UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu

LUCRARE DE LICEN

FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

EVALUARE CLINICO - RADIOLOGIC

Coordonator:Asistent Universitar
Dr. Mihai Roman

Sibiu 2011

1
 CUPRINS

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I ANATOMIA GENUNCHIULUI

A. Scheletul genunchiului........................................................................................ pag. 5

B.Mijoace de unire.................................................................................................. pag. 8

Aparatul capsulo-ligamentar periferic........................................................... pag. 8
Ligamentele ncruciate................................................................................. pag. 12

C.Structurile de alunecare....................................................................................... pag. 13

Meniscurile intraarticulare............................................................................. pag. 13
Sinoviala........................................................................................................ pag. 14
Corpurile adipoase ale genunchiului............................................................. pag. 16

D.Musculatura genunchiului................................................................................... pag. 17

E.Vascularizaia genunchiului................................................................................. pag. 24

F.Inervaia genunchiului.......................................................................................... pag. 27

CAPITOLUL II BIOMECANICA GENUNCHIULUI

A. Micarea de flexie-extensie................................................................................ pag. 27

B. Fiziologia meniscurilor....................................................................................... pag. 30
C. Articulaia femuro-patelar................................................................................. pag. 30
D. Lubrifierea articulaiei genunchiului.................................................................. pag. 32
E. Stabilitatea genunchiului..................................................................................... pag. 33
F. Controlul rotatiei externe.................................................................................... pag. 36
G. Controlul rotaiei interne.................................................................................... pag. 37

2
H. Statica genunchiului............................................................................................ pag. 38

CAPITOLUL III FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

Etiologie.................................................................................................................. pag. 43
Simptomatologie..................................................................................................... pag. 43
Diagnostic................................................................................................................ pag. 44
Clasificare................................................................................................................ pag. 45

PARTEA SPECIAL

Introducere.............................................................................................................. pag. 49

CAPITOLUL IV CONDUITA TERAPEUTIC

Material i metod................................................................................................... pag. 50

Lot de pacieni......................................................................................................... pag. 50

Abordarea terapeutic.............................................................................................. pag. 50

Evaluarea pacienilor............................................................................................. pag. 50
Tratament de prim intenie................................................................................... pag. 51
Optiuni terapeutice................................................................................................ pag. 52
Tratament ortopedic.............................................................................................. pag. 52
Tratament chirurgical............................................................................................ pag. 53
A. Planificare pre-operatorie......................................................................... pag. 53
B. Abordul chirurgical................................................................................... pag. 54
C. Poziionarea pacientului............................................................................ pag. 55
D. Tehnici de reducere.................................................................................. pag. 56
E. Artroscopie................................................................................................ pag. 57
F. Opiuni de implant..................................................................................... pag. 57
Plci i uruburi................................................................................. pag. 57
Fixare extern.................................................................................... pag. 58
Tratament post-operator........................................................................................ pag. 59

3
 Complicaii............................................................................................................ pag. 60
Complicaii precoce....................................................................................... pag. 60
Complicaii tardive........................................................................................ pag. 61
Tratamentul specific.............................................................................................. pag. 62
A. Fracturile Schatzker tip I.......................................................................... pag. 62
B. Fracturile Schatzker tip II......................................................................... pag. 63
C. Fracturile Schatzker tip III........................................................................ pag. 63
D. Fracturile Schatzker tip IV....................................................................... pag. 64
E. Fracturile Schatzker tip V......................................................................... pag. 64
F. Fracturile Schatzker tip VI........................................................................ pag. 64
Cazuistica proprie.................................................................................................... pag. 65
Scoruri de evaluare.................................................................................................. pag. 67

CAPITOLUL V REZULTATE I DISCUII

Rezultate i discuii.................................................................................................. pag. 70

Structura cazuisticii................................................................................................. pag. 70
A. Repartiia pe sexe..................................................................................... pag. 70
B. Repartiia pe grupe de vrst.................................................................... pag. 71
C. Repartiia n funcie de partea afectat..................................................... pag. 72
D. Repartiia n funcie de mediul de provenien........................................ pag. 72
E. Repartiia dup tipul fracturii.................................................................... pag. 73
F. Repartiia n funcie de tipul de tratament aplicat..................................... pag. 74
G. Repartiia dup numrul necesar de zile de spitalizare............................ pag. 76
H. Repartiia cazurilor pe ani........................................................................ pag. 77
I. Repartiia dup etiologia fracturii.............................................................. pag. 78
J. Repartiia n funcie de leziunile asociate.................................................. pag. 79
Discuii.................................................................................................................... pag. 80
Prezentri de caz................................................................................................... pag. 82

Concluzii................................................................................................................. pag. 86

Bibliografie.............................................................................................................. pag. 88

4
 PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Articulaia genunchiului este una dintre principalele articulaii ale membrului inferior,
care preia greutatea ntregului corp. Din acest motiv, dar i datorit faptului c este mai puin
protejat dect alte articulaii, are de suferit ntr-o mai mare msur. Articulaia genunchiului
este sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii i tumorale. Acelea care intereseaz
tibia proximala afecteaza funcia genunchiului i stabilitatea. (1),(3)

A. SCHELETUL GENUNCHIULUI

Suprafeele articulare aparin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei i

patelei (os sesamoid care se articuleaz doar cu femurul). Epifiza superioar intr n contact i cu
epifiza superioar a fibulei.
Oasele sunt structuri rigide care ajut corpul la producerea micrilor. Articulaiile sunt
cele care permit i ghideaz micrile.(1)

Epifiza distal a femurului

Epifiza distal a
femurului are o forma cuboid. E
alctuit din dou eminene
alungite condilii. Anterior sunt
separai de o depresiune
articular superficial numit
suprafaa patelar (locul de Fig. 1
inserie al rotulei). Posterior http://www.bartleby.com/107/illus246.html
delimiteaz un spaiu mai
profund, numit fosa intercondilian. Fosa este limitat superior de o proeminen numit linia
intercondilian. Condilul lateral este mai proeminent i mai lat n diametrele antero-posterior i

5
transversal, pe cnd cel medial e mai lung. n poziie vertical, acesta se proiecteaz mai jos pe
cnd n poziie natural, oblic, condilii ajung la acelai nivel. Cei doi condili nu sunt perfect
paraleli; ei sunt divergeni antero-posterior. Pe pereii mediali ai condililor se inser ligamentele
ncruciate ale genunchiului.
Fiecare condil este flancat lateral de cte o formaiune epicondilii. Epicondilul medial
este o eminen la care se ataeaz ligamentul lateral tibial. n partea sa superioar se gsete
tuberculul adductorului pe care se inser adductorul mare. Posterior de acesta se gsete locul de
inserie al gastrocnemianului. Epicondilul lateral, mai mic, este locul de inserie al ligamentului
colateral fibular.
Suprafaa articular a diafizei distale a femurului ocup suprafaa anterioar inferioar i
posterioar a condililor, care este acoperit de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm. (1),(4)

Epifiza proximal a tibiei

Tibia este un os al gambei, aezat medial. Are o form
prismatic la nivelul diafizei i se dilat la nivelul epifizei
distale i proximale (care intr n componena articulaiei
genunchiului).
Epifiza proximal tibial este o mas voluminoas
alungit n sens transversal. Este constituit din doi condili:
medial i lateral. Condilii prezinta o fa superioar Fig. 2
comun (platoul tibial) i o circumferint. llus257.html
Platoul tibial este alctuit din dou suprafee
articulare ce corespund condililor femurali (cavitile
glenoide). Cea medial este oval i mai adnc iar cea lateral este lrgit n sens transversal.
Eminena intercondilian (spina tibiei) este un masiv osos ce separ cele dou suprafee
articulare. E format din doi tuberculi intercondilieni, ntre care se gsete o mic incizur.
Anterior i posterior fa de eminena intercondilian se afl dou suprafee neregulate i rugoase
numite aria intercondilian anterioar (pe care se inser ligamentul ncruciat anterior) i aria
intercondilian posterioar (pe care se inser ligamentul ncruciat posterior).
Circumferina are o nlime de 2 cm. Este ntrerupt posterior de aria intercondilian
posterioar. Pe poriunea lateral a circumferinei se afl o fa articular pentru capul fibulei. Pe
poriunea anterioar a circumferinei se gsete o suprafa tringhiular limitat de bifurcarea
marginii anterioare a corpului. n aceast suprafa se gsete tuberozitatea tibiei pe care se
inser ligamentul rotulian. (1)

6
 Cartilajul care acoper fosele articulare este mai subire n partea periferic i mai gros n
partea central (6-7 mm). Este foarte elastic i are rolul de a atenua presiunile i traumatismele
produse de micrile ce se efectueaz n mers, fug sau srituri. (1)

Epifiza proximal a fibulei.

Fibula este un os lung, pereche,
ce pare torsionat pe axul su. Epifiza
proximal este reprezentat de capul
fibulei. Aceasta prezint pe faa
medial o fa articular pentru tibie.
Capul se prelungete n sus cu un vrf
pe care se inser muchiul biceps
femural. Capul este legat de corp
printr-un col, nconjurat lateral de nervul Fig. 3
peronier comun, raport important n http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/14
/tibia-and-fibula-1/
fracturile la acest nivel. (1)

Rotula
Rotula este un os scurt, turtit i pereche, situat n tendonul muchiului cvadriceps
femural. Este orientat cu baza n sus i
vrful n jos. Posterior prezint faa
articular. Faa anterioar este rugoas i
convex. Faa posterioar este destinat
articulaiei cu faa patelar a femurului.
Prezint o creast vertical i dou
povrniuri. Dintre acestea dou, cel
lateral este mai ntins. Marginile sunt
Fig. 4
dou: medial i lateral. Proemin n http://2.bp.blogspot.com/_i4f5qT
regiunea anterioar a genunchiului, putnd nXK2I/TG_Wc5LNShI/AAAAA fi
AAAAKA/ZhX-
explorat prin inspecie i palpare. (1) c802ajE/s1600/patella.jpg

B. MIJLOACE DE UNIRE

APARATUL CAPSULO-LIGAMENTAR PERIFERIC

7
Capsula.
Se prezint ca un manon
care unete cele trei oase: femurul,
tibia i patela. n partea anterioar
capsula este perforat de patel pe
marginile creia se i inser. Inseria
femural are urmtorul traiect:
pleac din depresiunea de deasupra
feei patelare la circa 10-20 mm de
suprafaa articular i descinde pe
laturile condililor pn sub
epicondili. Acetia rmn extracapsulari.
Fig. 5
De acolo, capsula se afund n fosa http://www.nlm.nih.gov/medlinepl intercondilian,
unde se unete cu ligamentele us/ency/imagepages/19399.htm ncruciate. Dup
unii autori, ligamentele ncruciate reprezint poriunea profund de invaginare intercondilian a
capsulei.
Inseria tibial urmrete conturul condililor tibiali, ncepnd de la aria intercondilian
anterioar i terminndu-se n aria intercondilian posterioar, pe ligamentele ncruciate. Linia
de inserie capsular se afl la o distan de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu
cuprinde articulaia tibiofibular. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezint dou orificii
mari: unul anterior, pentru patel pe ale crei margini se i inser, i altul posterior, la nivelul
scobiturii intercondiliene, unde se afl acea poriune a capsulei ce se contopete cu ligamentele
ncruciate. Exist i alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al
capsulei.
Capsula articular mai prezint o particularitate important: ea ader de baza
(circumferina extern) meniscurilor i astfel este mprit n dou poriuni: una suprameniscal
i alta submeniscal. (1)
Structura capsulei . Este constituit din fibre longitudinale, mai evidente pe prile
marginale; din aceste fibre unele merg de la femur pn la tibie, iar altele sunt ntrerupte de
meniscuri. Pe lng fibrele longitudinale mai exist fibre transversale i oblice. Capsula este
slab nainte i pe feele marginale, dar mai dens pe partea posterioar; la acest nivel este
ntrit de dou calote fibroase, care se muleaz pe condilii femurali. (1)

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae)

8
 Se prezint ca o formaiune fibroas, puternic, lung de 5-6 cm i lat de 2-3 cm, situat
naintea articulaiei. Are forma unui triunghi i se inser prin baza sa pe vrful patelei, iar prin
vrf pe partea inferioar a tuberiozitii tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al
muchiului cvadriceps, patela ar fi n acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezint dou
fee i dou margini. Prin faa sa anterioar rspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioar,
unei mase celuloadipoase, numit corpul adipos infrapatelar, i mai n jos unei burse sinoviale,
numit bursa infrapatelar profund. Marginile ligamentului vin n raport cu formaiunile de
ntrire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea i palpa sub piele (mai usor n
semiflexie). (1)

Ligamentele posterioare
Pe partea posterioar a
articulaiei se gsete un plan fibros
avnd diferite proveniene. El este
aezat asemenea unei puni peste
scobitura intercondilian i este format
din trei pri: una n mijloc i dou pe
laturi. Acestea din urm sunt calotele
fibroase i au fost amintite la structura
capsulei. n afar de ele, mai gsim
dou formaiuni numite ligamentul
popliteu oblic i ligamentul popliteu
scurt. (1)
Ligamentul popliteu oblic (Lig. Fig. 6
politeum obliquum) reprezint o expansiune http://www.ask.com/wiki/File:Gray larg
348.png?qsrc=3044
i sidefoas care pornete din tendonul
muchiului semimembranos, ndreptndu-se n sus i n afar, spre a se termina pe calota
fibroas corespunztoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut n miologie sub numele
de tendonul recurent al muchiului semimembranos. (1)
Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum). Acest ligament este neles i
descris n mod diferit de autori, deoarece el prezint dispuneri individuale foarte variate. De
obicei, se prezint ca o band fibroas cu concavitatea superioar, ce pleac de pe condilul
lateral i merge n sens medial ctre fosa intercondilian, trecnd pe sub ligamentul popliteu
oblic, pentru a se pierde n capsul. Descris n felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezint o

9
margine superioar concav i alta inferioar convex. De la aceast margine inferioar pleac o
band fibroas numit retinaculul ligamentului arcuat, care se inser pe capul fibulei. (1)
Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inser n partea superioar
pe epicondilul lateral al femurului, iar n cea inferioar pe partea anterolateral a capului
fibulei, naintea vrfului capului. n extensie, acest ligament este ntins; n flexie, relaxat.
Ligamentul nu ader de capsul. Prin faa sa profund vine n raport cu tendonul muchiului
popliteu i artera articular superoextern, iar prin cea superficial cu fascia femural. (1)
Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta
se prezint ca o formaiune fibroas mai aplatizat, care n mare msur se confund cu capsula.
El se inser n partea superioar pe epicondilul medial al femurului, iar n cea inferioar pe faa
medial a tibiei. n grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre:
(a) verticale, situate n partea cea mai anterioar i ntinse de la femur la tibie;
(b) oblice descendente, care plecate de la femur se ndreapt n jos rsfirndu-se pe meniscul
medial;
(c) oblice ascendente, ndreptate de la tibie nspre meniscul medial.
Acest ligament se confund n partea posterioar cu capsula articular, pe cnd n cea
anterioar este bine individualizat. Prin faa sa profund vine n raport cu meniscul articular, cu
tendonul orizontal al semimembranosului i cu artera inferomedial a genunchiului. Faa lui
superficial este acoperit de fascia femural i de tendoanele ce particip la formarea
complexului aponevrotic numit piciorul gtei (Pes anserinus). Ligamentele colaterale, fibular
i tibial au rolul de a asigura stabilitatea articular n extensia genunchiului. (1)
Formaiuni aponevrotice de ntrire ale capsulei. n partea anterioar, capsula
articular este ntrit de trei formaiuni aponevrotice care se succed dinainte napoi astfel: fascia
genunchiului, expansiunea cvadricipital cu retinaculele patelei i aripioarele patelei.
1) Fascia genunchiului. Acoper articulaia ca un manon,se continu n sus cu fascia femural,
iar n jos cu cea crural. Pe partea sa lateral, aceast fascie este ntrit de tractul iliotibial.
(1)
2) Expansiunea cvadricipital. Este o lam fibroas ce se desprinde din tendoanele terminale
ale muchiului cvadriceps (mai ales ale vatilor) trece ca o perdea naintea articulaiei
genunchiului, spre a se fixa pe circumferina epifizei proximale tibiale. Aceast expansiune
este consolidat pe marginile patelei i ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre
verticale care constituie dou formaiuni numite retinaculele patelei medial i, respectiv,
lateral (Retinaculum patellae mediale i Retinaculum patellae laterale). Fiecare retinacul
pleac din tendonul vastului i de la marginea respectiv a patelei i se fixeaz pe
circumferina condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealalt a tuberozitii tibiei. (1)
10
3) Aripioarele patelei sunt dou bandelete fibroase ntinse n plan orizontal i acoperite de
expansiunea cvadricipital. Ele se inser, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe
condilul femural respectiv (faa cutanat). Retinaculele verticale se pot compara cu nite ine
ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor fruri. Chirurgii nteleg sub
numele de aripioare rotuliene ntreg
aparatul fibros situat pe laturile patelei,
cuprins ntre ea i ligamentul patelar
nainte, i condilii femurali, napoi.
Aceste formaiuni sunt complexe, fiind
formate din:
(a) fascia genunchiului cu piciorul
gtei,
(b) expansiunea cvadricipital,
(c) retinaculele verticale,
(d) aripioarele orinzontale.
Spre a evita confuziile s-a propus ca unele s
fie numite aripioare anatomice, iar Fig. 7
http://www.larsligament.com/about-
celelalte aripioare chirurgicale. Acestea din
knee-ligaments.html
urm are un rol important n traumatisme
(fracturi, luxaii ale patelei).

LIGAMENTELE NCRUCIATE (Ligg. cruciata genus).

Sunt n numr de dou i se gsesc posterior n fosa intercondilian. Se inser, pe de o
parte, pe feele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei.
Dei profund situate, aceste ligamente se gsesc n realitate n afara articulaiei deoarece sunt n
afara membranei sinoviale. Dupa situaia lor, dar mai ales dup inseria lor tibial, au fost
denumite unul anterior i altul posterior.
Ligamentul ncruciat anterior (Lig. cruciatum anterius). Se inser prin
extremitatea inferioar pe aria intercondilian anterioar a tibiei, iar prin cel superior pe faa
intercondilian a condilului lateral (partea posterioar). Are o direcie oblic n sus, napoi i n
afar.
Ligamentul ncruciat posterior (Lig cruciatus posterius). Se inser pe aria
intercondilian posterioar a tibiei (posterior de inseriile meniscurilor). De aici se ndreapt n

11
sus, nainte i nuntru, pentru a se fixa pe faa intercondilian a condilului medial (partea ei
anterioar).
Pe partea anterioar i pe cea posterioar a acestui ligament se distinge cte un fascicul,
numit ligament meniscofemural anterior , respectiv posterior (Lig. meniscofemorale
anterius et Lig. meniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe cornul posterior al
meniscului lateral, se altur ligamentului posterior i dup un traiect variabil se confund cu el.
Adeseori, ele rmn izolate (independente), mergnd s se insere pe faa lateral a condilului
medial. (1)

Raporturile ligamentelor ncruciate ntre ele

Cele dou ligamente prezint o dubl ncruciare; una n sens antero-posterior i alta n
sens frontal. ntr-adevr, ligamentul anterioreste anterior prin inseria tibial i extern
(lateral) prin cea femural, iar cel posterior este posterior prin inseria tibial i intern
(medial) prin cea femural (formula mnemotehnic AE-PI).
Ligamentele ncruciate se ating prin marginile lor axiale, pe cnd prin cele marginale
dau inserie capsulei. Din cele dou fee pe care le prezint (anterioar i posterioar) numai cea
anterioar este tapetat de sinovial, pe cnd cea posterioar este extrarticular i vine n raport
cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Pentru considerentul c ligamentele ncruciate mping stratul sinovial naintea lor, ele
apar ca fiind poriunea cea mai profund a capsulei i sunt de fapt formaiuni extraarticulare.
Totodat, ligamentele ncruciate sunt pri ngroate ale poriunii invaginate, intercondiliene a
capsulei.
C. STRUCTURILE DE ALUNECARE

MENISCURILE INTRAARTICULARE
Sunt dou fibrocartilaje ce s-au
dezvoltat la periferia fiecreia din fosele
articulare tibiale. Rolul lor este de a
contribui la o mai bun concordan ntre
suprafeele condiliene femurale i fosele
articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe
seciune vertical, fiecare menisc prezint: Fig. 8
http://www.thesportsmedcenter.co
(a) dou fee, dintre care una superioar m/meniscus/overview.asp
concav care rspunde condilului
femural, i alta inferioar plan, aplicat pe fosa articular corespunztoare a tibiei;
12
(b) o fa (circumferina) lateral ce rspunde capsulei articulare de care ader;
(c) o creast (circumferina) medial cu mult mai subire i ntins nspre centrul articulaiei,
de care rmne separat printr-o distan de 6-8 mm;
(d) cte dou extremiti una anterioar si alta posterioar, numite coarne.
Meniscurile se inser pe
platoul tibiei exclusiv prin intermediul
coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul
tibial n timpul micrilor.
Meniscul lateral (Meniscus
lateralis) are forma unui cerc aproape
complet; el este ntrerupt doar pe o
mic ntindere la nivelul eminenei Fig. 9
intercondiliene. Se inser prin conul http://averaorg.adam.com/content.a
spx?
anterior i cel posterior la nivelul productId=115&pid=3&gid=10011
eminenei intercondiliene. (1) 7

Meniscul medial (Meniscus medialis) are forma unei semilune, deci cu o ntrerupere
medial mult mai mare. El prezint inserii mai ndeprtate, i anume: prin cornul anterior, pe
marginea anterioar a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondilian posterioar.
Cele dou meniscuri sunt unite n partea anterioar printr-o bandelet transversal,
numit ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus).
Formula mnemotehnic privind formula meniscurilor intraarticulare este OECI (O
Extern; C Intern). (1)

SINOVIALA
Articulaia genunchiului prezint o sinovial vast i complicat. Prin marea ei ntindere,
ea ofer o suprafa apreciabil pentru resorbia de toxine n infecii. n mod schematic, se
admite c are aceeai dispoziie ca pretutindeni; adic, dup ce acoper faa profund a stratului
fibros, se inser la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patel i tibie. De aici rezult c n
punctele unde capsula se deprteaz de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, n depresiunea de
deasupra feei patelare i pe laturile condililor, ea se reflecteaz, spre a acoperi suprafaa osoas,
cuprins ntre inseria stratului fibros i cartilaj. Sinoviala este ntrerupt la nivelul meniscurilor
articulare; cu alte cuvinte, ea se inser pe faa superioar i inferioar a acestor fibrocartilaje.
Dup cum vedem, pe laturile articulaiei exist dou sinoviale: una suprameniscal ce
corespunde articulaiei femuro-meniscale, i alta inframeniscal ce corespunde articulaiei

13
meniscotibiale. Cum n partea anterioar i posterioar sinovial descinde direct de la femur pe
tibie, trebuie s o considerm ca o singur sinovial subdivizat n dou poriuni. (1)
Bursa suprapatelar (Bursa suprapatellaris), fundul de sac sau recesul
subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muchiul
cvadriceps, ntre faa profund a acestui muchi i femur. n partea anterioar stratul fibros al
capsulei se inser pn la 2 cm deasupra marginii superioare a feei patelare a femurului.
Sinoviala, tapetnd stratul fibros, formeaz aici un fund de sac care reprezint poriunea
anterioar i superioar a sinovialei. n mod obinuit, la adult acest fund de sac e cu mult mai
mare, deoarece comunic parial sau n totalitate cu bursa sinovial subcvadricipital. n acest
caz, el este format astfel: sinoviala pleac de la limita cartilajului de pe marginea superioar a
feei patelare a femurului, se ndreapt n sus, acoper faa anterioar a diafizei pe o ntindere de
circa 2-6 cm, apoi se reflect i tapeteaz faa profund a muchiului cvadriceps, ajungnd la
marginile patelei pe care se inser. Pe acest fund de sac se prind cteva fascicule musculare ce
formeaz muchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M. Articularis genus).

Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezint n dou feluri:

(a) fundul de sac comunic cu sinoviala;
(b) rmne independent, formnd bursa sinovial destinat s favorizeze alunecarea
muchiului cvadriceps. n general, la ft i copil exist o burs subcvadricipital
independent; mai trziu, n cursul dezvoltrii ea intr n comunicare cu articulaia. Acest
fund de sac permite o alunecare usoar a tendonului; cnd el este lezat. Micrile sunt
mult diminuate. Tot el apr tendonul de uzur n timpul micarilor mai ntinse ale patelei
(6 cm de la flexiune la extensiune). (1)

Raporturile dintre sinovial i ligamentele ncruciate.

Sinoviala pleac de pe partea posterioar a capsulei, se reflect nuntru pe laturile
ligamentelor ncruciate, formnd dou foie cu direcie sagital: una pe partea medial, iar
cealalat pe partea lateral a acestor ligamente. naintea ligamentelor ncruciate, cele dou
foie se unesc, restabilind continuitatea sinovial. De aici rezult c sinoviala nu se interpune
ntre aceste ligamente ci le aplic unul pe cellalt i c ele sunt n realitate n afara sinovialei i
a cavitii articulare. Tot n afara articulaiei rmne i eminena intercondilian a tibiei.

Prelungirile sinovialei
14
 n afar de bursa suprapatelar sinoviala trimite n partea posterioar prelungiri analoge:
una sub muchiul popliteu (Recessus subpopliteus ), una sub capul medial al muchiului
gastrocnemian (Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) i alta sub muchiul
semimembranos (Bursa m. semimembranosi). De obicei toate trei comunic cu cavitatea
sinovial. n plus, sinoviala mai prezint o mulime de apendici sau ciucuri care au rolul de a
umple spaiile ce s-ar forma n interiorul articulaiei prin diferitele micri.

Bursele sinoviale ale genunchiului

Bursele prepatelare:
(a) Bursa subcutanat prepatelar (Bursa subcutanea praepatellaris)se gsete ntre piele i
fascia genunchiului;
(b) Bursa subfascial prepatelar (Bursa subfascialis praepatellaris) se gsete ntre fascie i
tendonul muchiului cvadriceps (inconstant);
(c) Bursa subtendinoas prepatelar (Bursa subtendinea praepatellaris) este aezat sub
tendonul terminal al cvadricepsului, ntre el i patel (inconstant).

Bursele pretibiale:
(a) Bursa subcutanat infrapatelar (Bursa subcutanea infrapatellaris) se gsete naintea
tendonului patelei, n esutul subcelular subbcutanat;
(b) Bursa subcutanat a tuberozitii tibiale ( Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) este
situat la nivelul tuberozitii tibiei, n esutul celular subcutanat;
(c) Bursa infrapatelar profund (Bursa infrapatellaris profunda) se afl ntre ligamentul
patelei i tibie. (5)

Corpurile adipoase ale genunchiului

n partea anterioar a articulaiei se gsete o mas grsoas dispus ca un col ntre
condilii femurali i platoul tibial; ea poarta numele de corpul adipos infrapatelar (Corpus
adiposum infrapatellare). Pe o seciune sagital, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza
la ligamentul patelar i cu vrful n spaiul intercondilian. Sinoviala acoper corpul adipos
anterior i apoi formeaz trei cute. De la vrful corpului adipos pornete o cut median, liber
n cavitatea articular, plica sinovial infrapatelar (Plica synovialis inpatelllaris) care merge
napoi i se fixeaz pe ligamentul ncruciat anterior. De pe ea se desprind plicele alare (Plicae
alares) una n dreapra, alta n stnga, care se fixeaz pe marginile laterale corespunztoare ale
patelei. Plica sinovial infrapatelar, mpreun cu ligamentele ncruciate formeaz un sept, care
mparte articulaia n dou jumti. Fiecare jumtate este subdivizat n dou etaje, unul
15
suprameniscal, altul submeniscal. Acestor patru compartimente li se adaug un al cincilea,
delimitat n jos de plicele alare. napoia ligamentelor ncruciate, deci napoia sinovialei, ntre ea
i ligamentele posterioare, exist o alt mas grsoas numit corpul adipos posterior al
genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt nite formaiuni de umplutur. n flexiune corpul
adipos anterior ocup spaiul cuprins ntre condili i platoul tibial. n extensie el este mpins
nainte formnd o proeminen bilobat de fiecare parte a tendonului patelei. (1)

Raporturile articulaiei
Anterior i pe laturi, articulaia este acoperit de planurile fibroase descrise anterior, de
esut celular i de piele. napoi, rspunde planurilor regiunii poplitee i diferitelor organe care se
gsesc n aceast regiune.
Raporturile dintre sinovial i cartilajele de conjugare ale extremitilor osoase. Cartilajul de
conjugare al femurului prezint raporturi intime cu sinoviala nainte i napoi. Pe laturi,
raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai ndeprtate. Cartilajul de conjugare al extremitii
superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

D. MUSCULATURA GENUNCHIULUI
Micrile genunchiului sunt flexia, extensia i cnd genunchiul este flectat, i rotaia.
Flexia este executat de muchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos,
semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor i gracilis.
Extensia, n care intervine n primul rnd cvadricepsul, iar n mod secundar tensorul
fasciei lata.
Rotaia extern este realizat n special de biceps i n mod accesor de gemenul lateral.
Rotaia intern este ndeplinit de semimembranos, complexul muscular al piciorului de
gsc (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul i gemenul medial.
Piciorul de gsc (pes anserinus) este o formaiune tendoaponevrotica situat pe partea
supero-medial a tibiei i rezult din inseria comun a trei muchi: croitor, gracilis si
semitendinos.(2)
El este compus din dou planuri:
(a) planul superficial e format din exapnsiunea croitorului ce fuzioneaz cu fascia crural;
(b) planul profund e format de gracilis i de semitendinos, unii ntre ei printr-o lam
aponevrotic.

16
 Muchiul croitor (M. sartorius) este cel mai lung muchi al corpului (aprox. 50 cm). El
se ntide de la pelvis la gamb, strbate n diagonal regiunea anterioar a coapsei i trece peste
dou articulaii.
Inserii. Are originea pe spina iliac antero-superioar. Fasciculele sunt aezate paralel,
merg n jos i medial, apoi ocoloesc vastul medial i condilul medial al femurului. Tendonul se
termin printr-o expansiune aponevrotic pe faa medial a tibiei, sub condilul ei medial,
alctuind aici planul superficial al piciorului gtei.
ntre tendonul terminal al croitorului i tendoanele subiacente al gracilisului i
semimembranosului se afl bursele subtendinoase ale croitorului (Bursae subtendineae musculi
sartorii).
Raporturi. Muchiul este cuprins ntr-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii,
faa lui superficial vine n raport cu pielea i cu elemente superficiale, iar faa profund cu
dreptul femural, vastul medial i adductorii. Poriunea inferioar e n raport cu articulaia
genunchiului. Mai sus, marginea lui intern delimiteaz mpreun cu adductorul lung triunghiul
femural Scarpa (Trigonum femorale). Este muchiul satelit al arterei femurale: n poriunea
superioar a coapsei este situat lateral fa de arter, apoi trece naintea ei, pentru ca n poriunea
inferioar s se afle situat medial. Muchiul este perforat de ramuri cutanate ale nervului
femural.
Aciune. Este un muchi biarticular. Aciunea lui principal este flexiunea coapsei pe
bazin, ajutnd dreptul femural i iliopsoasul. Din cauza traiectului particular din partea
inferioar, este i flexor al gambei pe coaps, dei poriunea lui principal e aezat n regiunea
anterioar a coapsei. Mai este i un slab rotator n afar i slab adductor al coapsei; rotete
gamba nuntru.
Inervaie. O ramur din nervul femural. (1)

Muchiul cvadriceps femural (M.

cvadriceps femoris) poart numele dup cele patru
capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare
(vastul medial, vastul lateral i vastul intermediar); al
patrulea, dreptul femural, depete n sus
articulaia coxo-femural fixndu-se pe coxal. n
jos cele patru poriuni se unesc ntr-un singur
tendon, care nglobeaz patela i se fixeaz prin
intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea
tibiei. Cei trei vati nconjoar complet corpul
17
femurului, lsnd liber numai interstiiul linei aspre, pentru inseria adductorilor i a scurtei
poriuni a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic i mai voluminos muchi al
corpului (greutate medie de 2 kg).
(a) Dreptul femural (M. rectus femoris). Tendonul de origine are dou capete fixate pe
coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput Fig. 10
rectum) se prinde pe spina iliac antero- http://thebreakingstory.com/fitness
/vibration-therapy-shaking-off-
inferioar i altul orizontal, tendonul reflectat knee-pain-part-1/1934.html
(Caput reflexum) se prinde deasupra i
napoia sprncenei acetabulare. Este un muchi bipenat cu constituie complex datorit
creia se mrete seciunea fiziologic i deci i fora muscular. Fasciculele musculare
merg n jos i se termin printr-o lam aponevrotic ce intr n constituia tendonului
terminal.
(b) Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vati i cu situaia cea
mai nalt. n sus urc pn la trohanterul mare i pe buza lateral a liniei aspre. Tendonul
superior se continu cu o lam aponevrotic aezat superficial. Corpul muscular nu
coboar pn la patel ci se termin pe tendonul comun al vatilor i pe tendonul
dreptului femural.
(c) Vastul medial (M. medialis) se prinde pe toat ntinderea liniei aspre. Poriunea lui
inferioar,care este mai voluminoas coboar pn la marginea medial a patelei. Aceast
poriune globuloas a vastului are importan plastic formnd o proeminen situat
deasupra i medial de genunchi, cnd muchiul este relaxat.
(d) Vastul intermediar (M. vastus intermedius) este poriunea profund a cvadricepsului
fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inser n cele dou treimi superioare ale
feelor lateral i anterioar. Faa superficial a vastului intermediar mpreun cu ceilali
doi vati formeaz un jgheab pentru alunecarea dreptului femural. (1)
Tendoanele terminale ale celor patru poriuni ale cvadricepsului se alipesc i formeaz un
tendon unic care se ndreapt spre baza i marginile patelei. Aici, o parte se fixeaz, o alt parte
se continu prin fascicule tendinoase verticale aezate pe marginile patelei, iar altele, ncruciate,
trec peste faa ei anterioar. Dup ce acestea au nglobat patela, o depesc n jos i formeaz
ligamentul patelar. (Ligamentum patellae) care se inser pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul
patelar este considerat ca tendon de inserie a ntregului cvadriceps, iar patela un os sesamoid
foarte mare.
Raporturi. Dreptul femural n partea inferioar este subcutanat; n partea superioar este
acoperit de tensorul faciei lata i de croitor; faa posterioar repauzeaz n jgheabul format de cei
trei vati. Vastul medial i dreptul femural formeaz mpreun cu adductorii un an oblic n care
18
se aeaz croitorul i pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin intermediul
membranei vasto-adductorii cu poriunea inferioar a adductorului mare.
Actiune. Cvadricepsul n ntregime acioneaz asupra articulaiei genunchiului; dreptul
femural singur, fiind biarticular are aciune i asupra articulaiei coxofemurale. Articulaia
genunchiului acioneaz, cu fora tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coaps.
Fora lui de extensie este de trei ori mare dect a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contraciei
difer, dup cum ia punct fix pe gamb sau pe coaps. (1)
Muchiul gracilis (M. gracilis) este o panglic muscular aezat pe partea medial a
coapsei. Este cel mai medial i mai lung
din grupul adductorilor i singurul ce
depete articulaia genunchiului.
Inserii. Are originea pe marginea
inferioar a pubelui; merge n jos pe partea
medial a coapsei, iar n treimea ei
inferioar se continu cu un tendon subire
i lung, ce se termin pe partea superioar
a feei medial a tibiei. Aici formeaz
mpreun cu expansiuni fibroase ale
tendoanelor croitorului i semitendinosului
complexul fibros numit piciorul gtei.
Raporturi. Muchiul este n
intregime superficial; poate fi palpat sub
piele i formeaz, cand este contractat, un
relief apreciabil, mai ales la indivizii slabi.
n partea inferioar este ncruciat de
croitor; faa profund rspunde
adductorilor i articulaiei genunchiului.
Actiune. Este un muchi biarticular.
Cnd genunchiul se afl n extensie,
gracilisul este adductor al coapsei. Cnd
membrul inferior este flectat, muchiul
acioneaz asupra gambei completnd
flexiunea i rotind gamba nuntru.
Fig. 11
Inervaie. Din ramura anterioar a http://www.bartleby.com/107/illus434.html
nervului obturator. (1)
19
 Muchiul biceps femural (M. biceps femoris) este situat n partea postero-lateral a
coapsei. Este format din dou poiuni: una lung cu origine pelvian i alta scurt cu origine
femural.
Inserii. Poriunea lung (Caput longum) ia natere pe tuberozitatea ischiatic mpreun
cu semitendinosul. Poriunea scurt (Caput breve) are originea pe interstiiul liniei aspre. ntre
tendonul de inserie al poriunii lungi a bicepsului i cel al semitendinosului se dezvolt bursa
superioar a bicepsului femural (Bursa musculi bicipitis femoris superior). Cele dou poriuni
merg n jos i lateral i se termin printr-un tendon foarte puternic ce se palpeaz cu uurin pe
capul fibulei; mai trimite dou expansiuni fibroase, una la condilul lateral al tibiei i alta pe
fascia crural.
Raporturi. Bicepsul este acoperit n partea superioar de gluteul mare, iese ns imediat
de sub marginea lui inferioar i devine superficial. El acoper adductorul mare, de care este
separat prin nervul sciatic. Medial vine n raport cu semimembranosul si semitendinosul, de care
se desparte n treimea inferioar, limitnd mpreun triunghiul superior al fosei poplitee. Anterior
este separat prin septul intermuscular lateral de muchiul vast lateral, formndu-se la acst nivel
anul lateral al coapsei. Tendonul terminal este n raport cu ligamentul colateral lateral al
genunchiului, de care e separat printr-o burs sinovial (Bursa subtendinea musculi bicipitis
femoris inferior). Nervul peronier comun coboar din fosa poplitee, alipit de tendonul
bicepsului. Anterior inseriei tendonului bicepsului se fixeaz tractul ilio-tibial.
Actiune. Prin poriunea lung bicepsul este extensor al coapsei pe pelvins, dar cu rol
principal n fixarea acestuia din urm i n bascularea lui napoi. Ambele poriuni ale bicepsului
acioneaz mpreun ca flexori ai genunchiului. Cnd gamba e flectat, muchiul mai are i rol n
rotaia extern.
Inervaie. Cele dou capete au inervaie diferit; poriunea lung din nervul sciatic i cea
scurt din nervul peronier comun. (1)

Muchiul semitendinos (M. semitendinosus) este situat superficial n partea postero-

medial a coapsei, ntinzndu-se ntre tuberozitatea ischiatic i tibie. Jumtatea lui inferioar
este format de un lung tendon terminal de la care muchiul i trage de altfel numele.
Inserii. Are originea pe tuberozitatea ischiatic printr-un tendon comun cu cel al
poriunii lungi al bicepsului. Corpul lui muscular este turtit i submprit de o intersecie
tendinoas oblic. n jumtatea inferioar a coapsei se continu cu tendonul su terminal, care se
inser pe faa medial a tibiei, intrnd n constituia piciorului gtei.

20
 Raporturi. n sus este acoperit de fesierul mare; apoi devine superficial, acoper
adductorul mare i semimembranosul, de care este alipit i aezat chair ntr-un an format de
corpul acestuia. Lateral rspunde bicepsului; mai jos, tendonul lui limiteaz cu muchiul
semimembranos fosa poplitee (marginea supero-medial).
Aciune. Ca i bicepsul ,dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei i flexor al
gambei. Mai este i adductor al coapsei i slab rotator intern al gambei.
Inervaie. Prin dou ramuri subiri i lungi din nervul tibial (componenta tibial a
sciaticului). Ele trec separat la fiecare din cele dou poriuni ale corpului muscular. (1)

Muchiul semimembranos (M. semimembranosus) este situat pe un plan mai profund

dect precedentul. Se ntinde ca i acesta ntre ischion i tibie. i ia numele de la tendonul lui de
origine, care e turtit ca o membran i reprezint aproape jumtate din lungimea muchiului.
Inserii. Se prinde n sus pe tuberozitatea ischiatic i se continu cu un corp muscular
rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal se mparte n trei ramuri:
(a) una (tendonul direct) merge n jos i se inser pe faa posterioar a condilului medial al
tibiei;
(b) alta (tendonul recurent) merge n sus i lateral, formnd ligamentul popliteu oblic al
articulaei genunchiului;
(c) a treia ramur (tendonul orizontal) merge orizontal, dinapoi nainte i se termin pe
partea anterioar a condilului medial al tibiei.
La nivelul trifurcrii tendonului terminal, ntre el i condilul medial al tibiei, se gsete n
mod constant bursa semimembranosului (Bursa m. semimembranosi).
Raporturi i aciune. Ca i ale semimembranosului, fiind ns cel mai puternic din grupul
posterior.
Inervatie. Din componenta tibial a sciaticului. (1)

Muchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi muchi voluminoi
care, izolai la origine, fuzioneaz mai jos ntr-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-
un tendon comun cu solearul pe calcaneu.
Inserii. Poriunea medial (Caput mediale) sau gemenul medial este mai lung i este
mai puternic dect cea lateral (Caput laterale) sau gemenul lateral. Ele au fiecare originea pe
faa cutanat a condilului femural corespunztor. Inseria se face att direct cu ajutorul unor
fascicule musculare ct i prin intermediul cte unui tendon. Fiecare tendon se continu cu o
lam aponevrotic aezat superficial pe faa posterioar a corpurilor musculare; pe faa
profund, dar mai jos, se afl, de asemenea, cte o lam aponevrotic; ntre cele dou lame ce
21
ntind toate fasciculele musculare folosindu-le ca suprafa de origine i de terminaie. Corpul
muscular se termin brusc cu un contur foarte caracteristic, continundu-se apoi cu tendonul lui
Ahile.
Tendonul calcanean al lui Ahile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al
gastrocnemianului i al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului i se inser pe
tuberozitatea calcaneului.
ntre tendonul de origine al capului medial al gastrocnemianului i faa cutanat a
condilului femural medial se afl bursa subtendinoas a gastrocnemianului medial (Bursa
subtendinea musculi gastrocnemii medialis). n mod similar se formeaz bursa subtendinoas a
gastrocnemianului lateral (Burs subtendinea musculi gastrocnemii lateralis).
Cele dou capete ale gastrocnemianului delimiteaz mpreun cu poriunile terminale ale
muchilor ischio-crurali, fosa poplitee (spaiul popliteu). Gastrocnemianul este acoperit
superficial de fascie i de piele i acoper popliteul, plantarul i mai jos solearul. (1)

Muchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de form triunghiular, situat n

profunzimea fosei poplitee.
Inserii. Are originea pe condilul lateral al femurului, merge apoi n jos i medial i se
termin pe faa posterioar a tibiei (pe buza superioar a liniei solearului i pe cmpul osos de
deasupra ei).
Raporturi. Are o situaie profund , n fosa poplitee, acoperind faa posterioar a
articulaiei genunchiului. ntre faa profund a muchiului i capsula articular se dezvolt o
burs sinovial, recesul subpopliteu (Recessus subpopliteus), care comunic n mod constant cu
cavitatea articular. Faa superficial a muchiului vine n raport cu gastrocnemianul, plantarul,
cu vasele poplitee i cu nervul tibial.
Aciune. Rotete nuntru gamba flectat; aciunea de flexie a gambei pe coaps e
nensemnat.
Inervaie. O ramur din nervul tibial. (1)

Muchiul tensor la fasciei lata (M. tensor fasciae latae) are o form patrulater i este
situat la unirea prii laterale a fesei cu faa anterioar a coapsei. Topografic aparine mai mult
coapsei; totui este situat aici, fiind o dependin a muchiului gluteu mijlociu (embriologic se
desprinde din acelai blastem i este inervat din acelai nerv).
Inserii. Are originea pe spina iliac antero-superioar. Merge n jos i napoi, trece peste
trohanterul mare i apoi se fixeaz pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins ntr-o
dedublare a fasciei femurale.
22
 Raporturi. Rspunde superficial fasciei i pielii, naintea croitorului i dreptului femural,
iar apoi gluteului mijlociu.
Aciune. Prin intermediul tractului iliotibial acioneaz la distan asupra ntregului
complex aponevrotic i fascial al coapsei asupra articulaiei genunchiului i asupra gambei. El
are un traiect paralel cu al psoasului fiind si el flexor al coapsei; este de asemenea abductor al
coapsei. Aciunea asupra genunchiului este mai slab: el fixeaz genunchiul extins i continu
flexiunea lui dac n prealabil a fost flectat de ali muchi.
Inervaie. Din nervul gluteu superior. (1)

Muchiul plantar (M. pantaris) este fusiform i foarte subire.

Inserii. Se pride n sus pe condilul lateral al femurului, n poriunea lui superioar.
Corpul muscular e scurt i se continu cu un tendon foarte subire i lung, care coboar ntre
gastrocnemian i solear; mai jos, el se aeaz pe marginea medial a tendonului calcanean i se
termin fie pe el, fie pe calcaneu.
Raporturi. Este acoperit de gastrocnemian i acoper articulaia genunchiului i muchiul
popliteu.
Aciune. Fiind un muchi rudimentar, aciunea lui de auxiliar al tricepsului este
nensemnat sau inexistent. Lund punct fix distal, este tensor al capsulei articulaiei
genunchiului.
Inervaie. Din nervul tibial. (1)

E. VASCULARIZAIA GENUNCHIULUI

Artere
Artera poplitee
Este continuarea arterei femurale, situat n spatiul popliteu ntre hiatul tendinos i arcada
muchiului solear. Se bifurc n dou artere tibiale.
Strbate mijlocul spaiului popliteu, ndreptndu-se oblic inferior i lateral. Este
formaiunea cea mai anterioar a mnunchiului vasculo-nervos popliteu, aezat pe faa
posterioar a articulaiei genunchiului i pe muchiul popliteu (2)
Ramuri colaterale

23
 Emite pentru genunchi ramuri
care particip la formarea unei vaste
reele arteriale (Rete articulare genus):
(a) artera genicular supero-medial
(A. superior medialis genus) ia
natere deasupra condilului
femural medial, pe care l
nconjoar trecnd dedesubtul
muchilor semimembranos i
semitendinos pe faa anterioar a
genunchiului;
(b) artera genicular supero-lateral
Fig. 12
(A. superior lateralis genus) ocolete
http://anatomy.med.umich.edu/musculo
condilul lateral al femurului, skeletal_system/gluteal_ans.html
dedesubtul tendonului bicepsului i trece anterior pe genunchi;
(c) artera genicular mijlocie (A. media genus), ptrunde n articulaia genunchiului i se
distribuie ligamentelor i corpului adipos din spaiul intercondilian;
(d) artera genicular infero-medial (A. inferior medialis genus) de desprinde la nlimea
interliniei articulare; ocolete condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral
i trece pe faa anterioar a genunchiului;
(e) artera genicular infero-lateral (A. inferior lateralis genus) trece anterior pe sub capul
lateral al muchiului gastrocnemian i tendonul bicepsului.
Reeaua arterial a genunchiului sau perirotulian se formeaz pe faa anterioar a
capsulei articulare din anastomozarea arterelor articulare superioare i inferioare i
artera descendent a genunchiului. Poriunea reelei aflate pe suprafaa extern a patelei se
numete reeaua patelar. Reeaua arterial a genunchiului, dei realizeaz anastomoze cu
arterele gambei, este insuficient pentru a restabili circulaia colateral a gambei n cazul
ligaturii arterei poplitee.

Artera tibial anterioar

24
 Ramur anterioar, de bifurcaie, a arterei poplitee, se ntinde de la arcada muchiului
solear, la marginea inferioar a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsal a
piciorului. Unele ramuri colaterale ale ei particip la vascularizaia genunchiului:
(a) artera recurent tibial posterioar (A. recurrens tibialis posterior) ia natere nainte ca
artera tibial anterioar s treac anterior membranei interosoase;
(b) artera recurent tibial anterioar (A. recurrens tibialis anterior) ia natere dup ce artera
tibial anterioar a traversat spaiul interosos; se ndreapt, acoperit fiind de muchiul
tibial anterior, la reeaua perirotulian. (2)

Venele
Vena poplitee (Vena poplitea) se formeaz prin unirea venelor tibiale posterioare cu cele
anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situeaz n mijocul spaiului popliteu,
postero-lateral de arter, ntr-o teac conjunctiv comun cu aceasta. Colecteaz vena safen
extern, venele musculare i venele corespunztoare arterelor articulare ale genunchiului. (2)

F. INERVAIA GENUNCHIULUI
Nervul tibial este ramura medial de diviziune a nervului sciatic, destinat prii
posterioare a gambei i plantei. Ia natere n unghiul superior al spaiului popliteu. n spaiul
popliteu coboar n mijlocul spaiului popliteu, situat postero-lateral de vena poplitee, care-l
separ de artera poplitee. n spaiul popliteu se ramific si d ramuri musculare pentru muchii
posteriori ai gambei si nervul cutanat sural medial. (2)

Nervul fibular comun

Are originea n partea superioar a
spaiului popliteu. Emite ramuri colaterale la
nivelul genunchiului nervul cutanat sural
lateral; prin ramura sa comunicant
fuzioneaz cu nervul cutanat sural medial
pentru a forma nervul sural. (2)

Fig. 13
http://www2.aofoundation.org/
CAPITOLUL II

BIOMECANICA GENUNCHIULUI
25
 Complexul anatomic al genunchiului realizeaz o prghie de gradul III, cu fora ntre
punctul de sprijin i cel de rezisten (fig. 14). Alctuirea sa i confer o singur direcie de
micare, i anume n plan sagital, n sensul flexie-extensie. Secundar exist i o a doua direcie,
care permite rotaia axial limitat. (6)

A. Micarea de flexie-extensie
Se face, teoretic, n jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele dou
tuberoziti condiliene ale femurului i care, din cauza valgus-ului fiziologic, formeaz un unghi
de 81 cu axul diafizei femurale i de 93 cu cel al diafizei tibiale (fig. 15). n realitate, datorit
volutei condiliene, flexia-extensia se desfoar n jurul unui ax care se deplaseaz n sus i
napoi n flexie, i n sens invers n extensie.(9)

Fig. 14
Complexul anatomic al Extensori
genunchiului realizeaz o
prghie de gradul III. (9)

Pornind de la o
extensie de 180, flexia activ atinge o amplitudine de 120 (cnd oldul este extins) pn la
140 (cnd oldul este flectat), iar cea pasiv de 160.
La micrile de flexie-extensie se asociaz o rotaie automat (micarea de urub).
nceputul flexiei este nsoit de o relaxare a ligamentului colateral lateral i de o relaxare
parial a ligamentului ncrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaz spre napoi pe platoul
tibial, pe o distan de 1 cm n cursul primelor 15 de flexie. Condilul medial, reinut de
ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitat la civa milimetri. Aceasta face ca n
primele 20 de flexie s apar o micare de rotaie intern a tibiei sub femur. De la flexie spre
extensie (pn la 160), condilii alunec pe platoul tibial; de la acest punct ncepe rularea.
Condilul lateral mai scurt ii termin mai repede cursa dect cel medial, sprijinindu-se pe calota
condilian, care intr n tensine. Extensia complet nu devine posibil dect dac tibia se roteaz
n jurul axului su vertical cu 2 pn la 5 extern, pentru a da posibilitatea i condilului medial
26
Fig. 15 Fig. 16
Genunchiul n ansamblul Micarea descris n cursul
membrului inferior. (9) flexiei-extensiei. (9)
s pun n tensiune calota condilian medial, la captul cursei sale. Aceasta este rotaia
terminal de nchidere care blocheaz genunchiul n extensie.Pentru o nou flexie articulaia
trebuie deschis, aciune ce revine muchiului popliteu care iniiaz micarea; prin contracie s
determine o nou rotaie intern a tibiei; ligamentul ncruciat antero-extern i cel colateral-
lateral se relaxeaz uor i flexia poate ncepe. (9)
Dispoziia anatomic a ligamentelor face ca axul micrii de rotaie s treac prin glena
tibial medial, n vecintatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral i
ncruciat antero-extern care se relaxeaz parial, ligamentele colateral-medial i ncruciat
postero-intern rmn n tensiune n cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strns ataat de
platoul medial, pe cnd condilul lateral este fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare
inegale, jumtatea extern a articulaiei este mai mobil dect cea intern. n cursul micrii de
rotaie, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferin, n timp ce platoul medial
se rotete pe loc, datorit micii liberti pe care i-o las ligamentul colateral-medial; ligamentul
ncruciat postero-intern, cel mai ntins, este cel mai apropiat de axul de rotaie. (6)
Rotaia automat se datoreaz:
(a) lungimii mai mari a condilului femural medial;
(b) concavittii glenei tibiale mediale fa de convexitatea glenei laterale,care permite o
alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;
(c) orientrii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permind o mai mare
mobilitate condilului femural lateral;
(d) tensiunii ligamentului ncruciat antero-extern la sfritul extensiei; rotaia extern a
tibiei l relaxeaz oferind posibilitatea unui grad de extensie n plus. (8)

Fig. 17 Fig. 18
Rotaia extern se nsoete de o Rotaia intern se nsoete de o
nclinare n varus a gambei. (9) nclinare n valgus a gambei. (9)

Axele femurului i ale tibiei, care n extensie formeaz un valgus fiziologic, se aliniaz la
90 flexie n acelai plan sagital. Aceast corecie a valgus-ului fiziologic n cursul flexiei
27
demonstreaz c axul de flexie a genunchiului nu este strict orizontal, ci ntr-un plan uor oblic
napoi i nuntru. Flexia este astfel o micare complex, care combin cele dou grade de
libertate i o variaie n plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului i tibiei.
(9)
n afara micrii automate, exist i o rotaie axial, pasiv i activ, posibil numai n
flexie i atingnd, la un unghi femuro-tibial de 90, amplitudinea sa maxim de 30 pentru
rotaia intern, i de 40, pentru cea extern. La 90 flexie, rotaia intern realizeaz alinierea
sistemului extensor, punnd pe aceeai linie tuberozitatea tibil anterioar, centrul rotulei i axul
femurului. Astfel, rotaia extern se insoete de o nclinare n varus a tibiei(fig.17),iar rotaia
intern, de o nclinare n valgus (fig. 18).

B. Fiziologia meniscurilor
Deplasrile meniscurilor, n cursul micrilor genunchiului, se fac pasiv (prin mpingerea
lor de ctre condilii femurali) i active (prin traciunea lor: anterioar n extensie, de ctre
ligamentul jugal i aripioarele menisco-rotuliene, i posterioar n flexie, prin expansiunea
semitendinosului, pentru meniscul medial, i a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului
medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. n rotaii meniscurile urmeaz, de asemenea,
deplasrile condililor pe glene. n rotaia extern (deci n micarea spre interior a condililor
femurali) meniscul lateral este tras spre partea anterioar a glenei tibiale, n timp ce meniscul
medial este tras posterior. n timpul rotaiei interne meniscul medial este translat nainte, iar cel
lateral este deplasat posterior. De fapt, meniscurile se deplaseaz prin deformarea lor, avnd
punctele de inserie fixe. (9)
Se enumer cinci funcii importante ale meniscurilor:
(a) completeaz spaiul mort dintre femur i tibie; n extensie condilii se gsesc pe glene,
care au raza de curbur cea mai mare i meniscurile sunt strns interpuse ntre suprafeele
lor ceea ce favorizeaz transmiterea pe o suprafa mare a forelor de compresiune; n
flexie, condilii femurali prezint glenelor tibiale o raz de curbur mic, meniscurile
pierd parial contactul, ceea ce, mpreun cu relaxarea parial a unor ligamente,
favorizeaz mobilitatea n detrimentul stabilitii;
(b) centreaz femurul pe tibie n cursul micrilor;
(c) particip la lubrifierea suprafeelor articulare;
(d) joac rolul de amortizor al ocului ntre extremitile osoase;
(e) mprind articulaia n dou etaje femuro-meniscal i menisco-tibial transform
frecarea accentuat ce ar trebui s se produc ntre suprafeele articulare care alunec n
sens invers, ntr-o frecare simpl n fiecare din cele dou compartimente articulare.
28
C. Articulaia femuro-patelar
Rotula este ataat de tibie prin puternicul ligament rotulian i alunec pe suprafaa
trohleei femurale. Pornit din poziia de hiperextensie, de deasupra suprafeei articulare (unde o
duce contracia cvadricepsului), ea intr n contact cu femurul n treimea ei inferioar la
nceputul flexiei, prin treimea medie ntre 30 i 60 i pe faeta articular superioar de la 60.
n plan sagital rotula se deplaseaz pe o distan de dou ori
Fig. 19
a-vertical in extensie,
rotula devine orizontal in
flexia maxim;
b-fa de tibie rotula se
deplaseaza n jurul unui
arc de cerc, a crui raz
este ligamentul rotulian
(dup Kapandji,
modificat). (9)

mai mare dect lungimea sa

(descriind o curb spre trohleea femural), pe o distan ce variaz ntre 5 si 7 cm. Vertical n
extensie i paralel cu femurul, rotula devine orizontal cu faa articular privind n sus n flexie
maxim i se aplic sub condilii femurali (fig. 18 a). Aceast translaie circumferenial se face
n jurul axului de flexie a articulaiei genunchiului. Deplasarea important este posibil datorit
conexiunilor destul de ntinse pe care rotula le are cu femurul. n jurul rotulei, capsula articular
formeaz trei funduri de sac unul subcvadricipital si dou latero-rotuliene, care se modific n
cursul flexiei. (7)

Ataat de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, n cursul micrii de flexie
rotula sufer o translaie circumferenial n plan sagital i fa de tibie. Translaia se face n
lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozitii tibiale anterioare, a crui raz este
egal cu lungimea ligamentului rotulian (fig. 19 b). Situat ntre 0 i 60 flexie naintea
tuberozitii anterioare, rotula ajunge la 60 exact deasupra acesteia. Pn la 60 unghiul din
planul sagital dintre tendonul cvadricipital-rotula i rotula-ligamentul rotulian este superior
unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigur cvadricepsului un important rol stabilizator.
Continund micarea de flexie peste 60, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului i a
ligamentului rotulian va diminua mai repede dect unghiul de flexie a genunchiului. (4),(7)

29
 Micrile de rotaie ale tibiei antreneaz i deplasarea rotulei. Rotaia intern, prin
deplasarea condililor, antreneaz rotula n afar. Rotaia intern automat din cursul flexiei
genunchiului reuete astfel s alinieze aparatul extensor, desfiinnd unghiul deschis n afar ce
exist n plan frontal ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. n cursul rotaiei externe
a tibiei, rotaia intern a condilior femurali va antrena rotula ntr-o deplasare de aceeai parte.

Rotula are 6 funcii principale:

(a) funcia primordial este aceea de a ntri fora cvadricepsului; aceasta indic faptul c
activitatea cvadricepsului ntrunete condiii optime la un grad mic de flexie (25), care
corespunde poziiei genunchiului n timpul mersului;
(b) prin prezena cartilajului articular, rotula diminueaz considerabil frecarea de tendonul
cvadricipital i nlesnete alunecarea sa;
(c) centralizeaz forele divergente ale celor patru poriuni ale cvadricepsului, transmindu-
le ligamentului rotulian, n felul acesta evitndu-se luxaia tendonului;
(d) rotula regleaz tensiunea capsular a genunchiului;
(e) rotula protejeaz, ca un scut, cartilajul trohleei;
(f) particip la estetica genunchiului.

D. Lubrifierea articulaiei genunchiului

Ceea ce domin fiziologia micrii articulare este coeficientul de frecare.
Frecarea, neglijabil pentru micarea de rulare, este prezent odat cu apariia micrii de
alunecare. Spre deosebire de un lagr mecanic, care se roteaz continuu i cu viteze mari,
articulaia genunchiului ca dealtfel toate articulaiile umane oscileaz lent, viteza scznd
pn la 0 atunci cnd se schimb sensul micrii. De asemenea, regimul de presiune pe care-l
suport articulaia variaz, micarea fcndu-se uneori sub presiunea important a greutii
corpului, alteori, cnd membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mic, creat de contracia
muscular. Fenomenele de lubrifiere articular sunt strns legate de aceste caracteristici
mecanice, ca i de proprietile fizice, chimice i fiziologice ale constituenilor articulari. (9)
Suprafeele portante sunt acoperite de cartilajul articular cuzinetul lagrelor mecanice
fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil att n sens vertical ct i transversal. Gradul
su de elasticitate diminueaz dac ncrcarea sa dureaz peste o anumit limit, deci
elasticitatea sa scade de unde i interesul unei funcionri intermitente. Asocierea deformrii
30
verticale cu cea transversal, n ncrcare i n mers, asigur etalarea suprafetelor de contact.
Datorit porozitii sale, cartilajul funcioneaz ca un burete. Acest sistem de pomp este
indispensabil att nutriiei cartilajului, ct i unei eficiente lubrifieri articulare.
Lubrifiantul lichidul sinovial este n cantitate de 1-2 ml pe ntreaga suprafaa a
articulaiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasm sanguin., el este n mod normal
clar, galben-pal i vscos. Se deosebete de plasma prin marea sa vscozitate, prin numrul mic
de celule, printr-o concentraie mai redus i o distribuie electroforetic deosebit a proteinelor
sale. (5)

E. Stabilitatea genunchiului
Conformaia anatomic complex a genunchiului concur nu numai la realizarea unei
ample imobiliti, ci i la posibilitatea obinerii unei importante stabiliti articulare. Din acest
punct de vedere se poate considera c genunchiul este alctuit dintr-un pivot central
ligamentele ncruciate i din formaiuni capsulo-ligamentare. Ligamentele colaterale
controleaz stabilitatea n varum-valgum, iar capsula i ligamentele n totalitate, pe cea rotativ.
Stabilitatea pasiv a genunchiului, n toate direciile, este asigurat de mai multe formaiuni
capsulo-ligamentare (element preferenial pus imediat n tensiune) i de altele de ajutor i
ntrire, care intr n aciune cnd elementul preferenial este insuficient.
Rolul de stabilizator al ligamentelor ncruciate este legat de variaiile lor de direcie i
tensiune. n hiperextensie, ambele ligamente ncruciate sunt n tensiune, cel anterior
sprijinindu-se n scobitura intercondilian (fig. 20 B). n cursul flexiei (fig. 20 C), ligamentul
ncruciat anterior tinde s devin orizontal, atingnd aceasta direcie la 90 (fig. 20 D), iar cel
postero-intern se verticalizeaz. n flexia complet ligamentul ncruciat postero-intern este
vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 20 E). Fibrele ligamentelor ncruciate nu au toate
aceeai lungime i direcie. (9)

Fig. 20
Rolul de stabilizator al
ligamentelor ncruciate este legat
de direcia i tensiunea lor.
A-poziia ligamentelor n extensie;
B-n hiperextensie;
C-n flexie de 45;
D-n flexie de 90;
E-n flexie maxim. (9)

31
 Cele dou ligamente ncruciate nu sufer modificri n lungime, atta timp ct cei doi
condili femurali sunt n contact cu cele dou platouri tibiale.
Fiecare ligament element de stabilitate pasiv este intrit de un grup muscular,
element de stabilitate activ. Ligamentul colateral peronier face parte, mpreun cu tendonul
popliteului, tractul ilio-tibial i tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator lateral. Aparatul
medial este reprezentat de inseriile complexe ale semimembranosului i ale ligamentului
colateral tibial. Regiunea posterioar se afl sub controlul semimembranosului, popliteului i al
gemenilor, care, nu numai c stabilizeaz capsula, dar produc i traciuni pe meniscul lateral i
medial n cursul flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puin protejat, situat ntre
semitendinos i semimembranosul posterior arie care este mai vulnerabil la traumatisme. (8)
Stabilitatea genunchiului n extensie este o problem relativ simpl ca urmare a
absenei rotaiei axiale. n hiperextensie (fig. 28), verticala centrului de greutate, trecnd naintea
axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulaiei se realizeaz pasiv, prin
tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare. n rectitudine (fig. 29),
verticala centrului de greutate trecnd napoia axului de flexie-extensie, exist tendina de
accentuare a flexiei genunchiului. (9)

Fig. 21 Fig. 22
n hiperextensie; n rectitudine,
verticala centrului verticala centrului de
de greutate trece greutate trece
naintea axului de napoia axului de
flexie-extensie a flexie-extensie (dup
genunchiului (dup Kapandji). (9)
Kapandji). (9)

Stabilitatea este asigurat de contracia static a cvadricepsului. n plan frontal, pe lng

elementele pasive capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine i tensorul fasciei lata. Acest
muschi biarticular formeaz, mpreun cu gluteul mare i bandeleta ilio-tibiala, ceea ce autorii de

32
limba francez denumesc deltoidul fesier, care intervine att n echilibrul oldului, ct i n cel
al genunchiului.
Stabilitatea genunchiului n flexie, mai ales n timpul sprijinului uniped, devine mult
mai complex, cci necesit controlul concomitent al gradului de flexie, de rotaie axial i de
deviere lateral n varum sau n valgum. Exist dou poziii extreme de stabilitate a genunchiului
n diverse grade de flexie:
(a) poziia de flexie valgum rotaie extern (fig. 23);
(b) poziia de flexie varum rotaie intern (fig. 24).

Fig. 23 Fig. 24
Stabilizarea genunchiului Stabilizarea genunchiului
n flexie valgum rotaie in flexie varum rotaie
extern (dup Beusquet i intern (dup Bousquet si
Dejour). (9) Dejour). (9)

n mod normal, rotaia extern antreneaz o nclinare a tibiei n varum n raport cu

femurul i invers, rotaia intern o nclinare n valgum (fig 23 si 24). Aceste modificri ale
axelor femuro-tibiale n cursul micrilor de rotaie devin importante pentru stabilitatea
articulaiei. n poziia de flexie valgum rotaie extern, rotaia extern i valgum se blocheaz
reciproc. Pentru ca o nou flexie s fie posibil, este necesar o diminuare fie a valgum-ului fie a
rotaiei externe. n poziia de flexie varum rotaie intern se realizeaz acelai echilibru, orice
tendin de varum fiind blocat de rotaia intern i invers. Pentru ca o nou flexie s fie
posibil, este necesar o diminuare fie a varum-ului, fie a rotaiei interne. (9)

33
 Controlul activ al stabilitii flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 25). Acionnd prin
intermediul rotulei i al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea anterioara a tibiei.
Fora cvadricepsului poate fi descompus n doi vectori: unul dirijat spre axa de flexie-extensie,
aplic rotula pe trohleea femural (R5), iar al doilea, orientat n prelungirea ligamentului rotulian
(Lr), poate fi descompus la rndul su ntr-o for dirijat spre axul de flexie-extensie, aplicnd
tibia pe femur (R4), i o alta tangenial, care este singura component eficace a extensiei (Fe).
n tot timpul micrii, presiunea dintre suprafeele articulare este mai mare dect traciunea pe
tuberozitatea anterioar a tibiei.Contracia muchiului va
presa puternic suprafeele articulare una pe alta,
evitndu-se astfel orice aproximaie n desfurarea
micrii. n extensia maxim genunchiul se blocheaz,

Fig. 25.
Controlul activ al stabilitii genunchiului este
asigurat de cvadriceps.
Mc fora cvadricepsului;
Lr fora cu care ligamentul rotulian se opune
contraciei cvadricepsului;
R4 fora care aplic tibia pe femur;
R5 fora ce aplic rotula pe femur;
Fe fora eficient a extensiei (dup Kapandji
modificat). (9)

contracia cvadricepsului nu mai este necesar. La cel

mai mic grad de flexie, contracia puternic a cvadricepsului este cea care asigur stabilitatea
genunchiului. n controlul stabilitii diverselor grade de flexie intervine de asemenea tricepsul,
care, dublnd prin gemeni calotele condiliene, particip la formarea peretelui posterior pe care se
va sprijini cvadricepsul. De asemenea, ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60, au
un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur. (9)
Micrile de rotatie, controlate pasiv prin punerea n tensiune a elementelor capsulo-
ligamentare, solicit i ele un control muscular activ. (6)

F. Controlul rotatiei externe

Este realizat de un sistem activ foarte bine difereniat, dat fiind importana acestei
micri pentru o perfect adaptare a piciorului la sol (fig. 26). Controlul se realizeaz printr-un
dublu mecanism:
(a) Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60 de flexie. El este format din
doua elemente unul anterior i altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul, prin unghiul
dintre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian deschis extern, creeaz la nivelul
34
 tuberozitii tibiale anterioare o for ce tinde s roteze tibia intern, n sensul realinierii
sistemului extensor (fig. 27). Aceast for controleaz activ orice rotaie externa aprut
n cadrul primelor 60 de flexie. Elementul posterior popliteul, prin aciunea sa de
rotaie intern, controleaz i el orice rotaie extern a tibiei.
(b) Sistemul muchilor piciorului de gsc i al semimembranosului controleaz rotaia
extern ncepnd de la o flexie de 60 a genunchiului, cnd poziia lor se orizontalizeaz.
Elementul anterior este reprezentat de genunchii piciorului de gsc, iar cel posterior,
de semimembranos. (9)
Muchii piciorului de gsc, fiind varizani i rotatori interni, sunt n acelai timp i
motori ai blocajului in varum rotaie intern.

pes anserinus

Fig. 26. (9) Fig. 27. (9)

G. Controlul rotaiei interne

Este mai sumar. De la 60 de flexie, bicepsului i revine rolul de a controla rotaia
intern. Fiind n acelai timp un muchi valgizant i rotator extern, el devine elementul motor
al blocajului n valgum rotaie extern.
Jocul normal al genunchiului nu este posibil far s existe i stabilizarea articulaiei
femuro-patelare. Aceasta este asigurat prin concursul a trei elemente:
(a) stabilitatea osoas creat de raportul normal ntre trohleea femurului, adic cu panta sa
extern, mai larg i mai oblic i rotula de form triunghiular, adaptabil perfect
suprafeei femurale;
(b) stabilitatea ligamentar realizat de continuitatea complexului cavdriceps-ligament
rotulian peste faa anterioar a rotulei i de aripioarele rotuliene care formeaz o
adevrat ching transversal;

35
(c) stabilitatea muscular, datorit, n plan sagital, cvadricepsului care, prin contracia sa, are
tendina de a aplica rotula pe femur, iar n plan transversal, expansiunilor vastului medial,
lateral i a fasciei lata, care se opun deplasrilor externe i, respectiv, interne ale rotulei.
Dispoziia anatomic valgus-ul anatomic, direcia tendonului cvadricipital i rotulian
creeaz o solicitare a rotulei n translaie extern, la care genunchiul se opune prin patru
obstacole:
(a) proeminena versantului lateral al trohleei;
(b) rezistena aripioarei rotuliene mediale;
(c) componenta fortei care placheaz rotula pe femur;
(d) contracia vastului medial. (7)

H. Statica genunchiului
Privind genunchiul n ansamblul membrului inferior (fig. 17), apare evident faptul c
axele diafizare ale femurului i tibiei nu sunt n prelungire. ncovoierea colului femural
determin o oblicitate n jos i nuntru a diafizei femurale, al crei ax va face un unghi n medie
de 174 cu axul gambei, determinnd ceea ce se numete genu valgum fiziologic. Contraciile
sale n cadrul normalului (ntre 170 si 177) depind de lungimea femurului, nclinarea colului
femural i distana dintre capetele femurale. (9)
Centrele celor trei articulaii ale membrului inferior (old, genunchi i glezn) sunt n
mod normal situate pe aceeai linie, care formeaz axul mecanic. La nivelul gambei axul
mecanic se confund cu cel al diafizei tibiale; la nivelul coapsei ns face un unghi de 6-10 cu
axul diafizei femurale. Datorit distanei mai mari dintre olduri, comparativ cu cea dintre
glezne, axul mecanic al membrului inferior este uor oblic n jos i nuntru, formnd un unghi
de 3 cu verticala.
Acest unghi este cu
att mai deschis, cu
ct bazinul este
mai larg aa cum
este la femei, la
care i genu
valgum-ul
fiziologic este mai
accentuat.
Statica
genunchiului n
36
 plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil, n cazul unui corp solid, legile staticii
reclam c verticala cobort din centrul de greutate s cad n interiorul bazei de susinere.
Acelai imperativ se impune i pentru echilibrul corpului omenesc. n staiunea biped, baza de
susinere (fig. 28 a) apare ca un patrulater de form trapezoidal, determinat de marginea extern
a picioarelor aflate n rotaie de 10- 15, cu clciele deprtate la 12 cm. n poziia de drepi
clciele sunt alipite. Verticala cobort din centrul de greutate (notat cu G) trece la egal
distan de cele dou capete femurale, de centrul celor doi genunchi i cade n mijlocul
poligonului de susinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila n
funcie de poziia subiectului i de

Fig. 28
Fig 29 contraciile musculare. n sprijinul biped simetric, poziie
a- n sprijinul
staiune biped,
biped simetric
baza aregreutatea
forma corpului ideal de echilibru, greutatea corpului se repartizeaz n
unui
se repartizeaz
partulater trapezoidal
n mod egal pe ambii genunchi;
b- n oscilaiile
sprijinul uniped
laterale
baza
ale de
corpului,
susinere
genunchii mod egal pe ambii genunchi.
este firedus
vor ncrcai
n sens
inegal.
transversal.
(9) (9) n oscilaiile laterale ale corpului (fig. 29 b), n
poziia ,,oldit (poziia cu sprijin biped asimetric),
genunchii nu vor mai fi ncrcai n mod egal. (9)
Deplasarea verticalei coborte din centrul de
greutate spre periferia poligonului de susinere va ncrca mai mult genunchii spre care corpul se
nclin. Aceste oscilaii, posibile prin jocul articulaiilor subastragaliene ale oldului i ale
coloanei, sunt echilibrate i susinute prin aciunea muchilor laterali gambier posterior i
peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare i adductori, pentru old, abdominali laterali,
37
pentru coloan. Genunchiul mai particip la realizarea acestor nclinri laterale, suferind doar
efectele ei.
n sprijinul uniped (fig. 28 b), baza de susinere i pstreaz mrimea n sens antero-
posterior, dar este considerabil redus transversal, prezentndu-se sub forma unui triunghi al
crui vrf este reprezentat de clci i a crui baz, situat la nivelul antepiciorului, este alctuit
(n prile ei extreme) de capul metatarsienelor I si V; pentru asigurarea echilibrului, verticala
centrului de greutate trebuie s cad n
interiorul acestei baze reduse de susinere.
n trecerea de la sprijinul biped la
cel uniped echilibrul se realizeaz prin

Fig. 30
Forele ce acioneaz asupra
genunchiului:
G greutatea corpului
M fora muscular ce echilibreaz
greutatea corpului
A axul mecanic al membrului
inferior. (9)

translaia ntregului corp i mai ales a Fig. 31

bazinului deasupra membrului portant. Forele ce acioneaz asupra genunchiului:
G greutatea corpului
Oscilaiile laterale sunt posibile n jural M fora muscular ce echilibreaz greutatea
verticalei centrului de greutate. Deplasrile corpului
R rezultanta forelor G i M
uoare ale segmentelor scapular i pelvian A axul mechanic. (9)
n sprijinul uniped corespund n mare
condiiilor mersului normal (uoara cdere a bazinului de partea membrului pendulant i uoara
oblicitate a umerilor n sens invers). Controlul acestor deplasri laterale este asigurat de strnsa
sinergie dintre muchii laterali ai piciorului, micrile de balans ale braelor i contraciile
ncruciate ale fesierului mijlociu i abdominalilor. (9)
Datorit genu valgum fiziologic i nclinrii axului mecanic al membrului inferior fa de
vertical, rezultanta R se poate descompune la nivelul platoului tibial n dou componente:
(a) fora N, normal pe suprafaa articular
(b) fora T, tangenial (fig. 32).

38
 Suprafaa articular mai mare i existena altui raport ntre braele de prghie ale greutii
corpului i fora muscular care o echilibreaz fac ca tensiunile medii s fie mai mici la nivelul
genunchiului (2-6 kg/cm2) dect la cel al oldului (16-21 kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).
n contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensatori:
(a) factorul osos, prin compensaia elastic dat de curburile frontale, n sens invers, ale
femurului i tibiei;
(b) factorul musculo-ligamentar, cel mai important.
Dac se secioneaz ligamentul colateral medial, reapare ncarcarea condilului lateral.
Prin multiple i complexe mecanisme, organismul reuete s asigure o repartiie uniform a
presiunilor la nivelul suprafeei articulare a genunchiului.
Statica genunchiului n plan sagital. n plan
sagital, echilibrul corpului se realizeaz printr-o serie de
oscilaii naintea i napoia poziiei ideale a verticalei
centrului de greutate. Oscilaia anterioar este mai
important, graie lungului levier podal anterior; cea
posterioar este mai mic, din cauza scurtului levier
calcanean. n oscilaia anterioar, muchii posteriori
(tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii fesieri,
paravertebralii) mpiedic cderea, iar n oscilaia
posterioar, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori,
cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul. Echilibrul
nostru este activ i face apel n permanen la forele
musculare care neutralizeaz efectele rotatorii ale forei
gravitaionale. (9)
Fig. 32
Fora R se poate descompune la nivelul suprafeei articulare
ntr-o for A perpendicular pe suprafa i o for T
tangenial. (9)

Dispoziia
ischiogambierilor i a
gemenilor, care trec
posterior peste articulaia genunchiului asigur:
(a) deplasarea rezultanei forelor n timpul micrii spre regiunile centrale ale suprafeelor
articulare;
(b) repartiia uniform a tensiunilor de presiune;
39
(c) mpiedicarea creterii localizate i durabile a solicitrilor.
Forele care solicit genunchiul cresc considerabil n mers, fug, salt. n afara greutii
corpului apar sarcini suplimentare, variabile n fiecare moment. n echilibrul dinamic al mersului
centrul de greutate va avea permanent tendina s depeasc baza de susinere, ca un fel de
cdere nainte. La fiecare pas, membrul dinainte (de frnare) va nltura dezechilibrul n care
membrul dinapoi (de elan) a plasat corpul. n plan frontal, centrul de greutate se deplaseaz cu
fiecare pas spre membrul portant. nainte ca centrul de greutate s ajung deasupra membrului
portant, sprijinul se schimb pe cellalt membru pelvian i centrul de greutate se deplaseaz din
nou. El descrie astfel un fel de curbur sinusoidal ntre bazele de susinere succesive. n
consecin, distana dintre verticala cobort din centrul de greutate al corpului i axul mecanic
al membrului inferior portant este mai mare n condiiile mersului dect n sprijinul uniped.
Braul de prghie al forei exercitate de greutatea corpului asupra genunchiului crete, ceea ce
determin o argumentare a forei musculare ce trebuie s echilibreze greutatea corpului, deci o
cretere a tensiunilor de la nivelul suprafeei articulare.
ntre sprijinul ntregii tlpi pe sol i desprinderea clciului, flexia genunchiului din
timpul fazei de sprijin a atins valoarea maxim i ncepe cea de-a doua extensie. ntre ridicarea
clciului i a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este complet i ncepe flexia.
Pstrarea unui grad de flexie a genunchiului, n timpul fazei de sprijin, asigur supleea mersului
fr aceast flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul
cvadricepsului i al ischiogambierilor, care limiteaz extensia i contribuie la stabilitatea
articulaiei.
Articulaia genunchiului este alctuit i funcioneaz astfel, nct s realizeze permanent
o distribuie uniform a ensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar n condiii fiziologice,
valori importante. Suprafaa mare a articulaiei i raportul favorabil al echilibrului dintre
greutatea corpului i fora muscular fac ca eforturile unitare de compresiune s ating valori
mai mici la nivelul articulaiei femuro-tibiale. n schimb, n articulaia femuro-patelar, din
cauza suprafeei mici a rotulei i a forei musculare importante a cvadricepsului (muchiul
stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating valori nsemnate. (9)

Capitolul III

FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

40
 Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone n susinerea greutii corpului din
ntreg organismul. Fracturile lui afecteaz alinierea genunchiului, stabilitatea i micrile.
Detectarea precoce i tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului
i reducerea riscului de complicaii, n special artrit posttraumatic. (10)

Etiologie
Cel mai des ntlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea
unei fore ce acioneaz n axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente
rutiere, pe cnd restul sunt legate de activiti sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou
tibial sunt realizate prin accidente ntre pietoni i maini. Leziunile pot fi realizate prin
mecanism direct sau prin cdere de la nlime, accident industrial sau accident sportiv.
Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joas sau nalt. Fracturile prin
energie joas apar pe oasele osteoporotice i sunt de obicei fracturi cu nfundare. Fracturile prin
energie nalt apar la pacieni care sunt implicai n accidente rutiere, iar cel mai des se ntlnesc
fracturile prin separare.

Simptomatologie
Fracturile din apropierea tibiei
proximale ar trebui luate n considerare n
diagnosticul diferenial al oricrui pacient care se
plnge de dureri i tumefiere a genunchiului
dup o traum minor. Cunoaterea
mecanismului leziunii, evoluia clinic,
imagistica i leziunile asociate sunt eseniale n
luarea unor decizii n privina tratamentului.
Evaluarea iniial a genunchiului dup traum
include palparea pentru a detecta posibila
localizare a unei fracturi sau a unei rupturi Fig. 33
http://catalog.nucleusinc.com/enlarge
ligamentare. De obicei este prezent
exhibit.php?ID=8742
hemartroza; totodat, ruperea capsulei poate
duce la extravazarea sngelui n esuturile moi nconjurtoare.
Urmeaz examinarea neurovascular atent a extremitaii. n urma unui traumatism cu
energie nalt se poate dezvolta sindromul de compartiment i de aceea trebuie investigat. Dac
nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dac sunt prezente semnele
clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternic sau durere la ntinderea
41
pasiv a degetelor de la picioare) sau dac e vorba de un pacient incontient, cu un picior
tumefiat, n tensiune, trebuie msurat presiunea din compartiment. Dac se pune problema
ingritii vasculare a membrului, e necesar un indice ankle-brachial. Dac n urma unei
reduceri blnde, indicele rmne sub 0,9, e necesar un consult vascular. (3),(11)

Diagnostic
Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral i ambele planuri
oblice. Datorit nclinrii posterioare a planului suprafeei articulare a tibiei, acestea s-ar putea s
nu fie exacte n aprecierea nfundrii articulare. De aceea, pentru o evaluare corect, se nclin
caudal imaginea platoului cu 10o-15o. n cazul fracturilor cu energie nalt cu nfundare
important i fragmentare meta-diafizar este mult mai de folos imaginea obinut prin
tracionarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate i ofer informaii
despre tipul fracturii nainte de CT. n afar de a oferi o evaluare a tipului de fractur,
radiografiile ofer deseori informaii despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului fibulei
i semnul Segond (avulsia lateral a
capsulei) sunt semne de leziune
ligamentar asociat; leziunea Pellegrini-
Stieda (calcificarea de-a lungul inseriei
ligamentului medial colateral) este tardiv
observat i indic o leziune a
ligamentului medial colateral.
CT a nlocuit tomografia simpl n
evaluarea fracturilor genunchiului.
Scanarea CT cu reconstrucie sagital a dus
la o cretere a preciziei diagnosticului n
fracturile de platou tibial i este indicat n Fig. 34 caz
http://www.mypacs.net/cases/LATERAL
de nfundare a articulaiei. De asemenea,
-TIBIAL-PLATEAU-FRACTURE-
aceste studii sunt foarte importante n 2750041.html
planificarea poziionrii uruburilor n cazul fixrii cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai
multe ori cele mai folositoare pentru determinarea configuraiei fracturii, plasarea uruburilor i
incizia chirurgical.
RMN a fost recent luat n considerare ca metod de evaluare a fracturilor tibiei
proximale ca alternativ la CT i artroscopie. Prin aceast modalitate se pot evalua att esuturile
moi ct i componeneta osoas implicate n fractur, ntr-o manier non-invaziv. Exist multe
teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigaie imagistic; totui RMN poate
42
fi costisitor in situaii standard. Dei pentru muli este modalitatea imagistic de elecie, nu exist
un consens n folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial. (12)

Clasificarea fracturilor de platou tibial

De-a lungul timpului au existat mai multe clasificri ale fracturilor de platou tibial. n
1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial n funcie de
implicarea articular. Hohl i Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau
fracturile fr deplasare, cu nfundare, cu nfundare i separare i doar separare. Ulterior au fost
incluse i fracturile cominutive. n 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura i
dizlocarea condilului tibial care lua n considerare i leziunile de pri moi.(13)

Clasificarea Hohl i Moore:

(a) tip I: fractur cu separare a tuberozitii externe;
(b) tip II: fractur cu nfundare a tuberozitii externe;
(c) tip III: fractur cu separare i nfundare a tuberozitii externe;
(d) tip IV fractur bituberozitar. (14)

Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazat

pe traseul fracturii i pe anatomia fragmentelor. Acest sistem este n
prezent acceptat i utilizat pe scar larg. (15),(16)

(a) tipul I este fractura cu separare a tuberozitii laterale, care are ca

i cauz de obicei forele axiale; n acest caz, fragmentul nu este
cu nfundare datorit faptului c osul Fig. 35
http://www.orthopaedia.com/display
subiacent este rezistent; poate fi fixat cu
/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
dou uruburi transversale; se ntlnete
mai des n cazul pacienilor tineri;

(b) tipul II este fractura cu separare i nfundare a tuberozitii

laterale; mecanismul leziunii este similar cu cel de la tipul I, dar
osul subiacent poate fi osteoporotic i de aceea incapabil s se
opun nfundrii. Dac nfundarea depete Fig. 36
5-8 mm sau focarul de fractur este instabil, http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

43
 este indicat reducerea deschis, ridicarea in bloc a platoului nfundat, grefa osoas
pentru metafiz, fixarea fracturii cu uruburi;

(c) tipul III este fractura cu nfundare a tuberozitii laterale; ca rezultat al forelor axiale,
nfundarea este de obicei localizat lateral sau central, dar poate de asemenea s
intereseze o poriune din suprafaa articular. Dac nfundarea este grav, sau la efort
fractura este instabil, fragmentele articulare trebuie elevate i grefate, iar condilul lateral
fixat cu plac cu uruburi;

Fig. 37
(d) tipul IV intereseaz platoul medial, fiind http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
fractura tuberozitii mediale; ca urmare a
forelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu separare sau asociat
cu nfundare; pentru c acest tip de fractur implic condilul
medial, care e mai mare i mai puternic, forele implicate terbuie
s fie mai mari dect cele asociate cu tipul
I, II sau III. Aceste fracturi tind s se Fig. 38
http://www.orthopaedia.com/display/
anguleze n varus i trebuie tratate prin Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
reducere deschis i fixare medial cu plac
cu uruburi;

(e) tipul V este fractura bituberozitar, incluznd separarea

ambilor condili i posibil nfundarea suprafeei articulare
mediale sau laterale, de obicei ca i efect al forelor axiale ce
acioneaz cnd genunchiul este n extensie. Ambii condili pot fi
fixai cu plac i uruburi. Condilul mai deplasat i cu
cominuie mare poate fi stabilizat cu o
plac, pe cand cel mai puin afectat este Fig. 39
http://www.orthopaedia.com/display/
redus prin ligamentotaxie sau prin tehnici Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
percutane i fixat cu uruburi;

(f) tipul VI este fractura bituberozitar cu separare diafizo-

metafizar a condililor; nfundarea fragmentelor apare de
regul; acest tip de fractur apare de obicei ca urmare a
traumelor cu energii nalte i diverse combinaii de fore.
44
Fig. 40
http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
 Disociaia diafizei i epifizei fac ca acest tip de fractur s nu poat fi tratat prin
traciune, ci trebuie tratate prin plac cu uruburi, cte unul pentru fiecare condil
fracturat. Mai nou s-a ncercat i fixarea acestor fracturi cu srm.

Alt clasificare des ntlnit este clasificarea A.O. (14)

(A) Extraarticulare:
(a) prin avulsie; aici intr avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozitii tibiale i avulsia
ligamentului ncruciat, anterior sau posterior;
(b) fractura metafizar simpl, foarte instabil;
(c) farctura metafizar cominutiv, prezint foarte multe complicaii.

(B) Unituberozitar:
(a) prin separare condilul lateral, medial sau fractur oblic, ce intereseaz eminenele
intercondiliene i o suprafa articular;
(b) prin nfundare condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc,
ligament sau leziuni neurovasculare)
(c) prin separare i nfundare - condilul lateral sau medial sau fractur oblic, ce
intereseaz eminenele intercondiliene i o suprafa articular.

(C) Bituberozitar:
(a) fr cominuie intra sau extraarticular;
(b) cu cominuie metafizar;
(c) cu cominuia suprafeei articulare.

45
 PARTEA SPECIAL

Introducere

Fracturile de platou tibial sunt un subiect ce dobndete tot mai mult atenie n cadrul
leziunilor genunchiului, datorit frecvenei crescnde a acestei patologii, ce are ca i urmri
scderea funciei de articulaie a genunchiului i a stabilitii acestuia. Avnd n vedere ritmul tot
mai accelerat al societii n care trim, n care eficiena nseamn tot, se dorete tot mai mult o
readucere n parametrii normali ct mai prompt a individului, ceea ce presupune o restabilire
ct mai complet i corect a funciei genunchiului.
Sunt semnalate din ce n ce mai des, ocupnd primul loc ntre fracturile extremitii
superioare a tibiei. Se observ la toate vrstele dar mai ales la brbaii, care din cauza profesiunii
lor sunt mai expusi traumatismelor, i la persoanele mai n vrst, datorit scderii calitii
osului.
Scopul lucrrii este de evaluare clinic i radiologic a fracturilor de platou tibial, cu
menionarea celor mai recente mijloace terapeutice, att ortopedice ct i chirurgicale.
46
 Capitolul IV

CONDUITA TERAPEUTIC

Material i metod
Lot de pacieni

Pe parcursul a 4 ani (2007-2010) au fost luai n eviden un numr de 123 de pacieni

care au fost diagnosticai cu fractur de platou tibial. Evaluarea a fost realizat unui numr de 82
de pacieni, care au avut parte de tratament att ortopedic ct i chirurgical.
n lot au fost inclui toi pacienii care au suferit fracturi de platou tibial, indiferent de
vrst sau sex, cu sau fr leziuni articulare asociate, de menisc sau ligament.
Au fost exclui pacienii care au prezentat leziuni vasculare asociate, fracturi asociate ale
condililor femurali, dar i cei care al cror diagnostic nu a permis ncadrarea n una dintre clasele
clasificrii Schatzker, utilizat n mod curent n prezent.

Abordarearea terapeutic

47
Evaluarea pacienilor
Este necesar efectuarea unei anamneze care s conin informaii despre mecanismul
leziunii dar i despre starea de sntate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare
amnunit pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment,
fracturi suplimentare i alte leziuni. Este necesar msurarea presiunilor compartimentale dac
se suspicioneaz un sindrom de compartiment. n cazul fracturilor cu suspicine de leziuni
vasculare se cere efectuarea unei arteriografii. n cazul pacienilor cu leziuni vasculare evidente
se intervine chirurgical de urgen pentru revascularizare.
Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale i oblice dar i CT
pentru evaluare. Aprecierea mrimii fragmentelor articulare poate fi posibil doar prin
tomografie convenional sau CT. De multe ori, ncadrarea fracturilor n urma radiografiilor
standard este schimbat dup efectuarea tomografiilor. Suprafaa articular tibial superioar
este nclinat n mod obinuit spre posterior cu 10o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioar
nclinat caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bun a platoului tibial. Se pot descoperi de
asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor ncruciate i
posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulaiei este de obicei mai extins dect arat
radiografia: inseria osoas a ligamentelor ncruciate poate fi avulsionat i transformat n
fragment liber n articulaie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi
prins ntre fragmentele cominuiei.(16)

Tratament

Obiective
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeelor
articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaiei i recuperarea funcional. Totui
atingerea obiectivelor poate fi dificil la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare
a fracturilor, eficiente n alte regiuni, pot
produce complicaii; de aceea este
necesar nelegerea anatomiei
patologice a acestor tipuri de fracturi
pentru creterea anselor de succes. (17)

Tratament de prim intenie

Toate fracturile trebuie verificate
imediat pentru afectarea esuturilor moi i
48
apariia sindromului de compartiment. n continuare se poate impune una din urmtoarele
conduite:
(a) msuri antiedem: drenajul articulaiei, repaus, imobilizare, ridicarea membrului etc. la
pacienii la care sunt prezente semnele compromiterii esuturilor moi (flictene, edem);
cazurile n care este prezent i sindromul de compartiment contraindic aceste msuri;
(b) traciunea poate fi folosit ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este
contraindicat la pacienii supui interveniilor de revascularizare;
(c) debridarea leziunilor deschise se face de obicei n primele 8 ore de la producerea leziunii;
este recomandat o debridare Fig. 41
agresiv, ce include http://www.doereport.com/generateexhibit.php?
ID=173&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=
ndeprtarea corpilor strini, a
segmentelor devitalizate de fascie, muchi sau os;
(d) fasciotomia este necesar n iminena de sindrom de compartiment; este o msur de
urgen deoarece orice ntrziere poate duce la agravarea diagnosticului;
(e) fracturilor nchise li se aplic fixatoare externe, n funcie de stabilitatea pacientului i
disponibilitatea pentru intervenie chirurgical, dar nu n cazurile n care este prezent
sindromul de compartiment; pacienii care au avut parte de debridare i fasciotomie
pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar pn la
ameliorarea strii esuturilor moi. (17)

Opiuni terapeutice
Fracturile fr sau cu minim deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. Totui
indicaiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, dei un numr mare de chirurgi au
raportat rezultate foarte bune aplicnd tratamentul ortopedic, muli alii susin refacerea
suprafeei articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al
fracturilor de platou tibial se impune n cazul unei
instabiliti mai mari de 10oa genunchiului n extensie
(comparativ cu genunchiul contralateral), dar i n cazul
fracturilor deschise, cu afectare vascular sau prezena
sindromului de compartiment. (3)

Tratamentul ortopedic
Este cel mai mult indicat n cazul fracturilor fr
deplasare, stabile sau cu minim deplasare sau nfundare dar i
n cazul pacienilor n vrst i pe os osteoporotic. Cel mai mult
Fig. 42 49
http://kotaku.com/335226/video-games-treat-pain-
better-than-meds
se folosesc traciunea prin greuti i micrile precoce ale genunchiului prin intermediul unei
orteze articulate. Se mai practic traciunea cu greuti timp de 8-12 sptmni, crescndu-se
greutile n limita tolerat. Eecul acestor metode conduce la tratament chirurgical.
O alt metod ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care are ns ca i dezavantaje atrofia
muscular important i limitarea micrilor genunchiului. Acest tratament trebuie rezervat
pacienilor necompliani la tratamentul prin traciune cu greuti. n acest caz, aparatul gipsat se
aplic cu genunchiul flectat la 45o. (3)
Mai sunt folosite metode prin traciune scheletal pentru a alinia platoul tibial deplasat,
permind astfel o serie de micri ale genunchiului. Aceast tehnic presupune folosirea unui
cui Steinmann introdus n pilonul tibial, sub fractur i traciune asociat (19).
Pacienii sunt imobilizai la pat pentru 6 sptmni, dar li se permit micri active ale
genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvat a
suprafeei articulare i slabul control al alinierii membrului. n plus, sunt contra-productive
(perioada lung de spitalizare i recuperare). (3)

Avantajele tratamentului ortopedic sunt:

(a) tehnica este simpl;
(b) nu exist leziuni chirurgicale sau risc de sepsis;
(c) spitalizare de mai scurt durat;
(d) mobilizare precoce (doar n cazul folosirii unei orteze articulate).

Dezavantajele sunt:
(a) riscul de deplasare i necesitatea interveniei chirurgicale (nevoia de evaluare imagistic
la fiecare 2 sptmni timp de 6 sptmni, cu restricia micrilor timp de 4-6 luni);
(b) imobilizare prelungit i complicaiile asociate; dac se folosete traciunea, o bun
mobilizare se obine n schimbul unei spitalizri prelungite i riscului de infecie a
traiectului cuiului; printre complicaii se numr i embolia pulmonar sau flebit;
(c) rigiditate articular dac imobilizarea depete 2-3 sptmni;
(d) instabilitate i artrit posttraumatic ca i complicaii pe termen lung. (18)

Tratamentul chirurgical

A. Planificarea pre-operatorie
Este o etap esenial pentru a nelege bine particularitile fracturii i pregtirea unei
strategii operatorii. Trebuie neleas bine natura fracturii nainte de a ncerca orice tip de
50
intervenie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile n
traciune ofer o imagine mai bun a fragmentelor.
Obiectivele i principiile tratrii fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor
articulare: reconstrucia suprafeei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indic fixarea
segmentelor articulare nlate cu gref de os sau nlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face
prin intermediul plcii cu uruburi, doar uruburi sau fixare extern. Alegerea tehnicii se face n
funcie de tipul fracturii, gradul de separare i experiena chirurgului. La final se abordeaz
reconstrucia esuturilor moi dar i conservarea sau repararea meniscurilor i ligamentelor intra i
extraarticulare. (20)

B. Abordul chirurgical
Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de
aborduri, care trebuie s ofere o vizualizare bun a articulaiei, dar
totodat s protejeze structurile importante din zon i s
produc o afectare minim a esuturilor moi i a osului. Incizia la
nivelul tegumentului pentru fracturile de platou tibial trebuie s fie
n plan longitudinal i ct mai aproape de linia median a
membrului; incizia poate avea form de S sau L cu centrul pe
epifiza proximal a tibiei. Fig. 43
http://www.ncbi.nlm.nih.
Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se gov/pmc/articles/PMC27
adreseaz compartimentului lateral, se folosete deseori o 80586/?tool=pmcentrez incizie
parapatelar lateral. (3), (21)

Fig. 44
(3)

51
 n cazul fracturilor compartimentului medial se practic o incizie parapatelar medial
sau postero-medial. n orice caz, inciziile trebuie practicate n aa fel nct implanturile/grefele
s nu fie localizate direct sub incizie. Inciziile mediane se practic mai ales n cazul fracturilor
ambilor condili pentru a permite accesul la ambele compartimente i s uureze viitoarele
proceduri de reconstrucie care ar presupune dou incizii. Odat ce s-a ajuns la nivelul capsulei
se practic o artrotomie, care poate fi submeniscal sau vertical, cu secionarea cornului
anterior al meniscului lateral. (22)
n cazul oricrei abordri se pot vizualiza
componenetele fracturii iar fragmentele nfundate pot fi
ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi
abordate printr-o incizie separat, ntre gastrocnemian i
semimembranos iar apoi ntre ligamentul medial colateral i
ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord
este c nu permite o vizualizare direct asupra suprafeei
articulare. (3)
Ocazional este necesar o mai bun vizualizare a Fig. 45
fracturilor bicondiliene cominutive; de aceea, dac (3)
tuberculul tibial este detaat, el poate fi reflectat mpreun cu tendonul rotulian pentru a oferi un
acces foarte bun la ambele compartimente. Dac tuberculul tibial este nc ataat, se poate
practica o incizie n Z a tendonului rotulian, cu aceleai rezultate. Dup terminarea operaiei i
refacerea mecanismului extesorilor, tendonul rotulian poate fi protejat printr-un cerclaj. (3)

C. Poziionarea pacientului
n majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat n
decubit dorsal cu un suport sub genunchi. n cazul abordurilor postero-medial este necesar
adoptarea unei poziii de decubit ventral de ctre pacient. n cazul n care e nevoie de o gref de
os autogen e indicat pregtirea i izolarea cu cmpuri a
crestei iliace ipsilaterale. n plus, la poziionarea
pacientului trebuie luat n considerare i nevoia de
evaluare imagistic intraoperatorie, n inciden antero-
posterioar i oblic. Poziionarea membrului inferior
contralateral trebuie s permit micarea liber a
aparatului Rx. (3)
D. Tehnici de reducere

52
 Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obinut fie prin mijloace directe sau
indirecte. Reducerea direct a suprafeelor articulare i metafizei tibiale poate fi efectuat prin
mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se folosesc tehnicile nchise; acestea profit de
ataarea ligamentelor i a capsulei de fragmentele fracturate pentru a reduce indirect fractura i a
alinia suprafeele articulare. Aceste tehnici au avantajul lezrii minime a esuturilor moi i
evitarea devitalizrii fragmentelor osoase. (23)
Totui, aceste tehnici, printre care i Fig. 46
ligamnetotaxia, nu sunt eficiente n
cazul http://ard.bmj.com/content/70/8/14
fragmentelor centrale nfundate. n cazul fracturilor 41.full cu
cominuie mare, se folosete un distractor femural cu
uruburi ataate de condilii femurali i pilonul tibial pentru a reduce fractura. n cazul fracturilor
unui singur condil, distractorul femural se plaseaz lateral. Pentru fracturile ambilor condili por
fi folosite dou deprttoare femurale sau un distractor i un fixator extern. Este important
meinerea uruburilor n plan paralel cu suprafaa articular. O alt metod const n plasarea
uruburilor anterior, pe femur superior de rotul i n pilonul tibial, distal de fractur. Neajunsul
acestei tehnici este c nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele externe pot fi folosite n
aceeai msur ca i deprttoarele, cu
condiia ca uruburile s fie plasate mai
departe de focarul fracturii pentru a nu
compromite o posibil reconstrucie.
(3), (23)
Dac rmn segmente articulare
nfundate dup o ncercare de reducere
indirect, se poate aplica alt tehnic. Se Fig. 47
practic o fereastr n corticala (3)
metafizei, cu localizare n funcie de
fragmentul nfundat. ntregul fragment se ridic n bloc folosind instrumente specifice. Dup
ridicarea suprafeei articulare, golul lsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cu
gref osoas autogen sau alogref. (3)

E. Artroscopia
Atroscopia este din ce n ce mai folosit n ultimile dou decade, mai ales n cazul
fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei n aceste intervenii este dublu: are rol
diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeei articulare, a meniscurilor i a liagmentelor
ncruciate; este de asemenea folosit pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse
53
prin energii mari (Schatzker IV iVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale prilor moi, rupturi
capsulare, extensia fracturii
metafizare i de aceea mai expuse la
riscul apariiei sindromului de
compartiment. n cazul fracturilor de
tip I, fracturile cu separare pot fi
tratate prin reducere nchis i
folosirea uruburilor percutane.
Artroscopia permite debridarea
fragmentelor libere din articulare i
repararea meniscurilor, alturi de Fig. 48
evaluarea reducerii fragmentelor. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepag
n cazul fracturilor de tip II i III, es/1063.htm
fragmentele cu nfundare pot fi readuse n poziie printr-o fereastr n cortical, sub confirmare
artroscopic. (3)

F. Opiuni de implant

Plci i uruburi
Plcile au dou funcii cnd sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial.
Pot aciona ca i contrafort contra forelor sau acioneaz pentru a neutraliza forele de rotaie.
Datorit nveliului subire de esuturi moi care se nfoar n jurul tibiei proximale, s-a ales
folosirea plcilor mai subiri. Recent s-a descris folosirea de plci introduse percutanat, care se
pare c ar fi mai bine tolerate. n aceast tehnic placa se introduce subcutanat fr a ndeprta
esuturile moi. Unii chirurgi au argumentat c
aplicarea a dou plci ar duc la creterea
complicaiilor legate de prile moi. (3), (24)
Aceste complicaii sunt mult mai probabil
rezultatul agentului traumatic al fracturii, care de
obicei produce mai multe leziuni ale prilor moi
dect introducerea a dou plci. Folosirea a dou plci
poate fi necesar n cazul unei fracturi a ambilor
condili, dac linia fracturii este instabil; de aceea se
folosesc plci care devitalizeaz ct mai puin prile
moi, introduse printr-o incizie separat. (25)
54
 Noile modele de plci au introdus ideea de
Fig. 49
plci preconturate anatomic care sunt proiectate n aa
(3)
fel nct s se potriveasc pe tibia proximal i s
reduc complicaiile. n plus tendina este de a folosi plci cu diametre mai mici, uruburi cu filet
complet de 3,5 mm, care sunt amplasate n ca in figur, ceea ce permite ca uruburile s fie
plasate mai aproape de osul subcondral. Acest aranjament are dou funcii: de suport al
segmentului osteocondral repoziionat dar i de a uni cele dou componente ale fracturii. (26)
uruburile pot fi folosite i fr plac n unele situaii. Pentru cazurile simple de fracturi
cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace nchise sau n cazul fracturilor cu nfundare
care se reduc percutanat, pot fi folosite uruburi pentru a stabiliza fracturile. n plus, n anumite
cazuri cnd fragmentele articulare sunt avulsionate de esuturile moi ataate, din nou pot fi
folosite doar uruburi. (3)

Fixarea extern
Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii n asemenea manier nct fiele, cu
sau fr olive, s poat fixa fragmentele fracturate sau s intersecteze genunchiul ntr-o
asemenea manier nct s se poat folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea
urubului sau srmei la 10-14 mm sub suprafaa articular pentru a evita penetrarea bursei
sinoviale posterioare. Poziionarea urubului n acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltrii
artritei septice prin infectarea traiectului urubului. Studiile anatomice au artat c exist o
comunicare ntre articulaia genunchiului i cea a tibio-fibular; de aceea este posibil
transmiterea unei infecii de la un fir transperonier la articulaia genunchiului. Firele metalice
trebuie plasate paralele cu suprafaa articular i
sub nivelul uruburilor plasate percutan. Dac se
folosete un angrenaj Ilizarov, uruburile sau
firele trebuie plasate n diafiza tibial intact, sub
focarul de fractur. (3), (27).
Avantajele fixrii externe includ disecia
minim a esuturilor moi i capacitatea de a altera
rigiditatea cadrului, controlnd astfel compresia
exercitat pe fragmentele de fractur. Aceste cadre
pot fi modificate n timpul vindecrii fracturii,
ceea ce poate ajuta n situaia n care sudarea
osoas ntrzie sau nu exist. n plus, fixarea
extern furnizeaz stabilitate foarte bun n caz de
55 Fig. 50
http://ajs.sagepub.com/content/1735/F2.l
arge.jpg
lips de pri moi sau substan osoas; este posibil i corectarea unor posibile deformri sau a
unor alinieri de proast calitate. (3)
Fixatoarele externe care tracioneaz articulaia genunchiului pot fi cu uruburi sau cu fir
metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite esuturilor moi s se vindece. Totui, n
unele situaii, folosirea fiaxtoarelor externe mpreun cu fixatoare interne pot fi considerate
fixatoare permanente i pot fi folosite pentru o mai lung perioad de timp. (25), (28)

Tratament postoperator
Dup tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o ortez. Cu toate acestea, muli
chirurgi promoveaz avantajele mobilizarii precoce a genunchiului dup fracturile de platou
tibial. Micrile pasive continue ntre 0o i 30o pot fi ncepute din ziua 1 postoperatorie i
amplificate n limita posibilului. Fizioterapia const din micri active i asistate ale
genunchiului i exerciii cu greuti. Creterea greutilor se face n funcie de vindecarea
fracturii. n unele cazuri se permite folosirea unor greuti mai mari dac e vorba de fracturi
izolatze ale platoului lateral, caz n care se folosete o ortez turnat pentru a scdea solicitarea
compartimentului afectat. n cazul pacienilor cu fixatoare externe se va amna mobilizarea cu 4-
6 sptmni dup operaie, iar fixatorul va fi ndeprtat dup o evaluare radiografic. (3)
Complicaii
Acestea pot s apar n cazul fracturilor de platou tibial indiferent dac se alege
tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variaz ntre 10 % i 12 % pentru tratamentul
ortopedic i 1 % i 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicaiilor legate de
tratamentul ortopedic au legtur cu repausul prelungit i includ afeciunile tromboembolice i
pneumoniile. n plus, este menionat paralizia nervului peronier n cazul folosirii protezei
turnate. De asemenea poate s apar infecia traiectului tijei dac se opteaz pentru traciune
efectuat la nivelul tibiei proximale. (29)

Complicaii precoce
Cea mai sever complicaie care
apare n cadrul tratamentului
chirurgical al fracturii de platou
tibial este infecia. Fracvena
acesteia variaz ntre 3 % i 38 %, n
funcie de tehnica abordat.
Infeciile superficiale apar n 3 %
pn la 38 % din cazuri, n timp ce cele
56
Fig. 51
(3)
profunde n 2 % pn la 9 %. Infeciile tijelor sunt des ntlnite n cazul folosirii fixatoarelor
externe i se ntlnesc n 33 % din cazuri. Cea mai mare problem ce ar putea s apar este
artrit septic, n cazul n care exist o comunicare ntre tij i capsula articulaiei genunchiului.
Sfacelurile cutanate reprezint un factor de risc pentru infeciile tardive i sunt mai grave
proximal de fractur, aprnd datorit slabei acoperiri cu esuturi moi. Factorii care favorizeaz
acest tip de infecie sunt proasta alegere a momentului operator, incorecta abordare a esuturilor
moi, cu devitalizare extins a esutului osos i folosirea implanturilor bicondiliene. (24)
Complicaiile tromboembolice apar deseori dup tratamentul chirurgical al fracturilor de
platou tibial. Tromboza venoas profund apare n 5% pn la10% din cazuri, iar embolia
pulmonar n 1 %-2 %. Profilaxia venoas profund include folosirea de ciorapi elastici,
heparin fracionat sau alte anticoagulante. n cazul emboliei pulmonare este esenial o
abordare agresiv a afeciunii. (24)
Complicaii tardive
Acestea includ dureri datorate
implanturilor metalice, pierderea fixrii, artrita
posttraumatic i calusul vicios. Cea mai
frecvent complicaie tardiv ce apare dup
tratamentul chirurgical este reprezentat de
simptomatologia implanturilor, fcndu-se
simit n 10 % - 54 %. Implanturile metalice pot
fi ndeprtate la un an dup tratamentul iniial.
Slbirea fixrii este o complicaie care poate fi
minimalizat printr-o pregtire pre-operatorie
temeinic. Folosirea incorect sau eecul
folosirii adecvate a grefelor sau a
nlocuitorilor n a susine suprafaa articular
poate duce la o pierdere a reducerii. Artroza
posttaumatic poate s apar datorit
Fig. 52
afectrii iniiale a cartilajului sau poate fi
http://www.ilizarov.org/new1/upload/88
datorat nepotrivirii ulterioare asuprafeelor
2007124248AMpox.jpg
articulare. Rezultate funcionale
satisfctoare pot fi totui obinute, n ciuda rezultatelor radiografice slabe, i asta datorit
conservrii meniscului i capacitii acestuia de a suporta greutatea compartimentului. Calusurile
vicioase pot s apar fie intra-articular (datorit reducerii incorecte i pierderii reducerii) fie
referitor la linia de fractur spre pilonul tibial. S-a constatat c pacienii cu calus vicios i deviere
57
n valgus sau varus mai mare de 10 o au o recuperare funcional slab pe termen lung. Alte
complicaii rare ce pot s apar sunt lezarea arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza. (13),
(24)

Tratament specific
Clasificarea Schatzker poate de asemenea s fie folosit pentru a stabili conduita
terapeutic. Indicaiile pentru abordarea chirurgical n afar de cele absolute (fractur deschis,
sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10 o
comparativ cu a membrului contralateral. Momentul interveniei chirurgicale depinde de starea
esuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instaleaz edemul; pot s
apar flictene, ceea ce indic faptul c esuturile moi sunt compromise. Intervenia chirurgical
precoce n cazul fracturilor prin energii nalte, nsoite de compromiterea prilor moi nu este
indicat deoarece ar produce mai multe complicaii ale fracturii. n aceste cazuri se indic
folosirea unui fixator extern care tracioneaz articulaia genunchiului pentru a reduce
fragmentele fracturate dar i pentru a permite accesul la esuturile moi pentru a fi ngrijite pn
n momentul n care se poate interveni definitiv. (3)

A. Fracturile Schatzker tip I

Pot fi de obicei sa fie reduse fr a fi
deschise prin traciune via
ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme.
Dac nu se reueete o reducere
anatomic, se ia n considerare un
menisc ncarcerat. Odat redus,
fractura se stabilizeaz prin uruburi de os
spongios de 6,5-7,3 mm mpreun cu
aibe pentru a obine o adeziune strns. Se
poate folosi artroscopia pentru
vizualizarea direct a meniscului i a
reducerii articulare. Dac nu se poate
obine o reducere anatomic, se practic
reducerea deschis cu explorarea Fig. 53
(3)
meniscului. Studii recente au artat c nu
exist nici un avantaj n montarea unei plci sau a unui urub care s mpiedice deplasarea
fragmentului, la pacienii cu os sntos. La pacienii cu osteoporoz se poate folosi o plac
58
subire, dar i un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite i olive pentru a ajuta
adeziunea.(3), (26)

B. Fracturile Schatzker tip II

Fracturile de acest tip au n plus fa de fragmentul deplasat i un fragment cu nfundare.
De obicei aceste fragmente centrale nfundate nu sunt ataate de capsul i de aceea nu pot fi
reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordeaz median sau parapatelar
iar meniscul este ridicat. Reducerea i ridicarea fragmentului nfundat se poate face prin dreptul
fragmentului deplasat. Se folosete un distractor pentru a ndeprta fragmentul detaat i a
vizualiza fragmentul nfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se
utilizeaz o gref osoas pentru a susine fragmentele elevate. Se folosesc uruburi pentru a
reduce fractura cu deplasare. S-a artat c poziionarea subcondral a unor broe Kirschner
crete sarcina ce poate fi suportat de suprafaa articular. Mai mult, se introduc 3-4 uruburi de
3,5 mm n regiunea subcondral, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a aciona ca
suport. Acest aranjament se pare c e cel mai rezistent la recderea fragmentelor ridicate. Avnd
n vedere c acest tip de fracturi apar mai des la pacienii n vrst, e util i instalarea unei plci
subiri. (26), (30)
Sunt i chirurgi care prefer reducerea nchis a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor i
precizia manevrei fcndu-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practic
ferestre n corticala osoas.

C. Fracturile Schatzker tip III

Sunt fracturi cu nfundare, produse prin energie joas i care apar mai des la pacieni n
vrst. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale i care sunt
susinute cu uruburi subcondrale i gref osoas. Atta timp ct articulaia genunchiului rmne
stabil i nu deviaz n varus sau valgus, fractura poate fi tratat ortopedic. nfundarea poate fi la
periferia sau n centrul platoului. Reducerea articular poate fi vizualizat prin artroscopie sau
fluoroscopie. Artroscopia este mai puin eficient n cazul fracturilor n periferie deoarece
fractura este acoperit de menisc. Doar arareori fractura este deschis i tratat cu vizualizare
direct. De obicei se practic o fereastr cortical de partea opus n tibia proximal. Se folosesc
fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control
fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogref de os spongios, se introduce
n golul rmas i pentru susinere se introduc uruburi canulate. Acestea din urm pot fi de
dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi
poziionate mai aproape de suprafaa articular). (3), (23)
59
D. Fracturi Schatzker tip IV
Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu
nfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o plac medial pentru a
contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Sunt produse prin energii nalte i sunt
asociate cu leziuni ale esuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare
posterioar, ceea ce necesit un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular i de
aceea permite folosirea plcilor. Datorit forelor foarte mari care acioneaz pe platoul medial,
uruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.(3), (22)
E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)
De obicei au nevoie de dou distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de
fracturi erau stabilizate folosind cte o plac medial i lateral sau printr-o combinaie de
fixatoare interne i externe. Dar mai nou se folosesc plci de tip locking, plci laterale cu
uruburi care se fixeaz pe plac alctuind un sistem cu unghi fix care furnizeaz suficient
stabilitate pentru a contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Astfel scade
amplitudinea interveniei chirurgicale i scade incidena complicaiilor esuturilor moi. Se mai
practic i reducerea indirect a celor doi condili, fixndu-i unul de cellalt cu uruburi i apoi
atand fragmentul de pilonul tibial cu ajutorul unei plci. (25)

F. Fractura Schatzker tip VI

Acestea presupun disjuncie metafizo-diafizar. n majoritatea cazurilor este prezent i o
fractur cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia i o fractur de partea medial,
care poate fi cu intersare posterioar sau a ntregul condil. n reconstruirea articular fragmentul
se ataeaz de pilonul tibial prin folosirea unei plci, a dou plci, a unei plci i a unui fixator
extern contralateral sau un fixator cu srm subire. Dac fractura este transversal este
suficient o plac. Fracturile oblice care ajung n corticala de partea opus au nevoie de o a doua
plac sau de un fixator extern pentru a rezista forelor. Dac se folosete i a doua plac, va fi
una subire care se va introduce percutan printr-o incizie separat. (26)
Pentru fracturile cu energii nalte cu esuturile moi nconjurtoare compromise, se prefer
fixatoarele externe temporare de traciune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenia
chirurgical pn la vindecarea esuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un
cadru hibrid att ct permit esuturile moi sau se menin acestea pn la aplicarea tratamentului
definitiv.(28)
Fracturile deschise necesit debridare temeinic i lavaj pentru a reduce contaminarea
bacterian. Reducerea deschis i fixarea intern a suprafeei articulare se efectueaz dup
60
debridare. Se repet la nevoie debridarea i irigarea la 48 de ore. n cazul fracturilor deschise cu
devitalizare extins de esuturi moi se utilizeaz un fixator extern i nlocuit ulterior cu un fixator
hibrid sau cu un fixator intern definitiv odat ce esuturile moi s-au vindecat. (26)
n ceea ce privete administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens
dar de obicei se administreaz timp de 48 de ore dup ultima debridare i nchiderea plgii
operatorii.

Cazuistica proprie

n cadrul lotului examinat, pacienii care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost tratai
doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alturi de tratamentul
medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante,
antibiotice). Dei n protocol se meioneaz i componenta chirurgical, aceasta nu a fost aplicat
din o serie de motive: pacienii fie prezentau contraindicaii pentru acest tip de tratament, avnd
n vedere patologia asociat (cardiac) i vrsta, fie s-a constatat o axare corect a fracturii fr a
fi nevoie de intervenie chirurgical.

n cazul pacienilor care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit
att chirurgical ct i ortopedic. Au existat i 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din
aceleai motive menionate mai sus (comorbiditi, vrst naintat), lundu-se msuri
antiedematoase, toaleta plgilor.
Pentru ceilali pacieni s-a intervenit i chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul
nfundat. Intervenia a presupus reducere sngernd, osteosintez cu uruburi i n unele cazuri
i aibe, plac, bro sau gref osoas (1 caz). ntr-un numr redus de cazuri s-a practicat
artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopic (2 cazuri), sutur menisc i
reinseria capsular (cte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toalet mecanic i
chimic, drenaj postural.

n ceea ce i privete pe pacienii cu fracturi Schatzker tip III, se constat un procent

impresionant de cazuri (50 %) n care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, i din
acestea foarte puine cu traciune transcalcanean temporar. Aceast stare de fapt se datoreaz
din nou fie comorbiditilor i vrstei naintate, fie gravitii reduse a fracturii, fragmentul
prezentnd doar o nfundare minim. Asupra celeilalte jumti s-a intervenit chirurgical, cu
uruburi, aibe, broe K. Au existat i dou cazuri n care s-a intervenit pentru meniscectomie
total.
61
 Spre deosebire de celelalte categorii, ntre pacienii cu fracturi Schatzker tip IV exist
cazuri care au suferit intervenii chirurgicale, n ciuda etii sau a patologiei cardiace,
hematologice i de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt n numr
de 4. n cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai uruburi (pentru c acestea nu sunt
suficiente pentru stabilizarea focarului de fractur) ci i aibe, plci, broe K. Exist i un caz n
care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tij K centromedular introdus pe canalul medular
tibial.

Unii dintre pacienii cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv
ortopedic (8 cazuri) iar alii tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsat femuro-podal, cu
toate c acest tip de fractur se produce doar n cazul aplicrii unor energii nalte (accidente
rutiere n principal dar i accidente de munc, cderi de la nlime),ce ar presupune automat o
gravitate crescut a leziunii, deci un tratament n esen chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a
aplicat la pacieni cu aezare bun a fragmentelor osoase, indiferent de vrst sau condiie
medical. Pe lng tratamentul obinuit cu plci, uruburi, broe K s-a intervenit i pentru
meniscectomie total de menisc extern (2 cazuri), sutur menisc extern (1 caz) i intern (1 caz).

Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alturi de cele tip V, cele mai grave i
totodat cele mai ntlnite n cazuistica lotului de pacieni. n cadrul acestei categorii de fracturi
majoritatea covritoare a pacienilor (85 %) au fost tratai chirurgical, n ciuda numeroaselor
tare asociate i a vrstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2
prezentau deplasare minim iar al treilea o stare general grav, decednd ulterior pe parcursul
spitalizrii. Gravitatea fracturii este totui ridicat, avnd n vedere c au existat cazuri de
complicatii supuraii recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternic i
repetate toalete mecanice i chimice ale plgii. De observat este i faptul c nu s-au folosit
fixatoarele externe, preferndu-se direct tratamentul definitiv. Ca i particulariti se prezint o
fasciotomie (msur preventiv contra apariiei sindromului de compartiment), o meniscectomie
bilateral i dou meniscectomii unilaterale de menisc extern.

62
Scoruri de evaluare

Evaluarea clinic i funcional se realizeaz utiliznd Scorul Knee Society, compus

dintr-un scor clinic (scor de genunchi) i un scor funcional, fiecare prezentnd valori ntre 0 i
100 de puncte. Scorul pentru genunchi evalueaz durerea, mobilitatea i stabilitatea articulaiei
genunchiului, iar scorul funcional folosete parametri printre care se numr mersul i
urcatul/cobortul scrilor.

Scorul pentru genunchi (scorul clinic)

Durere:
absent 50 puncte
uoar/ocazional 45 puncte
- doar la urcat/cobort scri 20 puncte
- mers+scri 40 puncte
moderat
- ocazional 20 puncte
- continu 10 puncte
sever 0 puncte

Mobilitate:
5 grade=1 punct max. 25 puncte pentru 125 grade 25 puncte

Stabilitate:
antero-posterior
- <5 mm 10 puncte
- 5-10 mm 5 puncte
- >10 mm 0 puncte
medio-lateral
- <5 grade 15 puncte
- 6-9 grade 10 puncte
- 10-14 grade 5 puncte
- >15 grade 0 puncte
63
 Totalul punctelor din tabelul de deasupra este 100. Din acestea se scad valorile
urmtorilor parametrii, n cazul n care sunt prezeni.

Deducii (se scad din scorul obinut mai sus):

contractura de flexie 2 puncte

- 5-10 grade 5 puncte
- 10-15 grade 10 puncte
- 16-20 grade 15 puncte
- >20 grade
deficit de extensie 5 puncte
- <10 grade 10 puncte
- 10-20 grade 15 puncte
- >20 grade
aliniere 0 puncte
- 5-0 grade 3/g
- 0-4 grade 3/g
- 11-15 grade 20 puncte
- >15 grade

Acest scor clinic este conceput pentru a analiza morfologic i biomecanic articulaiei
genunchiului, fr a include factori subiectivi. Acetia din urm (capacitatea bolnavului de a
merge i respectiv de a urca/cobor scrile) sunt analizai n cadrul scorului funcional.

64
 Scorul funcional
Mers:
nelimitat 50 puncte
>1000-2000 m 40 puncte
500-1000 m 30 puncte
<500 m 20 puncte
doar n cas 10 puncte
imposibil 0 puncte
Urcat/Cobort scrile:
normal 50 puncte
normal la urcat; cobort cu dificultate 40 puncte
urcat/cobort cu dificultate 30 puncte
urcat cu dificultate; cobort imposibil 15 puncte
imposibil 0 puncte

Din nou, din scorul obinut pe baza tabelului de mai sus se scad valorile numerice ale
urmtorilor parametrii.

Deducii (se scad din scorul obinut mai sus):

baston 5 puncte
2 bastoane 10 puncte
crje sau cadru de mers 20 puncte

La final, lund n considerare toi factorii implicai i corobornd att datele scorului
clinic ct i cele ale scorului functional, rezultatele pot fi ncadrate n una din categoriile
urmtoare:
(a) excelent 90-100 puncte;
(b) bine 80-89 puncte;
(c) mediu 70-79 puncte;
(d) slab < 70 puncte.

n ceea ce privete evaluarea radiografic a pacienilor se recurs la radiografii de

inciden antero-posterioar, latero-lateral, pre i post-operatorii (pacienii cu intervenii
chirurgicale) sau nainte i dup aplicarea aparatului gipsat (n cazul tratamentului ortopedic).
Capitolul V
65
 REZULTATE I DISCUII

Structura cazuisticii
A. Repartiia pe sexe a cazurilor cu fractur de platou tibial

ntr-un interval de 4 ani (2007-2010) au fost luate n eviden 123 cazuri de fracturi de
platou tibial. Dintre acestea s-au ncadrat n criterii 82 de cazuri. n cadrul acestui lot, un numr
de 41 de pacieni (adic 50 %)au fost de sex masculin, iar restul de 41 de sex feminin (50 %).

Grafic 1. Repartiia pe sexe

Sex feminin Sex masculin

41 41

Tabel 1. Repartiia pe sexe

Se constat o egalitate a prevalenei cazurilor n rndurile sexului masculin i feminin.

Aceast stare de fapt are loc pentru c, dei populaia de sex masculin este implicat n activiti
fizice mai intense, incidena la persoanele de sex feminin crete datorit rezistenei osoase mai
sczute.
B. Repartiia pe grupe de vrst a cazurilor cu fractur de platou tibial

66
 Din datele coroborate se observ cu uurin c grupele de vrst cele mai afectate de
fractur de platou tibial sunt cele ntre 41-50 de ani i vrste mai naintate. Aceste cifre se
explic prin faptul c la aceste vrste calitatea osului scade i incidena fracturilor pe os
osteoporotic crete. n schimb, grupele de vrste mai mici sunt foarte slab reprezentate, avnd n
vedere mai buna calitate a osului, chiar dac particip la aceleai categorii de activiti.

Grafic 2. Repartiia pe grupe de vrst

Vrsta Nr. de cazuri Procente

<20 ani 0 0%
21-30 ani 3 3,65 %
31-40 ani 10 12,19 %
41-50 ani 21 25,6 %
51-60 ani 16 19,51 %
61-70 ani 18 21,95 %
>70 ani 14 17,07 %
Tabel 2 Repartiia pe grupe de vrst
C. Repartiia cazurilor n funcie de
partea afectat (stng sau dreapt)

67
 Frecvena leziunilor de platou tibial este distribuit n mod aproximativ egal ntre cele
dou membre. Incidena leziunii pe un membru sau altul nu are legtur cu faptul c acel
membru este cel dominant sau nu, avnd n vedere c n majoritatea cazurilor, acesta este cel
drept. Incidena este stabilit aleator, n funcie de membrul folosit i de direcia agentului
traumatizant.

Genunchi afectat Numr de cazuri Frecven

Drept 38 46,34 %
Stng 44 53,66 %
Tabel 3. Repartiia n funcie de partea afectat

Grafic 3. Repartiia n funcie de partea afectat

D. Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacientului

Numrul de pacieni provenii din mediul urban este n mod clar cu mult mai mare dect
al celor din mediul rural, prezentnd un raport de aproximativ 2 la 1 n favoarea mediului urban.
Aceast discrepan nu se explic doar prin faptul c au activiti diferite, ci i prin faptul c
populaia din mediul urban este mult mai bine reprezentat numeric dect cea din mediul urban.
Mediu Numr Frecven
Urban 53 64,63 %
Rural 29 35,37 %

Tabel 4. Repartiia n funcie de mediul de provenien

68
 Grafic 4. Repartiia n funcie de mediul de provenien

E. Repartiia pacienilor cu fractur de platou tibial n funcie de tipul fracturii

Aceast repartiie s-a realizat n funcie de clasificarea Schatzker, cea mai utilizat n
momentul actual. ntre cele ase clase ale clasificrii exist diferene destul de importante. Cele
mai bine reprezentate clase sunt cele care reprezint condilul extern, (Schatzker I 3,65 %,
respectiv Schatzker II 21,95 %) mai expus la aciunea agenilor traumatizani, dar i clasele ce
presupun afectarea att a suprafeelor articulare ct i a metafizei (Schatzker V 24,39 %,
Schatzker VI 24,39 %).

69
 Grafic 5. Repartiia dup tipul fracturii

Tip fractur Numr cazuri Frecven

Schatzker I 3 3,65 %
Schatzker II 18 21,95 %
Schatzker III 12 14,63 %
Schatzker IV 9 10,97 %
Schatzker V 20 24,39 %
Schatzker VI 20 24,39 %

Tabel 5. Repartiia dup tipul fracturii

F. Repartiia cazurilor n funcie de tipul de tratament aplicat

n cadrul lotului, marea majoritate a pacienilor au suferit intervenii chirurgicale. Dar

asta nseamn c unui procentaj important (39,02 %) i s-a administrat doar tratament ortopedic i
medicamentos, i asta n principal datorit afeciunilor asociate (n principal afeciuni cardiace i
pulmonare), dar i datorit vrstei naintate, caz n care o asemenea intervenie ar fi mai greu
suportat de organism i ar avea anse mai sczute de reuit i complicaiile ar aprea ntr-o
proporie mai mare.

70
 ns, n cazul celor mai muli pacieni, s-a aplicat att tratament ortopedic ct i
chirurgical, motivul fiind de a crete ansele de vindecare i calitatea actului medical.

Tip de tratament Numr Frecven

Ortopedic 32 39,02 %

Chirurgical 6 7,31 %

Ortopedic i chirurgical 44 53,65 %

Tabel 6. Repartiia dup tratamentul aplicat

Grafic 6. Repartiia dup tratamentul aplicat

71
 Grafic 7. Repartiia procentual dup tratamentul aplicat

G. Repartiia pacienilor n funcie de numrul necesar de zile de spitalizare

Perioada de spitalizare a fost decis de muli factori, scurtnd-o sau prelungiind-o. Printre
acetia se numr vrsta pacientului, evoluia strii de sntate, afeciunile asociate, apariia
complicaiilor, compliana pacienilor la tratament.
Astfel, predominante au fost intervalele sub 10 zile i cele cuprinse ntre 10 i 20 de zile,
valabile mai ales pentru pacienii cu stare de sntate bun, tineri, care au avut parte doar de
tratament ortopedic i au avut o evoluie favorabil.

Numr de zile de spitalizare Numr de pacieni Frecven

<10 zile 31 37,8 %
10-20 zile 38 46,34 %
>20 zile 13 15,85%
Tabel 7. Repartiia dup perioada de spitalizare

Grafic 8. Repartiia dup perioada de spitalizare

H. Repartiia cazurilor pe ani

72
 Numrul de cazuri variaz de la an la an, fr a prezenta o tendin de cretere sau
scdere constant. Se poate observa totui c dintre acestea, numrul de intervenii chirurgicale
crete procentual, nu datorit creterii numrului de cazuri ci a severitii acestora dar i a
perfecionrii tehnicii chirurgicale cu obinerea unor mai bune rezultate terapeutice.

An Nr. de cazuri Tratament Procentaj

chirurgical
2007 27 15 55,55 %

2008 14 7 50 %

2009 25 17 68 %

2010 16 11 68,75 %

Tabel 8. Repartiia pe ani

73
 Grafic 9. Repartiia pe ani

I. Repartiia pacienilor dup etiologia fracturii

Fracturile de platou tibial au ca i etiologie diferite cauze dintre care cele mai numeroase
nu sunt, dup cum ar fi de ateptat, accidentele rutiere (32 %), ci cderile de la alt nivel sau prin
alunecare de la acelai nivel. Aceasta se explic prin faptul c multe dintre fracturi au loc la
persoane n vrst, la care forele necesare fracturrii sunt mai sczute datorit nlocuirii osului
fiziologic cu os patologic, osteoporotic. La distan foarte mare urmeaz accidentele de munc i
fracturile produse prin agresiune.

Grafic 10. Repartiia dup etiologie

74
J. Repartiia cazurilor n funcie de leziunile asociate

Cele mai frecvente leziuni asociate sunt reprezentate de leziunile meniscurilor (intern,
extern sau bilaterale) dar i de fracturile de peroneu, fie ele de cap, col sau corp. Pe lng acestea
se mai adaug puine cazuri de fracturi de astragal, calcaneu sau ale diverselor oase ale
membrelor superioare sau trunchi.

Leziuni asociate Nr. de cazuri Frecven

Menisc intern/extern 11 13,41 %
Ambele meniscuri 1 1,21 %
Cap peroneu 3 3,65 %
Col peroneu 7 8,53 %
Corp peroneu 3 3,65 %
Alte 8 9,75 %

Tabel 9. Repartiia dup leziunile asociate

Grafic11. Repartiia dup leziunile asociate

Discuii
75
 n cadrul lotului de pacieni au fost tratai un numr de 82 de persoane, din care 41 au
fost brbai, iar restul de 41 femei. Aceast repartiie uniform ar putea s par neobinuit, dac
considerm c sexul masculin este mai mult implicat n activiti fizice care pot s produc acest
tip de fracturi, activitile sportive fiind apanajul mai ales al sexului masculin. Dar avnd n
vedere i vrsta la care pacienii sufer aceste fracturi, trebuie considerate i diferenele de
condiie fizic, particularitile anatomice i scderea calitii osoase (cu determinare hormonal)
prezente la sexul feminin.
Din punct de vedere al repartiiei pe grupe de vrst a fracturilor de platou tibial, se
constat o predominan clar a cazurilor n rndurile pacienilor de vrsta a treia. Grupele de
vrst sunt foarte slab reprezentate n lot, avnd n vedere mai buna rezisten la forele care ar
produce fracturi. Grupa cea mai afectat este cea de 41-50 de ani (avnd n vedere practicarea
unei activiti fizice nc intense, suprapus pe un nceput de scdere a calitii osoase), fiind
ndeaproape urmate de grupele de vrst superioare 51-60 ani, 61-70 ani i peste 70 ani.
Extremele de vrst sunt de 24 i de 82 de ani, cu o medie de vrst de 54,8 ani.
n ceea ce privete repartiia n funcie de partea afectat, se constat o preponderen de
53,66 % (44 de pacieni) a genunchiului stng, n defavoarea celui drept. Aceast diferen nu
are nici o semnificaie clinic, mecanismul de producere fiind acelai pentru ambele membre. Nu
se poate face nici o legtur cu predominana fracturilor la membrul dominant, distribuia
fracturilor fiind total aleatorie.
Mediul de provenien al pacienilor este mai ales urban (64,63 %) datorit populaiei
mai numeroase n acest mediu i accesul mai greu la serviciile medicale specializate a pacienilor
din mediul rural.
Folosind clasificarea Schatzker, se observ c predominante sunt fracturile de platou
tibial de tip II (platoul tibial extern este mai expus i mai puin protejat de aciunea agenilor
traumatizani) (21,95 %) dar i cele produse prin aplicarea unor energii nalte, respectiv tip V i
VI (24,39 % fiecare), cifre de altfel explicate prin etiologia i vrstele pacienilor din cadrul
lotului.
n funcie de o serie de factori (vrst, patologii asociate, tip de fractur, compliana
pacientului), bolnavilor li s-a aplicat tratament fie ortopedic (39,03 %), fie chirurgical, urmat de
imobilizare gipsat (53,65 %), acest lucru atrgnd dup sine i o perioad mai scurt sau mai
lung de spitalizare.
Ca i etiologie n cazul fracturilor de platou tibial se face simit prezena accidentelor
rutiere, dar ntr-o msur surprinztor de mic (32 %), i mai ales n cazul pacienilor mai tineri.

76
n schimb mult mai des ntlnite ca i etiologie sunt cderile de la acelai nivel prin alunecare
(48 %) i acestea aproape exclusiv la pacienii n vrst.
Considernd leziunile asociate, cele mai frecvent ntlnite sunt leziunile de menisc, dar i
fracturile asociate de peroneu, ( de cap, col sau corp), acesta fiind afectat ntr-un procent foarte
mare n caz de fracturi ale tibiei.

Prezentri de caz
1. Pacienta A. M., 71 de ani Fractur platou tibial extern stng tip Schatzker II

77
 Radiografie fa i profil pre i post-operator

Fig. 54 Fig. 55
Radiografie fa pre-operator
Radiografie fa post-operator

Fig. 56 Fig. 57
Radiografie profil
Radiografie
pre-operator
profil post-operator

2. Pacient I. C., 40 de ani - Fractur platou tubial extern drept Schatzker III
Radiografie fa i profil pre i post-operator

78
 Fig. 58 Fig. 59
Radiografie fa pre-operator Radiografie fa post-operator

Fig. 60 Fig.61
Radiografie profil pre-operator Radiografie profil post-operator

3. Pacienta B. M., 50 de ani Fractur de platou tibial stng Schatzker VI

Radiografie fa i profil pre i post-operator

79
 Fig. 62 Fig. 63
Radiografie fa pre-operator Radiografie fa post-operator

Fig. 64 Fig. 65
Radiografie profil pre-operator Radiografie profil post-operator

4. Pacientul G. I., 32 ani Fractur platou tibial dreptm tip

Schatzker VI
Radiografie fa i profil pre i post-operator
80
 Fig. 66 Fig. 67
Radiografie fa pre-operator
Radiografie fa post-operator

Fig. 68 Fig. 69
Radiografie profil pre-operator Radiografie profil post-operator
Concluzii

Fractura de platou tibial este o fractur complex datorit localizrii sale. Prin natura sa,
poate afecta o serie de elemente vasculare i nervoase i avea mai multe urmri nefaste asupra
81
mobilitii organismului. Poate fi nsoit de un mare numr de complicaii precoce sau tardive,
ceea ce o fac o afeciune demn de luat n seam. Tratamentul trebuie s fie precoce, agresiv
pentru o ans ct mai mare de vindecare i o recuperare funcional i reintegrare social i
profesional ct mai rapid. Dar n ciuda achiziionrii unor noi i mai performante implanturi,
tehnici chirurgicale ingenioase i imagistic medical mai precis ca niciodat, acest tip de
fracturi pot nc s ridice probleme serioase
n urma celor prezentate se poate afirma:
(a) fractura de platou tibial este o afeciune des ntlnit, iar incidena ei crete permanent
datorit numrului tot mai mare de oameni care practic activiti fizice la risc, sunt
implicai n accidente rutiere sau particip la tot mai numeroasele sporturi extreme;
(b) cele mai multe fracturi de platou tibial au ca etiologie mecanisme banale, cum ar fi
alunecarea i cderea de la acelai nivel, dar i tot mai desele i gravele accidente rutiere
sau de munc;
(c) victime ale acestor fracturi sunt att persoanele de sex feminin, ct i de sex masculin, cel
mai frecvent cu vrste cuprinse ntre 41-50 de ani i peste aceste valori;
(d) dei poate predomina unul dintre membre ca frecven a leziunii, nu exist nici o
corelaie ntre aceast inciden i faptul c unul dintre membre e dominant;
(e) datorit creterii numrului autovehiculelor dar i a riscurilor cotidiene la care suntem
expui, cel mai des ntlnite tipuri de fracturi de platou tibial sunt cele produse prin
energii nalte,de tip Schatzker V i VI, care pot produce totodat i cele mai multe i
grave complicaii;
(f) cel mai indicat tip de tratament este cel chirurgical, urmat de imobilizare gipsat; dar fie
datorit refuzului pacientului, vrstei naintate sau patologiei asociate, un procent
semnificativ din pacieni beneficiaz doar de tratament ortopedic;
(g) dei exist cazuri cnd de la an la an scade numrul de fracturi de platoul tibial,
procentual severitatea acestora crete constant, tot mai multe dintre ele fiind forme
cominutive, asociate cu numeroase alte leziuni i de multe ori complicate cu infecii
recurente dar i alte complicaii;
(h) ntr-un numr de cazuri s-au asociat leziuni ale meniscurilor, ceea ce a necesitat de multe
ori meniscectomii, pariale sau totale, ducnd la pierderea stabilitii genunchiului;
(i) n cazul pacienilor cu fracturi tip Schatzker I, avnd n vedere severitatea mai sczut a
fracturii, se poate renuna n anumite cazuri la intervenia chirurgical i se intervine doar
ortopedic, obinndu-se totui rezultate satisfctoare;
(j) fracturile Schatzker II, fiind mai dificile, prezint o necesitate mai mare de intervenie
chirurgical, fragmentul cu nfundare fiind mai greu de abordat i redus;
82
(k) pentru fracturile tip Schatzker III, cu toate c se combin cele dou mecanisme, de
separare i nfundare, abordarea terapeutic poate fi n mare parte ortopedic, datorit
gravitii reduse a fracturilor;
(l) tipul Schatzker IV de fracturi de platou tibial sunt mai severe, aa c unele comorbiditi
nu mai sunt contraindicaii absolute ale interveniei chirurgicale;
(m) fracturile Schatzker tip V sunt printre cele mai complexe i severe, asociindu-se deseori
cu alte leziuni importante (alte fracturi, leziuni de menisc i ligament), de aceea
necesitnd o atenie sporit n tratamentul i monitorizarea lor;
(n) cele mai dificil de tratat i coordonat sunt fracturile de tip Schatzker VI, fiind foarte des
nsoite de complicaii precoce (infecii recidivante) dar i tardive (calus vicios, artrit
posttraumatic), avnd n aproape toate cazurile indicaie de intervenie chirurgical;
(o) protocolul terapeutic optimizat trebuie din acest motiv s includ evaluarea i refacerea
stabilitii articulare nc de la prima aliniere a fragmentelor osoase, alturi de obinerea
alinierii axului membrului.

BIBLIOGRAFIE

1. Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI,

editura ALL, 2003
2. Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia
sistematic i topografic a membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii
Alma Mater, Sibiu, 2005
3. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams &
Wilkins, 2006

83
4. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
Bartleby.com, 2000
5. Alexander P. Spence, Elliot B. Mason Human Anatomy And Physiology, Third
Edition, Benjanim/Cumming Publishing Company, 1987
6. Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti
1975;
7. Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor,
Editura Stadion, Bucureti, 1972
8. Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
9. Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului,
Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978
10. Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3):197-205
11. Moore TM. Fracture - Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981;
(156):128-40.
12. Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial
plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8
13. Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental
study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18.
14. . Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular,
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001
15. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto
experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104
16. Campbells Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale,
James H. Beaty
17. Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium:
introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:59 .
18. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high-energy
proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized
protocol. J Orthop Trauma 19:448455; discussion 456
19. Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and
early mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;38:699-708
20. Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgwer M, Schneider R,
Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag,
1995:554-556

84
21. De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative
treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128
22. Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The
Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987
23. Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz
R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: Springer-
Verlag, 1989:130-142
24. Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau
fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154
25. Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial
plateau fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1):177-198
26. Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial
plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304-
308
27. Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and
hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma
1995;9(3):244-250
28. Egol KA, Capla EL, Wolinsky PL, et al. Bridging External Fixation for High
Energy Proximal Tibia Fractures: Results of a Prospective Protocol. In O.T.A.
annual meeting, 2003, Salt Lake City, UT
29. Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A
comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 1988;
(230):116-126
30. Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for
complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77(5):661-673

85