Vindecarea Osoasa

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie
BIOLOGIA VINDECRII OSOASE
4.1. PRINCIPIILE VINDECRII OSOASE
Vindecarea unei fracturi este unul dintre cele mai remarcabile procese de
reparare din toate procesele de acest tip din organism. Vindecarea osoas const
n reconstituirea efectiv a esutului lezat, foarte asemntor cu forma sa
original, spre deosebire de alte esuturi care i repar distruciile prin mecanisme
de cicatrizare, peticire cu esut fibros. Mecanismele care controleaz un astfel
de proces sunt deosebit de complexe i incomplet elucidate, implicnd probleme
fundamentale de biologie a esutului osos, n special de homeostazie celular.29
Transformarea osoas se produce prin dou procese fundamental diferite,
de modelare i remodelare. n modelare, formarea i resorbia osoas sunt spaial
i temporal independente una de alta, n timp ce remodelarea implic eliminarea i
nlocuirea secvenial a oaselor, n puncte mici, prin activitatea osteoclastelor i
osteoblastelor, care reprezint unitatea multicelular a osului.13, 61
Modelarea osoas este mecanismul primar prin care osul crete i atinge
geometria final. Creterea longitudinal se realizeaz prin procesul de osificare
endocondral. Creterea circumferenial se realizeaz prin formarea direct de
esut osos, prin intermediul procesului de osificare intramembranoas la suprafaa
periostal. Pe msur ce diametrul exterior al osului crete, esutul osos este n
acelai timp eliminat de pe suprafaa endostal, pentru a se menine raportul dintre
limea cortexului i diametrul canalului medular.138, 143
Remodelarea osoas se refer la un proces temporal i spaial limitat, n
care osul este ndeprtat treptat i apoi nlocuit cu esut osos nou. n cadrul acestui
proces, osul care este afectat de microfracturi este eliminat i nlocuit cu os nou
sntos. Dei dimensiunea i forma extern a osului nu sunt afectate de
remodelare, arhitectura sa intern (orientarea trabecular) se modific, pentru a
crete capacitatea scheletului de a rezista forelor la care este expus.143, 150
n scheletul animalelor mature, resorbia osoas i formarea oaselor sunt

echilibrate n cursul remodelrii, astfel nct nu exist nici o schimbare net a
masei osoase. Totui, pe msur ce animalul mbtrnete eficiena relativ a
resorbiei osoase i a nlocuirii esutului osos se poate modifica, astfel c pot
aprea tulburri evidente ale masei osoase.37, 63, 192, 221
Dup producerea unei fracturi, n organism sunt iniiate o serie de
modificri fizio-metabolice care au rolul de a regenera structura osoas distrus,
respectiv de a reda structura osoas original.180 Uniunea osoas se poate realiza
prin dou mecanisme diferite: vindecare primar sau direct (reconstrucie
osteonal) i vindecare secundar sau indirect (formarea calusului intermediar).
Vindecarea osoas este dependent de o serie de caracteristici biologice,

ca: localizarea fracturii (interesnd osul cortical sau spongios - epifiza, metafiza,
diafiza - cartilajul sau articulaia) i extinderea traumatismului (gradul de
distrucie a esuturilor moi din vecintate), i de caracteristici mecanice
(stabilitatea segmentelor i a fragmentelor dup fixarea focarului de fractur).
Toate procesele fiziologice, incluznd i procesele de reparaie din timpul
vindecrii osoase, depind de un supliment adecvat de snge.26,
96, 209
n urma
producerii fracturii se modific principalele componente ale sistemului vascular

(artera nutritiv, arterele metafizare i arteriolele periostale). Regiunea afectat va
beneficia de un aflux suplimentar de snge, avnd origine total diferit de
vascularizaia fiziologic a unui os integru (aflux de snge suplimentar extraosos),
provenit din esuturile moi nvecinate.209 Pe msur ce procesul de vindecare
nainteaz i stabilitatea focarului de fractur crete, vascularizaia suplimentar
se reduce treptat.
Scopul tratamentului fracturii este de a stimula vindecarea i a restaura

funcia osului afectat i implicit a regiunii respective.96, 98
Fracturile se pot vindeca prin intermediul a dou mecanisme: osificare
endocondral i osificare intramembranoas. n ambele cazuri, ca urmare a
nivelului ridicat al factorilor de cretere i a citokinelor, celulele mezenchimale
migreaz n focarul de fractur, unde se vor diferenia n condrocite sau
osteoblaste. Formarea condrocitelor sau osteoblastelor este influenat de factorii
mecanici care intervin asupra focarului de fractur. Instabilitatea focarului este
asociat cu formarea de cartilaj, pe cnd n fracturile stabilizate rigid, din celulele
mezenchimale se difereniaz osteoblaste.217
Acest lucru s-a dovedit prin analize moleculare i celulare, respectiv
examene imunohistochimice (platelet endothelial cell adhesion molecule PECAM) i hibridizarea in situ (colagen de tip II, col 2 - cartilage, colagen de tip
X, col 10 - hypertrophic cartilage i osteocalcin bone). n cazul diferenierii
celulelor mezenchimale n osteoblaste se observ creterea nivelului de
osteocalcin (bone gla protein BGP) i absena colagenului de tip IIa, pe cnd n
fracturile instabile sau imobilizate dup 48 de ore de la producerea fracturii
osificarea este de tip endocondral.217
Vindecarea fracturilor este un proces extrem de complex care poate fi
sistematizat n mai multe etape: faza de hemoragie n aria de fractur, faza de
formare a coagulului, faza inflamatorie i de producere a edemului, faza de
proliferare celular, faza de formare a esutului de tip cartilaginos i osos,
respectiv de formare a calusului i faza de remodelare a calusului - figura 1-4.21, 26,
38, 96, 141
Fig. 1-4 Stadiile vindecrii osoase (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 199796)
Hemoragia se produce imediat posttraumatic, urmat la scurt timp de

formarea coagulului i producerii inflamaiei.
Faza inflamatorie dureaz aproximativ 2-3 sptmni.36,
63
Iniial sunt
afectate esuturile moi, adiacente focarului de fractur i periostul. Prile moi din
regiune, sufer modificrile obinuite ale inflamaiei acute, cu vasodilataie i
exsudat plasmatic i aflux leucocitar. Polimorfonuclearele, histiocitele i

mastocitele apar n momentul n care ncepe procesul de curare a zonei de
resturile de esuturi distruse.61,
127, 160, 214
La locul producerii fracturii, n urma
disrupiilor canaliculare se produce moartea osteocitelor din imediata apropiere a

capetelor de fractur. n urma distrugerii osteocitelor se elibereaz enzime
lizozomale care declaneaz distrugerea matricei organice. Necroza local,
respectiv reacia inflamatorie intens, este rezultatul lezionrii esuturilor moi, a
periostului i a coninutului medular din jurul focarului de fractur.38,
180
Inflamaia local din faza acut este dat n prim faz de proteine, care intervin
n reaciile de tip inflamator acut. Aceste proteine, cum sunt interleukina-1 (IL-1)
i interleukina-6 (IL-6), au rol de activator al enzimelor proteolitice rezultnd
iniial fenomenele de coagulare i mai apoi de inducere a proceselor de tip
inflamator. Trombocitele, factorii de cretere plachetar (PDGF platelet derived
growth factor), factorii de transformare a celulelor de cretere (TGF
transforming growth factor ) i factorii de cretere endoteliali (EGF endothelial
growth factor) sunt mediatorii moleculari fr de care vindecarea nu este posibil.
Hematomul este cel care asigur n focarul de fractur prima surs de celule:
granulocite,
macrofage,
pluripotente.6,
60, 80
limfocite,
mastocite
celule
mezenchimale
Originea celulelor mezenchimale este oarecum incert. Se
crede c ele provin din foia intern a periostului precum i din endost.181 Cert
este c n mare parte ele provin din esutul de granulaie care este foarte bine
vascularizat.38 Granulocitele sunt celule care nu intervin direct n vindecarea
fracturii. Rolul lor este de a asigura digerarea bacteriilor, respectiv de a asigura
sterilizarea local. Macrofagele i limfocitele pe lng capacitatea de a distruge
bacteriile, elibereaz i factori de cretere angiogenici i factori de cretere
celular.180 Osteoclastele provin din celule mezenchimale i se regsesc nc din
primele etape ale inflamaiei, avnd rol n procesele de resorbie i de ndeprtare
a esutului osos necrozat.79, 208
Primele dovezi, de cretere a diviziunii celulare sunt observate la

aproximativ opt ore de la traumatism, atingnd un maxim la aproximativ 24 de
ore. Aceast activitate este observat iniial n periost i n esuturile din imediata
apropiere a fracturii, iar ulterior se extinde pe toat lungimea osului.131 n cteva
zile aceast activitate generalizat scade i n cele din urm se limiteaz la zona
imediat adiacent fracturii, unde rmne peste nivelul normal timp de cteva
sptmni.137, 156
Cea mai important observaie, n aceast etap, arat c extremitile
oaselor fracturate nu particip la activitatea proliferativ celular din focarul de
distrucie. Prezena lacunelor osteocitare goale care se extind pe o distan
variabil fa de focarul de fractur constituie dovezi care susin aceast
observaie.43 Acest fenomen este explicabil pe baza aranjamentelor anatomice i a
conexiunilor anastomotice a vaselor de snge din osul compact.61, 111, 136
n faza de reparare hematomul ncepe s se organizeze prin depuneri de
elemente plachetare i de fibrin. n procesele de iniiere a fibroplaziei
macrofagele au rol esenial.128 Coagulul fractural este invadat de esut
fibrovascular periostal care l nlocuiete treptat i secret fibrele de colagen,
constituind matricea de colonizare i dezvoltare a populaiilor celulare
precursoare osoase. Ulterior matricea se va mineraliza, formnd aa-numitul calus
provizoriu sau primar.13,
61
Celulele osteoprogenitoare migreaz n focarul de
fractur dinspre endost, cavitatea medular i periost.6, 143 Endoteliul servete i el

ca surs de celule osteoprogenitoare. Celulele endoteliale conin de asemenea,
factori de cretere celular cu rol n proliferarea celulelor osoase.133 mpreun cu
fibroblastele, macrofagele i capilarele, aceste celule mezenchimale pluripotente
formeaz calusul periostal extern.121
Din
punct
de
vedere
biomecanic,
conform
teoriei
tensiunii
interfragmentare celulele stem (pluripotente) sunt responsabile de deformarea

local din focarul de fractur.209 Diferitele tipuri celulare sunt capabile s suporte
diverse nivele de deformare (extensie). esutul de granulaie poate suporta un

procent de deformare de 100 nainte de a ceda. esutul cartilaginos i fibros
tolereaz aproximativ 10%, iar esutul osos aproximativ 2%.38, 209
Capetele de fractur i esutul din spaiul interfragmentar sunt supuse unor
solicitri (deformri) crescute atunci cnd stabilitatea focarului de fractur nu este
adecvat. Singurul esut capabil s supravieuiasc unui astfel de mediu instabil
este esutul de granulaie.209
Pe msur ce procesul de vindecare avanseaz intervin dou mecanisme de
reducere a tensiunii din spaiul interfragmentar.
Primul mecanism se realizeaz prin resorbia osteoclastic a capetelor de
fractur, avnd ca rezultat creterea spaiului interfragmentar. Deoarece tensiunea
normal este egal cu raportul dintre modificarea lungimii/lungime iniial,
creterea spaiului interfragmentar are ca rezultat scderea tensiunii locale n
focar.209
Al doilea mecanism care intervine n reducerea tensiunii din focarul de
fractur este reprezentat de transformarea treptat a esutului de granulaie n esut
fibros, asigurnd astfel o stabilitate crescut i un grad de deformare
interfragmentar redus, permind astfel esutului cu toleran redus la deformare
i rigiditate inerent mai mare, s supravieuiasc n focar.209
Dup fracturare, se elibereaz foarte rapid o cantitate de snge
extraosoas, derivat din esuturile moi care nconjoar osul. Dei acest lucru
poate ajuta la revascularizarea oricrui cortex, a crui alimentare medular a fost
afectat, principalul obiectiv pare a fi alimentarea calusului extern.111, 136
n condiiile mediului hipoxic din calusul de fractur, angiogeneza este
mediat de macrofage prin producerea de factori angiogenici.118 Aceste vase noi
de snge reprezint un aflux extraosos, avnd originea n esuturile moi
nconjurtoare.96, 181, 184 Vascularizaia este tranzitorie, independent de inseriile
fasciale i distinct de arterele periostale normale. Aceste vase asigur substratul
nutritiv calusului periostal i fragmentelor osoase corticale detaate, realiznd un

aflux maxim n ziua a zecea, dup producerea fracturii.1, 165 Odat cu naintarea
procesului de vindecare afluxul suplimentar de snge se va diminua.
n unele zone, n special la periferia calusului, printr-un front de osificare
endocondral care nsoete vasele de snge, este posibil s se formeze cartilaj, care
devine aderent la os.125, 140 Cantitatea de cartilaj este foarte variabil, fiind mai
mare la animalele de talie mic i la cazurile la care exist o micare excesiv a
capetelor osoase, ca o consecin direct a aportului sczut de oxigen.149, 159
Atunci cnd calusului i lipsete aportul sangvin, cartilajul, care are nevoie
de un aport bazal mai redus de oxigen, asigur un material corespunztor pentru
fixarea temporar a fracturii pn n momentul n care se realizeaz o
vascularizaie corespunztoare a calusului.159
n acest interval de timp din regiunea medular se iniiaz o activitate
similar, dei rspunsul vascular este mult mai lent dect cel periostal.8, 202, 218
Cantitatea de os nou care se formeaz este foarte variabil i depinde de
natura osului implicat.
Repararea esuturilor este realizat de celule specializate, cu un
angajament predeterminat pentru formare osoas. Acestea sunt celulele
osteoprogenitoare care apar numai n strns colaborare cu suprafaa osoas.8, 20,
151
Pe msur ce aceste celule prolifereaz periostul fibros se ndeprteaz de os,
pentru a produce dou inele de calus care vor fuziona.213

Calusul periostal nedifereniat ncepe s sufere transformri de tip
condrogenic, i proliferri rapide. Aceste celule precursoare probabil i au
originea n periost sau n hematomul format n urma traumatismului.181 Ele se vor
diferenia n condroblaste, fibroblaste i osteoblaste. Variaiile de presiune ale
oxigenului,
respectiv
presiunile
joase,
determin
diferenierea
celulelor
pluripotente spre condroblaste productoare de cartilaj, sau n osteoblaste

productoare de esut osos.10,
185
Osteoblastele sunt principalele celule
responsabile de formarea matricei osoase i de mineralizarea acesteia.19,
105, 223
Iniial sunt depozitai colageni de tip I, II i III, dar de-a lungul procesului de
vindecare predomin colagenul de tip I.120 Hidroxiapatita de calciu este depozitat
n matrice. Calusul cartilaginos se mineralizeaz i nvelete capetele osoase,
iniind totodat, creterea stabilitii ntre capetele fracturate.7 Cnd stabilitatea a
crescut,
circulaia
medular
refcut
va
asigura
irigarea
calusului
fibrocartilaginos. Cartilajul este treptat nlocuit cu esut osos printr-un proces

asemntor osificrii endocondrale. Osteoblastele produc esut osos spongios cu o
orientare neregulat i esut osos interlamelar cu canale capilare. n aceast faz
uniunea osoas este deja realizat, dar regiunea fracturat difer nc structural
fa de osul integru. Calusul n funcie de localizare i de afluxul sangvin pe care
l primete poate fi clasificat n: extern sau periostal, medular sau endostal i calus
intercortical.36 Calusul periostal poate fi identificat cel mai uor n radiografiile
standard - vascularizaia lui fiind asigurat n totalitate de afluxul suplimentar de
snge. Calusul medular sau endostal prezint o vascularizaie provenit doar din
circulaia medular i de obicei se produce n tipuri aparte de reducere i de fixare
a fracturii.96,
180
Calusul intercortical, care se formeaz doar ntre capetele de
fractur, posed o vascularizaie asigurat de ramuri din circulaia medular care

se anastomozeaz cu ramuri din circulaia periostal.44
Procesul de remodelare ncepe cnd fractura este consolidat printr-o
punte de calus. Odat ce fractura a fost satisfctor remediat este necesar ca osul
nou format s se adapteze la noua funcie. Aceast remodelare a fost, de
asemenea, obiectul unor studii ample.176, 218, 221 Procesul de nlocuire i reparare
are loc n mod continuu n scheletul normal i mecanismele implicate n
vindecarea fracturilor nu sunt diferite. Diferenele exist dac procesul are loc n
os compact sau n os spongios. Ambele implic, n esen, un proces de nlturare
osoas simultan cu nlocuirea. La aceste procese particip osteoclastele i
osteoblastele, mpreun cu vasele de snge care le nsoesc.177, 179
10
n cazul osului spongios, celulele nu sunt niciodat foarte departe de

vasele de snge i ntregul proces de apoziie osoas sau de nlocuire poate avea
loc pe suprafaa trabecular.149
n osul compact, celulele plasate mai profund necesit prezena sistemului
Havers. Cartilajul mineralizat este transformat n os de tip lamelar odat cu
organizarea sistemului Havers. n acest proces osteoclastele, de pe capetele libere
ale conurilor rupte, aparinnd sistemului Havers, ndeprteaz esutul osos de tip
spongios i tunelizeaz osul mort, urmrind traiectul unui vas de snge. Fluxul
sangvin aduce osteoblastele n noul osteon142, 149 iar acestea depoziteaz esut osos
lamelar n jurul unui canal capilar central.180 Orientarea acestui tip de esut osos
lamelar este paralel cu forele de compresiune i tensiune cauzate de aciunea
mecanic a musculaturii.80
Se poate ntmpla ca ntr-o fractur capetele oaselor s fie att de
apropiate nct osteoblastele, s poat ptrunde direct n fragmentul opus, un
proces care a fost menionat ca uniune osoas primar, deoarece nu sunt
implicate celule intermediare sau celule precursoare.108, 115, 120
Soarta osului mort de la locul fracturii, pare s depind n mare msur de
factorii mecanici. Dac aliniamentul anatomic este pstrat atunci osul mort va
forma o legtur mecanic important n refacerea continuitii, respectnd legile
lui Wollf. Acest os mort poate servi ca un punct de ancorare pasiv pentru noua
trabecul osoas.115 Prin eroziunea capetelor osoase devitalizate, ntregul
ansamblu poate fi transformat n os spongios viu sau n cazul n care ar fi mai
adecvat prezena osului compact, atunci acesta ar fi revitalizat prin ptrunderea
de sisteme Havers. Dac vindecarea se realizeaz ntr-o poziie greit, atunci
cnd ncorporarea capetelor osoase nu servete stabilirii unei conexiuni mecanice,
acestea vor fi complet ndeprtate.8, 28, 67, 71
ntregul proces de vindecare i respectiv de remodelare se desfoar pe
seama BMU (bone morphogenic units), care conin diferite tipuri de celule,
11
materie intercelular i capilare, i care se organizeaz n timp i spaiu,60,
70
contribuind la redobndirea structurii originale a osului. Acest proces se

desfoar lent i este ghidat de fenomene de piezoelectricitate - de generare a
polaritii electrice prin presiunea exercitat de cristalele nconjurtoare.64
Studiile radioizotopice efectuate la oameni, menioneaz c remodelarea
osului fracturat se produce ntr-un interval de 6-9 ani.180 Urmrirea solicitrilor
produse de greutatea corporal a evideniat c suprafaa concav a oaselor
fracturate este electronegativ, iar suprafaa convex electropozitiv.9,
11
Remodelarea osoas se realizeaz prin activitatea osteoblastelor pe suprafaa

concav, electronegativ, respectiv prin activitatea osteoclastic n regiunile
convexe electropozitive.9, 12 n condiiile asigurrii unei fixri suficient de stabile
i a unui aflux sangvin adecvat vindecarea se va produce n timp de 5-8
sptmni.154, 223
Uniunea osoas se poate realiza prin dou modaliti diferite: vindecare
direct - primar (reconstrucie osteonal) i vindecare indirect - secundar
(calus intermediar).60, 70, 80 n funcie de eficiena mijloacelor de tratament alese i
dependent de mediul biologic al fracturii, vindecarea se va produce prin una
dintre aceste dou ci de vindecare.
12
4.2. VINDECAREA OSOAS PRIMAR
Vindecarea direct se produce prin remodelarea osteonal a corticalei i se

poate realiza prin reconstrucie osteonal primar sau secundar.34,
60, 70, 209
Vindecarea direct prin reconstrucie osteonal poate fi catalogat n funcie de

mrimea spaiului interfragmentar existent n: vindecare de contact i vindecare
cu spaiu interfragmentar figura 2-4.
A
Fig. 2-4 Stadiile vindecrii primare

A cu spaiu interfragmentar etapa I; B cu spaiu interfragmentar etapa II, C vindecare de
contact
(dup Hulse D.A., Johnson A.L. 199796)
Reconstrucia osteonal primar este posibil doar prin realinierea

anatomic a capetelor osoase de fractur i stabilizarea absolut a acestora.
Aspectul morfologic macroscopic care rezult n urma unei astfel de fixri foarte
13
stabile este caracterizat prin zone de contact ntrerupte de mici spaii

interfragmentare.
Vindecarea de contact se produce ntre capetele de fractur, la nivelul
corticalei prin remodelare osteonal de-a lungul planului de fractur.
Iniierea procesului de remodelare osteonal se produce prin formarea la
capetele de fractur, la nivelul osteonilor, a unor conuri tietoare. La vrful
acestor conuri se regsesc osteoclastele cu rol n resorbia osoas, iar la baza
conurilor se afl osteoblastele cu rol n formarea esutului osos. Activitatea
osteoclastelor este de aproximativ zece ori mai mare dect a osteoblastelor.38
Aceste conuri traverseaz planul de fractur de la un fragment osos la altul cu o
rat de 50-80 m/zi.
Vindecarea cu spaiu interfragmentar se produce n cazul n care capetele
de fractur nu se afl n apoziie direct pe toat suprafaa. n astfel de cazuri
stabilitatea este asigurat doar de anumite zone de contact de pe fiecare parte a
fragmentelor osoase. Pentru a se putea produce o astfel de vindecare, deformarea
interfragmentar trebuie s fie mai mic de 2%, iar mrimea spaiului
interfragmentar s nu depeasc 150-300 microni - dup unii autori96 i 500
microni - n mod excepional 1 mm, dup alii.38
Iniial spaiul interfragmentar este umplut de vase sangvine i de esuturile
desprinse n urma traumatismului. Dup aproximativ dou sptmni suplimentul
vascular necesar vindecrii este asigurat, iar osteoblastele ncep s depoziteze
esut osos lamelar. Osul nou format umple spaiul interfragmentar, avnd o
orientare perpendicular pe capetele de fractur. Din punct de vedere mecanic
legtura dintre esutul osos nou format i capetele de fractur este slab. n 3-4
sptmni se formeaz conuri tietore, att de osteonii noi formai n spaiul
interfragmentar, ct i de osteonii prezeni n osul preexistent. Aceste conuri din
spaiul interfragmentar i de pe capetele fragmentelor osoase traveseaz planul de
fractur pentru a forma legturi ntre osul lamelar nou format i fragmentele
14
osoase preexistente. Cu timpul osul lamelar se va orienta longitudinal,

restabilindu-se integritatea anatomic i mecanic a corticalei osoase.209
Remodelarea osteonal se poate produce i prin calusare - reconstrucie
osteonal secundar. Acest mod de vindecare se produce atunci cnd
imobilizarea prin osteosintez intern (broe, srme, plci) sau cu fixatori externi
a fracturilor oblice lungi nu asigur stabilitatea necesar pentru a reduce
deformarea dintre capetele de fractur la un nivel suficient pentru a permite
depozitarea direct a esutului osos lamelar. n aceste zone se produce resorbia
osoas a capetelor de fractur, creterea spaiului interfragmentar, reducerea
tensiunii interfragmentare i formarea unui calus extern care va stabiliza fractura.
Implantul este cel care asigur stabilitatea necesar pentru a se forma o
punte peste linia de fractur print-un calus extern.209 Odat ce calusul extern este
format se va asigura mediul necesar dezvoltrii esutului osos. Vindecarea direct
este un proces foarte lent.38, 165 Pe lng acest fapt, asigurarea unei fixri foarte
rigide poate conduce la apariia osteoporozei.209
Cnd spaiul interfragmentar este mic va ncepe reconstrucia osteonal a
corticalei. Dac spaiul interfragmentar este mare, vascularizaia este distrus sau
deformarea interfragmentar nu permite supravieuirea esutului osos, se va
produce vindecarea indirect.96, 209
15
4.3. VINDECAREA OSOAS SECUNDAR
Vindecarea osoas indirect se caracterizeaz prin transformarea esutului

fibros sau cartilaginos n esut osos.96,
209
Apare n cazul unor deformri
interfragmentare mari, a distruciilor vasculare majore sau cnd lungimea

spaiului interfragmentar nu permite formarea direct a esutului osos lamelar. n
cadrul vindecrii osoase secundare sunt parcurse mai multe etape: inflamaia,
stadiul de calus moale, stadiul de calus dur i stadiul de remodelare.18, 34, 80, 209
Inflamaia este un proces care se iniiaz imediat posttraumatic (dup
producerea fracturii) i persist pn la iniierea formrii esutului fibros sau
cartilaginos. Clinic stadiul de inflamaie se traduce prin durere i temperatur
local crescut.34
n momentul producerii unei fracturi au loc distrucii vasculare, hemoragii
i formarea unui hematom. Funcia hematomului este controversat, unii autori
susin c hematomul acioneaz doar ca distanier i el trebuie ndeprtat pentru a
se produce vindecarea.209 Ali autori susin c hematomul asigur un suport i o
surs de celule pentru formarea esutului de granulaie.38, 209
Apariia celulelor de granulaie marcheaz nceputul stadiului de calus
moale. esutul de granulaie se va direciona spre formarea de esut fibros sau
fibrocartilaginos, dependent de mediul existent n focarul de fractur.209 esutul
fibros se formeaz la periferia calusului moale, acolo unde suplimentul sangvin
este abundent, iar esutul fibrocartilaginos se formeaz spre centrul calusului
moale, ntre capetele interfragmentare, unde suplimentul sangvin este limitat.209
Dimensiunea calusului format este direct proporional cu gradul de
instabilitate a focarului de fractur. Acest stadiu dureaz aproximativ dou
sptmni.70 Clinic n acest interval de timp are loc uniunea fragmentelor prin
esut fibros sau cartilaginos.34 Pe msur ce calusul este depozitat dinspre axa
16
neutr a osului, crete capacitatea de rezisten a focarului de fractur la aciunea

forelor de ncovoiere i de rotaie. Att calusul de tip fibros ct i cel de tip
fibrocartilaginos au suficiente proprieti mecanice pentru a forma o punte peste
linia de fractur, dar nu pot asigura o stabilitate suficient pentru supravieuirea
osteoblastelor.180 Creterea rigiditii mediului de fractur se realizeaz prin
iniierea proceselor de mineralizare stadiul de calus dur. Acest stadiu se iniiaz
aproximativ la o sptmn dup stadiul de calus moale. n esutul de tip
fibrocartilaginos mineralizarea matricei progreseaz dinspre capetele de fractur
ctre centrul spaiului interfragmentar. n esutul de tip fibros mineralizarea se
produce ntre fibrilele de colagen. esutul fibros i fibrocartilaginos mineralizat
au rigiditate i rezisten structural suficient pentru a limita deformarea
interfragmentar, respectiv de a permite iniierea proceselor de osificare propriuzis.
nceperea
producerii
mineralizrii
prin
depunerea
cristalelor
de
hidroxiapatit, marcheaz momentul n care vindecarea se poate identifica

radiografic.96, 209
Fibrocartilajul sufer un proces de osificare endocondral, osteoidul fiind
depozitat pe suportul de cartilaj mineralizat, respectiv pe suportul fibros
mineralizat. esutul fibros i fibrocartilaginos mineralizat este nlocuit treptat de
esut osos spongios. Odat ce s-a format o punte ntre fragmentele fracturate,
esutul osos spongios este capabil s redea funcia iniial osului afectat.
Diametrul calusului de acest tip este mai mare dect a osului integru,60,
80
dar
aceast structur de os spongios va suferi ulterior procese de remodelare i

transformare n esut osos de tip cortical (fenomene care se deruleaz de-a lungul
lunilor sau anilor). Se consider c dimensiunea calusului este cu att mai mare cu
ct instabilitatea focarului de fractur este mai mare.143,
217
calusuri masive se consider c vindecarea este ntrziat.4,
n situaia unor
23, 41
Stadiul de
mineralizare dureaz aproximativ 4-16 sptmni i este mai rapid la tineret i la

oasele de tip spongios.34 Studii radioizotopice pe pacieni umani au demonstrat c
17
procesele de remodelare pot dura de la 1 la 4 ani,70 chiar pn la 6-9 ani de la

producerea fracturii.225 n cadrul acestui tip de vindecare se asigur o micromicare care va stimula formarea calusului i a esutului osos.78, 180 Acest fenomen
modific piezoelectricitatea, stimulnd eliberarea de factori de cretere i de
prostaglandine E2, care vor accelera procesele de vindecare osoas.210
18
4.4. FACTORII BIOLOGICI INTRINSECI CARE INFLUENEAZ

VINDECAREA OSOAS
4.4.1. Factorii de cretere care influeneaz vindecarea osoas
Foarte muli factori de cretere i proteine reglatorii au fost puse n

eviden pe culturi celulare i n experimente pe animale. A fost dovedit
capacitatea acestora de a influena proliferarea i diferenierea celular ct i
producerea matricei osoase.18, 33, 132, 135
Aceti factori sunt sintetizai de esuturi i celule variate i pot afecta
celule din aceeai clas (autocrine) sau celule din clase diferite (paracrine).219
Marea majoritate a cercetrilor recente s-au axat pe studierea unor factori de
cretere majori: factorul de cretere plachetar - PDGF (platelet-derived growth
factor),72, 152 factorul de cretere insulinic - IGF-I i IGF-II (insulin-like growth
factor),24,
31, 196
factorul de transformare al celulelor de cretere - TGF
(transforming growth factor ),22,
109, 207
proteina morfogenic osoas - BMPs
(bone morphogenic proteins), factorul de cretere fibroblastic acid sau bazic aFGF / bFGF (acidic and basic fibroblast growth factor)24, 30, 101, 196 i factorul de
cretere al endoteliului vascular - VEGF.116,
215
Ultima descoperire n acest
domeniu se datoreaz unui colectiv american de cercettori a cror nume nu a fost

nc publicat i care a anunat descoperirea unei molecule naturale care intervine
n procesele de cretere osoas i de vindecare. Acetia susin c molecula numit
UCB (numele provine de la University of California bone) va avea un mare viitor
n controlul vindecrii osoase. Ei susin c utilizarea acesteia n practic va
19
determina rezultate superioare BMP-lui, avnd se pare o specificitate superioar

acestuia.92
PDGF este produs de mai multe tipuri de celule - monocite, macrofage,
celule endoteliale i este depozitat n trombocite. Dup producerea fracturii PDGF
este eliberat de ctre trombocite. PDGF are rolul de a grbi procesele de
proliferare a fibroblastelor, intervine n chemotactismul celulelor inflamatorii i
mezenchimale i sporete sinteza de colagen i de cartilaj.92 Efectul PDGF-ului
este mai intens la animalele tinere dect la cele mature. n urma unor experimente
pe obolani tineri i maturi, prin implantarea subcutanat a matricei osoase
demineralizate i PDGF, s-a constatat creterea cantitii de colagen de tip II, a
coninutului de calciu i a fosfatazei alcaline doar la animalele tinere.92 PDGF
poate avea n funcie de doz att efecte favorabile ct i nefavorabile asupra
vindecrii osoase.139, 153
IGF I i IGF II au rol de mediator al efectelor hormonilor de cretere
precum i reglator al creterii scheletale. Aceti hormoni sunt legai la proteine
transportoare i ajung sub form inactivat n circulaie. Ei sunt slab mitogeni, iar
efectul lor n activitatea osteoblastic este limitat. ntr-un studiu realizat pe
obolani, la care s-a fcut osteotomie femural, urmat de perfuzare continu cu
IGF I n cavitatea medular a femurului nu s-a constatat nici un efect favorabil
asupra proceselor de vindecare (rigiditate torsional, deformare, vascularizaie sau
mineralizare).114 Rolul IGF-ului este mult mai relevant n prevenirea osteoporozei
dect n vindecarea fracturilor. Ali autori au artat totui c IGF I stimuleaz
replicaia i diferenierea celulelor osteogenice.45, 210
TGF este considerat reglatorul major al metabolismului osos. Au fost
identificate 4 tipuri distincte TGF (1-4).216 Cea mai mare concentraie a acestui
factor de cretere se gsete n matricea osoas. Trombocitele i osteoblastele au
numeroi receptori pentru aceste polipeptide. TGF 1 i 2 pot fi izolai din oase,
unde au rol reglator al proliferrii i diferenierii celulelor mezenchimale n
20
condroblaste, osteoblaste i osteoclaste.10 n urma injectrii subperiostale n femur

la obolani a TGF 1 i 2 s-a observat o cretere semnificativ a proliferrii
periostale, a condrogenezei i formarea esutului osos intramembranos. De
asemenea, se poate observa i iniierea osificrii endocondrale i remodelarea
osului nou format.37
Rezultatele studiilor n vivo al efectului TGF sunt de multe ori
contradictorii, depinznd de concentraia local, de vrsta celulelor int i de
interaciunile cu ali factori de cretere i hormoni.42, 92
S-au efectuat numeroase cercetri privind procesele de osteoinducie; care
implic diferenierea celulelor mezenchimale pluripotente n celule osteogenice.39,
134, 178, 185, 192, 193, 194, 195, 197, 219
BMPs (Bone Morphogenetic Proteins) au fost studiate cel mai mult. S-au
descoperit apte forme ale acestei proteine (BMPs 1-7). Aceste glicoproteine
colagenazo-rezistente sunt considerate ca fiind cele care induc transformarea
celulelor
esutului
conectiv
perivascular
condroblaste
celule
osteoprogenitoare (osteogenine) osificare endocondral.39, 134, 178, 185, 192, 193, 194,
195, 197, 219
Aceast protein se gsete n cantiti foarte mici, de aproximativ
1g/kg n matricea osoas mineralizat,68 fiind produs de celulele mezenchimale

i periostale, precum i de fibrele de colagen i celule noncolagenice din matricea
osoas.68 Aceste proteine sunt diferite de ceilali factori de cretere prin faptul c
intervin n transformarea celular fr a crete activitatea mitotic a altor tipuri
celulare.68 n urma unor experimente n care BMP-ul a fost depus n esuturi moi,
s-a constatat inducerea producerii de cartilaj i de esut osos spongios la 10 zile,
de esut osos lamelar la 20 de zile i de mduv osoas la 30 de zile.180 Studiile in
vitro privind efectul BMP-ului pe animale de laborator cu fracturi induse au fost
concludente. Studiile pe canide, ovine i primate au artat c vindecarea
defectelor osoase printr-un progres histologic de proliferare a celulelor
mezenchimale, diferenierea i producerea de cartilaj, formarea de esut osos
21
spongios i formarea de esut osos lamelar, se produce n 16 sptmni.66, 133, 197

Studiile recente efectuate pe animale au artat c injectarea de BMP n focare de
fractur experimentale accelereaz evident procesele de vindecare osoas.147, 190,
204
n literatura de specialitate, BMP 2 este considerat ca avnd cea mai mare
activitate biologic comparativ cu celelalte subclase de BMP-uri, n inducerea

proceselor de reparaie a fracturilor.180 Astzi efectul acestei proteine a nceput s
fie studiat i la om, demonstrndu-se rolul ei osteoinductiv.148 S-au obinut
rezultate promitoare privind tratamentul nonuniunilor osoase i a fracturilor cu
lips de substan. BMP-ul este responsabil de fenomenele osteoinductive i n
cazul utilizrii matricei osoase demineralizate utilizate (DPM) ca implant de
substituie.147 Folosirea pe viitor a implanturilor de BMP pentru a susine sau a
nlocui implanturile autogene sau alogene de esut osos spongios va reduce
morbiditatea i va scdea riscul transmiterii unor maladii asociate transplanturilor
osoase.147
FGF este eliberat de fibroblaste, osteoblaste, condrocite i de celule
endoteliale n calusul de fractur, fiind stocat n matricea osoas.216 Efectul FGF
este mult mai pronunat n procesele de neovascularizaie i de formare a esutului
de granulaie la nivelul focarului de fractur, ndeplinind mai puin funcia de
stimulare osteoblastic. Efectul mitogenic al FGF asupra celulelor endoteliale i a
celulelor osoase este sporit de heparin i de celulele mastocitare (care conin
heparin). Injectarea FGF ntr-un focar de fractur, imediat dup producerea unei
fracturi accelereaz procesele de formare a calusului, n timp ce administrarea la 4
zile dup producerea unei fracturi se pare c nu are efecte semnificative n
accelerarea proceselor de vindecare osoas.112, 206
Rolul citokinelor a fost studiat n multe centre de cercetare. Diversele
citokine sunt n strns legtur unele cu altele i se influeneaz reciproc.
Factorul de stimulare al coloniilor de monocite influeneaz dezvoltarea
monocitelor, care la rndul lor sunt responsabile de producia de interleukin-1
22
(IL-1).44, 89 IL-1 influeneaz producia de colagenaze i de proteoglicanaze dar

stimulez i prostaglandinele E2 117, 180
Factorul de stimulare al coloniilor de granulocite-macrofage este eliberat
de timpuriu n procesul de vindecare al fracturilor i joac un rol important prin
stimularea formrii coloniilor de neutrofile, eozinofile i macrofage.180 De
asemenea, i prostaglandinele sunt eliminate de timpuriu n cazul producerii unei
fracturi, mai exact nc din stadiul de inflamaie.42 Prostaglandinele au efect
mitogenic pentru monocite i intervin n resorbia osoas prin stimularea
diferenierii
osteoclastice.45,
116
mod
contradictoriu,
s-a
artat
157
prostaglandinele intensific procesele de formare a calusului periostal.
4.4.2. Factorii locali i generali care influeneaz vindecarea osoas

Pentru c vindecarea osoas este un proces mediat celular, orice factor
endogen sau exogen care va induce modificarea metabolismului celular va
produce modificri n procesul de vindecare.36 Majoritatea acestor factori pot fi
determinai doar paraclinic i doar civa pot fi suspicionai clinic.
Factorii traumatici locali Vindecarea osoas este dependent de
diferenierea celulelor mezenchimale. Traumatismele locale majore ale esuturilor
moi ntrzie procesul de vindecare osoas, implicit vor afecta gradul de
multiplicare i de difereniere a celulelor pluripotente n sensul ncetinirii
acestora. esuturile adiacente focarului de fractur reprezint i ele, pe lng
hematom, o surs de celule mezenchimale. Pierderea de substan osoas sau
distracia excesiv a fragmentelor osoase va compromite formarea calusului.36
Tipul de esut osos esutul osos cortical i cel spongios reacioneaz
oarecum diferit. Osul spongios se vindec foarte repede dac se asigur o
imobilizare direct de contact. Dac nu se asigur un contact suficient spaiul se
23
umple cu esut osos de neoformaie, ncepnd din zonele de contact. Vindecarea

acestui tip de esut osos este rapid pentru c se asigur o multitudine de puncte
de contact, care sunt bogate n celule i supliment sangvin. Osul cortical se
vindec prin dou modaliti dependente de condiiile locale. Cnd se asigur un
contact strns i o fixare rigid, cap la cap a fragmentelor osoase vindecarea se
realizeaz printr-un calus foarte mic, iar dac fixarea nu este suficient de rigid cu
deplasarea fragmentelor, vindecarea se realizeaz printr-un calus extern.36
Dac nu se asigur o imobilizare adecvat a fracturii se produc vindecri
ntrziate sau nonuniuni.36, 96, 209 Datorit mobilitii exagerate se poate produce o
fals articulaie sau pseudoartroz, deoarece suportul de fibrin care se formeaz
iniial, naintea formrii calusului, se rupe n mod repetat.44
Dac fracturile sunt rezultatul unor infecii (osteomielite) sau dac se
infecteaz posttraumatic sau postoperator, organismul va reciona iniial pentru a
ndeprta infecia. i n acest caz vindecarea se va produce cu ntrziere sau nu se
va produce.36
Alte cauze care pot ntrzia vindecarea osoas sunt bolile de tipul maladiei
Paget sau displazia fibroas, n care vindecarea este mult ncetinit sau chiar nu se
produce. Vindecarea este afectat de imposibilitatea diferenierii celulelor
mezenchimale, precum i de slaba dezvoltare a vascularizaiei suplimentare
capilare.36
Necroza avascular n condiii normale vindecarea se produce n acelai
ritm pe ambele margini ale fragmentelor fracturate, prin difereniere celular.
Atunci cnd un capt al fracturii este lipsit de suplimentul sangvin necesar
producerii vindecrii, rata de vindecarea va depinde foarte multe de suplimentul
sangvin asigurat de la cellalt capt al fracturii. Vindecarea n acest caz va fi mult
ncetinit. Vindecarea nu va avea loc atunci cnd ambele fragmente sunt lipsite de
vascularizaie.36
24
Fracturile intraarticulare sunt fracturi care pun probleme procesului de vindecare. Lichidul sinovial conine fibrolizine
care au capacitatea de a produce liza calusului primar, producnd o ncetinire a procesului de vindecare aflat n stadiu
primar36, 96.
Factorii sistemici care acioneaz asupra vindecrii osoase.

Vrsta animalului este bine cunoscut faptul c la animalele tinere
vindecarea se va produce mult mai repede fa de animalele n vrst.36,
96, 209
Experimental s-a demonstrat acest lucru prin utilizarea de timidin - la animalele

tinere diferenierea celulelor mezenchimale este mult mai rapid.36
Hormonii corticoizi inhib procesul de vindecare att n cazuri
experimentale ct i n cazuri clinice. S-a demonstrat c inhib diferenierea
osteoblastelor din celulele mezenchimale i scad rata sintezei majoritii
elementelor care intr n compoziia matricei osoase.36
Hormonii de cretere au o influen mic asupra procesului de vindecare
osoas, dar studiile experimentale au artat faptul c pot influena n mare msur
vindecarea. Hormonii de cretere sunt poteniatori ai vindecrii osoase.6
Ali hormoni tiroidieni, calcitonina, insulina i vitamine A i D n doze
fiziologice, precum i hormonii steroidieni anabolizani cresc rata vindecrii
osoase n cazul fracturilor experimentale. Diabetul, castrarea, hipervitaminoza A
i D, precum i rahitismul produc ntrzierea vindecrii la cazurile
experimentale.36 Clinic apar foarte rar probleme datorate acestor hormoni i
vitamine.36
n timpul activitii osteoblastelor se secret i fosfataz alcalin (ALP) n
cantiti mari. Se pare c aceasta este implicat direct n procesul de vindecare
osoas.129, 145
Cristalele de hidroxiapatit, care intr n compoziia matricei osoase, sunt
compuse n principal din calciu i fosfor.105,
concentraia local de fosfor anorganic,
65, 222
145
Se crede c ALP crete
sau neutralizeaz pirofosfatul
anorganic, care are rol inhibitor asupra formrii cristalelor de hidroxiapatit.223
25
Creterea concentraiei de fosfor extracelular are drept urmare depunerea

cristalelor de calciu, respectiv depunerea cristalelor de hidroxiapatit n matricea
osoas. Concentraia sczut de calciu extracelular stimuleaz secreia hormonilor
implicai n metabolismul acestora.65,
223
Un al doilea fenomen acut n cazul
producerii unei fracturi este caracterizat prin creterea semnificativ a activitii

ALP, hipocalcemiei i hiperfosfatemiei, precum i a hormonilor implicai n
metabolismul calciului.105, 145 Cnd formarea calusului este terminat concentraia
seric a ALP, a calciului i a fosforului revine la normal.19, 146 Concentraia ALP
este maxim n ziua 10 postoperator, dar creteri semnificative se constat nc
din prima zi a producerii fracturii.119 Exist o corelaie direct ntre procesul de
vindecare, respectiv activitatea osteoblastic, i nivelul seric al ALP. n cazul
nonuniunilor s-a constatat c nivelul seric al ALP rmne n limite normale, ceea
ce se traduce clinic prin lipsa activitii osteoblastice, respectiv lipsa procesului de
vindecare osoas.119 Modificri asemntoare ale nivelului seric al ALP
nregistrate la cine, s-au constatat i la obolani i oameni.155, 205 n alte studii
realizate la oameni s-a constatat o cretere a nivelului seric de ALP n ziua 7-9
postfracturare, dar o cretere semnificativ a fost observat doar la 4-6
sptmni.91, 158
Exerciiul i stresul local cresc rata de vindecare. n cazul denervrii zonei
fracturate vindecarea va fi grav afectat.36 Clinicianul trebuie s tie c prin
utilizarea de ctre animal a membrului afectat, respectiv suportarea propriei
greuti, se grbesc procesele de vindecare. Probabil vindecarea este stimulat de
forele care acioneaz local prin iniierea fenomenelor piezoelectrice.9, 11, 36
26
4.4.3. Factorii mecanici care influeneaz biologia vindecrii osoase
n tratamentul fracturilor pentru a obine o vindecare corespunztoare este

necesar, n primul rnd, o evaluare corespunztoare a tuturor alternativelor
terapeutice i de abia n al doilea rnd o aplicare corect a metodologiei alese.
Scopul oricrui mijloc de tratament este reducerea anatomic a segmentelor
osoase fracturate, conservarea esuturilor moi, prevenirea complicaiilor i n final
redarea funcionalitii membrului afectat.3 Atunci cnd se alege un mijloc de
tratament trebuie luai n considerare factorii mecanici i biologici care acioneaz
asupra focarului de fractur i a zonelor adiacente acestuia.4, 163 Orice mijloc de
stabilizare al fracturilor, fie
conservator, fie
chirurgical, influeneaz ntr-o
anumit msur vindecarea osoas.
27
4. 5. INFLUENA METODELOR DE REDUCERE I FIXARE A

FRACTURILOR ASUPRA VINDECRII OSOASE
Vindecarea spontan a fracturilor complete se produce de obicei n

prezena instabilitii fragmentelor. Procesul reparator trebuie s dezvolte un calus
masiv pentru a crea o legtur ntre fragmente. Cu toate acestea formarea esutului
osos se poate produce doar ntr-un mediu stabil biomecanic, cu micromicri care
s nu depeasc 2%.179 Numeroase procese compenseaz aceast situaie, iniial
se contract musculatura din jurul fracturii, ulterior se produce resorbiia capetelor
osoase i ordonarea esutului reparator pentru a compensa mediul mecanic.167, 168,
226
4.5.1. Influena metodelor conservatoare
Tratamentul conservator al fracturilor diafizare, const n reducerea

nchis a focarului(relor) de fractur i imobilizarea segmentelor osoase ale
membrului fracturat cu ajutorul atelelor sau a bandajelor. Acest tip de tratament se
preteaz pentru fracturile nchise, fr deplasare, stabile i pentru fracturi n lemn
verde.96, 105, 209 Aceste metode de tratament sunt mai puin favorabile n fracturile
cominutive.77, 169, 171
Este necesar imobilizarea articulaiilor proximal i distal de linia de
fractur.
Vindecarea n aceste cazuri este condiionat de corectitudinea reducerii i
de gradul de stabilitate al fracturii. Imobilizarea cu bandaje inamovibile poate
prelungi vindecarea osoas pn la 16 sptmni.20,
86
Forma i localizarea
fracturii condiioneaz stabilitatea segmentelor osoase prin apariia n focarul de

fractur a unor fore interne complexe (ndoire, compresiune axial, tensiune,
28
rotaie i distracie) care au tendina de a menine coaptarea sau, dimpotriv de a o

destabiliza. Mijloacele conservatoare de imobilizare a unei fracturi nu pot
neutraliza dect forele de ndoire i ntr-o anumit msur pe cele rotaionale,
motiv pentru care sunt contraindicate n fracturile oblice i n cele spiroide.98
Deosebit de important pentru succesul tratamentului conservator este
modul n care animalul poate suporta prezena bandajului. Indiferent de tipul de
bandaj aplicat, el trebuie s asigure o stabilitate suficient pentru a evita micrile
intrefragmentare care pot duce la ruperea neovascularizaiei i implicit la
ntrzierea vindecarii - figura 3-4. Complicaiile mai frecvente care se produc n
cazul unei proaste aplicri sunt: durerea local, creterea temperaturii locale,
edemul local, amorirea membrului afectat, gangren umed, miros neplcut,
cianozarea degetelor, pierderea apetitului, depresie sistemic, roaderea bandajului.
n aceste cazuri bandajul trebuie suprimat i /sau reaplicat mai lejer, dac
modificrile patologice locale permit acest lucru.26
ntr-un studiu realizat recent s-a artat c aplicarea incorect a unui
bandaj, fr supravegherea animalului, chiar i atunci cnd nu este vorba de o
fractur, poate determina injurii grave generate de ischemia local, fiind afectat
afluxul sangvin suplimentar. Complicaiile iatropatice pot determina chiar i
amputarea unui deget sau chiar a unui membru. Toate aceste iatropatii pot duce la
ntrzierea procesului de vindecare osoas.40 n cazul utilizrii bandajelor la
animalele sub un an este obligatorie verificarea bandajului la dou sptmni
postoperator i schimbarea acestuia pentru a nu afecta dezvoltarea membrului
afectat.96
29
Fig. 3-4 Efectul aplicrii bandajelor asupra

vascularizaiei osoase (dup Hulse D.A.,
Johnson A.L. 199796)
Vindecarea fracturilor reduse n manier nchis, i ulterior imobilizate

prin aplicarea unui bandaj inamovibil, se realizeaz prin formarea calusului
spontan. Excepia fiind reprezentat de alinierea defectuoas a fragmentelor
osoase, care favorizeaz nonuniunea.107, 126, 203
4.5.2. Influena metodelor chirurgicale sngeroase
n aplicarea tratamentului chirurgical alegerea metodei de reducere i a

tehnicii de fixare depinde de tipul fracturii, localizarea acesteia, prezena
leziunilor adiacente, precum i de gradul de familiarizare a chirurgului cu
diferitele metode de fixare.
n fracturile simple sau segmentare cu fragmente mari, integritatea osului
poate fi reconstituit anatomic cu ajutorul fixatorilor interni, a fixatorilor externi,
30
combinaii ale acestora cu sau fr cerclaje, sau printr-un procedeu mixt. n cazul
fracturilor cominutive severe, n care integritatea osului nu poate fi reconstituit
anatomic, se prefer, n cele mai multe cazuri, utilizarea fixatorilor externi
(procedeu nchis), sau se recurge la mijloace de fixare intern cu plci i uruburi
(procedeu deschis),96 utiliznd tehnici invazive (mai puin indicate) sau minim
invazive MIPO.2, 93, 104, 174, 175
n ultimii ani s-au dezvoltat numeroase tipuri de implanturi pentru fixarea
intern a fracturilor la animalele mici. Plcile de compresiune dinamic, plcile
blocante, de compresiune dinamic cu contact limitat, plcile cu contact limitat i
mecanism mixt de fixare cu uruburi (de compresiune dinamic i/sau de blocaj),
fixatorii externi, tijele intramedulare lise, cele cu capat filetat i tijele zvorte
care permit grade diferite de stabilizare i implicit de calitate a vindecrii.2, 129, 155,
167, 178
4.5.2.1. Influena cerclajelor i uruburilor
Mult timp s-a considerat c cerclajele, indiferent de natura lor au un efect

strangulator asupra corticalei osoase i blocheaz extinderea calusului periostal
(extern), n regiunea fracturat. Aceste false prezumii au fost infirmate ulterior de
ctre numeroi cercettori.96, 181, 183, 184, 228
n cazul oaselor lungi, vascularizaia arterial n mod fiziologic nu este
afectat de aplicarea cerclajelor, datorit faptului c principalul aflux sangvin este
asigurat de ctre circulaia medular, iar suplimentul sangvin asigurat de ctre
arteriolele periostale, chiar n condiiile ntreruperii continuitii acestora, se
reface foarte repede figura 4-4. Circulaia venoas nu este nici ea blocat
datorit faptului c cerclajele fiind rotunde pe seciune contactul cu osul se face
pe o suprafa minim, iar vasele eferente se retrag foarte uor, chiar i n
31
condiiile prinderii acestora sub firul de cerclaj. Nu este afectat nici afluxul
sangvin extraosos pentru c orientarea arteriolelor de origine extraosoas este
perpendicular pe axul longitudinal al oaselor lungi, aceeai orientare, avnd i
cerclajele.
Fig. 4-4 Efectul cerclajelor i broelor

centromedulare asupra vascularizaiei osoase
n urma efecturii unor microangiograme s-a artat c vascularizarea

calusului se face fr probleme, cerclajul fiind nglobat n calus. i din punct de
vedere histologic a putut fi observat contactul strns dintre corticala osoas,
cerclaj i calus. esut osos fibros se va forma mprejurul cerclajului doar atunci
cnd acesta s-a slbit.
Atunci cnd se aplic mai multe cerclaje pe fragment acestea trebuie
tensionate uniform pentru o uniformizare a distribuiei forelor. n caz contrar
cerclajele mai tensionate vor suferi un stres mai mare tind s se desfac fiind
posibil eecul fixrii. Pentru a se obine o tensionare uniform, pe lng
32
experiena operatorului este necesar msurarea tensiunii pe instrumentul de

strns cerclaje.182 ndeprtarea cerclajelor nu este obligatorie dac sunt aplicate
corect.
Influena uruburilor asupra vindecrii osoase a fost studiat n mai multe
experimente.36,
96
n urma efecturii angiogramei s-a demonstrat producerea
neovascularizaiei de-a lungul uruburilor, vasele fiind n contact intim cu acestea.

Capilarele rupte prin inseria uruburilor se vor orienta spre esuturile adiacente.
Traiectul uruburilor se va umple ulterior cu esut osos de neoformaie.
4.5.2.2. Influena tijelor (broelor) centromedulare
Utilizarea broelor centromedulare este oarecum restricionat de talia

animalului, fiind indicat utilizarea acestei metode n cazul raselor mici i mijlocii
i contraindicat la rasele mari datorit mai ales diametrului cavitii medulare a
acestora.209 Este posibil fixarea fracturilor oaselor lungi, de multe ori fiind
folosite n combinaie cu alte metode interne sau externe de fixare (cerclaje, atele,
banadaje, fixatori externi).26,
36, 209
Indiferent de tipul broei/tijei utilizate
(Steinmann, Rush, Kuntscher, Kirschner, Ender) efectul produs asupra vindecrii

osoase este asemntor.
Gerhard Kuntscher a fost primul care a dezvoltat fixarea intramedular i
primul care a folosit tijele intramedulare la oameni la nceputul secolului XX.
Tijele folosite de Kuntscher aveau form de U n seciune transversal, fiind
ascuite la unul din capete pentru a uura introducerea lor prin canalul medular. O
singur tij sau bro intramedular confer o rezisten redus fa de forele de
rotaie i de compresiune axial, aceste neajunsuri au determinat realizarea a
numeroase modificri asupra tijelor, pentru pentru a le mbuntii proprietaiile
biomecanice.50, 51, 52
33
Cel mai important lucru de care trebuie s se in cont n stabilizarea

fracturilor prin inseria centromedular a unei tije este faptul c principala surs
de snge este asigurat de circulaia medular.36 Prin inseria centromedular a
broelor, datorit curburii oaselor lungi, sunt distruse ramuri ale arterei medulare,
dar acestea au o putere mare de regenerare, n situaia n care dup inseria broei
rmne un spaiu ntre endost i bro.29 n urma unor experimente, s-a dovedit
faptul c acolo unde exist un contact ntre bro i endost, corticala nu mai este
vascularizat datorit blocrii vaselor medulare prin compresiune. Acolo unde
broa nu vine n contact cu endostul, vascularizaia nu este afectat. Blocarea
circulaiei este influenat de diametrul broei, datorit faptului c prin utilizarea
unor broe mai subiri pe unele zone contactul dintre bro i endost se va face pe
o suprafa mai mic.36 Diametrul broei utilizate nu trebuie s depeasc 60-70
% din diametrul osului. Tot experimental n urma efecturii unor angiograme s-a
dovedit faptul c atunci cnd o bro este inserat fr a fi n contact cu endostul,
corticala este bine vascularizat de arteriolele ce se desprind radial din artera
medular. Din punct de vedere histologic porozitatea cortexului este uniform pe
toat lungimea broei, densitatea fiind n concordan cu stadiul de refacere a
vascularizaiei.36
Probleme deosebite n procesul de vindecare apar atunci cnd broa
centromedular nu asigur stabilitate suficient, mai ales nu contracareaz
aciunea forelor rotaionale, de ncovoiere sau/i de compresiune axial.3 Acest
neajuns se traduce prin supunerea esuturilor nconjurtoare la traumatisme locale
repetate, respectiv ntrzierea formrii vascularizaiei la nivelul liniilor de
fractur. n consecin este ntrziat procesul de formare a calusului moale.
Calusul care se va forma va avea dimensiuni mari.26, 96, 20
Folosirea tijelor clasice, care nu asigur stabilitate axial i rotaional pe
parcursul stabilizrii, tinde s devin desuet i chiar contraindicat.14, 84, 203, 229
34
Tijele zvorte sunt implanturi proiectate pentru stabilizarea intramedular

a fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Aceste tije prezint guri transversale
pentru a permite amplasarea uruburilor transcorticale, fcnd astfel posibil
fixarea ferm a tijei n canalul medular i prin aceasta neutraliznd forele axiale,
de ncovoiere i de rotire care acioneaz la nivelul fracturii.49,
57
Popularitatea
folosirii tijelor zvorte n ortopedia veterinar a crescut deoarece este considerat

o tehnic economic de fixare a fracturilor. 62, 87
Tijele zvorte au fost iniial folosite n medicina uman, pentru tratarea
fracturilor oaselor lungi. n multe situaii, n cazul fracturilor diafizare de femur,
tibie sau humerus, tijele zvorte au suplinit folosirea plcilor cu uruburi sau a
fixatorilor externi. Ortopezii umani folosesc n mod curent fluoroscopia de ghidaj
pentru a uura reducerea fracturilor, inserarea tijelor i introducerea exact a
uruburilor de blocaj transcortical. Accesul mai dificil la tehnica fluoroscopiei de
ghidaj intraoperator, datorat costurilor ridicate ale aparaturii, a ntrziat folosirea
acestei modaliti de tratament n medicina veterinar.15, 55, 189, 226
n 1968 Kuntscher introduce tija de detensionare, predecesoarea tijei
zvorte. Tija de detensionare avea n plus fa de tija clasic (n U) dou
boluri filetate care urmau a fi inserate n os prin dou guri prefabricate, pe tij i
care erau amplasate una distal i una proximal de fractur, eliminnd astfel forele
de rotaie precum i compresiunea axial. Evoluia tijelor zvorte a continuat pe
parcursul anilor '60 i '70, cu un interes crescut mai ales pe fondul dezavantajelor
i complicaiilor asociate cu fixarea rigid a fracturilor cu plci de osteosintez. n
ultimii 40 de ani tijele intramedulare zvorte au fost folosite cu succes n
vindecarea fracturilor diafizare, cu rate de uniune de peste 90%, pentru femur,
tibie i humerus.57, 143, 147, 149
Rezultatele clinice obinute n medicina uman n urma utilizrii tijelor
zvorte, a impulsionat folosirea lor i n medicina veterinar. n prezent exist
35
cteva sisteme de tije zvorte dezvoltate pentru chirurgia veterinar: Huckstep n

Australia, Durall n Spania, Duhautois n Frana, Dueland n Statele Unite.97
n toate cazurile, tija zvort are ca baz de dezvoltare tija intramedular
de tip Steinmann, cu un singur vrf. Iniial tijele au fost create cu ase guri
transversale, amplasate la distane egale pe toat lungimea tijei. n prezent sunt
disponibile tije cu opt, trei sau patru guri, cu minim una sau dou guri la fiecare
extremitate a tijei. Cheia acestui sistem este perfecionarea unui ablon pentru
gurit, care permite chirurgului s amplaseze exact uruburile de blocaj, fr
control fluoroscopic, precum i a unui dispozitiv de prelungire a tijei, care s
permit amplasarea extremitii proximale a tijei sub suprafaa osoas. Aceste
dispozitive au facut din tija zvort o alternativ la fixarea cu plac a fracturilor
la cini i pisici.62, 97, 148, 150
Tijele zvorte prezint caracteristici biomecanice avantajoase. Spre
deosebire de tijele Steinmann, care pot rezista doar la forele de ncovoiere,
uruburile transcorticale de blocare permit tijelor zvorte s reziste la fel de bine
i la forele axiale i de rotaie din focar. Din punct de vedere biomecanic,
poziionarea intramedular, a tijei este considerat superioar aplicrii excentrice,
a plcilor de osteosintez pe suprafaa cortical. Amplasarea tijei zvorte, de-a
lungul axului neutru al osului, face ca tija s fie mai puin susceptibil la
destabilizare, comparativ cu placa, ca urmare a aciunii ciclice a forelor axiale, de
torsiune i de ncovoiere. Acest efect este amplificat cnd reconstrucia anatomic
a fracturii nu se realizeaz sau este imposibil de realizat.48, 51, 59 Tijele zvorte
asigur, de asemenea, o rezisten crescut la stresul mecanic i la ndoire.
Ansamblul os-tij supus unor fore de torsiune poate rezista la o deformare
plastic considerabil, urmat de revenire la poziia iniial, cnd aciunea forei
nceteaz.49, 87, 170
Configuraia fracturii influeneaz evident stabilitatea fixrii. Cnd
uruburile de blocare sunt amplasate att distal ct i proximal de nivelul fracturii,
36
se consider c fixarea este conectat static sau portant. Cnd uruburile de

blocare sunt amplasate fie proximal, fie distal de fractur, se consider c fixarea
este conectat dinamic.83, 86 Tija zvort poate fi considerat o combinaie ntre
tija centromedular i placa de osteosintez.229
Tijele zvorte permit recuperarea funcional mai rapid a membrului
afectat, precum i reducerea morbiditii esutului moale nvecinat, datorit
accesului operator ct mai mic (limitat) posibil pentru reducerea fracturii. Accesul
redus pstreaz inseriile esuturilor moi la fragmentele osoase, contribuind prin
aceasta la reducerea ratei infeciilor postoperatorii i a nonuniunii, comparativ cu
plcile de osteosintez.211
n cazurile cnd reconstrucia anatomic a fragmentelor fracturate nu mai
este posibil dar se realizeaz alinierea anatomic i meninerea fragmentelor
principale, tijele zvorte permit vindecarea osoas secundar, cu formarea de
calus.54, 55, 56, 57, 123, 189
4.5.2.3. Influena plcilor de osteosintez
n general se consider c atunci cnd stabilitatea unei fracturi este dificil

de realizat se justific reducerea deschis i fixarea intern.
Osteosinteza cu plci este una dintre cele mai des utilizate metode de
fixare a unei fracturi. Efectul acestora asupra vindecrii osoase a fost studiat i
demonstrat experimental.36 Pentru aceasta s-a preferat reproducerea unei fracturi
cu ajutorul unui ferstru chirurgical fiind o metod mai facil i mai uor
reproductibil. n urma efecturii unor osteotomii radiale, complete n treimea
mijlocie i fixarea ulterioar cu plci de osteosintez cu 4 uruburi
(dou/fragment), s-a demonstrat puterea mare de regenerare a suplimentului
sangvin medular.36 n urma efecturii unei angiograme s-a constat c arteriolele
medulare regenerate traverseaz linia de fractur la o sptmn de la producerea
37
osteotomiei. Ca rezultat al direciei centrifuge a vascularizaiei oaselor lungi,

acolo unde placa este n contact intim cu cortexul nu se va produce
revascularizarea acestuia. Datorit blocrii sngelui venos sub plac, nu se
permite asigurarea cu snge arterial de origine medular a cortexului - figura 5-4.
Fig. 5-4 Efectul plcilor de osteosintez asupra vascularizaiei osoase

n urma acestui experiment s-a constatat c acolo unde placa vine n

contact intim cu corticala sngele din canalele corticale stagneaz
devascularizare temporar. n zonele n care placa nu va fi n contact intim cu
cortexul circulaia sangvin se desfoar normal. Dup ridicarea plcii circulaia
sangvin se va relua i la acest nivel. Pe lng acest efect de blocare a
38
vascularizaiei locale dinspre medular spre cortical, plcile de osteosintez

afecteaz i afluxul sangvin extraosos, precum i formarea unui calus de tip
periostal (extern). Aceste efecte negative implic o mic poriune din diametrul
corticalei, rezumndu-se doar pe poriunea n care placa vine n contact cu osul
(longitudinal).
n cazul utilizrii plcilor de osteosintez, care asigur o stabilitate foarte
bun, se permite o neoformare a circulaiei vasculare centromedulare, respectiv un
supliment de snge pentru cortical, dar va fi distrus circulaia sangvin sub
plac, ceea ce va duce la o remodelare a corticalei de sub plac, care devine mai
poroas.26,
36, 96
Noile modele de plci cu contact limitat (limited contact
dynamic compression plate LC-DCP) minimalizeaz acest fenomen, iar

stabilizarea cu ajutorul plcilor i uruburilor de osteosintez va determina
formarea calusului de tip intercortical i n unele cazuri i un calus de tip
medular.96, 209
n cazul n care s-a asigurat o rigiditate suficient de stabil i un contact
intim ntre capetele osoase fracturate vindecarea se va produce fr producerea de
calus vindecare primar. Acest tip de vindecare a fost studiat i demonstrat de
ctre Swiss Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen Elveia/Association
for the Study of Internal Fixation-Synthes Statele Unite ale Americii (Swiss AO
/ASIF).146,
186 200
La dou sptmni de la efectuarea unor osteotomii i fixarea
ulterioar cu plci de compresiune (dynamic compression plate - DCP) s-a

observat regenerarea arterelor medulare de-a lungul liniei de osteotomie i
formarea unui calus intramedular fr component cartilaginoas. La patru
sptmni au putut fi pui n eviden osteoni longitudinali traversnd linia de
osteotomie. Din punct de vedere histologic s-a evideniat existena unui canal
osos, i a unui capilar traversnd linia de osteotomie, repectiv s-au pus n eviden
celule endoteliale vasculare i osteoblaste n peretele canalului, precum i
39
osteocite care unesc linia de osteotomie. Totodat se observ capetele conurilor

tietoare care avanseaz din direcii opuse, traversnd linia de osteotomie.
n procesul de vindecare osoas primar este esenial asigurarea unei
fixri cu stabilitate absolut. Compresia interfragmentar crescut ntr-un focar de
fractur mbuntete stabilitatea, permite tensiuni de prencrcare care s
depeasc sarcina dinamic, previne microinstabilitatea i resorbia la locul
fracturii.13, 150, 161, 172, 173
Placa de compresiune dinamic (DCP1, Synthess Ltd.) a fost introdus n
1969, i a devenit cu timpul un dispozitiv esenial n fixarea fracturilor oaselor
lungi. Folosirea uruburilor pentru a comprima capetele osoase la nivelul liniei de
fractur poate mbunti stabilitatea fixrii, mbuntind formarea de calus.88, 90,
100
Placa de compresiune dinamic (DCP), realizeaz fixarea prin contactul

strns ntre plac i os (creterea coeficientului de frecare dintre mijlocul de fixare
placa i substratul fixat osul). Placa care trebuie s fie apsat n mod direct la
nivelul osului, cu scopul de a realiza aceast fixare, poate provoca o perturbare n
aprovizionarea cu snge.106, 107, 168, 172
Placa de compresiune dinamic cu contact limitat (LC-DCP2) este o DCP
modificat care ncearc s pstreze alimentarea cu snge prin reducerea
contactului cu osul.74, 75, 113, 172, 173
Experiena ndelungat obinut din utilizarea DCP a determinat evoluia
conceptelor de fixare intern rigid, determinnd apariia unui nou tip de plac
cea blocant (LCP3). Plcile blocante asigur fixarea prin intermediul unui montaj
rigid ntre plac i uruburile inserate n os (capul uruburilor se nfileteaz n
plac) se comport asemntor tablierului (placa) unui pod cu picioare
DCP Dynamic Compresion Plate

LC-DCP Limited Contact- Dynamic Compresion Plate
3
LCP Loocking Compresion Plate
2
40
(uruburile). Plcile blocante, spre deosebire de plcile convenionale, nu sunt

plasate n contact strns cu osul i prin urmare, nu trebuie s fie conturate exact la
forma osului.73,
74
Acest fapt economisete timp i scade ansele de pierdere a
compresiunii interfragmentare.69, 171 Interfaa os-plac creeaz o construcie de tip

fascicul unic la care nu exist nici o micare ntre prile individuale, oferind
rezisten crescut la destabilizare.81
LCP i LC-DCP transform o sarcin axial ntr-o for de compresiune,74,
75
spre deosebire de placa convenional DCP, care convertete o sarcin axial
ntr-o tensiune de forfecare. Stabilitatea plcii convenionale este dependent de

fora de frecare la interfaa os-plac ceea ce este echivalent cu suma cuplurilor pe
fiecare urub.88
Chiar i n condiii de compresiune interfragmentar, micromicrile
difer dependent de locul fracturii influennd procesul producerii osului. Datorit
congruenei fragmentelor osoase chiar i dup o reducere meticuloas a fracturii
micromicrile nu pot fi anulate.150
Fixarea
rigid
cu
plci
blocante
favorizeaz
vindecarea
intramembranoas.171
ntr-un studiu realizat n medicina uman, s-a demonstrat fapul c
lungimea plcilor, densitatea aplicrii uruburilor, numrul de guri ale plcii i
numrul de uruburi folosite reprezint elemente importante pentru vindecarea
osoas.107 Plcile mai lungi sunt considerate a fi mai avantajoase din punct de
vedere mecanic pentru c asigur o mai bun disipare a forelor, asigur o bun
prghie peste capetele fracturate, fiind capabile s suporte tensiuni mai mari.178
Un alt obiectiv pentru pentru fixarea fracturii, n afar de uniunea osoas,
este mobilizarea regiunii fracturate ct mai rapid dup o intervenie chirurgical.
Tehnicile conservatoare n mod normal, nu permit portarea de sarcin i astfel se
va produce atrofia regiunii. Vindecarea unei fracturi va dura mai mult n condiii
41
de fixare conservatoare dect prin mijloace de osteosintez intern cu fixare

rigid.71
Dei osteosinteza cu plci este un mijloc de fixare foarte bun, fiind
posibil vindecarea primar, procesul de vindecare, respectiv de remodelare este
mult ntrziat.26, 36
4.5.3. Influena reducerii i fixrii fracturilor cu fixatori externi

Utilizarea fixatorilor externi n tratamentul fracturilor are mai multe
avantaje: distruciile tisulare sunt minime, poate fi meninut lungimea normal a
osului fracturat, se evit atrofia esuturilor moi i dure, permite animalului s fac
sprijin complet.41, 102, 130
n urma folosirii fixatorilor externi vindecarea poate fi direct sau
indirect, dependent de stabilitatea fixri.83 Vindecarea indirect se realizeaz n
medii mecanice instabile. Radiologic se va observa un calus periostal masiv.
Vindecarea direct se realizeaz atunci cnd se asigur o fixare suficient de stabil
(distana ntre capetele de fractur este cuprins ntre 200-500 microni).
Radiologic se observ umplerea liniei de fractur cu esut osos de aceeai
radiodensitate cu a osului normal, sau se observ formarea unui calus periostal de
dimensiuni reduse.83, 117, 164 Un aspect unic al vindecrii osoase n cazul utilizrii
fixatorilor externi n fracturile cominutive reduse nchis este hipertrofia
endostului. Radiologic se observ o producie mare de esut endostal i o
producie mic de esut periostal.45,
117, 118
Un avantaj al utilizrii fixatorilor
externi este faptul c permite efectuarea modificrilor ramei fixatoare, putnd fi

induse micromicri axiale controlate (dinamizare), ceea ce va duce la o solicitare
a focarului de fractur, avnd ca rezultat final grbirea procesului de vindecare.
De asemenea, vascularizaia osoas este foarte puin afectat figura 6-4.
42
Fig. 6-4 Efectul fixatorilor externi asupra vascularizaiei

osoase (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 1997)96
ntr-un studiu realizat pe cini din rasa Beagle, la care s-a reprodus o
fractur diafizar mijlocie prin osteotomie, iar ulterior fragmentele rezultate sau
realiniat cu ajutorul unei tije zvorte cu cte 2 broe filetate/fragment,
interconectate la exterior cu un fixator extern de tip Ia, iar dup patru sptmni sa recurs la dinamizare prin ndeprtarea interconectrii externe i a celor dou
broe filetate din fragmentul distal, s-a artat faptul c dinamizarea nu a afectat
biologia vindecrii dar a prevenit anchiloza articular, promovnd recuperarea
funcional rapid a membrului afectat.53
Tot ntr-un studiu realizat pe cini, respectiv pe 12 tibii i fibule care au
fost supuse dinamizrii cu o rat cuprins ntre 1-3 mm/zi, pn la o alungire cu 2
respectiv 1 cm (10%, respectiv 5%), s-a demonstrat o cretere a rezistenei
43
mecanice, respectiv o cretere a densitii oaselor supuse dinamizrii, comparativ

cu lotul martor. Aceast observaie indic faptul c dinamizarea accelereaz
procesele de vindecare osoas.64 Rezultate asemntoare au fost confirmate i n
medicina uman.187
4.5.4. Influena osteosintezei biologice asupra vindecrii fracturilor
Reconstrucia anatomic a coloanei osoase, combinat cu un mijloc de

fixare rigid, permite distribuirea forelor de ncrcare ntre os i implant scznd
probabilitatea cedrii implantului (obosirii implantului).100,
107
n cazul n care
coloana osoas nu este complet restaurat i mai rmn mici defecte osoase, la
nivelul focarului de fractur se produc tensiuni mari, rezultnd un proces mai lent
de formare a calusului, respectiv vindecarea osoas se va produce tardiv.5, 95, 166
Osteosinteza biologic presupune un acces chirurgical minim (open but
don't touch), fiind considerat o metod alternativ a reconstruciei anatomice i
a fixrii rigide.5, 25, 94, 95, 200 Acest tip de osteosintez presupune o deosebit atenie
n conservarea fragmentelor mici, a inseriilor esuturilor moi i a vascularizaiei.
Pentru realizarea acesteia se folosesc metode indirecte de reducere a
fracturii, iar implantul se plaseaz n aa fel nct leziunile esuturilor moi s fie
minim. Se consider c timpul de vindecare este acceptabil,76 incidena
infeciilor sczut, iar pierderea de snge este minim.103
Cele mai pretabile tehnici de imobilizare sunt: fixatorii externi, tije
centromedulare i folosirea sistemului tij centromedular-plac.47, 94, 95, 103, 122, 162
Vindecarea osoas se realizeaz prin formarea de esut de interconectare
fibros, urmat de formarea unui calus de tip cartilaginos, timpii de vindecare fiind
comparabili cu alte metode de fixare.46, 103, 124 Datorit faptului c nu se realizeaz
reducerea anatomic a fragmentelor, organismul suport mai bine fragmentele
44
pn la formarea calusului. Fracturile cominutive cu peste cinci fragmente se

vindec mai repede dect cele cu mai puin de cinci.46, 103, 179
Timpii de vindecare variaz n funcie de tipul fracturii, mijlocul de
tratament ales i de vrsta animalului - tabelul1-4.26
Tabelul 1-4.
Timpii de vindecare ai fracturilor n raport cu vrsta i tipul de tratament
(dup Brinker W.O. - 199026)
Vrsta
Tratament conservator, fixatori externi, broe

centromedulare
Plci de osteosintez
sub 3 luni
2 - 3 sptmni
4 sptmni
3 - 6 luni
4 - 6 sptmni
2 - 3 luni
6 -12 luni
5 - 8 sptmni
3 - 5 luni
peste 1 an
7 - 12 sptmni
5 luni - 1 an
n majoritatea cazurilor vindecarea osoas se produce fr apariia

complicaiilor, dar n unele situaii particulare pot interveni perturbri ca:
vindecare ntrziat sau nonuniuni.
Trecerea excesiv a timpului necesar producerii vindecrii osoase este
considerat vindecare ntrziat, iar suprimarea tuturor stadiilor de vindecare
osoas - nonuniune.
Rata producerii acestor fenomene la cini i pisici este mai mare n cazul
fracturilor distale de radius i uln sau n cazul fracturilor de femur.179 Cele mai
importante cauze determinante sunt reprezentate de: mijloacele inadecvate de
reducere i fixare i de pierderea suplimentului sangvin.85
45
Diferene de vascularizaie exist i ntre rasele de talie mic, mai ales

rasele de salon (toy) i cele de talie mare, n sensul unei mai slabe vascularizri la
cele mici i de salon.179 La aceste rase se constat o inciden crescut a
vindecrilor ntrziate i a nonuniunilor asociate fracturilor distale de radius i
uln, fenomen explicat printr-o mai slab vascularizare la jonciunea metafizodiafizar.224 Clinic aceast modificare a vascularizaiei se manifest prin
dezvoltarea unui calus foarte slab n fracturile distale de radius i uln.
n cele mai multe, cazuri nonuniunile sunt rezultatul unei fixri inadecvate
a fracturilor. Instabilitatea focarului de fractur i micarea exagerat compromit
att angiogeneza ct i ramificarea vaselor sangvine n focarul de fractur. Calusul
periostal sau endostal se va forma doar la capetele fracturate, fr a fi posibil
formarea unei puni peste linia de fractur.179
Traumatismele severe ale esuturilor moi i distrugerea vaselor sangvine
sunt, de asemenea, piedici importante n vindecarea osoas, dar de cele mai multe
ori identificarea exact a cauzei nonuniunilor este imposibil.16,
41
Irigaia
sangvin extraosoas care aprovizioneaz iniial focarul de fractur este

compromis atunci cnd esuturile nconjurtoare sunt traumatizate excesiv.
Traumatismele severe ale periostului i ale vaselor de nutriie ntrzie, de
asemenea, vindecarea. Leziunile severe ale esuturilor moi vor determina o
scdere a numrului celulelor mezenchimale, a abilitii acestora precum i a ratei
lor de difereniere.179 Ca urmare a lezionrii esuturilor moi se poate altera
potenialul bioelectric al focarului de fractur.85
46
4..5.5. Maluniunea i nonuniunea
Destul de frecvent sunt prezentate medicului veterinar cazuri care implic

maluniunile i nonuniunile fracturilor.41,
43
Majoritatea acestor tipuri de
complicaii pot fi prevenite printr-un bun management preoperator, operator i

postoperator al cazurilor de fractur. Cele mai frecvente cauze ale acestor dou
condiii sunt:
1. stabilizare iniial inadecvat sau eecul stabilizrii;

2. reducere inadecvat;
3. afectarea aprovizionrii cu snge;
4. infecie;
5. pierdere osoas.41
Prevenirea acestor dou complicaii, n cazurile de fractur, este vital

pentru ca la aceti pacieni, s se poat obine o recuperare funcional maxim.
Cunoaterea a cum i de ce ntrzie s apar uniunea sau nonuniunea, reprezint
primul pas n prevenirea apariiei lor.16, 41
Maluniunea este folosit pentru a descrie o fractur care nu s-a vindecat
n intervalul de timp care ar fi considerat normal pentru un anumit tip de
fractur.25,
111
Muli factori influeneaz timpul normal de vindecare a
fracturilor, inclusiv vrsta pacientului, rasa, starea de sntate, nivelul de

activitate i nutriia, precum i localizarea fracturii, configuraia, durata i
metodele de reducere i stabilizare utilizate. Timpul normal de vindecare poate
varia de la 3-4 sptmni pn la mai mult de 24 de sptmni, n funcie de
factorii enumerai mai sus, precum i n funcie de alii. Prin urmare, este
important informarea clientului cu privire la timpul de vindecare anticipat.
Ulterior trebuie monitorizat ndeaproape vindecarea, prin examen clinic i
47
radiografic, pentru a stabili i comunica proprietarului dac vindecarea

progreseaz n mod normal, ncet, sau deloc.16, 41
Cea mai frecvent cauz a maluniunii este stabilizarea inadecvat a
fragmentelor fracturii. Din punct de vedere clinic, pacienii cu maluniune prezint
dureri ale membrelor fracturate, instabilitate la locul fracturii i atrofie muscular.
Radiologic, linia de fractur va fi nc prezent, are margini neclare i nu se
observ modificri caracteristice apariiei calusului. Scleroza capetelor fracturii
nu este nc prezent.16
n cazul n care reducerea i alinierea fracturii cu maluniune sunt nc
corespunztoare, ar trebui s fie verificat gradul de adecvare i de fermitate a
stabilizrii (fixrii) focarului de fractur. Este important s se reevalueze forele
care acioneaz asupra fracturii cu maluniune. Pn la obinerea vindecrii ar
trebui efectuate monitorizri frecvente prin examinri clinice i radiologice.23, 105
Proprietarul trebuie s neleag importana i s respecte indicaiile privitoare la
restricionarea regimului de micare a animalului su .
Dac reducerea sau alinierea nu sunt satisfctoare pentru vindecarea
maluniunii, atunci este necesar intervenia chirurgical cu reducere i realiniere.
n aceste cazuri ar trebui realizat stabilizarea rigid, i ar trebui s fie luat n
considerare opiunea terapeutic de grefare osoas autogen cu os spongios.178
Nonuniunea se refer la o fractur la care au ncetat toate elementele de
activitate osteogenic la locul fracturii. n aceste cazuri, exist o instabilitate
accentuat a capetelor osului fracturat iar vindecarea fracturii nu va putea avea loc
n absena unei intervenii chirurgicale adecvate.
n clasificarea nonuniunilor apar dou categorii: nonuniuni viabile i
neviabile.85, 209
Nonuniunile viabile sunt cele la care exist nc o aprovizionare cu snge
n zona fracturii. Activitatea biologic este nc prezent, putndu-se remarca un
oarecare grad de proliferare a capetelor fragmentelor osoase, ntre care apare
48
cartilaj i esut fibros interpus. n cadrul categoriei nonuniunilor viabile exist trei
subtipuri.
1. Nonuniunea hipertrofic (picior de elefant) caracterizat prin calus
abundent de legtur ntre fragmentele osoase i care nu s-a osificat din cauza
micrii existente ntre capetele osoase din focarul de fractur. Proliferarea
abundent osoas a capetelor osului fracturat reprezint o ncercare a
mecanismelor reparatorii de a elimina decalajul interfragmentar i de a anula
micarea exagerat a capetelor osoase din focar.16, 23
2. Moderat hipertrofic (copit de cal) - foarte asemntoare cu cea
hipertrofic, dar cu mai puin producie de calus (osificat i nonosificat).16, 23
3. Oligotrofic - este prezent foarte puin calus fibros. Capetele
fragmentelor osoase din focarul de fractur nu prezint un aspect proliferativ clar.
Nonuniunile oligotrofice se deosebesc de nonuniunile neviabile prin persistena
unui aspect tulbure sau neclar al capetelor fragmentelor osoase, aspect care
reprezint un indicator al prezenei vascularizrii osoase 16, 23, 41
Nonuniunile viabile sunt cele mai frecvente tipuri de nonuniuni observate
n medicina veterinar.Tratamentul lor vizeaz urmtoarele aspecte:
- reducerea i alinierea corespunztoare a focarului de fractur;
- stabilizarea rigid (de obicei cu compresiune interfragmentar);
- meninerea aportului de snge rmas;
- stimularea vindecrii (restaurarea cavitii medulare, contactul os-os,
grefe osoase spongioase).23, 178, 209
Atunci cnd aceste obiective sunt realizate i ngrijirile postoperatorii sunt
adecvate, este de ateptat ca la aceste fracturi s se realizeze o vindecare
complet.
Nonuniunile neviabile sunt cele la care aprovizionarea cu snge vascular
i/sau activitatea biologic celular sunt reduse sau lipsesc. Exist patru subtipuri
de nonuniuni neviabile:
49
1. Distrofice capetele fragmentelor osoase din focarul de fractur sunt

slab vascularizate. Acest lucru poate fi cauzat i de un fragment osos
interpoziionat n linia de fractur existent ntre fragmentele principale.
Radiologic, exist un decalaj vizibil al fracturii, capetele fragmentelor osoase
fiind uor de identificat, avnd form rotunjit i aspect sclerotic.16, 23, 41
2. Necrotice - fragmentele interpoziionate nu sunt ncorporate n calusul
fracturii iar vascularizaia acestora este ntrerupt. Aceste fragmente se pot
necroza sau pot rmne ca sechestre osoase n musculatura adiacent focarului de
fractur. Fragmentele interpoziionate i capetele principalele ale osului fracturat
sunt rotunjite i cu aspect sclerotic.16, 23, 41
3. Cu pierdere de substrat osos - fragmente mari de os au fost deplasate la
distane mari fa de focarul de fractur n urma unor traumatisme cu energie
ridicat sau nglobarea lor n calusul de vindecare este mpiedicat de diveri
factori. Acest lucru este frecvent n regiunile corporale acoperite cu puin esut
moale sau atunci cnd esutul moale este deteriorat grav. n aceste cazuri, capetele
principalele ale osului fracturat sunt distanate i dezaxate iar treptat dobndesc o
form rotunjit i un aspect sclerotic. 16, 23, 41
4. Atrofice - acesta este stadiul final al nonuniunilor. Rotunjirea marcat,
scleroza i resorbia capetelor fragmentului sunt evidente. Osteopenia este de
obicei prezent iar n focarul de fractur nu are loc nici o activitate osteogenic.16,
23, 41
Tratamentul nonuniunilor neviabile este identic cu cel al nonuniunile

viabile, iar vindecarea este posibil doar dup perioade lungi de timp, fiind, de
regul, necesare mai multe intervenii chirurgicale. Prognosticul pentru
nonuniunile neviabile este rezervat.16, 23, 41,178
Opiunile terapeutice aflate nc n faz de cercetare i care se pot dovedi
benefice n cazurile de uniuni ntrziate i nonuniuni preconizeaz stimularea
50
vindecrii prin intermediul diverilor factori de cretere, administrai local sau

sistemic.41, 178, 209
51
Bibliografie
1. Aalto K, Slatis P., - 1984 Blood flow in rabbit osteotomies studied

with radioactive microspheres, Acta Orthop. Scand. 55: 637,
2. Aguila AZ, Manos JM, Orlansky AS, et al., - 2005 - In vitro
biomechanical comparison of limited contact dynamic compression
plate and locking compression plate. Vet Comp Orthop Traumatol;
18:220-226.
3. Alvaro L, Eich CS, Parker RB, et al., - 2001 - Repair of diaphyseal
femoral fractures in cats using interlocking nails: 12 cases (1996-2000)
J. A.V. M. A. 219: 1098- 1104,
4. Aron DN., - 1998 - Stages of bone healing. n: Bojrab MJ, Ellison GW,
Slocum B, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th ed.
Baltimore, PA: Williams and Wilkins; 872873,
5. Aron DN, Palmer RH, Johnson AL., - 1995 - Biologic Strategies and a
balanced concept for reapair of highly comminuted long bone fractures,
Compend. Contin. Educ. Pract. Vet., 17: 35-49,
6. Ashton BA, Allen TD, Howlett CR, et al 1980 Formation of bone and
cartilage by marrow stromal cells in diffusion chambers in vivo, Clin.
Orthop., 151: 294,
7. Ashurst DE., - 1986 The influence of mechanical conditions on the
healing of experimental fractures in the rabbit: A microscopic study,
Trans Royal Society of London 313: 271,
8. Augustin, G., Antabak, A., Davila, S., - 2007 - Review: The
periosteum, Part 1: Anatomy, histology and molecular biology,
International Journal of the Care of the Injured, 38, 11151130,
52
9. Basset CAL., - 1971 - Biophysical principles affecting bone structure.

n Bourne GH Biochemistry and Physiology of Bone, ed.2, New
York, Academic Press, 341,
10. Basset CAL 1962 Current concepts of bone formation, J. Bone Joint
Surg. Am. 44: 1217,
11. Basset CAL, Becker RO., - 1962 - Generation of electric potentials by
bone in response to mechanical stress, Science, 137: 1063,
12. Basset CAL, Pawluk RJ, Becker RO., - 1964 - Effect of electrical
current on bone in vivo, Nature, 204: 652,
13. Baumgaerte, F., Buh, M., Rahn, B.A., - 1998 - Fracture healing in
biological plate osteosynthesis. Injury, 29 (3), C3C6,
14. Beardi, J., Hessmann, M., Hansen, M., Rommens, P. M., - 2008 Operative treatment of tibial shaft fractures: a comparison of diferent
methods of primary stabilization Archives of Orthopaedics Trauma
Surgery, 128, 709715,
15. Bernarde, A., - 2001 - An in vitro biomechanical study of bone plate
and interlocking nail fixation in a canine diaphyseal femoral fracture
model, Veterinary Surgery, 30, 397-408,
16. Betts CW., - 1995 - Malunion, delayed union, and nonunion. n:
Olmstead ML, ed. Small Animal Orthopedics. St Louis, MO: MosbyYear Book Inc., 277291,
17. Blumer, MJ., Schwarzer, C., Prez, MT., Konakci, KZ., Fritsch, H., 2006 - Identification and location of bone-forming cells within cartilage
canals on their course into the secondary ossification centre. Journal of
Anatomy, 208(6), 695-707,
18. Bolander K., - 1992 Regulation of repair by growth factors.
Experimental Biology and Medicine 200: 165,
53
19. Bolger JT., - 1975 Heterotrophic bone formation and alkaline

phosphatase. Arch. Phys. Med. Rehabil. 56: 3639,
20. Bolhofner, B.R., Carmne, B., Clifford, P., - 1996 - The results of open
reduction and internal fixation of distal femur fractures using biologic
(indirect) reduction technique. Journal of Orthophaedic Trauma, 10,
372377,
21. Bolte S., - 2002 Vindecarea fracturilor, Notie curs,
22. Bonewald LF, Mundy GR - 1990 - Role of Transforming growth
factor-beta in bone remodeling. Clin. Orthop. Rel. Res. 250: 261-276,
23. Boudrieau RJ., - 2000
Delayed unions, nonunions and malunions.
n: Birchard SJ, Sherding RG, eds. Manual of Small Animal Practice.

2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 12181223,
24. Bourque WT, Gross M, Hall BK., - 1993 Expression of four growth
factors during fracture repair. Int. J. Dev. Biol. 37: 573-579,
25. Brian SB., - 2001 Simple Ways to Treat Difficult Fractures in Dogs
and
Cats,
(and
rehabilitation
technique),
http://www.dcavm.org/01nov2.htm ,
26. Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL., - 1990 Handbook of small
animal othopedics and fracture treatment, Philadelphia, 5-50,
27. Buckwalter, JA., Glimcher, MJ., Cooper, RR., Recker, R., - 1996 Bone biology I:
structure,
blood
supply,
cells,
matrix
and
mineralization. In: Pritchard DJ. Instructional course lectures,

Rosemont IL.: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 45, 371
386,
28. Bullens, P.H., Schreuder, H.W., de Waal, Malefijt, M.C., Verdonschot,
N., Buma, P., - 2010 - The presence of periosteum is essential for the
healing of large diaphyseal segmental bone defects reconstructed with
54
trabecular metal: a study in the femur of goats. Journal of Biomedical

Materials Resources B Appl Biomater, 92(1), 24-31,
29. Cadet, E.R., Gafni, R.I., McCarthy, E.F., - 2003 - Mechanisms
responsible for longitudinal growth of the cortex: Coalescence of
trabecular bone into cortical bone. Journal of Bone and Joint Surgery,
85-A, 1739-1748,
30. Canalis E, Centrella M, McCarthy T., - 1998
Effects of basic
fibroblast growth factor on bone formation in vitro, J. Clin. Invest. 81:

1572-1577,
31. Canalis E, McCarthy T, Centrella M., - 1988 Growth factors and the
regulation of bone remodeling. J. Clin. Invest. 81: 277,
32. Charnley J., - 1985 - The Closed Treatment of Common Fractures, 2nd
ed, p 18-20. Edinburgh, E & S Livingstone, 1957. n: Textbook of
Small Animal Orthopaedics, Newton C.D. and Nunamaker D.M. (Eds.),
Ithaca International Veterinary Information Service,
33. Cornell CN, Lane JM., - 1992 Newest factors in fracture healing.
Clin. Orthop. 277: 297,
34. Crenshaw AH., - 1992 General principles of fracture treatment. n
Crenshaw AH (ed) Campbells operative orthopaedics 8th ed. MosbyYear Book Inc., St. Louis,
35. Creuss RL, Dumont JR., - 1975 Fracture healing. Can. J. Surg. 14:
403,
36. Creuss RL, Dumont JR., - 1985 n: Textbook of Small Animal
Orthopaedics, Newton CD and Nunamaker DM (Eds.) Ithaca:
International
Veterinary
Information
Service;
http://www.ivis.org/special_books/ortho/chapter_03/03mast.asp#c,
37. Critchlow MA, Bland YS, Ashurst DE., - 1995
The effects of
exogenous TGF- 2 on healing fractures in the rabbitm, Bone 16: 521,
55
38. Cross AR, Lewis DD., - Fracture Management, Bone healing and
Grafting
Fundamentals
of
Orhtopedic
Surgery
V.E.M.
5440
http://www.vetmed.ufl.edu/sacs/notes/Cross-Healing/index.html
39. Damien CJ, Parsons JR 1991 - Bone graft and bone graft substitutes: A
review of current technology and applications, J. Appl. Biomech. 2:
187-208,
40. Davina M, Anderson MA, Cert SAS, et al., - 2000 Ischemic Bandage
Injuries: A Case Series and Review of the Literature Veterinary
Surgery, 29: 488, http://www.blackwell-synergy.com,
41. DeCamp CE., - 2003 - Delayed / nonunion fractures. Proceedings of the
North American Veterinary Conference. Orlando, FL., 755756,
42. Dekel S, Lenthall G, Francie MJ., - 1981 - Release of prostaglandins
from bone and muscle after tibial fracture. An experimental study in
rabbit. J Bone Joint Surg 63: 185,
43. Dimitriou, R., Tsiridis, E., Giannoudis, P.V., - 2005 - Current concepts
of molecular aspects of bone healing, Injury, 36(12), 1392-1404,
44. Dinarello CA, Mier JW., - 1987 Lymphokines. N. Engl. J. Med. 317:
940,
45. Dominquez J, Mundy GR., - 1980 - Monocytes mediate bone resorbtion
by prostaglandin production, Calcif .Tissue. Int. 31: 29,
46. Dudley M, Johnson Al, Olmstead M, et al., - 1997 Open reduction
and bone plate stabilization, compared with closed reduction and
external fixation, for treatment of comminuted tibial fractures in dogs:
47 cases (1980-1995 in dogs), J.A.V.M.A., 211: 1008-1012,
47. Dueland RT, Johnson KA, Roe SC et al., - 1999 Interlocking nail
treatment of diaphiseal long-bone fractures in dogs J.A.V.M.A., 214:
59-66,
56
48. Dueland, R. T., Johnson, K. A., Roe, S. C., Engen, M. H., Lesser, A. S.,
- 1999 - Interlocking nail treatment of diaphyseal long-bone fractures in
dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 214:1,
59-66,
49. Dueland, R.T., - 1997 - Five year multi-center experience with
interlocked nailing of femoral, tibial and humeral fractures in the dog.
Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, vol.:10,
no.:2, pag.:73,
50. Dueland, R.T., - 1995 - History and indications of interlocking nail
fixation. ACVS Veterinary Symposium, Chicago, Proceedings, 5, 279,
51. Dueland, R.T., - 1996 - Structural properties of interlocking nails,
canine femora, and femur-interlocking nail constructs. Veterinary
Surgery, 25, 386-396,
52. Duhautois, B., - 2003 - Use of veterinary interlocking nails for
diaphyseal fractures in dogs and cats: 121 cases, Veterinary Surgery,
32:1, 8-20,
53. Durall I, Falcn C, Bertrana CD, et al., - 2004 Effects of Static
Fixation and Dynamization after Interlocking Femoral Nailing Locked
with an External Fixator: An Experimental Study in Dogs, Veterinary
Surgery 33: 323, http://www.blackwell-synergy.com,
54. Durall, I, Diaz, M. C., Morales, I., - 1994 - Interlocking nail
stabilization of humeral fractures. Initial experience in seven clinical
cases. Veterinary Comparative Orthopaedics Traumatology, 7:1, 3-8,
55. Durall, I, Diaz, M.C., Morales, I., - 1993 - An experimental study of
compression of femoral fractures by an interlocking intramedullary pin,
Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 6, 29-35,
57
56. Durall, I., Diaz, M. C., - 1996 - Early experience with the use of an
interlocking nail for the repair of canine femoral shaft fractures,
Veterinary Surgery, 25, 397-406,
57. Durall, Ignacio, Falcon, Carmelo, Diaz-Bertrana, Ma Carmen, and
Franch, Jorge, - 2004 - Effects of Static Fixation and Dynamization
after Interlocking Femoral Nailing Locked with an External Fixator: An
Experimental Study in Dogs, Veterinary Surgery, 33, 323332,
58. Egger EL., - 1998 External skeletal fixation. n: Bojrab M.J. (ed.):
Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th ed., Philadelphia,
941950,
59. Egger, E. L., Gottsauner-Wolf, E., Palmer, J., - 1993 - Effects of axial
dynamization on bone healing. Journal of Trauma, 34:2, 185-192,
60. Einhorn TA., - 1998 The cell and molecular biology of fracture
healing, Clin. Orthop. 7: 21,
61. Einhorn, Thomas A., - 1998 - The Cell and Molecular Biology of
Fracture Healing Clinical Orthopaedics & Related Research, 355, S7S21,
62. Endo, K., Nakamura, K., Maeda, H., Matsushita, T., - 1998 Interlocking Intramedulary nail method for the treatment of femoral and
tibial fractures in cats and small dogs, Journal Veterinary Medical
Science, 60:1, 119-122,
63. Eurell JC, Van Sickle DC., - 1998 Connective and support tissue. n
Dellman HD, Eurell JC: Textbook of Veterinary Histology ed. 5
Baltimore, Williams & Wilkins, 32,
64. Fakada F, Yasuda I., - 1999 On the piezoelectric effect of bone.
Journal of Phsiological Society of Japan 12: 1158, n Fracture
management and bone healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of
North Am. Small Anim. Pract., 29: 1029 - 1141,
58
65. Feldman BF, Feldman EC., - 1977 - Routine laboratory diagnosis in

endocrine disease. Vet Clin North Am 7: 443464,
66. Ferguson D, Davis WL, Hurst MR et al., - 1987 Bovine bone
morphogenic protein (bBMP), fraction induced repair of craniotomy
defects in the rhesus monkey (Macaca sepciosa), Clin. Orthop., 219:
251,
67. Ferguson, C., Alpern, E., Miclau, T., Helms, J.A., - 1999 - Does adult
fracture repair recapitulate embryonic skeletal formation? Mech Dev.,
87(12), 5766,
68. Ferrigno CRA, Futema F, Fedullo DL, et al., - 2003 Treatment of
radius ulna and humerus fractures
morphogenetic
protein
in
with
giant
the
aid
of
bone
anteater (Myrmecophaga
tridactyla), 16:191-195,
69. https://www.schattauer.de/z/30_zeitschriften_ihv.asp?load=/zs/vcot/200
3/3/ihv.asp,
70. Field, J.R., Hearn, T.C., Caldwell, C.B., - 1997 - Bone plate fixation: an
evaluation of interface contact area and force of the dynamic
compression plate (DCP) and the limited contact-dynamic compression
plate (LC-DCP) applied to cadaveric bone. J Orthop Trauma, 11, 368
373,
71. Frost HM., - 1989 The biology of fracture healing. An overview for
clinicians. Part. I. Clin. Orthop., 283-293,
72. Fuchs RK, Allen MR, Ruppel ME, Diab T, Phipps RJ, Miller LM, 2008 - In situ examination of the time-course for secondary
mineralization of Haversian bone using synchrotron Fourier transform
infrared microspectroscopy. Matrix Biol., 27(1), 3441;
73. Fujii H, Kitazawa R, Maeda S, et al., - 1999 Expression of plateletderived growth factor proteins and their receptor alpha and beta
59
mRNAs during fracture healing in the normal mouse. Histochem. Cell.

Biol. 112: 131-138,
74. Fulkerson, E., Egol, K.A., Kubiak, E.N., Liporace, F., Kummer, F.J.,
Koval, K.J., - 2006 - Fixation of diaphyseal fractures with a segmental
defect: a biomechanical comparison of locked and conventional plating
techniques, Journal of Trauma, 60(4), 830835,
75. Gautier, E., Perren, S.M., - 1992 - Die limited contact dynamic
compression
plate
(LC-DCP):
Biomechanische
Forschung
als
Grundlage des neuen Plattendesigns, Der Orthopade, vol.:21, pag.:11

23,
76. Gautier, E., Perren, S.M., Cordey, J., - 2000 - Effect of plate position
relative to bending direction on the rigidity of a plate osteosysnthesis. A
theoretical analysis. Injury, 31, C14-C20,
77. Gerber C, Mast JW, Ganz R., - 1990 Biological internal fixation of
fracures, A.O.T.S., 109: 295-303,
78. Gerstenfeld, L.C., Cullinane, D.M., Barnes, G.L., Graves, D.T.,
Einhorn, T.A., - 2003 - Fracture healing as a post-natal developmental
process: molecular, spatial, and temporal aspects of its regulation.
Journal of Cell Biochem, 88(5), 873884,
79. Goodship AE, Kenwright J., - 1986 The influence of induced microenviroment upon the healing of experimental tibia fracture, J. Bone
Surg. Br., 67: 650,
80. Gothlin G, Ericsson JLE., - 1976 The osteoclast Review of ultra
structure, origin, and structure function relationship, Clin. Orthop., 120:
201,
81. Greenbaum MA, Kanat IO., - 1993 Current concepts in bone healing,
Review of the literature, J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 83: 123-129,
60
82. Gruber, R., - 2001 - Effects of Cartilage-Derived Morphogenetic

Proteins
and
Osteogenic
Protein-1
on
Osteochondrogenic
Differentiation of Periosteum-Derived Cells, Endocrinology, 142, 5,

2087 2094,
83. Haas B, Reichler IM, Montavon PM., - 2003 - Use of tubular external
fixator in the treatment of distal radial and ulnar fractures in small dogs
and
cats,
V.C.O.T.,
16,
132-137,
https://www.schattauer.de/z/30_zeitschriften_ihv.asp?load=/zs/vcot/200
3/3/ihv.asp
84. Harari J, Bebchuk T, Segun B, et al., - 1996 - Closed repair of tibial and
radial fractures with external skeletal fixator, Compend. Cont. Educ.
Pract. Vet., 18: 651657,
85. Harris, I., Hatfield, A., Donald, G., and Walton, J., - 2003 - Outcome
after intramedullary nailing of femoral shaft fractures, ANZ Journal of
Surgery, 73.: 6, 387-389,
86. Heppenstall RB., - 1980 -
Delayed union, non-union, and
pseudoarthrosis. n Fracture Treatement and Healing, Philadelphia, WB

Saunders, 180,
87. Hollamby, S., Dejardin, L.M., Sikarskie, J.G., Haeger, J., 2004Tibiotarsal fracture repair in a bald eagle (Haliaeetus leucocephalus)
using an interlocking nail, Journal Zoo Wildlife Medicine, 35:1, 77-81,
88. Holmstrom, Tady, Paavolainen, Pekka, SlatisPar, Karaharju, Erkki,
1986 - Effect of compression on fracture healing, Plate fixation studied
in rabbits, Acta Orthopaedica Scandinavica, 57, 368-372,
89. Hong, G., Zhang, C. Q., Luo, C. F., Zhou, Z. B., and Zeng, B. F., 2009 - Fractures of the distal tibia treated with polyaxial locking
plating, Clinical Orthopaedics and Related Research, 467, 831837,
61
90. Horowitz MC, Einhorn TA, Philbrick W et al., - 1989 - Functional and
molecular changes in colony stimulating factor secretion by osteoblasts,
Connect. Tissue. Res. 20: 159,
91. Horstman, C. L., Beale, B. S., - 2002 - Long bone fracture repair using
the interlocking nail in a minimally invasive surgical procedure in cats
and dogs: 65 cases (1994-2001), Veterinary Comparative Orthopaedics
and Traumatology, 15, 2, A6,
92. Hosking DJ., - 1978 - Changes in serum alkaline phosphatase after
femoral fractures. J. Bone Joint. Surg. Am., 60: 6165,
93. Howes R, Bowness JM, Grotendorst GR., - 1988 - Platelet derived
growth factor enhances demineralized bone matrix induced cartilage
and bone formation, Calcif. Tissue. Int., 42: 34,
94. Hudson CC., Pozzi A., Lewis DD., - 2009 - Minimally invasive plate
osteosynthesis: Applications and techniques in dogs and cats. Vet
Comp Orthop Traumatol; 3:175-182,
95. Hulse D, Feery K, Fawcett A, et al., - 2000 - Effect of intramedullary
pin size on reducing bone plate strain, Vet. Comp. Orthop. Traumatol.,
13: 185-190,
96. Hulse D, Hyman W, Nori M, et al., - 1997 Reduction in plate strain
by adition of intramedullary pin, Vet. Surg., 26: 451-459,
97. Hulse DA, Johnson AL., - 1997 Fundamentals of orthopedic surgery
and fracture management. n Fossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et
al.eds. Small animal surgery. St. Luis: Mosby Year Book Inc., 705-765,
98. Hulse, D. A., Hyman, B., - 1991 - Biomechanis of fracture fixation
failure, The Veterinary Clinics of North America - Small animal
practice, 21:4, 647-667,
99. Igna
C.,
2004
Curs
Ortopedie,
http://www.usb-
tm.ro/fmvt/moodle/mode
62
100. In Ho Choi, Chin Youb Chung, Tae-Joon Cho, et al., - 2000 The
effect of controlled dynamization on regenerate bone healing in
callotasis,
Journal
of
Musculoskeletal
Research,
4:
9-20,
http://dx.doi.org/10.1142/S0218957700000033,
101. Jain, R., Podworny, N., Hupel, T.M., Weinberg, J., Schemitsch, E.H., 1999 - Influence of plate design on cortical bone perfusion and fracture
healing in canine segmental tibial fractures. J Orthop Trauma, vol.:13,
pag.:178186,
102. Jingushi S, Hydemann A, Kana SK, et al., - 1990 Acidic fibroblast
growth factor (aFGF) injection stimulates cartilage enlargement and
inhibits cartilage gene expression in rat fracture healing, J. Orthop.
Res., 8: 364-371,
103. Johnson AL, DeCamp CE., - 1992 External skeletal fixation Linear
fixations. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract., 29: 11351143,
104. Johnson AL, Egger EL, Eurell EL, et al., - 1998 Biomechanics and
biology of fracture healing with external skeletal fixation, Compend.
Contin. Educ. Pract. Vet. 213: 1157-1161,
105. Johnson AL, Smith CW, Schaeffer DJ., - 1998 Fragment
reconstruction and bone plate fixation versus bridging plate fixation for
treating highly comminuted femoral fractures in dogs: 35 cases (19871997). J Am Vet Med Assoc; 213: 1157-1161
106. Johnson KA, Watson ADJ., - 2000 Skeletal diseases. n: Ettinger SJ,
Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases
of the Dog and Cat. 5th ed., Philadelphia, PA: WB Saunders, 1887
1916,
107. Johnson, A.L., Hulse, D.A., - 2002 - Fundamentals of orthopedic
surgery and fracture management and Management of specific
63
fractures. In: FOSSUM, T.W., HEDLUND, C.S., HULSE, D.A. et al.

Small animal surgery 2nded. St. Louis, Editura: Mosby, 821-1017,
108. Johnson, Ann L., Houlton, John E.F., Vannini, Rico, Griffon,
Dominique J., - 2005 - AO Principles of Fracture Management in the
Dog and Cat, Chapter 3 Bone Healing, AO. Pubilshing, 72-92,
109. Johnstone, D.J., Morgan, N.H., Wilkinson, M.C., Chissell, H.R., - 1998
- Some effects of rigidity of internal fixation on the healing pattern of
osteotomies, Injury, 1, 7785,
110. Joyce ME, Roberts AB, Sporn MB, et al., - 1990 Transforming
growth factor-beta
and the initiation of chondrogenesis and
osteogenesis in the rat femur, J. Cell. Biol. 110: 2195-2207,

111. Kaab, M.J., Frenk, A., Schmeling, A., Schaser, K., Schutz, M., Haas,
N.P., - 2004 - Locked internal fixator: sensitivity of screw/plate
stability to the correct insertion angle of the screw. J. Orthop. Trauma,
18(8), 483487,
112. Kalfas, Iain H., - 2001 - Principles of bone healing, Neurosurgery
Focus, 10(4), 1-5,
113. Kawaguchi H, Kurokwa T, Hanada K, et al., - 1994 Stimulation of
fracture repair by recombinant human basic fibroblast growth factor in
normal and streptozotocin diabetic rats, Endocrinology 135: 774,
114. King, Dana S., - 1998 - Whats New in Fracture Repair Part I: Internal
Fixation, Journal of the American Veterinary Medical Association, 213,
1157-1161,
115. Kirkeby A., - 1992
No effects of local somatomedin C on bone
repair, Acta. Orthop. Scand., 63: 447,

116. Klaue, K., Fengels, I., Perren, S.M., - 2000 - Long-term effects of plate
osteosynthesis: Comparison of four different plates, Injury, 31, B51B62,
64
117. Klein DC, Rasiz LG., - 1970 Prostaglandins: Stimulation of bone

resorbtion tissue culture, Endocrinology, 86: 1436,
118. Klein-Nulend J, Pilbeam CC, Harrison JR., - 1991 Mechanism of
regulation of prostaglandin production by pharathyroid hormon,
interleukin-1
and
cortisol in
cultured
mouse
parietal
bones.
Endocrinology 128:2503,
119. Knighton DR, Hunt TK, Scheuenstuhl H, et al., - 1983 Oxygen
tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages,
Science 221: 1283,
120. Komnenou A, Karayannopoulou M, Polizopoulou ZS et al., - 2005
Dessiris Correlation of serum alkaline phosphatase activity with the
healing process of long bone fractures in dogs. Veterinary Clinical
Pathology 34: 3538,
121. Kregor, P. J., Senft, D.,
Parvin, D.,
Campbell, C.,
Toomey, S.,
Parker, C., Gillespy, T., and Swiontkowski, M.F., - 1995 - Cortical

bone perfusion in plated fractured sheep tibiae. J. Orthop. Res., 13(5),
715-724,
122. Lane JM, Boskey AL, Li WKP, et al., - 1979 A temporal study of
collegen, proteoglycans, lipids and mineral constituents in a model of
endochondral osseous repair, Metabolic Bone Disease Related
Research 1: 319,
123. Langley-Hobbs SJ, Carmichael S, McCartney W., - 1996 Use of
external skeletal fixators in the repair of femoral fractures in cats,
J.A.V.M.A., 37: 95-101,
124. Langley-Hobbs, S. J., Friend, E., - 2002 - Interlocking nail repair of a
fractured femur in a turkey. The Veterinary Record, vol.:150, no.:8,
pag.:.247-248,
65
125. Larin A, Eich CS, Parker RB et al., - 2001 Repair of diaphiseal

femoral fractures in cats using interlocking intramedullary nails: 12
cases (1996-2000), J.A.V.M.A., 219: 1098-1104,
126. Larin, A., Eich, C. S., Parker, R. B., Stubbs, W. P., - 2001 - Repair of
diaphyseal femoral fractures in cats using interlocking intramedullary
nails: 12 cases (1996-2000). Journal of the American Veterinary
Medical Association, 219, 8, 1098-1104,
127. Larsson, S., Kim, W., Caja, V. L., Egger, E. L., Inoue, N., Chao, E.
Y., - 2001 - Effect of early axial dynamization on tibial bone healing: a
study in dogs. Clinical Orthopaedics, 388, 240-251,
128. Le, A.X., Miclau, T., Hu, D., Helms, J.A., - 2001 - Molecular Aspects
Of Healing In Stabilized And Non-Stabilized Fractures Journal of
Orthopaedic Research, 19, 78-84,
129. Leibovich SJ, Ross R., - 1975 The role of macrophage in wound
repair: A study with hydrocortisone and antimacrophage serum, Am. J.
Pathol., 78: 71,
130. Leung KS, Fung KP, Sher AHL, et al., - 1993 Plasma bone-specific
alkaline phosphatase as an indicator of osteoblastic activity, J. Bone
Joint Surg. Am., 75: 288292,
131. Lewis DD, Cross AR., Carmichael S, et al., - 2001 Recent advances in
external skeletal fixation, J.Small Anim. Pract., 42: 103112,
132. Li, M., Amizuka, N., Oda, K., - 2004- Histochemical evidence of the
initial chondrogenesis and osteogenesis in the periosteum of a rib
fractured model: implications of osteocyte involvement in periosteal
chondrogenesis, Microsc Res Tech, 64(4), 330342,
133. Lind M., 1996 Growth factors: Possible new clinical tools, Acta.
Orthop. Scand. 67: 407,
66
134. Lindholm TC, Lindholm TS, Alitalo I, et al., - 1988 Bovine bone
morphogenetic protein (bBMP) induced repair of skull trephine defects
in sheep, Clin. Orthop., 227: 265,
135. Lindholm TS, Urist MR., - 1980 A qualitative analysis of new bone
formation by induction in composite grafts of bone marrow and bone
matrix, Clin. Orthop., 150: 288,
136. Louise LS, David DF, Chris EK, Wayne Mcilwraith C., 2004
Delivery of Growth Factors Using Gene Therapy to Enhance Bone
Healing, Veterinary Surgery 33: 565,
137. Macnab, I., De Haas, W., - 1974 - The role of periosteal blood supply
in the healing fractures of the tibia. Clin Orthop., 105, 27-33,
138. Malizos, Konstantinos N, Papatheodorou, Loukia, K., - 2005 - The
healing potential of
the periosteum: Molecular aspects, Injury,
International Journal of the Care of the Injured, 36, S13S19,

139. Manjubala, I., Liu, Y., Epari, D.R., Roschger, P., Schell, H., Fratzl,
P.,
Duda, G.N., - 2009 -
Spatial and temporal variations of
mechanical properties and mineral content of the external callus during

bone healing, Bone, 45, 185192,
140. Marden LJ, Fan RSP, Pierce GF et al., - 1993 Platelet derived
growth factor inhibits bone regeneration induced by osteogenin, a bone
morphogenetic protein, in rat craniotomy defects, J. Clin. Invest., 92:
2897,
141. Mark, H., Penington, A., Nannmark, U., Morrison, W., Messina, A., 2004 - Microvascular invasion during endochondral ossification in
experimental fractures in rats, Bone, 35(2), 535-542,
142. Mate N., - 1998 Patologia i clinica chirurgical vol. I, Pat. chir.
gen., Ed.Genesis,
67
143. Matsumoto, T., Kuroda, R., Mifune, Y., Kawamoto, A., Shoji, T.,
Miwa, M., - 2008 - Circulating endothelial/skeletal progenitor cells for
bone regeneration and healing, Bone, 43(3), 434439,
144. McKibbin, B., - 1978 - The biology of fracture healing in long bones, J
Bone Joint Surg Br., 60-B(2), 150-162,
145. McLaughlin, R., - 1999 - Internal fixation: intramedullary pins,
cerclage wires, and interlocking nails. Veterinary Clinics of North
America Small animal practice, 29, 5, 1097-1119,
146. Meller Y, Kestenbaum RS, Mozes M, et al., - 1984 Mineral and
endocrine metabolism during fracture healing in dogs, Clin. Orthop.,
187: 289295,
147. Milner JC, Rhinelander FW., - 1968
Compression fixation and
primary bone healing, Surg. Forum, 19: 453,

148. Mont MA, Ragland PS, Biggins B, et al., - 2004 Use of Bone
Morphogenetic
Proteins
for
Musculoskeletal
Applications:
An
Overview J. Bone Joint Surg. Am., 86: 41 55, www.jbjs.org

149. Moses, P. A., Lewis, D. D., Lanz, O., - 2002 - Intramedullary
interlocking nail stabilization of 21 humeral fractures in 19 dogs and
one cat. Australian Veterinary Journal, 80, 6, 336-343,
150. Moukoko, D., 2010 - Vascularized periosteum and bone regeneration,
Chirurgie de la main, 29S, S214S220,
151. Muir, P., Parker, R.B., Goldsmid, S.E., - 1993 - Interlocking
intramedullary nail stabilization of a diaphyseal tibial fracture. Journal
of Small Animal Practice, 34, 26-30,
152. Nacu, V., - 2009 - Metodele biologice de stimulare a procesului
reparator osos. Curierul medical, 3 (309), 37-45,
153. Nash T, Howlett CR, Martin C, et al., - 1992 The effect of PDGF on
tibial osteotomies in rabbits, Calcif. Tissue. Int. 50: A11,
68
154. Nash TJ, Howlett CR, Marin C, et al., - 1994 Effect platelet derived
growth factor on tibial osteotomies in rabbits, Bone 15: 203,
155. Newton CD., - 1998 Algorithm for bone healing and clinical time
line for fractures. In: Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum B, eds. Current
Techniques in Small Animal Surgery. 4th ed. Baltimore, PA: Williams
and Wilkins, 865872,
156. Nilsson BE, Westlin NE., - 1972 The plasma concentration of alkaline
phosphatase, phosphorus and calcium following femoral neckfracture,
Acta. Orthop. Scand., 43: 504510,
157. Nobuto, T., - 2005 - Microvascular Response in the Periosteum
Following Mucoperiosteal Flap Surgery in Dogs: Angiogenesis and
Bone Resorption and
Formation, Journal of Periodontology, 76/8,
1346-1353,
158. Norrdin RW, Jee WSS, High WB., - 1990 The role of prostaglandins
in bone in vivo, Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 41: 139,
159. Nyman MT, Pavolainen P, Forsius S, et al., - 1991 Clinical evaluation
of fracture healing by serum osteocalcin and alkaline phosphatase, Ann.
Chir. Gynaecol., 80: 289293,
160. ODriscoll, S.W., Fitzsimmons, J.S., and Commisso, C.N, - 1997 - Role
of oxygen tension during cartilage formation by periosteum. J. Orthop.
Res., 15, 682,
161. Oni, O.O., Gregg, P.J., - 1991 - An investigation of the contribution of
the extraosseous tissues to the diaphyseal fracture callus using a rabbit
tibial fracture model, J Orthop Trauma., 5(4), 480484,
162. Ozaki, Akihiro, Masaya, Tsunoda, Seiji, Kinoshita, and Ryuichi, Saura,
- 2000 - Role of fracture hematoma and periosteum during fracture
healing in rats: interaction of fracture hematoma and the periosteum in
the initial step of the healing process, J Orthop Sci., 5, 6470,
69
163. Palmer RH., - 1999 Biological ostesynthesis, Vet.Clin.North.Am.

Small Anim. Pract, 29: 1171-1185,
164. Palmer RH., - 1996 Fracture patient assessment score (FPAS) A
new decision-making tool for orthopedists and teachers, in Proceedings
Annu. Meet. AM. Coll. Vet. Surg., 155-156,
165. Palmer RH, Hulse DA, Hyman WA., - 1992 Principles of bone
healing and biomechanics of external skeletal fixation, Vet. Clin. North.
Am. Small. Anim. Pract., 22: 45-67,
166. Paradis GR, Kelly PJ., - 1975 Blood flow and mineral deposition in
canine tibial fractures, J. Bone Joint Surg., 57: 220,
167. Perren SM., -
1979 Physical and biological aspects of fracture
healing with special reference to internal fixation, Clin. Orthop., 138:

175-196,
168. Perren, S.M., - 2003 - Backgrounds of the technology of internal
fixators, Injury, 34, B1-B3,
169. Perren, S.M., - 2001 - Evolution and rational of locked internal fixator
technology. Introductory remarks, Injury, 32/2, B3-B9,
170. Perren, S.M., - 2002 - Evolution on the internal fixation of long bone
fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a
new balance between stability and biology. J. Bone Joint Surg. Br., 84B, 10931110,
171. Perren, S.M.,
- 1979 - Physical and biological aspects of fracture
healing with special reference to internal fixation, Clin. Othop. Relat.

Res., 138, 175196,
172. Perren, S.M., Klaue, K., Pohler, O., Predieri, M., Steinemann, S.,
Gautier, E., - 1990 - The limited contact dynamic compression plate
(LC-DCP). Arch. Orthop. Trauma Surg., 109, 304310,
70
173. Perren, S.M., Russenberger, M., Steinmann, S., Muller, M.E.,

Allgower, M., - 1969 - A dynamic compression plate, Acta Orthop.
Scand., 125, 3141,
174. Piermattei, Donald L.,
Jhonson, Kenneth A., - 2004 - Surgical
approaches to the bones and joints of the dog and cat, Philadelphia,
Editura: Elsevier Saunders,
175. Post C., Guerrero T, Voss K, et al. - 2008 Temporary transarticular
stabilization with a locking plate for medial shoulder luxation in a dog.
Vet Comp Orthop Traumatol; 21:166-170,
176. Pozzi A, Hudson CC, Lewis DD., - 2008 Minimally invasive plate
osteosynthesis: Initial clinical experience in 16 cases. Proceedings of
the annual conference of the Veterinary Orthopaedic Society; 2008: Big
Sky, Montana, USA; March 9-14,
177. Price, J.S., Oyajobi, B.O., Russell, R.G.G., - 1994 - The Cell Biology of
Bone Growth, Eur J Clin Nutr., 48, 131-149,
178. Probst, Axel, Spiegel, Hans-Ullrich, - 1997 - Cellular Mechanisms of
Bone Repair Journal of Investigative Surgery, 10, 77-86,
179. Reckling WR, Waters CH., - 1980 Treatment of non-union of
fractures of the tibial diaphysis by posterolateral cortical cancellous
bone graft, J. Bone Joint Surg., 62A: 936 - 941,
180. Reems MR, Beale BS, Hulse D., - 2003 Use of platerod construct
and principles of biological osteosynthesis for repair of diaphyseal
fractures in dogs and cats: 47 cases (1994 - 2001) J.A.V.M.A., 223:
330-335,
181. Remedios A., - 1999 Bone and bone healing. n Fracture management
and bone healing (s. red. Martinez AS), The Vet. Clin. Of North Am.
Small Anim. Pract., 29: 1029 - 1141,
71
182. Rhinelander FW., - 1972 Circulation in bone. n Bourne G: The

Biochemistry and Physiology of Bone, 2nd ed., Chap. 1, Vol 2. New
York, Academic Press,
183. Rhinelander FW., 1958 Instruments for use with flexible steel wire in
bone surgery, J. Bone Joint Surg 40A: 365,
184. Rhinelander FW., - 1980 The blood supply of the limb bones. n
Owen, Goodfellow, Bullough (eds): Scientific Foundations of
Orthopaedics
and
Traumatology,
chap.
18,
London,
William
Heinemann Medical Books,

185. Rhinelander FW., - 1974 Tibial blood supply in relation to fracture
healing, Clin. Orthop. 105: 34,
186. Rhinelander FW, Baragray RA., 1962 Microangiography in bone
healing: Undisplaced closed fractures, J. Bone Joint Surg., 44A: 1273,
187. Rhinelander FW, Gracilla RV, Phillips RS, et al., - 1967
Microangiography
in bone healing: III. Osteotomies with internal
fixation, J. Bone Joint Surg., 49: 1006,

188. Richards MG, James A, Weiss J A, et al., - 1997 Calcium-regulating
hormones and diseases of abnormal mineral (calcium, phosphorus,
magnesium) metabolism. n: Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, eds.
Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 5th ed., San Diego, CA:
Academic Press, 619702,
189. Rodan, Gideon A., - 1992 - Introduction to Bone Biology, Bone, 13,
S3-S6,
190. Roush, J. K., Mc Laughlin, R. M., - 1999 - Using interlocking nail
fixation to repair fractures in small animals. Veterinary Medicine, 94:1,
46-52,
191. Ryland BE, Howard JS, John JB, et al., - 2004
Percutaneous
Injection of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 in a
72
Calcium Phosphate Paste Accelerates Healing of a Canine Tibial

Osteotomy, J. Bone Joint Surg., 86: 1425-1438,
192. Saadeh PB, Mehrara BJ, Steinbrech DS, et al., - 1999 - Transforming
growth factor- modulates the expression of vascular endothelial
growth factor by osteoblasts, Am. J. Physiol., 277: 628-637,
193. Sampath TK and Reddi AH., - 1983 Homology of bone-inductive
proteins from human, monkey, bovine and rats extracellular matrix,
Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 80: 6591-6595,
194. Sampath TK, Coughlin JE, Whetstone RM, et al., - 1990 Bovine bone
morphogenetic protein is composed of dimers of BMP-1 and BMP-2A,
two members of the transforming growth factor- superfamily, J. Biol.
Chem., 265: 13198-13205,
195. Sampath TK, Muthukumaran N, Reddi AH 1987 Isolation
of
osteogenin, an extracellular matrix-associated, bone-inductive protein,

by heparin affinity chromatography, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 84:
7109-7113,
196. Sampath TK, Ozkaynak E, Jones W, et al., - 1992 Recombinant
human bone morphogenetic protein (hOP-1) induces new bone
formation in vivo with a specific activity comparable to that of natural
bovine osteogenic protein and stimulates osteoblast proliferation and
differentiation in vitro, J. Biol. Chem., 267: 20352 20362,
197. Sandberg MM, Aro HT, Vuorio EI., 1993 Gene expression during
bone repair. Clin. Orthop. Rel. Res., 289: 292-312,
198. Sato K, Urist MR., - 1985 Induced regeneration of calvaria by bone
morphogenetic protein (BMP) in dogs, Clin. Orthop., 197: 301-311,
199. Schaffler, Goldstein, Steven A., - 1998 Bone Regeneration and
Fracture Healing: Experience With Distraction Osteogenesis Model
73
Clinical Orthopaedics and Related Research, Lippincott Williams &

Wilkins, 355: 191-204,
200. Schemitsch EH, Kowalski MJ, Swiontkowski MF, et al., - 1995
Comparison
of the effect of reamed and unreamed locked
intramedulary nailing on blood flow in the callus and strength of union

following fracture of the sheep tibia, J. Orthop. Res., 13: 382-389,
201. Schenk R, Willenegger H., - 1965 Fluoreszenzmikroskopische
Untersuchungen zur Heilung von Schaftfrakturen nach stabiler
Osteosynthese am Hund, Proceedings of the Second European
Symposium, Calcif. Tiss. Collet. Colloq., University of Liege, 125,
202. Schmokel HG, Hurter K, Schawalder P., - 2003 Percutaneous plating
of tibial fractures in two dogs. Vet Comp Orthop Traumatol; 16: 191195,
203. Schrader, S.C., - 1991 - Complications associated with the use of
Steinmann intramedullary pins and cerclage wires for fixation of longbone fractures, Veterinary Clinical of North American Small Animal
Practice, 21/4, 687- 703,
204. Seeherman HJ, Bouxsein M, Kim H, et al., - 2004 Recombinant
Human Bone Morphogenetic Protein-2 Delivered in an Injectable
Calcium Phosphate Paste Accelerates Osteotomy-Site Healing in a
Nonhuman Primate Model, J. Bone Joint Surg. Am., 86: 19611972,
http://www.ejbjs.org/cgi/content/full/86/9/1961
205. Sferopoulos NK, Anagnostopoulos D., - 1997 Ectopic bone formation
in a child with a head injury: complete regression after immobilization,
Int. Orthop., 21: 412414,
206. Sheng Wang J, Aspenberg P., - 1994 Basic fibroblast growth factor
increases allografts incorporation, Acta. Orthop. Scand., 65: 27,
74
207. Si XH, Jin Y, Yang LJ, et al., - 1997 Expression of BMP-2 and TGF1 mRNA during healing of the rabbit mandible, Eur. J. Oral. Sci., 105:
325-330,
208. Simmons DJ, Kahn AJ., - 1974 Cell lineage in fracture healing in
chimeric bone grafts, Calcif. Tissue Res., 27: 247,
209. Slatter D., - 1993 Textbook of small animal surgery 2
nd
ed, vol. II.,
1597-1674,
210. Somjen D, Binderman I, Beyer E, et al., - 1980 Bone remodeling
induced by physical stress prostaglandin E2 mediated, Biochim.
Biophys. Acta., 627: 91,
211. Soontornvipart, K., Necas, A., Dvork, M., - 2003 - Effects of metallic
implant on the risk of bacterial osteomyelitis in small animals. Acta
Veterinaria, 72, 235-247,
212. Sorgente N, Dorey CK., - 1980 Inhibition of endothelial cell growth
by a factor isolated from cartilage, Exp. Cell. Res., 63: 129,
213. Srinivasan, S., Weimer, D.A., Agans, S.C., - 2002 - Lowmagnitude
mechanical loading becomes osteogenic when rest is inserted between
each load cycle, J Bone Miner Res, 17, 16131620,
214. Stafford, H., Oni, O.O., Hay, J., Gregg, P.J., - 1992 - An investigation
of the contribution of the extraosseous tissues to the diaphyseal fracture
callus
using
rabbit
tibial
fracture
model
and
in
situ
immunocytochemical localisation of osteocalcin, J Orthop Trauma., 6

(2), 190-194,
215. Street J, Winter D, Wang JH, et al., - 2000 Is
human fracture
hematoma inherently angiogenic?, Clin. Orthop. Rel. Res., 378: 224237,

216. Subbaranam M, Baylink D., - 1991 Bone growth factors, Clin.
Orthop., 263: 30,
75
217. Theodore M, Zachary Th, Celine C., et al., - 2002 The Effect of Early
Stability
on
Fracture
Repair,
Combined
Session,
http://www.hwbf.org/ota/am/ota02/otapa/OTA02101.htm
218. Uhthoff HK, Poitras P, Backman DS., - 2006 - Internal plate fixation
of fractures: short history and recent developments, J Orthop Sci.,
11(2),118-126,
219. Urist MR., - 1980 Bone transplantation. n fundamental and Clinical
Bone Physiology, Philadelphia, JB Lippincot, 331,
220. Urist MR, Iwata H, Strates BS., - 1972 Bone morphogenics protein
and proteinase in the guinea pig, Clin. Orthop., 85: 275,
221. Vertenten, G., Gasthuys, F., Cornelissen, M., Schacht, E., Vlaminck,
L., - 2010 - Enhancing bone healing and regeneration: present and
future perspectives in veterinary orthopaedics, Vet Comp Orthop
Traumatol, 23, 153162,
222. Volpin G, Rees JA, Ali SY, et al., - 1986 Distribution of alkaline
phosphatase activity in experimentally produced callus in rats, J. Bone
Joint Surg. Am., 68: 629634,
223. Weisbrode SE., - 1995 Function, structure, and healing of the
musculoskeletal system. n Olmstead ML, ed. Small Animal
Orthopedics, St. Louis, MO: Mosby-Year Book Inc., 2755,
224. Welch JA, Boudrieau RJ, DeJardin L, et al., - 1997 The intraosseous
blood supply of the canine radius: Implication for healing of distal
fractures in small dogs, Vet. Surg., 26: 57,
225. Wendeberg B., - 1961 Mineral metabolism of fractures in man studied
counting of strontium 85, Acta Orthop. Scand. Supply, 52: 1,
226. Wheller, J.L., Cross, A.R., Stubbs, W.P., Guerin, S.R., Lewis, D.D., 2004 - Intramedullary interlocking nail fixation in dogs and cats:
clinical applications, Compendium, 26:7, 531-543,
76
227. Wolfe MW, Samantha MD, Salkeld L, et al., - 1999 Bone

Morphogenetic Proteins in the Treatment of Non-unions and Bone
Defects: Historical Perspective and Current Knowledge, 12,
228. Wray JB., - 1963 Vascular regeneration in the healing fracture,
Angiology,
14:
134,
www.vetmed.unibe.ch/spezpro/kleintierchirurgie.htm,
229. Wu, C., - 1997 - The effect of dynamization on slowing the healing of
femur shaft fractures after interlocking nailing, Journal of TraumaInjury Infection & Critical Care, 43:2, 263-267,
230. Young RW., 1962 Cell proliferation and specialization during
endochondral osteogenesis in young rats, J. Cell. Biol., 14: 357,
231. *** BME/ME 456 Biomechanics Biomechanics of fracture healing,
http://www.medlib.med.utah.edu/WebPath/BONEHTML/bone015html
232. *** Bone healing http://en.wikipedia.org/wiki/Bone_healing
233. ***
Molecule
can
help
heal
broken
bones, - 2005
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /print/news/fullstory_24261.html
77

Vindecarea Osoasa

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vindecarea Osoasa

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

BIOLOGIA VINDECRII OSOASE

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

4.1. PRINCIPIILE VINDECRII OSOASE

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

n scheletul animalelor mature, resorbia osoas i formarea oaselor sunt

Vindecarea osoas este dependent de o serie de caracteristici biologice,

producerii fracturii se modific principalele componente ale sistemului vascular

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

Scopul tratamentului fracturii este de a stimula vindecarea i a restaura

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

Hemoragia se produce imediat posttraumatic, urmat la scurt timp de

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

exsudat plasmatic i aflux leucocitar. Polimorfonuclearele, histiocitele i

127, 160, 214

La locul producerii fracturii, n urma

disrupiilor canaliculare se produce moartea osteocitelor din imediata apropiere a

Originea celulelor mezenchimale este oarecum incert. Se

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

Primele dovezi, de cretere a diviziunii celulare sunt observate la

Celulele osteoprogenitoare migreaz n focarul de

fractur dinspre endost, cavitatea medular i periost.6, 143 Endoteliul servete i el

interfragmentare celulele stem (pluripotente) sunt responsabile de deformarea

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

diverse nivele de deformare (extensie). esutul de granulaie poate suporta un

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

nutritiv calusului periostal i fragmentelor osoase corticale detaate, realiznd un

Pe msur ce aceste celule prolifereaz periostul fibros se ndeprteaz de os,

pentru a produce dou inele de calus care vor fuziona.213

pluripotente spre condroblaste productoare de cartilaj, sau n osteoblaste

Osteoblastele sunt principalele celule

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

responsabile de formarea matricei osoase i de mineralizarea acesteia.19,

fibrocartilaginos. Cartilajul este treptat nlocuit cu esut osos printr-un proces

Calusul intercortical, care se formeaz doar ntre capetele de

fractur, posed o vascularizaie asigurat de ramuri din circulaia medular care

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

n cazul osului spongios, celulele nu sunt niciodat foarte departe de

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

materie intercelular i capilare, i care se organizeaz n timp i spaiu,60,

contribuind la redobndirea structurii originale a osului. Acest proces se

Remodelarea osoas se realizeaz prin activitatea osteoblastelor pe suprafaa

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

4.2. VINDECAREA OSOAS PRIMAR

Vindecarea direct se produce prin remodelarea osteonal a corticalei i se

60, 70, 209

Vindecarea direct prin reconstrucie osteonal poate fi catalogat n funcie de

Fig. 2-4 Stadiile vindecrii primare

Reconstrucia osteonal primar este posibil doar prin realinierea

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

stabile este caracterizat prin zone de contact ntrerupte de mici spaii

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

osoase preexistente. Cu timpul osul lamelar se va orienta longitudinal,

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

4.3. VINDECAREA OSOAS SECUNDAR

Vindecarea osoas indirect se caracterizeaz prin transformarea esutului

Apare n cazul unor deformri

interfragmentare mari, a distruciilor vasculare majore sau cnd lungimea

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

neutr a osului, crete capacitatea de rezisten a focarului de fractur la aciunea

hidroxiapatit, marcheaz momentul n care vindecarea se poate identifica

aceast structur de os spongios va suferi ulterior procese de remodelare i

calusuri masive se consider c vindecarea este ntrziat.4,

mineralizare dureaz aproximativ 4-16 sptmni i este mai rapid la tineret i la