Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
z
Traumatologie osteoarticular
Refereni tiinifici:
617.71-001
617.72-001
GHEORGHE TOMOAIA
Traumatologie
osteoarticular
Ediia a-III-a
Prefa............................................................................................................. 9
Introducere. Generaliti............................................................................ .... 11
3. Fracturi ............................................................................................................ 52
3.1. Etiopatogenie............................................................................................ 52
3.2. Mecanism de producere ........................................................................... 56
3.3. Clasificarea fracturilor ............................................................................. 59
3.4. Simptomatologia ...................................................................................... 69
3.5. Complicaiile fracturilor........................................................................... 73
3.6. Tratamentul fracturilor ............................................................................. 83
3.6.1. Tratamentul ortopedic................................................................ 84
3.6.2. Tratamentul chirurgical ............................................................. 88
3.6.3. Tratamentul de recuperare ......................................................... 97
3.7. Fracturile membrului superior.................................................................. 98
3.7.1. Fracturile centurii scapulare ......................................................... 98
3.7.1.1. Fracturile claviculei ................................................................ 98
3.7.1.2. Fracturile scapulei................................................................. 107
3.7.2. Fracturile humerusului ............................................................... 113
3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal .......................................... 113
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale.................................................. 127
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal ................................................ 135
3.7.3. Fracturile oaselor antebraului.................................................... 146
3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei .............................. 146
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului.................................................... 146
3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid...................................... 150
3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului ...................... 150
3.7.3.2.1. Fracturile capului radial................................................ 150
3.7.3.2.2. Fracturile colului radial ................................................ 154
6 GHEORGHE TOMOAIA
5. Politraumatisme............................................................................................. 398
5.1. Etiologie ........................................................................................ 398
5.2 Mecanismul leziunilor.................................................................... 399
5.3 Fiziopatologia politraumatismelor ................................................. 399
5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor ............................ 404
5.5. Tratamentul politraumatismelor.................................................... 404
Promotorul protezei totale de old bucur de cel mai nalt nivel al desco-
este John Charley care a avut o contri- peririlor tehnico-tiinifice.
buie remarcabil n acest domeniu. Mijloacele terapeutice specifice su-
n 1940 Albe a publicat cartea in- ferinelor traumatice au cunoscut i ele o
titulat: Chirurgia cu transplante osoase continu dezvoltare, implantele osoase
n boli, traumatisme i diformiti. necesare fixrii interne s-au dezvoltat i
Gravitatea traumatismelor prin ac- perfecionat continuu astfel nct n mo-
cidente de circulaie a impus o nou chi- mentul actual pot permite chiar nlo-
rurgie de urgen folosind mijloace i cuirea unor defecte osoase sau suplini o
materiale de osteosintez variate. funcie articular deficitar.
Chirurgia osoas a devenit o spe- Implantele metalice de fixare cons-
cialitate aparte dominat de legi biome- tituite din oeluri speciale nalt aliate
canice n ce privete osteosinteza, osteo- precum i tehnica de fixare complex cu
tomia, artroplastia. ajutorul unui instrumentar perfecionat
O serie de materiale biocompatibile impun dobndirea unor cunotine noi,
au fost introduse n ortopedie i trauma- mereu actualizate care s permit nltu-
tologie. rarea erorilor i obinerea unui rezultat
n afara oelurilor nalt aliate cu funcional adecvat.
crom, nichel, cobalt s-au introdus im- mbuntirea tehnicilor de osteo-
plante metalice din vitalium, titan i sintez i introducerea implantelor intra-
altele. medulare blocate precum i nelegerea
Materialele plastice sub form de rolului nlocuirii endoprotetice a supra-
polimetilmetacrilat s-au extins n con- feelor articulare au mbuntit mult
fecionarea noilor componente acetabu- prognosticul funcional i au redus tim-
lare ale protezelor totale de old redu- pul de imobilizare.
cnd astfel cuplul de frecare cap metalic Datorit numrului mare de com-
cup de polietilen cu densiti dife- plicaii tardive i sechele care pot apare
rite. dup traumatismele osteoarticulare este
Bncile de esuturi au pus la dis- esenial o evaluare ct mai complex n
poziie alogrefe osoase masive pentru vederea conceperii unui plan terapeutic
reconstrucii dup tumori, dar i grefe de adecvat i aprecierea prognosticului
tendon, menisc, fascie. Progresele reali- funcional.
zate au fcut ca traumatologia s n final, doresc s art c traumato-
evolueze spre o chirurgie reconstructiv. logia a realizat progrese deosebite prin
n momentul actual datorit reali- realizrile n domeniul osteosintezei
zrilor de vrf n fixarea fracturilor, a fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posi-
osteotomiilor etc., traumatologia a deve- biliti, reducnd mult perioadele de
nit una din disciplinele medicale care se imobilizare i oferind posibilitatea unei
recuperri rapide.
Traumatologie osteoarticular 19
remodelat din lamele osoase neregulate n Clinic, fractura este complet vinde-
lamele osoase regulate (fig. 12). n timpul cat cnd rezistena osului se restabilete.
remodelrii presiunea oxigenului revine la Acest fapt nu se produce mai devreme de
normal. 6 sptmni de la fractur. Radiografic,
De asemenea sunt restabilite contu- evidenierea vindecrii fracturii se poate
rurile osoase i chiar angulaia care poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni
fi parial sau complet corectat. Are loc i de la producerea ei.
o restabilire a diametrului osos. Biologic, o fractur se poate consi-
Remodelarea calusului dur alctuit dera vindecat numai cnd toate procesele
din lamele osoase dispuse nestructuralizat regenerative au ncetat. O scintigrafie cu
n esut osos cu structuri lamelare structu- tehneiu difosfonat Th98 poate arta o
ralizate de tip haversian are loc prin pro- cretere a activitii metabolice de luni
cese de resorbie i osificare osteoclastic sau ani de zile, n timp ce remodelarea
i osteoblastic. osoas continu.
n momentul actual evoluia consoli-
drii fracturii se clasific sub dou forme:
1.- calus prin osificare primar angiogen,
cnd predomin factorii vasculari fr
etapa intermediar cartilaginoas (fig.13)
aa cum se ntmpl n zonele de perfect
Fig. 13 Osificarea primar
neutralitate, dup osteosinteza ferm cu
plac i uruburi prin compresiune
(fig.14);
2. - calus prin osificare secundar cu etap
intermediar cartilaginoas aa cum se n-
tmpl n situaia fracturilor imobilizate n
aparat gipsat. Calusul este bine vizibil pe
radiografie (fig.15).
diferenia n orice esut derivat din cele adulte, ntmpinnd greuti cnd sunt
trei foie embrionare. utilizate n scop de transplant.
Problema se pune dac i celulele Celula stem adult posed o capa-
stem adulte pot s fie pluripotente, dac citate redus de a da natere la multe
sunt scoase din mediul lor i manipulate, tipuri de celule specializate, comparativ
astfel nct s capete acelai potenial de cu celula stem embrionar. Probabil, n
difereniere ca i celulele stem embri- viitor, studiile care se vor efectua vor
onare. Deocamdat nu exist date care dovedi utilitatea celulelor stem embrio-
s certifice acest lucru. nare n tratamentul defectelor osoase,
n mediu de cultur, celulele stem prin dirijarea lor ctre liniile osteoblas-
embrionare pot prolifera i genera o tice i gsirea unor medii de cultur care
abunden de celule nedifereniate, lucru s permit o replicare mai mare a
care nu se ntlnete la celulele stem acestora.
2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR
9. Autocompactare compactarea
focarului de fractur prin introducerea
uruburilor n plci speciale, cu guri
ovalare.
proteze definitive. Pentru membrul su- Pentru tratament este necesar inter-
perior exist i proteze estetice i venia chirurgical, care const n decorti-
funcionale, iar pentru membrul infe- care osteo-periostic, deschiderea cana-
rior exist proteze moderne cu vacuum. lului medular, fixare intern ferm i
aport de gref osoas din creasta iliac.
32. Pseudartroz articulaie
fals, aprut datorit neconsolidrii 33. Redoare articular limitarea
unei fracturi (fig. 39). Este o stare micrilor unei articulaii prin fibrozarea
definitiv care duce la obliterarea prilor moi periarticulare, organizarea
capetelor osoase cu esut osos dens revrsatelor articulare, atrofii musculare
rmnnd un spaiu clar ntre fragmen- i osificri periarticulare. Survine adesea
tele fracturate. dup imobilizri ndelungate sau datorit
lipsei micrilor articulare o perioad mai
lung dup operaie.
3.1. ETIOPATOGENIE
firesc ca fractura s nu fie apreciat ca lemn verde (fig. 53) i fracturi subpe-
un simplu accident, ci ca o adevrat riostale (fig. 54).
boal.
Se apreciaz c fracturile reprezint
10% din totalul traumatismelor, iar frec-
vena lor poate s creasc n caz de
accidente grave de circulaie, catastrofe,
accidente de munc. Fracturile se ntl-
nesc la toate vrstele, dar incidena mai
mare este la persoanele active cuprinse
ntre 20-40 de ani. Fig. 54 Fractur subperiostal de radius
La copii frecvena este mai redus Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
fapt explicat prin elasticitatea mai mare
a oaselor, prin greutatea mai mic a cor- La btrni frecvena fracturilor este
pului i printr-o mas muscular mai n cretere datorit osteoporozei, care apa-
redus. Acetia prezint adesea decolri re odat cu vrsta, fracturile rezultnd
epifizare (fig. 52), fracturi incomplete n dup un traumatism de intensitate redus.
56 GHEORGHE TOMOAIA
De asemenea, mai putem ntlni traiecte exista trei fragmente osoase (un frag-
diferite n form de T, Y (fig. 66) ment intermediar n arip de fluture n
sau V. fracturile spiroide sau un fragment inter-
mediar, produs ntre dou linii de frac-
tur, localizate la nivel diferit pe aceeai
diafiz, cum este n cazul fracturilor
bifocale sau segmentare) (fig. 67).
Cnd fractura conine mai mult de
trei fragmente osoase este denumit
fractur cominutiv sau plurifragmenta-
r (fig. 65).
instalarea unor fenomene nervoase dis- riia unor revrsate articulare masive
tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas- (fig. 77).
culare i nervoase sunt oricnd posibile, n sfrit, la politraumatizai pot
de aceea este necesar o cercetare am- apare i leziuni viscerale multiple, care
nunit distal de fractur a tegumentelor complic tratamentul i mpiedic con-
prin aprecierea temperaturii locale, a solidarea.
pulsului periferic, precum i aprecierea
motilitii i apariia paresteziilor.
Clasificarea AO
1. - tipul de fractur;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractur;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dac fractura este nchis sau des-
chis;
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C
n funcie de nivelul de localizare diafizar
6. - dac fractura este recent sau veche;
Dup Mller, Nazarian, Koch 7. - dac fractura este stabil sau insta-
- Classification AO des fractures bil, cunoscnd faptul c fracturile trans-
versale sunt stabile, iar fracturile oblice,
De exemplu, o fractur simpl spi- spiroide i cominutive, au grade variate
roid n treimea medie a diafizei hu- de instabilitate;
merale este numerotat astfel: 1.2.A.1.2. 8. - posibila ncadrare a lor n clasifi-
Exemplele pot continua, ns nu- carea AO.
mrul mare al acestora face mai greu de
Traumatologie osteoarticular 69
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Uneori durerea este deosebit de in- matic din vasele dermului, rezultat n
tens i localizat pe traiectul unui trunchi urma compresiunii acestora de ctre
nervos care poate fi cuprins ntre dou fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni-
fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne ce sau multiple i au un coninut seroci-
gndim la o leziune secundar a acestuia. trin sau serohemoragic. Dup evacuarea
lichidului coninut, pot apare la nivelul
b. - Impotena funcional. Repre- acestora zone de necroz tegumentar,
zint imposibilitatea bolnavului de a mai ce se pot detaa ulterior.
efectua micrile pe care le fcea nainte.
Este un simptom frecvent ntlnit, dar e. - Echimoza. Reprezint coloraia
poate fi neltor, deoarece apare i n albastr a tegumentelor la nivelul fractu-
contuzii sau luxaii. Se produce datorit rii. Aceasta apare destul de tardiv n
durerii i ntreruperii prghiei de micare. funcie de grosimea prilor moi, care
n fracturile fr deplasare, impo- acoper focarul de factur. Este conse-
tena funcional este redus (impotena cina difuzrii spre exterior a hematomu-
funcional relativ), iar n fracturile cu lui posttraumatic rezultat n urma lezrii
deplasare complet, impotena osului i prilor moi.
funcional este total. Echimoza are uneori un aspect spe-
cific i nu trebuie confundat cu colo-
c. - Deformarea regiunii. Este un raia albastr a tegumentelor care apare
semn clinic valoros i se datoreaz de- printr-o lovitur direct. n unele situaii
plasrii fragmentelor i instalrii edemu- echimoza este destul de caracteristic i
lui i hematomului posttraumatic. n ne ajut s stabilim diagnosticul de la
unele cazuri, este deosebit de caracteris- prima vedere.
tic i ne ajut la stabilirea diagnosti- Astfel, n fractura de col humeral
cului de la prima vedere (ex.: deforma- chirurgical apare la cteva zile aa numi-
rea minii n dos de furculi n fractura ta echimoz brahio-toracic a lui Henne-
epifizei distale a radiusului). quin tradus prin coloraia albastr a te-
n urma ascensionrii i nclecrii gumentelor braului, antebraului i a
fragmentelor, se produce scurtarea regiu- hemitoracelui de partea leziunii.
nii. Aprecierea se face prin msurare
comparativ cu partea opus. De exemplu, 2. - Semnele de certitudine (de si-
ntr-o fractur de diafiz femural cu n- guran)
clecarea fragmentelor se poate produce o
scurtare a membrului inferior de 4-6 cm. Acestea trebuie cutate cu blndee,
pentru a nu cauza o suferin inutil i
d. - Flictenele. Apar mai frecvent pentru a nu agrava leziunile existente.
n traumatismele gambei i piciorului i n fond, examenul clinic are un rol
traduc tulburarea circulatorie post-trau- orientativ i pentru a ne ajuta la depis-
Traumatologie osteoarticular 71
Este caracteristic pentru lojele anteri- extern n fracturile colului fibulei, leziu-
oare inextensibile ale antebraului i gam- nile nervului ulnar n fracturile paletei
bei, prin creterea coninutului comparti- humerale, leziunile de nerv axilar n frac-
mentului. Pentru un diagnostic corect este turile colului humeral chirurgical etc.
necesar msurarea presiunii intracompar- Existena acestor complicaii impu-
timentale, iar odat declanat, necesit ne o atitudine terapeutic de urgen prin
incizii largi cu fasciotomie, urmate de eliberarea nervului dintre fragmente i o
sutur secundar la 24-72 de ore. eventual neurorafie. Leziunile merg de
la simpla contuzie a nervului (neuro-
7. Leziuni nervoase. praxie), neparea nervului cu ntreru-
Sunt complicaii serioase care apar perea cilindracilor (axonotmesis), pn
n urma lezrii unor nervi de ctre la secionarea complet a nervului (neu-
fragmentele osoase sau n cursul rotmesis) i paralizia grupelor musculare
manevrelor de reducere a fracturii (fig. afectate.
89).
8. Fractura deschis se situeaz pe
un prim plan al complicaiilor locale
imediate. Comunicarea focarului de
fractur cu mediul extern face s se piar-
d prin plaga tegumentar hematomul
postfracturar i, prin aceasta, se ntrzie
mult procesul de consolidare osoas, iar,
pe de alt parte, se deschide poarta de
intrare pentru infecie.
Infecia focarului de fractur per-
turb procesul de consolidare putnd s
se ajung pn la osteit sau pseudar-
troz supurat. Evidenierea fracturii
deschise se face prin constatarea la nive-
lul plgii tegumentare, a unei sngerri
masive care continu o perioad n-
Fig. 89 Leziunea nervului radial n delungat.
fracturile diafizei humerale
Deschiderea focarului de fractur se
poate face din spre nuntru n spre afar,
Exemple de astfel de leziuni sunt
prin neparea de ctre un fragment osos
multiple: leziunile mieloradiculare n
ascuit, situaie cnd plaga poate fi con-
fracturile coloanei vertebrale, leziunile
siderat cu anse reduse de infecie, sau
nervului radial n fracturile diafizei hu-
din afar nuntru prin aciunea agentului
merale, leziunile de nerv sciatic popliteu
traumatic care antreneaz n focar o serie
Traumatologie osteoarticular 77
8. - Redorile articulare.
Reprezint limitarea mobilitii ar-
ticulare cu diminuarea amplitudinii
micrilor. Redorile articulare au ca i
cauze: fibrozarea prilor moi periarti-
culare n urma unor imobilizri ndelun-
gate, retracia i hipotrofia muscular,
osificarea i calcifierea hematoamelor
periarticulare, lipsa ndelungat a func-
iei articulare, modificrile sinoviale
consecutive imobilizrii. Fig. 95 Necroz avascular
Redoarea articular se evit prin te- cap femural
rapia funcional instituit imediat dup
tratamentul fracturii urmat de o mobi- Evoluia este rapid i necesit
lizare articular ct mai precoce. intervenie chirurgical, care const n
Pentru prevenirea acestei complica- artroplastia articulaiei respective.
ii este necesar o fixare intern corect Se depisteaz uor prin IRM, care
a fracturii care s permit o mobilizare indic prezena acestei leziuni ntr-un
articular precoce i o recuperare func- interval scurt de timp de aproximativ 3
ional rapid. luni de la fractur comparativ cu
examenul radiografic care obiectiveaz
9. - Necroza osoas avascular. leziunea la 3 ani de la accident.
Apare n urma ntreruperii circula-
iei sanguine a unui segment osos. Este 10. - Infecia osoas.
localizat cu precdere la nivelul capului Apare dup o fractur deschis sau
femural, scafoidului, capului humeral i dup o intervenie chirurgical, n care
altele. Odat instalat, duce la nu s-au respectat cu strictee regulile
comprimarea fragmentului necrozat sub unei asepsii corespunztoare.
82 GHEORGHE TOMOAIA
sate: pulsul periferic, culoarea i tempe- gipsate armate cu piese metalice, aparate
ratura tegumentelor, mobilitatea degete- gipsate cu scri de mers, corsete gip-
lor, apariia paresteziilor, pentru a pre- sate etc. n aplicarea lor trebuie s se
veni complicaiile ischemice secundare evite lezarea prilor moi de acoperire
imobilizrii. mai ales acolo unde segmentul osos este
Aparatele gipsate se aplic astfel imediat sub tegument.
nct s imobilizeze articulaiile de dea-
supra i dedesubtul fracturii, n poziia
optim pentru segmentul lezat. Dac
fractura este fr deplasare, nu mai este
necesar nicio manevr de reducere i se
aplic direct aparatul gipsat. Pentru
anumite fracturi ale membrului superior
se poate utiliza i imobilizarea n ban-
daje toracice (fig. 98).
telor osoase iar dac aceasta nu este co- prin traciune continu, simpl sau aso-
respunztoare, fie se va face o nou ciat cu suspensie.
reducere, fie se va alege un alt tip de
tratament. Deplasrile mici se pot co-
recta uor prin gipsotomie, dup care se
face redresarea poziiei i solidarizarea
din nou cu fei gipsate a celor dou pri
al aparatului gipsat.
Dac reducerea este bun, se supra-
vegheaz ndeaproape membrul respec-
tiv pentru a depista la timp tulburrile
circulatorii (tromboflebite, accidente
ischemice prin compresiune vascular),
precum i apariia altor complicaii cum Fig. 100 Mas ortopedic pentru
reducerea fracturilor diafizei femurale
ar fi embolii pulmonare, necroze tegu-
mentare, infecii, ca s se ia din timp
Traciunea continu urmrete att
mijloacele necesare de tratament.
reducerea fracturii, ct i imobilizarea
Imediat ce aparatul gipsat s-a ntrit
ei. Se poate aplica n dou feluri: indi-
se ncepe n mod sistematic terapia func-
rect i direct.
ional reprezentat de mobilizarea
Traciunea indirect acioneaz
activ a tuturor articulaiilor fr a
prin intermediul unor benzi adezive
provoca durere. n perioadele de repaus
fixate de tegumente distal de fractur
se indic poziia procliv a membrului
(fig. 101). Ea se poate exercita pe o
respectiv pentru a uura circulaia ve-
suprafa mare sau pe o suprafa mic.
noas de ntoarcere.
Meninerea n stare funcional a
articulaiilor, muchilor, precum i a
circulaiei membrului respectiv este un
deziderat care se realizeaz prin scur-
tarea timpului de imobilizare i prin
instituirea ct mai rapid a tratamentului
de recuperare funcional prin contracii
musculare i mobilizare articular.
Reducerea pe cale instrumental a
fracturii poate fi realizat instantaneu pe
masa ortopedic (fig. 100) urmat de Fig. 101 Traciune continu indirect
imobilizare gipsat. Dac edemul este
prea mare sau dac exist imposibilita- Dac se instaleaz pe o suprafa
tea reducerii se va recurge la imobilizare mare, traciunea se exercit prin inter-
Traumatologie osteoarticular 87
Dup sediu exist cinci tipuri de mente lezate (fig. 118). Este o fractur
fracturi ale claviculei externe: cu deplasare cunoscut sub numele de
1. - Fractura cu traiect pe inseria fractura Neer II. Clinic se va produce o
ligamentelor coraco-claviculare cu liga- deformare n treapt de scar, prin
mente intacte (fig. 116). coborrea fragmentului extern de ctre
greutatea membrului superior. Aceasta
este o fractur reductibil la apsare i
impune un diagnostic diferenial cu
subluxaia acromio-clavicular. Diag-
nosticul este stabilit radiografic sau prin
msurarea distanei acromio-sternale
comparativ cu partea indemn.
Mai rar fractura poate s fie comi- patologic, crepitaii osoase i ntreru-
nutiv sau bifocal. Fractura cominutiv, perea continuitii osoase).
fractura cu dublu focar i fractura bilate- Impotena funcional a umrului
ral sunt considerate fracturi complexe. este relativ fiind afectate n principal
La copii fracturile 1/3 mijlocii se micrile de abducie, dar i micrile de
prezint sub dou aspecte: fractura rotaie ale braului.
subperiostal, fr deplasare i fractura Examenul radiografic este cel care
n lemn verde care are o deformare stabilete diagnosticul de certitudine i
unghiulara cu vrf antero-superior. const n efectuarea unei radiografii din
incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx
Simptomatologie de 150 de jos n sus, pentru o mai bun
Descriem pentru exemplificare vizualizare a fragmentelor fracturate.
simptomatologia fracturilor din 1/3 me- Examenul radiografic pune n evi-
die a claviculei care sunt cele mai frec- den traiectul de fractur care de cele
vente. La inspecie se observ poziia mai multe ori este oblic n jos i medial,
antalgic a bolnavului (poziia umil a deplasarea fragmentelor i eventualele
lui Desault), cu capul nclinat de partea fracturi i luxaii asociate.
leziunii i trunchiul aplecat nainte, bra-
ul lipit de torace, cotul flectat i ante- Evoluie
braul susinut de mna sntoas. Fracturile de clavicul evolueaz
Deformarea regiunii se datoreaz spre consolidare n 4-6 sptmni, chiar
deplasrii fragmentelor care se produce dac reducerea nu este perfect. De fapt
astfel: fragmentul intern este ascensionat o reducere perfect este imposibil da-
de muchiul sternocleidomastoidian n torit micromicrilor n focar produse
sus i napoi, iar fragmentul extern se de- odat cu respiraia.
plaseaz sub aciunea gravitaiei, a pec- Dac fractura consolideaz cu scur-
toralului mare i deltoidului n jos, medi- tare se admite o diminuare a lungimii
al i nainte, producnd o nclecare a claviculei cu 1,5 cm care este compen-
fragmentelor, scurtare i o angulare a lor. sat de articulaiile din jur: sterno-clavi-
Umrul afectat este mai scurt cu cular, acromio-clavicular, scapulo-hu-
2-3 cm, iar echimoza n fosa supraclavi- meral, bursa subacromio-deltoidian i
cular i pe faa anterioar a toracelui spaiul de alunecare interscapulotoracic.
apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se
obiectiveaz prin msurarea distanei
acromio-sternale. Complicaii
La palpare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale 1. Complicaii locale imediate
de certitudine ale fracturilor (mobilitate a. - Tegumentare. Deschiderea fo-
carului de fractur produs de regul de
Traumatologie osteoarticular 103
3.7.2.1. Fracturile
humerusului proximal
fracturi sunt combinate, iar rezultatele Fiecare grup lezional este mpr-
tratamentului sunt diferite. it la rndul ei n alte trei subgrupe
numerotate de la 1 la 3. Prin urmare aso-
2. Clasificarea AO. Este mult utili- cierea dintre litera caracteristic grupei
zat avnd n vedere folosirea unui lezionale i cifra prin care se face ur-
limbaj comun indispensabil pentru eva- mtoarea subdivizionare constituie co-
luarea diferitelor fracturi i instituirea dul alfanumeric al principalelor leziuni.
tratamentului adecvat. Codificarea nu- Detalierea grupelor i subgrupelor de
meric folosit pentru humerusul pro- fracturi implic un spaiu mrit care dep-
ximal este stabilit prin cifra 1.1., iar ete limitele actualei monografii, ele
grupele lezionale principale sunt etiche- fiind descrise n amnunime n cartea
tate astfel: 1.1.A - fracturi extraarticu- intitulat Fracturile humerusului proxi-
lare; 1.1.B - fracturi extra i intraarticu- mal aprut la Editura Clusium 1999,
lare, iar 1.1.C - fracturi articulare (fig. Cluj-Napoca, sub semntura autorului.
139). 3. Clasificarea Neer. n ultimul
timp este tot mai mult utilizat o cla-
sificare mai practic propus de Neer n
1970 (fig. 140) bazat pe absena sau
prezena unuia sau mai multor din cele
patru segmente majore, aa cum le-a de-
finit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat c fracturile hu-
merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrici epifizare ce separ su-
prafaa articular, diafiza, marea i mica
tuberozitate n cele patru segmente dis-
tincte. Cheia nelegerii acestui sistem cu
patru segmente (pri) este de a-l consi-
dera mai degrab ca un concept.
Cele patru segmente majore care
alctuiesc humerusul proximal sunt ur-
mtoarele:
a. - Segmentul articular, cnd traiectul
de fractur este localizat la nivelul
colului anatomic.
Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor b. - Diafiza humeral, cnd traiectul de
humerusului proximal
Dup Mller, Nazarian, Koch - fractur este localizat la nivelul colului
Classification AO des fractures chirurgical.
118 GHEORGHE TOMOAIA
Suprafa
articular
artera
coracoacromial
2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii. Fig. 143 - Leziune Hill - Sachs
b. - Consolidrile vicioase n angu- depresiune n capul humeral produs de
laie antero-lateral cu deformare n marginea posterior a glenei
varus i limitarea abduciei.
Duc la o simptomatologie sever Instabilitile pot fi depistate pe ba-
dac angularea este mai mare de 40 za unor teste speciale cum ar fi testul
122 GHEORGHE TOMOAIA
avasculare este de 80-90% dup redu- nchis. n aceast ultima situaie este
cere i fixare intern datorit leziunilor indicat transplantarea micii tuberoziti
vasculare (fig. 142) astfel nct este cu inseria subscapularului n defectul
preferabil hemiartroplastia de umr. capului i fixarea cu un urub dup me-
n fracturile-luxaii este necesar toda McLauglin. La un defect de nfun-
reducerea luxaiei, fixarea tuberozitilor dare de peste 45% sau luxaie mai veche
i apoi fixarea capului humeral cu unul de 6 luni se recomand artroplastia um-
din mijloacele de osteosintez descrise rului.
anterior. Multe din acestea evolueaz cu n fracturile cu despicarea capului
necroz avascular a capului humeral ce humeral (fig. 154) rezultate n urma
face necesar o artroplastie de umr unui impact violent al capului pe glen
ntr-o etap ulterioar. Poziia cea mai suprafaa articular va fi divizat ntr-un
convenabil a bolnavului n cursul numr de fragmente. Dac fractura este
abordului chirurgical este aceea de constituit din 2-3 fragmente poate fi
scaun dentar (dental chair) (fig. 153). redus chirurgical i fixat cu uruburi
sau alte mijloace de osteosintez. Dac
sunt mai multe fragmente se impune o
hemiartroplastie cu fixarea tuberoziti-
lor i repararea coafei muchilor rotatori.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei humerale sunt
rezultatul unor impacte traumatice di-
recte care acioneaz asupra braului
cum ar fi: cderi, lovituri directe, acci-
dente de circulaie, zdrobiri. Prin urmare
multe din aceste fracturi sunt cu leziuni
deschise. Fracturile se mai pot produce
i n urma unui traumatism indirect prin
cdere pe mn sau pe cot sau prin
torsiunea brutal a braului.
2. - Osteosinteza centro-medular.
A fost introdus de Kntscher (fig. 162)
care a folosit tijele rigide i de Rush care
Fig. 160 - Osteosintez cu plac i a folosit tijele flexibile.
uruburi a fracturii diafizei humerale
n timp s-a aplicat i procedeul de, n prezent sunt indicate tijele de 3,2
Ender care a introdus conceptul de tije mm. Se pot utiliza dou tije Ender
flexibile multiple, folosit iniial pentru intramedular introduse retrograd (fig.
fixarea fracturilor trohanteriene i extins 163) sau anterograd (fig. 164).
ulterior i la fracturile diafizei humerale.
n prezent sunt utilizate i alte tije
cum ar fi: tijele Seidel, tijele Russell-
Taylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal
i proximal, cu sau fr alezaj. Implan-
tele intramedulare reduc contactul os-
implant comparativ cu placa de osteo-
sintez, scad timpul interveniei chirur-
gicale, repartizeaz forele de compre-
siune direct pe pereii osului i pot fi
extrase cu mai mult uurin.
a. - Tijele Kntscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transver-
sale n treimea medie ale diafizei hume-
rale, fracturi patologice, neconsolidri, Fig. 163 - Osteosintez cu tije Ender
fracturi cominutive, fracturi instabile introduse retrograd n fracturile diafizei
humerale
care nu pot fi controlate prin mijloacele
convenionale de tratament.
Cnd sunt utilizate n fracturi pa-
tologice conduc la ameliorarea durerii i
mbuntesc funcia extremitii lezate
prin facilitatea ngrijirilor medicale.
Inseria tijei n canalul medular se face
cu sau fr alezarea acestuia cu un dia-
metru cu 0,5 mm mai mare dect dia-
metrul tijei.
b. - Tijele Ender au fost aplicate n
fracturi selectate pe o arie ntins ntre
colul humeral chirurgical i extremitatea
distal a canalului medular. Acest pro-
cedeu mai este indicat i la politrauma-
tizai sau la bolnavi care prezint leziuni
asociate ale coloanei vertebrale.
Dac la nceput s-au folosit tijele Fig. 164 - Osteosintez cu tije Ender
de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi- introduse anterograd
134 GHEORGHE TOMOAIA
Fig. 165 - Osteosinteza cu tij Russell - Fig. 166 - Osteosinteza cu fixator extern
Taylor n fracturile diafizei humerale
Traumatologie osteoarticular 135
Clasificare
Clasificarea tradiional a fost rea-
lizat dup conceptul anatomic potrivit
cruia partea distal a humerusului este
structurat pe condili.
Conform acestei clasificri fractu-
rile humerusului distal se mpart n:
fracturi supracondiliene;
fracturi supra i intercondiliene;
fracturi izolate ale condililor humerali Fig. 169 - Mecanismul de hiperextensie
intern i extern;
fractura epicondilului medial (epitro-
hlee);
fractura epicondilului lateral;
fracturi diacondiliene;
fracturi prin decalotarea condilului
extern.
I. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil.
Aspectul traiectului de fractur i
deplasarea fragmentelor depinde de
mecanismul de producere. Fig. 170 - Mecanismul de hiperflexie
Astfel n mecanismul de hiperex-
tensie prin cdere pe cotul extins apofiza
coronoid lovete trohleea humeral i o Simptomatologie
fractureaz dup un traiect oblic de jos La inspecie se constat tumefierea
n sus i dinainte napoi (fig. 169). cotului cu echimoza liniar Kirmisson n
n mecanismul de flexiune prin c- plic, olecranul deplasat i proeminent i
dere pe cotul flectat, olecranul lovete scurtarea distanei acromioepicondi-
trohleea humeral i o fractureaz dup liene.
un traiect oblic de jos n sus i dinapoi La palpare se constat sensibilitate
nainte (fig. 170). Deplasarea fragmen- dureroas, iar reperele clasice (triun-
telor este ns mult mai complex pu- ghiul Nelaton i linia lui Malgaigne)
tnd asocia decalajul cu angulaia, as- sunt nemodificate permind un diagnos-
censiunea i translaia lateral. tic diferenial cu luxaia de cot.
Traumatologie osteoarticular 137
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Deschiderea focarului de frac-
tur - necesit toalet chirurgical i
fixare cu broe Kirschner.
b. - Complicaii vasculare - intere-
seaz artera humeral care poate fi con-
Fig. 171 - Triunghiul lui Nelaton
tuzionat, comprimat sau chiar rupt
(fig. 88). Se impune intervenie chirur-
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este
gical de urgen datorit posibilitii
o linie dreapt dus prin cei doi epi-
apariiei ischemiei membrului superior
condili i vrful olecranului cu cotul n
sau mai tardiv a sindromului Volkmann.
extensie.
c. - Complicaii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar i radial.
2. Complicaii tardive
a. - Calusul vicios i consolidarea
vicioas printr-o reducere imperfect cu
meninerea deplasrii fragmentelor. De-
ficitul funcional este mai uor de rezol-
vat la copil, dar este persistent la adult i
necesit corecie chirurgical.
b. - Complicaii septice (osteite) -
dup fracturi deschise.
c. - Complicaii ischemice - sindro-
mul de contractur ischemic Volk-
Fig. 172 - Linia lui Malgaigne mann.
d. - Osificri periarticulare - sub
Este obligatorie de asemenea veri- forma unui osteom n grosimea mu-
ficarea pulsului la artera radial, a mobi- chiului brahial care se produce datorit
138 GHEORGHE TOMOAIA
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis - necesit trata-
ment chirurgical;
b. - Leziunile vasculare - necesit trata-
ment chirurgical de urgen;
c. - Leziunile nervoase - necesit explo-
rarea nervului i eventual neurorafie.
institui un program de recuperare care lare i fixare cu uruburi sau broe (fig.
va ncepe n primele 24-48 de ore de la 179).
operaie.
Micrile pasive nu sunt recoman-
date putnd cauza complicaii de tipul
calcifierilor heterotrope i redorilor arti-
culare.
Dac s-a utilizat un abord posterior
cu ridicarea tricepsului, acesta va fi re-
parat, iar dac s-a folosit un abord trans-
olecranian se va face osteosinteza prin
hobanaj a acestuia. Exerciiile de recu-
perare trebuie ncurajate utiliznd gravi-
taia n asistarea flexiei cotului.
Simptomatologie
Fig. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial:
Este tears n fracturile fr depla-
A - fractur marginal cu deplasare,
sare cnd apare durere la palparea capu- B - fractur segmentar cu deplasare,
lui radial i impoten funcional rela- C - fractur cominutiv
tiv a cotului.
n fracturile cu deplasare, la ins- a. - tipul I - fractur fr deplasare;
pecie cotul apare tumefiat cu echimoz b. - tipul II - fracturi cu deplasare
timpurie i impotena funcional. marginale i segmentare (includ impac-
Impotena funcional este marcat tarea, nfundarea i angularea);
la micrile de pronaie i supinaie a c. - tipul III - fracturi cominutive
antebraului. Micrile de flexie-extensie (cuprind ntreg capul radial).
ale cotului sunt mult diminuate n La aceste trei tipuri a fost inclus
amplitudine, dar nu imposibile. apoi i o categorie aparte: tipul IV care
La palpare se constat durere vie la sunt fracturi de cap radial asociate cu lu-
presiunea capului radial i imposibili- xaia de cot, situaie n care se ntlnesc
tatea rotaiei acestuia n micrile de leziuni considerabile ale capsulei articul-
supinaie i pronaie ale antebraului. are i bicepsului brahial cu inciden
Diagnosticul se bazeaz pe simpto- crescut a complicaiilor.
matologie i examenul radiografic care
trebuie efectuat obligatoriu din dou Complicaii
incidene: fa i profil. Cele mai frecvente complicaii sunt
cele care apar la deprtare dup trata-
Clasificare mentul efectuat. Acestea constau n apa-
Exist mai multe clasificri ale riia artrozelor n caz de fracturi comi-
fracturilor capului radial bazate pe crite- nutive sau incomplet reduse i sinostoze
rii anatomo-clinice, mecanism de produ- radio-ulnare proximale dup osteosin-
cere sau etiologie. teza capului radial.
Cei mai muli autori utilizeaz cla- Dac s-a practicat, rezecia capului
sificarea propus de Mason care mparte radial poate duce la ascensionarea ntre-
fracturile capului radial astfel (fig. 195): gului os cu dereglarea articulaiei ra-
dio-ulnare distale.
152 GHEORGHE TOMOAIA
Complicaii
Fig. 201 - Osteosintez cu o bro 1. Complicaii imediate
transhumeroradial n fractura colului a. - Deschiderea focarului de fractur
radiusului
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica care necesit toalet chirurgical i
osteosintezei metalice osteosintez n urgen;
156 GHEORGHE TOMOAIA
3.7.3.5.1. Fractura-luxaie
Monteggia-Stnciulescu
Fig. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale Aceast leziune a fost descris de
antebraului cu plci i uruburi. Monteggia la Milano n 1814 i studiat
apoi i de Stnciulescu la Paris n efec-
Dac se realizeaz o compactare a tuarea tezei de doctorat n 1935.
fragmentelor, imobilizarea postopera- De aceea n literatura medical
torie se va reduce la 3-4 sptmni. romneasc este cunoscut sub denu-
Dac fractura prezint i cominuie, mirea de fractura-luxaie Monteggia-
este absolut necesar ca placa s aib cel Stnciulescu.
puin 6 uruburi i nici unul dintre ele s n sensul strict al cuvntului, frac-
nu fie mai aproape de 1 cm de linia de tura-luxaie Monteggia-Stnciulescu re-
fractur. prezint o fractur n treimea proximal
2. Fracturile deschise vor fi imobi- a ulnei asociat cu luxaia anterioar a
lizate cu un fixator extern dup debri- capului radial (fig. 208).
darea plgii. Fixatorul are avantajul c Aceast fractur reprezint numai
menine lungimea oaselor antebraului, 60% din totalul fracturilor-luxaii de
permite ngrijirea plgilor i aplicarea de aceea pentru definirea ntregului spectru
grefe osoase. a fost introdus noiunea de leziune
Tratamentul chirurgical trebuie s Monteggia.
in seama de o serie de elemente: Aceste tipuri de leziuni sunt urm-
a. - Incizia tegumentar i abordul s se toarele (dup Campbells Operative
fac fr dilacerri musculare pentru a Orthopaedics):
nu se produce cicatrici aderente care s 1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura
ntrzie consolidarea; diafizei ulnare n 1/3 medie sau pro-
b. - Deperiostare limitat; ximal asociat cu luxaia anterioar a
c. - Refacerea anatomic a curburilor capului radial i angulaia anterioar a
radiusului i refacerea anatomic a lun- ulnei (fig. 208) aa cum a fost descris
gimii oaselor antebraului; anterior.
162 GHEORGHE TOMOAIA
2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura leziunile de tip I care pot fi cauzate de o
diafizei ulnare n 1/3 medie sau pro- pronaie violent a antebraului. Acest
ximal asociat cu luxaia posterioar a lucru este sugerat de faptul c pe o
capului radial, angulaia posterioar a imagine radiografic din inciden
ulnei (fig. 209) i adesea fractura capu- lateral a cotului, tuberozitatea bicipital
lui radial. este localizat posterior indicnd o
pronaie maxim.
Leziunea se mai poate produce
printr-o lovitur pe partea posterioar a
antebraului, ridicat n gestul reflex de
aprare, motiv pentru care mai este
denumit i fractura agresailor sau
fractura de aprare (fig. 210).
Fig. 208 - Fractura luxaie
Monteggia - Stnciulescu - tip I
3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura Fig. 210 - Mecanismul de producere a
diafizei ulnare situat distal de procesul fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu
coronoid, asociat cu luxaia lateral a
capului radial. Diafiza ulnei este fracturat la locul
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura impactului (n 1/3 medie sau proximal),
diafizei ulnare n 1/3 medie sau proxi- iar capul radial este deplasat apoi
mal, asociat cu fractura 1/3 proximale anterior prin intermediul membranei
a radiusului situat sub tuberozitatea interosoase.
bicipital i luxaia capului radial. n leziunile de tip II lovitura este
aplicat pe partea anterioar a ante-
Mecanism de producere braului fracturnd ulna (n 1/3 medie
Este diferit n funcie de tipul sau proximal) dup care capul radial se
leziunii. Cele mai multe discuii sunt n deplaseaz posterior prin intermediul li-
Traumatologie osteoarticular 163
fi repus n poziie anatomic, se va prac- Fractura este cel mai bine observat
tica rezecia lui chirurgical (operaia pe imaginea radiologic antero-posterioar.
Moore-Darrach). Deplasarea fragmentului variaz,
dar de regul rmne n apropiere, ataat
de epifiza distal a radiusului. Fractura
3.7.3.6 Fracturile epifizelor poate lipsi n imaginea radiografic
distale ale oaselor lateral datorit suprapunerii ariei
antebraului radio-ulnare cu primul rnd al carpului.
Tratamentul const n fixarea frag-
Fracturile epifizelor distale ale oa- mentului stiloidian cu un urub (fig.
selor antebraului cuprind fracturile 214) sau cu o bro Kirschner n cele
epifizei distale a radiusului i fracturile mai multe cazuri i apoi imobilizare n
epifizei distale a ulnei. atel gipsat n uoar deviere ulnar
pentru 4 sptmni.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distale a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute n traumatologie da-
torit mecanismului de producere.
Ele se clasific n fracturi supraarti-
culare (extraarticulare) i fracturi intra-
articulare.
1. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale Fig. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei
radiale cu un urub
stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite n forma
literelor V, Y sau T.
Fracturile intraarticulare sunt mai
rar izolate, cel mai frecvent fiind
asociate cu fracturi supraarticulare sau Fig. 215 - Fractura Letenneur
cu fracturi ale oaselor carpiene.
Fractura stiloidei radiale. Este cu-
noscut i sub denumirea de fractur
Hutchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forat a stiloidei radiusului
transmis prin inseria ligamentelor ra-
dio-carpiene. Fig. 216 - Fractura Rhea - Barton
Traumatologie osteoarticular 167
zis radio-ulnar distal. n acest caz defor- n plan sagital marginea poste-
marea minii n baionet este foarte rioar a epifizei distale a radiusului este
accentuat. situat mai jos dect marginea anterioar
Fractura Pouteau-Colles ceea ce face ca faa inferioar a epifizei
Fractura Pouteau-Colles este o frac- s priveasc uor n jos i nainte sub un
tur supraarticular a epifizei distale a unghi deschis anterior de 110 (fig. 220).
radiusului, al crei traiect este situat la
circa 20-25 mm deasupra articulaiei
radiocarpiene. Fractura se produce prin
cdere pe palm cnd dorsiflexia pum-
nului ajunge ntre 400 i 900.
Dei mecanismul exact de produce-
re nu este pe deplin clarificat, aspectul
fracturii cu marginile ascuite palmar
comparativ cu cominuia dorsal suge-
reaz c radiusul este prima dat frac-
turat la nivelul suprafeei anterioare de
unde apoi fractura se propag dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea ctorva noiuni ana-
tomice.
Fig. 219 - Deschiderea intern a suprafeei
Astfel n plan frontal linia orizonta- articulare a epifizei distale a radiusului
l i linia care unete vrful stiloidei ra-
diale cu vrful stiloidei ulnare formeaz
un unghi de 300 deschis intern (fig. 218),
iar suprafaa articular a radiusului are o
deschidere medial de 230 (fig. 219).
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezint durere i
impoten funcional total la nivelul
Fig. 221 - Deplasarea lateral a epifizei articulaiei radiocarpiene.
distale a radiusului La inspecie se constat tumefierea
tegumentelor i deformarea gtului mi-
Deplasarea n plan frontal limiteaz nii n dos de furculi.
micarea de prehensiune i este mai bine Aceast deformare este vizualizat
suportat dect deplasarea n plan ante- la examinarea minii din profil i se pro-
roposterior. duce datorit deplasrii posterioare a
Examenul radiologic se va efectua fragmentului epifizar.
n dou incidene antero-posterioar i Deplasarea lateral a epifizei dis-
de profil. tale radiale se traduce clinic prin defor-
Imaginea antero-posterioar indica marea n baionet, vizibil la exami-
traiectul liniei de fractur, deplasarea frag- narea din fa a minii.
mentelor, existena subluxaiei radio-ul-
170 GHEORGHE TOMOAIA
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis.
Fig. 222 - Osteosinteza epifizei distale a
b. - Leziuni vasculo-nervoase.
radiusului cu o plac n T i uruburi
Dup M.E. Mller - Manual of Internal
2. Complicaii tardive Fixation
Sunt cele mai importante i mai nu-
meroase care vor limita funcia articu-
laiei pumnului. Dintre acestea amintim
cteva:
a. - Consolidarea vicioas care se mani-
fest clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscut i sub numele
de mna strmb radial.
Apare n caz de fracturi incorect re-
duse, fracturi cominutive instabile, frac-
turi asociate cu subluxaii radio-ulnare
distale, fracturi ale ambelor epifize dis-
tale ale oaselor antebraului.
Fig. 223 - Osteosinteza epifizei distale a
Pentru evitarea acestei complicaii radiusului cu o bro Kirschner
este necesar o reducere anatomic a Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
fracturii, imobilizare corect i o supra- osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticular 171
Fracturile scafoidului
Mecanismul de producere const n
cderea pe mn cu palma n hiperex-
tensie.
Dac rezist epifiza distal a radiu-
sului i nu se fractureaz, lovete ca o
dalt scafoidul i-l fractureaz n zona
mijlocie.
Clasificare
Dup localizare, avem fracturi n Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puin
1/3 proximal, n 1/3 medie i n 1/3 ntlnite: a- fractura tuberculului, b-fractura
polului proximal, c- fractura vertical,
distal, care la rndul lor pot s fie trans- d- fractura polului distal.
versale, oblice sau verticale (fig. 229).
Simptomatologie Complicaii
Este nespecific i const n durere Dintre cele mai importante compli-
i limitarea micrilor minii fiind caii ale fracturilor de scafoid amintim:
asemntoare cu o entors radiocarpian a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor
sau cu o contuzie la acest nivel. carpului sau radiusului distal;
Examenul clinic pune n eviden la b. - pseudartroza;
inspecie edemul i tumefierea regiunii c. - necroza avascular a fragmentului
dorsale a minii. proximal.
La palpare se deceleaz elementul Pseudartroza se manifest clinic
patognomonic pentru fractura de scafoid prin durere, limitarea forei de prehen-
i anume durere n tabachera anatomic. siune, iar radiologic prin evidenierea
Examenul radiologic stabilete di- unui spaiu clar cu condensare osoas la
agnosticul de certitudine i exclude o nivelul suprafeelor fracturate.
eventual fractur asociat de epifiz Tratamentul este chirurgical i
distal de radius. const n rezecia stiloidei radiale, aport
n incidenele uzuale, scafoidul are de esut osos spongios de la nivelul
o direcie oblic fa de filmul radiografic crestei iliace i osteosinteza cu o bro
i o eventual fractur poate fi mascat. (operaia Matti-Russe) (fig. 232).
De aceea radiografia trebuie execu- Necroza avascular (fig. 233) este
tat n aa numita poziie de scris (pozi- nsoit frecvent de artroz radiocarpian
176 GHEORGHE TOMOAIA
Tratament
Tratamentul fracturilor de scafoid
este ortopedic, tratamentul chirurgical
avnd indicaii rare.
Se va face o imobilizare n aparat
Fig. 232 - Tratamentul pseudartrozei de gipsat brahio-palmar cu prindere i a po-
scafoid cu gref iliac licelui, iar degetele II-V vor fi lsate li-
bere (gips Verdain) timp de ase spt-
mni, perioad n care se va mobiliza
activ umrul i degetele libere pentru a
preveni redorile articulare.
Dup terminarea perioadei de imo-
bilizare se va efectua un nou examen
radiografic, iar dac se constat c frac-
tura nu s-a consolidat se va imobiliza
Fig. 233 - Necroza avascular a
scafoidului ntr-un nou aparat gipsat de data aceasta
antebrahiopalmar pentru nc patru sp-
tmni (fig. 234).
Tratamentul chirurgical este indicat
doar n fracturi cu mare deplasare i n
fracturi-luxaii scafo-semilunare i cons-
t n osteosintez cu urub de spongie
Fig. 234 - Aparat gipsat pentru (fig. 235) special pentru scafoid sau cu
imobilizarea fracturilor de scafoid bro Kirschner.
Traumatologie osteoarticular 177
Clasificare
Fracturile metacarpienelor sunt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei
i mai rar la nivelul epifizelor, avnd
traiect spiroid, oblic lung, transversal
sau cominutiv (fig. 236), cu sau fr de- Fig. 237 - Angularea posterioar n
plasare. fracturile de metacarpieni
Fracturile cu deplasare prezint o
angulare posterioar cu unghiul deschis
palmar, datorit contraciei muchilor
interosoi (fig. 237).
Complicaii
1. Complicaiile imediate sunt re-
prezentate de deschiderea focarului de
fractur, leziuni ale tendoanelor i leziu- Fig. 239 - Fractura Rolando
ni vasculonervoase de vecintate.
Traumatologie osteoarticular 179
Complicaii
1. Complicaii imediate.
Constituie apanajul fracturilor ins-
tabile i sunt reprezentate de compli-
caiile nervoase meningo-mielo-radicu-
lare (care reprezint 40% dintre compli-
caiile imediate la nivelul coloanei cer-
vicale).
Patogenia lor este mecanic, vas-
cular sau combinat.
Din punct de vedere mecanic frag-
mentele osoase sau un disc interverte-
Fig. 257 - CT de coloan cervical bral deplasat produc fenomene de com-
presiune sau seciune medular.
Traumatologie osteoarticular 189
Se clasific n:
1. - fracturi stabile (fracturi parcelare
ale corpului i fracturi-tasare sub 50%
din nlimea corpului vertebral)
2. - fracturi instabile (fracturi-tasare
peste 50% din nlimea corpului verte-
bral, fractura transversal, fracturi comi-
nutive i fracturi-luxaii). Fig. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de
coloan lombar
1. Fracturile stabile
a. - fracturile parcelare ale corpu- Imobilizarea la pat n primele 4
lui vertebral vor beneficia de un trata- sptmni este necesar pentru a scoate
ment funcional (imobilizare n decubit coloana vertebral de sub aciunea forei
dorsal alternnd cu cel ventral pe pat gravitaionale, echivalent cu ncrcarea
tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana n compresiune.
lombar).
Se asociaz un tratament simpto-
matic pentru combaterea durerii, iar
ocazional se poate imobiliza n corset
toraco-lombar pentru confort timp de 6-
8 sptmni.
b. - fracturi cu tasare sub 50% din
nlimea corpului vertebral. Apar cel
mai frecvent la vrstnici cu un grad
avansat de osteoporoz.
Dac compresiunea este limitat la
mai puin de 50% din corpul vertebral
fractura rmne stabil, fiind afectat
numai coloana anterioar. Aceasta pre-
supune un complex ligamentar posterior
intact care asigur stabilitatea lezionar.
Tratamentul const n imobilizare Fig. 269 - Corset gipsat toraco - lombar
la pat 4 sptmni cu un sul sub coloana
lombar (fig. 268) pentru redresarea n acest interval dup trecerea fazei
curburii acesteia dup care se va imo- acute, se asigur gimnastica medical de
biliza n corset gipsat toraco-lombar n tonifiere a musculaturii membrelor,
hiperextensie (pentru fracturile verte- dup care bolnavul va relua mersul cu
brelor T11-L5) o perioad de 2-3 luni coloana n hiperextensie, imobilizat n
(fig. 269). corset gipsat toraco-lombar.
Traumatologie osteoarticular 199
extinde spre anterior afectnd capsula fragmentele osoase ale corpului verte-
articulaiilor posterioare i n continuare bral adesea amenin canalul medular
discul intervertebral. putnd duce la lezarea mduvei. Num-
Deoarece acest tip de fractur cu- rul fragmentelor i gradul de compre-
prinde toate cele 3 coloane dar cu afec- siune este cel mai bine evaluat prin TC.
tarea numai a structurilor moi se va n fracturile instabile fr afectare
produce o instabilitate marcat iar ansa neurologic se va indica o imobilizare la
de vindecare a ligamentelor este redus pat o lun, apoi se va aplica un corset
fapt ce face necesar refacerea stabi- gipsat toraco-lombar fr reclinaie 2-3
litii prin fuziune vertebral (artrodez). luni, dup care tratament de recuperare
b. - Fractura-tasare care afecteaz funcional.
peste 50% din nlimea corpului verte- Intervenia chirurgical imediat
bral. Este o fractur-tasare cu deformare este crucial pentru fracturile cominu-
anterioar cuneiform a corpului ver- tive asociate cu deficit neurologic dato-
tebral. rit compresiunii mduvei.
Fractura este instabil i rezult n Se va face corpectomia anterioar
urma unei flexiuni puternice a coloanei (fig. 272) descris de Bohman, decom-
lombare care duce la comprimarea cor- presiunea mduvei cu eliminarea oric-
pului vertebral. Acest tip de fractur ror fragmente deplasate posterior i apli-
afecteaz coloana anterioar i coloana carea de autogrefe ntre corpii vertebrali
medie, este instabil i necesit un adiaceni pentru a se menine nlimea
tratament adecvat. vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va
n fracturile fr afectare neuro- converti o fractur instabil ntr-o
logic se va indica o imobilizare la pat o fractur stabil.
lun cu un sul moale sau un redresor
pneumatic sub coloana lombar, dup
care se va aplica un corset gipsat n
reclinaie 2-3 luni i tratament de
recuperare funcional.
Intervenia chirurgical imediat
prin fuziune posterioar este indicat
pentru fracturile asociate cu deficit neu-
rologic recent sau n fracturile cu un
deficit neurologic progresiv datorit
afectrii prin compresiune a mduvei.
c. - Fracturi cominutive (fig. 58).
Rezult prin compresiune axial i
afecteaz coloana anterioar i medie.
Fractura este considerat instabil, iar Fig. 272 - Corpectomia anterioar
Traumatologie osteoarticular 201
Mecanism de producere
III. Fracturi articulare. Sunt pro- mai jos i clasificarea Tile preluat de
duse prin cderi pe trohanter sau prin Prof. Dr. Fl. Purghel care analizeaz
impactul capului femural asupra cotilu- fracturile inelului pelvin n funcie de
lui cnd genunchiului se lovete puternic aceti parametri.
de bordul mainii (sindrom al tabloului Dup Tile fracturile inelului pelvin
de bord) (fig. 288). se clasific n fracturi stabile i fracturi
instabile dup cum urmeaz:
1. Tipul A: fracturi stabile (fig.
289)
A1- fracturi stabile ce nu intereseaz
inelul pelvin;
A2- fracturi stabile, cu deplasare minim
a inelului pelvin.
Se pot asocia cu luxaii de old an- Fig. 289 - Fracturi stabile ale pelvisului
terioare sau posterioare n funcie de (clasificarea Tile) - tip A
abducia sau adducia coapsei n mo-
mentul accidentului. 2. Tipul B: fracturi instabile n ro-
IV. Disjunciile simfizei n sens taie, stabile vertical (fig. 290)
transversal, vertical sau anteroposte- B1- fractura crii deschise (open bo-
rior. Mai poate exista i disjuncia sa- ok fracture);
croiliac care este nsoit de o disjunc- B2- fractura prin compresiune lateral,
ie a simfizei pubiene sau de fractura de aceeai parte (overlapping pelvis);
arcului pelvin anterior. B3- fractura prin compresiune, contra-
V. Decolrile nucleului osos epi- lateral cnd rezult aa numita fractur
fizar. Decolrile nucleului de cretere se n mner de gleat (bucket handle).
produc la nivelul crestei iliace, spinei 3. Tipul C: fracturi instabile n ro-
iliace anterosuperioare i tuberozitii taie i vertical (fig. 291)
ischiadice. C1- fractura rotaional i vertical insta-
Avnd n vedere c gradul stabili- bil (unilateral);
tii sau instabilitii este unul din cei C2- fractura rotaional i vertical insta-
mai importani parametri n diagnosticul bil (bilateral);
i tratamentul fracturilor de bazin redm C3- fracturi asociate cu leziuni acetabulare.
208 GHEORGHE TOMOAIA
aparat gipsat pelvigambier (fig. 295) oarece radiografiile ambelor leziuni pot
dup care poate fi nceput tratamentul releva imagini similare.
ambulator. Diferenierea lor necesit o exami-
nare prin tomografie computerizat.
4. Fractura prin forfecare verti-
cal (fractura Malgaigne).
Fractura prin forfecare vertical sau
fractura Malgaigne rezult n urma
unui traumatism deosebit de puternic.
Fora cauzatoare poate produce o le-
ziune sever unilateral sau bilateral a
pelvisului, uneori cu risc vital prin
Fig. 294 - Imobilizare n hamac afectarea viscerelor din bazin.
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncia simfizei sau
fractura ramurilor pubiene.
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 280) sau o luxaie sa-
croiliac (fig. 279), la care se pot asocia
i fracturi ale ilionului i ale sacrului.
Se mai pot ntlni de asemenea i
fracturi care cuprind spina ischionului
sau procesul transvers al vertebrei L5.
Dac se asociaz i ruptura liga-
mentelor sacrotuberale sau sacrospinale
se va produce o instabilitate complet a
hemipelvisului afectat.
Fig. 295 - Imobilizare n aparat gipsat Deoarece fractura Malgaigne este
pelvigambier cauzat de o for considerabil ea poate
s afecteze multe organe interne gastro-
Aparatul gipsat permite mersul cu intestinale sau genitourinare i se poate
sprijin i este purtat 4-6 sptmni. Dac nsoi i de leziuni vasculare i nervoase.
se aplic un tratament chirurgical acesta Dac arcul pelvin posterior rmne
const n reducerea deschis i fixare mai puin afectat, hemipelvisul poate fi
intern a simfizei cu plci i uruburi. repus n poziie iniial i stabilizat.
Planul de tratament al acestor frac- Cnd ambele articulaii sacroiliace sunt
turi trebuie clar distins de tratamentul lezate, stabilizarea este mult mai dificil.
aplicat unei fracturi produse prin forfe- Tratamentul se aplic ct de curnd
care vertical (fractura Malgaigne), de- posibil dup accident i trebuie s repu-
Traumatologie osteoarticular 215
n pelvisul lezat prin manipulare n- sate confer cea mai bun stabilizare a
chis. Dup anestezie cu o relaxare mus- fracturii Malgaigne.
cular bun pacientul este poziionat n
decubit lateral pe partea nelezat.
Examinatorul mpinge cu o mn
osul iliac lezat n jos i nainte conco-
mitent cu ncercarea de rotare a hemi-
pelvisului afectat pentru reducere, iar cu
cealalt mn stabilizeaz bolnavul
apsnd pe umr (fig. 296). Un ajutor
menine cele dou membre pelvine n
abducie. Fig. 297 Fixarea fracturii Malgaigne
cu ajutorul fixatorului extern
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
flexe femurale laterale. Arterele fesiere s din ramuri ale sistemului arterial
superioare i inferioare au un rol minor extracapsular, ale arterelor cervicale as-
n formarea acestui inel. cendente i ale inelului arterial intra-
2. Ramurile arteriale cervicale capsular subsinovial, precum i ale vase-
ascendente provin din inelul arterial lor nutritive intramedulare.
extracapsular. Anterior ele penetreaz De la nivelul inelului arterial sub-
capsula articulaiei la nivelul liniei in- sinovial intracapsular pornesc ramuri ar-
tertrohanteriene iar posterior ele trec de- teriale care penetreaz capul femural.
desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei. Distrugerea acestui inel are o semnifi-
Ramurile arteriale cervicale ascen- caie important n fracturile intracapsu-
dente merg n sus sub stratul reflectat al lare nalte, mai ales dac afecteaz
sinovialei pn aproape de cartilajul punctul de intrare al vaselor din grupul
articular. lateral cnd va rezulta o necroz avas-
Aceste artere sunt cunoscute ca cular a capului femural.
artere retinaculare descrise iniial de Dup ce arterele din inelul arterial
Weitbrecht. Aceast apropiere a artere- subsinovial intracapsular au penetrat ca-
lor retinaculare de os le expune la riscul pul femural, vor deveni artere epifizare.
leziunilor n orice fractur de col fe- 4. Artera ligamentului rotund este
mural. o ramur a arterei obturatoare sau uneori
Arterele cervicale ascendente n a arterei circumflexe femurale mediale.
timp ce traverseaz suprafaa colului Funcia acestei artere a fost descris n
femural, trimit ramuri n interiorul aces- mod variabil.
tuia. Vasele din ligamentul rotund au un
Ramurile arteriale cervicale ascen- rol mai puin important n vascularizaia
dente pot fi divizate n patru grupe (ante- capului femural fiind responsabile pen-
rioare, posterioare, laterale i mediale) n tru o arie mic n circulaia subsinovial.
funcie de relaia lor cu colul femural. Anastomozele dintre arterele liga-
Dintre acestea, sistemul lateral fur- mentului rotund i celelalte artere sunt
nizeaz cea mai mare parte a aportului variabile.
sanguin al capului i colului femural. Cnd se produce fractura colului
3. La marginea cartilajului femu- femural vasele intraosoase sunt rupte,
ral, pe suprafaa colului, arterele cervi- circulaia capului femural rmnnd de-
cale ascendente formeaz al doilea inel pendent de vasele retinaculare i, n
denumit inelul arterial subsinovial parte, de vasele ligamentului rotund.
intracapsular. Inelul poate fi complet
sau incomplet depinznd de variaiile Mecanism de producere
anatomice. Este de obicei un mecanism direct,
Deci la nivelul colului exist o re- prin cdere pe old.
ea anastomotic bine dezvoltat compu-
222 GHEORGHE TOMOAIA
2. Clasificarea anatomo-topogra-
fic a lui Delbet (fig. 307)
mparte fracturile colului femural n:
fracturi subcapitale, fracturi mediocer-
vicale i fracturi bazicervicale (cervi-
co-trohanteriene).
Complicaii
Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou uruburi pe principiul triangulaiei
3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanterian este delimi-
tat proximal de linia intertrohanterian
iar distal de un plan transversal care
trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc
pe un esut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente
Fig. 327 - Artroplastie de old cu dect fracturile de col femural, bolnavii
endoprotez total cimentat afectai avnd o vrst de 65-75 ani, n
medie cu 10 ani mai mult dect bolnavii
Aplicarea endoprotezei necesit o cu fracturi de col femural.
poziionare corect att a cozii acesteia, Mecanism de producere
ct i a cupei acetabulare. Cel mai frecvent este un mecanism
n cazuri asociate de fracturi de col direct, prin cdere pe trohanter, mai rar
femural i fracturi de diafiz femural un mecanism indirect prin smulgere de
trebuie nti redus i stabilizat fractura ctre muchii pelvitrohanterieni a vr-
de col femural, dup care va fi tratat fului marelui trohanter.
fractura de diafiz femural. Clasificare
Tratamentul ortopedic nu mai este Dup Jensen, clasificarea fracturi-
astzi utilizat. El const n imobilizare n lor trohanteriene, trebuie s ndeplineas-
aparat gipsat pelviplantar 6-8 sptmni c dou criterii:
i a fost folosit n fracturile de tip 1. - s evalueze posibilitatea obinerii
Garden I i II. unei reduceri anatomice stabile;
Imobilizarea cu botin gipsat anti- 2. - s permit evaluarea riscului pier-
rotaional este contraindicat, deoarece derii secundare a reducerii dup fixarea
permite micri de rotaie n focarul de intern.
fractur. Au fost propuse astfel cteva siste-
La btrni, persoane tarate, care nu me de clasificare a acestor fracturi.
pot fi operate se aplic un tratament
232 GHEORGHE TOMOAIA
4-6, cu fractur stabil, este asemntoa- n fiind bine vascularizat, cu esut osos
re cu a fracturilor cominutive instabile la spongios bine reprezentat. ns, la btr-
oase cu osteoporoz gradul 1-3. ni se nregistreaz o mortalitate ridicat,
datorit complicaiilor instalate prin re-
pausul prelungit la pat.
1 4
Complicaii
1. Complicaiile imediate sunt
date de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecii urinare;
c. - trombembolii;
2 5 d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractur
este o complicaie foarte rar;
f. - leziuni vasculare.
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale III B. Fractur spiroid cu trei frag-
diafizei femurale. mente, cu fragment intermediar n arip
Pot afecta att persoanele tinere, de fluture
situaie n care fractura se datoreaz unei Tipul IV. Fractur cominutiv cu 4 sau
energii traumatice de intensitate ridicat mai multe fragmente
dar i persoanele n vrst care sufer o Tipul V. Fractur subtrohanterian cu
cdere uoar pe un os osteoporotic cu extindere intertrohanterian i pertro-
rezisten sczut. hanterian.
Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului anatomo-
clinic. Ea trebuie s fie relativ simpl,
relevant biomecanic i uor de interpre-
tat i trebuie s prevad rezultatul dup
un plan terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abund n
literatur. Boyd i Griffin mpart fractu-
rile trohanteriene n patru tipuri (fig.
329). Tipul IV reprezint fracturile tro-
hanteriene cu extindere n zona subtro-
hanterian.
Seinsheimer a propus o clasificare
bazat pe numrul fragmentelor, locali-
zare i tipul linilor de fractur (fig. 342).
Clasificarea Seinsheimer
Tipul I: Fracturi fr deplasare sau
fracturi cu deplasare mai mic de 2 mm
Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente
II A. Fractur transversal Fig. 342 - Clasificarea Seinsheimer a
II B. Fractur spiroid cu micul tro- fracturilor subtrohanteriene
hanter ataat de fragmentul proximal (dup Campbells Operative Orthopaedics)
II C. Fractur spiroid cu micul tro-
hanter ataat de fragmentul distal Dominanta comun a acestor tipuri
Tipul III: Fracturi cu trei fragmente este cominuia corticalei mediale i pos-
III A. Fractur spiroid cu trei frag- terioare care pot compromite n viitor
mente, cu micul trohanter constituind al stabilitatea fixrii interne.
treilea fragment
242 GHEORGHE TOMOAIA
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul acuz durere n
treimea proximal a coapsei i impoten
funcional total a membrelor inferioare.
La inspecie se constat c mem-
brul inferior prezint o deformare im-
portant a rdcinii coapsei cu o conve-
xitate extern, rotaie extern i scurtare
cu gamba uor flectat.
Deformarea i scurtarea se dato-
reaz deplasrii n abducie i rotaie
extern a fragmentului proximal prin
contracia muchilor pelvitrohanterieni
i ascensionarea i deplasarea n adduc-
ie a fragmentului distal prin contracia
muchilor ischiogambieri i adductori.
La palpare se deceleaz durere n
punct fix i se poate simi vrful ascuit
al fragmentului proximal.
Fig. 343 - Clasificarea Mller Se pot depista i crepitaii osoase i
a fracturilor subtrohanteriene mobilitate patologic, dar cutarea lor
trebuie evitat pentru a nu produce
Tipul I - reprezint o fractur trans- complicaii vasculonervoase.
versal, tipul II A - o fractur oblic sau Micrile imprimate diafizei femu-
spiroid cu fragment intermediar n rale nu se transmit la regiunea trohante-
arip de fluture localizat lateral, tipul II rian.
B - fracturi cu fragment intermediar n Diagnosticul de certitudine se sta-
arip de fluture localizat medial. bilete pe baza examenului radiologic de
Tipul III A - reprezint fracturile fa i profil.
cominutive i tipul III B - fracturi cu co- Fractura subtrohanterian stabil
minuie pronunat. este aceea n care este posibil resta-
Astfel tipurile I i II A reprezint bilirea contactului osos n poziia anato-
fracturi stabile, iar tipurile II B, III A i mic, att a cortexului medial ct i a
III B reprezint fracturi instabile. celui posterior.
Traumatologie osteoarticular 243
n fractura instabil corticala medi- coad lung (Long Gama Nail) i tijele
al i posterioar nu sunt n contact elastice;
datorit cominuiei. c. DHS cu coad lung (Long Dyna-
n aceast situaie ea reprezint un mic Hip Screw).
suport inadecvat pentru un mijloc de
osteosintez care va fi expus forelor de a. - Plcile de osteosintez includ
ndoire, iar ncrcarea va fi concentrat placa condilian AO/ASIF cu angulaie
n aria implantului ceea ce duce la dete- de 95, desemnat iniial pentru frac-
riorarea lui. turile femurului distal, dar se poate
folosi i lama-plac AO cu angulaie de
Tratament 130, precum i plcile modelate simple
1. Tratamentul ortopedic. Se reali- (fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).
zeaz prin traciune continu transsche-
letic. Este mai rar folosit i este util n
fracturile cominutive subtrohanteriene n
care stabilitatea fixrii nu poate fi obi-
nut, precum i n fracturile deschise.
Scurtarea semnificativ, angularea
i deformarea rotaional continu s
prezinte o rat ridicat a complicaiilor
acestui tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre-
zint tratamentul de elecie n fracturile
subtrohanteriene. El const n reducerea
deschis i fixarea intern a fracturii cu
restabilirea anatomic, fapt care va putea
permite o mobilizare precoce.
ntruct fracturile subtrohanteriene
sunt adesea cominutive, stabilitatea fi-
Fig. 344 - Osteosinteza fracturilor
xrii interne poate fi dificil de obinut. subtrohanteriene cu o plac modelat i
Aceste fracturi cuprind o zon din uruburi
diafiza femural cu vascularizaie srac
i un potenial de vindecare mai redus. Plcile rigide cu angulaie de 95
n prezent sunt utilizate trei mijloace furnizeaz un control bun al rotaiei
mai importante de osteosintez a interfragmentare proximale i distale.
fracturilor subtrohanteriene: Lama plcii condiliene ptrunde n
a. plcile de osteosintez; fragmentul proximal prin marele trohan-
b. - implantele intramedulare: tijele ter, permind i o fixare suplimentar
blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu cu ajutorul uruburilor.
244 GHEORGHE TOMOAIA
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
spontan i la palpare nsoit de impoten
funcional total a membrului inferior.
La examenul obiectiv se constat
deformarea marcat a coapsei cu rotaia
extern a segmentului distal i scurtarea
Fig. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de
femur: a- fractur transversal, b- fractur membrului inferior cu 2-4 cm.
spiroid, c-fractur cominutiv, d- fractur La palpare vom decela sensibilitate
segmentar sau bifocal. dureroas, crepitaii osoase, mobilitate
patologic.
Fracturile care rezult ca o compo- Obligatoriu vom avea n vedere
nent a sindromului tabloului de bord prezena eventualelor leziuni vascu-
n accidentele de circulaie (fig. 351) se lo-nervoase i vom cerceta pulsul la
pot asocia i cu leziuni ale genunchiului artera pedioas, culoarea tegumentelor i
(fracturi de rotul, rupturi ale ligamen- temperatura local distal de focarul de
telor ncruciate, fracturi ale condililor fractur.
femurali). Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilacerri i
interpuneri ntre fragmentele osoase,
fapt ce complic i mai mult fractura.
Articulaia genunchiului poate fi i
ea sediul unei hemartroze.
Examenul radiologic este obligato-
riu executat din dou poziii fa i profil
i va stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluia. Dac sunt tratate corect,
aceste fracturi consolideaz n 3-4 luni.
Orice imperfeciune n tratament poate
Fig. 351 - Sindromul tabloului de bord duce la o serie de complicaii care vor
n accidente de circulaie ntrzia consolidarea i vor necesita
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System intervenii chirurgicale ample ulterioare.
Traumatologie osteoarticular 249
rub de protecie care se va extrage la 2. - ndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;
scoaterea tijei (fig. 364). Acest urub va 3. - calibrare greit cu ndeprtarea
proteja filetul intern al tijei proximale pe fragmentelor;
care se va nfileta extractorul la scoa- 4. - infecii postoperatorii.
terea tijei dup consolidarea fracturii. Tijele intramedulare permit i fixa-
Mersul cu crje fr sprijin pe rea fracturilor pe teren metastatic. Au
membrul afectat se va face din ziua dezavantajul c produc dislocarea tumo-
urmtoare dup operaie. ncrcarea se rii i extinderea ei n alt parte. Pentru o
va face gradat la 4 sptmni de la mai bun stabilitate se va folosi cimentul
operaie n funcie de tipul fracturii iar acrilic.
consolidarea este mult mai rapid dect e. - fixarea intern cu plac i u-
n alte tipuri de fixare intern. ruburi. nc din 1960 grupul AO al co-
De o importan real este msu- lii elveiene de ortopedie a lui Mller a
rarea cu precizie a tijei pentru a nu introdus placa cu compresiune pentru
rmne prea lung la nivelul fesei i a nu fixarea celor mai multe fracturi ale
leza prile moi adiacente. diafizei femurale (fig. 365).
Totodat vom fi ateni ca tija s nu
strbat cartilajul articular i s nu p-
trund n articulaia genunchiului. Vr-
ful distal al tijei trebuie s rmn la 0,5
cm distan de cartilajul articular al
condililor femurali.
Dac tijele sunt fixate cu uruburi
la ambele capete asigur o blocare sta-
tic care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigur stabilita-
tea antirotatorie i antitelescopare.
n fracturile stabile la 6 sptmni de
la operaie se pot extrage uruburile dis-
tale ceea ce va asigura de data aceasta o Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei
blocare dinamic (dinamizarea tijei) i va femurale cu o plac i uruburi tip Mller
permite o anumit compactare n focar.
Tijele intramedulare blocate se pot Reducerea fracturii poate fi obinu-
utiliza i fr alezarea canalului medu- t cu precizie chiar i n cele cominutive
lar, riscul emboligen fiind mai sczut. cu ajutorul unei plci i uruburi cu
Dintre complicaiile tijelor intra- compactare. Se vor folosi cel puin opt
medulare amintim: uruburi.
1. - eroarea de ghidaj a tijei conduc- Acest tratament permite o mobili-
toare; zare precoce i o funcie bun, dar din
256 GHEORGHE TOMOAIA
nefericire, exist riscul infeciei i ee- utilizeaz n tipurile III de fracturi des-
cului osteosintezei. De asemenea utili- chise. Tipurile de fixatoare sunt multiple
zarea plcilor (fig. 366) impune un i amintim fixatorul monoplan Hoffman
abord chirurgical mrit i deperiostri sau fixatorul circular tip Ilizarov.
extinse cu risc mrit de infecie.
Mai recent se utilizeaz plcile 3.10.1.3. Fracturile femurului
LISS (Less Invasive Stabilization Sys- distal
tem), dup tehnica MIPO (Minimally
Invasive Plate Osteosynthesis). Regiunea femurului distal cuprinde
o zona delimitat de interlinia articular a
genunchiului i o linie proximal dus la
12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile
femurului distal sunt leziuni grave, dificil
de tratat i care se soldeaz cu dimi-
nuarea mobilitii articulare. Sunt fracturi
instabile i adesea cominutive, care apar
frecvent la persoane n vrst sau la
bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea
cominuia sever i asocierea altor leziu-
ni osoase cum ar fi fracturi ale platoului
tibial, fracturi ale femurului contralateral,
rupturi ligamentare majore, fracturi
deschise sunt ali factori agravani cu
consecine asupra funciei articulare.
Simptomatologie
Dup accident, bolnavul prezint Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee n
durere, tumefiere i adesea deformarea fracturile supracondiliene de femur
regiunii supracondiliene a femurului.
Micrile patologice i crepitaiile osoa- O radiografie a ntregii diafize fe-
se sunt de regul prezente n aceste frac- murale i a oldului ne va ajuta la obiec-
Traumatologie osteoarticular 259
tivarea altor leziuni grave cum ar fi imobilizri gipsate defectuoase sau unei
fracturile diafizare de femur, fracturile tehnici chirurgicale greite.
de col femural i luxaia traumatic de Necesit cura chirurgical a pseud-
old. De asemenea i alte imagini ra- artrozei cu aport de esut spongios din
diologice ne pot ajuta s observm unele creasta iliac.
traiecte de fractur care penetreaz n d. osteitele cronice dup fracturi
articulaie. deschise sau dup tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie.
Complicaii Se rezolv pe cale chirurgical, prin
1. Complicaii imediate locale drenaj, antibioterapie, imobilizare.
a. deschiderea focarului de fractur; e. artroza articulaiei genunchiu-
b. lezarea nervului sciatic popliteu lui (fig. 372), dup fracturi reduse
extern; incomplet. Se va rezolva ulterior prin
c. - lezarea arterei poplitee care duce la artroplastie de genunchi (fig. 373).
ischemie i necesit rezolvare de urgen-
;
d. - neparea fundului de sac subcva-
dricipital.
2. Complicaii locale tardive
a. consolidarea vicioas n sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacii de vecintate cu fibrozarea fun-
dului de sac i aderene ale mnunchiu-
lui vasculo-nervos. De asemenea, poate
s duc la scurtri ale femurului care
sunt tolerate dac nu depesc 2 cm.
Fig. 372 - Artroz de genunchi
n operaiile de alungire chirurgi-
cal trebuie s avem n vedere pericolul
elongaiilor vasculo-nervoase dac alun-
girea femurului depete 5 cm.
b. redoarea de genunchi datorit
aderenelor periarticulare, organizarea
hematomului intraarticular, a fixrii cva-
dricepsului de femur i a imperfeciu-
nilor de reducere.
Necesit tratament chirurgical de
mobilizare sngernd (operaia Judet).
c. pseudartrozele se datoreaz unei
traciuni continue prea puternice, unei Fig. 373 - Artroplastie total de genunchi
260 GHEORGHE TOMOAIA
Simptomatologie
Este srac n fracturile fr
deplasare constnd n durere spontan i
la palpare cu limitarea micrilor active
de extensie ale genunchiului.
n fracturile cu deplasare pe lng
semnele descrise mai sus apare la
inspecie un genunchi globulos, tumefiat
i echimoz, iar la palpare se constat o
depresiune transversal interfragmentar
care denot ntreruperea continuitii
patelare.
Crepitaiile osoase se ntlnesc mai Fig. 388 - Fractur de rotul
ales n fracturile cominutive unde se - incidena din profil
poate evidenia foarte bine i mobilitatea
patologic n focar. Complicaii
Pentru elucidarea diagnosticului Dintre cele mai frecvente compli-
este necesar un examen radiografic de caii imediate amintim:
rutin n dou poziii fa i profil, la a.- fractura deschis dup un trauma-
care se adaug i imaginea axial. tism direct;
Traumatologie osteoarticular 267
Postoperator se va imobiliza n
aparat gipsat femuro-gambier pentru o
perioada de 3-4 sptmni nsoit de
exerciii de tonifiere a cvadricepsului.
Fig. 394 - Tipuri de fracturi de platou tibial: a- fractur de platou tibial extern cu
separare, b- fractur de platou tibial extern cu nfundare, c- fractur de platou tibial
extern cu separare i nfundare asociat cu fractura colului peroneului, d- fractur
bicondilian de platou tibial cu traiect n Y
Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
dat n platoul tibial, cortexul lateral este deschis i fixare cu plac de susinere i
intact, se produce pe oase osteoporotice. uruburi de spongie pe partea intern.
Dac depresiunea este sever sau exist Tipul V Fracturi bicondiliene. Ambele
instabilitate, fragmentul articular trebuie platouri sunt cu separare, iar metafiza i
s fie ridicat, gref osoas, fixare cu u- diafiza rmn n contact. Ambii condili
ruburi de spongie i plac de susinere trebuie fixai cu plci de susinere i
pe corticala extern. uruburi de spongie.
Tipul VI Fractura de platou tibial cu
Tipul IV Fracturi ale condilului medi- dislocarea metafizei i diafizei. Prezint
al. Acestea pot fi: cu separare pur cu un o fractur transvers sau oblic a tibiei
singur fragment sau cominutive i cu proximale, asociat cu fractura unuia sau
nfundare. Cuprind adesea spinele tibi- ambilor condili i a suprafeelor articu-
ale, aceste fracturi tind s se anguleze n lare. Separarea diafizei de metafiz face
varus i trebuie tratate prin reducere ca aceast fractur s fie tratat prin
272 GHEORGHE TOMOAIA
Fig. 396 - Fractur de platou tibial extern Fig. 399 - Fractur cominutiv de platou
cu separare fixat cu dou uruburi tibial fixat cu o plac AO n T cu
uruburi.
De aceea, orice incizie fcut pen- exist nc puls la nivelul arterei dorsale
tru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie a piciorului.
s fie plasat astfel nct traiectul ei s
fie la nivelul masei musculare a gambei Mecanism de producere
pentru a evita instalarea cicatricilor Fracturile diafizei tibiale sunt pro-
aderente de os. duse n urma unui traumatism direct
Aportul sanguin al diafizei tibiale violent aa cum se ntmpl n acciden-
provine din arterele nutritive i perios- tele de circulaie sau printr-un trauma-
tale. tism indirect, dat de o torsiune violent a
Artera nutritiv a tibiei provine din gambei n accidentele de schi sau cderi
artera tibial posterioar care penetreaz de la nlime cu piciorul fixat pe sol.
cortexul postero-lateral al osului la ori- 1. Mecanismul direct. n caz de
ginea muchiului solear, sub linia oblic. traumatism direct localizarea subcuta-
Aceast arter se divide n canalul me- nat a tibiei ofer puin protecie. De
dular n 3 ramuri ascendente i numai o regul aceste fracturi se produc prin lo-
ramur descendent. Acestea, la rndul vire cu un corp dur cum ar fi bara unui
lor emit o mulime de ramuri mici spre autovehicul ori izbire sau strivire sub
suprafaa endostal a osului. roile unei maini.
Periostul conine o reea bogat de Energia nalt a acestor traumatis-
ramuri din arterele tibiale. Este contro- me cauzeaz frecvent leziuni deschise
versat faptul dac acest aport sanguin ale tegumentelor i prilor moi, o de-
periostal joac sau nu vreun rol n con- plasare marcat a fragmentelor osoase i
solidarea fracturilor tibiale. Se pare c cominuie n focarul de fractur. Linia
rolul lui este destul de redus, mai ales la de fractur n aceast situaie este trans-
aduli. versal sau cominutiv n contrast cu
Dup un traumatism care distruge fracturile oblice sau spiroide produse
vasele intramedulare, vascularizaia de prin mecanism indirect.
origine periostal are totui o contribuie Leziunile esuturilor moi dau pro-
mrit la formarea osului nou. bleme severe legate de infecia plgii i
Artera tibial anterioar poate fi posibilitile de acoperire tegumentar
lezat imediat dup ce emerge din artera care umbresc prognosticul.
poplitee. La acest nivel ea trece prin- 2. Mecanismul indirect. Se reali-
tr-un mic hiatus localizat proximal n zeaz prin torsiune sau flexiune i pro-
membrana interosoas. duce fracturi spiroide sau oblice lungi,
De asemenea, trebuie cunoscut c iar leziunile prilor moi sunt mai puin
artera peronier, din compartimentul severe. Apar n urma unor accidente de
anterior are o ramur comunicant cu sport sau alunecri i cderi de la nl-
artera dorsal a piciorului i, dac exist ime cu piciorul fixat pe sol i pot afecta
o obstrucie a arterei tibiale anterioare, i diafiza peroneului.
276 GHEORGHE TOMOAIA
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor diafi-
zei tibiale este bine s ofere posibilitatea
alegerii metodei de tratament i s poat
anticipa prognosticul. De aceea clasifi-
carea fracturilor diafizei tibiale trebuie
s descrie cu precizie localizarea anato-
mic, traiectul liniei de fractur, poziia
fragmentelor (fig. 402) i trebuie s
precizeze dac fractura este deschis sau
nchis.
Fig. 403 - Fractur transversal de tibie
I. Complicaii imediate
1. - fractura deschis necesit rezolvare
chirugical, imobilizare n fixator extern
(fig. 26) i repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor dou vase
tibiale cu ischemie necesit un tratament
de urgen pentru a nu se ajunge la
urmri grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier co-
mun sau nerv tibial);
4. - tromboflebite care trebuie prevenite
printr-o medicaie anticoagulant; Fig. 409 - Pseudartroz de tibie
5. - sindromul de compartiment care
apare n urma compresiunii vasculare de 3. - osteite cronice dup fractura deschi-
ctre hematomul i edemul posttrau- s sau tratament chirurgical inadecvat;
matic la care contribuie i inextensi- 4. - redoarea articular de glezn i
bilitatea lojei anterioare a gambei. genunchi;
5. - osteoporoz algic Sddeck-Leriche.
Tratamentul necesit rezolvare de
urgen prin aponevrectomie pe ntreaga Tratament
suprafa a gambei cu sutura plgii la Baza principal de tratament n
24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom fracturile oaselor gambei a evoluat n
se poate aprecia clinic, dar cel mai timp suferind schimbri radicale de la
corect este prin msurarea manometric generaie la generaie.
a presiunii compartimentului anterior al Dei tratamentul tuturor fracturilor
gambei. de tibie este direcionat spre consolidare
280 GHEORGHE TOMOAIA
Fig. 417 - Osteosintez de tibie cu o tij Fig. 418 - Osteosintez de tibie cu o tij
intramedular Kntscher intramedular blocat Grosse - Kempf
Traumatologie osteoarticular 285
Mecanism de producere
Fracturile maleolare pot fi mpr-
ite n dou grupe: fracturi cauzate de
rotaia talusului n mortez i fracturi
prin compresiunea vertical a articula-
iei.
1. - Fracturi prin rotaia talusului
n mortez. Se produc n plan frontal.
Fig. 419 - Osteosinteza de tibie Talusul acioneaz asupra unei maleole
cu dou tije intramedulare Ender producnd fractura ei i simultan produ-
ce o tensiune de partea opus cauznd
3. - Fixatorul extern se utilizeaz ntinderea sau ruptura ligamentului cola-
n fracturile deschise, mai ales cele de teral opus sau fractura celeilalte maleole.
tip III, dar i tipul I sau II. Fixatorul Acest mecanism de producere cu-
extern permite i o ngrijire ulterioar a prinde trei grupe principale A, B, i C
defectelor cutanate (fig. 26, 27, 28). dup Weber-Danis i ne ajut s selec-
Fixatorul extern evit plasarea ma- tm cele mai adecvate mijloace de redu-
terialelor de osteosintez n focarul de cere i s identificm fracturile instabile
fractur, permite compresiunea axial i care necesit tratament chirurgical.
286 GHEORGHE TOMOAIA
I. - Clasificarea Weber-Danis.
Este bazat pe rotaia talusului n
mortez sau scoaba tibio-peronier i
localizarea fracturii la nivelul maleolei
fibulare (dup Campbells Operative
Orthopaedics). Scoaba tibio-peronier
este format din maleola tibial, maleola
peronier i plafonul tibial. Fig. 420 - Fractur bimaleolar tip A
Cuprinde 3 tipuri principale de (Dup Campbells Operative Orthopaedics)
fracturi: tipul A, B i C.
1. - Tipul A. (fig. 420) Rezult prin
rotaia intern i adducia talusului n
mortez. n stadiul nti maleola fibular
va fi fracturat dup un traiect orizontal
situat la nivelul plafonului tibial. Dac
rotaia intern a talusului continu, va
produce leziunea ligamentului deltoidian
de partea opus sau o fractur oblic a
maleolei tibiale localizat la jonciunea
ei cu epifiza distal a tibiei. Ligamentele
tibio-fibulare i membrana interosoas
rmn intacte.
2. - Tipul B. (fig. 421) n acest tip
de leziune talusul se roteaz extern n Fig. 421 - Fractur bimaleolar tip B
mortez i va fractura maleola peronier (Dup Campbells Operative Orthopaedics)
Traumatologie osteoarticular 287
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractur
simpl fr deplasare a unei maleole, la
o cominuie sever cu implicarea Fig. 428 - Inelul constituit de cele trei oase
suprafeelor de sprijin ale plafonului i ligamentele de unire
tibial i rupturi ligamentare grave.
n contrast cu leziunile oaselor Deoarece aceste ligamente nu se
lungi, cominuia sever sau deplasrile extind, o singur bre n inel nu permite
nu sunt totdeauna asociate cu o energie nicio schimbare a talusului n mortez.
traumatic mare, multe din ele survenind Pentru a se realiza acest lucru trebuie s
ca un rezultat al stressului rotaional cu fie cel puin dou bree: fie o fractur a
greutatea corpului acionnd ca o for ambelor maleole, fie fractura uneia i
cauzatoare. ruptura unui ligament, lucru important n
Semnele clinice n cazul fracturilor asigurarea stabilitii sau a potenialului
fr deplasare se pot confunda cu sem- de deplasare.
nele entorselor sau contuziilor. Bolnavul Deoarece frecventele leziuni liga-
va prezenta durere i tumefierea regiunii mentare au implicaii mai serioase dect
290 GHEORGHE TOMOAIA
Complicaii
Fig. 430 - Fractura bimaleolar tip B fixat cu un urub la maleola intern i plac i
uruburi la maleola extern
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Clasificare
Din punct de vedere anatomo-topo-
grafic exist mai multe localizri ale
fracturilor, fiecare cu particularitile ei
i mijloacele proprii de tratament.
Tratament
n fracturile fr deplasare, tratamentul
const n imobilizare n cizm gipsat,
cu scri de mers 8-10 sptmni, iar n
fracturile cu deplasare este necesar re-
ducerea deschis i fixarea intern cu
uruburi (fig. 448).
Simptomatologie
Fig. 457 - Fracturi ale tuberozitii calca- Clinica fracturilor de calcaneu de-
neului: a- fractur oblic, b- fractur trans- pinde de localizarea i deplasarea lor.
versal, c- fractur vertical n cioc de
ra Examenul trebuie s se fac n
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului comparaie cu piciorul contralateral.
Subiectiv, n fracturile talamice,
bolnavul va prezenta durere spontan i
la palpare n zona submaleolar cu
impoten funcional total, fr a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv, se constat deformarea
regiunii calcaneene cu lirea ei, terge-
rea reliefului maleolar i a tendonului lui
Fig. 458 - Fractura procesului medial Ahile cu dispariia bolii plantare, echi-
moz plantar numular, micorarea dis-
tanei de la vrful maleolelor la sol.
Mobilitatea articular tibio-tarsia-
n este mult diminuat (flexia i extensia
piciorului), iar mobilitatea retropicioru-
lui, unde se produc micrile de abduc-
ie-adducie este extrem de dureroas i
disprut complet.
n celelalte fracturi cum ar fi cele
Fig. 459 - Fractura sustentaculum tali
ale tuberozitii posterioare, simptoma-
tologia este mai tears i const n du-
rere retromaleolar cu contur osos proe-
minent sub tendonul lui Ahile, tumefiere
i echimoz.
n fracturile marii apofize vom
avea durere, tumefiere i echimoz pe
faa dorsal a piciorului, anterior de ma-
leola extern.
Fig. 460 - Fractur retrotalamic Examenul radiografic va fi cel care
va stabili diagnosticul de certitudine i
n nfundarea vertical (tipul n se va efectua obligatoriu din profil i n
limb) talamusul este basculat n jos poziie axial (retrotibial).
Traumatologie osteoarticular 303
Tratament
Fig. 464 - Linia Burghele - Troianescu
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului 1. Fracturile talamice fr
nfundare.
Pentru elucidarea unor fracturi mai n tratamentul acestor fracturi exis-
puin vizibile pe imaginile radiologice t dou metode:
precum i pentru aprecierea gradului de a. - Prima este metoda funcional
nfundare a talamusului se poate folosi care const n repaus la pat cu piciorul
tomografia computerizat care ne va ridicat pe o atel Braun pentru cedarea
oferi detalii suplimentare i n acelai edemului. A cincea zi de la accident
timp ne va oferi date i asupra consoli- bolnavul va ncepe s fac micri active
drii osoase. n articulaia gleznei, iar, dup 15 zile,
Traumatologie osteoarticular 305
1. Tehnici neoperatorii
a. - tratament conservator prin imobi-
lizare n bandaj compresiv i mobilizare
Fig. 465 - Aparat gipsat tip Graffin precoce;
b. - imobilizare n aparat gipsat fr re-
Aceast metod are ca scop reali- ducere ortopedic, cu rezultate slabe,
zarea unui mers n care greutatea deoarece meninerea reducerii se face cu
corpului s fie purtat nu pe calcaneu ci dificultate, aprnd de cele mai multe
pe regiunea medio-tarsian. ori consolidri vicioase;
Clciul este cptuit cu vat i c. - tehnici semiinvazive de reducere i
sprijinit ntr-o scri metalic n "U" fixare cu broe sau cu un cui Steimann
care-l nconjoar la o distan de 3-4 cm. (fig. 466).
3.10.4.1.3.3. Fracturile
cuneiformelor
Fig. 470 - Fractur de navicular Sunt rar izolate, nsoind de regul
fracturile oaselor adiacente. Apar dup
Simptomatologia n fracturile fr un traumatism aplicat direct pe picior
deplasare este asemntoare cu a unor (fig. 471).
308 GHEORGHE TOMOAIA
3.10.4.2. FRACTURILE
METATARSIENELOR
Complicaii
1. - fractur deschis; Fig. 474 - Osteosinteza bazei
2. - asociere cu leziuni vasculo-nervoase metatarsiene cu un urub sau hobanaj
i ligamentare ale piciorului; Dup M.E. Mller - Manual of Internal Fixation
3. - hematoame extinse care pot crea
compresiune vascular;
4. - consolidri vicioase cu picior plat 3.10.4.3. FRACTURILE
secundar; FALANGELOR
5. - osteite cronice fistulizate dup frac-
turi deschise. Se produc printr-un mecanism di-
rect cnd apar i leziuni ale prilor moi
Tratament i afecteaz cu predilecie falanga proxi-
1. - Fracturile diafizare fr de- mal.
plasare, fracturile capului, colului i ba- Simptomatologia este nespecific,
zei metatarsienelor se imobilizeaz n iar tratamentul este ortopedic, prin imo-
aparat gipsat (cizm gipsat) de mers bilizare cu benzi de leucoplast (fig. 475),
pentru 4 sptmni. 2-3 sptmni.
2. - n fracturile diafizare cu de-
plasare se poate face:
a. - osteosintez cu o bro intramedu-
lar Kirschner (fig. 473);
b. - plci adaptate i uruburi (fig. 473);
c. - n fracturi cu deplasare a bazei
metatarsianului V fixarea se poate face
cu un urub sau hobanaj (fig. 474).
Fig. 475 - Imobilizarea fracturilor
falangiene
Activitatea celulelor din sistemul cizii prin unul din procedeele cunoscute
reticulo-histiocitar este deviat spre de- de chirurgie plastic.
zintegrarea i fagocitarea corpilor stri-
ni. Acesta este un element care impune o 5. - Infecia:
toalet riguroas a focarului de fractur. Apare n urma devitalizrii tegu-
mentelor, periostului i manonului
3.- Imobilizarea insuficient muscular care favorizeaz cantonarea
a fracturii: germenilor patogeni n grosimea osului.
Duce la o mobilitate continu a Infecia produce tulburri grave n
fragmentelor osoase fracturate care vor procesul de consolidare prin mecanisme
leza reeaua vascular de neoformaie i numeroase insuficient cunoscute.
tulbur formarea calusului fibrino-pro- Dup 6-8 ore de la accident apar
teic. peptone n focarul de fractur care cons-
n condiii de hipoxie, evoluia ca- tituie un excelent mediu pentru microbii
lusului este deviat de la sensul normal, piogeni.
i anume fibroblastul se transform n De aceea aceast perioad a fost
condroblast, iar n locul esutului osteoid i este considerat drept cea mai favora-
apare esut condroid care devine apoi bil pentru sutura primar a plgii des-
cartilaginos, fapt ce va duce la dezvolta- chise cu toate c prin utilizarea larg a
rea unei pseudartroze. antibioticelor aceast limit a fost extin-
s pn la 12-24 de ore.
4.- Vindecarea leziunilor Agentul microbian cel mai des
esuturilor moi: ntlnit este stafilococul auriu, dar se pot
Vindecarea prin apariia cicatri- asocia i stafilococul alb, streptococul,
cilor retractile i aderente tulbur pro- piocianicul, proteus, anaerobi etc.
cesul de consolidare osoas ntruct for- La nceput, aceti microbi sunt
marea calusului este opera comun a localizai n esuturile moi dup care se
osului i a esuturilor moi adiacente. cantoneaz n sistemul haversian al
Lipsa nveliului cutanat i infec- osului i n osteoplaste.
ia focarului de fractur determin o ci- Toxinele microbiene, cum ar fi
catrizare ntins i profund care cuprin- streptokinaza, care au o aciune litic
de tot spaiul interfragmentar i perifo- puternic, lizeaz cheagul fibrino-pro-
cal. teic i-l transform n esut de granulaie
De aici decurge concluzia unei septic lipsit de proprietatea de a se
necesiti de acoperire riguroas a fo- impregna cu sruri minerale.
carului de fractur cu esuturi moi de Migrarea histiocitelor de-a lungul
bun calitate, cu lambouri tegumentare filamentelor de fibrin este blocat, fi-
bine vascularizate sau prin alunecri ale broblatii nu se mai pot transforma n
esuturilor din vecintate dup contrain-
Traumatologie osteoarticular 317
2.- Reducerea deschis i fixarea intern ser fiziologic i uneori chiar soluii ma-
a fragmentelor fracturate; cromoleculare.
3.- Acoperirea primar sau secundar a
defectelor tegumentare. II. Transportul bolnavului
de urgen:
I. Asistena acordat la locul Bolnavul imobilizat i cu msu-
accidentului: rile terapeutice aplicate se va transporta
Va analiza mprejurrile acciden- pe ruta cea mai scurt ctre un serviciu
tului, ora, mecanismul de producere i de specialitate cu salvarea.
va solicita primul centru specializat n Timpul optim de operaie pentru o
tratamentul leziunilor osteoarticulare. fractur deschis este de maxim 6-8 ore
Tratamentul plgii la locul acci- de la accident.
dentului i modul de acordare a primului
ajutor poate avea un efect hotrtor asu- III. Tratamentul n serviciu de
pra evoluiei fracturii. specialitate
Se va face o toalet rapid prin n mediul spitalicesc se va proceda
ndeprtarea corpilor strini, dezinfecia imediat la efectuarea unei radiografii de
tegumentelor, splarea plgii cu deter- fa i profil i se vor lua msuri de
geni diluai i chiar reintegrarea unor atenuare a ocului prin:
fragmente osoase vizibile prin simpla Combaterea durerii
traciune a membrului accidentat. Controlul plgii i hemostazei
n continuare se va aplica un pan- Reducerea fracturii i imobilizare
sament steril i se va imobiliza segmen- n sala de operaie se vor admi-
tul fracturat dup principiile cunoscute. nistra dup necesiti snge, plasm sau
Se va evita pe ct posibil aplica- nlocuitori, se va face profilaxia antite-
rea garoului, hemostaza realizndu-se tanic i se va practica intervenia chi-
prin pensare sau pansament compresiv. rurgical.
Dac ne aflm n faa unei hemoragii Obiectivele tratamentului chirurgi-
produse prin seciunea unui vas impor- cal sunt:
tant se va aplica garoul imediat deasupra
focarului de fractur pentru maxim o or 1. - Transformarea fracturii deschi-
i jumtate si se va nota acest lucru pe se ntr-o plag chirurgical aseptic:
un bilet. Se va trece la pregtirea mem-
Dac garoul trebuie meninut mai brului lezat prin raderea prului n zona
mult timp el va fi slbit din cnd n cnd operatorie, dezinfecia tegumentelor n-
chiar cu riscul unor sngerri secundare. conjurtoare cu soluii de tinctur de iod
Se va administra un tratament sau betadin i splare intens a plgii
antialgic i se va combate starea de oc cu soluie de ser fiziologic.
prin aplicarea unei perfuzii cu soluii de
Traumatologie osteoarticular 319
pediculul vascular care vor fi grefate ment cu antibiotice cu spectru larg, anti-
dup maxim 24-48 de ore de la accident. algice, antiinflamatorii i o supraveghere
Se va asocia obligatoriu, n toate permanent a strii locale i generale a
tipurile de fracturi deschise, un trata- pacientului.
321
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1. LUXAII
Etiopatogenie
Cel mai frecvent luxaiile acromio-
claviculare se produc prin mecanism in-
direct printr-o cdere pe umr (fig. 478).
Tratament
Clasificare Simptomatologie
n funcie de sensul deplasrii cla- n toate tipurile de luxaii avem du-
viculei fa de manubriul sternal s-au rere i impoten funcional relativ a
descris trei tipuri de luxaie sternocla- umrului.
vicular: La inspecie se descrie atitudinea
a. - Luxaia presternal (anterioar) umil a lui Desault, nsoit de deforma-
(fig. 494); rea regiunii sterno-claviculare i proemi-
b. - Luxaia retrosternal (posterioar) nena osoas a claviculei interne n
(fig. 495); luxaia presternal i suprasternal sau
c. - Luxaia suprasternal (superioar) existena unei depresiuni n luxaia re-
(fig. 496). trosternal. Ca leziuni asociate, menio-
nm fractura extremitii interne a cla-
viculei, fractura manubriului sternal,
fractura de acromiom, fracturi costale i
luxaia acromio-clavicular.
Examenul radiografic pe incidena
de fa relev asimetria de poziie a ex-
tremitii interne a claviculei i suprapu-
Fig. 494 - Luxaie presternal
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
nerea parial peste manubriul sternal.
osteoarticular special Foarte util este i radiografia de profil
sau tomografia computerizat.
Tratament
Tratamentul const n reducerea
luxaiei prin compresiune cu policele pe
extremitatea intern a claviculei (luxaia
presternal i suprasternal) asociat cu
Fig. 495 - Luxaie retrosternal o traciune pe umr n afar, napoi i n
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special sus. n luxaia retrosternal se ncearc
reducerea ortopedic prin traciunea cla-
viculei nainte prins ntre police i in-
dex. Avnd n vedere c meninerea re-
ducerii este dificil n momentul actual
se prefer reducerea chirurgical i
fixarea intern a luxaiei claviculei.
Fig. 496 - Luxaie suprasternal
Fixarea transclaviculo-sternal (ar-
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie trosinteza) se poate realiza cu :
osteoarticular special - Broe Kirschner (fig. 497 a, b);
Traumatologie osteoarticular 333
Simptomatologie
Durerea i impotena funcional Fig. 503 - Luxaie scapulo-humeral
sunt semnele subiective caracteristice subglenoidian
tuturor luxaiilor scapulo-humerale
recente.
I.-Luxaiile antero-interne
La inspecie se observ atitudinea
caracteristic a bolnavului (fig. 505) cu
umrul proiectat nainte, capul nclinat
de partea leziunii, braul n abducie i
rotaie extern, cotul flectat i antebraul
susinut de mna sntoas (este aa
numita poziie umil a lui Desault).
n continuare se poate observa pro-
eminena acromionului care d aspectul
caracteristic de umr n epolet (fig.
505) prin lipsa capului humeral de la
Fig. 504 - Luxaia scapulo-humeral n
nivelul glenei asociat cu coborrea
catarg sau erecta (dup N. Gorun
reliefului deltoidului. Braul pare scurtat, Caiete de traumatologie osteoarticular
iar axa normal a braului care trece prin special: Umrul)
Traumatologie osteoarticular 337
Complicaii
Tratament
Reducerea luxaiei trebuie fcut
de urgen la o dat ct mai apropiat de
accident. Reducerea se va face numai
dup cunoaterea formei anatomocli-
nice, stabilit i printr-un examen radio-
grafic. Reducerea se va face n anestezie Fig. 509 - Metoda lui Hipocrat de reducere
a luxaiei scapulo - humerale
local cu xilin 1%, prin injectarea a 20
ml n cavitatea articular. 2. - Metoda lui Kocher. Este indi-
Ne vom da seama de introducerea cat numai n formele extra i subcora-
anestezicului n cavitatea articular dac coidiene ale luxaiilor antero-interne i
la aspiraie va reveni snge n sering. numai n cazuri recente. Bolnavul va fi
Acul de puncie se va introduce la 1 cm aezat n decubit dorsal sau n ezut pe
sub acromion perpendicular pe deltoid. masa de consultaie. Metoda se desf-
Dup o ateptare de 10-15 minute oar n patru timpi (fig. 510).
de la anestezie se poate face reducerea.
Reducerea se poate face de aseme-
nea i n anestezie general care ofer un
confort mrit i o relaxare muscular
bun.
Metode de reducere
litatea anterioar prin rotaia extern a cular al cotului iar ligamentele puternice
braului. Aceast micare determin adiacente mpiedic n bun msur
durerea n cazul instabilitii anterioare. luxaiile.
n plus, rotaia extern poate fi mai Mecanism de producere
ampl de partea afectat. Luxaiile de cot se produc prin
Instabilitatea multidirecional este cdere pe mn cu antebraul n extensie
destul de frecvent. De aceea toate i supinaie. Se produc n special la
direciile de instabilitate sunt examinate tineri la care exist o hiperlaxitate anor-
de rutin chiar i la pacieni cu luxaie mal a capsulei sau o dezvoltare insufi-
recidivant clar. cient a coronoidei i olecranului care
Examenul radiografic ne ajut n sunt denumite i apofize frenatoare.
confirmarea direciei instabilitii gleno-
humerale. Imaginile scapular AP i Clasificare
axilar pot releva fracturi sau rotunjirea Dup direcia n care se deplaseaz
marginilor glenei. oasele antebraului luxaiile de cot pot fi:
Aceti pacieni pot prezenta defecte
postero-laterale ale capului humeral I. - Convergente cnd ambele
asociate cu instabilitate gleno-humeral oase, radiusul i ulna, se deplaseaz n
anterioar sau defecte anteromediale aceeai direcie.
asociate cu instabilitate posterioar. Acestea la rndul lor pot fi:
1. - posterioare (fig. 515);
2. - postero-laterale;
4.1.2.4. Luxaia cotului 3. - postero-mediale;
4. laterale (fig. 516);
Este definit ca o deplasare perma- 5. - mediale (fig. 517);
nent a extremitilor oaselor antebra- 6. - anterioare (fig. 518);
ului n raport cu humerusul n articu-
laia cotului. Cotul realizeaz micarea
de flexie extensie n articulaia humero-
ulnar i de rotaie (pronaie-supinaie)
n articulaia radioulnar.
Articulaia humeroulnar este cea
mai important fiind o trohleartroz
extrem de strns care asigur micarea
de flexie- extensie a cotului pe un arc de
140-145.
Capsula articular nvelete toate Fig. 515 - Luxaie posterioar de cot
cele trei articulaii din complexul arti- convergent
348 GHEORGHE TOMOAIA
Fig. 516 - Luxaie lateral de cot III. - Luxaii numai ale radiusului:
convergent 1. - anterioare;
2. - posterioare;
3. - laterale.
Tratament
Ca i n alte luxaii, cotul trebuie
redus ct mai repede dup leziune pentru
ameliorarea durerii i pentru prevenirea
tulburrilor circulatorii i a leziunilor
cartilajului articular.
Primul pas n tratament este evalu- Fig. 522 - Reducerea luxaiei
area statusului neurologic i vascular al posterioare de cot
extremitii care ne poate indica nece-
sitatea unei reduceri de urgen sau dac Dac reducerea se face tardiv la 2-3
aceasta trebuie efectuat pe cale chirur- sptmni, va fi posibil numai pe cale
gical cnd axul neurovascular al bra- chirurgical. Dup reducere, braul este ex-
ului este lezat. tins pentru a determina stabilitatea cotului.
Traumatologie osteoarticular 351
a articulaiei i care au drept scop reali- metacarpian, iar n tipul III aspectul este
zarea unei mai bune congruene ntre de deformare n baionet.
suprafeele articulare.
Mecanism de producere
Este indirect, reprezentat de o mi-
care de hiperextensie a policelului prin
care se rup ligamentele laterale. Dac
chinga sesamoid rmne intact, se de-
plaseaz napoi mpreun cu falanga
bazal a policelui.
Clasificare
n funcie de deplasarea falangei i
poziia sesamoizilor avem trei forme de
luxaii metacarpo-falangiene ale policelui:
1. - Luxaia incomplet. Falanga
proximal a policelui este deplasat dor-
sal (fig. 525) n vecintatea captului
metacarpianului I iar chinga sesamoid
este situat pe capul acestuia.
2. - Luxaia complet. Falanga pro-
ximal a policelui este situat perpendi- Fig. 525 - Luxaiile metacarpo-falangiene
cular (fig. 525) pe capul metacarpianului ale policelui: 1 incomplet, 2 complet,
I. Chinga sesamoid este localizat pe 3 - complex
faa dorsal a metacarpianului.
3. - Luxaia complex. Falanga
proximal este situat paralel cu meta- Tratament
carpianul I (fig. 525) dnd un aspect Reducerea se face n anestezie
clinic de baionet. Chinga sesamoid se local, fcnd ca falanga proximal s
rsucete i se interpune ntre capul treac succesiv prin cele trei forme, dac
metacarpianului i prima falang. ne aflm n faa unei luxaii complexe.
Simptomatologie n primul moment, luxaia com-
n toate cele 3 tipuri vom avea plex se transform ntr-o luxaie com-
durere i impoten funcional. n tipul plet prin aezarea policelului n unghi
I policele deplasat posterior face un drept pe faa dorsal a metacarpianului I.
unghi obtuz cu metacarpianul I, n tipul n continuare luxaia complet se
II policele este situat perpendicular pe va transforma n subluxaie i apoi se
354 GHEORGHE TOMOAIA
Clasificare
n funcie de deplasarea capului
femural i de meninerea integritii
ligamentului iliofemural al lui Bertin,
avem dou tipuri de luxaii (Denischi):
2. - Luxaii posterioare
a. - nalt (iliac) capul femural
ascensioneaz napoia cotilului n fosa
iliac extern (fig. 529);
b. - joas (ischiadic) capul femural
este n contact cu tuberozitatea ischia-
dic (fig. 530).
Leziunile nervului sciatic se obser- lui femural i existena unei fracturi aso-
v n 10-40% (fig. 526) din cazuri iar ciate.
leziunile ligamentare ale genunchiului Pentru evaluarea fracturilor acetabu-
pot fi i ele prezente. Dac se adaug o lare este necesar o imagine oblic cu
fractur a diafizei femurale, luxaia capul femural rotat nuntru 15 de par-
poate fi omis datorit lipsei adduciei i tea afectat (fig. 547). Ulterior este nece-
rotaiei interne. sar o imagine de profil pentru a observa
n luxaia posterioar nalt sau poziia fragmentelor osoase fracturate.
iliac, membrul inferior este n uoar
flexie, adducie i rotaie intern (fig.
529). Capul femural se palpeaz n fosa
iliac extern, scurtarea membrului infe-
rior atinge 6-7 cm, iar marele trohanter
este deasupra liniei Nelaton-Roser. Mi-
crile de abducie i rotaie extern ale
coapsei sunt imposibile.
n luxaia posterioar joas sau
ischiadic (fig. 530), membrul inferior
este n flexie accentuat, rotaie intern
i adducie. Genunchiul atinge coapsa
opus iar micrile de abducie i rotaie
Fig. 547 - Incidena radiografic pentru
extern sunt imposibile. evidenierea fracturilor acetabulare
Capul femural se palpeaz deasu- Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
pra ischionului, scurtarea membrului
poate atinge 3-5 cm, care se pune n n aprecierea unei imagini radio-
eviden flectnd i coapsa opus pe ba- logice vom avea n vedere i urmtoa-
zin. Aceast descriere clasic a luxaiilor rele elemente:
traumatice tipice nu mai este ntlnit n 1. - capul femural luxat i eventual o
luxaiile atipice, ntruct poziia mem- fractur asociat a acestuia;
brelor nu mai urmeaz deplasarea cu- 2. - acetabulul pentru evaluarea mrimii
noscut fiind adesea asociate protruzii i deplasarea fragmentelor fracturate;
sau fracturi acetabulare. 3. - colul femural pentru eventualele
Pentru elucidarea tipului de luxaie fracturi care se pot deplasa n cursul re-
i a leziunilor asociate, este obligatorie o ducerii.
radiografie de fa a bazinului care tre- Tomografia computerizat este de
buie completat cu incidenele 3/4 pos- asemenea util n astfel de situaii, pen-
tero-externe i mai ales 3/4 postero-in- tru a evidenia micile fragmente detaate
terne, pentru a preciza deplasarea capu- din capul femural.
362 GHEORGHE TOMOAIA
nea gambei este n extensie sau n se- scurtat. Traumatismul cauzator acio-
miflexie iar scurtarea membrului inferior neaz din direcie antero-posterioar
este de aproximativ 2 cm. asupra extremitii proximale a tibiei,
Mecanismul de producere acio- cnd piciorul este fixat pe sol.
neaz n sens anteroposterior la nivelul Luxaiile laterale (externe, interne)
extremitii inferioare a femurului, ac- Sunt mai frecvent luxaii incom-
centund hiperextensia genunchiului n plete fiind asociate cu rupturi ale cap-
recurvatum i alunecarea napoi a condi- sulei, ale ligamentelor ncruciate i
lilor femurali. Pentru producerea luxa- ruptura unuia din ligamentele colaterale.
iei, membrul inferior trebuie s fie fixat Mecanismul de producere const n
pe sol, n timp ce corpul este n micare. adducia sau abducia forat a gambei
pe genunchiul imobilizat n extensie.
Luxaia posterioar Rotula se afl cu faa articular pe con-
Const ntr-o deplasare spre poste- dilul femural extern.
rior a platourilor tibiale, cu ameninarea
vaselor poplitee. Leziunile prilor moi Simptomatologie
constau n rupturi extinse ale capsulei n toate tipurile de luxaii bolnavul
anterioare i ale ligamentelor ncruci- va prezenta durere i impoten funcio-
ate, la care se pot asocia i rupturi nal total.
pariale ale ligamentelor colaterale i La inspecie se constat o defor-
meniscurilor. mare a regiunii, cu proeminena nainte
Genunchiul apare globulos i mrit a epifizei proximale tibiale i o depresiu-
de volum n sens antero-posterior, con- ne subcondilian n luxaia anterioar.
dilii femurali proemin la partea anteri- n luxaia posterioar se constat
oar, iar rotula este luxat pe condilul proeminena anterioar a condililor fe-
femural extern. murali i existena unei depresiuni la
Gamba este n extensie, cu tendin nivelul epifizei proximale a tibiei. n
de recurvatum iar membrul inferior mult luxaiile laterale se va constata o defor-
368 GHEORGHE TOMOAIA
Complicaii.
a. - Deschiderea luxaiei.
b. - Leziunea arterei tibiale posterioare.
c. - Ireductibilitatea luxaiei.
d. - Artroza subtalar.
3. - Luxaia total a talusului.
Luxaia total a talusului (fig. 559) sau
enucleerea lui este foarte rar i repre-
zint de fapt o luxaie tripl, n care talu-
Fig. 558 - Luxaie subtalar extern sul pierde toate conexiunile cu morteza
tibio-fibular, cu calcaneul i navicula-
Dei ligamentul interosos se rupe, rul.
totui se conserv pediculii vasculari ai
colului talusului i ai maleolei tibiale,
ceea ce face ca riscul necrozei avascu-
lare s fie redus. Eliberat de presiunea
oaselor tarsului, talusul se va aeza n
equin.
Clinic, n luxaia intern planta pri-
vete nuntru, iar piciorul este culcat pe
faa sa extern. Maleola fibular pro-
emin, iar pe marginea intern a picio- Fig. 559 - Luxaie tibio - talar total
rului se palpeaz relieful navicularului.
Examenul radiografic precizeaz di- Mecanismul de producere const
agnosticul i eventualele leziuni asociate. ntr-o micare violent de inversiune
372 GHEORGHE TOMOAIA
Fig. 562 - Luxaie tarso - metatarsian Fig. 564- Luxaie tarso - metatarsian
homolateral extern izolat a primului metatarsian
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
374 GHEORGHE TOMOAIA
4.2. ENTORSE
4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI
activ. Ruptura unui singur element poa- ro-extern este afectat i meniscul intern
te s nu antreneze o instabilitate a ge- i dezinseria calotei capsulare poste-
nunchiului ns, dac i elementul de ro-interne.
rezerv a fost lezat, instabilitatea va n pentada nefast a genunchiului
deveni important. (Trillat) extern sau intern care
reprezint forma major a distrugerilor
Leziunile anatomo-patologice capsulo-ligamentare se ntlnesc leziuni
Cel mai frecvent este afectat ale unui ligament colateral i ale liga-
aparatul ligamentar intern. n funcie de mentelor ncruciate, lezarea capsulei
natura traumatismului putem avea grade posterioare n totalitate la care se pot
variate de leziuni ligamentare pornind asocia i leziuni meniscale, dezinserii
de la o simpl ntindere pn la o rup- ale bicepsului n pentada extern sau
tur total sau smulgerea uneia din dezinserii ale muchilor labei de gsc,
inseriile ligamentului. n pentada intern.
Ruptura complet a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremi- Simptomatologie
tilor sale poate s se extind posterior Diagnosticul leziunilor ligamentare
pn la calota condilian putnd rezulta recente este mult mai dificil de stabilit
entorse grave. dect cel al leziunilor vechi, datorit
Leziunea ligamentului colateral ex- durerii i tumefaciei articulare.
tern este mai rar, acesta putnd fi De aceea, n caz de dubiu privind
afectat n grade diferite, fiind asociat indicaia chirurgical nu trebuie conside-
uneori cu smulgeri ale inseriei bicepsu- rat o atitudine greit imobilizarea pro-
lui femural de pe capul fibulei. vizorie i amnarea cu cteva zile a
Leziunile ligamentelor ncruciate examenului clinic complet.
afecteaz cel mai des ligamentul antero- Durerea i impotena funcional
extern fie printr-o smulgere a inseriei sunt principalele simptome n toate tipu-
osoase prespinale, fie o dezinserie de rile de entorse de genunchi, intensitatea
pe condilul femural sau o ruptur total lor variind n funcie de gradul leziunii
sau parial n grosimea ligamentului. ligamentare.
Entorsele grave ale genunchiului Durerea este sincopal n momen-
cuprind pe lng leziunile ligamentelor tul accidentului, difuz, profund i se
colaterale i ale capsulei i leziuni ale li- accentueaz la orice micare a articula-
gamentelor ncruciate i ale meniscu- iei.
rilor. Echimoza apare precoce la nivelul
n triada nefast a lui ODonoghue locului de ruptur ligamentar.
pe lng ruptura ligamentului colateral La inspecie primul simptom obiec-
intern i a ligamentului ncruciat ante- tiv al leziunilor ligamentare este repre-
Traumatologie osteoarticular 381
ment colateral intern (fig. 566), iar dac ete un centimetru nseamn c exist
depete 5 mm este foarte probabil s i o ruptur a ligamentelor colaterale.
fie lezat i ligamentul ncruciat ante-
ro-extern (fig. 567).
Pentru determinarea instabilitii
laterale se procedeaz n mod asem-
ntor dar gamba se foreaz n varus.
Dac genunchiul este complet
extins, mrirea amplitudinii n varus
indic o ruptur total a ligamentului
colateral extern iar dac genunchiul este
flectat ne putem gndi la o ruptur
parial a ligamentului colateral extern.
Contribuia ligamentului colateral Fig. 570 - Semnul sertarului anterior
extern n stabilizarea lateral a genun-
chiului este minim, veritabilul stabi- Pentru determinarea instabilitii
lizator fiind tractul ilio-tibial i tendonul posterioare se procedeaz n mod ase-
bicepsului femural. mntor dar gamba se mpinge spre
Ruptura ligamentelor ncruciate posterior (fig. 571).
se evideniaz prin micrile n plan
anteroposterior ce se imprim gambei n
flexie.
Pentru determinarea instabilitii
anterioare se aeaz bolnavul n poziie
eznd cu genunchiul flectat la 90, cu
piciorul sprijinit pe planul mesei de exa-
minare, dup care se controleaz semnul
sertarului anterior al lui Rocher.
Se apuc cu ambele mini extremi-
tatea superioar a gambei pe faa pos- Fig. 571 - Semnul sertarului posterior
terioar, iar pe faa anterioar se fixeaz
cu ambele police dup care se trage Dac amplitudinea de deplasare
gamba spre anterior (fig. 570). napoi este mrit comparativ cu ge-
Dac amplitudinea de alunecare nunchiul sntos, semnul sertarului este
este mai mare dect cea contralateral, pozitiv i evideniaz o ruptur de liga-
semnul este pozitiv i evideniaz o rup- ment ncruciat posterior, iar dac
tur a ligamentului ncruciat anterior. depete 1cm exist n plus i o ruptur
Dac amplitudinea de alunecare dep- de ligament colateral intern sau extern.
Traumatologie osteoarticular 383
motorie, osteoporoza algic. n general testul Lachmann (fig. 572) i pivot shift
ns evoluia este dependent de un tra- test (fig. 573).
tament corect, ortopedic sau chirurgical,
cu refacerea lungimii i tensiunii liga- Complicaii
mentelor precum i cu o bun recuperare
a musculaturii. 1. - Instabilitatea cronic de ge-
Existena unei vindecri defectu- nunchi. Apare cnd leziunile capsulo-li-
oase va crea o instabilitate articular a gamentare nu s-au vindecat. Se manifest
genunchiului cu puseuri de hidrartroz, clinic prin durere, impoten funcional
durere i dificulti ale mersului. i revrsat articular datorit permanenti-
zrii tulburrilor circulatorii la care se
asociaz o hipotrofie de cvadriceps.
Circulaia subcondral va fi afec-
tat ducnd la alterarea degenerativ a
cartilajului articular i instalarea unei
artroze de genunchi.
Mecanism de producere
Leziunile de menisc se ntlnesc
mai frecvent n accidente de sport dar
Fig. 578 - Artroscopia articulaiei pot fi observate i n condiii obinuite la
genunchiului
Dup Clinical Symposia - diagnostic and persoane active cum sunt parchetarii sau
surgical arthroscopy minerii, care lucreaz n poziia de geno-
flexiune.
Fixarea neoligamentului se face pe Cel mai frecvent leziunile menis-
condilii femurali cu ajutorul unor uru- curilor sunt consecina unor traumatisme
buri de interferen metalice sau biode- care surprind genunchiul n semiflexie i
gradabile (fig. 579). Prin aceast tehnic imprim gambei o micare forat de r-
recuperarea bolnavului va ncepe tim- sucire n afar. n urma lipsei de sincro-
puriu iar intrarea n activitatea competi- nism dintre micrile de rotaie i fle-
ional se va face la 2-3 luni de la in- xie-extensie, se pot produce leziuni de
tervenie. n etapa actual ligamento- grade diferite ale meniscurilor.
plastia articulaiei genunchiului se face La brbai, mai des este lezat me-
aproape n exclusivitate pe cale artros- niscul intern datorit rezistenei sale mai
copic. sczute i mobilitii mai reduse la care
Traumatologie osteoarticular 389
Simptomatologie
Imediat dup accident, bolnavul
acuz durere vie la nivelul genunchiului
pe interlinia articular intern sau
extern nsoit de blocaj articular.
Pentru diagnostic, n primul rnd se
va stabili cu exactitate nivelul interliniei
articulare. Pentru aceasta se flecteaz
uor gamba pe coaps, poziie n care
vrful rotulei ajunge exact n dreptul
Fig. 580 - Tipuri de leziuni de menisc: interliniei articulare iar de la vrful aces-
a- leziune longitudinal, b- leziune radiar, teia se ntinde transversal pe genunchi
c- leziune orizontal, d- leziune n toart de
co, e- leziune n cioc de papagal, f- un nur care intr n anul interliniei
leziune n limb de clopot (fig. 581).
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
390 GHEORGHE TOMOAIA
precum i eventualele leziuni ale liga- vom grbi imediat cu excizia chirur-
mentelor ncruciate i ale capsulei. gical a meniscului.
Se poate utiliza i rezonana mag- Orice excizie n totalitate a menis-
netic nuclear, ns este o metod cului va conduce la instalarea n decurs
scump care nu poate fi folosit de ruti- de civa ani a leziunilor degenerative
n, dar care ne d relaii precise asupra cronice articulare.
ntinderii leziunilor, a detarii corpului n caz de blocaj repetat se va indica
meniscului sau a dezinseriilor menis- un tratament chirurgical care const n
cale. excizia cornului anterior sau posterior
Specificitatea IRM-ului este de lezat, sau excizia poriunii corpului deta-
doar 67% n ceea ce privete diagnos- at n toart de co.
ticul leziunilor de menisc i este efici- De multe ori aceast poriune n
ent pentru diagnosticul leziunilor liga- toart de co este gsit la intervenia
mentelor incruciate. chirurgical sub o form degenerat
Diagnosticul diferenial se face cu: avnd n vedere lipsa vascularizaiei me-
- osteocondrita disecant a genunchiului; niscului.
- condromatoza articular; n momentul actual interveniile
- boala Hoffa; chirurgicale pentru excizia poriunii de
- sinovitele cronice; menisc lezat se fac pe cale artroscopic
- entorsele genunchiului; (fig. 577) care are avantajul unui trau-
- luxaiile recidivante ale rotulei. matism operator minor cu o recuperare
funcional rapid la 2-3 zile de la
Leziunile meniscului extern vor fi operaie.
difereniate de alte leziuni netraumatice Artroscopia exploratorie ca prim
cum ar fi: timp al artroscopiei terapeutice, este de
- meniscul discoid; departe metoda cu cea mai mare acura-
- chistul meniscal care este adesea aso- tee i cu cele mai puine complicaii.
ciat cu rupturile posttraumatice ale me- Artroscopia face posibil examinarea
niscului. complet a genunchiului, fiind astfel
evitate erorile diagnostice, att cele da-
Tratament torate omiterii unei leziuni, ct i cele
n caz de leziuni de menisc cu datorate simptomatologiei derutante.
blocaj articular, vom ncerca deblocarea Odat identificat, leziunea de me-
articulaiei n anestezie local cu xilin nisc trebuie supus la 3 atitudini tera-
1%, cu punerea n repaus a articulaiei. peutice:
Avnd n vedere importana fizio- - nonintervenia;
logic a meniscurilor, care contribuie la - meniscectomia;
o congruen articular perfect, nu ne - repararea prin sutur.
Traumatologie osteoarticular 393
5. POLITRAUMATISME
BIBLIOGRAFIE
15. BACIU B., TOMOAIA GH., BACIU A., SOCOL T., GUTU S., PASCU L. -
Fracturile homolaterale ale femurului si gambei, Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucuresti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 27-31
16. BACIU B., TOMOAIA GH., BORA R., PASCU L., POPOVICIU AL. - Studiu
cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaie i prevenirea lor, Rev.de
Ortopedie i Traumatologie (Bucuresti), 2006, vol.16, nr.3-4, pag. 227-231
17. BACIU B., TOMOAIA GH., PETARLACEAN R., CRISTUT E. Conceptia
actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucuresti), 2002, vol. 12, nr. 1, p. 49-54
18. BACIU B., TOMOAIA GH., PETARLCEAN R., GUU S. - Indicatii si
limite in tratamentul bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucuresti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 5-9
19. BACIU C. Anatomia funcional a aparatului locomotor, Ed. Medicala,
Bucuresti, 1981
20. BACIU C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicala,
Bucureti, 1986
21. BACIU C. Pagini din istoria ortopediei si traumatologiei aparatului
locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucuresti, 1988
22. BACIU C., DOBRE I. Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed.
Medicala, Bucuresti, 1991
23. BAIER I. Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului locomotor, Ed.
Universitatii Lucian Blaga, Sibiu, 1997
24. BAIER I., SOLOMON L.B., NADIU L., POPESCU M., MARINESCU F.,
DANIELESCU C., STANCIU T. Noua ani de experienta in tratamentul
fracturilor deschise de gamba cu fixatorul Ultra-XTM, Rev. de Ortopedie i
Traumatologie (Bucureti), 1999, 9, 1-2, p. 115-119
25. BAIRD R.A., JACKSON S.T. Fractures of the distal part of the fibula with
associated disruption of the deltoid ligament, J. Bone Joint Surg., 1987, vol.
69-A, nr. 9, p. 1346-1352
26. BARBU D., LUPESCU O., OPRESCU S., NAGEA M., POPINA ST.,
NICULESCU D. Tratamentul in urgenta al fracturilor diafizare de gamba la
politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), 2001, vol.
11, nr. 1-2, p. 91-96
27. BARBU D., URSACHE A., PUTINEANU D., DINU G., UUIANU R.,
TOMA C., BURNEI C. Osteosinteza miniinvaziv cu plac tip Liss n
fracturile extremitii distale a femurului, Rev.de Ortopedie i Traumatologie
(Bucureti), 2007, vol. 17, nr. 1, pag. 25-32
28. BARQUET A., MASLIAH R. Large segmental necrosis of the tibia with
deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988, vol. 59, nr. 4, p.
443-446
29. BATAGA T., RS S.N., SERES-STURM L. Fractura de old n osteo-
poroz, Ed. Mure, Trgu-Mure, 1999.
414 GHEORGHE TOMOAIA
47. CANALE S. T., sub red. Campbells Operative Ortophaedics, ninth edition,
vol. 2, Ed. C. V. Mosby, 1998
48. CANALE S.T., sub red. Campbell's Operative Orthopaedics, tenth edition,
vol. 1,2,3 i 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003
49. CASS J.R., BRYAN R.S. High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988, vol.
230, p. 196-199
50. CHAN D., KRAUS F.J., RIGGINS S.R. - Patterns of Multiple Fracture in
Accidental Injury, J.Trauma, vol 13, nr.12, p.1075-1082
51. CHAPMAN W.M.,- Fractures of the tibia and Fibular Schaft- in
McCOLLISTER EVARTS Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne,
1990, p.3741-3799
52. CHENG Y-M., HUANG P-J., HUNG S-H., CHEN T-B., LIN S-Y. The
surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Intern. Orthop., 2000,
vol. 24, nr. 1, p. 36-39
53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J., ROBB G. Reconstruction of large
diaphyseal defects without free fibular transfer in grade-IIIB tibial fractures, J
Bone Joint Surg, 1989, vol. 71-A, nr. 7, p. 994-1004
54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J.K., KELLAM J.F., TILE M.
Plate fixation of open fractures of the tibia, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988,
vol. 70-B, nr. 4, p. 644-648
55. COURT-BROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J.
Locked intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br),
1991, vol. 73-B, nr. 6, p. 959-964
56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH., NICULESCU D.
Ortopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucureti, 1988.
57. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. Bolile piciorului, Ed. Medical,
Bucureti, 1964.
58. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. Coloana vertebral, Ed.
Medical, Bucureti, 1977.
59. DIACONESCU S., BABALAC C. Laserul n tratamentul afeciunilor
osteoarticulare, Ed. Militar, Bucureti, 1999.
60. DITTEL K.K., FROMM J.H. - Reosteosynthesen am unter schenkelschaft,
Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 395-401
61. DONNERY J., SPENCER R.B. The biplane goniometer: a new device for
measurement of ankle dorsiflexion, J. Am.Podiatr. Med. Assoc., 1988, vol. 78,
nr. 7, p. 348-351
62. DUWELIUS P.J., CONNOLLY J. F. Closed reduction of tibial plateau
fractures, Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 116-126
63. EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C.
Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation,
Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 98-115
416 GHEORGHE TOMOAIA
64. EINGARTNER C., COERPER S., FRITZ J., GAISSMAIER C., KOVEKER
G., WEISE K. Growth factors in distraction osteogenesis. Immune-
histological pattern of TGF-1 and IGF-I in human callus induced by
distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 253-259
65. EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H., SALEM K. Complex
tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without
minimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182-185
66. EVANS G., MCLAREN M., SHEARER J.R. External fixation of fractures
of the tibia: clinical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p.
73-76
67. FERKEL R.D., FISCHER S.P. Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop,
1989, vol. 240, p. 210-220
68. FILIPESCU N. Orientri terapeutice n fracturile deschise de gamb, Ed.
Gr.T. Popa, UMF Iai, Tez de doctorat, 2006
69. FILIPESCU N. Dispozitivul de fixare extern minim invaziv. Un nou
concept n fixarea, axarea i stabilizarea fracturilor deschise ale oaselor
gambei, Ed. Gr. T. Popa, UMF Iai, 2008
70. FINSEN V., SAETERMO R., KIBSGAARD L., FARRAN K.,
ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. Early postoperative weght-
bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle, J.
Bone Joint Surg., 1989, vol 71-A, nr. 1, p. 23-27
71. FIRICA A. Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului
osteoarticular, Ed. National, Bucuresti, 1998
72. FIRICA A., NEGRUSOIU M., LAPTOIU D. Stable elastic osteosynthesis, in
European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation
of National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 39-
48, 2003
73. FOLTIN E. Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1987, vol. 106, p. 341-348
74. FOLTIN E. Osteoporosis and fracture patterns, Intern. Orthop., 1988, vol.
12, p. 299-303
75. FOWLER J.L., GIE G.A., MACEACHERN A.G. Upper tibial valgus
osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone Joint Surg, 1991, vol. 73-
B, nr. 4, p. 690-691
76. FRANK A., DORFMANN H., sub red. Arthroscopie, Ed. Elsevier, 2001
77. GAD H.F. Treatment of open tibial shaft fractures by delayed closed
intramedullary nailing, J. R. Coll. Surg. Edinb., 1991, vol. 36, p. 417-420
78. GARCIA-LOPEZ A., MARCO F., LOPEZ-DURAN L. Unreamed
intramedullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 2, p. 97-101
79. GAVRIL M., CMPEAN A. Metod de izolare i cultivare a celulelor stem
mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureti, 2007
Traumatologie osteoarticular 417
114. HAMMER R., EDHOLM P., LINDHOLM B. Stability of union after tibial
shaft fracture, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1984, vol. 66-B, nr. 4, p. 529-534
115. HANSIS M., HONTZSCH D. Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe
beim verfahrenswechsel vom fixateur externe zum unterschenkelmarknagel,
Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 465-468
116. HARPER M.C., HARDIN G. Posterior malleolar fractures of the ankle
associated with external rotation-abduction injuries, J. Bone Joint Surg., 1988,
vol. 70-A, nr. 9, p. 1348-1356
117. HELFET D.L., JUPITER J.B., GASSER S. Indirect reduction and tension-
band plating of tibial nonunion with deformity, J Bone Joint Surg., 1992, vol.
74-A, nr. 9, p. 1286-1297
118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D., DEBEYRE J., GOUTALLIER D.
Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity, J. Bone Joint
Surg. (Br.), 1987, vol 69-A, nr. 3, p. 332-354
119. HERTLING D., KESSLER R.M. Management of Common Musculoskeletal
Disorders, Ed. J.B. Lippincott Co., 1990.
120. HOLDEN D.L., JAMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B. Proximal
tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J. Bone Joint Surg.
(Am.), 1988, vol 70-A, nr. 7, p. 977-982
121. IKEM I.C., OGINNI L.M., BAMGBOYE E.A. Open fractures of the lower
limb in Nigeria, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 6, p. 386-388
122. ILIESCU V., DINULESCU I. Bazele filozofice ale medicinei, Ed.
Dacia,Cluj-Napoca, 2003.
123. IM G-I., LEE K-B. Difficulties in removing ACE tibial intramedullary nail,
Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6, p. 355-358
124. INSALL N.J., SCOTT N.W. Surgery of the Knee, third edition, vol. 1 i 2,
Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001
125. IONESCU L.C. Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la
copii, Ed. Medical, Bucureti, 1988.
126. JAHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., E-
Treatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing
with Flexible (Ender-type) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p.267-271
127. JIANU M., DUMITRESCU C. Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia
pediatrica, Ed. Libertatea, Bucuresti, 1992
128. JIANU M., ZAMFIR T. Ortopedie si traumatologie pediatrica, Ed. Traditie,
Bucuresti, 1995
129. JOHNSON D.P., HILL J. Fracture dislocation of the ankle with rupture of
the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 59-61
130. JOHNSON E., SIMPSON L., HELFET D.L. Delayed intramedullary nailing
after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251-
257
420 GHEORGHE TOMOAIA
substance du tiers inferieur de jambe, Rev. Chir. Orthop., 1988, vol 74, supl. II,
p. 324-327
145. LEACH E.R., SCHEPSIS A.A.-Acute Injuries to Ligaments of the Ankle- in
McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne,
1990, p.3887-3914
146. LEUTLOFF D., TOBIAN F., PERKA C. High tibial osteotomy for valgus
and varus deformities of the knee, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 93-96
147. LOCKARD M.A. Foot orthoses, Physical Therapy, 1988, vol. 68, nr. 12, p.
1866-1873
148. LOTH T.S. Orthopedic Boards Review, Ed. Mosby, 1992.
149. LUCACIU D.O. Grefa osoas n chirurgia osteo-articular, Ed. Napoca Star,
Cluj-Napoca, 1999.
150. MAGYAR A. Kalcaneusosteotomien beim kindlichen knicksenkfuB
(langzeit resultate), Z. Orthop., 1990, vol. 128, p. 96099
151. MARINESCU R. Chirurgia reparatorie a meniscului, Ed. Muntenia & Leda,
Constana, 2001.
152. MC RAE R.-Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Ed.Curchill
Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990
153. MEGAS P., ZOUBOULIS P., PAPADOPOULOS A.X., KARAGEORGOS
A., LAMBIRIS E. Distal tibial fractures and non-unions treated with
shortened intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6, p. 348-351
154. MERIANOS P., PAPAGIANNAKOS K., SCRETAS E., SMYRNIS P.
Ender nails for segmental tibial fracture. Early weight bearing in 22 cases, Acta
Orthop Scand, 1988, vol. 59, nr. 3, p. 297-301
155. MIHIL I.R., REDL H., ANTONESCU D., SCHWARTZ N., SRBU D.
Substiutuenii de os n tratamentul defectelor osoase, Ed. Venus, Iai, 2005
156. MILLER M.D. Review of Orthopaedics, W.B. Saunders Co., 1992.
157. MLLER M.E., ALLGVER M., SCHNEIDER R., WILLENEGGER H.
Manual of internal fixation. Tehniques recommended by the AO-GROUP,
second edition, Ed. Springler-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979
158. NEAGU I -Tratamentul chirurgical n fracturile diafizare simultane ale
antebraului la adult, Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa, Iai,2007
159. NICULESCU GH. Traumatismele membrelor. Atlas schematic de tehnici
operatorii, Ed. Militara, Bucuresti, 1973
160. NICULESCU GH., IFRIM M., DIACONESCU S. Chirurgia traumatismelor
osteoarticulare, Ed. Militara, Bucuresti, 1987
161. NYLAND J., BEALLE D.P., KAUFER H., JOHNSON D.L. Long-term
quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of
isolated tibial fractures, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 342-346
162. OBEIRNE J., SEIGNE P., MCELWAIN J.P. Interlocking intramedullary
nailing for the treatment of tibial fractures, I.J.M.S., 1992, p. 5-8
422 GHEORGHE TOMOAIA
163. OATIS C.A. Biomechanics of the foot and ankle under static conditions,
Phisical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 1815-1821
164. OBADA B. Etapele terapeutice in fracturile deschise de gamba (referat
general din cadrul tezei de doctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucuresti), 2007, vol. 17, nr. 1, p. 3-11
165. OBADA B. Experienta noastra privind rezultatele la distanta in cazul
fracturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), 2007, vol. 17, nr. 2, p. 89-97
166. OBADA N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B.
Evaluarea tratamentului chirurgical in fracturile maleolare. Consideratii
biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucuresti), 2002, vol. 12, nr. 1, p. 37-48
167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BADARAU I.,
OBADA B. Fracturile deschise de gamba. Consideratii fiziopatologice,
clinice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie
si Traumatologie (Bucuresti), 2003, vol. 13, nr. 1-2, p. 19-26
168. OBADA N., OBADA B. Sindroamele de compartiment posttraumatice ale
gambei, Ed. Muntenia&Leda, Constanta, 2001
169. OGUNLUSI J.D., OGINNI L.M., IKEM I.C. Compartmental pressure in
adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 130-1330
170. OH C-W., OH J-K., MIN W-K., JEON I-H., KYUNG H-S., AHN H-S., PARK
B-C., KIM P-T. Management of ipsilateral femoral and tibial fractures,
Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p. 245-250
171. OH C-W., PARK B-C., IHN J-C., PARK H-J. Primary unreamed
intramedullary nailing for open fractures of the tibia, Intern. Orthop., 2000,
vol. 24, nr. 6, p. 338-341
172. OLERUD S., KARLSTROM G. The spectrum of intramedullary nailing of
the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 101-112
173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J. The healing of closed tibial shaft
fractures, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988, vol. 70-B, nr. 5, p. 787-790
174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. Radiodiagnostic
osteoarticular, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977
175. PANAIT GH. Ortopedie-traumatologie practica, Ed. Publistar, Bucuresti,
2002
176. PAN I., VOINEA A., ROVENA N., FILIPESCU G., GORUN N.,
VLDREANU M. Tumorile osului, Ed. Academiei Romne, Bucureti
1984
177. PANDA M., NTUNGILA N., KALUNDA M., HINSENKAMP M.
Treatment of chronic osteomyelitis using the Papineau technique, Intern.
Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 37-40
178. PAPILIAN V. Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti, 1974
Traumatologie osteoarticular 423
179. PECINA M., HASPL M., JELIC M., VUKICEVIC S. Repair of a resistant
tibial non-union with a recombinant bone morphogenetic protein-7 (rh-BMP-
7), Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 5, p. 320-321
180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J., GERSHUNI D.H. -
Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome
of the leg, Am. J. Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 35-40
181. PEIMER A.C., sub. red. Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. I-II,
Ed. McGraw-Hill, New-York, 1996
182. PETRESCU P., POENARU D.V. Piciorul sntos i bolnav, Ed. Facla,
Timioara, 1982.
183. PINZUR M.S., SMITH D., OSTERMAN H. Salvage of infected or failed
below-knee amputations with total contact casting and continued weight
bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437-439
184. POENARU V.D. Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare,
Timisoara, 1999
185. POENARU V.D. Profesiunea mea n i dincolo de cuvinte, Ed. Mirton,
Timioara, 2002
186. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T., MATUSZ P.L.,
PETROVICIU T. Traumatologie si recuperare functionala la sportivi, Ed.
Facla, Timisoara, 1985
187. POP A. Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999
188. POPESCU M. Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed.
Sofitech, Bucuresti, 1997
189. POPESCU M., TRANDAFIR T. Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul,
Bucuresti, 1998
190. PRESENT D., CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. Brown tumor
of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop.,
1988, vol. 231, p. 303-306
191. PROCA E., sub. red. Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala,
Bucuresti, 1988
192. PRUNDEANU A., VERMESAN H., PRUNDEANU H., sub red.
Politraumatismele, Editia a II-a, vol. I-II, Ed.Mirton, Timisoara, 2001
193. PUNO R.M., TEYNOR J.T., NAGANO J., GUSTILO R.B. Critical analysis
of results of treatment of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986, nr. 212,
p. 113-121
194. PURGHEL F. Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, Cluj-
Napoca, 1996
195. PURGHEL F., JEMNA C., CIUVIC R. Fracturile extremitii distale de
radius Experiena noastr n tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, vol. 18, nr.3, pag. 169-172
196. RADU C. Tehnica operatorie osteo-articular, Ed. Scrisul Romnesc,
Craiova, 1984.
424 GHEORGHE TOMOAIA
197. RANGA V., ZAHARIA C., PANAITESCU V., ISPAS AL. Anatomia
omului, Vol. 2. Membrele, Litografia IMF Bucureti, 1980.
198. RDULESCU AL.D. Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei,
Bucuresti, 1968
199. RDULESCU AL.D., BACIU C. Genunchiul - studiu clinic i terapeutic,
Ed. Academiei, Bucureti, 1965.
200. RDULESCU AL.D., NICULESCU GH., BACIU D. Dificultati, riscuri,
atitudini in diagnosticul si tratamentul traumatismelor aparatului locomotor,
Ed. Militara, Bucuresti, 1978
201. RENSTROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C.,
HAUGH L. Strain in the lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988,
vol. 9, nr. 2, p. 59-63
202. RIQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J., MINO G.L., SANMARTIN R.M.
Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf locking
nails, Clin. Orthop., 1982, vol. 283, p. 86-89
203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. Fractures n Adults, second edition,
vol. I-II, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,1984
204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. Fractures n Adults, sixth edition, vol.
I-II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006
205. RORABEK C.H., DAVEI R.J. - The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL
J.A., sub red. - Atlas of orthopaedic surgical approaches,
Buterworth&Heinemann, Oxford,1991, p.62-87
206. ROSSON J.W., SIMONIS R.B. Locked nailing for nonunion of the tibia, J
Bone Joint Surg (Br), 1992, vol. 74-B, nr. 3, p. 358-361
207. RUEDI T.P., BUCKLEY R.E., MORAN C.G. AO principles of fracture
management, vol. 1 i 2, second expanded edition, Elsevier, 2007
208. RUKAVINA A. The role of fibular length and the width of the ankle mortise
in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 6, p. 357-360
209. RYD L., BENGTSSON S. Isolated fracture of the lateral malleolus requires
no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle
fractures, Acta Orthop. Scand., 1992, vol. 63, nr. 4, p. 443-446
210. SABATO S., STEIN H. The surgical management of pathological fractures,
Intern. Orthop., 1983, vol. 7, nr. 1, p. 65-68
211. SAMOTA I. Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba,
Ed. C2 design, Brasov, 1999
212. SAMOTA I. Principii generale de tratament in fractura deschisa de tibie,
Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1999, vol. 9, nr. 2, p. 69-80
213. SAMOTA I., NECULA R., TECAU M. Influenta extensiei pre si
intraoperatorii si a alezajului asupra incidentei sindromului de compartiment in
fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2003,
vol. 13, nr. 1-2, p. 39-45
Traumatologie osteoarticular 425
214. SAMOTA I., TECAU M., VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A.
Posibilitati si limite in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg
deschise, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, vol. 7, nr. 1,
p. 55-64
215. SARAHRUDI K., HORA K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V.
Treatment results of pathological fractures of the long bones: a retrospective
analysis of 88 patients, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 6, p. 519-524
216. SAWAIA R.N., BELANGERO W.D. The treatment of transtrochanteric
fractures of the femur with a minimally invasive technique using an
extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, nr. 2, p.
159-165
217. SLCUDEANU D. Principii de diagnostic n traumatismele coloanei
vertebrale, Ed. Aula, Trgu-Mure, 2003.
218. SBENGHE T. Recuperarea Medical a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medical, Bucureti, 1981.
219. SCHATZKER J., TILE M. sub red. The rationale of operative fracture care,
second edition, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona,
London, Paris, 1996
220. SEIBOLD R., BETZ A., EITEL F. Application of an internal fixateur to the
femur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989,
vol. 2, p. 85-90
221. SHEN W.J., SHEN Y.S. Fibular nonunion after fixation of the tibia in the
lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231-232
222. SIEBENROCK A., K., SCHILLING B., JAKOB P., R.-Treatment of Complex
Tibial Schaft Fractures, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269-274
223. SIMICI P. Elemente de semiologie clinic chirurgical, Ed. Medical,
Bucureti, 1983.
224. SINELNIKOV R.D. Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova,
1988.
225. SISIROI S.,VOINEA A. Probleme de patologie a genunchiului, Ed.
Academiei Romne, Bucureti, 1990.
226. SRBU D.P. Osteosinteza minim invaziv cu plci n fracturile femurului
distal, Ed. Venus, Iai, 2007
227. SLEDGE S.L., JOHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J.T.
Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia, J Bone
Joint Surg, 1989, vol. 71-A, nr. 7, p. 1004-1019
228. SLOAN J.P., HAIN R., POWNALL R. Benefits of early anti-inflammatory
medication following acute ankle injury, Injury, 1989, vol. 20, p. 81-83
229. SMITH R.W., REISCHL S. The influence of dorsiflexion in the treatment of
severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 1, p.
28-33
426 GHEORGHE TOMOAIA
263. TOMOAIA GH., BACIU B., BESOIU S., COSTE C. Valoarea osteosintezei
elastice in tratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000, anul XI,
nr. 4, p. 431-437.
264. TOMOAIA GH., BACIU B., PETARLACEAN R., BESOIU S. Indicaii i
rezultate n tratamentul chirurgical al fracturilor de clavicul, Rev. de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Vol. 12, Nr. 2-3, pag. 139-148, 2003.
265. TOMOAIA GH., BACIU B., RDUCU D., BLEDEA D., TULEU W. -
Principii de tratament n fracturile femurului distal, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucuresti), 2004, vol.14, nr.1-2, pag. 9-18
266. TOMOAIA GH., BACIU B., SOCOL T., BLEDEA D., JULA F., BORA R.,
PASCU L., MACOVEI M., NEAGA F., BOCAN H. - Indicaii i limite ale
tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) n fracturile
trohanteriene, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucuresti), 2005 vol.15,
nr.3-4, pag. 285-296
267. TOMOAIA GH., BACIU B., SOCOL T., MACOVEI M., BLEDEA D.,
BENEA H. - Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare
degenerative, Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.1, pag.80-88
268. TOMOAIA GH., BACIU B., SOCOL T., ROGOJAN R., BUTUM C.,
PETARLACEAN R., BESOIU S. Principii de tratament n fracturile
intraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie
Asoris, Timioara, Nr. 2, pag. 31-39, 2000.
269. TOMOAIA GH., BACIU B., SOCOL T., ROGOJAN R., CRISTUT E., GUTU
S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJOG M., RADUCU D., BLEDEA D.,
TULEU W. Tratamentul chirurgical n fracturile cu deplasare ale femurului
distal, al-X-lea Congres Naional de Ortopedie-Traumatologie, Arad, 14-26
sept., pag.46, 2003.
270. TOMOAIA GH., BACIU B., TICSA D., DOMSA I. Tratamentul fracturilor
extracapsulare ale oldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), 1994, vol. 4, nr. 3-4, p. 125-132
271. TOMOAIA GH., BACIU B., TOMA I., BENEA H., GRIN M., MACOVEI
M., HARABAGIU E., STAN I. - Osteosinteza cu tije intramedulare blocate
versus alte tipuri de osteosintez n fracturile diafizare de femur (studiu
retrospectiv), Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, vol. 1,
nr.2, pag. 75-86
272. TOMOAIA GH., BENEA H. - Progrese n utilizarea materialelor
nanostructurate i a implanturilor n nanomedicin, Rev.de Ortopedie i
Traumatologie (Bucuresti), 2008, vol.18, nr.1, pag. 47-60
273. TOMOAIA GH., BENEA H. - Tendine actuale n domeniul cercetrii
ortopedice, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucuresti), 2006, vol.17, nr.3-
4, pag. 171-183
Traumatologie osteoarticular 429
274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. - Aspecte actuale n
tratamentul fracturilor localizate pe osteoporoz, Rev.de Ortopedie i
Traumatologie (Bucuresti), 2007, vol.17, nr.1, pag. 51-64
275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M., BOCAN H. -
Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze osoase,
Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucuresti), 2006, vol.16, nr.3-4, pag. 197-
204
276. TOMOAIA GH., DOMSA I. Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus
cu plac i uruburi, Rev. Clujul Medical, Vol. LXVIII, Nr. 1, pag. 69-76,
1995.
277. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. Atitudinea terapeutic difereniat
n fracturile capului radial, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti),
Vol. 4, Nr. 3-4, pag. 197-204, 1994.
278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJAN R. Evaluarea i tratamentul
fracturilor extremitii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie i
Traumatologie (Bucureti), Vol. 8, Nr. 2, pag. 107-113, 1999.
279. TOMOAIA GH., ROGOJAN R., BESOIU S., PETARLACEAN R., SOCOL
T., COSTE C. Aspecte actuale privind implicarea factorilor de crestere in
procesul vindecarii osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie Asoris
(Timisoara), 2001, nr. 1(3), p. 47-54
280. TOMOAIA GH., SALCA S., BACIU B., SOCOL T., ROGOJAN R. -
Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului femoral, Rev.de
Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 10-18
281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S., PETARLACEAN R., ROGOJAN
R., OJOG M., SANDU V. Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice
i lama-plac A.O. n tratamentul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie
i Traumatologie (Bucureti), Vol. 10, Nr. 4, pag. 201-208, 2000.
282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. Clasificarea i tratamentul
fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti),
Vol. 8, Nr. 1-2, pag. 49-54, 1998.
283. TRAFON P.G. Closed unstable fractures of the tibia, Clin. Orthop., 1988,
vol. 230, p. 58-67
284. TRAIL I.A. Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter
disease, J. Pediatr. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554-557
285. TURDEAN V.T. Fracturile diafizare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur, tibie,
fibul, 2007
286. ULRICH S.D., SEYLER T.M., BENNETT D., DELANOIS R.E., SALEH
K.J., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E.Y., SHARKEY
P.F., PARVIZI J., STIEHL J.B., MONT M.A. Total hip arthroplasties: What
are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 597-604
430 GHEORGHE TOMOAIA