Sunteți pe pagina 1din 432

GHEORGHE TOMOAIA

z
Traumatologie osteoarticular
Refereni tiinifici:

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun


Membru titular al Academiei de tiine Medicale
Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia
Laureat al Academiei Romne

Prof. Univ. Dr. Ioan Coman


UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


TOMOAIA, GHEORGHE
Traumatologie osteo-articular / Gheorghe Tomoaia.
- Ed. a 3-a, rev. - Cluj-Napoca : Editura Medical Universitar
"Iuliu Haieganu", 2008
Bibliogr.
ISBN 978-973-693-294-6

617.71-001
617.72-001
GHEORGHE TOMOAIA

Traumatologie
osteoarticular
Ediia a-III-a

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU"


CLUJ-NAPOCA 2008
Cuprins

Prefa............................................................................................................. 9
Introducere. Generaliti............................................................................ .... 11

1. Bazele anatomo-fiziologice ale sistemului osos ............................................. 21


1.1. Anatomia i fiziologia sistemului osos .................................................... 21
1.1.1. Structura sistemului osos.............................................................. 22
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului.................................................... 25
1.2. Consolidarea fracturilor ........................................................................... 28

2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor........................... 42

3. Fracturi ............................................................................................................ 52
3.1. Etiopatogenie............................................................................................ 52
3.2. Mecanism de producere ........................................................................... 56
3.3. Clasificarea fracturilor ............................................................................. 59
3.4. Simptomatologia ...................................................................................... 69
3.5. Complicaiile fracturilor........................................................................... 73
3.6. Tratamentul fracturilor ............................................................................. 83
3.6.1. Tratamentul ortopedic................................................................ 84
3.6.2. Tratamentul chirurgical ............................................................. 88
3.6.3. Tratamentul de recuperare ......................................................... 97
3.7. Fracturile membrului superior.................................................................. 98
3.7.1. Fracturile centurii scapulare ......................................................... 98
3.7.1.1. Fracturile claviculei ................................................................ 98
3.7.1.2. Fracturile scapulei................................................................. 107
3.7.2. Fracturile humerusului ............................................................... 113
3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal .......................................... 113
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale.................................................. 127
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal ................................................ 135
3.7.3. Fracturile oaselor antebraului.................................................... 146
3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei .............................. 146
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului.................................................... 146
3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid...................................... 150
3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului ...................... 150
3.7.3.2.1. Fracturile capului radial................................................ 150
3.7.3.2.2. Fracturile colului radial ................................................ 154
6 GHEORGHE TOMOAIA

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului ............. 155


3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului.......... 157
3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului................................ 161
3.7.3.5.1. Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu .................... 161
3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi.............................................. 165
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului ............. 166
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului .......................... 166
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei .................................. 173
3.7.4. Fracturile oaselor minii............................................................. 174
3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene..................................................... 174
3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor ..................................................... 177
3.7.4.3. Fracturile falangelor.............................................................. 180
3.8. Traumatismele coloanei vertebrale ........................................................ 182
3.9. Fracturile bazinului ................................................................................ 203
3.10. Fracturile membrului inferior............................................................... 218
3.10.1. Fracturile femurului.................................................................. 218
3.10.1.1 Fracturile femurului proximal ............................................. 218
3.10.1.1.1. Fracturile capului femural .......................................... 218
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural ........................................... 218
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene .............................................. 231
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale ................................................ 240
3.10.1.3. Fracturile femurului distal .................................................. 256
3.10.2. Fracturile rotulei ....................................................................... 265
3.10.3. Fracturile oaselor gambei ......................................................... 269
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial .................................................... 269
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei............................... 274
3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei................................ 274
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale............................................. 274
3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial.......................... 285
3.10.3.3.1. Fracturile maleolare.................................................... 285
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial............................................ 294
3.10.4. Fracturile oaselor piciorului ..................................................... 296
3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului ................................................... 296
3.10.4.1.1. Fracturile talusului...................................................... 296
3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului ................................................. 299
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului.......................... 307
3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului ...................................... 307
3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului .......................................... 307
3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor..................................... 307
3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor ................................................... 308
3.10.4.3. Fracturile falangelor ............................................................. 309
3.11. Fractura deschis .................................................................................. 311
Traumatologie osteoarticular 7

4. Traumatismele articulare............................................................................... 321


4.1. Luxaii .................................................................................................... 321
4.1.1. Generaliti ................................................................................. 321
4.1.2. Luxaiile membrului superior..................................................... 323
4.1.2.1. Luxaia acromio-clavicular ................................................. 323
4.1.2.2. Luxaia sterno-clavicular .................................................... 331
4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral..................................................... 333
4.1.2.4. Luxaia cotului ...................................................................... 347
4.1.2.5. Luxaiile minii..................................................................... 351
4.1.2.6. Luxaia policelui ................................................................... 352
4.1.3. Luxaiile membrului inferior...................................................... 354
4.1.3.1. Luxaia oldului .................................................................... 354
4.1.3.2. Luxaia genunchiului ............................................................ 366
4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului ............................................... 369
4.2. Entorse.................................................................................................... 375
4.2.1. Generaliti ................................................................................. 375
4.2.2. Entorsele radio-carpiene............................................................. 377
4.2.3. Entorsele genunchiului............................................................... 378
4.2.4. Leziunile de menisc.................................................................... 388
4.2.5. Entorsele gleznei ........................................................................ 394

5. Politraumatisme............................................................................................. 398
5.1. Etiologie ........................................................................................ 398
5.2 Mecanismul leziunilor.................................................................... 399
5.3 Fiziopatologia politraumatismelor ................................................. 399
5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor ............................ 404
5.5. Tratamentul politraumatismelor.................................................... 404

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 412


Prefa

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteo-


articular editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu din Cluj-Napoca.
Este un manual voluminos i valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio-
grafie ampl, aparinnd unor personaliti ale ortopediei romneti, precum i lucrri
din literatura internaional, autorul fiind un specialist de frunte n domeniul actual.
Autorul a mai publicat anterior cteva monografii importante, citate n cursul
bibliografiei, care au fost bine primite de specialiti.
Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia i fiziologia apara-
tului locomotor, fiziopatologia consolidrii osoase, un scurt dicionar de termeni, pre-
cum i mijloacele i sistemele de osteosintez folosite la ora actual.
Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func-
ional, examenul clinic i complicaiile de ordin general i local.
Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic i metodele
chirurgicale de reducere pe focar nchis sau deschis, cu cele mai noi i mai precise
tehnici de osteosintez.
Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale
i fracturilor de bazin constituie partea central a manualului, cu noiunile exprimate
logic, clar i cursiv.
n cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaia i entorsa n general
i apoi pe segmente.
Manualul prezint o informare larg i la zi, cu o expunere logic i precis i o
ilustraie bogat. Este destinat studenilor i medicilor rezideni fiind util n pregtirea
lor teoretic i activitatea practic, dar i specialistului deja format.
Experiena personal ilustrat ncununeaz valoarea incontestabil a acestei
monografii.
Parcurgnd recenta monografie constatm aspectul grafic i calitatea imagistic
deosebit, stilul clar de redactare, coninutul tiinific i rigurozitatea profesional
care o fac deosebit de util n practica medical.
Manualul l recomand cu cldur tuturor ortopezilor i l felicit pe autor.

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun


Membru titular al Academiei de tiine Medicale
Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia
Laureat al Academiei Romne
Introducere. Generaliti

Ortopedia i traumatologia sunt Pentru diformitile gambei, Nico-


dou tiine fundamentale care studiaz las Andry sugereaz corectarea lor prin
afeciunile aparatului locomotor i de ataarea de partea concav a tibiei a unei
prehensiune, aparat care asigur mobi- plci metalice.
litatea n complexitatea ei, de la cele mai n explicarea acestei posibiliti
simple micri pn la variate expresii prin metoda propus, Nicolas Andry
cum ar fi mimica i gestul. reproduce n cartea sa un arbore strmb
Prin traumatologie, nelegem ti- susinut de un ru cu ajutorul unei
ina care se ocup de prevenirea i trata- legturi.
rea traumatismelor aparatului locomotor Acest desen celebru (fig. 1) a deve-
determinate de ageni mecanici, fizici nit emblema internaional a ortopediei,
sau chimici care intereseaz: emblem aplicat i azi pe frontispiciul
societilor i congreselor internaionale
scheletul (fracturi); de specialitate.
articulaiile (entorse, luxaii);
muchii trunchiului i membrelor.

n concepia actual, prin ortopedie


se nelege tiina prevenirii i tratrii
diformitilor aparatului locomotor (mem-
brelor i coloanei vertebrale), care pot fi
congenitale sau dobndite.
De asemenea ortopedia cuprinde
chirurgia reparatorie i protezarea afec-
iunilor aparatului locomotor.
Etimologic termenul de ortopedie
este de origine greac i provine de la
cuvintele orthos care nseamn drept
i paidis care nseamn copil. Fig. 1 Simbolul internaional al ortopediei
n concepia lui Nicolas Andry
Denumirea de ortopedie a fost intro-
dus de Nicolas Andry (1668-1742) pro-
fesor la Universitatea din Paris i decan Afeciunile pe care le studiaz orto-
al Facultii de Medicin, care public n pedia sunt congenitale (luxaia conge-
1741 lucrarea intitulat Lorthopdie ou nital de old, piciorul strmb congenital,
lart de prvenir et de corriger dans les scolioze, piciorul plat etc.) sau ctigate
enfants, les difformits du corps. (infecii osoase, tuberculoza osteo-arti-
12 GHEORGHE TOMOAIA

cular, tumori osoase, leziuni articulare o fractur sau o luxaie i s o imobilize-


degenerative, necroze osoase avasculare ze, s extrag un corp strin sau s
etc.). debrideze o plag.
Ortopedia i traumatologia sunt Codul lui Hammurabi (1792-1750
discipline strns legate ntre ele, att .e.n), cea mai veche colecie de legi
prin particularitile de reacionare a aflat la muzeul Louvre din Paris, care
scheletului, ct i prin particularitile marcheaz nceputul civilizaiei babilo-
metodelor de tratament i a mijloacelor niene, precizeaz recompensa pe care un
de fixare intern. om liber trebuia s o dea medicului pen-
De reinut este aplicarea unui trata- tru serviciul acordat, prevznd i pe-
ment ct mai precoce, avnd n vedere depse aspre pentru acei medici care
c acesta este de multe ori de lung du- cauzau pierderea vieii sau vederii unor
rat i dac este aplicat corect i la timp persoane.
va duce la scderea incapacitii de n Persia antic marele istoric
munc. Herodot, arta existena unor chirurgi
nceputurile acestei discipline se specializai n traumatologie cu aproxi-
pierd n trecutul vremurilor ns nece- mativ 1000 de ani .e.n.
sitile terapeutice s-au impus odat cu Traumatologia osoas egiptean
stadiul dezvoltrii medicinei din etapa este binecunoscut din papirusurile des-
respectiv. coperite, mumii, basoreliefuri i scenele
Istoria traumatologiei osteoarticu- pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau
lare este multimilenar i marcat de fracturile i realizau cu ajutorul opiace-
evenimente i personaliti care nu pot fi elor o anestezie relativ.
cuprinse n acest capitol dar care au de- Pe mumiile egiptene au fost ntl-
terminat salturi calitative n dezvoltarea nite diverse leziuni osteoarticulare, con-
specialitii noastre. genitale sau dobndite (traumatice, in-
Numeroasele procedee de reducere fecioase, reumatismale sau distrofice).
prin manipulri i imobilizri cu atele Medicina greac atinge noi culmi
primitive i diverse bandaje au fost incredibile prin cele trei coli renumite
practicate empiric de diveri tmduitori medicale de la Rhodos, Cos i Knidos.
sau medici. Se remarc aici marele Asklepios (Aes-
Pe schelete preistorice s-au desco- culap), personaj legendar nscut la anul
perit urme de fracturi, alturi de tumori 1260 .e.n. n cinstea cruia au fost
osoase, tuberculoz osteo-articular, ridicate temple care erau n acelai timp
boala Paget etc. clinici i centre de tratament.
n acele vremuri traumatologia era
practicat de oameni care tiau s reduc
Traumatologie osteoarticular 13

Sunt demne de amintit aici scrierile


lui Hipocrat din Cos (460-370 .e.n.)
(fig. 2), considerat printele medicinei,
care redau noiuni despre fracturi, luxa-
ii, deviaii ale coloanei vertebrale, pi-
ciorul strmb congenital, luxaii conge-
nitale de old etc.

Fig. 3 Reducerea luxaiei de umr dup


metoda lui Hipocrat

Fig. 2 Hipocrat din Cos


(460 - 370 .e.n.)

Leitmotivul tuturor operelor sale a


devenit o lege universal pentru toi me-
dicii i anume: medicul nu ngrijete
bolile ci bolnavul.
Multe din descrierile printelui
medicinei sunt i astzi la fel de utilizate.
Hipocrat a propus reducerea luxa-
iei scapulo-humerale prin sprijinirea
umrului din axil cu ajutorul unei bare
i tracionare n jos de antebra (fig. 3).
Pentru a evita recidiva luxaiei du-
Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de
p reducere, Hipocrat recomanda meni- umr dup Hipocrat
nerea unei pernie n axil i imobili-
14 GHEORGHE TOMOAIA

zarea braului de corp cu ajutorul unui leziuni, preocuparea de a gsi cauza


bandaj moale. obiectiv a bolilor i valoarea rezulta-
Pentru reducerea unei fracturi de telor terapeutice.
umr Hipocrat a propus utilizarea unui Dup declinul puterii greceti, me-
dispozitiv special de extensie axilar ca- dicina s-a rspndit n trei direcii: n
re s permit manevrarea fragmentelor Asia Mic (n special n Bizan), n Ale-
osoase n scopul reducerii lor. (fig 4). xandria, unde deja exista sediul unei
Influena lui Hipocrat asupra medi- universiti i la Roma.
cinei nu a disprut niciodat complet Dup cucerirea grecilor de ctre ro-
fiind prezent i astzi. n afara jur- mani, numeroi elevi ai colilor medica-
mntului Hipocratic, extensia, contraex- le din Cos si Knidos au plecat la Roma
tensia i masa de reducere chirurgical unde au creat un serviciu medical remar-
(fig. 5) au rmas n arsenalul terapeutic. cabil.
n acest sens Celsus (63-13 .e.n.) a
preluat i transmis urmailor si descri-
erile anatomice medicale ale grecilor.
Celsus fcea amputaii cu mare dexteri-
tate i practica hemostaza prin ligatur.
El descrie cele patru semne cardi-
nale ale inflamaiei i utilizeaz n trata-
mentul fracturilor bandajele care se
ntresc cu amidon. El recomanda re-
fracturarea calusului vicios i realinierea
fragmentelor.
Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon
a pus bazele fiziologiei, a folosit ban-
dajele corectoare, a introdus n practica
Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru
reducerea fracturilor medical termeni ca scolioza, cifoza i a
descris luxaia acromio-clavicular. El
avea cunotine solide despre sistemul
nvturile lui Hipocrat au fost osos uman, i a studiat distrugerea i
continuate de romani, pstrate de arabi regenerarea osoas n osteomielit pe
i au cunoscut o nou nflorire n pe- care o trateaz prin rezecie osoas.
rioada renaterii. Colecia Hipocratic Apollonius a fost profesor n Ale-
alctuit din 60 de volume atribuite lui xandria i a scris o carte despre afeciu-
i urmailor si, reprezint un valoros nile articulare care de fapt era o prelu-
patrimoniu tiinific medical. Din crare a crii De Articulis a lui
aceast colecie se remarc: observaia Hipocrat.
clinic, corelaia dintre simptome i
Traumatologie osteoarticular 15

Dup cderea Imperiului Roman n Sub influena religiei a fost intro-


anul 476 e.n. a urmat o lung perioad n dus metoda cauterizrii cu fier rou ca
care chirurgia a cunoscut un adevrat mijloc terapeutic.
declin, intrnd ntr-o mare i condam- O serie de renumii chirurgi ies din
nabil eclips. aceste coli de medicin: Hugo de Luca
n secolele V-VIII Europa apu- (1160-1237), Teodoric (1205-1298),
sean pierde responsabilitatea fa de cei Henri de Mondeville (1260-1320) pentru
suferinzi cu afeciuni scheletice, ns n toi trei obiectivul tratamentului fractu-
Imperiul Bizantin odat cu dezvoltarea rilor fiind alinierea corect a fragmen-
cretinismului, mpraii nfiineaz ade- telor.
vrate spitale pentru invalizi, orbi i ve- Flacra chirurgiei este preluat la
terani. Montpellier de Guy de Chauliac (1300-
Amintim aici pe Paul din Aegina 1368) a crui tratat de chirurgie a cunos-
(625-690 e.n.) care a lucrat n Alexan- cut 130 de ediii din care ultima nainte
dria i a scris un numr de apte cri pe de revoluia francez.
baza cunotinelor lui Hipocrat. Cartea a El descrie n Chirurgia Magna
asea trateaz fracturile si luxaiile. Stu- tratamentul fracturilor de col femural
diaz de asemenea leziunile coloanei prin traciune i extensie. El s-a preo-
vertebrale cu referire asupra paraplegiei cupat i de redobndirea funciei mem-
posttraumatice produs de un fragment brelor dup fracturi, de redori articulare
osos care comprim mduva. i de reumatisme.
Dup cucerirea Alexandriei de c- Treptat Evul Mediu cedeaz locul
tre arabi medicina islamic preia scrie- Renaterii iar progresul chirurgiei este
rile medicale greceti avnd mai multe legat de evoluia cunotinelor din do-
figuri ilustre. meniul fiziologiei i anatomiei.
Dintre acestea amintim numele lui Disecia este reluat i practicat pe
Avicena (980-1036) care era n acelai scar larg. Secolul XVI este dominat n
timp mare filozof i medic care a scris Frana de marele chirurg Ambroise Par
lucrarea Canonul tiinei medicale (1510-1590) provenit din rndul brbie-
unde ntlnim pagini remarcabile asupra rilor chirurgi.
naturii calusului, a calusului vicios i n 1564 publica marele su tratat
tehnicilor de tratament. intitulat Les livres de la Chirurgie n
Europa secolelor X-XII este limba francez i nu latin cum se obi-
perioada fondrii marilor universiti i nuia pn atunci. Este primul care utili-
faculti de medicin. Astfel exist mari zeaz ligatura vaselor n amputaii i
centre universitare la Salerno, Paris, descrie tratamentul diformitilor coloa-
Oxford, Bologna, Montpellier, Padova nei vertebrale i piciorului prin aparate
etc., toate subordonate religiei. i nclminte ortopedic (fig. 6).
16 GHEORGHE TOMOAIA

n 1803 William Hey a publicat lu-


crarea despre deranjamentul intern al
genunchiului i leziunile meniscale.
Pouteau din Lyon a descris fractura
extremitii distale de radius care va fi
ulterior analizat i de Colles.
n secolul XVIII i prima jumtate
a secolului XIX au aprut instituii
chirurgicale importante. Astfel, Colegiul
Sf. Cosma nfiinat la Paris nc din
secolul al XIII-lea se transform n
Academia de Chirurgie (1731) i apoi n
Facultatea de Chirurgie (1743).
La Viena ia natere Academia
Medicochirurgical (1785). Apar chi-
rurgi de mare reputaie cum ar fi:
J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. i se
dezvolt clinica chirurgical care consi-
Fig. 6 Proteza minii construit de
Ambroise Par der absolut necesar precizarea preope-
ratorie a diagnosticului i reacia orga-
A lucrat ca i chirurg militar n ar- nismului fa de traumatismul operator.
mata lui Henric al IV-lea i apoi n n 1852 Antonius Mathysen publi-
armata lui Carol al IX-lea al Franei. c o carte despre bandajele gipsate. El
Odat cu dezvoltarea cunotinelor are ideea de presrare a gipsului sub
n domeniu se creeaz i premisele form de pulbere pe o fa de tifon i
dezvoltrii ortopediei i traumatologiei. introducerea acesteia n ap, dup care
Vom meniona aici pe civa dintre cei era rulat n jurul membrului nainte de
care i-au adus contribuii importante la a se ntri.
dezvoltarea acestei specialiti. n 1853 n rzboiul Crimeii,
Percival Pott (1714-1788) are con- chirurgul rus Pirogov utilizeaz i el
tribuii importante n descrierea tuber- imobilizarea gipsat. De fapt gipsul era
culozei vertebrale care va fi denumit folosit de arabi pentru imobilizarea
Morbul lui Pott i public lucrarea membrelor nc din secolului al X-lea.
Remarks on Fractures and Disloca- n perioada 1815-1914 chirurgia n
tions. general i chirurgia ortopedic n parti-
Nicolas Andry public n 1741 la cular, au cunoscut o dezvoltare impor-
Paris lucrarea intitulat Ortopedia sau tant prin trei descoperiri epocale: anes-
arta de a preveni i corecta diformitile tezia, asepsia si antisepsia.
aparatului locomotor la copii.
Traumatologie osteoarticular 17

n 1846 Morton descoper anes- Descoperirea razelor X de ctre


tezia cu eter i face prima demonstraie Rentgen n 1895 i introducerea anti-
public la Boston, la Massachussets bioterapiei n 1940 de ctre Flemming
General Hospital, fapt ce marcheaz n- au deschis calea dezvoltrii ortopediei i
ceputurile anesteziei moderne. traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii
Dac anestezia a fost rapid preluat unui diagnostic corect i scderii riscului
n ntreaga lume, rezolvarea problemei infeciilor postoperatorii.
infeciei a urmat un drum mai spinos. n 1896, Severeanu introduce la
Astfel lucrrile lui Pasteur care Bucureti examenul radiografic n afec-
descoper bacteriile n 1857 si apoi n iunile aparatului locomotor.
1860 descrierea de ctre Lister a anti- La Bucureti a luat fiin prima
sepsiei i de ctre Semelweiss n 1868 a coal de Chirurgie a lui N. Kretzulescu
asepsiei, au redus considerabil compli- n 1850 care este transformat ulterior,
caiile septice ale operaiilor. n anul 1857, de Carol Davila (1828-
De acum se creeaz condiii noi pen- 1884) n coala Naional de Medicin
tru o larg dezvoltare a chirurgiei, consti- i Farmacie.
tuind premisele unirii chirurgiei cu medi- n 1925 L. Bhler a inaugurat Spi-
cina i se nfiineaz coli de chirurgie talul de Traumatologie din Viena, iar n
care vor lua ulterior o mare dezvoltare. 1929 a publicat tratatul intitulat Teh-
La nceput conservativ, trauma- nica tratamentului fracturilor tradus n
tologia a devenit chirurgical, odat cu numeroase limbi.
progresele realizate n anestezie i Lucrrile lui Scherman, Hey-
chirurgie general, astfel c se ajunge la Groves, Danis i a elveienilor M. E.
succese importante cum ar fi: osteosin- Mller, M. Allgower i H. Willengger
tezele, osteotomiile, artroplastiile, trans- (1958) care nfiineaz faimoasa coal
plantele de os, osteoplastiile. AO-Arbeintsgemenschaff fr Osteosyn-
Spaiul restrns nu ne permite s thessefragen au fcut posibil extinderea
facem un istoric al evoluiei n acest do- osteosintezei.
meniu i ne vom mulumi doar cu reda- n 1942 Austin Moore utilizeaz
rea unor momente mai importante din proteza cefalic confecionat din oel
evoluia general a ortopediei i trau- inoxidabil folosit n artroplastia ol-
matologiei n aceasta perioad. dului.
n 1890 William Lan fixeaz frac- n aceeai perioad Thomson intro-
turile tibiei cu plci i uruburi iar fraii duce o protez similar, iar n 1946 fraii
Elie i Albin Lambotte n Belgia utili- Robert si Jean Judet introduc la Paris un
zeaz srma, uruburile, plcile i imagi- nou model de protez cefalic din poli-
neaz un fixator extern pentru tratamen- metilmetacrilat.
tul fracturilor.
18 GHEORGHE TOMOAIA

Promotorul protezei totale de old bucur de cel mai nalt nivel al desco-
este John Charley care a avut o contri- peririlor tehnico-tiinifice.
buie remarcabil n acest domeniu. Mijloacele terapeutice specifice su-
n 1940 Albe a publicat cartea in- ferinelor traumatice au cunoscut i ele o
titulat: Chirurgia cu transplante osoase continu dezvoltare, implantele osoase
n boli, traumatisme i diformiti. necesare fixrii interne s-au dezvoltat i
Gravitatea traumatismelor prin ac- perfecionat continuu astfel nct n mo-
cidente de circulaie a impus o nou chi- mentul actual pot permite chiar nlo-
rurgie de urgen folosind mijloace i cuirea unor defecte osoase sau suplini o
materiale de osteosintez variate. funcie articular deficitar.
Chirurgia osoas a devenit o spe- Implantele metalice de fixare cons-
cialitate aparte dominat de legi biome- tituite din oeluri speciale nalt aliate
canice n ce privete osteosinteza, osteo- precum i tehnica de fixare complex cu
tomia, artroplastia. ajutorul unui instrumentar perfecionat
O serie de materiale biocompatibile impun dobndirea unor cunotine noi,
au fost introduse n ortopedie i trauma- mereu actualizate care s permit nltu-
tologie. rarea erorilor i obinerea unui rezultat
n afara oelurilor nalt aliate cu funcional adecvat.
crom, nichel, cobalt s-au introdus im- mbuntirea tehnicilor de osteo-
plante metalice din vitalium, titan i sintez i introducerea implantelor intra-
altele. medulare blocate precum i nelegerea
Materialele plastice sub form de rolului nlocuirii endoprotetice a supra-
polimetilmetacrilat s-au extins n con- feelor articulare au mbuntit mult
fecionarea noilor componente acetabu- prognosticul funcional i au redus tim-
lare ale protezelor totale de old redu- pul de imobilizare.
cnd astfel cuplul de frecare cap metalic Datorit numrului mare de com-
cup de polietilen cu densiti dife- plicaii tardive i sechele care pot apare
rite. dup traumatismele osteoarticulare este
Bncile de esuturi au pus la dis- esenial o evaluare ct mai complex n
poziie alogrefe osoase masive pentru vederea conceperii unui plan terapeutic
reconstrucii dup tumori, dar i grefe de adecvat i aprecierea prognosticului
tendon, menisc, fascie. Progresele reali- funcional.
zate au fcut ca traumatologia s n final, doresc s art c traumato-
evolueze spre o chirurgie reconstructiv. logia a realizat progrese deosebite prin
n momentul actual datorit reali- realizrile n domeniul osteosintezei
zrilor de vrf n fixarea fracturilor, a fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posi-
osteotomiilor etc., traumatologia a deve- biliti, reducnd mult perioadele de
nit una din disciplinele medicale care se imobilizare i oferind posibilitatea unei
recuperri rapide.
Traumatologie osteoarticular 19

n acest fel, s-au redus i complica- n redactarea acestui manual am


iile care apreau n mod inevitabil, cum avut n vedere date de actualitate din
ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu- literatura de specialitate romneasc i
lare i osteoporoza de imobilizare, strin precum i experiena personal.
contribuind astfel la reducerea semnifi- Am cutat de asemenea o reactualizare a
cativ a perioadei de incapacitate de noiunilor i o evaluare a acestora con-
boal. form normelor internaionale i a cuno-
Pentru obinerea unor rezultate bu- tinelor n domeniu.
ne, este important ca tratamentul s fie Avnd n vedere multitudinea cu-
ct mai repede aplicat, iar recuperarea notinelor i a termenilor noi am intro-
funcional, dup o fixare corespunz- dus i un capitol de noiuni explicative
toare, s permit o reluare rapid a acti- din patologia aparatului locomotor care
vitii bolnavului. ne ajut la nelegerea noiunilor nentl-
n momentul actual exist organi- nite n alte specialiti i care permite o
zaii internaionale (AO/ASIF) care prin abordare mai uoar a tematicii din acest
recomandrile lor ajut permanent la domeniu.
alctuirea planului terapeutic odat cu Cursul actual de traumatologie os-
noile progrese din traumatologie. teoarticular i propune s ofere studen-
Am ncercat ca descrierea diver- ilor i medicilor, cunotinele actuale
selor capitole n manualul prezent s fie necesare nelegerii traumatismelor apa-
ct mai concis i s reflecte pe ct ratului locomotor, a mecanismului de
posibil achiziiile recente n domeniu la aciune, simptomatologiei, complicaii-
care se asociaz si experiena de treizeci lor i tratamentului acestora.
de ani n activitatea universitar. Cursul se adreseaz nu numai stu-
n acest sens materialul a fost struc- denilor n medicin, ci i medicilor rezi-
turat n funcie de natura afeciunii: deni i specialiti, precum i tuturor ce-
fracturi, entorse, luxaii care au fost apoi lor care doresc s-i perfecioneze cu-
fiecare dezbtute pe regiunile anatomice notinele n domeniul traumatologiei
respective. osteoarticulare.
La fel, discutarea problemelor de El este rezultatul preocuprilor di-
clinic i diagnostic au o extindere mai dactice i tiinifice ale autorului n do-
larg, dar n acelai timp am pus un meniul suferinelor osteoarticulare n ul-
accent deosebit i pe posibilitile de timii ani fr a avea pretenia unei abor-
tratament i tehnic chirurgical. dri absolute.
n abordarea fiecrei afeciuni am Vechea ediie a fost mbuntit i
cutat s urmrim un anumit plan din modificat introducndu-se unele clasi-
care nu lipsesc mecanismul de aciune, ficri i concepte terapeutice noi con-
clasificare, simptomatologie, complica- form progreselor i cerinelor actuale.
ii, diagnostic i tratament.
20 GHEORGHE TOMOAIA

n final doresc s mulumesc pe poca am avut posibilitatea redactrii i a


aceast cale tuturor celor care m-au aju- altor cursuri universitare apreciate
tat la redactarea i editarea materialului, pentru calitatea lor tiinific i de
precum i Editurii Medicale Universitare prezentare grafic care i-au ndeplinit
Iuliu Haieganu Cluj-Napoca. menirea de a fi un instrument de studiu
De altfel la Editura Medical pus la dispoziia studenilor i tuturor
Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Na- celor interesai n acest domeniu.

Conf. Dr. Gh. Tomoaia


1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

esutul osos este considerat un Elementele de structur osoas


complex morfofuncional, care, pe lng sufer transformri n direcia forelor de
rolul mecanic, are i un rol metabolic presiune sau traciune cu orientarea
deosebit de important. lamelor osoase n mod corespunztor,
Funciile sistemului osos sunt ur- ceea ce confer osului o structur morfo-
mtoarele: funcional complex.
1.- determin forma, dimensiunile i Sistemul osos are o anumit form,
proporiile organismului; care este supus unor modificri att ale
2.- servete ca sprijin pentru ntregul reliefului exterior ct i arhitecturii
corp i pentru prile moi; interne, n concordan cu condiiile
3.- alctuiete caviti i protejeaz generale de activitate.
organe; Oasele i articulaiile adiacente
4.- constituie rezerva pentru ionii de constituie un ansamblu funcional armo-
calciu i fosfor ai organismului. nios, fcnd ca majoritatea afeciunilor
s se extind i s cuprind mai devreme
Soliditatea oaselor se datoreaz im- sau mai trziu, ntregul ansamblu os-ar-
pregnaiei masive a matricei proteice cu ticulaie, chiar dac iniial afeciunea a
sruri fosfocalcice. interesat numai unul din comparti-
Osul nu trebuie privit ca un esut ri- mentele acestuia.
gid ci ca un esut n continu rennoire, Aspectul radiologic al oaselor se
prin metabolismul su n urma solicit- modific n funcie de solicitrile func-
rilor fiziologice (creterea) i patologice ionale, care produc o densificare osoas
(traumatisme, infecii, tumori) la care sau, n lipsa mobilizrii, o rarefiere
este supus. osoas cu tergerea treptat a arhitecturii
Osul este un organ care se afl interne.
ntr-o permanent transformare interioa- O proprietate important de adapta-
r ca urmare a continuei sale adaptri la re a sistemului osos este capacitatea sa
condiiile diferite n care se gsete. de vindecare n caz de fracturi.
22 GHEORGHE TOMOAIA

Dup fracturi, dac nu exist feno- reprezint proteina structural de baz i


mene patologice care s perturbe funciile constituie 85% din matricea proteic.
osului se va produce consolidarea i refa- Proteinele necolagenice reprezint
cerea formei sale fr apariia nici unei 10% i sunt secretate n marea lor majo-
cicatrici. ritate de osteoblati, cu acumulare n
matricea proteic i cu funcii diferite n
mineralizare, medierea legturii celu-
1.1.1. STRUCTURA l-matrice i interaciunea cu proteinele
SISTEMULUI OSOS structurale de baz.
Studii recente au artat c osul con-
Din punct de vedere histologic ine polipeptide cu rol n reglarea local
esutul osos este alctuit din celule, fibre a creterii osului i a vindecrii frac-
de colagen i substan fundamental. turilor. Aceste mici polipeptide sunt
Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo- denumite factori de cretere deoarece
blaste, osteocite i osteoclaste. influeneaz proliferarea celular, dife-
Osteoblastul are origine hemato- renierea i producerea matricei proteice.
poetic, baza sa constituind-o celula Factorii de cretere sunt proteine
su (stem) a liniei granulocitare. Aceste necolagenice i reprezint 1% din totalul
celule prezint o citoplasm bazofil i de 10% al acestora. Proteinele iniiale
organite care secret substan funda- din aceast clas au fost denumite BMP
mental, fosfataza alcalin i protoco- (Bone Morphogenetic Protein).
lagenul care stau la baza formrii viito- Ulterior au fost descoperii i ali
rului esut osteoid nemineralizat. factori de cretere care influeneaz i
Osteocitele sunt celule cu citoplas- regleaz procesele reparatorii osoase i
ma bazofil i organite puine fiind care vor fi dezbtui n capitolul referitor
ntr-o stare de repaus relativ. Prezint la consolidarea fracturilor.
numeroase prelungiri protoplasmatice Proteina de baz, colagenul, este
care se anastomozeaz cu cele ale osteo- constituit din protofibrile alipite ntre ele
citelor vecine, constituind o reea prin cu o compoziie periodic regulat.
care au loc schimburile metabolice. Molecula de colagen este format
Osteocitele sunt adpostite n mici cavi- din 3 lanuri de polipeptide dispuse
ti, numite osteoplaste, iar prelungirile helicoidal care conin aminoacizi cum ar
lor n canalicule. fi: prolina, hidroxiprolina i glicocolul
Osteoclastele au funcie osteolitic conferind osului o structur rezistent la
de distrucie osoas n cursul remanierii solicitrile mecanice.
permanente a osului. Substana fundamental reprezint
Fibrele de colagen constituie mpre- 5% din matricea proteic i umple spa-
un cu substana fundamental matricea iile dintre fibrele de colagen. Este for-
sau trama proteic a osului. Colagenul mat dintr-un complex macromolecular:
Traumatologie osteoarticular 23

proteoglicanii, care la rndul lor sunt Canalul haversian conine capilare,


alctuii din glicozaminoglicani (sruri celule conjunctive i terminaii ner-
de mucopolizaharide sub form de voase. Aceast dispoziie reprezint sis-
condroitin sulfai i cheratin fosfai) temul osteonic sau haversian (fig.7) care
combinai cu mucoproteine. constituie unitatea morfofuncional
Srurile minerale coninute n os histologic de baz a osului.
sunt n majoritate sruri de calciu i
fosfor. Cel mai important este fosfatul
tricalcic hidratat sub forma cristalelor
hexagonale de hidroxiapatit Ca10 (PO4)6
(OH)2, aderente de fibrele de colagen.
Exist i procente reduse de carbonai,
pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i
altele.
Osul proaspt conine 50% sruri
minerale, 25% substane proteice i
10-25% ap. Osul uscat are ns 70%
sruri minerale.
Fig. 7 Sistemul haversian al osului
Structura mineral a osului i con- Dup C. Baciu - Anatomia funcional
fer rezisten i soliditate fiind ase- a aparatului locomotor
mnat cu un beton armat viu. n plus
conine i ioni de Ca+2 pentru homeo- Osteonii sunt dispui cu axul lung
stazia organismului. paralel cu axul osului i comunic cu os-
Substana osoas se prezint sub teonii vecini prin canalicule transversale
dou aspecte: os compact sau cortical la Volkmann, care conin prelungirile
periferie de grosime variabil, bine protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriia
mineralizat i os spongios dispus central osteonului este asigurat astfel prin
sub forma unor lamele sau trabecule lichidele care traverseaz capilarele
ntretiate tridimensional care delimi- haversiene i intr n dispozitivul osteo-
teaz mici caviti umplute cu esut citelor.
medular i vascular. Canaliculele din lamela intern se
Osul compact are o structur omo- deschid n canalul medular iar cele
gen fiind format din lamele osoase externe ajung la suprafaa osului.
alipite fr a delimita caviti, dispuse Lamele sistemului osteonic conin fibre
concentric ca nite cilindri introdui de colagen ntretiate oblic sau circular
unul n altul n jurul unui canal central cu lamelele vecine, conferind astfel o
denumit canal haversian. rezisten mecanic ridicat.
Osteonii sunt n numr de 5 pn la
15 pe cm3 i au o mrime variabil. ntre
24 GHEORGHE TOMOAIA

osteoni se gsesc aezate neregulat ves- La periferia osului se gsete perios-


tigii ale unor sisteme haversiene, tul o membran fibroconjunctiv care se
osteocii i lamele interstiiale. oprete la nivelul cartilajului de cretere,
Structura macroscopic a osului este iar la nivelul epifizelor se continu cu
diferit n funcie de tipul acestuia: os capsula articular. Este alctuit din 2
lung, os scurt sau os plat. Osul lung straturi: stratul extern fibros care conine
prezint diafiza situat central i epifizele fibre de colagen, vase i nervi i stratul
la extremiti, separate la copii prin car- intern sau cambial care conine celule
tilajul de cretere. La copii, odat cu osifi- osteoblastice cu rol n dezvoltarea osului
carea cartilajului de cretere, dispare n grosime i n repararea fracturilor.
separarea net ntre epifize i diafiz. La adult periostul este mai slab dez-
Diafiza este format din os compact voltat i mai fibros dect la copil. Peri-
(cortical) la periferie i canalul medular ostul este aderent la os prin fibrele lui
central ocupat de mduva osoas consti- Sharpey, care ptrund n substana osoas
tuit din esut reticulo-histiocitar bogat compact.
vascularizat. Vascularizaia osului lung este asi-
Exist trei tipuri de mduv n gurat de arterele nutritive, vasele perios-
funcie de vrst: mduv roie pn la 7 tale i cele epifizare care se anastomo-
ani cu rol hematopoetic, mduv galben zeaz att ntre ele ct i cu vasele prove-
la adult i mduv cenuie la btrni. nite din inseriile muchilor adiaceni.
Epifizele sunt alctuite din esut spongios Artera nutritiv este nsoit de 1-2
i nconjurate de un strat subire de vene i filete nervoase care intr n canal
substan osoas compact. prin gaura nutritiv i se mparte ntr-o
Trabeculele esutului spongios au o ramur ascendent i una descendent
structur funcional complex fiind care la rndul lor se vor ramifica i vor
dispuse ntr-un anumit mod pentru a ptrunde n canalele Volkmann i Havers.
rezista la solicitrile mecanice exercitate Ramificaiile vasculare asigur nutriia a
asupra osului. Suprafeele articulare sunt dou treimi interne din osul compact, iar
acoperite de cartilaj hialin. treimea extern este vascularizat de va-
Oasele scurte sunt alctuite din esut sele periostale provenite din reeaua
spongios situat central i nconjurate la arteriolar a musculaturii adiacente. n
periferie de un strat subire de os cortical. compact ramificaiile periostale se anas-
Oasele plate sunt formate la exterior din tomozeaz cu ramificaiile arterei nutri-
dou table de esut compact care tive centrale asigurnd astfel compensarea
delimiteaz intern un strat subire de esut irigrii unei zone afectate de ischemie.
spongios. Ele particip la formarea unor Dac ambele reele vasculare sunt
caviti sau confer suprafee ntinse de distruse atunci se produce o devasculari-
inserie muscular. zaie cu instalarea necrozei osoase.
Traumatologie osteoarticular 25

La copil cartilajul de cretere repre- proteice i depunerea srurilor fosfo-


zint o barier ntre circulaia diafizar i calcice.
cea epifizar, iar la adult datorit osificrii n prima etap de formare a matri-
cartilajului de cretere bariera dispare cei proteice, care nu este pe deplin
existnd anastomoze multiple ntre ele. elucidat, se admite c osteoblastele
La copil ramurile terminale ale provenite din fibroblastele mezenchi-
arterei nutritive se continu n apropierea male secret substana fundamental,
cartilajului de cretere cu sinusoide ve- protocolagenul i fosfataza alcalin prin
noase unde circulaia este mult ncetinit sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor.
conferindu-i astfel i o anumit particula- La sfritul activitii lor osteoblatii
ritate n localizarea infeciilor osoase la se transform n osteocii inclui apoi n
acest nivel. substana osoas. Factorii care influen-
Circulaia de ntoarcere este preluat eaz formarea substanei osoase sunt:
de capilare i vene care se vars mai de- factori mecanici (tensiunile fiziologice
parte ntr-un sinus venos centro-medular care acioneaz asupra osului i stimu-
i se continu cu venele nutritive. leaz osificarea), factori hormonali
Oasele plate au o vascularizaie ase- (estrogeni, androgeni care stimuleaz
mntoare cu a oaselor lungi, iar oasele osteoblastele) i factori vasculari.
scurte sunt vascularizate numai de vasele A doua etap a osificrii, adic mi-
periostale. Inervaia este dat de filetele neralizarea matricei proteice, nu este nici
nervoase care nsoesc vasele nutritive i ea pe deplin elucidat.
ajung n cavitatea medular unde Depunerea microcristalelor de hidro-
formeaz un plex nervos ce nsoete xiapatit de-a lungul fibrelor de colagen
capilarele n canalele haversiene. odat cu apariia tramei proteice se pare
c este indus de fenomenele enzimatice
(fosfataza alcalin), factorii fizico-
1.1.2. PROCESELE chimici i hormonali.
FIZIOLOGICE ALE OSULUI Osificarea nu trebuie confundat cu
osteogeneza, care este un proces complex
Modificrile fiziologice ale osului de formare a osului ca organ i nici cu un
constau n succesiunea ciclic a dou proces simplu, de depunere nesistema-
procese: osificarea i resorbia osoas. tizat a srurilor fosfocalcice n cadrul
Osificarea este un proces complex calcifierilor heterotope.
de formare, dezvoltare i reparare a esu-
tului osos. El este rezultatul mineralizrii Resorbia osoas se caracterizeaz
matricei proteice prin aciunea unor prin scderea concentraiei osoase (ra-
factori mecanici sau biologici. refacie) pn la dispariia complet a
Osificarea const n dou faze suc- osului (osteoliz). Resorbia se produce
cesive i intricate: edificarea matricei sub aciunea osteoclastelor influenate de
26 GHEORGHE TOMOAIA

inactivitatea fizic i de efectul parathor- care se transform ntr-un tipar cartilagi-


monului. nos acoperit de un manon numit pericon-
Se pierde att coninut organic, ct i dru, care va deveni viitorul periost.
mineral (halisterez). n decursul vieii Osul se va dezvolta din tiparul car-
osul sufer un proces continuu de remani- tilaginos pe dou ci:
ere formndu-se os nou la periferia osteo- 1. - prin formarea la suprafa a unei
nilor n timp ce la centrul osteonic cruste osoase prin aa numita osteogenez
elementele osoase vechi se resorb. pericondral sau periostal;
n mod normal exist un echilibru 2. - pe calea formrii de substan osoas
ntre fenomenele de osificare i resorbie n interiorul schiei cartilaginoase (osteo-
osoas, fapt ce confer osului o compo- genez encondral), prin procese de osifi-
ziie mineral-organic stabil cu anumite care i resorbie.
modificri. Primele procese osteogenice apar n
Astfel, n cursul creterii predomin sptmnile 6-7 n clavicul. n decursul
fenomenele de osificare, iar la btrnee vieii intrauterine i dup natere, dezvol-
predomin fenomenele de resorbie. Cnd tarea scheletului se continu pn n jurul
acest echilibru este instabil se produce fie vrstei de 23-25 de ani.
o intensificare a osificrii ca n osteo- Diafizele oaselor lungi se vor dez-
petroz, fie o intensificare a resorbiei, volta att pe cale periostal, ct i pe cale
cum este n osteoporoza postmenopauz encondral. Celulele stratului intern ale
sau osteoporoza legat de vrst. pericondrului elaboreaz un manon osos
Osteogeneza este un proces complex periferic subpericondral.
de formare i dezvoltare a osului ca organ, n acest moment pericondrul devine
majoritatea oaselor dezvoltndu-se dup periost, genernd prin ptura sa profund
un model intermediar cartilaginos materie osoas nou, ce se dispune spre
(osificare encondral). suprafaa celei existente. n acelai timp
Exist ns unele oase care se sau la scurt interval dup apariia cilin-
dezvolt fr acest model intermediar drului periostic, n centrul diafizei apare
cartilaginos, prin aa numita osificare de un punct de osificare primar, care crete
membran (desmal), cum sunt oasele mereu dnd natere piesei osoase encon-
craniului i feei. drale.
Osteogeneza prin model intermediar Aceasta crete progresiv, se apropie
cartilaginos (encondral) contribuie la de materia osoas generat de periost i
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte i sfresc prin a se uni, dup care progre-
a unor oase plate. seaz spre epifize.
Aceasta ncepe n viaa embrionar Epifizele oaselor lungi sunt cartila-
sub forma unei concentraii de esut ginoase la nou-nscut. La intervale diferi-
mezenchimatos care se gsete la locul te vor apare n interiorul lor puncte de
viitorului os i schieaz forma lui, dup osificare secundar.
Traumatologie osteoarticular 27

Acestea vor evolua dup aceeai n axul diafizei ulterior procesul de


modalitate ca i cel diafizar, att spre resorbie nu mai este urmat de cel de re-
periferia epifizei ct i spre diafiz. n construcie osoas formndu-se astfel
acest fel, n cursul osteogenezei, tot cavitatea medular.
cartilajul este treptat nlocuit cu os. n decursul vieii, sistemul osos
Rmne o ptur subire de cartilaj este supus continuu remanierii osoase n
hialin pe suprafeele articulare i un disc raport cu noile cerine prin fenomene
cartilaginos la limita dintre diafiz i succesive de resorbie i reconstrucie,
epifiz (cartilaj de cretere). sistemele haversiene fiind ntr-o rema-
Creterea n lungime a oaselor are niere permanent.
loc prin activitatea cartilajului de cre- Osteogeneza desmal const n
tere sau de conjugare. esen n metaplazia esutului membra-
Cartilajul de cretere prolifereaz nos n esut osos.
mereu n partea sa central n timp ce Piesele osoase sunt formate din
feele sale sufer un proces de osificare. membrane conjunctive, unde vor apare
Astfel osul crete n lungime pn la punctele de osificare, procesul de osteo-
dimensiunile normale dup care genez naintnd radial spre periferie. n
cartilajul se osific i se produce sudarea grosime oasele plate cresc prin adu-
diafizei la epifize. garea succesiv de noi lamele osoase.
Creterea oaselor lungi nceteaz n Paralel au loc fenomene de resorb-
jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i ie a osului primar i nlocuirea treptat
20-21 la femei. Dac apar tulburri n a lui cu os definitiv aa cum este la
cursul creterii se produce o sudare persoanele adulte.
precoce a epifizelor de diafiz i, deci,
oprirea creterii.
Creterea n grosime se face dato-
rit periostului care elaboreaz pturi
succesive de esut osos depuse la peri-
feria osului periostic.
28 GHEORGHE TOMOAIA

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este ca- care celulele osteoprogenitoare activate


racterizat prin formarea unui calus extern pot produce os.
dezvoltat din esutul mezenchimal cu Osteoconducia faciliteaz producia
evoluie ulterioar spre esut condroid i osoas i structurarea tridimensional a
apoi spre esut osos care va stabiliza ex- acestuia i contribuie la amplificarea
tremitile osoase fracturate. fenomenelor regenerative.
n situaia ideal cnd procesul repa- Schematiznd, regenerarea osoas
rator este complet, vindecarea se face fr necesit un stimul i o suprafa unde ce-
prezena unei cicatrici osoase. lulele osteoprogenitoare pot crea o mas
Corect tratate, fracturile evolueaz osoas (fig. 8).
spre consolidare. Clinic, durerea i ede-
mul dispar, deficitul funcional se reduce
progresiv i, la palpare, se poate simi
calusul periostal. n funcie de osul frac-
turat i de tipul de fractur, restabilirea
integral a funciei segmentului afectat are
loc n 4-12 sptmni.
n procesul vindecrii osoase se dis-
ting trei mecanisme majore:

1. Recrutarea celulelor osteopro-


genitoare care induc formarea preosteo- Fig. 8 Schema regenerrii osoase
blastelor i care la un stimul corespunz-
tor prin inducie sau modulaie vor deveni Consolidarea fracturilor se realizeaz
celule active productoare de os (osteo- printr-o formaiune denumit calus care
blati). etimologic provine de la latinescul cal-
lum care nseamn ngroare. Formarea
2. Modulaia, prin care o celul este calusului este un proces complex vas-
stimulat s activeze un proces fiziologic cular, histologic i biochimic care reface
distinct. Funcia ei este s activeze ce- continuitatea osului fracturat.
lulele periostale i osteocitele pentru pro- Osul este unicul organ care are o ca-
cesele reparatorii osoase. pacitate total de vindecare dup un
traumatism printr-o regenerare complet
3. Osteoconducia care determin i nu prin producerea unei cicatrici, dei,
stabilirea unui mediu corespunztor, pe rspunsul biologic al osului fracturat poa-
te fi modificat prin metoda de tratament.
Traumatologie osteoarticular 29

Consolidarea fracturii implic n 2. Inducia


linii generale un proces obinuit de
cicatrizare conjunctiv i n particular un Este cel mai fugitiv stadiu al vinde-
proces de osificare encodral interfrag- crii fracturii, este foarte scurt i apropiat
mentar. de fenomenele biologice care induc rege-
Vindecarea fracturii se produce n nerarea osoas.
ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste Datele clinice i de laborator suge-
stadii are o caracteristic histologic i reaz c fenomenele inductive se produc
fiziologic. Cele ase stadii au fost des- din primele minute pn la cteva ore de
crise de ctre Mc Kibben i sunt: impac- la producerea fracturii.
tul, inducia, inflamaia, calusul moale, Stadiul induciei cuprinde o cascad
calusul dur i remodelarea. de fenomene inclusiv eliberarea i con-
Vom analiza n continuare fenome- centrarea proteinelor morfogenetice, a
nele biologice care apar la un os fracturat factorilor de cretere, activarea celulelor
i imobilizat n aparat gipsat. osteoprogenitoare, creterea schimburilor
vasculare, precum i activarea altor
1. Impactul i formarea procese biologice.
hematomului Hematomul postfracturar prezint o
presiune local joas a oxigenului, un pH
Impactul are loc n momentul produ- sczut i conine chinine, prostaglandine,
cerii fracturii i continu pn ce energia proteine necolagenice, care au un rol vital
traumatic este complet disipat. Dup n repararea osoas.
impact osul absoarbe energia i cedeaz. Dup impact se produce o necroz
Impactul semnific ambele momente: osoas a extremitilor fracturate, iar celu-
producerea fracturii; lele necrozate elibereaz local produi de
nceputul vindecrii osoase. biodegradare.
Rezistena osului la impact este di- Numeroii factori de cretere coni-
rect proporional cu ptratul masei osoa- nui n os i eliberai local vor contribui la
se i este diferit n funcie de mecanismul modularea propriei regenerri.
de producere (strivire, ndoire, compresi- La sfritul stadiului inductiv ncep
une axial) i de mrimea forei de ncr- s apar celulele inflamatorii.
care.
Dup impact, periostul i vasele me- 3. Inflamaia
dulare sunt rupte, se formeaz hematomul
postfracturar dup care mediatorii infla- Debuteaz n 48 ore de la impact i
maiei ncep s se acumuleze local. nceteaz cnd calusul moale ncepe s se
formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu
dezvoltarea tumefierii i accentuarea
30 GHEORGHE TOMOAIA

durerii i se ncheie cnd aceste fenomene 4. Stadiul calusului moale


diminu.
Primele celule care invadeaz hema- Dezvoltarea calusului moale are ca
tomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi: rezultat formarea timpurie a unei puni
polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, externe de calus precum i formarea mai
mastocite. trziu a calusului medular (fig. 10).
Sunt prezente de asemenea i osteo- Calusul moale este caracterizat
clastele, care ncep eliminarea osului ne- printr-o celularitate crescut cu numeroa-
crozat. n continuare apar fibroblatii i se mitoze i activitate metabolic ridicat
capilarele de neoformaie care invadeaz i poate fi greit interpretat ca o proli-
hematomul i care este rapid nlocuit de ferare malign cu grad redus.
un esut de granulaie, compus din celule esutul de granulaie rezultat prin
inflamatorii, fibroblati, colagen i neoca- organizarea hematomului postfracturar
pilare de invazie. este format n acest stadiu din fibre de
n stadiul inflamaiei numeroi colagen i elemente vasculare. Se consta-
factori sunt responsabili de nlocuirea t, de asemenea, o proliferare a celulelor
hematomului postfracturar cu un calus osteoprogenitoare, a osteocitelor i osteo-
timpuriu. Natura exact a inductorilor nu blastelor stratului cambial al periostului
este complet elucidat, ns cercetrile precum i ale endostului.
continu. Apar apoi i osteoblastele i condro-
A fost clar dovedit c inhibiia aces- blastele de origine mezenchimal care
tui stadiu printr-o medicaie antiinflama- nlocuiesc stroma fibrovascular cu esut
torie poate afecta procesul natural al vin- osteoid i condroid. Calusul moale este
decrii osoase. astfel compus din: osteoid, cartilaj i cola-
gen. Micile micri la nivelul fracturii
reprezint un stimul mecanic important
pentru formarea calusului.

Fig. 9 Stadiul inflamator Fig. 10 Stadiul calusului moale


Traumatologie osteoarticular 31

Calusul moale furnizeaz i un su- Osteoidul i insulele cartilaginoase


port mecanic pentru formarea calusului externe precum i calusul moale medular
dur care stabilizeaz i unete fragmentele sunt mineralizate i transformate n tra-
fracturate. n ciuda angiogenezei intense becule osoase dispuse neregulat (calusul
care acompaniaz formarea calusului dur) (fig. 11).
moale, concentraia oxigenului rmne Calcifierea cartilajului furnizeaz su-
sczut i pH-ul acid. portul pentru osteoblaste. Mineralizarea
Celularitatea intens a calusului matricei osoase are loc sub influena fos-
moale depete cu mult aportul supli- fatazei alcaline secretate de osteoblaste.
mentar de oxigen datorat angiogenezei. Lamelele osoase primitive sunt
Dac aportul sanguin suplimentar realizat transformate n os lamelar att la nivelul
prin proliferarea vascular este perturbat calusului intern medular, ct i la nivelul
n cursul vindecrii fracturii, rspunsul calusului extern periostal prin procese de
regenerativ este slab, mpiedicnd repa- osificare encondral.
rarea osoas normal. n acest stadiu, aportul sanguin local
Clinic, calusul moale este marcat i presiunea oxigenului continu s
printr-o reducere semnificativ a durerii i creasc. La sfritul acestui stadiu fractura
tumefierii, iar micrile fragmentelor este considerat vindecat.
fracturate nceteaz.
6. Remodelarea osoas

5. Stadiul calusului dur Ultimul stadiu al vindecrii fracturii


este remodelarea care ncepe la aproxi-
Tranziia de la calusul moale la calu- mativ ase sptmni de la fractur i
sul dur survine n 3-4 sptmni de la poate dura sptmni sau luni, pn ce
producerea fracturii cu apariia insulelor procesul este complet. n cursul acestui
de cartilaj calcifiat i continu pn la stadiu, calusul dur abundent (calusul n
unirea ferm a extremitilor osoase. punte extern i calusul medular) este uor

Fig. 11 Stadiul calusului dur Fig. 12 Remodelarea osoas


32 GHEORGHE TOMOAIA

remodelat din lamele osoase neregulate n Clinic, fractura este complet vinde-
lamele osoase regulate (fig. 12). n timpul cat cnd rezistena osului se restabilete.
remodelrii presiunea oxigenului revine la Acest fapt nu se produce mai devreme de
normal. 6 sptmni de la fractur. Radiografic,
De asemenea sunt restabilite contu- evidenierea vindecrii fracturii se poate
rurile osoase i chiar angulaia care poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni
fi parial sau complet corectat. Are loc i de la producerea ei.
o restabilire a diametrului osos. Biologic, o fractur se poate consi-
Remodelarea calusului dur alctuit dera vindecat numai cnd toate procesele
din lamele osoase dispuse nestructuralizat regenerative au ncetat. O scintigrafie cu
n esut osos cu structuri lamelare structu- tehneiu difosfonat Th98 poate arta o
ralizate de tip haversian are loc prin pro- cretere a activitii metabolice de luni
cese de resorbie i osificare osteoclastic sau ani de zile, n timp ce remodelarea
i osteoblastic. osoas continu.
n momentul actual evoluia consoli-
drii fracturii se clasific sub dou forme:
1.- calus prin osificare primar angiogen,
cnd predomin factorii vasculari fr
etapa intermediar cartilaginoas (fig.13)
aa cum se ntmpl n zonele de perfect
Fig. 13 Osificarea primar
neutralitate, dup osteosinteza ferm cu
plac i uruburi prin compresiune
(fig.14);
2. - calus prin osificare secundar cu etap
intermediar cartilaginoas aa cum se n-
tmpl n situaia fracturilor imobilizate n
aparat gipsat. Calusul este bine vizibil pe
radiografie (fig.15).

Fig. 14 Osteosintez ferm de tibie Fig. 15 Calus prin osificare


cu plac i uruburi secundar
Traumatologie osteoarticular 33

n formarea calusului prin osificare Osteoblastele traverseaz n linie


primar, cum este n fractura fixat cu o tunelele osoase i impun formarea n
plac rigid cu compresiune, osul jurul lor a lamelelor osoase, care apoi
cortical necrozat de la nivelul capetelor formeaz noi osteoni, restabilind
fragmentelor fracturate nu este resorbit continuitatea osoas.
aa cum se ntmpl n procesul normal Studii recente au indicat c osul i
de vindecare, ci mai degrab este esuturile adiacente pot avea un rol
restructuralizat prin osteoni maturi, aa important n reglarea local a creterii
cum se produce n cursul remodelrii osoase i n vindecarea fracturilor, prin
osoase. intermediul unor polipeptide, cu aciune
Osul nou se nate din endost i specific.
unete suprafeele osoase fracturate. Re- Aceste polipeptide au fost denumi-
vascularizaia provine din vasele medu- te factori de cretere, deoarece ele sti-
lare adiacente. muleaz proliferarea celular, difereni-
Osteoclastele de la marginea esu- erea i producerea matricei proteice n
tului osos devitalizat traverseaz linia de celule i n organele de cultur.
fractur n cealalt parte prin forarea de Deoarece procesele vindecrii frac-
tunele n os. Noile tunele sunt traversate turii includ proliferarea celular, dife-
apoi de vasele sanguine de neoformaie, renierea i producerea matricei proteice,
cu origine medular i de osteoblati experimentele moderne au investigat
(fig.16). influena acestor factori de cretere n

Fig. 16 Detaliu al osificrii primare


34 GHEORGHE TOMOAIA

procesele reparatorii osoase. Dei muli recombinant au fcut posibil identi-


factori de cretere pot avea un rol ficarea unora din aceti factori. Factorii
important n reglarea vindecrii fracturii, de cretere sunt polipeptide sintetizate n
numai civa din ei sunt n prezent esuturi specifice i care, n concentraii
studiai. foarte mici, acioneaz ca modulatori lo-
Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac- cali ai funciilor celulare.
torul de cretere al fibroblatilor), PDGF Cei mai muli factori de cretere se
(factorul de cretere derivat din pla- gsesc ca precursori cu greutate molecu-
chete), TGF- (factorul transformator al lar mare, i apoi sunt eliberai prin
creterii), BMP (proteina morfogenetic proteoliz, rezultnd factori activi. Ei au
osoas) au fost studiate mai n profun- n general o greutate molecular mic.
zime. n general toi aceti factori se Factorii de cretere acioneaz prin for-
gsesc n os i esuturile adiacente. marea unor legturi specifice cu recep-
Toi factorii de cretere stimuleaz torii transmembranari de pe suprafaa
diviziunea celular, sinteza proteinelor celulelor int.
colagenice i necolagenice n culturi de Legndu-se de poriunea extracelu-
celule i organe, precum i n calusul lar a receptorilor, determin o cascad
postfracturar. Receptorii pentru aceti de fenomene biochimice care activeaz
factori se gsesc pe suprafaa celulelor o proteinkinaz citoplasmatic. Acti-
int. Cnd celulele int sunt expuse la varea succesiv a kinazelor are ca
aceti factori, sunt activate kinazele rezultat transcripia unei gene n mARN,
intracitoplasmatice, care la rndul lor care este apoi tradus la nivelul ribo-
activeaz funciile de secreie celular i zomilor n protein, ce va fi utilizat de
diviziune. celul.
Studii recente au artat c factorii n general, numrul de receptori
de cretere sunt eliberai timpuriu n he- activi ai unei celule scade cnd factorul
matomul postfracturar din osul necrozat de cretere este n exces, proces numit
i plachetele sanguine. Factorii de cre- down regulation, n timp ce numrul
tere stimuleaz proliferarea, difereni- lor crete cnd factorul de cretere este
erea celular i moduleaz celulele n deficitar (up regulation).
aria calusului astfel c ei stimuleaz Cele mai multe cunotine despre
procesele de vindecare i consolidare. efectul factorilor de cretere asupra celu-
Studiul factorilor de cretere din os lelor osteoformatoare provin din studiile
este un proces dificil, deoarece ei sunt efectuate pe culturile de osteoblati-like,
sechestrai n matricea extracelular, din esuturile osoase embrionare de oa-
fapt care a ngreunat procesul de purifi- rece, obolan sau pe liniile celulare
care. osteosarcomatoase. Mai puin este
Tehnicile moderne de biologie mo- cunoscut efectul factorilor de cretere in
lecular folosind tehnologia ADN-ului vivo.
Traumatologie osteoarticular 35

TGF- (Transforming Growth puriu al fracturii, att n fracturile


Factor) experimentale induse la animale, ct i
n clinic, pe subieci umani.
n prezent a fost demonstrat pre- TGF-1 intensific proliferarea ce-
zena a cinci membri ai superfamiliei de lulelor mezenchimale i a osteoblatilor
TGF-. n fracturi, precum i n defectele osoase
TGF- acioneaz asupra mai mul- experimentale. n timp ce BMP induce
tor tipuri de esuturi, stimulnd celulele formarea de os ectopic n diferite zone,
de origine mezenchimal i inhibnd stimularea formrii osoase prin TGF-
celulele de origine ectodermic. depinde de locul de administrare (ex.:
TGF- este produs de osteoblaste i injecii subperiostale).
este stocat n matricea osoas, ceea ce TGF-1 intensific vindecarea de-
face ca osul s fie cel mai mare rezervor fectelor osoase create experimental n
de TGF- al organismului. Osteoblastele craniul de iepure precum i formarea de
au cel mai mare numr de receptori os n porii din stratul de fosfat tricalcic ce
pentru TGF-. Acest factor de cretere acoper tijele de titan implantate la cini.
are efect de stimulare a proliferrii Pe culturile de organe in vitro, TGF-
celulare, de difereniere i de sintez a stimuleaz sinteza tipului I de colagen i
matricei proteice. inhib tipul II de colagen i proteoglicanii.
La nivel extracelular TGF- a fost n concluzie, TGF- este sintetizat
gsit n hematomul postfracturar, fiind de plachetele din hematomul postfrac-
eliberat de plachete, n primele 24 ore. turar i, ulterior, este sintetizat i de ce-
Intracelular TGF- este observat n pro- lulele componente ale calusului moale.
liferrile osteoblatilor din ariile sub- In vitro, TGF- regleaz prolife-
periostale adiacente liniei de fractur, rarea i diferenierea condrocitelor din
precum i n calusul moale. precursorii celulelor mezenchimale i
Concentraia de TGF- diminu pe sinteza matricei cartilaginoase.
msur ce calusul se matureaz, astfel
nct se va gsi n cantitate redus n calu-
sul dur i n aria de osificare encondral. BMP (Bone Morphogenetic
n zonele de calus moale, cantitatea Proteins)
de mARN precursor de TGF- este ma-
xim la 13 zile de la fractur, iar n zo- Dup unele studii (Urist i colab.)
nele de calus dur, are un maxim la 5 zile ,osteoinducia n osul demineralizat este
i altul la 15 zile de la apariia acestuia. produs de un factor intrinsec denumit
TGF- mediaz embriogeneza e- BMP (Bone Morphogenetic Proteins).
suturilor, fiziologia celular normal, in- Studii de cromatografie i imunohisto-
flamaia i repararea esuturilor. TGF-1 chimie au identificat cel puin cincispre-
este gsit n periost, ntr-un stadiu tim- zece tipuri de astfel de proteine.
36 GHEORGHE TOMOAIA

Ele sunt importante n osteogenez, ct i pe cea osteoblastic n funcie de


n regenerarea osoas i sunt implicate stadiul i potenialul celulelor int.
n anumite procese patologice. Aceste proteine reprezint factori
Mutaiile genice ale factorilor de de cretere cunoscui, capabili s pro-
cretere pot cauza anomalii de dezvoltare. duc osificri heterotope prin diferen-
Un mare numr de locuri de fixare ierea celulelor mezenchimale neutre n
pentru BMP2 au fost gsite att n osteoblaste (osteoinducie).
celulele osteoblastice, ct i la nivelul BMP2 este n curs de evaluare n
altor celule normale i tumorale. studii clinice privind fortificarea pere-
Proteina BMP2 uman, obinut telui sinusului maxilar pentru a permite
prin tehnica ADN recombinant i im- plasarea implantelor dentare.
plantat subcutanat la obolani, induce n prezent proteinele din grupa
formarea de cartilaj dup cinci zile, for- BMP sunt accesibile pentru studii i
marea de esut osos nou dup apte zile i aplicaii clinice n patologia osteoarti-
o schi osoas cu mduv dup 21 de cular.
zile.
Cnd concentraia de BMP2 crete, FGF (Fibroblast Growth Factor)
formarea de os nou este precoce, iar carti-
lajul i osul se formeaz concomitent. Rs- Familia FGF const din nou mem-
punsul osteoinductiv la BMP4 i BMP5 bri cu structuri polipeptidice asemn-
pare s fie mai slab dect n cazul BMP2. toare. Cei mai importani i cei mai bine
Capacitatea BMP de a induce osteo- studiai sunt FGF1 i FGF2, produi de
geneza heterotopic la primate nu este bine mai multe tipuri de celule (monocite,
definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n macrofage, osteoblaste i condrocite), cu
celulele mezenchimale de la nivelul hema- aciune asupra majoritii celulelor
tomului postfracturar i stratului cambial mezodermice i neuroectodermice, prin
periostal adiacent fracturii, iar, n stadiile diferenierea fibroblastului.
tardive ale procesului de reparare osoas, Spre deosebire de TGF-1, ambii
apar n condroblatii i osteoblatii din ve- factorii FGF sunt coninui sub form
cintatea matricei osoase calcificate. activ n matricea osoas.
Unele tipuri de BMP incluznd
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7 PDGF (Platelet Derived Growth
influeneaz modul de difereniere a ce- Factor)
lulelor pluripotente mezenchimale, spre
o linie osteoblastic. PDGF este sintetizat de plachetele
BMP7 poate determina diferen- sanguine, monocite, macrofage i celule
ierea liniilor de celule mezenchimale endoteliale i influeneaz majoritatea
pluripotente, att pe linia condroblastic, celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
de ADN, diviziunea celular i sinteza
Traumatologie osteoarticular 37

proteinelor colagenice i necolagenice n i stimuleaz proliferarea osteoblatilor


culturile de celule. n culturile de celule umane.
PDGF este alctuit din dou pep- IGF este important n demineraliza-
tide A i B (dimeri), cu o structur rea osificrilor heterotopice. Sinteza
asemntoare. mARN-ul corespunztor IGF I este cres-
PDGF- BB este un homodimer mai cut n timpul proliferrii celulelor me-
activ biologic dect ceilali doi dimeri. zenchimale, n timp ce mARN-ul cores-
PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca punztor IGF II atinge un maxim mai
factori de cretere sistemici, n timp ce trziu, la nceputul procesului de calci-
PDGF-AA acioneaz doar la nivelul fiere din timpul osificrii encondrale.
osului. IGF I activeaz vindecarea defec-
Receptorii pentru PDGF sunt alc- telor osoase produse experimental la
tuii din dou subuniti: alfa i beta. animale, creterea n lungime a diafizei
PDGF-B se leag att de subunitatea oaselor i induce nchiderea prematur a
alfa, ct i de cea beta, n timp ce suturilor craniene.
PDGF-A se leag doar de subunitatea Un sistem terapeutic ideal pentru
alfa. eliberarea factorilor de cretere la nive-
Activarea ambelor subuniti este lul focarului de fractur trebuie s asi-
necesar probabil pentru a obine un gure o dozare local continu a acestora,
rspuns maximal. PDGF-BB este produs care altfel ar fi absorbii n circulaia
de plachete, la nivelul leziunii, n timpul sistemic sau distrui prin proteoliz
agregrii plachetare, fiind un factor im- nainte de a-i exercita efectul.
portant al vindecrii plgilor i fractu- De asemenea, materialul terapeutic
rilor. trebuie s fie biocompatibil, resorbabil i
nlocuit cu os n cel mult ase sptmni
IGF I-II (Insuline-like Growth i s nu inhibe formarea de os prin in-
Factor) ducerea unei inflamaii cronice sau obs-
trucia formrii osoase prin resorbie
IGF I (somatomedina C) i IGF II incomplet.
(factor de cretere al scheletului) sunt Au fost studiate efectele ctorva
produi de diferite tipuri de celule, in- sisteme biodegradabile printre care pro-
clusiv osteoblati. IGF I este de 4-7 ori teinele osoase demineralizate, colagenul,
mai activ dect IGF II. -tricalciu fosfat i polimeri sintetici.
IGF II este gsit n cea mai mare n final, putem afirma c o cunoa-
concentraie n matricea osoas. tere mai bun a mecanismelor locale de
IGF I stimuleaz formarea ADN- reglare la nivel celular a permis n-
ului osos i a proteinelor colagenice i elegerea mecanismelor fiziopatologice
necolagenice n culturile de celule. IGF I osoase care apar dup fracturi.
i IGF II cresc sinteza colagenului osos
38 GHEORGHE TOMOAIA

n acest sens, rolul factorilor de primesc un stimul de a se transforma n


cretere prezint o importan deosebit, celule difereniate.
avnd n vedere posibilitatea producerii Celula stem este celula embrionar,
lor n laborator i a stocrii lor, urmnd fetal sau adult, care se reproduce n
a fi folosii n tratamentul defectelor de anumite condiii toat viaa. Aceast
formare osoas sau de ntrziere a vin- celul posed capacitatea de a se trans-
decrii osoase. forma n tipurile de celule specializate
n prezent, exist posibilitatea de care alctuiesc esuturile organismului
tratament a fracturilor i pseudartrozelor uman (cuvntul stem nseamn tulpin
cu ajutorul factorilor de cretere, sub sau origine).
diverse forme farmaceutice. Celula stem totipotent reprezint
n viitor, trebuie s acumulm mai ovulul fertilizat (zigotul), datorit po-
multe cunotine despre mecanismele tenialului su de a da natere la toate
moleculare prin care acioneaz diferii celulele i esuturile ce formeaz em-
factori de cretere n etapele vindecrii brionul, precum i la structurile care
osoase, interconexiunile dintre acetia i asigur supravieuirea acestuia (placenta
celulele osteoprogenitoare, precum i i cordonul ombilical).
gsirea unui material de suport ideal Organismul uman posed peste 200
care s elibereze factorii de cretere n de tipuri de celule stem.
doza i succesiunea optim. Celula stem pluripotent este celula
Pe de alt parte, este posibil ca din care iau natere tipurile celulare care
tratamentul cu factori de cretere s aib alctuiesc cele trei foie embrionare:
efecte secundare pe termen lung, fapt endodermul, mezodermul i ectodermul,
care determin urmrirea n continuare a din care se dezvolt toate celulele cor-
reaciilor adverse posibile. pului uman.
Producerea lor prin metode de bio- Celula stem embrionar este celula
tehnologie va asigura un suport valoros derivat din grupul de celule care alc-
pentru munca chirurgului ortoped, mai tuiesc masa celular intern a embrio-
ales n defectele osoase extinse, dup nului, care apare n zilele 4-5 de via, n
traumatisme grav. faza de blastocit.
Celula stem fetal a fost izolat din
Celulele stem esuturile fetale, de la nivelul crestelor
gonadale i din celulele germinale n
Celulele stem sunt celule din orga- sptmnile 5-10 de via. Crestele go-
nismul uman care au capacitatea unic nadale dau natere testiculelor i ovare-
de a se autoreplica toat viaa i de a da lor, iar celulele germinale spermatozoi-
natere la tipuri specializate de celule. zilor i ovulelor.
Spre deosebire de celelalte celule, celu- Celula stem adult este o celul
lele stem rmn nedifereniate, pn nespecializat care se gsete n esuturi
Traumatologie osteoarticular 39

specializate i se poate regenera i trans- chimal. Aceast noiune s-a adugat la


forma n tipurile celulare care alctuiesc una mai veche, aceea de celul stem
esutul din care provine. hematopoietic, cunoscut n tratamen-
Celula stem precursoare se divide tul leucemiilor.
i d natere la dou celule stem capa- Celulele mezenchimale sunt pre-
bile de autoreplicare, pe cnd celula pro- zente n mduva osoas a nou-nscutu-
genitoare se divide i d natere la mai lui, dar i n mduva osoas a adultului,
multe celule progenitoare sau la celule dei numrul acestora se micoreaz cu
specializate care nu mai au capacitatea vrsta.
de autoreplicare. Surse ale celulelor stem mezenchi-
Celulele stem adulte sunt rare, exis- male sunt n sngele fetal, cordonul
tnd dificulti de identificare, izolare i ombilical, dar i la adult n spina iliac
purificare. Numrul celulelor stem adul- antero-superioar, masivul trohanterian,
te necesare unui transplant este mic, iar condilii femurali, canalul medular fe-
n condiii de laborator replicarea este mural.
limitat. Spre deosebire de celelalte celule,
Celulele stem adulte se gsesc n celulele stem rmn nedifereniate, pn
mduva osoas, snge, cornee, retin, primesc un stimul de a se transforma n
ficat, tegument, mucoasa tractului gas- celule difereniate.
tro-intestinal, pancreas. Cele mai nume- Plasticitatea reprezint capacitatea
roase informaii despre celula stem adul- celulelor stem adulte dintr-un esut de a
t provin din studiile efectuate cu se diferenia n celule specializate ale
celulele stem hematopoietice izolate din altui esut. Un exemplu l constituie
mduva osoas i snge, studiate i transfomarea n condiii experimentale a
folosite n tratamentul diverselor boli. celulei stem din mduva osoas n celule
Mduva osoas este cunoscut ca cu caracteristici neuronale.
fiind rezervorul unor populaii celulare O celul se consider derivat prin
heterogene: celule endoteliale, fibro- clonare, dac a fost generat prin divi-
blati, adipocite i celule precursoare ce ziunea unei singure celule i este din
furnizeaz factori de cretere, proteine punct de vedere genetic identic cu
matriceale i care particip la realizarea prima.
osteogenezei i hematopoiezei. Este important de tiut dac o sin-
Aceste celule transplantate au dat gur celul stem poate da natere la mai
natere la o multitudine de esuturi dife- multe tipuri celulare sau doar la mai
reniate, cum ar fi esutul adipos, multe celule stem, care, crescnd apoi,
cartilaginos i osos. Toate aceste esuturi capt proprieti de difereniere.
s-a bnuit c deriv dintr-o celul co-
mun prezent n mduva osoas, care a
primit numele de celul stem mezen-
40 GHEORGHE TOMOAIA

Aplicaii ale celulelor stem stem cu cele oferite de descifrarea ge-


nomului uman.
1. Transplantul de celule stem Cu toate descoperirile fcute, pro-
Ar constitui soluia n tratamentul blemele ridicate de tratamentul cu celu-
unor boli oferind posibilitatea nlocuirii lele stem prezint nc multe neajunsuri.
celulelor distruse de anumite procese Majoritatea transformrilor din celule
patologice (Boala Parkinson, diabetul stem n celule difereniate s-au fcut
zaharat, cardiopatia ischemic, insufi- pn n momentul de fa pe animale
ciena renal, afeciuni hepatice, cancer (oareci), care difer n multe puncte
etc). fa de celula uman.
Deocamdat, se caut metode de O alt problem const n rejetul
difereniere a celulelor stem n celule celulelor donatorului de ctre sistemul
specializate, iar apoi se vor cuta meto- imun al organismului primitorului, care
de de transplant n condiii de siguran. reprezint o problem foarte serioas n
Singura aplicaie terapeutic actual este aplicaia practic a acestor celule.
transplantul celulelor stem hematopoie-
tice. 5. Aplicaii la nivelul esutului osos
Mai multe studii au artat c celu-
2. Aplicaii ale cercetrii lele stem mezenchimale se pot transfor-
fundamentale ma n osteoblast, condroblast i adipocit,
Celulele stem embrionare ar putea existnd n acelai timp i studii care au
constitui cheia nelegerii evenimentelor artat transformarea celulei stem adulte
fundamentale ale dezvoltrii embrio- n esuturi diferite de cele existente n
nare, care ar putea explica defectele din mduva osoas, cum ar fi esutul pan-
natere. creatic, miocardic i neural.
Osteoblastele mature provin din
3. Terapia genic proliferarea i diferenierea celulelor
Const n utilizarea celulelor stem stem mezenchimale. Ele se caracteri-
ca i vehicule pentru diverse gene. Se zeaz printr-o activitate intens i secre-
folosesc n tratamentul leucemiilor prin ia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu-
transplant de celule stem hemato- lui de tip I i a proteinelor necolagenice.
poietice. esutul osos are particularitatea de
a se rennoi, datorit aciunii secveniale
4. Explorarea anomaliilor cromo- i opuse a celor dou tipuri de celule
zomiale n etapele iniiale ale osteoblaste i osteoclaste.
dezvoltrii. Celulele stem adulte nu au aceeai
Un alt beneficiu l-ar putea constitui capacitate de difereniere ca i celulele
asocierea informaiilor despre celulele stem embrionare. Acestea din urm sunt
n mod clar pluripotente, adic se pot
Traumatologie osteoarticular 41

diferenia n orice esut derivat din cele adulte, ntmpinnd greuti cnd sunt
trei foie embrionare. utilizate n scop de transplant.
Problema se pune dac i celulele Celula stem adult posed o capa-
stem adulte pot s fie pluripotente, dac citate redus de a da natere la multe
sunt scoase din mediul lor i manipulate, tipuri de celule specializate, comparativ
astfel nct s capete acelai potenial de cu celula stem embrionar. Probabil, n
difereniere ca i celulele stem embri- viitor, studiile care se vor efectua vor
onare. Deocamdat nu exist date care dovedi utilitatea celulelor stem embrio-
s certifice acest lucru. nare n tratamentul defectelor osoase,
n mediu de cultur, celulele stem prin dirijarea lor ctre liniile osteoblas-
embrionare pot prolifera i genera o tice i gsirea unor medii de cultur care
abunden de celule nedifereniate, lucru s permit o replicare mai mare a
care nu se ntlnete la celulele stem acestora.
2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR

Avnd n vedere numrul mare de Segmentul amputat rmne complet liber


noiuni noi care apar n acest curs i nemaifiind ataat de membrul respectiv
care nu au mai fost ntlnite la alte prin niciun fel de esut.
materii de studiu, am introdus un capi-
tol aparte cu date explicative pentru o 4. Anchiloz pierderea complet a
mai bun nelegere a materialului. mobilitii articulare n urma unui proces
n continuare vom explica civa patologic. Anchiloza este de dou tipuri:
termeni ntlnii mai frecvent. a. - osoas rezultat prin distrucia
complet a suprafeelor articulare, care va
1. Alezaj uniformizarea canalu- duce la sudarea celor dou extremiti;
lui medular, astfel nct diametrul su s b. - fibroas cnd ntre capetele
fie egal pe toat lungimea osului. Ale- osoase s-a interpus un esut fibros.
zajul se practic cu nite instrumente
numite alezoare flexibile, acionate de
un motor electric. Canalul astfel alezat,
se preteaz foarte bine pentru osteosin-
teza cu tij intramedular, asigurnd o
bun contenie a fragmentelor osoase.

2. Aparat gipsat mijloc de imo-


bilizare a fracturilor alctuit din fei
gipsate rulate n jurul segmentului
afectat (fig. 17). A fost introdus n
terapie de Mathyssen (1852), per- Fig. 17 Aparat gipsat brahio palmar
fecionat apoi de Pirogov n rzboiul
Crimeii (1856) i utilizat astzi pe scar 5. Artrodez intervenie chirurgi-
larg n traumatologie. Acesta poate cal care const n rezecia suprafeelor
asigura o imobilizare complet a articu- articulare, dup care se produce o anchi-
laiilor sau poate fi articulat permind loz osoas (fig.18).
un anumit grad de mobilitate articular. 6. Artroliz intervenie chirurgi-
cal n urma creia se obine o mobilitate
3. Amputaie secionarea n to- mrit a unei articulaiii cu mobilitate
talitate, accidental sau pe cale chirur- restrns patologic (redoare, anchiloz
gical, a unui segment de membru. fibroas).
Traumatologie osteoarticular 43

8. Asanare operaie de extirpare a


esuturilor necrozate, infectate la bolnavii
cu osteit.

9. Autocompactare compactarea
focarului de fractur prin introducerea
uruburilor n plci speciale, cu guri
ovalare.

10. Bro material de osteosintez,


Fig. 18 Artrodez tibio-tarsian filetat sau nefiletat, care se poate ndoi, fr
prin abord anterior ns a depi diametrul de 3 mm (fig. 19).
Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
11. Cerclaj cerc de srm (fig.
20), care nconjoar diametrul osului,
fiind folosit n anumite tipuri de osteo-
sintez. Se utilizeaz n fracturile maleo-
lei peroniere, rotulei, metacarpienelor,
falangelor etc.

Fig. 19 Broa Kirschner

Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere


prin cerclaje de srm

7. Artoriz intervenie chirurgi-


cal de limitare a unei micri arti- Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Mller
culare anormale sau a unei micri a unei fracturi de femur
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
normale, dar necontrolabil muscular. Fixation
44 GHEORGHE TOMOAIA

12. Compactare presarea supra- prezint n partea superioar un cilindru


feelor osoase una pe cealalt. Se face turnat mpreun cu ea i care are rolul de
cu ajutorul compactorului Mller (fig. a menine unghiul de nclinaie al colului
21), care este fixat de os cu un urub, femural. Prin acest tub se introduce
dar i cu ajutorul fixatorului extern sau urubul cu pas mare de spongie.
cu tij intramedular n care compac-
tarea este dat de contracia muscular.

13. Cui material de osteosintez


nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul
Steimann (fig. 22) folosit la extensia
continu transcalcanean. De asemenea,
cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru
osteosinteza fracturilor trohanteriene.

14. Debridare transformarea


unei caviti cu bride i diverticuli Fig. 22 Cuiul Steimann
ntr-o cavitate unic, putnd fi mai bine
drenat.
15. Decalaj deplasarea fragmen-
telor fracturate n sensuri diferite. Este
una din deplasrile cele mai grave ale
fracturilor.

16. Decorticare intervenie chi-


rurgical n care se desprinde cu dalta o
lam subire de os, mprejurul acestuia
i care se las ataat de periost. n
felul acesta, fragmentele osoase i ps-
treaz vascularizaia periostic. Se fo-
losete n tratamentul pseudartrozelor.

17. Dezarticulaie secionarea


traumatic sau chirurgical a unui
segment osos, la nivelul unei articulaii.

18. DHS (Dynamic Hip Screw)


mijloc de osteosintez folosit n
tratamentul fracturilor de col femural
bazicervicale i fracturilor trohan-
teriene (fig. 24), alctuit dintr-un urub
cu pas mare articulat de o plac. Placa Fig. 23 Cuiul gama
Traumatologie osteoarticular 45

ra elementelor ligamentare care le men-


ine mpreun.

20. Emondaj uniformizarea carti-


lajului articular, rezecia osteofitelor i a
ligamentelor degenerate i rupte, extra-
gerea corpilor liberi cartilaginoi, excizia
meniscurilor rupte. Se efectueaz n unele
stadii ale artrozelor, iar n prezent se
poate face i pe cale artroscopic.

21. Fixator extern mijloc de osteo-


sintez alctuit din fie i una sau mai
multe bare metalice. Fiele sunt asemn-
toare cuielor Steimann i se introduc prin
os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau
Fig. 24 Fractur trohanterian operat cu la mijlocul acestora. Fiele ies din os cu
DHS (Dynamic Hip Screw) unul sau ambele capete, fiind solidarizate
la exterior de nite bare metalice laterale
cu ajutorul unor uruburi speciale.

Fig. 25 Diastazis tibio - peronier

19. Diastazis ndeprtarea a Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu


dou oase care formeaz o articulaie Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
de tip sindesmoz (fig. 25). n sindes-
moz, suprafeele articulare sunt men- Fixatoarele externe pot fi cu cadru
inute n contact printr-un ligament sau simplu (fiele sunt filetate la un capt i
o membran interosoas. De exemplu, introduse ntr-un singur plan iar bara la-
diastazisul tibio-peronier denot ruptu- teral este unic) (fig. 26); cu dublu cadru
46 GHEORGHE TOMOAIA

(fiele sunt filetate pe centru i ies cu n osteosinteza fracturilor supracondiliene


ambele capete la tegumente fiind de femur.
solidarizate cu dou bare laterale de o
parte i cealalt a membrului) (fig. 27),
fixatorul Hoffmann cu fie introduse n
planuri diferite i fixate cu bare multi-
ple i fixatorul Ilizarov (fig. 28), care
folosete broe Kirschner n loc de fie,
introduse n direcii diferite i solidari-
zate exterior cu cercuri metalice.

Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 27 Fixatorul extern monoplan


cu cadru dublu

22. Lam-plac mijloc de


osteosintez alctuit dintr-o plac ce se
fixeaz la diafiz cu uruburi i care se
continu cu o parte ncurbat la 95
(fig. 29) sau 130 (fig. 30), ascuit la
vrf numit lam, ce ptrunde n
masivul trohanterian, colul femural sau
condilii femurali. Se folosete n osteo-
sinteza fracturilor trohanteriene, dar i Fig. 29 Lama plac la 95
Traumatologie osteoarticular 47

hematogen. Se ntlnete la copii, n


perioada creterii, cu precdere ntre 5-15
ani.

Fig. 30 Lama plac condilian la 130

Fig. 31 Osteit cronic de gamb


23. Ortez aparat ortopedic care
suplinete funcia unui segment de
membru. Poate limita micrile anor- 27. Osteosintez fixare intern a
male de lateralitate ale unei articulaii unui os fracturat cu ajutorul unor implan-
sau poate reproduce automat micrile te metalice. Fixarea intern se poate face
lips. n afara canalului medular pe faa extern
a osului cu: uruburi, plci i uruburi, la-
24. Osteit infecie a osului pro- m-plac, cerclaje de srm sau n in-
dus de regul dup fracturi deschise teriorul canalului medular, procedeu
dar i pe cale iatrogen dup intervenii denumit osteo-sintez intramedular sau
chirurgicale n care nu s-au respectat cu centromedular.
strictee principiile asepsiei i antisep- n acest ultim, caz fixarea se face cu
siei (fig. 31). ajutorul broelor Kirschner, tijelor Knts-
cher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor
25. Osteodez fixare provizorie Russel-Taylor, tijelor Gross-Kempf, tije-
a unui os la alt os din vecintate cu lor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se
materiale metalice, pn la refacerea pot introduce fie pe focar deschis, cu
ligamentelor care le uneau. Ex: osteo- abordarea chirurgical a fracturii, fie pe
deza acromio-clavicular, radio-ulnar, focar nchis, cnd se introduc prin unul
tibio-peronier. din capetele osului sub control Rx-Tv.

26. Osteomielit este infecia 28. Plac de osteosintez material


osului i a mduvei produs pe cale de fixare intern a fracturilor. Se aplic
48 GHEORGHE TOMOAIA

pe corticala extern a osului cu ajutorul


uruburilor, dup ce s-a practicat n
prealabil reducerea fracturii (fig. 32).
Plcile pot avea forme speciale: n L,
n T pentru fracturile de platou tibial
(fig. 33), plci cobra (fig. 34) pentru
artrodez de old, plci semitubulare
pentru fracturi de clavicul, maleol
peronier (fig. 35) sau uln, plci
Eggers, plci Shermann etc.

Fig. 32 Plci de osteosintez Fig. 34 Plac de osteosintez tip cobra


Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Fixation

Fig. 33 Plci de osteosintez Fig. 35 Plac semitubular utilizat n


n L i T pentru fracturile platoului tibial fractura maleolei peroniere
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Fixation Fixation
Traumatologie osteoarticular 49

Plcile pot fi compactate cu aju- duce ntr-o singur cortical, conferind


torul unui dispozitiv special, numit plcii o stabilitate asemntoare cu a
compactor sau pot fi cu autocompac- fixatorului extern. Aceste plci necesit o
tare, cnd utilizm plci cu orificii reducere ct mai anatomic a focarului de
oblice-ovalare speciale, care compac- fractur, se aplic peste periost i confer
teaz fragmentele la introducerea uru- o stabilitate bun, fiind denumite
burilor (fig. 36). fixatoare interne (fig. 37).

Fig. 37 Plac LISS

29. Politraumatismul definete ca-


Fig. 36 Plac cu autocompactare utilizat zurile n care sunt asociate leziuni trau-
n fracturile gambei matice care intereseaz mai multe regiuni
Dup M.E. Mller - Manual of Internal ale corpului i organelor interne (crani-
Fixation ene, toracice, abdominale), care, consi-
derate separat sau n asociere, pun n
Plcile LISS (Less Invasive pericol viaa accidentatului.
Stabilization System) sunt premodelate
dup forma anatomic a osului i 30. Polifracturat orice pacient ca-
conin dou tipuri de orificii, unele re prezint cel puin dou fracturi simul-
pentru uruburi simple, care realizeaz tane, fr risc vital
compresiunea dinamic n focarul de
fractur, i celelate cu guri filetate 31. Protez aparat care nlocuiete
pentru uruburi speciale, care la rndul un membru sau segment de membru lip-
lor prezint un cap filetat ce se nu- sa prin amputaie (fig. 38). Exist proteze
rubeaz n gurile plcii i se pot intro- provizorii aplicate imediat postoperator i
50 GHEORGHE TOMOAIA

proteze definitive. Pentru membrul su- Pentru tratament este necesar inter-
perior exist i proteze estetice i venia chirurgical, care const n decorti-
funcionale, iar pentru membrul infe- care osteo-periostic, deschiderea cana-
rior exist proteze moderne cu vacuum. lului medular, fixare intern ferm i
aport de gref osoas din creasta iliac.
32. Pseudartroz articulaie
fals, aprut datorit neconsolidrii 33. Redoare articular limitarea
unei fracturi (fig. 39). Este o stare micrilor unei articulaii prin fibrozarea
definitiv care duce la obliterarea prilor moi periarticulare, organizarea
capetelor osoase cu esut osos dens revrsatelor articulare, atrofii musculare
rmnnd un spaiu clar ntre fragmen- i osificri periarticulare. Survine adesea
tele fracturate. dup imobilizri ndelungate sau datorit
lipsei micrilor articulare o perioad mai
lung dup operaie.

34. Reducere repunere n poziie


anatomic a fragmentelor osoase fractu-
rate sau a suprafeelor articulare dup o
luxaie.

35. Replantare intervenie chirur-


gical, n care un segment de membru
amputat este reataat la locul de unde a
fost secionat, cu refacerea structurilor
vasculare i nervoase.

Fig. 38 Protez de gamb 36. Sinostoza unire patologic a


dou oase printr-o punte osoas care le va
limita mult micrile. Exemplu sinostoza
radio-ulnar (fig. 40) i tibio-peronier.

Fig. 40 Sinostoz radio - ulnar


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

37. urub material de osteosintez


filetat, folosit singur sau cu o plac, n
Fig. 39 Pseudartroz de femur fixarea fracturilor (fig. 41).
Traumatologie osteoarticular 51

articulaii sunt transformate n ligamente,


n scop de limitare a micrilor articulare
anormale.

39. Tij material de fixare intern


a fracturilor, nefiletat, introdus intrame-
dular (fig. 42). Grosimea lor este de peste
5 mm fa de broele Kirschner, unde
grosimea nu trece de 3 mm.

Fig. 42 Tij intramedular tip Kntscher

Fig. 41 uruburi de osteosintez


Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Fixation

Exist uruburi de cortical, de


diametre diferite cu pas mic i filetate Fig. 43 Tij intramedular blocat
n totalitate, apoi uruburi de spongie, tip Gross - Kempf
cu pas mare, filetate n totalitate sau
numai la vrf, care permit compactarea
fragmentelor, precum i uruburi cane- 40. Zvorre sau blocare intro-
late, care se introduc pe o bro ducerea unor uruburi prin orificii spe-
Kirschner, folosit drept ghid. ciale, ntr-o tij intramedular, pentru a
uruburile pot fi: cu cap hexa- mpiedica migrarea sau rotaia ei (fig.
gonal, n cruce sau drepte. uruburile 43). Blocarea se poate face cu uruburi la
cu autotarodare au filetul secionat ambele capete ale tijei sau numai la unul
special la vrf. Cele cu autotarodare i din capete.
autofiletare au vrful asemntor unui Blocarea la ambele capete este denu-
burghiu care permite introducerea lor mit i blocare static. Aceasta mpiedic
direct, nefiind necesar efectuarea n telescoparea fragmentelor, mai ales n
prealabil a unei guri. uruburile cu fracturile cominutive, fapt ce confer o
autoblocare au la nivelul capului un alt stabilitate mrit montajului. Blocarea cu
filet care se nurubeaz n gurile uruburi numai la unul din capetele tijei
filetate de pe anumite plci (LCP). se numete blocare dinamic i permite
compactarea fragmentelor prin tonusul
38. Tenodez intervenie chirur- muscular, fr ns s mpiedice teles-
gical prin care tendoanele vecine unei coparea lor.
3. FRACTURI

3.1. ETIOPATOGENIE

Prin fractur se nelege ntreru- tensitate i este nsoit de o simpto-


perea continuitii osoase la un anumit matologie mai puin zgomotoas.
nivel (fig. 44). Fractura se produce n De aceea este important s avem n
urma aciunii unei fore traumatice vedere terenul pe care s-a produs fractu-
direct sau indirect, asupra segmentului ra pentru a evita eecurile n ceea ce
respectiv. privete tratamentul i prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calitii
structurii osoase, putem vorbi de fracturi
ale oaselor sntoase i fracturi ale
oaselor bolnave, denumite impropriu i
fracturi patologice (fig. 45).

Fig. 44 Fractur de humerus

De cele mai multe ori, fractura se


produce pe un os cu structur normal,
dar, n anumite situaii, fractura poate s
se produc pe un os n prealabil
fragilizat, printr-o suferin anterioar Fig. 45 Fractur patologic
(osteit, osteoporoz, tumori osoase
etc.). Cauzele care duc la apariia fractu-
n aceast ultim situaie, fractura rilor patologice sunt numeroase i putem
rezult dup un traumatism de mic in- aminti aici cteva:
Traumatologie osteoarticular 53

Fig. 48 Fractur trohanterian operat cu


tije Ender

Pierderea masei osoase debuteaz


dup vrsta de 35-40 de ani, iniial la
nivelul osului spongios, apoi la nivelul
osului cortical. Proporia pierderii masei
Fig. 46 Fractur trohanterian pe teren osoase este la nceput de 0,3-0,5% anual
osteoporotic la ambele sexe, apoi odat cu apariia
menopauzei pierderea atinge la femei 2-
3% pe an i se menine ridicat 8-10 ani,
pentru a reveni apoi la procentul de
pierdere iniial.
2.- mbtrnirea. Scderea masei
osoase odat cu naintarea n vrst duce
la diminuarea rezistenei osoase i
creterea riscului fracturilor. Cele mai
Fig. 47 Fractur Pouteau - Colles frecvente fracturi care apar la vrstnici
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal
n urma fragilizrii scheletului sunt
System.
localizate cu precdere la nivelul extre-
mitii distale a radiusului (fractura Pou-
teau-Colles) (fig. 47), la nivelul femu-
rului proximal (fractura de col femural,
1.- Osteoporoza. Osteoporoza este fracturile trohanteriene) (fig. 48), la
cea mai frecvent afeciune metabolic nivelul humerusului proximal (fig. 49) i
osoas i const n reducerea masei la nivelul corpilor vertebrali (fig. 50).
osoase pe unitatea de volum. Osteopo- 3.- Imobilizarea ndelungat, care
roza diminu proprietile mecanice ale produce osteoporoz regional.
osului, n special rezistena i rigiditatea, 4.- Tratamente efectuate anterior,
prin pierderea att a coninutului mine- care induc un anumit grad de osteopo-
ral, ct i a celui proteic (fig. 46). roz (corticoterapia i radioterapia).
54 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 49 Fractur de col humeral chirurgical

Fig. 52 Decolare epifizar

Fig. 53 Fractur n lemn verde ambe oase


antebra ("greenstick fracture")
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 50 Fractur de corp vertebral


5.- Tulburri endocrine (hiperpa-
ratiroidism, sindrom Cushing, hipogo-
nadism etc.).
6.- Tulburri de nutriie (scorbut,
rahitism).
7.- Tumori osoase maligne primi-
tive i secundare (fig. 51).
8.- Infecii osoase (osteomielit,
osteit, t.b.c. osos, lues etc.).
9.- Boli ale osului (osteopetroza,
boala Paget, osteopsatiroza etc.)
10.- Boli ale sistemului nervos
(siringomielia, lues etc.).

innd seama c sistemul osos se


Fig. 51 Fractur pe teren patologic gsete n strns interdependen cu
(metastaz osoas) celelalte sisteme ale organismului, este
Traumatologie osteoarticular 55

firesc ca fractura s nu fie apreciat ca lemn verde (fig. 53) i fracturi subpe-
un simplu accident, ci ca o adevrat riostale (fig. 54).
boal.
Se apreciaz c fracturile reprezint
10% din totalul traumatismelor, iar frec-
vena lor poate s creasc n caz de
accidente grave de circulaie, catastrofe,
accidente de munc. Fracturile se ntl-
nesc la toate vrstele, dar incidena mai
mare este la persoanele active cuprinse
ntre 20-40 de ani. Fig. 54 Fractur subperiostal de radius
La copii frecvena este mai redus Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
fapt explicat prin elasticitatea mai mare
a oaselor, prin greutatea mai mic a cor- La btrni frecvena fracturilor este
pului i printr-o mas muscular mai n cretere datorit osteoporozei, care apa-
redus. Acetia prezint adesea decolri re odat cu vrsta, fracturile rezultnd
epifizare (fig. 52), fracturi incomplete n dup un traumatism de intensitate redus.
56 GHEORGHE TOMOAIA

3.2. MECANISM DE PRODUCERE

Dup modul de producere, deose- se fracturi i rezult n urma deformrii


bim dou tipuri de fracturi: fracturi pro- osului, datorit presiunii la care este su-
duse prin traumatism direct i fracturi pus. n aceast situaie leziunile prilor
produse prin traumatism indirect. La moi sunt mai puin extinse.
acestea se adaug i fracturile de Fracturile produse prin traumatism
stress sau de oboseal, care se produc indirect se pot produce n patru moduri
pe un os a crui rezisten cedeaz dac diferite:
este supus unui efort susinut (ex:
fractura de col de metatarsieni, care a. - Flexiune (ndoire, ncovoiere)
apare la soldai mai puin antrenai, n Fora cauzatoare se exercit asupra
timpul unui mar ndelungat). unei extremiti a diafizei osoase, cealalt
extremitate fiind fixat pe un plan dur. Se
produce astfel o exagerare a curburii
1. - Fracturile produse prin osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa
traumatism direct n zona de maxim curbur. Traiectul de
Aceste fracturi apar la nivelul la ca- fractur va fi de regul oblic scurt sau
re acioneaz agentul traumatic, repre- oblic lung. O astfel de fractura apare la
zentat de: lovire, compresiune, zdrobire nivelul claviculei (fig. 55) n cderile pe
sau oc violent. n aceast situaie frac- umr cnd se produce accentuarea
tura se asociaz adesea cu leziuni ale curburilor acesteia.
prilor moi mai mult sau mai puin ex-
tinse sau chiar cu fracturi deschise. Frac-
tura deschis este o complicaie grav i
reprezint situaia cnd focarul de fractu-
r comunic cu exteriorul prin existena
unei plgi tegumentare. Gravitatea frac-
turii deschise se datoreaz faptului c
permite migrarea hematomului postfrac-
turar cu instalarea infeciilor osoase i
prelungirea perioadei de consolidare.

2. - Fracturile produse prin


traumatism indirect
Fig. 55 Fractur de clavicul
Se produc la distan de locul im- Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
pactului. Acestea sunt cele mai numeroa- osteoarticular special.
Traumatologie osteoarticular 57

b. - Torsiune. Fora vulnerant va Uneori, fractura spiroid poate con-


produce o rsucire la nivelul extremitii ine un al treilea fragment n arip de
diafizei unui os lung, cealalt fiind fi- fluture, cum este clasica fractur de
xat, fapt care va conduce la o fractur gamb produs n cursul accidentelor de
schi (fig. 57).
spiroid sau helicoidal (fig. 56).
c. - Compresiunea n lungul axu-
lui unui os.
Aceasta va duce la o fractur co-
minutiv sau la fractur cu tasarea osului
afectat. Mecanismul de producere este
reprezentat de cderi de la nlime n
picioare i va duce la o fractur-tasare
cu nfundare a epifizei proximale sau
distale a tibiei sau chiar la fractura-
tasare a corpului calcaneului.
Mecanismul de compresiune poate
produce i fracturi cominutive ale cor-
Fig. 56 Fractur spiroid de humerus pilor vertebrali ai coloanei cervicale n
Dup Mller, Nazarian, Koch timpul plonjrii ntr-o ap mai puin
- Classification AO des fractures
adnc i lovirii cu cretetul de fundul
acesteia sau ale corpilor vertebrali ai
coloanei lombare n situaia cderii de la
nlime n ezut (fig. 58).

Fig. 57 Fractur spiroid de gamb cu Fig. 58 Fractur cominutiv de corp


fragment intermediar vertebral
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
58 GHEORGHE TOMOAIA

d. - Traciune sau smulgere. Apare


n urma contraciilor musculare violente
n zonele de inserie tendinoas sau prin
traciune ligamentar. Un exemplu de
astfel de fractur este smulgerea marii
tuberoziti humerale, de ctre muchii
coafei rotatorilor (supraspinosul, subspi-
nosul, rotundul mic) (fig. 59).

3. - Fracturi produse prin meca-


nism mixt. Fig. 59 Fractur prin smulgerea marii
tuberoziti humerale
n unele situaii fractura se poate Dup Mller, Nazarian, Koch-
produce printr-un mecanism mixt prin Classification AO des fractures
asociere ntre traumatismul direct i cel .Netter - Muscul.
indirect. De exemplu, o fractur de ole-
cran cnd n prima faz se produce
fracturarea acestuia la nivelul bazei lui
printr-o lovitur direct dup care depla-
sarea i ascensionarea fragmentelor se
va produce prin contracia muchiului
triceps brahial (fig. 60).

Fig. 60 Fractur de olecran cu deplasare


Dup Mller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures
al System
Traumatologie osteoarticular 59

3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

Clasificarea fracturilor se face dup


mai multe criterii:
A. n funcie de lezarea nveliului
cutanat:
- fracturi nchise - cu pstrarea inte-
gritii tegumentelor i
- fracturi deschise - cu ntreruperea
continuitii tegumentare.
B. Clasificarea prognostic, care
este legat de stabilitatea sau instabili-
tatea focarului de fractur:
- fracturi stabile sunt fracturi care
dup reducere i imobilizare nu pre-
zint risc de deplasare ulterioar
(fracturile transversale, fisuri, frac-
turi n lemn verde)
- fracturi instabile prezint un risc Fig. 61 Deformarea n grosime
important de deplasare ulterioar
(fracturi oblice, spiroide, fracturi cu b. - Deformarea n grosime. Se
fragment intermediar). produce printr-un mecanism de compre-
siune n lungul axului osului. Rezult o
C. Din punct de vedere anatomopa- dislocare trabecular n regiunea metafi-
tologic deosebim dou tipuri de fracturi: zar care este decelat numai radiogra-
fic, printr-o ngroare fuziform a osu-
1. Fracturi incomplete. Apar mai lui. Apare tot la copii n perioada crete-
ales la copii i se prezint la rndul lor rii, fiind ntlnit cu precdere la nivelul
sub urmtoarele forme: metafizei distale a radiusului (fig. 61).

a. - Ruperea incomplet sau frac- c. - nfundarea. Se observ la oa-


tura n lemn verde ("greenstick" fractu- sele craniului, la epifiza proximal i
re) (fig. 53). Acest tip de fractur se pro- distal a tibiei sau la calcaneu i rezult
duce la copii i apare numai la nivelul n urma unui mecanism de compresiune
corticalei dinspre convexitatea osului. (fig. 62).
Datorit rezistenei marcate a periostului
la vrsta copilriei, fragmentele osoase d. - Fisurile. Se ntlnesc mai frec-
sunt meninute mpreun. vent la aduli cu afectarea unei singure
60 GHEORGHE TOMOAIA

corticale osoase i pstrarea integritii b. - Traiectul de fractur. Acesta


osului. Fractura este decelat numai ra- poate avea un aspect variabil n funcie
diografic. de natura traumatismului. Dac fractura
este produs printr-un traumatism direct,
rezult un traiect transversal (fig. 63),
oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig.
65) - (fractur cu mai multe fragmente),
iar dac fractura rezult n urma unui
traumatism indirect, traiectul poate fi
oblic lung sau spiroid (fig. 56).

Fig. 62 Fractur cu nfundare


de platou tibial
Dup Mller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures

Fig. 64 Fractur cu traiect oblic scurt


Dup Mller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures

Fig. 63 Fractur cu traiect transversal


Dup Mller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures

2. Fracturi complete. Pentru des-


crierea acestor fracturi trebuie luate n
considerare mai multe elemente:

a. - Nivelul la care apare leziunea.


n acest caz avem fracturi diafizare, epi-
fizare, metafizare. Fracturile epifizare se Fig. 65 Fractur cominutiv
mai numesc i fracturi articulare, iar Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
cele metafizare fracturi juxtaarticulare.
Traumatologie osteoarticular 61

De asemenea, mai putem ntlni traiecte exista trei fragmente osoase (un frag-
diferite n form de T, Y (fig. 66) ment intermediar n arip de fluture n
sau V. fracturile spiroide sau un fragment inter-
mediar, produs ntre dou linii de frac-
tur, localizate la nivel diferit pe aceeai
diafiz, cum este n cazul fracturilor
bifocale sau segmentare) (fig. 67).
Cnd fractura conine mai mult de
trei fragmente osoase este denumit
fractur cominutiv sau plurifragmenta-
r (fig. 65).

D. Dup modul de deplasare al


fragmentelor osoase avem urmtoarele
situaii:
Fig. 66 Fractur supra i intercondilian a
humerusului distal cu traiect n Y
a. - Translaia cnd unul din frag-
Dup Mller, Nazarian, Koch- mente se deplaseaz lateral sau antero-
Classification AO des fractures posterior (fig. 68).

Fig. 67 Fractur bifocal sau segmentar


Fig. 68 Deplasarea lateral sau translaia
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
c. - Numrul fragmentelor osoase.
n majoritatea cazurilor avem dou frag- b. - Ascensiunea cnd unul din
mente osoase, dar exist situaii cnd pot fragmente se deplaseaz n lungul axului
62 GHEORGHE TOMOAIA

producnd nclecarea i scurtarea seg-


mentului respectiv (fig. 69).

Fig. 71 Deplasare n sensuri diferite


n fractura de col femural

Cnd ambele fragmente se rotesc


unul fa de cellalt n sensuri opuse de-
plasarea se numete decalaj (fig. 71).
Fig. 69 Deplasare n sens longitudinal
cu scurtare
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System d. - Angularea unui fragment fa de
cellalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75).

e. - Impactarea (ptrunderea unui


fragment fracturat n cellalt) (fig. 76) i
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(fig. 59).

f. - Deplasarea complex care re-


zult prin asocierea diverselor tipuri
enumerate mai sus. Cele mai grave de-
plasri sunt decalajul i angularea.

Prin aciunea agentului traumatic,


Fig. 70 Deplasare rotaional prile moi din jurul fracturii pot fi le-
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System zate n grade variate, ceea ce va influen-
a foarte mult tratamentul i consoli-
c. - Rotaia cnd unul din frag- darea lor. Astfel tegumentele pot fi ne-
mente se roteaz n raport cu cellalt (fig. pate, secionate, contuzionate de un
70). fragment osos ascuit.
Traumatologie osteoarticular 63

Alteori tegumentele pot fi necro- Periostul este de obicei rupt, deco-


zate de un fragment osos proeminent ca- lat, interpus ntre fragmentele osoase,
re nu a fost redus n timp util. Muchii fapt care mpiedic reducerea i duce la
din vecintate pot fi i ei contuzionai, ntrzieri n consolidare.
deirai sau rupi, fie prin aciunea agen-
tului traumatic, fie prin aciunea frag-
mentelor osoase deplasate.

Fig. 74 Angulare anterioar


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase


n valgus
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 75 Angulare posterioar (recurvatum)


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Vasele din apropiere pot fi i ele n-


epate, contuzionate sau secionate, con-
ducnd la formarea unor hematoame lo-
cale sau chiar hemoragii grave, n situa-
Fig. 73 Angularea fragmentelor ia cnd diametrul acestora a fost mare.
osoase n varus Nervii din apropiere pot fi i ei
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
contuzionai, nepai sau secionai cu
64 GHEORGHE TOMOAIA

instalarea unor fenomene nervoase dis- riia unor revrsate articulare masive
tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas- (fig. 77).
culare i nervoase sunt oricnd posibile, n sfrit, la politraumatizai pot
de aceea este necesar o cercetare am- apare i leziuni viscerale multiple, care
nunit distal de fractur a tegumentelor complic tratamentul i mpiedic con-
prin aprecierea temperaturii locale, a solidarea.
pulsului periferic, precum i aprecierea
motilitii i apariia paresteziilor.
Clasificarea AO

Asociaia pentru studiul osteosin-


tezei (AO/ASIF) de la Berna a propus
nc din 1962 o clasificare codificat a
fracturilor, introdus de coala elveian
de ortopedie a lui Mller.
Clasificarea tuturor fracturilor con-
form unui limbaj comun este indis-
pensabil pentru a putea alege i evalua
diferitele tratamente disponibile. Con-
Fig. 76 Fractur cu impactare form acestei clasificri fracturile sunt
Dup Mller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures etichetate dup un cod n prealabil sta-
bilit n funcie de segmentul afectat,
tipul de fractur i nivelul de localizare
pe osul respectiv. O documentaie adec-
vat arat nu numai caracteristicile frac-
turilor prin radiografiile de fa i profil,
dar i gravitatea acestora, complexitatea
problemelor terapeutice, complicaiile
posibile, prognosticul i chiar riscurile
invaliditii permanente.
Codul ales trebuie s fie simplu,
uor de manevrat, stabilind n mod auto-
mat o gradaie a dificultilor terapeu-
tice. Codificarea alfa-numeric adoptat
Fig. 77 Hemartoz dup fracturi este apreciat cu ajutorul a dou cifre
cu traiect intraarticular
pentru localizarea fracturii, urmate de o
Articulaiile din vecintate pot fi liter i nc dou cifre pentru precizarea
i ele lezate prin ptrunderea traiectului diagnosticului.
de fractur n interiorul lor i prin apa-
Traumatologie osteoarticular 65

Prima cifr reprezint localizarea trei segmente i numerotate astfel: epi-


fracturii la nivelul scheletului. Fiecare fiza proximal cu 1, diafiza cu 2, epifiza
segment a primit un numr. Astfel braul distal cu 3, maleolele cu 4.
este numerotat cu cifra 1, antebraul cu S lum pentru exemplificare frac-
cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra turile humerusului. Humerusului i este
4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul atribuit cifra 1, iar pentru epifiza sa
cu cifra 6, mna cu cifra 7, piciorul cu proximal tot cifra 1. Deci fracturile
cifra 8, centura scapular cu cifra 9 (fig. humerusului proximal sunt codificate cu
78) etc. numerele 1.1.; diafiza humeral este
codificat cu cifra 2 (cod numeric 1.2);
iar epifiza distal cu cifra 3 (cod nume-
ric 1.3.).

Fig. 78 Clasificarea AO a fracturilor


dup segmentul afectat
Dup Mller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

A doua cifr reprezint localizarea Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor


la nivelul osului afectat
fracturii la nivelul osului respectiv (fig. Dup Mller, Nazarian, Koch
79). Fiecare os lung a fost mprit n - Classification AO des fractures
66 GHEORGHE TOMOAIA

Aa cum am artat pentru preciza- Urmtoarea cifr definete subdivi-


rea diagnosticului se utilizeaz o liter i ziunea fiecruia din tipurile de fractur.
nc 2 cifre. Litera utilizat definete Grupa A este alctuit astfel: A1-
tipul de fractur astfel: este o fractura spiroid, A2- fractur
A fractura cu dou fragmente, B oblic simpl cu nclinare peste 30, A3-
fractura cu trei fragmente, C fractura fractur simpl transversal cu nclinare
cominutiv (fig. 80). sub 30 (fig. 81).

Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A


dup AO.
Dup Mller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

Fracturile din grupa B (fig. 82).


sunt etichetate dup cum urmeaz: B1-
fractur cu fragment intermediar prin
torsiune, B2- fractur cu fragment inter-
mediar prin flexiune i B3- fractur cu
fragment intermediar fragmentat.
Grupa C (fig. 83) este descris
astfel: C1- fractur cominutiv com-
plex spiroid, C2- fractur complex
bifocal i C3- fractur complex comi-
Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor nutiv nespiroid. Exist i o grup D de
diafizare n funcie de tipul acestora. fracturi neclasificabile.
Tipul A - fractur cu dou fragmente; Pentru a se preciza localizarea la
Tipul B - fractur cu trei fragmente;
diferite nivele ale diafizei, la rndul lor,
Tipul C - fractur cominutiv
Dup Mller, Nazarian, Koch aceste subgrupe sunt numerotate cu nc
- Classification AO des fractures 3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile n
Traumatologie osteoarticular 67

treimea proximal a diafizei, cifra 2 pen-


tru fracturile n treimea medie a diafizei,
cifra 3 pentru fracturile n treimea dis-
tal a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A


n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Mller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B
dup AO.
Dup Mller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B


dup AO. n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Mller, Nazarian, Koch Dup Mller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures - Classification AO des fractures
68 GHEORGHE TOMOAIA

memorat aceast clasificare, fiind nece-


sar o apreciere corect a fracturilor i
evidena lor pe calculator.
Aceast clasificare a lui Mller, cu-
noscut sub numele de clasificarea AO,
s-a impus n toat lumea, majoritatea
serviciilor adoptnd-o i efectund studii
riguros concepute.
La sfritul acestui capitol putem
arta c atunci cnd formulm un diag-
nostic de fractur trebuie s precizm
urmtoarele date:

1. - tipul de fractur;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractur;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dac fractura este nchis sau des-
chis;
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C
n funcie de nivelul de localizare diafizar
6. - dac fractura este recent sau veche;
Dup Mller, Nazarian, Koch 7. - dac fractura este stabil sau insta-
- Classification AO des fractures bil, cunoscnd faptul c fracturile trans-
versale sunt stabile, iar fracturile oblice,
De exemplu, o fractur simpl spi- spiroide i cominutive, au grade variate
roid n treimea medie a diafizei hu- de instabilitate;
merale este numerotat astfel: 1.2.A.1.2. 8. - posibila ncadrare a lor n clasifi-
Exemplele pot continua, ns nu- carea AO.
mrul mare al acestora face mai greu de
Traumatologie osteoarticular 69

3.4. SIMPTOMATOLOGIA

Fracturile sunt nsoite de dou iuni care pn atunci nu era cunoscut,


mari categorii de simptome: simptome fiind perfect echilibrat, cum ar fi declan-
de ordin general i simptome i semne area unui diabet latent sau la alcoolici
de ordin local. Simptomatologia unei declanarea unui delirium tremens.
fracturi variaz n funcie de intensitatea
agentului traumatic, mecanismul de
aciune i tipul de leziune produs. Simptomele i semnele
de ordin local

Simptomele de ordin general Simptomele i semnele locale ale


Apar mai frecvent n fracturile fracturilor se mpart n dou categorii
membrului inferior, n fracturile deschi- mari: simptome i semne de probabili-
se, n polifracturi i n politraumatisme. tate i semne de siguran sau certitudi-
Simptomele generale se manifest ne.
diferit n funcie de ntinderea leziunilor
i de terenul pe care acioneaz. 1. - Simptomele i semnele de pro-
Se noteaz astfel alterarea strii babilitate sunt deosebit de importante i
generale care n formele grave poate s trebuie cercetate cu atenie.
mearg pn la starea de oc traumatic Ele cuprind simptome locale su-
sau oc hemoragic. n cazurile uoare se biective (durerea i impotena funcio-
constat o stare de agitaie cu polipnee, nal) i semne locale obiective (defor-
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, marea regiunii, scurtarea regiunii, flic-
poliurie i constipaie. tenele i echimoza).
Un fenomen destul de constant este
febra care se datoreaz resorbiei prote- a. - Durerea. Este principalul simp-
ice din focarul de fractur i nu este un tom al unei fracturi, vie, intens cu
semn de alarm n primele 2-3 zile de la localizare n punct fix i exacerbat prin
accident. mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n
Dac temperatura ncepe s creasc cazul unor fracturi instalate pe oase
dup 3-4 zile de la accident, ea poate s patologice (ex: metastazele osoase).
fie un semn de alarm pentru o infecie a n timp, durerea diminu n gravi-
focarului de fractur sau poate s fie tate persistnd un fond dureros continuu
dat de o alt afeciune care poate de mai mic intensitate. Durerea se
interveni n acest context. accentueaz la tentativele de mobilizare
Mai trebuie s amintim c fractura activ i pasiv i se calmeaz n repaus
poate duce i la manifestarea unei afec- absolut prin imobilizare.
70 GHEORGHE TOMOAIA

Uneori durerea este deosebit de in- matic din vasele dermului, rezultat n
tens i localizat pe traiectul unui trunchi urma compresiunii acestora de ctre
nervos care poate fi cuprins ntre dou fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni-
fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne ce sau multiple i au un coninut seroci-
gndim la o leziune secundar a acestuia. trin sau serohemoragic. Dup evacuarea
lichidului coninut, pot apare la nivelul
b. - Impotena funcional. Repre- acestora zone de necroz tegumentar,
zint imposibilitatea bolnavului de a mai ce se pot detaa ulterior.
efectua micrile pe care le fcea nainte.
Este un simptom frecvent ntlnit, dar e. - Echimoza. Reprezint coloraia
poate fi neltor, deoarece apare i n albastr a tegumentelor la nivelul fractu-
contuzii sau luxaii. Se produce datorit rii. Aceasta apare destul de tardiv n
durerii i ntreruperii prghiei de micare. funcie de grosimea prilor moi, care
n fracturile fr deplasare, impo- acoper focarul de factur. Este conse-
tena funcional este redus (impotena cina difuzrii spre exterior a hematomu-
funcional relativ), iar n fracturile cu lui posttraumatic rezultat n urma lezrii
deplasare complet, impotena osului i prilor moi.
funcional este total. Echimoza are uneori un aspect spe-
cific i nu trebuie confundat cu colo-
c. - Deformarea regiunii. Este un raia albastr a tegumentelor care apare
semn clinic valoros i se datoreaz de- printr-o lovitur direct. n unele situaii
plasrii fragmentelor i instalrii edemu- echimoza este destul de caracteristic i
lui i hematomului posttraumatic. n ne ajut s stabilim diagnosticul de la
unele cazuri, este deosebit de caracteris- prima vedere.
tic i ne ajut la stabilirea diagnosti- Astfel, n fractura de col humeral
cului de la prima vedere (ex.: deforma- chirurgical apare la cteva zile aa numi-
rea minii n dos de furculi n fractura ta echimoz brahio-toracic a lui Henne-
epifizei distale a radiusului). quin tradus prin coloraia albastr a te-
n urma ascensionrii i nclecrii gumentelor braului, antebraului i a
fragmentelor, se produce scurtarea regiu- hemitoracelui de partea leziunii.
nii. Aprecierea se face prin msurare
comparativ cu partea opus. De exemplu, 2. - Semnele de certitudine (de si-
ntr-o fractur de diafiz femural cu n- guran)
clecarea fragmentelor se poate produce o
scurtare a membrului inferior de 4-6 cm. Acestea trebuie cutate cu blndee,
pentru a nu cauza o suferin inutil i
d. - Flictenele. Apar mai frecvent pentru a nu agrava leziunile existente.
n traumatismele gambei i piciorului i n fond, examenul clinic are un rol
traduc tulburarea circulatorie post-trau- orientativ i pentru a ne ajuta la depis-
Traumatologie osteoarticular 71

tarea leziunilor prilor moi, deoarece d. - Netransmiterea micrilor n


examenul radiografic este acela care va segmentul distal. Este un semn de frac-
stabili diagnosticul i ne va orienta n tur complet. Se apreciaz prin mobi-
conduita de tratament. lizarea segmentului proximal al unui
Semnele de certitudine (de sigu- membru, care nu mai este urmat de
ran) ale fracturilor sunt: mobilizarea segmentului distal.
Semnele de certitudine sunt prezen-
a. - Mobilitatea patologic. Este te numai n fracturile complete cu depla-
prezent n fracturile diafizare complete sare. n fracturile incomplete, ca i n
cu deplasare i este apreciat prin mobi- cele angrenate, aceste semne lipsesc, fi-
litatea anormal a segmentului de mem- ind prezente numai semnele de proba-
bru respectiv. Ea nu apare n fracturile bilitate.
fr deplasare. Ca urmare a fracturii, se produc o
serie de tulburri locale i generale care
b. - Crepitaiile osoase. Sunt repre- apar la distan de momentul acciden-
zentate de zgomotul care rezult prin tului.
mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele
se percep sau se aud palpnd zona frac- 1. - Dintre tulburrile de ordin
turat concomitent cu mobilizarea ei. local notm:
Crepitaiile osoase apar n fracturile
cu deplasare complet. Crepitaiile osoa- a. - Tulburri musculare. Sunt ca-
se trebuie deosebite de crepitaiile care racterizate printr-o atrofie sau hipotrofie
apar la nivelul unui hematom constituit a musculaturii adiacente fracturii, chiar
din cheaguri pe cale de resorbie. dac aceasta nu a fost imobilizat. Dac
se instituie un tratament funcional pre-
c. - ntreruperea continuitii osoa- coce, dup un tratament chirurgical co-
se. Se apreciaz prin palpare cu prec- rect aplicat, aceast tulburare va fi mult
dere la oasele superficiale i este un semn mai puin evident.
valoros, observndu-se cu uurin dac
hematomul i edemul posttraumatic nu b. - Tulburri articulare. Articu-
sunt prea extinse. laiile de deasupra i de sub focarul de
Exemplu: prin palparea crestei ti- fractur sunt sediul unui revrsat sino-
biale la un anumit nivel continuitatea vial precoce. ns, modificrile articula-
acesteia este ntrerupt. Alteori, n frac- re cele mai importante apar tardiv, sub
turile transversale ale rotulei i olecra- forma unor redori, care pot evolua pn
nului acest semn ofer prilejul de a pune la anchiloz fibroas.
n eviden existena unui spaiu ntre Redorile articulare se datoreaz or-
fragmentele osoase deplasate. ganizrii revrsatului articular, a fibrozei
esuturilor moi periarticulare i atrofiei
72 GHEORGHE TOMOAIA

musculare. n acest, sens trebuie evitate produs pe un os sntos sau pe un os


imobilizrile gipsate prelungite. bolnav.
De aici rezult superioritatea osteo- Radiografiile trebuie s cuprind i
sintezei ferme, care permite o reluare articulaiile nvecinate. Radiografia se
precoce a micrilor articulare fr n- va efectua din dou incidene (fa i
crcare. profil) la care n anumite situaii se vor
asocia i incidene deosebite (exemplu:
c. - Tulburri circulatorii. n pri- imaginea axilar n fracturile de col
mele zile dup fractur se instaleaz un humeral chirurgical sau incidena axial
edem care cuprinde tot membrul i care n fracturile de rotul sau calcaneu).
cedeaz n dou sptmni. Dup supri- n afara examenului radiografic n
marea aparatului gipsat la membrul momentul de fa se utilizeaz mult i
inferior i reluarea mersului, reapare un tomografia computerizat (CT) i ima-
edem tranzitoriu pentru cteva zile. gistica prin rezonan magnetic (IRM).
Alteori acest edem este persistent i Tomografia computerizat ne furni-
traduce existena trombozelor venoase zeaz relaii asupra unor traiecte de
profunde aprute n cursul imobilizrilor fractur, care nu pot fi evideniate radio-
gipsate cu organizarea ulterioar a grafic precum i evidena unor mici
trombului, distrugerea valvulelor ostiale fragmente osoase detaate intraarticular,
i instalarea sindromului posttrombotic. iar rezonana magnetic, pe lng datele
furnizate despre fractur, pune n
2. - Dintre tulburrile de ordin eviden i leziuni ale prilor moi, mai
general amintim: insomnia, oboseala, ales n fracturile coloanei vertebrale sau
astenia, anorexia, produse ca urmare a ale humerusului proximal.
punerii n joc a numeroaselor mecanis- Odat fractura diagnosticat, nu
me de reglare ale organismului. trebuie s ne mulumim doar cu acest
lucru, ci este absolut necesar s preci-
Diagnosticul fracturii se face pe zm n msura posibilului i leziunile
baza elementelor amintite decelate n prilor moi.
baza examenului clinic i a istoricului Existena unei plgi cutanate prin
accidentului, urmate de un examen care dreneaz o cantitate mare de snge
radiografic efectuat n poziie corect. indic prezena unei fracturi deschise,
Examenul radiografic are o deo- mai ales c sngerarea este dispropor-
sebit importan pentru diagnostic. El ionat fa de mrimea plgii.
este acela care ne va da elementele nece- De asemenea, trebuie s avem n
sare asupra tipului de fractur, a depla- vedere i eventualele contuzii musculare
srii fragmentelor, a sediului acestora, cu apariia unui sindrom de strivire, n
precum i a faptului dac fractura s-a special n fracturile oaselor gambei sau
antebraului.
Traumatologie osteoarticular 73

3.5. COMPLICAIILE FRACTURILOR

Aa cum vom vedea n continuare i uneori un sindrom ocular. La toate


fracturile sunt grevate de o serie de com- acestea se adaug i febra care dispare
plicaii de ordin general i local, care pot dup apariia leziunilor cutanate.
fi prevenite n mare parte printr-un Sindromul respirator. Se caracteri-
tratament corect efectuat i n timp util. zeaz prin dispnee, cianoz, anxietate,
agitaie i apare n urma lezrii mem-
branei alveolo-capilare prin aciunea aci-
Complicaii de ordin general zilor grai nesaturai eliberai din embo-
lul grsos. Poate evolua, n cazuri severe,
Sunt consecina traumatismului i pn la starea de edem pulmonar acut.
depind de terenul bolnavului, de vrsta Sindromul neurologic. Cuprinde o
pacientului, multitudinea leziunilor i serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi-
violena traumatismului. Unele din aces- taie, delir i chiar com n situaii grave
tea sunt deosebit de grave i pot pune n prin afectarea celulelor nervoase.
pericol viaa bolnavului. Sindromul cutanat. Const n apari-
Complicaiile de ordin general ale ia unei purpure localizate n partea ante-
fracturilor sunt reprezentate de: rosuperioar a toracelui, anul delto-
pectoral, axil i baza gtului.
a. - ocul traumatic. Sindromul ocular. Este reprezentat
Apare n urma unor accidente grave de existena unei hemoragii conjunc-
cu leziuni multiple, asociate cu pierdere tivale i modificri ale fundului de ochi.
mare de snge i leziuni viscerale. Ne- Sindromul cutanat i sindromul ocular
cesit un tratament de urgen n secia sunt tranzitorii. n plus, bolnavul mai
de terapie intensiv. poate prezenta i leziuni renale prin de-
pozite grsoase asociate cu o lipidurie
b. - Embolia grsoas. decelabil la un examen al urinei.
Apare n urma migrrii pe cale ve- Tratamentul profilactic al emboliei
noas n plmni a unor mici fragmente grsoase este reprezentat de o imobilizare
de mduv osoas. Este mai frecvent la corespunztoare a fracturii i prin interzi-
tineri i poate fi evitat prin reducerea i cerea transportului unui bolnav cu o
imobilizarea corect a fracturilor. fractur neimobilizat pn la un serviciu
Manifestrile clinice se descoper de urgen. Curativ, se administreaz oxi-
la un interval de 6 ore pn la 7 zile dup gen, transfuzii, perfuzii cu soluii cu gre-
traumatism i se caracterizeaz printr-un utate molecular mare, iar, mai nou, prin
sindrom respirator la care se asociaz un solubilizarea grsimilor cu ajutorul unei
sindrom neurologic, un sindrom cutanat medicaii pe baz de fosfolipide.
74 GHEORGHE TOMOAIA

c. - Coagularea intravascular di- dup fracturi mai pot apare i alte


seminat. complicaii de ordin general cu
Poate apare dup traumatisme se- consecine grave cum sunt:
vere sau intervenii chirurgicale ample,
cu tulburri n mecanismul de coagulare. e. - Congestia pulmonar care
poate evolua pn la apariia unei bron-
d. - Tromboflebita. hopneumonii grave.
Este favorizat de o imobilizare ri-
guroas i apare cu precdere la bolnavi f. - Tulburri urinare la prostatici:
cu varice ale membrelor inferioare. retenie urinar, infecie urinar, azote-
Ea poate fi cauza unor embolii mie i pielonefrit ascendent.
pulmonare i trebuie tratat profilactic
prin instituirea anticoagulantelor moder- g. - Diabet zaharat latent care
ne, heparine cu greutate molecular mi- poate lua un aspect clinic sever pn la
c (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preo- acidoz.
perator i cteva zile postoperator, dup
care se va continua tratamentul cu
cumarinice de sintez (Trombostop, Sin- Complicaii de ordin local
trom) pe o perioad ndelungat, n
funcie de timpii de coagulare. Complicaiile locale sunt frecvente
Instalarea emboliei pulmonare se i le putem mpri n dou mari cate-
traduce clinic prin apariia unei stri de gorii: complicaii imediate i complicaii
anxietate, agitaie, nelinite, dureri tora- tardive.
cice, dispnee, fapt ce indic existena Multe din ele sunt o consecin di-
microemboliilor pulmonare. Ulterior, se rect a traumatismului i adeseori sunt
constat apariia subfebrilitilor n dis- cauzate de o terapie incorect.
cordan cu tahicardia care se accentu-
eaz (pulsul crtor al lui Mahler). I. Complicaiile locale imediate:
n cele din urm prezena trombo- 1. Leziuni tegumentare fr des-
flebitei este uor de decelat prin apariia chiderea focarului de fractur (con-
edemului, ns, n aceast faz, perioada tuzii, escoriaii, hematoame tegumen-
util de tratament este depit. tare).
Tromboflebitele sunt adesea prezente 2. Fracturi cu interesarea supra-
i sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su- feelor articulare.
praveghere atent a bolnavului pentru evi- 3. Hidrartroze i hemartroze post-
tarea unor embolii pulmonare i instalarea traumatice de vecintate (fig. 77)
ulterioar a sindromului posttrombotic. 4. Interpunerea de pri moi, mai
La btrni, obligai la o imobilizare ales de muchi ntre suprafeele fractu-
ndelungat la pat n decubit dorsal, rate. Se manifest clinic prin lipsa crepi-
Traumatologie osteoarticular 75

taiilor osoase, deplasarea mare a frag- vaselor ce asigur vascularizaia mem-


mentelor i dificultatea de a reduce frac- brului respectiv (fig. 88) cu instalarea
tura. Adeseori, ntre suprafeele fractura- unui sindrom de ischemie acut perife-
te se interpun i fragmente de periost iar ric, ce necesit o rezolvare de urgen.
n situaii deosebite chiar trunchiuri ner-
voase sau vasculare. n eventualitatea
din urm se cere o rezolvare chirurgical
pentru a nu se ajunge la o leziune defi-
nitiv.

5. Asocierea fracturii cu o luxaie-


necesit o rezolvare concomitent (fig. 87).

Fig. 88 Leziunea arterei brahiale n frac-


turile supracondiliene ale humerusului
distal

Un aspect particular al ischemiei


acute l reprezint sindromul de com-
partiment care se instaleaz la nivelul
gambei sau antebraului unde exist loje
inextensibile cu o configuraie special.
n aceast situaie se impune un
Fig. 87 Fractur-luxaie de humerus diagnostic corect i rezolvare de urgen
proximal a cazului n primele ase ore de la acci-
dent, prin msurarea presiunii intra-
6. Leziuni vasculare. Provoac he- compartimentale, incizii tegumentare i
moragii mari prin secionarea unor vase fasciale largi cu degajarea lojei respec-
importante de ctre fragmentele osoase tive.
ascuite. Secionarea unui vas de calibru Sindromul de compartiment se ca-
mare, fr posibiliti anastomotice im- racterizeaz prin compromiterea circula-
pune rezolvarea chirurgical prin sutur iei i funciilor esuturilor dintr-un spa-
vascular sau printr-o gref vascular. iu nchis (compartiment), din cauza
Din fericire, aceste leziuni sunt ra- creterii presiunii n acel spaiu.
re. Alteori se produce o compresiune a
76 GHEORGHE TOMOAIA

Este caracteristic pentru lojele anteri- extern n fracturile colului fibulei, leziu-
oare inextensibile ale antebraului i gam- nile nervului ulnar n fracturile paletei
bei, prin creterea coninutului comparti- humerale, leziunile de nerv axilar n frac-
mentului. Pentru un diagnostic corect este turile colului humeral chirurgical etc.
necesar msurarea presiunii intracompar- Existena acestor complicaii impu-
timentale, iar odat declanat, necesit ne o atitudine terapeutic de urgen prin
incizii largi cu fasciotomie, urmate de eliberarea nervului dintre fragmente i o
sutur secundar la 24-72 de ore. eventual neurorafie. Leziunile merg de
la simpla contuzie a nervului (neuro-
7. Leziuni nervoase. praxie), neparea nervului cu ntreru-
Sunt complicaii serioase care apar perea cilindracilor (axonotmesis), pn
n urma lezrii unor nervi de ctre la secionarea complet a nervului (neu-
fragmentele osoase sau n cursul rotmesis) i paralizia grupelor musculare
manevrelor de reducere a fracturii (fig. afectate.
89).
8. Fractura deschis se situeaz pe
un prim plan al complicaiilor locale
imediate. Comunicarea focarului de
fractur cu mediul extern face s se piar-
d prin plaga tegumentar hematomul
postfracturar i, prin aceasta, se ntrzie
mult procesul de consolidare osoas, iar,
pe de alt parte, se deschide poarta de
intrare pentru infecie.
Infecia focarului de fractur per-
turb procesul de consolidare putnd s
se ajung pn la osteit sau pseudar-
troz supurat. Evidenierea fracturii
deschise se face prin constatarea la nive-
lul plgii tegumentare, a unei sngerri
masive care continu o perioad n-
Fig. 89 Leziunea nervului radial n delungat.
fracturile diafizei humerale
Deschiderea focarului de fractur se
poate face din spre nuntru n spre afar,
Exemple de astfel de leziuni sunt
prin neparea de ctre un fragment osos
multiple: leziunile mieloradiculare n
ascuit, situaie cnd plaga poate fi con-
fracturile coloanei vertebrale, leziunile
siderat cu anse reduse de infecie, sau
nervului radial n fracturile diafizei hu-
din afar nuntru prin aciunea agentului
merale, leziunile de nerv sciatic popliteu
traumatic care antreneaz n focar o serie
Traumatologie osteoarticular 77

Fig. 90 Clasificarea Gustillo - Anderson a fracturilor deschise

de corpi strini cu grad de contaminare II. Complicaii locale tardive


ridicat, ce va avea consecine ulterioare
asupra vindecrii. Aceste complicaii sunt frecvente i
n prezent, fractura deschis este uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
apreciat dup clasificarea lui Gustillo- pe cele mai importante:
Anderson (fig. 90) pe baza urmtoarelor
elemente: mrimea plgii tegumentare, 1. - Consolidarea vicioas.
gradul de distrucie a musculaturii nve- Const n consolidarea fracturii
cinate, deperiostarea fragmentelor osoa- ntr-o poziie care nu este anatomic. Se
se, prezena infeciei profunde i prezen- ntlnete cnd fractura nu a fost corect
a leziunilor arteriale asociate. n baza redus sau s-a deplasat sub aparat gipsat
acestora, fractura deschis se clasific n (fig. 91).
trei tipuri: 1, 2 i 3, iar fractura de tip 3
n alte 3 subtipuri: A, B i C. Tipul 3C
este singura fractur deschis asociat
cu o leziune arterial.
Fractura deschis reprezint o ur-
gen i trebuie tratat adecvat printr-o Fig. 91 Consolidare vicioas a fracturilor
toalet local corespunztoare a plgii, diafizei oaselor antebraului
ndeprtarea corpilor strini, excizia e- Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
suturilor necrozate, splturi abundente
cu soluii antiseptice i fixare intern n Dei fractura s-a vindecat, ea antre-
funcie de tipul fracturii. neaz tulburri funcionale articulare
Pentru fracturile de tipul 3, cu printr-o ncrcare inadecvat. Chiar i
instabilitate marcat, se prefer osteo- calusurile vicioase bine tolerate duc n
sinteza cu fixator extern. timp la deteriorarea articulaiilor sub-
78 GHEORGHE TOMOAIA

iacente i la instalarea artrozei. De aceea Calusul vicios are importan atunci


de cele mai multe ori necesit rezolvare cnd produce: o alterare a funciei unei
chirurgical prin osteotomie i fixare articulaii, o compresiune nervoas sau
intern n poziie corect. devine inestetic. n caz c se impune in-
Consolidarea vicioas este suportat tervenia chirurgical, aceasta const n
mai greu la membrul inferior, care este remodelarea calusului i eventual elibera-
un membru de sprijin, comparativ cu rea nervului din compresiune (neuroliz).
membrul superior, care este un membru
de atrnare. n caz c nu mai poate fi re- 3. - ntrzierea n consolidare.
zolvat prin simpla osteotomie este nece- ine de o reducere imperfect a
sar i efectuarea unei rezecii osoase fracturii sau de o imobilizare insufici-
cuneiforme i corectarea dezaxrii. ent. Mai rar este atribuit unor cauze de
ordin general care duc la diminuarea re-
2. - Calusul vicios. zistenei organismului.
Vorbim de ntrziere n consolidare
Este un calus excesiv dezvoltat i
atunci cnd, dup timpul normal de vin-
necesit o remodelare osoas. Se poate
decare, fractura nu este consolidat, iar
prezenta sub diverse aspecte.
examenul radiografic ne arat c exist
De exemplu: calusul hipertrofic n-
nc posibilitatea ca acest lucru s se
tlnit n fracturile obstetricale, apoi si-
produc adic canalul medular nu este
nostoza ntre dou oase nvecinate (fig.
nchis, capetele osoase nu prezint o
92) cu afectarea funciei segmentului condensare, iar bolnavul acuz dureri.
respectiv i calusul osteitic. Dintre cauzele care duc la ntr-
zierea n consolidare, amintim: redu-
cerea incorect a fracturii, o imobilizare
inadecvat sau pe o perioad de timp
insuficient, materiale de osteosintez
necorespunztoare, tehnica de fixare
intern incorect, instalarea unor infecii
locale latente, traciune continu cu
greutate prea mare etc.

4. - Pseudartroza (falsa articulaie).


Este o stare definitiv, care urmea-
z dup ntrzierea n consolidare (fig.
93). Se caracterizeaz clinic prin mobili-
tatea focarului de fractur, nsoit de o
impoten funcional de grade diferite,
nedureroas. Pseudartroza se prezint
Fig. 92 Sinostoz tibio-peronier sub trei aspecte anatomopatologice:
Traumatologie osteoarticular 79

derea canalului medular, aport de gref


osoas iliac i fixare intern rigid cu
plac i uruburi sau tije intramedulare
blocate .
c. - Pseudartroza flotant: prezint
un spaiu interfragmentar larg dup o
pierdere masiv de substan osoas,
umplut de esut fibros, cu extremitile
osoase efilate i cu obliterarea canalului
medular.
Este tratat prin aport masiv de gre-
f osoas i osteosintez ferm sau prin
aa numitele procedee de tratament de
peroneus pro tibia la nivelul gambei.
De asemenea, la nivelul gambei
mai este utilizat n acest tip de pseudar-
troze i grefa de peroneu vascularizat,
transferat mpreun cu pediculul su
Fig. 93 Pseudartroz de radius arterio-venos prin procedee de microchi-
rurgie.
a. - Pseudartroza fibrosinovial: Semnele clinice cele mai impor-
este o form rar, care realizeaz o veri- tante ale pseudartrozelor sunt mobili-
tabil articulaie rudimentar, cu extre- tatea n focar i impotena funcional
miti osoase condensante i modelate care este foarte redus n pseudartroza
cu o capsul articular i o cavitate sino- fibroas i mult accentuat n pseudar-
vial rudimentar. Se trateaz prin de- troza flotant, mpiedicnd desfurarea
corticare osteoperiostic i osteosintez activitii bolnavului. n funcie de gra-
intramedular sau osteosintez cu plac dul de vascularizaie pseudartrozele pot
i uruburi cu compactare. fi: hipertofice (hipervascularizate) cu
b. - Pseudartroza fibroas: este cea depunere masiv de calus n jur i atro-
mai frecvent. Prezint extremitile fice (hipovascularizate) cu depunere re-
osoase densificate, ngroate, cu canalul dus de calus n jur.
medular nchis cu esut osos dens de Exist de asemenea i pseudartroze
aspect cortical. ntre fragmente osoase supurate n caz de contaminare a
apare esutul fibros care face ca focarul fracturii dup o fractur deschis sau
de pseudartroz s fie puin mobil i dup o intervenie chirurgical n care
impotena funcional redus. nu s-au respectat cu strictee regulile
Ca tratament se practic decortica- asepsiei i antisepsiei.
rea osteo-periostic dup Judet, deschi-
80 GHEORGHE TOMOAIA

Dintre cauzele de ordin local ale perhidroz cu localizare preponderent


pseudartrozelor amintim, pe lng cele la nivelul radio-carpului i gleznei.
artate la ntrzierile n consolidare, ur-
mtoarele: eschilectomiile largi, impro-
vizaiile de osteosintez, deperiostrile
extinse, distrugerea prilor moi de aco-
perire, infecia focarului de fractur etc.
Se mai pot enumera i cauze ge-
nerale, cum ar fi: avitaminozele, diabe-
tul zaharat, osteitele cronice, displaziile
osoase, luesul, hiperparatiroidismul i
altele.
Exist, de asemenea, unele zone n
care vascularizaia osoas este deficitar
i unde pseudartrozele se pot instala mai Fig. 94 Osteoporoza Sdeck-Lriche
frecvent, cum sunt la nivelul colului la nivelul radio-carpului
femural, scafoidului, colului talusului i
diafizei oaselor lungi. Radiografic, se constat o demine-
ralizare intens a oaselor minii i picio-
5. - Cicatricile aderente de oasele rului, la nceput lacunar cu aspect ptat,
superficiale. dup care decalcifierea devine intens
Sunt de obicei consecina vinde- cu aspect ceos. n formele grave demi-
crii per secundam a unei plgi tegu- neralizarea poate duce pn la dispariia
mentare produse dup accident sau dup contururilor osoase.
osteosintez. Ele se pot vindeca sau Se trateaz cu medicaie vasodilata-
ulcera, conducnd la osteite, plgi atone torie, calciu, vitamine, tranchilizante mi-
i chiar malignizare. nore, etc. Poate evolua cu edem cronic,
impoten funcional, tulburri trofice.
6. - Osteoporoza posttraumatic.
Este cunoscut i sub denumirea de 7. - Osteoamele periarticulare
sindromul Sdeck-Lriche sau sindro- posttraumatice.
mul algoneurodistrofic (fig. 94). Se da- Sunt formaiuni osoase care apar
toreaz tulburrilor neurovasomotorii tardiv la 2-3 sptmni dup accident n
care apar dup traumatism, la care se jurul articulaiilor sau n grosimea mu-
asociaz factorul psihic i endocrin. chilor din vecintate i se datoreaz osi-
Clinic, se manifest prin dureri arti- ficrii hematoamelor posttraumatice i
culare, atrofie muscular, tulburri vaso- detarii unor fragmente mici osteope-
motorii traduse prin cianoz, edem, hi- riostice.
Traumatologie osteoarticular 81

Exemplu: osteomul brahialului du- greutatea organismului i apariia


p traumatismele cotului sau sindromul incongruenei articulare cu instalarea
Pellegrini-Stieda care const n calcifi- artrozei (fig. 95).
erea ligamentului colateral intern al ge-
nunchiului dup entorse cu rupturi liga-
mentare.
n formele iniiale, se trateaz prin
medicaie antiinflamatorie, infiltraii
locale cu corticoizi, iar dup maturarea
osificrilor prin extirpare chirurgical.

8. - Redorile articulare.
Reprezint limitarea mobilitii ar-
ticulare cu diminuarea amplitudinii
micrilor. Redorile articulare au ca i
cauze: fibrozarea prilor moi periarti-
culare n urma unor imobilizri ndelun-
gate, retracia i hipotrofia muscular,
osificarea i calcifierea hematoamelor
periarticulare, lipsa ndelungat a func-
iei articulare, modificrile sinoviale
consecutive imobilizrii. Fig. 95 Necroz avascular
Redoarea articular se evit prin te- cap femural
rapia funcional instituit imediat dup
tratamentul fracturii urmat de o mobi- Evoluia este rapid i necesit
lizare articular ct mai precoce. intervenie chirurgical, care const n
Pentru prevenirea acestei complica- artroplastia articulaiei respective.
ii este necesar o fixare intern corect Se depisteaz uor prin IRM, care
a fracturii care s permit o mobilizare indic prezena acestei leziuni ntr-un
articular precoce i o recuperare func- interval scurt de timp de aproximativ 3
ional rapid. luni de la fractur comparativ cu
examenul radiografic care obiectiveaz
9. - Necroza osoas avascular. leziunea la 3 ani de la accident.
Apare n urma ntreruperii circula-
iei sanguine a unui segment osos. Este 10. - Infecia osoas.
localizat cu precdere la nivelul capului Apare dup o fractur deschis sau
femural, scafoidului, capului humeral i dup o intervenie chirurgical, n care
altele. Odat instalat, duce la nu s-au respectat cu strictee regulile
comprimarea fragmentului necrozat sub unei asepsii corespunztoare.
82 GHEORGHE TOMOAIA

Odat instalat, osteita postfractu- amintite, de natura tratamentului aplicat


rar se trateaz dificil, prin intervenii i de recuperarea funcional.
chirurgicale multiple, eliminarea seches-
trelor i a materialelor de osteosintez,
aplatizarea cavitilor restante, aport de
gref osoas din creasta iliac, antibio-
terapie etc.

11. - Artroza articulaiilor


nvecinate.
Aceast complicaie apare n caz de
fracturi articulare, dup necroze osoase
avasculare i dup consolidri vicioase
cu ncrcare articular inadecvat (fig.
96).
Dup instalarea ei, apare limitarea
micrilor articulare, durere, impoten
funcional, poziii vicioase, necesitnd
n stadiile avansate o rezolvare chirurgi-
cal prin nlocuirea suprafeei afectate
cu ajutorul endoprotezelor.
Prognosticul fracturilor depinde n Fig. 96 Coxartroz avansat
mare msur de apariia complicaiilor dup fractur de col femural
Traumatologie osteoarticular 83

3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR

Tratamentul fracturilor urmrete ie de gravitatea cazului, meninndu-se


un dublu scop: refacerea formei osului i n continuare permeabilitatea cilor
refacerea funciei segmentului respectiv. respiratorii, a funciei cardio-circulatorii,
Tratamentul se face nc din momentul controlul hemostazei etc. Apoi se va
accidentului i se termin odat cu trece la rezolvarea fracturilor care se
reluarea activitii de ctre bolnav. poate face ntr-o singur etap sau n
Tratamentul ncepe cu primul ajutor, etape succesive n funcie de gravitatea
transportul corect al bolnavului, aplicarea acestora i natura leziunilor viscerale
tratamentului de specialitate adecvat n asociate.
spital, urmat de terapia de recuperare Ca i tratament general medica-
funcional i reabilitare profesional. mentos n consolidarea unei fracturi se
n principiu primul ajutor const n poate indica administrarea n primele 2-
luarea unor msuri care s limiteze 3 sptmni de vitamina C i B care
durerea: imobilizarea provizorie a favorizeaz formarea calusului fibrino-
membrului afectat pentru transport i proteic.
desigur scoaterea victimei de la locul Dup acest interval cnd ncepe de-
accidentului i aplicarea manevrelor de punerea srurilor de calciu la nivelul
resuscitare cardio-respiratorie dac focarului de fractur se recomand
acestea se impun. administrarea vitaminei alfa D3 care aju-
Fracturile deschise vor fi acoperite t la absorbia intestinal a calciului i
la locul accidentului cu ct mai mult fixarea lui pe schelet. Tot n aceast
pansament steril, iar dac pierderea de perioad se poate aduga un plus de
snge este mare se face o hemostaz calciu, iar ulterior hormoni anabolizani.
provizorie avnd n vedere riscul lezrii Pentru stimularea formrii calusu-
unor vase de calibru mare. lui s-a utilizat i curentul electric aplicat
n cazul politraumatizailor este ne- cu ajutorul unor aparate de stimulare
cesar dezobstrucia cilor respiratorii, special. Cel mai bun stimulent n con-
asigurarea ventilaiei, meninerea circu- solidarea fracturilor rmne ns factorul
laiei, controlul hemoragiei, tratamentul mecanic prin mobilizare i ncrcare ct
ocului, imobilizarea fracturilor. mai rapid posibil.
Transportul de urgen cu ambu- Pentru bolnavii care prezint diferi-
lane speciale n condiii de securitate se te afeciuni generale cronice asociate
impune ca factor important n trata- (respiratorii, cardiovasculare etc.) se im-
mentul acestor bolnavi. pune un tratament medicamentos gene-
n spital se va face evaluarea i tra- ral de corectare a acestor boli pn la
tamentul n etape al afeciunilor n func- intervenia chirurgical.
84 GHEORGHE TOMOAIA

Dup intervenie se va continua ciat cu apsri corespunztoare i mi-


tratamentul medicamentos specific pn cri de prghie astfel nct fragmentele
la rezolvarea cazului. fracturate s fie repuse ct mai corect.
Tratamentul local al fracturilor cu- Odat reducerea obinut, se procedeaz
prinde dou categorii de mijloace: orto- la imobilizare n atel gipsat sau n apa-
pedice i chirurgicale. rat gipsat (fig. 97) meninnd traciunea
i poziia de reducere pn la ntrirea
aparatului gipsat.
3.6.1. Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic se bazeaz


pe cele 3 reguli de baz sistematizate de
Bhler:
1. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse p-
n la consolidare
3. Mobilizarea n limita posibilului a tu-
turor articulaiilor rmase libere, ne-
imobilizate, cu scopul evitrii tulbur-
rilor circulatorii, atrofiilor musculare i
redorilor articulare.
Tratamentul ortopedic realizeaz
reducerea fracturii i imobilizarea ei prin
mijloace nesngernde. Reducerea este Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
necesar ori de cte ori exist o depla-
sare a fragmentelor osoase. n principiu, o fractur recent nu
Refacerea pe ct se poate anatomi- se imobilizeaz de la nceput n aparat
c a osului fracturat se obine corectnd gipsat circular ntruct acesta mpiedic
deplasrile prin repunerea fragmentelor expansiunea edemului posttraumatic i
deplasate i imobilizarea lor pn la poate da compresiuni vasculare, cu afec-
consolidare. tarea circulaiei locale i ischemie se-
Reducerea i imobilizarea unei cundar.
fracturi se poate realiza manual prin ma- De aceea, se prefer la nceput imo-
nevre externe sau prin mijloace instru- bilizarea n atel gipsat, iar peste cteva
mentale. Reducerea unei fracturi se face zile dup cedarea edemului se va trece la
n mod obligatoriu n anestezie general, imobilizare n aparat gipsat circular sub
rahidian sau local. controale radiologice repetate.
Reducerea manual se face prin De asemenea, este absolut necesar
traciune asupra segmentului distal, aso- s urmrim n cursul imobilizrii gip-
Traumatologie osteoarticular 85

sate: pulsul periferic, culoarea i tempe- gipsate armate cu piese metalice, aparate
ratura tegumentelor, mobilitatea degete- gipsate cu scri de mers, corsete gip-
lor, apariia paresteziilor, pentru a pre- sate etc. n aplicarea lor trebuie s se
veni complicaiile ischemice secundare evite lezarea prilor moi de acoperire
imobilizrii. mai ales acolo unde segmentul osos este
Aparatele gipsate se aplic astfel imediat sub tegument.
nct s imobilizeze articulaiile de dea-
supra i dedesubtul fracturii, n poziia
optim pentru segmentul lezat. Dac
fractura este fr deplasare, nu mai este
necesar nicio manevr de reducere i se
aplic direct aparatul gipsat. Pentru
anumite fracturi ale membrului superior
se poate utiliza i imobilizarea n ban-
daje toracice (fig. 98).

Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento

Materialele moderne cum ar fi ri-


nile sintetice nu au nlocuit n totalitate
aparatul gipsat avnd i un pre de cost
mult mai mare.
La aplicarea aparatului gipsat se va
Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate n folosi mai nti un rulou, care se trage pe
fracturile de clavicul
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie membrul respectiv sau un strat de vat
osteo-articular special sau tifon, care vor acoperi tegumentele.
Se are n vedere o capitonare ct
Aparatele gipsate sunt de mai multe mai redus, pentru c, odat cu retrage-
tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau rea edemului posttraumatic, aparatul
fr fereastr, aparate gipsate articulate gipsat s nu rmn prea larg i s nu
(ex: aparatul gipsat Sarmiento care per- permit o redeplasare a fragmentelor.
mite mobilizarea articular evitnd astfel Odat aparatul gipsat ntrit, se
redoarea articular) (fig. 99), aparate controleaz radiografic poziia fragmen-
86 GHEORGHE TOMOAIA

telor osoase iar dac aceasta nu este co- prin traciune continu, simpl sau aso-
respunztoare, fie se va face o nou ciat cu suspensie.
reducere, fie se va alege un alt tip de
tratament. Deplasrile mici se pot co-
recta uor prin gipsotomie, dup care se
face redresarea poziiei i solidarizarea
din nou cu fei gipsate a celor dou pri
al aparatului gipsat.
Dac reducerea este bun, se supra-
vegheaz ndeaproape membrul respec-
tiv pentru a depista la timp tulburrile
circulatorii (tromboflebite, accidente
ischemice prin compresiune vascular),
precum i apariia altor complicaii cum Fig. 100 Mas ortopedic pentru
reducerea fracturilor diafizei femurale
ar fi embolii pulmonare, necroze tegu-
mentare, infecii, ca s se ia din timp
Traciunea continu urmrete att
mijloacele necesare de tratament.
reducerea fracturii, ct i imobilizarea
Imediat ce aparatul gipsat s-a ntrit
ei. Se poate aplica n dou feluri: indi-
se ncepe n mod sistematic terapia func-
rect i direct.
ional reprezentat de mobilizarea
Traciunea indirect acioneaz
activ a tuturor articulaiilor fr a
prin intermediul unor benzi adezive
provoca durere. n perioadele de repaus
fixate de tegumente distal de fractur
se indic poziia procliv a membrului
(fig. 101). Ea se poate exercita pe o
respectiv pentru a uura circulaia ve-
suprafa mare sau pe o suprafa mic.
noas de ntoarcere.
Meninerea n stare funcional a
articulaiilor, muchilor, precum i a
circulaiei membrului respectiv este un
deziderat care se realizeaz prin scur-
tarea timpului de imobilizare i prin
instituirea ct mai rapid a tratamentului
de recuperare funcional prin contracii
musculare i mobilizare articular.
Reducerea pe cale instrumental a
fracturii poate fi realizat instantaneu pe
masa ortopedic (fig. 100) urmat de Fig. 101 Traciune continu indirect
imobilizare gipsat. Dac edemul este
prea mare sau dac exist imposibilita- Dac se instaleaz pe o suprafa
tea reducerii se va recurge la imobilizare mare, traciunea se exercit prin inter-
Traumatologie osteoarticular 87

mediul unor benzi adezive (romplast, realizeaz o imobilizare prin echilibrul


gelatin zincat) aplicate n ans, pe tonic dintre grupele musculare antago-
tegumentele membrului fracturat, distal niste, permind de asemenea i trata-
de fractur, de a cror extremitate se mentul leziunilor tegumentare.
leag o sfoar ce trece peste un scripete Efectul ei se verific radiografic,
pe care se instaleaz greutile. pentru a mri sau micora greutile,
Dezavantajul traciuni indirecte este pentru modificarea axului de traciune
c pentru a fi efectiv trebuie aplicat o sau pentru instituirea unui sistem supli-
greutate mare, altfel fora se pierde dato- mentar de traciune n alt direcie.
rit exercitrii acesteia pe tegumente i Greutatea care se aplic este 1/6-1/7 din
nu direct pe os, n plus este mai greu greutatea corpului dac traciunea se
tolerat. Mai rar, traciunea indirect se folosete pentru membrul inferior.
aplic pe o suprafa redus prin inter- Dac se folosete aceast traciune
mediul unei ghete sau al unui bandaj trebuie tiut c fora necesar meninerii
situat la nivelul gleznei i piciorului. reducerii fracturii este mult mai mic
Traciunea continu direct se face dect cea necesar reducerii nsi. Ca
cu ajutorul broelor Kirschner trecute urmare traciunea trebuie diminuat din
transosos. Broele Kirschner au un dia- momentul obinerii reducerii pentru a nu
metru cuprins ntre 1-3 mm. Acestea se duce la o ndeprtare a fragmentelor i o
trec n anestezie local cu motorul elec- ntrziere n consolidare.
tric n condiii corecte de asepsie, prin La membrul inferior traciunea se
anumite zone osoase bine definite locali- face n axul membrului cu oldul i ge-
zate ct mai aproape de focarul de frac- nunchiul n semiflexie pe o atel Braun
tur. (fig. 102) sau chiar la zenit la copii.
Aceste locuri de elecie sunt: trans- Contraextensia este reprezentat de
calcanean, prin tuberozitatea tibiei, su- greutatea corpului realizat prin ridica-
pracondilian femural, prin creasta ole- rea picioarelor patului.
cranului etc., pe unde pot trece fr s
pun n pericol articulaiile, vasele i
nervii din apropiere.
Extremitile lor se fixeaz apoi de
o potcoav de extensie cu punerea bro-
elor n tensiune pentru ca ele s nu se
ndoaie i s nu lezeze prile moi.
De potcoav se leag cablul de
traciune trecut peste un scripete de care
se vor aga greutile.
Traciunea continu direct este bi- Fig. 102 - Traciune continu direct
ne tolerat, permite igiena bolnavului i pentru fracturile diafizei femurale
88 GHEORGHE TOMOAIA

La membrul superior, traciunea se bilizare corect a unei fracturi. El const


realizeaz pe un aparat de abducie sau n deschiderea focarului de fractur,
pe diferite tipuri de atele. eliberarea fragmentelor osoase i
Traciunea continu se menine 3-4 reducerea la vedere a deplasrilor. Odat
sptmni, pn s-a format un calus su- reduse, fragmentele vor fi fixate cu
ficient de rezistent ca s nu mai permit ajutorul implantelor metalice.
redeplasarea fragmentelor, dup care se Osteosinteza metalic este un act
imobilizeaz n aparat gipsat pn la de mare responsabilitate, recomandn-
consolidare. du-se practicarea ei ntr-un serviciu spe-
Alteori traciunea este meninut cializat, bine dotat i cu o echip experi-
pn la intervenia chirurgical i, mult mentat. Minimalizarea acestui act chi-
mai rar pn la vindecarea fracturii, rurgical poate conduce la dezastre, cum
deoarece n aceast situaie este greu de ar fi infecia sau pseudartroza supurat.
suportat pentru bolnav, iar perioada de Concepia general asupra osteo-
imobilizare este ndelungat. sintezei a evoluat mult, ajungndu-se s
Tratamentul funcional se refer la se precizeze indicaiile de aplicare n
acele fracturi la care tratamentul ortope- raport cu segmentele interesate, tipul
dic sau chirurgical nu se poate recoman- fracturii, vrsta bolnavului i dotarea cu
da datorit strii generale alterate a bol- instrumentarul necesar.
navului odat cu vrsta sau cnd pre- Utilizarea osteosintezei metalice
zint afeciuni asociate care-i pun n este justificat dac se realizeaz un
pericol viaa. montaj robust i durabil, dar dac nu se
Se aplic cu precdere n fracturile asigur acest lucru, ea devine dun-
de col femural la vrstnici, la care nu se toare.
poate practica o intervenie chirurgical n general, osteosinteza implic re-
datorit riscului actului operator. n ducerea anatomic a fracturii, fixarea
aceast situaie prognosticul vital trece intern stabil i reluarea precoce a
pe primul plan n detrimentul unui micrilor articulaiei fr ncrcare,
rezultat anatomic i funcional adecvat. odat cu terapia de recuperare funcio-
nal. Idealul este ca fixarea s fie att de
solid, nct s nu mai fie necesar o
3.6.2. Tratamentul chirurgical imobilizare extern suplimentar.
Abordarea chirurgical a focarului
Tratamentul chirurgical al fracturi- de fractur are dezavantajul deschiderii
lor se practic tot mai mult astzi porii de intrare microbiene cu toate
ntruct ofer posibilitatea unei reduceri msurile de antisepsie luate, iar fixarea
anatomice la vedere i o fixare intern fragmentelor necesit o deperiostare ca-
ferm. Se utilizeaz i atunci cnd nu se re accentueaz devascularizaia osoas.
poate obine o reducere extern i o imo-
Traumatologie osteoarticular 89

Pentru fixarea fragmentelor fractu- Ea nu realizeaz o compactare fer-


rate se utilizeaz piese metalice confec- m a focarului de fractur i permite
ionate din aliaj inoxidabil de foarte derapajul materialului.
bun calitate, care sunt bine tolerate de Osteosinteza cu uruburi este indi-
organism i nu dau reacii electrochi- cat n fixarea intern, att a fracturilor
mice de vecintate sau reacii de res- epifizare, ct i a fracturilor diafizare. n
pingere. fracturile epifizare se utilizeaz uruburi
Piesele metalice sunt extrem de va- cu pas mare cu filet numai n partea
riate: srm, uruburi, cuie, plci fixate opus capului urubului (fig. 104). n
cu uruburi, tije centromedulare de acest fel, prin strngerea urubului se
diverse tipuri (Ender, Kntscher, Rush, realizeaz o compactare a fragmentelor.
Russel-Taylor, Seidel), fixator extern i Sunt utilizate cu precdere n fracturile
chiar piese metalice de nlocuire cum colului femural i n fracturile pilonului
sunt endoprotezele de old, de umr, de tibial. Pentru uurarea aplicrii n frac-
cot, de genunchi i altele. turile colului femural, uruburile sunt
Osteosinteza cu aceste materiale canelate putnd fi introduse pe o bro
poate asigura o fixare ferm fr a Kirschner.
permite mici micri n focarul de
fractur sau poate realiza o fixare
elastic care permite mici micri dar
care nu mpiedic formarea calusului.
Osteosinteza cu cerclaj de srm
are indicaii reduse mai ales n fracturile
oblice lungi i spiroide ale fibulei (fig.
103), claviculei, n fracturile de rotul i
n fracturile de olecran.

Fig. 104 - uruburi pentru


osteosinteza fracturilor epifizare
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Fixation

n osteosinteza diafizelor oaselor


lungi uruburile sunt utilizate n fracturile
Fig. 103 - Osteosinteza maleolei fibulare
prin cerclaje de srm i a maleolei tibiale oblice lungi i spiroide, unde pot realiza
prin hobanaj i compresiunea interfragmentar. Se uti-
90 GHEORGHE TOMOAIA

lizeaz uruburi cu diametre diferite, Exist i uruburi autotarodante


filetate pe toat lungimea lor (fig. 105). care i creeaz filetul singure prin
Introducerea uruburilor se face printr-un prezena la extremitatea lor a dou
orificiu forat n prealabil cu un burghiu caneluri, facilitnd astfel aplicarea cu
uurin i n acelai timp diminund
care trece prin ambele corticale. Pe
timpul operator.
traiectul astfel creat se va realiza un filet uruburile trebuie s genereze o
cu ajutorul unui tarod (filier) dup care compactare optim i s anihileze forele
se va introduce urubul. care tind s determine deplasarea frag-
mentelor. uruburile cu compresiune au
eficacitate maxim cnd sunt plasate
perpendicular pe suprafaa osului frac-
turat (fig. 106).
Pentru ca uruburile s aib o mai
bun stabilitate n esutul osos, trebuie
folosit burghule i tarodul perfect adap-
tat dimensiunilor urubului.
Osteosinteza numai cu uruburi a
unei fracturi diafizare nu constituie un
montaj ferm, fcnd necesar aplicarea
unei imobilizri gipsate suplimentare i
Fig. 105 - uruburi pentru osteosinteza nu permite o ncrcare precoce, deoarece
fracturilor diafizare nu tolereaz apariia unor creteri inter-
Dup M.E. Mller - Manual of Internal mitente a solicitrilor la nivelul contac-
Fixation
tului os-urub n momentul ncrcrii.
n ceea ce privete osteosinteza cu
plac i uruburi, ea a fost realizat nc
din anul 1905 de ctre Albin Lambotte
pentru fractura oaselor gambei. n 1949
R. Danis a introdus tehnica plcilor
compresive care au fost perfecionate
ulterior prin multiplele modificri aduse
de coala elveian de osteosintez a lui
M. E Mller. Ele au indicaii largi n
fracturi, pseudartroze, osteotomii etc.
n ceea ce privete tehnica osteo-
sintezei, ea a devenit att de perfecio-
Fig. 106 - Osteosintez cu urub nat la ora actual nct se pot fixa cele
perpendicular pe suprafaa osului fracturat mai complexe tipuri de fracturi cu
Dup M.E. Mller - Manual of Internal instrumentare adecvate.
Fixation
Traumatologie osteoarticular 91

n afara plcilor compresive fixate


cu ajutorul compactorului Mller (fig.
107) exist i plci cu autocompactare
(DCP - Dynamic Compression Plate) (fig.
108) care sunt astfel construite nct capul
urubului alunec progresiv n orificiile
plcii care sunt ovalare, determinnd Fig. 108 - Plci cu compresiune dinamic
translaia fragmentului osos i mrind (DCP - Dynamic Compression Plate)
astfel compresiunea interfragmentar. Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Utilizarea plcilor ca mijloc de fixare Fixation
a fracturilor are i o serie de dezavantaje:
1. - necesit o expunere extins a zonei Pentru a suplini o parte din deza-
fracturate; vantajele osteosintezei cu plci au fost
2. - devascularizeaz fragmentele prin create plci cu contact limitat (Limited
deperiostarea larg a focarului de frac- Contact - Dynamic Compression Plate).
tur. Aceste plci prezint o serie de anuri
Astfel, pe lng devascularea frag- transversale ntre orificiile uruburilor,
mentelor produs prin afectarea circulaiei fapt ce face s aib contact cu osul nu-
intramedulare ntrerupte de linia de frac- mai n anumite poriuni.
tur, se asociaz i afectarea aportului san- Pentru a reduce i mai mult contac-
guin diafizar extern prin deperiostare, fapt tul dintre plac i corticala osoas, a fost
ce va duce la un aport sanguin insuficient imaginat un sistem care dei aplicat
cu posibil necroz osoas avascular. intern, seamn mai mult cu fixatorul
extern (fixator cu contact punctiform:
point contact fixator PC-Fix). Avnd
n vedere eficacitatea reducerii indirecte
prin intermediul traciunii prilor moi, a
disprut necesitatea unor incizii lungi,
evitndu-se ndeprtarea prilor moi de
pe planul osos. Placa poate fi introdus
sub muchi prin mici incizii.
A luat natere sistemul mini-in-
vaziv de stabilizare a fracturilor (LISS
Less Invasive Stabilization System). Ini-
ial a fost destinat fracturilor extremitii
distale a femurului i apoi extremitii
proximale i distale a tibiei. Plcile sunt
Fig. 107 - Osteosinteza tibiei cu plac i confecionate dup forma anatomic a
uruburi cu ajutorul compactorului Mller
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation regiunii i introduse printr-o incizie mi-
92 GHEORGHE TOMOAIA

nim dup tehnica MIPO (Minimmally


Invasive Plate Osteosynthesis). urubu-
rile sunt autoblocabile n plac i
unicorticale (nu strbat medulara pentru
a se fixa i n corticala opus) i au un
alt filet la nivelul capului, care se
nfileteaz n orificiile plcii prevzute
cu acelai tip de filet (fig. 37).
n momentul actual utilizarea plci-
lor pentru fracturile diafizare este limitat.
Indicaia de elecie rmne n frac-
turile oaselor antebraului unde este ab-
solut necesar refacerea lungimii i
curburilor radiusului. Osteosinteza cu
Fig. 109 - urubul dinamic condilian (DCS
plac are indicaie i n fracturile epifizei - dynamic condylar screw)
distale a femurului i epifizelor proxi- Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
mal i distal ale tibiei.
Pentru fracturile trohanteriene se fo-
losete i lama-plac, precum i DHS
(Dynamic Hip Screw), iar pentru fractu-
rile condililor femurali DCS (urubul
dinamic condilian - Dynamic Condylar
Screw) (fig. 109). Pentru fracturile hume-
rusului proximal i epifizei distale a
radiusului se utilizeaz plcile n T (fig.
110) i uruburile de spongie pentru
gurile proximale, iar pentru gurile
distale se utilizeaz uruburi de cortical.
Fig. 110 - Plci n T pentru osteosintez
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Osteosinteza metalic centrome- Fixation
dular are indicaii n fracturile oaselor
lungi cu traiect transversal sau oblic Utilizarea mesei ortopedice i a Rx-
scurt, pseudartroze, i altele. Tv a fcut posibil osteosinteza cu tije
Cele mai folosite mijloace de osteo- centromedulare.
sintez sunt: broele Kirschner, tijele Rush, Tijele Kntscher se pot aplica cu
tijele Kntscher, tijele Ender, tijele focar deschis sau fr deschiderea foca-
Russell-Taylor, tijele Gross-Kempf blo- rului de fractur. Introducerea lor n ca-
cate cu uruburi proximal i distal, tijele nalul medular al femurului se face prin
Seidel i altele. foseta trohanterian. Avantajele acestora
Traumatologie osteoarticular 93

sunt legate de pstrarea circulaiei pe- c se utilizeaz tijele blocate la 6-8


riostale i a hematomului postfracturar, sptmni se pot extrage uruburile dis-
eliminarea contaminrii focarului de tale pentru a permite compresiunea foca-
fractur prin abord direct. rului de fractur, realiznd dinamizarea
Prin blocarea tijelor intramedulare tijei.
cu uruburi proximal i distal, cum sunt Un progres remarcabil l-a adus i
tijele Russell-Taylor i Gross-Kempf introducerea tijelor elastice de ctre
(fig. 111) se menine lungimea osului i Ender i realizarea unor tehnici de
se mpiedic devierea rotaional. Tijele osteosintez cu focar nchis, utilizat n
intramedulare permit o ncrcare pre- special n tratamentul fracturilor
coce a membrului fracturat i preiau o masivului trohanterian (fig. 112).
parte din greutatea corpului.

Fig. 112 - Osteosinteza fracturilor


Fig. 111 - Tija Gross-Kempf trohanteriene cu tije Ender

Pentru a realiza o fixare intrame- Tijele elastice Ender sunt ncurbate


dular mai bun a tijelor se utilizeaz pentru a ajunge n canalul femural i se
alezajul canalului medular cu un dia- introduc prin regiunea condilian inter-
metru uniform. Acest lucru mrete n, traverseaz canalul medular i ajung
stabilitatea fracturii dup osteosinteza n centrul capului femural. Tijele Ender
intramedular ntruct tija se muleaz au trei puncte de sprijin: la nivelul lo-
perfect pe toata lungimea canalului. Da- cului de ptrundere, pe corticala diafiza-
94 GHEORGHE TOMOAIA

r extern i n centrul capului femural. siune i se utilizeaz n fracturi n care


Ele se introduc divergent la nivelul exist fore puternice determinate de
capului femural pentru a avea un sprijin muchii care se inser pe unul dintre
mai larg. Tijele Ender se introduc pe fragmente (ex: fracturile de rotul i
focar nchis dup reducerea fracturii pe fracturile de olecran, fracturile marelui
masa ortopedic sub control Rx-Tv. trohanter).
Avantajele acestei tehnici sunt c n final, putem arta c osteosinteza
nu produce traume suplimentare pentru unei fracturi trebuie s realizeze o
bolnav, hemoragia este mic, iar infecia reducere anatomic a fragmentelor i s
este rar. Tijele Ender se utilizeaz ast- menajeze vascularizaia lor. Reducerea
zi cu precdere n fracturile trohante- anatomic se impune cu precdere mai
riene stabile la vrstnici, la tineri prefe- ales n fracturile epifizare i n fracturile
rndu-se osteosinteza cu DHS sau cui diafizare ale oaselor antebraului.
gamma. n cazul fracturilor diafizare ale fe-
Osteosinteza pe principiul hobana- murului, tibiei i humerusului este permis
jului (fig. 113) se realizeaz cu ajutorul totui o reducere aproximativ, uneori cu
a dou broe Kirschner paralele i a unei un grad mic de scurtare sau angulare.
srme care trece pe sub capetele supe- n aceste situaii n caz c nu putem
rioare ale broelor dup care se ncru- realiza o reducere anatomic trebuie s
cieaz n opt pe faa extern a osului. urmrim totui meninerea lungimii dia-
fizare, axarea i evitarea deplasrii rota-
ionale a fragmentelor.
Astzi osteosinteza trebuie s fie
biologic i s respecte ct mai mult
vascularizaia fragmentelor osoase. Ale-
gerea tratamentului unei fracturi, orto-
pedic sau chirurgical, se face n funcie
de tipul fracturii, existena cominuiei,
starea tegumentelor i posibilitile de
osteosintez pe care le avem la nde-
mn.
O serie de particulariti prezint
Fig. 113 - Osteosinteza prin hobanaj a osteosinteza n cazul fracturilor des-
fracturilor olecraniene i de masiv chise. Se consider c n fracturile
trohanterian
Dup M.E. Mller - Manual of Internal deschise de tip 1 i 2, dup o prealabil
Fixation pregtire a tegumentelor printr-o toalet
riguroas se poate face osteosintez
Hobanul realizeaz transformarea primar intramedular sau chiar cu plci
forelor de traciune n fore de compre- i uruburi.
Traumatologie osteoarticular 95

n fracturile de tip 3 dup clasifi- tic cu un lambou muscular vascularizat


carea lui Gustillo-Anderson se reco- i piele liber despicat trebuie efectuat
mand aplicarea fixatoarelor externe n 3-7 zile de la accident pentru a
(fig. 27) care permit att fixarea frac- diminua riscul infeciei i a preveni
turii, ct i compresiunea n focar, neconsolidarea fracturii.
precum i un tratament local, plastii te-
gumentare sau aport de gref osoas Osteosinteza cu materiale
iliac. bioresorbabile
Fixatorul extern este compus din Cunotinele dobndite n dome-
fie filetate sau broe Kirschner care se niile biologiei moleculare i geneticii
introduc n fragmentele osoase la sunt aplicate pe o scar tot mai larg n
distan de focarul de fractur, fiind majoritatea ramurilor medicinei, chirur-
solidarizate apoi la exterior cu ajutorul gia traumatic i chiar unele domenii ale
unor bare sau cercuri metalice. ortopediei nscriindu-se n aceast ten-
Fixarea focarului n fracturile des- din general.
chise este o condiie indispensabil n n contextul actual se urmrete tot
vindecarea acesteia, constituind un fac- mai mult stimularea i utilizarea capaci-
tor important n consolidarea osoas i tii naturale de vindecare a organis-
prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile mului.
de tip I se poate utiliza placa de osteo- n ultimii ani, prin numeroase cer-
sintez dar n fractura de tip II este cetri aplicate, s-a reuit s se impun o
indicat tija intramedular fr alezarea metod care pare s ctige tot mai mult
canalului medular. teren: osteosinteza bioresorbabil.
De fapt, tijele intramedulare fr Dificultatea principal este aceea de a
alezajul canalului se pot folosi i n frac- identifica un polimer ideal, care s aib
turile deschise de tip I. n fracturile urmtoarele caliti:
deschise de tip III este indicat fixatorul 1.- rezisten comparabil cu cea a
extern care asigur o stabilitate osoas implantelor clasice
bun, o compactare a fragmentelor i un 2.- o mas convenabil care s
traumatism minim al esuturilor moi. asigure aceast rezisten
Fixatorul extern permite de ase- 3.- resorbia s fie complet
menea i plastii tegumentare, ns are 4.- s nu produc reacii alergice
dezavantajul incomoditii tijelor ex- sau inflamatorii n organism, chiar prin
terne. Sutura sub tensiune a tegumente- produi de degradare sau metabolii.
lor n fractura deschis este contrain- Din multitudinea de materiale fo-
dicat deoarece duce la devitalizri losite, s-a impus combinaia de L-acid
secundare. lactic (82%) i acid glicolic (18%), cu
Acoperirea focarului de fractur diverse denumiri comerciale (ex. Lacto-
deschis prin procedee de chirurgie plas- sorb). Proporiile precizate ofer carac-
96 GHEORGHE TOMOAIA

teristicile materialului din punct de ve- 1.- nu necesit reintervenie pentru


dere al timpului de resorbie. extragerea lor
Rezistena acestui material scade 2.- elimin riscul diminurii rezis-
progresiv ntre 6 i 14 sptmni, pe- tenei osoase, dat de prezena ndelun-
rioad ce se suprapune consolidrii gat, cum este n cazul implantelor me-
osoase, ntre 6 i 8 spmni rezistena talice
meninndu-se la aproximativ 70%. Re- 3.- faciliteaz reinterveniile
sorbia este complet dup un an. 4.- ofer posibilitatea de a obine
Degradarea polimerilor se face n radiografii curate, pe care se poate
dou etape: aprecia corect evoluia consolidrii unei
1.- hidroliza cnd apa infiltreaz fracturi
polimerul i desface legturile dintre 5.- nu interfer cu creterea cnd
moleculele acestuia sunt folosite la copii
2.- etapa metabolic macrofa- 6.- au costuri acceptabile, compa-
gele nglobeaz i diger resturile de rabile cu materialele de osteosinteza me-
polimer, care se transform n ap i talic, mai ales c nu necesit reinter-
dioxid de carbon i se elimin pe cile venie pentru extragerea materialelor.
cunoscute.
n cursul resorbiei i degradrii po- Utilizarea osteosintezei cu materia-
limerului se reduc greutatea molecular, le bioresorbabile este destinat mai ales
rezistena mecanic i masa implantului. operaiilor de finee, zonelor cu reliefuri
Polimerul permite obinerea de implante neregulate, datorit capacitii de remo-
asemntoare celor cunoscute, cum sunt delare.
broele, uruburile, plcile, ancorele de Sunt indicate n fracturile carpiene-
reimplantare de diferite dimensiuni. Tru- lor, metacarpienelor, epifizelor oaselor
sele, instrumentarul i tehnica sunt cele antebraului, paletei humerale, oaselor
cunoscute, folosindu-se burghie, uru- tarsiene i metatarsiene, reinseriei me-
belnie, motor ortopedic etc.. niscale i ligamentare i osteotomiilor
Prin expunerea la cldur n con- din aceste zone. Important este ca n
diii sterile, materialul bioresorbabil alegerea acestui tip de fixare intern s
capt proprieti plastice, putndu-se corelm forma i rezistena implantului
mula pe os dup reducerea fracturii, cu tipul i localizarea fracturii.
meninndu-i forma la temperatura cor- Aplicnd riguros aceast nou
pului. metod, fiecare osteosintez efectuat
Reaciile adverse de tip inflamator minuios poate contribui la dezvoltarea
au fost reduse prin scurtarea perioadei ulterioar a materialelor resorbabile n
de resorbie. chirurgia aparatului locomotor.
Avantajele materialelor bioresorba-
bile sunt:
Traumatologie osteoarticular 97

la intervenie prin micri articulare acti-


3.6.3. Tratamentul de ve, dar fr ncrcare pe membrul res-
recuperare pectiv.
Tratamentul de recuperare continu
Este tot att de important ca i re- pe msur ce evoluia fracturii avan-
ducerea i imobilizarea fracturii. Indi- seaz spre consolidare, fiind urmat apoi
ferent de felul tratamentului utilizat, de procedee de kinetoterapie n scopul
recuperarea funcional trebuie nceput recuperrii funciei.
ct mai repede dup realizarea imobi- La kinetoterapie se poate aduga
lizrii fracturii. Acest tratament const masajul, dup scoaterea aparatului gip-
n contracii izometrice ale muchilor sat.
imobilizai sub aparatul gipsat i con- Ulterior, se vor realiza procedee de
tracii izotonice ale muchilor rmai balneofizioterapie avnd drept scop obi-
liberi. nerea unui rezultat funcional optim
n aproape toate cazurile con- pentru reintegrarea bolnavului n familie
traciile musculare sunt ncepute la cte- i societate.
va zile de la reducerea fracturii, n spe- Un tratament de recuperare funcio-
cial asupra grupelor musculare eseniale nal bine condus asigur o mobilitate
i nu vor fi niciodat prea violente. articular eficient, previne redorile arti-
n situaia fracturilor operate, dac culare, atrofiile musculare i osteopo-
montajul este ferm, recuperarea funcio- roza de imobilizare.
nal poate ncepe rapid la cteva zile de
98 GHEORGHE TOMOAIA

3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII Anterior clavicula vine n contact


SCAPULARE cu filete nervoase din plexul cervical
superficial, iar posterior cu trunchiurile
Centura scapular este un ansamblu plexului brahial, artera i vena subcla-
de oase (clavicul i omoplat), articula- vicular. De aici i importana mare a
ii, muchi i elemente vasculonervoase acestor structuri care pot fi lezate n
care fac legtura dintre trunchi i mem- cursul fracturilor de clavicul.
bru superior. Fracturile claviculei ocup locul al
Centura scapular are o mare mobi- doilea ca frecven n traumatologie
litate datorit articulaiei scapuloto- dup fracturile extremitii distale a
racice. Micrile centurii scapulare cu- radiusului, cu 15% din totalul fracturilor
prind micrile umrului i micrile i 40% din totalul traumatismelor
omoplatului. membrului superior. Frecvena ridicat a
Micrile umrului sunt micri de fracturilor de clavicul este dat de
ridicare-coborre, micri de propulsie- urmtoarele elemente:
retropulsie i micarea de circumducie. 1. - poziia superficial imediat sub
Dintre traumatismele centurii sca- tegumente;
pulare vom analiza pe rnd fracturile 2. - forma literei S italic cu dou
claviculei i fracturile scapulei. curburi inversate care pot fi accentuate
sau redresate;
3. - existena unei zone de rezisten
3.7.1.1. Fracturile claviculei sczut la unirea 1/3 medie cu 1/3
extern unde se schimb cele dou
Clavicula este un os lung i pereche curburi i unde forma plat a osului se
aezat n partea anterosuperioar a continu cu forma cilindric;
toracelui la limita dintre regiunea axilar 4. - rolul ei de tampon ntre trunchi i
i regiunea supraclavicular a gtului. membrul superior;
Clavicula joac un rol important n 5. - rolui special al omoplatului, care
biomecanica umrului participnd la datorit marii sale mobiliti i nve-
micrile complexe ale acestuia. liului su muscular bine reprezentat
Micrile libere ale claviculei sunt evit traumatismul care este preluat
dependente de micarea de ridicare- aproape integral de clavicul.
coborre n articulaia sternoclavicular,
de micarea de torsiune n lungul axului Mecanism de producere:
su longitudinal i de micrile din 1. - Mecanismul direct (fig. 114)
articulaia acromio-clavicular. (mai rar) prin lovire cu un corp dur con-
Traumatologie osteoarticular 99

tondent. Mecanismul direct printr-o idomastoidian i a muchiului pectoral


lovitur cu un corp dur este ntlnit cu o mare.
frecven de doar 20%, dei clavicula 5. - La nou nscut se poate produ-
este un os superficial expus unor astfel ce fractura obstetrical prin manevre
de traumatisme. brutale n cursul naterii.
2. - Mecanismul indirect (fig. 115)
prin cdere pe umr, ceea ce va duce la Clasificare
o accentuare a curburilor (mecanism de Fracturile de clavicul se clasific
flexiune). Clavicula se fractureaz astfel innd seama de sediul lor, deplasarea
prin accentuarea curburilor ei, cel mai fragmentelor i starea ligamentelor
frecvent n 1/3 medie. coracoclaviculare n:
Majoritatea fracturilor se produc prin 1. - fracturi ale treimii externe (rare) - 20%;
mecanism indirect n proporie de 80%. 2. - fracturi ale treimii interne (foarte
3. - Un alt mecanism indirect este rare) - 5%;
prin redresarea curburilor claviculei 3. - fracturi ale treimii medii (cele mai
printr-o traciune brutal asupra braului frecvente) - 75%.
aflat n abducie. Acest mecanism este
rar ntlnit, iar fractura se produce la
nivelul treimii externe.

Fig. 115 - Mecanismul indirect de


producere a fracturilor de clavicul

I. Fracturile treimii externe


reprezint aproximativ 20% din totalul
Fig. 114 - Mecanismul direct de producere fracturilor de clavicul. Sunt descrise
a fracturilor de clavicul diferit n funcie de sediul fracturii i
raportul ei cu anumite repere osoase.
4. - Fracturile se mai pot produce n Fracturile treimii externe survin dup
mod excepional i prin contracia bru- aplicarea unei fore traumatice care
tal i simultan a muchiului sternocle- acioneaz pe umr de sus n jos.
100 GHEORGHE TOMOAIA

Dup sediu exist cinci tipuri de mente lezate (fig. 118). Este o fractur
fracturi ale claviculei externe: cu deplasare cunoscut sub numele de
1. - Fractura cu traiect pe inseria fractura Neer II. Clinic se va produce o
ligamentelor coraco-claviculare cu liga- deformare n treapt de scar, prin
mente intacte (fig. 116). coborrea fragmentului extern de ctre
greutatea membrului superior. Aceasta
este o fractur reductibil la apsare i
impune un diagnostic diferenial cu
subluxaia acromio-clavicular. Diag-
nosticul este stabilit radiografic sau prin
msurarea distanei acromio-sternale
comparativ cu partea indemn.

Fig. 116 - Fractur transligamentar de


clavicul fr deplasare
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articular special

Fig. 118 - Fractura Neer II

4. - Fractur la nivelul suprafeei


articulare a claviculei externe (fig. 119),
cnd asistm adesea la instalarea n timp
a unor artroze cu umr dureros.
Fig. 117 - Fractura Neer I 5. - n afara acestora Latarget a mai
descris o fractur prin smulgerea plcii
2. - Fractura cu traiectul n afara coracoidiene a claviculei cu corticala
ligamentelor coraco-claviculare (trape- superioar indemn care a fost denumit
zoid i conoid) i ligamente intacte (fig. fractur prin clivaj orizontal a clavi-
117). Este o fractur fr deplasare cu- culei (fig. 120).
noscut sub numele de fractura Neer I. Tratamentul fracturilor din treime
3. - Fractur cu traiect n afara extern cu deplasare este similar cu cel
ligamentelor coraco-claviculare i liga- din luxaia acromio-clavicular, iar n
Traumatologie osteoarticular 101

cele fr deplasare tratamentul const n se produce deplasarea fragmentelor i


imobilizare n bandaj toracic Desault ascensionarea prii externe a claviculei
timp de 3-4 sptmni. prin contracia acestui muchi.
3. - Fractura situat n afara inser-
iei muchiului sternocleidomastoidian
cnd fragmentul extern este tras n jos i
nainte de muchiul pectoral mare. n
fracturile 1/3 interne bolnavul prezint
torticolis antalgic i un hematom n tea-
ca sternocleidomastoidianului, diagnos-
ticul de certitudine fiind cel radiologic.
n fracturile fr deplasare tratamen-
tul const n imobilizare n bandaj toracic
Desault 3-4 sptmni, iar n fracturile cu
Fig. 119 - Fractur de clavicul extern la deplasare tratamentul se realizeaz chirur-
nivelul suprafeei articulare gical prin fixare cu o bro Kirschner.

III. Fracturile din treimea medie


(fig. 121) sunt cele mai frecvente i au un
traiect cuprins ntre ligamentul conoid
extern i ligamentul costo-clavicular intern.
Traiectul de fractur poate s fie
transversal, oblic scurt, oblic lung sau
spiroid. Uneori n fracturile spiroide din
corticala inferioar sau superioar se
Fig. 120 - Fractura Latarget detaeaz un fragment intermediar n
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie arip de fluture care se poate aeza
osteo - articular special perpendicular ameninnd tegumentele.

II. Fracturile treimii interne a


claviculei se clasific astfel:
1. - Fractura ce trece prin inseria
sternocleidomastoidianului. Este o frac-
tur fr deplasare datorit meninerii
fragmentelor de muchiul subclavicular
i de ligamentele costo-claviculare.
2. - Fractura situat medial de
inseria sternocleidomastoidianului cnd Fig. 121 - Fractur de clavicul in 1/3 medie
102 GHEORGHE TOMOAIA

Mai rar fractura poate s fie comi- patologic, crepitaii osoase i ntreru-
nutiv sau bifocal. Fractura cominutiv, perea continuitii osoase).
fractura cu dublu focar i fractura bilate- Impotena funcional a umrului
ral sunt considerate fracturi complexe. este relativ fiind afectate n principal
La copii fracturile 1/3 mijlocii se micrile de abducie, dar i micrile de
prezint sub dou aspecte: fractura rotaie ale braului.
subperiostal, fr deplasare i fractura Examenul radiografic este cel care
n lemn verde care are o deformare stabilete diagnosticul de certitudine i
unghiulara cu vrf antero-superior. const n efectuarea unei radiografii din
incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx
Simptomatologie de 150 de jos n sus, pentru o mai bun
Descriem pentru exemplificare vizualizare a fragmentelor fracturate.
simptomatologia fracturilor din 1/3 me- Examenul radiografic pune n evi-
die a claviculei care sunt cele mai frec- den traiectul de fractur care de cele
vente. La inspecie se observ poziia mai multe ori este oblic n jos i medial,
antalgic a bolnavului (poziia umil a deplasarea fragmentelor i eventualele
lui Desault), cu capul nclinat de partea fracturi i luxaii asociate.
leziunii i trunchiul aplecat nainte, bra-
ul lipit de torace, cotul flectat i ante- Evoluie
braul susinut de mna sntoas. Fracturile de clavicul evolueaz
Deformarea regiunii se datoreaz spre consolidare n 4-6 sptmni, chiar
deplasrii fragmentelor care se produce dac reducerea nu este perfect. De fapt
astfel: fragmentul intern este ascensionat o reducere perfect este imposibil da-
de muchiul sternocleidomastoidian n torit micromicrilor n focar produse
sus i napoi, iar fragmentul extern se de- odat cu respiraia.
plaseaz sub aciunea gravitaiei, a pec- Dac fractura consolideaz cu scur-
toralului mare i deltoidului n jos, medi- tare se admite o diminuare a lungimii
al i nainte, producnd o nclecare a claviculei cu 1,5 cm care este compen-
fragmentelor, scurtare i o angulare a lor. sat de articulaiile din jur: sterno-clavi-
Umrul afectat este mai scurt cu cular, acromio-clavicular, scapulo-hu-
2-3 cm, iar echimoza n fosa supraclavi- meral, bursa subacromio-deltoidian i
cular i pe faa anterioar a toracelui spaiul de alunecare interscapulotoracic.
apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se
obiectiveaz prin msurarea distanei
acromio-sternale. Complicaii
La palpare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale 1. Complicaii locale imediate
de certitudine ale fracturilor (mobilitate a. - Tegumentare. Deschiderea fo-
carului de fractur produs de regul de
Traumatologie osteoarticular 103

un fragment osos ascuit. Necesit mai rar dup un tratament ortopedic.


toalet chirurgical i fixare intern. Necesit rezolvare chirurgical prin de-
b. - Vasculare. Datorit raporturi- corticare osteoperiostic, osteosintez cu
lor de vecintate ale claviculei cu vasele plac i uruburi i aport de gref osoas
subclaviculare se poate produce lezarea din creasta iliac.
venei subclaviculare i mult mai rar a c. - Osteita postfracturar. Apare
arterei subclaviculare. dup interveniile chirurgicale, dar i du-
c. - Nervoase. Constau n leziuni p fracturile deschise.
ale ramurilor subclaviculare din plexul d. - Cicatricile aderente de clavi-
cervical superficial i ramurilor plexului cul. Se produc prin cicatrizarea secun-
brahial, prin neparea direct de ctre dar a plgilor postoperatorii sau a pl-
un fragment osos ascuit. gilor dup fractur deschis avnd n
Dac sunt lezate ramurile plexului vedere faptul c acest os este localizat
brahial rezult afectarea sensibilitii i imediat subtegumentar.
mobilitii membrului superior. Mai rar e. - Redorile articulare ale umru-
se poate produce o elongare a plexului lui. Apar datorit imobilizrilor prelun-
brahial n cderile de la nlime prin gite cu retracia i fibroza capsulei arti-
ncercarea victimei de a se prinde de un culare i atrofia muchilor periarticulari.
suport din vecintate. f. - Periatrita scapulohumeral.
d. - Viscerale. Se produc leziuni Apare datorit afectrii bursei subdel-
ale pleurei asociate cu hemotorace, pne- toidiene i a prilor moi din vecintate.
umotorace, emfizem subcutanat i tulbu-
rri respiratorii grave. Tratament
e. - Asocierea cu fracturi ale altor Primul ajutor n fracturile clavicu-
segmente osoase (cap humeral, acromi- lei const n: imobilizare n earf sau
on, glen, clavicula opus, coaste) sau bandaj Desault i administrare de medi-
cu traumatisme craniocerebrale i toraci- caie antialgic sau infiltraii locale cu
ce n cadrul unor politraumatisme. xilin 1%. Tratamentul fracturilor de
clavicul este ortopedic i chirurgical.
2. Complicaii locale tardive n majoritatea cazurilor tratamentul
a. - Calusul vicios, voluminos, hi- fracturilor este ortopedic i const n
pertrofic, dureros, cu angulare accentu- imobilizare n bandaj toracic Desault
at. Aduce prejudicii funcionale numai (fig. 122) sau aparat gipsat Desault-
dac calusul produce compresiunea sau Gerdy.
afectarea unor ramuri senzitive din ple- Dac fracturile sunt fr deplasare
xul brahial. Necesit neuroliz i mode- timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
larea calusului. copil i 3-4 sptmni la adult. Aceast
b. - Pseudartroza. Este frecvent imobilizare permite micri imediate ale
mai ales dup tratamentul chirurgical i cotului, pumnului i degetelor. La sugar
104 GHEORGHE TOMOAIA

imobilizarea se face n bandaj toracic n fracturile cu deplasare se practi-


pentru o sptmn. c reducerea ortopedic i imobilizare.
Reducerea ortopedic se realizeaz
cu pacientul n ezut pe un taburet i
chirurgul plasat n spatele lui care trac-
ioneaz umrul n sus, napoi i n afar
ajutndu-se de genunchiul homolateral
plasat ntre omoplai (fig. 123) pentru a
asigura contraextensia.
Reducerea este uor de obinut dar
dificil de meninut. Nici unul din mij-
loacele de imobilizare nu asigur o
fixare perfect.
Mijloacele de imobilizare cel mai
des ntlnite sunt:
Fig. 122 - Imobilizarea fracturilor 1. - Bandajul ncruciat la spate n
de clavicul n bandaj Desault form de opt (Watson-Jones) (fig. 124)
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special care se aplic dup efectuarea reducerii
astfel: se aeaz 2 pernie de vat nve-
lite n tifon pe faa anterioar a umerilor
i n axil, dup care se trece o fa n
mod repetat peste cei doi umeri ncru-
cindu-se n form de 8, cu spica la
spate ntre omoplai.

Fig. 124 - Imobilizare n bandaj Watson -


Jones

Dup imobilizare se face control


Fig. 123 - Reducerea fracturilor de
clavicul radiologic, iar bolnavul este sftuit s
Traumatologie osteoarticular 105

doarm fr pern sub cap, doar cu per- I. Indicaii absolute:


n ntre omoplai i supravegheat n- 1. - fractura deschis;
deaproape pentru a observa eventualele 2. - fractura nchis complicat cu lezi-
semne de compresiune vascular sau uni vasculare;
leziuni tegumentare, precum i pentru a 3. - fractura cu fenomene de compresi-
ntri bandajul relaxat. une pe plexurile nervoase;
2. - Imobilizare cu ajutorul ine- 4. - fractura cu fragment intermediar
lelor din vat i tifon tip Hidden (fig. aezat perpendicular pe clavicul dato-
125) care const n confecionarea a rit pericolului leziunilor tegumentare;
dou inele aplicate pe cei doi umeri i 5. - fractura complicat cu leziuni ple-
solidarizate la spate cu ajutorul unor fei uropulmonare;
din tifon. 6. - interpoziia de pri moi cu ireducti-
bilitatea fracturii;
7. - fractura bifocal;
8. - fractura bilateral.
II. Indicaii relative:
1. - imposibilitatea meninerii reducerii;
2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu
nclecare mare a fragmentelor;
3. - n scop estetic la femei.

Tratamentul chirurgical are indica-


ii i n unele complicaii tardive cum ar
Fig. 125 - Imobilizare cu inele tip Hidden
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie fi osteitele cronice, pseudartrozele,
osteo-articular special calusul vicios. Tratamentul chirurgical
ridic probleme n realizare innd cont
3. - Imobilizare n aparat gipsat de faptul c este necesar un abord relativ
Desault-Gerdy. extins precum i de existena elemen-
4. - Imobilizare prin metoda Ri- telor vasculo-nervoase din vecintate.
chet-Couteau efectuat pentru bolnavii Materialele de fixare cele mai folosite
politraumatizai care nu pot sta n n practica osteosintezei claviculei sunt:
picioare.
n aceast situaie bolnavul este 1. - Broa Kirschner (fig. 126).
aezat n decubit dorsal cu umrul n Este utilizat n fracturi transversale sau
afara pernei i membrul superior atr- oblice scurte, dar este urmat de nume-
nnd la marginea patului cu antebraul roase insuccese datorit fixrii insufi-
sprijinit pe un taburet. ciente. Pentru a preveni migrarea bro-
Tratamentul chirurgical al fractu- elor este absolut necesar ndoirea lor
rilor de clavicul are urmtoarele indicaii: la ambele capete.
106 GHEORGHE TOMOAIA

2. - Osteosinteza cu srm prin Dar n aceast ultim situaie plcile


cerclaj. Se utilizeaz n fracturile oblice proemin sub tegumente i devin deran-
lungi. Realizeaz o fixare deficitar. Se jante motiv pentru care placa este mai
asociaz de regul cu fixarea cu broe bine s fie aplicat pe faa antero-inferioa-
pentru a mri stabilitatea montajului. r aa cum recomand i coala A.O.
3. - Osteosinteza cu plac i uru- n caz de fractur cominutiv cu
buri confer cea mai bun stabilitate fragmente detaate i lips de substan
(fig. 127). Se folosesc plci profilate, tegumentar se impune asocierea unei
adaptate, sau plci semitubulare nguste grefe osoase iliace pe lng osteosinteza
fixate cu 4-8 uruburi. cu plac i uruburi.
Tratamentul chirurgical are nume-
roase inconveniente: supuraii, ntrzieri
n consolidare, pseudartroze, cicatrici
cheloide inestetice, fapt ce necesit
pruden n aplicarea lui.
n pseudartroze se practic aviva-
rea capetelor osoase, decorticare osteo-
Fig. 126 - Osteosinteza claviculei cu periostic, fixare stabil cu o plac i
bro Kirschner uruburi i aport de gref osoas (fig.
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
128).
osteo - articular special

Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al


pseudartrozei de clavicul
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special
Fig. 127 - Osteosinteza claviculei
cu o plac i uruburi
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Fixation Dac exist lips mare de substan
osoas grefa poate fi fixat cu unu sau
De regul placa cu uruburi se fi- dou uruburi prin plac.
xeaz printr-un abord practicat la 1,5 cm n fracturile treimii externe cu rup-
de marginea inferioar a claviculei. tura ligamentelor coracoclaviculare, pe
Placa poate fi aplicat pe os n moduri lng osteosintez cu bro Kirschner,
diferite: pe faa superioar, pe faa hobanaj (fig. 129) este necesar i liga-
inferioar sau anterioar. mentoplastia.
Traumatologie osteoarticular 107

violente cnd se produc smulgeri ale


unghiului supero-intern de ctre mu-
chiul ridictor al scapulei sau ale un-
ghiului inferior prin contracia muchiu-
lui rotund mare. Alteori fracturile sca-
pulei sunt componentele unui politrau-
matism cnd pot fi omise sau neglijate
Fig. 129 - Osteosinteza claviculei n faa gravitii altor leziuni.
externe prin hobanaj

Cleidectomia parial intern sau


extern are indicaie excepional.

3.7.1.2. Fracturile scapulei

Scapula este un os de form triun-


ghiular localizat n partea postero-su-
perioar a toracelui (fig. 130). Fracturile
scapulei sunt rare reprezentnd mai
puin de 1% din totalul fracturilor.
Elementele care contribuie la
aceast frecven redus sunt: forma
plat a osului, nveliul muscular bine
reprezentat i marea sa mobilitate pe
torace. Cu alte cuvinte ea fuge de trau-
matisme. Scapula este ataat de clavi- Fig. 130 - Schema anatomic a scapulei:
cul prin intermediul ligamentelor cora- 1- acromion; 2- cavitate glenoid;
3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi
co-claviculare i se articuleaz cu hu- inferior; 6- unghi superior; 7- incizura
merusul la nivelul articulaiei gleno-hu- scapulei; 8- proces coracoid; 9- spina
merale. scapulei.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin
aciunea unui agent contondent asupra
scapulei, cnd se produc fracturi mai
ales ale corpului i cnd se pot asocia Clasificare
chiar fracturi ale arcurilor costale. O clasificare a fracturilor scapulei
Mai rar mecanismul de producere este dat n funcie de interesarea topo-
este indirect prin contracii musculare grafic (fig. 131):
108 GHEORGHE TOMOAIA

- fracturi ale glenei (marginal ante-


rioar, marginal posterioar, cominu-
tive ale suprafeei articulare).

3. - fracturi ale proceselor:


a. - acromion;
b. - coracoid.

Fracturile corpului scapulei.


Se produc n urma unui traumatism
direct de amplitudine mare i au traiecte
orizontale, oblice sau verticale n fosa
Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapulei: supraspinoas i subspinoas. Adesea se
1- fractura unghiului superointern; pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
2- fractura de acromion; 3- fractura de claviculei sau fracturi ale humerusului
coracoid;
4- fractura de glen; 5- fractura colului proximal. Datorit gravitii leziunilor
anatomic; 6- fractura colului chirurgical; asociate fracturile scapulei sunt adesea
7- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura omise.
fosei subspinoase; 9- fractura
Simptomatologia clinic este ase-
angulomarginal extern; 10- fractura
unghiului inferior al omoplatului; 11- mntoare unei contuzii toracice. Bolna-
fractura vertical a fosei subspinoase; 12- vul cu fracturi ale corpului scapulei i
fractura cominutiv stelat a fosei menine braul n uoar abducie i i
subspinoase;
13- fractura orizontal a fosei subspinoase. protejeaz toate micrile evitnd n
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie special mobilizarea lateral a braului.
osteo-articular special La inspecie se observ tumefierea
regiunii i echimoz local tardiv, iar la
palpare se constat durere n punct fix
1. - fracturi ale corpului scapulei: exacerbat de micrile de inspir. Uneori,
a. - fracturi ale fosei supraspinoase; se percep i crepitaii osoase. Este pre-
b. - fracturi ale fosei subspinoase; zent i o impoten funcional relativ
c. - fracturi ale spinei scapulei. a umrului. n fracturile fr deplasare,
simptomatologia este foarte srac.
2. - fracturi ale unghiurilor: Diagnosticul de certitudine este dat
a. - fracturi ale unghiului superointern; de examenul radiografic efectuat din 2
b. - fracturi ale unghiului inferior; incidene: antero-posterioar i imaginea
c. - fracturi ale unghiului extern (glenei): tangenial oblic. n incidena antero-
- fracturi ale colului anatomic; posterioar bolnavul este n decubit dor-
- fracturi ale colului chirurgical; sal cu omoplatul sprijinit pe caset, bra-
Traumatologie osteoarticular 109

ul n abducie i retropulsie iar mna


este plasat sub regiunea occipital. Complicaiile tardive sunt repre-
Evoluia este favorabil spre conso- zentate de pseudartoz i calus vicios i
lidare n 8-10 sptmni. sunt lipsite de consecine funcionale.
Tratamentul este n majoritatea ca- Complicaii grave cum sunt leziunile
zurilor ortopedic i const n imobilizare arterei axilare i ale plexului brahial au
n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni. fost de asemenea semnalate.
Dup scoaterea bandajului se vor ncepe
exerciiile de recuperare funcional prin Fracturile unghiului extern (gle-
mobilizarea umrului. noidian) al scapulei.
Mobilizarea umrului este absolut Sunt cele mai grave i urmeaz ca
necesar chiar dac bolnavul acuz du- frecven dup fracturile corpului scapu-
reri persistente. Durerea i disconfortul lei. Se pot produce n urma unei lovituri
pot persista ns luni de zile. Trata- care acioneaz direct pe umr: anterior,
mentul chirurgical are indicaii rare fiind posterior sau lateral. Fractura de regul
utilizat mai ales n fracturile cu traiect este impactat i poate cuprinde colul
vertical. Se poate face osteosintez cu anatomic, colul chirurgical sau glena.
plci AO (fig. 132), plci n T sau Dac fractura afecteaz colul ana-
Y, broe Kirschner sau srm. tomic traiectul acesteia ncepe de la mar-
ginea superioar a scapulei n apropierea
tuberculului superior i se continu dis-
tal pn la tuberculul inferior al glenei.
Sunt fracturi intraarticulare. Uneori pot
detaa un fragment marginal anterior sau
posterior din glen ceea ce predispune la
luxaii recidivante scapulo-humerale.
Clinic la examenul obiectiv se cons-
tat existena unui punct fix dureros
subglenoidian nsoit de o impoten
funcional relativ a umrului, iar exa-
menul radiologic din incidena antero-
posterioar evideniaz traiectul fracturii.
Evoluia este favorabil spre conso-
lidare, cea mai frecvent complicaie
care apare dup o fractur asociat de
glen fiind artroza.
Fig. 132 - Osteosinteza scapulei Tratamentul este ortopedic i cons-
cu plac i uruburi
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie t n imobilizare n bandaj toracic
osteo-articular special Desault pentru 3 sptmni.
110 GHEORGHE TOMOAIA

Fracturile colului chirurgical al sete o caset curb aplicat n axil cu


scapulei. tubul Rx aezat proximal relev traiectul
Au traiect de fractur care ncepe la liniei de fractur.
nivelul incizurii scapulei i se continu n fracturile cu deplasare suprafaa
distal pn la tuberculul infraglenoidian articular a glenei i coracoida constituie
(fig. 133). n unele situaii prin impact un singur fragment care este basculat n
asupra umrului, fractura de col jos i nainte pretnd la un diagnostic
chirurgical de scapul se poate asocia cu diferenial cu luxaia scapulo-humeral.
fractura claviculei i fractura primelor Repunerea fragmentului osos deta-
2-3 coaste. at la scapul n poziia sa anatomic
duce la un rezultat funcional bun dar
greu de realizat, rmnnd de cele mai
multe ori o angulare marcat a glenei ce
predispune la subluxaii sau luxaii
scapulo-humerale.
Dintre complicaiile imediate amin-
tim: leziunile nervului circumflex, ale
plexului brahial, ale vaselor axilare i
leziuni musculo-tendinoase.
n fracturile fr deplasare trata-
mentul este ortopedic i const n imo-
bilizare n bandaj toracic Desault 3 sp-
tmni, iar n fracturile cu deplasare se
va face reducere i imobilizare n aparat
gipsat toracobrahial cu braul n abducie
60, anteducie 300 -400 i cotul flectat la
Fig. 133 - Fractura colului 90, timp de 4-6 sptmni. Consoli-
chirurgical al omoplatului
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie darea are loc n 8-10 sptmni. Dac
osteo-articular special. reducerea nu reuete se poate recurge la
fixare intern cu o plac n T i uru-
Clinic n fracturile fr deplasare buri.
constatm la inspecie c bolnavul ine
braul n abducie i toate micrile um- Fracturile glenei.
rului sunt dureroase. Sunt fracturi articulare i se produc
Tumefierea umrului i tergerea prin impactul capului humeral asupra
fosei subclaviculare sunt de asemenea acesteia. Aa cum am artat exist frac-
prezente. Imaginile radiologice n inci- turi marginale anterioare, marginale pos-
dena antero-posterioar i incidena terioare i fracturi cominutive ale supra-
perspectiva de avion n care se folo- feei glenei.
Traumatologie osteoarticular 111

Fracturile marginale ale glenei sunt Dac se suspicioneaz o astfel de


observate n aproape 20% din luxaiile leziune este necesar evaluarea ei prin-
umrului. Aceste mici fragmente sunt tr-o artrografie cu substan de contrast
cel mai bine vizualizate n imaginea sau prin RMN. Linia de fractur este
radiologic axilar i este absolut nece- localizat la baza acromionului (cel mai
sar determinarea existenei lor deoarece frecvent), dar poate fi localizat i la
pot fi utile n tratamentul subluxaiilor i nivelul corpului sau vrfului su.
luxaiilor recidivante scapulo-humerale. Din punct de vedere clinic umrul
Extinderea unei fracturi glenoidi- este aplatizat, dureros cu tumefiere,
ene poate fi cel mai bine demonstrat echimoz i sensibilitate local. La pal-
prin tomografie computerizat. pare se poate constata sensibilitate dure-
Clinic se observ o impoten func- roas n punct fix i ntreruperea con-
ional relativ, durere la nivelul umru- tinuitii osoase acromiale. Abducia
lui, tumefierea regiunii scapulare. Frac- braului este foarte dureroas, iar mic-
turile cominutive sunt cauzate de un rile umrului sunt limitate.
impact violent central i produc incon- Diagnosticul este confirmat printr-o
gruene articulare i instabilitate. imagine radiologic antero-posterioar
Tratamentul n fracturile fr de- i una axilar. Diagnosticul diferenial se
plasare este ortopedic i const n imobi- impune cu lipsa de consolidare a epifizei
lizare n bandaj toracic Desault pentru 3 acromiale (os acromial).
sptmni. n fracturile marginale ante- Cnd avem dubii este necesar exa-
rioare cu fragment mare care expune la minarea radiologic a ambilor umeri
luxaii recidivante scapulo-humerale se ntruct osul acromial este prezent n
poate face fixarea acestuia cu un urub. 60% din cazuri. De asemenea, se impu-
ne i o distincie ntre osul acromial i o
Fracturile acromionului. fractur veche de acromion, neconso-
Fracturile acromionului se produc n lidat.
urma unui traumatism violent care acio- Tratamentul fracturilor de acro-
neaz direct asupra umrului. n aceast mion fr deplasare const ntr-o imo-
situaie un examen neurologic atent este bilizare n bandaj toracic Desault 2-3
foarte important deoarece un impact cu o sptmni i o medicaie antialgic
asemenea magnitudine poate produce simptomatic. Dup suprimarea imobili-
avulsia rdcinilor plexului brahial. zrii se vor ncepe exerciiile de mo-
Fracturile de acromion pot fi pro- bilizare activ ale umrului pentru a
duse i printr-o deplasare n sus a capu- evita fenomenele de periartit scapu-
lui humeral n luxaiile scapulo-hume- lo-humeral.
rale superioare n care se poate asocia i Fracturile cu deplasare necesit
o leziune traumatic extins a coafei uneori fixare intern cu broe Kirschner,
rotatorilor. uruburi AO sau srm pentru a evita
112 GHEORGHE TOMOAIA

impingementul n spaiul subacromial capului humeral n luxaiile antero-in-


sau deranjamentul articulaiei acro- terne subcoracoidiene ale umrului.
mio-claviculare. Traumatismul direct este mai rar
Dac acromionul a fost fracturat n ntlnit i produce fractura coracoidei
cursul luxaiei superioare a umrului se situat mai ales la baza sa.
produce o leziune extins a coafei rota- Deplasrile mari ale fragmentului
torilor care trebuie reparat chirurgical. osos fracturat se produc numai dac li-
Leziunea trebuie suspectat dac frag- gamentele coraco-claviculare sunt rupte.
mentul acromial este deplasat mult n Clinic, leziunile recente sunt aso-
sus i distana acromio-humeral este ciate cu durere local i sensibilitate n
mrit. partea superioar a anului delto-pec-
Acromiectomia trebuie s fie evi- toral, precum i durere la forarea n
tat deoarece produce slbirea deltoi- abducie a braului, flexia cotului i
dului care este dezastruoas pentru func- inspiraie profund.
ia umrului. Dac procesul coracoid este mult
deplasat, fragmentul osos poate fi palpat
Fracturile coracoidei. n apropierea marginii axilei.
Fracturile coracoidei sunt rare, cel Leziunile vechi pot cauza o simpto-
mai frecvent producndu-se prin smul- matologie dureroas vag care se accen-
gere de ctre muchii i ligamentele ata- tueaz la micrile umrului.
ate aici. Pe procesul coracoid se inser Uneori fora iniial poate duce la
o serie de muchi i ligamente care joac lezarea plexului brahial situat sub cora-
un rol important n stabilizarea scapulei coid, dnd natere unei simptomatolo-
i contribuie la flexia umrului i a gii care impune o analiz atent.
cotului. Alteori este lezat nervul suprasca-
Muchii inserai pe coracoid sunt: pular, paralizia lui putnd trece neobser-
capul scurt al bicepsului brahial, coraco- vat n favoarea leziunilor coafei rota-
brahialul i pectoralul mic. Ligamentele torilor. n acest caz este necesar o elec-
ataate de coracoid sunt ligamentul tromiografie i o explorare a nervului.
coraco-humeral, ligamentele coraco-cla- Pentru elucidarea diagnosticului
viculare i ligamentul coraco- acromial. este necesar o radiografie a umrului n
Traiectul de fractur intereseaz baza incidena antero-posterioar, dar i o
coracoidei, corpul sau vrful su. imagine axilar este esenial pentru a
Mecanismul de producere este cel evita unele greeli.
mai frecvent indirect, coracoida fiind Fracturile pot fi confundate i cu un
smuls prin contracia ligamentelor co- nucleu de osificare secundar care poate
racoclaviculare. Ea poate fi de asemenea apare proximal sau distal de coracoid.
smuls prin traciunea muchilor ataai Tratamentul este ortopedic n ma-
de ea sau poate fi fracturat de impactul joritatea cazurilor i const n imobili-
Traumatologie osteoarticular 113

zare n bandaj toracic Desault 2-3 sp- 3.7.2. FRACTURILE


tmni. HUMERUSULUI

Fracturile humerusului cuprind:


fracturile humerusului proximal, frac-
turile diafizei humerale i fracturile
humerusului distal.

3.7.2.1. Fracturile
humerusului proximal

Fracturile humerusului proximal


afecteaz poriunea cuprins ntre inter-
linia articular scapulo-humeral i
marginea inferioar a inseriei marelui
Fig. 134 - Osteosinteza procesului pectoral.
coracoid cu un urub i srm Fracturile humerusului proximal
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie sunt leziuni frecvente i reprezint 4-5%
osteo-articular special
din totalul fracturilor. Se pot ntlni la
orice vrst, dar sunt mai des ntlnite la
Uneori apare un disconfort datorit vrstnici datorit osteoporozei regionale.
slbirii muchilor i ligamentelor inse- Rata cea mai sczut a incidenei
rate aici. fracturilor humerusului proximal apare
Dac ligamentele sunt lezate este n decada a treia de via, dup care
necesar o imobilizare a umrului 6 sp- frecvena lor ncepe s creasc pentru
tmni sau chiar fixarea cu broe a arti- ambele sexe pn la vrsta de 50 de ani.
culaiei acromio-claviculare dac s-a Dup vrsta de 50 de ani raportul se
produs luxaia acesteia. schimb, fiind n proporie de 4:1 pentru
Fragmentele mari cu deplasare pot femei.
fi tratate prin osteosintez cu un urub Fracturile pe teren patologic sunt
transcoracoidian (fig. 134). rare, ns se constat o frecven sporit
n leziunile vechi se face excizia a metastazelor dup un cancer mamar
fragmentului deplasat i reataarea ten- sau cancer bronho-pulmonar.
donului conjunct.
Leziunile nervului suprascapular au
Mecanism de producere
un prognostic nefavorabil. De aceea ex-
plorarea timpurie a nervului este esen- Mecanismul de producere cel mai
ial. frecvent este indirect prin cdere pe
mn cu cotul n hiperextensie sau prin
cdere pe cotul flectat.
114 GHEORGHE TOMOAIA

Mecanismul direct se ntlnete cu La palpare se constat durere vie n


precdere n accidentele de circulaie punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepi-
printr-o lovitur aplicat asupra umru- taiile osoase i mobilitatea patologic
lui. trebuie cutate cu grij pentru a nu
Contracturile musculare violente produce suferine suplimentare.
din crizele de epilepsie sau ocurile elec- n fracturile angrenate aceste sem-
trice pot produce de asemenea fracturi ne lipsesc. ntruct humerusul proximal
ale extremitii proximale a humerusu- este bine acoperit de esuturi moi, iar
lui, cu predilecie avulsia marii tube- semnele clinice imediate sunt de regul
roziti sau fracturi-luxaii. limitate, diagnosticul depinde n cea mai
mare parte de examenul radiografic care
Simptomatologie trebuie fcut la orice bolnav cu durere
Simptomatologia este variabil n permanent de umr dup un trauma-
funcie de intensitatea leziunilor i tipul tism.
fracturii fiind mult mai accentuat n Diagnosticul pozitiv se face pe ba-
fracturile complete i fracturile asociate za examenului clinic la care este asociat
cu luxaia capului humeral. un examen radiografic. Examenul radio-
Simptomatologia este caracteristic grafic este extrem de important pentru
i const n durere localizat subacro- identificarea i evaluarea poziiei frag-
mial, tumefierea umrului, echimoz, mentelor fracturare, precum i a supra-
impoten funcional. feei articulare a glenei.
La inspecie se constat un umr Deoarece articulaia gleno-hume-
globulos intens tumefiat, iar distana ral este orientat oblic anterior la un
acromio-epicondilian este scurtat fa unghi de 350, imaginile clasice AP i LL
de partea opus. Impotena funcional a nu sunt concludente i creeaz confuzii
umrului este total, umrul fiind imo- prin suprapunerea imaginii capului hu-
bilizat antalgic. meral i a glenei.
La cteva zile de la accident apare De aceea cele dou imagini sunt cel
echimoza Hennequin extins la bra i mai bine obinute prin orientarea fascicu-
peretele toracic i care sugereaz cu cla- lului de raze X perpendicular i apoi
ritate diagnosticul. paralel n planul scapulei. Aceste imagini
Echimoza Hennequin este un semn pot fi efectuate fr scoaterea braului din
patognomonic de fractur de col chirur- imobilizare i fr disconfortul bolna-
gical humeral i se produce prin fuzarea vului. Ele se obin prin aplicarea unui
hematomului post fracturar n intersti- suport sub scapula opus care s ridice
iile musculare din teaca muchilor pec- umrul contralateral cu aproximativ 350.
toral mare i dorsal mare precum i n Aceste dou imagini iniiale denumite
teaca vaselor braului. trauma series (fig. 135). trebuie s fie
standardizate n orice serviciu de urgen.
Traumatologie osteoarticular 115

oldului bolnavului iar placa fotografic


deasupra umrului. n afara acestor trei
imagini cunoscute se pot face i altele,
cum ar fi imaginea apical-axilar Blo-
om-Obata i imaginea axilar Velpeau
(fig. 137) care vor furniza detalii n plus
asupra deplasrii fragmentelor osoase,
leziunilor glenei i eventualelor luxaii.
Fig. 135 - Imaginile radiologice trauma
series
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.

Pentru obinerea unor detalii n plus


cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxaie ante-
rioar sau posterioar este necesar i
obinerea unei imagini axilare (fig. 136).

Fig. 137 - Imaginea axilar Velpeau


Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.

De asemenea, mijloacele de ima-


gistic modern cum sunt tomografia
computerizat (TC) i rezonana magne-
tic (IRM) ne ajut la stabilirea corect a
diagnosticului i evaluarea leziunilor
coafei rotatorilor.
Tomografia computerizat iden-
Fig. 136 Imaginea axilar tific cu uurin leziunea Hill-Sachs,
modificrile marginilor cavitii glenoi-
Aceasta poate fi fcut cu bolnavul de, prezena corpilor strini, precum i
n decubit dorsal cu braul n abducie de orientarea glenei i a capului humeral.
500 i mna sprijinit de un suport de Tomografia computerizat (TC) este su-
perfuzie. Tubul Rx este plasat n dreptul perioar rezonanei magnetice n depis-
116 GHEORGHE TOMOAIA

tarea detaliilor osoase. Ea este o metod fracturilor humerusului proximal s-au


deosebit de util i n detectarea fractu- folosit mai multe clasificri dintre care:
rilor neconsolidate, n aprecierea mri-
mii deplasrii tuberozitilor i n apre- 1. Clasificarea anatomic. Con-
cierea mrimii suprafeei articulare form acestei clasificri (fig. 138) fractu-
cuprinse n impresiunea capului hume- rile extremitii proximale a humeru-
ral. sului sunt mprite astfel: fracturi de
Imagistica prin rezonan magne- cap humeral, fracturi ale colului anato-
tic (IRM) este utilizat pentru a evalua mic (subcapitale), fracturi ale colului
leziunile esuturilor moi ale coafei rota- chirurgical: angrenate n abducie i
torilor, leziunile neuro-vasculare, pre- adducie, fracturi neangrenate, fracturi
cum i a osteonecrozei. ale marii tuberoziti (trohiter), fracturi
Osteonecroza nu poate fi apreciat ale mici tuberoziti (trohin), fracturi cu
radiografic dect dup 2-4 ani, dar rezo- trei fragmente Delbet-Kocher (n K),
nana magnetic o poate detecta naintea fracturi cu patru fragmente (detaeaz n
oricrei vizualizri radiografice. Un plus i trohinul), fracturi cominutive,
avantaj al IRM este c nu furnizeaz fracturi-luxaii i fracturi-decolri la
radiaii ionizante, dar are i dezavantajul copii.
c imaginea osoas pentru fracturi nu
este clar. n schimb ea poate detecta le-
ziuni mai mici de 1 cm ale coafei rota-
torilor.
n ultimul timp este utilizat frec-
vent i artroscopia articulaiei umrului,
mai ales n sindroamele dureroase cu
alterarea funciei articulare sau n cazul
instabilitilor articulare. Artroscopia
este un mijloc modern de investigaie a
leziunilor labrumului articular i ale cap-
sulei, precum i a leziunilor coafei rota-
torilor i permite de asemenea i repa-
rarea esuturilor moi articulare i periar-
ticulare. Fig. 138 - Clasificarea anatomic a
fracturilor humerusului proximal
Dup A. Voinea, N. Gorun - Practica
Clasificare osteosintezei metalice
Este dificil s comparm multiplele
suprapuneri i terminologii pentru a Folosirea acestei clasificri axate
evalua fracturile humerusului proximal pe criteriul strict anatomic i-a pierdut
i fracturile-luxaii. Pentru identificarea din utilitatea practic ntruct multe
Traumatologie osteoarticular 117

fracturi sunt combinate, iar rezultatele Fiecare grup lezional este mpr-
tratamentului sunt diferite. it la rndul ei n alte trei subgrupe
numerotate de la 1 la 3. Prin urmare aso-
2. Clasificarea AO. Este mult utili- cierea dintre litera caracteristic grupei
zat avnd n vedere folosirea unui lezionale i cifra prin care se face ur-
limbaj comun indispensabil pentru eva- mtoarea subdivizionare constituie co-
luarea diferitelor fracturi i instituirea dul alfanumeric al principalelor leziuni.
tratamentului adecvat. Codificarea nu- Detalierea grupelor i subgrupelor de
meric folosit pentru humerusul pro- fracturi implic un spaiu mrit care dep-
ximal este stabilit prin cifra 1.1., iar ete limitele actualei monografii, ele
grupele lezionale principale sunt etiche- fiind descrise n amnunime n cartea
tate astfel: 1.1.A - fracturi extraarticu- intitulat Fracturile humerusului proxi-
lare; 1.1.B - fracturi extra i intraarticu- mal aprut la Editura Clusium 1999,
lare, iar 1.1.C - fracturi articulare (fig. Cluj-Napoca, sub semntura autorului.
139). 3. Clasificarea Neer. n ultimul
timp este tot mai mult utilizat o cla-
sificare mai practic propus de Neer n
1970 (fig. 140) bazat pe absena sau
prezena unuia sau mai multor din cele
patru segmente majore, aa cum le-a de-
finit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat c fracturile hu-
merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrici epifizare ce separ su-
prafaa articular, diafiza, marea i mica
tuberozitate n cele patru segmente dis-
tincte. Cheia nelegerii acestui sistem cu
patru segmente (pri) este de a-l consi-
dera mai degrab ca un concept.
Cele patru segmente majore care
alctuiesc humerusul proximal sunt ur-
mtoarele:
a. - Segmentul articular, cnd traiectul
de fractur este localizat la nivelul
colului anatomic.
Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor b. - Diafiza humeral, cnd traiectul de
humerusului proximal
Dup Mller, Nazarian, Koch - fractur este localizat la nivelul colului
Classification AO des fractures chirurgical.
118 GHEORGHE TOMOAIA

c. - Marea tuberozitate cu muchii i Aceast clasificare permite diferen-


tendoanele ataate: supraspinos, subspi- ierea leziunilor mai puin grave fr
nos, rotundul mic. deplasare, de leziunile grave cu deplasa-
d. - Mica tuberozitate cu inseria subsca- re i poate aprecia integritatea aportului
pularului. sanguin al suprafeei articulare.

Suprafa
articular

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal


Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
Traumatologie osteoarticular 119

bilizare n bandaj toracic urmat de


exerciii funcionale timpurii menite s
previn redorile articulare.
2. - Fracturile cu dou pri includ
deplasrile izolate ale capului humeral
(segmentul articular), cnd linia de frac-
tur este localizat la nivelul colului
anatomic, ale segmentului diafizar cnd
linia de fractur este localizat la nivelul
colului chirurgical i fracturile cu depla-
sare ale micii i marii tuberoziti.
n leziunile ntlnite la nivelul colu-
lui chirurgical fractura poate s fie cu
angulare, deplasare sau cominuie.
Fig. 141 - Segmentele majore ale 3. - O fractur cu dou pri cu de-
humerusului proximal definite de Codman
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the plasarea marii tuberoziti este adesea
hand and upper extremity. acompaniat de luxaia anterioar a ca-
pului humeral, iar cnd exist o fractur
De asemenea, poate aprecia dac cu deplasare izolat a micii tuberoziti
coafa rotatorilor a fost afectat sau nu. trebuie avut n vedere o luxaie poste-
Relaiile fiecruia din aceste patru rioar a capului humeral pn cnd stu-
segmente trebuie identificate cu grij pe diile imagistice pot infirma diagnosticul.
radiografiile iniiale. 4. - Fracturile cu trei pri cuprind
Cnd oricare din cele patru seg- deplasarea a trei segmente majore: capul
mente majore este deplasat mai mult de humeral, diafiza i o tuberozitate. Frac-
1 cm sau este angulat peste 450, fractura tura este situat la nivelul colului hume-
este considerat cu deplasare. ral chirurgical. Muchii ataai de tube-
1. - O fractur fr deplasare sau rozitatea intact rotesc suprafaa articu-
cu minim deplasare este considerat ca lar n direcia aciunii lor. De exemplu,
o fractur cu o parte, indiferent de nu- n cazul unei fracturi cu trei pri cu
mrul liniilor i al segmentelor impli- deplasarea marii tuberoziti, tuberozi-
cate. tatea mic intact ataat de capul hu-
n acest tip de leziuni, periostul, meral l va rota pe acesta n adducie i
capsula articular i ataamentul coafei posterior. Suprafaa articular este direc-
rotatorilor menin fragmentele fracturate ionat posterior, iar diafiza este depla-
mpreun i nu afecteaz aportul sanguin sat intern prin traciunea pectoralului
al suprafeei articulare. mare. n fractura cu trei pri cu depla-
Fracturile fr deplasare benefici- sarea mici tuberoziti, marea tubero-
az de un tratament ortopedic prin imo- zitate intact ataat de capul humeral
120 GHEORGHE TOMOAIA

rotete suprafaa articular astfel nct a. - contuzia simpl a umrului;


aceasta privete n abducie i anterior. b. - fractura colului scapulei;
Aceste fracturi pot fi bine vizualizate n c. - luxaia scapulo-humeral;
imaginea axilar d. - fractura acromionului;
5. - n fractura cu deplasare cu pa- e. - periartrita scapulo-humeral;
tru pri fiecare segment major este de- f. - luxaia acromio-clavicular.
plasat, iar vascularizaia capului humeral
este adesea compromis (fig 142). Evoluia este de obicei bun fiind o
6. - Fracturile cu impresiune arti- zon cu esut osos bine vascularizat,
cular i fracturile cu despicarea ca- consolidarea obinndu-se n medie n
pului humeral sunt considerate separat. 4-6 sptmni, ns prezena compli-
Termenul de fractur-luxaie este utilizat caiilor imediate i tardive umbrete
pentru a sugera c segmentul articular prognosticul funcional.
este subluxat sau luxat. Fracturile cu de-
plasare cu 1, 2, 3 sau 4 pri pot acom-
pania o luxaie anterioar sau posteri- Complicaii
oar a capului humeral.
1. Complicaii imediate
Diagnosticul diferenial al fractu- a. - Leziuni tegumentare cu des-
rilor extremitii proximale a humeru- chiderea focarului de fractur mai ales
sului se face cu: prin nepare dinuntru n afar. Necesit

artera
coracoacromial

Fig. 142 - Vascularizaia extremitii proximale a humerusului


Traumatologie osteoarticular 121

toalet chirurgical i osteosintez cu cnd se recomand osteotomie i fixarea


broe Kirschner. cu plci modelante n T sau plci n
b. - Imposibilitatea reducerii frac- form de trifoi (Cloverleaf plate).
turii datorit interpoziiei capsulei sau a c. - Necrozele avasculare apar mai
lungii poriuni a bicepsului, situaie care frecvent n fracturile cu patru pri i n
necesit tratament chirurgical. fracturile-luxaii i implic un tratament
c. - Leziuni nervoase n special ale prin artroplastie cu ajutorul endopro-
nervului axilar, cu precdere n fracturile tezelor de umr.
colului chirurgical. Sunt evideniate prin d. - Pseudartrozele prin interpoziia
decelarea hipoesteziei tegumentare n lungii poriuni a bicepsului brahial.
zona deltoidian precum i a tulburrilor Necesit aport de gref osoas i fixare
motorii prin paralizia deltoidului. cu plci i uruburi.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin e. - Miozita osificant observat
afectarea vaselor axilare n fracturile cu prin apariia unor formaiuni osoase n
mare deplasare cu gravitate deosebit i jurul fragmentelor capului, cunoscute
care impun un tratament chirurgical sub denumirea de os pericapsular.
adecvat. Tratamentul este chirurgical dar numai
e. - Leziunile coafei rotatorilor dup ajungerea lor la maturitate.
care reprezint stabilizatorul dinamic al f. - Instabilitile articulare gleno-
articulaiei gleno-humerale i care humerale multiple pot apare n urma
conduc la instalarea unui sindrom de unei impresiuni a marginii glenei pe
impingement. capul humeral (leziune Hill-Sachs) (fig.
Necesit o evaluare prin rezonan 143), dup luxaii gleno-humerale.
magnetic, iar n caz de rupturi extinse
un tratament chirurgical prin repararea
coafei rotatorilor mai ales la tineri i la
atlei. Cel mai corect astzi repararea
coafei rotatorilor se face pe cale artro-
scopic.

2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii. Fig. 143 - Leziune Hill - Sachs
b. - Consolidrile vicioase n angu- depresiune n capul humeral produs de
laie antero-lateral cu deformare n marginea posterior a glenei
varus i limitarea abduciei.
Duc la o simptomatologie sever Instabilitile pot fi depistate pe ba-
dac angularea este mai mare de 40 za unor teste speciale cum ar fi testul
122 GHEORGHE TOMOAIA

aprehensiunii, testul sertarului anterior, Consolidarea clinic se produce


testul pivotului i altele. Tratamentul lor cnd capul humeral i diafiza se rotesc
este complex i impune intervenii mpreun n micrile de rotaie ale
chirurgicale n funcie de varietatea le- antebraului fixat n flexie (fig. 145).
ziunii.
Tratament
Exist o serie de consideraii de or-
din general care individualizeaz trata-
mentul n funcie de particularitile frac-
turii. Unele fracturi sunt dificil de tratat
datorit leziunilor asociate ale capsulei i
coafei rotatorilor, iar ntrzierea trata-
mentului duce la fixarea tuberozitilor n
anumite poziii i chiar apariia necrozei
Fig. 145 - Evaluarea clinic a consolidrii
avasculare a capului humeral. osoase n fracturile humerusului proximal
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the
1. Tratamentul ortopedic este cel hand and upper extremity.
mai mult utilizat n fracturile cu o parte
(fracturi fr deplasare sau cu minim De regul imobilizarea dureaz 3
deplasare) care reprezint 80% din sptmni, dup care bolnavul va ncepe
totalul fracturilor humerusului proximal, exerciiile funcionale, atenia fiind
cnd fragmentele sunt meninute mpre- ndreptat spre evitarea exerciiilor pasi-
un de periostul intact i coafa rotato- ve care pot deplasa fractura.
rilor. Aceste fracturi necesit o imobili- Exerciiile de recuperare implic un
zare iniial n bandaj toracic Desault program intens efectuat pe o perioad
sau bandaj Velpeau (fig. 144) pn la ndelungat, dar o recuperare total se
consolidarea lor clinic. poate obine la aproximativ 6 luni de la
accident.
n fracturile cu deplasare, imobili-
zrile n aparate toraco-brahiale de
abducie (fig. 146) nu sunt indicate
pentru a duce fragmentul distal n conti-
nuarea celui proximal, ntruct n
aceast poziie muchii coafei rotatorilor
mresc abducia capului humeral, iar
pectoralul mare i dorsalul mare tracio-
Fig. 144 - Bandajul toracic Velpeau neaz diafiza medial i anterior.
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the Gipsurile de atrnare Caldwell
hand and upper extremity (fig. 147) au fost utilizate de muli autori
Traumatologie osteoarticular 123

n tratamentul fracturilor cu deplasare bolnavii cu leziuni multiple imobilizai


ale colului humeral chirurgical, ns la pat sau la cei cu fracturi cominutive
acestea au inconvenientul c pot produ- instabile.
ce o ndeprtare a fragmentelor sau pot 2. Tratamentul chirurgical are azi
mri subluxaia inferioar gleno-hume- indicaii largi n fracturile humerusului
ral. proximal cu deplasare, care cuprind
aproximativ 20% din totalul acestora.
Este bine cunoscut faptul c fracturile cu
deplasare incorect reduse pot bloca
micrile articulare i pot produce o
durere permanent.
Tratamentul chirurgical este selec-
tiv pentru fracturile cu deplasare n
funcie de tipul leziunii, cele mai
complicate tehnici aplicndu-se numai
pacienilor fr risc operator, activi i cu
speran de via rezonabil. Trebuie
apreciat faptul c media de vrst a
bolnavilor cu fracturi cu deplasare este
de 45-55 de ani i c majoritatea sunt
Fig. 146 - Aparat gipsat toraco - brahial tratai chirurgical. La btrni, persoane
de abducie tarate, o reducere anatomic pe cale
chirurgical nu este totdeauna necesar
pentru un rezultat funcional satisf-
ctor, avnd n vedere riscurile la care
sunt expui.
Articulaia gleno-humeral are o
mobilitate mare astfel nct unele mi-
cri dac sunt reduse nu constituie un
handicap major. S-au folosit multe
tehnici de fixare printre care amintim:
plcile AO n "T" cu uruburi (fig. 148),
broele Kirschner (fig. 149), tijele
Fig. 147 - Gipsul de atrnare Caldwell
Hackethal, tijele Rush etc.
n fracturile fr deplasare trata-
Traciunea continu cu braul la
mentul chirurgical nu i gsete utilita-
zenit cu o bro trans-olecranian folo-
tea, aceste fracturi se vindec aproape
sit n tratamentul fracturilor colului
ntotdeauna prin imobilizare n bandaj
humeral chirurgical este rezervat la
toracic n aproximativ 3 sptmni.
124 GHEORGHE TOMOAIA

osoas bun pot fi utilizate uruburile


AO de spongie introduse printr-un abord
anterior dinspre diafiz, ns este dificil
introducerea lor n capul humeral deoa-
rece pot afecta de multe ori suprafaa
articular. Cu toate c niciunul din esu-
turile moi nu rmne ataat de capul
humeral, datorit aportului sanguin
transmis prin tuberoziti nu apare ntot-
deauna necroza segmentului articular.
Ca i alternativ hemiartroplastia se
Fig. 148 - Osteosinteza cu plac AO n"T" i
dovedete a avea rezultate bune mai ales
uruburi a fracturii de col humeral chirurgical la vrstnici. Endoproteza este implantat
Dup M.E. Mller - Manual of Internal n retroversie de 30-40 fa de condilii
Fixation humerali (fig. 150).

Fig. 150 - Endoprotez de umr


Fig. 149 - Osteosintez cu broe Kirschner
a fracturilor humerusului proximal
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity. n fracturile cu 2 pri cu deplasa-
rea segmentului diafizar (traiectul de
n fracturile cu 2 pri cu deplasa- fractur este localizat la nivelul colului
rea fragmentului articular tratamentul humeral chirurgical) se poate ncerca:
chirurgical nu este nc precis conturat. a. - Reducere nchis;
Astfel la pacienii activi cu rezisten b. - Reducere nchis i broe percutane;
Traumatologie osteoarticular 125

c. - Reducere deschis i fixare intern crile capului humeral face reducerea


cu broe, srm, agrafe, tije Rush, tije nchis extrem de dificil, iar tratamen-
Hakethal, plac i uruburi (placa AO n tul neoperator nu a dat rezultate bune.
T), placa modelat - cloverleaf plate Segmentul articular pstreaz suficiente
i placa PHILOS (fig 151). Mai recent esuturi moi ataate pentru a-i pstra
au fost utilizate i tijele blocate Russell- vitalitatea, fapt ce permite o reducere
Taylor; deschis i fixare intern. Este necesar
d. - Traciune continu, utilizat excepional. un abord delto-pectoral extins, iar tube-
rozitile sunt primele reduse i fixate cu
fir de sutur neresorbabil sau fir de
srm trecut transfixiant.
Capul humeral este apoi fixat la
diafiz prin diferite mijloace cum ar fi
placa AO n T, banda de tensiune (fig.
152), etc. La vrstnici cu osteoporoz
marcat, se indic i hemiartroplastia
umrului.

Fig. 151 Placa PHILOS (dup AO


Principles of Fracture Management")

Fracturile cu deplasarea marii tu-


beroziti se pot fixa cu fire nere-sorba-
bile sau dac fragmentul osos este mare
se poate fixa cu un urub, iar coafa
rotatorilor va fi reparat n acelai timp. Fig. 152 - Osteosintez cu ajutorul benzii
de tensiune
Fracturile cu deplasarea micii tu- Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the
beroziti nu necesit un tratament spe- hand and upper extremity.
cial, ns dac blocheaz rotaia intern
este necesar reducerea i fixarea ei tot n fracturile cu patru pri cu de-
cu fire neresorbabile. plasare, segmentul articular este lipsit
n fracturile cu trei pri cu depla- de esuturi moi ataate, iar vascularizaia
sare, imposibilitatea de a controla mi- este compromis. Incidena necrozei
126 GHEORGHE TOMOAIA

avasculare este de 80-90% dup redu- nchis. n aceast ultima situaie este
cere i fixare intern datorit leziunilor indicat transplantarea micii tuberoziti
vasculare (fig. 142) astfel nct este cu inseria subscapularului n defectul
preferabil hemiartroplastia de umr. capului i fixarea cu un urub dup me-
n fracturile-luxaii este necesar toda McLauglin. La un defect de nfun-
reducerea luxaiei, fixarea tuberozitilor dare de peste 45% sau luxaie mai veche
i apoi fixarea capului humeral cu unul de 6 luni se recomand artroplastia um-
din mijloacele de osteosintez descrise rului.
anterior. Multe din acestea evolueaz cu n fracturile cu despicarea capului
necroz avascular a capului humeral ce humeral (fig. 154) rezultate n urma
face necesar o artroplastie de umr unui impact violent al capului pe glen
ntr-o etap ulterioar. Poziia cea mai suprafaa articular va fi divizat ntr-un
convenabil a bolnavului n cursul numr de fragmente. Dac fractura este
abordului chirurgical este aceea de constituit din 2-3 fragmente poate fi
scaun dentar (dental chair) (fig. 153). redus chirurgical i fixat cu uruburi
sau alte mijloace de osteosintez. Dac
sunt mai multe fragmente se impune o
hemiartroplastie cu fixarea tuberoziti-
lor i repararea coafei muchilor rotatori.

Fig. 153 - Poziia operatorie de scaun


dentar

n fracturile cu impresiunea capu-


lui humeral rezultate mai ales dintr-o
luxaie recent cu un impact sever al
capului humeral pe marginea glenei,
tratamentul va fi variabil n funcie de
vechimea leziunii i mrimea defectului
capului humeral. Dac defectul capului
este mai mic de 20% din suprafaa
articular, articulaia este stabil dup
reducere nchis, iar dac defectul osos
cuprinde 20-45% din suprafa, articula- Fig. 154 - Fractur cu despicarea capului
ia este adesea instabil dup reducerea humeral, operat
Traumatologie osteoarticular 127

3.7.2.2. Fracturile diafizei Clasificare


humerale Cele mai multe fracturi se ntlnesc
n treimea medie, traiectul lor fiind
Intereseaz poriunea aproape cilin- transversal, oblic lung, oblic scurt i
dric a humerusului delimitat proximal spiroid (fig. 155). Se mai pot ntlni i
de marginea distal a inseriei pectora- fracturi cominutive (plurifragmentare),
lului mare i inferior de o linie conven- fracturi spiroide cu fragment intermediar
ional trecut la 4 cm deasupra articu- precum i fracturi bifocale.
laiei cotului. Sunt leziuni frecvente i Fracturile diafizei humerale pot fi
reprezint 4% din totalul fracturilor. Se apreciate i n baza clasificrii AO (fig.
ntlnesc mai mult la aduli i mai rar la 156) a colii elveiene a lui Mller i au
vrstnici, dar pot apare i n cursul na- fost descrise n partea introductiv a
terii, aa numita fractur obstetrical. cursului.

Mecanism de producere
Fracturile diafizei humerale sunt
rezultatul unor impacte traumatice di-
recte care acioneaz asupra braului
cum ar fi: cderi, lovituri directe, acci-
dente de circulaie, zdrobiri. Prin urmare
multe din aceste fracturi sunt cu leziuni
deschise. Fracturile se mai pot produce
i n urma unui traumatism indirect prin
cdere pe mn sau pe cot sau prin
torsiunea brutal a braului.

Fig. 156 - Clasificarea AO a fracturilor


Fig. 155 - Diferite traiecte de fracturi ale diafizei humerale
diafizei humerale Dup AO-Classification des fractures
128 GHEORGHE TOMOAIA

Fracturile incomplete i fracturile va stabili traiectul liniilor de fractur,


fr deplasare sunt rare la nivelul diafi- deplasarea fragmentelor i elimin o
zei humerale, majoritatea fracturilor eventual leziune pe os patologic (me-
fiind deplasate sub aciunea deltoidului, tastaz, condrosarcom, osteit etc.).
pectoralului mare i a muchilor scapu- Evoluie. Fracturile necomplicate
lo-humerali. transversale consolideaz n aproximativ
8 sptmni, iar fracturile spiroide i
Simptomatologie oblice lungi ntr-un interval de 6 sp-
Este necaracteristic n fracturile tmni.
fr deplasare i specific n fracturile Humerusul are o mare capacitate de
cu deplasare. n fracturile cu deplasare consolidare chiar dac reducerea nu este
vom constata urmtoarele: perfect.
La inspecie bolnavul prezint tu-
mefierea i deformarea braului nsoit Complicaii
de echimoz i o scurtare a distanei
acromio-epicondiliene apreciat compa- 1. Complicaiile imediate locale:
rativ prin msurare pe braul opus. a. - Leziuni tegumentare deschi-
La palpare vom decela durere n derea focarului de fractur produs fie
punct fix asociat cu semnele de certitu- de un traumatism direct, fie prin ne-
dine ale fracturilor (mobilitate patolo- parea tegumentelor de ctre un fragment
gic, crepitaii osoase, ntreruperea con- osos ascuit. Necesit toalet local i
tinuitii osoase, netransmiterea mic- fixare intern.
rilor n segmentul distal) care trebuie b. - Leziuni vasculare prin leza-
cutate cu grij pentru a nu leza nervul rea vaselor humerale. Conduce la un he-
radial ce trece prin anul de torsiune pe matom compresiv i are indicaie de tra-
partea posterioar a diafizei la unirea 1/3 tament chirurgical n urgen de reparare
medii cu 1/3 distal. vascular.
De aceea este obligatorie, n toate c. - Leziuni nervoase prin afecta-
fracturile diafizei humerale, explorarea rea cu precdere a nevului radial i mai
nervului radial distal de fractur solici- rar a nervului median sau ulnar.
tnd bolnavului s efectueze flexia dor- Nervii pot fi lezai prin contuzie
sal a pumnului i abducia policelui. sau secionai n cursul traumatismelor
De asemenea, se impun i aprecie- sau a manevrelor de reducere. Paralizia
rea pulsului la artera radial, culorii te- nervului radial se traduce prin poziia
gumentelor i mobilitii degetelor pen- caracteristic a minii n gt de leb-
tru a preveni complicaiile vasculare. d.
Diagnosticul se pune pe baza sem- d. - Interpunere de mase muscula-
nelor clinice la care se asociaz i un re sau periost - cu imposibilitatea redu-
examen radiografic de fa i profil care cerii.
Traumatologie osteoarticular 129

2. Complicaii locale tardive: rnd nervul din calus (neuroliz) fie


a. - ntrzierea n consolidare - practicndu-se sutura acestuia (neuro-
mai frecvent n treimea medie datorit rafie).
vascularizaiei slabe, corticalei ngroate Sutura nervului se face n urgen
i a contactului interfragmentar mai numai n caz de seciune clar, dar de
redus. cele mai multe ori nervul este contu-
b. - Pseudartroza. Const ntr-o zionat, impunnd repararea lui tardiv aa
lips de consolidare osoas, iar radiolo- cum am artat mai sus.
gic opercularea capetelor fracturate cu Tratament
esut osos dens i un spaiu clar inter- Primul ajutor const n imobi-
fragmentar. lizarea cu dou atele de o parte i de alta
Se ntlnete mai frecvent n fractu- a braului fixate cu o fa, iar antebraul
rile transversale, cu deplasare sau dup este atrnat de gt cu o earf.
tratament chirurgical. n general este agreat ideea c cele
Tratamentul pseudartrozei const n mai multe fracturi ale diafizei humerale
decorticare osteo-periostic dup Judet, consolideaz printr-un tratament neope-
avivarea capetelor osoase, osteosintez rator, dei n unele situaii exist indi-
cu plci i uruburi, aport de grefe caii pentru osteosintez.
osoase din creasta iliac. Rezultate ncurajatoare raportate n
c. - Consolidarea vicioas cu an- fixarea intern i crearea de instrumentar
gulare i scurtare. O angulaie de 300 n adecvat au condus la extinderea indica-
plan anteroposterior i 200 n plan lateral iei chirurgicale pentru aceste fracturi.
este inacceptabil pentru humerus chiar Totui tratamentul operator genereaz o
dac exist o funcionalitate adecvat. rat mai mare a infeciilor, a neconso-
Membrul superior fiind un membru lidrilor i paraliziilor de nerv radial
de atrnare se admite, totui, o scurtare comparativ cu tratamentul ortopedic.
de pn la 2 cm. Cu toate c tratamentul ortopedic
d. - Osteita cronic dup fractur rmne metoda de preferat n aceste
deschis conduce adesea la pseudartroze fracturi, exist o serie de inconveniente
fistulizate, redori articulare, tulburri cum ar fi completa imobilizare i coap-
trofice. tare care nu pot fi realizate niciodat.
e. Afectarea tardiv a nervului Insuccesul obinerii consolidrii
radial prin nglobare n calusul vicios este o complicaie frecvent a fracturilor
care necesit neuroliz i degajarea lui. complexe, segmentare, cominutive i a
Paralizia de nerv radial este o complica- fracturilor cu mare deplasare i infectate.
ie care nu necesit totdeauna intervenie Observaia general sugereaz c
chirugical de urgen. incidena neconsolidrilor crete n frac-
Se trateaz mai nti fractura, iar turile situate n apropierea articulaiei
dup 8 sptmni se intervine fie elibe- cotului, n fracturi cu interpunere de
130 GHEORGHE TOMOAIA

esuturi moi i n fracturi asociate cu


leziuni vasculo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil n
fracturile din treimea medie i distal,
explorarea lui fiind obligatorie dac
funcia a fost pierdut, mai ales dup
reducere nchis.
nainte de nceperea oricrui trata-
ment trebuie s avem n vedere urm-
toarele:
1. - Humerusul este cel mai mobil
dintre oasele lungi, ceea ce duce la o
minimizare a stresului rotaional, motiv
pentru care o imobilizare rigid nu este
necesar. Fig. 157 - Atela modelant n U
2. - Humerusul nu este un os de spri-
jin prin urmare forele de compresiune nu 2. - Imobilizarea se mai poate
constituie un factor de scurtare i nu realiza i cu ajutorul unui aparat gipsat
modific semnificativ rezultatul final. toracobrahial cu braul n abducie de
3. - Repunerea fragmentelor fractu- 600, anteducie de 300 i cotul flectat la
rate este facilitat de poziia fiziologic 900. Perioada de imobilizare este de 6-8
i de relaxarea musculaturii inserate pe sptmni.
humerus sub influena gravitaiei. 3. - Sarmiento a introdus n 1973
aa numita mnec funcional (fig.
I. Tratamentul ortopedic este re- 158), care const n aplicarea unui man-
prezentat de reducerea fracturii urmat on confecionat din material sintetic la
de imobilizare. nivelul braului fr ca reducerea s fie
Reducerea ortopedic se poate rea- perfect i care permite o mobilizare a
liza n urgen cu bolnavul aezat pe un cotului. Valoarea lui este deosebit pen-
scaun cu axila sprijinit de sptarul aces- tru c permite contraciilor musculare s
tuia, protejat de o pelot de vat i co- reduc fractura i s menin funcia
tul flectat la 900. Se exercit o presiune braului.
pe antebra corectndu-se rotaia i 4. - Dac reducerea nu reuete se
angularea fragmentelor. imobilizeaz cu aparatul gipsat de atr-
1. - Dup reducere se imobilizeaz nare - tip Caldwell (fig. 159) n care se
braul pe o atel modelant n U care poate ngloba o greutate de 1-2 kg timp
se ntinde de la nivelul umrului i trece de 3 sptmni, dup care se nlocuiete
pe partea lateral a braului apoi pe sub cu un bandaj toracic Desault pentru alte
cot pn n axil (fig. 157). 3 sptmni.
Traumatologie osteoarticular 131

ortostatism i necesit n urmrirea evo-


luiei controale radiografice repetate.

II. Tratamentul chirurgical. Ma-


joritatea autorilor sunt de acord c
tratamentul chirurgical este indicat n
urmtoarele circumstane:
eecul tratamentului ortopedic;
fracturi cu seciune de nerv radial;
fracturi cu leziune de arter humeral;
fracturi deschise de tip I, II i III (Gus-
tillo-Anderson);
Fig. 158 - Mneca funcional a lui Sarmi-
ento utilizat n fracturile diafizei humerale bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila-
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System terale;
fracturi ale diafizei humerale asociate
cu leziuni ale coloanei vertebrale;
fracturi patologice;
fracturi de humerus asociate cu fracturi
de aceeai parte ale antebraului (cot
balant);
ntrzieri n consolidare;
pseudartroze.
Indicaiile tratamentului chirurgical
depind de tipul leziunii, starea esuturilor
locale i timpul scurs de la accident.
Dintre mijloacele de osteosintez
amintim:
Fig. 159 - Gipsul de atrnare i 1. - Placa de osteosintez (fig.
posibilitile de ancorare pentru reducerea
160), care ofer un confort mrit i per-
fracturii diafizei humerale
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the mite o vindecare a fracturilor necom-
hand and upper extremity. plicate n 6-8 sptmni.
Pot fi utilizate plcile de compre-
Aparatul gipsat de atrnare are dez- siune dinamic cu diametrul urubului
avantajul c nu reduce perfect fractura i de 4,5 mm, dar i plcile de osteosintez
produce o redoare a articulaiei cotului cu compresiune static.
precum i o ndeprtare a fragmentelor n opinia grupului AO indicaiile
osoase fracturate. osteosintezei fracturilor diafizei hume-
Aparatul gipsat de atrnare se poate rale cu plac i uruburi sunt:
aplica numai la bolnavii care pot sta n
132 GHEORGHE TOMOAIA

a. - fracturi spiroide cu fragment inter- nervului radial i trebuie tratat cu


mediar n arip de fluture; atenie n cursul actului chirurgical.
b. - fracturi oblice scurte i fracturi trans-
versale;
c. - fracturi cominutive, cnd este util o
plac cu compresiune dinamic cu 6-8
uruburi combinat cu autogrefe osoase.

Fig. 161 - Fractura Lewis - Holstein

2. - Osteosinteza centro-medular.
A fost introdus de Kntscher (fig. 162)
care a folosit tijele rigide i de Rush care
Fig. 160 - Osteosintez cu plac i a folosit tijele flexibile.
uruburi a fracturii diafizei humerale

Pentru osteosinteza cu plci se fo-


losesc cele dou aborduri standard: ante-
rolateral i posterior.
Abordul anterolateral scade riscul
lezrii intraoperatorii a nervului radial,
dar impune atenie asupra nervului mus-
culo-cutanat.
Abordul posterior este mai pre-
tenios i permite o expunere excelent a
nervului radial localizat n lungul sep-
tului muscular extern.
Fractura spiroid n treimea distal
tip Lewis-Holstein (fig. 161) este consi- Fig. 162 - Osteosintez cu tij
derat ca avnd potenial pentru leziunea intramedular Kntscher
Traumatologie osteoarticular 133

n timp s-a aplicat i procedeul de, n prezent sunt indicate tijele de 3,2
Ender care a introdus conceptul de tije mm. Se pot utiliza dou tije Ender
flexibile multiple, folosit iniial pentru intramedular introduse retrograd (fig.
fixarea fracturilor trohanteriene i extins 163) sau anterograd (fig. 164).
ulterior i la fracturile diafizei humerale.
n prezent sunt utilizate i alte tije
cum ar fi: tijele Seidel, tijele Russell-
Taylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal
i proximal, cu sau fr alezaj. Implan-
tele intramedulare reduc contactul os-
implant comparativ cu placa de osteo-
sintez, scad timpul interveniei chirur-
gicale, repartizeaz forele de compre-
siune direct pe pereii osului i pot fi
extrase cu mai mult uurin.
a. - Tijele Kntscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transver-
sale n treimea medie ale diafizei hume-
rale, fracturi patologice, neconsolidri, Fig. 163 - Osteosintez cu tije Ender
fracturi cominutive, fracturi instabile introduse retrograd n fracturile diafizei
humerale
care nu pot fi controlate prin mijloacele
convenionale de tratament.
Cnd sunt utilizate n fracturi pa-
tologice conduc la ameliorarea durerii i
mbuntesc funcia extremitii lezate
prin facilitatea ngrijirilor medicale.
Inseria tijei n canalul medular se face
cu sau fr alezarea acestuia cu un dia-
metru cu 0,5 mm mai mare dect dia-
metrul tijei.
b. - Tijele Ender au fost aplicate n
fracturi selectate pe o arie ntins ntre
colul humeral chirurgical i extremitatea
distal a canalului medular. Acest pro-
cedeu mai este indicat i la politrauma-
tizai sau la bolnavi care prezint leziuni
asociate ale coloanei vertebrale.
Dac la nceput s-au folosit tijele Fig. 164 - Osteosintez cu tije Ender
de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi- introduse anterograd
134 GHEORGHE TOMOAIA

Tijele Russell-Taylor (fig. 165) i d. - Tijele Seidel se prezint sub un


tijele Seidel se pot introduce cu sau fr singur diametru de 9 mm, iar dac se
alezajul canalului medular i se bazeaz practic, alezarea se face la un diametru
pe furnizarea unei stabiliti la torsiune. de 11 mm. Blocarea distal a acestor tije
Fiecare din aceste tije prezint proximal se realizeaz cu un urub special inserat
o gaur pentru blocaj prevzut cu un n interiorul tijei prin a crui rsucire se
urub, iar distal blocarea lor se efectu- va produce expansiunea celor trei
eaz n mod diferit. aripioare situate la captul inferior al
c. - Pentru tijele Russell-Taylor tijei.
blocajul este realizat distal cu un urub Toate sistemele descrise se introduc
de fixare de 4,5 mm, meninndu-se pe focar nchis sub control Rx-tv cu
astfel lungimea i stabilitatea osului. amplificator de imagine, rezistena lor la
uruburile proximal i distal sunt orien- torsiune fiind asigurat. Pentru fracturile
tate n direcie latero-medial. Diametrul deschise se folosete osteosinteza cu
tijelor este cuprins ntre 7 i 10 mm, iar fixator extern (fig. 166) care permite i
alezajul canalului se face cu 1 mm n tratamente ulterioare cum ar fi grefe iliace
plus fa de diametrul tijei. sau plastii tegumentare.

Fig. 165 - Osteosinteza cu tij Russell - Fig. 166 - Osteosinteza cu fixator extern
Taylor n fracturile diafizei humerale
Traumatologie osteoarticular 135

3.7.2.3. Fracturile un mosor cuprins ntre index i police


humerusului distal (fig. 168).
Articulaia dintre creasta trohlean
Intereseaz partea distal a hume- a olecranului i trohlee este cel mai im-
rusului delimitat superior de o linie ce portant element al micrii de flexie-ex-
trece la 4 cm deasupra articulaiei tensie a cotului i asigur 50% din stabi-
cotului i inferior de interlinia articular. litatea intrinsec a acestei articulaii.
Mecanismul de producere este mai
rar direct printr-o lovitur aplicat la
acest nivel i mai frecvent indirect prin
cdere pe palm cu cotul n hiperex-
tensie sau prin cdere pe cotul flectat.
Fracturile humerusului distal cu-
noscute i sub denumirea de fracturi ale
paletei humerale sunt mai rar ntlnite
(2% din totalul fracturilor) i cuprind o
gam variat de leziuni a cror tratament
continu s ridice o serie de probleme
Fig. 167 - Segmentarea n coloane
dificil de rezolvat. a humerusului distal
Dac nu sunt corect tratate pot lsa
sechele grave care afecteaz funcia
cotului.
O nelegere detaliat a anatomiei
chirurgicale a humerusului distal este
esenial nainte de realizarea oricrui
tratament. Cotul poate fi definit ca o
articulaie tip balama cu o singur ax
de rotaie n care micrile se produc n
jurul trohleei humerale.
Dup J. B. Jupiter extremitatea dis-
tal a humerusului cuprinde dou coloa-
ne osoase: una lateral i una medial Fig. 168 - Mosorul trohlean
care proemin uor n afar fiind sepa-
rate distal de fosa olecranian i mai Restabilirea corect a celor trei ele-
distal de trohleea humeral (fig. 167). mente (coloan lateral, trohlee, coloan
Un mod de vedere a poriunii dis- medial) precum i o fixare intern
tale a humerusului este acela asemntor stabil va permite o mobilitate articular
unui triunghi n care trohleea reprezint precoce i o recuperare funcional tim-
baza lui. n acest fel este comparat cu purie. Instabilitatea oricreia dintre cele
136 GHEORGHE TOMOAIA

trei elemente va slbi considerabil n-


treaga reconstrucie operatorie.

Clasificare
Clasificarea tradiional a fost rea-
lizat dup conceptul anatomic potrivit
cruia partea distal a humerusului este
structurat pe condili.
Conform acestei clasificri fractu-
rile humerusului distal se mpart n:
fracturi supracondiliene;
fracturi supra i intercondiliene;
fracturi izolate ale condililor humerali Fig. 169 - Mecanismul de hiperextensie
intern i extern;
fractura epicondilului medial (epitro-
hlee);
fractura epicondilului lateral;
fracturi diacondiliene;
fracturi prin decalotarea condilului
extern.

I. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil.
Aspectul traiectului de fractur i
deplasarea fragmentelor depinde de
mecanismul de producere. Fig. 170 - Mecanismul de hiperflexie
Astfel n mecanismul de hiperex-
tensie prin cdere pe cotul extins apofiza
coronoid lovete trohleea humeral i o Simptomatologie
fractureaz dup un traiect oblic de jos La inspecie se constat tumefierea
n sus i dinainte napoi (fig. 169). cotului cu echimoza liniar Kirmisson n
n mecanismul de flexiune prin c- plic, olecranul deplasat i proeminent i
dere pe cotul flectat, olecranul lovete scurtarea distanei acromioepicondi-
trohleea humeral i o fractureaz dup liene.
un traiect oblic de jos n sus i dinapoi La palpare se constat sensibilitate
nainte (fig. 170). Deplasarea fragmen- dureroas, iar reperele clasice (triun-
telor este ns mult mai complex pu- ghiul Nelaton i linia lui Malgaigne)
tnd asocia decalajul cu angulaia, as- sunt nemodificate permind un diagnos-
censiunea i translaia lateral. tic diferenial cu luxaia de cot.
Traumatologie osteoarticular 137

Triunghiul lui Nelaton (fig. 171) litii degetelor i a sensibilitii pentru a


este un triunghi isoscel cu vrful n jos surprinde eventualele complicaii vascu-
cnd cotul este flectat, compus din vr- lo-nervoase.
ful olecranului i cu baza reprezentat de Examenul radiologic de fa i pro-
cei doi epicondili. fil este cel care stabilete diagnosticul cu
certitudine i permite o evaluare corect
a fracturii.

Complicaii

1. Complicaii imediate
a. - Deschiderea focarului de frac-
tur - necesit toalet chirurgical i
fixare cu broe Kirschner.
b. - Complicaii vasculare - intere-
seaz artera humeral care poate fi con-
Fig. 171 - Triunghiul lui Nelaton
tuzionat, comprimat sau chiar rupt
(fig. 88). Se impune intervenie chirur-
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este
gical de urgen datorit posibilitii
o linie dreapt dus prin cei doi epi-
apariiei ischemiei membrului superior
condili i vrful olecranului cu cotul n
sau mai tardiv a sindromului Volkmann.
extensie.
c. - Complicaii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar i radial.

2. Complicaii tardive
a. - Calusul vicios i consolidarea
vicioas printr-o reducere imperfect cu
meninerea deplasrii fragmentelor. De-
ficitul funcional este mai uor de rezol-
vat la copil, dar este persistent la adult i
necesit corecie chirurgical.
b. - Complicaii septice (osteite) -
dup fracturi deschise.
c. - Complicaii ischemice - sindro-
mul de contractur ischemic Volk-
Fig. 172 - Linia lui Malgaigne mann.
d. - Osificri periarticulare - sub
Este obligatorie de asemenea veri- forma unui osteom n grosimea mu-
ficarea pulsului la artera radial, a mobi- chiului brahial care se produce datorit
138 GHEORGHE TOMOAIA

fragmentelor osteoperiostice detaate i flexie de 90 deasupra capului paralel cu


a masajelor articulare. solul.
Osteomul va fi rezecat dup matura- Broa de traciune se trece prin creas-
rea lui. nainte de maturare se instituie ta cubital cu protecia nervului ulnar.
tratament antiinflamator, antialgic i infil- c. - reducere progresiv i imobi-
traii locale cu glucocorticoizi sintetici. lizare cu ajutorul gipsului de atrnare
e. - Redorile articulare - mai ales Caldwell.
n flexie dup reduceri imprecise sau 2. Tratamentul chirurgical este
datorit osteoamelor periarticulare i indicat n fracturile cu deplasare sau n
atrofiilor musculare cu retracia fibroas tratamentul complicaiilor. Se practic
a prilor moi periarticulare. osteosintez cu plac n Y pe cale
sngernd cu abord transolecranian sau
Tratament transtricipital. Se mai poate utiliza i
Tratamentul fracturilor humerusu- osteosinteza cu: plci i uruburi apli-
lui distal (paleta humeral) este orto- cate de o parte i de cealalt a focarului
pedic i chirurgical. de fractur, respectiv pe coloana intern
1. Tratamentul ortopedic are indi- i extern, broe Kirschner, uruburi
caii n primele 24 de ore i const n care fixeaz fragmentele osoase ntre ele
reducere i imobilizare n aparat gipsat (fig. 173).
brahiopalmar. Reducerea se poate
realiza n diferite moduri:
a. - n urgen - prin traciune pe
cotul flectat la 90 cu contraextensie n
axil de ctre un ajutor. n cursul trac-
iunii se va mpinge fragmentul distal
nainte n cazul fracturilor prin hiperex-
tensie sau napoi n cazul fracturilor prin
hiperflexie.
Imobilizarea se va efectua pentru
4-6 sptmni cu cotul n unghi drept, Fig. 173 - Osteosinteza fracturilor
iar bolnavul va fi urmrit cu atenie supracondiliene cu broe Kirschner i
pentru a surprinde eventualele semne de uruburi
compresiune vasculo-nervoas.
Datorit frecventelor deplasri sub
aparatul gipsat aceast imobilizare are II. Fractura intercondilian
indicaie rar fiind utilizat doar n frac- Este rar, asociindu-se mai frecvent
turile fr deplasare. cu fracturi supracondiliene constituind
b. - reducere prin extensie conti- grupul de fracturi supra i intercon-
nu cu braul la zenit i antebraul n diliene (fig. 66). Acestea sunt fracturi
Traumatologie osteoarticular 139

specifice adultului i au un traiect n Tratament


T, Y sau V. Fragmentul diafizar
ptrunde ntre cele dou fragmente con- 1. Tratamentul ortopedic se efec-
diliene deplasndu-le divergent lateral i tueaz n fracturi fr deplasare iar la
posterior. vrstnici se poate aplica i n fracturi
Simptomatologia este destul de ca- cominutive pe o perioad scurt urmat
racteristic, cu durere i tumefierea cotu- de un tratament funcional precoce.
lui iar semnele de certitudine cum sunt Imobilizarea se face n aparat gip-
crepitaiile osoase i mobilitatea patolo- sat circular cu cotul la 90, 3-4 spt-
gic vor fi cutate cu pruden datorit mni cu controale periodice i urmrirea
riscului leziunilor vasculo-nervoase i a pulsului la radial, a culorii tegu-
posibilitii deplasrii fragmentelor. mentelor i a temperaturii locale.
Examenul radiologic de fa i pro-
fil este cel care stabilete diagnosticul de 2. Tratamentul chirurgical repre-
certitudine. zint tratamentul de baz i se face
Datorit caracterului intraarticular printr-un abord transtricipital sau
al acestor fracturi este necesar o redu- transolecranian (fig. 174) i fixare cu
cere perfect i o contenie ferm cu pla- uruburi sau cu broe Kirschner a celor
c i uruburi astfel nct consolidarea s doi condili humerali ntre ei i fiecare
se realizeze rapid permind o recupe- apoi la diafiz (osteosintez n triunghi)
rare funcional precoce. (fig. 175).

Complicaii

1. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis - necesit trata-
ment chirurgical;
b. - Leziunile vasculare - necesit trata-
ment chirurgical de urgen;
c. - Leziunile nervoase - necesit explo-
rarea nervului i eventual neurorafie.

2. Complicaii tardive Fig. 174 - Abordul transolecranian


a. - Sindromul Volkmann;
b. - Consolidrile vicioase; Se mai pot folosi pentru fixare
c. - Redorile articulare i anchilozele de dou plci i uruburi aplicate de o parte
cot - se trateaz profilactic printr-o redu- i de alta a paletei humerale (fig. 176)
cere corect i mobilizare rapid. sau fixare prin hobanaj a fiecrui condil
d. - Artroza posttraumatic a cotului. la diafiza humeral (fig. 177).
140 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 177 - Osteosinteza ambilor condili


humerali prin hobanaj (dup Campbells
Operative Orthopaedics)
Fig. 175 - Fractur supra i intercondilian
fixat cu uruburi Refacerea anatomic a trohleei hu-
Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice merale este de prim importan n
timpul reconstruciei fracturilor humeru-
sului distal pentru a preveni o eventual
nepotrivire a ei cu creasta trohlean a
olecranului.
Dac exist un defect central sau
cominuie la nivelul trohleei trebuie
eliminat compresiunea prea mare la
fixarea celor doi condili pentru a evita
ngustarea acesteia care va duce la ins-
tabilitate i artroz posttraumatic. n
acest caz se vor folosi grefele spongioa-
se pentru a completa defectele trohleei.
La persoane n vrst cu osteo-
poroz marcat se poate face o fixare
bun utiliznd cimentul acrilic pentru
asigurarea stabilitii uruburilor astfel
Fig. 176 - Osteosintez cu dou plci i ca ele s nu migreze ulterior.
uruburi (dup Campbells Operative
Reluarea rapid a micrilor arti-
Orthopaedics)
culare este elementul esenial al recupe-
rrii funciei cotului. De aceea se va
Traumatologie osteoarticular 141

institui un program de recuperare care lare i fixare cu uruburi sau broe (fig.
va ncepe n primele 24-48 de ore de la 179).
operaie.
Micrile pasive nu sunt recoman-
date putnd cauza complicaii de tipul
calcifierilor heterotrope i redorilor arti-
culare.
Dac s-a utilizat un abord posterior
cu ridicarea tricepsului, acesta va fi re-
parat, iar dac s-a folosit un abord trans-
olecranian se va face osteosinteza prin
hobanaj a acestuia. Exerciiile de recu-
perare trebuie ncurajate utiliznd gravi-
taia n asistarea flexiei cotului.

III. Fracturi izolate ale condililor


humerali. Se produc mai frecvent prin Fig. 178 - Fractur de condil humeral
mecanism indirect, cdere pe mn cu extern tip 2 Milch
Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification
cotul extins i abducia sau aducia AO des fractures
braului.
1. Fractura condilului lateral
este mai frecvent iar traiectul de
fractur este oblic n jos i nuntru
pornind de la corticala lateral a diafizei
spre anul capitulotrohlean (fractur tip
1 Milch), sau spre anul trohlean (frac-
tur tip 2 Milch) (fig. 178). Deplasarea
fragmentelor se face n afar i napoi cu
repercusiuni articulare importante: con-
solidarea vicioas n valgus, redoare i
artroz de cot.
Tratamentul n fracturile fr de-
plasare sau cu minim deplasare este
ortopedic prin imobilizarea cotului cu
antebraul n supinaie cu un aparat
gipsat brahiopalmar sau atel gipsat
Fig. 179 - Fractur de condil humeral
timp de 3 sptmni. n fracturile cu extern fixat cu uruburi
deplasare se impune un tratament chi- Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification
rurgical cu restabilirea suprafeei articu- AO des fractures
142 GHEORGHE TOMOAIA

2. Fractura condilului medial pre- Dac sunt fracturi fr deplasare


zint un traiect care pleac de la simptomatologia este redus, caracte-
marginea intern a diafizei deasupra rizat prin durere i tumefiere cu o dimi-
epitrohleei i ajunge n anul trohlean nuare a pronaiei antebraului.
(fractur tip I Milch) sau n anul Tratamentul const n imobilizare
capitulotrohlean (fractur tip II Milch) pe atel gipsat brahiopalmar 2-3 sp-
(fig. 180). Fragmentul osos este depla- tmni cu antebraul n pronaie, pentru
sat i rotat, iar clinic se constat tu- relaxarea muchilor epitrohleeni.
mefierea cotului i o deformare n varus
cu limitarea micrilor de flexieexten-
sie.

Fig. 181 - Fractur de condil humeral


intern fixat cu boe Kirschner
Fig. 180 - Fractur de condil humeral
intern tip II Milch

Tratamentul const n imobilizare


n atel gipsat brahio-palmar cu ante-
braul n pronaie n fracturile fr depla-
sare, iar n fracturile cu deplasare se
impune rezolvare chirurgical i osteo-
sintez cu broe (fig. 181) sau uruburi.

IV. Fracturile epitrohleei


Sunt fracturi extraarticulare (fig.
182) produse prin smulgere de ctre li-
gamentul colateral intern sau prin con-
tracia muchilor epitrohleeni n mic- Fig. 182 - Fractur de epitrohlee
Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification
rile forate de valg ale cotului. AO des fractures
Traumatologie osteoarticular 143

n fracturile cu deplasare, frag- extensie. Se descriu dou tipuri de astfel


mentul epitrohlean ptrunde n articu- de leziuni:
laie fiind necesar de cele mai multe ori 1. Tipul I (fractura Kocher-Lo-
extragerea lui chirurgical. Se asociaz renz) fractur parcelar care detaeaz
frecvent cu luxaiile cotului. un strat subire osos mpreun cu cartila-
n cursul interveniei chirurgicale jul articular (fig. 184).
este obligatorie explorarea nervului
ulnar.
Fixarea fragmentului epitrohlean se
va face n funcie de mrimea lui cu fire
neresorbabile, broe Kirschner sau urub
(fig. 183).

Fig. 184 - Fractur tip I Kocher - Lorenz

2. Tipul II (fractura Hahn-Stein-


thal) cuprinde toat poriunea articular
a condilului extern cu un strat important
Fig. 183 - Osteosinteza epitrohleei cu un de esut osos (fig. 185).
urub
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
Clinic se constat tumefierea cotu-
osteosintezei metalice lui i echimoz local, iar micrile de
extensie i supinaie ale cotului sunt li-
Postoperator se va imobiliza pe mitate.
atel gipsat posterioar 2-3 sptmni. Examenul radiografic de fa i
profil va stabili diagnosticul. n fractura
V. Fractura prin decalotarea de tip II apare un dublu contur al
condilului humeral extern. Cuprinde regiunii capitulo-trohleene.
poriunea articular a acestuia n care Tratamentul de preferat este cel chi-
epicondilul lateral rmne ataat de rurgical cnd se poate practica extirparea
fragmentul diafizoepifizar. fragmentului detaat urmat de mobilizare
Mecanismul de producere este prin precoce a cotului n fractura de tip I, iar
lovirea de ctre capul radial a capitulului n fractura de tip II o reducere i fixare cu
n cursul cderilor pe mn cu cotul n broe sau urub (fig. 186).
144 GHEORGHE TOMOAIA

const n imobilizare gipsat 2-3 spt-


mni dup care se indic mobilizare
activ, iar n formele cu deplasare mar-
cat se impune reducere sngernd i
fixare, ns este dificil de realizat pre-
ferndu-se extirparea fragmentului i
mobilizarea funcional a cotului. Majo-
ritatea fracturilor articulare ale cotului
conduc la redori articulare i anchiloze
care necesit fie o rezecie artroplastic
la persoane mai puin active sau la cei
care nu desfoar o munc fizic in-
Fig. 185 - Fractur tip II - Hahn - Steinthal tens, fie o artroplastie de cot cu o
endoprotez special (fig. 187).

Fig. 186 - Fixare intern cu un urub a


fracturii Hahn - Steinthal

VI. Fractura diacondilian


Detaeaz ntreaga suprafa articu-
lar a capitulului i trohleei printr-un
traiect orizontal. Se produce printr-un Fig. 187 - Endoprotez de cot
oc pe cotul flectat, olecranul lovind
brusc trohleea humeral.
Clinic se manifest prin tumefiere VII. Sindromul Volkmann
i durere iar radiografia de fa i profil Reprezint retracia ischemic a
evideniaz fragmentul deplasat. Trata- muchilor flexori ai minii i degetelor
mentul n formele cu deplasare minim i const n fixarea antebraului n pro-
Traumatologie osteoarticular 145

naie, flexia radiocarpului, abducia pri- funcional relativ a degetelor, puls


mei falange a policelui i flexia celei absent la radial.
de-a doua falange, flexia ireductibil a b. Faza de atitudine vicioas - cu
pumnului, hiperextensia primelor falan- afectarea muchilor pronatori ai antebra-
ge ale degetelor II-V i flexia marcat a ului, muchilor policelui, a muchilor
ultimelor falange ale degetelor II-V. flexori ai minii i muchilor flexori ai
(fig. 188). degetelor la care se asociaz tulburri
senzitive pe median i ulnar i tulburri
trofice cu subierea tegumentelor i atro-
fia grupelor musculare ale antebraului.
c. Faza sechelelor - n care atitu-
dinea vicioas este permanent i n care
se constat antebraul fixat n pronaie,
flexia radiocarpului, abducia primei
falange a policelui i flexia celei de-a
Fig. 188 - Sindromul Volkmann doua falange, flexia ireductibil a pum-
nului, hiperextensia primelor falange ale
degetelor II-V i flexia marcat a ulti-
Etiologie melor falange ale degetelor II-V.
1. - Traumatismele cotului (fracturi Diagnosticul diferenial se impune
ale paletei humerale, luxaii ale cotului) cu paraliziile de nerv median i ulnar,
2. - Traumatismele antebraului retracii tendinoase dup tenosinovite i
(fracturi ale diafizelor oaselor antebraului) osteite, boala Dupuytren.
3. - Erori terapeutice (reduceri re- Tratamentul este profilactic n pri-
petate i intempestive, imobilizri defec- mul rnd, prin evitarea manevrelor bru-
tuoase cu cotul n unghi ascuit, aparate tale de reducere a fracturilor paletei hu-
gipsate circulare prea strnse). merale i antebraului, evitarea aparatelor
Patogenie. n instalarea acestui sin- gipsate prea strnse, despicarea lor la
drom au fost implicate fenomene arte- nivelul cotului dup aplicare, aezarea
riale prin compresiunea arterei humera- membrului superior n poziie procliv i
le, fenomene venoase cu staz i edem urmrirea atent a bolnavului.
interstiial, factorul nervos i particulari- Tratamentul curativ const n dez-
tile lojei anterioare a antebraului care inseria n bloc a muchilor epitrohleeni
este inextensibil. i coborrea lor distal (operaia Scagli-
Simptomatologia. Sindromul Volk- etti), scurtarea oaselor antebraului i
mann evolueaz n trei faze: aplicarea unor dispozitive de extensie a
a. Faza premonitorie cu dureri, degetelor. Tratamentul curativ are rezul-
parestezii la nivelul degetelor, anxietate, tate slabe de aceea este necesar un tra-
mna palid cianotic i rece, impoten tament profilactic prin recunoaterea
146 GHEORGHE TOMOAIA

sindromului la prima apariie a simpto- Nucleul de osificare al olecranului


matologiei. apare la vrsta de 10 ani i fuzioneaz cu
ulna proximal la 16 ani. Aceasta nu
trebuie s cauzeze o confuzie cu patella
3.7.3. FRACTURILE cubiti care este un os accesor localizat
OASELOR ANTEBRAULUI n tendonul tricepsului la inseria pe
olecran. Afeciunea este bilateral, iar o
Fracturile oaselor antebraului se radiografie comparativ ne va ajuta s
clasific astfel: elucidm diagnosticul.
1. - Fracturile extremitii proximale a Posterior, la nivelul cotului napoia
ulnei; epicondilului medial trece nervul ulnar
2. - Fracturile extremitii proximale a dup care intr apoi n suprafaa volar a
radiusului; antebraului printre cele dou capete de
3. - Fracturile diafizare izolate ale inserie ale flexorului ulnar al carpului.
oaselor antebraului; Aceast relaie trebuie avut n
4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase vedere n toate situaiile cnd realizm
ale antebraului; osteosinteza olecranului pentru a evita
5. - Fracturi-luxaii ale oaselor antebra- eventualele leziuni ale nervului.
ului; Fracturile olecranului sunt mai
6. - Fracturile epifizelor distale ale oase- frecvente la aduli i mai rare la btrni
lor antebraului. si copii. Mecanismul de producere
const ntr-o lovitur direct pe cot sau
printr-o cdere pe cot cu antebraul n
3.7.3.1. Fracturile extremitii flexie.
proximale a ulnei
Clasificare
Cuprind fracturile olecranului i O clasificare simpl a fracturilor
fracturile coronoidei. olecraniene este redat mai jos pentru a
servi ca baz de selecie a tratamentului.
3.7.3.1.1. Fracturile (fig. 189).
olecranului
Olecranul este o proeminen osoa- I. Fracturi fr deplasare
s situat la nivelul extremitii supe-
II. Fracturi cu deplasare.
rioare a ulnei avnd o poziie subcuta-
nat ceea ce l face foarte vulnerabil la
traumatismele directe. mpreun cu pro- Fracturile cu deplasare pot fi:
cesul coronoid formeaz cavitatea sig- a. - Fracturi prin avulsie;
moid, o depresiune adnc care serve- b. - Fracturi oblice i transversale;
te la articulaia cu trohleea humeral. c. - Fracturi cominutive;
Aceast articulaie permite numai d. - Fracturi-luxaii.
micri n plan anteroposterior i asigur n general fracturile fr deplasare
stabilitatea cotului. pot fi tratate prin mijloace neoperatorii,
Traumatologie osteoarticular 147

dar fracturile cu deplasare necesit fixa- d. - Fractura de olecran asociat


re intern. cu luxaia cotului are un traiect foarte
O fractur de olecran este consi- apropiat de vrful procesului coronoid
derat fr deplasare dac ntrunete mrind astfel instabilitatea leziunii cu
unul din urmtoarele criterii: posibilitatea luxaiei anterioare a oaselor
1. - deplasare mai mic de 2 mm; antebraului. Este de regul secundar
2. - deplasarea s nu creasc la flexia de unei leziuni severe cum ar fi o lovitur
90 a cotului; pe partea posterioar a cotului.
3. - bolnavul s aib capacitatea de ex-
tensie activ a cotului mpotriva gravitaiei. Simptomatologie
a. - Fracturile prin avulsie sau Este srac n fracturile fr depla-
smulgere de ctre tendonul tricepsului sare fiind caracterizat doar prin durere
brahial delimiteaz o mic suprafa osoa- la palpare n punct fix i impoten
s din vrful olecranului produs prin funcional relativ.
contracia acestui muchi. Aceast fractu- n fracturile cu deplasare se cons-
r este frecvent la persoane n vrst. tat la inspecie un cot deformat, glo-
b. - Fractura oblic i transversal bulos, cu echimoz local i o atitudine
ncepe n cea mai profund parte a vicioas cu antebraul flectat susinut de
depresiunii sigmoidiene i se continu mna sntoas. La palpare se deceleaz
distal spre creasta subcutanat a ulnei. o depresiune cu ntreruperea continuit-
c. - Fractura cominutiv este o ii olecraniene i ascensionarea fragmen-
fractur cu mai multe fragmente care tului proximal.
rezult n urma unui traumatism puternic Diagnosticul de certitudine se pune
pe cot. Poate fi asociat cu fracturi ale pe baza examenului radiografic executat
capului radial, ale oaselor antebraului i din dou incidene (fa i profil).
ale humerusului distal.

Fig. 189 - Tipuri de fracturi olecraniene:


1 - fractur fr depasare, 2 - fractur transversal cu deplasare,
3 - fractur prin avulsie, 4 - fractur cominutiv
148 GHEORGHE TOMOAIA

Diagnosticul diferenial se face cu articulare ale cotului evitnd flexia peste


lipsa de osificare a nucleului osos al 900 pn cnd consolidarea nu este com-
vrfului olecranului i prezena unui se- plet. Consolidarea osoas se obine n
samoid izolat (patella cubiti). 6-8 sptmni.
La btrni perioada de imobilizare
Complicaii trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni,
putndu-se utiliza pentru imobilizare o
1. Complicaii imediate earf pentru cteva zile pn se pot
a. - Leziuni tegumentare: fractur des- relua micrile active ale cotului.
chis care necesit toalet i fixare cu 2. Fracturile cu deplasare vor fi
bro. tratate chirurgical prin reducere deschis
b. - Leziuni asociate: coronoid, cap i fixare intern.
radial, luxaia anterioar a cotului. Dac nu sunt rezolvate corect pot
c. - Leziuni nervoase: n special ale apare o serie de neajunsuri cum ar fi:
nervului ulnar. a. - scurtarea ntre originea i inseria
tricepsului care va duce la o scdere a
2. Complicaii tardive puterii de extensie;
a. - Pseudartroza: apare datorit unei b. - incongruena articular;
reduceri imperfecte a fragmentelor c. - blocarea extensiei cotului de ctre
osoase. olecranul deplasat;
b. - Artroza de cot posttraumatic: d. - diminuarea flexiei cotului dac se
apare datorit consolidrilor vicioase. face imobilizare n extensie.
De aceea pentru evitarea incongru-
Tratament enei articulare, a redorilor articulare i a
1. Tratamentul fracturilor fr de- instabilitii cotului este necesar o re-
plasare se realizeaz prin imobilizare cu zolvare chirurgical. Principiile chirurgi-
atel gipsat brahio-palmar cu cotul n cale utilizate n fixarea intern a
flexie de 900 pe o perioad scurt de olecranului cuprind urmtoarele:
timp de 3 sptmni. a. - realinierea axului longitudinal al
Cotul nu trebuie plasat n extensie olecranului care s furnizeze o stabi-
datorit apariiei redorilor articulare i litate suficient a cotului i s permit o
pentru c o fractur care este instabil n mobilitate precoce;
flexie nu va fi stabil nici n extensie b. - pstrarea unui proces coronoid
complet. intact care determin distal limita supra-
Dup 5-7 zile se va efectua o feei articulare;
radiografie de control pentru a observa c. - restabilirea anatomic a supra-
eventualele redeplasri. feelor articulare ale olecranului i utili-
Imobilizarea se va scoate la 3 sp- zarea grefelor de os spongios pentru a
tmni dup care se vor ncepe micrile umple defectele suprafeei articulare.
Traumatologie osteoarticular 149

Mijloacele de fixare sunt:


a. - Osteosintez prin hobanaj (fig. 190);
b. - Osteosintez cu un urub transole-
cranian (fig. 191);
c. - Osteosintez cu o plac Zuelzer i
uruburi (fig. 192).
d. - Sutur transosoas cu srm (fig. 193).

Fig. 193 - Osteosintez de olecran


cu srm n cadru
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Fig. 190 - Osteosintez de olecran prin hobanaj
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice La reuita osteosintezei trebuie s
avem n vedere o reducere anatomic,
asigurarea unui contact ferm ntre frag-
mente precum i refacerea aparatului fi-
brotendinos periolecranian.
Postoperator se imobilizeaz n
atel gipsat brahiopalmar pentru un
interval de o sptmn n osteosinteza
prin hobanaj i 3 sptmni n caz de
Fig. 191 - Osteosintez de olecran cu un urub
osteosintez cu urub.
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica n fracturile-luxaii, osteosinteza va
osteosintezei metalice reface alinierea i stabilitatea ulnei, care
reprezint cheia tratamentului. Aceasta
se poate realiza prin fixare cu un urub
lung ancorat n canalul medular al ulnei.
Excizia olecranului este contraindi-
cat datorit posibilitilor de luxaie an-
terioar a cotului.
Fig. 192 - Osteosintez de olecran Fracturile deschise sunt fixate du-
cu plac i uruburi p debridare i splare continu cu solu-
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice ie de ser fiziologic.
150 GHEORGHE TOMOAIA

Evoluia este favorabil dup un


tratament corect aplicat, cu recuperare
funcional rapid.
n caz de asociere a fracturii de co-
ronoid diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografic iar
fixarea va consta n osteosintez cu un
urub (fig. 194) n caz c fragmentul
este mare sau broe Kirschner dac frag-
mentul este de dimensiuni mici.
Fig. 194 - Osteosinteza procesului
Fixarea coronoidei are o importan
coronoid cu un urub
deosebit avnd n vedere posibilitatea Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
instabilitii marcate a cotului. osteosintezei metalice

3.7.3.1.2. Fracturile procesului


coronoid 3.7.3.2. Fracturile extremitii
Sunt fracturi rare care se produc cel proximale a radiusului
mai frecvent prin smulgerea vrfului co-
ronoidei de ctre muchiul brahial. Frac- Fracturile extremitii proximale a
turile bazei coronoidei se produc prin radiusului se clasific n fracturile capu-
impactul trohleei humerale. lui radial i fracturile colului radial.
Simptomatologia este nespecific i
const n dureri la palpare, tumefiere 3.7.3.2.1. Fracturile capului
articular, echimoz local i diminua- radial
rea flexiei cotului datorat insuficienei Leziunile capului radial reprezint
brahialului. Diagnosticul de certitudine 10% din fracturile cotului. Sunt mai
se pune pe baza examenului radiologic frecvente la adult dect la copil unde
din dou incidene: fa i profil. predomin fracturile colului radiusului.
Tratamentul const n imobilizare Mecanismul de producere este fie
cu atel gipsat brahio-palmar n frac- direct printr-o lovitur pe capul radial fie
turile fr deplasare pentru o perioad de mai frecvent indirect prin cdere pe
2 sptmni. mn cu cotul n extensie i antebraul n
n fracturile cu deplasare se poate pronaie cnd condilul humeral extern
face fie excizia fragmentului detaat lovete brusc capul radial.
dac acesta este de dimensiuni mici cu Prin micarea de pronaie a ante-
fixarea ulterioar a brahialului, fie fixa- braului axul radiusului deviaz lateral
rea cu un urub (fig. 194) sau bro iar suprafaa articular a capului radial
Kirschner, dac fragmentul osos este de se deplaseaz extern, de aceea n cursul
dimensiuni mari. cderii capitulul humeral nu lovete cen-
Traumatologie osteoarticular 151

tral foveea capului, ci excentric, deta-


nd un fragment de dimensiuni diferite.
Scderea funcionalitii articulaiei
cotului este dat de incongruenele su-
prafeelor articulare, leziunile capsulare
i o imobilizare mai ndelungat care
poate duce la redoare.

Simptomatologie
Fig. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial:
Este tears n fracturile fr depla-
A - fractur marginal cu deplasare,
sare cnd apare durere la palparea capu- B - fractur segmentar cu deplasare,
lui radial i impoten funcional rela- C - fractur cominutiv
tiv a cotului.
n fracturile cu deplasare, la ins- a. - tipul I - fractur fr deplasare;
pecie cotul apare tumefiat cu echimoz b. - tipul II - fracturi cu deplasare
timpurie i impotena funcional. marginale i segmentare (includ impac-
Impotena funcional este marcat tarea, nfundarea i angularea);
la micrile de pronaie i supinaie a c. - tipul III - fracturi cominutive
antebraului. Micrile de flexie-extensie (cuprind ntreg capul radial).
ale cotului sunt mult diminuate n La aceste trei tipuri a fost inclus
amplitudine, dar nu imposibile. apoi i o categorie aparte: tipul IV care
La palpare se constat durere vie la sunt fracturi de cap radial asociate cu lu-
presiunea capului radial i imposibili- xaia de cot, situaie n care se ntlnesc
tatea rotaiei acestuia n micrile de leziuni considerabile ale capsulei articul-
supinaie i pronaie ale antebraului. are i bicepsului brahial cu inciden
Diagnosticul se bazeaz pe simpto- crescut a complicaiilor.
matologie i examenul radiografic care
trebuie efectuat obligatoriu din dou Complicaii
incidene: fa i profil. Cele mai frecvente complicaii sunt
cele care apar la deprtare dup trata-
Clasificare mentul efectuat. Acestea constau n apa-
Exist mai multe clasificri ale riia artrozelor n caz de fracturi comi-
fracturilor capului radial bazate pe crite- nutive sau incomplet reduse i sinostoze
rii anatomo-clinice, mecanism de produ- radio-ulnare proximale dup osteosin-
cere sau etiologie. teza capului radial.
Cei mai muli autori utilizeaz cla- Dac s-a practicat, rezecia capului
sificarea propus de Mason care mparte radial poate duce la ascensionarea ntre-
fracturile capului radial astfel (fig. 195): gului os cu dereglarea articulaiei ra-
dio-ulnare distale.
152 GHEORGHE TOMOAIA

La copii poate s apar o deviere n cu atel gipsat brahio-palmar timp de 3


valg a cotului cu elongarea nervului ul- sptmni, dup care se fac exerciii func-
nar, motiv pentru care este contrain- ionale de recuperare a mobilitii cotului.
dicat rezecia capului radial. Referitor la aspiraia hemartrozei
din articulaia cotului, aceasta s-a dove-
Tratament dit util permind ameliorarea durerii i
n tratamentul fracturilor capului nceperea exerciiilor active mai curnd.
radial vom avea n vedere urmtoarele Momentul aspiraiei trebuie amnat
obiective: la 24 de ore de la accident, iar tehnica
1. Indicaiile pentru tratamentul operator este destul de simpl. Se iau trei repere
sau neoperator; uor palpabile pe partea lateral a
2. Perioada de imobilizare; cotului (cap radial, epicondil lateral i
vrful olecranului) se traseaz un tri-
unghi care prezint n profunzime numai
muchiul anconeu i capsula articular
(fig. 196). Dup ce aria a fost delimitat
i tegumentele badijonate cu betadin se
introduce acul n articulaie i se face
aspiraia hemartrozei.

b. - n fractura de tip II: a fost


sprijinit excizia capului radial dac mai
mult de o ptrime din circumferina
capului a fost implicat, dac nfundarea
este mai mare de 3 mm sau angularea
Fig. 196 - Aspiraia hemartrozei cotului fragmentului este de peste 300.
Intervenia chirurgical trebuie f-
3. Necesitatea aspirrii hemartrozei din cut cu atenie pentru a nu leza ramura
articulaia cotului; motorie a nervului radial care trece n
4. Momentul exciziei capului radial dac apropiere (fig. 197).
este necesar; Momentul exciziei este discutabil,
5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial. unii autori prefernd s fie ales n
n acest sens dispunem de mai primele 24 de ore de la accident, dup
multe posibiliti: tratament conservativ, care s se nceap la 2-3 zile micrile
osteosintez, rezecia capului radial, articulare active. Ali autori au sprijinit
nlocuire endoprotetic. excizia capului la 8 sptmni de la pro-
ducerea fracturii numai dac durerea i
a. - n fracturile de tip I: tratamen- limitarea rotaiei au fost prezente n
tul este neoperator i const n imobilizare acest interval.
Traumatologie osteoarticular 153

c. - n fracturile de tip III exist


un acord general de excizie a capului
radial. Este recomandat ca excizia s fie
total i timpurie.
Fora membranei interosoase i
oblicitatea fibrelor sale permit rezecia
capului radial cnd este indicat, funcia
antebraului rmnnd relativ bun.
Endoprotezarea capului radial n
fracturile cominutive rmne de ase-
menea controversat. Se utilizeaz im-
Fig. 197 - Excizia capului radial plantul de cauciuc siliconat al lui Swan-
son. Acest procedeu rmne indicat i n
Se poate face i reducerea deschis fracturile de tipul IV. n prezent indi-
i fixarea intern a acestor fracturi care caia principal pentru implantul silastic
se poate realiza cu uruburi sau cu broe ca tratament primar este tipul de
Kirschner. fractur-luxaie Essex-Lopresti (fractura
Cea mai folosit este osteosinteza capului radial asociat cu luxaia capului
cu urub, indicaia principal fiind ulnei) (fig. 199).
fractura sagital cu deplasare, cu
fragment mare bine vizibil i care s
cuprind peste o treime din diametrul
capului radial.
Se folosesc uruburi cu diametru de
2,7 mm al cror cap trebuie nfundat sub-
condral pentru a nu produce deranja-
mentul articulaiei radio-ulnare (fig. 198).

Fig. 199 - Fractura-luxaie Essex - Lopresti


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

d. - n fracturile de tip IV cnd


Fig. 198 - Osteosinteza capului fractura de cap radial se asociaz cu o
radial cu uruburi luxaie de cot, reducerea prompt a
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation luxaiei este elementul primordial.
154 GHEORGHE TOMOAIA

n continuare se va evalua starea ie de amplitudinea deplasrii i de gra-


capului radial i dac se ntrunesc cri- dul de basculare extern a capului radial
teriile pentru excizie, aceasta trebuie (fig. 200).
fcut rapid n primele 24 de ore.
Capul radial nu este bine s fie ex-
cizat dac bolnavul prezint o fractur
extins a procesului coronoid datorit
instabilitii severe a cotului.
Dac s-a practicat rezecia simpl a
capului radial fr endoprotezare, se va
imobiliza cotul 10 zile pe o atel poste-
rioar brahio-palmar dup care se vor
ncepe micrile active, existnd ns
pericolul apariiei miozitei osificante.
La copii este bine s se fac osteo-
sinteza capului radial cu ajutorul bro- Fig. 200 - Tipuri de fracturi de col radial
elor Kirschner, extirparea acestuia fiind dup Judet
contraindicat. Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
3.7.3.2.2. Fracturile colului
radial 1. - Tipul I - fracturi fr deplasare;
Sunt fracturi caracteristice copiilor. 2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai
Traiectul de fractur este situat ntre mic dect jumtate din diametrul capului
capul radial i tuberozitatea radiusului. radial i bascularea extern pn la 30;
Mecanismul de producere este ase- 3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai
mntor cu cel al fracturilor capului mare dect jumtate din diametrul capu-
radial, iar simptomatologia se traduce lui radial i basculare extern cuprins
prin tumefierea cotului cu limitarea fle- ntre 30-60;
xiei i extensiei acestuia i pronaie 4. - Tipul IV - fracturi cu pierderea
dureroas cu supinaie imposibil. contactului interfragmentar i basculare
La palpare, durere la 1 cm sub condi- extern de 90 a capului radial.
lul humeral extern accentuat de micrile
de pronaie i supinaie ale antebraului. Complicaii
Diagnosticul de certitudine se pune Cele mai frecvente sunt legate de
pe baza examenului radiologic. actul operator i consolidrile n poziie
vicioas. Acestea sunt:
Clasificare a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
Fracturile colului radiusului se cla- radial cu paralizia acestuia i defor-
sific dup Judet n patru tipuri n func- marea minii n gt de lebd.
Traumatologie osteoarticular 155

b. - Artroza n caz de consolidri vici- 3.7.3.3. Fracturile diafizare


oase cu limitarea rotaiei antebraului. izolate ale oaselor
c. - Sinostoza radio-ulnar superioar. antebraului

Tratament n acest grup intr fracturile izolate


Este difereniat n funcie de tipul ale diafizei radiale i fracturile izolate
fracturii i vrsta bolnavilor. ale diafizei ulnare.
n fracturile de tip I se va face un Mecanismul de producere este di-
tratament ortopedic prin imobilizare n rect printr-o lovitur aplicat pe partea
atel gipsat brahio-palmar, iar n cele intern sau extern a antebraului, dar
de tip II se va practica o reducere prin poate fi i indirect printr-o cdere pe
traciune i presiune pe capul radial dup mna n hiperextensie la care se asociaz
care se va imobiliza n atel gipsat o micare de torsiune.
brahio-palmar 3 sptmni cu cotul n Sediul fracturii este mai frecvent n
flexie de 900. n fracturile de tip III se treimea medie i inferioar a radiusului
poate ncerca reducerea, dar este posibil i n treimea superioar a ulnei. La uln
ca aceasta s nu reueasc fiind necesar mecanismul de producere este adesea
intervenia chirurgical de repunere a direct n ncercarea de aprare n cazul
capului radial i fixare cu o bro. unei agresiuni prin lovire cu un corp dur.
n fracturile de tip IV tratamentul
este chirurgical i const n reducere Simptomatologie
deschis i fixare intern cu o bro Este redus n cazul fracturilor izo-
trecut prin paleta humeral i capul late ale radiusului i ulnei, fiind carac-
radial (fig. 201). Broa se extrage la 2-3 terizat prin tumefiere pe marginea
sptmni de la operaie. intern sau extern a antebraului la care
La copil se va reface ligamentul ine- se poate asocia durere n punct fix,
lar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3 crepitaii osoase, mobilitate patologic i
sptmni n atel gipsat brahio-palmar. impoten funcional relativ.
Examenul radiografic de fa i
profil este obligatoriu cu prinderea am-
belor articulaii inferioar i superioar
(radiocarp i cot) pentru decelarea even-
tualelor fracturi-luxaii.

Complicaii
Fig. 201 - Osteosintez cu o bro 1. Complicaii imediate
transhumeroradial n fractura colului a. - Deschiderea focarului de fractur
radiusului
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica care necesit toalet chirurgical i
osteosintezei metalice osteosintez n urgen;
156 GHEORGHE TOMOAIA

b. - Asocierea cu luxaia unuia din


oasele antebraului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radial n fracturile din treimea superi-
oar a radiusului.
2. Complicaii tardive
a. - Pseudartroza - necesit rezolvare
chirurgical prin osteosintez ferm,
aport de gref osoas spongioas i de-
corticare osteoperiostic;
b. - Sinostoza radio-ulnar;
c. - Redorile articulaiei cotului dup imo-
bilizare gipsat.

Tratament Fig. 202 - Osteosintez de radius


cu o plac i ase uruburi
Este difereniat n funcie de tipul
de fractur i prezena deplasrilor.
1. - n fracturile fr deplasare se
practic un tratament ortopedic prin
imobilizare n aparat gipsat brahio-pal-
mar timp de 4 sptmni pentru uln i 6
sptmni pentru radius.
2. - n fracturile cu deplasare trans-
versal se va ncerca reducerea ortope-
dic i imobilizarea n aparat gipsat
brahio-palmar 4-6 sptmni cu cotul n
flexie de 900. Dac nu se obine redu-
cerea se va practica tratamentul chirur-
gical.
3. - n fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare i n fracturile
transversale n care nu am reuit redu-
cerea se instituie un tratament chirur-
gical prin reducere deschis i fixare
intern cu plac i uruburi (fig. 202) cu
compactor tip Mller. Pentru uln se
poate folosi i tija centromedular Rush
Fig. 203 - Osteosinteza ulnei
sau bro centromedular Kirschner (fig. cu o bro centromedular Kirschner i a
203). radiusului cu o plac i ase uruburi
Traumatologie osteoarticular 157

3.7.3.4. Fracturile diafizare ale (fig. 205) fora supinatorului i a bicep-


ambelor oase ale antebraului sului brahial este oarecum neutralizat
de fora rotundului pronator. n aceast
Sunt fracturi frecvente, dificil de situaie fragmentul proximal al radiu-
tratat care apar cu precdere la aduli. sului este n poziie neutr.
Radiusul i ulna au anumite particula-
riti fiind relativ paralele i se unesc
numai la extremiti.
Ele sunt meninute mpreun pro-
ximal de capsula articulaiei cotului i
ligamentul inelar, iar distal de capsula
articulaiei radio-carpiene, ligamentele
radio-ulnare anterioare i posterioare i
discul articular.
Ulna este relativ dreapt iar radiu-
sul este mult mai complex prezentnd
dou curburi, una superioar sau supi-
natorie i alta inferioar sau pronatorie.
ntre diafizele celor dou oase se
gsete spaiul interosos n care se afl
membrana interosoas ce fixeaz diafi- Fig. 204 - Fractur in 1/3 proximal
a radiusului
zele radiusului i ulnei cu fibre dispuse
oblic dinspre uln spre radius.
Radiusul i ulna sunt nconjurate de
trei muchi importani: supinatorul, ro-
tundul pronator i ptratul pronator cu
origine pe un os i inserie pe cellalt.
n caz de fracturi aceti muchi
apropie radiusul i ulna i micoreaz
spaiul interosos. n plus, la fora de su-
pinaie a supinatorului se adaug i
aciunea supinatorie a bicepsului brahial.
n fracturile din treimea proximal
a radiusului cuprinse ntre inseria supi-
natorului i inseria rotundului pronator,
fragmentul superior este supinat, iar
fragmentul distal pronat (fig. 204).
n fracturile de radius localizate Fig. 205 - Fractur sub inseria rotundului
distal de inseria rotundului pronator pronator
158 GHEORGHE TOMOAIA

n fracturile din treimea distal Simptomatologie


fragmentele osoase sunt meninute pe Este srac n fracturile fr depla-
loc de inseriile ptratului pronator. sare, cu durere n punct fix i impoten
Prin urmare, n fracturile nchise funcional relativ.
ale antebraului, localizarea fracturii pe Deoarece fracturile ambelor oase
radius determin gradul de supinaie al ale antebraului sunt de regul cu de-
fragmentului proximal. plasare, semnele i simptomele sunt
Pentru a avea un rezultat funcional uor de recunoscut. Ele includ durerea,
bun este necesar s obinem refacerea deformarea regiunii, pierderea funciei
lungimii fiecrui os, alinierea axial i antebraului i minii.
rotaional iar curburile radiusului tre- Palparea n lungul marginii subcu-
buie s fie refcute. tanate a ulnei evideniaz sensibilitate
dureroas la nivelul fracturii.
Mecanism de producere Un anumit grad de tumefiere este
Mecanismul de producere a fractu- prezent ntotdeauna fiind n direct core-
rilor oaselor antebraului este complex. laie cu natura accidentului i momentul
Cele mai comune sunt datorate ac- aciunii lui.
cidentelor de circulaie, probabil n urma Examinatorul nu trebuie s caute
unui traumatism direct pe bra. crepitaiile osoase i mobilitatea patolo-
De asemenea, fracturile ambelor gic deoarece acestea pot cauza leziuni
oase ale antebraului se mai pot produce tisulare suplimentare.
i printr-un traumatism indirect prin De asemenea, trebuie cutat cu
cdere pe mn sau prin torsiune. grij i apreciat funcia motorie i sen-
zitiv a nervilor radial, median i ulnar.
Clasificare n fracturile deschise pot exista
Fracturile ambelor oase ale ante- leziuni majore ale vaselor care trebuie
braului sunt clasificate n funcie de evaluate cu atenie.
nivelul fracturii, gradul de deplasare i Examenul radiologic stabilete diag-
angulaie, prezena sau absena cominu- nosticul de certitudine i se execut
iei sau dac sunt nchise sau deschise. obligatoriu de fa i profil cu prinderea
Cele mai multe fracturi sunt loca- att a articulaiei cotului, ct i a articu-
lizate n 1/3 medie i pot avea traiect laiei radiocarpiene pentru a detecta
transversal, oblic, spiroid sau pot fi frac- eventualele luxaii.
turi bifocale i fracturi cominutive. Dato- Trebuie stabilit gradul de angulare,
rit inseriilor musculare multiple fractu- scurtare i cominuie. Ocazional pot apa-
rile sunt n majoritatea cazurilor cu depla- re i fracturi segmentare. De asemenea
sare i au un grad ridicat de instabilitate. putem ntlni i fracturi n lemn verde
Fiecare dintre ele au un anumit tip sau fracturi subperiostale la copii.
de tratament i un prognostic funcional.
Traumatologie osteoarticular 159

Complicaii Pseudartroza mai poate apare i dup


anumite greeli de tehnic chirurgical cu
1. Complicaii imediate materiale de osteosintez inadecvate sau
a. - Fractura deschis care necesit plasate n focar, lezarea manonului mus-
tratament chirurgical i fixare intern. cular i periostal sau infecia postopera-
b. - Leziunile nervoase ale nervilor torie a focarului de fractur.
median i ulnar. Pseudartroza se trateaz conform
c. - Leziunile vasculare prin seciunea principiilor cunoscute, prin deschiderea
uneia dintre cele dou artere ale antebra- canalului medular, decorticare osteope-
ului. Dac ambele vase sunt lezate se riostic, osteosintez ferm cu plci i
impune sutur sau gref vascular. uruburi, aport de gref osoas iliac,
d. - Interpunere muscular cu imposi- imobilizare postoperatorie n funcie de
bilitatea reducerii. soliditatea montajului 4-6 sptmni.
c. - Infecia focarului de fractur -
2. Complicaii tardive dup reducere deschis sau dup o
a. - ntrzierea n consolidare - se va fractur deschis.
decela clinic i radiologic. d. - Consolidarea vicioas. Apare mai
b. - Pseudartroza poate s apar la rar dup tratamentul chirurgical i mai
nivelul ambelor oase, dar mai frecvent al frecvent dup cel ortopedic.
unuia singur (radiusul) (fig. 206), n Consolidarea vicioas poate fi cu
urma imobilizrilor gipsate defectuoase angulaie sau decalaj i necesit n func-
i a reducerilor imperfecte cu interpo- ie de gradul de dezaxare osoas corec-
ziie muscular. tarea chirurgical prin osteotomie, aviva-
rea capetelor osoase, fixare cu plci i
uruburi, aport de gref osoas iliac.
O varietate a consolidrii vicioase
este sinostoza radio-ulnar (fig. 92) care
const n apariia unei puni osoase ntre
cele dou oase ca rezultat al unei osteo-
sinteze defectuoase, lezrii membranei
interosoase i infeciei focarului.
Tratamentul este chirurgical i se
face la un an dup instalarea sinostozei
prin rezecia punii osoase i sutura pe
ct posibil a musculaturii anterioare la
cea posterioar.
e. - Redorile articulare i osteoporoza
de imobilizare.
Fig. 206 - Pseudartroz de radius
160 GHEORGHE TOMOAIA

f. - Sindromul Volkmann care apare rile din treimea superioar, n poziie


dup un aparat gipsat prea strns aplicat neutr pentru fracturile din treimea
cu lipsa de urmrire n continuare a bol- medie i n poziie pronatorie pentru
navului. n perioada de debut necesit fracturile din treimea distal.
aponevrotomie i secionarea arcadelor Avnd n vedere riscul complica-
rotundului pronator i flexorului comun iilor ulterioare prin redeplasarea frag-
al degetelor. mentelor sunt necesare controale radio-
grafice repetate n primele 2-3 spt-
Tratament mni. Imobilizarea se va practica cu un
Indiferent dac este ortopedic sau aparat gipsat brahio-palmar o perioad
chirurgical, tratamentul are urmtoarele de 4-6 sptmni (fig. 17).
obiective: 2. Sarmiento (1975) folosete imo-
1. - Restabilirea curburilor normale ale bilizarea funcional. El reduce fractura
radiusului: supinatorie i pronatorie; n anestezie general i o imobilizeaz n
2. - Pstrarea axului de rotaie al ante- aparat gipsat brahio-palmar 18 zile, dup
braului care unete centrul capului care o nlocuiete cu aa-numita mne-
radial cu centrul capului ulnar; c funcional care permite flexia i ex-
3. - Meninerea raportului normal de tensia liber a radio-carpului i cotului,
lungime a celor dou oase. dar limiteaz pronaia i supinaia.
Avnd n vedere complexitatea n acelai timp sunt ncurajate
celor dou oase ale antebraului precum exerciiile active ale degetelor. El a obi-
i forele deformatoare multiple este nut o aliniere a fragmentelor diminuat
greu s obinem o reducere anatomic i cu 10 n toate planurile i o consolidare
un rezultat funcional bun printr-un tra- n 16 sptmni cu rezultate funcionale
tament ortopedic de aceea pentru obine- bune. Supinaia i pronaia au fost foarte
rea unei alinieri anatomice este necesar puin diminuate.
o reducere deschis i fixare intern.
II. Tratamentul chirurgical
I. Tratamentul ortopedic Este indicat n fracturile instabile
Este indicat n fracturile fr depla- (oblice spiroide), n eecul tratamentului
sare, n fracturile n lemn verde i n ortopedic sau n deplasrile sub aparat
fracturile cu deplasare minim. gipsat.
1. Reducerea ortopedic se va 1. Osteosinteza se poate face cu:
efectua prin traciune pe mn cu contra- tije intramedulare (tija Rush) sau broe
extensia asigurat printr-o ching situat Kirschner pentru uln (fig. 203);
la nivelul cotului. plci i uruburi pentru radius (fig.
Dup reducere se va practica imo- 202, 203);
bilizarea n aparat gipsat brahio-palmar plcile i uruburile pot fi utilizate i
cu antebraul n supinaie pentru fractu- pentru uln i este de preferat s se apli-
Traumatologie osteoarticular 161

ce cu ajutorul dispozitivului de compac- d. - Montaj solid cu plac i 6 uruburi


tare de tip Mller (fig. 207). cu compresiune n focar.

3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale


oaselor antebraului

Acestea cuprind fractura-luxaie


Monteggia-Stnciulescu i fractura-luxa-
ie Galeazzi.

3.7.3.5.1. Fractura-luxaie
Monteggia-Stnciulescu
Fig. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale Aceast leziune a fost descris de
antebraului cu plci i uruburi. Monteggia la Milano n 1814 i studiat
apoi i de Stnciulescu la Paris n efec-
Dac se realizeaz o compactare a tuarea tezei de doctorat n 1935.
fragmentelor, imobilizarea postopera- De aceea n literatura medical
torie se va reduce la 3-4 sptmni. romneasc este cunoscut sub denu-
Dac fractura prezint i cominuie, mirea de fractura-luxaie Monteggia-
este absolut necesar ca placa s aib cel Stnciulescu.
puin 6 uruburi i nici unul dintre ele s n sensul strict al cuvntului, frac-
nu fie mai aproape de 1 cm de linia de tura-luxaie Monteggia-Stnciulescu re-
fractur. prezint o fractur n treimea proximal
2. Fracturile deschise vor fi imobi- a ulnei asociat cu luxaia anterioar a
lizate cu un fixator extern dup debri- capului radial (fig. 208).
darea plgii. Fixatorul are avantajul c Aceast fractur reprezint numai
menine lungimea oaselor antebraului, 60% din totalul fracturilor-luxaii de
permite ngrijirea plgilor i aplicarea de aceea pentru definirea ntregului spectru
grefe osoase. a fost introdus noiunea de leziune
Tratamentul chirurgical trebuie s Monteggia.
in seama de o serie de elemente: Aceste tipuri de leziuni sunt urm-
a. - Incizia tegumentar i abordul s se toarele (dup Campbells Operative
fac fr dilacerri musculare pentru a Orthopaedics):
nu se produce cicatrici aderente care s 1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura
ntrzie consolidarea; diafizei ulnare n 1/3 medie sau pro-
b. - Deperiostare limitat; ximal asociat cu luxaia anterioar a
c. - Refacerea anatomic a curburilor capului radial i angulaia anterioar a
radiusului i refacerea anatomic a lun- ulnei (fig. 208) aa cum a fost descris
gimii oaselor antebraului; anterior.
162 GHEORGHE TOMOAIA

2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura leziunile de tip I care pot fi cauzate de o
diafizei ulnare n 1/3 medie sau pro- pronaie violent a antebraului. Acest
ximal asociat cu luxaia posterioar a lucru este sugerat de faptul c pe o
capului radial, angulaia posterioar a imagine radiografic din inciden
ulnei (fig. 209) i adesea fractura capu- lateral a cotului, tuberozitatea bicipital
lui radial. este localizat posterior indicnd o
pronaie maxim.
Leziunea se mai poate produce
printr-o lovitur pe partea posterioar a
antebraului, ridicat n gestul reflex de
aprare, motiv pentru care mai este
denumit i fractura agresailor sau
fractura de aprare (fig. 210).
Fig. 208 - Fractura luxaie
Monteggia - Stnciulescu - tip I

Fig. 209 - Fractura luxaie


Monteggia - Stnciulescu - tip II

3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura Fig. 210 - Mecanismul de producere a
diafizei ulnare situat distal de procesul fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu
coronoid, asociat cu luxaia lateral a
capului radial. Diafiza ulnei este fracturat la locul
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura impactului (n 1/3 medie sau proximal),
diafizei ulnare n 1/3 medie sau proxi- iar capul radial este deplasat apoi
mal, asociat cu fractura 1/3 proximale anterior prin intermediul membranei
a radiusului situat sub tuberozitatea interosoase.
bicipital i luxaia capului radial. n leziunile de tip II lovitura este
aplicat pe partea anterioar a ante-
Mecanism de producere braului fracturnd ulna (n 1/3 medie
Este diferit n funcie de tipul sau proximal) dup care capul radial se
leziunii. Cele mai multe discuii sunt n deplaseaz posterior prin intermediul li-
Traumatologie osteoarticular 163

gamentelor ataate i membranei inter- 4. - n leziunile de tip IV capul radial


osoase care sunt puternic extinse. este localizat anterior i exist o sensi-
n leziunile de tip III traumatismul bilitate i deformare a diafizelor radiu-
acioneaz direct pe partea intern a sului i ulnei la nivelul fracturii.
cotului fracturnd ulna proximal dup Diagnosticul pozitiv se pune pe ba-
care se asociaz luxaia capului radial. za examenului clinic asociat cu un exa-
Este o leziune caracteristic copiilor. Un men radiologic de fa i profil respec-
alt mecanism posibil de producere este tndu-se urmtoarele reguli:
forarea n varus a cotului cu antebraul 1. - Ori de cte ori este fracturat ulna n
n poziie de hiperpronaie. treimea proximal trebuie cutat i o
n leziunile de tip IV mecanismul luxaie de cap radial.
de aciune este asemntor cu acela din 2. - Dac tumefierea antebraului dep-
cazul leziunilor de tip I la care se aso- ete n sus cotul trebuie suspectat i o
ciaz nc o lovitur aplicat pe partea luxaie de cap radial fapt ce face nece-
extern a antebraului dup ce capul sar i o radiografie a cotului.
radial a fost deja luxat. Diagnosticul diferenial se pune n
primul rnd cu luxaia posterioar de cot
Simptomatologie n care sunt modificate reperele clasice
Este diferit n funcie de tipul le- cunoscute: triunghiul Nelaton i linia lui
ziunii. n toate tipurile de leziuni Mon- Malgaigne. n leziunea Monteggia aces-
teggia-Stnciulescu exist durere i sen- te repere sunt nemodificate.
sibilitate la nivelul cotului. Evoluia este diferit n funcie de
Bolnavii prezint impoten func- tipul leziunii, vrsta bolnavului, trata-
ional marcat a cotului, att la flexie- mentul instituit i complicaiile asociate.
extensie ct i la supinaie-pronaie da-
torit durerii. Complicaii
Paralizia ramurii motorii profunde Sunt reprezentate de:
a nervului radial este cea mai comun 1. - Imposibilitatea reducerii capului
leziune neurologic asociat. radial datorit interpoziiilor esuturilor
1. - n leziunile de tip I capul radial moi i capsulei. Necesit tratament chi-
poate fi palpat n fosa antecubital, aso- rurgical.
ciat cu o scurtare a antebraului i an- 2. - Osificrile periarticulare;
gulaia anterioar a ulnei. 3. - Consolidarea vicioas i pseudar-
2. - n leziunile de tip II capul radial troza ulnei;
poate fi palpat posterior distal de hume- 4. - Sinostoza radioulnar superioar;
rus cu o angulaie posterioar a ulnei. 5. - Redorile i anchilozele de cot;
3. - n leziunile de tip III capul radial 6. - Lezarea ramurii motorii a nervului
este plasat lateral i exist o angulare radial n cursul tratamentului chirurgical;
lateral la nivelul metafizei ulnei. 7. - Infecii postoperatorii.
164 GHEORGHE TOMOAIA

Tratament Reducerea deschis a capului ra-


Cei mai importani factori n obi- dial este indicat numai dac exist o
nerea unui rezultat funcional bun sunt: interpoziie a ligamentului inelar care
diagnosticul precoce; mpiedic reducerea sau cnd capul
reducerea capului radial luxat; radial este telescopat proximal alturi de
fixarea intern rigid a fracturii ulnei; condilul humeral lateral printr-un
imobilizarea n funcie de tipul leziunii ligament inelar intact.
pentru 4-6 sptmni. n prima situaie ligamentul trebuie
Importana recunoaterii luxaiei eliberat pentru a permite reducerea ca-
capului radial este covritoare, altfel pului radial, iar n a doua situaie liga-
tratamentul va fi dificil. mentul trebuie incizat pentru a permite
Se poate ncerca o reducere ortope- capului radial s-i reia locul.
dic a luxaiei capului radial prin com- n ambele cazuri ligamentul este re-
presiune pe acesta, ns reducerea nu se parat dup reducerea capului radial.
menine motiv pentru care tratamentul n tipul IV este necesar reducerea
de baz rmne cel chirurgical. deschis i fixarea intern a ambelor dia-
n general se prefer placa cu com- fize, ulnar i radial cu plci i
presiune pentru fracturile ulnei n 1/3 uruburi.
proximal unde canalul medular este Dup operaie, n toate tipurile de
lrgit i placa cu compresiune sau tija fracturi se instituie imobilizare gipsat
intramedular pentru fracturile ulnei din n atel brahio-palmar cu cotul n flexie
1/3 medie unde canalul medular este la 90, 4-6 sptmni.
ngust (fig. 211). Dup intervenia chirurgical se va
Dup reducerea i fixarea chirur- efectua o radiografie de control care se
gical a fracturilor diafizei ulnei capul repet la 4-6 sptmni.
radial se repune aproape automat. Cnd Dup acest interval se ncep exer-
capul radial se reduce complet nu este ciiile de mobilizare activ a antebraului
necesar reducerea deschis a lui. i degetelor, exerciiile pasive fiind
contraindicate. mbuntirea funciei
cotului se obine n general dup cteva
luni.
n situaiile n care bolnavul se pre-
zint tardiv dup 6 sptmni de la ac-
cident, cu consolidare vicioas a fracturii
ulnei i ireductibilitatea luxaiei capului
radial, se va efectua rezecia acestuia.
Fig. 211 - Tratamentul fracturii-luxaie La copii nu se va practica niciodat
Monteggia-Stnciulescu prin reducerea
capului radial i fixarea diafizei ulnare cu o rezecia capului radial deoarece se
plac i uruburi. produce devierea n valg a cotului.
Traumatologie osteoarticular 165

Dac ulna consolideaz cu angu- Tipul I: fractur trabecular de ra-


laie sau este insuficient consolidat se dius plus leziune izolat a ligamentului
va face fixarea intern a acesteia cu o triunghiular.
plac de compresiune i uruburi i Tipul II: fractur diafizar de radius
suplimentar gref osoas spongioas. plus subluxaie/luxaie anterioar sau
posterioar a capului ulnei, plus leziunea
3.7.3.5.2. Fractura-luxaie ligamentului radiocubital anterior sau
Galeazzi posterior plus leziunea ligamentului tri-
A fost descris de Galeazzi n 1934 unghiular.
fiind definit ca o fractur a radiusului la Tipul III: fractur diafizar de radi-
unirea 1/3 medii cu 1/3 distal asociat us cu deplasare plus luxaia posteroinfe-
cu luxaia capului ulnei n jos i dorsal rioar a capului ulnei plus leziunea
(fig. 212). De aceea n orice fractur ligamentului triunghiular plus deirarea
joas a diafizei radiale trebuie cercetat membranei interosoase plus fractura
i starea articulaiei radio-ulnare distale stiloidei ulnei.
pentru a surprinde leziunea la timp. Tratamentul ortopedic nu este efi-
cient, de aceea se indic tratamentul
chirurgical care const n osteosinteza
cu plac i uruburi a radiusului, repune-
rea capului ulnei i fixare lui cu broe
Kirschner trans-cubito-radiale (fig. 213)
sau cu un urub.

Fig. 212 - Fractura-luxaie Galeazzi

Simptomatologia cuprinde semnele


clinice de fractur ale diafizei radiusului
la care se asociaz i semnele clinice ale
luxaiei capului ulnei.
Mecanismul de producere const Fig. 213 - Tratamentul fracturii - luxaie
ntr-o cdere pe antebra sau o lovitur Galeazzi
direct pe acesta.
Clasificare. Dup Hughston, o cla- n luxaia veche, nerecunoscut a
sificare complet este urmtoarea: capului ulnei, cnd acesta nu mai poate
166 GHEORGHE TOMOAIA

fi repus n poziie anatomic, se va prac- Fractura este cel mai bine observat
tica rezecia lui chirurgical (operaia pe imaginea radiologic antero-posterioar.
Moore-Darrach). Deplasarea fragmentului variaz,
dar de regul rmne n apropiere, ataat
de epifiza distal a radiusului. Fractura
3.7.3.6 Fracturile epifizelor poate lipsi n imaginea radiografic
distale ale oaselor lateral datorit suprapunerii ariei
antebraului radio-ulnare cu primul rnd al carpului.
Tratamentul const n fixarea frag-
Fracturile epifizelor distale ale oa- mentului stiloidian cu un urub (fig.
selor antebraului cuprind fracturile 214) sau cu o bro Kirschner n cele
epifizei distale a radiusului i fracturile mai multe cazuri i apoi imobilizare n
epifizei distale a ulnei. atel gipsat n uoar deviere ulnar
pentru 4 sptmni.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distale a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute n traumatologie da-
torit mecanismului de producere.
Ele se clasific n fracturi supraarti-
culare (extraarticulare) i fracturi intra-
articulare.
1. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale Fig. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei
radiale cu un urub
stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite n forma
literelor V, Y sau T.
Fracturile intraarticulare sunt mai
rar izolate, cel mai frecvent fiind
asociate cu fracturi supraarticulare sau Fig. 215 - Fractura Letenneur
cu fracturi ale oaselor carpiene.
Fractura stiloidei radiale. Este cu-
noscut i sub denumirea de fractur
Hutchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forat a stiloidei radiusului
transmis prin inseria ligamentelor ra-
dio-carpiene. Fig. 216 - Fractura Rhea - Barton
Traumatologie osteoarticular 167

Fractura marginal anterioar. 2. Fracturile supraarticulare


Este cunoscut i sub denumirea de frac- Sunt mult mai frecvente i cuprind
tura Rhea-Barton inversat sau fractura mai multe tipuri:
Letenneur (fig. 215). a. Fractura tip Pouteau-Colles ca-
Mecanismul leziunii este prin cde- re se produce printr-un mecanism indi-
re pe palm cu pumnul n hiperextensie rect de cdere pe mn cu palma n
i smulgerea puternicului ligament hiperextensie (fig. 217).
radiocarpian anterior.
Reducerea prin traciune este sim-
pl, dar meninerea este dificil. Dorsi-
flexia trebuie s fie evitat deoarece por-
iunea osoas fracturat este instabil.
Dac reducerea nu este satisf-
ctoare trebuie fixat fragmentul cu o
bro percutan.
Fractura marginal posterioar.
Este denumit i fractura Rhea-Barton
(fig. 216) i este produs prin lovirea Fig. 217 - Mecanismul de producere al
fracturii Pouteau - Colles
marginii posterioare a epifizei distale a
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
radiusului de ctre oasele carpiene n
extensie forat a pumnului i pronaie.
Fractura este cel mai bine observat
b. Fractura tip Goyrand-Smith ca-
n imaginea lateral unde se observ
re se produce printr-un mecanism indi-
marginea dorsal care este deplasat
proximal i posterior. Poate fi asociat rect de cdere pe dosul minii cu palma
cu o subluxaie a carpului. n hiperflexie. Se mai numete i frac-
Tratamentul este conservativ prin tura Pouteau-Colles inversat ntruct
imobilizare n atel gipsat antebra- deplasrile i manevrele de reducere
hio-palmar n poziie neutr. Pentru a sunt inverse fa de fractura Pouteau-
preveni redeplasarea, poziionarea n Colles.
flexie palmar trebuie s fie limitat. Fractura Pouteau-Colles apare la
Tendina de instabilitate i redepla- toate vrstele, dar este mai frecvent la
sare necesit fixare cu bro Kirschner femeile n vrst datorit osteoporozei.
transcutan sau chiar cu o plac de os- La copii apar aa numitele fracturi-
teosintez i uruburi amplasate dorsal. decolri epifizare.
Complicaiile cele mai frecvente c. n afara celor dou tipuri mai
ale acestor fracturi sunt reprezentate de frecvente, mai exist fractura Gerard
redoare i anchiloz radiocarpian i Marchant care const ntr-o translaie
necesit un tratament chirurgical de exagerat a fragmentului epifizar n afa-
artrodez a radiocarpului. r cu smulgerea stiloidei ulnare i diasta-
168 GHEORGHE TOMOAIA

zis radio-ulnar distal. n acest caz defor- n plan sagital marginea poste-
marea minii n baionet este foarte rioar a epifizei distale a radiusului este
accentuat. situat mai jos dect marginea anterioar
Fractura Pouteau-Colles ceea ce face ca faa inferioar a epifizei
Fractura Pouteau-Colles este o frac- s priveasc uor n jos i nainte sub un
tur supraarticular a epifizei distale a unghi deschis anterior de 110 (fig. 220).
radiusului, al crei traiect este situat la
circa 20-25 mm deasupra articulaiei
radiocarpiene. Fractura se produce prin
cdere pe palm cnd dorsiflexia pum-
nului ajunge ntre 400 i 900.
Dei mecanismul exact de produce-
re nu este pe deplin clarificat, aspectul
fracturii cu marginile ascuite palmar
comparativ cu cominuia dorsal suge-
reaz c radiusul este prima dat frac-
turat la nivelul suprafeei anterioare de
unde apoi fractura se propag dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea ctorva noiuni ana-
tomice.
Fig. 219 - Deschiderea intern a suprafeei
Astfel n plan frontal linia orizonta- articulare a epifizei distale a radiusului
l i linia care unete vrful stiloidei ra-
diale cu vrful stiloidei ulnare formeaz
un unghi de 300 deschis intern (fig. 218),
iar suprafaa articular a radiusului are o
deschidere medial de 230 (fig. 219).

Fig. 220 - Suprafaa inferioar a epifizei


distale a radiusului este orientat anterior
Fig. 218 - Unghiul radio - ulnar sub un unghi de 11
Traumatologie osteoarticular 169

Deplasrile fragmentului epifizar nare distale, micorarea unghiului bisti-


distal sunt urmtoarele: loidian.
1. - Deplasarea posterioar (fig. 47) Uneori linia de fractur poate p-
ceea ce face ca suprafaa inferioar a trunde n articulaia radio-ulnar cu
radiusului s priveasc posterior. Aceas- afectarea suprafeei articulare. Fragmen-
ta duce la deformarea n dos de furculi- tul distal al fracturii poate fi deplasat n
a minii i la limitarea micrilor de grade diferite cu angulaia sau scurtarea
flexie i extensie a radiocarpului. radiusului.
2. - Deplasarea proximal prin impac- Imaginea lateral trebuie efectuat
tarea fragmentului superior mai dens n cu atenie datorit superpoziiei radiusu-
cel distal mai puin dens, care duce la lui cu ulna. Ea ne va da date n legtura
scurtarea radiusului, angrenarea frag- cu deplasarea posterioar a fragmentului
mentelor i micorarea unghiului bisti- distal care poate avea o nclinare n
loidian. grade diferite.
3. - Deplasarea lateral a epifizei ra- n general, exist ns o cominuie
diale distale care duce la o subluxaie a cortexului dorsal. Tot la examenul
radio-ulnar distal i deformarea minii radiografic trebuie analizate eventualele
"n baionet" (fig. 221). fracturi ale oaselor carpului n special a
scafoidului, iar n caz de deplasare seve-
r a radiusului distal se va efectua i o
radiografie a cotului care poate decela o
fractur la acest nivel.

Simptomatologie
Clinic bolnavul prezint durere i
impoten funcional total la nivelul
Fig. 221 - Deplasarea lateral a epifizei articulaiei radiocarpiene.
distale a radiusului La inspecie se constat tumefierea
tegumentelor i deformarea gtului mi-
Deplasarea n plan frontal limiteaz nii n dos de furculi.
micarea de prehensiune i este mai bine Aceast deformare este vizualizat
suportat dect deplasarea n plan ante- la examinarea minii din profil i se pro-
roposterior. duce datorit deplasrii posterioare a
Examenul radiologic se va efectua fragmentului epifizar.
n dou incidene antero-posterioar i Deplasarea lateral a epifizei dis-
de profil. tale radiale se traduce clinic prin defor-
Imaginea antero-posterioar indica marea n baionet, vizibil la exami-
traiectul liniei de fractur, deplasarea frag- narea din fa a minii.
mentelor, existena subluxaiei radio-ul-
170 GHEORGHE TOMOAIA

n aceast situaie axul antebraului veghere clinic i radiografic la 24 de


trece prin degetul 4 sau 5 i nu prin de- ore, 7 i 14 zile de la accident..
getul 3, cum este n mod normal. Dac Tratamentul curativ const n efec-
edemul nu este prea mare se poate tuarea unor intervenii chirurgicale de
observa proeminena tendoanelor radia- axare a radiusului i fixare cu ajutorul
lilor care trec peste epifiza distal a unei plci n "T" i uruburi (fig. 222),
radiusului ca peste un clu. broe Kirschner (fig. 223) sau fixator
La palpare se pot decela cu grij extern (fig. 224). n caz de meninere a
crepitaiile osoase i mobilitatea patolo- subluxaiei radio-ulnare se face rezecia
gic care n general trebuie evitate capului ulnei (operaia Moore-Darrach).
pentru a nu produce suferine secundare
i mobilizri ale fragmentelor.
Evoluia este favorabil spre conso-
lidare, n schimb complicaiile sunt frec-
vente i afecteaz prognosticul funcio-
nal.

Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis.
Fig. 222 - Osteosinteza epifizei distale a
b. - Leziuni vasculo-nervoase.
radiusului cu o plac n T i uruburi
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
2. Complicaii tardive Fixation
Sunt cele mai importante i mai nu-
meroase care vor limita funcia articu-
laiei pumnului. Dintre acestea amintim
cteva:
a. - Consolidarea vicioas care se mani-
fest clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscut i sub numele
de mna strmb radial.
Apare n caz de fracturi incorect re-
duse, fracturi cominutive instabile, frac-
turi asociate cu subluxaii radio-ulnare
distale, fracturi ale ambelor epifize dis-
tale ale oaselor antebraului.
Fig. 223 - Osteosinteza epifizei distale a
Pentru evitarea acestei complicaii radiusului cu o bro Kirschner
este necesar o reducere anatomic a Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
fracturii, imobilizare corect i o supra- osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticular 171

b. - Redorile articulare. Sunt compli- Leriche care se manifest clinic prin


caii destul de des ntlnite care pot afec- tumefiere i roeaa tegumentelor
ta n plus i articulaiile metacarpo- asociat cu osteoporoz i impoten
falangiene i intefalangiene i sunt funcional marcat.
prevenite printr-o reducere corespunz- d. - Artroza radiocarpian apare n caz
toare, imobilizare gipsat care s nu de fracturi cominutive cu reducere
depeasc 6 sptmni, poziia procliv imprecis.
a minii n cursul imobilizrii i un e. - Pseudartroza - este o complicaie ra-
tratament funcional precoce. r avnd n vedere localizarea fracturii
pe un os spongios bine vascularizat.
f. - Sindromul de canal carpian se dato-
reaz compresiunii nervului median n
canalul carpian. Se datoreaz lezrii
prilor moi din apropiere, deplasrii
fragmentelor i a fibrozei perifocale.
Evolueaz cu tulburri senzitive
(senzaia de arsur la nivelul degetelor),
tulburri motorii (afectarea prehensiunii)
i tulburri trofice (tegumente lucioase,
netede etc.).
Se trateaz n prima faz prin
infiltraii locale cu xilin i cu corticoizi
sintetici, iar ulterior, ntr-o faz tardiv
prin seciunea ligamentului inelar al
carpului.
Fig. 224 - Osteosinteza fracturii epifizei
distale a radiusului cu un fixator extern
Schatzker J., Tile M. - The rationale of Tratament
operative fracture care Tratamentul fracturilor epifizei dis-
tale a radiusului este ortopedic n cele
c. - Osteoporoza este o complicaie frec- mai multe situaii, cel chirurgical fiind
vent care apare mai ales dup imobi- rezervat unui numr redus de cazuri.
lizarea gipsat. Tratamentul ortopedic const n re-
Tratamentul profilactic const n ducere de urgen i imobilizare gipsat.
mobilizarea activ a degetelor pe durata El este dependent de o serie de fac-
imobilizrii i aplicarea corect a apara- tori cum ar fi gradul dezaxrii, cominu-
tului gipsat care s permit aceste mi- ia, afectarea suprafeei inferioare articu-
cri. lare a radiusului i afectarea articulaiei
O variant a osteoporozei de imo- radioulnare distale.
bilizare este osteoporoza algic Sdeck-
172 GHEORGHE TOMOAIA

Tratamentul ortopedic trebuie efec- palmar prin traciune de degetele 2-4.


tuat de urgen sub anestezie local cu Aceasta va duce la eliminarea defor-
xilin 1% injectat n focarul de fractur mrii n dos de furculi.
nainte de apariia edemului posttrauma- Dup reducere se imobilizeaz n
tic, anestezie loco-regional sau analgo- atel gipsat antebrahio-palmar, apli-
sedare. cat dorsal (fig. 226) care se va ntinde
Reducerea se face prin traciune cu proximal pn la 2 cm sub plica cotului
o mn de policele bolnavului i cu iar distal pn la nivelul articulaiilor
cealalt mn de urmtoarele trei degete metacarpofalangiene pentru a lsa liber
fr a prinde i degetul 5 pentru a evita mobilitatea degetelor.
elongaia nervului ulnar.
Contraextensia se face cu o ching
la rdcina antebraului sau prin men-
inere cu ambele mini de ctre un ajutor
(fig. 225).
Fig. 226 - Imobilizarea n atel gipsat
antebrahio-palmar

Se poate aplica i aparat gipsat cir-


cular brahio-palmar ns acesta va trebui
despicat pe toat lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va fi
aplicat pe un strat subire de tifon fr vat
pentru a nu permite redeplasri ulterioare.
Durata de imobilizare este de 4-6 spt-
mni n funcie de instabilitatea fracturii i
Fig. 225 - Reducerea fracturilor epifizei
distale a radiusului
vrsta pacientului.
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System Reducerea trebuie controlat radio-
logic dup imobilizare la 24 de ore i la
Traciunea de police se face n axul 7, 14 zile ntruct se pot produce
antebraului i va duce la dezangrenarea redeplasri i ascensionri ale fragmen-
fragmentelor, refacerea lungimii radiu- tului epifizar.
sului i a oblicitii liniei bistiloidiene. n fracturile instabile cu afectarea
Traciunea pe degetele 2, 3, 4 se articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat
face prin nclinare ulnar pentru a des- se va extinde i deasupra cotului pentru
fiina deplasarea n sens lateral i pentru primele dou sptmni dup care se va
a elimina deformarea n baionet. nlocui cu un alt aparat gipsat ante-
Pentru a desfiina deplasarea poste- brahiopalmar pentru restul perioadei de
rioar se va efectua o micare de flexie imobilizare. .
Traumatologie osteoarticular 173

Tratamentul chirurgical este rezer- 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei


vat n caz de eec al tratamentului orto- distale a ulnei
pedic, n cazul redeplasrilor sub aparat Sunt situate pn la 2 cm proximal
gipsat, fracturilor cominutive instabile, de interlinia articulaiei radio-carpiene.
fracturilor cu afectarea articulaiei radio- Sunt leziuni rare i de regul asociate cu
ulnare distale i fracturilor deschise. fracturi ale epifizei distale a radiusului
Se practic reducerea sngernd i (fig. 228). Din punct de vedere anato-
fixarea fragmentelor cu broe Kirschner mopatologic se disting fracturi ale stiloi-
(fig. 223), plac n T i uruburi (fig. dei ulnei, fracturi ale colului i fracturi
222), aplicat pe faa dorsal a radiu- ale capului ulnei.
sului sau fixator extern (fig. 224).
Dup osteosintez se va face imo-
bilizare cu o atel gipsat antebra-
hio-palmar pentru 4 sptmni.

Fractura Goyrand-Smith (fig. 227)


are un mecanism de producere invers
fracturii Pouteau-Colles, iar simptoma- Fig. 228 - Fractura ambelor epifize distale
tologia este asemntoare ns cu defor- ale oaselor antebraului
marea regiunii n "pntec de furculi".
Simptomatologia este mai puin
evident cu durere i impoten funcio-
nal, deformarea regiunii fiind caracte-
ristic mai mult fracturilor epifizei
distale ale radiusului.
Tratamentul const n imobilizarea
gipsat n atel antebrahio-palmar, iar n
fracturile ireductibile reducere i fixare
Fig. 227 - Fractura Goyrand - Smith cu o bro Kirschner. Rezecia capului
ulnei se face n fracturile vechi cu conso-
Reducerea i tratamentul sunt ase- lidare vicioas (operaia Moore-Darrach).
mntoare cu a fracturii Pouteau-Colles,
ns prin manevre inverse.
174 GHEORGHE TOMOAIA

3.7.4. FRACTURILE n afara acestora mai exist si frac-


OASELOR MINII turi mai puin ntlnite, cum ar fi
fractura tuberculului scafoidian, fractura
3.7.4.1 FRACTURILE polului proximal i distal etc. (fig. 230).
OASELOR CARPIENE Vascularizaia scafoidului este mai
slab n zona mijlocie i superioar i
Dintre fracturile oaselor carpului, mai bogat n zona inferioar. Vascula-
cea mai important este fractura scafoi- rizaia se face prin pediculii vasculari,
dului, att ca frecven ct i n ceea ce care penetreaz osul pe faa lui dorsal
privete consecinele funcionale asupra (fig. 231).
articulaiei radiocarpiene.

Fracturile scafoidului
Mecanismul de producere const n
cderea pe mn cu palma n hiperex-
tensie.
Dac rezist epifiza distal a radiu-
sului i nu se fractureaz, lovete ca o
dalt scafoidul i-l fractureaz n zona
mijlocie.

Clasificare
Dup localizare, avem fracturi n Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puin
1/3 proximal, n 1/3 medie i n 1/3 ntlnite: a- fractura tuberculului, b-fractura
polului proximal, c- fractura vertical,
distal, care la rndul lor pot s fie trans- d- fractura polului distal.
versale, oblice sau verticale (fig. 229).

Fig. 229 - Fractur transversal scafoid


n 1/3 medie Fig. 231 - Vascularizaia scafoidului
Traumatologie osteoarticular 175

Datorit acestor caractere, pseudar- ia scribului - mna n uoar flexie dor-


troza i artroza apar cu att mai frecvent sal i nclinaie ulnar cu degetele flec-
cu ct traiectul de fractur este situat tate, ca i cum ar ine un creion n mn).
mai spre polul superior. Dac simptomatologia pune n evi-
Calea chirurgical de acces va tre- den o posibil fractur de scafoid, iar
bui s evite abordul dorsal pentru a nu examenul radiologic nu evideniaz le-
intercepta vasele scafoidului. ziuni osoase trebuie s repetm radio-
Direcia traiectului de fractur in- grafia la un interval de apte zile cnd
flueneaz de asemenea consolidarea datorit resorbiei din focar fractura va fi
avnd n vedere c forele de forfecare mai bine evideniat.
n focar sunt cu att mai puternice cu ct De aceea la nceput chiar dac nu
fractura are un traiect mai oblic. avem o confirmare radiologic a diag-
n fracturile transversale forele de nosticului, dar exist semne clinice, se
compactare sunt cele mai puternice, in- va imobiliza antebraul i mna pe o ate-
fluennd favorabil consolidarea fracturii. l gipsat antebrahio-palmar cu prinde-
Aadar, riscul de pseudartroz este cu rea policelui dup care la 7 zile vom
att mai mare cu ct traiectul de fractur repeta radiografia.
este mai oblic i situat mai proximal.

Simptomatologie Complicaii
Este nespecific i const n durere Dintre cele mai importante compli-
i limitarea micrilor minii fiind caii ale fracturilor de scafoid amintim:
asemntoare cu o entors radiocarpian a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor
sau cu o contuzie la acest nivel. carpului sau radiusului distal;
Examenul clinic pune n eviden la b. - pseudartroza;
inspecie edemul i tumefierea regiunii c. - necroza avascular a fragmentului
dorsale a minii. proximal.
La palpare se deceleaz elementul Pseudartroza se manifest clinic
patognomonic pentru fractura de scafoid prin durere, limitarea forei de prehen-
i anume durere n tabachera anatomic. siune, iar radiologic prin evidenierea
Examenul radiologic stabilete di- unui spaiu clar cu condensare osoas la
agnosticul de certitudine i exclude o nivelul suprafeelor fracturate.
eventual fractur asociat de epifiz Tratamentul este chirurgical i
distal de radius. const n rezecia stiloidei radiale, aport
n incidenele uzuale, scafoidul are de esut osos spongios de la nivelul
o direcie oblic fa de filmul radiografic crestei iliace i osteosinteza cu o bro
i o eventual fractur poate fi mascat. (operaia Matti-Russe) (fig. 232).
De aceea radiografia trebuie execu- Necroza avascular (fig. 233) este
tat n aa numita poziie de scris (pozi- nsoit frecvent de artroz radiocarpian
176 GHEORGHE TOMOAIA

i se manifest prin durere cu limitarea


micrilor de flexie i extensie ale mi-
nii.
Tratamentul este chirurgical i im-
plic efectuarea unei artrodeze radiocar-
piene cu blocarea micrilor articulare i
diminuarea micrilor minii.

Fig. 235 - Osteosinteza fracturilor de


scafoid cu un urub

Tratament
Tratamentul fracturilor de scafoid
este ortopedic, tratamentul chirurgical
avnd indicaii rare.
Se va face o imobilizare n aparat
Fig. 232 - Tratamentul pseudartrozei de gipsat brahio-palmar cu prindere i a po-
scafoid cu gref iliac licelui, iar degetele II-V vor fi lsate li-
bere (gips Verdain) timp de ase spt-
mni, perioad n care se va mobiliza
activ umrul i degetele libere pentru a
preveni redorile articulare.
Dup terminarea perioadei de imo-
bilizare se va efectua un nou examen
radiografic, iar dac se constat c frac-
tura nu s-a consolidat se va imobiliza
Fig. 233 - Necroza avascular a
scafoidului ntr-un nou aparat gipsat de data aceasta
antebrahiopalmar pentru nc patru sp-
tmni (fig. 234).
Tratamentul chirurgical este indicat
doar n fracturi cu mare deplasare i n
fracturi-luxaii scafo-semilunare i cons-
t n osteosintez cu urub de spongie
Fig. 234 - Aparat gipsat pentru (fig. 235) special pentru scafoid sau cu
imobilizarea fracturilor de scafoid bro Kirschner.
Traumatologie osteoarticular 177

3.7.4.2 Fracturile La examenul obiectiv vom avea la


metacarpienelor inspecie tumefierea i echimoza tegu-
mentelor cu proeminena dorsal subte-
Mecanismul de producere este mai gumentar a metacarpianului fracturat.
frecvent direct prin aciunea agentului Dac bolnavul vine dup cteva ore
traumatic asupra zonei metacarpienelor, de la accident proeminena nu mai poate
asociindu-se cu leziuni de pri moi fi observat datorit edemului i hema-
(contuzii, plgi tegumentare, zdrobiri tomului voluminos posttraumatic.
musculare).

Clasificare
Fracturile metacarpienelor sunt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei
i mai rar la nivelul epifizelor, avnd
traiect spiroid, oblic lung, transversal
sau cominutiv (fig. 236), cu sau fr de- Fig. 237 - Angularea posterioar n
plasare. fracturile de metacarpieni
Fracturile cu deplasare prezint o
angulare posterioar cu unghiul deschis
palmar, datorit contraciei muchilor
interosoi (fig. 237).

Fig. 238 - Fractura Bennett

Fig. 236 - Diferite tipuri de fracturi La palpare se evideniaz crepitaii


de metacarpiene osoase, mobilitate patologic i prezena
angulrii fragmentelor. Patognomonic
Simptomatologie este durerea n punct fix care apare prin
Const n durere n punct fix i li- traciunea n ax a primei falange a dege-
mitarea micrilor degetului corespun- tului corespunztor.
ztor metacarpianului fracturat.
178 GHEORGHE TOMOAIA

Examenul radiografic efectuat n Necesit tratament chirurgical, re-


dou incidene (fa i profil) stabilete zolvarea leziunilor i osteosintez de
diagnosticul de certitudine. urgen cu bro Kirschner.
Dintre fracturile metacarpianului I Complicaiile ischemice pot s
se descriu fractura Bennett i fractura apar n cazul unei fracturi metacarpiene
Rolando. asociat cu leziuni ale esuturilor moi cu
Fractura Bennett (fig. 238) const apariia unui hematom voluminos care
n fractura oblic a bazei metacarpia- prin compresiune afecteaz vasculari-
nului I care detaeaz un fragment soli- zaia arterial a minii.
dar cu trapezul la care se asociaz Un astfel de hematom se dreneaz
deplasarea n afar i n sus a restului prin incizie dorsal lsnd plaga des-
metacarpianului. chis pentru 24 de ore, dup care se va
Mecanismul de producere apare ca face sutura per secundam.
urmare a loviturii cu pumnul strns i cu 2. Complicaiile tardive sunt repre-
policele ascuns ntre degetele flectate, zentate mai ales de consolidrile vici-
care nu realizeaz nici un efect de pro- oase cu consecine funcionale care ne-
tecie a policelui. cesit un tratament chirurgical.
La examenul clinic pe lng durere Tratament
i impoten funcional a policelui se Tratamentul fracturilor de meta-
constat deformarea regiunii, iar la carpiene este ortopedic i chirurgical.
palpare vom constata relieful anormal al a. Tratamentul ortopedic al fractu-
bazei metacarpianului I care ncalec pe rilor metacarpienelor const n reducere
trapez i mai rar crepitaii osoase i mo- i imobilizare gipsat.
bilitate patologic.
O manevr prin care se poate face
diagnosticul diferenial cu luxaia carpo-
metacarpian este aceea de traciune n
axul policelui prin care deformarea dispa-
re i reapare dup ncetarea traciunii.
Fractura Rolando este o fractur
cominutiv a bazei metacarpianului I cu
o simptomatologie caracteristic (fig.
239).

Complicaii
1. Complicaiile imediate sunt re-
prezentate de deschiderea focarului de
fractur, leziuni ale tendoanelor i leziu- Fig. 239 - Fractura Rolando
ni vasculonervoase de vecintate.
Traumatologie osteoarticular 179

Reducerea trebuie efectuat ana- 90 pentru a doua falang i flexie de


tomic ntruct dac persist un grad de 30-45 pentru a treia falang.
angulare se modific echilibrul dintre b. Tratamentul chirurgical este in-
flexie i extensie cu afectarea prehen- dicat n caz de eec al tratamentului
siunii, iar dac persist rotaia i deca- ortopedic. Se practic osteosinteza intra-
lajul apare deviere lateral i nclecare medular cu o bro Kirschner trecut
n flexie a degetelor. extraarticular (fig. 241) i mai rar cu o
Reducerea se efectueaz trgnd cu plac i uruburi aplicat pe faa dorsal
o mn n axul degetului, iar cu cealalt a metacarpianului (fig. 242)
mn se va realiza o presiune progresiv
pe dosul metacarpianului.
n fracturile fr deplasare nu este
necesar reducerea, imobilizarea fcn-
du-se pe o atel gipsat antebrahio-pal-
mar 3-4 sptmni.
n fracturile cu deplasare imobili-
zarea se va efectua tot pe o atel gipsat
antebrahiopalmar patru sptmni cu
nglobarea unei atele metalice la nivelul
Fig. 241 - Osteosinteza fracturii de
degetului corespunztor metacarpianului metacarpian cu o bro Kirschner
afectat (fig. 240).

Fig. 242 - Osteosinteza fracturilor de


metacarpieni cu plci i uruburi
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
Fixation
Fig. 240 - Imobilizarea fracturilor de
metacarpiene i falange n fractura Bennett se va ncerca
reducerea ortopedic prin traciune pe
Imobilizarea se va face n flexie de police n ax apoi abducie maxim i
30-45 pentru prima falang, flexie de apsare pe baza metacarpianului I.
180 GHEORGHE TOMOAIA

Se imobilizeaz n aceast poziie vers dect la metacarpiene (unghi des-


n aparat gipsat antebrahiopalmar cu chis posterior) (fig. 244).
lsarea liber a degetelor II-V, dar cu
fixarea policelui. Timpul de imobilizare
este de 4 sptmni.
Tratamentul chirurgical este indicat
i n fractura deschis asociat cu leziuni
de pri moi. Se practic osteosintez cu
o bro Kirschner trecut prin baza
metacarpianului I i trapez (fig. 243). Fig. 244 - Angularea anterioar
n fracturile falangelor

Fracturile diafizare ale falangelor


proximal i medie sunt nsoite de un
hematom relativ extins. Se imobilizeaz
cu atela metalic pentru 3-4 sptmni
sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig.
240).
Fracturile nchise ale falangelor
distale (fig. 245) ale policelui i degete-
lor II-V sunt nsoite de hematoame sub-
unghiale, de aceea n tratament vom
avea grij s efectum ridicarea unghiei,
Fig. 243 - Osteosinteza fracturii
tip Bennett evacuarea hematomului i replierea ei
dac starea o permite, la fel ca n fractu-
n fracturile Rolando tratamentul rile deschise, cu imobilizarea ulterioar
de baz este cel ortopedic prin imobili- postoperatorie.
zare gipsat, ntruct osteosinteza este
dificil i aproximativ.
Adesea conduce la consolidare
vicioas i artroz carpo-metacarpian.

3.7.4.3. Fracturile falangelor

Sunt localizate la nivelul diafizei i


mai rar la nivelul epifizelor proximale i
distale. Fracturile diafizare sunt cele mai
frecvente i sunt nsoite de deplasarea Fig. 245 - Tipuri de fracturi
fragmentelor, angularea fcndu-se in- ale falangelor distale
Traumatologie osteoarticular 181

Particularitatea fracturilor diafizare


este c sunt adesea deschise sau asociate
cu leziuni vasculonervoase sau tendinoase
care necesit un tratament de urgen, re-
zolvarea acestor leziuni i fixare cu broe Fig. 249 - Osteosinteza epifizei proximale
Kirschner percutane (fig. 246). a falangei distale cu o bro Kirschner
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 250 - Consolidare vicioas de falang


proximal
Fig. 246 - Osteosinteza fracturilor diafizare
ale falangelor cu broe Kirschner percutane Tratamentul const n imobilizare
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System cu atel metalic (fig. 248) timp de 3
sptmni sau fixare cu o bro dac
Fracturile epifizelor falangiene sunt fractura este cu deplasare (fig. 249).
rare i se asociaz cu smulgeri ligamen- Fracturile epifizelor proximale ale
tare (fig. 247). falangelor sunt adesea cu deplasare i
sunt nsoite de subluxaie sau instabi-
litate articular.
Tratamentul este ortopedic practi-
cndu-se reducerea prin traciune trans-
pulpar i imobilizare 3-4 sptmni pe o
atel recurbat n flexie i mai rar chirur-
Fig. 247 - Fractur de epifiz gical prin fixare cu o bro (fig. 249).
proximal a falangei distale Dintre complicaiile tardive ale
fracturilor de falange cele mai frecvente
sunt dezaxrile cu consolidri vicioase
datorit reducerilor imperfecte cu ncle-
carea degetelor n flexie (fig. 250).
De aceea pentru corectarea mi-
crilor minii este indicat tratamentul
Fig. 248 - Imobilizare cu atel metalic chirurgical de reducere deschis i
osteosintez cu o bro.
182 GHEORGHE TOMOAIA

3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Traumatismele coloanei vertebrale Arcul vertebral este legat de corpul


sunt leziuni complexe care pot afecta vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul
concomitent sau separat att compo- vertebral, pediculii vertebrali i corpul
nenta osteoarticular, ct i componenta vertebral delimiteaz gaura vertebral pe
medular. unde trece mduva spinrii.
Structura i biomecanica coloa- Arcul vertebral formeaz peretele
nei vertebrale. Coloana vertebral este posterior al gurii vertebrale i este
segmentul axial al trunchiului compus compus din urmtoarele elemente:
din suprapunerea a 33-34 de vertebre, lamele vertebrale, care se ntind de la
individualizate pe fiecare regiune n pediculii vertebrali la procesul spinos;
parte n funcie de solicitrile la care procesul spinos;
sunt supuse. procesele transverse;
Morfologia special permite o mo- procesele articulare (dou superioare i
bilitate mai mare n regiunea cervical i dou inferioare).
lombar i mai puin ampl n regiunea Pediculii vertebrali delimiteaz
toracal datorit imobilitii cutiei ntre marginile lor gaura intervertebral
toracice. pe unde trec rdcinile nervoase.
Fiecare vertebr este compus din 2 Vertebrele au o structur morfo-
pri (fig. 251): una anterioar denumit funcional complex adaptat la solici-
corpul vertebral i alta posterioar denu- trile fiziologice la care sunt supuse.
mit arcul vertebral. Astfel corpul vertebral este alctuit
dintr-un coninut spongios cu o reea tra-
becular dispus n dou fascicule oblice
(fig. 252), unul superior i altul inferior
care se ncrucieaz pe peretele posterior
constituind zidul posterior (o zon
osoas dens) care asigur rezistena la
forele mecanice de compresiune.

Fig. 251 - Reprezentarea schematic


a unei vertebre: 1- Procesul spinos; 2-
Lama vertebral; 3- Procesul transvers;
4- Pediculul vertebral; 5- Corpul vertebral;
6- Gaura vertebral; 7- Procesul articular
Fig. 252 - Structura vertebral
Traumatologie osteoarticular 183

Anterior ntre cele dou fascicule n caz de accident curburile coloa-


se gsesc cteva trabecule vertebrale nei suple i elastice permit atenuarea
dispuse vertical delimitnd o zon fra- impactului ceea ce nu ar fi posibil la o
gil incapabil s reziste la suprasoli- coloan rigid.
citrile mecanice. Aceast zon consti- Funciile coloanei vertebrale sunt:
tuie locul cel mai frecvent de producere static (de susinere a trunchiului i
a fracturilor. membrelor), dinamic (de mobilizare a
Arcul vertebral este mai rezistent corpului i membrelor) i de conintor
fiind constituit din fascicule trabeculare al mduvei spinrii.
care se condenseaz n special la nivelul De aici se nelege gravitatea leziu-
pediculilor vertebrali, proceselor articu- nilor coloanei care pe lng segmentul
lare i lamelor vertebrale. osos pot cuprinde oricnd i mduva i
Vertebrele se articuleaz ntre ele rdcinile nervoase.
prin corpii vertebrali i procesele articu-
lare. n acelai timp ele se unesc la dis- Etiopatogenie
tan prin procesele spinoase, lamele Frecvena traumatismelor rahidiene
vertebrale i procesele transverse. este n plin cretere prin:
Articulaiile corpilor vertebrali a. - accidente de circulaie;
sunt ncadrate n grupul articulaiilor nu- b. - accidente de munc;
mite simfize. c. - accidente de sport;
Mijloacele de unire ale acestora d. - cderi de la nlime;
sunt: discurile intervertebrale, ligamen- e. - sritur1 n ap mai puin adnc;
tul longitudinal anterior i ligamentul f. - lovire cu un corp dur contondent.
longitudinal posterior inserat pe corp n Incidena maxim este la aduli, de
afara durei mater. obicei brbai, dar i la vrstnici cu os-
Articulaiile proceselor articulare teoporoz la care se pot produce fracturi
n regiunea cervical i toracal sunt dup o cdere simpl.
plane pe cnd n regiunea lombar sunt Traumatismele sunt localizate cu
de tip trohoid. precdere n anumite regiuni cum sunt:
Lamele vertebrale sunt unite prin C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei
ligamentele galbene. Ele nchid pos- cervicale i T11-T12 i L1-L2 la nivelul
terior canalul rahidian. coloanei toracolombare, zone unde
Procesele spinoase sunt unite prin curburile se inverseaz i unde exist n
intermediul ligamentelor interspinoase i contrast dou moduri diferite de mobi-
supraspinoase. Dispunerea n trei curbu- litate. Aceste localizri sunt denumite
ri fiziologice suprapuse: lordoza cervi- centrii traumatici.
cal, cifoza dorsal i lordoza lombar,
confer coloanei vertebrale echilibru,
rezisten i elasticitate.
184 GHEORGHE TOMOAIA

Mecanism de producere asociate cu fracturi ale arcului posterior.


n majoritatea cazurilor este un Duce frecvent la leziuni nervoase.
mecanism de producere indirect, repre- Exemple de astfel de traumatisme:
zentat de: a. acceleraia brusc (accidente de
1. Hiperflexie. Aceasta solicit la circulaie) cnd un automobil este lovit
maxim corpii vertebrali producnd frac- puternic n spate, fr protecia tetierei
turi cu grade variate de cuneiformizare (fig. 254);
anterioar, simetrice sau asimetrice.
Produc de regul fracturi ale coloanei
cervicale.
Exemple de astfel de accidente sunt:
a. tamponri frontale n accidente de
circulaie, prin deceleraie brusc;
b. - cderea unei greuti pe cap;
c. - alunecarea i cderea pe scri cu
capul flectat care se lovete puternic de
un obstacol;
d. - sritura n ap de la nlime cu
capul flectat (fig. 253). Fig. 254 - Acceleraia brusc a unui automobil

b. - lovitura n parbriz a capului


oferului, n cursul impactului autove-
hiculului cu un obstacol, urmat automat
de o hiperextensie a capului, care poate
duce la lezarea arcului posterior;
c. - lovitura de uppercut la boxeri.
3. Compresiunea vertical. Se n-
tlnete n cazul unei:
a. - prbuiri n picioare sau n ezut cu
rahisul extins;
b. - sritul n ap mai puin adnc prin
lovirea de fundul bazinului cu cretetul
Fig. 253 - Hiperflexia coloanei cervicale n
capului.
caz de sritur n ap Acest mecanism duce la fracturi
cominutive cu tasare total, n care dis-
2. Hiperextensie. Se realizeaz prin cul intervertebral joac un rol important
nclinarea exagerat spre posterior a co- de amortizare a impactului.
loanei vertebrale. Produce leziuni grave 4. Torsiunea. Antreneaz dislocri
cum ar fi luxaiile coloanei cervicale vertebrale prin fracturarea arcului poste-
Traumatologie osteoarticular 185

rior i lezarea complexului ligamentar n acest sens Nicoll introduce n


posterior. Produce frecvent leziuni neu- 1962 noiunea de fracturi stabile i ins-
rologice. tabile (se pot deplasa ulterior).
5. Forfecarea antero-posterioar. Aceasta implic o atenie mrit n
Apare n caz de tamponri auto. Produce cursul acordrii primului ajutor i trans-
dislocri mai mult sau mai puin rever- portul bolnavului, n sensul c o fractur
sibile cu consecine grave. De cele mai instabil fr leziuni nervoase poate
multe ori ns acioneaz cupluri de for- deveni o fractur instabil cu leziuni
: hiperflexie cu torsiune, compresiune nervoase dac ajutorul acordat nu ine
sau hiperextensie cu torsiune. seama de posibilitatea deplasrii ulte-
Mecanismul direct este rar ntlnit, rioare a fragmentelor.
n caz de lovire cu corpuri dure sau prin Stabilitatea fracturilor depinde (du-
proiectile de arme de foc. p Rienau) de integritatea zidului pos-
terior alctuit din partea posterioar mai
Clasificare dens a corpului (zid somatic), ligamen-
O clasificare simpl a traumatisme- tul longitudinal posterior i inelul fibros
lor coloanei vertebrale este urmtoarea: al discului (zid menisco-ligamentar).
1. Fracturi: Roy-Camille asociaz zidului pos-
a. Fractura corpului vertebral: terior pediculii vertebrali i articulaiile
- fractur parcelar; intervertebrale, a cror integritate contri-
- fractur tasare cuneiform sime- buie la stabilitatea coloanei (teoria seg-
tric sau asimetric; mentului mijlociu).
- fractur cominutiv. Holdsworth (1970) arat impor-
b. Fractura arcului vertebral: tana complexului ligamentar posterior
- procese articulare; alctuit din ligamentele interspinoase si
- lame vertebrale; supraspinoase, ligamentele galbene i
- procese transverse; capsula articular (teoria complexului
- procese spinoase; ligamentar posterior).
- pediculi vertebrali. Tot Holdsworth arat c n evalu-
c. Fracturi ale corpului vertebral i arcu- area stabilitii rahisului vertebral este
lui posterior. important s-l considerm compus din
2. Luxaii: anteroposterioare i la- dou coloane osoase: anterioar i poste-
terale n regiunea cervical i lombar. rioar. Denis adaug acestora i coloana
3. Fracturi-luxaii: cu rsunet neu- mijlocie (fig. 255). n acest concept co-
rologic grav. loana anterioar este format din liga-
4. Clasificarea dup prognostic. mentul longitudinal anterior, partea an-
Aceasta ine seama de stabilitatea sau terioar a inelului fibros i jumtatea
instabilitatea leziunii, element esenial n anterioar a corpului vertebral.
tratament i aprecierea prognosticului.
186 GHEORGHE TOMOAIA

Coloana mijlocie este compus din


ligamentul longitudinal posterior, partea 5. Fracturi mielice i amielice. No-
posterioar a inelului fibros i jumtatea iune introdus de Putti n 1938 care
posterioar a corpului vertebral. indic existena leziunilor mielo-radicu-
Coloana posterioar cuprinde sis- lare asociate.
temul complex ligamentar posterior
compus din ligamentul interspinos i su- Simptomatologie
praspinos, ligamentele galbene, capsula Examenul clinic ncepe cu anam-
i articulaiile intervertebrale precum i neza prin care se pot elucida:
arcul neural posterior. a. - mecanismul de producere a leziunii
Conceptul celor trei coloane care i evaluarea gravitii acesteia;
stabilizeaz coloana ne ajut la definirea b. - situaia n care s-a produs leziunea,
leziunilor stabile i instabile prin tomo- locul accidentului, momentul i circum-
grafie computerizat. stanele de producere ale accidentului;
Dac dou din cele trei coloane c. - caracterul durerii, intensitatea ei,
sunt afectate leziunea este considerat absena durerii i eventual iradierea pe
instabil. traiectul unui trunchi nervos, starea
sfincterelor.
Coloana cervical este extrem de
mobil cu un mare grad de mobilitate n
ceea ce privete flexia, extensia i rota-
ia. Aceast flexibilitate mare a mic-
rilor este asociat cu o slab protecie
mai ales n partea posterioar, ceea ce o
face vulnerabil la traumatisme.
Forele care cauzeaz leziuni ale
coloanei cervicale produc adesea i lezi-
uni ale bazei craniului.
Dac se produce i o fractur de
baz de craniu vom constata apariia oto-
ragiei, echimozelor, alterrii contienei.
De altfel exist i posibilitatea ca la
un bolnav cu un traumatism cranio-cere-
bral s se poate asocia i o leziune a co-
loanei cervicale.
De aceea la toi bolnavii cu trauma-
Fig. 255 - Conceptul celor trei coloane tisme ale bazei de craniu este necesar
care asigur stabilitatea vertebral imobilizarea i protejarea coloanei cervi-
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System cale pn cnd examenul radiografic i
Traumatologie osteoarticular 187

evaluarea neurologic nltur o leziune tual mielografia contribuie la stabilirea


la nivelul acesteia. corect a diagnosticului.
Examenul clinic general se conti- Examenul radiologic de fa i pro-
nu cu un examen local ortopedic. Dac fil evideniaz fractura, deplasarea frag-
suntem n faa unui politraumatizat, mentelor, tasarea vertebral, luxaiile
examenul fizic va fi efectuat de o echip intervertebrale, fracturile pe teren pato-
complex n care intr pe lng un orto- logic etc. Pentru primele dou vertebre
ped, un chirurg, un anestezist, un urolog cervicale se va efectua i o radiografie
i un neurochirurg. transbucal, iar pentru depistarea leziu-
La inspecie putem depista sediul nilor la nivelul pediculilor vertebrali i a
contuziilor i echimozelor, deformarea proceselor articulare se vor efectua
coloanei (semn grav de dislocaie), aso- radiografii oblice din incidena 3/4.
cierea paraplegiilor sau tetraplegiilor, Este important s reamintim c n
existena unui torticolis, etc. fracturile vertebrelor cervicale C6-C7 i
Prin palpare putem depista sediul C7-T1 se pot omite anumite leziuni,
durerii, lrgirea spaiului interspinos n deoarece aceste dou vertebre cervicale
caz de luxaii, topografia regiunilor cu i prima vertebr toracal nu sunt bine
sensibilitate modificat. vizualizate pe imaginea lateral.
La examenul funcional prin soli- Vizualizarea la nivelul C6-T1 este
citarea bolnavului de a-i mobiliza dificil mai ales la bolnavi cu o mas
membrele putem depista dificultatea sau muscular bine dezvoltat, de aceea este
incapacitatea acestuia de a face acest necesar o inciden special, aa-
lucru n caz c sunt prezente leziuni numita poziie a nottorului (fig.
mieloradiculare. 256). Aceast imagine se obine prin
Examenul neurologic care trebuie ridicarea unui bra la 180 de ctre un
fcut cu deosebit atenie va studia sen- ajutor, n timp ce cellalt bra este tras n
sibilitatea cutanat i eventual putem de- jos de-a lungul prii laterale a corpului.
limita sediul inferior al acesteia, reflex-
ele osteoarticulare, mobilitatea mem-
brelor i starea sfincterelor. n caz c
este necesar se poate efectua i o puncie
lombar.
Dac bolnavul prezint hipoten-
siune, bradicardie, hipotermie ne aflm
n faa unei leziuni grave cu seciune
medular deasupra vertebrei T6.
Fig. 256 - Imaginea radiografic
Examinrile paraclinice cum sunt n poziia nottorului
examenul radiografic, TC i IRM even- Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
188 GHEORGHE TOMOAIA

n situaia n care radiografiile Se poate practica de asemenea i


coloanei cervicale sunt normale, iar exa- tomografia computerizat cu reconstruc-
menul neurologic nu denot modificri ie tridimensional.
senzoriale i motorii, putem face i Imagistica prin rezonan magne-
radiografii dinamice din inciden late- tic (IRM) este foarte util n evaluarea
ral n flexie i extensie. leziunilor coloanei i mduvei spinrii
Aceste imagini radiografice pot de- deoarece ea poate vizualiza structurile
termina instabilitatea coloanei cervicale moi: discul intervertebral, ligamentele,
prin evidenierea unor arii cu o mobi- i mduva spinrii.
litate mrit. n plus, IRM permite evaluarea in-
Tomografia computerizat (TC) tensitii traumatismului prin aprecierea
este extrem de util pentru evaluarea gradului hemoragiei, compresiunii i
arhitecturii spinale osoase i pentru fibrozei medulare.
detectarea fracturilor incomplete care Toate investigaiile paraclinice,
pot fi omise pe imaginile radiografice. radiografia, TC i IRM trebuie coordo-
n plus, tomografia computerizat nate i realizate mpreun pentru o eva-
(TC) (fig. 257) poate delimita clar tipul luare complet a traumatismului me-
de fractur i orientarea fragmentelor dular.
mai bine dect imaginile radiologice. TC Un diagnostic complet i rapid poa-
poate evidenia anumite fragmente osoa- te mbunti prognosticul permind un
se migrate intern spre canalul medular. tratament chirurgical precoce n situaia
n care un disc intervertebral lezat sau
un fragment osos comprim mduva.

Complicaii

1. Complicaii imediate.
Constituie apanajul fracturilor ins-
tabile i sunt reprezentate de compli-
caiile nervoase meningo-mielo-radicu-
lare (care reprezint 40% dintre compli-
caiile imediate la nivelul coloanei cer-
vicale).
Patogenia lor este mecanic, vas-
cular sau combinat.
Din punct de vedere mecanic frag-
mentele osoase sau un disc interverte-
Fig. 257 - CT de coloan cervical bral deplasat produc fenomene de com-
presiune sau seciune medular.
Traumatologie osteoarticular 189

Din punct de vedere vascular ntre- anal. Absena contraciilor sfincterului


ruperea circulaiei srace a mduvei prin anal indic faptul c bolnavul se gsete
elongaie, contuzie i compresiune va nc n starea de oc spinal i c diag-
duce la instalarea edemului, hematomie- nosticul de leziune complet de mduv
liei, hematorahisului, care va difuza nu poate fi nc stabilit.
ntr-un spaiu inextensibil. Un bolnav aflat n starea de oc
Leziunile mduvei evolueaz de la spinal poate s-i revin ulterior motor i
fenomene de comoie medular, contu- senzorial distal de nivelul leziunii neuro-
zie medular, pn la fenomene de seci- logice.
une medular, complet sau incomplet. Dac dup un anumit interval de
n urma seciunii mduvei se pro- timp ncep s se perceap contraciile
duce tetraplegie n caz de afectare a anale nseamn c starea de oc spinal a
coloanei cervicale, paraplegie n caz de trecut i pot fi evaluate leziunile mdu-
afectare a coloanei dorsolombare i vei.
sindromul de coad de cal cnd fractura Dac tonusul rectal rmne absent
este situat sub vertebra lombar L2. dup trecerea strii de oc spinal, n-
Evoluia leziunilor de seciune seamn c ne gsim n faa unei seciuni
medular complet se desfoar n 3 medulare complete, definitive fr nicio
faze: ans de revenire funcional.

a. ocul spinal cnd se constat b. Faza de automatism medular n


abolirea reversibil a tuturor funciilor care centrii nervoi medulari funcio-
mduvei, care persist n medie 24 de neaz pe cont propriu fiind ntrerupte
ore dup traumatism. legturile cu centrii superiori.
Clinic avem pierderea sensibilitii Clinic avem ameliorarea strii ge-
i a motilitii cu o paralizie flasc, tul- nerale i instalarea fenomenelor de auto-
burri neurovegetative cu retenie vezi- matism medular, contracii musculare
cal, ileus paralitic, hipotensiune, bradi- involuntare, tetraplegie sau paraplegie
cardie, hipertermie, staz bronho-pulmo- spastic, miciune i defecaie automat
nar, dispariia secreiei sudorale, apari- i insuficient.
ia escarelor de decubit. Escarele ncep s se cicatrizeze, iar
Prezena ocului spinal poate fi sta- bolnavul bine ngrijit poate tri perioade
bilit testnd reflexul bulbocavernos mai ndelungate.
prin stimularea trigonului vezicii urina-
re. Aceasta se face prin tueu rectal i c. Faza de areflexie terminal,
sondaj al vezicii cu o sond Foley. cnd se constat nrutirea strii ge-
Tracionnd sonda Foley exami- nerale, dispariia progresiv a reflexelor
natorul va percepe cu indexul cu care i a funciei sfincterelor, suprainfecie
face tueul rectal contraciile sfincterului urinar, agravarea escarelor de decubit i
190 GHEORGHE TOMOAIA

decesul bolnavului. Se instaleaz la un Forme clinice ale fracturilor co-


interval variabil de timp. loanei vertebrale
Alte complicaii imediate sunt re-
prezentate de lezarea vaselor vertebrale, I. Fracturile coloanei cervicale
hematomul retroperitoneal, leziuni vis- Coloana cervical este cea mai
cerale (faringiene, traheale, laringiene), mobil i cea mai expus traumatis-
fractura deschis etc. melor. Fracturile coloanei cervicale se
mpart n:
2. Complicaii tardive 1. Fracturile primelor dou vertebre cer-
Sunt reprezentate de urmtoarele: vicale;
a. - consolidri vicioase; 2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer-
b. - pseudartroz (la baza odontoidei i vicale.
la nivelul procesului transvers);
c. - cifoscolioz moderat; 1. Fracturile primelor dou verte-
d. - discartroz; bre cervicale (C1-Atlas, C2-Axis).
e. - sechele dup leziuni neurologice Sunt leziuni grave datorit posibilei
prin lezarea unei rdcini nervoase sau afectri a centrilor cardiorespiratorii din
a elementelor plexului brahial sau bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezint
lombar (atrofie muscular, edeme dureri suboccipitale, torticolis antalgic,
cronice, tulburri urinare etc.). contractur muscular paravertebral.

Evoluia fracturii fr leziuni me- Fractura vertebrei cervicale C1


dulare este bun, cu consolidare n 2-3 include:
luni, dar n caz de apariie a leziunilor a. - fractura cu separarea maselor
neurologice evoluia este grav cu recu- laterale (fractura Jefferson);
perri pariale, sechele frecvente i b. - fractura arcului anterior;
decese. c. - fractura arcului posterior;
Diagnosticul pozitiv este simplu, pe d. - fractura maselor laterale;
baza examenului clinic i a examinrilor e. - luxaia (dislocaia) anterioar a
paraclinice (Rx, TC, IRM). atlasului.
Diagnosticul diferenial se impune Vertebra cervical C1 nu are corp
cu: fracturile pe teren patologic (os- fiind compus din dou mase laterale
teoporoz, neoplasme vertebrale, angi- legate ntre ele prin ligamentul transvers.
om, mielom multiplu, metastaze, carci- Anterior de ligamentul transvers trece
noame), morbul lui Pott, osteocondroza, procesul odontoid al axisului, iar poste-
cifoscolioza etc. rior trece mduva spinrii.
a. - Fractura Jefferson (fig. 258)
este fractura arcului vertebral anterior i
posterior.
Traumatologie osteoarticular 191

un interval de 2-4 ore pn la 16-18 Kg


(fig. 259). Dac s-a obinut realinierea
(obiectivat radiologic) se diminueaz
greutatea cu 50% pentru meninerea
reducerii timp de 2-3 sptmni, i apoi
se aplic o imobilizare n halotraciune
pentru 2-3 luni (fig. 260).
Fig. 258 - Fractura Jefferson
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 259 - Traciune continu cu potcoav


cervical Crutchfield
Fig. 260 Imobilizare n halotraciune
Fiecare arc poate fi fracturat n una Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
sau mai multe pri. Fractura se produce
n urma unei compresiuni axiale aa cum
se ntmpl n loviturile puternice Fractura care este urmat de alune-
aplicate pe cretet sau n caz de sritur carea progresiv n afar a maselor la-
ntr-o ap mai puin adnc. terale amenin arterele vertebrale. Dac
Pentru un diagnostic corect este ab- se rupe i ligamentul transvers atlasul
solut necesar o tomografie computeri- alunec nainte ameninnd mduva.
zat. La cei mai muli pacieni cu fractur b. - Fractura izolat a arcului
Jefferson funcia neurologic este pstrat anterior este fr consecine funcionale
i fractura este stabil dup vindecare. i terapeutice importante.
n fracturile fr deplasare trata- c. - Fractura arcului posterior este
mentul const n imobilizare n aparat dificil de diagnosticat i poate s
gipsat tip Minerva pentru 3 luni. afecteze nervul occipital Arnold.
n fracturile cu deplasare tratamen- Tratamentul fracturilor de arc ante-
tul const n reducere prin traciune cu rior i posterior, care sunt fracturi
potcoav cervical Crutchfield cu o stabile, const n imobilizare cu ortez
greutate de 4-6 kg, care poate crete ntr- cervical pentru 8-12 sptmni.
192 GHEORGHE TOMOAIA

d. - Fractura maselor laterale. a. - fractura odontoidei;


Fractura este stabil, iar tratamentul b. - fractura arcului posterior.
const n imobilizare cu ortez cervical a. - Fractura odontoidei. Este cea
pentru 8-12 sptmni. mai frecvent, se produce printr-un me-
e. - Luxaia anterioar a atlasului canism de hiperflexie, forfecare antero-
rezult prin ruptura ligamentului posterioar sau torsiune i se poate aso-
transvers i a capsulei atlantoaxoidiene. cia cu traumatisme craniocerebrale sau
Se asociaz de regul cu fractura odon- luxaia anterioar a atlasului.
toidei. Dac se produce luxaia ante- Conduce adesea la complicaii se-
rioar a atlasului, bulbul poate fi strivit vere cum ar fi afectarea centrilor res-
de odontoid la nivelul arcului posterior. piratori din bulb, tetraplegie, pseudar-
Bulbul poate fi salvat dac este troz (datorit vascularizaiei slabe) i
fracturat odontoida sau arcul posterior dislocri anterioare tardive.
al atlasului (fractura salvatoare). Fracturile odontoidei sunt de 3
Lezarea ligamentului transvers de- tipuri (fig. 261).
not o leziune instabil care poate fi
suspectat dac la examenul radiografic
se constat o deplasare a maselor late-
rale mai mare de 7 mm.
Tratamentul const n traciune
continu cu potcoav cervical pentru
3-4 sptmni, urmat de imobilizare n
halotraciune pentru 8-12 sptmni.
Dup obinerea vindecrii osoase
se testeaz stabilitatea C1-C2 prin
radiografii dinamice.
Dac acest lucru nu s-a obinut se Fig. 261 - Tipuri de fracturi ale odontoidei
indic operaia stabilizatoare de artro-
dez posterioar C1-C2 cu grefe osoase Tipul 1. Se refer la avulsia vr-
i srm i imobilizare cu halotraciune fului procesului odontoid. Este o leziune
pentru 2-3 luni. stabil i se vindec n general prin
imobilizare cu ortez simpl cervical
Fractura vertebrei cervicale C2 pentru 8-12 sptmni.
(axis). Tipul 2. Este o fractur situat la
Ca i particularitate, vertebra C2 jonciunea bazei odontoidei cu corpul
prezint pe corp o proeminen ante- vertebral. Acest tip este considerat insta-
rioar denumit dinte sau odontoid. bil, se reduce de regul printr-o traciune
Fractura vertebrei C2 cuprinde urmtoa- cervical i imobilizare n halotraciune
rele varieti clinice: pentru 3 luni.
Traumatologie osteoarticular 193

Din nefericire neconsolidarea este o


complicaie serioas a acestui tip i
cuprinde o rat de 30-60% din bolnavii
tratai conservativ. Prin urmare este nece-
sar s identificm bolnavii cu risc de ne-
consolidare care sunt n special persoa-
nele peste 65 de ani i cei cu o translaie
posterioar a odontoidei mai mare de 5
mm. Pentru acetia se recomand o fuziu- Fig. 262 - Fractura arcului posterior al
ne (artrodez) posterioar C1-C2 (pro- vertebrei C2 - imagine anterioar
cedeul Galli).
Tipul 3. Este o fractur a bazei Aceast deplasare se numete spon-
odontoidei cu fragment spongios din dilolistezis anterior. Ea rezult n urma
corpul axisului. Aceast fractur are o unei distensii brute a coloanei verte-
mare putere de regenerare i este cel mai brale aa cum se ntmpl la spnzurai.
bine tratat prin halotraciune pentru 3 Se mai numete i fractura Wood Jones
luni dup o prealabil reducere prin (hangman fracture) i se poate asocia cu
traciune cervical cu potcoava Crutch- afeciuni grave neurologice. Se poate
field, dac fractura este cu deplasare mai produce i dup accidente de circulaie
mare de 5 mm. cnd n urma lovirii de un obstacol capul
n ultimul timp fixarea intern a conductorului auto este proiectat puter-
fracturilor prin metoda AO cu uruburi nic pe parbriz dup care este urmat de o
canulate a ctigat mai mult teren, ns extensie forat.
fixarea este dificil, necesitnd un
instrumentar sofisticat.
n fracturile fr deplasare se prac-
tic imobilizare n ortez cervical sau
aparat gipsat Minerva 8-12 sptmni.
b. - Fractura arcului posterior.
Este o fractur produs la nivelul istmu-
lui vertebral cu localizare ntre procesele Fig. 263 - Fractura arcului posterior a
articulare superioare i inferioare (fig. vertebrei C2 - imagine lateral
262, fig. 263).
O astfel de fractur permite depla- Majoritatea pacienilor care reuesc
sarea anterioar a odontoidei mpreun s depeasc episodul traumatic esen-
cu atlasul i procesele articulare supe- ial rmn fr leziuni neurologice.
rioare, n timp ce procesele articulare Tratamentul include reducerea prin
inferioare, lamele vertebrale i procesul traciune cervical i imobilizare n
spinos rmn pe loc. halotraciune pentru 3 luni.
194 GHEORGHE TOMOAIA

Tratamentul va duce la o fuziune Deoarece ligamentul lezat se vin-


spontan a vertebrei C2 cu C3, iar dac dec greu aceasta va conduce n timp la
aceasta nu se va produce i rezult o o instabilitate cronic.
neconsolidare, se va practica o fuziune Datorit riscului ca leziunile liga-
(artrodez) C2-C3 cu cerclaj i grefe mentelor coloanei cervicale s nu se vin-
osoase. dece i s conduc la instabilitate cro-
nic este necesar rezolvarea chirurgi-
cal prin fuziune posterioar (artrodez).
2. Fracturile vertebrelor C3-C7
Este dificil de determinat instabilitatea
Evaluarea stabilitii osoase este o coloanei cervicale prin imagini radiolo-
parte esenial a examinrii coloanei gice standard, deoarece sunt necesare i
cervicale. nainte de abordarea acestui imagini n dinamic prin flexia i
subiect sunt necesare explicarea ctorva extensia coloanei, cnd se pot produce
noiuni n legtur cu stabilitatea i ins- leziuni medulare.
tabilitatea fracturilor coloanei vertebrale. Recent au fost stabilite cteva cri-
Dac fragmentele fracturate rmn terii pentru determinarea stabilitii co-
cu deplasare naintea vindecrii comple- loanei (dup White i Panjabi).
te, leziunea este considerat instabil. Instabilitatea major de natur li-
Fragmentele fracturate rmase deplasate gamentar a coloanei vertebrale cervica-
pot leza mduva sau nervii spinali n le se produce cnd observm pe o ima-
orice moment al fazei de vindecare. gine radiologic din incidena lateral o
Conceptul de instabilitate recent translaie a corpului vertebral mai mare
sau cronic este important n selectarea de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaie
tratamentului. intervertebral peste 11 (fig. 265).
Dac leziunea coloanei este consi-
derat cu stabilitate recent, ea va rm-
ne stabil pe toat perioada vindecrii.
Prin urmare, aceti bolnavi necesit
numai un tratament antialgic i imobi-
lizare cu ortez.
Dac fractura este considerat re-
cent instabil ea va deveni stabil trei
luni mai trziu, dup ce osul s-a vindecat
i biomecanica coloanei s-a restabilit.
Aceasta necesit o imobilizare adec-
vat cu halotraciune pn la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor
coloanei cervicale cum sunt cele ale li-
gamentului longitudinal posterior confe- Fig. 264 - Translaia corpului vertebral
r coloanei o instabilitate major. cervical cu instabilitate vertebral
Traumatologie osteoarticular 195

O fuziune osoas n aria ligamen-


telor lezate, instabile, duce la redobn-
direa stabilitii prin fuziunea celor dou
vertebre. Se pot folosi cteva procedee
pentru fuziunea vertebrelor cervicale
instabile, fiecare avnd indicaii speci-
fice i tehnic chirurgical adecvat.
Amintim aici tehnica lui Rogers
(fig. 266) pentru fuziunea posterioar
care const n fixarea cu srm a pro-
ceselor spinoase i aplicarea de grefe
osoase ntre lamele vertebrale.
Fig. 265 Angulaia corpului vertebral
cervical Traumatismele coloanei cervicale
localizate la nivelul vertebrelor C3-C7
Pentru coloana lombar instabili- sunt mult mai numeroase i cuprind cu
tatea recent este definit ca o translaie precdere centrul traumatic C5-C6.
intervertebral peste 2,5 mm, basculare Ele sunt leziuni instabile cu risc
peste 12 sau pierderea nlimii cor- crescut de complicaii nervoase. Fractu-
pului vertebral peste 50%. rile corpului vertebral sunt mai rare, fi-
ind mai frecvente entorsele, subluxaiile
i luxaiile vertebrale.
a. - Fracturile corpului vertebral
pot avea aspecte diferite, de la simple
fracturi parcelare, fracturi cuneiforme
fr complicaii neurologice, pn la
fracturi cominutive cu deficit neuro-
logic. Mecanismul de producere const
n hiperflexia coloanei cervicale combi-
nat cu compresiunea vertical.
Pentru evidenierea fragmentelor
osoase deplasate este necesar efec-
tuarea unei TC.
Fig. 266 - Tehnica lui Rogers Tratamentul fracturilor simple con-
de fuziune intervertebral st n imobilizare cu ortez cervical
pentru 8-12 sptmni, iar n fracturile
Dac evaluarea detecteaz orice multifragmentare este necesar reduce-
grad de instabilitate se impune o fuziune rea i alinierea lor prin traciune cu
vertebral. potcoav cervical.
196 GHEORGHE TOMOAIA

Datorit riscului mare de leziuni i blocat n aceast poziie, astfel c


nervoase, actualmente se prefer decom- marginile celor dou fee articulare in-
presiunea chirurgical prin abord ante- tervertebrale mpiedic reducerea. Afec-
rior urmat de fuziune intervertebral teaz coloana mijlocie i posterioar, cu
(somatic). rsunet asupra stabilitii coloanei.
b. - Entorsele prin hiperflexia co-
loanei cervicale afecteaz complexul
ligamentar posterior. n situaia unui
traumatism de intensitate ridicat pot fi
afectate i articulaiile intervertebrale
(dislocaie zygoapofizar).
Din punct de vedere radiologic se
constat o lrgire a spaiului interspinos.
Tratamentul n formele uoare i medii
const n imobilizarea n guler cervical
6-8 sptmni, iar n formele grave cu
ruptura complexului ligamentar poste-
rior const n fuziune posterioar prin Fig. 267 - Luxaie intervertebral
cerclaj interspinos i grefe iliace. unilateral
c. - Entorsele prin hiperextensia
coloanei cervicale (whiplash) afecteaz
cu predilecie structurile anterioare n Mecanismul de producere este rota-
special ligamentul longitudinal anterior. ia extern asociat cu flexia coloanei
n caz de leziuni uoare i medii cervicale.
stabile, tratamentul const n imobilizare Clinic bolnavul prezint poziia ca-
n ortez cervical pentru 6-8 sptmni, racteristic cu nclinare i rotaie a ca-
iar n leziunile grave instabile cu pului de partea opus leziunii, durere, iar
posibilitatea lezrii mduvei, dac imo- neurologic afectarea izolat a unor rd-
bilizarea nu este suficient se recurge la cini, cu deficit senzitivo-motor incom-
artrodeza somatic prin abord anterior. plet.
d. - Luxaia intervertebral unila- Dac rotaia extern va continua se
teral (fig. 267). Este definit ca o dislo- va produce i dislocarea celeilalte arti-
caie a unei singure articulaii interver- culaii intervertebrale i va rezulta o lu-
tebrale ce rmne fixat n aceast xaie bilateral (dislocaia zygo-
poziie. apofizar bilateral).
Faa inferioar articular a verte- Imaginile radiografice din incidena
brei proximale luxate este deplasat lateral clarific dac este vorba de o
anterior n raport cu faa superioar luxaie unilateral sau bilateral. Astfel
articular a vertebrei distale nedislocate o translaie vertebral recent sub 25%
Traumatologie osteoarticular 197

din diametrul corpului vertebral indic o Primul ajutor const n ridicarea n


luxaie unilateral, n timp ce o translaie bloc a bolnavului cu capul n rectitudine
de 25-50% din diametrul corpului i transport n decubit dorsal pe plan dur
vertebral indic o luxaie bilateral. cu capul fixat ntre 2 saci de nisip sau
Luxaiile bilaterale afecteaz co- ntre minile salvatorului.
loana mijlocie (ruptura ligamentului Dac bolnavul este incontient,
longitudinal posterior) i coloana poste- transportul se va face n decubit lateral
rioar fcnd ca aceste leziuni s fie cu cu ridicarea mandibulei de ctre salvator
instabilitate major. pentru a scdea riscul asfixiei prin
Tratamentul iniial al luxaiei uni- nghiirea limbii sau prin aspirarea n
laterale const n reducere urgent, sub cile respiratorii a coninutului gastric
anestezie general prin traciune de eliminat prin vom.
maxilare si occiput, n sensul nclinrii n spital se va face traciune conti-
pn se percepe un declic. Se practic nu cu potcoava cervical pn la tre-
radiografie de control, urmat de imobi- cerea fazei acute dup care, dac starea
lizare n ortez cervical 6-8 sptmni. general se mbuntete, se face redu-
Reducerea se efectueaz prin trac- cere chirurgical, decompresiune i
iune cranian cu greutate de 7 kg i artrodez anterioar somatic cu grefon.
ncrcare progresiv la fiecare or pn Dup intervenia chirurgical, pen-
la 18-20 kg. Dup obinerea reducerii, tru combaterea diferitelor complicaii de
traciunea se micoreaz la 5 kg 2-3 ordin trofic neurovegetativ i dismeta-
sptmni, dup care halotraciune pn bolic se va practica ntoarcerea bolnavu-
la 3 luni. lui n bloc la 2 ore, instalarea pe saltele
Dac nu se obine reducerea orto- pneumatice, paturi pendulante, masaje,
pedic, se practic reducerea chirur- igien, sond uretral, combaterea infec-
gical i fuziune posterioar cu srme i iei i echilibrare hidroelectrolitic.
grefe osoase, dup care imobilizare n
ortez cervical 6-8 sptmni.
n luxaia bilateral datorit ris- II. Fracturile coloanei
cului instabilitii i perioadei lungi de toracolombare
vindecare se prefer de la nceput Sunt mai frecvente i afecteaz n
reducerea chirurgical si fixarea intern special centrul traumatic T11-L2 cu vas-
prin cerclaj interspinos i grefe iliace, cularizaie mai srac, segment mielic
ceea ce va duce la o fuziune interver- redus i cu centrii motori i neurove-
tebral posterioar. Postoperator imobi- getativi importani. Anatomic i biome-
lizare n halotraciune pentru 3-4 luni. canic se pot defini 3 regiuni: toracic
Tratamentul fracturilor mielice ale T1-T10, jonciunea T11-L2 i lombar
coloanei cervicale are ca scop decompri- L3-S1.
marea, reducerea i stabilizarea acestora.
198 GHEORGHE TOMOAIA

Se clasific n:
1. - fracturi stabile (fracturi parcelare
ale corpului i fracturi-tasare sub 50%
din nlimea corpului vertebral)
2. - fracturi instabile (fracturi-tasare
peste 50% din nlimea corpului verte-
bral, fractura transversal, fracturi comi-
nutive i fracturi-luxaii). Fig. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de
coloan lombar
1. Fracturile stabile
a. - fracturile parcelare ale corpu- Imobilizarea la pat n primele 4
lui vertebral vor beneficia de un trata- sptmni este necesar pentru a scoate
ment funcional (imobilizare n decubit coloana vertebral de sub aciunea forei
dorsal alternnd cu cel ventral pe pat gravitaionale, echivalent cu ncrcarea
tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana n compresiune.
lombar).
Se asociaz un tratament simpto-
matic pentru combaterea durerii, iar
ocazional se poate imobiliza n corset
toraco-lombar pentru confort timp de 6-
8 sptmni.
b. - fracturi cu tasare sub 50% din
nlimea corpului vertebral. Apar cel
mai frecvent la vrstnici cu un grad
avansat de osteoporoz.
Dac compresiunea este limitat la
mai puin de 50% din corpul vertebral
fractura rmne stabil, fiind afectat
numai coloana anterioar. Aceasta pre-
supune un complex ligamentar posterior
intact care asigur stabilitatea lezionar.
Tratamentul const n imobilizare Fig. 269 - Corset gipsat toraco - lombar
la pat 4 sptmni cu un sul sub coloana
lombar (fig. 268) pentru redresarea n acest interval dup trecerea fazei
curburii acesteia dup care se va imo- acute, se asigur gimnastica medical de
biliza n corset gipsat toraco-lombar n tonifiere a musculaturii membrelor,
hiperextensie (pentru fracturile verte- dup care bolnavul va relua mersul cu
brelor T11-L5) o perioad de 2-3 luni coloana n hiperextensie, imobilizat n
(fig. 269). corset gipsat toraco-lombar.
Traumatologie osteoarticular 199

n fracturile tasare ale corpilor uoar flexie va face o hiperextensie


vertebrali T1-T10 care sunt n majoritate brusc n care centura de siguran se
stabile datorit grilajului costal, imobili- comport ca un pivot.
zarea se va face n corset toracic gipsat
sau ortez toracal pentru un interval
mai scurt de 6-8 sptmni.
La tineri dac tasarea corpului
vertebral este mai mare de o treime se
impune reducerea acestuia prin hiper-
lordozare pe un cadru Bhler (fig. 270),
dup care se face imobilizare n corset Fig. 271 - Fractur transversal
gipsat toraco-lombar 2-3 luni. a vertebrei lombare

Fractura este bine vizualizat n


imaginile radiologice laterale i este de
notat rolul de balama al ligamentului
longitudinal anterior.
Ca urmare fora distractoare este
aplicat posterior pe procesele spinoase
afectnd coloana posterioar, iar dac
aciunea forei continu leziunea se va
extinde spre anterior i va cuprinde toate
Fig. 270 - Reducerea unei fracturi a
coloanei lombare prin hiperlordozare prin cele 3 coloane separnd corpul vertebral
procedeul Bhler n dou.
Frecvent fractura se reduce spontan
2. Fracturile instabile dup ce fora traumatic cedeaz, iar pe
Cuprind urmtoarele tipuri de frac- radiografie apare ca o fractur fr de-
turi: plasare.
a. - Fractura transversal sau de ntruct fractura cuprinde toate cele
centur. Este o fractur care se produce 3 coloane ea este instabil cu gravitate
la egal distan ntre marginea supe- ridicat i se va stabiliza numai dup ce
rioar i inferioar a corpului vertebral imobilizarea a condus la vindecarea ei.
(fig. 271). Uneori fora distractoare poate leza
Ea apare n accidentele de circu- numai ligamentele posterioare, iar pla-
laie dup purtarea centurii de siguran nul de clivaj s cuprind numai esutu-
fr protecia umerilor. rile moi.
n timpul impactului unui auto- Sunt lezate astfel ligamentele pos-
mobil care este lovit puternic din spate, terioare (supraspinos, interspinos i liga-
coloana lombar a bolnavului aflat n mentul galben), dup care leziunea se
200 GHEORGHE TOMOAIA

extinde spre anterior afectnd capsula fragmentele osoase ale corpului verte-
articulaiilor posterioare i n continuare bral adesea amenin canalul medular
discul intervertebral. putnd duce la lezarea mduvei. Num-
Deoarece acest tip de fractur cu- rul fragmentelor i gradul de compre-
prinde toate cele 3 coloane dar cu afec- siune este cel mai bine evaluat prin TC.
tarea numai a structurilor moi se va n fracturile instabile fr afectare
produce o instabilitate marcat iar ansa neurologic se va indica o imobilizare la
de vindecare a ligamentelor este redus pat o lun, apoi se va aplica un corset
fapt ce face necesar refacerea stabi- gipsat toraco-lombar fr reclinaie 2-3
litii prin fuziune vertebral (artrodez). luni, dup care tratament de recuperare
b. - Fractura-tasare care afecteaz funcional.
peste 50% din nlimea corpului verte- Intervenia chirurgical imediat
bral. Este o fractur-tasare cu deformare este crucial pentru fracturile cominu-
anterioar cuneiform a corpului ver- tive asociate cu deficit neurologic dato-
tebral. rit compresiunii mduvei.
Fractura este instabil i rezult n Se va face corpectomia anterioar
urma unei flexiuni puternice a coloanei (fig. 272) descris de Bohman, decom-
lombare care duce la comprimarea cor- presiunea mduvei cu eliminarea oric-
pului vertebral. Acest tip de fractur ror fragmente deplasate posterior i apli-
afecteaz coloana anterioar i coloana carea de autogrefe ntre corpii vertebrali
medie, este instabil i necesit un adiaceni pentru a se menine nlimea
tratament adecvat. vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va
n fracturile fr afectare neuro- converti o fractur instabil ntr-o
logic se va indica o imobilizare la pat o fractur stabil.
lun cu un sul moale sau un redresor
pneumatic sub coloana lombar, dup
care se va aplica un corset gipsat n
reclinaie 2-3 luni i tratament de
recuperare funcional.
Intervenia chirurgical imediat
prin fuziune posterioar este indicat
pentru fracturile asociate cu deficit neu-
rologic recent sau n fracturile cu un
deficit neurologic progresiv datorit
afectrii prin compresiune a mduvei.
c. - Fracturi cominutive (fig. 58).
Rezult prin compresiune axial i
afecteaz coloana anterioar i medie.
Fractura este considerat instabil, iar Fig. 272 - Corpectomia anterioar
Traumatologie osteoarticular 201

litate dat i de schimbul de orientare a


feelor articulare i de pierderea supor-
tului furnizat de coaste i ligamentele de
unire.
Orice tratament n aceast situaie
este direcionat spre obinerea stabilitii
acestui segment important.
Refacerea stabilitii se poate ob-
ine pe cale chirurgical prin fixarea
intern cu ajutorul unor dispozitive,
printre care amintim:
Fig. 273 - Restabilirea nlimii vertebrale 1. - Tijele Harrington, care necesit
cu ajutorul grefelor iliace o fixare pe 4-5 vertebre (fig. 274).

Teoria celor trei coloane ilustreaz


de ce decompresiunea posterioar prin
laminectomie este contraindicat n
tratamentul multor leziuni spinale.
Laminectomia (rezecia lamei ver-
tebrale afectate n scop decompresiv)
deterioreaz coloana posterioar agra-
vnd o eventual instabilitate.
n plus laminectomia afecteaz ar-
cul neural posterior reducnd suprafaa
posibil a fuziunii osoase.
n final laminectomia nu elimin
compresiunea mduvei datorit unei
fracturi cominutive a corpului vertebral,
deoarece n cursul acestei intervenii
Fig. 274 - Stabilizarea fracturilor coloanei
mduva nu poate fi retractat ca s per- toraco - lombare cu ajutorul tijelor
mit vizualizarea i scoaterea fragmen- Harrington
telor osoase deplasate.
d. - Fracturi-luxaii. Sunt leziuni 2. - Sistemul de fixare Cotrell-Du-
frecvente n aceast regiune unde un bousset. Este de perspectiv, att prin
segment mai puin mobil al coloanei posibilitile mari de corecie (distracie,
dorsale ntlnete un segment mobil al translaie, derotare), ct i prin solidita-
coloanei lombare. tea montajului care cuprinde mai multe
Aceast leziune apare dup un trau- vertebre, oferind n acelai timp o mai
matism sever i confer o mare instabi- bun mobilitate a vertebrelor neafectate.
202 GHEORGHE TOMOAIA

nde-prtarea complet a fragmentelor


discale i stabilizarea coloanei prin im-
plantarea unui grefon osos i prevenirea
pierderii coreciei.
Indicaia de elecie este cea a pa-
cientului cu simptomatologie neuro-
logic, la care tehnicile posterioare nu
au dus la rezultatul scontat.
Fracturile toracolombare mielice
ridic o serie de probleme de tratament.
Primul ajutor const n ridicarea
bolnavului n bloc cu coloana n rectitu-
dine i decubit dorsal, iar transportul se
Fig. 275 - Instrumentarul XIA va face pe o targ dur.
Dac targa nu este dur, bolnavul
3. - n prezent se utilizeaz cu re- se aeaz n decubit ventral cu capul pe
zultate bune instrumentarul XIA cu antebrae.
fixare transpedicular, care permite att Tratamentul n spital este asemn-
reducerea fracturii, ct i meninerea ei tor cu cel descris la fracturile mielice de
cu ajutorul unor uruburi introduse prin coloan cervical.
pediculii vertebrali sub control Rx-tv, i n aceste situaii recuperarea com-
fixate apoi cu bare metalice exterioare plet nu exist, bolnavul rmnnd
(fig. 275). imobilizat n crucior pentru tot restul
4. - Plcile de reconstrucie AO i vieii.
grefe osoase. n tratamentul fracturilor proce-
5. - Procedeele de decompresie an- selor transverse ale coloanei vertebrale
terioar confer avantaje n fracturile se indic un repaus relativ 7-10 zile i
cominutive evitnd manipularea structu- medicaie antialgic, iar n fracturile
rilor neurologice i protejnd n acelai procesului spinos se indic o ortez
timp structurile musculo-ligamentare pentru coloana cervical i centur pen-
posteri-oare. Decompresiunea ventral tru coloana lombar la care se asociaz
necesit un abord abdominal, permind medicaie antialgic i decontracturant.
Traumatologie osteoarticular 203

3.9. FRACTURILE BAZINULUI

Structura i biomecanica 1. Sistemul sacroiliocotiloidian


bazinului (principal) compus din fasciculul superi-
Bazinul are o structur morfofunc- or care se prelungete cu sistemul evan-
ional complex, avnd un rol stati- taiului de susinere a capului femural ce
co-dinamic (zon de suport i jonciune se opune forelor de compresiune, i din
a coloanei cu membrele inferioare) i de fasciculul inferior prelungit distal cu
conintor al viscerelor de la acest nivel. fasciculul arciform al capului femural
Aadar, bazinul trebuie s fie rezis- care se opune forelor de traciune.
tent, suplu i uor. Bazinul prezint zone 2. Sistemul sacroischiadic care n-
de rezisten crescut prin concentrarea trete regiunea ischiadic.
trabeculelor osoase pe direcia liniilor de 3. Sistemul sacropubian de impor-
for gravitaional, cum sunt poriunea tan mai redus.
mijlocie a coxalului i sacrului, alter- Traumatismele bazinului afecteaz
nnd cu zone de rezisten sczut cum n special persoane tinere i aduli ex-
sunt regiunea gurilor obturatorii, guri- pui accidentelor grave de circulaie sau
le sacrate, fundul cotilului, aripa iliac. de munc.
Schematic transmiterea liniilor de Fracturile pelvisului se pot produce
for la nivelul bazinului se compune din dup cele mai nensemnate accidente
trei sisteme de fascicule (fig. 276): pn la accidente grave care afecteaz
viaa.
Adesea accidentaii sunt politrau-
matizai avnd o mortalitate ridicat. n
general severitatea leziunii este dat de
gradul de distrucie a inelului pelvin.
Datorit arhitecturii sale, trauma-
tismele bazinului sunt polimorfe i cu-
prind: fracturi, entorse, disjuncii, asoci-
ate cu complicaii secundare i viscerale
care agraveaz prognosticul.

Mecanism de producere

1. Mecanismul direct. Este mai rar


Fig. 276 - Reprezentarea schematic a
ntlnit i const n lovire cu un corp
liniilor de for la nivelul bazinului
dur, contondent care lovete i fractu-
reaz o anumit zon a bazinului. Se
204 GHEORGHE TOMOAIA

ntlnete n accidente de circulaie sau vin anterior n dreptul ramurilor care


accidente de munc i sport. formeaz gaura obturatorie sau simfiza
pubian), urmat de luxaia sau sub-
2. Mecanismul indirect. Este cel luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai
mai frecvent mecanism de producere a parte, rezultnd o fractur cu nfundarea
fracturilor de bazin. Dup modul de hemibazinului afectat care este acoperit
aciune al forei traumatice exist mai de hemibazinul opus.
multe posibiliti: Este cunoscut sub denumirea de
a. - Compresiune anterioar a ba- fractura pelvisului suprapus (overlap-
zinului. Compresiunea puternic anteri- ping pelvis) (fig. 278).
oar scade diametrul anteroposterior al
bazinului fcnd s cedeze zonele slabe
anterioare (arcul pelvin anterior n drep-
tul ramurilor care formeaz gaura obtu-
ratorie sau simfiza pubian) i apoi arcul
pelvin posterior n dreptul articulaiilor
sacro-iliace.
Rezult astfel o fractur dubl a he-
mibazinului, aa numita fractura crii
deschise (open book fracture) n care
un hemibazin este deplasat n afar i Fig. 278 - Fractura pelvisului suprapus
napoi (fig. 277). Una sau ambele articu- (overlapping pelvis)
laii sacroiliace sunt adesea subluxate.
c. - Compresiune vertical. Com-
presiunea vertical (forfecare vertical)
asupra unui hemibazin se produce prin
cdere de la nlime pe ischion, sau prin
lovirea puternic a genunchiului de un
obstacol n urma accidentelor de circu-
laie cnd fora traumatic este transmis
la pelvis prin capul femural.
Rezult o fractur la nivelul arcului
pelvin anterior care cuprinde ramurile
Fig. 277 - Fractura crii deschise care compun gaura obturatorie sau dis-
(open book fracture) juncia simfizei pubiene asociat cu
luxaia sacroiliac (fig. 279) sau fractura
b. - Compresiunea transversal. n aripii iliace (fig. 280) la nivelul arcului
cazul compresiunii transversale cedeaz pelvin posterior, urmat de ascensio-
nti zonele fragile anterioare (arcul pel- narea unui hemibazin.
Traumatologie osteoarticular 205

Este o fractur foarte grav cunos-


cut sub denumirea de fractura Mal-
gaigne.
d. - Compresiune n sens oblic.
Produce o leziune atipic: fractura unui
arc pelvin anterior de o parte i a arcului
pelvin posterior la cellalt hemibazin.

Fig. 279 - Fractura Malgaigne cu luxaia


Clasificarea fracturilor de bazin
sacro - iliac n prezent se consider bazinul ca
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System fiind compus dintr-un arc pelvin anterior
i un arc pelvin posterior formnd
centura sau inelul pelvin. Din acest
punct de vedere putem mpri fracturile
bazinului astfel:

I. Fracturi izolate ale bazinului


care nu afectez inelul pelvin
1. - fracturi prin avulsie (spina iliac ante-
rosuperioar, spina iliac anteroinferi-
oar, tuberozitatea ischiadic) (fig. 281)
Fig. 280 - Fractura Malgaigne cu fractura 2. - fractura aripii osului iliac (Duver-
aripii osului iliac nay) (fig. 282)
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 282 - Fractura Duvernay


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 281 - Fracturi prin avulsie:


a- spina iliac antero-superioar, 3. - fractura pubelui (fig. 283)
b- spina iliac antero-inferioar, 4. - fractura ischionului (fig. 284)
c- tuberozitatea ischiadic 5. - fractura sacrului (fig. 285)
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System 6. - fractura coccigelui (fig. 286)
206 GHEORGHE TOMOAIA

II. Fracturi care afecteaz inelul


sau centura pelvin. Sunt cele mai frec-
vente fracturi, mai instabile i mai grave.
1. - Fractur unic a arcului pel-
vin anterior. Este fractura care cuprinde
ramurile ce compun gaura obturatorie
(ramura superioar a pubelui i ramura
ischiopubian) la care se poate asocia o
Fig. 283 - Fractura ramurii pubelui entors sacroiliac.
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System 2. - Fractura dubl a arcului pel-
vin anterior i posterior. Au fost descri-
se anterior i au o gravitate considera-
bil. Cuprind: fractura crii deschise,
fractura pelvisului suprapus i fractura
Malgaigne.
3. - Fractura bilateral a arcului
pelvin anterior (Straddle Injury). Cu-
prinde toate cele patru ramuri care for-
Fig. 284 - Fractura ramurii ischionului meaz gurile obturatorii i delimiteaz
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System un segment anterior al bazinului care
cuprinde i simfiza pubian (fig. 287).
Poate cauza leziuni vezicale. Se asociaz
cu entorsa sacroiliac

Fig. 285 - Fractura sacrului


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 287 - Fractur bilateral a arcului


pelvin anterior (straddle injury).
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 286 - Fractura 4. - Fractura dubl i bilateral a


coccigelui bazinului (fractura cvadrupl).
Dup F.H.Netter - 5. - Fracturi atipice, ncruciate
Musculoskeletal System
sau cominutive mai greu de sistematizat.
Traumatologie osteoarticular 207

III. Fracturi articulare. Sunt pro- mai jos i clasificarea Tile preluat de
duse prin cderi pe trohanter sau prin Prof. Dr. Fl. Purghel care analizeaz
impactul capului femural asupra cotilu- fracturile inelului pelvin n funcie de
lui cnd genunchiului se lovete puternic aceti parametri.
de bordul mainii (sindrom al tabloului Dup Tile fracturile inelului pelvin
de bord) (fig. 288). se clasific n fracturi stabile i fracturi
instabile dup cum urmeaz:
1. Tipul A: fracturi stabile (fig.
289)
A1- fracturi stabile ce nu intereseaz
inelul pelvin;
A2- fracturi stabile, cu deplasare minim
a inelului pelvin.

Fig. 288 - Fractur de cavitate cotiloid


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Se pot asocia cu luxaii de old an- Fig. 289 - Fracturi stabile ale pelvisului
terioare sau posterioare n funcie de (clasificarea Tile) - tip A
abducia sau adducia coapsei n mo-
mentul accidentului. 2. Tipul B: fracturi instabile n ro-
IV. Disjunciile simfizei n sens taie, stabile vertical (fig. 290)
transversal, vertical sau anteroposte- B1- fractura crii deschise (open bo-
rior. Mai poate exista i disjuncia sa- ok fracture);
croiliac care este nsoit de o disjunc- B2- fractura prin compresiune lateral,
ie a simfizei pubiene sau de fractura de aceeai parte (overlapping pelvis);
arcului pelvin anterior. B3- fractura prin compresiune, contra-
V. Decolrile nucleului osos epi- lateral cnd rezult aa numita fractur
fizar. Decolrile nucleului de cretere se n mner de gleat (bucket handle).
produc la nivelul crestei iliace, spinei 3. Tipul C: fracturi instabile n ro-
iliace anterosuperioare i tuberozitii taie i vertical (fig. 291)
ischiadice. C1- fractura rotaional i vertical insta-
Avnd n vedere c gradul stabili- bil (unilateral);
tii sau instabilitii este unul din cei C2- fractura rotaional i vertical insta-
mai importani parametri n diagnosticul bil (bilateral);
i tratamentul fracturilor de bazin redm C3- fracturi asociate cu leziuni acetabulare.
208 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 290 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip B

Fig. 291 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip C

Clinica fracturilor de bazin ce o ascensiune a hemibazinului sau o


Ceea ce este cel mai important n luxaie de old.
fracturile bazinului este faptul c bol- n caz de protruzie a capului femu-
navul poate s prezinte o stare general ral n cotil se va constata o depresiune la
alterat prin oc traumatic sau hemoragic nivelul trohanterului nsoit de echi-
n funcie de intensitatea traumatismului moz local.
cauzator. De aceea este obligatoriu s se La palpare bolnavul va prezenta
fac la nceput un examen clinic general. dureri intense n punct fix la apsare pe
Acesta const n nregistrarea pul- crestele iliace, uneori cu iradiere pe
sului, a tensiunii arteriale, examenul ab- traiectul nervului sciatic.
dominal, tueul rectal sau vaginal, la Manevrele Verneuil (apsare pe
care se asociaz i un examen neuro- crestele iliace cu apropierea lor) i
logic i urologic. Ericksen (apsare n afar pe crestele
Examenul local se va efectua cu iliace cu ndeprtarea lor) vor produce
pruden datorit riscului complicaiilor. dureri posterioare la nivelul articulaiilor
Astfel putem constata la inspecie o ati- sacroiliace i trebuie efectuate cu bln-
tudine vicioas n rotaie extern i scur- dee. Aceste manevre denot afectarea
tarea membrului inferior dac se produ- arcului pelvin posterior.
Traumatologie osteoarticular 209

Examenul radiologic este indis- reuete se ncearc introducerea unui son-


pensabil. Se execut o radiografie de fa- de Pezzer prin cistostomie suprapubian.
care cuprinde bazinul n totalitate, b. - Leziunile vezicii urinare se pot
completat eventual cu radiografii de produce prin traciunea ligamentelor
profil i radiografii n incidenele oblice pubovezicale sau prin nepare de ctre
3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului un fragment osos.
i cotilului. Ruptura vezicii poate s fie intra-
Evoluia acestor fracturi este bun, peritoneal sau extraperitoneal. n caz
cu consolidare (bazinul fiind compus din de ruptur extraperitoneal se va cons-
os spongios bine vascularizat) n aproxi- tata o mpstare dureroas suprapubian,
mativ 8-12 sptmni. n fracturile care lipsa globului vezical i lipsa senzaiei
ntrerup inelul pelvin, n fracturile arti- imperioase de a urina.
culare i disjunciile simfizei pubiene, n ruptura intraperitoneal bolna-
evoluia este mai ndelungat cu sechele vul prezint n plus i semnele de iritaie
osteoarticulare importante. ale peritoneului: contractur muscular,
abdomen dureros iar la tueul rectal vom
constata sensibilitatea dureroas a fun-
Complicaiile fracturilor de bazin dului de sac Douglas.
Ruptura vezicii urinare necesit
I. Complicaiile imediate. laparatomie subombilical cu sutur i
Se mpart n complicaii viscerale, sond vezical sau uretral n funcie de
nervoase i vasculare. tipul leziunii.
c. - Leziunile intestinale constau n
1. Complicaiile viscerale pot afec- rupturi ale anselor intestinale cu perito-
ta uretra, vezica urinar i ansele intesti- nit i apar n traumatisme deosebit de
nale din aceast zon. violente.
a. - Leziunile uretrei membranoase
se ntlnesc n fracturile pubelui cu de- 2. - Complicaiile nervoase apar n
plasare. Uretra mai poate fi secionat de fracturi cu deplasare ale hemibazinului,
ctre aponevroza perineal mijlocie n fracturile de sacru i fracturile cavitii
urma deplasrii laterale a unui hemibazin. cotiloide cu luxaia capului femural care
Ruptura este de obicei total i se poate leza nervul sciatic.
traduce clinic prin retenie de urin, glob Nervul obturator poate fi afectat n
vezical, senzaia imperioas de a urina, fractura arcului pelvin anterior, iar
uretroragie. nervul cutanat femural n fractura spinei
La tueul rectal se produce o durere iliace antero-superioare.
vie prin apsarea prostatei. n caz de ruptu- n fracturile sacrului pot rezulta le-
r a uretrei se ncearc introducerea n ve- ziuni ale rdcinilor nervoase ale plexu-
zic a unei sonde Nelaton, iar dac nu se lui sacrat care traverseaz aceast zon.
210 GHEORGHE TOMOAIA

3. - Complicaiile vasculare survin e. - entorsele cronice recidivante ale


sub forma unui hematom postfracturar simfizei pubiene sau ale articulaiei
retroperitoneal. sacroiliace;
Acesta se datoreaz hemoragiei im- f. - scolioze secundare etc.
portante a osului spongios dup fracturi,
la care se adaug rupturile vaselor mari:
obturatorie, fesier, hipogastric care
agraveaz tabloul clinic al bolnavului.
Clinic se constat prezena unui he-
matom retroperitoneal cu semne de iri-
taie peritoneal care impune n funcie
de gravitatea leziunii o terapie intensiv
prin administrare de snge, oxigen i
eventual dac starea general se agra-
veaz intervenie chirurgical.
Intervenia chirurgical se face
printr-un abord retroperitoneal cu tam-
ponare i ligatura vaselor afectate care
este greu de realizat i cu rezultate nefa- Fig. 292 - Artroz coxofemural avansat
vorabile.
n prezent se ncearc embolizarea
vaselor lezate printr-un cateter femural
retrograd sub control Rx-tv.
Tot n cadrul leziunilor vasculare
pot fi incluse complicaiile tromboembo-
lice care devin uneori grave i care
necesit o medicaie anticoagulant n
funcie de indicii coagulogramei.

II. Complicaiile tardive. Sunt n


principal complicaii osteoarticulare i
cuprind urmtoarele:
a. - consolidare vicioas cu ascensio-
narea unui hemibazin;
b. - bazin distocic; Fig. 293 - Necroz avascular a capului
c. - artroza coxofemural dup fracturile femural
cavitii cotiloidiene (fig. 292);
d. - necroza avascular a capului femu-
ral (fig. 293);
Traumatologie osteoarticular 211

Formele clinice ale fracturilor de Examenul radiografic trebuie s


bazin determine dac acetabulul este cuprins
sau dac articulaia sacroiliac este
I. Fracturi care nu ntrerup ine- afectat.
lul pelvin (fracturi izolate). Tratamentul cuprinde repaus la pat
Din fericire cele mai multe fracturi o perioad de 4 sptmni pe o saltea
ale inelului pelvin nu afecteaz integri- tare pn ce pacientul este capabil s fie
tatea sa. Enumerm n continuare cteva mobilizat treptat cu ncrcare progre-
dintre ele: siv.
1. Fracturi prin avulsie. Fractura se vindec ntr-un interval
Se produc mai ales la atlei. Avul- de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate
sia (smulgerea) osoas este determinat prezenta un ileus paralitic care nu se
de contraciile puternice ale musculaturii datoreaz unei afeciuni viscerale i
care se inser la acest nivel. Aceste cedeaz la administrarea intravenoas de
fracturi afecteaz: soluii macromoleculare.
a. - spina iliac anterosuperioar (fig. 3. Fracturile izolate ale ramurilor
281a) ca rezultat al contraciei puternice pubisului i ischionului.
a muchiului croitor; Aceast fractur izolat a ramurilor
b. - spina iliac anteroinferioar (fig. celor dou oase este mai puin frecvent
281b) ca urmare a smulgerii de ctre i se produce la persoane n vrst ca
muchiul drept femural; rezultat al unei cderi de la acelai nivel
c. - tuberozitatea ischiadic (fig. 281c) (fig. 283), (fig. 284).
prin traciune de ctre tendoanele n acest tip de fractur pelvisul r-
muchilor ischiogambieri. mne stabil. O fractur de ramur
Cele mai multe fracturi pot fi trata- pubian sau ischiadic fr alte leziuni
te prin repaus relativ la pat, medicaie necesit ca tratament numai repaus
antialgic pn ce durerea cedeaz. Bol- relativ la pat 2-3 sptmni pn ce
navii i vor relua activitatea sportiv simptomatologia cedeaz pentru a per-
gradat iar revenirea la o activitate com- mite o mobilizare progresiv cu ncr-
plet se va face n aproximativ 3 luni. care treptat.
2. Fractura aripii osului iliac 4. Fractura sacrului.
(fractura Duvernay). Fractura transversal a sacrului este
Leziunea nu este aa de frecvent i cauzat de un impact direct care acio-
se produce n urma unei compresiuni neaz posteroanterior (fig. 285). Diag-
directe pe faa lateral a aripii osului nosticul este bazat pe examenul radio-
iliac (fig. 282). Muchii puternici ataai grafic i anamnez.
de acest fragment minimalizeaz Clinic se constat prezena durerii,
deplasarea. Dei pierderea de snge este tumefierii i sensibilitii pe partea
mare, ocul hemoragic nu este prezent. posterioar a sacrului.
212 GHEORGHE TOMOAIA

Pot apare i disfuncii neurologice n acest caz potenialul fracturii


evideniate prin retenie urinar i spre instabilitate crete. Acest tip de
scderea tonusului rectal. Examinatorul fracturi ntrerup integritatea arcului
trebuie s fie extrem de atent n timpul pelvin anterior. n aproape o treime din
tueului rectal pentru a evita transfor- cazuri este afectat i tractul urinar.
marea unei fracturi nchise de sacru Tratamentul este direcionat spre
ntr-o fractur deschis prin rect care prevenirea viitoarelor deplasri ale
crete mult riscul contaminrii spaiului fragmentelor fracturate.
retroperitoneal. Se indic astfel repaus la pat cu
Dac deficitul neurologic este pacientul n poziie semieznd timp de
absent sau nesemnificativ este indicat un 4 sptmni pentru a relaxa musculatura
tratament conservativ prin repaus la pat abdominal, urmat de mobilizare pro-
4 sptmni dup care va relua mersul gresiv cnd simptomatologia o permite.
treptat cu ncrcare progresiv. n caz c se aplic un tratament
Dac exist o leziune neurologic chirurgical acesta const n fixarea cu
care afecteaz funcia intestinal sau a srm a tuturor celor 4 ramuri care
vezicii trebuie luat n considerare o compun gaura obturatoare i care
decompresiune chirurgical a rdcini- asigur o stabilitate adecvat.
lor nervoase afectate. 2. Fractura prin compresiune
5. Fracturile coccisului. Acestea lateral - fractura pelvisului suprapus
sunt cauzate de o lovitur direct pe par- (overlapping pelvis) (fig. 278).
tea posterioar a coccisului (fig. 286). Aceasta produce o dubl ntreru-
Tratamentul este simplu ns discon- pere a inelului pelvin, att la nivelul
fortul poate persista mult timp. arcului pelvin anterior, ct i la nivelul
Se instituie repaus la pat 4 spt- articulaiilor sacroiliace.
mni i medicaie antialgic dup care se Cele mai multe fracturi sunt stabile,
ncepe mobilizarea progresiv. deoarece forele care acioneaz aici
cauzeaz o impactare a complexului pel-
II. Fracturile cu ntreruperea vin posterior pstrnd ligamentele
inelului pelvin posterioare intacte.
Dac fora continu ligamentele sa-
1. Fractura tuturor celor patru croiliace se vor rupe producnd o insta-
ramuri ilio i ischiopubiene (straddle bilitate grav a hemibazinului afectat.
injury) (fig. 287). Cnd bolnavul este n decubit dorsal
Sunt cauzate de o lovitur direct hemipelvisul afectat se reduce spontan.
prin cdere cu partea anterioar a pel- Examenul radiologic poate releva
visului pe un corp dur sau printr-o lovi- astfel numai o deplasare minim, dar
tur direct asupra simfizei. examinatorul trebuie s aib n vedere c
gradul iniial de deplasare a unui hemi-
Traumatologie osteoarticular 213

bazin este necunoscut i c pot apare hemipelvisuri cu un fixator extern i a


leziuni viscerale semnificative. simfizei cu 2 plci i uruburi. Sprijinul
Cnd fora lateral este acompa- pe piciorul afectat nu va fi permis mai
niat de o for rotaional, fractura la repede de 3 luni de la accident.
nivelul ramurilor pubiene de o parte este 3. Fractura prin compresiune an-
nsoit de o leziune la nivelul hemi- teroposterioar fractura crii des-
pelvisului opus. chise (open book fracture) (fig. 277).
Hemipelvisul afectat este deplasat Aceast fractur se produce prin-
superior i medial fcnd ca piciorul s tr-o compresiune anteroposterioar cau-
se roteasc intern i s fie scurtat. zat de o for puternic care lovete
Poziia hemipelvisului rmne frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace
stabil dei rotaia poate afecta n viitor anterosuperioare.
funcia sa. Corectnd aceast deformare Leziunile pot cuprinde fractura ra-
rotaional se poate crea o instabilitate n murilor simfizei pubiene sau o separare
momentul reducerii. complet a simfizei acompaniat de
Fracturile prin compresiune lateral luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai
sunt parial stabile i prin urmare parte.
necesit rareori tratament chirurgical. Ligamentele sacrospinale rezist la
Reducerea manual poate fi obi- rotaia extern a pelvisului, dar o se-
nut cu bolnavul n decubit dorsal, n paraie de 2,5 cm sau mai mare a
anestezie apsnd n afar i posterior pe simfizei sugereaz c aceste ligamentele
hemipelvisul lezat. au fost rupte sau s-a produs o smulgere a
Dup reducere se va face o imobi- lor de pe sacru sau de pe spina ischi-
lizare la pat o perioad de 6-8 sptmni, onului.
iar dac un hemipelvis este i ascensionat Cel mai important lucru este c
se va aplica o traciune continu. puternicele ligamente sacroiliace rmn
Dac reducerea nu se poate obine de cele mai multe ori intacte.
prin manevre manuale externe, atunci Fractura de acest tip este prin
trebuie fcut cu ajutorul fixatorului ex- urmare relativ stabil, iar tratamentul ei
tern care permite dezimpactarea comple- este direcionat spre nchiderea inelului
xului posterior. Cele dou hemipelvisuri pelvin.
vor fi meninute apoi n poziie de re- Inelul pelvin poate fi nchis pe cale
ducere de ctre fixatorul extern. ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul chirurgical este indi- n tratamentul nechirurgical se
cat numai dac reducerea este necesar folosete imobilizarea n hamac (fig.
s corecteze deplasarea i s refac 294), care va conduce la apropierea ce-
lungimea membrului inferior. lor dou hemipelvisuri. n 3-4 sptmni
Tratamentul chirurgical const n dup ce esuturile moi s-au vindecat,
reducerea deschis i fixarea celor dou hamacul este scos i nlocuit cu un
214 GHEORGHE TOMOAIA

aparat gipsat pelvigambier (fig. 295) oarece radiografiile ambelor leziuni pot
dup care poate fi nceput tratamentul releva imagini similare.
ambulator. Diferenierea lor necesit o exami-
nare prin tomografie computerizat.
4. Fractura prin forfecare verti-
cal (fractura Malgaigne).
Fractura prin forfecare vertical sau
fractura Malgaigne rezult n urma
unui traumatism deosebit de puternic.
Fora cauzatoare poate produce o le-
ziune sever unilateral sau bilateral a
pelvisului, uneori cu risc vital prin
Fig. 294 - Imobilizare n hamac afectarea viscerelor din bazin.
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncia simfizei sau
fractura ramurilor pubiene.
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 280) sau o luxaie sa-
croiliac (fig. 279), la care se pot asocia
i fracturi ale ilionului i ale sacrului.
Se mai pot ntlni de asemenea i
fracturi care cuprind spina ischionului
sau procesul transvers al vertebrei L5.
Dac se asociaz i ruptura liga-
mentelor sacrotuberale sau sacrospinale
se va produce o instabilitate complet a
hemipelvisului afectat.
Fig. 295 - Imobilizare n aparat gipsat Deoarece fractura Malgaigne este
pelvigambier cauzat de o for considerabil ea poate
s afecteze multe organe interne gastro-
Aparatul gipsat permite mersul cu intestinale sau genitourinare i se poate
sprijin i este purtat 4-6 sptmni. Dac nsoi i de leziuni vasculare i nervoase.
se aplic un tratament chirurgical acesta Dac arcul pelvin posterior rmne
const n reducerea deschis i fixare mai puin afectat, hemipelvisul poate fi
intern a simfizei cu plci i uruburi. repus n poziie iniial i stabilizat.
Planul de tratament al acestor frac- Cnd ambele articulaii sacroiliace sunt
turi trebuie clar distins de tratamentul lezate, stabilizarea este mult mai dificil.
aplicat unei fracturi produse prin forfe- Tratamentul se aplic ct de curnd
care vertical (fractura Malgaigne), de- posibil dup accident i trebuie s repu-
Traumatologie osteoarticular 215

n pelvisul lezat prin manipulare n- sate confer cea mai bun stabilizare a
chis. Dup anestezie cu o relaxare mus- fracturii Malgaigne.
cular bun pacientul este poziionat n
decubit lateral pe partea nelezat.
Examinatorul mpinge cu o mn
osul iliac lezat n jos i nainte conco-
mitent cu ncercarea de rotare a hemi-
pelvisului afectat pentru reducere, iar cu
cealalt mn stabilizeaz bolnavul
apsnd pe umr (fig. 296). Un ajutor
menine cele dou membre pelvine n
abducie. Fig. 297 Fixarea fracturii Malgaigne
cu ajutorul fixatorului extern
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 296 - Reducerea manual


a fracturii Malgaigne
Fig. 298 - Fixarea fracturii Malgaigne cu
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System ajutorul a dou bare transversale
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dac reducerea reuete se va prac-
tica o traciune continu pn la vinde- Pentru fixarea simfizei sunt uti-
carea esuturilor moi i a oaselor lezate. lizate dou plci i uruburi (fig. 299).
Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt
instabile, reducerea nu prea reuete
fiind necesar fixarea intern sau
extern a hemibazinului.
Meninerea reducerii se poate face
cu ajutorul unui fixator extern (fig. 297)
sau a dou bare transversale (fig. 298)
cu rezultate bune. Fig. 299 - Fixarea simfizei pubiene
Reducerea deschis i fixarea in- cu plci i uruburi
tern a componentelor lezate i depla- Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
216 GHEORGHE TOMOAIA

Dac nu sunt condiii pentru trata- b. - Fracturile asociate cuprind:


ment chirurgical, se va aplica un trata- fracturile peretelui posterior i coloanei
ment ortopedic. Procedeul terapeutic posterioare, fractura transvers cu frac-
const n suspensie n hamac asociat cu tura peretelui posterior, fractura n T,
o traciune continu supracondilian cu fracturile ambelor coloane, fractura pe-
o greutate de 10-15 kg, pe o perioad de retelui anterior sau coloanei anterioare
60 de zile. asociat cu o fractur transversal pos-
Mersul se reia treptat cu ajutorul terioar.
crjelor iar sprijinul pe membrul afectat
se ncepe la 3-4 luni de la accident.
ns de cele mai multe ori aceti
bolnavi rmn cu consolidri vicioase,
bazin distocic i dureri reziduale fapt ce
ne face s indicm cu pruden acest
tratament.
5. Fracturile cotilului (fracturi
acetabulare).
Leziunile acetabulare sunt mai
puin frecvente, cele mai multe rezultnd
n urma unor fore puternice aplicate
prin intermediul capului femural asupra Fig. 300 - Fractur cominutiv de cavitate
cotilului. cotiloid cu protruzia capului femural
Fracturile cotilului (fig. 288) cu- Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
prind de la o simpl avulsie a sprncenei
pn la o explozie acetabular (fig. 300).
Dup o fractur acetabular capul Tratament
femural se poate subluxa sau chiar luxa. 1. - n fracturi fr deplasare,
Deplasarea poate s fie anterioar, cen- fracturi cu deplasare minim sau la
tral (protruzie) sau posterioar. bolnavii care nu suport o intervenie
Dup reducere poate exista adesea chirurgical tratamentul va fi neoperator
o incongruen articular ntre capul prin traciune continu supracondilian
femural i acetabul. Fracturile acetabu- care se menine 6-8 sptmni.
lului sunt clasificate dup Judet-Le- Dup suprimarea extensiei se vor
tournel n fracturi simple i asociate. ncepe micrile de flexie, abducie,
a. - Fracturile simple cuprind: frac- adducie i extensie ale coapsei.
turile peretelui anterior, fracturile coloa- Dup ce micrile obinute sunt
nei anterioare, fracturile peretelui posteri- confortabile bolnavul se va putea mobi-
or, fracturile coloanei posterioare, fractu- liza cu crje fr ncrcare.
ri transverse.
Traumatologie osteoarticular 217

Sprijinul pe piciorul afectat nu se cular cu instalarea coxartrozei care va


va face mai repede de 2-3 luni. Radio- necesita ulterior artroplastie total de
grafiile efectuate la intervale regulate old.
vor putea confirma vindecarea fracturii
i eventual o deplasare rezidual a
capului femural.
2. - n fracturile cu deplasare i cu
luxaia capului femural atitudinea
terapeutic este diferit n funcie de
forma anatomoclinic.
a. - n fractura acetabular cu pro-
truzia capului femural bolnavii care nu
pot fi tratai chirurgical vor benefica de
o traciune continu complex. Astfel se
Fig. 301 - Traciune lateral pentru
va aplica o traciune continu prin femu- extragerea capului femural protruzionat n
rul distal pentru a restabili relaia bazin
normal ntre capul femural i acetabul
cu o greutate de 10-15 Kg, dup care se
va efectua o radiografie pentru a evalua
noua poziie a capului femural.
Dac persist o subluxaie a capu-
lui femural se va aplica o traciune late-
ral cu un urub (fig. 301) plasat prin
marele trohanter i trecut pn n capul
femural pentru a-l extrage din interiorul
pelvisului. Traciunea este meninut
6-8 sptmni, iar ncrcarea pe Fig. 302 - Osteosinteza cavitii cotiloide
membrul inferior afectat se va face la cu plac i uruburi
3-4 luni de la accident.
c.- n fracturile cotiloidiene asoci-
b. - n fractura peretelui posterior
ate cu luxaia capului femural care nu
sau postero-superior al cotilului cu lu-
poate fi redus prin traciune continu,
xaia posterioar a capului femural se se va efectua intervenie chirurgical i
procedeaz de urgen la reducerea lu- osteosintez cu plac i uruburi a
xaiei pentru ndeprtarea riscului de cotilului (fig. 302), urmat de repaus la
necroz avascular a capului femural, pat 30 zile i reluare treptat a mobi-
dup care se instaleaz o traciune trans- lizrii i a mersului cu sprijin i
osoas supracondilian 4-6 sptmni. ncrcare parial timp de nc 3-4 luni.
Fracturile cu afectarea peretelui cotiloi-
dian vor duce n timp la degradare arti-
218 GHEORGHE TOMOAIA

3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

3.10.1. FRACTURILE Tratamentul n fracturile fr de-


FEMURULUI plasare const n imobilizare la pat 6
sptmni cu interdicia de sprijin pe
Fracturile femurului se mpart n: picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se
1. - Fracturile femurului proximal; trateaz chirurgical prin extirparea
2. - Fracturile diafizei femurale; fragmentului sau fixarea lui cu uruburi
3. - Fracturile femurului distal. (fig. 303) dac este mai mare, cu
nfundarea capetelor acestora n osul
3.10.1.1 Fracturile femurului subcondral.
proximal

Fracturile femurului proximal cu-


prind fracturile capului femural, fractu-
rile colului femural i fracturile masi-
vului trohanterian.

3.10.1.1.1. Fracturile capului


femural
Sunt rare i de regul se asociaz
cu o luxaie coxofemural posterioar
Fig. 303 - Osteosinteza fracturilor de cap
cnd marginea cotilului poate desprinde femural cu uruburi
un fragment din capul femural care
poate s rmn nedeplasat sau poate
migra n cavitatea articular. 3.10.1.1.2. Fracturile colului
Clasificarea acestora s-a efectuat femural
dup Pipkin i va fi descris la luxaiile Colul femural separ capul femural
oldului. de masivul trohanterian.
Simptomatologia este neconclu- Importana acestui capitol este con-
dent, cu durere i impoten funcional diionat de:
care se accentueaz la ncercrile de 1. - frecvena ridicat a fracturii mai
mobilizare a oldului. ales la persoanele n vrst;
Diagnosticul de certitudine este cel 2. - varietatea formelor anatomice;
radiologic care evideniaz fragmentul 3. - gravitatea prognosticului vital i
articular detaat i spaiul articular mrit. funcional;
Implic un diagnostic diferenial cu 4. - dificultile de tratament i consoli-
osteocondrita disecant a oldului. dare;
Traumatologie osteoarticular 219

5. - frecvena i gravitatea sechelelor sacroiliocotiloidian de la nivelul bazinu-


tardive: necroza avascular, coxartroza, lui, denumit i evantaiul de susinere,
pseudartroza. care se opune forelor de compresiune.
n timp ce aceste fracturi reprezint Este format din travee osoase ce
numai 7% din fracturile oaselor lungi, ele pornesc de pe corticala superioar por-
implic mai mult de 50% din costul medi- tant a capului ndreptndu-se n jos i
cal al tratamentului tuturor acestor fracturi. extern ctre corticala inferioar a colu-
Acest impact de utilizare a resurse- lui. Ele constituie evantaiul de susinere
lor medicale reprezint o problem seri- al lui Delbet.
oas pentru societate, individ i familie. La partea sa inferioar evantaiul se
Cu toate progresele obinute odat condenseaz intersectndu-se cu cortica-
cu mbuntirea cunotinelor de la inferioar a colului formnd pintenul
epidemiologie, anatomie i biomecanic lui Adams. Partea posterioar a evanta-
articular, tratamentul lor rmne iului este foarte dur i se intersecteaz
controversat. cu corticala inferioar a colului femural
Pentru o mai bun nelegere a me- formnd pintenul lui Merkel.
canismului de fractur i a complica- 2. - Sistemul dezvoltat n continua-
iilor este necesar s abordm structura rea fasciculului inferior al sistemului
colului femural i vascularizaia sa. sacroiliocotiloidian ce se opune forelor
Structura osoas a colului i capu- de tensiune. Ele constituie evantaiul de
lui femural este o structur morfofunc- sprijin Duhamel.
ional complex, traveele osoase fiind Pornete de pe corticala inferioar a
dispuse n mai multe sisteme (fig. 304). capului i se ndreapt supero-extern
ajungnd pe corticala superioar a colului
unde formeaz o ngroare supracervica-
l. Intersecia acestor dou sisteme trabe-
culare la nivelul capului confer o rezis-
ten mrit acestuia i un punct de sprijin
mai bun pentru materialul de osteosintez.
3. - Sistemul ogival situat n regiu-
nea trohanterian alctuit din dou siste-
me de travee ce pornesc de pe corticala
intern i extern i se intersecteaz
Fig. 304 - Structura trabecular a capului formnd cuiul cheii de bolt.
i colului femural
ntre aceste sisteme trabeculare la
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice nivelul mijlocului colului exist o zon
de rezisten sczut (triunghiul lui
1. - Sistemul dezvoltat n continua- Ward) care reprezint locul de predi-
rea fasciculului superior al sistemului lecie al fracturilor medio-cervicale.
220 GHEORGHE TOMOAIA

ntre vrsta de 45-60 ani se produce b. - ramura acetabular a arterei


resorbia mai ales la nivelul traveelor obturatorii care irig capul pe calea
osoase din zona triunghiului lui Ward, ligamentului rotund.
iar dup 60 de ani resorbia osoas c. - artera fesier inferioar i supe-
afecteaz mai ales sistemul ogival, ceea rioar ce vascularizeaz capul i colul
ce explic frecvena crescut a fracturi- pe faa lor posterioar.
lor medio-cervicale la prima grup de Aportul sanguin al capului i co-
vrst i a celor trohanteriene la a doua lului femural a fost studiat de Crock care
grup de vrst.Capsula articular este a descris astfel sistemul arterial al
o structur fibroas strns care nglo- femurului proximal pe care l mparte n
beaz capul femural i cea mai mare 3 grupe:
parte a colului. 1. - Un inel arterial extracapsular
Anterior capsula se inser pe linia localizat la baza colului femural;
intertrohanterian i acoper colul n 2. - Ramurile ascendente cervicale ale
ntregime iar posterior numai cele dou inelului arterial extracapsular care emerg
treimi interne lsnd treimea extern pe suprafaa colului femural;
extracapsular. 3. - Inelul arterial subsinovial intracap-
Poriunea de col intracapsular nu sular;
este acoperit de periost cu stratul su 4. - La acestea se adaug i arterele li-
profund cambial cu putere osteogenic. gamentului rotund.
Prin urmare vindecarea colului n aceast
poriune se face numai pe cale endostal.
n afar de cazul cnd fragmentele
sunt bine impactate, lichidul sinovial
poate liza hematomul postfracturar i
prin aceasta perturb formarea calusului
i a matricei proteice prin mpiedicarea
activitii celulelor osteoprogenitoare i
a multiplicrii fibrelor de colagen.
Vascularizaia colului femural ridi-
c aceleai probleme pe care le au toate
fracturile intracapsulare. Vascularizaia
capului i colului femural este asigurat Fig. 305 - Vascularizaia capului i colului
astfel (fig. 305): femural
a. - din artera femural profund se
desprind circumflexele femurale lateral 1. Inelul arterial extracapsular
i medial care vor asigura irigaia pe provine posterior dintr-o ramur mare a
cei doi versani anterior i posterior ai arterei femurale circumflexe mediale i
colului. anterior din ramuri ale arterei circum-
Traumatologie osteoarticular 221

flexe femurale laterale. Arterele fesiere s din ramuri ale sistemului arterial
superioare i inferioare au un rol minor extracapsular, ale arterelor cervicale as-
n formarea acestui inel. cendente i ale inelului arterial intra-
2. Ramurile arteriale cervicale capsular subsinovial, precum i ale vase-
ascendente provin din inelul arterial lor nutritive intramedulare.
extracapsular. Anterior ele penetreaz De la nivelul inelului arterial sub-
capsula articulaiei la nivelul liniei in- sinovial intracapsular pornesc ramuri ar-
tertrohanteriene iar posterior ele trec de- teriale care penetreaz capul femural.
desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei. Distrugerea acestui inel are o semnifi-
Ramurile arteriale cervicale ascen- caie important n fracturile intracapsu-
dente merg n sus sub stratul reflectat al lare nalte, mai ales dac afecteaz
sinovialei pn aproape de cartilajul punctul de intrare al vaselor din grupul
articular. lateral cnd va rezulta o necroz avas-
Aceste artere sunt cunoscute ca cular a capului femural.
artere retinaculare descrise iniial de Dup ce arterele din inelul arterial
Weitbrecht. Aceast apropiere a artere- subsinovial intracapsular au penetrat ca-
lor retinaculare de os le expune la riscul pul femural, vor deveni artere epifizare.
leziunilor n orice fractur de col fe- 4. Artera ligamentului rotund este
mural. o ramur a arterei obturatoare sau uneori
Arterele cervicale ascendente n a arterei circumflexe femurale mediale.
timp ce traverseaz suprafaa colului Funcia acestei artere a fost descris n
femural, trimit ramuri n interiorul aces- mod variabil.
tuia. Vasele din ligamentul rotund au un
Ramurile arteriale cervicale ascen- rol mai puin important n vascularizaia
dente pot fi divizate n patru grupe (ante- capului femural fiind responsabile pen-
rioare, posterioare, laterale i mediale) n tru o arie mic n circulaia subsinovial.
funcie de relaia lor cu colul femural. Anastomozele dintre arterele liga-
Dintre acestea, sistemul lateral fur- mentului rotund i celelalte artere sunt
nizeaz cea mai mare parte a aportului variabile.
sanguin al capului i colului femural. Cnd se produce fractura colului
3. La marginea cartilajului femu- femural vasele intraosoase sunt rupte,
ral, pe suprafaa colului, arterele cervi- circulaia capului femural rmnnd de-
cale ascendente formeaz al doilea inel pendent de vasele retinaculare i, n
denumit inelul arterial subsinovial parte, de vasele ligamentului rotund.
intracapsular. Inelul poate fi complet
sau incomplet depinznd de variaiile Mecanism de producere
anatomice. Este de obicei un mecanism direct,
Deci la nivelul colului exist o re- prin cdere pe old.
ea anastomotic bine dezvoltat compu-
222 GHEORGHE TOMOAIA

Mecanismul indirect este repre- Subgrupele fracturilor de col femu-


zentat prin adducia forat a coapsei, ral sunt divizate astfel:
mai rar prin abducie sau printr-o B1.1.- Fracturi impactate n valgus cu
torsiune puternic a membrului inferior. basculare posterioar peste 15;
Clasificarea fracturilor de col fe- B1.2.- Fracturi impactate n valgus cu
mural se face dup mai multe criterii: basculare posterioar moderat sub 15;
B1.3.- Fracturi fr deplasare;
1. Clasificarea AO (fig. 306) B2.1.- Fracturi bazicervicale;
B2.2.- Fracturi mediocervicale prin
adducie;
B2.3.- Fracturi mediocervicale prin for-
fecare;
B3.1.- Fracturi n varus moderat;
B3.2.- Fracturi cu translaie moderat;
B3.3.- Fracturi cu mare deplasare n
varus sau translaie.

2. Clasificarea anatomo-topogra-
fic a lui Delbet (fig. 307)
mparte fracturile colului femural n:
fracturi subcapitale, fracturi mediocer-
vicale i fracturi bazicervicale (cervi-
co-trohanteriene).

Fig. 306 - Clasificarea AO


a fracturilor colului femural
Dup Mller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

Femurul proximal este numerotat


cu 3.1., iar fracturile de col femural cu
litera B:
B1- fracturi de col femural subcapitale
cu deplasare minim;
B2- fracturi de col femural transcervi-
cale;
B3- fracturi de col femural subcapitale Fig. 307 - Clasificarea fracturilor
cu deplasare. de col femural dup Delbet
Traumatologie osteoarticular 223

3. Clasificarea patogenic a lui predomin forele de compactare sau


Bhler. cele de dezangrenare. n fracturile de tip
Bhler clasific fracturile colului I traiectul de fractur este aproape ori-
femural n: zontal, deplasarea fragmentelor minim,
a. - fracturi n adducie. Sunt cele mai fragmentele sunt angrenate, iar forele
frecvente, cu deplasarea fragmentelor, musculare exercit o compactare spon-
fr angrenare, cu micorarea unghiului tan. n fracturile de tip II i III traiectul
cervico-diafizar. Tratamentul este dificil de fractur se apropie de vertical,
i prognosticul rezervat. fragmentele sunt deplasate, iar reducerea
b. - fracturi n abducie. Sunt mai rare i meninerea sunt dificile, forele mus-
cu fragmente angrenate, iar unghiul cer- culare acionnd ca nite fore de forfe-
vico-diafizar este mrit n coxa-valga. care.
Tratamentul este mai uor iar prognos-
ticul este favorabil. 5. Clasificarea lui Cooper.
4. Clasificarea biomecanic a lui mparte facturile colului femural n
Pawels. fracturi intracapsulare i fracturi extra-
Pawels mparte aceste fracturi (fig. capsulare. Aceast clasificare este rela-
308) dup unghiul format de traiectul de tiv ntruct fracturile de la baza colului
fractur cu orizontala astfel: femural sunt anterior intracapsulare i
posterior extracapsulare.

6. Clasificarea lui Soeur.


Are n vedere traiectul de fractur
deseori sinuos i pintenul format de linia
de fractur cu marginea inferioar a
colului femural. Astfel se mpart n
fracturi cu cioc distal i fracturi cu cioc
proximal (fig. 309).
Fig. 308 - Clasificarea fracturilor
de col femural dup Pawels

a. - tipul I - unghiul traiectului de


fractur pn la 30;
b. - tipul II - unghiul traiectului de
fractur ntre 30-50;
c. - tipul III - unghiul traiectului de
fractur ntre 50 i 70;
Aceast clasificare este important Fig. 309 - Clasificarea fracturilor de col
pentru c n funcie de unghiul format femural dup Soeur
224 GHEORGHE TOMOAIA

n fracturile cu cioc distal (trans- perior este fracturat, n timp ce cortexul


versale) pintenul osos aparine fragmen- inferior este intact.
tului cervico-diafizar, linia de fractur Aceasta duce la o angulare n valgus
fiind orizontal. a fracturii datorit impactrii superioare.
Acestea cuprind fracturile tip I Pawels Fractura este relativ stabil dei angularea
i fracturile prin abducie dup Bhler. poate fi semnificativ n unele cazuri.
n fracturile cu cioc proximal pintenul Fractura de stres este o variant a
osos aparine segmentului cervico-cefalic, acesteia i este de regul incomplet i
linia de fractur fiind aproape vertical. nu are impactare n valgus.
Sunt fracturi frecvente, foarte grave b. - Fracturile Garden II. Sunt
i corespund tipului II i III Pawels i fracturi complete, fr deplasare. Acest
fracturilor prin adducie Bhler. tip de fractur poate fi mai dificil de
diagnosticat iniial, necesitnd repetarea
7. Clasificarea Garden. filmului la 10 zile sau chiar scintigrafie
Are la baz aspectul radiologic al cu Th99 la 48 de ore care s confirme
traiectului de fractur n imaginea radio- suspiciunea clinic.
logic anteroposterioar i orientarea c. - Fracturile Garden III. Sunt
sistemului trabecular al capului i co- fracturi complete dar cu un anumit grad
lului femural (fig. 310). de deplasare. Poriunile proximale i
distale ale fracturii rmn n contact,
corticala posteroinferioar este rupt n
arc frnt, repliul pectineo-foveal pstrat,
capul femural basculat n abducie, iar
fragmentul distal rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural i verticale la
nivelul colului femural formnd un arc
de bolt cu aspect gotic.
d. - Fracturile Garden IV. Sunt
fracturi complete cu deplasare total,
sinoviala i repliul pectineo-foveal sunt
rupte, iar fragmentele osoase deplasate
complet.
Radiologic traveele osoase ale ca-
Fig. 310 - Clasificarea fracturilor pului femural apar paralele i decalate
de col femural dup Garden fa de traveele cervicale, iar colul
femural pare scurtat.
a. - Fracturile Garden I. Sunt Diagnosticul de certitudine se pune
fracturi incomplete, n care cortexul su- obligatoriu prin efectuarea unei radio-
Traumatologie osteoarticular 225

grafii de fa i profil. Pe radiografie tori externi care nu mai ntmpin opo-


este necesar precizarea locului de ple- ziia cotilului;
care al traiectului de fractur la nivelul 4. - semnul Laugier care const n bom-
colului, deoarece dac este situat imediat barea triunghiului Scarpa prin orientarea
la periferia cartilajului poate leza pedi- anterioar a colului femural;
culul vascular lateral. 5. - semnul Allis care const n hipotonia
Pe radiografia de profil se observ musculaturii fesiere i relaxarea fasciei late;
cominuia corticalei posterioare prin 6. - ntreruperea liniei Nelaton-Roser
apariia la reducere a unui spaiu gol (fig. 311) care unete spina iliac ante-
cervico-cefalic care confer instabilitate ro-superioar, cu vrful marelui trohan-
i permite redeplasarea fragmentelor. ter i tuberozitatea ischiadic;
De multe ori traiectul exact al frac- 7. - modificarea liniei Shemaker (fig.
turii este precizat numai dup traciune 312) care unete marele trohanter cu
pe masa ortopedic i necesit adaptarea spina iliac anterosuperioar i ombi-
tipului de osteosintez. licul. n fracturile de col femural, aceas-
ta nu mai trece prin ombilic ci, inferior
Simptomatologie de el;
Aceasta difer dup cum fragmen-
tele osoase sunt sau nu angrenate.
n fracturile angrenate sau cele in-
complete predomin semnele subiective:
durere spontan i la palpare la baza
triunghiului femural Scarpa exacerbat
la mobilizarea pasiv a oldului i impo-
ten funcional relativ sau absolut.
Fig. 311 - Linia Nelaton - Roser
n fracturile cu deplasare i neangre- Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
nate simptomatologia este mai complex. extremitii femurale superioare
Subiectiv, vom avea durere la baza
triunghiului femural Scarpa i impoten
funcional total caracterizat prin im-
posibilitatea bolnavului de a-i mobiliza
piciorul pe planul patului.
La examenul obiectiv, vom constata:
1. - adducia membrului inferior;
2. - scurtarea aparent a membrului inferior
datorit aciunii muchilor pelvitrohanteri-
eni care ascensioneaz trohanterul mare; Fig. 312 - Linia Shemaker
3. - rotaia extern a piciorului pe planul Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
patului datorit aciunii muchilor rota- extremitii femurale superioare
226 GHEORGHE TOMOAIA

Diagnosticul clinic este uor de sta-


bilit n baza simptomatologiei i a exa-
menului radiografic, ns diagnosticul
diferenial se impune cu: contuzia sim-
pl de old, luxaia anterosuperioar a
oldului, luxaia posterosuperioar a
oldului, fractura de cotil cu sau fr
protruzie acetabular i fracturile trohan-
teriene.

Complicaii

Fig. 313 - Triunghiul lui Bryant


I. Complicaii imediate. Sunt de
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile ordin general cu risc vital datorit imo-
extremitii femurale superioare bilizrii prelungite mai ales n cazul
vrstnicilor. Dintre acestea amintim:
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig. 1. - pneumopatii, mai ales cele grefate
313) care este un triunghi dreptunghic pe un plmn de staz la bolnavi cu
isoscel obinut prin ducerea unei linii insuficien cardiac sau la bronitici
orizontale prin spina iliac anterosupe- cronici i care mbrac forma pneumo-
rioar i o vertical prin trohanterul ma- niilor, bronhopneumoniilor, atelectaziei.
re. n fracturile de col femural acesta va Produc o decompensare rapid cu
deveni un triunghi dreptunghic cu insuficien respiratorie acut i evoluie
laturile inegale; letal;
9. - ntreruperea liniei suprasimfizare 2. - complicaii cardiace cu decompen-
Peter (fig. 314) care unete vrfurile ce- sarea insuficienei cardiace i edem
lor dou trohantere mari i trece prin pulmonar acut;
marginea superioar a simfizei pubiene. 3. - complicaii urinare mai ales la pro-
statici cu retenie de urin, infecii urina-
re sau chiar agravarea unei insuficiene
renale cronice;
4. - escarele de decubit n zonele de
compresiune tegumentar ndelungat
(sacrat, calcaneean, trohanterian);
5. - embolii pulmonare datorit trombo-
zei venoase profunde i care implic un
tratament profilactic cu anticoagulante i
Fig. 314 - Linia suprasimfizar Peter. Dup
Georgescu N., Alexa A. - Fracturile antiagregante plachetare.
extremitii femurale superioare
Traumatologie osteoarticular 227

II. Complicaii tardive. Sunt re-


prezentate de: pseudartroz, necroza
avascular i coxartroza.
Cauzele acestora sunt de ordin vas-
cular, sinovial, biomecanic, la care se
adaug manevrele intempestive de re-
ducere, actul chirurgical incomplet, tipul
de fractur i terenul tarat.

Fig. 315 - Reducerea fracturii de col


Tratament femural pe masa ortopedc
Ceea ce caracterizeaz fracturile Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
colului femural este faptul c tratamen- extremitii femurale superioare
tul lor este dificil i se soldeaz adesea
cu tulburri de consolidare care duc la
pseudartroz. Aceasta se datoreaz defi- 1. Osteosinteza fracturilor de col
cienelor de tratament i particularitilor femural se face cu uruburi paralele (fig.
de vascularizaie. 316) sau dup principiul triangulaiei
Un alt element nefavorabil conso- (fig. 317). Se pot folosi uruburi AO de
lidrii este suprafaa mic de contact spongie de 6,5 mm n diametru sau
ntre suprafeele fracturate ceea ce ne- uruburi canelate AO (fig. 318). Captul
cesit o reducere anatomic deseori urubului trebuie s se opreasc la 6-8
dificil de realizat. La aceasta se adaug mm de cartilajul articular.
i faptul c sunt fracturi intracapsulare n uruburile trebuie s ia contact cu
care lichidul sinovial mpiedic vinde- corticala extern ntr-o zon n care
carea liznd hematomul postfracturar. aceasta este foarte rezistent, apoi s se
Tratamentul ideal al fracturilor de sprijine pe corticala inferioar mai dens
col femural const ntr-o consolidare a colului femural i s fie poziionate n
anatomic cu pstrarea capului femural centrul capului femural n zona de
prin reducere i fixare intern. Dar ntretiere a traveelor osoase. uruburile
exist i situaii cnd bolnavul este mai trebuie s fie poziionate n valgus i ct
bine tratat prin nlocuire endoprotetic, mai aproape de corticala postero-inferi-
ferindu-l astfel de complicaii ulterioare. oar a colului femural.
Tratamentul de baz este chirurgical La tineri, dac reducerea ortope-
i recurge la reducerea fracturii pe cale dic a fracturii nu reuete se va trece la
extern i meninerea acesteia printr-un reducere chirurgical i fixare intern cu
mijloc de osteosintez corespunztor. uruburi.
Reducerea fracturii se face pe masa
ortopedic prin traciune, abducie i
rotaie intern (fig. 315).
228 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 316 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu uruburi AO paralele

Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou uruburi pe principiul triangulaiei

Dup intervenia chirurgical, este


interzis sprijinul pe membrul inferior
operat timp de cel puin 6 sptmni,
deplasarea bolnavului fcndu-se cu cr-
je pe membrul inferior neafectat. Spriji-
nul total pe membrul inferior afectat se
va face dup trei luni de la operaie, n
funcie de rezultatele controlului radio-
logic.

2. - Osteosinteza fracturilor de col


Fig. 318 - Osteosinteza fracturilor de col femural se mai poate face cu broe
femural cu dou urubururi canelate Kirschner (fig. 319) sau Knowels (fig.
Traumatologie osteoarticular 229

320) sub control Rx-tv, cu monitor i n tipul I i II i osteosinteza cu broe


amplificator de imagine. Kirschner sau Knowels.
Vom fi ateni ca la reducerea frac-
turilor de col femural s refacem unghiul
cervico-diafizar la 1300 i unghiul de
anteversiune al colului la 120.

Fig. 319 - Osteosinteza fracturilor colului


femural cu broe Kirschner

Fig. 321 - Osteosinteza fracturilor de col


femural cu dou cuie elastice

n fracturile tip Garden IV la tineri


se prefer reducere i fixare cu uruburi,
iar la btrni tarai cu stare general
precar se prefer artroplastia oldului
cu endoprotez parial tip Austin-
Moore (fig. 322) sau endoproteze
intermediare (bipolare) (fig. 323).
Fig. 320 - Osteosinteza fracturilor colului
femural cu broe Knowels

Alte mijloace de osteosintez sunt:


3. - urubul cu compresiune dina-
mica DHS (Dynamic Hip Screw), dar
numai n fracturile bazicervicale.
4. - fixarea cu dou cuie elastice
model Firic (fig. 321)
n fracturile de tip Garden I, II i III Fig. 322 - Endoproteza parial
se prefer osteosinteza cu uruburi, iar de old tip Austin-Moore
230 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 323 - Artroplastie de old


cu endoprotez bipolar Fig. 325 - Tehnica Judet de fixare
a fracturilor de col femural
Dup Voinea A., Gorun N.
n fracturile tip Garden IV se mai - Practica osteosintezei metalice
poate efectua la tineri osteotomia inter-
trohanterian de valgizare tip Pawels
(fig. 324) care transform forele de
forfecare n fore de compresiune, i
fixarea cu o lam plac i uruburi.
Judet practic asocierea grefei re-
coltate din creasta intertrohanterian, ca-
re este aplicat apoi pe faa posterioar a
colului femural i nfipt n capul
femural, n paralel cu osteosinteza cu
uruburi (fig. 325).

Fig. 326 - Artroplastie de old cu


endoprotez total necimentat

La persoane cu vitalitate bun la care


osteosinteza a euat, se poate aplica o
endoprotez total de old necimentat
Fig. 324 - Osteotomie intertrohanterian
de valgizare dac vrsta este sub 60 de ani (fig. 326),
Dup Voinea A., Gorun N. sau endoproteze totale de old cimentate,
- Practica osteosintezei metalice dac vrsta este peste 60 de ani (fig. 327).
Traumatologie osteoarticular 231

funcional care const n repaus la pat 4-5


zile pn la cedarea durerilor, dup care
bolnavul va fi ncurajat s-i reia mersul.
Astfel cu preul obinerii unei pseu-
dartroze deliberate bolnavul este ferit de
riscurile unei intervenii chirurgicale.

3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanterian este delimi-
tat proximal de linia intertrohanterian
iar distal de un plan transversal care
trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc
pe un esut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente
Fig. 327 - Artroplastie de old cu dect fracturile de col femural, bolnavii
endoprotez total cimentat afectai avnd o vrst de 65-75 ani, n
medie cu 10 ani mai mult dect bolnavii
Aplicarea endoprotezei necesit o cu fracturi de col femural.
poziionare corect att a cozii acesteia, Mecanism de producere
ct i a cupei acetabulare. Cel mai frecvent este un mecanism
n cazuri asociate de fracturi de col direct, prin cdere pe trohanter, mai rar
femural i fracturi de diafiz femural un mecanism indirect prin smulgere de
trebuie nti redus i stabilizat fractura ctre muchii pelvitrohanterieni a vr-
de col femural, dup care va fi tratat fului marelui trohanter.
fractura de diafiz femural. Clasificare
Tratamentul ortopedic nu mai este Dup Jensen, clasificarea fracturi-
astzi utilizat. El const n imobilizare n lor trohanteriene, trebuie s ndeplineas-
aparat gipsat pelviplantar 6-8 sptmni c dou criterii:
i a fost folosit n fracturile de tip 1. - s evalueze posibilitatea obinerii
Garden I i II. unei reduceri anatomice stabile;
Imobilizarea cu botin gipsat anti- 2. - s permit evaluarea riscului pier-
rotaional este contraindicat, deoarece derii secundare a reducerii dup fixarea
permite micri de rotaie n focarul de intern.
fractur. Au fost propuse astfel cteva siste-
La btrni, persoane tarate, care nu me de clasificare a acestor fracturi.
pot fi operate se aplic un tratament
232 GHEORGHE TOMOAIA

1. Clasificarea Kyle-Anderson. hanterian, instabil cu deplasare i de-


Se bazeaz pe traiectul liniilor de formare n varus, fractura micului tro-
fractur i stabilitatea fragmentelor oso- hanter.
ase (fig. 328). 2. Clasificarea Boyd i Griffin.
Aceasta prezint un sistem bazat pe
stabilitatea i meninerea reducerii frac-
turii. Este o clasificare anatomo-patolo-
gic mai rar folosit. Conform acestei
clasificri fracturile trohanteriene se
mpart n patru tipuri (fig. 329):
tip I - fracturi pertrohanteriene simple;
tip II - fracturi pertrohanteriene cominu-
tive;
tip III - fracturi cu oblicitate inversat,
ce trec imediat sub micul trohanter;
Fig. 328 - Clasificarea Kyle a tip IV - fracturi per i subtrohanteriene.
fracturilor trohanteriene

Pentru aprecierea corect a traiec-


tului de fractur i stabilitii acesteia
este necesar i o imagine radiografic
de profil.
Clasificarea a fost propus n ca-
drul unui centru de cercetare i este
cunoscut sub denumirea de clasificarea
Centrului Medical Hennepin.
Aceasta distinge urmtoarele tipuri
de fracturi:
a. - tipul I (21%) fractur pertrohan-
terian simpl, stabil, fr deplasare;
b. - tipul II (36%) fractur pertro-
hanterian stabil cu deplasare n varus,
fractura trohanterului mic; Fig. 329 - Clasificarea Boyd i Griffin
c. - tipul III (28%) fractur cominutiv a fracturilor trohanteriene
pertrohanterien instabil cu deplasare,
cominuie posterointern i deformare n 3. Clasificarea Evans.
varus, fractura micului trohanter; Se bazeaz pe principiul stabilitii
d. - tipul IV (15%) fractur cominutiv sau instabilitii fracturii. Prin urmare
pertrohanterien cu extindere subtro- Evans mparte fracturile trohanteriene n
Traumatologie osteoarticular 233

fracturi stabile i instabile i le grupeaz d. - fracturi cominutive pertrohanteriene


n dou tipuri principale (fig. 330): instabile. Instabilitatea este dat de frag-
mentarea corticalei interne.
Tipul II sunt fracturi instabile cu
oblicitate inversat datorit tendinei de
deplasare n varus a diafizei femurale
prin contracia muchilor adductori.
Pentru o mai bun apreciere a sta-
bilitii fracturii, este necesar o radio-
grafie iniial i una obinut dup ten-
tativa de reducere.
Pe radiografia iniial se apreciaz
traiectul liniilor de fractur, iar pe radio-
grafia dup reducere se apreciaz con-
tactul medial i stabilitatea.

4. Clasificarea AO (fig. 331)

A1 Fractur pertrohanterian simpl


1. de-a lungul liniei intertrohanteriene
2. prin marele trohanter
1) fr impactare 2) cu impactare
3. sub micul trohanter
Fig. 330 - Clasificarea Evans 1) varianta nalt 2) varianta joas
a fracturilor trohanteriene A2 Fractur pertrohanterian cu mai
multe fragmente
Tipul I au traiectul de fractur 1. cu un fragment intermediar
oblic de sus n jos i din afar nuntru. 2. cu mai multe fragmente intermediare
Se mpart n: 3. cu extindere mai mult de 1 cm sub
a. - fracturi pertrohanteriene fr de- micul trohanter
plasare, stabile; A3 Fractur intertrohanterian
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla- 1. oblic simpl
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile 2. simpl transversal
datorit meninerii integritii corticalei 3. cu mai multe fragmente
interne; 1) cu extindere spre marele trohanter
c. - fracturi pertrohanteriene cu depla- 2) cu extindere spre colul femural.
sare, ireductibile. Sunt fracturi instabile
datorit pierderii sprijinului corticalei in-
terne;
234 GHEORGHE TOMOAIA

ind ndreptat spre posibilele complicaii


vasculo-nervoase.
Pentru confirmarea diagnosticului
este necesar o radiografie AP n rotaie
intern i o radiografie n inciden la-
teral. Dac radiografia este efectuat n
rotaie extern marele trohanter se ro-
tete posterior i acoper n parte linia
de fractur mascnd detaliile radiogra-
fice.
Incidena lateral este foarte im-
portant pentru a determina: mrimea,
localizarea i cominuia posterioar, res-
ponsabile de stabilitatea sau instabi-
litatea fracturii.
Fracturile trohanteriene se produc
mai frecvent pe oase osteoporotice.
Prezena osteoporozei este important,
Fig. 331 - Clasificarea AO a fracturilor deoarece fixarea fragmentului proximal
trohanteriene depinde n ntregime de calitatea osului
spongios prezent.
Simptomatologie Dei corticala medial este respon-
Semnele subiective se caracterizea- sabil n cea mai mare parte de stabili-
z prin durere intens n afara bazei tatea fracturii, totui buna calitate osoas
triunghiului femural Scarpa i impoten n capul i colul femural este esenial
funcional total a membrelor infe- pentru fixarea fragmentelor.
rioare. Avnd n vedere importana calitii
Examenul obiectiv relev n fractu- osoase n determinarea stabilitii fractu-
rile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a rii, Singh a introdus metoda evalurii
membrului inferior nsoit de adducia gradului de osteoporoz bazat pe exami-
coapsei i rotaia extern a piciorului. narea radiografic a femurului proximal
n fracturile trohantero-diafizare se (fig. 332).
produce o deformare a bazei coapsei "n El a introdus o scar de apreciere a
cros" cu convexitatea extern, rotaie osteoporozei: Indicele lui Singh (fig.
extern a piciorului, scurtare mare a 332), de la 1 la 6 (gradul 6 este osteopo-
membrului inferior cu 6-8 cm i o uoa- roz sever, iar gradul 1 reprezint osul
r flexie a coapsei. normal).
La palpare vom decela mobilitate Incidena complicaiilor fixrii in-
patologic i crepitaii osoase, atenia fi- terne la pacieni cu osteoporoz gradul
Traumatologie osteoarticular 235

4-6, cu fractur stabil, este asemntoa- n fiind bine vascularizat, cu esut osos
re cu a fracturilor cominutive instabile la spongios bine reprezentat. ns, la btr-
oase cu osteoporoz gradul 1-3. ni se nregistreaz o mortalitate ridicat,
datorit complicaiilor instalate prin re-
pausul prelungit la pat.
1 4
Complicaii
1. Complicaiile imediate sunt
date de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecii urinare;
c. - trombembolii;
2 5 d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractur
este o complicaie foarte rar;
f. - leziuni vasculare.

2. Complicaiile locale tardive sunt:


a. - consolidarea vicioas n coxa-
3 6 vara. Este cea mai frecvent dintre com-
plicaiile tardive i const n micorarea
unghiului cervico-diafizar la 90 cu
scurtarea membrului inferior respectiv.
Fig. 332 - Indicele lui Singh La persoane active necesit osteotomie
i fixare cu o lam-plac i uruburi.
Dac osul este osteoporotic plasa- b. - pseudartroza. Este o compli-
rea tijei sau a lamei plac la nivelul caie rar ntlnit, mai ales n fracturile
capului femural duce la o inciden cres- cominutive instabile cnd nu s-a putut
cut a migrrii, ncovoierii sau secio- realiza o fixare stabil a fragmentelor.
nrii acestor implante. Diagnosticul diferenial se face cu
A fost recomandat i utilizarea
contuzia de old, luxaia posterosuperi-
cimentului acrilic pentru mbuntirea
fixrii la pacienii osteoporotici. Aceast oar de old i fractura de col femural,
tehnic crete complexitatea procedeului afeciuni n care examenul radiografic ne
i poate duce la mpiedicarea consoli- ajut la stabilirea unui diagnostic corect.
drii, dac cimentul acrilic a fost aplicat
ntre fragmentele osoase. Tratament
Evoluie. Fracturile de la acest ni- Majoritatea fracturilor trohanteri-
vel, dac sunt corect tratate, au anse ene trebuie tratate chirurgical avnd n
bune de vindecare, regiunea trohanteria- vedere uurina nursingului, posibilitatea
236 GHEORGHE TOMOAIA

mobilizrii rapide, scderea mortalitii, Importana micului trohanter n eva-


restabilirea funciei oldului, scopul fi- luarea stabilitii fracturilor este dat de
ind aducerea pacientului la statusul pre- mrimea i deplasarea sa. Datorit locali-
operator n cel mai scurt timp. zrii sale posteromediale atunci cnd este
Obiectivul tratamentului chirur- fracturat i deplasat, rezult un defect pos-
gical este realizarea stabilitii interne a terior i medial al suprafeelor fracturate.
fracturii. Stabilitatea fracturii trohante- Defectul medial duce la tendina de
riene este determinat de cinci factori: deplasare n varus, iar cel posterior la
1. calitatea osului; tendina de deplasare n retroversie,
2. geometria fracturilor; ambele putnd duce la ncurbarea, rupe-
3. reducerea fracturii; rea sau secionarea implantului.
4. tipul implantului; Stabilitatea fragmentelor fracturate
5. plasarea implantului. contribuie la meninerea integritii im-
Prin urmare avem sub controlul plantului. Nici un dispozitiv nu rezist
nostru calitatea reducerii, alegerea i singur la ncrcare dup fixarea fractu-
plasarea implantului. O stabilitate bun a rilor instabile.
reducerii necesit un contact bun a cor- Complicaiile care apar n urma
ticalelor medial i posterioar. deplasrii n varus cum ar fi secionarea
Reducerea anatomic este ideal dar i ruperea implantelor, penetrarea lor n
dificil n cazul fracturilor cominutive. De articulaie, trebuie prevenite printr-un
aceea, n aceste fracturi, este indicat o tratament adecvat bazat pe determinarea
reducere mai puin anatomic, dar stabil. stabilitii fracturii.
Referitor la geometria fracturilor i n fracturile trohanteriene instabile
stabilitatea acestora se poate afirma c o tratamentul este o problem serioas i
fractur este cu adevrat stabil dac dificil avnd n vedere complicaiile
dup reducere are un contact cortical semnificative cum ar fi:
fr un spaiu gol, medial sau posterior. 1. eecul cu deteriorarea mijloacelor
Acest contact previne deplasarea frac- de fixare;
turii n varus sau retroversie. 2. - ntrzieri n consolidare sau necon-
Este de importan primordial n solidri;
tratament s distingem pe baza exame- 3. - penetrarea mijloacelor de osteosin-
nului radiografic, stabilitatea sau insta- tez prin capul i colul femural cu
bilitatea fracturii bazat pe geometria ei distrugerea articulaiei oldului;
i pe posibilitatea restabilirii contactului 4. - operaii multiple;
osos medial i posterior. 5. - creterea ratei mortalitii.
n fracturile stabile corticala medi- Dintre mijloacele de osteosintez
al a fragmentelor proximal i distal nu amintim:
este cominutiv i nu exist nicio depla- 1. DHS (urubul dinamic de compre-
sare a micului trohanter. siune - Dynamic Hip Screw) (fig. 333);
Traumatologie osteoarticular 237

Fig. 333 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

2. PFN (Proximal Femoral Nail) i PFNA 8. Lama-plac condilian cu unghiul de


(Proximal femoral nail antirotator) 95 (fig. 336);
3. DHS + LCP (Locking Compression 9. TSP-LCP (Trochanteric Stabilization
Plate - Plac blocat cu compresiune) Plate + Plac blocat cu compresiune)
4. Cuiul gama (Gama Nail) (fig. 23); placa dubl care prin suprapunere mpie-
5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate) dic migrarea uruburilor.
6. urubul de compresiune condilian DCS
(Dynamic Compression Screw) (fig. 334);
7. Lama-plac AO cu unghiul de ncli-
naie de 130 (fig. 335);

Fig. 334 - Osteosinteza fracturilor Fig. 335 - Osteosinteza fracturilor


trohanteriene cu DCS (dup AO Principles trohanteriene cu lama - plac AO
of Fracture Management") cu unghiul de nclinaie de 130
238 GHEORGHE TOMOAIA

dular de-a lungul liniilor de for mo-


mentul ncovoierii este considerabil mai
mic dect la mijloacele standard (fig.
339).

Fig. 336 - Osteosinteza fracturilor


trohanteriene cu lama - plac condilian
cu unghiul de 95

n cursul timpului au mai fost utili-


zate i cuiul-plac Neufeld i MacLau-
ghlin care astzi nu se mai folosesc.
n fracturile pertrohanteriene sim-
ple stabile tip A1 este utilizat cu prec-
dere urubul dinamic de compresiune
Fig. 337 Dynamic Hip Screw cu
(DHS) standard, fiind posibil i trata- Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu
mentul cu PFNA, iar n fracturile tro- TSP) i band de tensiune (dup AO
hantero-diafizare se utilizeaz urubul Principles of Fracture Management)
dinamic de compresiune cu coad lung.
n fracturile pertrohanteriene multi-
fragmentare tip A2 este recomandat
tratamentul cu PFN, PFNA, dar este
posibil i tratamentul alternativ cu DHS-
LCP i TSP (Trochanteric Stabilization
Plate fig. 337).
n fracturile intertrohanteriene este
utilizat cuiul gama i PFNA (fig 338).
Cuiul gama cu coada lung se folosete
n fracturile trohantero-diafizare.
Complicaiile fixrii interne cu
mijloace rigide au condus la dezvoltarea
osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice. Fig. 338 Proximal femoral nail antirotator
Datorit inseriilor tijelor n canalul me- (dup AO Principles of Fracture Management)
Traumatologie osteoarticular 239

supracondiliene sunt complicaii impor-


tante ale fixrii cu tije elastice.
Tijele elastice Ender se introduc
supracondilian intern prin perforarea
corticalei cu o epu sub control Rx-tv
dup prealabila reducere a fracturii pe
masa ortopedic (fig. 340).

Fig. 339 - Momentul ncovoierii


n cele dou tipuri de osteosintez

Martinek a demonstrat c i atunci


cnd suportul cortical este srac, utili- Fig. 340 - Osteosin-
zarea tijelor flexibile i reducerea n uor teza fracturilor
valg a fracturii duce la o fixare stabil i trohanteriene cu dou
la o scdere a deteriorrii implantului. tije elastice tip Ender
Avantajele tijelor elastice introduse
de Ender n 1970 sunt: Mersul cu sprijin i ncrcare
1. - traumatism chirurgical minim progresiv este permis la 10-20 zile de
2. - sngerare redus la operaie n fracturi stabile.
3. - scderea timpului operator Prof. A. Firic i-a adus contribuia
4. - scderea mortalitii post-operatorii. la mbuntirea sistemului de tije elas-
S-au semnalat i complicaii semni- tice i a confecionat modelul cu auto-
ficative cum ar fi: migrarea tijelor, per- blocare care nu mai permite migrarea
forarea capului femural, consolidri vi- ulterioar a lor.
cioase n rotaie extern. El a introdus sistemul de fixare tip
Olerud a sugerat c pentru preve- C, cnd ambele tije au fost introduse
nirea rotaiei fragmentelor n fracturile supracondilian intern i sistemul SC,
instabile s se foloseasc tije ncurbate cnd o tij a fost introdus supracondi-
25 n anteversie i a recomandat o lian intern i cealalt supracondilian
abducie a fragmentului distal pentru a extern (fig. 341)
mbunti stabilitatea reducerii. Prin contribuia sa a adus o mbu-
n afara malrotaiei, durerea de ge- ntire semnificativ n ceea ce privete
nunchi, redoarea articular i fracturile fixarea fracturilor trohanteriene i stabi-
240 GHEORGHE TOMOAIA

litatea implantului, bucurndu-se de o n prezent interesul pentru utiliza-


apreciere internaional. rea tijelor Ender n fracturile trohante-
Tehnica constituie o metod valo- riene a sczut foarte mult, fiind utilizate
roas i la pacienii cu risc chirurgical tot mai rar.
crescut. Dintre metodele de tratament orto-
pedic care sunt mai rar folosite, amintim
i traciunea continu pe o perioad de
6-8 sptmni.
Aceasta conduce adesea la compli-
caii secundare datorit imobilizrii n-
delungate i consolidrilor vicioase.

3.10.1.2. Fracturile diafizei


femurale
Fig. 341 - Osteosinteza
fracturilor trohanteriene cu Afecteaz regiunea delimitat supe-
dou tije elastice tip Ender rior de o linie orizontal trecut pe sub
bazat pe principiu SC micul trohanter la 2-2,5 cm i inferior de
o linie orizontal la 12 cm proximal de
n fracturile instabile, aceast teh- interlinia articulaiei genunchiului.
nic necesit o protecie postoperatorie Dup nivelul de localizare, fractura
prin aplicarea unei traciuni continue poate fi n: 1/3 proximal, 1/3 medie i
suplimentar, pe o perioad de 3-4 spt- 1/3 distal. Dintre fracturile treimii pro-
mni. ximale, o importan deosebit o au
Mai nou, aceast protecie a fost fracturile subtrohanteriene.
realizat cu ajutorul unui fixator extern
care nu mai necesit imobilizarea la pat I. Fracturile subtrohanteriene
a bolnavului. Apar mai frecvent la tineri i aduli
Diformitatea rezultat prin rotaia i se produc fie printr-un traumatism
extern i problema redorilor articulaiei direct fie printr-o torsiune violent a
genunchiului determin utilizarea tijelor coapsei.
flexibile cu pruden la tineri, metoda Fracturile subtrohanteriene sunt
avnd o indicaie bun la persoane n definite ca fracturi ce se ntlnesc n
vrst. treimea proximal a diafizei femurale pe
La persoane n vrst cu un grad o zon cuprins ntre micul trohanter i
marcat de osteoporoz si o cominuie un punct situat la 5 cm distal.
ridicat s-a propus artroplastia de old Aceste fracturi pot exista ca entiti
cu o protez special. anatomo-clinice independente sau se pot
Traumatologie osteoarticular 241

asocia cu fracturile trohanteriene sau ale III B. Fractur spiroid cu trei frag-
diafizei femurale. mente, cu fragment intermediar n arip
Pot afecta att persoanele tinere, de fluture
situaie n care fractura se datoreaz unei Tipul IV. Fractur cominutiv cu 4 sau
energii traumatice de intensitate ridicat mai multe fragmente
dar i persoanele n vrst care sufer o Tipul V. Fractur subtrohanterian cu
cdere uoar pe un os osteoporotic cu extindere intertrohanterian i pertro-
rezisten sczut. hanterian.

Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului anatomo-
clinic. Ea trebuie s fie relativ simpl,
relevant biomecanic i uor de interpre-
tat i trebuie s prevad rezultatul dup
un plan terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abund n
literatur. Boyd i Griffin mpart fractu-
rile trohanteriene n patru tipuri (fig.
329). Tipul IV reprezint fracturile tro-
hanteriene cu extindere n zona subtro-
hanterian.
Seinsheimer a propus o clasificare
bazat pe numrul fragmentelor, locali-
zare i tipul linilor de fractur (fig. 342).

Clasificarea Seinsheimer
Tipul I: Fracturi fr deplasare sau
fracturi cu deplasare mai mic de 2 mm
Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente
II A. Fractur transversal Fig. 342 - Clasificarea Seinsheimer a
II B. Fractur spiroid cu micul tro- fracturilor subtrohanteriene
hanter ataat de fragmentul proximal (dup Campbells Operative Orthopaedics)
II C. Fractur spiroid cu micul tro-
hanter ataat de fragmentul distal Dominanta comun a acestor tipuri
Tipul III: Fracturi cu trei fragmente este cominuia corticalei mediale i pos-
III A. Fractur spiroid cu trei frag- terioare care pot compromite n viitor
mente, cu micul trohanter constituind al stabilitatea fixrii interne.
treilea fragment
242 GHEORGHE TOMOAIA

Mller a propus o clasificare n trei Fractura instabil este dependent


tipuri la care adaug criteriile stabilitii de cominuia sau de distrucia cortexului
sau instabilitii fracturilor (fig. 343). medial i posterior care conduce la un
deficit de susinere.

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul acuz durere n
treimea proximal a coapsei i impoten
funcional total a membrelor inferioare.
La inspecie se constat c mem-
brul inferior prezint o deformare im-
portant a rdcinii coapsei cu o conve-
xitate extern, rotaie extern i scurtare
cu gamba uor flectat.
Deformarea i scurtarea se dato-
reaz deplasrii n abducie i rotaie
extern a fragmentului proximal prin
contracia muchilor pelvitrohanterieni
i ascensionarea i deplasarea n adduc-
ie a fragmentului distal prin contracia
muchilor ischiogambieri i adductori.
La palpare se deceleaz durere n
punct fix i se poate simi vrful ascuit
al fragmentului proximal.
Fig. 343 - Clasificarea Mller Se pot depista i crepitaii osoase i
a fracturilor subtrohanteriene mobilitate patologic, dar cutarea lor
trebuie evitat pentru a nu produce
Tipul I - reprezint o fractur trans- complicaii vasculonervoase.
versal, tipul II A - o fractur oblic sau Micrile imprimate diafizei femu-
spiroid cu fragment intermediar n rale nu se transmit la regiunea trohante-
arip de fluture localizat lateral, tipul II rian.
B - fracturi cu fragment intermediar n Diagnosticul de certitudine se sta-
arip de fluture localizat medial. bilete pe baza examenului radiologic de
Tipul III A - reprezint fracturile fa i profil.
cominutive i tipul III B - fracturi cu co- Fractura subtrohanterian stabil
minuie pronunat. este aceea n care este posibil resta-
Astfel tipurile I i II A reprezint bilirea contactului osos n poziia anato-
fracturi stabile, iar tipurile II B, III A i mic, att a cortexului medial ct i a
III B reprezint fracturi instabile. celui posterior.
Traumatologie osteoarticular 243

n fractura instabil corticala medi- coad lung (Long Gama Nail) i tijele
al i posterioar nu sunt n contact elastice;
datorit cominuiei. c. DHS cu coad lung (Long Dyna-
n aceast situaie ea reprezint un mic Hip Screw).
suport inadecvat pentru un mijloc de
osteosintez care va fi expus forelor de a. - Plcile de osteosintez includ
ndoire, iar ncrcarea va fi concentrat placa condilian AO/ASIF cu angulaie
n aria implantului ceea ce duce la dete- de 95, desemnat iniial pentru frac-
riorarea lui. turile femurului distal, dar se poate
folosi i lama-plac AO cu angulaie de
Tratament 130, precum i plcile modelate simple
1. Tratamentul ortopedic. Se reali- (fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).
zeaz prin traciune continu transsche-
letic. Este mai rar folosit i este util n
fracturile cominutive subtrohanteriene n
care stabilitatea fixrii nu poate fi obi-
nut, precum i n fracturile deschise.
Scurtarea semnificativ, angularea
i deformarea rotaional continu s
prezinte o rat ridicat a complicaiilor
acestui tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre-
zint tratamentul de elecie n fracturile
subtrohanteriene. El const n reducerea
deschis i fixarea intern a fracturii cu
restabilirea anatomic, fapt care va putea
permite o mobilizare precoce.
ntruct fracturile subtrohanteriene
sunt adesea cominutive, stabilitatea fi-
Fig. 344 - Osteosinteza fracturilor
xrii interne poate fi dificil de obinut. subtrohanteriene cu o plac modelat i
Aceste fracturi cuprind o zon din uruburi
diafiza femural cu vascularizaie srac
i un potenial de vindecare mai redus. Plcile rigide cu angulaie de 95
n prezent sunt utilizate trei mijloace furnizeaz un control bun al rotaiei
mai importante de osteosintez a interfragmentare proximale i distale.
fracturilor subtrohanteriene: Lama plcii condiliene ptrunde n
a. plcile de osteosintez; fragmentul proximal prin marele trohan-
b. - implantele intramedulare: tijele ter, permind i o fixare suplimentar
blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu cu ajutorul uruburilor.
244 GHEORGHE TOMOAIA

rub la corticala inferioar, deci se


realizeaz conversia fracturii de tip II la
una de tip I, dup care se procedeaz la
reducerea fragmentelor i inserarea pl-
cii condiliene (fig. 347). Placa se va
aplica prin compresiune cu ajutorul unui
compactor tip Muller.

Fig. 345 - Osteosinteza fracturilor


subtrohanteriene cu o plac Maquet i
uruburi

Fracturile de tip I Muller se fixea- Fig. 347 - Osteosinteza fracturilor


z relativ uor cu o lam-plac i uru- subtrohanteriene tip II cu o lam plac AO
buri (fig. 346). i uruburi
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation

n fracturile de tip III, uneori este


necesar s meninem pacientul una-dou
sptmni n extensie i s ntrziem
actul chirurgical. Hipotrofia muscular
face reducerea mai uoar, iar aportul
sanguin osos este mbuntit prin
hiperemia local.
Preoperator este necesar o radio-
grafie a femurului contralateral, pentru a
Fig. 346 - Osteosinteza fracturilor subtro- avea o schi a modului de reducere.
hanteriene tip I cu o lam plac AO i
uruburi Dac este posibil, se fixeaz fragmentele
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation proximale cu uruburi, dup care se
efectueaz inserarea lamei plac
n fracturile de tip II Muller se fi- condiliene.
xeaz fragmentul intermediar cu un u- Refacerea lungimii diafizei femu-
rale se realizeaz cu ajutorul unui dis-
Traumatologie osteoarticular 245

tractor (fig. 348). Dup restabilirii lun- Postoperator, n fracturile subtro-


gimii femurale cu ajutorul distractorului hanteriene fixate cu o lam plac i u-
se va continua aplicarea restului uru- ruburi nu este adecvat s se permit n-
burilor (fig. 349). crcarea precoce, cele mai multe fracturi
necesitnd 3-6 luni pentru consolidare.
ncrcarea timpurie nu este permis du-
p acest tratament, iar imobilizarea ex-
tern trebuie efectuat cnd stabilitatea
fracturii este mai puin eficient.
Pentru tipurile I i II de fracturi la
oase neosteoporotice, mersul fr ncr-
care cu ajutorul crjelor este permis ime-
diat ce esuturile moi s-au vindecat.
La pacienii n vrst este permis
mobilizarea n fotoliu. ncrcarea pari-
al cu crje este dificil sau imposibil
la btrni, de aceea ea nu trebuie avi-
zat.
n tipul III de fracturi la care s-au
Fig. 348 - Refacerea lungimii diafizei
femurale in fracturile subtrohanteriene tip
aplicat grefe osoase extinse, nainte ca
III cu ajutorul distractorului ncrcarea parial s se poat face tre-
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation buie s fie prezente semnele radiologice
de vindecare. Aceasta se produce la 6-8
sptmni dup fractur.
n fracturile subtrohanteriene, oste-
osinteza trebuie fcut de un chirurg
experimentat. Acestea necesit o reduce-
re anatomic ct mai corect i utilizarea
grefelor osoase cnd este necesar.

b. - Implantele intramedulare ridi-


c anumite dificulti avnd n vedere
lrgimea canalului medular imediat sub
micul trohanter.
Datorit contactului mai redus dintre
Fig. 349 - Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene tip III cu o lam plac AO pereii canalului medular i tija intra-
i uruburi medular, se impune folosirea acestora la
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation tineri, la care esutul osos din 1/3 proxi-
mal a femurului este totui destul de dens.
246 GHEORGHE TOMOAIA

Tijele blocate intramedulare de tip c. DHS cu coad lung (fig. 337)


Grosse-Kempf constituie o tehnic exce- se poate utiliza n fracturile subtrohante-
lent n tratamentul fracturilor subtro- riene fixnd iniial urubul de compre-
hanteriene. siune n capul femural dup care se va
Blocarea tijelor cu uruburi proxi- face fixarea fragmentelor diafizare la
mal i distal mpiedic migrarea lor i plac cu uruburi multiple.
telescoparea fragmentelor, permind n
acelai timp o mobilizare activ fr n- Complicaii
crcare.
Tijele Ender nu permit o fixare 1. Complicaii imediate locale
adecvat a acestor fracturi dect n cazul a. deschiderea focarului de fractur care
fracturilor transversale, oblice scurte sau necesit toalet mecanic i chimic i
cu cominuie mic. osteosintez cu tije intramedulare sau
Au ns unele avantaje dintre care fixator extern n funcie de tipul leziunii;
amintim: b. leziuni vasculonervoase, n special
a. - incizii la deprtare de fractur fr lezarea vaselor femurale profunde care
disecii musculare; necesit tratament de urgen;
b. - diminuarea riscului infeciei i a c. interpunerea de esut muscular ntre
timpului operator; fragmentele osoase cu imposibilitatea
c. - permit o impactare a fracturii prin reducerii.
ncrcare parial cu cretere progresiv,
fr grija deteriorrii implantului; 2. Complicaii locale tardive
d. - fragmentele osoase nu sunt devas-
cularizate, permind o formare rapid a a. consolidarea vicioas apare mai
calusului. frecvent n caz de fracturi instabile cu
mai multe fragmente. n general este
n cazul fracturilor cominutive, ele acceptat o scurtare maxim de 3 cm
nu mpiedic scurtarea, fapt ce le face ns orice deformare a axei femurului va
inutilizabile n astfel de situaii. conduce la instalarea leziunilor degene-
n fracturi instabile, necesit o rative n articulaiile membrului inferior.
imobilizare suplimentar n traciune Dac angularea i scurtarea sunt
continu timp de 3-6 sptmni. prea mari se va face osteotomia calu-
Utilizarea tijelor Ender n fracturi sului i fixarea intern cu aport de gref
spiroide dup ce fragmentele au fost osoas din creasta iliac.
reduse iniial i fixate prin cerclaje de Scurtrile mari pot duce la elongri
srm confer o stabilitate bun dar ale sciaticului i ale vaselor femurale n
necesit un abord extins cu devitalizare momentul refacerii lungimii osoase.
mare a esuturilor motiv pentru care este De aceea n momentul actual refa-
mai puin agreat. cerea lungimii membrelor se face treptat
Traumatologie osteoarticular 247

prin distraciune lent cu ajutorul fixato-


rului Ilizarov. II. Fracturile diafizei femurale n
treimea medie i distal
b. redorile de genunchi sunt conse-
cina imobilizrilor ndelungate cu fibro- Fracturile diafizei femurale sunt
zarea capsulei i a prilor moi pe- printre cele mai comune fracturi ntl-
riarticulare la care se asociaz atrofia nite n practica medical.
cvadricepsului. Tratamentul este preven- ntruct femurul este cel mai mare
tiv i const n rezolvare chirurgical os al organismului i unul dintre princi-
rapid a fracturilor de femur cu fixare palele oase de sprijin, fracturile lui sunt
intern stabil care s permit o mobi- nsoite de o incapacitate funcional
lizare articular precoce i care nu mai prelungit, dac nu se practic un trata-
necesit imobilizri secundare. Trata- ment corect.
mentul curativ este dificil de efectuat i
const n mobilizri i alungiri ale Mecanism de producere
cvadricepsului i tendonului dreptului Fracturile diafizei femurale rezult
femural dup metoda Judet sau Payr. adesea n urma unui traumatism de
energie nalt i pot fi asociate i cu alte
c. pseudartroza apare de obicei n leziuni. Majoritatea se produc n urma
fracturi cominutive, fracturi bifocale sau accidentelor de circulaie de intensitate
dup reduceri ortopedice incorecte cu mare fiind nsoite i de leziuni ale ol-
traciune prea mare. Tratamentul este dului (fracturi acetabulare, fracturi-lu-
chirurgical i const n cura pseudar- xaii de old) sau fracturi ale extremitii
trozei, decorticare osteoperiostic dup proximale a femurului (cap femural, col
Judet, fixare intern cu tije intrame- femural, fracturi trohanteriene).
dulare sau plac Mller cu compresiune, Tipul i localizarea fracturii, gradul
n funcie de tipul pseudartrozei, i gref de cominuie i vrsta pacientului vor in-
osoas din creasta iliac. fluena metoda de tratament pentru fieca-
re tip n parte. Fracturile diafizei femu-
d. - osteita postfracturar apare fie rale pot avea aspecte diferite (fig. 350):
n urma fracturilor deschise, fie n urma 1. fracturi transversale i oblice scurte
unei chirurgii mai puin aseptice i nece- care apar n urma unui mecanism in-
sit extragerea materialului de osteosin- direct de flexie ca o component a sin-
tez, eliminarea sechestrelor osoase, dromului de bord;
drenaj instilativ-aspirativ i antibiotera- 2. fracturi spiroide i fracturi oblice
pie. Evoluia este grav i se poate com- lungi rezultate n urma unui mecanism
plica cu pseudartroze supurate ce im- de torsiune cu piciorul fixat pe sol;
plic o terapie de lung durat. 3. fracturi spiroide cu fragment interme-
diar n arip de fluture;
248 GHEORGHE TOMOAIA

4. fracturi bifocale care delimiteaz un n urma unei fracturi a diafizei fe-


fragment intermediar; murale rezult o pierdere masiv de
5. fracturi cominutive. snge (1000-1500 ml) cu formarea unui
hematom voluminos ce predispune la
oc hemoragic, distrugerea prilor moi
i instalarea unor tromboflebite.

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
spontan i la palpare nsoit de impoten
funcional total a membrului inferior.
La examenul obiectiv se constat
deformarea marcat a coapsei cu rotaia
extern a segmentului distal i scurtarea
Fig. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de
femur: a- fractur transversal, b- fractur membrului inferior cu 2-4 cm.
spiroid, c-fractur cominutiv, d- fractur La palpare vom decela sensibilitate
segmentar sau bifocal. dureroas, crepitaii osoase, mobilitate
patologic.
Fracturile care rezult ca o compo- Obligatoriu vom avea n vedere
nent a sindromului tabloului de bord prezena eventualelor leziuni vascu-
n accidentele de circulaie (fig. 351) se lo-nervoase i vom cerceta pulsul la
pot asocia i cu leziuni ale genunchiului artera pedioas, culoarea tegumentelor i
(fracturi de rotul, rupturi ale ligamen- temperatura local distal de focarul de
telor ncruciate, fracturi ale condililor fractur.
femurali). Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilacerri i
interpuneri ntre fragmentele osoase,
fapt ce complic i mai mult fractura.
Articulaia genunchiului poate fi i
ea sediul unei hemartroze.
Examenul radiologic este obligato-
riu executat din dou poziii fa i profil
i va stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluia. Dac sunt tratate corect,
aceste fracturi consolideaz n 3-4 luni.
Orice imperfeciune n tratament poate
Fig. 351 - Sindromul tabloului de bord duce la o serie de complicaii care vor
n accidente de circulaie ntrzia consolidarea i vor necesita
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System intervenii chirurgicale ample ulterioare.
Traumatologie osteoarticular 249

Complicaii observ lipsa obliterrii canalului medu-


lar cu esut osos dens i faptul c nu
1. Complicaii locale imediate exist un spaiu larg ntre fragmentele
a. deschiderea focarului de frac- osoase).
tur. Necesit toalet local i osteo- c. pseudartroza. Este o complicaie
sintez cu tij intramedular n fracturile care poate s apar att dup fracturi
de tip I i II sau fixator extern n tratate incorect ortopedic (reducere mai
fracturile de tip III, dup clasificarea puin anatomic a fragmentelor,
Gustillo-Anderson. traciune continu cu o greutate prea ma-
b. complicaii vasculo-nervoase re), ct i dup un tratament chirurgical
(artera femural profund, nervul sciatic deficitar (tije de osteosintez care nu
etc.). sunt calibrate corect, uruburi de osteo-
c. embolii grsoase pulmonare sau sintez plasate n focar etc.).
cerebrale. Tratamentul pseudartrozei este chi-
d. interpunerea de pri moi ntre rurgical i const n nlturarea mate-
fragmentele osoase cu imposibilitatea rialelor de osteosintez aplicate incorect
reducerii. i o nou osteosintez cu tije intrame-
e. asocierea cu alte fracturi (con- dulare, aport de gref osoas din creasta
dili femurali, col femural, cap femural, iliac, decorticare osteoperiostic.
cotil etc.). d. osteita cronic. Apare dup frac-
turi deschise sau dup osteosintez
2. Complicaii locale tardive efectuat n condiii de asepsie incorec-
a. consolidarea vicioas. Apare t. Se trateaz prin abordarea chirurgi-
mai frecvent dup fracturi tratate prin cal a focarului osteitic, eliminarea se-
mijloace ortopedice. La nivelul femu- chestrelor, aplatizarea cavitilor, aport
rului se accept o scurtare care s nu de gref osoas iliac, drenaj instila-
depeasc 2,5-3 cm pentru a nu tiv-aspirativ cu soluii antiseptice.
perturba funcia articulaiilor adiacente.
O scurtare mai mare necesit o Tratament
alungire de membru care nu poate s Tratamentul la locul accidentului
depeasc 5 cm avnd n vedere const n combaterea durerii, imobi-
pericolul elongaiilor vasculo-nervoase. lizare provizorie cu atela Thomas sau
b. ntrzierea n consolidare. Apa- Cramer i transportul accidentatului n
re mai ales dup fracturi bifocale sau condiii ct mai puin traumatizante.
fracturi cominutive. Apreciem c exist n serviciu de specialitate metodele
o ntrziere n consolidare atunci cnd de tratament a fracturilor diafizei femu-
clinic i mai ales radiologic se evi- rale sunt urmtoarele:
deniaz faptul c fenomenul consoli- 1. Reducere nchis i imobilizare gip-
drii nu este ncheiat (pe radiografie se sat - folosit mai mult la copii;
250 GHEORGHE TOMOAIA

2. Traciune continu - folosit ca tra- i complicaii mai puine. Scurtarea i


tament adjuvant; angularea continu totui s rmn
3. Gipsul funcional al lui Sarmiento; probleme ale acestei tehnici.
4. Fixare intern (osteosintez) repre- Aparatul gipsat tip Sarmiento este
zint tratamentul de elecie. confecionat din dou pri (fig. 352):
Mijloacele de fixare intern sunt urm- partea femural i partea gambier, bine
toarele: mulate pe suprafeele osoase i fixate
a. tijele intramedulare standard ntre ele la nivelul genunchiului printr-o
(Kntscher, Schneider, Samson etc); balama.
b. tijele intramedulare blocate (Russell-
Taylor, Grosse-Kempf);
c. tijele intramedulare flexibile (Ender);
d. plci i uruburi.

1. Reducerea nchis i imobili-


zarea gipsat poate fi aplicat rareori la
adult. Femurul este nconjurat de mase
musculare puternice care produc angu-
larea fragmentelor i care conduc la de-
plasri ulterioare i poziii inacceptabile
pentru imobilizare. Metoda poate fi
folosit la copii.
2. Traciunea continu (fig. 101)
este utilizat adesea ca metod prelimi- Fig. 352 - Gips Sarmiento utilizat n
nar pentru alte tipuri de tratament, de fracturile diafizei femurale
exemplu pentru gipsul funcional al lui Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Sarmiento sau pn la intervenia chi-
rurgical. Permite o ncrcare mai rapid, o
Cele mai multe fracturi tratate cu mobilizare precoce a genunchiului, iar
gipsul funcional Sarmiento sunt men- sub influena forelor musculare, frag-
inute n traciune continu 2-3 spt- mentele osoase sunt mai bine aliniate.
mni pn cnd hematomul postfracturar 4. - Fixarea intern a fracturilor
se organizeaz i fractura devine mai diafizei femurale a ridicat pe o treapt
stabil. superioar tratamentul acestora, astzi
3. Gipsul funcional a lui Sarmi- fiind mijlocul de osteosintez cel mai
ento elimin multe din dezavantajele mult utilizat.
imobilizrii gipsate simple i permite o Redm mai jos cteva mijloace de
mobilizare timpurie cu rezultate funcio- fixare intern a fracturilor diafizei fe-
nale bune, o rat ridicat a consolidrilor murale:
Traumatologie osteoarticular 251

a. Tijele intramedulare standard: cu deschiderea focarului de fractur, fie


Kntscher (fig. 353), Schneider, Samp- cu focar nchis. Este necesar urmrirea
son i altele. progresiunii tijei sub control Rx-tv cu
amplificator de imagine. Au neajunsul
Fig. 353 - Osteosinteza c pot migra ulterior n canalul medular
diafizei femurale cu o tij si pot destabiliza astfel fractura.
intramedular Kntscher b. tijele intramedulare blocate
(tijele Russel-Taylor i tijele Grosse-
Kempf) (fig. 354), sunt superioare tijelor
Kntscher deoarece sunt fixate n cana-
lul medular cu dou uruburi introduse
proximal i dou uruburi introduse
distal pentru a nu mai permite redepla-
sarea lor. Aceste tije prezint n partea
superioar orificii transfixiante orientate
n diferite planuri corespunztoare epifi-
zei proximale femurale, precum i n
partea inferioar corespunztoare condi-
lilor femurali, prin care se introduc uru-
burile transosoase de blocaj.
Ele pot fi utilizate i pentru fracturi
Fig. 354 - Osteosinteza cominutive, fracturi n treimea distal i
diafizei femurale cu tija proximal a femurului unde canalul me-
intramedular Grosse - dular este lrgit i care nu erau consi-
Kempf derate nainte cu indicaie pentru fixarea
intern intramedular.
Aceste tije se inser n canalul Se mai pot utiliza i n fracturi obli-
medular al crui diametru trebuie s fie ce, spiroide i n fracturi cominutive,
ct mai bine calibrat asigurnd un precum i n fracturi asociate cu ale
control rigid al angulaiei i al forelor femurului proximal sau chiar fracturi cu
de rotaie. Pentru a nltura neajunsurile defect osos. Succesul lor const ntr-o
de variabilitate a diametrului canalului spitalizare scurt, o mobilizare rapid a
medular acesta se alezeaz la cel puin articulaiilor, reluarea precoce a mersu-
12 mm n diametru. lui i o incapacitate de munc de mai
Fracturile din treimea medie a dia- scurt durat.
fizei, transversale, fr cominuie, se pot c. tijele intramedulare blocate re-
trata cel mai bine prin fixare intern trograde, care se inser n canalul me-
intramedular cu acest tip de tije. Tijele dular prin articulaia genunchiului utili-
intramedulare standard pot fi folosite fie znd un portal median intercondilian.
252 GHEORGHE TOMOAIA

d. tijele intramedulare flexibile Introducerea tijelor de orice tip se


(Ender, Firic), au avantajul c se intro- poate face i pe focar deschis, care ofer
duc uor prin canalul medular fr a fi unele avantaje cum ar fi:
necesar alezajul acestuia. Asigur fixa- 1. reducere anatomic;
rea fracturii n trei puncte de sprijin i 2. observare direct a fragmentelor
mpiedic destul de bine micarea de osoase fracturate care uneori pot fi co-
rotaie. De cele mai multe ori se obine minutive i nedetectate n imaginile
restabilirea lungimii femurului fracturat, radiografice iniiale;
chiar dac nu se obine o reducere 3. alezarea mai uoar a canalului me-
perfect a focarului de fractur. dular sclerotic.
n acelai timp ele nu distrug m- Dintre dezavantaje deschiderii fo-
duva osoas din canal medular i nici carului de fractur amintim:
vascularizaia endostal a osului, avanta- 1. cicatrici post-operatorii extinse;
jul lor constnd ntr-o intervenie chirur- 2. pierderea masiv de snge cu eva-
gical mai puin ampl, fr dilacerri cuarea hematomului postfracturar;
musculare i fr sngerri importante. 3. creterea ratei de infecie;
Aceste tije se introduc de regul pe focar 4. scderea ratei de consolidare;
nchis fapt ce permite conservarea he- 5. ndeprtarea micilor fragmente osoa-
matomului postfracturar. Tijele se intro- se;
duc supracondilian extern i intern,
intersectndu-se de dou ori n canalul
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 4-6 sptmni de
la operaie, cu ncrcare progresiv.
Nicio metod de fixare nchis sau
deschis a fracturilor nu poate fi fcut
de chirurgi nefamiliarizai cu aceast
tehnic i fr un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite n tipul III de fracturi des-
chise, n caz de infecii tegumentare n
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic Fig. 355 - Osteosinteza
crescut i la cei cu deformaii preexistente diafizei femurale cu tije
ale femurului, cum ar fi boala Paget. In- intramedulare flexibile
seria tijelor intramedulare necesit mas tip Ender
special de operaie i aparat mobil Rx-tv
i este bine s fie fcut cu focar nchis. n etapa actual cea mai agreat
tehnic de osteosintez a fracturilor dia-
fizei femurale este cu ajutorul tijelor
Traumatologie osteoarticular 253

blocate Gross-Kempf i Russell-Taylor n continuare se va introduce n


fr deschiderea focarului de fractur. canalul medular o tij conductoare de
Redm mai jos cteva momente din ghidaj care prezint la captul distal o
acest tip de intervenie chirurgical. oliv i care va trece n fragmentul distal
n primul rnd este necesar pozi- prin focarul de fractur (fig. 359).
ionarea bolnavului n decubit dorsal
(fig. 356) cu coapsa opus situat mai
jos pe masa ortopedic, sau n decubit
lateral pe masa ortopedic, cu coapsa
afectat n partea de sus (fig. 100).

Fig. 357 - Incizia tegumentelor


la nivelul marelui trohanter

Fig. 358 - Perforarea cu epua


la nivelul fosei trohanteriene

Fig. 356 - Poziia bolnavului


pe masa de operaie

Aceasta permite poziionarea tele- Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj


vizorului Rx pentru imaginile AP i din
profil. Se va face apoi o incizie la Dup ptrunderea tijei n canalul
nivelul fesei (fig. 357), dup care se va medular al fragmentului distal, fractura
descoperi trohanterul mare i se va este sub control i se poate face apoi
perfora cu epua esutul osos de la alezarea canalului cu alezoare flexibile
nivelul fosei trohanteriene (fig. 358). de diverse mrimi (fig. 360).
254 GHEORGHE TOMOAIA

captul tijei ochitorul pentru introdu-


cerea uruburilor distale, procedndu-se
aa cum am artat mai sus (fig. 363).
Prin blocarea tijei cu uruburi distal
Fig. 360 - Alezarea canalului medular i proximal, osteosinteza devine ferm,
tija nu va mai migra i va permite o
Dup pregtirea canalului medular mobilizare precoce a articulaiilor, fr
se va trece la inseria tijei prin batere cu ncrcare pe membrul inferior afectat.
ciocanul (fig. 361) Niciodat nu se va
insera o tij cu diametrul mai mare dect
al canalului alezat. Inseria tijei se va
face sub control Rx-tv.

Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru


urubul proximal de blocaj

Fig. 361 - Introducerea tijei n canalul medular

Blocarea tijelor n canal se face cu


uruburi, dou proximal i dou distal.
Pentru aceasta se va proceda n continuare
astfel: la captul proximal al tijei care Fig. 363 - Introducerea uruburilor
rmne afar din os cu aproximativ 1,5 cm de blocaj distal
se va aplica un ochitor ce prezint un orifi-
ciu n care se introduce un cilindru de
protecie a tegumentelor, dup secionarea
prealabil a acestora cu vrful bisturiului.
Prin cilindrul de protecie se va
efectua prima gaur n os cu ajutorul unui Fig. 364 - Introducerea urubului de
burghiu electric, care va strbate ambele protecie
corticale i va trece prin gaura proximal
a tijei (fig. 362) Apoi se va extrage bur- Se va nltura astfel riscul redorilor
ghiul, se va msura lungimea urubului i articulare, atrofiei musculare i osteo-
se va introduce urubul corespunztor. porozei de imobilizare.
Se va introduce apoi al doilea urub La captul proximal al tijei care
proximal. n continuare se va aplica pe este filetat intern se va introduce un u-
Traumatologie osteoarticular 255

rub de protecie care se va extrage la 2. - ndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;
scoaterea tijei (fig. 364). Acest urub va 3. - calibrare greit cu ndeprtarea
proteja filetul intern al tijei proximale pe fragmentelor;
care se va nfileta extractorul la scoa- 4. - infecii postoperatorii.
terea tijei dup consolidarea fracturii. Tijele intramedulare permit i fixa-
Mersul cu crje fr sprijin pe rea fracturilor pe teren metastatic. Au
membrul afectat se va face din ziua dezavantajul c produc dislocarea tumo-
urmtoare dup operaie. ncrcarea se rii i extinderea ei n alt parte. Pentru o
va face gradat la 4 sptmni de la mai bun stabilitate se va folosi cimentul
operaie n funcie de tipul fracturii iar acrilic.
consolidarea este mult mai rapid dect e. - fixarea intern cu plac i u-
n alte tipuri de fixare intern. ruburi. nc din 1960 grupul AO al co-
De o importan real este msu- lii elveiene de ortopedie a lui Mller a
rarea cu precizie a tijei pentru a nu introdus placa cu compresiune pentru
rmne prea lung la nivelul fesei i a nu fixarea celor mai multe fracturi ale
leza prile moi adiacente. diafizei femurale (fig. 365).
Totodat vom fi ateni ca tija s nu
strbat cartilajul articular i s nu p-
trund n articulaia genunchiului. Vr-
ful distal al tijei trebuie s rmn la 0,5
cm distan de cartilajul articular al
condililor femurali.
Dac tijele sunt fixate cu uruburi
la ambele capete asigur o blocare sta-
tic care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigur stabilita-
tea antirotatorie i antitelescopare.
n fracturile stabile la 6 sptmni de
la operaie se pot extrage uruburile dis-
tale ceea ce va asigura de data aceasta o Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei
blocare dinamic (dinamizarea tijei) i va femurale cu o plac i uruburi tip Mller
permite o anumit compactare n focar.
Tijele intramedulare blocate se pot Reducerea fracturii poate fi obinu-
utiliza i fr alezarea canalului medu- t cu precizie chiar i n cele cominutive
lar, riscul emboligen fiind mai sczut. cu ajutorul unei plci i uruburi cu
Dintre complicaiile tijelor intra- compactare. Se vor folosi cel puin opt
medulare amintim: uruburi.
1. - eroarea de ghidaj a tijei conduc- Acest tratament permite o mobili-
toare; zare precoce i o funcie bun, dar din
256 GHEORGHE TOMOAIA

nefericire, exist riscul infeciei i ee- utilizeaz n tipurile III de fracturi des-
cului osteosintezei. De asemenea utili- chise. Tipurile de fixatoare sunt multiple
zarea plcilor (fig. 366) impune un i amintim fixatorul monoplan Hoffman
abord chirurgical mrit i deperiostri sau fixatorul circular tip Ilizarov.
extinse cu risc mrit de infecie.
Mai recent se utilizeaz plcile 3.10.1.3. Fracturile femurului
LISS (Less Invasive Stabilization Sys- distal
tem), dup tehnica MIPO (Minimally
Invasive Plate Osteosynthesis). Regiunea femurului distal cuprinde
o zona delimitat de interlinia articular a
genunchiului i o linie proximal dus la
12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile
femurului distal sunt leziuni grave, dificil
de tratat i care se soldeaz cu dimi-
nuarea mobilitii articulare. Sunt fracturi
instabile i adesea cominutive, care apar
frecvent la persoane n vrst sau la
bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea
cominuia sever i asocierea altor leziu-
ni osoase cum ar fi fracturi ale platoului
tibial, fracturi ale femurului contralateral,
rupturi ligamentare majore, fracturi
deschise sunt ali factori agravani cu
consecine asupra funciei articulare.

Fig. 366 - Osteosinteza diafizei femurale


cu o plac i uruburi

n cursul vindecrii placa se substi-


tuie compactei osoase subiacente care
nemaifiind solicitat mecanic devine
mai fragil expunnd femurul unor frac-
turi iterative ulterioare.
Se pot folosi n fracturile diafizare
nalte sau joase unde tija blocat este
mai puin eficient.

5. Fixarea extern a fracturilor dia- Fig. 367 - Aria supracondilian (1) i


fizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se condilian (2) a femurului distal
Traumatologie osteoarticular 257

Mecanism de producere almente se folosete mai mult clasifi-


Mecanismul de producere cel mai carea AO care ndeplinete cel mai bine
frecvent este indirect i este reprezentat criteriile de evaluare a fracturilor femu-
de o for care acioneaz cu o defor- rului distal. Clasificarea comprehensiv
mare n valgus sau varus, asociat cu o AO definete fractura, indic prognos-
component de compresiune axial i ticul i recomand cel mai bun tip de
rotaie. Cele mai multe fracturi apar n fixare intern n funcie de tipul frac-
urma unor accidente de circulaie, n turii. Femurul distal este codificat cu
cadrul sindromului tabloului de bord 3.3. Potrivit acestei clasificri fracturile
(fig. 351) sau dup cderi de la nlime. femurului distal se mpart astfel:
Mecanismul direct este reprezentat
de o lovitur cu un corp dur contondent, 1. A. Fracturi extraarticulare sau
situaie n care se produc i leziuni ale supraarticulare (fig. 368):
prilor moi. Deplasarea fragmentelor a. A1 fracturi extraarticulare simple;
conduce la angulare i bascularea poste- b. A2 fracturi extraarticulare cu frag-
rioar a fragmentului distal. Muscula- ment intermediar metafizar;
tura puternic din aceast arie tinde s c. A3 fracturi extraarticulare cu comi-
produc scurtare, adducia diafizei fe- nuie metafizar.
murale (adductorii) i deplasarea poste-
rioar a fragmentului distal (ischiogam-
bieri, gastrocnemianul). Prin urmare,
muchii ataai de condilii femurali res-
pectivi produc o malrotaie care este di-
ficil de controlat prin traciune i chiar
pe cale chirurgical.
Fracturile deschise sunt rare i sunt
produse prin lezarea tegumentelor de
fragmentul proximal care poate afecta i Fig. 368 - Tipul A de fracturi supracon-
fundul de sac subcvadricipital. diliene de femur dup clasificarea AO
O fractur nchis care neap i
fundul de sac subcvadricipital, transfor- 2. B. Fracturi parial articulare
m fractura de femur distal ntr-o frac- cu o parte a suprafeei articulare
tur articular. intact n contact cu diafiza (fig. 369):
a. B1 fracturi parial articulare de
Clasificare condil femural extern n plan sagital;
Clasificarea clasic mparte fractu- b. B2 fracturi parial articulare de
rile femurului distal n fracturi supracon- condil femural intern n plan sagital;
diliene, fracturi supra i intercondiliene c. B3 fracturi parial articulare de
i fracturi ale condililor femurali. Actu- condili femurali n plan frontal.
258 GHEORGHE TOMOAIA

turi cu excepia fracturilor impactate i a


fracturilor fr deplasare.
Leziunile vasculare i nervoase ri-
dic probleme deosebite i trebuie avute
n vedere nainte de nceperea oricrui
tratament. Lezarea vaselor poplitee (fig.
371) se poate produce de ctre fragmen-
Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracon-
tul distal fracturat deplasat posterior i
diliene de femur dup clasificarea AO orice semn evident n zona poplitee cum
ar fi tumefierea cu tensionarea tegumen-
3. C. Fracturi articulare com- telor sau lipsa pulsului la artera pedioas
plete, n care suprafaa articular cu rceala tegumentelor piciorului tre-
fracturat a pierdut contactul cu dia- buie s ne alarmeze pentru o eventual
fiza (fig. 370): reparare chirugical prompt.
a. C1 fracturi articulare complete Examenul radiografic va stabili
simple i metafizare simple cu traiect n configuraia fracturii i deplasarea frag-
T sau Y (sunt aa numitele fracturi mentelor n cele dou imagini standard
supra i intercondiliene); de fa i profil.
b. C2 fracturi articulare complete
simple i metafizare multifragmentate;
c. C3 fracturi articulare complete
multifragmentate.

Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracon-


diliene de femur dup clasificarea AO

Simptomatologie
Dup accident, bolnavul prezint Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee n
durere, tumefiere i adesea deformarea fracturile supracondiliene de femur
regiunii supracondiliene a femurului.
Micrile patologice i crepitaiile osoa- O radiografie a ntregii diafize fe-
se sunt de regul prezente n aceste frac- murale i a oldului ne va ajuta la obiec-
Traumatologie osteoarticular 259

tivarea altor leziuni grave cum ar fi imobilizri gipsate defectuoase sau unei
fracturile diafizare de femur, fracturile tehnici chirurgicale greite.
de col femural i luxaia traumatic de Necesit cura chirurgical a pseud-
old. De asemenea i alte imagini ra- artrozei cu aport de esut spongios din
diologice ne pot ajuta s observm unele creasta iliac.
traiecte de fractur care penetreaz n d. osteitele cronice dup fracturi
articulaie. deschise sau dup tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie.
Complicaii Se rezolv pe cale chirurgical, prin
1. Complicaii imediate locale drenaj, antibioterapie, imobilizare.
a. deschiderea focarului de fractur; e. artroza articulaiei genunchiu-
b. lezarea nervului sciatic popliteu lui (fig. 372), dup fracturi reduse
extern; incomplet. Se va rezolva ulterior prin
c. - lezarea arterei poplitee care duce la artroplastie de genunchi (fig. 373).
ischemie i necesit rezolvare de urgen-
;
d. - neparea fundului de sac subcva-
dricipital.
2. Complicaii locale tardive
a. consolidarea vicioas n sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacii de vecintate cu fibrozarea fun-
dului de sac i aderene ale mnunchiu-
lui vasculo-nervos. De asemenea, poate
s duc la scurtri ale femurului care
sunt tolerate dac nu depesc 2 cm.
Fig. 372 - Artroz de genunchi
n operaiile de alungire chirurgi-
cal trebuie s avem n vedere pericolul
elongaiilor vasculo-nervoase dac alun-
girea femurului depete 5 cm.
b. redoarea de genunchi datorit
aderenelor periarticulare, organizarea
hematomului intraarticular, a fixrii cva-
dricepsului de femur i a imperfeciu-
nilor de reducere.
Necesit tratament chirurgical de
mobilizare sngernd (operaia Judet).
c. pseudartrozele se datoreaz unei
traciuni continue prea puternice, unei Fig. 373 - Artroplastie total de genunchi
260 GHEORGHE TOMOAIA

Tratament dricepsului de focarul de fractur i


n tratamentul acestor fracturi sunt pentru a grbi procesul de vindecare.
valabile att metodele nchise, ortopedi-
ce, ct i cele deschise, chirurgicale.

1. Tratamentul ortopedic. Se rea-


lizeaz prin dou modaliti:
a. traciunea continu;
b. imobilizare n aparat gipsat femu-
ro-plantar.
a. Traciunea continu se face cu
o bro Kirschner trecut prin tubero-
zitatea tibiei. Membrul inferior este imo-
bilizat apoi pe o atel Braun cu gamba n
cteva grade de flexie. Fig. 374 - Dubl traciune continu n
Reducerea se va face treptat cu o fracturile femurului distal
greutate de 3-4 kg. O eroare frecvent
este flexia exagerat a genunchiului n Reducerea n anestezie sub control
traciune. radiologic se face numai cnd nu se
Traciunea se poate utiliza pn la poate efectua o reducere corespunz-
vindecarea fracturii timp de 8-12 spt- toare prin traciune lent.
mni dar de regul este nlocuit mai b. Imobilizarea n aparat gipsat fe-
devreme, la 3-4 sptmni, cu un aparat muro-plantar (fig. 97) se va realiza
gipsat femuro-plantar. pentru o perioad de 6-8 sptmni, dar
Este foarte important s evitm este riscant s-l folosim ca tratament
ndeprtarea fragmentelor sub traciune iniial, deoarece forele musculare puter-
pentru a preveni instalarea neconsolid- nice pot cauza angulaie i deplasare. De
rilor sau chiar a pseudartrozelor. aceea, este necesar o perioad preli-
Uneori se poate practica i a doua minar de traciune continu.
traciune cu o bro Kirschner trecut
supracondilian cu traciune la zenit (fig. 2. Tratamentul chirurgical
374) care ajut la meninerea acurateii Se realizeaz cu ajutorul implan-
reducerii i permite micri precoce ale telor metalice care fixeaz i menin re-
genunchiului. ducerea, urmate n funcie de stabilitatea
Cnd se aplic a doua traciune tre- fracturilor, de mobilizare activ a genun-
buie avut n vedere riscul infeciei fo- chiului fr sprijin.
carului de fractur. n perioada de trac- Reducerea deschis i fixarea inter-
iune sunt ncurajate micrile genun- n nltur neajunsurile tratamentului
chiului pentru a preveni adeziunea cva- ortopedic cum ar fi limitarea micrilor
Traumatologie osteoarticular 261

articulare, consolidarea n varus, difor-


miti n rotaie intern. n tratamentul
chirurgical trebuie s avem n vedere
urmtoarele obiective:
a. reducerea anatomic;
b. restabilirea axului de aliniere i a
lungimii;
c. fixarea intern stabil;
d. mobilizare articular precoce.
Dintre mijloacele de osteosintez
enumerm urmtoarele:
a. fixarea cu lam-plac condilian AO
cu unghiul de 95 (fig. 375);
b. urubul condilian dinamic (DCS) (fig.
109); Fig. 377 - Osteosinteza cu plci n T i
uruburi
c. tija blocat introdus retrograd fr Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
alezaj prin canalul medular (fig. 376);
d. osteosinteza cu plci n T i uru-
buri (fig. 377);
e. fixarea intramedular cu tije Ender
(fig. 378).
Fig. 375 - Lam-plac
condilian AO cu
unghiul de 95

Fig. 378 - Osteosinteza cu tije Ender la


care s-au asociat i dou cerclaje de srm

Indicaiile absolute ale tratamen-


tului chirurgical, dup Schatzker i Tile,
sunt:
Fig. 376 - Tija blocat 1. Fracturile articulare n care o
introdus retrograd pentru congruen articular adecvat nu poate
fracturile femurului distal fi obinut prin reducere ortopedic:
262 GHEORGHE TOMOAIA

a. Fracturi unicondiliene n plan coronal 95 (fig. 380) sau urubul condilian


(33-B); dinamic (DCS).
b. Fracturi bicondiliene n plan coronal
(33-B);
c. Fracturi bicondiliene n T sau Y
cu deplasare rotaional a condililor
(33-C1).
2. Fractura situat deasupra unei
proteze totale de genunchi (33-A);
3. Fracturi intraarticulare des-
chise;
4. Fracturi cu leziuni neurovascu-
lare asociate;
5. Fracturi ale platoului tibial de Fig. 379 - Fixarea fracturii A1 cu o lam-
aceeai parte (genunchiul flotant); plac condilian i uruburi
6. Leziuni multiple; Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
7. Fracturi patologice.
Reducerea i fixarea intern sunt
dificile nct vor solicita la maxim jude-
cata i ndemnarea tehnic. De aceea,
considerm de o importan deosebit
discutarea fiecrui tip de fractur.
a. n fracturile tip A1 i A2 (fig.
379) se va utiliza lama-plac condilian
de 95 sau urubul condilian dinamic
(DCS), placa n T, plcile LISS (Less
Invasive Stabilization System) prin
tehnicile MIPPO (Minimally Invasive
Percutaneous Plate Osteosynthesis) i,
mai rar, tijele elastice Ender.
Fig. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o lam-
b. Reducerea i fixarea unei frac- plac condilian i uruburi
turi A3 este complicat datorit dificul- Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
tilor de fixare n fragmentul distal i
datorit necesitii orientrii corecte a c. Reducerea i osteosinteza n
fragmentului distal. Cea mai eficient fracturile tip B1 (fig. 381) i tip B2
metod de restabilire a lungimii femuru- (fig. 382) este relativ simpl. Fixarea
lui este corectarea aliniamentului rota- intern se face, n principiu, cu uruburi
ional i apoi utilizarea unui distractor cu pas mare de spongie sau plac n T
AO i fixare cu lama plac condilian de i uruburi.
Traumatologie osteoarticular 263

d. Fractura unicondilian n plan


frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai
dificil de fixat i se realizeaz cu uru-
buri cu pas mare de spongie (fig. 383).
e. n fracturile de tip C este nece-
sar reconstrucia atent a articulaiei.
Se folosete o lam-plac condilian i
uruburi n fracturile C1 (fig. 384) i C2
(fig. 385) sau DCS (urubul dinamic
Fig. 381 - Fixarea fracturii de tip B1 condilian) (fig. 386). Necesit adesea
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
grefe spongioase din creasta iliac.

Fig. 384 - Fixarea


fracturii C1 cu o lam-
plac condilian i
uruburi
Dup M.E. Mller -
Manual of Internal
Fixation
Fig. 382 - Fixarea fracturii B2 cu o plac
condilian i uruburi
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation

Fig. 385 - Fixarea fracturii


C2 cu o lam-plac
Fig. 383 - Fixarea fracturii B3 cu dou condilian i uruburi
uruburi introduse n plan coronal Dup M.E. Mller - Manual of
Internal Fixation
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
264 GHEORGHE TOMOAIA

rile articulare complexe de tip C3,


fracturile pe osteoporoz i fracturile
periprotetice.
Dac fractura este complex i este
extins spre diafiza femural, atunci os-
teosinteza se poate realiza cu tije centro-
medulare blocate (fig. 376) pentru resta-
bilirea lungimii normale, a rotaiei i
aliniamentului femural.
uruburile distale de blocaj ale tijei
vor fixa i fragmentele osoase ale condi-
lilor femurali.
Cea mai frecvent greeal este re-
Fig. 386 Fractur de tip C1 fixat cu DCS
(dup AO Principles of Fracture
ducerea imperfect care determin
Management) incongruena suprafeelor articulare i
apariia rapid a artrozei posttraumatice.
Timpii care trebuie urmai sunt cei f. Principiile care guverneaz tra-
din reducerea i osteosinteza fracturilor tamentul fracturilor articulare deschise
de tip A, n plus este necesar folosirea sunt asemntoare celor din tratamentul
unui distractor AO pentru restabilirea fracturilor diafizare deschise.
lungimii femurale. Fragmentele articulare mari devas-
n fractura de tip C3 se folosete o cularizate care sunt acoperite de carti-
plac simpl de susinere, dar este lajul articular trebuie pstrate chiar dac
necesar prezena unei a doua plci n exist riscul infectrii.
T, situat medial, pentru a preveni Stabilizarea fracturii este impor-
deformarea n varus (fig. 377). tant pentru prevenirea infeciei i se
Mai recent se folosesc dispoziti- face cu plac sau fixator extern.
vele speciale LISS (Less Invasive Stabi- Fracturile deschise necesit adesea
lization System) prin tehnica TARPO grefare osoas care se va realiza la 5-6
(Transarticular Approach and Retrogra- sptmni de la accident.
de Plate Osteosynthesis). Acest tehnic Cele mai multe fracturi supracon-
este realizat cu ajutorul unui dispozitiv diliene se vindec n 3-4 luni. ntrzierea
special de ochire care permite inseria n consolidare nu este att de frecvent
percutan a implanturilor i a urubu- iar limitarea micrilor genunchiului
rilor de blocaj. Singura problem a este tratat prin exerciii active n lunile
sistemului LISS este cea a necesitii urmtoare interveniei chirurgicale.
obinerii unei bune reduceri ortopedice Numai la pacienii cu fractur de
naintea fixrii. Intraoperator, reducerile tip C3, la care poriunea intraarticular a
se pot perfeciona cu ajutorul unui fracturii nu se poate reconstrui, se
dispozitiv numit Whirly bird, de accept un rezultat slab.
aducere a osului la plac. Sistemul LISS Muli bolnavi rmn cu o limitare
este n mod particular util pentru fractu- permanent a flexiei genunchiului.
Traumatologie osteoarticular 265

3.10.2. FRACTURILE Aspectul normal al patelei este


ROTULEI triunghiular cu vrful localizat distal.
Aria de contact dintre patel i femur
Fracturile rotulei sau patelei repre- variaz n funcie de poziia genunchiu-
zint aproape 1% din totalul leziunilor lui. Cu genunchiul extins numai poriu-
scheletului i se ntlnesc la toate grupe- nea distal a patelei este n contact cu
le de vrst. Patela are 3 funcii princi- condilii femurali. Creterea flexiei aduce
pale (de baz): poriunea mijlocie i apoi poriunea
1. - crete avantajul mecanic al tendo- proximal a patelei n contact cu condilii
nului cvadricepsului; femurali.
2. - faciliteaz nutriia cartilajului articu- Vascularizaia patelei provine din
lar al femurului; plexul patelar, compus din ramurile su-
3. - asigur protecia condililor femurali. perioare, mijlocii i inferioare ale arte-
Patela este cel mai mare os sesa- relor geniculate. Acestea emit ramuri ce
moid al corpului, fiind nglobat n ptrund n poriunea central a patelei i
tendonul muchiului cvadriceps. n cei doi poli ai ei. Acest fapt este
Nucleul de osificare al patelei apare important pentru nelegerea necrozei
la vrsta de 2-3 ani dar poate s apar i avasculare n fracturile transversale.
mai trziu la vrsta de ase ani. Ocazio-
nal se produc anomalii de osificare, de Mecanism de producere
regul evideniate prin prezena unui Este n cele mai multe situaii di-
nucleu de osificare secundar localizat la rect, prin cdere pe genunchi sau prin
nivelul cornului superolateral al patelei lovire direct de bordul mainii n
denumit patela bipartit. Dac o leziu- sindromul tabloului de bord i, mai
ne similar este prezent i la genunchiul rar, indirect printr-o flexie forat a
opus diagnosticul este uor de stabilit. De gambei la care se asociaz i contracia
aceea pentru un diagnostic diferenial violent a cvadricepsului. Traiectul de
este necesar i imaginea radiografic a fractur este determinat de mecanismul
genunchiului contralateral. care l-a produs.

Fig. 387 - Tipuri de fracturi de rotul


266 GHEORGHE TOMOAIA

Clasificare Imaginea de fa, dei se suprapune


Cele mai multe clasificri ale frac- peste femurul distal poate aduce sufici-
turilor patelare utilizeaz termeni ca: ente detalii de diagnostic ale fracturilor
fracturi transversale, oblice, cominutive, cominutive sau s sugereze o fractur
longitudinale (verticale) i marginale transversal.
(fig. 387). Imaginea din profil (fig. 388) este
Fracturile transversale i oblice mai util deoarece arat prezena frag-
sunt cele mai frecvente constituind mentelor deplasate i congruena supra-
50-80% din total acestora. Fracturile feelor articulare. n caz de traumatisme
cominutive reprezint 30-35% n timp ce directe cu o simptomatologie clinic mai
fracturile verticale 12-28%. puin elocvent o imagine axial poate
Deplasarea fragmentelor n fractura evidenia o fractur vertical care este de
transversal se datoreaz contraciei cva- regul fr deplasare.
dricepsului, a hematomului voluminos Diagnosticul diferenial se impune
intraarticular i interesrii n leziune a cu patela bipartit, osteocondrita dise-
aparatului extensor al rotulei cunoscut cant a rotulei, fractura de apofiz tibi-
sub denumirea de "aripioarele patelei". al anterioar i fractura de condili fe-
murali.

Simptomatologie
Este srac n fracturile fr
deplasare constnd n durere spontan i
la palpare cu limitarea micrilor active
de extensie ale genunchiului.
n fracturile cu deplasare pe lng
semnele descrise mai sus apare la
inspecie un genunchi globulos, tumefiat
i echimoz, iar la palpare se constat o
depresiune transversal interfragmentar
care denot ntreruperea continuitii
patelare.
Crepitaiile osoase se ntlnesc mai Fig. 388 - Fractur de rotul
ales n fracturile cominutive unde se - incidena din profil
poate evidenia foarte bine i mobilitatea
patologic n focar. Complicaii
Pentru elucidarea diagnosticului Dintre cele mai frecvente compli-
este necesar un examen radiografic de caii imediate amintim:
rutin n dou poziii fa i profil, la a.- fractura deschis dup un trauma-
care se adaug i imaginea axial. tism direct;
Traumatologie osteoarticular 267

b.- fracturi asociate cu ale condililor condiia bolnavului i starea tegumen-


femurali. telor.
Dintre complicaiile tardive enu- Dac starea bolnavului i a tegu-
merm: mentelor o permite, operaia se va reali-
a. - neconsolidarea fracturii; za n primele ore de la accident, iar dac
b. - fractura iterativ - implic un trata- nu este posibil se va ntrzia tratamentul
ment chirurgical; pn ce leziunile tegumentare vor fi
c. - artroza articulaiei femuro-patelare. rezolvate.
a. - Fractura transversal care de-
Tratament limiteaz un fragment mic din polul
inferior necesit excizia lui cu sutura
1. n fracturile fr deplasare tendonului patelar (fig. 389).
(suprafaa articular este neted iar
cvadricepsul este capabil s extind
genunchiul mpotriva gravitaiei) se va
indica un tratament neoperator.
a. - Iniial se aplic un bandaj com-
presiv i ghea local pentru ameliora-
rea durerii, iar pentru reducerea tume-
fierii se va face aspiraia hemartrozei
care va reduce presiunea intraarticular
i va calma n acelai timp i durerea.
b. - Imobilizarea se va efectua cu
un gips circular femuro-gambier cu Fig. 389 - Excizia polului inferior al rotulei
genunchiul n extensie (fig. 97). cu sutura tendonului patelar
c. - Exerciiile de tonifiere a mus-
culaturii vor ncepe devreme i trebuie b. - Fracturile transversale din por-
continuate toat perioada imobilizrii. iunea medie sunt tratate prin reducere
Aparatul gipsat trebuie purtat 4-6 deschis i fixare intern.
sptmni n funcie de tipul fracturii. Orice metod care asigur o bun
aliniere a suprafeei articulare este bine
2. n fracturile cu deplasare se venit. De asemenea este preferat meto-
indic tratament chirurgical. Restabi- da care asigur o mobilizare articular
lirea congruenei suprafeei articulare va rapid.
fi dezideratul major, deoarece persisten- 1. - broele Kirschner i banda de
a ei va conduce la leziuni degenerative tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sis-
articulare. tem asigur un montaj bun i permite o
Timpul optim pentru intervenie mobilizare activ a genunchiului dup o
este ct mai curnd posibil, n funcie de imobilizare de 7-10 zile;
268 GHEORGHE TOMOAIA

Postoperator se va imobiliza n
aparat gipsat femuro-gambier pentru o
perioada de 3-4 sptmni nsoit de
exerciii de tonifiere a cvadricepsului.

Fig. 390 - Osteosintez de rotul prin


hobanaj

2.- utilizarea uruburilor: paralele, Fig. 392 - Osteosintez prin cerclaj


ncruciate sau a unui singur urub cu perirotulian tip Mller
pas mare de spongie vor asigura un
montaj stabil (fig. 391).

Fig. 391 - Osteosintez de rotul cu dou


uruburi: a- ncruciate, b- paralele, c-
urub cu pas mare de spongie
Dup Voinea A., Gorun N.
- Practica osteosintezei metalice
Fig. 393 - Patelectomie total cu refacerea
sistemului extensor al genunchiului
3. - osteosinteza tip Mller cu cer-
claj de srm perirotulian (prin tendonul
cvadricipital i prin tendonul rotulian) 3. Fracturile cominutive, dac sunt
(fig. 392) sau hemicerclajul sunt indicate cu deplasare, sunt cel mai bine tratate
cnd unul dintre fragmente este mai mic prin excizia fragmentelor multiple i
sau sunt mai multe fragmente. Condiia refacerea aparatului extensor al genun-
esenial este refacerea suprafeei articu- chiului. Ali autori prefer pstrarea
lare i a aripioarelor rotuliene. fragmentelor osoase i fixarea lor cu sr-
Traumatologie osteoarticular 269

m prin cerclaj chiar cu preul unei 3.10.3.1. Fracturile platoului


consolidri vicioase i instalarea artrozei tibial
secundare. Atenia va fi acordat suturii
tendonului cvadricipital i tendonului Fracturile extremitii proximale a
rotulian cu refacerea sistemului extensor tibiei cunoscute i sub denumirea de
pentru c pot duce la pierderea funciei fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni
de extensie a genunchiului (fig. 393). grave cu rsunet funcional important
Postoperator se va imobiliza n asupra articulaiei genunchiului.
aparat gipsat femuro-gambier pentru o Fracturile platoului tibial sunt
perioad de 3-4 sptmni. fracturi intraarticulare i cuprind epifiza
Exerciiile izometrice ale cvadri- superioar a tibiei pe o distan de 5 cm.
cepsului vor fi efectuate pe toat perioa-
Orice deficien n tratament va
da imobilizrii pentru prevenirea redo-
rilor articulare. Exerciiile pasive sunt conduce la depresiunea suprafeelor arti-
contraindicate. Pentru obinerea unei culare ale condililor tibiali cu consoli-
mobiliti articulare corecte sunt nece- dri vicioase i anumite grade de varus
sare cteva luni de recuperare. sau valgus, care vor afecta biomecanica
articular.

3.10.3. FRACTURILE Mecanism de producere


OASELOR GAMBEI 1. Mecanismul direct. Este mai rar
ntlnit si const ntr-o lovitur puternic
Din punct de vedere anatomoto- aplicat la nivelul tibiei proximale.
pografic fracturile oaselor gambei se 2. Mecanismul indirect. Este mult
clasific n: mai frecvent i const n:
1. Fracturile tibiei: a. - cdere de la nlime n picioare cu
a. - fracturile platoului tibial (extre- gamba n extensie produce fractura
mitii proximale a tibiei); ambilor condili;
b. - fracturile diafizare ale tibiei (se b. - valgusul forat produce fracturi ale
asociaz de regul cu fracturile diafizare platoului (condilului) tibial extern;
ale peroneului); c. - varusul forat produce fracturi ale
c. - fracturile maleolei tibiale i ale platoului (condilului) tibial intern.
pilonului tibial.
2. Fracturile peroneului (fibulei): Clasificare
a. - fracturi ale capului i colului Orice clasificare a fracturilor arti-
peroneului; culare ale tibiei proximale nu poate cu-
b. - fracturi izolate ale diafizei fibulare prinde posibilitatea enormelor varieti
(sunt rare), de regul se asociaz cu ntlnite n practica medical. O clasi-
fracturile diafizei tibiale; ficare n funcie de platoul tibial afectat
c. - fracturi ale maleolei peroniere. ar fi urmtoarea (fig. 394).
270 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 394 - Tipuri de fracturi de platou tibial: a- fractur de platou tibial extern cu
separare, b- fractur de platou tibial extern cu nfundare, c- fractur de platou tibial
extern cu separare i nfundare asociat cu fractura colului peroneului, d- fractur
bicondilian de platou tibial cu traiect n Y
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation

1. Fractura platoului tibial ex- tament adecvat, bolnavii au rezultate


tern, poate fi: mai puin satisfctoare.
a. - cu separare pur i detaarea unei
tuberoziti; Clasificarea Schatzker (fig. 395)
b. - cu nfundare pur la care se poate Redm mai jos i clasificarea lui
asocia o fractur de cap de fibul; Schatzker, mult utilizat n prezent n li-
c. - mixte, cu separare i nfundare. teratura de specialitate pe plan mondial.
2. Fracturile platoului tibial in- Tipul I Fractura cu separare pur. Un
tern pot fi cu: fragment marginal este deplasat lateral
a. - separare pur; i n jos. Aceast fractur este frecvent
b. - cu nfundare pur. la pacienii tineri i poate fi fixat cu 2
3. Fracturile bicondiliene (bitube- uruburi transverse de spongie.
rozitare) care pot fi: Tipul II Fractura cu separare combina-
a. - fracturi simple cu traiect n T, Y sau t cu nfundare. Un fragment lateral este
V inversat; deplasat nafar, iar suprafaa articular
b. - fracturi complexe care cuprind o este nfundat n metafiz. Aceast frac-
fractur mixt a platoului tibial extern tur se produce la vrstnici i dac n-
asociat cu o fractur subtuberozitar; fundarea este mai mare de 5 mm, sau
c. - fracturi cominutive. dac este prezent instabilitatea trebuie
4. Fracturile-luxaii ale genun- tratate prin reducere deschis, ridicarea
chiului cuprind leziuni grave n care pe fragmentului nfundat, gref osoas i
lng afectarea esuturilor moi se pro- fixarea cu uruburi de spongie i plac
duce i instabilitate articular i necesit de susinere pe cortexul lateral.
tratament operator. Aceti genunchi r- Tipul III Fractura cu nfundare pur
mn instabili i, chiar cu preul unui tra- central. Suprafaa articular este nfun-
Traumatologie osteoarticular 271

Fig. 395 Clasificarea Schatzker a fracturilor platoului tibial


(dup Campbells Operative Orthopaedics)

dat n platoul tibial, cortexul lateral este deschis i fixare cu plac de susinere i
intact, se produce pe oase osteoporotice. uruburi de spongie pe partea intern.
Dac depresiunea este sever sau exist Tipul V Fracturi bicondiliene. Ambele
instabilitate, fragmentul articular trebuie platouri sunt cu separare, iar metafiza i
s fie ridicat, gref osoas, fixare cu u- diafiza rmn n contact. Ambii condili
ruburi de spongie i plac de susinere trebuie fixai cu plci de susinere i
pe corticala extern. uruburi de spongie.
Tipul VI Fractura de platou tibial cu
Tipul IV Fracturi ale condilului medi- dislocarea metafizei i diafizei. Prezint
al. Acestea pot fi: cu separare pur cu un o fractur transvers sau oblic a tibiei
singur fragment sau cominutive i cu proximale, asociat cu fractura unuia sau
nfundare. Cuprind adesea spinele tibi- ambilor condili i a suprafeelor articu-
ale, aceste fracturi tind s se anguleze n lare. Separarea diafizei de metafiz face
varus i trebuie tratate prin reducere ca aceast fractur s fie tratat prin
272 GHEORGHE TOMOAIA

fixare intern cu plci de susinere i c. - fractura capului fibulei i lezarea


uruburi pe ambele pri ale condililor nervului peronier comun;
tibiali. Mai recent, fixarea cu broe i d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee
srme a fost invocat pentru tratamentul sau ale arterei tibiale posterioare.
acestor fracturi dificile.
2. Complicaii locale tardive:
Simptomatologie a. - consolidarea vicioas cu devierea
Subiectiv bolnavul prezint durere genunchiului n var sau valg;
la nivelul platoului tibial i impoten b. - redorile de genunchi, mai ales dato-
funcional, iar obiectiv se constat la rit imobilizrilor prelungite;
inspecie un genunchi tumefiat, globu- c. - artroza secundar a genunchiului;
los, cu echimoz local i devierea gam- d. - genunchiul lax posttraumatic.
bei n valg sau var.
La palpare se constat prezena o- Tratament
cului rotulian datorit hemartrozei, pre- Se poate efectua prin mijloace orto-
cum i o mobilitate lateral patologic a pedice i chirurgicale.
gambei i crepitaii osoase.
Examenul clinic trebuie completat 1. Tratamentul ortopedic este in-
cu cercetarea pulsului periferic, a sensi- dicat n fracturi fr deplasare i const
bilitii i motilitii distale, mai ales n n imobilizare care se poate realiza cu:
teritoriul nervului peronier comun. a. - aparat gipsat femuro-plantar
Examenul radiologic din dou inci- pentru 4 sptmni. Dup suprimarea
dene, fa i profil, va fi completat cu imobilizrii se face mobilizarea activ a
incidenele oblice 3/4 care ne vor ajuta la genunchiului, fr sprijin pe piciorul
diagnosticul tipului de fractur i a depla- afectat nc 6-8 sptmni.
srii fragmentelor. O imagine de profil cu b. - traciune continu cu bro
tubul nclinat caudal 10 ne va ajuta s Kirschner transcalcanean. Se aplic n
determinm profunzimea nfundrii. fracturile cu deplasare lateral (separare)
Tomografia computerizat este de i n fracturile bicondiliene.
asemenea un excelent mijloc de apreci- Traciunea continu se aplic 6-8
ere a extinderii nfundrii i a localizrii sptmni cu mobilizarea genunchiului
ei. sub extensie, pe atel Braun. Genunchiul
va fi flectat la 30, iar greutatea utilizat
Complicaii este de 3-4 kg. Sprijinul pe membrul in-
1. Complicaii locale imediate: ferior afectat nu este permis mai devre-
a. - deschiderea focarului de fractur; me de 3 luni.
b. - leziuni asociate ale meniscurilor i Traciunea continu se poate utili-
ligamentelor ncruciate; za i pn la efectuarea tratamentului
chirurgical.
Traumatologie osteoarticular 273

2. Tratamentul chirurgical este Imobilizarea postoperatorie este de


superior tratamentului ortopedic pentru scurt durat dac s-a realizat un montaj
c poate reface suprafaa anatomic arti- ferm, dup care se va ncepe mobilizarea
cular a tibiei. Are indicaii n fracturile genunchiului fr ncrcare. Sprijinul pe
cu nfundare, separare i n fracturile piciorul respectiv nu se va face mai
mixte. repede de 3 luni.
Fixarea intern se poate face cu
uruburi, plac i uruburi sau cu plac
n T i uruburi (fig. 396, fig. 397, fig.
398, fig. 399, fig. 400).
Mai recent se utilizeaz plcile
LISS implantate dup tehnica TARPO.

Fig. 398 - Fractur bicondilian de platou


tibial cu traiect n Y fixat cu dou plci
AO n T i uruburi.

Fig. 396 - Fractur de platou tibial extern Fig. 399 - Fractur cominutiv de platou
cu separare fixat cu dou uruburi tibial fixat cu o plac AO n T cu
uruburi.

Fig. 400 - Fractur de platou tibial extern i


Fig. 397 - Fractur de platou tibial extern subtuberozitar fixat cu o plac AO n T
cu nfundare fixat cu o plac AO n T cu cu uruburi i o plac suplimentar de
uruburi. susinere.
274 GHEORGHE TOMOAIA

3.10.3.2. Fracturile diafizare lidare vicioas duce la destabilizarea


ale oaselor gambei scoabei tibio-tarsiene i afectarea mic-
rilor n articulaia tibio-tarsian.
Cuprind fracturi izolate ale diafizei Fractura colului fibulei rezult mai
fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale ales n fracturile maleolare nalte, de tip
i fracturi ale ambelor diafize ale oaselor Maissoneuve i pot afecta nervul pero-
gambei. nier comun care trece n apropiere.
Fractura capului fibulei se produce
3.10.3.2.1. Fractura izolat a prin smulgere de ctre tendonul bicepsu-
diafizei fibulei lui femural.
Este mai rar ntlnit, patologia ei Dac nu este fixat, duce la instala-
fiind dominat mai mult de extremiti rea unor laxiti articulare a genunchiu-
(fractura capului i colului fibulei i lui ntruct tendonul bicepsului femural
fractura maleolei fibulare). este un stabilizator puternic a acestei
Simptomatologia este srac cons- articulaii.
tnd n durere i edem pe faa extern a Referitor la fractura maleolei fibu-
gambei. lare aceasta se va discuta la capitolul
Tratamentul este ortopedic i const fracturilor maleolare.
n imobilizare cu gips circular femu-
ro-plantar pentru 4 sptmni n fracturile 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei
fr deplasare, iar n fracturile cu de- tibiale
plasare se va practica reducerea deschis Cuprind zona localizat ntre o
i fixare cu o plac i uruburi sau cu o linie orizontal dus proximal la 5 cm de
bro Kirschner intramedular (fig. 401). interlinia articulaiei genunchiului i
Fixarea intern a fracturii diafizei distal o alt linie orizontal dus la 5 cm
fibulare este necesar deoarece o conso- de interlinia articulaiei gleznei.
Fracturile tibiale sunt cele mai frec-
vente fracturi ale oaselor lungi. Cu excep-
ia fracturilor de col femural, nicio alt
fractur nu cauzeaz mai multe contro-
verse privitoare la metoda de tratament.
Situaia superficial a oaselor gam-
bei le face vulnerabile la o serie de trau-
matisme prin impact direct, dar n parti-
cular se preteaz la un abord chirurgical
uor de efectuat.
Suprafaa antero-medial i creasta
Fig. 401 - Fractur de fibul fixat anterioar a tibiei sunt acoperite numai
cu o bro intramedular Kirschner de tegumente i esut gras.
Traumatologie osteoarticular 275

De aceea, orice incizie fcut pen- exist nc puls la nivelul arterei dorsale
tru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie a piciorului.
s fie plasat astfel nct traiectul ei s
fie la nivelul masei musculare a gambei Mecanism de producere
pentru a evita instalarea cicatricilor Fracturile diafizei tibiale sunt pro-
aderente de os. duse n urma unui traumatism direct
Aportul sanguin al diafizei tibiale violent aa cum se ntmpl n acciden-
provine din arterele nutritive i perios- tele de circulaie sau printr-un trauma-
tale. tism indirect, dat de o torsiune violent a
Artera nutritiv a tibiei provine din gambei n accidentele de schi sau cderi
artera tibial posterioar care penetreaz de la nlime cu piciorul fixat pe sol.
cortexul postero-lateral al osului la ori- 1. Mecanismul direct. n caz de
ginea muchiului solear, sub linia oblic. traumatism direct localizarea subcuta-
Aceast arter se divide n canalul me- nat a tibiei ofer puin protecie. De
dular n 3 ramuri ascendente i numai o regul aceste fracturi se produc prin lo-
ramur descendent. Acestea, la rndul vire cu un corp dur cum ar fi bara unui
lor emit o mulime de ramuri mici spre autovehicul ori izbire sau strivire sub
suprafaa endostal a osului. roile unei maini.
Periostul conine o reea bogat de Energia nalt a acestor traumatis-
ramuri din arterele tibiale. Este contro- me cauzeaz frecvent leziuni deschise
versat faptul dac acest aport sanguin ale tegumentelor i prilor moi, o de-
periostal joac sau nu vreun rol n con- plasare marcat a fragmentelor osoase i
solidarea fracturilor tibiale. Se pare c cominuie n focarul de fractur. Linia
rolul lui este destul de redus, mai ales la de fractur n aceast situaie este trans-
aduli. versal sau cominutiv n contrast cu
Dup un traumatism care distruge fracturile oblice sau spiroide produse
vasele intramedulare, vascularizaia de prin mecanism indirect.
origine periostal are totui o contribuie Leziunile esuturilor moi dau pro-
mrit la formarea osului nou. bleme severe legate de infecia plgii i
Artera tibial anterioar poate fi posibilitile de acoperire tegumentar
lezat imediat dup ce emerge din artera care umbresc prognosticul.
poplitee. La acest nivel ea trece prin- 2. Mecanismul indirect. Se reali-
tr-un mic hiatus localizat proximal n zeaz prin torsiune sau flexiune i pro-
membrana interosoas. duce fracturi spiroide sau oblice lungi,
De asemenea, trebuie cunoscut c iar leziunile prilor moi sunt mai puin
artera peronier, din compartimentul severe. Apar n urma unor accidente de
anterior are o ramur comunicant cu sport sau alunecri i cderi de la nl-
artera dorsal a piciorului i, dac exist ime cu piciorul fixat pe sol i pot afecta
o obstrucie a arterei tibiale anterioare, i diafiza peroneului.
276 GHEORGHE TOMOAIA

O fractur a diafizei peroniere b. - fracturi cu traiect oblic scurt sau


asociat cu o fractur a diafizei tibiale oblic lung (fig. 404) se produc dup un
indic o fractur cu instabilitate ridicat. traumatism indirect de flexiune i afec-
Fracturile diafizei tibiale asociate cu teaz i diafiza peroneului cu localizare
fracturi ale pilonului tibial sunt mai proximal. Sunt fracturi instabile;
puin frecvente.

Clasificare
Orice clasificare a fracturilor diafi-
zei tibiale este bine s ofere posibilitatea
alegerii metodei de tratament i s poat
anticipa prognosticul. De aceea clasifi-
carea fracturilor diafizei tibiale trebuie
s descrie cu precizie localizarea anato-
mic, traiectul liniei de fractur, poziia
fragmentelor (fig. 402) i trebuie s
precizeze dac fractura este deschis sau
nchis.
Fig. 403 - Fractur transversal de tibie

Fig. 402 - Tipuri de fracturi de gamb:


a- transversal, b- spiroid, c- cominutiv,
d- segmentar

O clasificare simpl a fracturilor Fig. 404 - Fractur de tibie


diafizei tibiale este urmtoarea: cu traiect oblic lung
1. Fracturi simple au un singur
traiect de fractur: c. - fracturi spiroide (fig. 405) se
a. - fracturi transversale (fig. 403) produc printr-un traumatism indirect de
rezult dup un traumatism direct i sunt torsiune, afecteaz i peroneul i au un
fracturi stabile; grad ridicat de instabilitate.
Traumatologie osteoarticular 277

b. - fracturi bifocale cu izolarea unui


fragment intermediar diafizar (fig. 407).

Fig. 405 - Fractur spiroid de tibie

Fig. 407 - Fractur bifocal de tibie


2. Fracturi complexe
a. - fracturi spiroide cu fragment inter-
mediar n "arip de fluture" (fig. 406)
se produc printr-o micare de torsiune
puternic a gambei, au o instabilitate
ridicat, se situeaz la unirea 1/3 medie
cu 1/3 distal i afecteaz i diafiza
fibular;

Fig. 408 - Fractur cominutiv de tibie

Fracturile bifocale pot prezenta ur-


mtoarele variante, n raport cu vascula-
rizaia acestora:
- cnd artera nutritiv ptrunde n frag-
Fig. 406 - Fractur de tibie cu fragment mentul intermediar situaia este favora-
intermediar n arip de fluture bil;
278 GHEORGHE TOMOAIA

- cnd artera nutritiv este ntrerupt 3. - Tumefierea local: apare des-


dar periostul fragmentului intermediar tul de rapid datorit hematomului post-
este intact situaia este nc favorabil; fracturar i reaciei tisulare.
- cnd artera nutritiv este ntrerupt i 4. - La palpare vom decela:
periostul fragmentului intermediar este a. - sensibilitate dureroas;
decolat vascularizaia este compromis; b. - mobilitate patologic;
c. - fracturi cominutive (fig. 408) se c. - crepitaii osoase;
produc dup traumatisme directe cu d. - ntreruperea continuitii crestei tibiale.
afectarea prilor moi n grade diferite Aceste semne sunt depistate cu
sunt cu instabilitate marcat i au un uurin, ns cutarea lor poate produce
prognostic rezervat. durere i crete riscul leziunilor tegu-
mentare i a diformitii.
Simptomatologie n toate fracturile gambei suntem
Semnele i simptomele fracturilor obligai s verificm pulsul la nivelul ar-
diafizei tibiale depind de severitatea tra- terei dorsale a piciorului i tibialei poste-
umatismului, de mecanismul de produ- rioare. De asemenea se va verifica cu-
cere i de localizarea fracturii. loarea tegumentelor, cldura local i
1. - Principalul simptom rmne sensibilitatea cutanat distal de focarul
durerea, cu localizare la nivelul zonei de fractur.
fracturate. Cnd fractura este relativ sta- O leziune deschis punctiform
bil fr deplasare i fr leziuni ale produs prin neparea tegumentelor de
prilor moi, durerea poate ceda destul un fragment osos ascuit este destul de
de repede dup traumatism. frecvent. n acest caz, contaminarea
Durerea este mult mai intens fracturi este redus.
ntr-o fractur deschis sau ntr-o frac- Fracturile deschise vor fi apreciate
tur cominutiv, produse n urma unor n baza clasificrii Gustillo-Anderson i
accidente de circulaie, dect ntr-o frac- sunt caracterizate prin existena unei
tur nchis, oblic, produs dup un plgi tegumentare i sngerare n canti-
accident de schi. Mobilizarea fragmen- tate abundent.
telor crete intensitatea durerii. Diagnosticul de certitudine al frac-
2. - Obiectiv: cel mai important turilor diafizei tibiale se pune pe baza
semn n fracturile diafizei tibiale este examenului radiografic de fa i profil.
diformitatea care poate fi cu angulare, Filmul trebuie s fie de bun calita-
rotaie, scurtare, depinznd de fora i te pentru a putea observa nu numai linia
direcia impactului. n leziuni mai uoa- principal de fractur ci i eventualele
re prin cdere simpl, diformitatea este traiecte secundare care ar putea periclita
mai puin important, cu rotaie extern stabilitatea.
i angulare a fragmentelor osoase. Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractur, pre-
Traumatologie osteoarticular 279

zena cominuiei, angularea fragmente- II. Complicaii tardive


lor i, eventual, scurtarea. 1. - consolidarea vicioas - ridic pro-
De asemenea, imaginea radiologic bleme dac se produce o scurtare peste
va preciza dac fractura s-a produs pe un 1cm i o angulare de peste 10. Necesit
os sntos sau pe un os bolnav (fractura osteotomie, fixare intern i aport de
patologic). gref osoas;
Dup reducere, filmul trebuie s in- 2. - ntrzierile n consolidare i pseud-
clud i articulaiile genunchiului i artroza (fig. 409) necesit avivarea cape-
gleznei pentru a putea observa alinia- telor osoase, decorticare osteoperiostic
mentul celor dou articulaii. dup Judet, osteosintez ferm cu tij in-
tramedular sau plac i uruburi, aport
Complicaii de esut spongios din creasta iliac;

I. Complicaii imediate
1. - fractura deschis necesit rezolvare
chirugical, imobilizare n fixator extern
(fig. 26) i repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor dou vase
tibiale cu ischemie necesit un tratament
de urgen pentru a nu se ajunge la
urmri grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier co-
mun sau nerv tibial);
4. - tromboflebite care trebuie prevenite
printr-o medicaie anticoagulant; Fig. 409 - Pseudartroz de tibie
5. - sindromul de compartiment care
apare n urma compresiunii vasculare de 3. - osteite cronice dup fractura deschi-
ctre hematomul i edemul posttrau- s sau tratament chirurgical inadecvat;
matic la care contribuie i inextensi- 4. - redoarea articular de glezn i
bilitatea lojei anterioare a gambei. genunchi;
5. - osteoporoz algic Sddeck-Leriche.
Tratamentul necesit rezolvare de
urgen prin aponevrectomie pe ntreaga Tratament
suprafa a gambei cu sutura plgii la Baza principal de tratament n
24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom fracturile oaselor gambei a evoluat n
se poate aprecia clinic, dar cel mai timp suferind schimbri radicale de la
corect este prin msurarea manometric generaie la generaie.
a presiunii compartimentului anterior al Dei tratamentul tuturor fracturilor
gambei. de tibie este direcionat spre consolidare
280 GHEORGHE TOMOAIA

i spre redobndirea complet a funciei, n principiu se accept o deviere n


datorit frecvenei ridicate i numrului valgus sau varus de 5 i o angulaie
mare de complicaii, acest tip de fractur anterioar sau posterioar de maxim 10.
a devenit o surs major de controverse Scurtarea tibiei este bine s nu treac de
i incapacitate funcional. 1 cm.
Importana fracturii fibulare este De asemenea, o ndeprtare a frag-
aceea c reprezint un indicator de sta- mentelor nu este permis deoarece duce
bilitate pentru fracturile diafizei tibiale. la o ntrziere n vindecare. Perioada de
Cnd fibula este intact exist mai vindecare normal ntr-o fractur de dia-
puin deplasare a fracturii tibiale i fiz tibial necomplicat este de 4 luni.
prognosticul este mai bun. Referitor la tratamentul ortopedic
n situaia cnd ambele diafize sunt se poate arta c multe fracturi ale dia-
fracturate, fibula se vindec mai repede fizei tibiale pot fi tratate prin reducere
i poate conduce la ntrzieri n consoli- nchis i imobilizare. Tratamentul orto-
dare a diafizei tibiale, jucnd un rol de pedic este preferat n fracturile stabile
atel rigid. transversale i oblice scurte.
Tratamentul se face n funcie de Reducerea se face n anestezie ge-
traiectul de fractur, gradul de cominu- neral sau spinal prin traciune i mane-
ie, stabilitatea fragmentelor, prezena vre locale de rotaie sau angulare pentru
deplasrilor i a leziunilor tegumentare. a repune fragmentele fracturate n po-
ziie anatomic. Imobilizarea se poate
I. Tratamentul ortopedic este face cu un aparat gipsat femuroplantar
indicat n fracturile fr deplasare sau cu sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento.
deplasare redus. D rezultate bune dac 1. - Imobilizarea cu aparat gipsat
este bine indicat, corect executat i femuro-plantar. Dac reducerea este
supravegheat prin controale clinice i confirmat radiologic se va aplica un
radiologice repetate. gips femuro-plantar (fig. 410). Piciorul
Dei o deplasare evident nu ofer trebuie inut n poziie neutr cu excepia
condiii pentru o vindecare osoas ra- fracturilor joase ale tibiei n care poziia
pid totui se admit unele grade de neutr poate cauza angulare posterioar.
deplasare care pot fi tolerate. La aceste fracturi se poate accepta o
Pentru aprecierea rotaiei se trasea- imobilizare n ecvinus timp de 4-6 spt-
z o linie de la spina iliac anterosu- mni.
perioar la partea mijlocie a patelei care
trebuie s treac distal ntre degetele II
i III. Suprafeele articulare ale genun-
chiului i gleznei trebuie s fie paralele
pentru a preveni o ncrcare articular Fig. 410 - Aparat gipsar femuro - plantar
deficitar. pentru imobilizarea fracturilor de tibie
Traumatologie osteoarticular 281

2. Un pas nainte n imobilizarea


Aparatul gipsat va fi bine mulat pe fracturilor gambei l-a constituit utiliza-
platourile tibiale, la nivelul calcaneului rea imobilizrii funcionale tip Sarmi-
i maleolelor i corect supravegheat pen- ento care a realizat un aparat gipsat cu
tru a nu produce complicaii ulterioare. sprijin total sub genunchi (fig. 412).
Aparatul gipsat este purtat 8 spt- Gipsul este modelat cu grij n jurul
mni timp n care bolnavul se deplasea- condililor tibiali i patelei trecnd n sus
z cu crje, fr sprijin pe piciorul afec- deasupra patelei i este bazat pe principiu
tat. asemntor cu al protezei totale de
Dup acest interval aparatul gipsat gamb PTB (patelar tendon bearing).
femuro-plantar se poate schimba cu un Sarmiento crede c modelnd apa-
aparat gipsat gambiero-plantar cu scri ratul gipsat n acest fel se reduce rotaia
de mers (fig. 411) pentru nc 4 spt- gambei i permite un sprijin parial pe
mni cu ncrcare parial dar sprijinul condilii tibiali, ns greutatea corpului
pe picior cu ncrcare total se admite este susinut prin compresiunea esutu-
numai dup ce fractura s-a consolidat rilor moi pe fragmentele osoase conform
clinic i radiologic. principiilor hidrostatice.

Fig. 411 - Aparat gipsat gambiero - plantar

Imobilizarea genunchiului n flexie Fig. 412 - Aparat gipsat tip Sarmiento


de 20-30 ar favoriza controlul rotaiei i pentru imobilizarea fracturilor gambei
meninerea reducerii. De asemenea fle-
xia genunchiului contribuie la confortul Sarmiento n general reduce frac-
bolnavului prin relaxarea gastrocnemia- tura, o imobilizeaz n aparat gipsat
nului. n fracturile instabile se poate femuro-plantar i, dup cteva spt-
practica imobilizarea n aparat gipsat cu mni cnd fractura este stabil i durerea
dou broe Kirschner trecute proximal i cedeaz, el aplic un gips cu contact
dou broe Kirschner trecute distal de total sub genunchi aa cum a fost descris
focarul de fractur, nglobate n gips. anterior.
282 GHEORGHE TOMOAIA

3. - Traciunea continu este o II. - Tratamentul chirurgical se


metod care poate fi utilizat n anumite folosete n caz de eec al tratamentului
circumstane, cnd exist leziuni extinse ortopedic, n fracturi instabile (oblice,
ale esuturilor moi sau cnd chirurgul nu lungi i spiroide) i n fracturi complicate
prefer un aparat gipsat. (cu leziuni vasculo-nervoase, fracturi des-
Traciunea se face cu o bro chise, fracturi asociate cu alte leziuni).
Kirschner transcalcanean (fig. 413) pe Are avantaje incontestabile prin
atel Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se faptul c permite o reducere adecvat a
face control Rx la 24 de ore, iar dup fracturii i o fixare corespunztoare dar
obinerea reducerii se scade greutatea la n acelai timp are i mari riscuri n
3-4 kg pentru a preveni ndeprtarea special al infeciei focarului de fractur,
fragmentelor. La 3 sptmni cnd cu apariia osteitei.
fractura este stabil piciorul poate fi Osteita oaselor gambei mpiedic
imobilizat n gips femuro-plantar. consolidarea, este dificil de tratat i este
grevat de o serie de complicaii ulteri-
oare.
Fixarea intern se poate face cu:
1. - Plac AO cu uruburi (fig.
414). Se utilizeaz n:
a. - fractura transversal, fractura
oblic lung i scurt se preteaz la
reducere deschis i fixare intern cu o
plac i uruburi.
Fragmentele fracturate sunt reduse
Fig. 413 - Traciune continu mpreun cu esuturile moi ataate, apoi
transcalcanean fixate cu o plac rigid i 6-8 uruburi
cu sistem de compresiune.
Traciunea poate fi utilizat i la Fixarea este ferm i nu necesit
bolnavi cu sindrom de compartiment sau imobilizare secundar permind o mo-
n fracturi n care fixarea intern este bilizare activ a genunchiului i gleznei
dificil de realizat. fr ncrcare.
Avnd n vedere perioadele lungi b. - fracturile care cuprind diafiza
de imobilizare n aparat gipsat sau n tibial i suprafaa articular proximal
extensie continu cu posibilitatea apari- i distal a tibiei pot fi i ele fixate cu o
iei complicaiilor de ordin general sau plac i uruburi.
local, astzi se prefer tot mai mult tra- c. - fracturile asociate cu o leziune
tamentul chirurgical, care permite o mo- arterial pot beneficia de osteosintez cu
bilizare rapid a bolnavului. plac i uruburi AO cu compresiune,
dup care se va face repararea arterei.
Traumatologie osteoarticular 283

Fig. 414 - Osteosintez de tibie cu o plac i uruburi

d. - fracturile spiroide cu fragment


intermediar n arip de fluture vor fi i
ele fixate cu plac i uruburi dup pre-
alabila osteosintez a fragmentului inter-
mediar cu 1-2 uruburi fr devitalizarea
esuturilor adiacente (fig. 415).

Fig. 415 - Fractur spiroid de tibie


cu fragment intermediar n arip de fluture
- osteosintez cu o plac i uruburi i
fixarea fragmentului intermediar cu nc
dou uruburi Fig. 416 - Fractur cominutiv de tibie i
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation peroneu fixate cu plci i uruburi
284 GHEORGHE TOMOAIA

e. - fracturile cominutive instabile b. - tijele Russel-Taylor sau Gro-


necesit fixarea prealabil a diafizei fibu- sse-Kempf (fig. 418) cu blocare proxi-
lare cu o plac i uruburi, dup care se mal i distal cu uruburi ofer un
va face fixarea diafizei tibiale (fig. 416). confort sporit prin faptul c nu mai per-
mit o redeplasare ulterioar a fragmen-
2. - Tijele intramedulare, cu sau telor.
fr alezaj, sunt larg folosite n fracturile Se folosesc n fracturile transver-
transversale, oblice scurte, fracturi comi- sale, oblice scurte i lungi, fracturi comi-
nutive, fracturi segmentare, fracturi des- nutive i pot fi folosite, spre deosebire
chise tip I si II, cu rezultate bune n- de tijele Kuntscher i n fracturile din
truct se introduc cu focar nchis fr 1/3 proximal sau 1/3 distal.
deperiostri i fr eliminarea hemato- Astzi se accept ideea ca aceste
mului postfracturar. tije s fie introduse fr alezajul cana-
Se utilizeaz tijele Kntscher, lului medular pentru a nltura riscul
Ender i Russell-Taylor. apariiei microemboliilor secundare sau
a. - tijele Kuntscher (fig. 417) sunt a infeciilor osoase.
introduse prespinal n canalul medular al Tijele intramedulare blocate cu ale-
tibiei, de regul cu focar nchis pentru a zaj sunt contraindicate n fracturile des-
evita riscul infeciei iatrogene i deperi- chise de tip II i III, datorit posibilitii
ostrile extinse. Se folosesc cu precdere extinderii infeciei.
n fracturile transversale i oblice scurte
din 1/3 medie.

Fig. 417 - Osteosintez de tibie cu o tij Fig. 418 - Osteosintez de tibie cu o tij
intramedular Kntscher intramedular blocat Grosse - Kempf
Traumatologie osteoarticular 285

c. - tijele Ender se introduc pres- supravegherea tegumentelor lezate i de


pinal n cele mai multe situaii fr des- asemenea las liber genunchiul i glez-
chiderea canalului medular (fig. 419). na, care pot fi mobilizate cu uurin.
Se utilizeaz 2 tije Ender, paralele,
introduse de o parte i de alta a tendo-
nului rotulian. Ele permit o bun aliniere 3.10.3.3. Fracturile maleolare
a fracturii, nu necesit deperiostri i i ale pilonului tibial
nici alezajul canalului medular.
Se utilizeaz cu precdere n frac- 3.10.3.3.1. Fracturile
turile transversale din 1/3 medie, dar pot maleolare
fi utilizate i la polifracturai sau n Fracturile maleolare cuprind o ga-
fracturi segmentare cu fragment inter- m variat de leziuni de la fracturi sim-
mediar ntruct nu afecteaz circulaia ple stabile, fracturi fr deplasare pn
intramedular. la fracturi complexe i luxaii articulare
cu fractura ambelor maleole nsoite de
rupturi ligamentare extinse.
O nelegere anatomic a mecanis-
mului de producere faciliteaz diagnos-
ticul i tratamentul.

Mecanism de producere
Fracturile maleolare pot fi mpr-
ite n dou grupe: fracturi cauzate de
rotaia talusului n mortez i fracturi
prin compresiunea vertical a articula-
iei.
1. - Fracturi prin rotaia talusului
n mortez. Se produc n plan frontal.
Fig. 419 - Osteosinteza de tibie Talusul acioneaz asupra unei maleole
cu dou tije intramedulare Ender producnd fractura ei i simultan produ-
ce o tensiune de partea opus cauznd
3. - Fixatorul extern se utilizeaz ntinderea sau ruptura ligamentului cola-
n fracturile deschise, mai ales cele de teral opus sau fractura celeilalte maleole.
tip III, dar i tipul I sau II. Fixatorul Acest mecanism de producere cu-
extern permite i o ngrijire ulterioar a prinde trei grupe principale A, B, i C
defectelor cutanate (fig. 26, 27, 28). dup Weber-Danis i ne ajut s selec-
Fixatorul extern evit plasarea ma- tm cele mai adecvate mijloace de redu-
terialelor de osteosintez n focarul de cere i s identificm fracturile instabile
fractur, permite compresiunea axial i care necesit tratament chirurgical.
286 GHEORGHE TOMOAIA

2. - Fracturi prin compresiune dup un traiect oblic n dreptul plafonu-


vertical. Se produc prin cdere de la lui tibial, ncepnd de la suprafaa ante-
nlime cnd talusul este mpins n sus ro-medial i extinzndu-se apoi spre
producnd o compresiune a pilonului suprafaa postero-lateral. Dac rotaia
tibial. Glezna este n dorsiflexie, iar por- continu, poate produce leziunea sau
iunea anterioar a suprafeei articulare a avulsia ligamentului tibio-fibular anteri-
tibiei este fracturat cu un grad variat de or, leziunea ligamentului deltoid i frac-
cominuie. tura maleolei mediale dup un traiect
orizontal la nivelul bazei ei. Membrana
Clasificare interosoas rmne intact.
Exist mai multe clasificri ale frac-
turilor maleolare din care vom exem-
plifica numai dou.

I. - Clasificarea Weber-Danis.
Este bazat pe rotaia talusului n
mortez sau scoaba tibio-peronier i
localizarea fracturii la nivelul maleolei
fibulare (dup Campbells Operative
Orthopaedics). Scoaba tibio-peronier
este format din maleola tibial, maleola
peronier i plafonul tibial. Fig. 420 - Fractur bimaleolar tip A
Cuprinde 3 tipuri principale de (Dup Campbells Operative Orthopaedics)
fracturi: tipul A, B i C.
1. - Tipul A. (fig. 420) Rezult prin
rotaia intern i adducia talusului n
mortez. n stadiul nti maleola fibular
va fi fracturat dup un traiect orizontal
situat la nivelul plafonului tibial. Dac
rotaia intern a talusului continu, va
produce leziunea ligamentului deltoidian
de partea opus sau o fractur oblic a
maleolei tibiale localizat la jonciunea
ei cu epifiza distal a tibiei. Ligamentele
tibio-fibulare i membrana interosoas
rmn intacte.
2. - Tipul B. (fig. 421) n acest tip
de leziune talusul se roteaz extern n Fig. 421 - Fractur bimaleolar tip B
mortez i va fractura maleola peronier (Dup Campbells Operative Orthopaedics)
Traumatologie osteoarticular 287

este cea mai frecvent configuraie a


unei fracturi instabile de glezn. Fibula
fracturat este adesea cominutiv.
Marginea posterioar a pilonului
tibial, denumit i "maleola posterioar"
(sau maleola a treia) poate fi fracturat
prin traciunea ligamentului tibio-fibular
posterior constituind aa numita "fractu-
r trimaleolar". Fracturile bimaleolare
i trimaleolare pot fi nsoite adesea de
subluxaii sau luxaii tibio-tarsiene.
Fig. 422 - Fractur bimaleolar tip C n tipul C este lezat ligamentul ti-
(Dup Campbells Operative Orthopaedics) bio-fibular anterior i membrana inter-
osoas, aceste structuri trebuind s fie
refcute pentru restabilirea funciei nor-
3. - Tipul C (fig. 422) male a gleznei.
Acest tip de fracturi cuprinde dou Uneori fractura fibulei se va produ-
subtipuri: ce la nivelul colului peroneului (fractura
C1 se produc prin abducie, re- Maisonneuve fig. 423) i poate asocia o
zultnd o fractur oblic a maleolei fibu- leziune a nervului peronier comun.
lare proximal de ligamentele tibio-fibu- Aceast fractur poate fi omis deoarece
lare lezate. bolnavul se plnge numai de durere de
C2 se produc prin abducie-rota- glezn, iar imaginea radiografic poate
ie extern, rezultnd o fractur situat s nu o identifice dac nu cuprinde toat
mai proximal pe fibul i leziune mai gamba.
extins a membranei interosoase, cu n tipul C de frac-
ligamente tibio-fibulare rupte. turi maleolare, leziunea
Tipul C poate cuprinde i fracturi este instabil datorit
ale maleolei mediale, orizontale la nive- ruperii membranei inter-
lul bazei acesteia, sau leziuni ale liga- osoase, a ligamentelor
mentului deltoid. Fractura maleolei pos- tibio-peroniere i impu-
terioare poate acompania oricare din ne restabilirea lungimii
cele trei tipuri de fracturi. fibulei i fixarea ei pe
n tipul C de fractur, fora cauza- cale chirurgical.
toare se transmite proximal, prin inter-
mediul membranei interosoase, fractu-
rnd fibula la nivele diferite.
Fibula fracturat se va deplasa de la Fig. 423 - Fractur tip
alinierea ei normal cu tibia. Aceasta Maisonneuve
288 GHEORGHE TOMOAIA

II. Clasificarea Lauge-Hansen. 1. - Fractur transversal a maleolei


Aceast clasificare cuprinde cinci peroniere sau leziunea ligamentului
moduri de aciune a traumatismului i colateral extern;
este descris astfel: 2. - Fractura vertical a maleolei tibiale
a. Supinaie-eversiune (fig. 424). la nivelul plafonului tibial.
Se desfoar n urmtoarele stadii: c. Pronaie-eversiune (fig. 426)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziune
a ligamentului deltoid;
2. - Distrucia ligamentului tibio-fibular
anterior i a membranei interosoase;
3. - Fractura oblic scurt a fibulei la
mai mult de 8 cm deasupra maleolei
fibulare;
4. - Distrucia ligamentului tibio-fibular
posterior i fractura marginal posteri-
Fig. 424 - Fractur bimaleolar produs
prin supinaie-eversiune
oar a pilonului tibial.

1. - Leziunea ligamentului tibio-fibular


anterior;
2. - Fractur oblic sau spiroid scurt a
maleolei externe;
3. - Fractur marginal posterioar a
pilonului tibial;
4. - Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid.
b. Supinaie - adducie (fig. 425)
Stadii: Fig. 426 - Fractur bimaleolar produs
prin pronaie-eversiune

d. Pronaie-abducie (fig. 427)


Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid;
2. - Distrucia ligamentelor tibio-fibulare
anterior i posterior;
Fig. 425 - Fractur bimaleolar produs 3. - Fractura oblic a maleolei peroniere
prin supinaie-adducie cu cominuie a cortexului lateral.
Traumatologie osteoarticular 289

respective cu impoten funcional rela-


tiv.
n situaia fracturilor cu deplasare
asociate cu subluxaiile piciorului dure-
rea i impotena funcional sunt marca-
te i se observ deplasarea piciorului
lateral sau posterior, cu deformarea re-
giunii. Stabilitatea gleznei este dat de
configuraia mortezei i, adiional, de
Fig. 427 - Fractur bimaleolar produs structura ligamentelor.
prin pronaie-abducie Aa cum a artat Neer articulaia
talo-crural constituie un inel al celor
trei oase i al ligamentelor de unire (fig.
e. Pronaie-dorsiflexie. 428).
Stadii:
1. - Fractura maleolei tibiale;
2. - Fractura plafonului tibial;
3. - Fractur marginal posterioar;
4. - Fractur transversal sau oblic
nalt a fibulei.

Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractur
simpl fr deplasare a unei maleole, la
o cominuie sever cu implicarea Fig. 428 - Inelul constituit de cele trei oase
suprafeelor de sprijin ale plafonului i ligamentele de unire
tibial i rupturi ligamentare grave.
n contrast cu leziunile oaselor Deoarece aceste ligamente nu se
lungi, cominuia sever sau deplasrile extind, o singur bre n inel nu permite
nu sunt totdeauna asociate cu o energie nicio schimbare a talusului n mortez.
traumatic mare, multe din ele survenind Pentru a se realiza acest lucru trebuie s
ca un rezultat al stressului rotaional cu fie cel puin dou bree: fie o fractur a
greutatea corpului acionnd ca o for ambelor maleole, fie fractura uneia i
cauzatoare. ruptura unui ligament, lucru important n
Semnele clinice n cazul fracturilor asigurarea stabilitii sau a potenialului
fr deplasare se pot confunda cu sem- de deplasare.
nele entorselor sau contuziilor. Bolnavul Deoarece frecventele leziuni liga-
va prezenta durere i tumefierea regiunii mentare au implicaii mai serioase dect
290 GHEORGHE TOMOAIA

fracturile, este important ca ele s fie re- Tratament


considerate i incluse n planul de trata- 1. n fracturile de tip A cnd este
ment. fracturat parial numai maleola pero-
Diagnosticul leziunilor ligamentare nier se poate face un tratament la fel ca
poate fi sugerat dac examenul radio- n entorsa de glezn, cu imobilizare n
grafic arat o deplasare a fracturii ma- aparat gipsat gambiero-plantar 3-4 sp-
leolare, ntruct trebuie s fie alt bre tmni.
n inel care permite aceasta. 2. O fractur a maleolei peroniere
Cu toate disputele i controversele complete fr deplasare poate fi de
privind cea mai bun metod de trata- asemenea tratat prin imobilizare gipsat
ment a fracturilor gleznei, literatura con- (aparat gipsat gambiero-plantar) 3-4 sp-
firm c rezultate excelente pe termen tmni.
lung sunt obinute numai n cazul unei 3. Cnd ambele maleole sunt de-
reduceri anatomice. plasate este indicat reducerea deschis
Orice deplasare rezidual a talu- i fixare intern (fig. 429).
sului sau instabilitate vor predispune la
leziuni degenerative tardive. Prin urma-
re, este important s considerm exame-
nul radiologic ca pe o metod de evalua-
re a acurateii reducerii.

Complicaii

I. Complicaii imediate locale:


1. - fractura deschis ndeosebi la
nivelul maleolei tibiale;
Fig. 429 - Fractura bimaleolar tip A fixat
2. - ireductibilitatea prin interpunere de cu dou urubururi la maleola intern i
resturi periostice; hobanaj la maleola extern
3. - leziuni vasculo-nervoase. Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

II. Complicaii tardive: 4. n fracturile de tip B, o fractur


1. - consolidri vicioase cu deplasarea simpl fr deplasare a maleolei tibiale
gleznei n var sau valg; sau ruptur izolat a ligamentului delto-
2. - leziuni degenerative articulare (ar- idian poate fi tratat prin imobilizare
troz tibio-tarsian); gipsat cu un aparat gipsat gambie-
3. - sindromul algo-neuro-distrofic; ro-plantar pentru 3-4 sptmni.
4. - redorile articulare. 5. Dar cnd ambele maleole sunt
deplasate este necesar reducerea des-
chis i fixarea intern (fig. 430).
Traumatologie osteoarticular 291

Fig. 430 - Fractura bimaleolar tip B fixat cu un urub la maleola intern i plac i
uruburi la maleola extern
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

6. n fracturile de tip C fr depla- Dac nu se poate obine o reducere


sare sau cu minim deplasare trata- anatomic prin mijloace nchise aa cum
mentul const n reducere nchis i se ntmpl de cele mai multe ori se
imobilizare n aparat gipsat circular indic reducerea deschis i fixarea
femuro-plantar (fig. 410) fr sprijin pe intern (fig. 431).
picior cel puin 6 sptmni, apoi aparat Cel mai dificil n restabilirea chi-
gambiero-plantar (fig. 411) (cizm gip- rurgical a fracturilor bi i trimaleolare
sat de mers) nc 4 sptmni. este reducerea anatomic a fragmentelor
fracturate cu restabilirea lungimii nor-
male a fibulei.

Maleola tibial tratament chirur-


gical
1. Trebuie s fie redus anatomic i
fixat cu uruburi, broe Kirschner sau
banda de tensiune (hobanaj).
2. Dac utilizm fixarea cu uru-
buri este bine ca aceasta s se fac cu
dou uruburi sau, dac fragmentul este
mic, cu un urub i o bro Kirschner,
pentru a preveni rotaia fragmentelor.
Fig. 431 - Fractura bimaleolar tip C fixat 3. Stabilitatea medial nu va fi
prin hobanaj la maleola intern i placa i afectat atta vreme ct fractura maleo-
uruburi la maleola extern lei tibiale nu se extinde dincolo de pla-
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System fonul tibial.
292 GHEORGHE TOMOAIA

Fig. 432 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o plac i uruburi

4. Cnd fractura maleolei tibiale 3. uruburile interfragmentare sin-


cuprinde fragmente largi dincolo de gure (fig. 433) pot permite o reducere
plafonul tibial trebuie fixat cu o plac anatomic, dar fixarea nu este suficient
de susinere i uruburi pentru a evita pentru o mobilizare precoce.
colapsul i deformarea n varus a glez-
nei.
Leziunile ligamentului deltoid -
tratament chirurgical.
Leziunile izolate ale ligamentului
deltoidian sunt mai rare.
1. Repararea ligamentului este in-
dicat cnd leziunile cuprind i maleola
lateral sau ligamentele sindesmozei.
2. Dac ligamentul deltoidian nu se
poate reataa pe maleola tibial el este
suturat la esuturile moi adiacente.
Fig. 433 - Osteosinteza maleolei peroniere
cu uruburi
Maleola fibular tratament chi- Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
rurgical
1. Pentru asigurarea unei reduceri 4. Utilizarea cerclajelor de srm
anatomice fixarea ei trebuie s fie ferm i a broelor intramedulare (fig. 434),
cu plac i uruburi (fig. 432). nu asigur o stabilitate bun pentru o
2. uruburile vor fi introduse uor mobilizare rapid i ncrcare precoce.
oblic posterior pentru a nu leza cartilajul 5. Incizia trebuie s evite disecia
articular tibio-fibular. esuturilor subcutanate i lezarea ramu-
rii senzitive a nervului peronier lateral.
Traumatologie osteoarticular 293

care a recomandat ca raza incidental s


cad la mijlocul distanei ntre cele dou
maleole n plan sagital corespunztor
degetului IV.

Fig. 434 - Osteosinteza maleolei peroniere


cu o bro centromedular Kirschner i
dou cerclaje de srm

6. n cursul operaiei trebuie vizua-


lizat ligamentul tibio-fibular anterior Fig. 435 - Diastazis tibio - peronier
deoarece acesta ne alerteaz asupra posi-
bilitii existenei i a altor leziuni liga- Formula lui Merle dAubign are la
mentare ale sindesmozei. baz trei elemente care pot fi msurabile
Diastazisul tibio-peronier const (fig. 436):
n ndeprtarea peroneului de tibie la ni- T = distana ntre cei doi tuberculi tibiali
velul sindesmozei tibio-peroniere inferi- anteroextern si posteroextern
oare i care antreneaz o lrgire a morte- S = suprapunerea tibio-peronier care
zei. este n medie de 6-8 mm.
Prof. Dr. Nicolae Gorun, care l ci- C = spaiu clar restant, care este de
teaz pe Malgaigne, afirm c diastaza regul de 2mm.
tibio-peronier este o luxaie ntr-o si- Formula de apreciere este urmtoarea:
nartroz. Diastazisul tibio-peronier se T= S+C= 2/3 + 1/3
produce ca urmare a rupturii ambelor li-
gamente tibio-peroniere anterior i pos-
terior (fig. 435). Clinic se constat pre-
zena micrilor de lateralitate ale astra-
galului cu instabilitate articular. Radio-
logic apare un spaiu mrit ntre cele do-
ua oase, iar scoaba tibio-peronier este
lrgit. Diastaza tibio-peronier poate fi
apreciat radiologic prin evaluarea zonei
de suprapunere tibio-peronier.
Pentru precizarea diagnosticului se Fig. 436 - Schema lui Merle d Aubign
recurge la schema lui Merle dAubigne, Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
294 GHEORGHE TOMOAIA

Diastazisul apare cnd S<C. Uneori fracturi supramaleolare i fracturi margi-


stabilirea diagnosticului de diastaz nale, iar la copil vom avea i dezlipiri
tibio-peronier este destul de dificil epifizare.
impunnd efectuarea de radiografii Mecanismul de producere cel mai
simetrice ale celor dou glezne. frecvent este indirect prin compresiune
Tratamentul este numai chirurgical vertical (cdere de la nlime) (fig.
i const ntr-o fixare cu un urub lung 438).
care trece prin maleola fibular pn n Fracturile supramaleolare au un
corticala opus a tibiei, avnd o tripl n- traiect spiroid, dar cel mai adesea comi-
clinaie (fig. 437). urubul se va extrage nutiv.
la 10 sptmni de la operaie pentru a Fracturile marginale pot cuprinde
preveni o eventual sinostoz tibio-fibu- marginea anterioar, marginea posterioa-
lar, dup care se va continua cu un tra- r, pot fi fracturi bimarginale cu traiect n
tament funcional de recuperare articular. "V" sau "Y" i fracturi sagitale interne
sau externe. Fracturile marginale se
asociaz frecvent cu fracturi maleolare.

Fig. 437 - Diastazis tibio - peronier fixat


cu un urub

Fig. 438 - Fractur cominutiv de pilon


3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial i maleol peronier produs n urma
tibial unei cderi de la nlime
Cuprind poriunea distal a tibiei
localizat ntre linia articular a gleznei
i o linie proximal orizontal dus la 5 Simptomatologie
cm deasupra articulaiei. Aceste fracturi Ambele tipuri de fracturi se mani-
se produc pe un os cu vascularizaie pre- fest din punct de vedere subiectiv cu
car i au consecine funcionale grave durere i impoten funcional total a
asupra articulaiei gleznei. Se clasific n gleznei.
Traumatologie osteoarticular 295

Obiectiv se va constata tumefierea deschis i fixarea fragmentelor cu unul


i echimoza gleznei cu tergerea relie- sau dou uruburi n plan frontal.
fului ahilian i deformarea piciorului. Consolidarea se produce ncet n
Diagnosticul de certitudine l stabi- 2-3 luni, iar ncrcarea cu spijin total pe
lete examenul radiografic de fa i pro- piciorul afectat se va face dup acest
fil, la care se adaug incidenele oblice. interval.

Complicaii 2. Tratamentul chirurgical are ca


obiectiv restabilirea suprafeei articulare
1. Complicaii imediate a tibiei i aliniamentul maleolei fibulare.
a. - fractura deschis; Tratamentul chirurgical const n patru
b. - leziunile vasculo-nervoase. timpi:
1. - restaurarea lungimii normale a fibu-
2. Complicaii tardive lei;
a. - consolidarea vicioas n varus sau 2. - reconstrucia suprafeei articulare a
valgus n plan frontal, n recurvatum sau tibiei;
flexum n plan sagital; 3. - stabilizarea medial a tibiei cu o pla-
b. - pseudartroza; c i uruburi;
c. - artroza articulaiei tibio-astragaliene; 4. - grefarea golurilor metafizare ale
d. - redori articulare; tibiei cu autogrefe spongioase.
e. - osteoporoza algic Sddeck-Leriche. Se practic fixarea cu plac i u-
ruburi a fracturii de pilon tibial, la care
Tratament se asociaz fixarea maleolei peroniere
Tratamentul fracturilor de pilon ti- (fig. 439). Umplerea golurilor rmase la
bial este ortopedic i chirurgical. nivelul pilonului tibial se face cu grefe
iliace (fig. 440).
1. Tratamentul ortopedic se apli- Mai recent se utilizeaz plcile
c n situaia fracturilor marginale. LISS dup tehnica MIPPO (Minimally
Fractura marginal anterioar se re- Invasive Percutaneous Plate Osteo-
duce prin ducerea piciorului n ecvin i synthesis).
mobilizare n aparat gipsat gambie- Fixarea intern rigid i adugarea
ro-plantar 6 sptmni. grefelor spongioase elimin necesitatea
Fracturile marginale posterioare se imobilizrii gipsate i permite o micare
vor reduce prin tracionarea piciorul ca activ precoce. Sprijinul complet pe
i pentru manevra de scos cizma dup picior dup fixarea intern este permis
care se aplic acelai tip de imobilizare. numai dup consolidarea clinic i
Dac este asociat i o subluxaie radiologic a fracturilor, la un interval
tibio-talar atunci fractura este instabil de 8-10 sptmni de la accident.
i se va trata chirurgical prin reducere
296 GHEORGHE TOMOAIA

lua cu artroz marcat i vor fi tratate


prin artroplastie sau artrodez de glezn.

3.10.4. FRACTURILE OASELOR


PICIORULUI

3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR


TARSULUI

Cele mai importante fracturi ale


oaselor tarsiene sunt fracturile talusului
i calcaneului.
Fig. 439 - Osteosinteza pilonului tibial i a
maleolei peroniere cu placi i uruburi 3.10.4.1.1. Fracturile talusului
Se ntlnesc mai frecvent la aduli
Important este s se efectueze o os- i sunt fracturi cu mare gravitate, da-
teosintez ferm care s permit mobili- torit vascularizaiei precare a talusului
zarea rapid a gleznei, fr ncrcare, i posibilitii apariiei complicaiilor.
pentru a evita instalarea redorilor arti-
culare i a osteoporozei algice. Mecanism de producere
Cel mai frecvent fracturile de talus
se produc printr-un mecanism indirect
de compresiune n cderile de la
nlime cnd osul este cuprins ntre
calcaneu i epifiza distal a tibiei.

Clasificare
Din punct de vedere anatomo-topo-
grafic exist mai multe localizri ale
fracturilor, fiecare cu particularitile ei
i mijloacele proprii de tratament.

Fig. 440 - Completarea defectelor osoase


1. Fracturile parcelare ale capului
ale pilonului tibial cu grefe iliace talusului sunt rare i se produc prin
cdere de la nlime cu piciorul n
n caz de consolidri vicioase se ecvin, cnd capul talusului este lovit de
poate ncerca refacerea mortezei ti- navicular. Se trateaz prin reducere
bio-peroniere prin osteotomie, dar, n ortopedic i imobilizare n aparat gipsat
cele mai multe cazuri, acestea vor evo- gambiero-plantar 4-6 sptmni.
Traumatologie osteoarticular 297

2. Fracturile procesului posterior practica ntr-un stadiu ulterior o blocare


(Shephard) sunt de asemenea rare i se chirurgical (artrodez talo-calcanean).
trateaz prin imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar pentru patru sptmni
(fig. 441).
3. Fracturile corpului talusului
sunt mai puin frecvente. Cuprind i
fracturile parcelare ale domului talar
(fig. 442), precum i fracturi care deli-
miteaz un fragment mare din procesul
lateral al talusului. Fracturile corpului
talusului se pot trata fie prin reducere i
Fig. 443 - Fractura procesului lateral al
imobilizare gipsat dou luni, fie prin corpului talusului fixat cu un urub i o
fixare intern cu uruburi sau broe bro Kirschner
Kirschner (fig. 443)
4. Fracturile colului talusului sunt
cele mai frecvente fracturi i apar dup
un traumatism puternic, fiind asociate cu
deplasarea i luxaia posterioar a picio-
rului. n cazul fracturilor fr deplasare
(fig. 444), simptomatologia este nespeci-
fic fiind asemntoare cu cea a unei
entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii.
Fig. 441 - Fractura procesului n situaia fracturilor cu deplasare ale
posterior al talusului
colului talusului (fig. 445), simptomato-
logia este specific cu durere i impo-
ten funcional total a gleznei, iar la
examenul obiectiv clciul apare lit,
relieful ahilian ters, piciorul deviat n
varus i axul gambei deplasat extern.
Diagnosticul de certitudine este
radiografic din dou incidene, dar,
pentru imaginea AP, tubul Rx trebuie
nclinat la 75 (fig. 446).
Evoluia este condiionat de vas-
Fig. 442 - Fractur parcelar a domului talar cularizaia precar a talusului, realizat
doar prin vasele capsulo-ligamentare
Tratamentul chirurgical este indicat (fig. 447), avnd n vedere c inseriile
i n fracturile cominutive cnd se va musculare lipsesc la acest nivel.
298 GHEORGHE TOMOAIA

Tratament
n fracturile fr deplasare, tratamentul
const n imobilizare n cizm gipsat,
cu scri de mers 8-10 sptmni, iar n
fracturile cu deplasare este necesar re-
ducerea deschis i fixarea intern cu
uruburi (fig. 448).

Fig. 444 - Fractura colului talusului fr


deplasare

Fig. 445 - Fractura colului talusului cu


deplasare

Fig. 447 - Vascularizaia talusului

Fig. 448 - Osteosinteza colului talusului


cu un urub
Fig. 446 - Imaginea radiografic n Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
incidena AP. osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticular 299

Complicaii 3.10.4.1.2. Fracturile


calcaneului
1. Complicaii imediate
a. - deschiderea focarului de fractur; Sunt fracturi relativ frecvente. Cal-
b. - leziuni vasculo-nervoase ale mnun- caneul are o structur osoas alctuit
chiului tibial posterior. din mai multe sisteme de travee, ce
delimiteaz o zon de minim rezisten
2. Complicaii tardive (fig. 449) situat subtalamic, zon care
a. - consolidarea vicioas dup corespunde feelor articulare cu talusul.
fracturi cu deplasare ale colului
talusului, care conduc la incongruene
articulare i care necesit artrodez
tibiotarsian sau subastragalian.
b. - necroza avascular care apare
mai ales dup fracturi luxaii datorit
vascularizaiei slabe n aceast regiune
i se caracterizeaz prin durere i impo-
ten funcional.
Radiologic, leziunea este evideni-
at dup aproximativ trei ani de la
accident, de aceea, efectuarea unei IRM Fig. 449 - Structura osoas a calcaneului
este absolut necesar mai ales dac se Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
menin durerile articulare ndelungate,
deoarece IRM-ul stabilete diagnosticul
de necroz osoas avascular la apro-
ximativ trei luni de la accident.
c. - artroza articulaiei tibio-tarsi-
ene - apare n urma consolidrilor vici-
oase i a necrozelor avasculare i cu-
prinde att articulaia tibio-tarsian ct i
articulaiile talo-calcaneene.
Artroplastia gleznei prin nlocuire
cu ajutorul endoprotezelor ca i trata-
ment al acestei afeciuni se pare c este Fig. 450 - Talamusul calcanean
tot mai mult utilizat. De asemenea n Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
situaii de excepie se practic artrodeza
acestor articulaii. Calcaneul este format dintr-o corti-
cal subire la periferie, de grosime
inegal i dintr-un esut spongios central
300 GHEORGHE TOMOAIA

cu o structur trabecular. Grosimea cor- 1. Fracturi talamice


ticalei este mrit la nivelul talamusului, a. - fr deplasare (fig. 451);
anului calcaneului i n partea mijlocie b. - cu nfundare orizontal ("tipul cu
a feei plantare. Talamusul este un masiv depresiune") (fig. 452);
osos compact (fig. 450) de 4-5 mm, opac c. - cu nfundare vertical (tipul n
la razele X, de consistena fildeului. limb tongue type) (fig. 453);
Acesta este rezistent, dar este situat d. - cu nfundare mixt (asocierea celor
pe un esut spongios de rezisten sc- dou tipuri de nfundare vertical i
zut cu tendin la compresiune n cursul orizontal) (fig. 454);
cderilor de la nlime, ceea ce va e. - cominutive grave (fig. 455).
contribui la nfundarea talamusului n
zona respectiv. 2. Fracturi extratalamice
a. - fracturi ale marii apofize (fig. 456);
b. - fracturi ale tuberozitii calcaneului
Mecanism de producere (fig. 457);
Fracturile calcaneului se produc c. - fracturi ale procesul medial (fig. 458);
cel mai des prin cderi de la nlime. n d. - fracturi ale sustentaculum tali (fig.
aceste situaii acioneaz mecanismul de 459);
sfrmare (aciunea convergent a dou e. - fracturi asociate la cele talamice;
fore pe acelai punct) sau mecanismul
de forfecare (aciunea divergent a dou La acestea se mai pot aduga frac-
fore - una reprezentat de rezistena so- turile corpului fr afectarea talamusului
lului la contactul cu marea tuberozitate fracturi pretalamice i retrotalamice
i cealalt reprezentat de greutatea cor- (fig. 460).
pului care acioneaz pretalamic).
n urma impactului, se produc tra- 3. Fracturi complexe
iecte multiple de fractur din care poate Cuprind fracturile calcaneului aso-
rezulta fie prbuirea talamusului, fie ciate cu fracturi de:
smulgerea marii tuberoziti de ctre a. - pilon tibial;
tricepsul sural, fie o serie de fracturi mai b. - maleol peronier;
puin importante cum ar fi cele ale c. - talus;
sustentaculum tali i altele. d. - celelalte oase ale piciorului.

n nfundarea orizontal (tipul cu


Clasificare depresiune) deplasarea talamusului se
Dup sediul i tipul de fractur, N. face n jurul unui ax orizontal transver-
Burghele clasific fracturile calcaneului sal i intereseaz cele dou treimi poste-
astfel: rolaterale ale talamusului (fig. 452).
Traumatologie osteoarticular 301

Fig. 451 - Fractur talamic fr deplasare


Fig. 454 - Fractur cu infundare talamic
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului mixt 1. orizontal; 2. vertical
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 452 - Fractur cu infundare


talamic orizontal
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 455 - Fractur cominutiv de calcaneu
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 453 - Fractur cu nfundare


talamic vertical
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului Fig. 456 - Fractura marii apofize a calcaneului
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
302 GHEORGHE TOMOAIA

tinznd s se verticalizeze prin ptrunde-


rea marginii sale anterioare n esutul
spongios situat sub talamus (fig. 453).

Simptomatologie
Fig. 457 - Fracturi ale tuberozitii calca- Clinica fracturilor de calcaneu de-
neului: a- fractur oblic, b- fractur trans- pinde de localizarea i deplasarea lor.
versal, c- fractur vertical n cioc de
ra Examenul trebuie s se fac n
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului comparaie cu piciorul contralateral.
Subiectiv, n fracturile talamice,
bolnavul va prezenta durere spontan i
la palpare n zona submaleolar cu
impoten funcional total, fr a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv, se constat deformarea
regiunii calcaneene cu lirea ei, terge-
re