi cald, datorit nclzirii nmolului la soare i
din nou rece, datorit baii din lac i reaciei vasculare la aceasta; al doilea element
este reprezentat de aciunea specific a substanelor resorbite n organism. Sunt
proceduri de clire, destul de solicitante i ca atare, trebuie indicate cu precauie.
Contraindicaii: vrsta naintat, ateroscleroza, hipertensiune arterial,
afeciuni renale, afeciuni reumatismale n faz activ, etc.

mpachetarea cu nisip
Este o procedur de hidrotermoterapie care const n nvelirea corpului cu
nisip, la o anumit temperatur.
Materiale necesare: o cad, instalaii specifice pentru nclzit nisipul,
compres pentru cap, gleat cu ap rece i prosop.
40

Tehnica de aplicare: Bolnavul aezat ntr-o cad este acoperit parial sau
total cu nisip nclzit la temperatura de 45-50 de grade. La cap i se aplic o
compres rece. Procedura dureaz 20-40 de minute i se termin cu o splare la
20-22 de grade.
Mod de aciune: Factorii pe care se bazeaz aciunea acestei proceduri
sunt: factorul termic i cel mecanic, realizat de iritaia pe care o provoac
firicelele de nisip pe tegument.
Procedura se ncadreaz n categoria procedurilor termoterapice. Influena
asupra organismului este general i asemntoare cu a procedurilor hiperterme.
Nisipul absoarbe transpiraia care se formeaz n timpul procesului. Pentru
a putea fi reutilizat, se spal cu ajutorul unor instalaii speciale. n lipsa acestora,
nisipul deja utilizat se arunc.
mpachetarile cu nisip se pot realiza i n locurile clduroase, pe malul
mrii sau al unui ru, cu nisip nclzit la soare. Dup procedur, se poate face o
baie n mare sau n ru.


II.3. Electroterapia

Electroterapia este o procedur mai rar folosit n recuperarea bolnavului
cu artroplastie de old. Tehnica produce o stimulare a zonei si a terminaiilor
nervoase, att de la nivel cutanat, ct i de la nivel muscular.
Printre procedurile ce au aplicabilitate i rezultate n recuperarea
pacienilor cu protez de old, se numr urmtoarele:
1) Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor.
Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i
cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de
sensibilitate.
Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu
aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu
histamin).
2) Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau
longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4
minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10-14 edine.
41

Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care
o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun
esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect
analgetic i decontracturant muscular.
3) Curentul faradic: se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul,
plimbate pe regiunea dureroas i cu atrofie sau hipotonie muscular prezent,
pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul
fiind tetanizat.
Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de
bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete
funcionalitatea membrului operat.
4) Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului
de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie,
recuperarea mobilitii.
5) Razele infraroii se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i
bile de lumin. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o
produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra
esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele
provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos.

II.4. Masajul

Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate,
aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea fiziologic
a acestor manevre const n aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul
nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate.
Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale.
Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului, prin aciuni
manuale sau mecanice n scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem c
masajul este o prelucrare, deoarece se acioneaz din exterior asupra corpului,
subiectul masat nu cheltuiete energie i nu i se cere o participare activ la
efectuarea lui. Efectele fiziologice ale masajului sunt de dou tipuri:


42

Locale:
- Aciunea sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau
articular (calmarea);
- Aciunea hiperemiant ce se traduce printr-o mbuntire a circulaiei
locale care se manifest prin nroirea i nclzirea tegumentului, asupra cruia se
execut masajul;
- Aciunea nlturri lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea
proceselor de resorbie n regiunea masat;
- Aciunile directe, mecanice, ce influeneaz esuturile subcutanate
conjunctive i grsoase, favoriznd schimburile nutritive, prin sporirea aportului
de snge;
- mbuntete i proprietile funcionale ale muchilor (excitabilitatea,
condu- ctibilitate, contractibilitatea) i ale nervilor motori, fcnd s creasc
impulsul motor i capacitatea de contracie a muchilor.
Generale:
- Stimularea funciilor aparatului circulator prin care se mbuntete
circulaia venoas, se crete cantitatea de hemoglobin din snge, i se sporete
numrul de leucocite i hematii;
- Stimularea funciilor aparatului respirator, prin facilitarea schimburilor
de gaze;
- Creterea metabolismului bazal.
Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de
mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i
proprioceptorii din muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora iau natere
stimuli de diferite intensiti care primesc i transmit informaii ctre SNC.
Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci rahidiene, manevrele de
masaj determin o serie de reflexe neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum
vasele cutanate conin mai mult de % din cantitatea total de snge (pielea fiind un
adevrat rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra
ntregului organism.
Masajul are i efecte favorabile asupra: strii generale a pacientului,
mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Prin efectul mecanic
produs de manevrele mai dure, precum frmntarea, contratimpul, mngluirea,
rulatul, ciupitul, tapotamentul care se execut transversal pe fibrele musculare, are
43

loc tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare ce particip
la micarea dintr-o articulaie.
Este implicat i un mecanism reflex. n piele exist numeroase terminai
nervoase, denumite exteroceptori, iar n muchi, ligamente i tendoane,
proprioceptori, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti, care
pornesc spre sistemul nervos central.

II.4.1. Tehnici de masaj

Principalele tehnici de masaj vor fi descrise pe scurt n continuare:
Netezirea const n alunecarea uoar i ritmic efectuat asupra
tegumentelor, n sensul circulaiei de ntoarcere (venoas i limfatic). Mna
maseurului alunec cu palma ferm i complet aplicat pe piele n sens centripet,
cu o presiune crescnd, atingnd un maxim la mijlocul suprafeei i scznd
intensitatea presiunii spre sfrit, cu urmtoarele precizri: policele se poate opune
celorlalte degete, n funcie de segmentul masat; degetele minii pot fi lipite ntre
ele sau larg deschise; mna poate fi mpins sau tras; micarea poate fi scurt sau
lung; poziia palmei poate fi paralel, perpendicular sau oblic, fa de direcia
micrii. Procedeul de netezire poate avea diferite derivaii, descrise succint n
continuare.
Netezirea n grebl se execut cu nodozitile articulare ale falangelor
degetelor flectate, pumnul fiind nchis, iar alunecarea ptrunztoare (n spaiile
intermusculare sau n cazul unor regiuni acoperite de fascii puternice: plant, faa
lateral a coapsei, etc). Netezirea erpuit se execut cu mna aplicat
longitudinal, cu degetele strnse ce se mic n zig-zag n sens centripet, fr
avntri brute.
Netezirea n clete are ca poziie a minii terapeutului degetul mare
mpreun cu celelalte degete, imitnd aciunea unui clete, i alunec n aceast
poziie pe tot traiectul muchiului sau tendonului masat. O variant a acestei
tehnici este netezirea cu extremitatea degetelor - degetul mare (policele) sau mai
multe degete dispuse aproape perpendicular pe regiunea masat se deplaseaz
ncet, apsnd adnc esuturile.
Netezirea alternant este un tip al netezirii n care se lucreaz alternant cu
ambele mini care execut acelai tip de manevr, cu ritm specific, iar minile dau
44

impresia c se ncrucieaz sau c se deplaseaz una pe sub cealalt. Netezirea
concentric reprezint tehnica n care ambele mini cuprind ca ntr-o brar
articulaia, policele i degetele arttoare atingndu-se, i se execut micri
circulare. n netezirea lung, palmele cu degetele strnse se aplic paralel cu axul
longitudinal regiunii masate sau uor oblic, n aa fel nct se va masa segmentul
sau membrul ntreg de la extremitatea s nspre rdcin, (pe toata lungimea sa).
Este important a se preciza c exist numeroase reguli generale, pentru a
putea efectua un masaj corect i eficient. Sensul n care se execut netezirea este
cel al circulaiei venoase i limfatice, linitit i ritmic, fr ntrerupere, avnd ca
sens ganglionii i cisternele limfatice, de la extremitatea cea mai ndeprtat de
trunchi la zona cea mai apropiat de acesta.
Presiunea cu care se execut netezirea trebuie s creasc progresiv pe
prima jumtate a segmentului masat, s ating maximul la mijloc i s scad
treptat spre sfrit. Pentru c mna trebuie s alunece liber pe zona masat, se vor
folosi cantiti mici de ulei de masaj sau pudr de talc. n cazul apariiei durerilor,
netezirea se execut ceva mai sus de zona dureroas, cu presiune ct mai mic,
timp de 3 - 5 minute. O netezire de 15-30 minute este un adevrat calmant al
durerii.
Efectele principale ale acestei manevre sunt activarea circulaiei
superficiale (capilare i limfatice) i stimularea sau calmarea nervilor i muchilor
periferici.

Friciunea reprezint apsarea i deplasarea pielii i a esuturilor moi
subcutanate pe esuturile profunde sau pe plan dur, osos, att ct permite
elasticitatea acestora; atfel, putem descrie diferite tehnici de friciune.
Friciunea rectilinie, este tehnica ce mobilizeaz pielea pn la limita ei
elastic n sens rectiliniu, a crei intensitate i extindere crete treptat. Manevra se
poate face cu: pulpa policelui, pulpele celorlalte degete, palma ntreag de la o
singur mn sau de la ambele mini, cu pumnul sau cu cantul minii.
Friciunea n spiral se execut cu pulpa degetelor sau cu rdcina minii
aplicate pe regiunea masat se imprim friciunii o direcie n zig-zag, sau n
spiral. n friciunea n clete, se formeaz un clete din degetul mare i celelalte
degete i se fricioneaz elementele anatomice prin micri rectilinii sau circulare.
Friciunea n grebl este mobilizarea profund, rapid i energic a pielii cu
45

ajutorul feei dorsale a degetelor i nodozitilor lor, circular, cu degetele ce
maseaz pstreaz o poziie asemntoare cu cea din varianta simpl ns pulpele
degetelor fac o micare circular, sau cea de ngreuiere.
Friciunea se execut pe o poriune limitat a suprafeei cutanate i poate fi
executat att n sensul circulaiei venoase, ct i n sens contrar circulaiei limfei,
aceasta fiind procedeul principal n majoritatea cazurilor de patologie muscular i
singurul care influeneaz pozitiv mobilitatea, rezistena i elasticitatea a paratului
articular.
n timpul friciunii, fora de presiune crete gradat prin unghiul de
nclinare a l degetelor fa de orizontal. Fora de apsare folosit n timpul
friciunii este destul de mare i poate provoca leziuni i traumatisme ale pielii.
Deci, trebuie s se acorde o atenie deosebit tehnicii de execuie. Friciunile
energice n locurile dureroase reduc starea de hiperexcitabilitate a nervilor,
accelereaz circulaia local i mbuntesc hrnirea esuturilor. Cu ajutorul
friciunii, un maseur talentat poate recunoate modificrile patologice care au loc
n esuturile profunde (n special n regiunea articulaiilor).
Friciunile au efecte vizibile: atunci cnd se execut lent, uor, au un efect
de relaxare muscular i calmare nervoas iar cnd se execut energic, profund, au
un efect de excitare, stimulare cu efecte trofice i circulatorii, sau nlturarea
rezervelor de grsime i a reziduurilor infiltrate i sporirea elasticitii i supleii
pielii i a esuturilor conjunctive. Efectele friciunii sunt de lung durat.

Frmntatul reprezint prinderea n cut a muchilor i a esuturilor
profunde, ridicarea i strngerea acestora att ct permite elasticitatea esutului
respectiv. La fel ca i manevrele precedente, frmntatul poate fi practicat prin
mai multe metode.
Frmntatul n cut reprezint cuprinderea muchiului (sau a esutului
gras) ntr-o cut format de ctre cele patru degete, pe o parte i degetul mare i
rdcina palmei pe de alt parte, ridicarea i strngerea acestuia printr-o stoarcere,
strngere propriu-zis sau printr-o presare pe planul osos. O variaiune a acestei
tehnici este frmntatul n inel, tehnic n care minile se aeaz transversal pe
muchi, fa n fa , astfel nct arttoarele i policele se ating iar muchiul,
cuprins ca ntr-un inel, trece dintr-o mn n alta.
46

n frmntatul lung, se aplic ambele mini pe muchiul masat astfel nct
pulpele degetelor mari vin deasupra acestuia, iar celelate degete pe marginea lui
extern respectiv intern; n timpul deplasrii nainte prin salturi mici, policele se
ndreapt nspre celelalte degete, realiznd ridicarea i stoarcerea muchiului.
Frmntatul n clete reprezint tehnica n care muchii scuri sau lai sunt
cuprini ntr-un clete format de cele patru degete, de pe o parte i degetul mare pe
de alt parte, sunt ridicati i strni. Frmntatul cu pumnii se execut cu pumnii
strni se execut micri de frmntare asemntoare cu frmntatul pinii,
efectundu-se micri de rotaie care ridic muchiul i n acelai timp execut o
presiune asupra lui.
Frmntatul erpuit este varianta n care degetele, printr-o micare de
alunecare continu, preseaz muchiul aa cum sar stoarce de ap un burete,
ridicndu-l i strngndu-l cu ambele mini; naintarea spre zonele nvecinate d
aspectul unui val al micrii.
Aceast manevr mrete puterea de contracie a fibrelor musculare, deci
constituie un exerciiu de gimnastic pentru muchi. n ceea ce privete muchii
striai, aceast manevr are o importan deosebit n cazul scderii capacitii de
munc a muchilor.
n timpul frmntatului trebuie evitate manevrele brute, rsucirea
muchiului sau provocarea durerilor, executndu-se ntr-un ritm lent i continuu.
Cu ajutorul acestei manevre se poate trata distrofia i insuficiena
muscular, ducnd la o refacere i recuperare medical. Poate produce creterea
considerabil a mobilitii tendoanelor, ntinderea fasciilor i mbuntirea
circulaiei limfei i sngelui, ceea ce produce intensificare hrnirii grupelor
musculare i resorbia rapid a substanelor obinute pe cale metabolic, precum i
eliminarea elementelor de descompunere din fasciculele musculare.

Tapotamentul sau baterea const n bti sau loviri uoare i ritmice, cu
degetele, palmele sau canturile palmelor, aplicate pe esuturile moi. Tehnicile prin
care poate fi executat sunt:
Tocatul este varianta n care palmele sunt aezate paralel, fa n fa, cu
degetele uor flectate i deprtate, lovesc ntr-un ritm vioi, alternativ, locul masat
n aa fel nct ambele mini s bat n acelai loc, progresndu-se treptat n
sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsal, fie cu muchia. Degetele
47

sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formeaz ntre degete amortiznd astfel
loviturile.
Plescitul deriv din varianta anterioar ns aici prin micri simple i
repezi se produce o supinaie alternativ, pe corp cznd degetele flectate care
parc ridic de pe el un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat i
numele acestei variante.
Percutatul este tehnica n care loviturile se efectueaz cu pulpa degetelor
uor ndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masat. Ritmul de
aplicare este rapid i se practic cu ambele mini care lovesc simultan sau
alternativ.
n bttoritul cu palmele, palmele i degetele cad moi pe suprafaa
corpului de la o distan mic, iar loviturile sunt scurte i dese, producnd un
sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa i micri cu degetele apropiate de
palm, mna mbrcnd forma unei cutii. Se mai pot folosi i lovituri uoare cu
dosul minilor.
Tapotamentul se adreseaz esutului superficial sau profund, n funcie de
intensitatea de lovire i vitez, profunzimea fiind dat de varianta aleas i de
prghia folosit. Ritmul de aplicare difer de la o variant la alta. Astfel, tocatul se
execut cu o vitez de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bttoritul cu palmele
10-70 de lovituri / minut, etc.
Aceast manevr crete excitabilitatea neuro-motorie i acioneaz asupra
sistemului vegetativ-simpatic, avnd influen benefic asupra terminaiilor
nervoase senzitive n special i ajut la micorarea i ncetarea durerilor, cnd
gradul de excitaie al nervului este mrit. Manevra aduce un aflux puternic de
snge spre regiunea masat, determinnd astfel mbuntirea nutriiei acelei
regiuni, provocnd i o hipertermie profund, o nviorare a tonusului tuturor
muchilor, acionnd n mod reflex pe locul de aplicare a loviturilor.

Vibraiil e sunt micri oscilatorii pe un fond de presiune continu i
constant, de intensitate redus. Asemeni manevrelor precedente, poate avea
variate tehnici de execuie:
Vibraia simpl se execut cu o singur mn, n urmtoarele variante: cu
vrful degetelor sau cu faa lor palmar; cu podul palmei; cu rdcina minii; cu
48

toat palma, avnd degetele deprtate, cuprinznd muchiul; cu degetele ntinse;
cu pumnul deschis sau nchis.
Trepidaia este o vibraie a cror micri oscilatorii au o amplitudine i
intensitate mare; se execut cu palmele, avnd degetele deprtate cuprinznd
muchiul i imprimndu-i micri n spiral.
Vibraia combinat, dac este asociat cu alte manevre, au ca rezultat
friciune vibratoare, frmntat vibrator sau presiune vibratoare.
Vibraiile necesit un antrenament prealabil din partea maseurului fiind
unul dintre cele mai obositoare procedee de masaj, iar cnd nu sunt nsoite de
trepidaii, vibraiile devin presiuni, cu ritmul oscilaiilor de peste 200
micri/minut. Trepidaiile se aplic pe grupe musculare mari, minile putnd
aluneca pe segmentul masat, cuprinznd i alte regiuni.
Printre efectele acestei tehnici se numr cel calmant, relaxant, reduce
sensibilitatea nervoas, mbuntete capacitatea de efort, calmeaz durerile. De
asemenea, acioneaz asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi,
vasomotori), acioneaz asupra parezelor, spasmelor musculare i reduc durerea.

II.4.2. Masajul n regiunea studiat

Articulaia coxofemural este format din capul femural, care se
articuleaz cu cavitatea acetabular a osului coxal. Limitele regiunii sunt:
- Anterior: muchiul iliopsoas;
- Posteriori: muchii fesieri (mare, mijlociu i mic), muchiul
piramidal, muchiul obturator intern, muchii gemeni (superior i inferior),
muchiul ptrat femural, muchiul obturator;
- Laterali: muchiul tensor al fasciei lata;
- Mediali: muchiul pectineu, muchiul adductor mijlociu, muchiul
drept intern, muchii adductori (mare i mic).
n partea anterioar a articulaiei coxo-femurale se afl triunghiul lui
Scarpa, regiune pe unde trece pachetul vasculo-nervos i ganglionar (artera
femural, vena safen, ganglionii inghinali). De aceea, masajul n aceast regiune
se va face uor, pentru a nu traumatiza acest pachet vasculo-nervos.
Pentru subiectul lucrrii de fa, propun o schem de masaj, n vederea
reeducrii musculaturii atrofiate sau hipotonice
49

n prima etap, pacientul se aeaz n decubit ventral i se ncepe cu
netezirea cu ambele palme, de la partea inferioar a muchilor fesieri pn la
creasta iliac. O alt netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe muchii
fesieri, apoi continund pe muchii femurali posteriori. Se face apoi frmntarea
cu o mn, pornind de la partea inferioar a fesierilor pn la paravertebralii
lombari, n dou-trei straturi. Pe aceleai direcii se face frmntarea cu dou
mini, contratimp.
Geluirea se execut pe plica fesier, dup ce, n prealabil, a fcut netezirea
cu partea cubital a minii, de la coccis pe anul superior al fesierilor pn la
creasta iliac. Tot la frmntare se face ciupitul, care se execut pe fesieri, n cazul
cnd sunt flaci. Urmeaz friciunea pe plica fesier, dup ce am fcut netezirea cu
partea cubital a minii. Se face deget peste deget, de la coccis pe anul superior
al fesierilor, creasta iliac, n jurul fesierului mare, iar pe fesieri, care sunt foarte
dezvoltai, cu coatele degetelor.
Urmeaz tapotamentul, cu toate formele, i apoi vibraia.
n etapa a doua se ntoarce bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa flectat n
uoar abducie. Dup ce am fcut nclzirea coapsei cu netezire i frmntri,
facem netezirea cu partea cubital a degetelor pe plica inghinal, apoi fricionm
cu deget peste deget n triunghiul lui Scarpa ctre creasta iliac, i, din nou,
ajungem n dreptul trohanterului mare.
Manevra principal este friciunea combinat uneori cu vibraia.

II.5. Kinetoterapia

Kinetoterapia are urmtoarele obiective:
1) Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul
oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie extern.
2) Refacerea forei musculare:
- fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului)
- muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar
(cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil
- muchii flexori (psoas)
- muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers. Refacerea
stabilitii, micrii controlate i abilitii.
50


Exerciiul 1: pacientul se afl n decubit dorsal; asistentul fixeaz bazinul
cu o mn, iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al
femurului.
Exerciiul 2: pacientul se afl n decubit dorsal; asistentul se plaseaz n
unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn fixeaz iliacul s
nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul mpinge,
accentund abducia.
Exerciiul 3: pacientul se afl n decubit dorsal; asistentul prinde treimea
inferioar a coapsei i o roteaz n afar (genunchiul este ntins).
Se recomand de asemenea, exerciii folosind diverse montaje de scripei
cu contragreuti.
O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut
n bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde: sedarea
durerilor, relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor moi, a
distensibilitii acestora.
Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 - 15
minute pn la o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la
baz aceleai telinici ca i cele executate n aer, innd ns seama de principiile i
avantajele oferite de mediul acvatic.
nainte de edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea muscular"
prin diverse proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du -
masaj.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a
coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii
paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeaz
programul Williams.
Prima faz:
- decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor;
- decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge
genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi;
- ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi;
- decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult
spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent;
51

- decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap,
genunchii flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre
pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine apoi se
repet de mai multe ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai, se
flexeaz trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine
aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i se repet de mai multe ori.
Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 edine zilnic.

Faza a doua:
- decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se apleac ambii
genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul
opus i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu
genunchiul extins;
- din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui
scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol;
- poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu
minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care
ntinde muchiul psoas - iliac.

II.6. Terapia ocupaional

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind
diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop
recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai
indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la
readaptarea funcional la gesturile vieii curente.
Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul
spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i
contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.
Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale
sunt:
- mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor;
52

- dezvoltarea forei musculare;
- restabilirea echilibrului psihic.
Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi:
- urcatul i cobortul scrilor;
- maina de cusut;
- roata olarului;
- sritul cu coarda;
- mersul pe plan nclinat;
- mersul pe teren accidentat.
Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea
raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.
Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile
izometrice. Ele se vor face dup consolidarea luxaiei. Exerciiile indicate n
recuperare sunt exerciiile executate la:
- covorul rulant;
- bicicleta ergometric;